异地就医直接结算

异地就医直接结算（精选8篇）

异地就医直接结算 篇1

日前, 河北省发布《医疗保险异地就医直接结算经办规程 (试行) 》, 参加城镇职工医疗保险的职工, 使用社保卡在省内统筹区定点医疗机构就医、在定点药店购药发生的医疗费用, 只需支付个人自付和自费部分。

根据《规程》, 参加城镇职工医疗、生育保险人员, 参加城镇居民医疗保险人员, 实行医疗费实报实销或医疗费统筹的离休人员, 实行医疗费实报实销的6级及以上伤残军人, 均属于异地就医直接结算范围。

长期异地就医参保人员省内跨统筹区异地就医, 应事前到参保地医疗保险经办机构办理异地就医登记备案手续。

参保人员在临时性外出期间, 在省内跨统筹区使用个人账户门诊就医和购药, 不需要办理异地就医登记备案手续;因急诊在省内跨统筹区急需住院治疗, 可以使用社保卡直接办理住院手续, 然后由参保地经办机构为其补办临时异地就医登记备案手续。

异地就医参保人员医疗费直接结算项目范围, 暂按就医地医疗项目执行, 待全省统一后, 按省统一目录执行;自付比例按参保地医疗保险政策执行。

异地就医直接结算 篇2

实现医保跨省异地就医直接结算后，市民不需要自己垫付医疗费(自费除外)，也不需要抱着一大堆发票报销。

1.广东异地就医直接结算制度

2.河北异地就医直接结算政策

3.什么是省内异地就医直接结算?

4.2016大连实现省内异地就医直接结算最新消息

5.河北医保异地就医直接结算经办规程

6.云南异地就医联网直接结算怎么办理?

7.2017年基本实现异地就医医保直接结算

8.医保“漫游”最新消息： 2016年异地就医将直接结算

9.2015年将基本实现异地直接结算

异地就医直接结算 篇3

一、异地就医直接结算概述

省内异地就医直接结算(简称“就医直接结算”)是指参加基本医疗保险的参保人员(职工或居民),符合参保人所在统筹地区(简称“参保地”)医疗保险经办机构政策规定,或向参保地医保经办机构申请并经审核备案,办理并将有关信息上传省内异地就医直接结算信息管理系统(简称“省内异地就医平台”),持《中华人民共和国社会保障卡》(简称“社保卡”)在参保地以外的省内统筹地区医疗保险定点医疗机构就医或定点零售药店(简称“两定机构”)医疗保险费用结算的行为。

二、省内异地就医直接结算工作路径优化选择

除了相关的政策文件出台外,优化异地就医政策还需要其他相关配套设施。笔者认为,可从以下几个方面对优化异地就医政策提出几点政策性思考。

(一)统筹协调,不断提高管理服务水平

为了确保异地就医直接结算这项便民、利民、惠民工程的顺利开展和实施,把医疗保险事业真正办成一项惠及全市参保人员的“民心工程”,省内各市医保中心应不断统筹协调,并努力提高自身管理服务水平。首先,省市之间,市与所辖县(市、区)之间都要在异地就医申请登记审核批准、异地费用定期结算清算、业务经办操作管理服务等方面完善协调机制。建立省医保中心、市医保中心、医院医保办(科)、患者的多维度环形联络网。通畅流程进行信息反馈,及时反馈沟通解决直接结算中的问题和困扰。其次,在建立异地就医直接结算工作中,根据全市易发多发病种、全省重点医院医疗特点,以畅通医保运行机制为目标,创新方式,铺路架桥,建立完善三个运行机制:一是建立全省范围内的异地就医结算平台;二是制定社保“一卡通”就医结算办法,实现“一卡通”就医结算便利;三是开通医疗直通车,医保患者在省城、市、县均可及时结算医疗费用,大病患者不再需要个人垫付医疗费,也不再为医疗费用结算而跑远路。最后,在各大定点医院登记处等窗口张贴省内异地就医直接结算流程图,让患者了解省内异地就医流程;整合医院入院登记处、结账处、医保办等相关行政职能部门的资源,建立直接结算医院医保办专员、医保办主任、外联部长(院方信息网络人员)至市医保中心、省医保中心、信息公司(省级平台系统开发商)的信息反馈通道。共同方便服务患者省内异地就医直接结算。此外,还应完善多方协调机制,使省内异地就医畅通,不断提升管理服务水平。

(二)积极推行“一卡通”,实现刷卡即时结算

截至当前,山西省虽然已基本实现省内联网,实现患者持“一卡通”直接结算,方便参保者的异地就医。但与此同时,值得我们注意的是,当前职工医保卡还未实现全国通用。不仅对普通患者造成困扰,对某类特殊人群的异地就医直接结算问题也是一个障碍。一方面,针对异省就医者以及随迁老人等,他们因外地就医或异地居住等原因,医保卡还尚未能在其就医地或居住地买药,而医保卡内医保基金亦不可取出使用,造成医保资金中“死钱”的存在,且数额庞大。另一方面,对于在全国范围内流动较为频繁的人员,如建筑行业工人等,因工作原因,异省就医是其常态,这类群体对于“一卡通”实现全国结算的需求日趋突出。针对特殊人群推行全国通用的“一卡通”,不仅在技术上可行,而且有利于促进社会公平。

(三)更新思维:流量思维、平台思维、极致思维、定制思维

众所周知,异地就医涉及到就医人员与医保资金的流动,且倾向于由经济、医疗水平低的地方向经济、医疗水平高的地方流动。如何控制人员与资金的流向与流量问题,将是医保机构面临的新挑战。医保机构只有不断更新自身思维,与时俱进。将创新思维贯穿于异地就医直接结算工作的始终,努力做好流量控制、平台建设,并对工作中的细节做到有效把控,具体问题具体分析,才能为异地就医直接结算工作的开展提供切实可行的导向。

(四)按照标准完成逐个验收业务系统升级改造工作

由于省内各地区开展异地就医直接结算时间点不同,因此需对症下药,针对不同地区不同状况采取相应有效措施。首先,对于开展异地就医直接结算工作较早的地区,如省直、大同、晋城、临汾、朔州、运城等市要确保其运行(双向)平稳。其次,对于开展工作相对较慢地区,如晋中、忻州、阳泉、太原、长治等市,要积极调研,总结工作开展过程中的不足,加快推进异地就医直接结算工作。

(五)不断完善异地就医直接结算信息平台

异地就医直接结算不仅是一项社会服务功能,也是一项系统工程。为使省内各地市异地就医直接结算信息平台沟通链接更加流畅,省医保中心应不断整合资源,健全网络,从科技手段上提供支撑。例如:开辟“一卡通”渠道;开发、更新升级软件系统,保证异地结算的快捷高效;建立数据分析系统,连接省医保中心平台,互相测试;建立咨询服务平台,配置专门的咨询服务人员,现场解答广大参保人员的疑问,现场宣传异地结算的相关政策、规定和异地结算的方法、流程,有针对性地提供跟踪服务,从技术手段和服务方式上满足广大医保患者的诉求。

