成败的根本原因

成败的根本原因（共7篇）

成败的根本原因 篇1

心搏骤停是急诊医学科最紧急危险的急症之一,是世界急诊医学中的难题,抢救不及时或抢救技术不准确、不到位都会导致失败。而CPR是指任何原因引起的心搏骤停和呼吸停止而采取的急救措施(包括开放气道、人工呼吸或气管插管机械通气及人工胸外心脏按压等基本急救操作)。因此争分夺秒、正确有效的CPR是抢救患者生命的惟一途径,但复苏成功率并不高,据报道国内为1%～18%。通过对我院急诊科2006年12月～2011年11月396例心搏骤停患者的救治进行回顾性分析,探讨心肺复苏成败的原因。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年12月～2011年11月在我院急诊科接诊的院前和院内治疗过程中发生心搏骤停并在急诊科抢救有完整资料记录的患者396例(晚期肿瘤,慢性疾病终末期除外)。其中,男206例,女190例;年龄6～89岁,平均61.5岁;院前发生CA 256例,院内发生CA 140例;根据病因分类:心血管疾病142例,脑血管疾病86例,呼吸系统疾病65例,原因不明猝死24例,严重创伤30例,意外伤害(包括雷击、溺水及电击伤)32例,中毒12例,药物过敏5例。

1.2 诊断标准

(1)突发意识丧失或抽搐;(2)大动脉搏动消失;(3)呼吸停止或叹气样呼吸;(4)瞳孔散大;(5)心电图显示:心脏停搏(包括室颤、心室停搏、无脉性心动过速和电机械分离)。急救以(1)和(2)为诊断依据。

1.3 救治方法

所有患者均按照《2005国际心肺复苏与心血管急救指南》[1]进行救治。立即进行人工胸外心脏按压,按压频率为100次/min,开通气道(包括气管插管机械通气或球囊面罩),按压与通气比例为30∶2。如有室颤立即电击除颤(双相波电击能量为150 J),同时迅速建立静脉通道,合理应用复苏药物,抢救超过10 min应用碳酸氢钠,注意脑保护,行头部低温,脱水,整个抢救过程医护密切配合,复苏成功后根据病情进一步高级复苏和高级生命支持治疗。

1.4 复苏成功标准

恢复自主心律和自主呼吸,意识转清或好转,瞳孔由大变小,并有对光反射或眼球活动,面色变红润,平均动脉压≥60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 KPa),以上情况维持24 h以上。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0对所得数据进行统计学分析,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心搏骤停后CPR开始时间与CPR成功率比较

心搏骤停后分别于5 min内、5～10 min、10 min后对患者进行CPR,成功率分别为52.1%、34.1%和0。任何两组成功率比较差异均有统计学意义(均P<0.01)。见表1。

2.2 心搏骤停患者不同地点CPR与CPR成功率比较

院内CPR 140例,抢救成功80例;院前CPR 256例,抢救成功35例,院内CPR成功率(57.1%)明显高于院前CPR成功率(13.7%),两组比较,差异有高度统计学意义(P<0.01)。见表2。

注:与院前比较,*P<0.01

2.3 患者应用不同抢救措施CPR成功率比较

2 min内电除颤CPR成功率(54.2%)明显高于2 min后电除颤CPR成功率(34.0%);有气管插管CPR成功率(34.1%)明显高于无气管插管CPR成功率(13.0%);气管插管并接呼吸机CPR成功率(39.1%)明显高于未接呼吸机(包括气管插管和未气管插管的患者)CPR成功率(10.7%);差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。见表3。

注:与电击除颤2 min后比较,*P<0.01;与无气管插管比较,**P<0.01;与未接呼吸机比较,△P<0.01

3 讨论

心肺复苏至今仍是急诊医学研究的难题,通过本资料的分析,笔者认为心肺复苏成功与失败和下列因素密切相关。

3.1 心搏骤停复苏时间

心搏骤停后到开始复苏这段时间的长短是决定心肺复苏是否成功的关键[2]。近年来生存链概念的提出成为急诊医学理念的重大突破,这一概念提出四“早”(早呼叫、早复苏、早除颤、早期高级生命支持)强调了时间对心肺复苏成功的极端重要性[3]。大量实践证明,4 min内复苏存活率可能有50%,超过6 min存活率为4%,10 min以上开始复苏者几乎无人存活的可能[2,3,4]。本组资料迹说明复苏时间越早,成功率越高,心跳停止时间愈长,成功率就越低。

3.2 区域因素

从表2可看出院内CPR成功率(57.1%)明显高于院前(13.1%),两者比较,差异具有高度统计学意义(P<0.01)。可能原因如下:(1)院内140例CA患者有30例在急诊心电监护下发生室颤,即刻进行电击除颤,同时进行CPR,抢救成功25例,治愈出院20例。其余110例均在4 min内进行有效CPR,抢救成功55例,治愈出院40例。(2)院外256例CA患者只有15例在5 min内由第一目击者在呼叫的同时进行现场徒手CPR,我院专业急救队伍到达现场后继续CPR,15例中抢救成功6例,其余231例CA患者,均在5 min后进行CPR,大部份超过10 min。从以上说明地点不同,CPR开始时间不同,院内CPR均在4 min内,成功率高于院前成功率,说明了时间对CPR成功的重要性。尽管按照国家卫生部规定三级医院急诊2 min出车和5～10 min内到达现场的要求[5],没有目击者进行现场徒手心肺复苏,等待我院急救专业队伍的到达再进行CPR,已经错过了抢救的黄金时间。有资料报道在一定规模的区域内进行群众性CPR技术,普及工作前5年间CPR抢救成功率仅为17.74%,而全面启动该工作后的5年间抢救成功率上升至28.95%[6]。因此要整体提高CPR成功率,必须普及群众的急救知识,尤其是对高龄高危老人亲属的宣教显的尤为重要,定期对群众进行规范CPR的培训。(3)除此之外院前CPR成功率低的原因也受人员、设备、转运等条件限制。因此要提高CPR成功率要加强院前急救专业人员队伍建设,流动急救车要配置充足技术力量及设备成为一个流动的ICU。

