急性肺栓塞的护理进展（共10篇）
急性肺栓塞的护理进展 篇1
摘要：目的 归纳分析现阶段国内医学界有关急性肺栓塞诊疗方案的最新研究成果。方法 综合使用文献检索法和病例资料分析法, 联系临床工作实践, 提出具有专业性和规范性的方法及结论。结果 在充分分析研究大量有关资料的基础上, 归纳整理形成本篇综述。结论 国内医学界对急性肺栓塞诊疗方案的相关研究已经取得了突出成果。
关键词：急性肺栓塞,病因,检查,治疗,临床价值
急性肺栓塞 (APE) 是指患者体内脱落的血栓或者是其他物质阻塞肺动脉或其分支的病理过程, 具有较高的发病率和病死率。
1急性肺栓塞
1.1定义:APE是以内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支系统为发病原因的一组疾病或临床综合征的总称[1]。由于APE这一疾病缺乏特异性临床症状;有关人员临床工作中对肺栓塞的预防和治疗也缺乏经验和重视, 致使肺栓塞这一心血管疾病具有较高的误诊率和漏诊率。
1.2 APE流行病学特征:从本质上讲, APE是一种静脉血栓。常见的危险因素有:术后并发症、外部创伤、妊娠、口服避孕药、慢性心肺疾病、恶性肿瘤、肥胖、先天性凝血障碍等[2]。
1.3 APE的病理生理学特征:患者一旦患有肺栓塞, 自身的呼吸功能和血流动力学特征就会发生改变。肺动脉主干或分支堵塞的程度、堵塞范围、堵塞速度、肺部血管内皮的纤溶活性和原心肺功能状态等因素会影响患者的心肺功能。重度APE患者可能会出现低氧血症、低碳酸血症、肺动脉高压、肺循环受阻、急性右心功能不全等临床症状, 严重者可导致猝死[3]。
1.4 APE的临床特征:APE的临床特征特征主要可以分为以下几个类型:突发性呼吸困难, 尤其以原因不明的劳力性呼吸困难为主, 发生率可占到APE患者总数的80%~90%;胸部疼痛, 主要与胸膜性胸痛为主, 所占比率为40%~70%;心绞痛样疼痛, 占发病总数的4%~12%;焦虑59%;咳嗽20%~37%;咳血30%;出汗27%;晕厥11%~20%[4]。此外, 呼吸增加>20次/分、肺部啰音、发热>37.8℃、心动过速、下肢水肿、血栓性静脉炎也是APE的重要临床症状, 希望有关人员在临床工作中加以观察和重视。
2 APE的诊断
2.1肺动脉造影:肺动脉造影的主要设备是血管造影机, 在对比剂的帮助下, 实现肺动脉显像。肺动脉造影可以清楚的观察到患者的肺动脉主干及其分支的血管腔;判断患者的血管腔内是否存在狭窄或堵塞等现象, 观察患者肺栓塞的病变部位、范围、严重程度等。
2.2胸部X线检查:胸部X线检查可以观察患者的肺不张、斑片浸润、胸腔积液、肺部阴影等征象, 可以为APE患者的临床诊断提供参考借鉴;具有操作快捷、经济性强的特点。
2.3超声学检查:有关资料显示, 超声学检查可以诊断出患者肺动脉主干的栓子;食管超声诊断左、右肺动脉栓塞的准确率可以达到80%以上[5];为APE的临床诊断提供有力的参考依据。超声学检查所观察到的APE征象绝大多数为间接征象, 常见的间接征象有左心室变小、右心室扩大、肺动脉压增高、肺动脉增宽、三尖瓣反流等。
2.4其他检查:除了上述检查方法之外, 动态心电图、磁共振成像、灌注扫描、血气分析、D-二聚体监测也是APE检查的重要方式。临床工作人员要立足患者的临床症状, 选择科学有效的APE排除和检查方案, 有效降低误诊率和漏诊率。
3 APE的治疗
3.1常规药物治疗:临床医师应该根据患者的临床症状, 给予患者吸氧、止痛、抗休克和扩张气管的相关治疗;严格检测患者的呼吸、心率、血压等生命体征;患者应该减少运动, 多卧床休息, 预防和减少血栓的再次脱落。对于胸部疼痛严重的患者, 临床医师可以给予镇痛药物, 常用的镇痛药物有杜冷丁、吗啡等;血压过低或者是休克患者, 可静脉滴注阿拉明、多巴胺等血管活性药物, 将患者的体循环收缩压控制在90 mm Hg以上。
3.2溶栓治疗:常用的治疗方案有尿激酶溶栓治疗, 每次给药50万单位, 连用3 d。溶栓药物可以分为纤维蛋白特性性药物和非纤维蛋白特性性药物。纤维蛋白特性性药物的溶栓效果好, 半衰期段, 用药不良反应率低;非纤维蛋白特性性药物缺乏溶栓的特异性, 可降解纤维蛋白原, 患者在用药后易出现严重的出血反应[7]。
3.3抗凝治疗:常见的抗凝药物主要有肝素和法华林。肝素以80 U/kg静脉负荷, 然后以18 U/ (kg•h) 静脉滴注;随后的计量根据APTT的结果来进行调整。肝素治疗达到预期的水平后, 加入口服抗凝剂, 法华林的首次计量为3 mg, 之后根据INR进行计量调整[8]。抗凝治疗的时间在3~6个月。
3.4手术治疗:APE的手术治疗主要是指肺动脉血栓摘除术, 适用于病情危重、溶栓或抗凝治疗无效的患者。在进行手术前, 要充分考虑患者对手术的耐受性和可能出现的感染、肺出血、神经系统损伤等并发症。
4结语
APE患者病情危急, 且病情发展不受控制;如果不能及时采取有效的诊疗措施, 就会给患者的生命造成威胁。本文对现阶段国内医学界有关APE的诊疗方案进行了归纳和总结, 形成了本篇综述报道, 目的是全面展现现阶段国内医学界有关APE这一疾病的临床研究成果, 为临床诊疗提供参考借鉴。
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急性肺栓塞的护理进展 篇2
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.320 文章编号：1004-7484（2012）-08-2665-02
肺动脉栓塞是一种致死率较高的疾病，已引起医学工作者的普遍关注。肺栓塞是脑卒中致命的并发症。本文将对我院自2007年1月1日至2010年12月31日前来就诊的急性脑卒中合并肺栓塞的14例患者进行回顾性分析，现体会报告如下：
1 临床资料
14例患者为2007年1月到2010年12月收住急性卒中单元271例经头颅CT或MR（DWI）证实急性卒中患者的一部分。均为男性，年龄48-82岁，平均71.35±8.85岁。14例患者均有不同程度的肢体瘫痪，并进行卧床治疗，病程为1周至8周之间，卧床时间为1周至2周之间。其中脑梗死11例；蛛网膜下腔出血的1例；脑出血2例。14例患者并发肺栓塞的发病时间为2至14天之间，平均发病时间为7±1.2天。经治疗后13例患者均在入院2周至4周后康复出院，12例患者在出院后指导其继续服用华法令，并对所有患者均進行6个月随访，未发现复发病例。1例患者出现脑出血自动放弃治疗出院。
2 护理体会