(六)加大宣传力度,扩大参保人员受益面

党中央提出,新常态下民生工作的总要求是:“守住底线,突出重点,完善制度,引导舆论。”因此,围绕工作要求分层次推进舆论成为异地就医直接结算宣传工作的重点。首先,医疗保险部门就要转变观念,积极作为,变消极被动宣传为积极主动宣传,传播医保改革的正能量。在医保处在起步试点阶段,存在覆盖人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服务水平不高等问题。进入全民医保阶段后,医保作为一种全民共享的公共服务产品,要求医保部门及时回应,主动发声,让医保的政策业务、工作动态、保障成效、困难问题等为全民所知晓,为全民所理解。其次,需要形成正确的宣传策略。要加强对医保改革的全面总结,挖掘宣传主题,占据宣传高地。一要加强医保舆情收集分析,把医保部门的宣传主题与舆论关注很好地结合起来,做到“贴近实际、贴近生活、贴近群众”。二要建立健全医保宣传的领导机制和工作机制,做到宣传工作有人管、有人抓。把宣传工作与业务工作一同计划、一同部署,形成医保宣传的长效常态,改变当前一些地方医保宣传的临时性、片段性。三要落实医保宣传的经费保障。医保宣传需要投入。再次,需要构建医保宣传大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方针,紧紧围绕医改大局,遵循“壮基干、强基层、建机制”的思路,进一步健全医疗保险宣传体系。“壮基干”,一是巩固行政部门、经办机构、研究会(协会)“三位一体”的医保宣传组织机构,特别是要壮大医保研究会(协会),在全国地级以上城市普遍建立起医保研究会(协会),发挥行业组织的优势,向社会各界和广大群众宣传医疗保险。二是壮大专业刊物、网站等医疗保险宣传平台,扩大覆盖面,增强影响力,打造医保宣传品牌。三是在壮大媒体宣传阵地的同时,探索医保公益代言人、志愿者等宣传触角,明确参保单位、社区和“两定”机构在医保宣传方面的义务,广泛建立宣传平台,使医保宣传更加贴近参保人员。“建机制”,就是要完善与医保宣传相关的工作机制,调动相关方面做好医保宣传的积极性。医保行政部门、经办机构可以将一些医保宣传工作委托医保研究会(协会)开展,完善系统内外的宣传资源整合机制。医保系统可以借助公共媒介开展医保宣传;可以通过将医保宣传纳入协议考核,促使“两定”机构主动开展医保宣传;可以通过奖励,激励社区等基层机构加强医保宣传。通过宣传资源整合,逐步建立起报、刊、台、网、机(手机等终端)、栏“六位一体”的宣传平台。

参考文献

[1]李淑春.破解异地就医“报销难”与“监管难”[J].中国社会保障,2015,(2).

[2]王艳君,王艳霞,李悦.让异地就医服务不再难[J].中国社会保障,2015,(2).

[3]景玺.全国异地就医结算可期[J].中国社会保障,2015,(2).

[4]胡杨.异地就医:需求推着现实跑[J].中国社会保障,2013,(12).

[5]张晓光,姬海军,彭浩宇.为异地就医难题开处方[J].中国社会保障,2013,(12).

[6]肖周燕,石郑.中国异地就医的困境与路径优化研究[J].江汉学术,2015,(3).

[7]郭珉江,郭琳.流动人口异地就医即时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济,2014,(1).

[8]吴根勇.医疗保险异地就医实时结算的实践与探索[J].中国科技投资,2013,(30).

[9]林存斌.异地就医结算办法及付费方式探索——基于海南省的实践[J].中国医疗保险,2013,(4).

[10]王健,周绿林.异地就医管理理论与政策研究[J].中国卫生事业管理,2009,(12).

关于兵团异地就医结算现状与对策 篇4

关于兵团异地就医 结算现状与对策

2017年9月2017年医疗保险学术论文征文

关于兵团异地就医结算现状与对策

陈杰 第九师人力资源和社会保障局

摘 要：随着社会发展，现今社会医疗资源的发展不均衡，前往疆外就医人员的数量逐年增多，对医疗保险异地就医结算的需求也就变得越来越迫切，本文以自身工作为出发点，对其现象、存在问题以及解决办法进行探讨，并提出有效的解决方式。面对参保人员异地就医的突出矛盾，为做好兵团职工基本医疗保险异地就医结算服务工作，我们进行了认真地调查摸底、确立实施方案、制定配套政策和统一异地就医结算业务经办流程等工作，对异地就医模式进行了积极的探索和实践。

关键词：医疗保险；异地结算

一、什么是医疗保险

（一）医疗保险的介绍

医疗保险指通过国家立法，按照强制性社会保险原则，基本医疗保险费应由用人单位和职工个人按时足额缴纳。不按时足额缴纳的，不计个人账户，基本医疗保险统筹基金不予支付其医疗费用。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。而我们目前的医保格局是3+1的格局，即职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗社会救助。这些是历史形成的，是中国医保改革逐步推进过程中形成的。因为中国首先是从职工医保开始，到2003年，有了新农合，为什么加一个新字呢？因为以前的农合，政府是不投入的，第三步是城镇居民医疗保险。2008年，又推出了是城乡医疗社会救助，从而形成了3+1的格局。

（二）医疗保险的重要性

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。我国的医疗保险实施四十2017年医疗保险学术论文征文

多年来在保障职工身体健康和维护社会稳定等方面发挥了积极的作用。它保障了范围覆盖所有用人单位及其职工的基本医疗、增进健康水平的需要，使我国人民生活大大改善。特别是在解决职工患大病时的高额医疗费问题，通过“互助互济”，既有效分担了风险，又充分体现出社会公平原则的指导思想。

二、现阶段医保存在问题

（一）保险范围较窄，社会化程度偏低

由于目前的医保制度统筹水平较低，制度不统一，使得新疆地区公民享受的医疗保险待遇有较大差异，不公平现象较为明显。各地州之间没有高度统一的医疗保险支付标准，由于缺乏统一的调剂机制，医疗保险管理和服务的社会化程度较为低下，既影响医疗保障制度的落实，又会使得有限的医疗资源不能合理充分利用。

（二）医疗服务监管机制不全，道德风险时有发生

医保机构对医疗服务提供方，如医疗服务机构和定点医疗保险药店的行为缺乏有效的监管机制，导致小病大治、乱开医药费等医疗资源过度消费的情况时有发生。此外，有些参保人使用医疗保险中的个人账户购买生活用品。这些造成了医保基金收支压力增大，“看病难、看病贵”的现象时有发生。