3.3 早期电击除颤也是CPR成功的重要因素。

心搏骤停的最初时间,80%～90%的心跳骤停表现为心室颤动[7]。而治疗心室颤动最有效方法是电击除颤。大量研究表明,心搏骤停1 min内给予电击除颤,复苏成功率为90%。每延迟1 min电击除颤,成功率下降7%～10%,10 min成功率仅为5%。室颤如不及时去除,将很快转为心电静止,早期电击除颤可以明显提高心脏复律[8,9,10]。本组资料中2 min内电击除颤成功率明显高于2 min后,与报道相符,其中在急诊抢救中有5例突发尖端扭转型室性心动过速很快转为室颤,立即电击除颤1次后恢复窦性心律,整个过程中未行人工胸外心脏按压及气管插管,输液,鼻导管输氧后,治愈出院。有15例急性心肌梗死患者在急诊抢救过程中发生室颤亦是立即电击除颤后行人工胸外心脏按压,应用复苏药物等治疗措施,有8例抢救成功转心血管监护病房行急诊支架置入术,治愈出院。由此可见,虽然常规的CPR的顺序是A(气道开放),B(人工呼吸),C(胸外心脏按压建立循环),D(早期除颤),但是对于心室颤动而致的原发性心脏停搏,应以DCAB或CDAB的顺序救治为宜,即对心室颤动者应立即电击除颤或胸外按压再立即电击除颤[11]。该类患者在心搏骤停初始的几分钟内血液中氧含量仍处于较高水平,往往早期呼吸尚存在,且气道分泌物不多,早期不需要气管插管或者呼吸支持,否则会延误抢救,因此根据患者的实际情况灵活应用ABCD,有利于提高CPR成功率。

3.4 早期气管插管并接呼吸机

在急诊抢救中患者一旦出现呼吸心脏停搏,在胸外心脏按压的同时应立即开放气道,及时正确的气管插管可以明显提高患者的抢救成功率[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12]。尤其对一些非心源性心搏骤停者例如COPD、脑血管疾病、呼吸肌无力、溺水、中毒等气道分泌物较多,气道阻塞的患者,开放气道,气管插管显得尤为重要。从本组资料中表3可见气管插管接呼吸机保持呼吸道通畅CPR成功率明显增高于未接呼吸机组。但是也有文献报道早期气管插管不仅不能提高CPR的成功率,反而使成功率降低了[13],这可能与有些医院气管插管操作依赖麻醉科医师有关。而本文的病例气管插管均由急诊科医师熟练操作,缩短了气管插管时间,保证给患者及时有效的呼吸支持,从而提高了CPR的成功率。

综上所述,CPR是一门综合性技术,要提高CPR的成功率,必须尽早正确进行CPR,尽早电击除颤及建立人工通气。加强专业急诊急救队伍培训,规范《2005年国际心肺复苏指南和心血管急救指南》,院前与院内急救要密切配合,在群众中广泛宣传CPR的急救技能知识和培训,从而进一步提高CPR的成功率。

摘要：目的 探讨心肺复苏(CPR)成败原因,提高CPR的成功率。方法 对我院急诊科2006年12月～2011年11月有完整资料记录的396例心搏骤停(CA)患者(晚期肿瘤,慢性疾病终末期除外)的救治进行回顾性分析,对CPR开始时间,地点、电击除颤、气管插管,机械通气等数据进行统计和分析。结果 165例5 min内开始CPR,抢救成功86例,成功率为52.1%;85例5～10 min开始CPR,抢救成功29例,成功率为34.1%;其余140例10 min后开始CPR,抢救成功0例,说明5 min内CPR成功率明显高于5 min后。院内CPR 140例,抢救成功80例,成功率为57.1%;院前CPR 256例,抢救成功35例,成功率为13.7%,说明院内CPR成功率明显高于院前CPR成功率;2 min内电陆除颤CPR成功率(54.2%)明显高于2 min后电陆除CPR成功率(34.0%);有气管插管CPR成功率(34.1%)明显高于无气管插管CPR成功率(13.0%);气管插管并接呼吸机CPR成功率为39.1%,明显高于未接呼吸机(包括气管插管和未气管插管的患者)CPR成功率(10.7%);差异均有高度统计学意义(均P<0.01)。结论 尽早正确有效的CPR、电击除颤及熟练气管插管是CPR成功的关键,要提高CPR成功率必须加强专业急救队伍建设,建立完善急救网络,院前急救与院内急救密切配合,普及全民急救知识,从而进一步提高CPR成功率。

关键词：心搏骤停,心肺复苏,成败原因

浅析雏鸡人工育雏成败的诸多原因 篇2

1先天因素的影响

1.1 种鸡群健康的影响

不健康的种鸡群所产的蛋孵出的雏鸡, 不仅体弱多病, 成活率低, 生长发育慢, 并且参差不齐, 虽品种相同, 但种鸡品质差异所产种蛋孵出的雏鸡, 在同等饲养管理条件下, 生长发育情况显然不同, 以下是玉龙县养鸡场2003 年初育雏两批蛋鸡记录表, 此表足可说明。

1.2 种鸡群缺乏营养的影响

种鸡群虽无疾病, 但营养缺乏, 尤其是维生素缺乏, 这样的种蛋孵出的雏鸡, 体质虚弱多病, 成活率低。

1.3 种蛋处理的影响

种蛋保存不妥, 种蛋受污染, 所孵雏鸡其体质较弱多病, 成活率低。

1.4 孵化条件及技术的影响

种蛋品质虽好, 但孵化条件不适宜, 如孵化机内温差过大, 温度不均匀, 通风不良等, 孵化技术欠佳, 雏鸡出雏提早或延迟, 卵黄吸收不全, 脐部及腹部收缩不正常, 雏鸡体质娇弱, 生长发育受阻, 其成活率也低。

1.5 鸡种及年龄的影响

种鸡不同, 年龄不同, 育雏成效也不相同, 受遗传因素的影响, 不同品种对育雏条件要求也不相同, 其改良品种鸡比一般鸡种成活率高, 在一定年限内, 种鸡年龄越大, 其孵化出雏鸡成活率越高。

1.6 季节的影响

不同季节孵出的雏鸡, 其体质相差也较悬殊, 一般严寒酷暑季节, 种鸡配种力差, 种蛋品质比春秋季节差, 其孵出的雏鸡体质较弱, 生长发育慢且不均匀, 成活率也明显较低。

1.7 其他客观因素的影响

客观原因导致雏鸡先天性发育不足而影响育雏成活, 诸如在孵化过程中, 供电时断时续, 尤其是在胎蛋转入出雏机后, 供电不正常, 可致使出雏时间推迟, 雏鸡娇弱无力, 成活率低。