2.1 密切观察病情及早发现PE 我科卒中患者急性期均收住卒中单元中监护和治疗，并发急性肺栓塞患者的症状体征中：①脉搏-氧饱和度（SPO2）小于90%的患者为14例；②11例患者出现急性意识水平下降现象；③7例患者出现紫绀症状；④3例患者出现晕厥症状；⑤2例患者出现咯血症状；⑥2例患者出现咳嗽症状；⑦2例患者出现下肢深静脉血栓症状；⑧1例患者出现胸痛症状。14例患者均根据2001年《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）》[1]的诊断标准确诊为肺栓塞疾病。14例患者均进行CT肺动脉造影医学影像证实为肺栓塞。所以护士应严密观察病情变化，对急性卒中不明原因精神萎靡、反应迟钝、嗜睡、昏睡、昏迷等急性意识水平下降患者，SPO2低于90%，应高度重视，及时通知医师，以便尽早得到确诊和治疗。
2.2 护理 发生肺栓塞时立即予患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动。3-5L/min氧气吸入，建立静脉通路严密观察生命体征变化。此时患者会产生紧张、恐惧心理，护理人员要陪伴在病人身边，做好解释和安抚工作，使其有安全感，减轻心理负担，积极配合治疗。同时做好脑卒中的常规护理。
2.3 用药及护理 14例患者均未能给予溶栓治疗，原因是其均有溶栓禁忌症。所有患者均给予常规治疗，12例缺血性卒中患者同时给予抗凝治疗，具体治疗方法为应用5000IU低分子肝素钠对患者进行皮下注射给药，每隔12小时给药一次。在给予低分子肝素治疗的第2天对患者进行华法令口服治疗，连续治疗7天后，单用华法令对患者进行治疗。1例患者发生蛛网膜下腔出血，且在第23天发病，对其进行血液稀释，并给予对症治疗。1例患者出现脑出血现象，从而放弃治疗自动出院。13例患者均在2-4周后康复出院。用药期间，注意观察注射部位有无血肿；患者皮肤黏膜、牙龈、泌尿系统、胃肠道有无出血。告之用药期间勿挖鼻，用力擤鼻，使用软毛牙刷刷牙，动作轻柔。给予清淡、纤维丰富易消化饮食，保持大便通畅。若出现出血征象，应立即报告医生尽早处理。
2.4 出院指导
2.4.1 嘱患者继续按时按量服用华法令，同时门诊随诊。每2周1次，监测患者的凝血功能[2]。
2.4.2 若患者同时合并其他疾病，需进行其他药物的治疗时，应及时向主治医生进行咨询，以避免由于所服用的药物发生相互作用而致药效在患者体内出现异常现象；
2.4.3 再次告知：平时注意避免患者出现碰撞现象，在刷牙时使用软毛牙刷，若患者出现鼻血、皮肤青紫、牙龈出血等情况时应及时去医院进行诊治；
2.4.4 患者若食用维生素K含量较高的食物时，可能影响患者体内所使用的抗凝药物疗效，维生素K含量较高的食物有芥菜、菠菜、西兰花、海带、青萝卜、紫菜等，日常饮食中应注意对上述食物份量进行控制；忌烟酒、大量维生素C、中药补品、大量维生素E等。
3 讨论
综上所述，急性卒中并发肺栓塞患者临床症状大多无典型的呼吸困难、咯血三联征以及胸痛等，多数患者首要临床表现为急性意识水平下降，所占比例高达78.57%。急性意识水平下降现象如患者出现精神萎靡、嗜睡、反应迟钝、昏迷以及昏睡等，急性卒中单元中监测到患者血氧饱和度低于90%，可高度怀疑患者出现肺栓塞疾病。因此，对急性卒中患者若临床出现不明原因的急性意识水平下降现象，且其血氧饱和度低于90%，应引起医务人员的高度重视，警惕患者可能并发急性肺动脉栓塞疾病[3]，争取抢救机会，同时在用抗凝药物期间，要严密观察生命体征和出血体征，精心护理和正确宣教，从而使患者转危为安，促进了早日康复。
参考文献
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老年急性肺栓塞诊治进展 篇3
肺血栓栓塞 (PTE) 是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。PTE是常见的心血管疾病, 其发病率有逐年增高趋势, 临床易漏诊及误诊, 病死率高, 如能早期诊断, 及时治疗可明显降低病死率。而老年人群是PTE的高危人群。尸检资料证实, 肺栓塞的发病率随年龄的增加而升高, 儿童患病率为3%, 而60岁以上者高达20%。其治疗是否得当, 直接影响患者的预后, 能及时正确治疗的患者病死率为6%～8%, 而治疗不当的患者可达20%～25%。
1 PTE的诊断
1.1 PTE的危险因素
老年人肺栓塞的危险因素包括任何导致静脉血液瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。常见危险因素包括[1]: (1) 外伤及手术; (2) 基础心肺疾病、恶性肿瘤等; (3) 长期卧床、肢体制动; (4) 静脉功能不全、血液黏滞性高; (5) 高龄、肥胖、吸烟等。下肢深静脉血栓患者发生PTE的危险更大。年龄是PTE的独立危险因素, 年龄越大, 发病率越高, 可高达73.2%[2], 75%以上的栓塞患者至少存在一项已知的危险因素[3]。
1.2 老年人群PTE的临床特征和诊断[4]
1.2.1 老年人群PTE的临床特征
老年人反应较迟钝, 表现不典型, 易导致PTE误诊、漏诊。常见有呼吸困难、咳嗽、心悸、焦虑、心动过速等临床表现, 而胸痛、咯血则少见。老年人多患有慢性肺病、冠心病或心脏瓣膜病等基础疾病, 更易发生肺动脉高压。
1.2.2 老年人群PTE的诊断
由于临床表现、实验室和其他检查结果通常不具有特异性, 使得老年人PTE诊断变得困难[5]。X线胸片对于确诊或排除肺栓塞的诊断不具特异性;老年人PTE的心电图不特异, 典型表现SⅠQⅢTⅢ少见。由于年龄和基础心肺疾病, 动血气改变在老年人群中更无特异性。D-二聚体对PTE有很高的敏感性和排除诊断价值, 但特异性低。老年患者多合并心肺疾病, 因此通气/灌注显像扫描诊断价值有限。
2 急性肺栓塞危险度分层与治疗
肺栓塞有效治疗的前提是能及时正确诊断, PTE一旦确诊, 即应进行危险度分层, 并以此制订防治方案, 实施治疗。
2.1 危险度分层
新指南[6]建议用急性肺栓塞危险分层 (高危、中危、低危) 替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺检塞术语。依据危险分层指标, 包括临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物, 对急性肺栓塞相关的早期死亡风险等进行评估。从预后和治疗的观点将肺栓塞分为3组: (1) 低危险肺栓塞组:血压正常, 无右心室功能不全, 心肌损伤标记物阴性, 住院病死率<1%, 如无禁忌证应给予积极抗凝治疗; (2) 中危肺栓塞组:血压正常伴或不伴右心室功能不全, 伴或不伴心肌损伤标记物阳性, 住院病死率为3%～15%, 如无禁忌证应给予溶栓或抗凝治疗; (3) 高危肺栓塞组:临床表现有低血压及休克、右心功能不全表现及心肌损伤标记物阳性, 住院病死率>15%, 如无禁忌证应给予溶栓治疗。
2.2 主要治疗的选择
2.2.1 治疗的目的
