医保基金风险防控

医保基金风险防控（通用8篇）

医保基金风险防控 篇1

基于医保基金拒付风险预控管理

摘要： “以收定支，收支平衡，略有结余”是现阶段我国医保最为基本的支付原则。但是，现阶段我国的医疗保障水平仍较低，费用报销问题一直是医保患者以及医保管理机构、医院三者共同关注的话题。而在此过程中，为了使医保基金能够更加安全平稳地运行，医保管理机构也相应地做出了一定的改进措施，从而使基本医疗得到保障时，也同时降低了相应基金的支出成本。与此同时，医院间为了使自身得到更快地进行发展，也采取的一定的措施最大化地将医保拒付的现象降低。

关键词：医保基金 预控管理 拒付风险

现阶段实施的医保管理机构常态化管理措施之一就是医保基金拒付。近年来，由于各种原因致使医疗费用增长过快，致使基金拒付风险以及基金资源出现流失，其原因就是定点医院检查不合理、用药费用的增加，同时还会因医保病历质量存在一定缺陷致使不合理收费现象滋生[1]。基于上述原因，在定点医院实施预防管控医保基金拒付问题具有一定必要性。

1、加强组织机构以及拒付风险预控机制

1.1对机构设置和功能的分析

可采取成立医保拒付风险预控管理委员会的形式加强对风险的控制，并设立主管院长以及职能科室。以相应的医保政策作为依据，与医院自身运营状况为前提，从而采取一定的风险管控方案[2]。同时，明确风险管理的目标，对医院的诊疗情况以及医疗服务水平进行有效监督;此外，还需有效评估基金运营环节以及风险，对拒付现象进行有效的管控;制定相应的风险应对措施，以使拒付风险水平获得最大化的降低。

1.2对拒付风险的预警以及通报进行分析

成立风险预控管理委员会，并适时的举办医保工作会议，主要讨论临床科室医保服务的质量问题以及医保管理指标的完成情况，对综合实际对现阶段的医保风险管理情况进行汇总分析，将现阶段医疗服务中存在的隐患进行辨别，从而制定预防措施，并召开会议在全院进行通报，以使全员做好应对准备，对风险进行有效控制以及规避，使基金支出更为合理化，并能够提升医保管理质量[3]。

2、对拒付风险原因的分析

2.1对违规费用的分析

对于定点医院而言，一般都存在超范围用药和检查、未实行对症用药以及检查、多次重复性收费、没有完善的病历记录、不在医保范围内的疾病却按照医保的标准办理等多项违规行为，其同时也是拒付费用项中最为主要的内容。其中，最为重点的项目就是超范围用药以及检查。

2.2对超定额费用的分析

现阶段的定点医院中，对于医疗保险的项目也逐渐地增多，加之各种其他因素的制约，导致医疗费用不断增加，最为普遍的现象就是人均统筹费用超标。除此之外，还需在贵重药品以及高支耗材的应用上加强控制，以使医疗成本以及超定额费用有效地降低[4]。

现阶段的医保结算体系中，有三种形式，分别为定额结算、项目结算以及单病种付费方式。其中，在医保拒付中最为突出的问题就是定额超标现象，因其所涉及的金额较多，且涉及的医院也较多，所以对管理造成了更大的难度。

2.3对用药超标现象的分析

医保政策具有相关的规定，对于患有特殊疾病的患者，开药量不得大于30天。而现阶段医院中，在医生做出诊断后，对患者的病历没有进行完全的记录;此外，因门诊病人过多，导致没有办法对其药品的开药量进行统计;医务服务人员对于医保的政策也不是很了解;医保所涉及的人群待遇水平不一，致使患者出现多开药的违规现象。此外，在患者住院期间，多使用辅助性药品，违背了医保的规定[5]。

2.4未有效实施之前同意制度

医保制度中，有相关规定说明，在患者应用自付或者部分自付药品费用时，必须获得患者或者其家属的同意，并需签订知情同意书，若未进行签署，患者有权力对不知情费用的支付进行拒绝。此种现象，在医院中也曾有案例发生。

3、对拒付风险进行有效干预的分析

3.1对拒付风险教育的分析

对医务人员做好拒付风险的相关培训，从而使其对拒付风险的因素以及根源有透彻的了解，并系统的学习病历质量、临床用药方法、治疗检查、合理收费以及门诊特病等，与此同时，还应深入的学习《中华人民共和国侵权责任法》中与医疗损害相关的内容，使医务人员的拒付风险意识以及责任得到强化，将法律作为行为的基本准则，避免拒付风险现象的出现。

3.2对拒付风险质控的分析

完善责任制度。在医院中，需详细的制定医保绩效管理守则，实施科主任负责的制度，使其对医保管理指标进行重视，并在药品所占比例、平均住院日以及均次统筹费用上加强监控，从根源上遏制医院的不合理收费，使宏观调控制度发挥其一定的优势。

抓住重点。在医院中，还需对主要干预的项目加强关注力度，实施有效的质量控制措施，避免出现过度治疗的现象，导致拒付风险的发生率增大。以达到使医院的医疗质量得到提高的目的。与此同时，还需对监督中出现的问题进行有效的总结分析，并实施公示制度，以达到警示全院的效果。

充分应用网络优势。在对患者进行查询时，因患者较多，查询时耗时较长，在此过程中，充分应用计算机网络就能够在一定程度上完善查房制度，减少查房耗时。与此同时，在对患者的身份、疾病、收费以及告知书的审核上更加的方便快捷，在一定程度上降低了拒付风险的出现。

对医院的规章制度需要进行有效的管理。在管理中，需要按照科室的顺序，每月定期的统计以及处理全院的医保数据，以使科室在调控管理上更据可靠性。此外，医院还需每半年统计分析临床科室各项指标有无超标的现象，并上报院部，医保管理机构根据医院每年各项指标完成情况，兑付保证金。

4、对医保基金拒付风险预防措施

4.1加强政策培训

现阶段，城乡医保尚未统筹完善，对于保险的管理制度也都不相同。而进行医疗制度的改革是解决这一问题的可靠方法，在新医改的实践中，做好政策的培训是真的基础所在，同时也能够达到使医务人员拒付风险意识强化的效果。在加强培训的环节，需要对风险的管理目标进行明确，有效地进行自我约束，以相关政策为前提，提高对参保患者的服务质量。

4.2加强风险防控

在医院管理制度的运行中，需要有效监控医院的医疗服务水平以及质量，在发现拒付风险的隐患时，及时指出并进行归纳总结，以达到使医务人员对风险辨识能力提高的目的，对医院的医疗行为进行有效的规范，避免拒付风险现象的出现，从而使医保管理质量得到有效的提升。

4.3加强质量管理制度

医院的职责就是为患者提供基本的医疗服务并对医疗费用进行有效的控制，但是，在医疗服务基金的使用上，医院就应该从自身出发，做好自我监督，使医疗质量得以提高。此外，还需对质量控制环境加强重视力度，对不合理的治疗应坚决杜绝，创新临床路径，使患者的平均住院天数得以减少，并使医院基金资源的合理利用率最大化的提升，最大达到医院总体经营管理水平得到提高的目的。

5、结语

现阶段，我国的医保制度已经有了全面的实施，但是在此过程中，还存在一定的不足，这就需要医院加强内部管理制度，并组织相关人员进行医保政策的培训学习，使医保制度能够深入人心，在用药方面加强管理力度，最大化的降低医院的违规操作现象，并与患者间加强沟通交流，获得患者的理解与信任，使医保制度得到更好的实施。

>参考文献：

[1] 王继伟，夏挺，韩雄等.军队医院地方医保基金使用监管指标集的研究[J].中国数字医学，2011，06(12).[2] 曲刚，崔盛楠，唐加福等.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析――以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理，2014，19(2).[3] 沈世勇，李全伦.论医保基金收支中的承诺兑现――基于制度可持续的视角[J].现代经济探讨，2014，(1).[4] 刘国刚，郑二维，曲松涛等.构建公立医院内部医保基金控制模型的实践研究[J].中国卫生经济，2014，(7).[5] 宋海洋，董新宇.定点医疗机构医保基金的使用与管理[J].中国卫生经济，2010，29(11).(三)内部控制管理制度方面存在的问题

1、缺乏健全有效的内部控制管理制度。在我国，内部控制制度的缺失是我国90%事业单位面临的问题，甚至有些单位的内部控制方面的法律法规都没有建立。即使建立了内部控制制度的事业单位一般也都是照搬有关部门制定的规章制度，而这些制度往往是普遍适用于大多数事业单位的，缺乏具体的针对性，应用到具体的单位后实用性非常低，也就无法真正有效地实行内部控制。