2后天因素的影响

2.1 饲养管理的重大影响

2.1.1 全价饲料和合理的饲料是人工育雏成败的一个重大因素。 因雏鸡消化器官容积小, 消化能力差, 但生长快, 新陈代谢强烈, 如在育雏过程中饲料单一, 营养不全, 雏鸡生长发育受阻, 残次病鸡增加, 成活率大为下降, 为此, 要求调制容易消化, 营养丰富的饲料, 日粮配合应符合要求, 饲料适口性应好新鲜无异味。

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2.1.2 创造良好的环境条件, 是人工育雏成败之关键。 雏鸡的体温调节机能较弱, 而温度又是直接影响到雏鸡的体温调节、运动, 采食、饮水, 饲料的消化, 营养的吸收及腹中剩余卵黄利用等生理环节, 因此, 必须按雏鸡发育要求保持恒温, 切忌温差过大的不恒定保温, 尤其在夜间人工保温更为重要, 如供温不当, 往往发生雏鸡为取暖, 互相挤压打堆, 重则大批死亡, 轻则造成呼吸道疾病。为此, 在雏鸡二周龄内, 加强夜间巡视查群很重要;再者, 必须掌握合适的饲养密度, 密度过大, 生长慢, 发育不整齐, 容易感染疾病和产生恶癖, 死亡率高;此外, 温度、光照应适宜, 空气必须新鲜, 育雏室内应无贼风, 只有这样才能取得预期的育雏效果。

2.2 防疫和卫生的影响

雏鸡对各种疾病抵抗力不强, 因此, 经常性的消毒工作, 因地制宜地接种各种疫苗, 周期性驱虫, 采取各种预防措施, 包括预防性投药, 是保证育雏成功的重要环节。

2.3 兽害及意外事故发生的影响

雏鸡具有神经敏感, 无自卫能力, 怕惊吓等习性, 对外来音响、光线、颜色、惊扰等应激反映强烈, 往往引起炸群造成雏鸡死伤, 为此, 环境保持安静, 防止兽害的侵袭破坏。

2.4 饲养员的责任心问题

育雏期的饲养管理是一项极为细致而艰巨的工作, 俗称:“育雏如育婴, 要有婆母心”。 雏鸡的温度调节, 饮水开食, 喂食次数喂食量及饮水量控制, 投药的量及方法, 光照控制, 密度调整, 免疫接种, 卫生消毒等等一系列工作都须人来完成。所以, 饲养员的责任心和技术水平对育雏成绩的影响事关重大, 提高饲养员的思想觉悟及技术水平非常重要, 对饲养员职业道德教育, 技术培训意义重大。

综上所述, 育雏的成败受诸种因素的影响, 取得良好的育雏效果, 必须面面俱到方能实现。

摘要：在现代养鸡生产中, 雏鸡人工育雏成败将直接影响到其后鸡的生产性能 (蛋鸡的产蛋性能、肉鸡的产肉性能) , 因此, 人工育雏是养鸡生产中的关键环节。但雏鸡人工育雏成败受诸多方面的影响。文章就雏鸡人工育雏成败诸多原因进行分析和探讨。

成败的根本原因 篇3

一、艺术语言的传统道德

道德是什么呢?道德就是那些依靠社会舆论、人们的内心信念和社会习俗而形成的人类行为规范体系。

中国的礼乐文化, 源远流长。礼作为一种建立在宗法血缘关系上的等级制度和制度观念, 是维护人际关系, 以防僭越作乱的行为规范。乐, 从“乐以和之”的古老观念看, 它辅之于礼, 并被礼的精神所渗透, 它通过潜移默化的审美作用, 调理人的情感, 从而导向宁静, 并最终影响人际关系使之趋于和谐。所谓:“凡音者, 生于人心者也。乐者通伦理者也。”在礼乐文化中, 其结合点就是道德。, 它创造了中国人一种独特的审美心态——天、地、人的和谐统一。

融入到追求和谐统一的心境中, 语言便成为了这种心境的独白、写照。语言是没有乐谱的歌词, 特别是汉语言, 声调的介入使语言词汇本身出现了抑扬顿挫的表现张力, 而附之于词汇的语义, 又使语言蕴藉的内涵闪烁出民族人文精神的光芒。而这一切表现的准则就来源于道德。强调语言的道德教化功能, 在中国有着久远而深刻的传统。《毛诗序》中所说的“经夫妇、成孝敬、厚人伦”, 从诵读者接受角度来看, 无疑是对个体理想人格的塑造。

古代汉民族的语言的道德准则就是要“言礼”“言仁”“言忠”“ 言信”。

“言礼”就是要“正名”, 合乎君臣、父子名分。“名不正, 则言不顺;言不顺, 则事不成, 事不成则礼乐不兴;礼乐不兴则刑罚不忠;刑罚不忠, 则民无所措手足。”语言要合乎伦理角色规范。如天子的配偶叫“后”, 诸侯的配偶叫“夫人”, 而老百姓的配偶叫“妻”。

“言仁”就是要“爱人”。判断“仁”的标准就是要“忠恕”。孔子曾说:“刚、毅、木、讷, 近仁。”就是指说话谨慎。这不仅是当时人对于语言行为的道德要求而且是当时人格道德结构的重要组成部分。要做君子, 就是要“先行其言而后从之”。

语言行为要“忠”。首先“言忠”是治国的基础, “言不忠信, 行不笃敬, 虽州里, 行乎哉?”言忠也是立身之本, 它反映在说话写文章中真诚的态度, 言语主体的忠心, 对言语主体的道德责任。

“言信”, 《论语·阳货》提出, “恭, 宽, 信, 敏, 惠。恭则不悔, 宽则得众, 信则人任焉, 敏则有功, 惠则足以使人。”从中可以看出“信”的人格道德力量。

汉民族古代的言语道德思想, 特别是先秦时期的思想, 不仅是当时言语交际行为的参照, 而且也是后世汉民族言语道德思想发展的基础。先秦是我国历史文化形成与发展的重要阶段。它奠定的文化基础, 筑就了中华民族千年辉煌文明的根基。

二、发展中的语言道德

美丑、善恶作为伦理道德标准是变动的、历史的、而非永恒的。现代汉民族的道德伦理秩序包括两个基本点:一是利国利民, 二是利于本体。

于是, 语言美学的发展便围绕着这种新道德观来发展。中国进入现代社会特别是社会主义社会以后, 在新型社会制度基础上建立了社会主义的道德伦理秩序。人民大众成了社会道德伦理的核心。社会主义民主成了一切社会关系的基础。“为人民服务”成了社会人际之间的基本道德原则。