(1) 渡过危急期; (2) 缩小或消除血栓; (3) 缓解栓塞引起的心肺功能紊乱; (4) 防止肺栓塞再发。
2.2.2 具体治疗方法
根据危险度分层、基础疾病、各种疗法的适应证及禁忌证, 以及年龄等因素, 综合考虑制订治疗方案, 如一般治疗、单纯抗凝治疗、溶栓加抗凝治疗、介入治疗及外科治疗等。
2.2.2. 1 治疗策略
高危PTE:立即进行普通肝素初始抗凝治疗;纠正体循环低血压以预防右心衰竭的进展及降低PTE的病死率;合并低血压的PTE患者推荐使用血管加压药;低心排血量、血压正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺, 不推荐大量扩容;低氧血症患者应进行氧疗;如无溶栓禁忌应选择溶栓治疗;溶栓禁忌或溶栓失败者可考虑行外科取栓术或选择导管取栓碎栓术。有研究证实了小剂量尿激酶治疗老年急性非大面积肺栓塞疗效优于单纯抗凝[7]。
2.2.2. 2 溶栓治疗
常用的溶栓药物有尿激酶 (UK) 、链激酶 (SK) 、及重组组织型纤溶酶原激活物 (rt-PA) 。溶栓疗法[8]主要用于2周以内的新鲜血栓栓塞 (包括新的复发性血栓栓塞) 。溶栓治疗的绝对禁忌证有:活动性出血性疾病, 2个月内的颅内出血;相对禁忌证有:10d内的外科大手术、分娩, 近期严重胃肠道出血、肝肾功能衰竭、严重创伤及高血压 (收缩压≥180mmHg, 舒张压≥110mmHg) 、心肺复苏、左房血栓、感染性心内膜炎、出血性疾病、妊娠、糖尿病出血性视网膜炎及高龄患者等。
溶栓治疗的具体方案: (1) UK:4400IU/kg静脉负荷量10min, 继以4400IU/ (kg·h) 维持12～24h, 另可考虑2h溶栓方案:20000 IU/kg持续静脉滴注2h。 (2) SK:25万IU静脉负荷, 给药时间30min, 继以10万IU/h维持12～24h;快速给药:150万IU静脉滴注2h。 (3) rt-PA:50～100mg静脉滴注2h或0.6 mg/kg静脉滴注15min (最大剂量50mg) 。
2.2.2. 3 抗凝治疗
抗凝治疗在急性肺栓塞治疗中具有重要作用。 (1) 初始抗凝治疗:目的减少死亡及再发栓塞事件。快速抗凝[8]:采用静脉普通肝素、皮下注射低分子量肝素或皮下注射磺达肝癸钠。溶栓治疗后4～6h检测凝血活酶时间 (APTT) , 若测值小于正常的1.5倍可应用。应用静脉普通肝素, 则先从80U/kg静脉负荷, 然后以18U/ (kg·h) 静脉滴注。随后肝素的剂量应根据APTT结果来调整, 使APTT维持在正常对照的1.5～2.5倍。低分子量肝素治疗VTE的疗效至少不低于普通肝素, 而安全性则优于普通肝素。常用方法:一般按体质量给药, 如纳屈肝素钙、依诺肝素钠1mg/kg皮下注射, 每12小时1次, 连续7～10d。其禁忌证与溶栓治疗基本相同。 (2) 长期抗凝治疗, 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。应用华法林, 与肝素重叠3～5d后停用肝素。华法林首次剂量通常为3.0mg, 以后根据国际标准化比值 (INR) 调整剂量。华法林主要副作用是出血, 应INR维持在2～3。一般需抗凝治疗3～6个月。对于再发肺栓塞、静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗。抗凝治疗基本无年龄限制, 但高龄患者易发出血, 抗凝治疗宜审慎。
2.2.2. 4 中药治疗
急性肺栓塞中医辨证为血瘀肺府。国内已有较多研究证实了中西医结合治疗疗效确切, 出血并发症少。如刘建博[9]的同时给予血府逐瘀汤加减并静脉滴注川芎嗪及血栓通有助于成功救治。
2.2.2. 5 介入治疗
介入治疗已应用于急性肺栓塞。主要包括血栓消融、心导管碎栓和 (或) 肺动脉内局部溶栓等, 目前多为介入与局部溶栓联合应用。急性肺栓塞介入治疗的适应证主要包括: (1) 急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷的患者; (2) 溶栓或抗凝治疗禁忌或无效的患者; (3) 其他, 如高龄 (>70岁) 等溶栓、抗凝风险较大的患者。该疗法尚属探索阶段。
2.2.2. 6 肺动脉取栓术
对于高危的急性肺动脉栓塞患者, 如有溶栓禁忌证或溶栓失败, 肺动脉取栓术是有价值的治疗手段。
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急性肺栓塞 篇4
1、症状：呼吸困难、胸痛、晕厥、烦躁不安惊恐、咯血、咳嗽、心悸等；
2、体征：呼吸急促、心动过速、血压下降、发热、颈静脉怒张、肺部罗音、胸腔积液、P2﹥A2；
3、深静脉血栓的体征。
4、动脉血气分析：PaO2降低，PaCO2降低、肺泡动脉氧分压差增大。
5、心电图：窦性心动过速，T波倒置和ST段下降。PTE有急性肺心病的改变。（S1QⅢTⅢ型、右束支传导阻滞、肺型P波，电轴右偏）。
6、胸部X线：心脏增大、肺浸润影和血管影，胸腔积液。肺动脉段突出，主动脉扩张，右下肺动脉横径增宽，右心室常增大。
7、D-二聚体：低于500 ug/ml有排除意义。
8、螺旋CT和电子束CT：作回顾性重建和血管造影。可显示肺动脉的栓子。
9、深静脉的检查：深静脉的血栓对诊断PE有很大的帮助。
急救预案
1、病人平卧，保持安静，尽量减轻病人的疼痛、焦虑和恐惧；
2、快速给氧，流量4-6 L/min，并注意保持气道通畅；
3、迅速止痛，只给于吗啡5-10 mg或哌替啶50-100 mg/min已控制剧烈胸痛，必要时重复使用；
4、解除肺血管及冠脉反射性递增痉挛，阿托品0.5-1 mg肌注，必要时重复给于；
5、迅速开辟静脉通道并及时抽送检验标本；
6、溶栓抗凝治疗，可采取以下措施：
（1）肝素：首剂50-70 mg家生理盐水20 ml静注。以后每4h重复一次；或肝素200 mg加5%葡萄糖注射液500 ml维持静滴24 h。8-10 d后减量。
（2）口服抗凝药：华法林10-15 mg/d，连服3-5 d后改维持用量2-15 mg/d，共用12周。
（3）溶栓：有溶栓指征者可用尿激酶、链激酶或r-tPA。
尿激酶20000 IU/kg/2 h，外周静脉滴注，溶栓时间窗在14天以内。
7、积极抗休克治疗，采取以下措施：
（1）补充血容量；
（2）维持血压：多巴胺或多巴酚丁加入静滴；
（3）及时纠正水、电解质失衡。
8、防止心衰，必要时应用强心剂和利尿剂。
（1）毛花苷C 0.4-0.8 mg加10%葡萄糖注射液500 ml缓慢静注；
（2）毒毛花苷K 0.25 mg稀释后静注；
（3）呋塞米20-40 mg加10%葡萄糖注射液500 ml缓慢静注。
9、必要时行肺动脉内膜血栓切除术和下腔静脉阻断术。
10、深静脉血栓形成（DVT）的治疗：DVT和PE治疗相同。