（三）人口老龄化形势严峻

人口老龄化是我国目前面临的主要威胁之一。对于社会医疗保险，人口老龄化的威胁主要在于越来越多的退休员工导致缴费人数减少，同时随着年龄增长，各种疾病的发病率提高，对医疗服务的需求增长，医保基金透支的可能性加大。老年人的医疗和护理问题随着人口老龄化的加剧而逐渐严重,以个人、家庭为主的长期医疗抚养模式需要一定的社会组织辅助设施和相应的家庭结构，但老龄化和少子化使得家庭养老模式在未来举步维艰，因此需要借助社会医疗保险来解决老人的就医和护理问题。

（四）异地就医困难

近些年,由于人口流动加快、医疗资源配置不平衡、实际行政区划与人口流动不统一等因素,跨省异地就医人群逐渐庞大,且普遍负担较为沉重。兵团异地就医问题既有全国医疗保险制度的共性，也有兵团特殊的历史成因。兵团异地人员较多，分布广泛，居住地不集中，多为单向流动，即兵团异地安置于其他省市的2017年医疗保险学术论文征文

人员较多，其他省市异地安置于兵团的人员较少，异地就医人数严重不对等，内地省市为兵团提供服务多，而兵团为内地省市提供服务少，造成协调异地就医工作难度较大。

三、异地就医的开展

根据现行医保政策规定：医疗保险实行属地管理原则，即参保人在参保地区医疗机构门诊就医可以直接刷医保卡消费，住院和门诊重症慢性病则可以只支付自费及自付部分，统筹金支付的费用由医保部门和医疗机构直接结算，大大方便和减轻了患者的负担，并且同时实现了医保部门对相关医疗服务机构的同步监督和管理。而经过批准外转和退休返往原籍居住人员可异地就医。所谓的医疗保险异地就医结算的实际情况是患者把所有医疗费用必须先行垫付，然后回参保属地医保机构经过漫长的申报、审核、审批才能报销。异地结算难就是不能异地直接结算或结算成本很高而不愿异地结算。

医保异地就医主要有以下几种情况：一是异地安置，指参保人员退休回异地原籍定居、随家属子女在异地定居、在异地购房定居并在参保地办理异地就医登记手续的；二是异地外转就医，指参保人员的疾病经参保地医疗机构诊断，因受医疗技术和设备条件限制，需要转诊到异地就医，并在参保地办理异地就医登记手续的；三是异地工作，指参保人员受工作单位派遣，长期在异地工作，并在参保地办理异地就医登记手续的；四是其他类型，包括参保人员出差、学习、旅游、探亲等临时外出，因病需要急诊或住院治疗。据初步调查，异地就医人员中以退休和异地安置人员为主，异地就医医疗费用以退休人员和异地安置的比例为高。异地就医人员的就医流向集中于大城市和经济相对发达地区，垫付医疗费用困难，报销周期长是异地就医人员的普遍反映。

四、跨省异地就医产生原因分析

1、人口流动的必然趋势跨省异地就医现象的产生可以从社会学的角度阐述,城市化进程的加快,城市发展程度不均衡,必然导致人口流动和迁移愈发频繁,异地工作、异地安置愈发普遍,使得异地就医的需求越来越大。同时,由于我国社会开始逐步进入老龄化状态,许多老年人因投靠子女、旅游、探亲等人口流动的现象大量出现,加大了跨省异地就医的需要。

2、医疗卫生资源配置失衡从我国目前医疗资源的分布情况看,由于城市发展2017年医疗保险学术论文征文

不均衡,市场化条件下大量医疗专业人员由欠发达、不发达地区向发达地区流动,医疗资源配置严重失衡,优质医疗卫生资源多集中在大中型城市,导致了大量的病人纷纷涌向大医院,同样也导致了因大医院医疗条件好而产生转诊病人的出现,这些都使得跨省异地就医的需求越来越大。

3因其兵团的特殊性，由于兵团的第一代，带二代大部分是疆外人员，因其建设边疆而来到新疆，所以我们的退休职工一部分随子女居住，一部分返回原籍居住，这就造成我们有一大部分居住在疆外的异地人员，这一部分人员多是老人，对于看病的需求较大，而居住范围广，居住地域较多，多年以来都是先自费后报销的原则。

五、异地就医带来哪些变化

自而今年开展异地就医直接联网结算来看，异地就医直接结算受到了广大参保职工群众的欢迎，尤其是居住在外地的退休职工，由于医疗资源分配的不均衡，一部分退休职工长期居住在外地，以前是先自费后报销，这增加了退休职工的生活负担，而且由于疆内与内地省份的医疗目录不同，报销比例极低。尤其是往年退休职工只能选择三家定点医疗机构，这就违背了患者可以自由选择医院的权利,而且限制了报销范围，今年开展的异地就医直接联网结算可以直接在当地住院直接报销，同时按当地药品目录来结算，这大大减轻职工群众的医疗负担，同时也方便报销，不在像以前一样，需要把单据寄回，在参保地结算，这大大缩短报销时间，减轻生活负担。

六、异地就医存在的问题

虽然今年开展异地就医，为广大职工群众减轻负担，但在工作中发现异地就医还存在一些问题，不能够很好的方便职工群众。

（一）定点医院不够实用

由于诸多原因,我国医保体系最初是以市(县)为单位进行统筹,虽然现在建立了国家异地就医结算平台，就以我们兵团为例现在全国已有5000多家医院与我们签订协议，在这5000多家医院中其中大部分医疗机构是大型综合医院及专科医院，而在我国，看病难，看病贵，尤其是大型医院比较突出，而职工群众去的比较多小型医院或者门诊较少，所以这就造成我们大多数职工是在非定点医院2017年医疗保险学术论文征文

看病住院，这就导致他们不能够享受异地就医直接结算这项便民措施。

（二）定点医院过于集中

现在全国已有5000多家医院与我们签订协议，但大多数定点医院集中在省会城市或者是大型城市，而县乡级别的定点医院过少，就我们团实际情况来看，100多名为居住在疆外异地人员，除回沪定居的老人外，有相当一部分是居住在县乡级别，这就造成职工群众想要直接结算报销就必须去大城市或者省会城市，这就在无形之中加大了参保人员的经济负担，也为老人带来不便。

七、异地就医问题的解决

（一）统筹安排

在医保跨省异地结算方面制定统一、明确的国家政策国家还没有出台系统的、详细的政策,仅仅在相关文件中做出了一些原则性的规定。由于缺少国家级别的统一目录、监管制约机制等硬性规定,进行异地就医结算服务投入巨大,各地区之间由于缺乏国家统一指导而各自按照自己方案发展,后期如果需要实现全国范围内统筹,还需要进行新一轮的协调与改革才能达到全国范围的模式统一,极易造成资源浪费。同时,国家层面出台建立相关的执行细则也有助于明晰报销途径与流程,在实际报销操作过程中有章可循,有助于避免因报销手续过于繁琐复杂而导致的报销失败情况的发生。

