医院质量安全管理方案

医院质量安全管理方案（共9篇）

医院质量安全管理方案 篇1

天等县人民医院

2017年医院质量与安全管理方案

一、指导思想

落实医院承担的各项功能任务，持续改进医院服务质量，提高医院科学化、制度化、规范化管理水平，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务；体现以患者为中心，注重质量、安全、服务、管理、绩效，增强医院的竞争力，特制定此方案。

二、制定依据

根据原卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》、上级卫生行政部门有关质量与安全管理方案及本院相关规定等制定本方案。

三、医院质量管理体系

（一）决策层：医院质量与安全管理委员会作为医院质量管理的决策机构，院长是第一责任人，为医院质量与安全管理的决策者和领导者，决定医院质量与安全管理的方针、政策、方法、文化建设，制定医院质量与患者安全管理方案，定期专题研究医院质量和安全管理工作，使医院质量与安全管理工作持续改进，逐步形成全员共同参与质量与安全管理的医院文化。

1.医院质量与安全管理委员会由主任委员、副主任委员、委员和秘书组成，医院质量管理办公室（以下简称质管办）负责日常工作，秘书由质管办主任担任。

2.医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，主任委员由院长担任，统一领导和协调各相关委员会工作；副

3.各职能部门包括医务科、护理部、医院感染管理科、设备科、总务科、保卫科等相关职能部门。主要职责：在各质量相关委员会的领导下，履行本部门质量与安全管理职责，医务科是医疗质量与安全管理、药事与药物治疗学及输血管理三个委员会的日常质量主管部门；病案科是病案管理委员会的日常质量管理部门；护理部是护理质量与安全管理委员会的日常管理部门；医院感染管理科是医院感染管理委员会的日常管理部门；设备科是医学装备管理委员会的日常管理部门；总务科、保卫科是安全生产管理委员会的日常管理部门。根据医院总体目标，制定并实施质量与安全管理的工作计划与考核方案；对重点部门、关键环节和薄弱环节进行指导、检查、考核、评价和监督；运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料实施质量与安全管理的监控，采取相应的措施持续改进。

（三）执行层：由科主任、护士长和技术骨干组成各科室或部门质量与安全管理小组。科主任为第一责任人，履行《科室质量与安全管理小组职责》。负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务，完成医院下达的质量改进项目。

（附件1：医院质量与安全管理组织架构图）

四、医院各质量与安全管理组织职责

（一）医院各质量与安全管理委员会管理职责： 1.医疗质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院医疗质量与安全管理。督查医务人员严格执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

（2）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。（3）加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作

（3）监督医院、科室的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。

（4）监督落实医院感染的监测、诊断和报告制度。（5）加强对医院感染控制重点部门的管理。

（6）对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。

（7）定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。

5.护理质量与安全管理委员会：

（1）应当加强全院护理质量与安全的管理。建立健全护理管理组织体系，责任明确。

（2）建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、各科疾病的护理常规和技术操作规程。制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。

（3）监督“优质护理服务”的落实，临床护理工作以病人为中心，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务，密切观察患者病情变化，正确实施各项治疗、护理措施，提供康复和健康指导，保障患者安全和提高护理工作质量。

6.药事管理与药物治疗学委员会：

（1）应当加强全院药品供应、药物临床应用的监督、指导和管理。

（2）依据国家基本药物制度，抗菌药物临床应用指导原则和中成药临床应用指导原则，制定本院基本药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。

（3）要按照有关药物应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物，对医师处方、用药医嘱的适应性进

（1）应当加强对医院后勤服务、生产安全、消防安全的监督和管理。

（2）后勤保障工作应当满足医院建设和发展，以及医疗、教育和科研的需要。参与医院基本建设和发展规划的论证、实施后勤其他重大项目计划的论证活动。

（3）监督改善医院服务环境和服务流程，优化服务窗口的数量、布局合理，缩短患者等候时间。

（4）定期检查后勤保障设施运行情况，负责编报大型设施维修保养计划，确保大型设备设施完好率达标，水、电、气供应正常。

（5）监督检查消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，确保消防预警系统正常运行。

（6）督促医疗废物及污水处理符合有关规定。

（二）各职能部门质量与安全管理职责：

1．各部门质量管理组织依据本方案，组织制定本部门工作计划及改进方案。

2．组织制定、完善本部门质量与安全管理持续改进考核方案和相关制度、流程和考核标准、考核办法、质量指标、应急预案等。

3．定期、不定期组织对本部门方案的执行情况、制度落实情况、标准执行情况进行考核。对考核结果等进行总结、分析、评价、反馈并提出改进措施。

4．对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，重点检查操作常规、医院规章制度（尤其是核心制度、患者安全目标）、各级人员岗位职责的落实情况和科室质量指标完成情况。

（三）科室（一级）质量与安全管理小组

科室是质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质

2．人力资源管理：按照二级综合医院（甲等）要求和我院规模，合理设臵科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3．服务临床一线：医务科、护理部、院感管理科、总务科、设备科等职能科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，后勤保障部门坚持下送下收、巡检工作。

4．改善服务流程，优化诊室布局，设臵醒目标识，提供便民设施，推进预约诊疗服务，为病人提高快捷安全服务。

5.设立投诉电话、意见箱，及时妥善处理患者投诉。6.继续深入开展优质护理服务，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。

7.落实卫生行政部门布臵的各项工作任务、方案。

（二）做好环节质量与安全管理

医疗质量与安全是医务人员利用医疗技术为患者提供诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见环节质量与安全管理十分重要。

1．职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。

2．抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要狠抓落实。加强对医疗质量与安全关键环节（危重疑难病人管理、围手术期管理、急救药品等情况随时抽查。

（11）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗位情况。

（12）做好病历书写和管理，及时、规范、完整、准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改、返回。

（13）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量与安全管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。

（14）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（15）持证上岗，严格执业准入。

（16）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁推诿责任，由病人自己去找医务人员纠正。

（17）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝让病人自己往返要求解决问题。

(三)做好终末医疗质量与安全管理

1.完善考核管理机制，使每一个岗位、每一个环节的终末质量都得到监督与管理，确保责任到人，考核到位。

2.对手术过程、病历质量、其他医疗文书等进行全方位的终末质量管理，把好终末质量关。

3．单病种与临床路径管理：

（1）能反映医院、科室医疗工作重心，至少按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理。

安全管理组织以及科室质量与安全管理小组成员，保持组织成员组成科学合理、适时高效。健全、完善医院各项规章制度和各级各类人员岗位职责和各类标准、规范、流程及各种应急预案等。

（二）对照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，组织分解目标任务，针对标准，细化分解，明确目标，强化管理，做到任务到科、责任到人，使医院的内部管理机制达到新的二级综合医院甲级水准；采取外出考察学习、请院外专家培训、院内培训等方式为各层管理人员提供学习质量管理机会，开阔管理视野，充实管理知识，提升管理水平，为医院发展打好管理基础并能顺利通过“二甲”复审。

（三）加强一线督导。各职能科室要进一步加强督导检查，帮助一线科室解决二级综合医院管理评价标准运行中出现的问题，及时改进工作，并建立督查责任追究制，凡督查不力、服务不及时造成问题并引致医院损失的，追究相应职能科室连带管理责任;凡督查两次及以上不予整改或整改不到位的，追究相应一线科室当事人责任及科室负责人连带管理责任，并按照医院奖惩规定（2017年修订版）相关条款处罚，维护制度权威，强化履责意识，形成事事有督导、件件有落实的良好局面。