同时, 任何个体的言行举止道德规范还应该以不损害自身利益和形象为出发点。对于这一点, 现代语言学者很多时候都避而不谈, 依然维护着不变的传统语言道德观。其实, 在当今时代, 传统观念已经受到巨大冲击, 新型的价值取向虽不成熟, 但已初见端倪, 维护语言道德本体、维护说话者自身, 必将是一个非常重要的特征。以前那种只管别人而不顾自己的标准已经不是标准, 因此, 连自身都已不存在了, 何处来的社会群体?如果缺乏自身道德修养, 在不需要的时候, 他可以表现出对国家、对群体的“语言道德”, 但绝不是发自内心的“仁义礼智信”, 就会显得虚假和言不由衷, 往往被称为伪君子。一个真正文明的社会, 必将是以崇尚谦谦君子的儒雅风度为标尺。

三、社会伦理道德对语言的规范要求

社会伦理道德对语言的规范要求表现在两个方面:第一, 对话语建构的道德要求, 第二, 对话语理解的道德要求。

话语建构的道德要求就是要让语言行为符合社会道德秩序, 合乎伦理角色规范。例如, 晚辈对长辈要用尊敬的语气和词语、句式, 在话语的角色选择方面要遵从自我角色所处的话语次序等。

现代社会, 人们在保留传统道德规范的前提下大量注入新的时代气息。首先, 一些封建等级思想的词汇逐渐消亡;另一方面, 一些新兴词汇产生, 如“贱内”、“拙荆”, 而现代社会对配偶则一般称为“爱人”、“媳妇儿”、“老婆”这就体现了对妇女——“半边天”的尊重。古代对落后地区称之为“蛮夷之地”, 而今就没有这样的说法。以前, 我们一般称“少数民族”, 现在我们称“兄弟民族”, 这种由修辞理解而产生的词汇, 就反应了人民群众语言使用能力的提高。

这就要求话语要真诚、真实, 要言行一致。我国先民就提出过“修辞立其诚”的道德内涵, 其实就是要言语诚实, 它在现代社会的公众言语交际中始终保持着旺盛的生命力。言语真实顾名思义就是要信息与事实相符。王蒙在《听同义反复万无一失的演说》中曾形象的描述这种言语行为:“同志们, 我们一定要努力工作, 就是说一要努力, 二要工作, 三要努力工作, 只努力不工作不行, 只工作不努力也不行, 既不努力又不工作更不行。”表面看, 是说话不简洁, 实际上却蕴涵着对听众的愚弄, 是一种言语不实现象。这样不仅是耗费听话者的时间、生命, 更是一种阻碍社会进步的不道德行为。对于言行一致有大量成语, 如:“一言九鼎”“一诺千金”等, 它不仅是中国传统道德规范, 更是当代社会真切呼吁的诚信原则。

在说写行为中, 人们需要考虑言语行为的道德原则, 在话语理解中, 也存在同样的问题。我们把话语理解的道德原则综括为:言实统一、言人统一、言行统一、言境统一和言德统一五个方面。同时, 还应该注意具体言语交际领域差异以及话语性质差异。比如:根据言语交际的领域和目的的差异, 话语可分为实用性话语、艺术性话语以及兼有实用性和艺术性的话语三类。它们的交际目的、话语信息性质各不相同, 所以在理解的道德准则上就会呈现出不同价值。如, 我们不能把文学语言的真实当作应用文的客观真实。

四、修辞可以使语言更加形象准确, 更加接近道德

正是由于伦理道德对言语行为的影响, 所以言语在使用中就采取了大量的修饰技巧, 这就是修辞。巧妙的修辞好比美容师, 使语言的表达更贴切、更完美, 也更符合道德要求。许多辞格如:比喻、借代、留白、异语、异称等都有这种效果。这一方面反应了语言的灵物崇拜, 同时也反应了言语交际双方文化素养的高低。

一些语言只有经过深思才能理解其深刻含义, 如朱庆余《闺意献张水部》写到:“洞房昨夜停红烛, 待晓堂前拜舅姑。妆罢低声问夫婿, 画眉深浅入时无。”诗中以新妇自喻, 以夫婿比张籍, 以舅姑比主考。这样既表达了诗人希望张籍推荐他的愿望又使语言委婉妥帖。

诗中诗人、张籍、主考之间关系的应用符合了道德关系中的“新妇”“夫婿”“舅姑”的关系。通篇是借喻, 别开生面。再如毛泽东《改造我们的学习》中说“墙上芦苇, 头重脚轻根底浅;山间竹笋, 嘴尖皮厚腹中空”借代不仅起到讽刺的作用, 而且也体现了对这些人的道德排斥。再如谈到“死”的时候, 如果是老人, 我们一般说“去了”“老了”;如果是伟人我们要说“逝世”“离去”;如果是英雄则说“牺牲”等。这些讳饰就是以道德为准则。

平日我们使用一些礼貌用语, 如:“请”“谢谢”“再见”“对不起”“劳驾”等都是对语言的美化、整理。这种婉约的语言也在运用修辞。

美的语言其实就是那些打动人情感、开启人智慧、塑造人高尚人格的语言, 而这样的语言正是建构在一个传统道德基础之上的。首先, 语言体系的形成过程贯穿着道德意识的影响, 道德意识被符号化为语言意义的一部分。如“小姐”一词, 在古代, 其所指为大家闺秀;民国时期, 受西方文化影响, 其所指为未婚女性;文革时期, 其所指为资产阶级女子;而当今社会, 其含义就比过去广泛得多。这里词义的变化, 就反应了社会道德标准的变化。其次, 语言行为也与社会道德有关。在人际互动过程中, 如何面对不同对象、场合, 都要从道德观念出发。

现代社会网络文化十分发达, 网络文化对传统的一些基本道德规定形成了冲击。网络的最大特点就是产生了庞大而虚拟的社群, 给人虚拟化的身份。人只需考虑潜意识中想满足什么就行。同时, 一些违背传统伦理道德的手机短信、影视作品、流行歌曲、文学作品等也有语言垃圾。

这就要求我们加强精神文明建设, 在规范使用语言文字的基础上提高语言道德修养。让我们用美的语言开启人类心灵的窗户, 建设和谐的人际关系。这不仅是国家政府的责任也是每一个公民的责任。

摘要：艺术语言的产生是社会发展和人们文化素养不断提高的结果, 修辞使艺术语言“活”起来, 而修辞则是按中国人精神世界根深蒂固的伦理道德标准来追求语言美的, 这正是艺术语言“活法”产生的根本原因。

关键词：艺术语言,伦理道德

参考文献

[1]张燕婴注译.论语[M].北京:中华书局, 2006.