（二）完善信息平台搭建

兵团各统筹区之间根据自身异地就医的特点及实际，开展了统筹区之间的异地就医结算。例如与其他统筹区的医疗机构签订服务协议，做为本统筹区定点医疗机构，实施点对点的异地就医结算，异地居住人员在此医疗机构住院治疗，可以和本地的定点医疗机构一样实施即时结算。数据共享是异地就医结算顺利进行的条件，因此在提高统筹层次的基础上，搭建全国通行的信息服务平台，做到一地备案全国共享，拓展和强化社会保障卡的使用范围和功能，加强医保信息的传递性与可携性。除此之外，重视维护信息系统的稳定性与安全性，防范信息泄漏等问题的出现。

（三）完善异地就医协作监管制度

地区与机构间的良性合作是异地就医结算顺利完成的助推剂。建立一套异地结算协作机制来规范与管理异地就医结算工作显得尤为重要。这不仅能够增强对2017年医疗保险学术论文征文

地区机构间合作的规范与管理同时也能加强对医疗服务使用方与提供方的双向监管，为结算工作的顺利开展提供保证。

（四）加强异地就医人员管理

从实际情况来看我们异地就医人群大部分是退休职工，居住地是长期且稳定的，利用国家级平台备案登记，退休人员可就近就医，纳入当地医疗管理，参保地支出，让居住在外地的退休人员可以在非定点医院看病直接报销。

八、总结

异地就医直接结算 篇5

异地就医, 是指基本医疗保险参保人员因异地工作、异地安置和异地转诊等原因在参保地之外的统筹地区就医的行为[1]。即时结算是指参合人员在参合地之外定点医疗机构就诊, 出院时由定点医疗机构按规定仅收取新农合补偿之外的农民自付部分, 再由定点医疗机构与统筹地区新农合经办机构定期结算新农合补偿部分的过程[2]。

中国现行医保政策规定:参保人在异地就医时, 需要先行垫付医疗费用, 等到出院后带着相关凭证到参保地的医保部门进行报销, 这就给异地医疗带来极大的不便, 给异地就医患者带来很大的费用压力。据统计, 目前中国医保住院总人数中约有5%为异地就医住院患者, 医疗总费用中约有12%为异地就医产生的费用[3]。这表明异地就医现象较为普遍, 参保人员异地就医是一种不可避免的社会现象, 国内国际都不例外, 这是由经济社会发展所产生的人员流动性所决定的。

中国“十二五”医改规划提出到2015年中国将全面实现省内异地就医即时结算报销, 初步实现跨省就医即时报销的目标。目前, 异地就医越来越成为阻碍医疗保险发展的瓶颈, 党的十八大报告中指出, 要建立公平、合理、可持续性的社会保障制度, 适应流动性的特带你, 解决“异地就医”难题, 推动即时结算, 正是贯彻落实十八大精神的重要举措。

二、存在的问题

(一) 费用审核难

各统筹地区的票据、文书、药品目录、医疗保险政策等诸多方面存在差异, 因此异地就医产生的费用审核难度加大。如在就医地属于报销范围的药品目录, 在参保地却不包括在药品报销目录中, 诸如此类现象。

(二) 行为监管难

由于在不同统筹地区, 对医疗机构、患者个人和保险机构的监管很难做到统一, 在“异地就医”中出现骗保、造假发票、假凭证的现象时有发生, 发票、凭证等各地不统一, 对它的鉴别就产生了难度, 因此行为监管方面存在难题。

(三) 政策统一难

由于省际之间、各统筹地区经济发展水平的差异, 各省、各地市统筹地区的医疗保险政策各不相同, 这是适应不同经济特点所制定的。这就出现了参保人在异地就医时, 就医地的医疗机构按各自的医保标准和项目提供服务, 药品目录也不尽相同, 往往在参保地属于保险范畴的药品在就医地却不属于报销范畴, 不在报销药品名录之中。因此, 在实际的医疗行为报销中, 出现部分医疗费用超出患者参保地医保偿付标准, 只能由个人承担, 无形中增加了个人的经济负担。

三、模式探索

(一) 省际间合作模式

全国多个省份采用省际间合作结算模式, 省际之间签订合作协议, 确定互相认可的定点医院。患者在异地就医时, 由相互认可的定点医疗机构将参保人员信息发送到系统平台, 由参保地经办机构进行审核, 最终由就医的定点医疗机构进行及时结算。目前, 云南与广东, 海南与广西、陕西、山西等多个省份签订了此种结算协议, 采用此种结算模式。

(二) 委托代理模式

异地代办模式分为异地医疗机构代办和异地医保机构代办两种。第一种模式是指参保地经办机构与就医地医疗机构签订协议, 由就医地医疗机构根据协议, 进行医疗费用审核、现行垫付, 最后与参保地经办机构进行定期核算。第二种模式是指参保机构与就医地医保机构签订合作协议, 这种委托代理模式, 患者异地就医后, 先行垫付费用, 在就医地的医保机构就可直接办理结算手续, 不用再回到参保地医保机构进行报销, 减少了报销路程和手续, 更加方便快捷了。

(三) 省级联网结算模式

实现异地就医联网结算后, 参保人员就医不再受到地域的限制, 异地就医能够得到及时结算。省级联网结算是指, 参保人异地就医后, 个人不用现行垫付医疗费用, 而是通过省际之间的异地就医结算网络平台, 由医疗保险经办机构与医院直接进行结算。

四、技术和制度保障

(一) 信息化平台建设

推动“异地就医”及时结算, 首先, 技术上应当给予支持和保障。应尽快建立起全省统一联网的管理信息系统平台, 患者就医信息上传平台共享后, 参保地进行审核, 参保人员在省内任何一家指定医院就诊都可以直接进行结算。全省联网的管理信息系统的基础上, 我们强调建立异地就医结算版块, 并在全省范围设立异地就医协调办公室, 专门负责省内异地就医信息复核和结算支付的工作。这一方法就解决了异地就医费用垫付带给患者的费用负担问题。实现基金安全有效地运行管理, 从而实现省内各市间参保人员就医信息的记录和交换。建立统一的信息网络平台, 还要解决各地区目录、编码、数据接口不一致, 平台与业务网络系统的连接、信息的录入导入与导出等问题, 实现全面对接, 兼顾各统筹地区不同特点和结算办法, 各省市全面发放社会保障卡, 集养老、医疗于一体, 兼具银行储蓄卡的功能, 亦可以查询社保信息, 实现社会保障一卡通, 推进医疗保险费用的跨省即时结算。

(二) 提高统筹层次

目前, 中国大多数地区医疗保险仍然以市、县级统筹为主, 不同统筹地区的报销政策和水平差异性, 导致异地就医结算困难。统筹层次低和属地管理是导致医疗保险异地就医的难题的根本因素。推进医疗保险省级统筹, 变“异地就医”为“本地就医”, 才能真正从制度上实现保障, 才能实现即时结算。

提高统筹层次, 实现医疗保险省级统筹, 这是一个长期而复杂的过程, 需要打破异地就医诸多界限, 它要求逐渐统一全省范围内的药品目录、诊疗目录、医保政策、服务设施等。

参考文献

[1]汤晓莉, 姚岚.中国基本医疗保险可携带性现状分析[J].中国卫生经济, 2011, (1) :53-55.

