联合手术

联合手术（共10篇）

联合手术 篇1

腹腔镜技术在普外科领域的应用越来越广泛, 以创口小, 痛苦轻, 疗程短, 恢复快、具有美容效果等优点得到患者的欢迎和迅速发展。我院自2003年3月至2011年10月施行腹腔镜联合手术39例, 效果良好, 现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组39例, 男16例, 女23例, 年龄18-67岁。LC加LA (腹腔镜阑尾切除术) 19例, 其中急性阑尾炎14例。LC加肝囊肿开窗引流术8例, LC加腹腔粘连松解术2例, LC加卵巢囊肿切除 (或剥除) 6例, LC加子宫全切4例。合并症:高血压6例, 糖尿病7例。

1.2 手术方法

全组均采用气管内插管全身麻醉, 术前不常规留置胃管、导尿管。LC采用三孔法, 操作困难者采用四孔法。

1.2.1 LC加LA术按LC术常规切除胆囊, 然后改为足高头低

位, 向左侧倾斜, 于左下腹分别置入10 mm套管针, 耻骨上约3cm置入5 mm套管针, 双极电凝阑尾系膜, 切断, 阑尾根部用0号丝线双重套扎, 近端钛夹夹闭后切断, 残断电凝, 左下腹戳孔取出标本。如有脓液, 用冲洗泵冲洗, 陶氏腔放置引流管从左下腹戳孔引出。

1.2.2 LC加肝囊肿开窗引流术术前行肝脏CT检查, 了解肝

囊肿位置位于肝脏表面。按LC术常规切除胆囊, 然后与肝表面寻及囊肿, 可见透亮区, 绕囊肿边缘切除囊壁, 内部用无水酒精涂抹清除囊壁黏膜面, 常规于囊腔内放置引流管。

1.2.3 LC加腹腔粘连松解术既往有腹部手术史的患者, 长期

有腹痛症状或曾有肠梗阻病史, 按LC术常规切除胆囊后, 将肠管或网膜与腹壁分离。

1.2.4 LC加卵巢囊肿切除 (或剥除) 或LC加子宫全切LC术

常规切除胆囊后, 请妇科医师指导或上台, 另于左右侧下腹部分别放置Trocar, 常规行卵巢囊肿切除 (或剥除) 或子宫全切 (标本用标本袋装取后取出) 。

2 结果

37例腹腔镜联合手术除一例LC加LA术中转开腹手术 (LC术毕, 行阑尾切除时, 见阑尾与周围粘连紧密, 腹腔镜操作困难, 遂中转开腹行阑尾切除术) , 余均获成功。1例LC加卵巢囊肿切除患者术后病检提示卵巢癌, 术后再次开腹行卵巢癌根治术。手术时间50-120 min, 平均 (72.0±8.6min;术中出血5-110 m L, 术后1 d给予流质或低脂半流质饮食, 无明显肠胀气发生;术后肠功能恢复时间7-48 h, 平均23h。患者术后疼痛轻微, 住院时间为 (4-8) d, 平均 (5.6±1.3d。

无胆漏、大出血、术中副损伤的出现。均痊愈出院。

3 讨论

腹腔镜手术近些年开展的越来越广泛, 基本上全部普通外科手术, 均可利用腹腔镜技术来完成[1]。

腹腔镜下联合手术是指在一次手术同时处理两种或两种以上的疾病, 可以一次性处理同一专科不同脏器的病变, 也可以多专科合作处理不同专科疾病[2]。过去的开腹手术在治疗两种或两种以上的疾病时常常延长或加做切口, 创伤大, 恢复慢;或选择分次手术, 疗程长, 再次麻醉和多次手术增加了麻醉和手术的风险, 增加了患者的经济负担。因为腹腔镜手术是通过腹壁的戳口来完成手术, 没有手术切口的限制, 整个腹腔都可纳入术野, 进行手术操作, 创造了有利的联合手术条件。现代各科手术都在向微创化发展, 腹腔镜联合手术避免了患者的再次麻醉、手术, 但麻醉时间长 (较单一手术) , 手术创伤大 (较单一手术) , 手术后并发症出现的可能性相对增加, 因此应注意:术前需了解联合手术的各类疾病, 各个疾病都要有手术指征, 合理安排手术顺序, 先解决主要疾病再解决次要疾病, 先行无菌手术后行有菌手术, 良、恶性疾病最好不要联合手术。本专科以外疾病联合手术时需请相关专科医师上台手术或指导手术, 以确保联合手术的安全。术者需能对所行手术熟练操作。术前与患者及家属做好沟通, 必要时需分次手术或中转开腹。有的专家认为不增加戳孔行联合手术[3], 但鄙人认为术中不必拘泥于不增加戳孔, 增加1-2个戳孔对腹壁的创伤仍然很小, 但是, 增加1-2个戳孔对手术会很有帮助, 使手术能顺利进行。

术中取标本时要用标本袋, 因为可能有意外癌的出现, 尽量避免戳孔种植。腹腔镜联合手术不增加或仅增加1-2个戳孔即可治疗两种或两种以上的腹部疾病, 体现了微创外科的特点:创口小, 痛苦轻, 疗程短, 恢复快, 疗效好。在术后应用抗生素、胃肠道功能恢复、住院天数与单一手术比较无显著增加, 但整个疾病疗程明显缩短, 经济费用明显降低。结论:腹腔镜联合手术在发挥传统腹腔镜技术的优势的基础上, 拓宽了传统手术的领域。腹腔镜将整个腹腔纳入手术野, 长臂的手术器械有利于远距离操作, 使联合手术能够一次性治疗两种或两种以上的腹部疾病。患者在一次麻醉、手术中成功治疗了多种疾病, 具有创口小, 痛苦轻, 疗程短, 恢复快, 费用低, 避免了再次或多次麻醉、手术的风险, 充分发挥了微创外科的优势, 体现了微创外科的特点。

参考文献

[1]吴阶平, 裘法祖, 主编.黄家驷外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2000:1336-1344.

[2]曹月敏.腹腔镜外科学[M].石家庄:河北科学技术出版社, 1999:521-522.

[3]苗俊革, 亢文, 王砚彬.腹腔镜联合手术36例报告[J].哈尔滨医药, 2010, 30 (2) :4.

