医保控费不能

医保控费不能（共4篇）

医保控费不能 篇1

医保控费不能“误伤”医院和患者

9月19日，对“湘雅二院拒收长沙市医保患者”这一新闻，本版刊发了相关专家的观点文章，得到了业内人士关注。而焦点则指向了大家普遍关心的“医保总额预付”和支付方式改革，为此，我们邀请业内人士继续深入讨论这一话题。

上海浦东卫生发展研究院白 洁：不宜简单用金额束缚医院

长沙市实施的供方支付方式是我国普遍施行的医疗保险支付制度，被习惯称为“总额预付制”下的报销制度，即每个医院在每个结算年中可用的医保额度是事先确定好的，超过总额的费用医保基金不覆盖，由医院自行承担；且病人在医院产生、应由医保报销的费用，先由医院预先支付，然后再向医保管理部门申报报销款项。

在此次事件中，我们可以看到两个突出的矛盾：一是医院需要先行垫付病人的医保费用，医院垫付太多，无法继续垫付，以至于拒收病人；二是给医院的医保额度有上限规定，额度用完后，医院也无法再继续收治医保病人。

由医院垫付医保费用的做法，不符合“预付”概念。现在能做到费用预付下拨的地方还非常少，以上海市为例，上海市医保管理办公室每年4～5月下达当年的医保总额指标，并调整医保预付的费用拨付时间，变后付为先付，每月定额拨付。这不仅极大减轻了医院的现金流压力，而且每月拨付可以让医院在总额控制时每月均匀分摊，不至于将超支压力都留在年底。从理论上讲，总额控制可以增强医疗机构主动控费意识，医院通过缩短平均住院日、加快病人周转率等等，控制每位病人的医疗成本，避免过度医疗和不合理收费。但作为一种控制医疗费用不合理增长很好的理念，总额预付需要更科学的总额测算方法和管理方法。现行医保报销制度在如何确定每家医院的份额问题上，主要以前三年平均医疗费用为依据，这种单一的测算方法无形中鼓励医院做大费用的盘子、扩大规模，如此才有可能在未来获得更多的份额，显然这与医改初衷相背离。而应在考虑服务费用的同时，考虑服务人次和治疗同类病人的平均费用，即成本效果分析；考虑医疗质量指标和更加综合的病种难度指标，如病种组合指数。

此外，还应该注意总额预付制对医院新技术引进与学科发展的桎梏，这些在政策设计时也应该考虑到。不能简单用金额限制，束缚医生的手脚、束缚医院的发展。

上海市第六人民医院医院管理研究中心罗 莉：精细化管理避免“副作用”

从三方利益相关者的角度来看，实施总额预付制有利有弊，需要精细化的管理来确保其能达到合理控费的目的，尽量避免“副作用”。实施总额预付制，第三方按照契约付给医方相应的医保费用，若实际发生的医疗费用超出了契约额度，则由医方买单。医院在收入总量固定的情况下，会主动增强成本控制意识，避免不必要的成本消耗；医务人员的医疗行为得到进一步约束，避免过度医疗，医疗费用能得到有效控制。

从各国相关分析可知，医保费用快速增长的主要原因是多方面的，如人口老龄化趋势加速，疾病谱的变化，慢性病和重大疾病的比率增高；新医疗技术和新药等的使用；患者“无序”就医等。由以上原因造成医疗费用的上升，医方难以单方面控制。总额预付制的补偿方式却容易导致医疗机构推诿重病患者，降低医疗标准、放弃最优治疗方案等现象。因此，既要控制医疗保险基金支付总量，又要调整支付结构。

另外，不同级别、不同性质的医院，其职能不尽相同，诊治患者群体不同，医疗费用的构成也有较大差异。例如，以骨科为优势学科的医院，其医疗成本中，由于涉及高值医疗耗材，则其人均住院费用可能比内科为优势学科的医院高。因此，须实行精细化管理，分析不同类别医疗机构医疗费用的动态变化，从而提高医疗保险费用管理水平。