[2]郭珉江, 郭琳.流动人口异地就医及时结算现状与问题研究[J].中国卫生经济, 2014, (1) :26-28.

[3]崔洁, 宋静, 张宏.如何做好异地就医管理服务工作探讨[J].山东劳动保障, 2009, (11) :28-29.

异地就医直接结算 篇6

1 政策路径:选择就医地政策、参保地政策还是制定统一的异地就医即时结算制度

1.1 政策基本路径。

异地就医即时结算政策主要包括异地就医医疗费用支付标准 (包括住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额等, 下同) 和异地就医医疗费用支付范围 (包括医疗保险药品、诊疗项目和服务设施, 以下简称“三个目录”) 。从目前各省的推进情况看, 主要有三种基本路径:一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算。二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是异地就医医疗费用按统一政策即时结算。按统一政策即时结算在实现上可以有两种形式:一种是随着医疗保险统筹层次的提高, 在全省 (或全国) 范围内建立统一的医疗保险制度;另一种形式是在当前统筹层次较低的情况下, 由省或国家专门制定仅适用于参保人员异地就医的医疗保险政策。

1.2 政策路径选择的原则和条件。

党的十八大提出, 社会保障体系建设要“以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”。实现异地就医即时结算是适应流动性的一项重要措施, 但适应流动性, 不能损害公平性, 最终目的要保证可持续性。异地就医的流向, 多是由经济不发达地区流向经济发达地区, 由医疗技术较落后地区流向医疗技术较先进地区, 这是医疗保险流动性的基本特征。在经济发展水平较低的地方参保缴费, 到经济发展水平较高的地方就医, 会给经济发展水平较低的地方医疗保险基金形成冲击, 如果异地就医的参保人员超出一定比例或一定范围, 甚至还会造成医保基金出险, 危及医保制度的可持续性。因此, 异地就医必须是适度的, 异地就医即时结算必须是有条件的。异地就医只能限制在特定人员、特定病情, 并通过特定手续, 按特定政策结算。特定人员是指异地安置人员;特定病情是指因参保地医疗仪器设备条件或技术方面原因, 必须转异地就医的病情;特定手续是指参保人员异地就医必须办理异地安置或转诊转院手续;特定结算政策, 就是医疗费用支付标准和支付范围的上限绝不能高于参保地政策, 必要时还应适当降低。

1.3 政策路径的现实选择与目标走向。

在当前医疗保险统筹层次较低的情况下, 异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是实现全国异地就医即时结算的现实选择。在支付标准上, 按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇, 包括个人账户资金使用、门诊特殊慢性病管理、住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额、大病补充医疗保险及民政救助等;在支付范围上, 按参保地的医保“三个目录”确定参保人员异地就医医疗费用的结算范围。今后, 随着统筹层次的提高, 医保政策差异逐步缩小, 异地就医即时结算政策最终目标是走向统一, 在国家层面建立统一的医疗保险政策。当前, 最紧迫的工作是要统一全国医保“三个目录”的编码, 在此基础上, 对就医地与参保地医保经办机构的“三个目录”进行匹配, 满足实现异地就医即时结算医疗费用信息交互的需要, 也可以考虑建立全国异地就医即时结算基准目录, 凡是异地就医的医疗费用均按基准目录进行结算, 以此排除异地就医医疗费用信息匹配和交互的障碍, 提高即时结算的效率。

2 技术路径:选择点对点技术、平台对平台技术还是建立统一的医疗保险信息系统

2.1 技术路径及信息交互的实现。

异地就医即时结算技术路径有三条:一是点对点的技术。参保地医保经办机构直接与就医地医保经办机构或定点机构进行联网, 就医地定点机构通过就医地医保信息系统或直接将异地就医信息传输至参保地医保信息系统, 由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用, 并进行医保待遇计算。二是平台对平台的技术。参保地医保经办机构通过上级异地就医结算平台与就医地经办机构进行联网, 就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统, 由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用, 并进行医保待遇计算。其信息交互的具体过程是:通过建立异地就医结算平台, 各级医保经办机构按照共同认可的数据编码传输医疗费用信息, 参保人员异地就医发生的医疗费用信息, 由就医地定点机构传输至异地就医结算平台, 由异地就医结算平台转发至参保地医保信息系统, 在参保地医保信息系统中进行待遇计算, 然后将计算结果再经异地就医结算平台返回就医地定点机构。三是建立统一的医保信息系统。即建立全国统一的医保信息系统, 实现医保数据全国大集中, 参保人员无论在本地还是在异地都通过全国医保信息系统进行信息交互和医保待遇计算, 在技术上实现全国无异地就医。

2.2 技术路径选择的分析与比较。

点对点的技术路径, 信息传输由统筹地区之间点对点进行, 无须构造复杂的信息交互平台和网络系统, 比较容易实现。但这种路径只能解决点对点的问题, 不能解决点对面和面对面的问题, 实现异地就医即时结算的地域范围和定点机构有限, 只能实现两个统筹地区或一个统筹地区与几个定点机构之间的异地就医即时结算, 无法实现省内各统筹地区之间、省与省之间和全国范围内的异地就医即时结算。平台对平台的技术路径, 由于建立了一个异地就医结算平台, 克服了点对点技术的缺陷, 其扩充性大大增强, 可以将异地就医即时结算的范围扩大到各级医保经办机构和定点机构, 有利于异地就医即时结算的全面推进。但这种方式对网络和信息系统的要求较高, 平台建设的投入较大, 不过一旦建成, 制约异地就医即时结算的技术“瓶颈”就可以迎刃而解。正因为此, 2013年国务院印发的《关于促进信息消费扩大内需的若干意见》 (国发[2013]32号) 提出:“建设医保费用中央和省级结算平台, 推进医保费用跨省即时结算”。

2.3 技术路径的现实选择与发展趋势。

考虑到我国医保政策、信息系统架构和技术标准差异较大的实际情况, 目前实现全国异地就医即时结算的现实选择是平台对平台的技术。根据“金保工程”建设规划, 设区市要建立统一的医保信息系统, 实现医保数据市级集中。因此, 原则上设区市不再建立异地就医结算平台, 应在实现市级统筹的基础上, 通过建立全市统一的医保信息系统, 实现同城无异地就医。通过国家和省级异地就医结算平台的建设, 使各地的医保信息系统互联互通, 实现参保人员持卡直接在异地定点机构就医, 按照参保地政策即时结算。

3 清算路径:选择直接清算、全额清算还是实行差额清算方法

3.1 清算路径及资金拨付的流程。

异地就医医疗费用清算方法包括三种。一是直接清算。异地就医医疗费用由参保地医保经办机构直接支付给就医地定点机构, 仅适用于点对点的异地就医即时清算。二是全额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用, 由本地医保经办机构全额支付给异地医保经办机构;异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用, 由异地医保经办机构全额支付给本地医保经办机构的清算方式。三是差额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用与异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用的差额, 由本地或异地医保经办机构对其差额医疗费用进行支付, 是医保经办机构之间实行异地就医医疗费用互为垫付并按差额方式拨付的清算方法。

