术中使用抗菌素药师参与会诊心得体会

术中使用抗菌素药师参与会诊心得体会（精选3篇）

术中使用抗菌素药师参与会诊心得体会 篇1

术中使用抗菌素药师参与会诊心得体会

【摘 要】目的：探讨分析术中使用抗菌素药师参与会诊心得体会。方法：对我院临床药师参与手术中抗感染治疗的实例进行总结，分析手术中抗感染药物的治疗经验以及药学监护方法。结果：临床药师参与术中抗感染药物治疗的会诊能使较多的感染性疾病得到较有效的治疗，避免了抗菌药物的不合理使用现象。结论：药师参与术中抗菌素的使用治疗，能有效减少药源性疾病及临床不良反应的发生，较安全有效，且能会患者减轻一定的经济负担，值得推广。

【关键词】术中；抗菌素；药师；体会

【中图分类号】R978.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01504-01

抗菌药物已经成为临床应用最广泛的药物之一，卫生部于2009年3月23日下发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》通知中指出“特殊使用”抗菌类药物 必须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。我院根据此条例制定了相关规定；对特殊使用抗菌素药物的使用进行会诊，和特殊使用抗菌素药物的审批，此效果良好，下面将对我院临床药师参与使用抗生素药物会诊的工作实践分别进行阐述。我院开展工作：

我院根据卫生部文件结合我院的实际情况，于2013年1月1日实施《规定》抗菌药物分级管理办法中对特殊使用抗菌药物施行用药审批制度，因患者病情需要应用特殊使用抗生素药物时，应严格掌握适应症；对要使用的病例需组织抗感染专家及临床药师集体会诊讨论同意后、填写特殊使用抗菌素药物申请单，有会诊专家、临床医生、申请科室主任签字医务处审批后方可开处方使用。这一规定使抗菌素得到了良好的控制，临床药师参与会诊，也非常有利于抗菌素不良反应的预测。病例资料

2.1 案例1：患者，男，61岁急性阑尾炎合并泛发型腹膜炎，硬膜外麻醉行阑尾切除术，术后用头孢呋辛钠0.75g，iv，bid抗感染，术后48小时患者体温在38.5℃波动，切口处有少许分泌物。取分泌物进行细菌培养和药敏试验。结果为大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松钠敏感。临床给予头孢他啶1.0g，iv，bid，三天后体温仍然在38.2℃之间波动，病伴有咳嗽咳痰。

会诊结果；对于此急性阑尾炎合并泛发型腹膜炎的患者，抗菌药物的治疗剂量不足。药师建议头孢他啶2g，iv，q8h两天后体温开始下降，继续使用5天后，患者无发热，手术切口无渗出，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌素停止使用。

药师监护重点；头孢他啶属于时间依赖型抗菌药物，当抗菌药物的血药浓度>致病菌的最低抑菌浓度（MIC）时才有抗菌效应；MIC，即血药浓度>MIC的持续时间，临床病例观察该时间大于给药时间的50%，临床疗效较好。?-内酰胺类抗菌素的t1/2时间对T>MIC有影响，头孢他啶t1/2为1.9h，t1/2为1～2h的?-内酰胺类抗菌素，每日2～3次给药，即可使大部分给药间隔时间中的药物浓度高于MIC。

本病例中，药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量，频次的合理性，协助临床调整用药方案，从而提高了用药效果。

2.2 案例2：患者，男，35岁，因骑电车摔伤致右腿疼痛、失血7h入院治疗，诊断为右股骨远端开放性粉碎性骨折，右胫腓骨近端粉碎性骨折，右桡骨茎突骨折。入院查体体温为36.7℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压水平为110/70mmHg（15/9kPa），既往无食物及药物过敏史。术后给予5.0g头孢唑啉钠静脉滴注预防切口感染，2次/d，持续滴注7d；患者体温在37.5-38.6℃之间波动，切口部位温度较高、肿胀，有渗出，换药时取分泌物进行细菌培养及药敏试验，血常规结果显示异常，改用3.0g头孢唑肟钠治疗，2次/d，治疗2d后切口症状仍无改善，肿胀加重，渗出增多，给予患者右股骨干开放骨折术后灌注引流术，术中可见股骨干中下段大量黄色液体，骨中间肌部分组织失去活性，给予彻底清除治疗。术后继续给予头孢唑肟钠治疗，2d后仍不见好转，细菌培养结果显示为腐败假单胞菌。

