异地就医结算

异地就医结算（精选11篇）

异地就医结算 篇1

日前, 河北省发布《医疗保险异地就医直接结算经办规程 (试行) 》, 参加城镇职工医疗保险的职工, 使用社保卡在省内统筹区定点医疗机构就医、在定点药店购药发生的医疗费用, 只需支付个人自付和自费部分。

根据《规程》, 参加城镇职工医疗、生育保险人员, 参加城镇居民医疗保险人员, 实行医疗费实报实销或医疗费统筹的离休人员, 实行医疗费实报实销的6级及以上伤残军人, 均属于异地就医直接结算范围。

长期异地就医参保人员省内跨统筹区异地就医, 应事前到参保地医疗保险经办机构办理异地就医登记备案手续。

参保人员在临时性外出期间, 在省内跨统筹区使用个人账户门诊就医和购药, 不需要办理异地就医登记备案手续;因急诊在省内跨统筹区急需住院治疗, 可以使用社保卡直接办理住院手续, 然后由参保地经办机构为其补办临时异地就医登记备案手续。

异地就医参保人员医疗费直接结算项目范围, 暂按就医地医疗项目执行, 待全省统一后, 按省统一目录执行;自付比例按参保地医疗保险政策执行。

异地就医结算 篇2

实现医保跨省异地就医直接结算后，市民不需要自己垫付医疗费(自费除外)，也不需要抱着一大堆发票报销。

1.广东异地就医直接结算制度

2.河北异地就医直接结算政策

3.什么是省内异地就医直接结算?

4.2016大连实现省内异地就医直接结算最新消息

5.河北医保异地就医直接结算经办规程

6.云南异地就医联网直接结算怎么办理?

7.2017年基本实现异地就医医保直接结算

8.医保“漫游”最新消息： 2016年异地就医将直接结算

9.2015年将基本实现异地直接结算

异地就医问答 篇3

答：异地就医是指参保人员经同意到统筹地区外医疗机构接受医疗服务的行为。

问：什么情况下可申请办理异地就医？

答：以下情况可申请办理异地就医：

（一）退休后回原籍或随子女长期在异地居住的参保人员。

（二）参保单位驻外办事处的参保人员。

（三）因公出差、学习、探亲、休假，在外时间超过3个月的参保人员。

问：如何申请办理异地就医手续？

答：可由参保个人申请或参保单位集中申请。

（一）个人申请程序（可委托他人代办）

1、参保人员到参保地医疗保险经办机构提出申请，按要求填写完善相关表格，由本人所在单位（或居委会）出具证明和意见。

2、在居住地选择医院作为定点医疗机构，当地未开展基本医疗保险的须选择公立医院。

3、由所选择定点医疗机构和当地医疗保险经办机构（县级以上）确认盖章。

4、送回参保地医疗保险经办机构审批备案。从审批备案确认即日起，参保人员在外定点医疗机构发生的医疗费用可按有关规定申请报销。

（二）单位申报程序

参保单位驻外办事处工作人员较多的，由参保单位集中办理异地就医备案手续。

1、按个人申报程序填写完善相关表格。

2、参保单位汇总表格并加盖有效公章后，以书面材料到参保地医疗保险经办机构集中办理。

问：异地就医医疗费用如何报销？

答：经审批同意后，参保人员在所选择的定点医疗机构就医发生的医疗费用，先由个人垫付，持必备的材料到参保地医疗保险经办机构申请报销（可委托他人代办）。

异地就医结算新政或年内出台 篇4

10月24日, 人社部召开第三季度新闻发布会, 发言人李忠就异地就医结算表示, 目前, 全国城镇医保已基本实现市级统筹, 北京、天津、上海、重庆、海南和西藏6个省 (区、市) 已经实现省级统筹;60%以上的异地就医问题能够得以解决。全国已有27个省建立了省级异地就医结算平台, 其中15个省实现省内异地就医直接结算, 其余的则是把各地社保数据交由省一级处理, 通过省内异地就医联网结算可以解决30%左右的异地就医问题。对于跨省异地就医问题, 人社部已探索了医保区域协作、“点对点”医疗服务等, 但总体来说, 跨省就医探索覆盖面较小, 尚需加强顶层设计, 正在起草文件, 争取年内出台。

异地就医结算 篇5

到郑州、新乡、濮阳、济源、洛阳的11家定点医院看病可享受该政策

本报讯（记者杨珂）参保人员异地就医，会出现医疗费用报销周期长、参保人员资金垫付多、经办监管难等问题，为了解决这一难题，我省正积极推进、搭建全省异地就医即时结算平台。近日，从市医保中心传来好消息，我市作为全省第二批试点，已实现省内医保异地就医即时结算。目前，我市参保人员在郑州、新乡、濮阳、济源、洛阳五地的11家定点医院看病就将享受该项政策。

参保职工郭女士是我市享受该项政策的第一人。今年5月中旬，郭女士由于患肝脏血管瘤在我市一家医院做完手术后，转到省人民医院住院治疗10天，花掉医疗费5000余元。如果按照以往的情况，郭女士需要先垫付这笔资金，等回到焦作后再报销。如果手续不齐全，她的家人还可能面临着两地来回跑趟的情况。可是这次，当郭女士从省人民医院出院时，她只需缴纳个人负担的费用，就可以直接回家休养了。

“实现医保异地结算后，我市城镇基本医疗保险参保人员在省内11家定点医院求诊就医时，可持身份证和转诊审批单直接结算，省去了以往先垫付后报销的麻烦。”市医保中心相关负责人介绍。

据了解，为了方便异地就医，从2011年年底起，我省正式启动医疗保险省内异地就医即时结算试点，省直机关、新乡、濮阳和济源等被列入首批试点。为满足更多参保人员异地就医需求，今年5月，我市与鹤壁、许昌、周口、驻马店被列入第二批试点城市。今后，凡被纳入试点地市的参保人员，在省内11家定点医院求诊就医，无论是不是在参保地，都可异地就医即时报销。

据介绍，这11家定点医院分别为：省人民医院、郑州大学第一附属医院、河南中医学院第一附属医院、河南中学原第二附属医院、省肿瘤医院、省胸科医院、洛阳正骨医院、省精神病院、新乡市中心医院、濮阳市人民医院、济源市人民医院。

“医疗保险异地就医即时结算，是解决患者异地就医报销难问题的有效途径。参保人员在省内协议医院的医疗费用，按照参保地的标准来结算。”该负责人说，“参保人员办理省内异地就医申请时，长驻异地人员需要填写河南省城镇基本医疗保险参保人员省内长驻异地就医申请表，可选择2~3家定点医疗机构；转诊就医人员需要填写河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医审批表，原则上选择1家定点医疗机构，异地就医人员凭身份证和转诊审批单到选定的定点医疗机构办理住院手续，享受参保地待遇标准相关政策。