联合手术 篇2

关键词手术联合药物翼状胬肉复发率

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.05.110

资料与方法

2005年4月～2007年3月收治翼状胬肉(胬肉)患者47例,47眼。年龄25～71岁,平均48岁。男28眼,女19眼,性别及胬肉大小未作统计。其中再次或3次手术病例4眼。

手术方法:均在手术显微镜下进行。术前点用氯霉素眼水3天至1周,术中以盐酸奥布卡因眼液做角膜及结膜表面麻醉,2%利多卡因1.5ml+氟美松1ml做胬肉处局麻。仔细分离角膜与胬肉,结膜及胬肉下巩膜组织。在泪阜处剪断胬肉(勿伤及直肌附着处),在距角膜4～5mm处做结膜剪除,烧灼阻断角膜缘处血管,以适当大小、浸有0.4%(MMC)液的棉片放置4分钟后冲洗残留药液,结膜与巩膜缝合2针。术毕点用氯霉素眼药水加氟美松2mg及四环素可的松眼膏,隔日换药时点0.02%(MMC)眼液并浸泡3分钟,冲洗后再点眼药。7天拆缝合线。拆线后点0.02%(MMC)眼液4次/日,联用含有激素的抗生素眼药。1周后停用(MMC)液(以防影响角膜上皮的生长)。抗生素眼药水应用1～2周至结膜充血基本消失。

结果

随访4～10个月,47眼有6眼不同程度复发,复发率12.77%。其中2眼为年龄25岁和31岁,另2眼为再次或3次复发的手术病例,1眼为较大、厚的胬肉,1眼为未按次数及药量点眼所致复发。随访中未复发者均能按要求用药。在应用0.02%(MMC)液时眼部刺激症状较明显,少数眼睑红肿,大多数角膜荧光染色为阳性,在停药1周后,均为阴性,刺激症状消失,眼睑及结膜水肿、充血明显减轻或消失。所有病例均无球睑粘连及眼球运动障碍。

讨论

胬肉发病可能与纬度日照、风沙烟雾不良因素刺激有关。胬肉不仅影响外观,更为重要的是造成角膜散光,从而导致患者的视力下降。Lin[1]等发现胬肉可造成非对称性角膜逆规散光。又有国外学者研究报道[2],胬肉对角膜产生5g左右的牵拉力,当该力作用于距角膜中央2.38mm处时可使角膜中央区产生2.35D的散光。胬肉越大,距角膜中央越近,产生的散光就越大。

MMC是一种抗代谢的药物,而丝裂霉素C是成纤维细胞增生的强有力的抑制剂。但应用时须注意:①MMC棉片尽量不与角膜接触;②术后短时间低浓度(0.02%);③术中反复冲洗残液;④点眼1周停用,并观察角膜上皮情况。

临床实践中体会到,上述两种主要药物加手术切除治疗翼状胬肉的确是行之有效减少复发的方法,在手术操作过程中动作要轻柔,勿伤及过多的结膜和角膜组织以及眼外肌,药物的量及浓度应掌握好,做到密切观察。联合药物治疗胬肉,在现代胬肉切除术中是一种预防复发的安全有效的途径。

参考文献

1LinA,SternG.Correlationbetweenpterygiumsizeandinducedcorreolastigmatism.Cornea,1998,17:28-30.

腹腔镜联合手术的临床意义 篇3

1资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2007年6月间我院对21例同时患有两种腹部外科疾病的患者进行了腹腔镜联合手术, 其中胆囊切除+阑尾切除9例;卵巢囊肿剥除+胆囊切除5例;胆囊切除+右肾囊肿开窗术1例;阑尾切除+卵巢囊肿剥除5例;胆囊切除+子宫肌瘤剔除1例。女性15例, 男性6例, 年龄20～61岁, 平均42岁。

1.2 手术方式

联合手术者均采用气管插管静脉复合麻醉, 气腹建立后, 脐上缘置10 mm Trocar为第1穿刺孔。上、下腹联合手术时, 选择上、下腹各2个操作孔, 病变在下腹部时, 下腹左右各一个操作孔。原则是:先做上腹手术, 再做下腹手术;先做无菌手术, 再做有菌手术;先做主要病变的手术, 再做次要伴随疾病的手术。阑尾切除后残端电凝, 不荷包缝合。卵巢囊肿采取囊肿剥除或附件切除术。子宫肌瘤剔除后间断缝合创面。肾囊肿经侧腹膜打开, 暴露清楚囊肿后开窗, 囊内壁电凝后腔内放引流管作体外引流。

2结果

除一例患者因解剖变异而中转开腹外, 其余20例均恢复良好, 无术后并发症。手术时间50～95 min, 平均75 min。住院时间4～8 d, 平均5.5 d。

3讨论

3.1 腹腔镜下联合手术意义

联合手术在传统的开放手术中早已存在, 但临床上经常遇到病灶部位相距较远, 难以在一个切口下进行多脏器病灶的手术, 往往需要延长切口或另作切口, 给机体造成较大的创伤;而腹腔镜手术则可利用腔镜器械所具有的灵活性、腹壁戳口小、创伤小、对腹内脏器的干扰轻等特点[2], 即使进行腹部多脏器病灶手术也只需要在腹壁上再增加1～2个戳口, 并不会增加患者腹壁的创伤和术后腹壁戳口的疼痛, 不影响术后伤口的恢复, 因而更加体现出腹腔镜外科手术在处理腹部多脏器病灶方面的微创优势。另由于腹腔镜联合手术是在同一麻醉条件下同时完成两种手术, 避免了二次手术的痛苦和第二次手术所承担的麻醉意外、精神压力, 节省了二次住院费用, 减少了患者精神和物质的负担, 具有创伤小、花费少、住院时间短, 充分体现了微创外科手术的优越性, 社会效益显著, 具有很大的应用价值。

3.2 腹腔镜下联合手术适应证的掌握

腹腔镜下多脏器联合手术的病例选择也是关键问题。一般多脏器疾病术前诊断明确, 由于其中一种疾病急性发作需手术时, 医生根据病情建议患者或者患者主动要求同时进行两种手术;也可由于术中探查确诊另一种疾病。同时进行两种手术必须遵循一定的原则, 才能减少并发症, 确保患者顺利康复, 我们的体会是:①各自要有手术指征, 在保障主要病变能得以安全、有效处理的情况下, 尽可能地联合手术治疗相对次要的腹部外科伴随疾病, 不应为联合而无原则地扩大联合手术的适应证范围;②符合一般开放联合手术的标准;③正确安排手术顺序, 即先上后下、先易后难、先无菌后有菌、先主要后次要;④术前充分准备, 术前向患者和家属交代清楚手术的方式, 取得其理解和同意;对于术中探查到的病变的处理方式应充分考虑;⑤联合手术部位若涉及其他科室, 需请相关科室协助进行处理 [3]。

综上所述:腹腔镜联合手术不仅减轻了患者的痛苦, 而且创伤小、花费少、住院短, 具有传统手术无法比拟的优越性[4], 社会效益和经济效益显著, 具有实际意义。

摘要：目的探讨腹腔镜下联合手术的优越性及临床意义。方法分析我院2005年1月至2007年6月间进行的21例腹腔镜下联合手术的临床资料。结果21例腹部联合手术除1例中转开腹外其余20例均顺利完成, 术后无并发症, 恢复顺利, 疗效满意。结论腹腔镜联合手术在同一麻醉条件下同时完成两种手术, 创伤小、花费少、住院时间短, 充分体现了微创技术优势, 具有很大的应用价值。

关键词：腹腔镜,联合手术,微创

参考文献

[1]郎景和.新世纪的妇科腹腔镜手术.中华妇产科杂志, 2004, 39 (5) :289-291.