患者在三方博弈中处于比较弱势的地位。近期，湘雅二院公开拒收长沙市医保患者入院事件便是总额预付制的“副作用”。求医心切的医保患者，只能选择以自费的形式入住或者外出求医。此种情况下，医保费用虽然得到控制，患者的就医负担却不见降低。

复旦大学公共卫生学院胡 敏：建立超支分担机制十分必要

医保方定位于服务购买者，就要求其在预算约束下努力达成参保者利益的最大化，不仅要进行费用控制，更要以服务绩效的提升作为支付制度选择与设计的核心目标。只有引导供方服务效率和质量并重，才有可能实现费用控制及保障参保者利益的双重目标。加强预算调整的规范性

在制定和调整预算的过程中应逐步降低历史数据所占的比重，在基于证据的基础上，医保方应主动将服务价格和数量的期望值或规范标准纳入预算。上海市医保在实施总额预算之初，主要延续历史数据，难以发挥激励作用，之后几年不断调整，将服务人口特征、机构特征等因素考虑在内。

因此，在确定对供方的支付标准时，除考虑人群变化、物价上涨、技术发展、疾病谱改变、系统效率提升等共性因素外，还应审核单个医疗机构以往实际医疗服务情况，关注医疗机构服务的合理性和差异性，扣除其为了“扩盘” 而发生的不合理费用，同时也认可医疗机构由于科室设置、诊治疾病、服务质量等不同所造成的成本差异。发挥总额预付制激励机制作用

既要在服务发生前对预算金额有所限定，也需将预算标准设定与服务量完成情况相匹配，并以合约形式固化。在供方达到服务量目标情况下，由于其通过自身管理和服务的调整所获得的实际服务成本与预算的结余差额部分应让供方留用。结余留用是总额预付制激励机制最为基本的要素，但这在一些地区的实际操作中往往受到忽视。如果供方无法获得这部分利益，则会失去控制成本的动力。

在预算适度和结余留用的前提下，支出上限制对供方具有更强的约束力，更有利于提升效率和节约成本。但在总额预付初期，预算标准的调整可能低于患者的实际需求和供方的预期，实际发生的医疗费用超过付费标准，因而此时建立一定的超支分担机制十分必要，但仍应以合理的服务量而非实际发生的费用作为结算的判定标准。建立“按绩效支付”的管理体制

目前各地医保基金对医疗机构的考核往往限于次均费用、住院床日等反映资源消耗的指标，建议同时加入用药与症状符合程度、与诊疗规范符合程度、低风险组住院死亡率、疾病的治愈率、医疗费用中患者自负比例等与治疗结果及患者利益直接相关的指标。在对医疗机构总体绩效进行全面评价基础上对预留的预算资金进行支付和分配，这是规避总额预付质量风险的关键。

医保控费不能 篇2

自2012年2月份以来, 三明市以中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》为指导, 坚持对全市22家县级以上公立医院在分配机制、补偿机制、考评机制、药品采购、医院管理、基金管理等方面开展了医疗、医保、医药“三医”联动的综合改革, 以此为切入点, 破解“以药补医”和百姓“看病贵、看病难”难题。