我市实现省内医保异地就医即时结算

在省内11家定点医院住院就医，持身份证和转诊手续可直接结算

本报讯（记者杜玲 通讯员张国富）今年5月中旬，参保人员郭女士由于患肝脏血管瘤转到省人民医院住院治疗10天，花去医疗费5000余元。出院时，郭女士只缴纳了个人负担部分就办理了出院结算手续，省去了以往先垫付、后报销的麻烦。据悉，她是我市实现省内医保异地就医即时结算以来，医保报销部分实行即时结算的受益者。

像郭女士一样，目前，我市已有3名参保患者在省内异地就医后享受了这一政策。记者昨日从市社会医疗保险中心了解到，实现医保异地结算后，我市城镇基本医疗保险参保人员在省内（焦作市外）11家医院住院就医时，可持身份证和《河南省城镇基本医疗保险参保人员省内异地转诊就医审批表》（或《河南省城镇基本医疗保险参保人员省内长驻异地就医申请表》）直接结算。

据了解，截至目前，我市城镇基本医疗保险参保人员已达92.4万人。随着我市医保覆盖范围不断扩大，参保人员异地就医人数逐年增多。然而，由于全省尚未实现医保异地即时结算，参保人员在异地求诊就医时，医保报销往往面临“在参保地和居住地之间往返奔波，报销医疗费用往返路途长、报销周期长、垫付医疗费用压力大”等一系列现实问题。

为了方便异地就医，2011年年底，我省正式启动医疗保险省内异地就医即时结算试点，省直、新乡、濮阳和济源等被列入首批试点。今年5月，我市与鹤壁、许昌、周口、驻马店被列入第二批试点城市，实现了试点地市参保人员在省内11家定点医院住院就医，无论是不是在参保地，都能享受异地住院及时报销。

异地就医结算 篇6

摘要：伴随着改革开放，我国经济社会的转型，经济结构由国有经济一统天下走向多元化，与此相适应地，以农村人口为主的流动人口的的保障问题越来越受到政府与社会的关注。流动人口的医疗保险制度在实施过程中，仍面临着许多现实困境。在此形势下，本文通过对流动人口参加基本医疗保险制度的现状分析，在此基础上讨论了我国流动人口基本医疗保险制度实施面临的困境及根源。最后提出了流动人口医保关系转移接续和制度整合的对策探究。

关键词：流动人口；医疗保险；对策研究

中图分类号：R197.32 文献标识码：A 文章编号：1671-864X（2016）10-0039-01

一、流动人口参加基本医疗保险制度的现状分析

在社会医疗保险范畴内，“异地就医”一般是指参保人在参保统筹地区以外的其他地区发生的就医行为。“异地就医”主要分为三种情况。一是一次性的异地医疗，包括出差、旅游时的急性病治疗以及病人主动转移到外地就医，所产生的问题是不能及时结算医疗费用。二是中短期流动、工作岗位不在参保地的人员的异地医疗，包括单位在各地的派驻人员、派驻机构在当地的聘用人员，还有一种情况是整个单位人员处在流动状态，所产生的问题是不能参加医疗保险或需要垫付医疗费用。三是长期异地安置的退休人员的医疗。包括退休后户口从工作地迁移到安置地的人员，也包括托靠子女无户口迁移的人员，所产生的问题表面上是就医结算不及时、不方便，个人负担重，实质是安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。

随着我国流动人口数量的急剧膨胀，流动人口“看病难、看病贵”的问题也越来越突出同时也受到社会广泛的关注。统计显示，截至2014年底，我国60周岁及以上人口超过2.12亿，占总人口的比重达到15.5%，随着人口老龄化的加剧，养老问题、老年人就医问题日益凸显。另外，由于我国现有的医疗保险体系的统筹层次较低，各地政策不一，“碎片化”严重，很难适应流动人口高流动性、工作变化频繁等特征，使得这些远离户籍所在地的流动人口很难被居住地的医疗保险体系所接纳。

二、我国流动人口基本医疗保险制度实施面临的困境及根源分析

近年来我国基本医疗保险制度得到了长足的发展，全民医保基本实现，保障水平逐步提高。目前，各地普遍实现了统筹地区内基本医疗保险医疗费用直接结算，解决了参保人员看病先垫付资金、再到医保经办机构报销的问题。然而，从全国范围来看，异地就医结算工作推进中依然存在不少问题：

首先是流动人口普遍缺乏医疗保障或保障不足。部分流动人口由于没有参加基本的医疗保险制度，处在“无医可保”的状态。同时由于流动人口收入低，因此他们所能投入到医疗卫生的消费相当有限，如果医疗保险的缴费负担较重，流动人口就不会参保。另外，流动人口在参保上普遍存在“逆向选择”，第二，企业变相将医疗保险成本转嫁给流动人口从而更加不利于流动人口参保。这导致参保的流动人口实际收入下降，并使得流动人口对参加医疗保险产生抵触情绪。基于以上原因，使得相当部分的流动人口没有加入任何医疗保险制度，缺乏相应的医疗保障。

其次是流动人口医保关系转移接续难、成本高，经济负担重。由于医保流动性不强，很多流动人口虽有医保，却很难享受实惠。目前，我国共有新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险三项基本医疗保险制度，覆盖了95%以上的城乡居民。其中，不少人在当地参加医保，却在外地长期居住。由于医保流动性不强，导致很多流动人口虽有医保，却很难享受实惠。有随子女居住或退休后异地养老的老年人，也有在异地工作的流动人口。异地安置退休人员主要存在住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。异地安置退休人员是指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员，主要是退休后随子女居住的老人。他们普遍年龄大、医疗负担重，长期不返回参保地，异地就医报销时的“跑腿”和“垫支”问题对他们的影响最大，因此对异地就医费用直接结算的需求最为迫切。同时，这部分人群界限相对比较清晰，也有利于跨省异地就医工作的稳妥起步。

三、流动人口医保关系转移接续和制度整合的对策探究

针对流动人口普遍缺乏医疗保障或保障不足的问题，应结合户籍和居住证制度改革的推进，有条件的地方可以在总结经验的基础上，探索将其他期跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围，为广大参保人员提供更好的医保结算服务。

而对于流动人口医保关系转移接续难、成本高，经济负担重的问题，提高社会保险基金的统筹层次，有利于更好发挥社会保障的统筹互济的功能，也是建立更加公平、可持续的社会保障制度的重要路径选择。保统筹层次，进一步完善有关政策。统一经办机构，加快医保信息化建设，努力提高医保水平。