2、国库集中支付在事业单位内控中未普及。事业单位的基本支出预算指标财政往往在年初一次性下达，项目指标根据项目实施情况分月下或一次性下达，下达指标后用款的预算单位要分月、分次地将用款计划上报，经财政批复后用款单位就可以按计划使用了，就是在这一环节，用款单位因为没有相应的内控制度管理，导致事业单位可能不按照计划使用资金，违规使用资金，甚至造成项目资金被挪用挤占及改变用途等违反资金财务管理制度的行为。

3、内控的评价、监督缺失。事业单位内控制度没有统一规范的法律条文，法律的缺失使得监督、控制方面无理可依，没有可参照的条文，监督和检查浮于表面，走过场，内控制度是一个涉及单位很多方面的系统工程，需要单位各方面地配合及协调，但现实生活中在决策方面掌握主动权的往往是领导，相关单位缺少相关的法律法规对管理层和决策层去制约他们的行为。

(四)事业单位在财务核算方面存在的问题

事业单位会计信息处理等方面的调整伴随着国库集中支付业务处理模式调整应运而生。具体体现在会计科目的变化及账务处理方面的变化。

1、预算单位零余额账户的使用和管理不规范。预算单位在国库集中支付制度实行后，零余额账户逐步取代了原有的银行账户，但是这样一来，很多事业单位对于零余额账户不能规范地进行管理与使用，在进行核算时、在支出过程中存在着向单位原保留银行账户转款、现金提取保管等问题。虽然事业单位的零余额账户可以用于提取现金，但是又缺乏相应的管理机制，例如它没有对现金提取的频率和提取数额进行详细的规定，这就使得资金的流出这一方面可能会存在很大的隐患。并且财政部门无法监督流出的财政性资金的使用情况，同时对于提现支取的业务本身是否合理，财政部门也没有确切的办法进行核实，这就需要制度方面的更加完善。

2、事业单位零余额账户不能全面地反映事业单位的收支状况。虽然财政直接支付方式较之以前的支付方式更加的方便快捷，但是由于收款账户、收款人的真实性，预算单位是否存在虚假套取财政资金等这些行为我们都无从查证，付款业务的存在就很难核实了。

对于国库集中支付制度，在实际中只针对预算内资金的收付进行了管理，而对预算外资金却没有较为严格的要求，这使得预算资金以外的一部分资金存在着监管方面的漏洞，这在一定程度上违背了国库集中收付制度的初衷。

3、年终预算结余会计核算存在的问题。财政部在2013年7月18日发布了《关于加强地方预算执行管理激活财政存量资金的通知》，在《通知》要求各地，要制定具体工作时间表和实施方案，并且需要采取切实有效的措施，来确保相比于2012年，2013年底年终结余结转资金规模有较大幅度降低。为贯彻落实《通知》中提到的要求，各地财政于2013年底将全部预算单位当年的直接支付实际支出数差额的用款额度与直接支付预算指标数注销，将单位的授权支付零余额账户用款计划结余额度全部注销，这样做虽然使得当年收入数与预算数一致，这在一定程度上起到了压缩和清理财政结余结转资金的作用，与此同时实现了2013年底年终结余结转资金规模比2012年有较大幅度降低的目标，但也出现了一些问题，比如有些单位的项目当年未完工，未开发票列支而是形成预付账款，因年底注销额度，导致未完工项目不能正常进行，因为项目款要重新申请审批走流程，必然影响项目建设进度。再比如预算单位支出已按工程项目款或设备款发票数全额入账，而暂扣的工程质保金或设备质保金等形成的其他应付款因未付完留在零余额账户上，因年底零余额账户用款额度被注销，而不能确认收入，造成当年支出数大于收入数，如果项目在没有上年结余的情况下则出现负结余，这样年终决算报表是不能通过的，因此预算单位只能订正记账凭证，采取减少当年支出的办法填列报表。

(五)事业单位年终决算报表暴露出的问题

事业单位的决算是对一预算的最终考察，是对年初预算的主要检验，决算环节如果把握不好也是有很多问题存在的。它是企业状况的综合反映，这一部分是政府部门的重要参考，也是执行预算的基本参照，更加可以为下一提供参照，事业单位在年终决算时暴露出的问题如下。

1、决算收支未能涵盖全部收支。新政策下的决算未能全面涵盖所有的收支部分，还存在体系政策方面的漏洞。但可以看到的是国库集中支付改革会不断推进，并且大部分单位能够系统地将财政性资金纳入决算，但是还是有个别预算单位未能将原实有资金账户的资金反映出来。还有的单位对上级部门拨入的专项收入跟踪不明确，其收支均没有在决算报表中体现;还有的事业单位还存在“以拨做支”现象，结转结余不实。

2、会计核算不规范。有些事业单位没有按照相关规定设置相应的明细账目，使得明细账目不规范，甚至出现错误。项目支出存在打包核算现象，填列决算时拆分较随意或大部分支出记入“其他支出”;部分“三公”经费科目，如“公务接待费”部分费用计入会议费或其他科目，人员经费和对个人家庭补助支出也存在串报现象，单位实际支出与最终的决算列报出入较大。此外，表报上的账务和实际的生产支出未能一一实时地对照起来，使得财务管理和资产管理联合不紧密，出现脱轨现象;另外，利用概念界定不清晰的漏洞对资本性支出和费用性支出不区分，会造成将购置固定资产支出列入商品和服务支出，造成成本核算不准确。

3、预决算对比差异较大。收入方面，除财政性资金之外的单位自行组织的收入，包括非本级财政拨款，未纳入年初预算管理或反映不全，决算数远大于预算数;挤占经费的情况时有发生，比如人员经费和对个人家庭补助支出就经常能够引起人们的争议。项目资金也存在随意调剂使用现象，在编制决算时，为了满足审核通过，按预算数填报决算。事业单位年终决算报表中决算数与预算数差异较大，但目前的部门决算报表软件没有预决算数对比分析的功能，对预算执行的结果没有严格的评价跟踪，没有形成相应的制衡体系，导致预算与实际脱节。

医保基金风险防控 篇2

社会医疗保险制度作为一项关系国计民生的重要政策,已得到了社会的高度重视。上海医疗保险信息管理系统于2001年投入运行,已成为国内外连接数量最大、覆盖人群最多、以7×24小时实时结算方式运作的医保费用结算系统。系统以处理日常事务为目的,数据的价值体现在保证完成每个业务,同时也积累了大量历史数据。然而,医保基金管理是一项复杂的工程,面向单纯业务自动化的信息系统难以满足需求,随着医疗改革的深入,近年来管理机构希望能够更好地汇总、分析多年来积累的巨量业务数据,并从中挖掘规律,提供决策支持及防控基金风险。目前这方面的研究缺乏系统性,要对医保基金进行有效的风险管理,使其正常地运作,为社会创造福利效应,重中之重的问题是要对影响医保基金的风险进行全面的分析,才能针对不同的风险因素有效地采取风险控制手段,对医保基金进行行之有效的风险管理。数据仓库技术为我们提供了有效的技术和方法,通过对数据不同的组织方式为决策的制定过程提供了良好的分析环境。

构建数据仓库是一项复杂的系统工程。目前市场上已有的数据仓库产品,数据抽取、转换与加载等数据仓库工具不能完全适应应用需求,难以很好地满足具体需求[1]。因此,必须根据企业实际和行业特点,提出数据仓库的解决方案。美国马萨诸塞州政府采取数据仓库管理信息,使政府的工作得以高效、及时、完整的完成;美国Niagara Mohawk能源公司创建数据仓库,准确计算供应与成本、提高管理和效率水平,使投资效益率大大提高;国内主要以银行、保险、证券业、税务等方面的应用居多,其中中国银行广东分行承担和开发了“中国银行省、市两级金融管理信息系统示范系统”,在国内率先引进了数据仓库技术[2];上海强生公司利用IBM公司的可视化数据仓库解决方案和面向对象的关系数据库,成功建立了数据仓库[3]。

本文围绕医保费用结算系统中数据资源利用问题,研究医保基金风险各种因素,针对医保基金风险防控需求,运用数据仓库技术,构建了一个面向医保基金风险防控的数据仓库。

1医保基金风险防控数据仓库的设计

1.1总体结构

Inmon将数据仓库定义为一个面向主题的、集成的、时变的、非易失的数据集合,支持管理部门的决策过程[4]。数据仓库层作为整个数据存储的核心,是建立数据仓库和商业智能的基础框架,也是建立一个灵活、强有力的数据仓库系统的第一步,是提供有价值数据分析的重要基础。医保基金风险防控数据仓库独立于医保业务数据库系统,但又同业务数据库系统息息相关,分为动态数据区、明细数据区、汇总数据区三层逻辑结构(如图1所示)。通过ETL工具实现从源系统到数据仓库的数据加载过程,其主要任务包括数据的据抽取、转换和加载等。数据仓库面向业务需求,设计多个数据主题,以多维模型的方式实现数据的组织和存储,为前端数据分析提供数据支持。