临床药师参与会诊分析，患者体温升高，血常规异常，右大腿发红、局部组织肿胀较明显，出现脓性渗出液，感染症状相对较严重，细菌培养结果呈阳性，已经给予患者使用头孢菌素类抗菌药物治疗13d临床疗效不理想。建议根据患者药敏试验给予1.0g亚胺培南西司他丁钠静脉滴注治疗，2次/d；用药过程中密切观察患者是否处出现口腔溃疡、腹泻等不良反应。用药2d患者体温降低为36.8℃，伤口局部组织皮温稍高，肿胀减轻、脓性渗出液减少；用药6d伤口局部组织皮温降低，肿胀明显减轻，无渗出液，灌注冲洗液含有少量絮状物，感染症状得到较明显的改善，未出现口腔溃疡及腹泻等不良反隐。第二次细菌培养为大肠埃希菌，改用2.0头孢噻肟钠2次/d，联合100mL左氧氟沙星静脉滴注，2次/d。用药6d后患者伤口局部肿胀消失，灌注冲洗液较清亮，血常规恢复正常。此时给予患者单用头孢噻肟钠2.0g静脉滴注治疗，2次/d，继续治疗3d后患者痊愈出院。

用药方法分析，患者为开放性骨折，骨外露污染相对较严重，加上手术时间长，清创不彻底等因素增加量再次污染和混合感染的机会。应用碳青霉烯类具有较良好的耐β-内酰胺酶特性，其抗菌谱较广，具有较突出的抗生素效应，能维持较长时间的最低抑菌浓度，最大限度减少细菌内毒素对机体造成损伤。治疗7d后感染得到有效控制后，根据二次细菌培养及药敏试验结果选用头孢噻肟联合左氧氟沙星治疗，其具有协同或累加的作用，能够有效控制感染，后根据《抗菌药物临床应用指导原则》应用单一抗菌药物头孢噻肟72-96h，不良反应较少，安全有效。讨论

随着我国临床药学的发展，临床药师制度的建立、健全及国家对临床药学工作的重视和投入，我院施行抗菌药物分级管理，特殊使用抗生素药物必须由临床药师参与会诊，临床药师参与会诊，有利于加强我院对抗菌素药物使用的监管，有利于加强特殊抗生素药物的合理使用，减少耐药性的发生。我院药学已经全面进入以“患者为中心”的服务理念，如何有效地开展药学服务，深入临床合理使用抗菌药物，是实际工作中的难点，也是临床药师关注的重中之重。

药师在参与抗感染治疗过程中，首先要对患者的细菌感染情况进行评估，同时明确感染细菌的种类与药敏情况。诊断一旦明确，按照抗菌药物的应用原则，针对不同患者病理生理情况制定个体化用药方案，一定要给予足量的敏感药物，同时规范给药次数和给药方法，以提高疗效，治疗过程中坚持回访，重点在用药后的1～3天，以3天为周期进行评估，决定是否对抗菌素进行调整，最大限度地发挥临床药师的作用。

会诊体会 做医生的助手，做患者的朋友，是临床药师选择的准确定位，与医师一起共同为患者服务，这样不仅有利于赢得医师的认可，也便于加强沟通和交流，我院临床医生在药学服务的过程中不仅提出药物治疗方案，而且向医师和患者说明理论依据，深受医师和患者欢迎不断加强学习，提高自身的理论水平，提高判断力，分析和解决问题的能力，才能充分发挥自身的优势，积极与医师和护师保持联系，共同协作次啊能提高医疗质量和治疗水平，树立以病人为中心的服务理念，确保患者用药的安全性，有效性和经济性。

