询证护理(动脉导管未闭 )案例

询证护理(动脉导管未闭 )案例（精选6篇）

询证护理(动脉导管未闭 )案例 篇1

心血管内科 循证护理学案例

循 证 护 理 学

案 例

一、病 历

陈旭

男

28岁，因“活动后劳累20+天“入院，20+天前患者活动后劳累，乏力，无端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难。无口唇发绀面色青灰，无咳嗽咳痰，无发热，无腹胀腹泻，今为进一步诊治于我院，门诊以“先天性心脏病，动脉导管未闭”收入我科，病来精神、饮食睡眠可，无恶心、呕吐，无寒颤、发热，无头晕、心悸，发育正常，营养中等，神志清楚。既往否认“肝炎，结核”等传染病病史，否认手术外伤史，否认输血史，预防接种史按时进行。查体：T36.4 ℃ P 72次/分 R 21次/分 BP 111/65mmHg。

辅助检查：血常规、电解质无异常

心脏彩超示先天性心脏病,动脉导管未闭(管型)

医疗诊断：

先天性心脏病,动脉导管未闭

根据以上病史，提出以下循证护理问题：

心血管内科 循证护理学案例

动脉导管未闭介入封堵治疗患者术后常见并发症的护理措施

二、纳入与排除标准

（一）纳入标准

1、研究对象: 动脉导管未闭介入封堵治疗的患者

2、干预措施：动脉导管未闭介入封堵治疗患者术后的护理措施

3、文献评级：A、B 级。

（二）排除标准

1、非原始文献、不同手术后效果比较；

2、动脉导管未闭非介入封堵治疗患者；

3、合并其他严重的实质性器官损害者；

4、文献评级C级。

三、检索数据库 1、2、3、心血管内科 循证护理学案例 4、5、检索出相关文献22篇，通过筛选证据及评鉴，纳入11篇，排除11篇。

通过查阅大量的相关文献，结合临床护理工作经验，针对提出的循证护理问题拟定以下的护理措施：

动脉导管未闭介入封堵治疗患者术后常见并发症的护理措施

动脉导管是在主动脉弓与肺动脉之间相连的管道。在胎儿时期,胎儿循环系统依赖其存在,但在出生后应自然闭合,如未能闭合,则存留一个主动脉与肺动脉之间的通道,称之为动脉导管未闭(PDA),占先天性心脏病的5%-10%。其传统的治疗方法是开胸后行动脉导管切断缝合与结扎,创伤大,并发症多。近年来随着介入放射学的发展,PDA的介入性治疗技术(用封堵器阻塞未闭的动脉导管,造成机械阻塞及随之发生的血栓形成来阻断异常血流及通道)已被广泛应用于临床,并取得了良好的效果。介入手术后的护理,对介入手术患者的预后康复及并发症的预防有着至关重要的作用。

1.高血压反应[1] PDA术后由于血流动力学发生改变,短期内(24h)易并发高血压反应,多呈一过性。术后高血压可以引起心、脑血管意外,因此监测并控制血压在安全范围至关重要。此时护理工作应注意以下方面:(1)准确及时地监测血压:了解患者术前的基础血压及心功能情况,与术后血压做对照。术后每15-30min测血压1次 心血管内科 循证护理学案例

并记录,24h后血压平稳者每1-2h测血压1次并记录。成人血压控制在收缩压<139.5mmHg(1mm Hg=0·133kPa),舒张压<90mm Hg;儿童术前血压低于90/60mm Hg,术后血压较基础血压增加不超过30mm Hg。(2)神志的观察:血压持续升高,可导致脑水肿、脑出血等。因此应注意观察患者的精神状态,有无头痛、烦躁、视力模糊、昏睡等。(3)严格控制输液量及速度:患者术前多有左心室肥大,心功能Ⅱ-Ⅲ级。术后左向右分流消失,循环血量增加,故输液不宜过多过快,以减轻心脏负荷。成人应<30ml·kg-1·d-1,滴速为40gtt/min。小儿<25ml·kg-1·d-1,滴速为20-30gtt/min[9]。(4)药物监护:硝普钠为临床PDA术后的首选降压药,共水溶液不稳定,遇光易分解,需现用现配,并用黑布遮盖输液瓶及避光延长线输液管[11]。由于该药物有快速耐药性和高血压反跳、氢化物中毒等危险,因此用药过程中应严密观察血压变化,监测血中氢化物浓度。停药前应逐渐减量并加服口服降压药,以免出现停药的高血压反跳。(5)避免各种诱发高血压的因素[8]

[4]。由于患者术后在生理和心理上都发生了很大的变化,故应加强心理和健康教育。

2.溶血 溶血是PDA封堵术后一种严重并发症,PDA封堵不严密,存在少量分流及封堵处的红细胞机械性损伤,可发生机械性溶血,临床表现为血红蛋白尿。因此应常规查尿常规,并观察尿的颜色、量。3.封堵器脱落及动脉导管再通 术后应严密监测心律、心率、血压,经常询问病人的主诉,如心率增加,明显心悸、心慌等应立即行床旁心电图检查,明确病因。定时心脏听诊,发现心脏异常杂音及时

[10]

[5]心血管内科 循证护理学案例

报告医生处理。出院时复查心电图、超声心动图及X线胸片,观察有无残余分流。并在术后1、3、6、12个月时间内定期复查。4.出血 术侧肢体的护理。宽胶布带固定纱布卷压迫止血时,松紧要适度,胶带过紧易导致皮肤表皮剥脱,过松则不能达到止血效果,个别对胶带过敏的病人易致伤口处皮肤水疱,要注意伤口周围皮肤的观察及处理,如采用绷带“8”包扎法,可避免皮肤损伤。患者术肢制动8h,术后卧床24h。穿刺部位沙袋(1-1.5kg)压行止血6-8h,注意观察伤口局部有无渗血、肿胀、疼痛、肢端皮肤的颜色、温度有无异常,比较两侧足背动脉的搏动强弱,及时发现血管内血栓形成,发现上述情况时处理[11]。