油价下跌的根本原因和深远影响 篇4

1.1 世界消费格局在不断改变

自从OECD国家发生石油危机以来,世界各国均对能源结构进行了调整,可以说现如今石油正被新能源所挤压,其消费增速和市场占有比例也有所下降。但因发展中国家,如中国、印度消费需求的快速增长,在一定程度上抵消了OECD国家石油消费的下降,从而使得全球石油消费和生产出现了低速增长的尴尬局面。

2008年爆发全球性金融危机,虽然我国经济仍然保持着令人瞩目的增长势头,但是印度以及其他发展中国家却受到了不小的影响。虽然,2013年美国经济逐步开始复苏,但是大多数欧洲国家经济仍被笼罩在停滞不前的阴影之下,陷入到了明显的经济困境之中。而中国作为拉动世界石油消费增长的需求大国,也开始了国内经济的转型与产业结构的调整。据不完全数据统计,预计在2020年前,我国石油的消费量增速将降至年均3%左右,2030年则会降至年均1%左右,以后将更注重对天然气、煤炭以及核电能源的开发与利用。这无疑成为了世界石油消费增长期望破灭前的最后一击,也正因如此,无论是从经济还是能源的发展趋势来看,世界石油的消费增长趋势更加缓慢,并出现逐步降低的现象。

1.2 石油供大于需

每一个石油进口国都必须储备一定数量的石油,以应对突发事件。尤其是经历了世界石油危机后,OECD规定其每一个成员国,都必须储备相当于3个月的石油进口量,而许多国家不仅达到了这一要求,甚至还超量完成了这一要求。在现如今经济困难的大背景下,OECD国家完全将储备量进行适当地削减。但近些年来,石油进口国的储备量俨然已经达到了饱和状态,不少国家为了储备手中的现有石油,不得不租用超级油轮进行暂存,从而导致海运价格大涨。自2015年年初开始,全球油价就呈现出明显的下降势头,原油库存储备量也已经达到了28.3×108bbl的纪录高点,这意味着油价下行压力虽尚未被完全释放,但是由于供大于求的不平衡形势,也使得油价继续下跌成为定势。

2 油价下跌的影响

2.1 对石油输出国造成的影响

对石油输出国而言,低油价时期始终是其面对的一个巨大的困难。尤其是,在油价下跌且短时间内并无大涨可能性的前提下,石油输出国的收入更是被大大压缩。而正是外贸收入的大量锐减也对国内经济政治形势带来了十分不利的影响。虽然根据各国对高油价依赖程度的不同,存在不同的差异性影响,但是总体来说,高油价时期所膨胀起来的各项内、外政策、经济预算正面临着前所未有的重大危机。如:完全依赖高油价的国家———委内瑞拉,以石油出口占出口总额96%的委内瑞拉,在全球油价下跌的大背景下,其经济增长后继无力,且时刻陷于崩溃的边缘;对高油价依赖程度较低的国家———以沙特为首的海合会国家,在经历了两次世界石油危机以后,早已积累了相当大的金融投资并有着十分成功的运作,且收入已经接近甚至超过了石油出口带来的收入,因此,在油价下跌的大背景下,海合会国家的经济和政治虽会有一定的振动,但仍相对稳定,对低油价的抗压能力相对较强。

2.2 对石油输入国造成的影响

对于石油输入国而言,低油价无疑是一个重大利好消息,不仅仅有利于财富转移至绝大多数的石油消费国,更有利于刺激石油输入国的消费增长,促进石油输入国的经济发展。特别是对于中国、印度、美国等石油输入国而言,低价油时期更有利于其经济的快速增长,走出经济低迷的困境。因此,在短时期内石油下跌势必成为石油输入国拉动世界经济发展的主要动力所在。这里需要注意的是,一旦石油输出国进入经济萎靡期,其政局势必也会动荡不当,势必会给石油输入国造成相应的负面影响。

2.3 对油气经营战略造成的影响

油价下跌的同时,也造成了油气经营战略的改变,而为了保证油气经营主体盈利,进行的投资萎缩也会造成石油市场格局的全新重组。因低价油降低了石油业的利润与现金流,所以,石油输出国普遍对上游投资进行了缩减,以确保其他利润较高的部门能够更加有效地进行运营。一些已经被缩减的新能源子公司可能会被进一步的压缩或者剥离,对新领域的战略性勘探开拓也将趋于保守,仅投资回报丰厚的项目能够得到一如既往的支持。

同时,在低油价的作用下,各类油气公司也面临新一轮的重组,一些难以维持经营的中小公司势必会面临倒闭的问题,而资产会被其他公司接受,这突出表现在服务类公司之上。而一些具有油气田开发技术的公司,也将进一步发挥出低成本的巨大优势,快速抢占市场份额,并购其他公司。

对于我国而言,一方面,应该利用好低油价所带来的良好条件,促进价格市场化的发展;另一方面,也要尽可能地削弱低油价对新领域战略开拓带来的不利影响,保证对新能源新领域战略性开拓的正常发展,变压力为动力,重视对科学技术水平的研究与现代化管理体系的改进。

3 低油价时期的前瞻预测

3.1 低油价时期给石油市场带来全新局面

由于油价下跌的根本原因在于消费格局的改变,供大于求。所以,短期内指望需求大增进而改变长期积累形成的供需态势是不可能做到的。也正因如此,世界石油市场的长期低速增长,甚至下降的趋势,在短时间内是无法改变的。在未来的几年内,全球油价势必会进入到第二次世界大战以后的第五阶段———动荡中的油价较低期。至于整个低价油阶段能够持续多长时间,目前虽然难以估计,但是从大幅增加勘探投资到获得产量较大幅度上升的角度来考虑,不会少于五六年。

3.2 低价油对能源构成带来的变化

无论是石油输出国,还是石油输入国,在低价油的强烈冲击下都会对常规油气与非常规油气带来不同程度上的压力。而为了更好的生存与发展,势必要提高对科学技术水平的重视,强调与之相适应的新技术的开发与应用,进而降低油气、能源开发成本,提高开发效率,促进能源生存、消费两方面的革命。