1.2数据模型

数据模型是对整体医保基金业务的反映和抽象。数据仓库建模在业务需求分析之后开始,是数据仓库构造工作正式开始的第一步,数据仓库的数据模型按主题域的形式进行组织,以确定业务数据中哪些数据对管理人员决策和风险防控评估有帮助,同时根据主题域确定业务主题和维度等。根据医保现有业务主题,分为基金收支、医保服务、参保人、参保单位、医疗机构、医师、明细项目、结算办法、政策九大领域,之下又细分为三级。例如,参保人主题又可划分为参保人基本信息、参保人缴费帐户、参保人费用及服务利用和参保人信用评估。而参保人费用及服务利用又可划分为参保人用药、诊疗项目和医用材料。维度建模首先在数据准备区中建立一致性维度、建立一致性事实的计算方法;其次在一致性维度、一致性事实的基础上逐步建立数据模型。每次增加数据模型,都会在数据准备区整合一致性维度,并将整合好的一致性维度同步更新到所有的数据模型。通过数据模型,得到企业完整而清晰的描述信息。基于医保业务需求,共设计53张事实表,37张维度表,共46个维度模型,并建立了各模型之间的关系。

以参保人用药模型为例,其基本元素如下:

• 事实 参保人的用药信息。

• 量度(性能指标) 药品金额、药品数量和用药天数。

• 维度 时间(年、季度、月、日)、医疗机构、医生、科室、药品(种类(中草药、西药、中成药……)、明细(商品名、通用名)、剂型、厂家、进口/国产、备注(限制日用量、限制天数))、病种、特殊用药、医疗项目(门急诊、门诊大病、家庭病床、住院、急诊观察、药店购药、零星报销、内设)和参保人。

• 维表 时间维表、地域维表、参保人维表、医疗机构明细维表、医师维表、科室维表、医疗项目维表、病种维表、药品类型维表和药品大类维表。

• 事实表 参保人用药事实表。

• 时间维表的建立 时间维表是指按日期进行粒度定义的维度表。时间维表是数据仓库中必不可少的一个维表,定义规则如下:

① 时间维表建立时需要有自然年度和医保年度区分。由于上海医保的缴费年度是每年的4月1日到次年的三月底,对于医保年度的年初和年末对统计上特殊意义,因此在数据仓库的日期维度建立时必须有医保年和自然年区分,为便于计算,分别定义双主键医保日期关键字和自然日期关键字。

② 明确标注特殊日期。对于上海医保业务,一年中的四个季度都存在停机维护的时间,但由于维护时间是每个季度第三周的双休日晚上,对于日期来说它是一个相对值,并随着年份的不同,其所对应的日期并不完全相同,类似于这种情况,需要在时间维表中明确标注。

• 参保人维度的建立 参保人是医保数据仓库的最普通的维,分为常见属性维和业务相关维:

① 业务相关属性维。选取能直接影响医保基金的使用情况的属性。

② 常见属性维。例如,年龄通常和人的身体状况有着紧密联系。

1.3数据抽取、转换和装载

数据仓库将多个数据源的数据集中起来用于分析和处理,将数据从数据源装载到数据仓库的过程称为ETL过程,是实施数据仓库的重要步骤。本系统中的ETL过程采用元数据驱动方式,通过对元数据资料库的管理,保证ETL过程尽可能以最优化执行。

1) 在数据抽取方面,我们采用基于增量的数据捕获(时间戳)和全量捕获策略,全量ETL过程一般用于数据仓库的初始化,增量ETL过程则用于数据仓库的增量维护,其设计更复杂。另一方面,考虑到许多源系统的负载可能很重,数据抽取方案可能影响到这些已经源系统。因此,数据抽取过程的设计适合于同时进行其他任务。

2) 数据转换方面,由于业务系统的开发一般有一个较长的时间跨度,这造成一种数据在业务系统中可能会有多种完全不同的存储格式,甚至还有许多数据仓库分析中所要求的数据在业务系统中并不直接存在,而是需要根据某些公式对各部分数据进行计算才能得到。因此,我们对所抽取的数据提供灵活的计算、合并、拆分等转换操作。

3) 数据加载策略包括加载周期和数据追加策略,其中关键技术之一是索引创建,我们研究了索引的优化机制。

4) 在数据加载ETL流程管理与监控,做到可视化定义基于前导条件的ETL工作流,提供ETL执行时日志并可以通过消息机制提示出错信息。

1.4元数据管理

当前医保平台下业务数据来源丰富,格式往往并不兼容,业务主题复杂多变,各业务平台和模块间数据流动频繁,这些问题给医保风险防控平台的数据管理和信息共享带来困难。我们引入元数据管理更好地为数据资源的合理利用、构建数据仓库,实现业务决策支持提供指南。针对医保业务主题复杂多变和数据格式在系统各层次上兼容性不足等问题,我们按照如下原则设计医保风险防控平台的元数据管理方案,以确保整个医保风险防控平台数据的易维护性。

1) 针对医保数据的具体分析查询和决策应用,元数据管理方案支持尽可能丰富的元数据。

2) 提高医保数据资源的利用率,建立基于标准的元数据交换和共享机制。通过统一数据口径、完善指标体系、建立统一数据视图,从而有效的在各个医保业务子系统内进行数据的转换和整理工作。

3) 建立详尽的医保数据系统和运行平台描述信息,对产生数据错误或运行失败时逆向侦知错误来源。

4) 在满足当前业务逻辑的情况下兼顾将来可能产生的新业务需求。

根据上述原则,结合医保风险防控平台数据仓库内的数据功能和组织方式,我们建立了元数据映射机制和元数据存储库,并提供元数据管理功能:查询分析、存储库访问、数据同步、更新维护、血缘分析、分类管理、版本管理和导入导出等。

1.5物理部署

• 数据物理存储

数据物理存储主要分Oracle关系型数据库和Essbase多维数据库,其中Essbase中存放数据体系中的部分分析数据模型,主要针对的是数据量大,查询效率低、维度在七个以内的常用分析模型和数据挖掘模型,其余模型都存放在Oracle中。Essbase,每个模型都建立单独一个application、单独一个cube,便于管理;Oracle,分别建数据、索引、临时、UNDO四个表空间以及对应的数据文件。

• 数据逻辑体系

建立两个用户,分别对应数据体系中的数据仓库层和分析数据层,并且建立数据仓库层到分析数据层的模型映射,这将保证数据仓库层、分析数据层的独立性,因为数据仓库层基本不需要改变,对于需求变更,一般只需要完善分析数据层即可,可以把分析数据层的权限单独授予开发用户,从而保护数据仓库层;而且对于应用而言,访问数据模型的时候,都是直接访问分析数基层,也能通过分析数据层访问数据仓库层,并且不需要做任何应用上的修改。

• 针对大数据量表的优化

针对大数据量的表(300万条记录以上),我们首先根据时间(月)建立分区表,如单个分区数据量还是在300万以上,再考虑建立复合分区表,如在时间(月)下,再分地区或者医疗项目之类的,视具体模型的常用查询条件而定。针对统计、分析需要,在明细数据模型的基础上,进行所有维度、常用或重要维度的不用粗细粒度的汇总,视数据量和查询效率的需要而定。在每个数据模型中,在常用维度上都建立相关索引,一般建独立索引7～8个左右,综合考虑根据维度中数据量的不同,建立不同类型的索引。

2数据分析

2.1OLAP分析

OLAP分析保证高效地对大数据量进行多维分析查询,透过针对各种分析主题定义数据立方体,使决策分析人员可以在多维模型的基础上访问数据,并进行数据切片、切块、钻取、旋转等分析处理[5]。在OLAP分区设计中,从功能、适用性、性能、可伸缩性和未来的发展趋势这五个方面综合考虑。我们选用了Hyperion Essbase套件。

Essbase采用分布式客户端-服务器模型。Essbase服务器包含Essbase应用组件,数据库框架、计算脚本应用控件和多维数据信息。Essbase服务器运行一个多线程的操作系统以有效管理多个、并发的请求。服务器同时运行一个代理程序,以处理所有用户请求Essbase应用的通讯协调。Essbase客户端通过四种模式访问服务器:1) Essbase电子表格插件;2) Essbase应用管理器;3) EsScMD命令行界面;4) Essbase应用程序接口(API)开发的自制程序。Hyperion Essbase使用动态维度以存储和检索数据和优化分析性能,使其在不损失数据库存储空间和批量计算性能的情况下,提供高级报表。