（四）量化指标、狠抓落实。各级质量管理部门和各科室应对照本方案总体目标，结合本部门、本科室工作实际，目标分解，量化实施，狠抓落实。

（五）做好培训，留好记录。各职能部门、各科室根据工作分工制定详实、可行的各种培训计划，并按计划要求组织培训、考试、考核，保留好记录资料。

（六）突出重点、加强考核。各质量管理部门要重点抓好“医疗十八项核心制度”和“患者十项安全目标”的落实情况，月、季

医院质量安全管理方案 篇2

关键词：医院,质量,管理

1. 建立管理体系的必要性

1.1 政府公众媒体方面

质量问题是一个关系国家经济发展企业生死存亡的战略性问题。

1.2 风险分析

医疗市场的竞争, 要求以质取胜, 医疗安全的保障, 减少医疗差错, 确保病员生命安全。

2. 质量体系步骤

2.1 策划

定目标、质量管理组织结构人员 (1月) 。

2.2 贯彻实施质量体系 (3月)

先培训质量管理追踪曲线, 在进行在职人员的医疗质量的培训。

2.3 建立费用开支计划 (1月) 。

2.4 审批过程

经省级主管部门审批执行 (1月) 。

2.5 动员与项目相关群体参与, 让全体员工参与, 让全体员工知道, 并制定手册, 每人一本。

2.6 项目可行性分析 (3月)

(1) 奖金来源:医院收入

(2) 开支成本小, 运作性强。

2.7 项目规划 (2月)

从开始并持续管理规划, 设计流程。

2.8 制定说明书 (1月)

制定手册发给医护人员, 每人一册。

2.9 步骤与结果指标制定 (3月)

每月进行质量管理指标考核, 医生除手术科室以病历质量, 病员的治愈、好转为指标, 病员急救措施准确和专科理论知识, 外科以手术成功为指标。

3. 护理质量标准

3.1 护理技术操作总标准

3.2 护理部工作质量标准

3.3 病房质量标准

3.4 其他各部门管理质量评价标准, 急诊室、手术室、分娩室、供应室、血透中心工作质量标准等。

3.5 护理文件书写的质量总标准

3.6 整体护理质量总标准

3.7 整体护理病房建设标准及要求

3.8 基础护理质量总标准使病人达到清洁、整齐、舒适、安全无并发症。合格率:90%-95.5% (不同等级医院) 。

3.9 特护、一级护理质量总标准

密切观察病情变化, 做好监护抢救护理及护理记录, 落实基础护理及专科护理, 有效地预防并发症。

3.1 0 安全生产质量总标准

配备完好的急救物品及药品, 完整无缺, 固定发

3.1 1 消毒隔离质量总标准

建立预防院内感染的质检机构、制度及措施, 有监测消毒、灭菌效果的手段。标准值:95%

3.1 2 压疮发生率标准值0。

3.1 3 病人对护理工作满意标准值≧85%。

4. 小结

4.1 对计划利益群体的关键评估:

4.1.1 数据可靠有效。

4.1.2 职工能理解医院实行质量管理的目的。

4.1.3 关注病员的需求。

4.1.4 对现有的医疗问题及事件能做深入分析。

4.1.5 医疗服务的有效性。

4.2 成功因素:o

资源、人力、财务使用不大。

时间表:按预定时间完成。

能力:有效的质量管理体系结构。

高级领导及医务人员支持。

参考文献

[1]杨大锁, 王长来.中华医院管理杂志.2003:19-46-48.

[2]周子君.医院管理学[M].北京医科大学出版社.

医院感染质量控制管理 篇3

【关键词】医院感染；质量控制管理；危险因素

当前随着我国抗菌药物的广泛应用、有创诊疗的增加以及化疗、放疗等手段的广泛普及，使医院感染有日益增加的趋势[1]。医院感染己经成为当今突出的公共卫生问题，给患者与社会带来沉重的负担，必须引起极大的重视[2]。进行医院感染的发病因素分析，有助于控制医院内感染的发生，提高医院管理工作的质量，从而预防医院感染的发生[3]。本文具体调查了医院感染的发病因素，最后提出了相关质量控制管理对策，现报告如下。

1 资料与方法1.1 研究对象

选择2010年8月至2014年2月在我院住院的患者600例，纳入标准：年龄18～80岁；知情同意。其中男313例，女287例；年龄最小19岁，最大78岁，平均年龄（45.34±4.34）岁。

1.2 调查内容

本文调查的内容涉及患者的姓名、性别、年龄、入院日期、住院科室、出院日期、诊断方法、治疗方法、住院天数、入院时血液学检查情况；医院感染情况包括感染日期、感染部位、感染科室与预后情况等。

1.3 医院感染诊断标准

根据2001年中华人民共和国卫生部颁布的《医院感染诊断标准（试行）》判定，入院48小时后发生的感染为医院感染或者在原有感染基础上出现其他部位新的感染。

1.4 统计方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，危险因素的单因素分析对比采用χ2分析，P<0.05代表差异显著。

2 结果

2.1 感染发生情况

经过调查，600例患者在院期间发生医院感染50例，发病率为8.3%，其中普通外科22例，妇产科11例，心血管内科9例，其他科室8例。

2.2 发病因素分析

我们把调查的内容纳入单因素分析，结果显示患者的年龄、住院天数、入院血糖水平与医院感染发病有明显相关性（P<0.05）。见表1。

3 討论

众所周知，在医院管理中，医院感染不但直接影响医疗的质量，而且与医院的生存和发展是息息相关的。不过随着医院感染管理的不断深化，其质量控制管理的内容与方法正逐步向制度化、法制化、规范化迈进[4]。本文经过调查，600例患者在院期间发生医院感染50例，发病率为8.3%，其中普通外科22例，妇产科11例，心血管内科9例，其他科室8例。我们把调查的内容纳入单因素分析，结果显示患者的年龄、住院天数、入院血糖水平与医院感染发病有明显相关性（P<0.05）。医院感染发生率相对比较高，主要原因是收治的综合重症患者比较多，很多均有严重的基础疾病，血糖比较高，年龄比较大，住院时间长，且救治过程中有各种侵入性医疗操作，都增加了患者的易感性[5]。具体来说，老龄、高血糖状态均可导致机体抵抗力与免疫力下降，是患者发生医院感染的内在因素，住院时间长等为患者发生医院感染的外在因素[6]。而普通外科患者术后使用抗生素已成为常规，这无疑是医院感染发生的促进因素。而且外科手术创面大，侵入性操作多等，也增加了术后医院感染的机会。

在感染的质量控制管理中，要保持病室内空气洁净和新鲜，提高患者机体防御能力；减少病室内人员流动，对重症老年患者经常拍背有利于痰的排出。要加强抗生素使用基本知识教育，制定切实可行的约束机制，提高抗生素使用药敏实验的送检率，从而及时反馈，科室指导临床用药。强化医院环境监测，定期进行物表、空气环境监测，从而从总体上以预防和减少患者感染发病率[7-8]。

总之，我院医院感染的发病率比较高，多与年龄、住院天数、入院血糖水平有关，要积极加强感染质量控制管理。

参考文献

[1]伍南，徐秀华，吴安华，等.医院感染横断面研究报告[J].中华医院感染学杂志，2002，12（1）：1-3.