推动完善补贴、报销支付政策。进一步发挥基本医疗保障体系的支持作用，协调多部门简化优化养老机构内设医疗机构医保定点审批手续，推动解决异地就医结算问题，方便老年人异地养老。具体来说分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路：一是完善市级统筹。要求实现市域范围内医疗费用直接结算为目标，做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的信息统一化和一体化。二是规范省内异地就医。各省份要建立完善省级异地就医平台，通过平台开展省内异地就医直接结算工作，规范异地就医结算办法和经办流程。三是跨省医疗费用结算管理。探索建立国家级异地就医结算平台，逐步实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算，并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。

解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就，应调动各方面积极性，充分利用各级资源，避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中，导致医疗费用过快增长，影响基本医疗保险制度的长期可持续发展，最终影响广大参保人员医疗保障待遇。

最后要做到保证政策落地。各级人力资源社会保障部门要制定工作计划，做好组织落实，完善相关业务规程和业务标准规范，加快推进异地就医平台建设，为异地参保人员提供优质的医疗保险管理服务。总的来说在工作推进中，需要注重与各地的沟通，针对出现的问题和困难加强指导，做好协调，确保有关政策落地。

参考文献：

[1]林枫，多措并举缓解异地就医难[J]，中国社会保障，2008（4）.

异地就医结算 篇7

1 政策路径:选择就医地政策、参保地政策还是制定统一的异地就医即时结算制度

1.1 政策基本路径。

异地就医即时结算政策主要包括异地就医医疗费用支付标准 (包括住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额等, 下同) 和异地就医医疗费用支付范围 (包括医疗保险药品、诊疗项目和服务设施, 以下简称“三个目录”) 。从目前各省的推进情况看, 主要有三种基本路径:一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算。二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是异地就医医疗费用按统一政策即时结算。按统一政策即时结算在实现上可以有两种形式:一种是随着医疗保险统筹层次的提高, 在全省 (或全国) 范围内建立统一的医疗保险制度;另一种形式是在当前统筹层次较低的情况下, 由省或国家专门制定仅适用于参保人员异地就医的医疗保险政策。

1.2 政策路径选择的原则和条件。

党的十八大提出, 社会保障体系建设要“以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”。实现异地就医即时结算是适应流动性的一项重要措施, 但适应流动性, 不能损害公平性, 最终目的要保证可持续性。异地就医的流向, 多是由经济不发达地区流向经济发达地区, 由医疗技术较落后地区流向医疗技术较先进地区, 这是医疗保险流动性的基本特征。在经济发展水平较低的地方参保缴费, 到经济发展水平较高的地方就医, 会给经济发展水平较低的地方医疗保险基金形成冲击, 如果异地就医的参保人员超出一定比例或一定范围, 甚至还会造成医保基金出险, 危及医保制度的可持续性。因此, 异地就医必须是适度的, 异地就医即时结算必须是有条件的。异地就医只能限制在特定人员、特定病情, 并通过特定手续, 按特定政策结算。特定人员是指异地安置人员;特定病情是指因参保地医疗仪器设备条件或技术方面原因, 必须转异地就医的病情;特定手续是指参保人员异地就医必须办理异地安置或转诊转院手续;特定结算政策, 就是医疗费用支付标准和支付范围的上限绝不能高于参保地政策, 必要时还应适当降低。

1.3 政策路径的现实选择与目标走向。

在当前医疗保险统筹层次较低的情况下, 异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是实现全国异地就医即时结算的现实选择。在支付标准上, 按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇, 包括个人账户资金使用、门诊特殊慢性病管理、住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额、大病补充医疗保险及民政救助等;在支付范围上, 按参保地的医保“三个目录”确定参保人员异地就医医疗费用的结算范围。今后, 随着统筹层次的提高, 医保政策差异逐步缩小, 异地就医即时结算政策最终目标是走向统一, 在国家层面建立统一的医疗保险政策。当前, 最紧迫的工作是要统一全国医保“三个目录”的编码, 在此基础上, 对就医地与参保地医保经办机构的“三个目录”进行匹配, 满足实现异地就医即时结算医疗费用信息交互的需要, 也可以考虑建立全国异地就医即时结算基准目录, 凡是异地就医的医疗费用均按基准目录进行结算, 以此排除异地就医医疗费用信息匹配和交互的障碍, 提高即时结算的效率。

2 技术路径:选择点对点技术、平台对平台技术还是建立统一的医疗保险信息系统

2.1 技术路径及信息交互的实现。

异地就医即时结算技术路径有三条:一是点对点的技术。参保地医保经办机构直接与就医地医保经办机构或定点机构进行联网, 就医地定点机构通过就医地医保信息系统或直接将异地就医信息传输至参保地医保信息系统, 由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用, 并进行医保待遇计算。二是平台对平台的技术。参保地医保经办机构通过上级异地就医结算平台与就医地经办机构进行联网, 就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统, 由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用, 并进行医保待遇计算。其信息交互的具体过程是:通过建立异地就医结算平台, 各级医保经办机构按照共同认可的数据编码传输医疗费用信息, 参保人员异地就医发生的医疗费用信息, 由就医地定点机构传输至异地就医结算平台, 由异地就医结算平台转发至参保地医保信息系统, 在参保地医保信息系统中进行待遇计算, 然后将计算结果再经异地就医结算平台返回就医地定点机构。三是建立统一的医保信息系统。即建立全国统一的医保信息系统, 实现医保数据全国大集中, 参保人员无论在本地还是在异地都通过全国医保信息系统进行信息交互和医保待遇计算, 在技术上实现全国无异地就医。

2.2 技术路径选择的分析与比较。

点对点的技术路径, 信息传输由统筹地区之间点对点进行, 无须构造复杂的信息交互平台和网络系统, 比较容易实现。但这种路径只能解决点对点的问题, 不能解决点对面和面对面的问题, 实现异地就医即时结算的地域范围和定点机构有限, 只能实现两个统筹地区或一个统筹地区与几个定点机构之间的异地就医即时结算, 无法实现省内各统筹地区之间、省与省之间和全国范围内的异地就医即时结算。平台对平台的技术路径, 由于建立了一个异地就医结算平台, 克服了点对点技术的缺陷, 其扩充性大大增强, 可以将异地就医即时结算的范围扩大到各级医保经办机构和定点机构, 有利于异地就医即时结算的全面推进。但这种方式对网络和信息系统的要求较高, 平台建设的投入较大, 不过一旦建成, 制约异地就医即时结算的技术“瓶颈”就可以迎刃而解。正因为此, 2013年国务院印发的《关于促进信息消费扩大内需的若干意见》 (国发[2013]32号) 提出:“建设医保费用中央和省级结算平台, 推进医保费用跨省即时结算”。