5.封堵器血栓形成、血管栓塞 封堵器植入后有产生血栓的潜在危险,因此在术前及术后应常规应用抗血小板聚集的药物,术中应全身肝素化,以免发生因血栓形成和脱落引起的并发症。常用的抗凝药物为阿司匹林和泰嘉,术后应遵医嘱继续服用。有效的抗凝可以防止血栓形成,但抗凝过度则会引起出血并发症。因此,应加强抗凝治疗时的护理,注意观察出血倾向,疑有凝血功能障碍时应监测凝血酶原时间(PT)。

6.感染 PDA术后给予抗生素以预防发生感染性心内膜炎及血管内膜炎。一般静脉滴注抗生素3-5d。注意观察体温变化,术后72h内体温升高常为手术反应,如体温过高或术后4-6d体温仍升高,应警惕感染的可能性,加强抗感染措施。

[5]

[9]

[6]

四、实施效果评价

心血管内科 循证护理学案例

对动脉导管未闭患者介入封堵治疗后按上述护理措施实行后，患者及其家属积极配合、医务人员细心的照料下，患者病情恢复良好，患病时的临床症状得到明显改善，无并发症发生。

【参考文献】

[1] 杨茹.介入治疗先天性心脏病患者并发症原因及分析护理[J].中国实用护理杂志,2008,24(4):46-48 [2] 黄连军.动脉导管未闭封堵术规范化讨论[J].介入放射学杂志,2004,13:571-572 [3] 马丽华,回长铃,穆兴国.先天性心脏病介入治疗的护理[J].吉林医学,2005,11(27):11

[4]董秀芝,任美娥,杜乐英.动脉导管未闭术后并发高血压反应的护理[J].护理学杂志,1998,13(4):210.[5]张智伟,曾国洪,李渝芬.动脉导管未闭双面伞封堵术后严重溶血1例[J].中国介入心脏病学杂志,1996,4:32.[6] 孔祥清,主编·先天性心脏病介入治疗[M]·南京:江苏科学技术出版社, 2003: 109.[7] 毛霞,马沛然·小儿心脏病的介入性治疗进展[J]·实用儿科临床杂志, 1999, 14(2): 113-114.[8] 董秀芝,任美娥,杜秀英.动脉导管未闭术后并发高血压反应的护理[J].护理学杂志,1998,13(4):210.[9] 周莲,蔡晓莲.动脉导管未闭介入封堵术的护理[J].重庆医学,2003,32(9):1275.心血管内科 循证护理学案例

[10] 蒋世良,戴汝平,赵世华,等.应用Amplatzer封堵管治疗动脉导管未闭[J].中华放射学杂志,1999,33(11):747.[11] 裘问娟.Amplatzer封堵装置介入治疗动脉导管未闭的护理[J].护理研究,2003,17(6):648.

询证护理(动脉导管未闭 )案例 篇2

1临床资料

1.1 一般资料

河南省第三人民医院自2008年6月至2012年10月间共完成了423例先心病的介入封堵术,其中小儿动脉导管未闭患者计76例,年龄1.5～10岁,平均(5.6±6)岁, 男31例,女45例。本组病例均经心电图、心脏彩色多普勒超声心动图以及部分经食道超声心动图(TEE)确诊并适宜封堵介入治疗。

1.2 介入手术方法

全部患儿采用静脉全身性基础麻醉,常规准备后分别穿刺股动脉和股静脉,经股静脉引入端孔导管行常规右心导管检查,将交换导丝经PDA进入降主动脉内;经股动脉引入猪尾导管至主动脉弓部造影,清楚显示PDA位置及形态,测量其直径,根据测量结果选择合适的封堵器;沿导丝引入传送鞘至降主动脉内,经传送鞘将精确定位后将封堵器释放,经造影和超声检查证实封堵完全后推出输送杆。24 h后复查超声心动图及胸部DR片观察封堵器形态。

2护理干预

2.1 术前护理访视

向患儿家长说明介入手术的可行性、安全性及较开胸手术的优越性,配合医师对患儿特别是家长进行充分的沟通,既让了解手术的必要性,更要理解患儿手术的风险情况,引导家长积极配合医护人员的工作。指导并再次交代术前禁食时间、手术的大致过程、术中配合要点、术后注意事项等。

详细检阅病例,对患儿的全身状况进行综合评估,尤其对肺动脉压明显增高者,检查是否已用血管扩张药、给氧等,及采取降低肺动脉压的措施。尽可能全面掌握可能会影响手术进程的各种因素,提前有针对性地准备术中可能出现的情况,提前制定好应对措施。

2.2 术中的配合

2.2.1 麻醉开始前的准备

督促DSA技师再次测试DSA的工作状态;复检各种急救药品到位情况,根据患儿体重提前配备好常规抢救用药如多巴胺,阿托品等。检查除颤仪、监护仪、吸痰器等设备工作状态;根据医师要求备齐各种封堵器、常规介入器材及抓捕器等物品,将常规介入器材摆放整齐。建立良好的静脉通道,确保输液通畅。连接好心电、压力监测系统等待手术开始。

2.2.2 术中的配合

麻醉后协助摆好双手抱头的姿势,保持呼吸道通畅。护士与麻醉师应严密观察血压、心率、心律及心电图、血氧饱和度的变化,充分供氧,警惕可能发生的严重心律失常,及时处理低血压、心动过缓,保证重要脏器血液供应。随时准备根据医生要求递送手术器材,协助医师准确测定压力,要求并督促医师严密按操作规程操作,特别注意因导管操作刺激引起心律失常的情况。在放置封堵器过程中和刚放置后注意观察患者各种指标及神志等全身情况的变化,及早发现异常及时通知医生,以防止各种意外情况的发生。

2.2.3 术后配合

配合麻醉师完成患儿的复苏,配合超声医生对患儿术后的检查,继续监测心率、心律、呼吸、血压并听诊心脏有无杂音,密切观察患儿面色等变化,警惕溶血反应的出现及封堵器脱落导致的心率失常和栓塞反应。

2.3 术后护理

术后患儿送回重症监护室观察,取平卧位,弹力绷带加压止血6 h,患肢制动12 h,严密观察有无出血、皮肤温度改变,足背动脉搏动情况。术后4～6 h患儿苏醒后即可进食、进水,以防止因禁食时间过长而引起低血压。术后第2天行超声心动检查。检查封堵器安放是否良好,位置及分流情况。术后行常规抗凝治疗。注意观察全身皮肤粘膜、口腔、牙龈等部位有无出血倾向及大便颜色。