[2]熊沛, 叶建宇, 周汉新, 等.腹腔镜多脏器联合手术48例报告.中国微创外科杂志, 2002, 4:226-227.

[3]郑成竹, 胡旭光.腹腔镜联合手术.中国实用外科杂志, 2005, 25 (8) :453-454.

联合手术 篇4

【关键词】 激光；大隐静脉曲张；手术；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.363 文章编号：1004-7484（2012）-08-2700-02

大隐静脉曲张是外科常见病，多发病，主要临床表现为下肢浅静脉曲张、肿胀、湿疹、皮炎、皮下组织脂质硬化、色素沉着最终溃疡发生并且经久不愈。与患者自身的先天性的全身结缔组织明显的薄弱之间有很大的关系[1-2]。过往治疗此疾病都使用大隐静脉高位结扎+抽剥术进行治疗，此项手术治疗对患者的创伤比较大，且易于出现疾病复发，患者腿部也留下了很多的瘢痕[2-3]。腔内激光治疗术（EV-LT）是目前临床逐步开展的治疗下肢大隐静脉曲张的微创手术治疗措施。此项治疗措施对患者的创伤比较小，其术者操作比较简单，患者手术之后恢复时间比较快，且患者的复发率比较低[4-5]。2008年11月-2010年6月笔者所在医院应用大隐静脉高位结扎+EVLT治疗142例患者188条下肢静脉曲张，疗效确切。现将对患者的护理体会报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2008年11月-2010年6月笔者所在医院应用大隐静脉高位结扎+EVLT治疗142例患者188条下肢静脉曲张，55例患者为女性，87例患者为男性，患者的年龄为26-82岁，中位为（46±1）岁，患者的疾病病程为5个月-25年，中位为10±3年。188条下肢静脉曲张中98条为右侧，90条为左侧。96例患者为单侧，46例患者为双侧。所有患者的临床症状都有明显的浅静脉迂曲扩张的表现，并有疼痛、乏力、酸胀等表现。对所有患者进行CEAP分级评定显示，1例（C6）患者有活动溃疡表现，10例（C5）患者溃疡已愈合，85例（C4）患者有色素沉着表现。75例（C4）患者有曲张静脉屈曲成团或者浅静脉瘤样扩张形成的表现，3例（C4）患者曾进行硬化剂治疗失败。29例（C4）患者有腿部营养不良表现，15例（C3）患者过往有静脉炎疾病。

1.2 手术前处理 所有患者手术之前均进行各项检查，体检显示25例患者为深静脉瓣膜功能不全Ⅰ-Ⅱ级。所有患者的深静脉都为通畅的表现。

2 护理措施

2.1 术前护理 ①术前与患者进行充分沟通，此项治疗为新的医疗操作，患者对其不了解，故应对患者进行相关知识的宣教，告知其此项手术技术的优点，以减轻心理负担，从而调整到最佳心理状态。②患者应避免长期进行站立，在睡觉时应保持下肢的体位抬高，保持良好的体位会降低患者的疾病程度。③患者手术之前应进行洗浴，保持自身的卫生情况，患者的溃疡好转后再手术；合并足靴区溃疡者，定期换药，保持创面清洁，待有新生肉芽生长时再行手术。④手术之前对患者进行静脉曲张的标记，可应用龙胆紫对其进行标记，以便手术治疗时明确位置。

2.2 手術后密切观察患者的各项情况 患者术后送入病室中后应密切观察患者的各项情况，患者的膝关节下面应垫上枕头以抬高。患者术后可进行足部的锻炼，以促进患者早期恢复。同时利用腓肠肌群收缩挤压的压力作用，促使深静脉血液回流，防止下肢静脉血栓的发生[6]。术后第一日早晨可去除患者的留置尿管，并嘱咐患者可下床进行锻炼。对患者的肢体的感觉、颜色等进行密切的观察，出现问题应及时给予处理。

2.3 患者出院时给予患者进行健康宣教 患者出院之后应定期进行复查，查看其伤口情况。并检查患者的绷带情况，如良好可予以解除。之后患者应长期穿弹力袜。患者手术之后避免用过热的水进行洗脚，睡觉时体位应下肢抬高，在坐位的体位时尽量不要双膝交叉。

3 结果

本组病例，行高位结扎加EVLT138例187条患者肢体，行高位结扎加EVLT、局部曲张静脉团块切除3例3条患者肢体；做高位结扎加EVLT、激光烧灼溃疡周围异常静脉1例1条患者肢体。此组患者肢体伤口都一期愈合，没有感染病例。181条肢体术后曲张静脉都完全消失，一次治愈率96.24%（181/188）。6例6条肢体术后小腿仍存在少量曲张静脉，另一肢体均正常（C0）。3例3条患者肢体患者要求，局部麻醉后做曲张静脉局部激光治疗后消失。1例合并溃疡的术后3周愈合。皮肤灼伤5例，出现在较瘦弱的患者和治疗小腿时。色素沉着、皮炎等皮肤营养不良患者，术后1个月复查时都有某种程度缓解。整个组没有形成，下肢深静脉血栓，没有发生下肢深静脉损伤。术后随访了2-12个月，共随访142例（占100%）。在术后4周复查下肢彩超时，整个患肢的大隐静脉全程没有血流信号，深静脉都回流通畅。

由此可见，此项治疗措施对患者的创伤比较小，且患者恢复时间比较快，且术后患者腿部比较美观，患者的复发率也比较低，术前给予患者进行专门的心理辅导，手术后给予患者进行各项知识的宣教可保障患者的手术效果，促进患者康复。

参考文献

[1] SCHELTINGA M R，W IJBURG E R，KEULERSB J，et al.Conventional versus invaginated stripp ing of the great saphenous vein：a randomized，double-blind，controlled clinical trial[J].WorldJ Surg，2007，31（11）：2236-2242.

[2] 吴兴桂，王广伟，张庆林，等.大隐静脉曲张两种术式的比较[J].中华普通外科杂志，2005，20（8）：528-530.

[3] 吴开柱，刘振兴，张庆玮，等.保留大隐静脉上段及三大属支的次高位结扎和剥脱术[J].中国现代普通外科进展，2002，5（2）：123-124.

[4] 宋清斌，张健，辛世杰，等.腔内激光治疗大隐静脉曲张的疗效评价[J].中华普通外科杂志，2004，19（7）：423-426.

[5] Proebstle TM，Lehr HA，Kargl A，et al.Endovenous treatment of the greater saphenous vein with a 940-nm diode laser：thrombotic occlusion after endoluminal thermal damage by laser-generated steam bubbles[J].J Vasc Surg，2002，35（4）：729-736.