[2]吕莉.2010—2012年沈阳市某医院感染现患率调查与分析[J].职业与健康，2014，30（4）：515-516.

[3]胡必杰.我国医院感染管理工作需要新思路[J].中华临床感染病杂志，2008，1（5）：257-260.

[4]杨芳.医院感染控制中存在的护理管理问题及应对措施分析[J].中外医学研究，2014，16（4）：88-89.

[5]赵明红.ISO质量管理体系在医院感染管理中的应用[J].护士进修杂志，2010，25（10）：885-886.

[6]熊莉.护理管理在医院感染预防中的应用价值探讨[J].中外医学研究，2014，15（2）：81-83.

[7]代瑾.医院感染进入科学防控时代[J].中国医院院长，2007， 13（5）：3-5.

肿瘤医院医疗质量管理方案 篇4

医疗质量管理方案

（2010年）

医疗质量是医院工作永恒的主题，是医院一切工作的核心，“质量第一”是医院全体员工共同奋斗的目标。为进一步提高医疗质量，全面提高我院医务人员综合素质和医疗技术水平，结合我院的实际情况，特制订本方案。

一、指导思想

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从门诊医疗到病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管理和控制内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任管理相结合，保证医疗质量控制措施的全面落实。

（二）以医院规章制度和诊疗技术常规为依据，不断修订完善实施细则。

（三）落实各项医疗核心制度，如收诊负责制、三级医师负责制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等。

（四）质量控制部门有计划、有针对性地对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施，达到医疗质量持续改进的目的。

二、建立健全院、科两级医院质量管理体系。

（一）建立医疗质量管理委员会。由院领导及关职能科室和临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、依据相关卫生法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、指导各科室医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理措施，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖罚措施。

4、开展医务人员质量意识教育，特别对新上岗人员进行质量管理教育，落实岗前培训制度。

5、定期对医疗质量工作中存在的问题进行分析研究，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、每季度召开一次质量管理委员会会议，协调解决各部门医疗质量工作中存在的问题。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）各临床科室成立医疗质量控制小组。负责本科室医疗、护理质量管理及医疗安全防范和医疗成本控制等，加强科室基础质量、环节质量和终末质量的全面质量管理。

临床科室医疗质量控制小组由科主任、业务骨干和护士长组成。其职责为：

1、在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行全面管理，制定科室质量管理措施。

2、定期对本科室医疗质量上的薄弱环节、不安全因素及医院各项规章 制度、岗位职责的落实情况进行检查。

3、定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况，并及时对质量管理工作提出合理化建议和意见。

4、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

（三）医务人员的自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调危重病人抢救制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度、手术分级制度、术前讨论制度、交接班制度等医疗核心制度的落实，各级各类医务人员按要求进行自我管理，确保医疗核心制度的的正确实施，不断提高医疗质量，保障医疗安全。

三、医疗质量管理的方式

（一）科级质控：由科主任进行定期或不定期督导检查，每月对检查情况进行分析，查找存在问题的原因，制定改进措施。

（二）院级质控 1.、环节监控：

（1）由医务科、护理部、感控办等负责人组成督导组，每周对临床（含门急诊）医技科室督导检查一次，监控目标主要为运行病历质量、医疗护理核心制度落实情况，门（急）诊病历、处方，门（急）诊登记、医院感染管理规章制度落实情况等。

（2）由院长或主管院长及相关职能部门负责人组成督导检查组，每月 对全院医疗质量进行督导检查一次，重点检查医疗环节质量存在问题及协调解决各部门相关医疗质量问题。

2.终末监控：由医务科、护理部每月对归档病历进行质量评定，对医疗指标完成情况进行分析。

四、医疗质量管理的具体措施

（一）根据医院制定的各项制度进行质量管理，坚持检查、反馈、评价分析和持续改进的原则。

1、认真贯彻落实医疗、护理核心制度，定期进行法律法规、医疗安全、“三基三严”知识培训考核。

2、依据卫生部新颁布的《病历书写基本规范》，制定《门诊病历质量考评标准》、《住院病历质量考评标准》、《病历归档管理规定》等对医疗环节质量和终末质量适时监控。

3、依据《抗菌药物合理应用指导原则》、《处方管理办法》等卫生部的相关规定，制定《抗菌药物分级管理制度》、《临床药师查房制》、《处方评价制度》等并定期督导评价落实情况，促使临床合理用药，提高处方书写质量。

4、落实《医患沟通制度》，重点检查手术病人的术前安全核查、特殊检查（治疗）患者的病情告知书同意书签定情况，保障医患沟通制度的全面落实。

5、有效防范和控制医疗风险，定期检查及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》、《医疗纠纷防范处置预案》等。

6、落实《医院感染管理制度》、《突发医院感染事件应急预案》、《医院 感染监测制度》、《医院感染病例报告制度》，定期检查落实情况。

8.加强临床用血管理，定期检查《临床用血管理》《传染病疫情报告制度》的落实情况，保证临床用血安全。

五.建立完善的医疗质量评价和反馈机制

（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，接受各级医务人员对医疗质量的各种反馈意见，现场对医疗质量的缺陷和医疗安全隐患予及时处理。

（二）院周会通报：对普遍存在的医疗质量问题在医院中层干部周会上通报，严重问题给予批评并限期改正。

（三）院级质控对各部门检查情况，每月汇总成《工作简报》的形式予公布。

（四）每季度的院医疗质量管理委员会的总结评价：院医疗质量管理委员会及相关委员会每季度召开一次会议，对医疗质量综合评价总结。

（五）制定医疗质量综合目标考核标准，对院级质控结果及医疗指标完成情况进行综合质量评价，与科室、个人绩效挂钩。

（六）建立责任追究制度：对属于个人及科室领导责任的质量问题，落实到人；对成绩突出的科室及个人予以专项通报嘉奖表扬。

（七）与年终评先、年度考核、职称聘任相结合，对医疗质量管理中的各项评价结果，记入个人医疗技术档案并给予相应的奖惩。

医院质量安全管理方案 篇5

为了加强继续加强病历质量管理，根据医院评审和PC项目管理的要求进行修订。

一、指导思想

以电子病历为平台加强环节质量监控，体现三级医师负责制，进一步规范病历书写，提高医疗质量，保证医疗安全，提高科室病历质量管理水平。

二、考核标准

考核内容分五项、三度。五项包括诊断治疗检查缺陷、三级医师查房缺陷、医患沟通和证据缺陷、中医诊疗缺陷、病历书写缺陷。三度分重、中、轻三度缺陷。具体见附件 “2013年病历质量单项缺陷判定标准”

三、考核办法

（一）运行病历考核

每月检查二次电子病历，重点检查病历书写的及时性和内涵质量，缺陷病历和内容登记并及时向科室反馈。

每月下科室检查二次运行病历，重点检查电子病历检查存在缺陷整改情况，发现未整改或重新出现同类缺陷的，按照缺陷扣分办法加倍扣分。

（二）归档病历考核

每月进行一次归档病历检查，抽查比例为20%，每科最多抽查20份。按照缺陷扣分办法扣分。

四、管理措施

（一）缺陷扣分法

病历质量在医疗质量100分制考核中占25分，每个部分5分。重度缺陷每项扣3分，中度缺陷每项扣2分，轻度缺陷每项扣1分。

实际得分=[25—（运行病历扣分+归档病历扣分）]×20%

（二）缺陷处罚法

根据《员工奖惩细则》罚则第27条处理，详见《员工奖惩细则》。

医院质量安全管理方案 篇6

医疗质量是安全的前提、重中之重，全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作。根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院复审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下实施方案：

