非理性就医（精选3篇）
非理性就医 篇1
我国医疗费用增长过快问题比较严重。据卫生部网站公布,2010年全国卫生总费用达19980.4亿元,人均卫生费用1490.1元;2011年全国卫生总费用预计达22496亿元,人均卫生费用1643.2元;增长速度分别为12.6%和10.3%。医疗费用增长过快,除了各种外在的客观因素外,相关利益主体内在的非理性因素特别是非理性就医,是不争的现实。
1 非理性就医的表现
在卫生领域中,居民对卫生服务的需求具有明显的趋高性,这表现为居民在寻求卫生服务时的非理性就医行为。可以归纳为以下几种现象:一是“盲目就医”。患者首先是流向高级别医院,其结果是大医院人满为患;基层医院就诊便宜,却门可罗雀。二是“恐慌就医”。大部分患者不懂医,害怕基层医院误诊,不论大病小病都要到大医院求医。由于接受医疗服务的结果具有不可逆性,从安全的角度出发,患者会依赖大医院,这又影响了各级医疗机构的协调发展和有效分工。三是“攀高就医”。有些人“不差钱”,首选医疗高消费,一有病就去最好的医院、找最好的大夫、吃最贵的药,出现少数高收入人群占用多数卫生资源的现象,造成严重的浪费及不公平现象。
近期,国务院对省市级大医院的抽样调查证实了非理性就医现象的严重性:大医院中64.8%的门诊病例可以在社区基层解决,住院的慢性病患者中可以在社区基层解决或接受家庭卫生服务照顾的占76.8%。这表明,由非理性就医行为所导致的过度医疗、违规医疗应该引起足够的重视。
2 非理性就医的深层原因
非理性就医的深层原因既来自患者、医疗供方,也有政策及管理因素。
2.1 政策及管理方面的非理性原因分析
一般而言,在众多的利益主体中,有关部门是最为理性的一方。但在各种因素的影响下,有关部门也会出现非理性的决策。一是市场导向的医疗卫生体制改革,加剧了各级医疗机构卫生服务利用的差距,优质医疗资源向城市过度集中,农村和城市基层医疗资源严重短缺,强化了患者非理性就医行为。二是乡镇卫生院为追求经济效益,出现了限制合理转诊的情况,导致贻误病情,引起患者对基层医疗机构的不信任。三是有的地方在新农合政策的执行中,出现了乡镇卫生院对参合人员住院率不合理控制的现象,许多村民只好舍近求远到市级医院就诊。
2.2 医疗供方非理性原因分析
从理性角度来讲,医院和医务人员的职责是救死扶伤,并根据服务付出获得合理的报酬,但出于各种原因,一些医院和医务人员往往存在非理性行为。如医院为了多创收,对过度检查和过度治疗采取放任或鼓励态度;有的医务人员在药品和医疗器材生产厂家高回扣的驱使下,有意采用高额费用诊疗方案,甚至形成大处方偏好;还有一些医务人员出于自身保护的需要,为避免医患纠纷,也会选择疗效确定但费用较高的诊疗方案。
2.3 患者非理性原因分析
患者非理性就医的主观因素主要表现为盲目的从众心理,看到人们大病小病都去大医院找专家,自己患个感冒也去找名医,甚至盲目信赖高费用的诊疗方案,有的患者“宁选贵的,不选对的”。
非理性就医的客观因素是基层医疗机构既“缺人”又缺药,因缺乏有经验的医疗人才,常有基层医疗机构误诊的报道,导致社会的不信任。同时,社区医疗机构药品品种较少,患者只能去上一等级的医院。笔者遇到一名患有糖尿病的老病号,需用糖尿病二型药物。到附近的社区医疗机构后,却被告知上级部门对社区只配给糖尿病初发时的药物。这些客观因素导致患者被动采取非理性就医行为。
3 对非理性就医的规范措施
3.1 取消大医院的普通门诊
像上海那样,规定到一定时间,三级综合医院不再接纳普通门诊。当然,这要求基层医疗机构具备必要的医疗服务能力,能够担当起居民健康“守门人”的责任。上海之所以明确提出“十二五”末关闭大医院的普通门诊,其前提条件是基层医疗机构从硬件、软件和人才上具备提供基本医疗服务的实力和能力。新医改以来,我国已开始大批量培养全科医生,加大对基层医疗机构的投入力度。随着强基层目标的逐步实现,在更大范围取消大医院的普通门诊既有必要,也有可能。