2.3 技术路径的现实选择与发展趋势。

考虑到我国医保政策、信息系统架构和技术标准差异较大的实际情况, 目前实现全国异地就医即时结算的现实选择是平台对平台的技术。根据“金保工程”建设规划, 设区市要建立统一的医保信息系统, 实现医保数据市级集中。因此, 原则上设区市不再建立异地就医结算平台, 应在实现市级统筹的基础上, 通过建立全市统一的医保信息系统, 实现同城无异地就医。通过国家和省级异地就医结算平台的建设, 使各地的医保信息系统互联互通, 实现参保人员持卡直接在异地定点机构就医, 按照参保地政策即时结算。

3 清算路径:选择直接清算、全额清算还是实行差额清算方法

3.1 清算路径及资金拨付的流程。

异地就医医疗费用清算方法包括三种。一是直接清算。异地就医医疗费用由参保地医保经办机构直接支付给就医地定点机构, 仅适用于点对点的异地就医即时清算。二是全额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用, 由本地医保经办机构全额支付给异地医保经办机构;异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用, 由异地医保经办机构全额支付给本地医保经办机构的清算方式。三是差额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用与异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用的差额, 由本地或异地医保经办机构对其差额医疗费用进行支付, 是医保经办机构之间实行异地就医医疗费用互为垫付并按差额方式拨付的清算方法。

3.2 清算路径选择的主体和财务关系。

直接清算比较简单, 清算主体明确, 仍然是参保地医保经办机构与就医地定点机构, 但这种清算方法难以满足不断增加的异地就医需要, 很难想象一个医保经办机构怎么应对成千上万个定点医疗机构、一个定点医疗机构怎么应对成百上千个医保经办机构异地就医医疗费用的清算。与直接清算相比, 差额清算和全额清算均属于间接清算, 其共同点是清算主体发生了变化, 异地就医医疗费用由参保地医保经办机构与定点机构直接清算, 演变为由就医地经办机构与定点机构间接代为清算。参保地经办机构不同异地定点机构直接发生财务关系, 财务关系演变为就医地定点机构同就医地医保经办机构, 以及就医地经办机构与参保地经办机构之间。其不同点是异地就医医疗费用清算的流向不同, 账务处理的办法不同, 差额清算实行的是基金收支一条线管理, 全额清算实行的是基金收支两条线管理。

3.3 清算路径的现实选择与实施措施。

实行差额清算方法, 可以减少医保基金的占用和流动, 有利于提高基金的使用效率, 全国异地就医医疗费用选择差额清算的方法会更加便捷和高效。在实施措施上, 异地就医医疗费用差额清算应实行分级管理, 由国家医保经办机构负责各省之间异地就医医疗费用清算工作;省级医保经办机构负责辖区各统筹地区之间异地就医医疗费用清算工作;各统筹地区医保经办机构负责本地区定点机构异地就医医疗费用结算工作。为了保障异地就医医疗费用及时、准确和顺畅清算, 各级医保经办机构应设立清算专用账户, 专门用于异地就医医疗费用的清算;国家和省应成立异地就医医疗费用清算中心, 并根据异地就医医疗费用情况, 建立全国异地就医即时结算周转金。即时结算周转金可以从国家社会保障基金中划拨, 也可以从各地医保基金结余中提取, 交由国家医保经办机构管理。就医地经办机构根据年度异地就医医疗费用预算额, 向省级经办机构申请结算周转金, 由省级经办机构向国家经办机构统一申请并逐级核拨。就医地经办机构按本地区医疗费用结算流程, 完成与定点机构的对账、医疗费用的审核和结算, 按时将异地就医医疗费用从结算周转金中拨付给定点机构, 形成国家、省、市三级异地就医医疗费用清算、拨付机制, 保障异地就医医疗费用的审核、拨付和清算畅通, 实现异地就医各项业务制度化。

参考文献

[1]程乐华, 董曙辉.江西省运用技术手段巧解异地就医难题[J].中国劳动, 2010, 229 (11) :33.

[2]陈励阳.异地就医结算的理性思考——基于江苏省的实践[J].中国医疗保险, 2012, 45 (6) :39-42.

[3]林存斌.异地就医结算办法及付费方式探索——基于海南省的实践[J].中国医疗保险, 2013, 55 (4) :28-30.

异地就医结算 篇8

一、异地就医直接结算概述

省内异地就医直接结算(简称“就医直接结算”)是指参加基本医疗保险的参保人员(职工或居民),符合参保人所在统筹地区(简称“参保地”)医疗保险经办机构政策规定,或向参保地医保经办机构申请并经审核备案,办理并将有关信息上传省内异地就医直接结算信息管理系统(简称“省内异地就医平台”),持《中华人民共和国社会保障卡》(简称“社保卡”)在参保地以外的省内统筹地区医疗保险定点医疗机构就医或定点零售药店(简称“两定机构”)医疗保险费用结算的行为。

二、省内异地就医直接结算工作路径优化选择

除了相关的政策文件出台外,优化异地就医政策还需要其他相关配套设施。笔者认为,可从以下几个方面对优化异地就医政策提出几点政策性思考。

(一)统筹协调,不断提高管理服务水平

为了确保异地就医直接结算这项便民、利民、惠民工程的顺利开展和实施,把医疗保险事业真正办成一项惠及全市参保人员的“民心工程”,省内各市医保中心应不断统筹协调,并努力提高自身管理服务水平。首先,省市之间,市与所辖县(市、区)之间都要在异地就医申请登记审核批准、异地费用定期结算清算、业务经办操作管理服务等方面完善协调机制。建立省医保中心、市医保中心、医院医保办(科)、患者的多维度环形联络网。通畅流程进行信息反馈,及时反馈沟通解决直接结算中的问题和困扰。其次,在建立异地就医直接结算工作中,根据全市易发多发病种、全省重点医院医疗特点,以畅通医保运行机制为目标,创新方式,铺路架桥,建立完善三个运行机制:一是建立全省范围内的异地就医结算平台;二是制定社保“一卡通”就医结算办法,实现“一卡通”就医结算便利;三是开通医疗直通车,医保患者在省城、市、县均可及时结算医疗费用,大病患者不再需要个人垫付医疗费,也不再为医疗费用结算而跑远路。最后,在各大定点医院登记处等窗口张贴省内异地就医直接结算流程图,让患者了解省内异地就医流程;整合医院入院登记处、结账处、医保办等相关行政职能部门的资源,建立直接结算医院医保办专员、医保办主任、外联部长(院方信息网络人员)至市医保中心、省医保中心、信息公司(省级平台系统开发商)的信息反馈通道。共同方便服务患者省内异地就医直接结算。此外,还应完善多方协调机制,使省内异地就医畅通,不断提升管理服务水平。