一、全面实施医疗质量管理，健全三级医疗质控网络，提高医疗质量。成立以院长为组长的医院质量管理委员会，成员由院领导、质控科、医务科、护理部、各科主任等组成。研究质量改进意见，对全院医疗护理质量进行监督。

二、实行科主任负责制，质量管理委员会每周组织三次以上检查，对各科存在问题由科主任分析原因并即时提出整改措施，三天医疗质量管理委员会评价整改结果。

三、健全科室的质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。

四、医疗质量持续改进目标及内容。

（一）总体目标：

1、门诊量力争达7万人次，收治住院病人数一万七千人次，全年业务总收入为6600万元。

2、强化学习“医疗核心制度”并贯彻到工作中，抓好 “二甲”复评的各项准备工作，各科各项指标均达到“二甲”标准。

3、完善医疗质量管理组织，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全；院长作为医疗质量管理第一责任人，每季度主持召开一次医疗质量管理委员会会议；科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。

（二）急诊急救工作目标及内容（急诊科负责，其它科室协同完成）

1、加强急诊救护管理工作，人人熟悉撑握抢救器材的使用及抢救操作流程；及时、妥善应对突发公共卫生、自然灾害和意外事故等。落实急诊抢救工作制度、急诊抢救预案及首诊负责制，确保“绿色通道”的畅通；检验、放射、CT、超声、心电图等医技部门为急诊病人提供24小时优先服务，执行先检查后交费原则；救护车专用抢救器械药品齐全，接电话后3分钟内出车；医务科制定重点病种（如创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）的急诊服务流程与规范；院内急会诊医师5-10分钟到位；危重病人收住院有专车、专人护送；急诊病人到院后立即给予诊治。

（三）门诊管理目标及内容

1、门诊医师诊疗病人要执行首诊负责制，认真负责，因病医治，不得开人情方和假证明，首诊医生须按规范书写门诊病历，并按规定填写好门诊各类登记本，病历自带。

2、任何科室不得推诿或拒收病人，凡需转院的病人必须经科主任会诊，报医务科同意，并由院会诊组会诊后方决定。

（四）医疗文件质量管理目标及内容

1、各科成立病历质量控制小组，门诊手写病历、住院电子病历都要严格按照湖南省中医药管理局的《中医病历书写规范与质量评价标准》及相关规定执行；主管医师须按病历书写规范完成病历、病程记录及各种知情告知书的签署，确保病历质量，各科室甲级病历要达到90%以上，不允许出现丙级病历；病历在出院后五日内归档到病案室；

2、认真执行三级查房制度，科主任每周大查房一至两次，解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法；病人入院两天内科主任或上级医师要诊视过病人，病历中要记载有上级医师或科主任对病人的诊治意见。

3、认真落实医师值班、交班制度，针对专业学科，对应建立重危病人抢救制度；并落实好疑难病例讨论制度及会诊制度，对诊断不明或疗效不满意者，科室要组织讨论，各科接到会诊要求当天即派出主治医师以上职称人员会诊（急会诊由当班医师及时会诊）。

4、科室需进行院外会诊、学术讲课或手术的，须经科主任、分管领导会诊同意后确定，由科室以书面形式报医务科，由医务科负责联系上级医院专家到院内会诊。上级医院专家到医院会诊、手术、讲课，由医务科报院领导后统一安排，并登记。

5、认真执行死亡病例讨论制度，住院病人医治无效死亡者，要执行尸体解剖确认死因，不同意解剖的要有家属签字。在一周内组织科内人员讨论并把讨论记录与病历一起归档，同时科室应有记录备查。

6、认真执行请示报告制度、手术审批制度和技术准入制度。如新开展的技术项目、毁损性手术、高难度手术，应报医务科审批。

7、认真执行保护性医疗制度，在治疗过程中不准泄露病人隐私，不准在治疗过程中讲不利于疾病治疗及情绪的言语。建立病情、手术和创伤性治疗及大额医疗费用知情同意制度并落实到位。

8、贯彻落实好《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》、《精神药品临床应用指导原则》以及《宁远县中医医院临床合理用药考核细则》等有关规定，努力做到安全、有效、经济用药。

9、严格贯彻执行《输血法》，非手术科室成分输血达90%以上，手术科室成分输血达80%以上。

10、严格护理管理制度，各科要加强管理。保持病房整洁，遵守各项规章制度及操作规程，严格控制陪护率；严格执行分级护理制度，严密观察病情；各种护理记录如实书写，内容简明扼要、连贯，准确应用医学术语描述，各栏目填写完整、无错别字、无涂改、字迹清晰、整齐。

11、提高医疗质量，患者入院后在两天内必须有尿十项、大便常规、血细胞分析、肝功能及两对半、心电图、胸透和与该病诊断有关的项目检查报告；（对手术切除的组织、从体内取出的组织均送病理检查，对疑有感染的体液要送化验室行细菌及药物敏感试验）；各医技科室要向社会承诺各种检查项目发报告的时间；医技科室要积极配合临床科室，按临床科室提出的检查项目检查，并及时发报告，不能擅自增减项目，确实需要增加检查项目的，报本科主任审核签字，并通知申请科室。

12、医技科室要参加有关质控检查工作，做好自身质控的监测，要经常与临床科室联系沟通，会诊和追踪病情等，提高自身业务。

13、手术科室要做好术前准备工作，麻醉科要对每例手术病人的各项术前检查报告核实好，对缺检查结果报告的病人有权拒绝或暂缓手术；手术者要在病人麻醉前15分钟到达手术室，手术者及麻醉者要掌握病人病情，麻醉者要严格执行麻醉访视制度，凡手术需跨科医师配合的要经它科主任同意，报医务科备案。

14、严格执行《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《医院消毒隔离制度》，做好门诊、病房的治疗室、处置室、手术室、胃镜室、供应室、产房、检验科、口腔科、洗衣房等10个重点部门的清洁和消毒工作，每月做一次细菌培养，要求达标，不达标者查原因整改。认真执行《药品管理法》，保证抢救药品和器材性能良好；严格执行《传染病防治法》及《消毒管理办法》，认真按消毒规范掌握消毒知识，保证消毒质量，加强预防感染措施，熟练掌握无菌技术操作，严防院内交叉感染。

15、认真执行《传染病法》按传染病疫情报告制度填报各种疫情报告卡及“四病”报告卡，认真执行死亡填卡报告制度；按要求做好网络直报工作。

16、科主任、护士长必须抓好教学和科研工作，切实把带教工作管理好。并继续抓好专业技术人员的在职教育工作，各科专业技术人员每人每年在职学习累计18天以上（按6小时一天计）；以学科为单位组织讲课，各学科主任负责安排本科室讲课内容、主讲人，每月一次，并将讲课安排表，讲课内容交医务科备案。

17、各科室根据各自能力，组织开展临床科研工作，条件成熟的积极向省卫生厅及市、省科委申请科研课题立项，积极开展新技术、新疗法，各科要根据“二甲”科室技术要求开展工作。

