根本原因

根本原因（共11篇）

根本原因 篇1

齿轮箱失效会导致内燃动车组和车辆损失运营时间和修理费。这种失效通常源于设计问题或制造中的误差、材料质量、热处理、组装缺陷或运输中的损坏。必须运用熟练的技巧判定齿轮箱最可能失效的原因。当出现瑕疵时,失效就会扩散开来,导致运营列车其他部件的损坏。例如:在某个轴承中有某个轴承罩失效,就会导致碎片损坏齿轮。这说明初始检查有可能提供一种误导性诊断,因此齿轮箱部件应进行规范的定期检查,以确保在思路上有一个清晰的评估。这种评价应包括:齿轮箱及其零部件的目视检查、3D技术测量、材质的显微检测和热处理、油品检测以及制造工艺和质量控制措施的审核。

罗麦克斯公司开发了一种将用于检测的工程技术与整个生产线的详细模拟相结合 的方法。该方法采用先进的模拟手段和专家在设计齿轮箱时的经验(见图1),以鉴定早期疲劳失效的根本原因。此外,就将来避免这种疲劳失效有可能采取的防范措施提出了建议。

为了对齿轮箱失效问题有更全面地了解,罗麦克斯公司的员工访问了Midland内燃动车组机务段,掌握了将齿轮箱安装在列车上的方法,并将这次现场参观获得的数据输入了研发的模拟模型中。

此外,有一家内燃动车组生产厂家提供了关于齿轮箱组装的详细信息数据。在不能按图纸实施时,可对齿轮、驱动轴等部件采用3D测量技术进行反求工程组装。

采用“罗麦克斯设计者”软件,建立一个精确的齿轮与轴承模型,使其能重现失效和修正已损坏的齿轮箱工作环境。该分析包括轴承端游隙,所测得的显微形态以及由客户提供的测量负载数据的耐久性分析。然后,用已验证的失效原因来修正模型。该软件能提出建议性的修正方法,例如,在调整齿轮微观形态时就应考虑系统的偏转因素(见图2)。

试验表明:现实生活中所获得的接触模型与模拟是精确匹配的,这有望解决齿轮箱失效问题。

让女人丑陋的根本原因 篇2

我有一个面目清秀的女友，多年没见，再相见时，吓了我一跳。一时间张口结舌，不知说什么好。她倒很平静，说：“我变老了，是吧？”我嗫嚅着说：“我也老了，咱们都老了，岁月不饶人嘛！”她苦笑了一下说：“我不仅是变老了，更重要的是变丑了。对吧？”

在这样犀利洞见的女子面前，你无法掩饰。我说：“好像也不是丑，只是你和原来不一样了，好像换了一个人似的，整个面目都不同了。”

她说：“你不知道我的婚姻很不幸吗？”

我说：“知道一点。”

她说：“我告诉你一件事，一个不幸福的女人是挂相的。我们常常说，某女人一脸苦相。其实，你到小姑娘那里看看，并没有多少女孩子就是这种相貌的。女子年轻的时候，基本上都是天真烂漫的。但是你去看中年妇女，就能看出幸福和不幸福两大阵营。”

我说：“生活是可以雕塑一个人的相貌的，这我知道。但是，好像也没有你说得这样绝对吧？”

她坚持道：“是这样的，不信你以后多留意。到了老年妇女那里，差异就更大了。基本上就分为两类：一种是慈祥的，一种是狞恶的。我就是属于狞恶的那一种。”

她说：“我之所以讲这样肯定，就是从我自己身上得出的结论。因为我的婚姻不幸福，我又没有法子离婚，所以一直在怨恨和后悔中生活、煎熬着。对着镜子，我一天天地发现自己变得尖刻和狞厉起来。”我看着她，说不出话来。在这样透彻冷静的智慧面前，你只能沉默。

我愿意把她的心得转述在这里。女人会不会因为心理不健康而变丑，我不敢打包票。因为心理不健康而导致身体上的病患，却是千真万确的。

为了不得病，为了不变丑，人们只有更多地让爱意充满心扉。

责编/梅子

根本原因 篇3

一、艺术语言的传统道德

道德是什么呢?道德就是那些依靠社会舆论、人们的内心信念和社会习俗而形成的人类行为规范体系。

中国的礼乐文化, 源远流长。礼作为一种建立在宗法血缘关系上的等级制度和制度观念, 是维护人际关系, 以防僭越作乱的行为规范。乐, 从“乐以和之”的古老观念看, 它辅之于礼, 并被礼的精神所渗透, 它通过潜移默化的审美作用, 调理人的情感, 从而导向宁静, 并最终影响人际关系使之趋于和谐。所谓:“凡音者, 生于人心者也。乐者通伦理者也。”在礼乐文化中, 其结合点就是道德。, 它创造了中国人一种独特的审美心态——天、地、人的和谐统一。

融入到追求和谐统一的心境中, 语言便成为了这种心境的独白、写照。语言是没有乐谱的歌词, 特别是汉语言, 声调的介入使语言词汇本身出现了抑扬顿挫的表现张力, 而附之于词汇的语义, 又使语言蕴藉的内涵闪烁出民族人文精神的光芒。而这一切表现的准则就来源于道德。强调语言的道德教化功能, 在中国有着久远而深刻的传统。《毛诗序》中所说的“经夫妇、成孝敬、厚人伦”, 从诵读者接受角度来看, 无疑是对个体理想人格的塑造。

古代汉民族的语言的道德准则就是要“言礼”“言仁”“言忠”“ 言信”。

“言礼”就是要“正名”, 合乎君臣、父子名分。“名不正, 则言不顺;言不顺, 则事不成, 事不成则礼乐不兴;礼乐不兴则刑罚不忠;刑罚不忠, 则民无所措手足。”语言要合乎伦理角色规范。如天子的配偶叫“后”, 诸侯的配偶叫“夫人”, 而老百姓的配偶叫“妻”。

“言仁”就是要“爱人”。判断“仁”的标准就是要“忠恕”。孔子曾说:“刚、毅、木、讷, 近仁。”就是指说话谨慎。这不仅是当时人对于语言行为的道德要求而且是当时人格道德结构的重要组成部分。要做君子, 就是要“先行其言而后从之”。

语言行为要“忠”。首先“言忠”是治国的基础, “言不忠信, 行不笃敬, 虽州里, 行乎哉?”言忠也是立身之本, 它反映在说话写文章中真诚的态度, 言语主体的忠心, 对言语主体的道德责任。

“言信”, 《论语·阳货》提出, “恭, 宽, 信, 敏, 惠。恭则不悔, 宽则得众, 信则人任焉, 敏则有功, 惠则足以使人。”从中可以看出“信”的人格道德力量。

汉民族古代的言语道德思想, 特别是先秦时期的思想, 不仅是当时言语交际行为的参照, 而且也是后世汉民族言语道德思想发展的基础。先秦是我国历史文化形成与发展的重要阶段。它奠定的文化基础, 筑就了中华民族千年辉煌文明的根基。

二、发展中的语言道德

美丑、善恶作为伦理道德标准是变动的、历史的、而非永恒的。现代汉民族的道德伦理秩序包括两个基本点:一是利国利民, 二是利于本体。

于是, 语言美学的发展便围绕着这种新道德观来发展。中国进入现代社会特别是社会主义社会以后, 在新型社会制度基础上建立了社会主义的道德伦理秩序。人民大众成了社会道德伦理的核心。社会主义民主成了一切社会关系的基础。“为人民服务”成了社会人际之间的基本道德原则。

同时, 任何个体的言行举止道德规范还应该以不损害自身利益和形象为出发点。对于这一点, 现代语言学者很多时候都避而不谈, 依然维护着不变的传统语言道德观。其实, 在当今时代, 传统观念已经受到巨大冲击, 新型的价值取向虽不成熟, 但已初见端倪, 维护语言道德本体、维护说话者自身, 必将是一个非常重要的特征。以前那种只管别人而不顾自己的标准已经不是标准, 因此, 连自身都已不存在了, 何处来的社会群体?如果缺乏自身道德修养, 在不需要的时候, 他可以表现出对国家、对群体的“语言道德”, 但绝不是发自内心的“仁义礼智信”, 就会显得虚假和言不由衷, 往往被称为伪君子。一个真正文明的社会, 必将是以崇尚谦谦君子的儒雅风度为标尺。

三、社会伦理道德对语言的规范要求

社会伦理道德对语言的规范要求表现在两个方面:第一, 对话语建构的道德要求, 第二, 对话语理解的道德要求。

话语建构的道德要求就是要让语言行为符合社会道德秩序, 合乎伦理角色规范。例如, 晚辈对长辈要用尊敬的语气和词语、句式, 在话语的角色选择方面要遵从自我角色所处的话语次序等。