3.2 清算路径选择的主体和财务关系。

直接清算比较简单, 清算主体明确, 仍然是参保地医保经办机构与就医地定点机构, 但这种清算方法难以满足不断增加的异地就医需要, 很难想象一个医保经办机构怎么应对成千上万个定点医疗机构、一个定点医疗机构怎么应对成百上千个医保经办机构异地就医医疗费用的清算。与直接清算相比, 差额清算和全额清算均属于间接清算, 其共同点是清算主体发生了变化, 异地就医医疗费用由参保地医保经办机构与定点机构直接清算, 演变为由就医地经办机构与定点机构间接代为清算。参保地经办机构不同异地定点机构直接发生财务关系, 财务关系演变为就医地定点机构同就医地医保经办机构, 以及就医地经办机构与参保地经办机构之间。其不同点是异地就医医疗费用清算的流向不同, 账务处理的办法不同, 差额清算实行的是基金收支一条线管理, 全额清算实行的是基金收支两条线管理。

3.3 清算路径的现实选择与实施措施。

实行差额清算方法, 可以减少医保基金的占用和流动, 有利于提高基金的使用效率, 全国异地就医医疗费用选择差额清算的方法会更加便捷和高效。在实施措施上, 异地就医医疗费用差额清算应实行分级管理, 由国家医保经办机构负责各省之间异地就医医疗费用清算工作;省级医保经办机构负责辖区各统筹地区之间异地就医医疗费用清算工作;各统筹地区医保经办机构负责本地区定点机构异地就医医疗费用结算工作。为了保障异地就医医疗费用及时、准确和顺畅清算, 各级医保经办机构应设立清算专用账户, 专门用于异地就医医疗费用的清算;国家和省应成立异地就医医疗费用清算中心, 并根据异地就医医疗费用情况, 建立全国异地就医即时结算周转金。即时结算周转金可以从国家社会保障基金中划拨, 也可以从各地医保基金结余中提取, 交由国家医保经办机构管理。就医地经办机构根据年度异地就医医疗费用预算额, 向省级经办机构申请结算周转金, 由省级经办机构向国家经办机构统一申请并逐级核拨。就医地经办机构按本地区医疗费用结算流程, 完成与定点机构的对账、医疗费用的审核和结算, 按时将异地就医医疗费用从结算周转金中拨付给定点机构, 形成国家、省、市三级异地就医医疗费用清算、拨付机制, 保障异地就医医疗费用的审核、拨付和清算畅通, 实现异地就医各项业务制度化。

参考文献

[1]程乐华, 董曙辉.江西省运用技术手段巧解异地就医难题[J].中国劳动, 2010, 229 (11) :33.

[2]陈励阳.异地就医结算的理性思考——基于江苏省的实践[J].中国医疗保险, 2012, 45 (6) :39-42.

[3]林存斌.异地就医结算办法及付费方式探索——基于海南省的实践[J].中国医疗保险, 2013, 55 (4) :28-30.

异地就医直接结算 篇7

1 实践与进展

异地就医的难题,对参保人员而言难在医疗费用结算上。为解决这个问题,江苏采用了多种方式,包括市内“一卡通”、委托代理结算、建立省级异地就医平台联网结算以及备案报销制等。

1.1 省级异地就医平台联网结算出实绩

通过建立省级异地就医信息平台,实现全省异地就医信息联网,参保人员在异地就诊时能持卡就医,按参保地的政策刷卡结算医疗费用。对应由统筹基金支付的,无需参保人员个人垫付,而是由就医地经办机构代为结算,省医保中心定期对各统筹地区进行差额结算。到目前为止,全省所辖的13个市之间已实现异地就医联网结算,泰州地区还将异地就医人群覆盖至县级。2011年,全省实际办理异地就医联网结算的人数已达1163人,异地就医人员主要来自镇江、连云港、徐州、泰州、盐城、淮安、宿迁等地区,实际发生金额已达1000多万元。

1.2 市内“一卡通”出特色

各市对异地就医管理服务及费用报销均有明确的政策规定和办理程序,并根据异地就医中出现的问题积极研究解决办法。目前,南通、泰州、盐城、常州等地已解决市区范围内异地就医适时结算问题。如盐城市着力推进市内异地就医统一管理服务和费用结算工作,形成辖区内异地就医的医疗保障相关政策待遇一致,经办服务、就医结算一致,医疗信息互认,实现了辖区内异地就医“一卡通”。

1.3 长三角地区的合作出亮点

长三角地区的联网实时结算和委托代理结算合作机制初步形成,并逐步完善。由省委省政府牵头的《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》正在稳步推进中。在长三角的16个城市中,目前已有上海、南京、镇江、扬州、泰州、南通、常州、杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州12个城市启动实施异地就医结算工作,其方式主要为联网实时结算和委托代理结算两种。其中,江苏省辖市之间主要采用联网实时结算模式;浙江省辖市之间,以及江浙两省的城市与上海市之间主要采用委托代理结算方式。镇江、常州、南通、扬州、杭州、宁波、湖州、嘉兴共8个城市已突破省际范围,与上海正式开展点对点的异地就医结算工作。仅镇江一地,从2009年6月至今,已办理异地就医结算13404人次,涉及金额2244万元。

1.4 非联网地区的备案报销出成效

由于目前各地经济发展水平存在差异,各统筹地区的统筹标准高低不一和统筹层次不同,省内部分地区之间、江苏省与大部分省份暂不能全部进行联网结算。参保人员在非联网统筹地区所发生的医疗费用,采用备案报销制,即异地就医人员在参保地进行备案登记后,在就医地发生的医疗费用先由自己垫付,然后再回参保地按规定报销。尽管垫付给个人带来一定负担,但在客观条件不成熟的情况下,异地就医人员和社会各界普遍表示理解,毕竟解决了异地就医费用能报销这个实质问题。

2 问题与思考

采取灵活多样的费用结算方式,是综合考虑各地区经济社会发展水平差异以及各统筹地区医疗保险政策、经办流程、信息系统暂不统一等因素做出的选择。从某种意义上说,这既是因地制宜,也是权宜之计。

2.1 问题

2.1.1 报销备案方式与实现“一卡通”期望的矛盾

虽然目前省内异地就医费用结算实现方式多样,但报销备案依旧是其中最主要的方式。省级异地就医平台联网结算、委托代理报销等较为方便的结算方式并没有惠及到大部分异地就医人员。以省级异地就医结算平台为例,目前只有部分省辖市的市区真正可以办理异地就医卡,实现联网结算。而传统的报销备案手段仍无法解决参保人员往返报销不便、重大疾病垫资较大、医疗行为监管能力薄弱的问题。就目前省内异地就医的总体态势来看,实现“一卡通”还有很长的路要走。