3.2 建立管理型就医引导机制
纠正不切实际、不加限制的“病人选医生”口号和现象。从专业化管理的角度,制定行业性的医疗服务和就医指南。加大医保政策调节力度,通过有足够差别的支付政策调节就医流向。从各地的实践看,支付政策差别过小,对需方难以起到调节就医流向的作用。差别过大,又难免限制合理的医疗需求。究竟该设置多大的差别,需要通过调查研究作出理性判断,找出合理的差别标准。
3.3 卫生与医保联手加强监管
在医保定点医疗机构大力实施诚信等级评价机制,提升基层医疗机构的社会信任度,建立医患之间的信任关系;限制医院之间的“设备竞赛”,管住非理性开单检查,避免医疗高新技术过度使用;合理配置并保证基层医疗机构用药需求,增加老年慢性病药品供应;加强医患沟通平台和信息化建设,指导患者方便就医;利用社区卫生机构的便利性,扩展家庭医生服务模式。
参考文献
[1]卫生部.2011年我国卫生事业发展统计公报[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201204/54532.htm,2012-04-20.
[2]张红玉.利益冲突下的医患矛盾成因及其化解[EB/OL].http://www.lwbst.com/viewAction.do?lunwenid=113359,2009-01-13.
[3]2010年中国卫生统计年鉴[M].北京:中国协和医科大学出版社,2010.
[4]焦雅辉,胡瑞荣.看病难现状及其影响因素浅析[J].中国医疗保险,2012,42(3):35-37.
非理性就医 篇2
1 非理性就医的现状
在卫生领域中, 人们对卫生服务的需求具有明显的趋高性, 这表现为医保参保者在寻求卫生服务时的非理性就医行为, 主要表现在以下几个方面:一是小病大治。由于接受医疗服务的结果具有不可逆性, 从安全的角度出发, 多数患者会倾向于依赖大医院, 不论大病小病都要到大医院求医。其结果是大医院人满为患, 基层医院就诊便宜却门可罗雀。二是大病贵治。有些患者患了重大疾病, 为了身体的早日康复, 由于医保费用可以报销, 盲目信赖大医院 (大医院的收费比小医院贵) , 不论病情是否需要或要求医生开取最贵的药品甚至进口药品, 使用最贵的材料, 做最贵的检查, 这样高标准的医疗消费, 致使少数人群占用多数卫生资源现象, 造成严重的铺张浪费。三是无病保养。有些医保参保者总是抱着医保费用不用白不用的偏见心理, 以各种名目套用、套取医保资金[2], 还有部分无须住院的患者假住院, 套取医保资金, 且白天“住院”应对检查, 晚上请假回家, 造成医院床位空置, 严重浪费医疗资源。
2 医保费用质量管理面临的挑战
随着全民医保制度的实施和经济市场化, 参保者对医疗服务提出了更高的需求, 在就医过程中常常出现了许多非理性就医现象, 这些行为给医保基金的管理带来诸多挑战, 主要表现在以下方面。
2.1医疗费用的支出迅速高涨, 主要是医保费用的支出在不断增长
随着现今社会的医疗、卫生等行业的进步以及一些新的科技仪器、药品、技术等在临床上的应用, 也同样加大了成本。医疗费用的不断上涨已经超出了医保收缴基金, 势必导致入不敷出。
2.2 卫生资源配置不当, 利用效率不高
在医疗卫生服务的供给方中, 尚未严格界定初级 (一级) 、次级 (二级) 和三级医疗的服务界线[3], 城市医院规模大、发展快、设备多, 加大了医疗卫生服务成本, 导致医疗费用的极大浪费。而社区医疗服务发展缓慢、设备陈旧、人才紧缺, 同现代社会经济发展水平和人民群众对健康需求差距很大, 使有限的卫生资源造成浪费。
2.3 医保制度不够完善, 缺乏竞争和利益约束