3结果

76例PDA患儿中,73例封堵手术顺利,成功率96.1%。 1例术中因血管迂曲不能准确将封堵器放置到位而放弃介入封堵手术,后转心外科治疗;1例术中突然出现频发室性早搏,血压下降,经抢救生命体征稳定后急转上级医院;1例患儿在麻醉复苏期间突发烦躁不安伴心率不齐,频繁室性早搏,透视见封堵器脱落于右心室内,经抓捕器反复操作不能将封堵器收回鞘内,转心外科行急诊手术治疗。本病例组没有发生术中死亡的事件。平均手术时间在60 min以内。

4讨论

经导管置入封堵器治疗动脉导管未闭是一种有效的非外科治疗方法[1],由于其疗效性好、操作简便、恢复快、创伤性小等优点,已被先心病患者普遍接受并在各大医院普及开展。低龄动脉导管未闭患儿通常发育较差,患儿手术需要在静脉全麻下进行,风险较成人更高,需要护理人员付出比成人更多耐心和细心[3,4]。术前充分准备,术中紧密配合医师密切观察患儿的血压、心率、心律及心电图、血氧饱和度的变化,警惕可能发生的严重心律失常、封堵器脱落等,术后的规范化护理是手术成功的保障。

摘要：目的 总结低龄动脉导管未闭(PDA)患儿介入封堵治疗术的护理配合经验。方法 对河南省第三人民医院确诊为动脉导管未闭的76例患儿,对经皮介入封堵治疗手术全程护理干预措施进行回顾性分析。结果 76患儿中73例介入封堵成功,成功率96.1%。1例术中因血管迂曲不能准确将封堵器放置到位而放弃手术,1例术中生命体征变化停止手术,1例封堵器术中移位紧急心外科手术治疗。结论 全程护理干预是PDA手术成功的重要保障。

关键词：动脉导管未闭,封堵术,护理干预

参考文献

[1]Aydin H,Ozisik K.Surgical removal of an embolized patent ductusarteriosus coil from pulmonary artery without cardiopulmonary by-pass.Interact Cardiovasc Thorac Surg,2009,8(6):689-690.

[2]Prsa M,Ewert P.Transcatheter closure of a patent ductus arterio-sus in a preterm infant with an Amplatzer Vascular Plug IV device.Catheter Cardiovasc Interv,2011,77(1):108-111.

[3]刘芳,张赐保,等.先心病封堵术的护理体会.中华中西医杂志,2003,4(6).

询证护理(动脉导管未闭 )案例 篇3

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-146-02

动脉导管未闭是临床上最常见的先天性心脏病之一，占先天性心脏病总数的15%。采用非手术的介入治疗是近年来动脉导管未闭首选的治疗方法，[1]因其较传统手术更安全、有效、康复快、创伤小、并发症少等优点成为深受患者及家属最青睐的治疗方法。我科2013年1月---2013年10月行先心病介入手术治疗患者共542例，其中室间隔缺损（VSD）116例，房间隔缺损（ASD）237例，动脉导管未闭（PDA）189例。现将一例幼儿动脉导管未闭介入术后血小板减少的护理体会介绍如下：

1 病例资料

患儿 女 1岁6个月，因发现心脏杂音2月余，以先心病动脉导管未闭收住入院。查体：T36.2 HR130次/分 R24次/分 BP85/50mmHg 体重10kg。心脏听诊：胸骨左缘2-3肋间可闻及3/6级收缩期连续的机器样杂音，P2>A2，震颤阳性。

给予术前相关检查血常规回报示：白细胞7.99×109/L 红细胞4.29×1012/L 血小板224×109/L。凝血时间，肝肾功，输血前四项，大小便常规检查均正常。

胸部X片示：双肺纹理增多，右新缘饱满，心尖圆隆上翘，双膈正常，左侧位心前后间隙小。

心脏彩色多普勒超声示：先心病动脉导管未闭，窗型，内径1.1cm，左向右分流，PASP：60mmHg；主动脉瓣轻+度关闭不全并轻度狭窄，降主动脉韧带处轻度狭窄；卵圆孔未闭；少量心包积液。

各项报告适合介入手术指征，与患儿家属反复交代可能存在的手术风险及并发症后，经家属同意择期行介入治疗。

2 术前准备

2.1 心理护理：做好患儿家属的心理护理；介绍手术前后注意事项及手术过程；手术安全性；减轻家属焦虑情绪。

2.2 患儿准备：详细询问有无过敏史；手术前一天做好碘过敏实验；清洁双侧腹股沟及会阴部皮肤；术前6小时禁饮禁食；保证充足睡眠预防感冒 [2]查看患儿足背动脉搏动和四肢血液循环情况，为术后观察提供对比依据。

2.3 患儿于2013年6月1日在介入室复合麻醉下行动脉导管未闭封堵术，具体操作过程：患儿取平卧位，常规消毒铺巾，复合麻醉下分别穿刺右侧股动、静脉，分别置4F、6F鞘管，肝素1000u，送4F猪尾管至降主动脉造影并测压，。造影示：动脉导管未闭长管型，内径约1.0cm，左向右分流，送5F右心导管分别至右心室及肺动脉测压，右心室压力：81/9/27mmHg，肺动脉压力100/30/60 mmHg.然后经5F右心导管经肺动脉-PDA-降主动脉-腹主动脉留置导丝，交换留置加硬导丝，沿导丝送9F输送鞘管至PDA主动脉侧，经鞘送14-16mmPDA封堵器于PDA处打开。经降主动脉造影及心脏彩超示封堵器成形好，可见少量分流，封堵后肺动脉压力54//12/25 mmHg，逐释放封堵器，结束手术，拔出鞘管，伤口加压包扎，返回病房。