尤其是不可再生的化石能源告急,环境压力增大,对新能源的开发与应用早已迫在眉睫,但现今推动新能源发展使之走向成熟所需要的高科技水平认识上仍有所欠缺,且与其他能源与经济和社会生活契合上的许多问题及发展中所需要依托的经济财力状态不足,都使得在大量补贴下发展起来的新能源像“温室花朵”一样,经不起风霜雨打。而低油价时期,石油再一次占据了能源的主导地位,虽然对新能源发展起到了“负作用”,但也正因如此,为新能源的发展争取到了更多有利时间,使得新能源能够更加从容的走向成熟期,在逐步成长的过程中,有了与其他能源进行市场竞争的能力。

4 结论

低油价期的再次出现,不仅会使世界石油市场格局发生重大的变化,也会使以石油能源为主体的时代相对延长,为多种新能源的研发争取到更多的有利时间,从而使全球经济发展,能源结构向着更加稳定、成熟方向稳步走下去。

摘要：油价的大幅波动牵动着亿万人民的心,也影响着世界经济格局的发展。油价波动所引起的变化是多方面的,自然对引发油价下跌的认识也是不尽相同的,但供需关系的变化始终是油价下跌的根本原因所在。文章对油价下跌的根本原因进行了分析,并就油价下跌所带来的深远影响进行了探讨。

关键词：油价下跌,消费格局,供求关系

参考文献

[1]李志传,刘德伟.油价下跌:围绕均衡的波动还是均衡自身的波动[J].国际石油经济,2015(1).

成败的根本原因 篇5

1 根本原因分析的目的和基本原则

1.1 定义。

直接原因:直接导致事件发生的原因, 直接跟事件有关, 是事件问题的答案。间接原因:是导致事件发生的原因, 但它自己不能单独使事件发生。根本原因:存在于导致事件发生的众多基本原因之中, 通常位于较深的层次, 需通过一定的逻辑关系分析才能确定。根本原因分析 (RCA) :通过一定的方法, 确定导致事件发生的根本原因并在此基础上展开有针对性的纠正和预防行动, 从而达到防止事件重复发生的一系列活动。不符合项:物项或程序的缺陷而使质量变得不可接受或不能确定。

1.2 目的。

核电产品制造过程中根本原因分析的目的是通过对问题或事件的分析, 查找出造成问题或事件的根本原因, 确定了根本原因后, 针对根本原因制定有效的纠正措施, 并通过措施的实施, 从根本上消除不符合项产生的真正原因, 从而防止事件重发。如果事件调查不能找出和确定事件产生的根本原因, 那么就不能采取有效的纠正措施, 同样事件仍然会重复发生。

1.3 基本原则。

核电产品制造过程中根本原因分析采用的是三不放过原则:a.不查清根本原因不放过;当发生不符合项的情况后, 质量部门要立即组织相关人员, 对不符合项进行根本原因分析, 未找到根本原因分析的不符合项不能进行关闭。b.不查清责任不放过;对不符合项进行根本原因分析后, 要从人机料法环等方面查清责任, 要对责任者进行教育和培训, 使责任者吸取经验教训, 同时相关的人员也要进行经验反馈, 防止类似不符合项的重复发生。c.不落实纠正措施不放过;要对产生不符合项的根本原因采取纠正措施, 未实施纠正措施的不符合项不能关闭, 同时要确保纠正措施实施的有效性。

2 根本原因分析的重要性

在我公司核电生产制造过程中, 始终把产品的质量放在首位, 因为核电产品的质量不仅仅关系到我公司的信誉, 更是能够影响国家和人民生命财产安全的大事。所以我公司在建立完善的质量保证体系保证核电产品质量的同时, 更注重对已发生不符合项的根本原因分析。只有通过对不符合项的根本原因分析, 才能更好的完善核电产品质量保证体系。例如:2008年国家核安全监管部门在审查福清项目某机组蒸汽发生器管板文件时, 发现锻件粗加工取样图中试料的取样位置与采购规程不符。此不符合项发生后, 我公司立即暂停相同管板的一切工作, 并通过调查分析, 确定了问题的根本原因, 由于我公司工艺人员对上游技术文件中管板一次侧与二次侧的区别不了解, 造成管板取样方向错误。针对此根本原因我公司制定了纠正措施, 防止了其他管板发生类似问题。所以, 根本原因分析的重要性在于它可以由点到面, 通过一个事件, 发现质保体系运行中存在的共性问题;通过对该事件进行的纠正措施, 避免类似问题的重复发生。

3 根本原因分析的应用

3.1 分析的流程

根本原因分析要严格按照下述流程进行操作: (1) 定义不符合项; (2) 对不符合项进行调查; (3) 分析调查结果; (4) 确定根本原因; (5) 制定纠正预防措施; (6) 完成最终报告。

3.2 方法及工具概述

3.3 质保体系运行中存在的不符合项。

核电产品制造过程中, 由于人为因素、机械设备错误、原材料的缺陷、加工方法或工艺和工作环境等原因, 造成产品的质量或程序的错误是不可避免的, 因此我公司针对核电产品编制了不符合项处理程序。任何人在核电产品制造过程中认为物项存在不符合程序的要求时, 均可通报专责检查人员, 由专责检查人员进行检查并识别物项是否满足质量要求;公司质量保证部门人员按要求定期或不定期对从事核电产品制造的部门进行检查, 以便验证其执行程序是否有违反规定的情形。一旦物项或程序不符合要求时, 专责检查人员或质量部门人员可以按要求开启不符合项处理单, 并按其影响质量的严重性及处理的复杂程度进行分类, 我公司将其分为三类, 分别是“一般不符合项”、“较大不符合项”和“重大不符合项”。

3.4 对质保体系运行中存在的不符合项进行调查并分析。

对于已开启的不符合项, 质量保证部门人员要根据其性质及严重程度判定是否对其进行根本原因分析。对于需要进行根本原因分析的不符合项, 需使用专门的方法或工具进行根本原因分析, 根本原因分析的方法或工具有“事件与原因因素表法”、“5WHY方法”、“故障树法”、“屏障法”、“变化分析”和“鱼骨图”。我公司最常使用的方法是“故障树法”。“故障树法”在系统可靠性分析、安全性分析和风险评价中具有重要的作用和地位, 既可用于定性分析又可定量分析。在对不符合项发生过程进行调查后, 通过“故障树法”分析出不符合项发生的直接原因和间接原因, 最终分析出造成不符合项的根本原因。“故障树法”分析应按如下步骤: (1) 成立调查小组, 调查小组人员应由具有一定专业知识及工作经验的人员组成, 一般人数为4-6人。 (2) 收集资料, 收集与不符合项有关的证据或资料, 资料获取的越快调查工作越有保障。 (3) 调查访谈, 对不符合项发生的当事人或相关人员进行调查, 做好详实的记录。 (4) 创建时间链, 时间链即造成不符合项发生各因素的时间顺序。 (5) 建造故障树, 通过时间链的逻辑关系及调查的资料画出故障树。 (6) 找出根本原因, 由调查小组的人员共同对故障树进行分析, 找出不符合项的根本原因。