总之，按照上级加强抗菌素药物的临床应用的有关规定，我院能规范地使用抗菌药物，并在实践和总结经验的基础上，不断学习、完善，使药学服务和抗菌药物合理使用水平稳步提高，我院药师通过深入临床主动与医师共同探讨和分析患者病情及诊疗方案，密切了医、药、护之间的关系，促进了多学科之间的交流。

参考文献：

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术中使用抗菌素药师参与会诊心得体会 篇2

1慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型糖尿病

1.1 病历资料

患者, 男, 85岁, 因反复咳嗽、咯痰20+年, 复发加重15d于2010年4月8日收入我院呼吸科。入院检查:体温 (T) 37.0℃, 脉搏 (P) 106次/min, 呼吸 (R) 22次/min, 血压 (BP) 118/60mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 血氧饱和度 (SpO2) 91%。呼吸急促, 嘴唇紫绀, 颈静脉充盈, 肝颈静脉回流征阳性, 桶状胸, 右下肺叩诊浊音, 脉动脉瓣区第二心音 (P2) 较主动脉瓣率区第二心音 (A2) 强 (P2>A2) , 双下肺呼吸音低下, 满布湿啰音, 双下肢凹陷性水肿。血常规:白细胞 (WBC) 8.5×109/L, 中性粒细胞0.82;血气分析:pH 7.417, 二氧化碳分压 (PaO2) 35.7mm Hg, 动脉血氧分压 (PaO2) 53.9mm Hg;CT示双肺多发性炎症, 双侧胸腔积液。诊断: (1) 慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (AECOPD) ; (2) 重症肺部感染; (3) 呼吸衰竭; (4) Ⅱ型糖尿病。其抗菌药物先后使用莫西沙星0.4g静脉滴注, 每天1次;氟康唑0.2g静脉滴注, 每天1次;亚胺培南西司他汀1.0g静脉滴注, 每12小时1次;万古霉素0.5g静脉滴注, 每12小时1次。第6天复查血常规示WBC 13.66×109/L, 中性粒细胞0.95;痰培养提示热带假丝酵母菌, 涂片发现真菌孢子;肝肾功能正常。胸部X线检查:双肺满布散在的斑片状密度增高影, 以左肺为甚, 双膈模糊, 双肋膈角变钝, 双侧胸腔积液;肺部闻及明显干湿啰音, 肺泡灌洗见大量黄色浓稠痰, 气管黏膜充血、水肿、局部有渗血。试停呼吸机数分钟SpO2即下降为84%, 心率由97次/min上升至120次/min。因患者感染重, 治疗效果不好, 请临床药师会诊。

1.2 会诊结果及追踪

药师根据患者的病史特点, 疾病演变过程及用药情况, 建议将治疗方案调整如下:首先停用莫西沙星、亚胺培南西司他汀、氟康唑;其次给予磷霉素4.0g静脉滴注, 每12小时1次, 联合哌拉西林他唑巴坦3.375g静脉滴注, 每6小时1次。再次将氟康唑胶囊调整为伊曲康唑胶囊0.2g, 每天1次, 餐后立即口服, 最后静脉输注丙种球蛋白加强免疫支持。会诊后第2天T 37.5℃, P 104次/min, R 22次/min, BP 100/70mm Hg, SpO2 98%, 痰色转为淡黄色, 肺部闻及呼吸音粗糙, 干湿啰音较前减少, 停止镇静、镇痛药物。第3天T 37℃, P 94次/min, R 25次/min, BP 124/80mm Hg, SpO2 99%, 病情较前明显好转, 神志清楚。给予无创呼吸机支持, 吸氧6L/min, SpO2 92%。第4天复查X线胸片示双肺纹理增多、增粗, 双肺多发斑片密度增高影, 较前明显吸收好转, 双肺野透光度正常, 左侧肋膈角变钝。第6天病情稳定转回普通病房。