3术后护理

术后24h卧床休息，患儿头偏向一侧，保持呼吸道通畅。穿刺点沙袋压迫6小时，右下肢制动12小时。严密观察患儿心电监护、血氧饱和度、血压变化。观察右侧腹股沟穿刺部位有无渗血及血肿。右下肢颜色、皮温、足背动脉搏动及下肢静脉回流情况并与对侧肢体进行对比。术后2h内每30分钟检查一次，此后每2h检查一次并记录。保持输液通畅，防止因禁食时间过长而引发低血容量反应。及时补充血容量，患儿完全清醒后，先喂少量水，无呛咳、呕吐后协助患儿家属让患儿饮水并逐渐进食流质半流质饮食，观察患儿尿量及颜色。做好生活护理及基础护理，避免引起动脉压、腹压增高的各种因素。

4 血小板减少的观察及护理

患儿术后生命体征平稳、伤口干燥、足背动脉搏动好、术肢皮肤颜色及温度较对侧肢体无异常，全身皮肤、黏膜正常无出血点。于次日拆除患儿右腹股沟处弹力绷带，监测血常规示： 血小板31×109/L，尿常规示：隐血2+，请儿科、血液科急会诊，会诊意见：血小板减少原因待查？（1.机械消耗 2.特发性血小板减少）改一级护理，下病危通知。13：00再次复查血常规：血小板：19×109/L，给予激素（甲泼尼龙）冲击治疗，联系输血科定血型、备血小板。加强患儿父母的心理护理及沟通，加强患儿看护避免意外损伤，严密观察患儿生命体征、粘膜、皮肤有无出血点、大小便颜色等出血倾向。继续监测血常规，观察血小板变化，必要时静脉输入血小板。

经过给予单采血小板10u分别于6月5日和6月7日静脉输注后，患儿6月8日复查血常规：血小板：194×109/L，患儿病情稳定，给予出院。

5出院指导

指导家属加强对患儿的护理，合理安排生活起居，根据天气变化及时增减衣物，注意保暖，防止感冒，天气热时适当增加饮水量，保持大便通畅，注意观察 有无牙龈、皮肤出血等出血倾向，门诊复查血小板，[3]患儿出院后3个月内避免剧烈运动及身体碰撞，防止封堵器脱落，3个月后活动可不受限制。术后1个月、3个月、6个月、12个月到院复查心脏彩超及胸片，如有不适及时就诊。患儿出院后门诊数次复查血小板均正常。

6护理讨论

[4]与PDA介入封堵术后相关的血小板减少症主要是和PDA封堵器大小相关造成的血小板消耗性减少，在15天时可以恢复。如果同时伴有残余分流，红细胞受机械性破坏，高速喷射的血流通过残余分流通道时，或封堵器的金属网眼使红细胞受到撞击而发生机械破坏，可能随着红细胞的撞挤、血小板也可能同时破坏，此时血小板减少症的危险增加。[5]对于PDA介入封堵术后血小板减少，应立即停用抗血小板药物必要时给予激素及碱化尿液，输入血小板等对症治疗。 同时做好患儿家属心理护理积极配合医护相关治疗。

参考文献

[1] 作者：王丹，潘国艳，常娅洁 吉林心脏病医院导管室，吉林长春《96例先天性动脉导管未闭介入治疗围手术期护理》

[2] 作者：赵明 中华现代护理学杂志 2008-12-27《介入治疗小儿动脉导管未闭的护理体会》

[3] 作者：陈佩 岭南心血管病杂志2009年12 月第15卷第6期《小儿先天性心脏病75例介入治疗护理体会》

[4] 作者：卢竟前 吕云 李易 中国介入心脏病学杂志2010年10月第18卷第5期Chin J Intervent Cardiol，2010，Vol 18，No.5 《与动脉导管未闭介入相关的血小板减少症三例临床分析》

询证护理(动脉导管未闭 )案例 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年2月-2013年12月我院收治的16例作为观察对象, 其中男4例, 女12例;年龄19~49岁, 平均 (28.6±2.3) 岁。所有患者均经X线及心电图、心脏超声检查确诊为PDA并发SPH。所有患者肺动脉凸出, 肺纹理增粗及增多, 心胸比例为0.56~0.68, 平均 (0.58±0.1) ;左右心室均肥厚的患者为10例, 仅左心室出现肥厚现象的为6例。漏斗-管型PDA5例, 单纯漏斗型PDA11例。

1.2 方法

采用介入疗法对16例进行治疗, 手术实施的具体方法如下:穿刺右侧股静脉及动脉, 穿刺成功后将血管鞘置入血管当中, 以检查右心导管;将猪尾导管沿股动脉置入主动脉行造影检查, 弄清PDA大小、形态及具体位置后, 计算右心导管结果, 全肺阻力在10 wood单位以下利用封堵器进行介入治疗, 全肺阻力10 wood单位以上者进行急性肺血管反应试验, 阳性者进行封堵, 阴性则服药治疗。如PDA最窄直径在10 mm以下, 则采用Amplatzer PDA动脉导管封堵器进行封堵, 如最窄直径在10 mm以上, 则采用Amplatzer间隔缺损导管封堵器或国产深圳先健PDA导管封堵器进行治疗。正式封堵前先试封堵, 在试封堵的过程中对主动脉压、肺动脉压及患者反应进行观察, 试封堵时间应控制在0.5~1h之间, 如在试封堵过程中主动脉压不断下降、肺动脉压不断上升, 且患者出现全身性症状, 如气促及胸闷等, 则及时将封堵伞及长鞘收回, 并结束介入手术。如试封堵中发现肺动脉压的降低幅度>20%, 主动脉压没有出现明显下降趋势, 患者没有出现胸闷等全身性反应, 且经造影检查后发现不存在残余分流或仅存在少量分流, 则可以释放血管中的封堵器。如发现主动脉压轻度升高或肺动脉压没有出现明显下降趋势, 则释放后再观察1 h左右, 如全身无异常反应, 则直接释放血管封堵器。

1.3 观察指标

对介入治疗前后患者的肺动脉压及主动脉收缩压进行观察, 同时在介入治疗后的1个月、3个月、半年及1年进行随访。随访内容包括临床体征、症状、心电图及X线检查、心脏超声检查结果, 以便了解患者的预后情况。

1.4 统计学方法

收集好介入治疗前及治疗后的观察指标后, 利用统计软件SPSS 19.0进行分析, 治疗前与治疗后计数资料差异检验法为χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