三明市勇淌改革“深水区”, 采取了“一项改革、两个完善、三方面控制”举措, 破除“以药补医”机制, 强化医疗费用与成本支出指标管控。一是实施药品零差率销售改革。从2013年2月1日起, 在全市22家县级以上医院实行药品零差率销售改革, 全面取消药品加成, 遏制药价虚高, 减少药品浪费, 促进合理用药, 减轻百姓负担。医院由此而减少的差价收入, 在不增加患者负担的前提下, 通过调整80项医疗服务项目价格、政府补助、加强医院内部管理消化等措施进行弥补。调整后提高的门诊医师诊疗费, 医保基金全部及时支付。二是完善医保付费结算办法。自2011年起, 三明市就作为福建省医保付费方式改革试点市开始实行付费方式改革, 并被人社部列为首批付费方式改革重点联系城市。三年来, 根据医疗保险基金运行的实际情况, 结合公立医院院长年薪制改革的考核指标, 不断调整完善付费方式和结算指标。2013年, 积极探索按病种、按人头次均付费等复合型医保付费方式, 筛选出30个病种在全市22家县级以上医院试行住院患者单病种付费, 同时按不同等级医院制定不同的自付比例, 不仅有效促进分级诊疗, 又控制医疗费用不合理增长。三是完善医疗服务和结算协议。2014年2月, 三明市对公立医院主要考核指标进行了调整修订, 由5大类34项指标增加到6大类40项, 各项指标更加科学、合理, 更加符合各家公立医院的规模和特点。如:城镇职工平均每一出院者医疗费用根据不同医院等级详细制定了控制指标, 医保经办机构及时根据各项考核指标调整完善《医疗服务协议》和《医疗结算协议书》, 并要求定点医院严格遵照执行协议的内容。通过建立与定点医疗机构的协商谈判机制, 有力推动了全市医改进程。四是严格监控重点药品。将全省第七、八批药品集中采购中标药品目录中的129个品规 (主要是辅助性、营养性、高回扣药品) , 列为全市第一批重点跟踪监控品规 (厂家) 目录。同时, 建立企业黑名单制度, 对被发现有回扣品种的药品生产企业, 列入商业贿赂不良记录企业黑名单, 取消该生产企业所有药品在全市公立医疗机构的供货资格;对为该品种承担配送任务的经营企业, 列入商业贿赂不良记录企业黑名单, 停止向该经营企业进货1至3年。从制度上、源头上遏制药品生产企业医药代表向医务人员行贿行为的发生。五是严格控制“大处方”行为。将具备医保处方权的医师纳入备案登记和编号管理, 建立医师库, 实行用药限量, 明确普通门诊一次处方的限量, 严格控制医师处方权, 防止医生为拿回扣而开“大处方”;严格控制抗菌药物使用, 执行抗菌药物分级管理制度, 二级以上医疗机构每月必须将抗菌药物用药量前10名的品规及其开具医生在院务公开栏公布, 对连续三个月排名在前三名的抗菌药物给予暂停使用处理, 对责任医生进行诫勉谈话。六是严格控制“大检查”。要求二级医院大型设备检查阳性率控制在70%以上, 三级医院控制在75%以上;三级医院全年大型医疗设备检查费用占医疗总费用比控制在5.8%以内, 二级医院控制在3.5%以内。同时, 根据不同等级医院设置了检查、化验收入占比不同指标进行考核。

三明市通过改革, 缓解了百姓看病难看病贵的问题, 减轻了财政兜底的压力, 扭转了医保统筹基金连年亏损的局面, 优化了医院的收入结构, 做到“四个可以” (百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续) , 实现多方共赢。改革前 (2008年至2011年以来) , 三明市22家县级以上医院医疗费用支出年增长迅猛, 尤其是2011年增长幅度巨大, 老百姓普遍反映看病难、看病贵。改革后, 老百姓看病费用明显下降。全市参保职工在县级以上定点医院住院次均费用降幅超过13%, 普通门诊次均医疗费用降幅超过20%, 2013年, 全市参保职工在县级以上定点医院住院总费用同比下降0.35%。改革前, 职工医保基金连续出现赤字, 改革后, 在职工赡养比逐年降低的情况下, 2012、2013年全市职工医保统筹基金均实现了略有节余, 扭转了以往收不抵支的局面。而在医院方面, 医院收入的结构比例也得到了明显优化, 医患关系得到了改善。

医保绩效控费管理信息系统 篇3

关键词：医疗费用 绩效管理 信息系统

中图分类号：TP27 文献标识码：A 文章编号：1674-098X（2014）12（c）-0172-01

医疗保险费用控制简称“医保控费”。医保控费管理是指医保费用综合审计管理，其本质是对医疗保险费用支出的合法性、合理性及适宜性进行审核确认，控制并减少不必要支出，提高基金使用绩效，提高参保人员保障水平。目前，医保控费主要方式是：合法性控费针对参保人身份和消费内容造假的审计，合理性控费针对过渡医疗，重复性检查用药的审计[1]。由医院管理缺陷造成患者额外医疗费用支出，因其鉴别过程十分复杂且没有成熟技术支撑故无法进行医保控费审计。根据医院管理绩效精确支付医保费用，让医院为自己的管理缺陷买单，可使医保费用支出更加科学合理。