联合手术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年1月—2013年1月收治的88例骨科手术患者, 其中男55例, 女33例;年龄22岁~75岁, 平均年龄43.9岁;体质量40~75 kg;ASA分级为Ⅰ~Ⅱ级。随机将其分为观察组和对照组各44例, 2组患者一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

2组患者入室后均常规开放静脉通路, 麻醉方式均选用静吸复合全身麻醉, 并采用力月西5 mg、芬太尼3~4μg/kg、丙泊酚2 mg/kg及维库溴铵0.15 mg/kg进行诱导, 术中给予患者恩氟烷或异氟烷吸入麻醉维持, 手术结束后患者均经静脉通路接镇痛泵进行镇痛。观察组患者镇痛配方:氟比洛芬酯2 mg/kg+芬太尼10μg/kg+昂丹司琼8 mg, 并利用生理盐水将其稀释至100 m L;对照组患者镇痛配方为芬太尼20μg/kg+昂丹司琼8 mg, 同样利用生理盐水将其稀释至100 m L。2组患者均持续给药2 m L/h, PCA量为0.5 m L, 时间控制为20 min。对2组患者术后2 h、6 h、12 h、24 h的镇痛、镇静评分及不良反应发生率进行对比。

1.3 评分标准

疼痛评分采用视觉模拟评分法 (VAS) :无痛记为0分, 剧痛记为10分, 小于3分为轻度疼痛, 4~7分为中度疼痛, 8~9分为重度疼痛。镇静评分则以Ramsay镇静评分标准为依据进行评定:1分为焦虑、烦躁不安, 6分为嗜睡、无反应, 分值越高, 镇静效果越好[1]。

1.4 统计学方法

计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者静脉自控镇痛 (PCIA) 期间各时间段VAS评分比较

观察组患者PCIA期间各时间段VAS评分均优于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组患者PCIA期间各时间段Ramsay评分对比

术后2 h、6 h及12 h 2组Ramsay评分比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 24 h 2组数据比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。

2.3 2组患者不良反应对比

观察组44例患者中仅1例患者发生恶心呕吐, 其不良反应发生率为2.27%;对照组44例患者中4例患者发生恶心呕吐, 3例患者发生呼吸抑制, 其不良反应发生率为15.91%。观察组不良反应发生率明显低于对照组 (χ2=5.96, P<0.05) 。

3 讨论

骨科手术是临床上常见的手术类型, 其具有手术创伤大、出血量大、术后疼痛重等特点, 因此通常需给予患者术后镇痛治疗。单纯的芬太尼静脉镇痛为骨科手术术后镇痛的常用方式, 芬太尼属于强效阿片受体激动剂的一种, 其具有良好的镇痛效果。然而由于阿片类药物通常作用于极后区化学感受器, 极易导致患者发生恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[2], 因此, 临床上仍需探讨更加安全有效的镇痛方式。

氟比洛芬酯属于非选择性的非甾体类抗炎药, 其具有良好的镇痛及抗炎效果, 其药理特点主要有以下几方面: (1) 靶向性, 药物向手术切口炎症及肿瘤部位靶向聚集, 可显著增强药物疗效。 (2) 对包裹药物的释放进行控制, 从而有效增加药效持续时间。 (3) 可有效跨越细胞膜, 有利于促进包裹药物的吸收, 缩短起效时间。氟比洛芬酯是以脂质微球为载体支撑的脂质乳剂, 其可在炎症组织及血管损伤部位蓄积, 因而有助于药物靶向聚集于手术切口炎症部位, 从而发挥其镇痛效果, 减少并发症发生。然而由于氟比洛芬酯是一种非甾体类抗炎药物, 其镇痛效果有封顶效应[3], 因此, 单纯给予患者氟比洛芬酯往往难以取得满意的镇痛效果。而将其与阿片类药物联用不仅可有效减少阿片类药物的用量及不良反应, 同时还可增强镇痛效果。因此, 临床上逐渐将二者联合应用于骨科手术的术后镇痛中。

本文结果显示, 芬太尼联合氟比洛芬酯应用于骨科手术术后镇痛中, 可取得良好的镇痛效果, 且不良反应少, 值得临床应用推广。

摘要：目的 探讨骨科手术术后镇痛联合用药的临床效果。方法 选取我院收治的88例骨科手术患者, 随机将其分为观察组和对照组各44例。给予对照组患者芬太尼进行镇痛, 给予观察组患者芬太尼联合氟比洛芬酯进行镇痛, 并对静脉自控镇痛 (PCIA) 期间各时间段VAS评分及Ramsay评分、不良反应发生率进行对比。结果 观察组患者PCIA期间各时间段VAS评分及Ramsay评分均优于对照组, 且术后6 h及12 h 2组VAS评分及Ramsay评分比较差异性显著, 具有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者的不良反应发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。结论 芬太尼联合氟比洛芬酯应用于骨科手术术后镇痛中可取得良好的镇痛效果, 且不良反应少, 值得临床推广和应用。

关键词：骨科手术,术后镇痛,芬太尼,氟比洛芬酯

参考文献

[1]马欣.氟比洛芬脂超前镇痛对骨科手术术后镇痛效果的影响[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (3) :176.

[2]陈爽, 苏毅, 刘沂.塞来昔布联合帕瑞昔布钠超前镇痛方案对胸腰椎后路手术术后镇痛的效果观察[J].中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23 (1) :37-41.

腰-硬联合麻醉在下肢手术的应用 篇6

1资料与方法

1.1 一般资料

本组患者89例, 其中男41例, 女48例, 年龄28～78岁。排除术前存在心血管疾病、呼吸系统疾病的患者。

1.2 方法

患者在麻醉前均禁饮食, 并给予咪唑安定和阿托品肌内注射。术中监测患者的各项生命体征, 心电图, 血氧饱和度。术中吸氧。麻醉时患者取侧卧位, 选用L2～L3进行穿刺, 到硬膜外腔后采用23G腰穿针进入患者蛛网膜下腔, 硬膜外留置导管, 长为3～5 cm。

2结果

注药后20 min, 麻醉平面固定。维持时间为100～120 min。无一例穿刺麻醉失败。患者术后回到病房, 行常规鼻导管吸氧, 去枕平卧6 h。患者均无呼吸抑制。但是有39例患者出现了一过性血压下降, 立即处理后恢复正常。麻醉后生命体征平稳后, 开始手术, 手术均在2 h内完成, 此期间显示, 麻醉效果较好, 患者无痛苦, 肌肉松弛。术后2 h后随访, 患者无不良反应。

3讨论

硬膜外和蛛网膜下腔阻滞均广泛用于下肢手术麻醉, 两法各有优缺点[1]。我院采用的腰-硬联合麻醉方法, 能取二者之长, 补二者之短。这种方法的主要好处有, 能够在任何时间根据手术中患者需要追加麻醉药物, 有利于术后镇痛, 而且作用迅速, 患者能得到完善的镇痛效果, 肌肉达到松弛。根据临床数据显示, 两者的应用不但对手术过程中有很好的帮助, 还能有效降低麻醉药物的中毒危险, 患者虽然会有血压波动, 但术前扩容及血管活性药物的合理应用, 仍可使血流动力学较稳定[2], 患者有效保持了血流动力学平稳[3], 不良反应则会减少。