1.3 分析与讨论

结合患者的基本情况分析其感染病原学特点如下:首先, 糖尿病患者常合并条件致病菌感染、多重感染或混合感染, 肺部感染最易发生, 以革兰阴性杆菌为主[1];其次, AECOPD感染的常见致病菌有常见的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌;最后, 气管插管作为一种有创的治疗手段, 破坏了患者呼吸道的自然防御功能, 微生物更容易从口咽部下行进入下呼吸道, 增加感染几率。病情较重或住院>5d的患者, 革兰阴性杆菌和葡萄糖球菌常会在患者的气道中定植, 入住重症监护病房 (ICU) 4d, 细菌定植比例可达40%[2]。综合上述情况:感染病原菌主要考虑革兰阴性杆菌 (铜绿假单胞菌为主) , 连续2d插管引流出大量黄色浓稠痰, 治疗上应同时兼顾革兰阳性菌。另外, 该患者自入院以来一直使用莫西沙星、亚胺培南西司他汀等超广谱抗菌药物治疗, 感染未得到控制反而有加重趋势, 应考虑为耐药菌感染。

患者长期使用激素, 免疫力低下, 具有糖尿病、COPD基础疾病、入住ICU、进行气管插管、使用广谱抗生素治疗等具有真菌感染的易感因素。痰涂片有真菌孢子, 培养为假丝酵母菌。COPD患者合并真菌感染最常见的是白色念珠菌, 其次为曲霉菌。近几年来, 非白色念珠菌和曲霉菌感染的发生率明显上升, 而白色念珠菌感染则有所下降, 曲霉菌对伊曲康唑敏感而对氟康唑耐药, 而两性霉素B的不良反应较多, 所以在经验治疗中伊曲康唑和氟康唑仍是最常用的药物, 而伊曲康唑所拥有的广谱抗菌活性及安全性使其成为更为合适的经验性治疗的首选药物[3]。该患者因使用氟康唑无效, 建议调整为伊曲康唑治疗。从经验上判断, 本病例细菌感染与真菌感染合并存在。治疗上应避免使用广谱抗菌药物而加重真菌感染的程度, 故药师建议使用疗效肯定而相对窄谱的磷霉素和哌拉西林他唑巴坦联合治疗。哌拉西林为广谱半合成青霉素类抗菌药物, 他唑巴坦为β-内酰胺酶抑制剂, 两药组成复方制剂后既扩大了抗菌谱又增强了抗菌活性。哌拉西林他唑巴坦是低耐药潜能的抗菌药物, 对铜绿假单胞菌有较强的抗菌活性, 磷霉素抑制细菌细胞壁的早期合成, 两药联用对金黄色葡萄球菌 (包括耐甲氧西林金黄色葡萄糖球菌) 、铜绿假单胞菌具有协同抗菌作用, 并可减少或延迟细菌耐药的产生[4]。

2慢性阻塞性肺疾病加重期

2.1 病历资料

患者, 男, 76岁, 反复咳嗽、咯痰20+年, 心累、气促10+年, 加重10d于2010年2月8日入院。入院时:T 38.0℃, P 128次/min, R 23次/min, BP 120/76mm Hg, SpO2 85%。咳嗽、咯黄色黏稠痰, 嘴唇轻度紫绀, 颈静脉充盈, 桶状胸, 叩诊过清音, 双下肺呼吸音低下, 闻及少许湿啰音。诊断: (1) AECOPD; (2) Ⅰ型呼吸衰竭; (3) 肺部泛耐药菌感染。入院后主要给予抗感染、解痉、平喘、对症、支持治疗。主要抗菌药物治疗先后用头孢替唑1.5g静脉滴注, 每12小时1次;左氧氟沙星0.2g静脉滴注, 每天1次;磺胺嘧啶2.0g静脉滴注, 每12小时1次;氨曲南1.0g静脉滴注, 每天1次;亚胺培南西司他汀1.0g静脉滴注, 每8小时1次;头孢比肟2.0g静脉滴注, 每12小时1次;莫西沙星0.4g静脉滴注, 每天1次;哌拉西林他唑巴坦2.25g静脉滴注, 每12小时1次;阿奇霉素0.5g静脉滴注, 每天1次。因病情反复, 出现耐药菌感染, 经抗感染治疗无效后于3月24日请临床药师会诊。