现代社会, 人们在保留传统道德规范的前提下大量注入新的时代气息。首先, 一些封建等级思想的词汇逐渐消亡;另一方面, 一些新兴词汇产生, 如“贱内”、“拙荆”, 而现代社会对配偶则一般称为“爱人”、“媳妇儿”、“老婆”这就体现了对妇女——“半边天”的尊重。古代对落后地区称之为“蛮夷之地”, 而今就没有这样的说法。以前, 我们一般称“少数民族”, 现在我们称“兄弟民族”, 这种由修辞理解而产生的词汇, 就反应了人民群众语言使用能力的提高。

这就要求话语要真诚、真实, 要言行一致。我国先民就提出过“修辞立其诚”的道德内涵, 其实就是要言语诚实, 它在现代社会的公众言语交际中始终保持着旺盛的生命力。言语真实顾名思义就是要信息与事实相符。王蒙在《听同义反复万无一失的演说》中曾形象的描述这种言语行为:“同志们, 我们一定要努力工作, 就是说一要努力, 二要工作, 三要努力工作, 只努力不工作不行, 只工作不努力也不行, 既不努力又不工作更不行。”表面看, 是说话不简洁, 实际上却蕴涵着对听众的愚弄, 是一种言语不实现象。这样不仅是耗费听话者的时间、生命, 更是一种阻碍社会进步的不道德行为。对于言行一致有大量成语, 如:“一言九鼎”“一诺千金”等, 它不仅是中国传统道德规范, 更是当代社会真切呼吁的诚信原则。

在说写行为中, 人们需要考虑言语行为的道德原则, 在话语理解中, 也存在同样的问题。我们把话语理解的道德原则综括为:言实统一、言人统一、言行统一、言境统一和言德统一五个方面。同时, 还应该注意具体言语交际领域差异以及话语性质差异。比如:根据言语交际的领域和目的的差异, 话语可分为实用性话语、艺术性话语以及兼有实用性和艺术性的话语三类。它们的交际目的、话语信息性质各不相同, 所以在理解的道德准则上就会呈现出不同价值。如, 我们不能把文学语言的真实当作应用文的客观真实。

四、修辞可以使语言更加形象准确, 更加接近道德

正是由于伦理道德对言语行为的影响, 所以言语在使用中就采取了大量的修饰技巧, 这就是修辞。巧妙的修辞好比美容师, 使语言的表达更贴切、更完美, 也更符合道德要求。许多辞格如:比喻、借代、留白、异语、异称等都有这种效果。这一方面反应了语言的灵物崇拜, 同时也反应了言语交际双方文化素养的高低。

一些语言只有经过深思才能理解其深刻含义, 如朱庆余《闺意献张水部》写到:“洞房昨夜停红烛, 待晓堂前拜舅姑。妆罢低声问夫婿, 画眉深浅入时无。”诗中以新妇自喻, 以夫婿比张籍, 以舅姑比主考。这样既表达了诗人希望张籍推荐他的愿望又使语言委婉妥帖。

诗中诗人、张籍、主考之间关系的应用符合了道德关系中的“新妇”“夫婿”“舅姑”的关系。通篇是借喻, 别开生面。再如毛泽东《改造我们的学习》中说“墙上芦苇, 头重脚轻根底浅;山间竹笋, 嘴尖皮厚腹中空”借代不仅起到讽刺的作用, 而且也体现了对这些人的道德排斥。再如谈到“死”的时候, 如果是老人, 我们一般说“去了”“老了”;如果是伟人我们要说“逝世”“离去”;如果是英雄则说“牺牲”等。这些讳饰就是以道德为准则。

平日我们使用一些礼貌用语, 如:“请”“谢谢”“再见”“对不起”“劳驾”等都是对语言的美化、整理。这种婉约的语言也在运用修辞。

美的语言其实就是那些打动人情感、开启人智慧、塑造人高尚人格的语言, 而这样的语言正是建构在一个传统道德基础之上的。首先, 语言体系的形成过程贯穿着道德意识的影响, 道德意识被符号化为语言意义的一部分。如“小姐”一词, 在古代, 其所指为大家闺秀;民国时期, 受西方文化影响, 其所指为未婚女性;文革时期, 其所指为资产阶级女子;而当今社会, 其含义就比过去广泛得多。这里词义的变化, 就反应了社会道德标准的变化。其次, 语言行为也与社会道德有关。在人际互动过程中, 如何面对不同对象、场合, 都要从道德观念出发。

现代社会网络文化十分发达, 网络文化对传统的一些基本道德规定形成了冲击。网络的最大特点就是产生了庞大而虚拟的社群, 给人虚拟化的身份。人只需考虑潜意识中想满足什么就行。同时, 一些违背传统伦理道德的手机短信、影视作品、流行歌曲、文学作品等也有语言垃圾。

这就要求我们加强精神文明建设, 在规范使用语言文字的基础上提高语言道德修养。让我们用美的语言开启人类心灵的窗户, 建设和谐的人际关系。这不仅是国家政府的责任也是每一个公民的责任。

摘要：艺术语言的产生是社会发展和人们文化素养不断提高的结果, 修辞使艺术语言“活”起来, 而修辞则是按中国人精神世界根深蒂固的伦理道德标准来追求语言美的, 这正是艺术语言“活法”产生的根本原因。

关键词：艺术语言,伦理道德

参考文献

[1]张燕婴注译.论语[M].北京:中华书局, 2006.

高中语文成绩不好的根本原因 篇4

第一，重视程度不够。“今天你对我爱理不理，改日哥让你高攀不起”，这句话用在语文学科上再恰当不过了。不少学生和家长都觉得语文成绩不容易拉开，成绩好的130，成绩最差也能得八九十分，所以，没必要在语文上花精力，学与不学差距并不是很大。

所以上课不认真听、不记笔记，平时不阅读、不积累素材、课后不复习，也就成为了常态，俗话说“一分耕耘一分收获”，对语文不重视，成绩又怎么能好呢?分数又怎么能高呢?

第二，学习方法不对。一些同学几乎没有清晰明确的语文学习方法，有的同学用老一套“死记硬背”来应对文言文，用“生搬硬套”来面对作文，要知道经过多年的教育改革，语文的知识点变得又多又杂，考查的范围也非常的广，考查的灵活性也大大提升，因此，如果没有正确的学习方法，又怎么能学好语文呢?

第三，主动性不够。这和前面的第一点有直接的关系，正因为重视程度不够，学起来才变得被动。语文是一门特殊的学科，它的特殊在于需要同学们自己去积累、应用，“学习永远是自己的事情”，到了高中，语文老师仅仅是引导大家如何学习，具体的知识还需要同学们自己主动去索取。一部分同学低分的原因就是课堂听听课，课下从未关注过语文;要么心血来潮学上几天，这种一曝十寒式的学习，是语文学习的大忌，语文需要的是少量多次，循序渐进，边读边悟。

语文成绩不好的原因已经找出来了，我们该怎么办呢?下面就来说一说该怎样学好语文。

高中语文成绩不好怎么办,如何提高语文成绩

要重视语文

重视语文并非简简单单的多学一点，而是要有条理的重视起来，下面我们列举了高中语文值得重视的五大方面：

1、重视知识的积累。扎实的知识功底永远是最有效的拿分助手。积累知识要有目的性，知道要用在什么地方;积累知识要有针对性，知道哪些是对自己有用的;积累知识要有广泛性，集百家之长为我所用。

2、重视提高课堂效率。不要错过老师强调的重点，难点;积极参与课堂互动;要记课堂笔记，课上没听懂，课下第一时间问老师。

3、重视错题。语文考试就是考查对语言文字的理解与运用，所以，从错题中总结经验与教训，通过不断的总结归纳、整理发现，找错题背后的出错原因，能够进一步加强对字词的理解。

4、重视作文素材的积累。“问渠哪得清如许，为有源头活水来。”想要作文写得好，就要有大量的作文素材进行参考，建议整理一些高分作文，学习谋篇布局，和语言表达。

5、重视考试心态。考试的最佳状态就是“忘我”，只有全神贯注投入到做题中，才能由更好的发挥，因此，拥有好的考试心态答题效率会提高，答题感觉也倍爽。

要有正确的学习方法

学习态度要端正，学习方法也不能轻视，方法正确就能事半功倍，那么高中语文要提高成绩该用哪些学习方法呢?