2.2数据挖掘

我们提供了多种数据挖掘算法以实现对医保数据的挖掘,有效支持医保基金风险防控平台的预测和处理,有利于医保基金风险防控平台对日常业务数据进行更有效的实时监控。

1) 医保政策测算模型

用于医保新政策的测算及老政策的调整测算。

2) 医保基金分配模型

用于年初对各险种、各定点医药机构分配医保基金总量,并进行年中调整和年底清算。

3) 医保基金支付预测模型

采用时间序列挖掘方法,建立医保基金支付预测模型,预测基金支付情况,并能细化到各区县、各医院,为基金监管提供支持。

4) 医保风险评估模型

医保运行中各种可能风险因素的监控及预警,为医保可持续发展奠定基础。

5) 医保信用评估模型

实现对参保人的经济情况、健康状况和信用情况聚类,为参保人的信用评估提供依据。利用聚类结果作为训练集,设计医保数据分类挖掘算法,构建参保人分类模型,生成分类规则,用以确定参保人的信用等级,实现参保人诚信管理。并提供周期更新分类模型策略,在情况变化时,以产生新的分类规则,保证模型的实时有效。

6) 欺诈行为检测模型

探索参保人的用卡行为数据,设计异常数据挖掘算法,实现一种虚假就医行为挖掘,以保证医疗基金的正常安全运转。(如参保人将使用多张医保卡(借用甚至租用)短期大量拉卡消费等可疑违规的欺诈行为)。

7) 审核监督可疑违规筛选模型

利用已经过医保审核监督处理后返回的参保人违规情况的数据作为训练样本,建立分类模型,对那些未知是否违规的参保人数据,进行违规筛选,以提示可能的违规情况,有效防控各种骗保行为。该模型中涉及其他挖掘算法提供的结果信息:参保人的健康、经济、信用等,即以这些属性作为建立分类模型的特征。随着参保人数据的更新,该违规筛选模型也会随之重建和更新。

8) 就医行为模式挖掘模型

通过对参保人的就医数据的分析,设计序列数据挖掘算法,挖掘就医行为序列模式。从而为参保人行为分析以及违规筛选提供帮助,并能够为医保管理监督所提供重点监督管理对象,提高审核监督力度和效率。

3应用

3.1基金收入分析

基金收入仪表盘是基金收入分析主题的粗粒度汇总层次页面,是基金收入的全局分析模块,通过仪表盘用户可以从多个角度了解基金收入的总体情况(见图2)。主要包括下面五个部分,它通过基金收入金额、宏观经济、参保情况和缴费情况等方面反映一定时间范围内或某一自然月的基金收入状况,用于提供基金收入的总体性决策支持。

1) 基金应收实收增长率变化趋势

基金应收粒度到参保人,依据各个参保人缴费基数以及所在参保类型下的缴费比例计算而出。该功能统计基金应收、实收逐年收入的变化趋势,通过趋势分析,可以了解基金收入的变化异常,以及应收、实收的不平衡性,既可作变化分析也可作相关对比分析。

2) 基金收入总况

收入总况反映一个时间点上的直观的基金应收实收的金额,以及累计应收实收金额,同时展示相应差额。累计的数据是一定时间范围内对当前查询时间的影响结果性分析,便于了解时间范围内的累计情况。差额数据用于发现一定时间点上的收入平衡性,在基金收入应收与实际发生值相差较大的情况下,可以帮助用户分析差额产生的合理性。

3) 影响因素变化

影响基金收入的因素包括宏观经济、参保情况、缴费情况三大类,显示各个影响指标的增长率(较上年同期)。宏观经济影响因素有GDP、社平工资;参保情况则直接反映到参保人数,参保人数越多,缴费越多,基金收入自然越多;缴费情况是影响基金收入的最直接原因,缴费的两个因子则为人均缴费基数和缴费人数,通过这些增长率数据的展示给予直观比较。

4) 分类收入情况

由于各个参保类型所缴纳的基金额度不同,对基金收入的影响也不同;基金类型标志着基金来源不同,按照基金类型分类统计基金收入情况,相关存在风险则可以依照基金来源进行追溯;各个年龄段的收入也存在一定差距。在应收实收上增加参保类型、基金类型、年龄段分析维度,分类统计各个维度下的应收实收情况。同时提供钻取功能,可以从一个维度下钻到另一个维度,便于全方位、多角度进行多维分析。

5) 人均缴费和缴费人数变化趋势

人均缴费和缴费人数是影响基金收入的直接原因,两者相辅相成。通过柱状图和折线图显示这两个不同量级数据的变化趋势,同时也提供了两者相关性对比,可了解其中隐藏的影响情况。

由以上各个模块反映基金收入的整体情况,各部分均可链接,链接到相应的主题模块,用以进行明细情况分析。

3.2参保类型变化分析

在医保业务中会涉及到参保人的参保类型变化,参保人进行了险种转换,由一种参保类型转换为另一种参保类型,或者某类险种增加了一批新参保人员,或者某类险种有人员退出医保。由于每种参保类型的缴费比例不同,险种的转换直接影响基金的收入情况。该分析主题则展示了历年参保人群在不同参保类型间的转换情况、新入医保人员的参保类型取向以及参保人员流失情况。参保类型变化情况如图3所示。

1) 险种变化情况总表

该表是参保类型变化的明细表,统计了查询的自然年度下,各个险种的增加人数、增加比率、新增人数、其他险种转入人数、减少人数、减少比率、退保人数、转其他险种人数、净增人数、净增比例,以了解险种人数的变化。

2) 参保人数统计

展示各参保类型下的参保人数,是险种变化后的结果展示,查看当年各险种参保人数的分布情况。

3) 当年各参保类型变化分布分析

通过柱状图显示当年各个参保类型新增、转入、退保和转出情况,便于在各险种中进行人数变化的比较。

4结论和进一步工作

本文设计并实现了一个医保基金风险防控数据仓库,为医保基金管理风险管理提供了有效支持。然而,当前的业务需求对数据的实时性提出了更高的要求,因此,进一步的工作是,结合实时主动数据仓库技术实现实时数据集成,以保证能够实时捕获数据源中发生的变化。

参考文献

[1]夏秀峰,周大海,张雅茜,等.数据仓库设计中低粒度数据的分割策略研究[J].计算机工程,2006,32(17):138-140.

[2]常艳莉,李一凡,赵怀慈.基于银行数据仓库的ETL系统的设计与实现[J].微计算机信息,2006,22(24):21-23.

[3]赵双瑞.通用ETL工具的研究与开发[D].西安:西安理工大学,2007.

[4]William H Inmon.Building Data Warehouse[M].New York:J.Wiley,2002.

医保基金风险防控 篇3

目前，我国人口老龄化问题日益加剧，如何使老年群体“病有所医、医有所保”，保证医保基金收支平衡、安全运行，成为了医疗保险面前的重要课题。在人口老龄化问题日益突出的环境下，老年人口数量逐渐增多，社会负担及社会负担成本不断加大，用于老年参保职工医疗的费用不断增加，以致医疗保险基金收支不平衡，为自身带来了巨大的预警风险。这种形势下，有必要进一步探讨人口老龄化对医保基金的预警风险及对策，推动其稳定、持续发展。

人口老龄化为医保基金带来的预警风险

◎退休人员不断增多，医疗保险费用逐年增加

在企业改制的影响下，退休人员数量逐年增加，医保基金随之也逐年增加。医疗保险的服务以“低缴费、高待遇”为标准，但是在退休人员逐年增加的情况下，根本实现了这种这种规格，成为了医保基金的一大隐患。

◎退休人员患病率逐渐增长

据卫生部门调查，退休人员患病率逐年增长，尤其慢性病。实际山，对于老年人的慢性病每年3000元即可。但是有些医院为了追求经济利益，让一些不该住院的患者住院，另外也有一些患者本可不必住院，但是也挂号住院，仅这一项就增多了数万元的医保基金。再加上大病、特殊病等，支付出去的医疗保险基金必定是大数目。

◎医保基金收支不平衡

人口老龄化严重表示着我国人均寿命逐渐延长，退休人员享受医保的时间有所增加，以致医保基金增加，另外，许多医疗机构为了适应人口老龄化趋势推出了新的医疗方法、新药品等，增加了医疗费用。由此可见，人均寿命的延长和医药市场的进步，不仅为人类带来了健康，也增加了老年人口的医保基金支出，为其带来了一定的潜在风险。