根据患者的具体情况调整介入封堵方法后, 12例实现成功封堵;一次性成功封堵的为10例, 二次介入封堵成功的为2例。4例因肺动脉压高经急性血管反应试验阴性未进行封堵, 服药治疗。治疗后肺动脉压、主动脉压与治疗前相比存在显著性差异 (P<0.05) , 见附表。

随访发现, 12例临床体征及症状均有效缓解, 半年后患者的活动耐量明显增加。经X线检查后发现肺动脉段凸出征象明显减轻, 肺血减少;经超声检查发现所有患者均未发生PDA再通现象, 且封堵装置没有脱落及移位。4例服药治疗无明显改善。

3 讨论

目前在治疗PDA并发SPH患者时通常采用介入封堵法, 对动脉导管进行封堵的过程中, 可导致左向右分流消失, 并因此引起低血压、心血排量迅速降低及右心衰竭等[2]。此外, 如实施介入封堵试验后患者的肺动脉压没有出现明显的降低趋势, 则对动脉导管进行永久封堵后可能会导致封堵器滑落[3];所以在对成人PDA并发SPH患者进行永久动脉封堵之前, 实施封堵试验具有非常重要的作用[4]。在对本组16例进行治疗时均实施了封堵试验, 经过试验发现12例患者均封堵成功;收缩压降至 (53.19±11.24) mm Hg, 而平均压降低至 (42.14±2.12) mm Hg, 且临床症状得到了有效改善。

大直径PDA患者并发SPH的概率明显高于小直径PDA患者。如采用传统疗法治疗大直径PDA并发SPH成人患者, 则难以获得理想的临床疗效, 且同时存在引起术后并发症的风险[5]。本研究应用了Amplatzer PDA动脉导管封堵器治疗PDA最窄直径在10 mm以下的患者, 而对于最窄直径在10mm以上的患者, 则是应用了国产深圳先健PDA导管封堵器, 所有患者均封堵成功。本组患者随访时间最长为5年, 无1例患者出现严重并发症或PDA再通现象, 且肺动脉段凸出征象明显减轻。

摘要：目的 分析成人重度肺动脉高压并发动脉导管未闭的介入治疗效果及预后情况。方法 回顾性分析选择我院2008年2月-2013年12月收治的16例成人并发SPH患者行PDA的介入治疗的临床资料。结果 12例实现成功封堵, 一次性成功封堵的患者为10例, 二次介入封堵成功的为2例, 4例因肺动脉压高经急性血管反应试验阴性未进行封堵, 服药治疗。治疗后肺动脉压、主动脉压与治疗前相比存在显著性差异 (P<0.05) ;在随访中发现本组成功封堵12例均预后良好, 4例服药治疗无明显改善。结论 对于成人PDA并发SPH患者, 利用介入手术进行治疗能够有效改善临床治疗效果及预后情况, 值得在临床推广应用。

关键词：动脉导管未闭,肺动脉高压,介入治疗

参考文献

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询证护理(动脉导管未闭 )案例 篇5

关键词：室间隔缺损,动脉导管未闭,肺动脉高压,诊断,外科手术

婴幼儿室间隔缺损(VSD)合并动脉导管未闭(PDA)的发病率约占所有先天性心脏病的6%[1]。因为存在多水平的左向右分流,容易合并呼吸道感染、心力衰竭而在婴儿早期就诊[2,3,4,5,6,7]。2009年1月~2011年1月笔者共收治VSD合并PDA的小婴儿36例,取得了良好的效果,现将诊断、围术期处理及手术方法等相关资料总结如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组36例患儿,男23例,女13例,年龄2~8个月(平均4.5个月),体重3.5~7.0 kg(平均4.9 kg)。均有呼吸道感染病史,其中,16例呼吸道感染迁延不愈,合并左肺不张6例,术前因为支气管肺炎合并心力衰竭需要气管插管呼吸机辅助呼吸2例,需要鼻塞CPAP辅助呼吸4例。查体:(1)体格检查,患儿较同龄儿面色苍白,呼吸明显增快,频率为50~78次/min(平均62次/min),胸骨左缘2、3、4肋间可以闻及粗糙的收缩期杂音,18例患儿胸骨左缘第2肋间可以闻及连续性机器样杂音,所有病例不同程度的P2(肺动脉区第二心音)亢进。(2)辅助检查,术前经心脏彩超检查明确诊断34例,合并畸形包括:房间隔缺损或卵圆孔未闭16例,肺动脉瓣狭窄2例,右室双腔心2例,二尖瓣中度关闭不全3例;2例术前超声心动图仅诊断VSD,漏诊PDA;心电图显示左心室肥厚16例,双心室肥厚20例;X片显示心脏增大,肺血增多,肺动脉段突出,心胸比例为0.55~0.75。

1.2 术前处理

1.2.1 常规强心、利尿和补钾等对症处理

(1)可以口服的患儿:地高辛10μg/(kg·d),顿服;氢氯噻嗪每次1 mg/kg,3次/d;10%枸橼酸钾口服液1 ml/(kg·d),分3次服用。(2)不能口服的患儿:持续泵入多巴胺5~8μg/(kg·min)或者米力农0.5μg/(kg·min);静脉推注呋塞米,每次0.5 mg/kg,3~6次/d;根据血生化补充电解质;

1.2.2 抗感染

通过血液或者痰液细菌培养选用敏感的抗菌素治疗。

1.2.3 营养支持

术前3 d静脉滴注维生素K1,5~10 mg/d;对于术前依赖呼吸机的患儿应特别注意静脉或者消化道的营养支持。

1.3 手术方法

本组患儿PDA均为管型,直径0.15~0.7 cm。VSD:膜周型20例、干下型10例、嵴内型6例,直径0.5~1.2 cm。均采用正中切口,一期根治。开胸后留取足够心包片,以0.6%戊二醛浸泡处理备用。

28例在未给肝素,未建立体外循环时游离PDA。用蚊式钳夹住肺动脉外膜,将肺动脉干向下牵拉,使肺动脉分叉进入视野,切开分叉处心包反折,游离导管,并行循环下结扎。

6例在给肝素后体外并行循环下游离结扎PDA。在未建立体外循环游离导管过程中,牵拉肺动脉导致心率和血压波动明显。强行游离有可能影响循环,改为先建立体外循环。在并行循环时游离结扎动脉导管。