1、制定计划

制定学习计划有利于增强学习的主动性，避免盲目性，从而增强有序性。一个好的学习计划，不仅能让我们的学习更加的有条理，也能很快提升学习效率。制定学习计划是由被动学习向主动学习迈进的第一步。

2、主动预习

“凡事预则立不预则废”预习是学会主动学习的一个重要环节，是学习语文知识的初始阶段。预习不是拿过课本读一遍，而是要目的、有计划的预习，对于高中语文来说，预习要达到了解文章层次、结构;将新旧知识相关联;找出难点、疑点，提出问题的目的。

3、保证课堂效率

想要提高语文成绩必须要有较高的课堂效率，课堂学习是一项艰苦的脑力劳动，只有全神贯注才能跟紧老师的思路，抓住知识重点，解答预习中遇到的疑问。只有在课堂上把老师讲的内容消化吸收，才能为知识的进一步掌握和巩固打好基石出。

4、及时复习

交通拥堵的根本原因是什么？ 篇5

《汽车纵横》：作为人口密度很高的大城市，日本（东京）地区是否也存在交通拥堵的问题？，

李春利：在20世纪六七十年代，尤其是1964年的东京奥运会和1970年的大阪世博会之间，日本大城市的私人汽车快速普及，尾气污染、交通拥堵，以及交通事故等社会问题得到普遍关注。中国也在2008年北京奥运会和2010年上海世博会前后，私人汽车激增，城市交通问题日益严峻，这与日本社会的发展节奏很相似。进入20世纪八九十年代，日本又出现了新的交通拥堵高峰，于是以东京为代表的大城市下决心开始新一轮的城市交通治理。我认为，这期间东京等一些日本大城市的交通拥堵问题的解决方案，对目前中国面临的交通问题尤其具有现实的参考价值。

《汽车纵横》：有人认为，汽车保有量的增加是造成交通拥堵的主要原因，对此您怎么看？

李春利：东京圈的人口规模是北京的1.7倍，人口密度是北京的2倍，而土地面积仅相当于北京的80%；东京圈的汽车保有量近乎北京的3倍、人均汽车保有量是北京的2倍，由此可见，汽车保有量的增加并非造成交通拥堵的主要因素（如表1所示）。

《汽车纵横》：您是否认为东京和北京之间存在可比性？

李春利：东京与北京同属于亚洲的国际性大城市，无论从人口规模、人口密度、汽车保有量、后发汽车大国等方面，都具有很强的可比性。

在交通基础设施方面，如果光看地铁和高速公路里程数，北京分别是东京圈的1.7倍和2倍，北京处于领先地位。然而，东京圈的轨道交通不光在地下，地面和地上的城市铁路和城际铁路等轨道交通总里程数远远超过了北京，是北京的5倍多，四通八达的公共轨道交通系统可以促进出行方式的转换，从而降低了路面车辆数。同时，东京圈道路总里程也是北京的5倍以上，尤其是作为城市道路毛细血管的支线路网更是四通八达，可以对不同目的地的交通流进行有效分流。也就是说，尽管东京圈的汽车保有量将近北京的3倍，但每辆汽车所占的道路长度将近北京2倍。

两者的差距一目了然：相对于过去十年北京汽车保有量井喷式的增长，基础设施的供给远远落后于交通需求；而且，北京的钱大都花在建设成本昂贵的地铁和高速公路上了，作为城市道路毛细血管的支线路网建设严重滞后。

另一组数据更说明问题：私车出行的比例东京仅仅是北京的40%，而轨道交通出行的比例东京却是北京的7倍多。也就是说，尽管东京圈的汽车保有量是北京的3倍，但绝大部分出行者不选择驾车出行，利用轨道交通出行是东京城市交通的一个重要特色。

因此，我认为，“持而不用”是东京不堵车的奥秘所在。市民可以自由买车，政府没有限购限行，但是消费者的日常刚性出行不选择驾车，而是大多利用公共交通，自然具有其在时间成本和货币成本方面选择的合理性。

由此可见，出行方式和交通基础设施的差异是东京拥堵状况大大低于北京的关键。从数据对比结果可以发现，治理拥堵的关键并非单纯地控制汽车保有量，而是在控制私车的使用需求和增加交通设施供给两方面双管齐下。但这必须以满足日益增大的市民出行的刚性需求为前提，确保出行的可达性。东京圈在城市规模空间小于北京、汽车总保有量和人均保有量均大于北京的前提下，能够制定行之有效的交通政策，很大程度上缓解了交通拥堵，其经验方法值得我们认真地研究借鉴。

《汽车纵横》：在治理交通拥堵方面，东京是否有具体的、值得借鉴的措施？

李春利：在治理交通拥堵问题的模式上，目前具有代表性的是以征收交通拥堵费等硬性经济手段为特征的“伦敦模式”，和以“限购/限行”等硬性行政手段为特征的“北京模式”。但无论“伦敦模式”还是“北京模式”，都属于相对激进的“急转弯、急刹车”型交通政策，虽然在治堵方面可以在短期内快速见效，但是在达成社会共识等方面则会付出较高的执行成本，同时将面对巨大的社会压力。与前两者相比，东京采用了一种渐进式或改良式的交通治理方法，更偏重于利用市场调节的经济杠杆实现其政策目标，我将这种治理经验总结为“东京模式”。这一模式有以下三大特征。

（1）第一特征：重视“交通需求管理”理念，自主限制驾车出行。

面对新一轮的交通拥堵高峰的出现，东京都政府于2000年出台了《交通需求管理东京行动计划》，提出了9项与东京市民合作推行的重点措施。9项措施均是从交通需求管理的角度出发，旨在运用经济杠杆来引导市民的出行方式（参照图1）。其核心思想有4大支柱：（I）恢复现有道路的承载能力、（II）自主限制驾车出行、（III）促使出行方式向公共交通转换、（IV）减少汽车的使用频率。该计划颁布的核心目的是将驾车出行控制在道路容量的合理范围之内，控制路面车辆数的自增长量和潜在增长量，而不是直接采取限制汽车购买和出行时间的行政手段。

如图1所示，东京恢复道路承载能力的首要措施是加强停车管理，通过提高停车成本来抑制驾车出行，同时严格取缔非法路边停车，以恢复现有道路容量。《交通需求管理东京行动计划》中指出加强停车管理是恢复道路承载力的关键。

早在1962年，日本颁布就了《车库法》，该法规定车主购车时需要出具车位证明并接受调查核实，目的是通过对汽车到达目的地的控制，确立正常合理的停车秩序，以恢复现有道路的容量和交通承载能力。通过在购车和停车两个环节对停车位管理的联动，以法律的形式从制度上保证了公共道路资源不被无偿占用，目的是不让停车这个重要的汽车使用环节游离于市场机制之外。

值得注意的是，50年多前制订该法时，日本全国的汽车保有量仅400多万辆，仅为现在的二十分之一，还没有今天北京一个城市的保有量多。直到现在，东京恢复道路容量的主要措施之一，仍是重点取缔“违法性路边临时停车”，认为这是导致交通拥堵的重要原因，尤其是十字路口附近的路边停车影响最大，会使交通容量降低20%～40%的效率。除了加强取缔外，东京还提出以多种方式加快停车场和停车场导航系统建设，后者包括通过电子显示屏、互联网或汽车导航系统及时提供停车场位置、车位情况、到达空位路径等信息。

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另一方面，东京都政府于1958年颁布的《东京都停车场条例》中明确规定了公共建筑设置停车设施的义务，其中包括总面积超过1万平米的大型建筑、以及使用面积超过2千平米的公寓式住宅，必须在同一场地内设置停车设施。这些设施包括地面停车场、停车楼和地下停车场。东京大多数的企事业部门不设置面向内部职员的停车位，而商用停车位的费用很高，东京一般月租金大约在300～600美元之间。通过高昂的停车费用对出行停车进行限制，促使一般出行者自主避免驾车出行，转而选择出行效用更高的公共轨道交通。

（2）第二特征：重视发展复合式立体轨道交通系统，鼓励使用公共交通。

发展复合式的立体轨道交通系统，是东京治理道路拥堵的重要措施。目前，东京是世界上轨道交通最发达的城市之一，由JR （Japan Railways）、私铁、地铁，以及其他轨道交通组成了庞大的复合式立体交通网络覆盖整个东京圈。（如表2所示），38家运营组织现在共运营了130余条轨道线路，这个数字还将在2020年东京奥运会前被不断更新。

东京轨道交通运营能力强大的另一原因是规划合理，包括积极建设分散枢纽，提高换乘便利性，增加车站出口分散客流等。东京有将近90%的轨道线路换乘均可在3～5分钟内完成，而且绝大部分不用出到室外，通过合理的站内布局，全面设置电动扶梯、传送带等设施，基本上实现了换乘的“无缝连接”。东京的中心地区内将近80%的区域可以在步行10分钟之内（800米）到达电车或地铁站，步行在5 分钟内（400米）到达的也将近40%。东京轨道交通的出入口分布广且数量多，部分主要车站的出口多达几十个，许多地铁的出口直接通向当地的大型设施、企业或政府部门，在疏导客流的同时，提升了轨道交通的魅力度和出行吸引力。

（3）第三特征：重视城市副中心建设，分散核心功能区。

副中心建设既是城市空间布局的理念层面的问题，也是从根源上治理城市交通拥堵的重要措施。所谓城市副中心建设，是指将城市轨道交通枢纽与核心功能区相重叠的建设理念，通过将商业、办公、娱乐、住宅等设施的建设安排在距离车站徒步可达的范围内，减少日常活动对驾车出行的依赖。