2.2 会诊结果及追踪

临床药师根据其病史特点, 先后用药情况、细菌培养及药敏结果建议: (1) 将抗感染方案调整为利福平0.45g静脉滴注, 每12小时1次;美罗培南0.5g静脉滴注, 每8小时1次; (2) 继续送痰培养, 检测血象、肝肾功能等。会诊后第2天, 咳嗽、咯痰减轻, 仍感心累、气促。双肺闻及较多湿啰音, 左下肺明显。痰培养为肺炎克雷伯杆菌, 对头孢西丁、亚胺培南、美洛培南敏感。第3天感恶心、厌油腻, 停利福平, 复查肝功能。同时, 药师建议使用静脉注射丙种球蛋白免疫支持治疗。第6天咳嗽、咯痰明显减轻, 痰量减少, 痰色转白, 心累、气促减轻, 食欲差, 双肺闻及湿啰音。第8天病情明显好转, 精神、食欲恢复, 双肺闻及少许湿啰音。停抗菌药物, 主要给以对症支持治疗。第12天, 患者病情进一步好转, 停静脉用药, 继续对症支持, 嘱预防受凉。1周后病情好转出院。

2.3 分析与讨论

患者的病情变化与用药:老年人或有基础疾病需要住院患者, 常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌 (包括厌氧菌) 、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体等。初始给予头孢替唑+左氧氟沙星能覆盖上述病原体。治疗失败后, 调整为氨曲南增强抗革兰阴性菌的作用, 同时联合磺胺嘧啶加强抗感染治疗。但药师认为前者为繁殖期杀菌剂, 后者是慢效抑菌剂两者联合应用的结果常为无关结果, 不主张联用。且氨曲南1.0g静脉滴注, 每天1次, 剂量过小, 该药用于中度感染用量为1.0～2.0g, 每12小时1次或每8小时1次, 重度感染时每天最大剂量≤8.0g。剂量过小不但达不到治疗作用, 反而容易诱导耐药菌的产生。入院第10天因使用上述药物无效而选用广谱、高效亚胺培南西司他汀, 同时增加氟康唑经验性抗真菌治疗。用药开始病情逐渐好转, 1周后病情出现反复且有加重趋势。期间, 痰培养结果为泛耐药的肺炎克雷伯菌, 仅对亚胺培南和美罗培南敏感。肺炎克雷伯菌是产超广谱β-内酰胺 (ESBL) 主要病原菌, 该酶是对β-内酰胺类抗生素产生耐药的最主要机制, 碳青霉烯类对其有良好的杀灭作用。值得注意的是亚胺培南本身对β-内酰胺酶稳定, 在临床上能有效治疗产酶细菌的感染, 但却是一种强有力的ESBL诱导剂, 能诱导产生大量的ESBL, 其作用的两面性值得重视[5]。该药起初使用效果较明显而后转为无效应考虑此因素, 同时不排除产生物被膜细菌感染的可能。医师在选用亚胺培南治疗失败后改用头孢比肟治疗10d, 后用磷霉素+氨曲南两药使用时间分别为4d和6d。3月9日痰培养结果肺炎克雷伯对所有药物耐药, 于第2天起使用莫西沙星治疗4d。药师认为次期间的选药均不合理。首先, 头孢比肟抗菌作用定位在第3代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素之间。因此, 在使用亚胺培南无效的情况下选药抗感染不适宜。其次, 在细菌产生耐药的情况下选药应避开近期 (2周内) 使用过的抗生素, 故选用氨曲南不合理。喹诺酮类药物之间存在交叉耐药, 在前期已使用同类药物左氧氟沙星情况下, 选择药敏结果不支持的莫西沙星治疗, 应视为不合理用药。