1 本病费用与次生费用

医院普遍存在有大量潜在非故意的系统质量缺陷，这些缺陷会导致患者大量出现临床并发症，并造成患者额外医疗费用支出。患者正常诊疗的医疗费用支出称为“本病费用”，患者因各种并发症导致的额外医疗费用支出称为“次生费用”，而临床“次生费用”往往是“本病费用”的数倍。比如：某患者在医院做剖腹产手术，因医院管理缺陷“术后导尿管没有及时拔出”，48h后患者出现泌尿系统感染。本来剖腹产手术只需要花费2000多元和住院5天，因为尿路感染并发症治疗，患者实际在医院住院16d花费8000多元。并发症的次生费用是本病费用的4倍，次生住院日是本病住院日的3倍。额外花费6000元的次生费用和额外11d的次生住院日理论上是由医院管理缺陷造成，应该由医院承担全部责任。

医院因管理不当引发负性事件还包括：医院感染如压疮、并发症如术后肺部感染、切口感染、插管感染和静脉栓塞、意外损伤如摔倒骨折、非计划重返手术室、非计划再入院等，这些与管理缺陷有关的负性事件所产生的大量“次生费用”本应由医院买单，但长期以来因为鉴别技术落后，过去一直都是由医保中心买单。

2 临床次生费用工作站

建立临床次生费用工作站的主要依据有两个：第一个参照比对模型是临床路径，用于识别非本病费用；第二个参照比对模型是入院诊断，用于识别伴随疾病费用。其鉴别工作原理是：从临床路径区分识别本病费用与非本病费用，再依据入院诊断从非本病费用中排除伴随疾病费用，剩余费用鉴别为次生费用。

建立临床次生费用工作站的主要数据源有两个：第一个数据源是来自医保中心的患者“全医嘱数据集”；第二个数据源是来自医院病案室的患者“全病案首页数据集”。

临床次生费用工作站需要部署三个数据池：本病费用数据池、伴随疾病费用数据池、次生费用数据池。

临床次生费用工作站工作流程包括：读取患者唯一标识，分别抽取患者“全医嘱数据集”和“全病案首页数据集”，合并为医保绩效控费数据库；从患者电子病历中读取完整入院诊断信息，补充病案首页数据集中入院诊断信息缺项（获得完整入院诊断信息）；从临床路径（参照卫生部颁布临床路径标准或行业自定义临床路径标准）区分和识别本病费用（指主诊断费用）与非本病费用，根据完整入院诊断从非本病费用中再逐个区分识别伴随疾病费用，从患者总费用中排除本病费用和伴随疾病费用，剩余费用鉴别为次生费用。甄别数据放入对应数据池加上专用标识。

3 医保绩效控费管理引擎

建立临床次生费用知识库，可以初步鉴别本病费用与次生费用，但是，如何知道次生费用与医院管理缺陷有关是技术创新的关键难点。将临床次生费用与医院管理缺陷相关联的主要手段是“基准比较”方法。首先，确定本病治疗行业基本水平线，常规监测一组医疗质量指标（包括五个大类：死亡率、负性事件发生率、非计划重返率、住院日、住院费）建立本病行业诊疗基准线，大样本从低到高排序后分别在25分位、50分位、75分位取值形成医疗质量指标基线值[2]。

医保绩效控费管理规则是：医院单病种常规监测医疗质量指标低于基准线25分位值（医院医疗质量处于国内领先水平），医保绩效控费管理对次生费用免审通过；医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线50分位值（医院医疗质量低于国内平均水平），医保绩效控费管理发出次生费用预警信息及临床干预意见；医院单病种常规监测医疗质量指标高于基准线75分位值（医院医疗质量处于国内落后水平），医保绩效控费管理发出预警信息同时实施临床次生费用扣费干预。

根据医保绩效控费管理规则开发医保绩效控费管理引擎，通过计算机网络系统自动执行医保绩效控费管理。医保绩效控费管理引擎架构包括：次生费用工作站、质量指标库、基线数据库、干预规则库和规则逻辑引擎。