(二)积极推行“一卡通”,实现刷卡即时结算

截至当前,山西省虽然已基本实现省内联网,实现患者持“一卡通”直接结算,方便参保者的异地就医。但与此同时,值得我们注意的是,当前职工医保卡还未实现全国通用。不仅对普通患者造成困扰,对某类特殊人群的异地就医直接结算问题也是一个障碍。一方面,针对异省就医者以及随迁老人等,他们因外地就医或异地居住等原因,医保卡还尚未能在其就医地或居住地买药,而医保卡内医保基金亦不可取出使用,造成医保资金中“死钱”的存在,且数额庞大。另一方面,对于在全国范围内流动较为频繁的人员,如建筑行业工人等,因工作原因,异省就医是其常态,这类群体对于“一卡通”实现全国结算的需求日趋突出。针对特殊人群推行全国通用的“一卡通”,不仅在技术上可行,而且有利于促进社会公平。

(三)更新思维:流量思维、平台思维、极致思维、定制思维

众所周知,异地就医涉及到就医人员与医保资金的流动,且倾向于由经济、医疗水平低的地方向经济、医疗水平高的地方流动。如何控制人员与资金的流向与流量问题,将是医保机构面临的新挑战。医保机构只有不断更新自身思维,与时俱进。将创新思维贯穿于异地就医直接结算工作的始终,努力做好流量控制、平台建设,并对工作中的细节做到有效把控,具体问题具体分析,才能为异地就医直接结算工作的开展提供切实可行的导向。

(四)按照标准完成逐个验收业务系统升级改造工作

由于省内各地区开展异地就医直接结算时间点不同,因此需对症下药,针对不同地区不同状况采取相应有效措施。首先,对于开展异地就医直接结算工作较早的地区,如省直、大同、晋城、临汾、朔州、运城等市要确保其运行(双向)平稳。其次,对于开展工作相对较慢地区,如晋中、忻州、阳泉、太原、长治等市,要积极调研,总结工作开展过程中的不足,加快推进异地就医直接结算工作。

(五)不断完善异地就医直接结算信息平台

异地就医直接结算不仅是一项社会服务功能,也是一项系统工程。为使省内各地市异地就医直接结算信息平台沟通链接更加流畅,省医保中心应不断整合资源,健全网络,从科技手段上提供支撑。例如:开辟“一卡通”渠道;开发、更新升级软件系统,保证异地结算的快捷高效;建立数据分析系统,连接省医保中心平台,互相测试;建立咨询服务平台,配置专门的咨询服务人员,现场解答广大参保人员的疑问,现场宣传异地结算的相关政策、规定和异地结算的方法、流程,有针对性地提供跟踪服务,从技术手段和服务方式上满足广大医保患者的诉求。

(六)加大宣传力度,扩大参保人员受益面

党中央提出,新常态下民生工作的总要求是:“守住底线,突出重点,完善制度,引导舆论。”因此,围绕工作要求分层次推进舆论成为异地就医直接结算宣传工作的重点。首先,医疗保险部门就要转变观念,积极作为,变消极被动宣传为积极主动宣传,传播医保改革的正能量。在医保处在起步试点阶段,存在覆盖人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服务水平不高等问题。进入全民医保阶段后,医保作为一种全民共享的公共服务产品,要求医保部门及时回应,主动发声,让医保的政策业务、工作动态、保障成效、困难问题等为全民所知晓,为全民所理解。其次,需要形成正确的宣传策略。要加强对医保改革的全面总结,挖掘宣传主题,占据宣传高地。一要加强医保舆情收集分析,把医保部门的宣传主题与舆论关注很好地结合起来,做到“贴近实际、贴近生活、贴近群众”。二要建立健全医保宣传的领导机制和工作机制,做到宣传工作有人管、有人抓。把宣传工作与业务工作一同计划、一同部署,形成医保宣传的长效常态,改变当前一些地方医保宣传的临时性、片段性。三要落实医保宣传的经费保障。医保宣传需要投入。再次,需要构建医保宣传大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方针,紧紧围绕医改大局,遵循“壮基干、强基层、建机制”的思路,进一步健全医疗保险宣传体系。“壮基干”,一是巩固行政部门、经办机构、研究会(协会)“三位一体”的医保宣传组织机构,特别是要壮大医保研究会(协会),在全国地级以上城市普遍建立起医保研究会(协会),发挥行业组织的优势,向社会各界和广大群众宣传医疗保险。二是壮大专业刊物、网站等医疗保险宣传平台,扩大覆盖面,增强影响力,打造医保宣传品牌。三是在壮大媒体宣传阵地的同时,探索医保公益代言人、志愿者等宣传触角,明确参保单位、社区和“两定”机构在医保宣传方面的义务,广泛建立宣传平台,使医保宣传更加贴近参保人员。“建机制”,就是要完善与医保宣传相关的工作机制,调动相关方面做好医保宣传的积极性。医保行政部门、经办机构可以将一些医保宣传工作委托医保研究会(协会)开展,完善系统内外的宣传资源整合机制。医保系统可以借助公共媒介开展医保宣传;可以通过将医保宣传纳入协议考核,促使“两定”机构主动开展医保宣传;可以通过奖励,激励社区等基层机构加强医保宣传。通过宣传资源整合,逐步建立起报、刊、台、网、机(手机等终端)、栏“六位一体”的宣传平台。

参考文献

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[10]王健,周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理,2009,(12).

异地就医结算 篇9

1 实践与进展

异地就医的难题,对参保人员而言难在医疗费用结算上。为解决这个问题,江苏采用了多种方式,包括市内“一卡通”、委托代理结算、建立省级异地就医平台联网结算以及备案报销制等。

1.1 省级异地就医平台联网结算出实绩

通过建立省级异地就医信息平台,实现全省异地就医信息联网,参保人员在异地就诊时能持卡就医,按参保地的政策刷卡结算医疗费用。对应由统筹基金支付的,无需参保人员个人垫付,而是由就医地经办机构代为结算,省医保中心定期对各统筹地区进行差额结算。到目前为止,全省所辖的13个市之间已实现异地就医联网结算,泰州地区还将异地就医人群覆盖至县级。2011年,全省实际办理异地就医联网结算的人数已达1163人,异地就医人员主要来自镇江、连云港、徐州、泰州、盐城、淮安、宿迁等地区,实际发生金额已达1000多万元。