虽然硬膜外麻醉与腰-硬联合麻醉比较, 对患者心率、血压、血氧饱和度的影响无明显差异[4]。但是, 腰-硬联合麻醉对机体代谢影响小, 术后呼吸道并发症相对较少, 可避免全身麻醉的过度抑制[5], 它采用新型腰穿针, 缩小了硬脊膜上的针孔直径, 脑脊液不易外流, 降低了术后头痛的发生率[6]。

总之, 腰-硬联合麻醉在行下肢手术的应用取得了很好的麻醉效果, 为患者康复带来很大帮助。适合在临床中推广使用。

摘要：目的 观察腰-硬联合麻醉在为患者实施下肢手术的应用效果。方法 我院为89例下肢手术的患者采用腰-硬联合麻醉的麻醉方式。选用L2～L3进行穿刺, 到硬膜外腔后采用23G腰穿针进入患者蛛网膜下腔, 在硬膜外留置导管, 长为3～5cm。麻醉结束后采取合适的体位。结果 在应用腰-硬联合麻醉后, 患者都取得了较好的麻醉效果, 手术过程中, 患者肌肉松弛, 无不良反应, 生命体征较为平稳, 且术后并发症少。结论 腰-硬联合麻醉阻滞效果较为完全, 使用的麻醉药物少, 对呼吸系统影响小, 术后并发症较少, 适合应用于下肢手术的患者。

关键词：腰-硬联合麻醉,麻醉,下肢手术

参考文献

[1]吕蕾, 张建华.腰硬联合麻醉在下肢手术中的应用.现代中西医结合杂志, 2007, 16 (2) :228.

[2]吴旭辉, 罗良玉.腰-硬联合麻醉在老年患者下肢手术中的应用.海南医学, 2009, 20 (4) :82-83.

[3]尹卫娟.腰硬联合麻醉在老年下肢骨科手术中的应用.现代中西医结合杂志, 2009, 18 (23) :2827.

[4]孟雅静, 殷朝晖, 汤洪, 等.腰-硬联合麻醉在老年人下肢手术中的应用体会.华北国防医药, 2009, 21 (4) :41-42.

[5]曾庆茂, 吴利东.腰-硬联合麻醉在骨科下肢手术中的应用.实用临床医学, 2005, 6 (5) :87-88.

联合手术 篇7

关键词：单纯外科手术,外科手术联合放疗,早期乳腺癌

乳腺癌的发病率居世界妇女恶性肿瘤之首,具有侵袭性和治愈难的等特点[1],严重影响妇女的身心健康甚至危及生命,经过治疗后,仍有发生复发或转移的可能,预后不良[1],且缺乏特效的治疗方法。本文就2003年2月至2006年9月在我院治疗的262例早期乳腺癌患者进行研究,取得良好的效果,现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2003年2月至2006年9月在我院治疗的262例早期乳腺癌患者,所有患者均为女性,均经病理学证实为乳腺癌,按随机自愿的原则将被研究者分为观察组和对照组,观察组131例,平均年龄(45.67±10.34)岁,其中浸润性导管癌107例,髓样癌15例,浸润性小叶癌3例,导管内癌2例,其他4例;无腋淋巴结转移者20例,转移淋巴结≤3枚者48例,转移淋巴结≥4枚者63例;对照组131例,平均年龄(44.94±11.25)岁,其中浸润性导管癌104例,髓样癌14例,浸润性小叶癌5例,导管内癌3例,其他5例;无腋淋巴结转移者19例,转移淋巴结≤3枚者50例,转移淋巴结≥4枚者62例;两组患者在年龄、病理学类型、临床分期、病情严重程度等方面差异不明显,具有可比性(P>0.05)。

注:两组患者比较*P<0.05,与同组0年和半年相比较△P<0.05

1.2 方法

对照组患者给予乳腺癌根治术进行手术治疗;观察组患者给予保乳手术进行治疗,观察组在手术后2~4周进行放射治疗,采用60Co或6MV-X线配合6Me V电子束照射,照射区域包括锁骨上下区、内乳区和腋窝区,对于胸壁采用6Me V电子束照射垂直照射或者切线照射,照射频率5次/周,照射剂量1.8~2.0Gy/次,总照射剂量一般为50Gy,最大不超过60Gy,并比较两组患者的并发症发生情况。

1.3 随访

治疗后对两组患者进行为期5年的随访,并在治疗后0年、半年、1年、3年、5年时采用Karnofsky评分分别对两组患者的生活质量进行评价,同时记录并比较1年、3年和5年复发率。

1.4 统计学方法

运用SPSS13.0进对计量资料采用t检验、计数资料采用χ2检验进行统计学分析,检验水准设定为0.05,当P<0.05时差异有统计学意义。

2 结果

两组患者均参与随访,并定期进行复查,随访期间无一例失去随访和死亡,所有均圆满完成随访。

2.1 两组患者治疗后并发症发生情况比较

观察组的并发症以胃肠道反应为主,占13.74%,对照组以皮下积液为主,占10.69%,观察组并发症的总发生率为17.56%,对照组并发症的总发生率为15.27%,两组比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 两组患者治疗后复发率比较

观察组治疗后1年、3年、5年的复发率分别为1.53%、5.34%、7.63%,对照组的复发率分别为2.29%、6.87%、14.50%,两组患者比较,治疗后5年复发率观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

注:两组患者比较*P<0.05

2.3 两组患者随访中Karnofsky评分比较

组内比较,观察组治疗后1年、3年、5年Karnofsky评分明显高于治疗后0年和半年,对照组治疗后3年Karnofsky评分明显高于治疗后0年和半年,差异有统计学意义(P<0.05);组间比较,治疗后0年、半年、1年、3年观察组Karnofsky评分和对照组差异无统计学意义(P>0.05),治疗5年后观察组Karnofsky评分明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

3 讨论

3.1 乳腺癌概述与治疗

乳腺癌属于女性最常见的恶性肿瘤,通常发生于乳腺上皮组织,在我国,其发病率占全身恶心肿瘤的7%~10%[2],并且发病率以每年2%的速度递增[3],家族乳腺癌史、40~60岁和绝经前后妇女为乳腺癌高发人群,男性乳腺癌患者罕见。乳腺癌的主要临床表现有乳腺肿块和疼痛、乳头外形改变及溢液、皮肤改变及腋窝淋巴结肿大、乳晕异常等。对于乳腺癌的治疗方法多种多样,但缺乏特效的治疗方法,据陆相吉[4]等报道,目前对于乳腺癌的治疗,主要包括手术治疗、放射治疗、内分泌治疗、新辅助化疗,其中手术治疗方案包括根治术、扩大根治术、改良根治术、保乳术。有研究证实,乳腺癌不仅可以通过淋巴途径扩散,而且可侵犯血管而发生远处转移,对于乳腺癌手术范围的扩大,将会是患者的生存率和生活质量降低,因此,目前在许多国家,乳腺癌扩大根治术已被禁用[5]。