4 结语

医保绩效控费管理信息系统开发是医保控费技术能力的一次深刻创新，在推广应用实践中具有重要社会和经济价值。通过信息化手段干预医院临床医疗行为，将先进的“基准比较”管理理念直接导入医疗质量管理流程，促进医院医疗质量管理，促使医保费用支出更加科学合理，在减少医疗保险费用支出同时，也减少了临床并发症给患者带来的损害。

参考文献

[1]吴传俭.医疗保险费用不合理利用的原因与控制措施研究[J].中国卫生经济，2005，5（5）：35-37.

医保控费不能 篇4

日前，财政部、人社部、国家卫计委联合发布《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行。

《意见》明确，各统筹地区要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。

《意见》指出，基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。

《意见》要求，各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。

《意见》提出，适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。统筹地区应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。

以下是意见的全文：

关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见

财社[20xx]242号

各省、自治区、直辖市财政厅(局)、人力资源和社会保障厅(局)、卫生计生委，财政部驻各省、自治区、直辖市财政监察专员办事处：

我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。为加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行，根据《预算法》、《社会保险法》和国务院有关规定，现提出如下意见。

一、加强基本医疗保险基金收支预算管理

(一)科学编制收支预算。各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算。根据缴费基数(或缴费标准)、缴费率、参保人数等因素，全面、准确、完整编制基本医疗保险基金收入预算。地方各级财政部门要按照规定足额安排行政事业单位参加基本医疗保险单位缴费支出预算;要按照不低于国家规定标准以及中央和地方分担比例，足额安排政府对城乡居民基本医疗保险参保居民的补助支出预算。综合考虑以前年度支出规模、本地医疗费用水平、医疗费用控制目标、参保人员年龄结构、享受待遇人数、待遇政策调整等因素编制年度支出预算。原则上不应编制当年赤字预算，不得编制基金历年累计结余赤字预算。除基本医疗保险待遇支出、用于大病保险支出、转移支出、上解上级支出、补助下级支出外，原则上不应编制其他支出预算。确需编制其他支出预算或编制预算时需动用历年累计结余弥补当年支出的，需符合社会保险基金财务制度有关规定，并作出详细说明，报同级人民政府审批。各地要在做好年度预算工作基础上，根据国家关于社会保险基金预算和中期财政规划具体部署和安排，结合地方中期财政规划，做好基本医疗保险基金中期收支测算工作。

(二)依法足额征收保费。各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保。要加强和规范职工基本医疗保险费征收管理，做好缴费基数核定和日常稽核等工作，确保依法按时足额征收职工基本医疗保险费。要按照不低于国家规定的标准足额征收城乡居民基本医疗保险个人缴费，逐步建立个人缴费标准与城乡居民可支配收入相衔接机制，稳步提高个人缴费占总体筹资的比重。统筹地区财政部门要按规定及时将各级财政安排的城乡居民基本医疗保险补助资金拨付至社会保险基金财政专户。加大监督检查力度，进一步提高征收率，杜绝违规缓缴、减免和拖欠等行为，确保应收尽收。

(三)规范个人账户支出。加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出。逐步优化统账结构，提高统筹基金共济和支付能力。同步改革门诊费用支付方式，开展门诊费用统筹，逐步提高门诊大病及慢性病保障水平，确保参保人员门诊保障水平不降低。

(四)完善待遇支付政策。基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应。提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。在确保基金收支平衡的前提下，合理提高基本医疗保险报销封顶线，全面实施城乡居民大病保险和重特大疾病医疗救助，切实落实各项制度保障责任，做好政策衔接，形成制度合力，稳步提高大病保障水平，缓解因病致贫、因病返贫。结合推进分级诊疗制度建设，完善参保人员在不同层级医疗机构就医的差别化支付政策，充分发挥基本医疗保险支付政策的引导约束作用，促进患者有序流动。适当提高基层医疗卫生机构政策范围内医疗费用报销比例，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。合理拉开基层、县级和城市大医院间报销水平差距，引导参保患者有序就诊，减少无序就医造成的不必要支出。