从20世纪60年代开始，针对日益严重的城市交通拥堵状况，东京都政府提出了建设副中心的城市规划。经过30多年的建设，目前东京已形成了新宿、涩谷、池袋、上野/浅草等7个副中心的多心型城市结构。与其他国际大城市不同，包围东京高密度核心功能区的城市环路不是大容量的快速汽车道路，而是被称为“山手线”的环形地面铁路。7个副中心基本上位于“山手线”铁路与其他放射状铁路的交汇处，充分发挥了交通枢纽的集聚效应。进入21世纪，东京又建成了环城地铁“大江户线”，实现了地面地下相连接的复合式立体轨道环线，而且路径互有交叉，相辅相成。

以新宿站为例，该站是东京最重要的副中心和主要交通枢纽之一，16个站台汇集了9条不同方向的轨道线路，2011年的日均客流量达到326万人次，一个枢纽站相当于2013年北京地铁日均总客运量（约880万人次）的37%。车站周边汇集了以东京都厅为首的政府机关、大公司总部、各大百货商店，以及商业娱乐设施，出入口与周边大型建筑直接相通。

这种从城市空间布局上引导城市从单中心结构向多中心结构转变的规划，分散了城市原有核心功能区，不仅分散了交通流的流向，并且还减少了不必要的交通流的产生，对治理城市交通拥堵具有标本兼治的双重效果。

副中心建设和多心型城市结构的形成对中国大城市治理具有现实的参考意义。而卫星城仍是单中心、“摊大饼”式的城市扩张模式，北京多年来采取的基本就是这种模式，主要商务区、金融区和行政区都集中在三环以内，导致城市功能过度集聚，形成典型的潮汐式交通出行；二环路内更是以仅占市区6%的面积集中了全市机动车交通量的30%，交通流量在道路空间分布上存在明显的不均衡。我认为，在中国从深层次城市空间布局的层面研究城市规划和交通问题的根源，可以说已经到了刻不容缓的时候。

依本人之管见，北京实际上已经形成了两个副中心：一个是中关村，一个是国贸，东西两大商圈已初具规模。只是这两个事实上的副中心还停留在城市商业区位层面上，还没有与交通枢纽职能结合起来进行综合性开发，尚有待于城市规划理念的进一步升华。具体地说，即需要在城市空间布局的视角下重新进行战略定位和顶层设计，将商业集聚职能与交通枢纽职能相互重叠，统筹规划，综合开发，从北京城区的左右两端拉动并疏导三环内外的高密度交通流，分散城市的核心功能区。本着同样的思路，其他初步具备副中心条件的商业集中区位也大有潜力可挖。

《汽车纵横》：除了“东京经验”之外，您是否还了解其他国家（美国、法国、英国等）解决交通问题的措施，能否与我们分享相关的经验？

李春利：国际大城市的发展历程表明，由于城市中心区人口分布密集，道路资源紧缺，交通基础设施潜力有限，合理的汽车保有量分布应该与人口密度分布成反比关系。如图2所示，纽约、东京等国际大城市的机动车保有量普遍遵循“中心城区低、外围高”的分布态势，即人口密度越高，人均机动车保有量越低。

在纽约曼哈顿区，人口密度为3.65万人/km?，人均机动车保有量0.15辆/人；东京中野区的人口密度2.01万人/km?，人均机动车保有量为0.16辆/人。由此可见，这两个城市的人均汽车保有量基本处于同一水平。

而北京的东城区和西城区人口密度分别超过2万人/km?，与东京相似，但人均机动车保有量却高出许多，分别达到0.34和0.29辆/人，是纽约和东京的2倍左右。而且北京市汽车保有量的70%集中在六环以内，呈现“中心高而外围低”的分布态势，大量的汽车争夺城市中心人口稠密地区有限的道路资源和交通基础设施，是北京等国内大城市出现交通拥堵的重要原因。

由此通过与美日的比较，我们可以得出一个结论：与纽约、东京等国际大城市相比，北京的汽车多在城里！

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在核心商业区、中心区，比如北京市内的主要4个区（东城、西城、朝阳和海淀区），汽车出行比例高达47%，而东京核心区域是6%，北京是东京的8倍。不难发现，两个城市的差距就在这里。

中国城市发展的特殊性在于小汽车进入家庭的时期与工业化、城市化进程交织重叠，在几年间就走过了发达国家几十年的历程，结果是人均资源越紧张的地区，人均汽车保有量越高，使用频率也高，这种“双高”现象导致了交通供需矛盾的进一步激化。

因此可以说，中国城市化进程的这种趋势是与国际大城市机动化和汽车社会的发展方向背道而驰的。

另外，上述《交通需求管理东京行动计划》第7条提到了导入交通拥堵费制度，实际上，这是一个世界性的前沿课题。从理论上讲，交通拥堵费可以直接提高城市中心区域的汽车出行成本，可以最直接地抑制驾车出行的需求。然而，交通拥堵费制度在社会共识、执行成本、监管体制、税费用途等方面的负面因素也不可忽视，在实施层面需要谨慎行事。东京都政府虽然在《交通需求管理东京行动计划》中列入了征收交通拥堵费计划，但迫于社会认同等方面的压力，时隔十几年至今未能实施。

世界上成功导入交通拥堵费制度的城市仅有新加坡、斯德哥尔摩和伦敦等少数城市。斯德哥尔摩人口不到90万，而新加坡岛总面积只有700平方公里，城市缓冲空间有限，不得不采取这种激进的方式控制汽车的使用频率，所以，从规模上来讲，这两个城市的经验对北京的借鉴意义都不大。

而成功导入了交通拥堵费制度的“伦敦模式”也具有其特殊性，是在达成了普遍社会共识的前提下，顺利付诸实施的。具体地说，在2000年大伦敦市长选举时，候选人里宾斯通在选举公约中正式写入将导入交通拥堵费制度，由伦敦市民投票决定，最后里宾斯通获胜当选市长。按照选举公约的约定，伦敦于2003年正式导入交通拥堵费制度。反之在2005年，英国的另一大城市——苏格兰首府爱丁堡，市政府却在市民的强烈反对下不得不放弃征收交通拥堵费的计划，这一点爱丁堡与东京相同。

总之，征收交通拥堵费是治理城市交通拥堵的一剂猛药，同时也是一把双刃剑，决策时我们需要有一个比较清醒的认识。

图3显示了主要国际大城市出行方式的比较结果，可以看出，可以看出，伦敦、纽约、巴黎、东京4大城市轨道交通出行率均超过50%，而伦敦超过60%，东京则高达86%；相比之下，北京仅仅是12%，东京是北京的7倍。而驾车出行比例为，伦敦23%，巴黎25%，纽约26%，东京是13%，东京才是纽约的一半。由此可见东京在控制驾车出行方面卓有成效，在全球亦处于遥遥领先的地位。而北京高达34%，北京是东京的2.5倍，反差强烈。

东京圈的轨道交通系统在2010年每天运送旅客4 074 万人次，在早高峰时轨道交通更是承担了91%的客运量。可以发现东京的轨道交通建设及其利用率在世界上独具特色，对同属人口密度高的北京等亚洲大城市具有显著的借鉴意义。

《汽车纵横》：您认为交通拥堵的根本原因是什么？

李春利：在汽车社会里，每个汽车的使用者既是汽车的受益者，又可能成为受害者，同时还可能成为加害者，我称之为汽车使用的“三重属性”。交通拥堵的根本原因是交通供需关系的失衡，当交通流量超过了道路承载力的均衡点后，每个驾车出行者都会加重拥堵程度，渐次成为压倒骆驼的一根稻草。而汽车社会所产生的这种拥堵成本将由道路使用者共同负担，即均摊到汽车使用者以及第三方每个人的头上，这也是经济学中所说的汽车社会产生“负外部性”的本质所在。

汽车工业发展了，但汽车社会严重滞后了，中国在准备不足的情况下匆忙跨入汽车社会，如何把汽车社会的外部成本内在化，是解决交通拥堵问题的关键所在。

在面对汽车社会成本问题时，决策机构在制度设计时必须具有长远的思维导向。汽车普及带来的交通拥堵、大气污染等社会问题并非中国特有，发达国家在几十年前便已经出现，其治理策略也为中国提供了宝贵的经验教训。在这种意义上，中国具有“后发优势”。然而，中国的汽车社会问题也具有其特殊性，发达国家的昨天并不等于中国的明天。

中国亟待确立的是一种新的“交通需求管理”思维方式，即从交通需求产生的源头着手，通过合理的前期规划有效抑制交通需求的增长。仅仅从交通的供给方面采取对策，提高道路供给能力是不够的，一般情况下，道路交通需求的增加速度快于道路建设的速度，实际上单靠修路难以有效地解决交通拥堵问题，同时也会诱发新的潜在交通需求。交通需求管理策略的出现，改变了这种被动的供需调节关系。