2例急性肺栓塞的抢救护理 篇5
1 病例介绍
[例1] 病人, 女, 49岁, 农民, 因头晕、乏力、气促5 d来院急诊, 以气促原因待查于2009年月1月13日收入抢救室。体格检查:体温36.8 ℃, 脉搏128/min, 呼吸26/min, 血压100/65 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) , 意识清楚, 体型偏胖, 呼吸急促, 喜左侧卧位, 口唇轻度发绀, 双肺呼吸音粗, 可闻及干性啰音, 血氧饱和度 (SpO2) 90%, 心电图示窦性心动过速, V1 ～ V3非特异性ST段下移, 心肌酶谱结果正常, 胸部X线双侧胸膜增厚, 入院后给予吸氧、抗感染等一般对症治疗, 继之病人出现呼吸困难加重, 躁动不安, 端坐呼吸, 口唇发绀明显, 血压下降至60/40 mmHg, 心率加快, 立即做血气分析、心脏彩超及肺部螺旋 CT增强扫描, 结果示右心扩大, 肺动脉高压。肺部螺旋CT增强扫描见肺动静脉充盈缺损, 血气分析示低氧、低碳酸血症, 即诊断为急性肺栓塞, 立即行溶栓治疗。半小时后病人呼吸停止, 经气管插管呼吸机辅助呼吸等一系列抢救后无效死亡。
[例2] 病人, 男, 23岁, 学生, 因坐火车23 h后突发晕厥、胸闷、呼吸困难2 h, 2009年2月23日急诊入院。体格检查:体温36.5 ℃, 脉搏140/min, 呼吸30/min, 血压100/60 mmHg, 意识清楚, 精神紧张, 平卧位, 双侧瞳孔等大等圆, 直径4 mm, 光反射灵敏, 口唇甲床发绀, 颈软, 未见颈静脉怒张。双肺无啰音, 心界不大, 心律齐, 无杂音。腹平软, 无压痛, 肝脾未扪及, 四肢凉, 肌力正常, 双侧足背动脉搏动对称。既往体健, 急查心电图示肺型P波, 完全性或不完全性右束支传导阻滞, 急查心肌酶谱血、气分析, 立即行胸部增强CT扫描, 心脏彩超, 结果回报右心房、心室扩大, 三尖瓣反流, 肺动脉高压, 血浆D-二聚体:阳性, CT示双侧肺动脉栓塞, 诊断为PE, 立即予溶栓抗凝治疗, 经治疗后病人病情好转于3月8日出院, 1个月后随访病人情况良好。
2 抢救与护理
2.1 紧急处理
绝对卧床, 立即高流量吸氧或高频通气给氧, 行心电监测, 严密监测生命体征、血氧饱和度[2,3]。床旁备好气管插管用物、呼吸机、除颤仪、急救药品, 合并休克时用多巴胺 5μg/ ( kg·min) ～10 μg/ ( kg·min) , 迅速纠正休克。
2.2 快速建立两路静脉通路
留置外周静脉套管针, 选择较粗直、易固定的静脉, 迅速抽取血标本, 协助完善相关检查, 如血常规、血型、凝血酶原时间 (PT) 、国际标准化比率 (INR) 、活化的部分凝血活酶时间 (APTT) 、心肌酶谱、 肝肾功能、 血气分析、血浆D-二聚体及肺部CT、心脏彩超等。
2.3 溶栓抗凝治疗及护理
2.3.1 治疗
予以尿激酶26×104 IU溶栓治疗, 静脉注射10 min;随后158×104 IU, 持续静脉输注12 h溶栓。3 d后每天加华发麻5 mg, 输注完毕予检测PT、APTT, 待其恢复至正常值的 2倍以内开始给予低分子肝素5 000 IU皮下注射, 12 h 1次, 共7 d～10 d, 并在应用肝素 3 d后加用口服华法林, 重叠 2 d～4 d, 首次剂量 3 m g, 当连续 2 d测定的INR在 2.0～3.0, PT维持在正常值的1.5～2.0倍时停用肝素, 单独服用华法林, 并根据INR或 PT调整华法林剂量, 抗凝治疗持续 3个月[2]。
2.3.2 护理
按医嘱及时正确给予抗凝及溶栓剂, 溶栓前应常规检查血常规及凝血4项, 肝肾功能, 同时备好急救药品和物品以备急用。严格配制药物, 单独静脉通道给药, 避免与其他药物混合, 尿激酶用药剂量要准确, 使用输液泵输入, 正确控制单位时间内进入病人体内的药物量, 不得用酸性液体稀释, 以免药效下降, 且溶解后容易失活, 应现配现用, 并避免浪费。
监测药物疗效及不良反应。密切观察呼吸、心率、血压变化, 观察胸痛、呼吸困难变化, 并详细做好记录, 同时要注意观察病人有无胸痛、咳嗽、咯血、气短加重等症状, 警惕和防止发生新的血栓栓塞。溶栓治疗最常见的并发症是出血, 发生率为 5%～7%, 致死率为 1%, 病人常表现为牙龈出血、皮肤淤斑等, 严重者可发生颅内出血, 其发生率为 1.2%, 约半数死亡。因此, 要特别注意观察有无各种出血情况, 如牙龈、鼻腔、全身皮肤黏膜、大小便颜色, 尤其是静脉穿刺部位。采取动脉血气分析标本时要加大力度按压并保证按压时间在5 min以上[4]。
2.4 介入治疗
包括经导管肺动脉内溶栓、导管碎栓、取栓。适用于急性大面积或次大面积肺栓塞, 内科溶栓治疗无效或有禁忌证者。临床资料显示, 行介入治疗临床疗效确切, 但介入治疗本身存在风险, 必须有熟练的介入治疗组来实施。
2.5 心理护理
给病人安全感, 抢救操作流程不慌乱, 用通俗易懂的语言告知病人各种设备治疗措施和护理操作, 减轻病人的焦虑、恐惧心理, 允许亲人陪伴, 安抚病人。
2.6 病情观察
监测呼吸、循环状态, 监测生命体征、意识、表情、瞳孔变化, 做好病情记录, 出现病情变化时及时通知医生。
2.7 基础护理
设专人护理, 环境应安静舒适。保持床单位清洁、整齐, 做好皮肤护理。卧床休息, 一般要求病人卧床休息 2周, 保持大便通畅, 避免用力。尽量减少搬动病人, 必要的外出检查要用平车接送, 以防血栓脱落引起再栓塞。满足病人基本生活需要, 耐心向病人讲解有关PTE的治疗与注意事项, 以取得其积极配合, 并与其建立良好的护患关系。
2.8 出院指导
注意休息, 避免情绪激动及剧烈运动。遵医嘱服用抗凝剂, 定期复查血常规及凝血功能。
3 小结
急性肺栓塞是心肺血管疾病中的常见急症, 具有高发病、高误诊、高死亡的特点, 因其表现复杂、多变, 极易造成临床误诊或漏诊。正确认识本病的临床特征是诊断和治疗的关键。做到早期诊断, 早期溶栓、抗凝治疗可明显改善该病预后。例2病人因能在第一时间内做出诊断和积极的溶栓抗凝治疗, 为该病人的治愈争取了宝贵的时间。行急诊介入治疗可能抢救部分垂危病人, 早期导管介入治疗对改善病人的临床表现和维持血流动力学的稳定有积极的意义。护士在PTE病人抢救治疗过程中起着不可低估的作用。因此, 护士应加强PTE知识学习, 使病人能得到精心的护理和及时的诊断与治疗, 提高其生存率。
关键词：肺栓塞,溶栓,抗凝,护理
参考文献
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[3]赵兰英, 秦俊明.急性肺栓塞病人的监护[J].护理研究, 2004, 18 (9B) :1630-1631.