1.2 市内“一卡通”出特色

各市对异地就医管理服务及费用报销均有明确的政策规定和办理程序,并根据异地就医中出现的问题积极研究解决办法。目前,南通、泰州、盐城、常州等地已解决市区范围内异地就医适时结算问题。如盐城市着力推进市内异地就医统一管理服务和费用结算工作,形成辖区内异地就医的医疗保障相关政策待遇一致,经办服务、就医结算一致,医疗信息互认,实现了辖区内异地就医“一卡通”。

1.3 长三角地区的合作出亮点

长三角地区的联网实时结算和委托代理结算合作机制初步形成,并逐步完善。由省委省政府牵头的《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》正在稳步推进中。在长三角的16个城市中,目前已有上海、南京、镇江、扬州、泰州、南通、常州、杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州12个城市启动实施异地就医结算工作,其方式主要为联网实时结算和委托代理结算两种。其中,江苏省辖市之间主要采用联网实时结算模式;浙江省辖市之间,以及江浙两省的城市与上海市之间主要采用委托代理结算方式。镇江、常州、南通、扬州、杭州、宁波、湖州、嘉兴共8个城市已突破省际范围,与上海正式开展点对点的异地就医结算工作。仅镇江一地,从2009年6月至今,已办理异地就医结算13404人次,涉及金额2244万元。

1.4 非联网地区的备案报销出成效

由于目前各地经济发展水平存在差异,各统筹地区的统筹标准高低不一和统筹层次不同,省内部分地区之间、江苏省与大部分省份暂不能全部进行联网结算。参保人员在非联网统筹地区所发生的医疗费用,采用备案报销制,即异地就医人员在参保地进行备案登记后,在就医地发生的医疗费用先由自己垫付,然后再回参保地按规定报销。尽管垫付给个人带来一定负担,但在客观条件不成熟的情况下,异地就医人员和社会各界普遍表示理解,毕竟解决了异地就医费用能报销这个实质问题。

2 问题与思考

采取灵活多样的费用结算方式,是综合考虑各地区经济社会发展水平差异以及各统筹地区医疗保险政策、经办流程、信息系统暂不统一等因素做出的选择。从某种意义上说,这既是因地制宜,也是权宜之计。

2.1 问题

2.1.1 报销备案方式与实现“一卡通”期望的矛盾

虽然目前省内异地就医费用结算实现方式多样,但报销备案依旧是其中最主要的方式。省级异地就医平台联网结算、委托代理报销等较为方便的结算方式并没有惠及到大部分异地就医人员。以省级异地就医结算平台为例,目前只有部分省辖市的市区真正可以办理异地就医卡,实现联网结算。而传统的报销备案手段仍无法解决参保人员往返报销不便、重大疾病垫资较大、医疗行为监管能力薄弱的问题。就目前省内异地就医的总体态势来看,实现“一卡通”还有很长的路要走。

2.1.2 联网结算的全面推进与政策技术屏障的矛盾

一是统筹层次过低,政策屏障难以打破。目前江苏省医疗保险市级统筹正在推进之中,在全省各统筹地区全面落实市级统筹的各项要求尚需时日。由于统筹层次低,医疗保险的筹资水平和待遇水平在各统筹地区间存在较大差异,异地就医管理服务、费用报销的政策规定和办理程序不尽相同,异地就医的政策屏障难以打破。这是异地就医工作的根本性难题。

二是思想认识不足,重视程度有待提高。异地就医联网结算实现与否,不仅取决于统筹层次、信息系统建设等方面因素,更需要各地的密切配合和大力支持,特别是人员足额配备和资金的及时到位。各地经办机构重视程度的不同,投入不足,直接导致地区间异地就医联网结算工作进度不平衡,以致影响到全省的异地联网结算工作进程。

三是信息系统建设迟滞,技术壁垒尚需突破。由于江苏各统筹区医疗保险制度建立较早,各地信息系统不统一,当初采用的系统已经落后,与异地就医联网结算的要求不能匹配。目前多数地区都处于更新升级阶段。因此,信息系统建设仍然是异地就医联网结算的技术性壁垒。

2.1.3 参保人员不断增加的诉求与配套措施到位与否的矛盾

一是参保人员诉求与日俱增。从某种意义上说,异地就医不单纯是参保人员到哪里去看病的过程,而是涉及到享受什么水平的医保待遇、哪些该享受或哪些不该享受和如何享受等一系列问题。异地联网结算持卡人员在解决了因异地安置来往报销不便、垫资较大等问题之后,从切身利益出发,必定会对联网结算提出新的要求。如异地门诊慢性病和门诊特殊病的认定、异地体检、简化联网结算办卡手续、扩大异地定点医疗机构范围、异地零售药店刷卡购药等一系列衍生性问题。

二是配套措施尚未及时到位。针对异地参保人员与日俱增的诉求,相关的政策措施反应明显滞后。一方面,联网结算的设计初衷是建立在“不打破现有的政策框架,不改变现有的经办管理体制为原则”的基础上,采取先选择试点后分步推进的实施步骤,这就决定了该项工作是一个逐步推进和逐步完善的过程,只能在运行中边发现问题边解决问题,设计虽然充分考虑到了稳定性,但前瞻性不足,配套措施不能够满足参保人员的新诉求;另一方面,在设计思想的指导下,以提高计算机技术处理能力为切入点,依托省内医疗保险业务专网搭建异地平台,虽达到了改造最小化的目的,但因考虑不足,信息系统对联网结算中出现的新问题力有未逮。

2.2 思考

2.2.1 异地就医便捷程度与医疗资源的合理利用的关系

异地就医工作的重点,是给参保人员提供更加便捷的就医渠道,解决其就医费用报销的难题,解除他们的后顾之忧。从这个意义上来说,就医和费用结算的方便程度是异地就医工作的出发点和落脚点。

但实际情况是,因各地区经济发展不平衡,直接造成医疗技术水平和医疗资源分布区域化程度明显。例如,南京地区有三级医疗机构31家,而苏北地区的连云港仅有7家。出于各种因素考虑,大多数患者都希望得到更好的医疗服务,趋向于医疗技术水平较好的医疗机构。因此,如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,处理不好异地就医的便捷程度与医疗资源合理利用的关系,将直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,医疗服务承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入“恶性循环”。

2.2.2 异地就医的成本投入与实际效益综合平衡的关系

就目前采取的几种结算方式看,除备案报销之外,其他方式都必须有一定程度的人力和物力投入,如省异地就医联网结算平台建设的投入和设点委托代理报销日常运行费用等。但是,各项投入决策必须建立在综合考虑实际情况和参保人员具体诉求的基础之上,看投入得值不值,需求量是否大。以设点委托代理报销为例,常州地区与上海设点委托代理报销,2011年共发生5685人次,产生费用达2579万元,投入产生了良好的效益。反之,如果参保人员异地就医人数较少,人员不固定,一定时期内发生的费用较少,设点就不值得了。在选择结算方式上,应综合考虑,处理好成本投入与实际效益综合平衡的关系。