实际上，这种“交通需求管理”的思路与中国古代大禹治水的策略一脉相通，“治堵如治水”。城市管理者不能光在下游建坝堵水，光靠行政权力限制是不可持续的。重要的是从交通需求的源头找出原因，分流泄洪，因势利导，完善激励机制，才能真正达到标本兼治，实现城市的可持续发展

临床护士锐器伤根本原因分析 篇6

根本原因分析 (RCA) 是一种回溯性失误分析工具, 起源于美国, 最早应用在航空安全、核工业等领域, 之后广泛应用于各行业。1997年美国医疗机构联合评审委员会引进该方法, 用于不良事件分析。RCA就是对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因, 并加以改正, 从而达到避免类似事件再发生的目的, 是一种科学管理方法[2]。我院对2013年1月—2013年12月护士锐器伤进行回顾性统计, 运用根本原因分析法, 找出根本原因, 制定预防措施, 以降低护士锐器伤的发生。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2013年1月—2013年12月发生并上报临床护士锐器伤108例, 其中被各种针头刺伤59例, 外科器械刺伤25例, 玻璃制品刺伤19例, 其他5例。

1.2 方法

本研究对我院《医务人员锐器伤登记表》进行回顾性统计, 运用根本原因分析法, 列出可能导致锐器伤的因素, 确定根本原因, 制定问题的预防措施。

2 结果

3 锐器伤根本原因分析

3.1 锐器物品种及锐器伤类型

表1显示, 注射针、外科器械、玻璃制品锐器物发生刺伤的几率高, 分别占54.63%、23.15%、17.59%;表2显示, 护士在配制液体、整理或清洗器械、注射、输液等操作时容易发生刺伤;表3显示, 低年资护士、上午时间发生刺伤的比较多, 说明上午治疗多, 操作多, 比较忙乱, 大部分操作由低年资护士完成, 而低年资护士缺乏防护知识与技巧、不遵守操作规程、操作时间不足等导致锐器伤的发生。

3.2护士因素

护士自身因素是发生锐器伤的重要原因, 如知识缺乏, 安全防范意识淡薄, 对职业暴露后的危害认识不足, 核心制度落实不到位, 操作不规范, 工作不熟悉、繁忙、紧张、身体状况差, 性格急躁等这些都是发生锐器伤的直接原因。

3.3 管理因素

本研究显示, 护士锐器伤的发生与管理也有关, 主管职能部门不重视, 组织学习培训少人力资源配备不足, 相关制度不健全, 使护士屡次发生锐器伤。

3.4 环境与病人因素

病区病人多, 陪侍人多, 环境嘈杂, 噪声可引起护理人员紧张, 出现心跳加快、血压升高等生理改变, 使护士注意力不集中、情绪烦躁, 导致发生锐器伤。

4 防范措施

4.1 加强培训, 提高防范意识

院、科分别组织对护士进行职业安全教育培训, 重点部门重复培训, 并将职业防护列入岗前培训内容, 培训合格后方可上岗。通过培训, 加深护士对锐器伤的认识和重视, 掌握预防锐器伤的措施, 教育护士把每个针头都视为HIV病毒感染的针头来对待[3]。营造职业防护氛围, 以达到对护士的警示, 提高对锐器伤的防护能力[4]。

4.2 完善制度, 规范操作行为

针对护士屡次发生锐器伤事例, 2014年重新修订了医院《职业安全管理手册》, 主要包含职业防护管理制度、培训制度、医务人员针刺伤预防措施与应急处理、职业防护管理规定、医务人员锐器伤登记表、科室职业暴露登记表及处理流程等。旨在使医务人员熟悉职业防护制度与流程, 严格遵循标准预防原则, 正确使用防护用品, 规范操作流程, 有序摆放物品, 恰当处理使用后的利器, 如不要将针帽套回针头, 不用手折断或折弯针头, 尽快将用过的针头、手术刀或其他锐器物放进耐刺的容器中, 容器2/3满时, 盖好并及时更换;所有操作后由操作者自己处理, 因自己心中有数, 可减少针刺意外的发生。当出现职业暴露伤害时, 及时报告、登记、评估, 采取相应的预防治疗措施, 主管职能部门要跟踪监测, 将各种危险行为降到最低。

4.3 加强管理, 合理人力配备

根据科室护理人员结构、住院病人情况以及治疗高峰期, 合理分配护士, 实行弹性排班, 并适当考虑资历高和资历低的护士相互搭配, 体现传、帮、带, 避免工作忙乱、无序, 有效预防锐器伤的发生;另外, 护士长经常与年轻护士沟通, 了解他们的心理状态, 帮助解决生活与工作中的困难, 消除思想顾虑。

4.4 优化环境, 保持病区安静

强调病区医护人员要说话轻、走路轻、关门轻、操作轻, 同时加强对病人、陪侍人及探视人员的宣教, 尤其在治疗高峰期, 与安全保卫部门配合, 限制陪侍人进入, 控制和减少病区人员流动, 保持病区安静, 使护士全身心投入护理工作。

关键词：锐器伤,护士,原因

参考文献

[1]李映兰.现代护士职业安全[M].长沙:湖南科学技术出版社, 2004:1.

[2]曾月英.根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用[J].中国护理管理, 2011, 11 (1) :19-20.

[3]应菊素, 徐国英, 王晶.急诊护士对针刺伤认识及针刺伤心理状态的调查分析[J].中华护理杂志, 2004, 39 (3) :204-205.

中国未履苏东覆辙的根本原因 篇7

一、党和人民的血肉联系是奋斗牺牲得来的

我们党和人民之间的血肉联系是来之不易的, 是共产党人和人民28年的奋斗牺牲得来的, 是无数烈士的鲜血浇灌成的, 是其他任何国家、任何政党不能相比的。

共产党是为人民的利益而奋斗的。从高举“劳工神圣”旗帜的“二七”大罢工, 到“打倒列强除军阀”的北伐战争;还有唤醒农民“耕者有其田”世代梦想的土地革命, 民族危亡时刻高举起的抗日民族统一战线的大旗, 直到向压在人民头上的三座大山发起总攻击, 我们党在历史的每一个重要关头, 都始终代表着最广大人民群众的根本利益, 而共产党人为解放人民不怕牺牲的精神, 更深深地印在每个中国人的脑海中。

所有的反动统治者也都深知这一点, 所以他们就千方百计地割断这种联系。

其手段之一是大搞白色恐怖。奉系军阀公然派军警闯入苏联使馆区抓捕李大钊, 还发明“三绞处决”法以延长他的痛苦, 把绞刑进行了整整40分钟, 目的就是让人们唯恐沾“红”而大祸临头。而国民党反动派甚至祭起株连九族、“满门抄斩”这种封建时代最野蛮最血腥的杀戮手段。井冈山斗争的领导人之一何长工同志的族人, 就是被这样不分青红皂白地全部杀害的。

其手段之二是建立“隔离带”。十年内战和抗战时期, 白军在居民中搞相互连坐的保甲制度, 日军在东北搞“并屯”, 在华北、华东筑篱笆墙, 挖封锁沟, 都是为了割断党和人民群众的联系, 使党领导的武装无法从当地群众中得到粮食、药品、兵员的补给, 冻死、饿死在深山老林和荒郊野岭中。对敢于接济游击队的群众, 则格杀勿论。反动派希望通过屠杀永绝后患, 使老百姓对共产党避之犹恐不及。但与他们的愿望相反, 共产党人越杀越多, 党领导的革命队伍也越来越大。

在两种命运大决战的淮海战场上, 表面上是60万我军与80万蒋军的对决, 但实际上各地踊跃支前的民工达543万人, 平均每1名战士背后就有9个民工。其中运送弹药、粮食, 救护伤员, 随军行动的民工超过80万人。

始终为人民的利益而舍生忘死地奋斗, 是共产党人最根本的魅力所在, 是任何人都不能把党和人民群众的紧密联系分割开来的原因所在, 抗战开始时, 全国有3万党员, 但在大革命和土地革命中牺牲和失踪的党员, 是这个数字的近10倍。解放前夕, 党员发展到300万人, 而全国有姓名记录的共产党员烈土就有370万人, 大多数共产党员没能活到五星红旗升起的那一天。

二、关心群众疾苦, 勇于改正错误, 巩固民心

我们党也犯过严重错误, 出现过党群关系的严重危机。“反右”以后几次“左”的政治运动, 特别是“文化大革命”给中国人民造成的灾难, 在某种程度上并不亚于斯大林时代的大清洗。无尽无休的阶级斗争, 造成无数冤假错案。农民在多次被“割资本主义尾巴”之后, 已接近赤贫的境地;城市职工的情况也强不到哪里, 很多家庭三代人同住一间房里, 新婚夫妇被迫分居男女宿舍。因此, 人们也在发问:难道这就是社会主义?然而在广播里、报纸上仍然是“形势一片大好, 越来越好”。被强奸的民意由不满走向愤怒, 终于在1976年清明节爆发。这种爆炸性冲突, 为什么没有像前苏联东欧国家那样迫使共产党下台, 也没把中国引向资本主义?