2.1.2 联网结算的全面推进与政策技术屏障的矛盾

一是统筹层次过低,政策屏障难以打破。目前江苏省医疗保险市级统筹正在推进之中,在全省各统筹地区全面落实市级统筹的各项要求尚需时日。由于统筹层次低,医疗保险的筹资水平和待遇水平在各统筹地区间存在较大差异,异地就医管理服务、费用报销的政策规定和办理程序不尽相同,异地就医的政策屏障难以打破。这是异地就医工作的根本性难题。

二是思想认识不足,重视程度有待提高。异地就医联网结算实现与否,不仅取决于统筹层次、信息系统建设等方面因素,更需要各地的密切配合和大力支持,特别是人员足额配备和资金的及时到位。各地经办机构重视程度的不同,投入不足,直接导致地区间异地就医联网结算工作进度不平衡,以致影响到全省的异地联网结算工作进程。

三是信息系统建设迟滞,技术壁垒尚需突破。由于江苏各统筹区医疗保险制度建立较早,各地信息系统不统一,当初采用的系统已经落后,与异地就医联网结算的要求不能匹配。目前多数地区都处于更新升级阶段。因此,信息系统建设仍然是异地就医联网结算的技术性壁垒。

2.1.3 参保人员不断增加的诉求与配套措施到位与否的矛盾

一是参保人员诉求与日俱增。从某种意义上说,异地就医不单纯是参保人员到哪里去看病的过程,而是涉及到享受什么水平的医保待遇、哪些该享受或哪些不该享受和如何享受等一系列问题。异地联网结算持卡人员在解决了因异地安置来往报销不便、垫资较大等问题之后,从切身利益出发,必定会对联网结算提出新的要求。如异地门诊慢性病和门诊特殊病的认定、异地体检、简化联网结算办卡手续、扩大异地定点医疗机构范围、异地零售药店刷卡购药等一系列衍生性问题。

二是配套措施尚未及时到位。针对异地参保人员与日俱增的诉求,相关的政策措施反应明显滞后。一方面,联网结算的设计初衷是建立在“不打破现有的政策框架,不改变现有的经办管理体制为原则”的基础上,采取先选择试点后分步推进的实施步骤,这就决定了该项工作是一个逐步推进和逐步完善的过程,只能在运行中边发现问题边解决问题,设计虽然充分考虑到了稳定性,但前瞻性不足,配套措施不能够满足参保人员的新诉求;另一方面,在设计思想的指导下,以提高计算机技术处理能力为切入点,依托省内医疗保险业务专网搭建异地平台,虽达到了改造最小化的目的,但因考虑不足,信息系统对联网结算中出现的新问题力有未逮。

2.2 思考

2.2.1 异地就医便捷程度与医疗资源的合理利用的关系

异地就医工作的重点,是给参保人员提供更加便捷的就医渠道,解决其就医费用报销的难题,解除他们的后顾之忧。从这个意义上来说,就医和费用结算的方便程度是异地就医工作的出发点和落脚点。

但实际情况是,因各地区经济发展不平衡,直接造成医疗技术水平和医疗资源分布区域化程度明显。例如,南京地区有三级医疗机构31家,而苏北地区的连云港仅有7家。出于各种因素考虑,大多数患者都希望得到更好的医疗服务,趋向于医疗技术水平较好的医疗机构。因此,如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,处理不好异地就医的便捷程度与医疗资源合理利用的关系,将直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,医疗服务承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入“恶性循环”。

2.2.2 异地就医的成本投入与实际效益综合平衡的关系

就目前采取的几种结算方式看,除备案报销之外,其他方式都必须有一定程度的人力和物力投入,如省异地就医联网结算平台建设的投入和设点委托代理报销日常运行费用等。但是,各项投入决策必须建立在综合考虑实际情况和参保人员具体诉求的基础之上,看投入得值不值,需求量是否大。以设点委托代理报销为例,常州地区与上海设点委托代理报销,2011年共发生5685人次,产生费用达2579万元,投入产生了良好的效益。反之,如果参保人员异地就医人数较少,人员不固定,一定时期内发生的费用较少,设点就不值得了。在选择结算方式上,应综合考虑,处理好成本投入与实际效益综合平衡的关系。

2.2.3 异地就医的深入推进与“一卡通”提法及实现的关系

一是明确内涵,即“一卡通”概念是否适用于异地就医。普通“一卡通”的概念,主要指能够在同一张卡上实现多种不同功能的智能管理,在多数人的概念里,“一卡通”主要是来自于银行卡的支付、信贷、消费、转账等一系列功能,这些功能与医疗保障卡是有明显区别的。使用医疗保障卡结算主要牵涉到的不仅是费用问题,更是政策与待遇管理的问题。但是,部分异地就医人员在办理就医卡后,思维定式使其主观上产生了“一卡在手万事无忧”、“走到哪里都能用”的思想,明显有失偏颇。因此,对“一卡通”的宣传,既要说明其便捷性,更要强调其有序管理,引导就医人员理智选择就医。

二是理性认识,真正实现“一卡通”仍需努力。“一卡通”的实现不是一朝一夕的,经济社会的发展水平、医疗保险事业的发展进程以及统筹层次的提高等,都是其实现的物质社会基础和必要保障。而我们目前所面临的实际情况与全面实现“一卡通”之间还存在较大差距,需要在完善政策与服务上下更大功夫。

3 应对与措施

在分析全省异地就医工作的基础上,既要看到已经取得的进展,也要高度重视目前存在的诸多问题,更必须清醒地认识到:无论是异地就医联网结算或是委托代理报销,都起步不久,政策标准、系统适配性、适应性及经办人员业务技能等都需要有一个逐步完善和逐步适应的过程。

3.1 始终坚持以人为本,实现工作分类推进

要结合各地实际情况,针对不同的异地就医人群(异地安置人员、异地工作人员、转外就医人员)的具体诉求,选择适合的费用结算方式。

一是重点推行省级异地平台的联网结算,在全省十三个地市实现联网结算后,试点省级平台与上海及安徽部分地区对接。

二是有条件的地区进一步完善设点委托代理报销方式,多措并举,稳步推进,争取尽快解决参保人员异地看病难、报销难的突出问题。

3.2 始终坚持探索创新,突破联网结算瓶颈

一是提高统筹层次,着力解决政策屏障问题。积极推动地级市所辖县(市、区)政策标准一致,加大医疗保险市级统筹工作推进力度,统筹工作与异地就医工作相匹配,从根本上解决异地就医联网结算的瓶颈问题。

二是增强督促力度,着力解决重视程度问题。将异地就医联网结算作为全省医疗保险主要考核目标之一,与各地区年度考核相挂钩,指标是要求各地与省异地就医结算平台联网、双向贯通和联网结算。同时,召开专题会,交流经办经验,落实异地就医工作任务,分解任务与责任,增强各地加快实现异地就医结算的紧迫感。