宁远县中医医院

医院质量安全管理方案 篇7

1资料与方法

1.1一般资料

收集笔者所在医院的39例护理人员, 其中男2例, 女37例, 年龄21~46岁, 平均 (32.15±10.35) 岁, 护理人员的文化程度:中专10例, 大专23例, 本科6例, 护理人员的职称包括:初级25例, 中级13例, 副高1例。

1.2加强护理质量管理方法

1.2.1通过完善制度提高护理的安全性首先是建立健全相关规章制度, 严格按照国家卫生部颁布的相关护理标准[2], 并充分结合医院的实际情况对各项护理工作制度及各级人员职责进行明确和完善, 尤其是各项护理工作考核标准、护理文书、相关标本等规范标准, 形成系统的护理质量管理体系, 为加强护理质量管理工作的开展奠定基础;其次是按照制定的护理质量标准对各个科室、临床人员制定相应的岗位职责和工作质量标准, 在该项操作过程中严格遵循“以人为本”的原则[3], 充分站在患者的角度, 将患者对护理的满意度作为护理考核重点指标, 形成完善的反馈机制, 及时接收和整理来自临床人员、患者的反馈信息并进行修订, 提高护理的规范性、科学性、标准性;再次是由医院领导特别是科室长牵头, 组织相关责任人员成立质量检查小组, 其主要工作是负责日常护理工作的质量检查, 了解护理工作开展情况, 特别是护理人员与患者的交流深入程度, 确保制定的护理质量管理方案贯彻落实;第四是严格落实奖惩制度, 主要对护理人员的工作态度、专业水平、服务规范等方面制定了详尽的条例, 采取科室奖金二次分配的方式[4]。在日常护理工作中开展“我最满意护士”和“最不满意护士”的投票活动, 由患者进行投票, 每月评选一次, 对表现良好的护理人员予以精神和物质的奖励, 对表现差的护理人员给予处罚, 同时让表现优秀的科室及护理人员讲解其经验, 以此激发护理人员争先创优的热情;最后是严格依法执业, 该步骤主要针对于护理人员的招聘环节, 招聘的护理人员必须有执业证、毕业证, 并通过严格的考试和试用, 符合医院要求后方可聘用, 同时要按照规范对聘用的护理人员的简历表、申请表、档案袋进行规范化管理, 避免资料遗失。

1.2.2加强环节质量管理提高护理质量首先是对日常护理管理的情况进行整体分析, 对新聘用的护理人员、实习护理生等发生差错频率最高的工作人员, 以及危重、精神异常、手术、儿童、老年人等容易出现并发症的患者区分开来重点管理, 要加强护理人员的岗前培训, 提高护理人员对规章制度、护理应急预案、沟通技巧、岗位职责、职业暴露防范措施及暴露后的处理程序、相关法律法规的认识和重视;在以上容易出现并发症的患者群体中要严格执行交接班制度及分级护理管理制度, 并及时评估患者护理过程中可能出现的危险因素, 及时采取有效预防措施, 防患于未然, 尤其是在细节方面, 很多方面的护理工作对专业技术水平要求并不高, 但需要重视细节, 一些护理人员往往会因为操作简单而掉以轻心, 不够谨慎, 最终导致了护理差错事件发生;也有一部分护理人员往往在工作高峰期的时候由于缺乏工作经验或者工作方式没有系统性, 没有合理的安排, 手忙脚乱, 最终导致护理差错事件发生, 降低了医院护理质量。而通过有效的培训则可以提高护理人员的实际操作能力, 引起护理人员对容易出现差错的环节的重视, 将隐患扼杀在摇篮中, 最终提高护理安全性;其次是要加强科室的管理, 将重症监护室、儿科、急诊科等危重患者多、消毒隔离要求严、工作量大、应急要求高、基础护理多的科室作为重点管理科室;另外是要对节假日、夜班等重点时间的排班制度进行调整, 可采用二线排班、弹性排班的方式, 加强各科室人员的联系, 合理分配医疗资源;叮嘱护理人员务必重视体温单、护理记录单、医嘱单等护理文书的书写, 注意细节, 比如字迹工整等, 特别是危重患者记录单, 应定期对护理人员的护理文书规范情况进行评价, 评价指标可从护理文书的准确、客观、科学、真实、完整、及时进行, 对护理书写不规范的护理人员予以处罚, 对书写优秀的护理人员予以奖励, 从而提高护理人员对护理文书书写的重视度;日常护理中应加强急救药品的管理, 定期检查急救药品准备是否完善, 并详细核对急救药品的名称、有效期、批号是否存在纰漏, 对没有差错的进行编号和登记, 有差错的要及时纠正。

1.2.3积极改善护患关系护理人员需加强与患者的沟通交流, 并注意掌握沟通技巧, 积极通过鼓励、安抚性语言和肢体语言等技巧提高患者的信任度, 关心和呵护患者, 重视患者的利益, 耐心的解答患者的疑问, 尽可能的满足患者的各项合理需求, 积极改善护患关系;另外是在病区环境上进行改善, 比如做好病房环境的消毒杀菌, 保持病房环境的干净、清洁、安静、通风和采光, 在病区布局上重视色调和谐, 在病房及走廊处放置了花坛, 做好患者的接待工作等, 提高患者的心理舒适度, 最终提高患者的满意度[5]。

1.3观察指标

对2012年加强护理质量管理前后各1年间的护理安全、消毒隔离、基础护理、急救器材、护理文书、患者满意度等情况进行分析对比, 护理安全、消毒隔离、基础护理、急救器材、护理文书、患者满意度评分均是通过医院自行建立的调查表进行, 各项评分满分均为100分, 100分表示质量/满意度最高, 0分表示最低。

1.4统计学处理

所得数据运用SPSS 17.0统计软件加以分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

研究结果显示, 加强护理质量管理后护理安全、消毒隔离、基础护理、急救器材、护理文书、患者满意度评分均显著提高 (P<0.05) , 见表1。

3讨论

随着国家经济水平的提高和医疗改革的持续推进, 在医院发展过程中, 采取有效的措施提高医疗专业技术水平和护理服务质量水平是其重中之重。同时, 在加强护理质量管理的体系中, 最重要的是建立健全规章制度, 应严格按照国家卫生部指定的要求, 并结合医院的实际情况, 尽可能的满足患者的各项需求, 才能将制定的规章制度更好的落实到实际工作之中, 最终使护理工作得以更好的开展, 提高患者的满意度。同时, 要遵循“患者第一, 医务人员第二”的原则, 尤其是要充分重视护理人员的利益, 当前形势下, 存在着严重的“护理人员工作压力大、不被尊重”等现象, 大大降低了护理人员的工作热情, 护理质量自然而然也就得不到提高。通过有效的管理制度可以使护理工作更加规范, 避免细节环节疏漏而引起护理差错事件发生, 同时, 建立健全奖惩机制, 适当的加重护理人员的工作压力, 保证护理人员对日常工作引起充分的重视, 兢兢业业, 并以此提高护理人员的工作热情, 最终提高护理人员的专业技术水平和责任意识。相关研究表明, 积极通过人性化管理、优质护理等措施建立了良好的护患关系, 是提高医院医疗水平、维护医院良好形象、促进医院长远发展的重要举措[6]。通过本次研究结果可以看出, 加强护理质量管理能有效提高提高基层医院护理质量, 值得在临床上推广应用。

参考文献

[1]时焱.如何提高自身素质做好基层护理管理工作[J].中国中医药现代远程教育, 2011, 9 (11) :143.