3.2 早期乳腺癌的手术治疗

为探讨外科手术联合放疗治疗早期乳腺癌的临床效果,以指导临床治疗,本文就单纯外科手术和外科手术联合放疗治疗早期乳腺癌进行研究,本研究中,两组本研究患者在治疗并发症上,观察组并发症的总发生率为17.56%,以胃肠道反应为主,对照组并发症的总发生率为15.27%,以皮下积液为主,两组患者就起并发症总的发生率而言,差异不显著(P>0.05),这与林少民[6]的研究相似,表明两组治疗方法并发症发生率相似,两组患者并发症组成的差异,可能与射线照射、损伤范围不同和局部护理差异有关;在治疗后复发率方面,观察组治疗后1年、3年的复发率与对照组相比,差异不明显(P>0.05),观察组治疗后5年复发率明显低于对照组(P<0.05),表明外科手术联合放疗治疗早期乳腺癌,可明显提高患者的远期生存率,远期预后较好;在生活质量的评估上,同组相比,观察组治疗后1年、3年、5年Karnofsky评分明显升高,而对照组治疗后3年Karnofsky评分明显升高,但对照组在治疗后5年时Karnofsky评分反而降低,差异显著(P<0.05);组间患者进行比较,治疗后0年、半年、1年3年,观察组和对照组Karnofsky评分无明显差异(P>0.05),治疗5年后观察组的Karnofsky评分明显高于对照组,差异明显(P<0.05),与张晓峰[7]等研究相一致,表明外科手术联合放疗治疗早期乳腺癌,患者的生活质量逐年改善,且远期生活质量高于单纯外科手术。

综上所述,在并发症发生率方面,外科手术联合放疗治疗早期乳腺癌和单纯外科治疗无明显差异;在预后方面,外科手术联合放疗治疗可明显提高期乳腺癌患者的远期生存率,逐渐改善患者的生活质量,并获得较高的远期生活质量,远期预后和治疗效果好,值得临床推广应用。

参考文献

[1]付钰洁,常徽,糜漫天.乳腺癌干细胞的研究进展[J].重庆理工大学学报,2011,25(1):23-28.

[2]张以滔,郭松.改良乳腺癌根治术后即刻乳房再造治疗探讨[J].临床和实验医学杂志,2010,9(1):58-59.

[3]谢永红.肿瘤干细胞与乳腺癌的研究进展[J].嘉兴学院学报,2011,23(3):60-64.

[4]陆相吉,刘丽君.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].内蒙古医学院学报,2010,32(3):75-78.

[5]莫春连,卢永刚.乳腺癌治疗进展[J].山西医药杂志,2010,39(9):843-844.

[6]林少民.早期乳腺癌保乳术后放化疗30例疗效观察[J].山东医药,2011,51(16):82-83.

联合手术 篇8

1 O S A H S的手术及新进展

1.1 传统的悬雍垂腭咽成形术 (U P P P) 易发生腭咽

关闭不全等并发症, 改良后的保留悬雍垂的U P P P避免了并发症的发生[4]。

1.2 OSAHS的发病机制有多方面的因素。病变部位

可能在鼻腔, 软腭, 咽喉和舌根部。OSAHS同时伴有鼻中隔偏曲, 鼻息肉, 下鼻甲肥大, 腺样体肥大, 小下颌会影响手术效果。

1.3 临床上对OSAHS患者采用针对不同阻塞平面

的手术, 如腭咽成形术、鼻中隔矫正术、下颌骨前移术等, 各种术式已相对成熟[5]。治疗OSAHS的鼻部手术及各种U P P P、Z P P P改良术式也已基本成型。随着相关研究的进一步深入, 多平面阻塞问题得到重视, 多平面联合手术相继开展, 辅以激光、射频消融术等。外术治疗OSAHS取得了可喜效果[6]。

2 O S A H S多平面联合手术的护理

2.1 术前护理

2.1.1 多导睡眠仪 (p o l y s o m n o g r a p h y, P SG) 监测护理

P SG是诊断OASHS的“金标准”[7]。监测指标包括Sp O2、呼吸频率、呼吸暂停次数等, 新引进的食道测压可以了解OASHS患者的阻塞平面, 对制定手术方案有一定的帮助。P SG的准确连接与观察, 可以保障患者的安全和监测结果准确。在患者床旁备气管切开包、吸氧装置等急救用品[8]。加强巡视, 当发现患者呼吸暂停时间过长时要将其推醒[9]。

2.1.2 C P AP呼吸机治疗的护理

术前为改善患者缺氧状态, 应常规佩戴C P AP呼吸机进行正压通气治疗3~7 d[10]。夜间加强巡视, 防止患者自行脱机。术前佩戴呼吸机调整患者血氧含量可使多平面联合手术更加安全。

2.1.3 心理护理

OASHS患者对多平面联合手术缺乏了解, 常伴有抑郁、焦虑、恐惧等一系列心理问题[11]。应在护理中完善手术方面的宣教, 增加患者的参与, 充分得到患者的理解和信任, 保证患者以良好的心态、积极的情绪主动配合手术及护理。

2.2 术中护理

多平面联合手术术中应用监护仪监测患者Sp O2、血压、心功能等指标, 巡回护士备好抢救物品及药物并与麻醉师配合, 密切观察患者生命体征[12]。

2.3 术后护理

2.3.1 饮食护理

多平面联合手术咽部创伤范围大, 黏膜水肿, 疼痛较重, 患者不愿进食。应鼓励其少量多餐, 进食高蛋白、富含维生素的冷流质, 如冰淇淋、鸡汤及清肺润喉的萝卜汤, 补充营养的同时, 具有减轻疼痛, 防止出血的作用。忌上火生痰的人参汤、桂圆汤[13]。避免进食过热、过硬、过酸、过甜及刺激性饮食。目前对术后进食时间尚没有明确界定, 多为术后第2天左右开始进食冷流质, 如无明显出血, 术后第3~5天开始进食半流质, 术后1~2周进软食。有报道主张, 拔管后4~6 h即允许进冷流质[14]。根据出入量适当补充水、电解质及营养, 防止发生低血糖。

2.3.2 疼痛的护理

疼痛是多平面联合手术术后常见的反应。术后颈部放置冰袋, 适时更换。可饮冰水[15], 播放音乐分散患者注意力来缓解疼痛, 对于疼痛耐受性差的, 可遵嘱给予止疼药如路盖克或小剂量泵入镇痛剂[16]。

2.4 术后并发症的观察和护理

2.4.1 急性呼吸道梗阻

术后一段时间内保留气管插管对维持患者呼吸道通畅极为重要。因为在完全清醒前, 伴发的下咽部狭窄造成急性呼吸道梗阻的风险比清醒后要高[17], 口腔出血和分泌物极易被误吸入气管, 同时麻醉药物对呼吸功能有一定抑制作用, 拔管时机应掌握在术后完全清醒、S p O2在9 5%以上。拔管后严密监护1 5~3 0 m in, 专人护理, 床边备有麻醉插管、吸引器、气导、急救药物等[18]。取半卧位或侧卧位, 及时清除气管插管及口腔内血液、分泌物, 防止误吸, 夜间睡眠时取侧卧位, 防止发生舌后坠。给予雾化吸入, 静脉滴注地塞米松等对症治疗。