(五)坚持基金精算平衡。地方各级人力资源社会保障、卫生计生、财政等部门要开展基本医疗保险基金中长期精算，并于每年6月底前完成上年度精算报告。参考精算结果，及时完善本地区基本医疗保险实施办法，确保基金精算平衡。

二、严格基本医疗保险基金预算执行

(一)严格收支预算执行。基本医疗保险基金预算应严格按照批准的预算和规定的程序执行，不得随意调整。基本医疗保险经办机构应按规定报告预算执行情况。在执行中因特殊情况需要增加支出或减少收入，应当编制基本医疗保险基金预算调整方案，按社会保险基金预算调整程序经批准后执行。

(二)实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为，并依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

(三)做好相关信息披露。推进基本医疗保险基金预算及执行情况向社会公开。基本医疗保险经办机构要按规定公开参保人员医疗保险待遇政策及享受情况等信息，接受社会各界的监督。定点医疗机构要按规定及时公开医院收支情况、医药价格、次均门诊及住院费用、主要病种例均费用等信息，各级卫生计生、人力资源社会保障等部门要对各定点医疗机构费用指标进行排序，定期公布排序结果。

三、实施基本医疗保险支付方式改革

(一)全面改革支付方式。各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。充分发挥基本医疗保险激励约束和控制医疗费用不合理增长作用，促进医疗机构和医务人员主动控制成本和费用，提高医疗资源和基金使用效率，从源头上减轻参保人员医药费用负担。各统筹地区要按要求制定出台全面推进基本医疗保险支付方式改革实施方案，要对支付方式改革效果进行定期评估，并及时改进完善。各省级人力资源社会保障、卫生计生部门要通过设立专家库、改革案例库等方式，加强对统筹地区的指导。

(二)建立质量控制机制。完善服务协议管理和定点医疗机构考核办法，在全面改革支付方式的同时，建立健全对定点医疗机构服务数量及质量的考核评价机制。适应不同支付方式的特点，完善考核办法，并将考核结果与基金支付挂钩，避免医疗机构为控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。

(三)建立激励约束机制。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用;实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

(四)建立谈判协商机制。统筹地区人力资源社会保障、卫生计生、财政等相关部门应指导基本医疗保险经办机构与定点医疗机构建立谈判协商机制，鼓励参保人员代表参与谈判协商过程。支付方式改革方案要确保医疗保险基金可承受、群众负担总体不增加、医疗机构有激励。坚持公平、公正、公开，要确保定点医疗机构参与支付方式改革方案制定及实施全过程。

(五)同步推进配套改革。按照国务院统一部署，大力推动医保、医疗、医药“三医”联动改革，加快推进公立医院和基层医疗卫生机构体制机制改革，改革医疗服务价格形成机制，制定医疗保险药品支付标准，大力整顿药品生产流通秩序，采取综合措施，有效控制医疗费用不合理增长。

四、加强考核通报和组织实施

(一)建立绩效考核机制。各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。

(二)建立表扬通报机制。“十三五”期间，财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委将联合对各地加强收支预算管理、推进支付方式改革、控制医疗费用不合理增长等情况进行考核(考核指标见附件)，对工作推进快、成效好的省份予以通报表扬，对工作进度滞后的省份予以通报批评。将通报考核内容纳入财政部驻各省(区、市)财政监察专员办事处审核范围。

(三)做好组织实施工作。各地要充分认识加强基本医疗保险基金预算管理、控制医疗费用不合理增长的重要性和紧迫性，将此项工作作为今后一段时间完善医疗保险制度、深化医药卫生体制改革的重点任务抓好落实。要明确各自职责，加强协同配合，及时研究解决重大问题，形成工作合力。要加强政策解读和舆论引导，妥善回应社会关切，争取各方理解和支持。省级财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门要加强对统筹地区的指导，按要求向财政部、人力资源社会保障部、国家卫生计生委等部门报送基本医疗保险基金运行及控制医疗费用不合理增长等有关情况。本意见自20xx年1月1日起施行。

财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委