2例从主肺动脉腔内缝合PDA。这2例术前没有诊断PDA,阻断升主动脉后,心脏涨,右心室有大量鲜红血液溢出,检查排除主动脉阻断不完全等原因,发现肺动脉根部饱满、张力高,考虑漏诊PDA,切开主肺动脉探查,发现PDA。其中一例PDA直径为6 mm,另一例为1.5 mm,均从主肺动脉腔内用5-0Prolene线带垫片双头针U字3针缝闭。

VSD均采用5-0 Prolene线自体心包片连续补片修补,同时矫正其他心内畸形。术中间断平衡超滤,术后改良超滤10~15 min,使血红蛋白达到30 g/L以上。

1.4 术后处理

(1)术后加强呼吸道管理,呼吸机支持16~336 h,平均72 h;(2)连续监测动脉血压和中心静脉压。常规泵入多巴胺5~10μg/(kg·min),肾上腺素0.03~0.10μg/(kg·min),硝酸甘油0.5~10μg/(kg·min),依照循环状况调整。待血压心率稳定后逐渐减停,改为口服强心剂;(3)呋塞米0.2~0.5 mg/(kg·h),保持患儿处于轻度脱水状态,同时注意补充胶体和维持电解质平衡。术后3~5 d体外循环所致的水肿消退后逐渐减量,改为口服利尿剂;(3)注重胃肠道营养,呼吸机支持期间仅给予充分镇静和适当的止痛,一般不用肌松剂,以免影响消化道蠕动。33例在术后第1天胃肠功能恢复后开始鼻饲奶粉,8次/d,奶量依照消化情况而定,逐渐加量至日常所需。

2 结果

ICU停留时间3~20 d,平均5 d。全组患儿术后住院时间为8~25 d,平均10 d。并发症:肺不张6例,气胸3例,肺出血1例。在2例术前漏诊PDA患儿中,1例PDA直径较粗,发生灌注肺,术后明显的肺不张、肺出血和肺部感染,呼吸机辅助1周肺功能才逐渐恢复;另外1例PDA细小,没有发生明显的灌注肺,术后呼吸机辅助4 d,较类似病情患儿长约24 h;均痊愈出院。

术后3个月复查,1例VSD残余分流1.5 mm,其余未发现残余畸形。心脏功能明显改善,均达到心功能Ⅰ级,未发现肺动脉高压,呼吸道感染明显减少,生长发育良好,体重接近或赶上正常同龄儿。无远期死亡。

3 讨论

VSD和PDA直径较小时,患儿临床症状不明显,呼吸道感染无明显增多,可以等到1~2岁各个脏器发育较完全,耐受手术能力增强时再手术,手术难度和风险减小。而当VSD和PDA直径较大时,特别是VSD和PDA两者的直径之和超过主动脉根部直径时,临床症状非常明显。患儿喂养困难,容易呛奶,生长发育落后。在年龄很小的时候就会患肺炎,而且疗程长、疗效差,即使体温正常后肺部听诊也常会有啰音。在治疗等待手术过程中,家庭的经济和心理负担很大。本组患儿VSD和PDA偏大,术前反复呼吸道感染。如果继续等待,有可能因为反复呼吸道感染合并心力衰竭而失去手术时机[8]。从笔者的经验来看,如果患儿VSD和PDA偏大,在生后半年内多次患肺炎心衰,而且肺炎难以控制,应该及早手术。即使患儿术前肺炎合并心力衰竭依赖呼吸机也不是手术禁忌证,通过合适的手术及围术期处理均可以获得满意的效果。

通过超声心动图、X线胸片和心电图检查,结合临床,患儿多能在术前明确诊断。但对小婴儿、术前患肺炎、VSD大、合并中重度肺动脉高压,PDA的术前诊断难度增大。由于动脉导管两端压力相近,大动脉水平无分流或者分流非常少,临床上听诊PDA杂音不明显,超声心动图容易漏诊[9,10]。婴幼儿肺发育尚不完善,对体外循环的耐受性差,容易引起急性肺损伤和肺潴留。若术前漏诊PDA,容易导致灌注肺。本组2例PDA术前没有诊断,术中阻断升主动脉后探查才发现。其中1例PDA粗大,阻断升主动脉灌注心脏停搏液时心脏停跳不完全,右心室骤然膨胀,回心血量大,颜色鲜红。最初以为是主动脉阻断不完全,调整阻断钳后心脏情况仍没有改善,加大右心吸引器功率,手术视野仍然有大量回血,无法修补室缺。检查发现主肺动脉根部张力大,考虑漏诊PDA,切开主肺动脉后有大量鲜红血液喷出,此时患儿还处于浅低温状态。为了暴露PDA,便于从肺动脉腔内缝合,被迫减低动脉流量,延长了主动脉阻断时间。术后患儿心脏功能明显受损,需要泵入大剂量的正性肌力药才能维持血流动脉学稳定。灌注肺导致肺不张、肺出血和肺炎等肺部并发症,伴躁狂等精神症状,术后两周才脱离呼吸机,过程凶险。对于这类患儿应加强术前超声检查和术中主动脉阻断前的探查,防止漏诊PDA。

对于VSD合并PDA尽量采取手术一期处理PDA和心内畸形,可以减少经济负担,降低手术风险。本组患儿中大多数在给肝素前就游离出PDA,在并行循环动脉压力下降后双

1 0 号丝线结扎PDA。游离PDA的时间5~15 min,平均8 min,

对心肺功能干扰小。有6例患儿心脏功能较差,游离时牵拉肺动脉导致心脏节律暂时出现变化,血压不稳,为防止出现意外情况,改为先建立体外循环,充分引流,心脏明显缩小后保持心脏跳动和呼吸机辅助的情况下,再游离PDA。虽然局部组织渗血稍多,但是手术难度并没有增大。从肺动脉腔内缝合PDA常常需要中~深低温,体外循环时间长,视野暴露不佳,操作难度大。游离结扎PDA的时间明显比肺动脉腔内缝合处理要容易,而且不要求低流量和体外循环中~深低温,手术创伤小。从本组资料看,结扎PDA操作简单、创伤小、效果好。随访3个月没有发现PDA残余分流等并发症。