克雷伯菌属的细菌多感染免疫力低下的人群, 是医院感染中最重要的条件致病菌, 常寄生在人体的呼吸道和肠道, 当机体免疫力降低时, 易引起下呼吸道感染。肺炎克雷伯等菌可以生物被膜的形式长期存活在患者的下呼吸道[6]。该患者在经上述治疗方案失败后采用阿奇霉素+哌拉西林他唑巴坦针对产生物被膜菌的治疗, 该方案开始治疗时效果较满意而最终失败。开始治疗有效的原因药师认为是用药方案选择合理的因素。因为, 大环内酯类抗生素可抑制细菌生物被膜的形成, 清除细菌生物被膜, 当生物被膜被大环内酯类抗生素破坏后, β-内酰胺类抗生素就能发挥其强大的杀菌作用, 将细菌清除, 两者联用相得益彰[7]。最后导致无效的原因:首先, 药师认为与β-内酰胺类药物的选择不当有关。肺炎克雷伯菌常带有染色体介导β-内酰胺酶而对氨苄青霉素和哌拉西林耐药[1]。其次, 与哌拉西林他唑巴坦单次使用剂量和给药频次上不规范有关。该药血浆半衰期1h左右, 是时间依赖性抗生素, 抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度 (MIC) 的时间相关。常规用量:成人每次3.375g静脉滴注, 每6小时1次。治疗医院内肺炎, 起始量3.375g, 每4小时1次, 而医嘱中的用法是2.25g静脉滴注, 每12小时1次, 不符合根据药动学/药校学 (PK/PD) 的给药原理, 最终因细菌耐药而导致治疗失败。

产多种β-内酰胺酶合并外膜蛋白 (OprD) 的缺失, 可能是导致肺炎克雷伯对亚胺培南耐药的原因[8]。美罗培南作为第2代碳青霉烯类药物, 被认为是比亚胺培南有更好的抗阴性菌作用, 能与亚胺培南无亲和力的青霉素结合蛋白 (PBPs) 结合, 除OprP外有其他跨膜通道, 对AmPc酶稳定及诱导β-内酰胺酶的作用弱。利福平作为药物增效剂, 自身对铜绿假单胞菌等几乎无抗菌活性, 但却能抑制细菌对氨基糖苷类等初次接触效应, 临床上将其与β-内酰胺类抗生素和氨基糖苷类抗生素联合使用, 可提高清除率, 减少复发。患者于会诊前2d出现咯大量黄色脓痰不排除合并耐药革兰阳性菌感染, 利福平对需氧革兰阳性菌具良好抗菌作用。因此, 基于上述因素临床药师建议使用美罗培南和利福平两药联合抗感染治疗。

COPD患者常营养不良, 且长期使用激素致免疫功能低下, 建议给予免疫支持治疗。静脉注射丙种球蛋白, 对免疫低下者能增强机体抗感染能力和免疫调节功能。临床证实, 高免疫性的免疫球蛋白静脉注射, 可减少革兰阴性细菌。

3小结

临床药学会诊能协助临床医师为患者解决疾苦, 是临床治疗工作的一部分。临床药学是一项专业性、技术性强的工作。由于专业知识上的差距, 这就要求临床药师既要全面提高个人的医学知识水平, 更要掌握扎实的药学专业知识。会诊时要主动了解患者病情、用药史、疾病的演变过程, 探讨抗感染药物机制、耐药性的产生, 明确药物治疗目, 掌握用药时机, 制定药物治疗方案, 分析疗效不佳的原因及提高疗效的方法。会诊后要追踪疾病的转归, 根据病情变化调整诊疗方案, 保证诊疗的连续性, 确保会诊质量。这样, 临床药学会诊工作才能收到效果, 才能在病区开展药学服务。