◎不规范行为导致医保基金不合理支出

部分医院为了追求利益最大化，如不该住院的患者住院、误导消费、使用目录外药品、分解收费等，这些不规范行为的出现导致了不合理医保基金费用的支出，为医保基金的运行敲响了警钟。

应对人口老龄化为医保基金带来的预警风险的措施

◎适当提高医保基金缴费标准

由于当前医保基金收支不平衡，为了切实发挥出医保基金的积极作用，可以考虑适当提高医保基金缴费标准，一定程度上能够增加医保基金的收入。如，将医保基金实际的缴费年限提高；增加每月缴费标准；提高退休人员大病、特殊病种缴费数额；调整医疗保险费用报销比例，等等。

◎倡导文明生活方式，加强疾病预防

其实，很多疾病是可以预防的，为此，应加强健康医疗知识宣传，帮助退休人员了解并掌握更多的健康知识，做到早预防、早检查、早治疗，减少退休人口得大病、特殊病种的机率。另外，还要倡导文明的生活方式，因为许多疾病的诱发与不健康的生活方式有关。健康、文明的生活方式利于减少疾病的发生，进而减少医保基金的支付压力。

◎加强政府职责，加大投入力度

政府作为职能部门，在医保基金制度颁布与执行中发挥的作用是无法估计的。为了解决人口老龄化给医保基金带来的压力，需要政府加大干预力度，以应对当前形势。各级政府应明确自身在医保基金制度运行中的地位和职责，并针对当前形势制定有效的应对措施。如，按照退休人员参保人数为医疗保险增加相应的资金补偿，并切实发挥政府在疾病预防、健康保健方面的作用，降低退休人口患病率，进而实现节省医疗资源、减少医疗费用支出。

◎加大医保基金监管力度，纠正不规范的医疗行为

在医保基金大力实行改革的当下，应抓住这一契机，引入竞争机制、打破垄断、加大监管力度，定期或不定期对医疗机构进行考核，规范医疗机构行为，一经发现某些医疗机构有不符合规范的行为可取消其资格。同时，可以通过签订服务系协议，将医疗保险机构与定点医疗服务是机构紧密结合在一起，指导患者掌握健康的医疗知识，让参保人员从中获益，进而减少医疗费用支出，降低医保基金制度运行的压力。

◎建立完善的社区医疗服务体系

完善的社区医疗服务体系的建立，一定程度上可以减少参保人员的医疗费用支出，减少医保基金支出压力。社区医疗服务，可以分流高级别医院的常见疾病，将普通的疾病下放到社区，另外也可以加大健康知识宣传力度，帮助社区居民建立健康档案，做好疾病预防与健康保健工作，进而控制退休参保人员医疗费用逐年增加的态势。

结论

随着人口老龄化日益突出，老年人高比例的医疗保险费用支出和老年人占参保人员比例逐年增加，为医疗保险事业和医疗保险基金带来了巨大的压力，为了有效解决这一问题，维护医保基金制度稳定运行，平衡医保基金收支，必须立足于我国基本国情，从政府、社会、医疗机构等角度出发采取有效的应对措施，使我国医保基金制度及其运行能够很好地适应老年人占参保人员比例逐年增加的态势。

上海少儿医保和住院基金详解 篇4

上海市少儿住院基金

1.上海少儿住院基金是何机构

上海少儿住院基金是由市红十字会、市教育委员会、市卫生局联合举办的一项非盈利性的互助共济的社会公益事业。少儿住院基金为因病、伤住院的孩子按规定支付部分医疗费用，以减轻病孩家庭经济负担，有利于少年儿童的健康成长和社会的稳定。

2.少儿住院基金的特点

* 不以盈利为目的的社会公益事业

* 收费低、保障程度高

* 结算手续方便

* 已经患病的孩子也能参加

* 大病专科门诊也可由基金按规定支付费用

3.参加少儿住院基金的对象

* 凡中小学校（含中专、技校、职校、特殊学校）在册的学生

* 具有本市常住户口（含有效期一年以上的居住证）的学龄前儿童（0-5周岁）

* 具有本市常住户口持有残疾人证的18周岁以下未入学少年儿童

* 符合条件的“外来媳妇”学龄前儿童

* 经区教育行政部门认可的进城务工就业农民子女为主学校的学生

4.少儿住院基金的收费标准是多少

参加者按学年收费（当年9月1日至次年8月31日）

* 0-5周岁 60元/学年

* 6-18周岁 50元/学年

* 未入学残疾少儿 60元/学年

5.如何办理少儿住院基金参加手续

* 中小学生、幼儿园儿童每年9月份由学校统一办理

* 0－5周岁学龄前儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理

* 18周岁以下的未入学残疾少年儿童于每年9月份到所属街道、镇医院办理

* 新生儿满月后30天内到所属街道、镇医院办理

6.参加少儿住院基金享有何种待遇

参加者一旦因病、伤住院，凭少儿住院基金医疗证和住院结算证明单：

* 入院时可免交50％住院预付金。

* 每次住院所发生的超过起付标准部分医疗费用（标准参照医保政策），由少儿住院基金支付50％。

起付标准为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。起付标准以下（含起付标准）的费用基金不予支付。

* 对白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤患儿出院后的专科门诊治疗费用，以及接受肾移植前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，暂不设起付标准，少儿住院基金按规定支付50％，凭“大病专科门诊就医记录册”办理支付手续。专科门诊应在原住院医院治疗，并限于一所医院。

* 每人每学年最高累计支付金额为10万元。

7.下列费用，不属少儿住院基金支付范围：

（1）挂号、伙食、陪客和观察室、家庭病床、联合病房、特需病房、康复病房和社会办医的费用。

（2）未在规定的划区定点医疗单位住院医疗的费用。

（3）市卫生局、市医疗保险局和市少儿住院基金规定应当自理的费用。

（4）自杀、自残、斗殴、吸毒、医疗事故或者交通事故所发生的费用。

（5）因参与违法活动造成伤残所发生的治疗费用。

8.住院须知

（1）划区定点

参加者因病、伤住院须遵守划区定点医疗的规定。即必须在患儿户籍所在地或入托、入园、入学所在地的市、区（县）级医院及乡镇卫生院住院治疗。不在规定的医疗单位住院的费用，少儿住院基金不予支付。急诊可在全市定点医院范围内就近住院。

（嘉定区少儿基金定点医院有14所：区中心医院、区中医医院、区精神卫生中心、区妇幼保健院、南翔医院、安亭医院、工业区地段医院、徐行镇卫生院、马陆镇卫生院、外冈镇卫生院、黄渡镇卫生院、安亭镇卫生院、江桥镇卫生院、华亭镇卫生院。）

（2）缴验两证

参加者在办理住院手续时，应缴验本人有效医疗证和经办单位出具的住院结算证明单，可免交50%预付金，出院时属基金承担部分，家长不必支付，由医院直接向区、县少儿住院基金管理办公室申请结算。

（3）转诊办法

参加者因病、伤情需转上海市三级医院住院治疗（转入的医院必须是少儿住院基金定点医院），需由本区二级医院出具经医院医务科（医保办）盖章的转院证。

上海少儿医保

1.哪些人员可以参加少儿学生基本医保制度？

参加少儿学生基本医保制度的对象（简称“保障对象”）是：①具有上海市户籍，年龄在18周岁以下的人员。②具有上海市户籍，年龄在18周岁至20周岁，在各类中等学校（含高中、中专、技校、职校和特殊学校）就读的在册学生。③具有上海市户籍，年龄在20周岁以下的复读生等。

2.哪些人员可参照参加少儿学生基本医保制度？

具体是：①经上海市人事部门批准，持有《上海市居住证》的来沪工作人员的适龄子女。②符合上海市公安部门的有关规定，父母一方是上海市户籍，目前尚未报入上海市户籍的学龄前婴幼儿。

3.参加少儿学生基本医保制度的对象可以享受哪些医疗保障待遇？ 保障对象发生的住院医疗费用，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤放疗和化疗、肾移植前透析治疗和手术后抗排异治疗等专科门诊（简称“门诊大病”）医疗费用，由保障基金支付50%。

4.少儿学生基本医保制度如何筹资、由谁经办？

按现有制度，中小学生和婴幼儿可享受职工家属劳保医疗待遇，由于机关、企事业单位的职工医疗保险已实行社会统筹，因此少儿学生基本医保制度所需资金也改由政府统一筹集。上海市医疗保险局负责少儿学生基本医保制度专项资金的具体管理。