2.2.3 异地就医的深入推进与“一卡通”提法及实现的关系

一是明确内涵,即“一卡通”概念是否适用于异地就医。普通“一卡通”的概念,主要指能够在同一张卡上实现多种不同功能的智能管理,在多数人的概念里,“一卡通”主要是来自于银行卡的支付、信贷、消费、转账等一系列功能,这些功能与医疗保障卡是有明显区别的。使用医疗保障卡结算主要牵涉到的不仅是费用问题,更是政策与待遇管理的问题。但是,部分异地就医人员在办理就医卡后,思维定式使其主观上产生了“一卡在手万事无忧”、“走到哪里都能用”的思想,明显有失偏颇。因此,对“一卡通”的宣传,既要说明其便捷性,更要强调其有序管理,引导就医人员理智选择就医。

二是理性认识,真正实现“一卡通”仍需努力。“一卡通”的实现不是一朝一夕的,经济社会的发展水平、医疗保险事业的发展进程以及统筹层次的提高等,都是其实现的物质社会基础和必要保障。而我们目前所面临的实际情况与全面实现“一卡通”之间还存在较大差距,需要在完善政策与服务上下更大功夫。

3 应对与措施

在分析全省异地就医工作的基础上,既要看到已经取得的进展,也要高度重视目前存在的诸多问题,更必须清醒地认识到:无论是异地就医联网结算或是委托代理报销,都起步不久,政策标准、系统适配性、适应性及经办人员业务技能等都需要有一个逐步完善和逐步适应的过程。

3.1 始终坚持以人为本,实现工作分类推进

要结合各地实际情况,针对不同的异地就医人群(异地安置人员、异地工作人员、转外就医人员)的具体诉求,选择适合的费用结算方式。

一是重点推行省级异地平台的联网结算,在全省十三个地市实现联网结算后,试点省级平台与上海及安徽部分地区对接。

二是有条件的地区进一步完善设点委托代理报销方式,多措并举,稳步推进,争取尽快解决参保人员异地看病难、报销难的突出问题。

3.2 始终坚持探索创新,突破联网结算瓶颈

一是提高统筹层次,着力解决政策屏障问题。积极推动地级市所辖县(市、区)政策标准一致,加大医疗保险市级统筹工作推进力度,统筹工作与异地就医工作相匹配,从根本上解决异地就医联网结算的瓶颈问题。

二是增强督促力度,着力解决重视程度问题。将异地就医联网结算作为全省医疗保险主要考核目标之一,与各地区年度考核相挂钩,指标是要求各地与省异地就医结算平台联网、双向贯通和联网结算。同时,召开专题会,交流经办经验,落实异地就医工作任务,分解任务与责任,增强各地加快实现异地就医结算的紧迫感。

三是完善系统建设,着力解决技术壁垒问题。在完善系统建设上,一方面,要分析总结已实现联网结算地区系统建设方面的经验教训,推广成功经验;另一方面,深入研究系统建设方面存在的不足,特别要针对部分地区就医人员信息上传、修改相关功能模块还不完备的情况,加大技术投入,争取尽快完善。进一步做好“三个目录”库结构标准统一工作,解决异地就医持卡人员在医院前端结算过程中出现的自费比例过高问题。

四是加强推进速度,着力解决后续工作问题。分析研究已开通门诊实时联网结算地区(如镇江、徐州)的具体做法,争取早日实现全省门诊实时联网结算。加强异地定点医疗机构管理,逐步拓展就医联网结算定点医疗机构范围,研究解决异地体检、门慢门特认定等群众关切的问题。

五是优化审批流程,着力解决手续繁琐问题。不断优化异地就医申请和就医卡申领手续,试点在参保地经办机构设置省直异地就医卡办理窗口,提供当地申请、当时领卡的“一站式”服务。妥善兼顾医疗资源分布情况,明确异地转诊适用对象,完善转诊审批手续。

3.3 始终坚持统筹兼顾,完善委托代理结算

在《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》的框架下,开展异地委托代理结算并完善与外省市的点对点费用结算方式。有条件的地区则结合实际情况,综合分析异地人员分布、发生费用情况,做好成本测算,在此基础上探索试点异地委托代理结算方式。

摘要：如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,将会直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入恶性循环。

异地就医结算 篇10

针对百姓关注的医改热点问题, 记者采访了国务院医改办主任孙志刚。

基本医保水平有待提高

4年来, 深化医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念, 坚持保基本、强基层、建机制的基本原则, 坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。实践证明, 医改方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显, 赢得了人民群众的拥护和支持, 国际社会也给予积极评价。

孙志刚说, 在医改取得重大进展的同时, 我们也要清醒地看到, 医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。目前, 卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出, 基本医保水平有待提高, 基本药物制度和基层运行新机制还不完善, 药品流通环节多、成本高, 人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决, 公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上, 进一步加大改革力度, 攻坚克难。

按照国务院的安排, 今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点, 建立健全重特大疾病保障机制, 开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作, 加快推进疾病应急救助制度, 提高基本医保管理和服务水平。

医保制度应当逐步整合

孙志刚指出, 由于我国经济发展水平所限, 基本医疗保险筹资和保障水平还比较低, 保障内容还比较有限, 参保 (合) 群众的自付水平还较高。目前, 加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量, 在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上, 逐步提高医保基金筹资和保障水平。

到2015年, 城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上, 个人缴费水平相应提高, 探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右, 明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距, 积极推进门诊统筹。同时, 积极稳妥地推进城乡居民大病保险制度, 充分发挥商业医疗保险、社会慈善救助等补充保障形式的作用, 完善城乡医疗救助制度, 做好各类保障制度间的衔接, 发挥保障制度的叠加效应, 防止群众因病致贫、返贫。

孙志刚认为, 随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民, 职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题也逐步显露出来。主要表现在不利于扩大统筹基金规模, 通过社会互济来分担风险, 缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距;不利于医疗保险关系的顺畅接续, 信息共享, 促进人员流动;不利于降低管理经办的成本, 带来重复参保等问题。所以, 从长远来看, 我国的医保制度应当逐步整合。

但也要看到, 医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡, 医疗服务水平和费用差异较大, 各类医保的筹资水平不同, 尤其是职工医保的筹资水平明显高于城镇居民医保和新农合。如果在条件不具备的前提下简单地整合三类制度, 可能会超出医保基金的承受范围, 也可能出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。所以, 基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。