因为人民没有从根本上改变对党的看法, 他们亲眼看到了我们党在拨乱反正、弥补党群裂痕时所表现出的巨大勇气和无私态度。例如50年代末的共产风、浮夸风, 直接带来农业生产的大倒退、大破坏。1959年全国的粮食产量实际上只有3500亿斤, 却在层层浮夸下统计为5500亿斤。结果按这个数字征收公购粮, 一些地方把农民活命的口粮也拿走了。彭德怀目睹农民的饥饿浮肿, 难过地流下了眼泪, 他说自己从小饿怕了, 后来总是怕人民挨饿, 他实践了“我为人民鼓与呼”的诺言, 却为此付出了生命的代价。历史说明, 党的干部和人民群众有着多么紧密的联系, 一言一行都渗透着维护人民利益的强烈责任感, 甚至为此不惜“犯颜直谏”。这正是人民拥护我们党的最深厚的基础。

对大呼隆、大锅饭, 中国农民一般不会象西方的农民游行示威抗议, 用拖拉机堵塞道路。但中国农民搞无声的反抗, 就是在土地上磨洋工, 这种几亿人在土地上磨洋工的反抗比游行示威更厉害。如果再加上瞎指挥, 就会把农村弄到生产大倒退甚至一贫如洗的地步, 直到1978年中国农村还有二亿多人没有解决温饱问题。十一届三中全会前农村联产承包责任制是从安徽风阳的小岗村偷偷分地开始的, 但中央政策的首倡者是当时任安徽省委书记的万里同志。

当年赫鲁晓夫曾积极参加大清洗, 但在苏共20大以后却把一切责任推给斯大林。而邓小平同志则说过去的错误我也有份, 不能都推给毛泽东同志。他从1979年开始, 果断地领导了平反冤假错案, 连同亲属全国有2000多万人的政治命运得到了改变, 极大地调动了社会各阶层建设社会主义的积极性, 促进了人民的团结和社会的安定。最重要的是, 我们党选择和坚持了一条实行改革开放和坚持四项基本原则、以经济建设为中心的正确道路, 使中国出现了空前的大发展, 人民群众不断从中获得切实的经济、政治、文化利益, 进一步增进了对党的拥护和信任。

三、以“三个代表”思想为民执政, 顺乎民意

江泽民强调“政权在手, 不一定人心在握;群众在手, 不一定力量在握”。苏东的历史悲剧告诉我们, 困难不可怕, 挫折不可怕, 可怕的是人心的流失。我们党的最大政治优势是密切联系群众, 党执政后的最大危险是脱离群众。因此, 我们党长期执政的资格就是, 仍然代表先进生产力和先进文化的发展方向, 代表中国最广大人民群众的根本利益。

以胡锦涛为总书记的新的中央领导集体率先垂范, 做出许多令世人瞩目的执政为民的新举措。从前往西柏坡重温党的传统, 到召开一系列帮助城乡困难群体、关心群众生产生活的会议, 甚至为农民工追讨工钱这样的具体措施, 都是在实实在在地贯彻落实“三个代表”重要思想。

根本原因 篇8

1 根本原因分析的目的和基本原则

1.1 定义。

直接原因:直接导致事件发生的原因, 直接跟事件有关, 是事件问题的答案。间接原因:是导致事件发生的原因, 但它自己不能单独使事件发生。根本原因:存在于导致事件发生的众多基本原因之中, 通常位于较深的层次, 需通过一定的逻辑关系分析才能确定。根本原因分析 (RCA) :通过一定的方法, 确定导致事件发生的根本原因并在此基础上展开有针对性的纠正和预防行动, 从而达到防止事件重复发生的一系列活动。不符合项:物项或程序的缺陷而使质量变得不可接受或不能确定。

1.2 目的。

核电产品制造过程中根本原因分析的目的是通过对问题或事件的分析, 查找出造成问题或事件的根本原因, 确定了根本原因后, 针对根本原因制定有效的纠正措施, 并通过措施的实施, 从根本上消除不符合项产生的真正原因, 从而防止事件重发。如果事件调查不能找出和确定事件产生的根本原因, 那么就不能采取有效的纠正措施, 同样事件仍然会重复发生。

1.3 基本原则。

核电产品制造过程中根本原因分析采用的是三不放过原则:a.不查清根本原因不放过;当发生不符合项的情况后, 质量部门要立即组织相关人员, 对不符合项进行根本原因分析, 未找到根本原因分析的不符合项不能进行关闭。b.不查清责任不放过;对不符合项进行根本原因分析后, 要从人机料法环等方面查清责任, 要对责任者进行教育和培训, 使责任者吸取经验教训, 同时相关的人员也要进行经验反馈, 防止类似不符合项的重复发生。c.不落实纠正措施不放过;要对产生不符合项的根本原因采取纠正措施, 未实施纠正措施的不符合项不能关闭, 同时要确保纠正措施实施的有效性。

2 根本原因分析的重要性

在我公司核电生产制造过程中, 始终把产品的质量放在首位, 因为核电产品的质量不仅仅关系到我公司的信誉, 更是能够影响国家和人民生命财产安全的大事。所以我公司在建立完善的质量保证体系保证核电产品质量的同时, 更注重对已发生不符合项的根本原因分析。只有通过对不符合项的根本原因分析, 才能更好的完善核电产品质量保证体系。例如:2008年国家核安全监管部门在审查福清项目某机组蒸汽发生器管板文件时, 发现锻件粗加工取样图中试料的取样位置与采购规程不符。此不符合项发生后, 我公司立即暂停相同管板的一切工作, 并通过调查分析, 确定了问题的根本原因, 由于我公司工艺人员对上游技术文件中管板一次侧与二次侧的区别不了解, 造成管板取样方向错误。针对此根本原因我公司制定了纠正措施, 防止了其他管板发生类似问题。所以, 根本原因分析的重要性在于它可以由点到面, 通过一个事件, 发现质保体系运行中存在的共性问题;通过对该事件进行的纠正措施, 避免类似问题的重复发生。

3 根本原因分析的应用

3.1 分析的流程

根本原因分析要严格按照下述流程进行操作: (1) 定义不符合项; (2) 对不符合项进行调查; (3) 分析调查结果; (4) 确定根本原因; (5) 制定纠正预防措施; (6) 完成最终报告。

3.2 方法及工具概述

3.3 质保体系运行中存在的不符合项。

核电产品制造过程中, 由于人为因素、机械设备错误、原材料的缺陷、加工方法或工艺和工作环境等原因, 造成产品的质量或程序的错误是不可避免的, 因此我公司针对核电产品编制了不符合项处理程序。任何人在核电产品制造过程中认为物项存在不符合程序的要求时, 均可通报专责检查人员, 由专责检查人员进行检查并识别物项是否满足质量要求;公司质量保证部门人员按要求定期或不定期对从事核电产品制造的部门进行检查, 以便验证其执行程序是否有违反规定的情形。一旦物项或程序不符合要求时, 专责检查人员或质量部门人员可以按要求开启不符合项处理单, 并按其影响质量的严重性及处理的复杂程度进行分类, 我公司将其分为三类, 分别是“一般不符合项”、“较大不符合项”和“重大不符合项”。

3.4 对质保体系运行中存在的不符合项进行调查并分析。

对于已开启的不符合项, 质量保证部门人员要根据其性质及严重程度判定是否对其进行根本原因分析。对于需要进行根本原因分析的不符合项, 需使用专门的方法或工具进行根本原因分析, 根本原因分析的方法或工具有“事件与原因因素表法”、“5WHY方法”、“故障树法”、“屏障法”、“变化分析”和“鱼骨图”。我公司最常使用的方法是“故障树法”。“故障树法”在系统可靠性分析、安全性分析和风险评价中具有重要的作用和地位, 既可用于定性分析又可定量分析。在对不符合项发生过程进行调查后, 通过“故障树法”分析出不符合项发生的直接原因和间接原因, 最终分析出造成不符合项的根本原因。“故障树法”分析应按如下步骤: (1) 成立调查小组, 调查小组人员应由具有一定专业知识及工作经验的人员组成, 一般人数为4-6人。 (2) 收集资料, 收集与不符合项有关的证据或资料, 资料获取的越快调查工作越有保障。 (3) 调查访谈, 对不符合项发生的当事人或相关人员进行调查, 做好详实的记录。 (4) 创建时间链, 时间链即造成不符合项发生各因素的时间顺序。 (5) 建造故障树, 通过时间链的逻辑关系及调查的资料画出故障树。 (6) 找出根本原因, 由调查小组的人员共同对故障树进行分析, 找出不符合项的根本原因。