[2]葛文娥.精细化管理在护士长能力培养中的实践与体会[J].实用临床医药杂志, 2011, 15 (22) :175-177.

[3]山习芳.浅谈基层卫生院优质护理管理[J].中国保健营养 (上旬刊) , 2013, 23 (8) :4437-4438.

[4]王春惠, 雷红霞.急救链式护理管理流程在基层医院中的应用[J].护理学杂志, 2011, 26 (15) :8-10.

[5]叶玉兰, 蒋洁珊.三级护理查房在基层手术室护理管理中的应用[J].中国医药导报, 2010, 7 (20) :106-107.

医院质量安全管理方案 篇8

【关键词】精神疾病；康复教育；护理指导

【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0587-02

精神疾病是指在各种生物、心理、环境以及社会因素的影响下，大脑功能失调，导致出现一系列不同程度的精神疾病症状。主要的表现形式语言障碍、思维与行为失常，这样严重的影响了患者的生活质量[1]。精神病护理是一门特殊的护理专业。它的专业知识性强，不仅要掌握好临床的基础护理、专科知识的要点以及熟练的护理技术，还要具备良好的职业道德以及心理学、伦理学、管理学等相关知识，才能做好精神专科的服务[2]。现对我院2009年8月～2010年5月收治的120例精神疾病患者，给予药物治疗的同时，配合有效的护理，取得了良好的疗效。现将结果报告如下

1资料与方法

1.1一般资料

对我院2009年8月～2010年5月收治的120例精神疾病患者作为研究对象，全部患者经诊断均符合精神疾病标准。其中男70例，女50例；年龄20～60岁；病程1～6年；文化程度:大专及本科以上20例，高中45例，初中20例，小学35例。病情分类：50例精神分裂症,30例情感性精神障碍,22例酒精所致精神障碍,18例其他精神病

1.2护理方法

1.2.1前期准备工作

①提高认识，转变护理观念。要开展一些培训活动，培养医务人员优质服务观念，保证护理安全，减少护患纠纷。②要加强基础护理工作，基础护理是护理的根本，工作中两手抓。③护士长与护理骨干要做好带领工作，共同探讨开展优质护理服务的工作方法。克服困难，切实实施，切忌走过场，做表面功夫。④医生要指导护理人员怎样更好的管理患者，使护士找到合适的管理方法。⑤要耐心听从患者以及家属的意见，探讨出健康与意见相结合的需求。⑥重视人性化的管理模式，努力做到“以一流的质量使患者放心，一流的服务使患者称心，一流的环境让患者舒心”

1.2.2心理護理

首先要充分的尊重患者人格，尊重他人也是尊重自己的表现。医护人员已及其他家属不能私下讨论患者的疾病，保护患者的隐私权，让患者得到大家的尊重，减轻患者的心理压力。同时配合心理护理，由于多数精神病患者，心理都不健全。往往精神疾病患者比较固执，容易把心理问题藏在心中，不愿意与人交流或很难被劝解，对这种患者，护理人员要具备热心、诚心、善心以及良好的职业道德、高尚的情操与大方得体的行为举止，用乐观豁达的情绪去感染病人，让热情亲切态度对待患者，给予心理安慰，并严密观察其言行变化，启发和帮助病人正确对待疾病，打消各种顾虑，积极主动配合治疗

1.2.2饮食护理

精神疾病患者需要长期服药，部分药物具有恶心、呕吐等不良反应，让患者很担心。护士给予患者讲解药物带来的反应是正常的，放松心情。指导患者选择合适的饮食，易以清淡为主，适当补充营养与水分，多食新鲜水果与蔬菜

1.2.3健康教育

护理人员制定出一套适合患者护理方案。定期开展精神、心理卫生知识讲座，正确指导患者适当的康复锻炼活动，并把精神疾病的预防与康复治疗知识整理成宣教资料小册，分发给患者，或建立板报，让患者适当降压，让他们充分了解健康康复的重要性，从而矫正患者不良心理行为。院内开展一些丰富多彩的娱乐生活，各种体育活动，音乐治疗，来增加患者的兴趣，填补了患者的心理慰藉。护理人员还联合患者家属多给予深切关怀，为他们排忧解难，使患者心情愉快，唤起患者生存的希望，让他们体会医院和家庭的温暖

1.2.4加强护理管理与监督

对精神疾病患者采用了24h监护，轮流换班对重点对象实行集中管理。关键做法：①岗位责任明确，严格各个时段值班护士的责任，尤其是对夜间与午休时段加强监护。②促近护患的友好相处，让护理人员更深层次的了解患者，做到心中有数。③当出现重点患者较多的时候，要合理分配工作，对繁忙时段、轻松时段采用弹性原理来作出安排，防止忙多出错以及事多人少、换班空闲时间的也要加强监护

1.2.5加强精神专科的护理

在生活中，护理人员要督促并协助患者做好个人护理，及时修剪指甲；对于生活不能自理的患者，要专人陪护，根据患者病情情况给予相应护理；有些患者夜间喜欢蒙头大睡，手脚紧抱，这种行为要给予纠正，晚间要多巡视并观察患者入睡情况；护士与家属配合，注意患者言行举止，严格检查患者身边有无利器等危险物品；护士要按时发放药物，必须全程监督患者服下，防止患者藏药，耽误治疗效果

1.2.6紧急情况的护理

对于出现企图自杀自伤行为的患者，必须采取强制性的保护约束，及时报告医生采取处理措施；对于想撞头的患者，把其安排在中间位置，避免接触墙壁，并在头部放置保护物加以保护；对于企图上吊的患者，让其远离毛巾、裤带等此类物品。若患者已发生危险行为时，护理人员应保持镇定，立即通知医生，并监测患者的生命体征，判断出是否具有生命危险。如出现轻微的危险行为，应立即设法稳住患者的情绪，保持其心境平和，以免再发生危险行为，再对症治疗。对于严重的患者，护士配合好医生立即展开抢救工作，尽力挽救患者的生命

1.2.7延展护理范围，增加亲情服务

根据科室的特点，制定出一套完整的规范流程。以优质的护理服务的工作模式，制定出岗位服务用语，定期参加护理部组织的礼仪培训。护士要做到“四轻”走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。“一个微笑、一句问候、一杯茶水、一声提醒”，为患者提供细致、周到、热情的服务，拉近护患之间的距离，增加亲切感。在病房内注明温馨服务卡、健康教育知识卡。增加一些便民项目，如增加老花镜、一次性水杯。要尊重患者，根据患者的建议做改良。加强人文关怀，提供个性化护理，让患者感受到温馨如家

1.2.8营造温馨、舒适的人性化环境

患者住院环境的优劣情况不仅能影响患者的心情，还对疾病的康复速度有一定重要影响。护士联合后勤人员把病房，走廊通道，办公室经常进行清扫与消毒，保持环境清幽、干净。由于精神专科的疾病一般病程都比较长，病情反复，容易导致患者意志消沉、心情烦躁、情绪紧张，常拒绝做一些相关检查及治疗。此时，护理人员建立良好的护患关系，让患者了解自己的病情，宣传疾病的危害性，要做到早发现早治疗，耽误病情会影响健康，要多鼓励患者树立治疗疾病的信心，积极主动配合治疗