急性肺血栓栓塞症的护理要点 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院收治的66例急性肺血栓栓塞症患者为研究对象, 男32例, 女34例, 年龄29~75岁, 平均年龄 (50.36±5.72) 岁。所有患者入院均经心脏及下肢超声、胸壁CT、D-二聚体及放射性核素肺灌注显像等检查, 并联合患者临床表现进行确诊。纳入标准:超声检测发现肺动脉高压, 肺动脉血栓形成, 右室肥厚或右心扩大;彩超显示深静脉血栓形成;D-二聚体呈阳性;胸部CT可发现肺动脉附壁性或中心性充盈缺损, 肺动脉分支被完全阻塞且相应肺段楔形高密度影。
1.2 方法
1.2.1 治疗方法
所有患者入院给予病情分别选用急性大面积肺血栓栓塞症溶栓或者次大面积肺血栓栓塞症溶栓 (2 h) 方案。具体操作如下:尿激酶2万IU/kg溶于生理盐水100 m L静脉泵注, 2 h内滴完。
1.2.2 护理方法
①溶栓前护理:患者入院后立即安排抢救病房, 给予吸氧辅助, 同时进行采用多功能心电监护仪监测。立即建立多条静脉通道, 并备好除颤器、急救药物、微量输液泵及套管针等, 根据患者病情及医嘱准备止血、溶栓药物。医护人员采集患者血标本, 并尽快对血型、血常规、NR、APTT、PT、肝肾功能、血气分析及心肌酶谱等进行检查, 排除溶栓治疗禁忌症。②溶栓治疗:先对患者进行生理盐水静滴, 保证通道通畅后连接提前备好的尿激酶溶液, 滴注完成后用生理盐水对滴管进行冲洗。药物滴注时, 禁止其他药物的使用, 同时输液必须2 h内完成。医护人员将床上大小便技巧告知患者, 对于不习惯者进行协助。患者治疗期间保证充分卧床休息, 尽量减少搬动次数, 若必须搬动则需用平车进行接送, 避免血栓脱落引起的再次栓塞。在溶栓过程中要对患者的基本生命体征进行严密监测, 并观察患者是否出现不良反应, 出现皮肤瘙痒、头痛、头晕等不良症状患者要及时给予停药等针对性处理。同时观察肺栓塞再次形成及重要器官出血等现象是否发生。同时要对患者的APTT、PT等进行严密检测, 定时抽取静脉血标本并送检, 为治疗提供准确、及时的依据。治疗期间, 尽量减少各类穿刺及注射, 穿刺及注射后要适当延长按压时间。护理人员动作要轻柔, 技术娴熟, 避免加重患者的痛苦。③溶栓后护理:出血是溶栓治疗后最为常见并发症, 具有一定的致死率, 患者主要表现为皮肤瘀斑、牙龈出血等, 严重者可导致颅内出血症状, 严重威胁患者生命, 因此治疗后, 医护人员要对患者进行严密观察, 观察鼻腔、牙龋、静脉穿刺点、全身皮肤粘膜及大小便是否有出血现象, 观察患者的基本生命体征, 同时对患者的表情、瞳孔变化进行观察。患者卧床休息期间, 设置专人陪护, 协助患者家属对患者的日常生活进行护理。保持患者床褥及衣物的干净整洁, 同时帮助患者定时翻身, 避免压疮的出现。对患者的饮食结构进行指导, 多食纤维丰富、清淡易消化食品, 保证患者大便通畅。呼吸困难者给予供氧。④心理护理:患者病情发展较快, 且多伴随着呼吸困难等症状, 极易出现紧张、恐惧等不良情绪, 因此医护人员要及时与患者沟通交流, 做好安慰解释工作, 安抚患者, 争取患者的主动配合, 保证溶栓治疗的顺利进行[2]。
2 结果
患者临床治疗痊愈29例 (43.9%) , 显效23例 (34.8%) , 有效12例 (18.2%) , 无效2例 (3.1%) , 治疗总有效率为96.9%。均未出现严重出血症状, 其中3例患者出现皮肤瘙痒症状, 给予对症治疗后痊愈, 患者治疗中心率及血压等均平稳。
3讨论
急性肺血栓栓塞症患者的治疗效果与合理有效的护理干预有着直接关联, 笔者认为临床护理时, 要对患者的病情变化进行严密观察, 并及时做记录, 以为临床治疗提供有效依据, 有效预防再次栓塞及并发症的发生。患者心率、持续血压、血氧饱和度等与病情发展有着直接关系, 因此护理人员要定时检测并观察。患者接受溶栓治疗前, 医护人员要提前对患者凝血酶进行检测, 并观察患者是否有溶栓禁忌症, 排除不能接受溶栓治疗患者。溶栓治疗后要间隔4~6 h对患者的APTT进行检测, 观察患者凝血功能的动态变化。出血是溶栓治疗后最为常见的并发症, 尤其是颅内出血及胃肠道出血, 因此, 医护人员要对患者多部位进行观察, 及时发现出血现象, 患者若出现头痛、腹痛症状, 则及时告知主治医生进行诊断及治疗。在护理同时, 医护人员要将治疗后出血的相关知识告知患者, 如禁止挖闭孔、使用软毛刷等, 避免各类人为创伤引起的出血。患儿的自我护理也是实现标准化护理的重要方面, 因此医护人员要将护理知识及注意事项告知患者及其家属, 使患者及其家属可进行自我日常护理, 共同促进患者的康复[3]。
该研究中, 在给予患者溶栓治疗的同时, 给予患者标准化系统护理干预, 临床治愈率为96.95%, 由此可知, 及时治疗及有效护理是促进患者康复的有效手段。在临床护理时, 医护人员要在溶栓治疗前、中、后均给予患者有效护理, 严密观察患者病情变化并采取有效措施预防并发症发生, 从而提高患者的康复率。
参考文献
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急性肺栓塞的护理进展 篇7
关键词：急性肺血栓栓塞,临床特点,护理
明确急性肺血栓栓塞的临床特点且予以相关护理措施, 在治疗过程中具有重要作用。本文选择40例急性肺血栓栓塞患者, 统计其临床特点及护理效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2010年3月-2013年8月40例急性肺血栓栓塞患者, 其中男24例, 女16例, 年龄38.7~52.3岁。患者主要临床症状为呼吸困难、咳嗽、胸闷、咯血或血痰、胸痛、晕厥等。在所选的40例患者中, 8例存在典型性呼吸困难、咯血或血痰、胸痛综合症状。患者主要体征有呼吸频率>25次/min, 心率>100次/min, 血压降低, 发热, 肺部存在湿啰音。有的患者存在胸膜摩擦音现象, 颈部静脉发生怒张, 有的患者则出现肺动脉瓣第二音亢进等症状。
1.2 方法
对患者予以有关实验室检查, 主要包括血气分析、心电图、D-二聚体、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、血清酶学检查、X线检查、超声心动图、下肢深静脉彩超检查、CT肺血管造影、磁共振成像等, 得到明确诊断后及时进行治疗, 保持绝对卧床2~3周[1], 若胸痛严重时可予以止痛剂, 给予抗生素对患者下肢血栓性静脉炎实施有效控制, 防止肺栓塞出现感染情况, 且应用补液等方法进行对症治疗。对患者实施合理溶栓抗凝治疗, 溶栓过程应用尿激酶20×10~100×10 U/d, 采取静脉推注或静脉输注方法。抗凝过程应用肝素50~225 mg/d, 采用静脉推注或静脉输注方法, 华法林3-5 mg/d, 口服。在治疗过程中, 根据患者情况予以合理护理措施, 包括心理护理、体位护理等[2]。