3.5 对根本原因制定纠正预防措施。

对于造成不符合项的根本原因, 应立即制定纠正预防措施, 防止对质量造成更大的影响, 避免类似问题的再次发生, 完善核电产品制造的质量保证体系。纠正预防措施制定应遵守以下原则: (1) 目的明确, 切实针对不符合项产生的根本原因; (2) 措施应具体、可操作、易于实施; (3) 有明确的完成时间要求; (4) 应“举一反三”, 防患于未然; (5) 明确实施的责任部门、跟踪与验证部门。纠正预防措施执行后, 调查小组人员应对其进行跟踪验证。验证其是否按计划逐项执行。执行后是否产生了新的不符合项和风险。并针对措施的实施效果提出验证意见。当采取的纠正措施有效时, 应当相应地对管理流程和体系文件做出永久性的更改, 如将改进的内容写入程序文件、作业指导书等。当采取的纠正措施无效时, 应重新分析原因, 制定新的纠正措施, 直至纠正措施有效。

3.6 根本原因分析报告。

根本原因分析结束后, 调查小组人员要及时整理资料, 编制根本原因分析报告。报告不仅是该不符合项的处理情况的总结, 也是为后续工作提供了指导及借鉴作用。报告关闭后应及时发送给相关领导及各部门人员学习。报告应包括以下内容: (1) 报告的名称、编号、编审批情况; (2) 不符合项的级别及事件描述; (3) 调查小组人员情况; (4) 收集资料和人员访谈记录; (5) 根本原因分析内容; (6) 纠正预防措施的执行及验证情况。

4根本原因分析的效果

根本原因 篇9

关键词：护生,实习,针刺伤

实习是护生毕业前到医院等医疗单位进行的实践,是护生由在校生转变为临床护士的重要阶段。实习护生因环境陌生、暴露在各种危险因素中、操作技能不熟练[1]、职业防护意识缺乏等原因,成为发生针刺伤的高危人群[2,3]。据研究,若被利器刺伤,感染HBV几率为6%~30%,感染HCV几率为3%~10%,感染HIV几率为0.2%~0.5%;而只需接触0.004 ml带HBV的血液,就足以使护士感染[4,5]。即使被未与患者接触的针具扎伤,也可能由于伤口处理不当而感染血源性传播疾病[6]。

为降低实习护生针刺伤发生率,对我院2014年度实习护生针刺伤发生情况进行分析,找出根本原因,提出相应的防范措施,现报告如下。

1一般资料

选择2015年3月至2016年3月在我院实习的357名护生为实验组,2014年3月至2015年2月在我院实习的348名护生为对照组。两组在性别、学历等方面差异无显著性(P>0.05),见表1。

2方法

2.1原因分析

(1)采用根本原因分析法研究实习护生针刺伤原因,并进行针对性干预,降低实习护生针刺伤发生率。2014年3月至2015年2月,我院发生46起实习护生针刺伤事件,发生率为13.2%。分析表明:拔针、清理医疗垃圾、回套针头、注射是针刺伤发生的原因(见表2)。

(2)利用鱼骨图分析实习护生发生针刺伤的相关因素,从带教教师、护生、患者、材料中找出关键因素并进行现场验证,确定实习护生发生针刺伤的主要原因(见图1)。

2.2制定干预措施

2.2.1加强职业防护教育护理院校一般不开设职业安全课程,学生缺乏职业防护意识和习惯[7,8,9,10,11]。上岗前组织专家对护生进行培训,重点讲授职业暴露危险因素、标准预防内容、安全注射法、护理操作中被锐器刺伤后处理流程、上报程序等[12]。结合临床案例讲解,同时进行操作示范、练习、应急演练等,各科室带教过程中,组长与带教教师做好专科防护指导。

2.2.2规范操作流程病区提供足量的锐器盒,规范各项操作流程[13,14],特别是针刺伤发生率最高的拔针、医用垃圾分类操作流程。禁止徒手整理操作台、将使用后的针头回套针帽或指向他人。带教教师的正规操作尤其重要,调查显示,实习护生有回套针帽习惯是因为教师示教时是这样做的,护理教师和临床带教教师要严格执行操作规程[15]。

2.2.3推广无钢针病房减少钢针使用率,使用有针尖保护套的安全针具,减少穿刺过程中的针刺伤;推广负压真空采血管,遵循标准预防原则,推荐使用PICC、静脉留置针;逐步推广无钢针病房。

2.2.4加强安全操作对意识不清、躁动的患者进行各项治疗操作前,先向家属宣教,常规进行约束或要求家属协助[16],确保操作安全。

2.2.5督促学生接种疫苗HBV是针刺伤传播的最常见病原体之一,接种乙肝疫苗是预防HBV感染最有效的措施[17]。使护生认识到接种乙肝疫苗的重要性,建议实习前注射乙肝疫苗(抗体阳性者除外)。

2.2.6加强针刺伤后管理教会护生发生针刺伤后的具体处理方法,强化疫苗注射意识,实行跟踪随访制度。调查发现,针刺伤后出现紧张、恐惧等心理障碍的护士占90.82%[18],因此,应加强针刺伤后实习护生心理疏导,缓解其心理压力,维护其身心健康。

3效果

3.1提高了实习护生职业暴露防护意识和能力(见表3)

3.2降低了实习护生针刺伤发生率

2015年3月至2016年3月共发生实习护生针刺伤事件24起,发生率为6.7%(见表4)。

4讨论

(1)护生实习过程中针刺伤发生率高,对其身心影响大。本研究利用根本原因分析法,系统、全面地分析护生针刺伤发生原因,即缺乏防护意识、缺乏针对性培训、缺乏职业安全教育、护理操作不当等。通过加强职业防护教育、规范操作流程、推广无钢针病房、加强安全操作防范、督促护生接种疫苗、加强针刺伤后管理等措施,使实习护生充分认识到针刺伤的危害性,促使其严格遵守医疗护理操作规程。

(2)通过实施干预措施,提高了实习护生职业暴露防护意识和能力,降低了针刺伤发生率。全体护生和护士均接受干预,增进了带教教师和学生间的交流,构建了和谐的教学团队。

让女人丑陋的最根本原因 篇10

我有一个面目清秀的女友,多年没见,再相见时,吓了我一跳。我一时间张口结舌,不知说什么好。她倒很平静,说,我变老了,是吧?我嗫嚅着说,我也老了。咱们都老了,岁月不饶人呐!她苦笑了一下说,我不仅是变老了,更关键的是变丑了。对吧?

在这样犀利洞见的女子面前,你无法掩饰。我说,好像也不是丑,只是你和原来不一样了,好像换了一个人似的,整个面目都不同了。

她说,你不知道我的婚姻很不幸吗?

我说,知道一点儿。

她说,我告诉你一件事,一个不幸福的女人是挂相的。我们常常说,某女人一脸苦相。其实,你到小姑娘中间看看,并没有多少女孩子生来就是这种相貌的。女子年轻的时候,基本上都是天真烂漫的。但是你去看中年妇女,就能看出幸福和不幸福两大阵营。

我说,生活是可以雕塑一个人的相貌的,这我知道。但是,好像也没有你说得这样绝对吧?

她坚持道,是这样的,不信你以后多留意。到了老年妇女那里,差异就更大了。基本上就分为两类:一种是慈祥的,一种是狞恶的。我就是属于狞恶的那一种。

我不知道如何接话茬,避重就轻地说,不过,我们在照片上看到的老年人,都是慈祥的。

她说,对啊。那些不慈祥的,根本活不了太久。比如我,很可能早早就会告别人世。

话说到这份上,我只好不再回避。我说,那么你怎么看待自己的相貌变化?

她说,我之所以同你讲得这样肯定,就是从我自己身上得出的结论。因为我的婚姻不幸福,我又没有法儿离婚,所以一直在怨恨和后悔中生活、煎熬着。对着镜子,我一天天地发现自己变得尖刻和狞恶起来。当然,这不是一天发生的,别人看不出来,但我自己能够看出来。我用从自己身上得到的经验去看别人,竟是百分之百地准确……

我看着她,说不出话来。在这样透彻冷静的智慧面前,我只能沉默。

每当我想起她来,心中都漾过竹签扎进甲床般的痛。她所具有的智慧,是一种波光诡谲入木三分的聪明,犹如冰河中的一缕红绳,鲜艳地冻结在那里,却无法捆绑住任何东西。

我愿意把她的心得转述给大家。女人会不会因为心理不健康而变丑,我不敢打包票。因为心理不健康而导致身体上的病患,却是千真万确的。

为了不得病,为了不变丑,人们只有更多地让爱意充满心扉。

责编/伊和和

根本原因 篇11

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择实施根本原因分析法前 (2014年9月14日—2014年9月18日) 在骨科病区住院的128例腰椎手术病人, 其中, 男56例, 女72例, 年龄19岁~78岁, 平均42.3岁。选择实施根本原因分析法后 (2015年1月5日—2015年1月18日) 在骨科病区住院的136例腰椎手术病人, 其中, 男60例, 女76例, 年龄17岁~76岁, 平均41.8岁。根本原因分析法实施前后腰椎手术病人一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 组建根本原因分析团队