3.5 对根本原因制定纠正预防措施。

对于造成不符合项的根本原因, 应立即制定纠正预防措施, 防止对质量造成更大的影响, 避免类似问题的再次发生, 完善核电产品制造的质量保证体系。纠正预防措施制定应遵守以下原则: (1) 目的明确, 切实针对不符合项产生的根本原因; (2) 措施应具体、可操作、易于实施; (3) 有明确的完成时间要求; (4) 应“举一反三”, 防患于未然; (5) 明确实施的责任部门、跟踪与验证部门。纠正预防措施执行后, 调查小组人员应对其进行跟踪验证。验证其是否按计划逐项执行。执行后是否产生了新的不符合项和风险。并针对措施的实施效果提出验证意见。当采取的纠正措施有效时, 应当相应地对管理流程和体系文件做出永久性的更改, 如将改进的内容写入程序文件、作业指导书等。当采取的纠正措施无效时, 应重新分析原因, 制定新的纠正措施, 直至纠正措施有效。

3.6 根本原因分析报告。

根本原因分析结束后, 调查小组人员要及时整理资料, 编制根本原因分析报告。报告不仅是该不符合项的处理情况的总结, 也是为后续工作提供了指导及借鉴作用。报告关闭后应及时发送给相关领导及各部门人员学习。报告应包括以下内容: (1) 报告的名称、编号、编审批情况; (2) 不符合项的级别及事件描述; (3) 调查小组人员情况; (4) 收集资料和人员访谈记录; (5) 根本原因分析内容; (6) 纠正预防措施的执行及验证情况。

4根本原因分析的效果

临床护士锐器伤根本原因分析 篇6

根本原因分析 (RCA) 是一种回溯性失误分析工具, 起源于美国, 最早应用在航空安全、核工业等领域, 之后广泛应用于各行业。1997年美国医疗机构联合评审委员会引进该方法, 用于不良事件分析。RCA就是对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因, 并加以改正, 从而达到避免类似事件再发生的目的, 是一种科学管理方法[2]。我院对2013年1月—2013年12月护士锐器伤进行回顾性统计, 运用根本原因分析法, 找出根本原因, 制定预防措施, 以降低护士锐器伤的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年1月—2013年12月发生并上报临床护士锐器伤108例, 其中被各种针头刺伤59例, 外科器械刺伤25例, 玻璃制品刺伤19例, 其他5例。

1.2 方法

本研究对我院《医务人员锐器伤登记表》进行回顾性统计, 运用根本原因分析法, 列出可能导致锐器伤的因素, 确定根本原因, 制定问题的预防措施。

2 结果

3 锐器伤根本原因分析

3.1 锐器物品种及锐器伤类型

表1显示, 注射针、外科器械、玻璃制品锐器物发生刺伤的几率高, 分别占54.63%、23.15%、17.59%;表2显示, 护士在配制液体、整理或清洗器械、注射、输液等操作时容易发生刺伤;表3显示, 低年资护士、上午时间发生刺伤的比较多, 说明上午治疗多, 操作多, 比较忙乱, 大部分操作由低年资护士完成, 而低年资护士缺乏防护知识与技巧、不遵守操作规程、操作时间不足等导致锐器伤的发生。

3.2护士因素

护士自身因素是发生锐器伤的重要原因, 如知识缺乏, 安全防范意识淡薄, 对职业暴露后的危害认识不足, 核心制度落实不到位, 操作不规范, 工作不熟悉、繁忙、紧张、身体状况差, 性格急躁等这些都是发生锐器伤的直接原因。

3.3 管理因素

本研究显示, 护士锐器伤的发生与管理也有关, 主管职能部门不重视, 组织学习培训少人力资源配备不足, 相关制度不健全, 使护士屡次发生锐器伤。

3.4 环境与病人因素

病区病人多, 陪侍人多, 环境嘈杂, 噪声可引起护理人员紧张, 出现心跳加快、血压升高等生理改变, 使护士注意力不集中、情绪烦躁, 导致发生锐器伤。

4 防范措施

4.1 加强培训, 提高防范意识

院、科分别组织对护士进行职业安全教育培训, 重点部门重复培训, 并将职业防护列入岗前培训内容, 培训合格后方可上岗。通过培训, 加深护士对锐器伤的认识和重视, 掌握预防锐器伤的措施, 教育护士把每个针头都视为HIV病毒感染的针头来对待[3]。营造职业防护氛围, 以达到对护士的警示, 提高对锐器伤的防护能力[4]。

4.2 完善制度, 规范操作行为

针对护士屡次发生锐器伤事例, 2014年重新修订了医院《职业安全管理手册》, 主要包含职业防护管理制度、培训制度、医务人员针刺伤预防措施与应急处理、职业防护管理规定、医务人员锐器伤登记表、科室职业暴露登记表及处理流程等。旨在使医务人员熟悉职业防护制度与流程, 严格遵循标准预防原则, 正确使用防护用品, 规范操作流程, 有序摆放物品, 恰当处理使用后的利器, 如不要将针帽套回针头, 不用手折断或折弯针头, 尽快将用过的针头、手术刀或其他锐器物放进耐刺的容器中, 容器2/3满时, 盖好并及时更换;所有操作后由操作者自己处理, 因自己心中有数, 可减少针刺意外的发生。当出现职业暴露伤害时, 及时报告、登记、评估, 采取相应的预防治疗措施, 主管职能部门要跟踪监测, 将各种危险行为降到最低。

4.3 加强管理, 合理人力配备

根据科室护理人员结构、住院病人情况以及治疗高峰期, 合理分配护士, 实行弹性排班, 并适当考虑资历高和资历低的护士相互搭配, 体现传、帮、带, 避免工作忙乱、无序, 有效预防锐器伤的发生;另外, 护士长经常与年轻护士沟通, 了解他们的心理状态, 帮助解决生活与工作中的困难, 消除思想顾虑。

4.4 优化环境, 保持病区安静

强调病区医护人员要说话轻、走路轻、关门轻、操作轻, 同时加强对病人、陪侍人及探视人员的宣教, 尤其在治疗高峰期, 与安全保卫部门配合, 限制陪侍人进入, 控制和减少病区人员流动, 保持病区安静, 使护士全身心投入护理工作。

关键词：锐器伤,护士,原因

参考文献

[1]李映兰.现代护士职业安全[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2004:1.