1.2.9完善护理体质，护理质量持续改进

要本着“以患者为中心”的护理模式，现在分管护士对出院的患者要实施电话随访，关心患者的康复情况，做好沟通，在交流过程中，也可以了解到我们工作不足的地方，加以改进全面落实责任制

2结果

全部患者三个月治疗，同时配合有效的护理，均取得良好的效果，康复率达90％

3讨论

精神疾病已经严重的威胁到人们的健康发展。精神疾病的治疗需要一个较为漫长的过程，药物治疗只能控制住阳性症状，对阴性症状、认知功能缺损的改善较差。在精神专科要求护理人员必须要不断提高自身修养，掌握好专科知识，不断完善自我，操作严谨，将端庄的仪表、甜美的言语、得体的行为、精湛的技术体现在为患者服务中，使护患得到友好相处，促进患者的康复，大大提升了医院服务品质。在治疗精神疾病，不仅要药物治疗，还需要有效的护理，使护理工作真正做到贴近患者、临床与社会，做到让患者满意，家属放心，提升优质护理质量，促进医院全面质量管理

参考文献：

[1] 冯红梅.精神疾病的康复与护理[J].中国医药指南.2010﹙7﹚.

医院质量安全管理方案 篇9

按照2013年国家中医药管理局下发《“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》的要求，及对照我院三甲评审中提出的医疗质量、病历书写、输血管理及医疗技术等反馈问题，制定2013年我院医疗质量持续改进工作计划及措施，请各科按照要求及科室实际，认真执行。

一、医疗质量持续改进整改计划

（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者门诊医疗和病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系，将全面质量管理和持续改进工作纳入医院质量管理的日常工作，实施动态监控，保证质量管理的落实。

（二）严格按医院诊疗操作常规和医疗规章制度执行。

（三）严格执行医疗核心制度，各科室认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等，医务人员个人医疗行为必须符合医疗核心制度。

（四）医务科、质控办等职能部门要加强有针对性地对诊疗活动的质量问题，进行专门调研，加强监管。

（五）加强院级医疗质量监控

1、每月监控：每月一次，由医务科、质控办、感染管理科、输血科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控；不定期对重点问题进行督查。

2、每季监控：每季度进行一次，由院长或分管院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。

3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。

4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。

（六）科级医疗质量监控：定点监控，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。

（七）、加强输血管理整改，输血科按照规定要求，加强对全院输血工作的管理。

（八）、加强病历书写规范管理，质控科及病案科加强对全院病历书写整改监管。

（九）做好医疗技术管理。认真执行《医疗技术临床应用管理办法》、《厦门市中手术分级准入管理制度》，《资格许可授权制度》，对医师资质准入及资格分级许可授权进行院科两级管理。

二、明确医疗质量管理持续改进各级人员工作职责

（一）医院医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，其职责为：

1、在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、指导。

2、委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。

3、检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。

4、开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。

5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。

6、委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。

7、委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。

（二）科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：

1、在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。

2、检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。

3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。

4、定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。

5、每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。

(三)明确各级医务人员质量管理工作职责

1、门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。

（2）询问病史详细、查体认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。

（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。

（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。

（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。

（10）按专科收治病人。

（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。

2、病房住院医师

（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理，同时要有初步诊断。

（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

（3）按规定时间完成病例书写包括纸质打印（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。

（4）病历书写完整、规范，不得缺项。

（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电介解质、胸片和其它所需的专科检查。

（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。

（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。

（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。

（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。

（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，按规定时限及时填表报告。

（11）病人出院包括自动出院需经上级医师批准及患者或其家属签字，应注明出院医嘱并交代注意事项。

3、病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。

（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。

（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时进行科内或科间会诊。（6）病人在入院3天内仍诊断不明病情未能缓解或加剧时，向主任请示病例讨论或院内会诊。

（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。

（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时内完成手术记录。

（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。

4、病房主任（副主任）医师

（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。

（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。

（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。

（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。

（5）疑难病例及入院3天未确诊病例，组织科内讨论，必要时向医务科申请院外会诊并登记。

（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。

（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。

（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。

（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。

三、医疗质量持续改进整改措施

（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持 续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。

1、落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。

2、对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。

3、合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。

4、落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。

5、落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。

6、有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。

7、加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等。

8、加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。

（二）抓好医疗环节质量管理

1、自觉履行岗位职责。全院各级人员必须严格自觉履行好本岗位职责，自觉接受院、科两级检查，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。

2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的关键环节，科主任、护士长是科室质量管理第一责任人，要狠抓落实，及时发现并纠正医疗过程中的质量问题。

3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。

（1）抓好行政业务查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。

（2）抓好查对工作。

（3）做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。

（5）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。（6）抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。

（7）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病历不得修改、返回，原则上不借阅。（8）做好沟通工作，一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上应互相协作，确保工作正常运转。

（9）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。（10）持证上岗，严格执业准入。

（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

（12）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生划价、发药错误、处方差错，应由医务人员核对后及时纠正，严禁让病人自行解决。

（13）病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，保证患者办理手续顺畅，杜绝病人来回跑路。

（14）做好告知义务，各科医护人员必须按照法律法规的要求保障患者的知情权、选择权及同意权，认真履行法定的告知义务，要充分尊重患者的知情权、选择权及同意权，要求医护人员在为患者诊疗过程中实行全面履行告知义务，做好医患沟通。

（15）在临床诊疗过程中，凡涉及到下列环节：诊疗措施可能对患者造成创伤、引起并发症或后遗症、切除患者的任何器官和组织、单项检查或治疗（药物、手术等）费用过于昂贵以及带有实验性质的检查或治疗等情况时，都必须事先向患者或患者的授权委托人明确告知，征得其理解并签字同意后方可实施。若患者提出一些不符合临床诊疗规范的要求，如拒绝住院、检查、输血、手术以及要求提前出院、改变治疗方案等，亦必须明确告知其可能带来的不良后果。

（16）严格执行医疗技术操作规范和常规；严格遵照卫生部、国家中医药管理局联合下发的《抗菌药物临床应用指导原则》，做到抗菌药物分级使用，认真落实医院抗菌药物管理责任制；严格执行《处方管理办法》，实行按药品通用名处方。

（17）严格执行首诊负责制，首诊医师必须详细检查并书写病历，要有时间记录，做好登记。门、急诊一线医师无权将患者转院，由于我院不具备相关技术力量或相关检查设备，患者病情确需转本市其它医院治疗，必须经上级医师诊查患者，并报科室主任批准，并报医务科备案，同意后方可转院，其余病人须经报告医务科批准后方可转院，危重病例可电话报告医务科，转院前必须与接诊医院取得联系和同意，正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时，不得转院。危重病人转院时由首诊科室派医务人员护送。

（18）严格执行三级医师查房制度，下级医师要服从上级医师的指导，并对上级医师负责；上级医师应对下级医师进行必要的检查和指导。住院医师要随时巡视病房，观察病人 并及时处理；主治医师每日查房一次，并对所管病人做出指导性处理意见；主任或副主任医师每周查房不得少于一次，主要解决疑难病人及新入院病人的诊断和治疗原则。（20）严格执行三级医师手术制度，明确各级医师手术范围，各级医师不得越级手术。对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，进一步明确手术方案，并逐级上报，得到医务科及分管领导批准后方可进行手术。所有手术病人手术的前一天必须有病程记录。