2.4.2 出血

因O S A H S多平面联合手术的手术创面较大, 所以术后应密切观察有无出血征象。清醒后取半卧位或侧卧位, 便于分泌物吐出。指导患者及时吐出分泌物并仔细观察颜色, 发现有新鲜血液, 及时通知医生。嘱其勿用力咳嗽, 以免伤口裂开[18]。嘱家属观察患者睡眠中若有频繁吞咽动作提示可能有伤口出血的危险。

2.5 出院指导

告知患者出院后合理安排饮食, 保持口腔清洁, 控制体重增长。生活有规律, 避免过于疲劳, 戒烟酒, 侧卧位睡眠, 保持身心健康, 定期复查, 以提高O S A H S的远期疗效。

3 存在的问题及展望

O S A H S多平面联合手术的护理涵盖了P S G监测、C P A P治疗、患者心理评估、术中配合及术后并发症的观察等诸多方面。护理模式已基本成型, 但仍有一些细节问题有待解决, 如:实施P S G监测时, 患者由于对环境陌生, 要求口服安眠药, 是否会影响睡眠及监测结果;术前佩戴呼吸机, 患者的主观感受与客观观察之间存在的差异;术后有关进食的时间, 主张术后第2天进食可防止因饮食不当引起出血[19], 但可能会导致营养失调等。随着护理实践的不断深入, O S A H S多平面联合手术的护理将更加完善并具有个性化, 以便更好的为患者服务。

摘要：近年来, 有不少关于阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 (OSAHS) 患者手术前、中、后期死亡的报道[1]。这就促使传统的OSAHS手术在不断的进行改良, 因此, OSAHS多平面联合手术护理方面的研究也逐步得到大家的重视, 现将OS-AHS手术的护理有关文献资料整理, 做一综述。

联合手术 篇9

【关键词】 踝关节；骨折；外科手术；康复治疗

【中图分类号】R683.42

【文献标志码】A

【文章编号】1007-8517（2015）24-0074-02

踝关节骨折是一种关节内骨折，症状表现以脚踝局部肿胀、青紫、畸形、疼痛、骨擦音以及功能障碍等为主，经临床实践证明，采用外科手术和康复治疗踝关节骨折，可促进患者尽快恢复，提高手术治疗效果并改善患者预后。笔者采用外科手术和康复治疗踝关节骨折患者，取得较好疗效，现报道如下。

l 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2013年5月至2015年1月收治的90例踝关节患者作为研究对象，全部患者均满足踝关节骨折诊断标准。将患者随机分为治疗组和对照组，每组45例。治疗组中男25例，女20例，年龄28～72岁，平均年龄（42.37±5.64）岁，骨折原因：交通事故19例，滑到摔伤16例，工作事故10例。骨折严重程度：13例患者为单踝，27例患者为双踝，5例患者为三踝。对照组中男26例，女19例，年龄27～71岁，平均年龄（42.41±5.61）岁，骨折原因：交通事故20例，滑到摔伤15例，工作事故10例。骨折严重程度：单踝14例，双踝25例，三踝6例。两组患者一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法两组患者均实施外科手术治疗，对于无张力性水疱和皮肤擦伤，软组织条件允许者应尽快实施手术，而对于不可尽早实施手术者则需用石膏托固定，并且予以抗感染治疗和消肿治疗，术前实施X线检查或者CT检查明确骨折位置。手术于硬膜麻醉下实施，骨折修复顺序为后踝一内踝一外踝一下胫腓韧带。其中内踝切口为标准内踝弧形切口，利用螺钉固定，若患者合并后踝骨折，可适当地将切口的长度延长，并用松质骨螺钉固定，以免手术效果受到影响。外踝则于腓骨后缘以纵形的方式做切口，用腓骨远端解剖钢板或者三分之一管型钢板固定，若患者下胫腓关节存在显著的加宽症状，则需实施复位，于踝关节间隙上方大约2cm位置，自后向前以30。水平角将螺钉钻入至此，要注意螺钉应贯穿胫骨、腓骨三层皮质，以此达到固定的目的。在此基础上，治疗组患者加施康复治疗，手术后1～3d可活动足趾，嘱患者尽量大范围的、缓慢的、用力地活动足趾，但注意不能引起踝关节活动，每5minl组，活动时间为30min。练习抬腿，包括后抬腿和侧抬腿，从而有效避免肌肉出现萎缩无力，每组30次，每次4-6组，每日2-3次。术后一周可进行膝关节的伸直和弯曲运动，每日1次，每次15～20min；进行抗阻屈膝、伸膝的活动，从而练习大腿肌肉，每组10次，每日2-4组。术后2周患者去除了石膏和支具后进行踝关节的主动活动，包括内外翻和屈伸，以无痛为原则，缓慢用力，防止过度牵拉。练习前可使用热水泡脚，每次练习为10～15min，每日2次，练习完成后将石膏或支具恢复。借助于支具将踝关节固定在功能位，实施膝关节功能锻炼和下肢肌肉功能锻炼，术后14d白天实施踝关节主动屈伸练习和被动屈伸练习，晚上依旧利用支具保护大概半个月至1个月。若患者下胫腓联合分离未受损，则可在术后1个月左右部分负重，手术后3个月当骨折愈合后可全部负重；若患者下胫腓联合分离受损，则延长到术后3个月将螺钉取出以后再全部负重。

1.3 观察指标与疗效判定观察并对比两组患者治疗效果和并发症发生率。参照Baird-Jackson评价本次研究的治疗效果，即分数在96～100分之间表示优，分数在91～95之间表示良，分数在81～90分之间表示可，低于80分表示差。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0数据软件包进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x+s）表示，采用t检验，计数资料采用x²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较治疗组优良率明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组并发症发生率比较 治疗组并发症发生率为6.7% （3/45），对照组并发症发生率为22.2%（10/45），差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

踝关节由胫腓骨下端和距骨构成，在骨科踝关节骨折与脱位均属于常见损伤。大部分因间接暴力造成踝部扭伤以后所致，踝关节外伤以后踝部可出现肿胀和疼痛，皮下可出现青紫或者瘀斑，踝关节不可行走或者不敢活动，经检查可明显见踝关节处存在畸形，外踝或者内踝存在显著的压痛，同时可伴骨擦音。目前在踝关节骨折的临床治疗中，实施手术治疗的主要目的为正常解剖结构的恢复以及骨折愈合期间骨折复位的维持，尽早使踝关节功能得以恢复。