关键词：临床药师,会诊,感染, 难治性,细菌耐药

参考文献

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术中使用抗菌素药师参与会诊心得体会 篇3

【关键词】术中；抗菌素；药师；体会

【中图分类号】R978.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01504-01

抗菌药物已经成为临床应用最广泛的药物之一，卫生部于2009年3月23日下发《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》通知中指出“特殊使用”抗菌类药物 必须经由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技術职务任职资格的医师开具处方后方可使用。我院根据此条例制定了相关规定；对特殊使用抗菌素药物的使用进行会诊，和特殊使用抗菌素药物的审批，此效果良好，下面将对我院临床药师参与使用抗生素药物会诊的工作实践分别进行阐述。

1 我院开展工作：

我院根据卫生部文件结合我院的实际情况，于2013年1月1日实施《规定》抗菌药物分级管理办法中对特殊使用抗菌药物施行用药审批制度，因患者病情需要应用特殊使用抗生素药物时，应严格掌握适应症；对要使用的病例需组织抗感染专家及临床药师集体会诊讨论同意后、填写特殊使用抗菌素药物申请单，有会诊专家、临床医生、申请科室主任签字医务处审批后方可开处方使用。这一规定使抗菌素得到了良好的控制，临床药师参与会诊，也非常有利于抗菌素不良反应的预测。

2 病例资料

2.1 案例1：患者，男，61岁急性阑尾炎合并泛发型腹膜炎，硬膜外麻醉行阑尾切除术，术后用头孢呋辛钠0.75g，iv，bid抗感染，术后48小时患者体温在38.5℃波动，切口处有少许分泌物。取分泌物进行细菌培养和药敏试验。结果为大肠埃希菌，对头孢他啶、头孢曲松钠敏感。临床给予头孢他啶1.0g，iv，bid，三天后体温仍然在38.2℃之间波动，病伴有咳嗽咳痰。

会诊结果；对于此急性阑尾炎合并泛发型腹膜炎的患者，抗菌药物的治疗剂量不足。药师建议头孢他啶2g，iv，q8h两天后体温开始下降，继续使用5天后，患者无发热，手术切口无渗出，体温正常，无咳嗽、咳痰，抗菌素停止使用。

药师监护重点；头孢他啶属于时间依赖型抗菌药物，当抗菌药物的血药浓度>致病菌的最低抑菌浓度（MIC）时才有抗菌效应；< MIC则细菌可在生长繁殖。气主要评价参数为他>MIC，即血药浓度>MIC的持续时间，临床病例观察该时间大于给药时间的50%，临床疗效较好。?-内酰胺类抗菌素的t1/2时间对T>MIC有影响，头孢他啶t1/2为1.9h，t1/2为1～2h的?-内酰胺类抗菌素，每日2～3次给药，即可使大部分给药间隔时间中的药物浓度高于MIC。

本病例中，药师利用药学专业知识，分析判断抗菌药物剂量，频次的合理性，协助临床调整用药方案，从而提高了用药效果。

2.2 案例2：患者，男，35岁，因骑电车摔伤致右腿疼痛、失血7h入院治疗，诊断为右股骨远端开放性粉碎性骨折，右胫腓骨近端粉碎性骨折，右桡骨茎突骨折。入院查体体温为36.7℃，脉搏87次/min，呼吸20次/min，血压水平为110/70mmHg（15/9kPa），既往无食物及药物过敏史。术后给予5.0g头孢唑啉钠静脉滴注预防切口感染，2次/d，持续滴注7d；患者体温在37.5-38.6℃之间波动，切口部位温度较高、肿胀，有渗出，换药时取分泌物进行细菌培养及药敏试验，血常规结果显示异常，改用3.0g头孢唑肟钠治疗，2次/d，治疗2d后切口症状仍无改善，肿胀加重，渗出增多，给予患者右股骨干开放骨折术后灌注引流术，术中可见股骨干中下段大量黄色液体，骨中间肌部分组织失去活性，给予彻底清除治疗。术后继续给予头孢唑肟钠治疗，2d后仍不见好转，细菌培养结果显示为腐败假单胞菌。