总之,对于VSD合并PDA,术前反复呼吸道感染的小婴儿,诊断明确后,即使术前依赖呼吸机辅助呼吸,通过合适的手术及围术期处理,仍可以取得满意的效果。对于合并肺动脉高压的患儿应加强术前诊断和术中探查,防止漏诊PDA。手术可以一期正中切口完成,采用游离结扎PDA明显优于从肺动脉腔内缝合。

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询证护理(动脉导管未闭 )案例 篇6

1 材料和方法

1.1 一般资料

自2004年4月至2011年10月,沈阳军区总医院155例PDA住院患者,男25例,女130例,年龄40～74岁,平均(49.3±7.0)岁。临床常规行12导联心电图和X线胸片检查。除心脏瓣膜关闭不全外,不合并其他心脏畸形,均为孤立性PDA。PDA肺动脉端直径最小0.2 cm,最大1.5 cm。合并二尖瓣关闭不全122例(轻度89例,轻～中度33例),主动脉瓣关闭不全95例(轻度77例,轻～中度18例),三尖瓣关闭不全54例(轻度40例,轻～中度14例),轻度肺动脉瓣关闭不全47例(轻度33例,轻～中度14例)。72例继发肺动脉高压(PH),其中肺动脉压力40～49 mmHg 26例,50～59 mmHg 14例,60～69 mmHg 11例,70～79 mmHg 3例,80～89 mmHg 4例,90～99 mmHg 6例,>100 mmHg 8例,最高140 mmHg。

1.2 使用仪器

使用飞利浦iE33型彩色多普勒超声心动图诊断仪,探头频率为1～5 MHz。具有M型超声、二维超声(2DE)、脉冲多普勒、连续多普勒和彩色多普勒血流显像(CDFI)5种功能。心血管造影使用德国西门子BICOR双C型臂数字减影心血管造影机。

1.3 研究方法

先应用2DE在胸骨旁左室长轴切面、心尖四腔心切面和胸骨旁大动脉短轴切面进行探查,观察心脏结构改变。之后在2DE导引下M型超声测量心脏各心腔内径。最后在2DE切面上启动CDFI键,显示各心腔、瓣膜和大血管血流信号变化,确定不合并其他心脏畸形均为孤立性PDA。特别注意胸骨旁大动脉短轴切面CDFI显示过PDA左向右五彩镶嵌分流血流信号,选择舒张期过PDA左向右分流束血流信号清晰图像冻结3～5次,分别测量PDA肺动脉端起始部分流束血流信号基底部宽度,取其平均值作为CDFI估测PDA肺动脉端直径。心血管造影选择逆行股动脉插管至主动脉弓部,注射优维显370显影剂,正、侧位同时记录造影过程。在荧光屏上测量PDA肺动动脉端直径、主动脉端直径和PDA的长度。

1.4 PDA介入治疗

选择Amplatzer封堵器,根据CDFI估测肺动脉端直径和心血管造影测量PDA肺动脉端直径、主动端直径和长度选择不同大小型号的封堵器进行封堵治疗。

1.5 统计学处理

将CDFI估测PDA肺动脉端直径数值与心血管造影测量肺动脉端直径数值输入计算机Excel表格内,应用SPSS 11.5行相关检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CDE诊断结果

根据CDE特征表现对155例中老年PDA全部做出正确诊断,对合并心脏瓣膜关闭不全和肺动脉高压亦全部做出正确诊断。应用CDFI估测PDA肺动脉端直径数值与心血管造影肺动脉端直径数值经统计学处理,二者呈显著正相关(r=0.73, P<0.001)。

2.2 CDE特征表现

在2DE胸骨旁左室长轴切面,所有患者均显示室间隔回声完整,145例左心房内径不同程度增大,80例左心室内径不同程度增大,122例收缩期CDFI显示过二尖瓣五彩镶嵌反流束血流信号,95例舒张期CDFI显示过主动脉瓣五彩镶嵌反流束血流信号。在2DE心尖四腔心切面,所有患者均显示房间隔、室间隔回声完整,122例收缩期CDFI显示过二尖瓣五彩镶嵌反流束血流信号,54例收缩期CDFI显示过三尖瓣五彩镶嵌反流束血流信号。在2DE胸骨旁大动脉短轴切面,所有患者均显示2条大动脉位置关系正常,左右肺动脉分叉处与降主动脉起始部沟通,72例合并PH显示肺动脉内径大于主动脉内径,肺动脉瓣开放时间缩短,关闭时间延长。所有患者CDFI均显示过动脉导管左向右五彩镶嵌分流束血流信号,冻结图像测量肺动脉端分流束血流信号基底部宽度,最小0.2 cm,最大1.5 cm。47例舒张期CDFI显示过肺动脉瓣五彩镶嵌反流束血流信号。

2.3 CDE判断疗效

介入治疗后CDE显示左心房、左心室内径不同程度缩小,在2DE胸骨旁大动脉短轴切面,CDFI均显示过动脉导管左向右五彩镶嵌分流束血流信号消失。

3 讨论

在无CDE检查技术之前,临床上凭连续性机器样杂音、水冲脉和枪击音等体征,对绝大部分PDA可以做出正确诊断,很少再做有创的心导管和心血管造影检查。目前在临床上使用CDE诊断仪,其中M型超声显示左心房、左心室内径不同程度增大,中老年PDA患者左心房、左心室内径增大比例更高,本组分别为93.5%和51.6%,原因与中老年PDA患者病程长有关。2DE直接显示PDA开放,但是存在假阳性的问题。2DE配合脉冲多普勒或连续多普勒可使诊断准确率大幅提高,但是脉冲多普勒和连续多普勒以频谱图像间接推断,不直观。CDFI可清楚显示通过动脉导管左向右五彩镶嵌分流束血流信号[1],并且根据CDFI肺动脉端分流束血流信号的宽度来判断PDA肺动脉端直径的大小,为诊断PDA提供了更加可靠的诊断依据。近年Mor-Avi[2]用经食管实时三维超声心动图在封堵术前后研究PDA,经食管实时三维超声心动图闭2DE优势明显,一是经食管超声可避开肺脏气体的影响;二是实时三维超声心动图可以显示PDA全貌及周围组织结构的立体三维图像,使PDA显示的更清晰。但是经食管实时三维超声心动图也存在2个问题,一是经食管超声属于半创伤性检查,患者有一定痛苦,甚至还有危险性;二是经食管实时三维超声心动图仪器昂贵,在国内还没有普及这种高档仪器,短期内很难在国内推广应用。