为方便少儿学生参保和医疗费的审核报销，上海市医疗保险局将具体操作事务委托给市红十字会少儿医疗基金办公室统一经办。

5.如何为保障对象办理登记手续？

少儿学生基本医保制度为当年9月1日至次年8月31日。可按下列方式按为保障对象办理登记手续：①中小学在校学生、托幼机构在册幼儿，由所在学校、托幼机构负责集体办理登记手续。②未入托婴幼儿、辍学人员、在外省市长期居住或就读的人员，请到户籍所在的街道(乡镇)医疗机构办理登记手续。③新生儿，请监护人到户籍所在的街道(乡镇)医疗机构办理登记手续。

办理登记手续时需出示上海市户口簿或《上海市居住证》等相关证明。

6.保障对象就医看病有何规定？ 保障对象就医看病主要规定如下：

(1)住院医疗实行划区定点。保障对象应在户籍或学校所在地的定点医疗机构住院就医。需转诊治疗的，要办理转院手续。发生急诊的，可在上海市定点医疗机构急诊住院就医。

(2)门诊大病医疗限定在原住院医疗机构进行。保障对象需到区县少儿医疗基金办公室办理门诊大病医疗登记手续。需转诊治疗的，请到区县红十字会少儿医疗基金办公室办理转院手续。

保障对象在外省市居住或就读的，可在当地选择2所定点医疗机构住院就医。在外省市临时居住的，可在当地医疗机构急诊住院就医。

7.保障对象如何报销医疗费？

少儿学生基本医保制度实施初期作为过渡期。保障对象发生的医疗费，先由个人现金支付全部费用后，在3个月内，凭上海市户口簿或《上海市居住证》、病史资料及医疗费收据等，到区县红十字会少儿医疗基金办公室按规定申请报销。

过渡期后，保障对象在定点医疗机构发生的应由保障基金支付的住院医疗费，将由医院记账结算。

8.哪些费用不属于少儿学生基本医保制度报销范围？

①在国外或者境外发生的医疗费用。②在非定点医疗机构发生的住院或门诊大病医疗费用。③不符合少儿学生基本医疗保障诊疗项目、服务设施、用药范围和支付标准等相关规定的医疗费用。9.保障对象能继续享受原家属劳保、合作医疗待遇吗？

原享受家属劳保待遇的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，其家属劳保中的住院和门诊大病医疗费不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按家属劳保有关规定执行。

参加农村合作医疗的保障对象，享受少儿学生基本医疗保障待遇后，合作医疗的住院和门诊大病医疗费也不再重复享受，一般门急诊医疗费用仍按合作医疗有关规定执行。

10.保障对象享受少儿学生基本医疗保障待遇后，如何继续参加红十字会少儿住院医疗互助基金？

上海市红十字会、市教委、市卫生局举办的少儿住院医疗互助基金是少儿学生基本医保制度的重要补充，实施少儿学生基本医保制度后，政府鼓励保障对象继续参加市红十字会等举办的少儿住院医疗互助基金。政府有关部门将推动并通过必要资助，使少儿住院医疗互助基金达到全面覆盖。凡参加少儿住院医疗互助基金的对象，发生的住院和门诊大病医疗费，先由少儿学生基本医疗保障基金报销一半，其余医疗费用由少儿住院医疗互助基金给予支付。

根据从2008年1月1日起实施《上海市城镇居民医疗保险试行办法》，中小学生和婴幼儿原只享受住院和门诊大病待遇，不享受门急诊医疗待遇。现在纳入居民医保后，可以享受门急诊医疗待遇，中小学生和婴幼儿的筹资标准是每人每年260元，其中个人缴费60元。

医保基金风险防控 篇5

一、高度重视，精心组织 （一）高度重视，迅速传达，贯彻市局文件精神，认真宣传学习。将医保基金专项治理自查自纠工作作为当前的重点工作来抓，专门召开会议研究安排部署。

（二）成立专项治理领导小组，下设办公室，抽调人员具体负责活动的实施与组织协调。

(三)加强宣传，营造氛围。结合开展的打击欺诈骗保集中宣传月活动，加强医保领域政策法规宣传，引导“两机构一账户”单位学法守法，营造遵纪守法氛围，保障群众合法权益。

二、工作开展情况 1、组织医保经办机构认真开展以待遇保障是否到位，内审制度和基金审核是否健全，是否存在“监守自盗”、内外勾结违法行为等为重点的自查自纠工作。

2、组织定点医疗机构对照《市基本医疗保险基金检查问题指南》认真查摆自身问题，要求各定点医疗机构落实主体责任，认真严肃对待自查自纠工作。

3、结合自查自纠工作，组织开展对定点医疗机构的监督检查，查看各定点医疗机构自查自纠查摆问题是否深入彻底，是否存在弄虚作假、谎报瞒报的情况。

三、下一步工作 将按照市统一部署，持续纵深推进专项治理工作，要求相关单位查真查实。探索建立自查自纠工作常态化、制度化机制，切实保障医保基金安全，不断提高人民群众医疗保障水平。

医保基金专项治理自查自纠工作汇报 2

根据医疗保障局、卫生健康委、市场监督管理局《关于印发<20xx 年医疗保障基金专项治理工作方案>的通知》文件要求，高度重视，赓即开展全县医疗保障基金专项治理工作，现将截止自查整改阶段工作开展情况汇报如下。

一、强化组织领导，完善机制建设 （一）加强组织领导。为确保专项检查工作有序推进、按时完成，本次专项行动由县医疗保障局牵头，县卫生健康局、县市场监督管理局等部门参与，成立20xx 年县医疗保障基金专项治理工作领导小组，领导小组办公室设在县医疗保险管理局稽核监管股，具体负责专项行动的组织协调和日常工作。

（二）制定实施方案。为确保专项检查工作落到实处，于 20xx 年 4 月制定了《县 20xx 年医疗保障基金专项治理工作方案》，安排部署具体工作任务，细化责任分工，层层压实责任。

（三）完善制度建设。根据相关文件要求和具体工作实际，建立了外伤核查制度、药店稽核制度、医疗机构督查制度；组建了外伤台账、药店稽核台账、医疗机构督查台账、内审台账、外伤调查材料专卷、问题整改台账、协议管理约谈专卷，形成了一套预防医疗保险欺诈骗保的工作制度。

二、强化舆论宣传,营造高压态势 （一）积极迅速响应号召。于 3 月 28 日举行县“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月启动仪式，县医疗保障局宣读了倡仪书，定点医疗机构、定点零售药店和参保人员代表宣读了承诺书，向全县定点医药机构和参保群众发出共同打击欺诈骗保行为、自觉维护医保基金安全的倡议，正式发动打击欺诈骗保的“人民战争”。

（二）宣传举报奖励办法。为提高群众参与积极性，大力宣传《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法》，充分发挥群众力量，提升群众参与医保基金监督管理的积极性和主人翁精神，提高医保基金监管效率。在人民群众中逐步树立

“医保基金为人民，基金安全人人护”的医保基金监管社会治理新理念。

（三）强化政策宣传教育。为提高广大参保群众自觉维护基金安全意识和医务工作者主动防范医保欺诈意识，县采取张贴海报、悬挂横幅、发放宣传资料、集中宣传、走村入户、“智慧九寨医保”微信公众号推送、定点医药机构配合宣传等多种方式、无缝隙对医保欺诈等医保政策进行宣传，在全县上下逐步形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围。截止目前，共张贴海报 40 余张、悬挂横幅 30 余条、发放宣传资料 800 余份、微信公众号推送内容 7 期。

三、强化源头监管，提高防范意识 结合县情和工作监管中发现的问题,县医疗保障局将外伤和串换身份住院作为医保欺诈的高风险点,采取三项措施抓实外伤调查和住院病人身份核实。一是落实责任到人。各个医疗机构制定了病人身份和外伤初核制度,将首诊医护人员作为第一责任,每天各科室要将外伤病人情况报各医疗机构,各医疗机构每天下午 5 点前报县医保局监管稽核股。二是县医保局成立了住院病人身份和外伤病人调查组,并分为三个小组,分别由分管领导带队,每周一、周三、周五到医疗机构对外伤病人进行现场核查,针对疑点到当事人居住地或单位进行调查走访，有效地减少了事后监管的难度,不断提升了医务人员和参保人员主动抵制骗保的意识。三是加强县外及大金额住院信息真实性的核实。针对住院费用金额较大、县域外定点医疗机构长期住院等情况，县医疗保障局采取逐一当面调查核实的方式，确保信息真实性。今年以来，开展外伤核查 445 人次，其中符合补偿条件 150 人次，不予补偿 295 人次；开展住院病人在床和身份情况核查 370 人次；核查县外大金额住院 40 人次、多次入院人员 15 人（101 人次）、长期住院离休人员 2 人，有效地将骗保行为控制在了萌芽状态。