为了寻找腰椎手术病人在住院期间发生眩晕的原因, 在护士长的组织下成立根本原因分析法小组, 由9名成员组成, 护士长担任组长。成员年龄23岁~41岁;从事护理工作或临床医疗工作1年~23年;职称:副主任护师1名, 主治医师1名, 主管护师3名, 护师2名, 护士2名。

1.2.2 收集资料

病区护士长及主管护师通过制作眩晕情况记录表, 详细了解腰椎手术病人术后首次下床的眩晕发生情况。在病人发生眩晕时由值班护士到床旁进行血压测量并记录, 小组成员在当天进行深度访谈, 包括访谈病人、家属、责任护士、主管医生;查阅医疗病历、护理记录、住院病人首次护理评估单等;了解下床前病人进行的准备工作及发生眩晕后病人的情况并做好相关的记录;由组内护师、护士进行资料整理, 由主管护师对问题案例以时间顺序及列表的形式将整个过程向小组人员汇报。

1.2.3 寻找近端原因

根本原因分析法小组根据收集的相关信息资料进行讨论, 采用头脑风暴, 组长鼓励小组成员各抒己见, 专人负责记录, 从医护人员、病人或家属、用药、饮食、健康教育等方面逐一列举, 采取鱼骨图等工具查找眩晕发生的各种近端原因[6]。

1.2.4 确定根本原因

对列出的近端原因从健康教育、专科疾病管理、流程中进行逐一论证并排除, 更深层次地挖掘和探索其隐藏的根本原因[7], 并通过3个问题 (当此原因不存在时, 该问题还会发生吗?如果原因被纠正, 此问题还会因相同因素而再次发生吗?原因纠正后还会导致类似事件的发生吗?) 区别根本原因与近端原因, 答案为“否”者是根本原因, 答案为“是”者则为近端原因[8]。经过反复多次试问为什么, 逐步深入问题的讨论, 找出专项知识培训少、无预防眩晕的具体操作方法和流程、健康教育资料不完善为问题的根本原因。

2 对策

2.1 全员专项知识培训 (包括医护人员、实习进修生、病人及家属)

成立培训小组, 制订培训计划。制作眩晕相关知识培训课件, 确定理论考试内容, 制订操作评分标准。对全体护理人员培训前考试, 了解相关知识掌握情况。对全体护理人员进行培训后理论和操作考试。实习进修人员由各自带教老师在入科时进行培训。将眩晕的相关宣教知识纳入公休座谈会内容之一, 每个月第4周的周四下午定期宣教。

2.2 完善健康教育资料

拍摄腰椎病人术后首次下床时的照片和视频。将拍摄好的“腰椎病人术后首次下床活动视频”存放于iPad中, 病人术后第2天责任护士指导观看。将眩晕的专项健康教育文字资料 (内容包括眩晕的概念、诊断标准、发生原因、常见症状及危害、下床活动“三步曲”的具体操作流程和照片和应急措施) 整理后加入骨科微信平台。病人术后首次下床前再次观看文字资料。

2.3 制作《腰椎手术病人首次下床流程图》, 包括护士评估内容

实行医护协同工作模式, 责任护士随同医生查房, 责任护士第一时间知晓病人病情和允许下床活动时机。提醒病人在着急排便时、午间或晚上等薄弱时段, 首次下床时请主动告知值班护士。病人首次下床时护士在床旁认真评估病人病情、双下肢肌力、营养状况、精神状态, 当周围环境无障碍物、光线适宜、外固定器具性能良好、生活用品 (如防滑鞋等) 适宜时再协助病人完成首次下床活动[9]。首次下床时首先正确佩戴腰围或支具, 抬高床头30°和60°时, 各需保持时间>3min, 后端坐9 0°于床沿, 行前后踢腿活动时间>3min, 后原地踏步>3 min, 最后绕床行走1周。观察病人有无不适并记录于护理单。

2.4 制作床头抬高角度测量仪

依据现有病床结构, 测量30°和60°角度, 在床头抬高30°和60°时, 床板和床档交叉时的位置处粘贴30°和60°标识, 为护理人员、病人及家属提供精准护理用具, 并指导病人正确使用。

2.5 将眩晕作为脊柱专业护理评价敏感指标之一

制定“骨科脊柱专业护理质量评价表”, 通过学术委员会专家认可, 证明科学有效, 制定《骨科脊柱专业专科质量指标监测记录单》, 确定腹胀、便秘、术后眩晕、脑脊液漏、深静脉血栓形成、足下垂等为腰椎术后常见并发症, 每日评价相关指标, 专人负责。建立骨科脊柱专业护理质量数据库, 每个月统计数据, 定期汇总。

3 效果

对全体护理人员进行考核, 眩晕相关知识理论成绩由46分提高到92分, 操作成绩由73分提高到93分。腰椎手术病人对眩晕相关知识的知晓率由35%提高到85%。床头抬高角度尺使用正确率由36%提升至98%。实施根本原因分析前128例腰椎手术病人中49例病人在术后首次下床时出现不同表现和不同程度的眩晕, 发生率为38.28%。实施根本原因分析后136例骨科腰椎手术病人中15例病人出现术后首次下床时不同表现和不同程度临床症状的眩晕, 发生率为11.03%。

4 讨论

研究数据显示, 81.5%的不良事件来源于系统内部[10], 只有从系统管理的角度进行安全管理才能建立预防眩晕跌倒事件发生的长效机制。而根本原因分析法可通过对已经发生的事故进行分析调查, 找出事故发生的根本原因, 然后制订切实可行的计划以避免类似事件的再次发生。它所关注的重点不是个人执行上的过错与责任, 而是整个系统及过程, 营造了一种安全文化。

眩晕是骨科病人术后常见并发症[11]。目前已经明确的可以引起眩晕的疾病有80余种, 眩晕不仅治疗效果不理想而且无形中也增加病人和国家的医疗负担[12]。腰椎术后首次下床发生眩晕的原因有心源性、血管源性、神经源性因素。第一, 人体在平卧位时心脏处于低做功状态, 心脏收缩时对血液产生的压力不需要对抗地球引力所产生的静水压, 突然转换体位时300mL~400 mL的血液进入下肢, 心输出量比平卧位降低25%左右[13], 导致心源性眩晕。第二, 随年龄增长人体各器官系统发生退变, 血管压力感受器敏感性降低、动脉血管硬化等因素也容易出现眩晕[14], 此为血管源性因素。第三, 脊髓损伤病人交感神经功能受到损害, 血管运动中枢与交感神经节前神经元之间的传导道路发生中断, 导致正常的中枢神经短期血压调节功能发生障碍, 大脑中动脉血流速度下降, 影响脑部供血, 出现脑部供血不足症状等[15,16], 引起神经源性眩晕。

病人一旦发生眩晕、晕厥或跌倒易导致骨折、再骨折、内固定松动或断裂等严重不良事件, 引发病人投诉和纠纷的几率明显增加。目前, 国内外同行对发生眩晕病人的关注多集中于老年人群、心脑血管疾病和糖尿病病人[17,18], 对术后病人眩晕发生率的文献报道较少, 尤其对大手术后、术后卧床时间长病人体位突然改变时血压的变化关注人群更少, 对其发生的危害重视更低。腰椎手术病人因手术时间长、创伤大、失血多、术后卧床时间长、营养摄入不足、精神因素 (焦虑、恐惧等) 、术后腹膜后血肿对交感神经的刺激等原因[1,2,19,20], 术后眩晕的发生率高达97.30%[21]。对眩晕的管理重点在“防”, 应尽早预防、尽早干预。

我院骨科在实施根本原因分析法过程中小组成员采取头脑风暴法找出腰椎手术病人首次下床发生眩晕的根本原因, 根据根本原因进行逐一干预。邀请病人主动参与到医疗安全管理当中, 病区医护团队进行有效沟通, 紧密合作, 共同寻找出实施腰椎术后病人首次下床过程中护理流程上的缺陷, 提早发现了系统中存在的诸多不足, 强化了腰椎病人术后首次下床前后的健康教育, 注重宣教及效果评价。组织全科医护人员进行眩晕知识梳理及流程细化规范化, 减少了并发症, 预防不良事件发生, 确保了病人安全。在这期间制作了标准化的流程图, 此流程纳入了专科护理操作规程, 并向全院推广。这项改进对腰椎手术病人术后常见并发症实施了规范、精细、流程化的护理, 有效预防了病人术后首次下床眩晕跌倒的发生, 降低了护理不良事件发生率, 提升了专科护理质量。

摘要：[目的]探讨根本原因分析法 (RCA) 用于预防腰椎手术病人术后首次下床眩晕的效果。[方法]应用RCA对骨科发生的49例腰椎术后首次下床眩晕的病人进行调查分析, 确认根本原因, 制定防范措施。[结果]腰椎术后首次下床眩晕38.28%降至11.03%。[结论]通过RCA可以查找腰椎术后病人首次下床眩晕的真正原因, 有效降低腰椎手术病人术后首次下床眩晕发生率。