早先CDE确诊PDA后都由心脏外科开胸结扎手术治疗,外科多认为CDFI估测的PDA直径偏小。近年来经皮穿刺PDA封堵术[3,4],术前还要用心血管造影对PDA的大小和形状进行准确判定,以便选择适当型号闭合器,本研究表明,CDFI与心血管造影虽然均可显示PDA的内径,但是心血管造影不但可显示PDA直径,还能显示PDA的形状和全貌,与心血管造影相比CDFI显然有一定局限性。但应用CDFI估测PDA肺动脉端内径与心血管造影相比并不逊色,相关系数为0.73,足以说明CDFI估测PDA直径的准确性。分析有以下3个主要因素:(1)二者测量PDA部位上有差别,CDFI估测的是PDA肺动脉端出口的直径,而手术测量的是PDA中间的直径。(2)测量方法上的差别,CDFI估测PDA测的是PDA内径,而手术测量的是PDA的是外径,毫无疑问,因为PDA壁有一定厚度,PDA内径一定是小于外径。(3)在经典PDA病理分型上分管型、漏斗型、窗型3种类型。对于漏斗型PDA,无论内径还是外径,PDA肺动脉端直径一定小于中间直径和主动脉端直径。因此,多数病例外科术后认为CDFI估测PDA直径偏小就不难理解了。除上述3种主要因素外,还有以下3个次要因素:(1)具体操作者的手法对CDFI估测PDA直径有一定的影响。(2)使用的仪器型号不同也可有一定影响,由于仪器本身原因或因彩色增益调的过高或过低可造成彩色血流信号外溢或彩色血流信号不能充盈到缺损的边缘,这样不是将PDA直径估测过大就是将PDA直径估测过小。(3)PDA内径≥1.0 cm患者多产生肺动脉高压(PH)。首先内径≥1.0 cm较大分流的PDA其CDFI血流信号本身已经很难充盈至缺损边缘,再加上有肺动脉高压主动脉和肺动脉两端压力阶差变小,过PDA左向右分流束血流信号速度减慢,CDFI对缓慢血流信号不敏感。因此,对内径≥1.0 cm且已产生肺动脉高压的PDA,CDFI往往是低估PDA直径。一是在血流动力学上分流量的多少取决于最窄处。在经典PDA 3个病理分型中,前1型漏斗型的细端在肺动脉,粗端在主动脉,所以血流动力学改变取决PDA肺动脉端直径,后2型不存在PDA直径变化不一问题,PDA肺动脉端直径也就是PDA直径。只是在临床上还有极少数亚铃型和不规则型PDA,CDFI估测PDA直径误差可能大些。二是由于PDA解剖位置关系,在2DE胸骨旁大动脉短轴切面图像上,CDFI显示过PDA左向右分流束血流信号肺动脉端比主动脉端更清晰。

中老年PDA合并心脏瓣膜关闭不全明显增多,本组二尖瓣关闭不全(78.7%)、主动脉瓣关闭不全(61.3%)、三尖瓣关闭不全(34.8%)、肺动脉瓣关闭不全(30.3%)。其原因二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全与中老年患者病程长,左心房、左心室内径增大有关。本研究表明,当PDA直径≤0.3 cm,左心房和左心室内径多正常,继发二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全也很少见。当PDA内径>0.3 cm,<0.5 cm时,可有轻微左心房内径增大,左心室内径多正常,继发二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全少见,就是有二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全,关闭不全的程度也较轻。当PDA内径≥0.5 cm时,左心房、左心室内径增大增多,继发二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全也明显增多。而三尖瓣关闭不全和肺动脉瓣关闭不全患者多合并PH。经管中老年PDA患者合并心脏瓣膜关闭不全多见,但是没有因此而需要治疗心脏瓣膜的病例,当实施PDA封堵术介入治疗以后,心脏瓣膜关闭不全的程度还可以减轻,还没有PDA封堵术后心脏瓣膜关闭不全程度加重的病例。

中老年PDA患者合并PH明显增多,本组155例中老年PDA合并PH 72例(46.5%)。分析有2个原因:(1)患者PDA直径比较大,中度以上PH的PDA肺动脉端直径一般≥1.0 cm;(2)随着患者年龄增长[5],肺动脉压力可逐渐增高。当肺动脉压力>100 mmHg时,很难再行开胸手术治疗。对于经皮穿刺封堵术介入治疗PDA,即使肺动脉压力比较高也可采取试验方法进行治疗,即在封堵术中观察肺动脉压力变化情况,如果封堵以后患者的肺动脉压力下降30%以上,即可释放封堵器,本组7例肺动脉压力>100 mmHg,最高140 mmHg的PDA患者也成功进行了封堵术介入治疗,封堵术后压力迅速下降,最大降幅>50%。如果肺动脉压力不下降或升高,则要取下封堵器。本组原则上既治疗了患者的PDA,又不对患者造成伤害[6]。当肺动脉压力≥主动脉压力时,即形成艾森曼格综合征[7],一旦形成艾森曼格综合征则治疗效果不佳。因此,当确诊PDA后,应该尽早治疗。

中老年PDA患者女性明显多于男性,本组女性(83.9%),男性(16.1%),是什么原因导致中老年PDA患者男女性别相差如此悬殊尚不清楚。

根据我院同期收治的PDA病例统计,中老年PDA患者占同期治疗PDA患者的11.1%(155/1391),从介入治疗后随访结果观察,所有中老年PDA患者均恢复良好。因此,对于中老年PDA患者,一旦确诊,应当积极治疗。

总之,中老年PDA的CDE特征和规律性明显,CDE在中老年PDA介入治疗中具有重要价值。

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