四、强化监督检查，摸排骗保线索 一是智能监控强监管。县医疗保障局充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，结合智能监控疑点，对于智能监控系统提示的疑点和违规行为全部进行了处理，医疗机构按照系统提示规范相关行为，尽量减少疑点的产生。今年共提示疑点 135 条，已全部进行处理。

二是专项检查促规范。县医疗保障局于 4 月、6 月集中对县域内 20 家定点医疗机构及 18 家定点零售药店进行专项监督检查 2 轮次。通过核查病历、随机走访等方式，发现购销存数据不符、医嘱与病历不符等多条问题，责令定点医药机构限期整改，并按照协议要求处罚 4 家定点医疗机构及 5 家定点零售药店。

医保基金风险防控 篇6

这意味着，我国覆盖全部医保人群的大病保险制度正日趋完善，在一定程度上减少家庭因病致贫。

专家指出，大病保险的全面实施，除了让普通民众受益之外，同时也将撬动医疗产业和商业保险千亿级的发展。但是诸多制度衔接问题需要地方在实践中解决，例如报销比例，报销外的负担如何分担，医保基金的承受力等都待完善。高额医疗费为“大病”标准

《意见》指出，2015年底前，大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群，大病保险支付比例应达到50%以上；到2017年，建立起比较完善的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能。

经过多年的努力，部分地区的大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上提高了10个至15个百分点，有效缓解了群众因大病致贫和返贫的问题。据记者了解，作为试点城市，江苏省太仓市建立大病保险制度后，总费用10万元以上的实际结报率平均达到了80%。

在没有改变筹资标准、起付标准、合规费用、报销比例的前提下，太仓大病保险基金运行平稳，年平均结余率在9.1%，显现出方案的可持续性。

同时，大病保险基金年支付增长率为8.9%，低于医疗消费的刚性增长率，诱导医疗消费基本排除；而商保机构也获得了服务性利润，实现三方共赢。“引入第三方力量经办大病保险，更重要的意义在于协同政府经办，强化对医疗保险基金使用过程的监管职能。”江苏省太仓市医保中心主任钱瑛琦介绍说。“大病医保”一直备受关注，迟迟未出台的原因不仅仅在于资金问题，在“大病”的界定上，各试点地方标准不一。此次《意见》以发生高额医疗费用作为“大病”的界定标准有着重要的意义。

广东省卫生和计划生育委员会巡视员廖新波指出，大病保险涉及人数巨大，不是简单的报销率的问题，首先要确定什么是大病；第二这个人群有多大；第三，为什么需要大病保险。

《意见》规定，高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。根据城乡居民收入变化情况，建立动态调整机制，研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。考验医保基金承受力

大病保险虽然提高报销比例，但是仍然无法打消部分患者的忧虑。

“大病保险是种无奈的做法。大病保险报销的是规定报销目录的50%到60%。而在规定报销目录之外的支出如何解决才是关键，这也是大病保险不能解决的部分。”廖新波对记者指出。

大病保险政策的出台，一定程度上可以缓解群众看病负担过重的问题。但这并不意味着可以保障所有患者不发生大额支出。很多人关心“大病保险”余下的部分，自己还是负担不起，怎么办？

“我们强调各项保障制度之间的衔接。我们国家有很多保障制度，基本医保，大病保险，应急救助制度，还有慈善、商业保险，各种制度相互衔接。如果仍然负担不起，会由医疗救助制度帮他解决困难和问题。”国务院医改办综合组负责人姚建红在上述会议上指出。

更有人担心，若全面覆盖大病保险，我们的基本社保资金能否承受。对此，姚建红解释道，灾难性医疗支出发生率，按照通俗的话讲，符合大病保险报销的比例，经反复测算过，医保基金是能够承受的。“从全局来看是属于良性区间，个别地区会出现一些状况，从长期来看，医保基金确实还需要高度警醒。”陈金甫则指出。

廖新波认为，最有效、重要的就是做好一级预防和二级预防。一级预防是预防疾病的产生；二级预防是要防止有了病以后转向功能性的破坏。“如果我们两个预防都做好的话，大病自然就少了。”廖新波如是说。

医保基金征缴的精确管理 篇7

关键词：医疗保险,基金征缴,精确管理

当前, 社会各界围绕如何有效控制医疗保险费用支出的研究讨论较多, 从支付方式制度改革, 到具体的结算办法, 以及监督控制医疗服务行为和参保者的就医行为等。而对如何筹集医保费用, 健全完善基本医疗保险筹资机制讨论较少。控制支出固然重要, 但增加基金收入才是实现基本医疗保险“收支平衡”的源和本。精确化管理则是实现医保基金按时足额征缴的重要手段和途径。

1加强医保基金征缴管理刻不容缓

按照我国职工医疗保险政策, 在确定的费率下, 基金筹集的多少取决于缴费人数和基数。从近几年医疗保险基金运行情况和地方调研发现, 普遍存在“两低”现象。

一是职工基本医疗保险缴费基数普遍偏低, 且近几年来持续下降。缴费基数占社平工资比例从2008年的68%下降到2013年的65.75% (见表1) 。

二是尽管参保人数持续增加, 但缴费人数偏低。职工医疗保险参保人数由2008年的2.19亿人, 增长到2013年末的2.74亿人, 参保人数保持了持续增长, 其中应缴费人数为2.05亿人, 但实际缴费人数仅占应缴费人数的82%。尤其值得注意的是, 中断缴费现象突出。据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《2013年社会保险运行情况分析》披露, 2013年全国中断缴费3604万人, 比2012年增长12.7%。据调查, 大多数中断了职工养老保险缴费的人员也同时中断了职工医疗保险的缴费。中断缴费人员主要是企业破产关闭人员、与企业解除劳动关系的失业人员、以农民工为主的流动就业人员、收入较低的个体工商户、灵活就业人员及长期欠费的中小企业职工。主要原因是这些人收入普遍较低且不稳定, 随着职工平均工资历年不断大幅增长, 加上多数地区实行五险捆绑一起缴费, 使得部分低收入者缴不起费;部分人员认识不足, 认为年轻身体好, 医疗保险参保缴费积极性不高;还有部分流动就业人员医保关系难以接续而中断缴费。

数据来源:根据人力资源和社会保障部统计摘要 (2014上) 整理。

数据来源:根据人力资源和社会保障部有关统计资料整理。注:2010年以来参加职工基本养老保险和基本医疗保险差距有所扩大, 与厂办大集体企业退休人员集中参加城镇职工养老保险有关。但理论上两者应大致相当。

另外, 多年来全国参加职工基本医疗保险的企业人员比参加养老保险同口径的人数少, 2013年差距进一步拉大到4599万人 (见表2) , 也表明提高医疗保险基金征缴水平还有很大空间。

整体看来, 医疗保险基金收入不容乐观, 不仅与多年来我国经济快速增长不匹配, 更跟不上快速上涨的医疗费用和人口老龄化对基金需求不断增长的严峻现实, 人口老龄化将进一步改变医保在职抚养比。多数地区退休人员不缴纳医保费, 还需要从统筹基金中划转部分到个人账户, 同时, 退休人员的医疗费用大约是在职人员的3-5倍。依法加强医保基金征缴, 进一步强化医保基金征缴管理, 关乎巩固和发展全民医保的大好局面, 事关基本医疗保险制度的公平和可持续发展。

2“精确管理”是加强医保基金征收的必由之路

什么是“精确管理”?“精”者, 首先是指一种“精神”, 其次是“细密”“专心”“完美”之意。“确”者乃“真实”和“坚固”。“精确管理”既体现了一种勤奋敬业、遵从事物发展规律, 按客观规律办事的精神, 也体现了精准、细致和周密的管理过程, 以及追求完美的管理结果。

首先, 精确管理要求克服医保管理中的官僚作风。目前, 部分经办机构和工作人员以“管理者”和拥有社保管理“权力”自居, 在费用征缴等经办服务中对用人单位和参保者采用命令式、管制式做法, 与“精确管理”所倡导的沟通式、协商式、治理型管理方式相背离。许多地区的医保经办流程按照方便经办机构管理的视角去设计, 没有从方便居民参保缴费的角度去考虑。我国目前的社会保险经办机构大多数为参公或事业单位, 这往往导致经办机构在具有政治职能的政府部门周围分享权力, 尽管占据了具有服务职能的政府部门的位置, 却难以牢固树立服务理念, 甚至发生权力错位, 将服务岗位看作官本位, 论级说事, 把职务当做“权力”的象征, 经办以官僚和衙门的组织形态和面目来面对公众, 致使一些地方的经办机构出现“办事拖拉, 人浮于事, 效率不高”现象, 严重影响了经办机构的形象, 影响了政府的公信力, 不利于医保基金的应收尽收。