2 结果
所有患者经溶栓抗凝处理后, 治愈者为32例, 好转者8例, 未出现死亡情况。
3讨论
急性肺血栓栓塞在临床中比较常见, 急性肺血栓栓塞由于栓塞肺动脉数量、大小均存在差异性, 临床表现具有明显不同情况。按照对此疾病诊断治疗经验发现, 急性肺血栓栓塞主要并发因素为下肢深静脉血栓, 有资料显示, 手术过程中术后48 h腓肠肌深静脉会有血栓形成, 因此临床中需对深静脉血栓形成预防及治疗进行一定关注。急性肺血栓栓塞在临床中并无显著特征, 经血气分析对急性肺血栓栓塞症状进行诊断有重要作用, 而在肺栓塞周围区域所存在的肺不张及水肿现象均会对肺弥散功能造成不利影响, 导致通气血流比值下降, 血氧分压减少。在对肺栓塞及其他心肺血管疾病诊断检查中超声心动图、胸部X线及心电图均有主要作用, 而对于急性肺血栓栓塞患者来讲, 在进行诊断时主要通过肺动脉造影、CT肺血管造影进行判定。诊断治疗过程中, 合理护理对急性肺血栓栓塞患者具有较为重要的临床作用[3]。
心理护理:由于急性肺血栓栓塞症状通常为急性发作, 且大部分患者病情较为严重。此疾病所存在的特点通常会使得患者出现焦虑及恐惧等不良情绪。所以护理人员应根据患者实际病情, 进行准确护理评估, 根据情况实施有效护理措施。对患者保持亲切, 及时关注患者需求, 而且应使得患者及家属了解此种疾病的治疗措施, 成功概率等, 让患者保持良好的心理状态, 避免产生严重恐惧心理, 且能够积极主动进行配合治疗[4]。
体位护理:急性肺血栓栓塞疾病在急性期, 溶栓期, 2周后肝素或低分子肝素抗凝治疗7~10 d阶段内, 患者均需绝对卧床, 避免出现血栓脱落, 导致危险状况产生。卧床过程中, 需按时帮患者进行体位更换, 使得皮肤具有一定完整性, 提高舒适度。如出现下肢静脉栓塞症状, 需将患肢应用软枕增高20°~30°, 且膝关节需屈曲15°, 不可对患肢实施按摩, 也不可冷热敷治疗。实施过下腔静脉滤器置入后, 因为下腔静脉滤器能够避免下肢血栓脱落后通过下腔静脉循环到肺动脉, 需让患肢进行合理活动, 对患肢内血液循环具有重要作用, 不可动作幅度过大导致滤器出现移位或倾斜现象。经2周后, 如患者病情保持稳定, 应下床进行适量床边活动。
溶栓抗凝护理:患者在进行溶栓抗凝过程时, 能够对潜在性血栓进行溶解, 可以有效避免血栓出现复发情况。在对患者进行溶栓治疗时, 需关注患者口腔黏膜和牙龈情况, 观察是否存在出血症状, 是否存在呕血黑便等征象, 注射部位是否出现渗血血肿症状, 注意皮肤, 是否出现瘀斑, 是否存在血丝痰, 发生咯血等症状。
饮食护理:予以患者蛋白质、维生素、纤维素含量高的食物, 尽可能减少油腻与高胆固醇食物, 患者存在肥胖症状时需尽可能降低脂类、糖类摄取, 患者需多饮用水, 促进血液循环, 患者长期卧床时, 需多应用富植物纤维食物, 确保大便通畅。
下肢静脉血栓护理:患者需抬高患肢, 对于患处不可进行热敷或实施按揉。在急性肺血栓栓塞患者实施溶栓后, 大部分患者均存在下床活动意向, 医护人员需予以合理的健康教育指导, 确保患者及其家属明确在溶栓治疗后, 需绝对卧床≥2周, 防止松动栓子出现脱落, 导致栓塞复发。
参考文献
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[3]黄颂平.38例急性肺血栓栓塞的临床特征及误诊分析[J].海南医学, 2010, 21 (3) :113-114.
急性肺栓塞的护理进展 篇8
1资料与方法
1.1 一般资料
2010年01月至2011年01月, 我院诊治20例急性肺血栓栓塞患者, 其中男12例, 女8例, 年龄39.6～50.1岁。
1.2 临床症状和体征
患者出现不同程度的呼吸困难、咳嗽、胸闷、咯血或血痰、胸痛、晕厥等症状。20例急性肺血栓栓塞患者中, 有4例患者出现典型的呼吸困难、咯血或血痰、胸痛三联征症状。体征:呼吸频率每分钟大于25次, 心率增加每分钟大于100次, 血压下降, 发热 (体温大于37.5℃) , 肺部出现湿啰音。少数患者出现胸膜摩擦音、颈静脉怒张和肺动脉瓣第二音亢进等体征。
1.3 辅助检查
进行胸部X线片检查和血气分析检查, 结果所示:动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) ≤35 mm Hg, 动脉血氧分压 (PaO2) ≤80 mm Hg (1 mm Hg-0.133 kPa) , 肺泡-动脉氧分压差 (A-aDO2) >20 mm Hg, PH≥7.45。血生化实验室检查结果:乳酸脱氢酶增高, 纤维蛋白原增高。肺CT检查, 多在双肺下叶, 见片状阴影。
1.4 治疗及疗效
1.4.1 溶栓
尿激酶, 20×10～100×10 U/日, 静脉推注或静脉输注。
1.4.2 抗凝
肝素50～225 mg/d, 静脉推注或静脉输注。华法林3～5 mg/d, 口服。
1.4.3 疗效
溶栓抗凝治疗后, 治愈16例, 好转4例, 无死亡病例。
2护理
2.1 急性期护理
急性期, 医护人员要密切监测患者的生命体征, 对于呼吸困难严重者, 嘱其绝对卧床休息。根据血气分析血氧分压, 选用面罩吸氧、双腔鼻导管吸氧, 或者必要时, 使用无创呼吸机辅助呼吸。应用留置针, 建立两条静脉通路, 保证药物输注通畅, 但要控制输液的速度, 切忌过快。对有心肺疾病或呼吸困难病史的患者, 要仔细询问病史, 确定诱因后, 进行对症治疗。
2.2 心理护理
急性肺血栓栓塞多发病急, 而且多数病情比较重。该病的临床特点往往使患者产生焦虑及恐惧等心理。因此, 医护人员要仔细收集与患者疾病相关的临床资料, 做好护理评估, 做到因人而异的护理措施。与患者亲切交谈, 随时了解患者的需求, 同时向患者及家属讲解急性肺血栓栓塞的治疗方法, 及溶栓成功救助的典型病例, 开导患者使其处于的良好心理状态, 缓解或者消除患者的恐惧心理, 并且使其积极主动配合医护人员的治疗。
2.3 溶栓抗凝的护理
溶栓抗凝治疗, 可以溶解潜在血栓, 有效预防血栓的复发。溶栓治疗过程中, 密切注意患者的口腔黏膜和牙龈, 是否有出血现象;是否有呕血黑便等消化道出血征象出现;有无注射部位渗血或血肿;同时观察皮肤, 有无瘀斑、血丝痰和咯血等现象。20例急性肺血栓栓塞患者溶栓抗凝治疗后, 治愈16例, 好转4例, 无死亡病例。