（19）严格执行院内会诊和交接班工作制度，病人急会诊必须在10分钟内到达；普通会诊在24小时内完成；不论科内、科际间或院外会诊，均需在门诊或住院病历中详细记录会诊意见。值班医师需提前15分钟到岗，认真听取医师交班，并有书面交班记录；接班医师未到，值班医师不得擅离岗位；备班医师保持通讯通畅，随叫随到。

（20）严格执行危重病人抢救制度，对危重病人的抢救，应做到急救工作快捷、畅通、准确、有效。病人对医院抢救工作的要求越来越高，各科要加强医务人员基本功的训练，熟练掌握操作程序及抢救设备。平时工作中随时对抢救药品及器材进行检查，保证抢救物品完好。急诊病人来院要及时接诊，抢救时各科要积极配合抢救，齐心协力，确保抢救成功。对病区的危重病人要及时上报，医务科要现场解决、协调工作中出现的问题。

（21）手术病人术前应由麻醉师认真检查病人，选择适当的麻醉方法，术后麻醉师应护送病人到病房并观察病人至生命体征平稳后向主管医师和护士交待病情后方能离开。

（22）严格报告制度，及时化解矛盾，各科室发生的不良医疗事件及重大医疗事故必须及时报告，不得掩盖事实真相，确保医院能及时全面了解各科室的医疗安全状况。医务人员在医疗活动中发生医疗不良事件或发现可能引起医疗事故的医疗过失行为时，应当立即向科主管报告，科室负责人在接到报告后，立即进行调查、核实、及时化解矛盾，将有关情况如实向医务科及院领导报告。发生纠纷的当事科室应于事发后6小时内将事情经过及对问题的认识如实写出书面材料交到医务科。发生重大医疗质量安全事件，科室应当自事件发现之时起半小时内向医务科报告有关信息。各级医务人员严格按照上述要求在规定的时间内向医务科报告，不得隐瞒、漏报、谎报，缓报等，违反者逐级追究责任并给予处罚。

（23）各科室必须按《医疗事故处理条例》的要求制定切实可行且能涵盖诊疗各环节的医疗安全纠纷（事故）防范措施和处理预案，措施和预案要包括相关的组织机构、人员配置、法律法规和技术培训、针对不同专科要求的防范细则、奖惩办法、事件发生后的应急处理机制、平时演习等，发给全科医护人员并报医务科备案，将防范措施的落实情况作为各科室医护质量控制的重要内容之一进行定期检查，充分做到防患于未然。

（三）输血质量持续改进整改措施：

1、落实《献血法》和《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。医院 严禁非法擅自采血。

2、具备为临床提供２４小时供血服务的能力，满足临床需要。

3、严格执行临床输血管理规范。定期召开输血管理会议和科学合理输血知识培训。提高成份输血使用率。

4、加强质量监测、考核和信息反馈制度。

5、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

6、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前安全检验和核对制度。

7、指导临床严格输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

8、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期冰箱消毒、细菌培养。

9、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

10、严格执行输血会诊制度（一次用血、备血2000毫升以上需按规定会诊）及输血前告知制度。

11、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输术。

12、输血用器材必须符合国家标准，有三证（产品许可证、卫生许可证、医疗器械注册证）。

13、努力提高患者与医师、护理人员对输血部门服务满意度。

（四）病历书写持续改进整改措施

1、强化证据意识，做好病历书写，质控科及病案科要加强对全院病历的监管。

2、严格按照卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写规范》（最新版）的要求执行；病历要及时完成，病情叙述应详细、准确、真实，不能凭经验和印象虚拟病史；特殊情况必须及时记录，病重及病危病人的病程记录要随时记录，每日不能少于两次；上级医师对病历应及时检查和修改、签名；不准代签名；各种检查要及时完成，急诊检查要及时发出并落实到人。所有病程记录均需当日当班完成，尤其要强调的是术后手术记录要及时完成，坚决杜绝饭后再书写手术记录的陋习。要求各科室消灭丙级病历，甲级病历达到95%以上。

3、加强重点病历的检查管理

（1）、死亡记录由经治医师在患者死亡后24小时内完成，死亡患者病历必须有病情恶化的时间、原因、所采取的治疗、抢救措施，上级医生的意见，患者临终前在场的医生姓名，各级医生的职称；如果是夜间猝死还需有参加抢救护士的姓名，死亡诊断必须是主治医师签 字；死亡记录由主治医师、住院医师双签字；死亡讨论记录应当在患者死亡一周内由科主任或具有副主任医师以上职称人员主持分析、讨论，由主持人或经管医生书写，记录人、主持人双签字。

（2）做好危重患者抢救记录，对抢救过程中的时间、用药、生命体征要认真记录，抢救未能及时书写病历的，一定要在抢救结束2小时内据实补记，并加以注明。

（3）告知形式一律为书面告知，告知内容必须科学、严密，既不能故意夸大后果，造成患者恐惧，亦不应轻描淡写，使患者产生过高的期望值。书面告知内容在患者或其授权委托人充分知晓理解后，均必须由患者或其授权委托人签字，只有内容完整且有患者或其授权委托人签字的书面告知书方具有法律效力的有效告知书。如果患者为无民事行为能力或限制民事行为能力且无法定监护人（代理人）在场，又必须进行紧急处置时，需取得医务科或分管领导或当班总值班的批准后实施。所有的书面告知必须收入病历，归档备查。

（4）三级查房均要有完整记录，病危者入院当天要有三级以上查房。

（5）手术病人手术的前一天必须有病程记录，对于新开展的手术和难度较大的手术必须由科主任组织全科的病例讨论，三级以上、再次手术及疑难病人等必须要有术前讨论记录，进一步明确手术方案。

（五）医疗技术管理持续改进整改措施

1、持证上岗，严格执业准入。依据法律法规开展医疗技术服务。临床科室设置、开设的诊疗科目、专项技术符合医院《医疗机构执业许可证》核准的科目，加强对新技术、新项目的考核审批，严格执行新技术新项目准入制度。

2、落实医疗技术风险预警和损害处置预案。认真执行技术风险预警实施方案，及时采取措施，消除安全隐患，降低技术风险，防止技术损害和医疗事故发生。

3、对新技术、新项目进行全程追踪管理。对新技术、新项目的应用价值、临床疗效、综合效益、不良反应等方面进行综合评价，对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进。

4、对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效评价。按照我院手术医师执业能力评价和再授权制度，对高风险技术操作的卫生专业技术人员进行技术能力与质量绩效评价。

5、加强医疗技术管理档案。按照新技术建档制度要求，加强医疗技术档案管理。

四、加强医疗质量持续改进考核与奖惩

1、医院质控科每月组织医院质量考核小组负责组织实施检查一次，按照厦门市中医院科室医疗质量管理考核内容，和结合平时抽查作出考核分数评定。

2、科室考核分值与科室绩效工资挂钩，与科室及科主任评选评优挂钩。

3、违反医院医疗核心制度，按医院《厦门市中医院医疗核心制度违规处罚规定》进行处理，出现医疗质量问题按《厦门市中医院医疗质量责任追究管理办法》有关规定给予处理。

2013 10