表现在医疗保险费的征收体制上, 有的地区是社会保险经办机构征收, 有的是地方税务机构征收, 还有的地区部分险种是社保部门征收, 部分险种由地方税务部门征收, 甚至对同一险种的不同人群征收主体也不一致。如有的地区正规就业人员的医保费是地税部门征收, 个体工商户、灵活就业人员和居民医保由社保机构征收。在社会保险经办机构内部, 有的地区是“五险合一”统一征收, 有的是养老保险、医疗保险等分别由养老保险管理局 (或中心) 和医疗保险管理局 (或中心) 征收。这种征收体制人为割裂了社会保险基金的统一经办, 多数收、管不一致的地区都存在着实际收入账户和实际应收账户不一致的现象, 缴费基数分别申报、征缴基数多头核实, 参保人逆向选择低水平缴费, 甚至有的本该参加职工医保而滑向居民医保制度。个别地方还存在账户无法准确划分计入相应个人或统筹账户情况。理论和实践证明, 分部门征收社保费是最没有效率的一种模式。应尽快按照社保法的要求, 实现社保费的统一征收。

其次, 精确管理要求做好社保经办的基础性工作, 其中夯实参保缴费的基础是关键。当前, 社保管理的基础工作, 应当在数据信息的完整性、准确性和一致性上下功夫。完整性, 要求参保单位和个人的基础信息数据无遗漏、无重复, 变更的信息要及时, 并且信息在传输、共享和交换时不丢失、不走样、不失真。准确性, 要求经办管理的各个环节在接受、传送、加工和处理时的信息真实可靠、符合实际。一致性, 则要求参保者的基本信息在不同险种中的同一性, 在不同数据库中字段的长度、属性和值的同一性, 以及在变更信息过程中的多点、多库的协同性。目前金保工程要求的“同人、同城、同库”, 就是一致性的具体体现。在有的地方, 医疗保险政策的启动初期往往被作为政治任务而突击办理, 造成从一开始的一些基础工作欠扎实, 存在参保者信息多头管理、多点收集, 同一人在不同险种中的基础信息不一致, 计算机数据库保存信息和基金财务数据对不上等现象, 造成应参保人数不清、缴费基数与参保者实际收入不符等, 随着医疗保险信息的日积月累成为“大数据”, 清理的难度越来越大, 造成漏保 (应保未保) 、错保 (冒名就医等) 、重复保 (同一人在多地或多个制度参保) 、缴费中瞒报 (缴费基数) 、少缴 (低缴费基数) 等。应对的主要措施, 一是加快实施全民参保登记计划, 摸清参保底数, 查清缴费基数, 为提升全民医保质量夯实基础;二是依法扩面征缴, 严格按照社保法的要求, 推动全面持续参保和不间断缴费;三是提升经办能力、完善医疗保险信息系统, 为参保缴费提供方便快捷的手段。

第三, 精确管理要求采用数理方法, 实现定性定量的精确化。精确管理要求将数理方法全方位运用到管理工作中, 在注重定性管理的同时, 更加注重定量控制。用具体、明确的量化标准、模型和算法, 取代笼统、模糊的管理要求, 改变传统经验式的管理模式, 将量化渗透到管理的各个环节, 并以量化的数据作为提出问题的依据、分析判断的基础、考察评估的尺度, 以实现对管理进程进行引导、调节、控制, 从而便于及时发现问题, 及时矫正管理行为。

具体到医保征缴, 一是要改变经办管理中以方便管理机构设计的社保费征缴工作流程, 逐步实现以服务对象为中心的管理服务业务模型, 变集中式、大厅式、各环节独立服务方式, 为窗口式、一站式、全程一条龙办理服务方式。缴费环节可以完全由商业银行网点承办;二是全面引入精算技术, 建立医保基金收入、支出监测、预测和预警系统, 通过历史的基金收支情况, 判断和分析当前和未来一定时期基金的收入、支出情况及可能风险, 提出防范基金风险的预案和措施;三是经办管理模式由层级管理, 逐步向矩阵式、网格化管理模式转变。层级管理的信息传递是单项的, 而矩阵式、网格化的管理模式是多点并且相互融合贯通。矩阵式、网格化管理模式可使参保者在一定范围内在任何一点都可获得社保服务的便利, 从根本上解决异地就医管理难和医保关系转移接续难等方面的问题。

精确管理作为一种全新的管理理念, 是信息时代的产物, 是科学管理发展的高级阶段。它以当代高新技术特别是信息技术为平台, 将当代自然科学、社会科学的最新发展成果充分运用到管理服务实践中去, 使管理实效产生了质的飞跃。精确管理通过实时的数据采集和网状的信息传递, 彻底改变了数据的生成方式和以往的线性传递模式, 提高了反应速度, 将过去难以实现的管理成为可能。当前, 社保卡持卡人数超过6亿多人, 应大力推进政府、企业、个人信息的共享和交换, 通过云计算、大数据, 将企业经营情况、纳税情况, 个人收入情况, 以及工商行政管理信息、公安人口和户籍信息, 以及劳动合同签订等信息实现与社保信息的实时共享和交换, 彻底搞清楚参保单位和个人的工资收入等, 为做实缴费基数提供保证。参保单位和个人基础数据信息资源的整合, 有助于实现社会保险经办服务管理集约化和精确化。

参考文献

[1]人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心:2013年全国城镇基本医疗保险情况分析.

[2]Michael K, Miller K W, Big data:New opportunities and new challenges, 2013.

最大限度发挥医保基金的使用效率 篇8

为避免医疗资源的过度浪费，确保有限的资金发挥更大、更重要的作用，我们的医保基金必须发挥新医改方案所赋予的第三方约束作用。

第一，从医保的支付项目覆盖面来看，尽管当前我国医疗服务市场在经过充分的市场化和全球化之后，医疗新技术和新药物的进入与使用已经没有障碍，但国情决定了我国医保目前只能涵盖最基本的医疗服务项目和药物。此外，我国基本医保参保人的支付能力与发达国家相比较为有限。2011年，美国人均年卫生费用支付达到8680美元，欧洲大部分国家和地区也在4000美元以上，而我国只有不足2000元人民币，这样的出资水平决定了我们目前还不可能同步地使用世界最先进的技术和药品。

第二，在费用报销原则方面，我们要坚持把有限的资金使用在最迫切需要的患者身上。对于那些治病就医费用高昂，甚至会导致倾家荡产的患者，要给予他们更多的帮助，报销的比例可以适当提高；对于那些不需要花费太多钱就能治愈的患者，如果其经济状况允许自己负担医药费，就不一定要在他们身上投入更多的钱。在使用医保基金时必须要把公平原则放在首要，拿有限的钱去帮助那些最需要的人们。

第三，加强对医疗器材和医疗检查的使用监控。我国在药品的医保报销上采用的是基本药物目录制度，只有目录内药物可以报销，目录外的药物则需患者自费。但是我们现在对于医疗器械的报销制度则采取排除法，只规定了哪些器械和检查不能报销，其他凡是没有特殊说明的则都可以报销。这就导致了医疗器材在使用上的大量浪费。随着医学技术的不断发展，医疗器械在全部卫生费用支出里所占的比例越来越大，如果医保基金对这方面的使用情况监控不到位，就会造成很多金钱上的损失。

至于医保基金的未来发展和使用方式，目前正在努力探索一些创新。过去，医保报销都是按项目付费，现在，医保支付制度要逐渐向按病种付费的方向改革，这样，一方面医院可以有更多的自主权，另一方面医院也可以在选择使用相关技术、药品和器械时有更多的节约意识，从而减少开大药方、过度使用医疗资源的现象。

另外，为了缓解综合性医院、三甲医院的就医压力，让更多的参保人能够到社区医生那里进行首诊，真正起到预防大病的作用，我国将会采用按人头付费的方式对社区全科医生进行激励。

目前，无论是医院的管理、药品价格的管理还是医保基金的管理都属于行政化管理，要想从根本上减少浪费、解决过度治疗的问题，必须要在制度上进行创新。

目前的状况是，药品价格管理权归国家发改委，药品采购权归国家卫计委，人社部主要负责医保基金的管理工作。笔者认为，要想最大限度地发挥医保基金的使用效率，就应该由医院、药品供应商和医保基金管理方这三方进行谈判，确定药品价格后进行量价挂钩的团购市场交易。而要想最终在全国形成通过价格协商来进行医疗资源的团购交易，就必须从立法方面对现有的行政管理权予以突破，让市场化、契约化的方式逐渐取代这种简单的行政方式。