[2]曾月英.根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用[J].中国护理管理, 2011, 11 (1) :19-20.

[3]应菊素, 徐国英, 王晶.急诊护士对针刺伤认识及针刺伤心理状态的调查分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :204-205.

成败的根本原因 篇7

1 RCA理论知识概述

20世纪末根本原因分析技术成为核电站设备故障分析、纠正和预防的重要方法, 美国能源部发布的《根本原因分析指南》 (DOE-NE-STD-1004-92) 定义其为:一种原因, 当这种原因被纠正后, 将会防止此类事故的再次发生。分析流程为: (1) 收集信息; (2) 分析评价; (3) 制定纠正措施; (4) 反馈; (5) 跟踪验证。主要分析方法有因果图法、5Why分析法、头脑风暴法等。

2 RCA实例解析

**年**月**日, **项目反应堆压力容器在加工放气管孔时局部位置尺寸超差, 图纸孔径要求值为Φ33.22 (+0.13/0) mm, 现实测直径尺寸为Φ33.37mm-Φ33.52mm, 此起质量事件开启外部不符合项报原设计审批, 严重影响生产周期, 对公司质量信誉造成不良影响。现依照根本原因分析流程, 采用因果图法和5Why分析法对该不符合项进行根本原因分析、提出改进措施以避免类似风险事件再次发生。

2.1收集信息

主要包括现场信息和记录信息。现场信息指事发现场、部位影像信息;记录信息指制造工序的质量记录、设备记录和管理流程规定。针对该不符合项, 质量人员对放气管孔现场加工状态进行拍照, 组织专责检查员对加工尺寸进行现场复检, 收集尺寸检查记录、机械加工工艺、设备每日点检记录等, 同时与操作者核实事发经过。

2.2分析评价

此阶段主要是对质量事件进行调查和详细描述, 通过根本原因分析方法识别事件的根本原因。

2.2.1事件调查

成立RCA小组, 召集对该类问题有丰富知识和经验的人员进行调查分析。质量事件调查过程保证客观、公正和实事求是。调查的方式有文件审查、现场调查 (访谈) 、现场检查和实验验证等, 调查结束后对事件进行描述。

此次事件公司成立RCA调查组, 质量部门负责人任组长, 调查组成员由质量、技术、生产及操作者等人员组成。调查组采取文件审查和现场访谈方式, 内容包括:工艺的可操作性及完整性、机加设备维护保养状况、设备故障、人员技能情况、操作加工难度, 钻头选用情况, 人员当日心理状况, 项目进度安排, 工作环境要求, 测量仪器等, 最终形成了质量事件详细描述报告。事发当日在加工排气管孔前, 操作者欲领取Φ30mm钻头, 由于库存原因仅领取到Φ32mm钻头, 考虑该工序考核节点临近, 向主管调度反应情况后, 即进行了钻孔加工。为避免加工风险, 操作者在钻孔至10mm左右, 测量加工尺寸为Φ32.5mm, 表面状态符合要求, 钻头两切削刃同时排屑, 切削平稳, 随即继续加工直至钻透, 并进行了精镗加工, 加工后检查发现孔壁未全部精镗见光、见圆, 有明显沟痕残留 (见图1、2) , 测量孔尺寸局部超差。

2.2.2根本原因分析

确认根本原因, 通常使用因果图法找出产生问题的全部原因, 并用“5Why法”从全部原因中找出问题产生的根本原因。对放气管质量事件分析如下: (1) 人员:机床操作人员质量意识薄弱, 对加工风险预估不足;机床操作人员存在赶工心理;人员技能及经验不足。此因素为导致事件发生的主要原因。 (2) 管理:此加工工序为月度重点考核项, 生产计划考核时间不合理, 实际加工时间不足, 问题反馈不够及时, 此因素为导致事件发生的间接原因。 (3) 工艺方法:机械加工工艺不完善, 未明确规定加工孔的各个步骤所用刀具的尺寸及使用方法, 此因素为导致事件发生的根本原因。

2.2.3制定纠正措施

纠正措施是为了消除已发现或潜在不期望情况的原因所采取的行动, 是在根本原因分析的基础上, 采取针对有效性措施以保证同类或类似问题不会重复发生的治本方法。制定放气管质量事件纠正措施如下: (1) 经验反馈:以“经验反馈报告单”的形式对操作者进行经验反馈, 增强质量风险防范意识。强调发现存在质量风险须立即停工, 待工艺部门研究制定方案后再行操作。 (2) 技能培训:对操作者进行孔加工方法技能培训。 (3) 工艺:完善、细化工艺, 在工艺中明确所选刀具的尺寸。 (4) 生产考核计划根据设备、人力资源等状况进行定期修正。

2.2.4反馈

反馈是对纠正措施实施情况的响应, 行动方在实施纠正措施时要做好记录, 并反馈实施中发现的新问题;监督方要对提出的纠正措施计划有效性进行检查。

2.2.5跟踪验证

对质量事件的纠正行动实施情况和效果, 要进行跟踪和验证, 以确保行动方能有效实施并保持下去, 跟踪验证工作不止一次, 应该进行多次验证, 并记录验证结果, 特别应关注是否有遗留问题。质量人员对放气管孔加工超差质量事件中制定的每一个纠正措施进行了跟踪, 验证行动措施的执行结果, 评价纠正措施切实有效。

3结束语

根本原因分析技术广泛应用于核电领域, 在制造企业中用以识别、发现生产过程和体系运行中存在的问题, 提高产品质量水平、确保产品符合顾客要求。进行根本原因分析时, 须做到“不查清根本原因不放过”、“不查清责任不放过”以及“不落实纠正措施不放过”, 只有这样, 才能发挥根本原因分析技术在核电设备制造质量管理中的重要价值, 切实提高核电设备制造业的质量管理水平。

参考文献

[1]郎志正.质量管理及其技术和方法[M].北京:中国标准出版社, 2003.