三是完善系统建设,着力解决技术壁垒问题。在完善系统建设上,一方面,要分析总结已实现联网结算地区系统建设方面的经验教训,推广成功经验;另一方面,深入研究系统建设方面存在的不足,特别要针对部分地区就医人员信息上传、修改相关功能模块还不完备的情况,加大技术投入,争取尽快完善。进一步做好“三个目录”库结构标准统一工作,解决异地就医持卡人员在医院前端结算过程中出现的自费比例过高问题。

四是加强推进速度,着力解决后续工作问题。分析研究已开通门诊实时联网结算地区(如镇江、徐州)的具体做法,争取早日实现全省门诊实时联网结算。加强异地定点医疗机构管理,逐步拓展就医联网结算定点医疗机构范围,研究解决异地体检、门慢门特认定等群众关切的问题。

五是优化审批流程,着力解决手续繁琐问题。不断优化异地就医申请和就医卡申领手续,试点在参保地经办机构设置省直异地就医卡办理窗口,提供当地申请、当时领卡的“一站式”服务。妥善兼顾医疗资源分布情况,明确异地转诊适用对象,完善转诊审批手续。

3.3 始终坚持统筹兼顾,完善委托代理结算

在《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》的框架下,开展异地委托代理结算并完善与外省市的点对点费用结算方式。有条件的地区则结合实际情况,综合分析异地人员分布、发生费用情况,做好成本测算,在此基础上探索试点异地委托代理结算方式。

摘要：如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,将会直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入恶性循环。

异地就医直接结算 篇8

针对百姓关注的医改热点问题, 记者采访了国务院医改办主任孙志刚。

基本医保水平有待提高

4年来, 深化医改坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念, 坚持保基本、强基层、建机制的基本原则, 坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径。实践证明, 医改方向正确、路径清晰、措施有力、成效明显, 赢得了人民群众的拥护和支持, 国际社会也给予积极评价。

孙志刚说, 在医改取得重大进展的同时, 我们也要清醒地看到, 医改取得的成效与人民群众的期盼相比还有一定差距。目前, 卫生资源总量不足、优质资源短缺、分布不均衡、结构不合理等问题依然突出, 基本医保水平有待提高, 基本药物制度和基层运行新机制还不完善, 药品流通环节多、成本高, 人才队伍建设滞后问题尚未得到有效解决, 公立医院改革涉及更大范围和力度的利益调整等。深化医改迫切需要在巩固完善阶段性成果的基础上, 进一步加大改革力度, 攻坚克难。

按照国务院的安排, 今年要把城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元。积极推进城乡居民大病保险试点, 建立健全重特大疾病保障机制, 开展儿童白血病等20种重大疾病保障工作, 加快推进疾病应急救助制度, 提高基本医保管理和服务水平。

医保制度应当逐步整合

孙志刚指出, 由于我国经济发展水平所限, 基本医疗保险筹资和保障水平还比较低, 保障内容还比较有限, 参保 (合) 群众的自付水平还较高。目前, 加快健全全民医保体系的重点已经从扩大范围转向提升质量, 在充分考虑医保基金和财政承受能力的基础上, 逐步提高医保基金筹资和保障水平。

到2015年, 城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年360元以上, 个人缴费水平相应提高, 探索建立与经济发展水平相适应的筹资机制。职工医保、城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例均达到75%左右, 明显缩小与实际住院费用支付比例之间的差距, 积极推进门诊统筹。同时, 积极稳妥地推进城乡居民大病保险制度, 充分发挥商业医疗保险、社会慈善救助等补充保障形式的作用, 完善城乡医疗救助制度, 做好各类保障制度间的衔接, 发挥保障制度的叠加效应, 防止群众因病致贫、返贫。

孙志刚认为, 随着基本医疗保障制度逐渐覆盖全民, 职工、城镇居民医保和新农合三种制度分立所带来的问题也逐步显露出来。主要表现在不利于扩大统筹基金规模, 通过社会互济来分担风险, 缩小城乡居民在医疗保障水平方面的差距;不利于医疗保险关系的顺畅接续, 信息共享, 促进人员流动;不利于降低管理经办的成本, 带来重复参保等问题。所以, 从长远来看, 我国的医保制度应当逐步整合。

但也要看到, 医保制度分立的根本原因在于城乡经济发展不平衡, 医疗服务水平和费用差异较大, 各类医保的筹资水平不同, 尤其是职工医保的筹资水平明显高于城镇居民医保和新农合。如果在条件不具备的前提下简单地整合三类制度, 可能会超出医保基金的承受范围, 也可能出现“穷”帮“富”等新的不公平现象。所以, 基本医保制度的融合要随着经济社会的发展逐步开展。

目前, 有条件的地区可以探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度, 在探索中要坚持经济发展水平、地方财力以及群众支付能力相匹配的原则, 保证人民群众现有的医疗保障待遇不降低, 保障基金安全。

2015年实现统筹区域内和省内医疗费用异地即时结算

孙志刚说, 异地就医问题主要是参保 (合) 人员医保费用结算的问题。推动基本医保异地就医即时结算, 是健全基本医疗保障制度的重要内容, 也是方便群众看病就医的重要工作。

目前, 86%的职工和83%的城镇居民医保实现了市级统筹, 4个直辖市和海南、西藏2省 (区) 实现了省级统筹, 新农合主要以县级统筹为主。三项基本医保制度都已经基本实现了统筹区域范围内的就医即时结算。同时, 通过建立省级结算平台, 积极推进省内异地就医即时结算。其中, 新农合90%的县 (市、区) , 以及职工和城镇居民医保在8个省 (市) 已经实现了省域内的异地就医即时结算。在跨省异地就医结算方面, 各地正在通过多种方式开展探索。新农合积极建设国家级信息平台, 目前已联通北京、内蒙古、吉林等9个省级平台和29所大型医疗机构, 为跨省即时结算奠定基础。职工和城镇居民医保在长三角、珠三角等地区通过区域联网、点对点联网结算等不同形式, 方便群众及时报销医药费用。

异地就医结算推进的难点主要表现在以下方面:一是医保政策和待遇不统一。各统筹地区制定的基本医疗保障政策差异较大, 医疗服务和药品报销目录、报销水平、结算方式等不尽相同, 为推进异地就医即时结算和费用监管带来障碍。二是信息化建设不统一。基本医保信息系统还没有建立起统一的标准、编码、参保 (合) 病人的信息档案和消费记录等, 不利于推进跨区域的信息联通工作。同时, 各地区信息化发展不平衡, 尤其是省级和国家级医保结算平台建设滞后。三是提高基金统筹层次存在障碍。从长期来看, 提高基金统筹层次是实现异地就医即时结算的重要途径。地方在经济发展水平、筹资和支付能力方面存在的较大差异, 同时“划分收支、分级包干”的财政管理体制, 也会影响统筹层次的提高。因此, 解决异地就医结算问题需要从制度政策、经办服务、信息系统、技术标准等多方面采取综合措施加以解决, 这将是一项长期、艰苦、细致的工作。