2.4 下肢静脉血栓护理
医护人员应嘱患者抬高患肢, 不要热敷或者按揉患处。尤其当急性肺血栓栓塞患者溶栓后, 多数患者有下床活动的冲动。此时, 医护人员一定要进行适时的健康教育指导, 使患者及其家属懂得溶栓后, 必须绝对卧床至少2周, 避免松动的栓子脱落, 再次引起栓塞。
3讨论
肺栓塞绝大多数源自下肢静脉血栓, 其次来源于盆腔静脉丛、下腔静脉及心脏。急性肺血栓栓塞具有的临床特点为[4]:多在术后l周内, 在下床活动或排便等诱因下发生;起病较急, 突然出现呼吸困难、胸痛、咯血等症状, 严重者可出现休克和呼吸、心跳骤停, 早期死亡率较高;首次肺栓塞后, 短期内可能发生再次栓塞;经及时溶栓抗凝治疗, 病情可以好转或者治愈。
近年来, 肺栓塞的发病率有逐年升高的趋势, 但随着医护人员对急性肺血栓栓塞疾病的认识及治疗水平的提高, 该病的治愈和好转率仍是可观的[5]。尤其做好急性肺血栓栓塞的预防工作, 对减少肺栓塞的发生率;一旦发生急性肺血栓栓塞, 及早抢救治疗, 这些都有着至关重要的意义。对于早期肺栓塞的临床特征进行详细讲述, 提高临床医护人员对其的认知能力, 指导患者进行相应的下肢活动, 在一定程度上, 可以减少肺栓塞的发生[6]。本研究中, 本研究中, 20例急性肺血栓栓塞患者溶栓抗凝治疗后, 取得了良好的治疗效果, 因此, 该治疗和护理措施, 值得临床上广泛推广。
参考文献
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12例急性肺栓塞临床诊治分析 篇9
【关键词】 急性；肺栓塞；诊断溶栓抗凝治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.221 文章编号：1004-7484（2013）-06-3046-02
1 临床资料
1.1 一般资料 我院12例患者入院后明确诊断急性肺栓塞。根据临床表现，螺旋CT，放射性核素肺灌注/通气显像，双下肢静脉核素造影，心电图，超生心动图和血气分析证实。其中男8例，女4例，年龄36-84岁，死亡1例。临床表现包括：呼吸困难8例，烦躁不安5例，心悸4例，咳嗽咯血3例，发热3例，胸痛2例，晕厥1例，患肢肿痛5例，发绀7例，心动过速8例，呼吸频率加快8例，肺部湿罗音5例，血压下降4例，肺动脉第二心音亢进3例，胸膜摩擦音1例辅助检查。
血气分析现为低氧血症、低二氧化碳血症和呼吸性碱中毒。动脉血氧分压（PaO2）<80mmHg10例，动脉二氧化碳分压（PaCO2）<35mmHg8例，PH>7.45者5例。超声心动图：心彩超显示肺动脉高压5例，右室扩大4例，三尖瓣返流3例，下肢静脉血栓形成6例。实验室检查：WBC升高3例，血浆D-二聚体5例检查均>500ug/L。心电图：发病时出现S1QⅢTⅢ者5例（41%），出现V1-V5（胸导）T波改变和ST段异常者5例（41%），右束支传导阻滞2例（17%）肺性P波1例（9%）电轴右偏1例（9%），出现窦性心动过速2例（17%），窦性心动过缓2例（17%）窦性心律不齐1例（9%），室上性心动过速1例（9%）。X线检查发现右下肺动脉干扩张4例（33%）肺动脉段膨隆2例（17%），肺血管纹理稀疏1例（9%），肺不张3例（25%）。螺旋CT检查12例，其中8例（67%）显示肺动脉内充盈缺损及血栓形成。肺动脉造影3例，均显示肺动脉或分支血栓征象，1例行MIR，提示肺动脉内充盈缺损。5例行放射性核素肺通气/灌注扫描，4例显示不同程度的肺通气/灌注异常。
1.2 治疗方法 绝对卧床，吸氧，在常规监护、对症支持治疗基础上行溶栓、抗凝治疗。5例因休克、低血压或右心功能不全表现，行溶栓治疗，6例无溶栓和抗凝禁忌症者接受尿激酶溶栓加抗凝治疗，给予尿激酶20000IU/Kg静脉滴注，或重组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）100mg，进行2h的持续静脉注射，同时进行低分子肝素的皮下注射，注射周期为每12h一次。注射3天后，患者需服用华法林，持续3天，且之后只服用华法林抗凝，同时严格按照国际标准化比率—INR或凝血酶原时间（PT）对发华林使用量进行调节，持续3个月抗凝后续治疗，INR控制在2.0-3.0。1例因起病急骤，病情进展快，未及溶栓治疗即死亡。
2 治疗结果
12例患者中，6例行尿激酶溶栓加抗凝治疗，临床症状全部好转，5例溶栓患者中，3例痊愈，2例病情急骤，出现呼吸困难、休克，溶栓治疗失败，1例未行溶栓即死亡。
3 讨 论
肺栓塞为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。其发病急，症状缺乏特异性，确诊需特殊的检查技术，检出率偏低，临床上仍存在较严重的漏诊和误诊现象，病死率高。肺栓中出现最多的就是肺血栓栓塞，占肺栓塞病症总量的大多数，平时所谓的肺栓塞实际上就是肺血栓栓塞症，该疾病的成因主要是因为深静脉形成了血栓，即DVT。这里提到的深静脉血栓（DVP）和肺血栓栓塞症（PTE）严格说来是同一种病患出现在患者身体不同位置、病发到不同阶段的综合症状，将DVP和PTE结合起来便是VTE，即静脉血栓栓塞症。本组患者中，将6例患者进行双下肢静脉核素造影检查，DVT概率为100%，根据数据可知，血液淤滞、静脉血管坏损、血液高凝等都能触发DVT，对于患者的治疗而言，将下肢静脉血栓检测放在首要位置是病例判断和后续治疗的关键。同时，患者的心肺病症、骨折骨裂、创伤感染、手术感染等因素都可能引发肺栓塞；而口服避孕药能使抗凝血酶Ⅲ的水平降低，改变血小板和血浆脂蛋白，最终也会引发血栓。
本组患者中，伴有呼吸困难、胸痛胸闷、咯血症状的患者只占总病例的约9%。所以若患者在临床上没有出现呼吸困難、晕厥、咯血、胸闷胸痛等症状且不符合任何疾病解释时，应考虑到肺栓塞的可能；若老年患者在长期卧床或者术后制动之后出现双下肢非对称性水肿伴随呼吸困难且与原发疾病不符，也应考虑肺栓塞并进行及时治疗。