目前, 有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度, 在探索中要坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则, 保证人民群众现有的医疗保障待遇不降低, 保障基金安全。

2015年实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算

孙志刚说, 异地就医问题主要是参保 (合) 人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算, 是健全基本医疗保障制度的重要内容, 也是方便群众看病就医的重要工作。

目前, 86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹, 4个直辖市和海南、西藏2省 (区) 实现了省级统筹, 新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时, 通过建立省级结算平台, 积极推进省内异地就医即时结算。其中, 新农合90%的县 (市、区) , 以及职工和城镇居民医保在8个省 (市) 已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面, 各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台, 目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构, 为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式, 方便群众及时报销医药费用。

异地就医结算推进的难点主要表现在以下方面:一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大, 医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同, 为推进异地就医即时结算和费用监管带来障碍。二是信息化建设不统一。基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保 (合) 病人的信息档案和消费记录等, 不利于推进跨区域的信息联通工作。同时, 各地区信息化发展不平衡, 尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。三是提高基金统筹层次存在障碍。从长期来看, 提高基金统筹层次是实现异地就医即时结算的重要途径。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异, 同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制, 也会影响统筹层次的提高。因此, 解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决, 这将是一项长期、艰苦、细致的工作。

异地就医管理政策建议 篇11

关键词：医疗保险,异地就医,管理

异地就医管理问题是城乡基本医疗保险制度实施中的一个事关民生的现实问题,也是难点问题。就参保人群来说,异地就医参保人员尚属少数。但是,解决参保人员异地就医管理问题,是从一个特定的局部维护与保障参保人应有的基本医疗权利。从这个角度看,做好异地就医管理服务工作,又是一个事关权利公平问题,不可小视。医保经办机构应该从维护参保人权利,建设公平医保、便捷医保、和谐医保的层面,思考和筹划异地就医管理问题。

一、构建异地就医费用结算平台,方便异地就医人群,缓解费用垫付压力

目前,绝大多数地区异地就医人员的医疗费用需由个人先垫付,治疗终结后到参保地医保经办机构按有关规定审核报销。就当前实际情况而言,要想一步到位,直接实现全国范围内异地就医实时结算,彻底消除异地就医人群费用垫付的压力,其难度的确较大。但从各省省内情况特别是内地省份来看,解决垫付问题还是具备条件的。一方面,省内各地“三个目录”基本一致,便于信息互通传递;另一方面,国家金保工程推进力度较大,使各地的信息系统具备了联网的基础条件。因此,在近阶段实现省内异地就医实现省内实时结算的基础上,再逐步向省外推进,最终实现全国实时结算目标。费用实时结算还是能够做到的。在

二、逐步提高统筹层次,实现医疗保险市级统筹

医疗保险目前多数还是县级统筹,即使是在同一个城市就医,只要涉及跨统筹地区就需要办理异地就医手续。同时,各统筹地区医保政策不尽一致,给参保人带来诸多麻烦。因此,提高统筹层次,无疑能在较大程度上缓解异地就医问题。把目前的县级统筹提至地市级统筹,从绝大多数地区来看还是具备条件的。以江苏省为例,各个市的经济情况、医保政策的差异性都比较小,完全有条件实现市级统筹,实现市、区、县基本医疗保险的“四统一”,即统一建设信息系统、统一数据库、统一操作软件、统一结算平台。这样一来,市内各个统筹区参保人员可自由转诊,到定点医院住院治疗均能联网实时结算。

三、推进省级联网计算机系统建设

信息系统是医疗保障体系的重要基础设施,是联结筹资体系、服务体系和监督体系的重要媒介,是加强管理监督的关键手段。因此,建议以省为单位,逐步统一数据库标准,统一医保结算项目代码,统一就医凭证(社会保障卡),统一计算机操作软件。考虑到结算、监管等异地就医管理的多个方面,省联网系统应该由系统管理、卡管理、异地就诊、结算管理和统计查询五个部分组成。各部分又由相应内容构成。

四、完善异地协管机制,对医疗行为进行监控

针对异地就医人员的管理失控问题,一种观点认为,应将异地就医人员全部划归就医地管理。这种方法的缺陷在于各统筹地区的缴费与待遇水平不一致,会造成异地就医人员与统筹地区人员的待遇差异。另一种观点认为,异地就医管理应借助金保工程,建设全国统一的网络管理系统,实行网上监控。这是一种比较先进且一步到位的管理方式,成本低、有助于管理水平和效益的提高。但是,建设这样一个网络系统,从各统筹地区需求的提出,到全国汇总再到业务需求的论证;从应用程序开发到网络系统的建设;从管理部门设置到专业技术人员配备等,都不是轻而易举的事。立足统筹地区,发挥异地协管的作用,彼此加强配合,这种办法更具有现实的可行性,而且也被不少协作地区的实践效果所证明。

异地协管的需求和优点是显而易见的。从需求方面说,异地就医管理已经成为经办机构共同关注和急需解决的问题,各地加强异地就医管理的意愿非常强烈和迫切;从优点方面看,把一些管理方面的事交由就医地完成,异地与统筹地区之间能量互换,形成互为异地,彼此帮助,可以实现两地的双赢。

异地就医协管是一项协作性的工作,全国有2600个统筹地区在管理上自成体系,要把异地就医协管业务流程的操作落到实处,须有一个权威部门对这项工作进行总协调。这个权威部门应该是人力资源和社会保障部,协调方式包括出台相关指导意见,明确异地协管职责、内容,组织交流协管经验等。

五、提高异地就医服务质量,加强经办能力建设

异地就医管理,考验着经办管理能力,检验着经办管理水平。对经办机构既是挑战,也是加强能力建设的契机。因此,经办机构首先要提高对异地就医服务的重视程度,从民生高度、制度可持续发展高度看待异地就医管理的重要性。同时,医保经办机构可根据自己的管理需求和实际条件采取相应的配套管理措施。例如,选择在退休人员相对集中的城市,依托异地的医保经办机构,设置异地就医管理工作站。又如,针对重点城市发生异地就医频率高,医疗费用数额大的特点,派一名工作人员,经常在几个重点城市之间流动巡查。再如,流动性大的成建制的参保行业和参保单位,大量职工在异地工作,对这类行业和单位的管理,可由参保单位推荐一名医务人员担任专管员,医保经办机构对其进行培训,合格后专门配合医保经办机构做好异地就医管理工作。还如,统筹地区经办机构在发生异地就医费用较大的地区,或经常发生医保报销欺诈问题的地区,招聘退休的医生担任协管员,委托其协助管理部分异地就医业务。

参考文献

[1]茅竟伟.打破医疗保险的壁垒[J].当代医学,2006,(9):34-35