临床药师参与会诊分析，患者体温升高，血常规异常，右大腿发红、局部组织肿胀较明显，出现脓性渗出液，感染症状相对较严重，细菌培养结果呈阳性，已经给予患者使用头孢菌素类抗菌药物治疗13d临床疗效不理想。建议根据患者药敏试验给予1.0g亚胺培南西司他丁钠静脉滴注治疗，2次/d；用药过程中密切观察患者是否处出现口腔溃疡、腹泻等不良反应。用药2d患者体温降低为36.8℃，伤口局部组织皮温稍高，肿胀减轻、脓性渗出液减少；用药6d伤口局部组织皮温降低，肿胀明显减轻，无渗出液，灌注冲洗液含有少量絮状物，感染症状得到较明显的改善，未出现口腔溃疡及腹泻等不良反隐。第二次细菌培养为大肠埃希菌，改用2.0头孢噻肟钠2次/d，联合100mL左氧氟沙星静脉滴注，2次/d。用药6d后患者伤口局部肿胀消失，灌注冲洗液较清亮，血常规恢复正常。此时给予患者单用头孢噻肟钠2.0g静脉滴注治疗，2次/d，继续治疗3d后患者痊愈出院。

用药方法分析，患者为开放性骨折，骨外露污染相对较严重，加上手术时间长，清创不彻底等因素增加量再次污染和混合感染的机会。应用碳青霉烯类具有较良好的耐β-内酰胺酶特性，其抗菌谱较广，具有较突出的抗生素效应，能维持较长时间的最低抑菌浓度，最大限度减少细菌内毒素对机体造成损伤。治疗7d后感染得到有效控制后，根据二次细菌培养及药敏试验结果选用头孢噻肟联合左氧氟沙星治疗，其具有协同或累加的作用，能够有效控制感染，后根据《抗菌药物临床应用指导原则》应用单一抗菌药物头孢噻肟72-96h，不良反应较少，安全有效。

3 讨论

随着我国临床药学的发展，临床药师制度的建立、健全及国家对临床药学工作的重视和投入，我院施行抗菌药物分级管理，特殊使用抗生素药物必须由临床药师参与会诊，临床药师参与会诊，有利于加强我院对抗菌素药物使用的监管，有利于加强特殊抗生素药物的合理使用，减少耐药性的发生。我院药学已经全面进入以“患者为中心”的服务理念，如何有效地开展药学服务，深入临床合理使用抗菌药物，是实际工作中的难点，也是临床药师关注的重中之重。

药师在参与抗感染治疗过程中，首先要对患者的细菌感染情况进行评估，同时明确感染细菌的种类与药敏情况。诊断一旦明确，按照抗菌药物的应用原则，针对不同患者病理生理情况制定个体化用药方案，一定要给予足量的敏感药物，同时规范给药次数和给药方法，以提高疗效，治疗过程中坚持回访，重点在用药后的1～3天，以3天为周期进行评估，决定是否对抗菌素进行调整，最大限度地发挥临床药师的作用。

会诊体会 做医生的助手，做患者的朋友，是临床药师选择的准确定位，与医师一起共同为患者服务，这样不仅有利于赢得医师的认可，也便于加强沟通和交流，我院临床医生在药学服务的过程中不仅提出药物治疗方案，而且向医师和患者说明理论依据，深受医师和患者欢迎不断加强学习，提高自身的理论水平，提高判断力，分析和解决问题的能力，才能充分发挥自身的优势，积极与医师和护师保持联系，共同协作次啊能提高医疗质量和治疗水平，树立以病人为中心的服务理念，确保患者用药的安全性，有效性和经济性。

总之，按照上级加强抗菌素药物的临床应用的有关规定，我院能规范地使用抗菌药物，并在实践和总结经验的基础上，不断学习、完善，使药学服务和抗菌药物合理使用水平稳步提高，我院药师通过深入临床主动与医师共同探讨和分析患者病情及诊疗方案，密切了医、药、护之间的关系，促进了多学科之间的交流。

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