本研究结果显示，治疗组优良率为95.6%，明显优于对照组的80.0%；治疗组并发症发生率为6.7%，明显低于对照组的22.2%。可见，采用外科手术治疗踝关节骨折的同时，实施相应的康复治疗，可加快患者康复的速度，提高手术效果以及改善患者预后。在外科手术治疗期间，首先应合理选择切口，根据患者骨折情况选择，本次研究内踝用标准弧形切口，外踝于腓骨后缘做纵形切口。在复位固定过程中，外踝固定需将伸肌支持带后所暴露的下胫腓联合前部腓骨前内缘切断，以减少骨折外踝远端的剥离；而内踝固定则需切开关节囊以后，将软骨面解剖对位作为标准。术后予以康复治疗，经肌肉收缩运动可使加速血液循环，缓解肿胀。血液循环的改善，可进一步加快骨折愈合的速度，改善局部微环境，便于关节软骨的修复。此外，经康复训练还可避免肌肉萎缩，强化踝关节稳定性。

联合手术 篇10

关键词：腰-硬联合麻醉,高龄患者,硬膜外腔阻滞,骨科手术

腰一硬联合麻醉 (CSEA) 既发挥了药麻作用迅速肌松完全的特点, 又可通过硬膜外给药延长麻醉时间, 还可施行术后镇痛。近年来由于穿刺针的改进不良反应大大减小, 所以我们尝试用于高龄患者下肢骨科手术, 并与硬膜外麻醉效果进行比较, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2008年7月, 60例ASA I～Ⅱ级择期下肢骨科手术患者, 65～90岁, 男27例, 女33例。随机分为A组 (CSEA组, n=30) 与B组 (CEA组, n=30) , 每组30例。手术为人工股骨头置换术, 人工全髋关节置换术, 股骨粗隆内固定术, 胫骨内固定术, 膝关节手术等。ASA I～Ⅳ级, 心功能I～III级, 多数患者至少患有下列疾病中的1种:高血压、冠心病、心律失常、中风、糖尿病、贫血、低蛋白血症、COPD等。大部分患者术前检查发现有ECG、肺部X线片、肝肾功能和电解质等方面异常。

注:与B组比较, *P<0.05

1.2 麻醉方法

所有患者均于麻醉前30min肌注苯巴比妥钠针0.1g。进入手术室后开放静脉通路, 应用多功能监护仪监控, 监测血压 (BP) 、心率 (HR) 和脉搏血氧饱和度 (SaO2) 等。术中保持血氧正常和血压稳定。

CSEA组选L2～3或L3～4椎间隙穿刺, 硬膜外穿刺成功后, 插入25G腰穿针, 见脑脊液外流后, 缓慢注入0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL混合液1.5～2mL, 退出腰穿针, 向头侧置人硬膜外导管3cm备用, 立即平卧测试调整麻醉平面。若术中平面未达到手术要求, 则根据需要从硬膜外导管内注入1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液3～5mL。CEA组经L2～3或L3～4间隙常规行硬膜外麻醉, 向头侧置管3cm, 用药为1.0%利多卡因+0.375%罗哌卡因的混合液, 平卧位后视麻醉平面情况追加以维持麻醉。术中输液用林格氏液、聚明胶肽, 半髋及全髋手术均输血, 常规吸氧。

1.3 观测指标

2组患者以注入局麻药起记录麻醉显效时间, 运动阻滞时间, 测阻滞平面至注药后20min及A组硬膜外给药后麻醉平面的改变。麻醉显效为患者感觉下肢发热或发麻, 运动阻滞时间按Bromage氏运动评分法 (0分为无运动阻滞;1分为不能做直腿抬起;2分为不能屈腿;3分为不能屈踝关节) 。全部患者术中监测血压, 脉搏, 呼吸, 血氧饱和度 (SaO2) 和心电图 (ECG) 。2组阻滞平面及术中术后不良反应有低血压、尿潴留、头痛、腰痛等, 血压低于麻醉前20%为低血压并予以处理。

1.4 统计学方法

用SPSS 11.0统计软件进行处理, 所有数据采用t检验作统计学处理, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组一般情况比较

2组患者年龄、性别、体重、身高差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性, 见表1。

2.2 2组麻醉效果比较

2组观测指标的比较见表2。A组麻醉显效及运动阻滞时间迅速, 完全, 用药量少, 与B组比较差异有统计学意义 (P<0.05) , A组有1例穿刺失败改全麻, 其余29例腰麻作用完全, 阻滞平面在第10胸椎以下。B组有1例穿刺失败改全麻, 1例注药后无平面改全麻, 1例平面高至第6胸椎, 患者出现恶心、胸闷, 经麻黄碱升压、吸O2、加快输液后缓解。A组平均起效时间为1.2min, 运动阻滞起效时间为5.6min, 均较B组迅速 (P<0.05) 。

镇痛质量评价见表3, A组明显优于B组 (P<0.05) 。2组阻滞平面及麻醉后低血压的发生率比较无统计学意义 (P>0.05) 。A组术后1例背痛、1例尿潴留;B组1例尿潴留。对症处理后均恢复。

3 讨论

对于下肢骨折手术, 以往我科大多采用连续硬膜外麻醉, 常会出现阻滞不全, 局麻药用量大, 多需加用静脉辅助药杜冷丁、氯胺酮等, 对呼吸、循环干扰大, 增加了围手术期的危险性。

传统观念认为老年人心血管代偿能力差, 把腰麻视为相对禁忌。单纯腰麻用药量偏大, 平面扩散较广较快, 对循环干扰大, 而老年人心血管调节能力差, 尤其心功能不全者难以耐受较大的循环波动, 减少药量又恐麻醉效果欠佳无法补救[1]。单纯硬膜外麻醉诱导时问长, 不能迅速镇痛且易发生阻滞不全, 往往使麻醉医生处于被动。腰一硬联合麻醉充分发挥腰麻与硬膜外麻醉的双重优点, 麻醉可控性好, 作用发挥快而完全[2]。

Matinian等[3]认为CSEA可减少腰麻药量并小量分次给硬膜外药物, 使阻滞平面易于控制, 血压亦不会有很大波动。对老年人、肥胖者, 腰麻药量应适当减少, 使麻醉平面不超过T10。本组资料显示, CSEA与硬膜外麻醉比较, 阻滞平面及低血压发生率均无明显差异, 却可获得较硬膜外麻醉更加完全的肌松和镇痛效果, 且A组的麻醉起效时间、运动阻滞起效时间均较B组短。

CSEA可能出现头痛、硬膜外导管误入蛛网膜下腔及呼吸、循环抑制等, 因此, 麻醉过程中应密切注意生命体征的变化, 一旦发现异常应及时处理, 以免意外发生。如术中及时补充硬膜外腔用药, 使硬膜外腔成为正压, 可减少麻醉后头痛的发生。

总之, CSEA用于老年下肢骨科手术患者具有起效快、麻醉用药量小、镇痛效果好等优点, 只要掌握好适应证, 加强生命体征监护, CSEA用于老年患者的骨科手术比硬膜外麻醉有更大优势, 值得推广。

参考文献

[1]曹国平.腰麻一硬膜外麻醉在老年患者股骨颈骨折手术中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (10) :795.

[2]刘唐生, 王心田, 高晓秋, 等.连续腰麻与腰硬联合麻醉用于老年人下肢手术的比较[J].临床麻醉学杂志, 2006, 22 (8) :590～592.