辅助检查中，其中8例患者心电图异常，非特异性ST-T改变5例，心电轴右偏1例，S1QⅢTⅢ者5例（41%）等较常见，但无特异性，且随病情呈动态变化趋势，D-二聚体含量大于500ug/L者5例，特异性较差而敏感度稍高，经血气分析后，血氧分压下降，但针对那些未患心肺疾病的患者，可正常医治。肺动脉造影能够准确诊断患者时候患有肺栓塞，但其属于创伤性检查，并不能广泛使用。而放射性核素肺通气或灌注扫描结合下肢深静脉造影能够以无创伤方式对患者进行全面检查，只要发现2个以上的肺段灌注缺损，同时肺通气和胸片显像的缺损区或无异常区比通气和胸片的异常区大，那么90%的情况下都能诊断出肺栓塞，该方案简单易操作、价格低廉，并且能够更加准确显示肺段的疾病细节，能够广泛应用与现代医院中。螺旋CT的优势在于能够将肺段及以上血管产生血栓的地点、血栓特征和其与管壁的相互作用通过核磁共振成像显示出来，且敏感性较强，还能区分新血栓和就血栓，能够取代肺动脉造影，作为最新、最有效的检测手段。
对于血流动力学稳定的急性肺栓塞患者应采用溶栓加抗凝治疗比单纯抗凝治疗疗效好，溶栓药物主要有尿激酶、rt-PA，尿激酶20000IU/Kg，或rt-PA50-100mg，2h静脉滴注，有效率75%，急性肺栓塞治疗越早越好，有报道可将溶栓时间窗延长至2周左右，超过2周的溶栓有效率下降。治疗过程要动态观察凝血功能，观察临床症状是否改善，警惕新的血栓发生。
参考文献
急性肺栓塞的护理进展 篇10
1 病例介绍
病人, 男, 78岁, 主诉“进食梗咽感20 d”, 门诊以“食管癌”收住我科, 于2008年9月13日全身麻醉下经左后外侧开胸行食管癌根治术。术后第2天无明显诱因突然发生呼吸困难、剧烈胸痛、呼吸深大、上唇发绀、面色苍白、大汗淋漓, 血氧饱和度 (SpO2) 74%～85%, 脉细弱, 血压80/40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 。急查心电图示:快速房颤, 心率140/min～201/min。经面罩加压给氧, 快速输入胶体液、羟乙基淀粉、多巴胺, 由中心静脉管泵入, 急查D-二聚体含量示强阳性, 血气分析示动脉血氧分压 (PaO2) 50 mmHg, 动脉血二氧化碳分压 (PaCO2) 27 mmHg。立即行气管插管, 呼吸机辅助呼吸。病人术前双下肢静脉曲张20年, 请呼吸科会诊, 考虑为急性肺栓塞, 应用低分子肝素5 000 U, 监测凝血功能。9月19日病人自主呼吸强烈, 心电监护示律齐, 心率、血压正常, 血氧饱和度99%～100%, 于充分膨肺吸痰后拔除气管插管。
2 护理
2.1 急救护理
应绝对卧床休息, 氧气吸入, 适当应用止痛剂, 报告医生及时行心电图、血气分析、X线片等检查, 以明确诊断, 及时治疗, 使用多功能心电监护仪监护, 监测心电图、血氧饱和度、血压、中心静脉压, 维持血流动力学稳定, 出现休克症状时遵医嘱补充血容量, 使用升压药[2,3]。呼吸衰竭时行气管插管、呼吸机辅助呼吸并做好二次开胸手术的准备。
2.2 心理护理
由于病人病情突变, 无明显诱因, 病人出现高度紧张、恐惧、濒死感。因此, 护士应以高度的责任心, 采取积极措施, 安慰病人, 以沉着的态度、熟练地操作给病人以安全感, 解除其心理压力, 向病人讲解本病发作时的症状及治疗措施、药物的副反应、预防措施等, 使病人由焦虑、恐惧逐渐过渡到对疾病的了解和认识, 积极配合治疗和护理。
2.3 抗凝治疗的护理
抗凝治疗的副反应就是出血, 如皮下淤血、鼻出血、内脏出血、颅内出血等。本例病人表现为左下腹大面积皮下淤血、黑便、胃液呈咖啡色, 经应用奥美拉唑注射液40 mg, 每天2次, 内脏出血症状减轻。同时, 注射抗凝药物完毕后按压针眼时间要长一些, 力度应适宜。注意倾听病人的不适主诉, 发现异常及时报告医生, 要严密监测凝血功能, 每2 d～3 d测凝血系列。
2.4 呼吸道的护理
本例病人术后使用呼吸机4 d, 加强呼吸道管理, 及时送痰培养做药敏试验。加强气管内吸痰, 湿化气道, 协助病人翻身、叩背, 鼓励病人咳嗽、排痰, 监测血气。根据血气结果调整呼吸机各项参数, 气管插管拔出后, 鼓励病人深呼吸, 间断雾化, 扶坐叩背, 协助咳痰, 确保呼吸道畅通, 吸痰时严格无菌操作。
2.5 给予适量的补液量及速度, 严格记录出入量
食管癌术后早期未能进食者, 给予全量补充液体、电解质, 如有贫血、低蛋白血症者适当给予白蛋白、新鲜血浆、全血、聚明胶肽等胶体输入。术后第2天, 经十二指肠营养管鼻饲无渣流质后, 液体应减量, 控制滴速, 防止短时间输入大量的液体引起急性肺水肿和心力衰竭的发生。
2.6 预防感染
术后加强口腔、皮肤护理, 严格执行无菌操作, 抗生素现配现用并按医嘱按时给药, 做痰培养药敏试验, 选择有效抗生素, 密切观察体温变化。
2.7 胸腔闭式引流管的护理
病人术后因放置胸腔闭式引流管, 术后回病房应妥善固定胸腔闭式引流管, 向病人家属说明引流管放置的目的和注意事项, 麻醉清醒后让病人取半卧位, 以利于病人呼吸和引流, 鼓励病人做深呼吸, 有效咳嗽, 促进肺膨胀, 定时挤压胸腔闭式引流管, 保持引流畅通, 注意观察引流液的性质、量, 并准确记录。
2.8 排便护理
排便行为可诱发肺栓塞, 甚至造成晕厥、猝死。有研究表明排便时的蹲位和屏气用力的动作是导致肺栓塞的原因。因此要防止病人用力排便, 就要保持大便通畅。指导病人多吃含植物纤维的食物, 养成定时排便的好习惯。出现便秘时, 可以服用通便药物或使用外用软便剂, 防止屏气用力的动作和下蹲过久[4]。我科对术后病人积极宣教, 防患于未然, 术后第1次大便应在床上解, 若有排便困难, 应用开塞露。可鼻饲果汁、菜汤利于肠蠕动, 排便通畅。
2.9 术后活动
全身麻醉清醒后指导病人进行手指、手腕、足趾、踝关节的主动与被动活动, 年老体衰者应定时按摩四肢肌肉, 经常翻身及变换体位, 多做深呼吸以助静脉血回流, 生命体征平稳后可协助病人取坐位, 术后第1天鼓励病人下床活动, 协助在床边站立, 逐渐增加活动量。
3 小结
本例病人发生急性肺栓塞的原因是多方面的, 年龄较大, 恶性肿瘤病人本身血液成高凝状态, 术中肺血管的挤压、创伤极易引起血小板反应性改变, 加之术后长时间卧床, 病人有静脉曲张史, 易引起静脉血栓的形成。因此, 围术期必须注意保持水电解质平衡, 根据病情需要, 做好休息与活动;遵医嘱给予抗凝治疗, 严密监测心电变化, 及时行床旁胸片和床旁B型超声等护理措施, 对于预防术后深静脉血栓形成而引发肺栓塞的发生至关重要。
关键词：急性肺栓塞,食管癌,术后,抗凝治疗
参考文献
[1]杨桂梅, 孙娟娟.肺栓塞病人行溶栓治疗的护理[J].护理研究, 2005, 19 (5B) :1063.
[2]刘美莲, 赵菲, 邵松玲.肺栓塞病人的急救及护理[J].护理研究, 2008, 21 (7C) :1896-1897.
[3]赵兰英, 秦俊明.急性肺栓塞病人的监护[J].护理研究, 2004, 18 (9B) :1630-1631.