由于社保部门对医疗机构医保费用的核实情况尚无明确的制度[4], 使一些定点机构对住院患者实行不合理用药、延长住院时间、过度治疗增加医院的效益, 在无形中加大了费用的上涨。
3 非理性就医的应对策略
参保者的理性就医、医保基金的良性循环是保证医保工作正常运行和可持续发展的关键。为促进医保制度实现可持续发展, 从基金运行管理角度看, 必须从以下方面积极应对。
3.1正确引导参保者理性就医加深全社会对医疗保障制度的认识和理解, 广泛宣传医保政策, 使参保者树立因病施治, 合理医疗的保障意识, 增加理性就医宣传。通过多种手段, 加大违规就医行为的处罚, 如对上年度有违规行为的参保者, 在本年度就医时给予降低一定记帐比例的处罚, 反之予以一定记账比例的优惠。
3.2建议对乙类贵重药品和高值耗材及重特大检查设置一个上限, 在保障基本医疗的前提下, 超出的部分由参保者自费, 既符合基本医疗保险确保基本的政策要求, 又满足了部分高消费参保人群的医疗需要, 还可有效控制医保基金的支出。
3.3优化卫生资源配置, 控制不合理医疗需求从宏观上进行管理, 制订分布合理的卫生服务网络体系, 强化体系的管理程序, 让一些城镇卫生机构发挥应有的服务功能, 做到小病在社区, 大病进医院。
3.4完善医保政策, 规范医疗服务行为不断完善和规范医疗机构与医保经办机构的医疗费用结算方式, 是对医疗供给方实施有效管理与监督的关键。建立对医疗机构补偿的长效机制, 严格划分评定等级, 解决“以药养医”的问题[5], 规范医疗服务质量、价格标准;遏制药品虚高定价和回扣促销等, 对医疗供给方实施有效地管理与监督, 现阶段中, 医保责任医师制是其中一个有效地管理手段。
3.5加快医药卫生体制改革, 打破垄断, 引入竞争机制加强对定点医疗机构的协议管理, 对其经营指标实行综合考核, 定期公示, 接受人民群众的监督。逐步实行医药分开, 从制度上解决“以药养医”的问题。
总而言之, 落实国家医药卫生体制改革, 完善配套的医疗保险政策, 深化医院医保费用管理, 科学控制基本医疗付费总额, 控制医疗费用不合理增长, 才能保障医保基金的安全使用。
摘要：目的 分析参保患者非理性就医现象, 积极探索应对策略, 为控制不合理增长的医疗费用提供参考。方法 结合我院医保工作中对医保基金正确合理使用的管理及参保患者的就医情况, 分析近年来参保患者非理性就医的现象、原因及结果, 探索应对策略, 总结规范化管理的措施。结果 小病大治、大病贵治、无病保养等是非理性就医的主要表现, 严重影响医保费用的管理, 助推了过度医疗和医疗费用的不合理增长。结论 应落实国家医药卫生体制改革, 完善配套的医疗保险政策, 深化医院医保费用管理, 科学控制基本医疗付费总额, 控制医疗费用不合理增长, 从而保障医保基金的安全使用。
关键词：非理性就医,医保费用质量管理,挑战,应对策略
参考文献
[1]吕学静.非理性就医的深层原因及防范措施[J].中国医疗保险, 2011, 46 (6) :15-16.
[2]周卫萍, 鲍幼林.医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志, 2010, 16 (1) :78-79.
[3]郑志博.浅谈医疗保险制度改革对医疗质量管理的影响及对策[J].中国制度建设, 2011, 12 (48) :137-138.
[4]王敏尧.缓解群众看病难问题的政策建议[J].中国医疗保险, 2012, 47 (6) :21-23.
非理性就医 篇3
1 实践与进展
异地就医的难题,对参保人员而言难在医疗费用结算上。为解决这个问题,江苏采用了多种方式,包括市内“一卡通”、委托代理结算、建立省级异地就医平台联网结算以及备案报销制等。
1.1 省级异地就医平台联网结算出实绩
通过建立省级异地就医信息平台,实现全省异地就医信息联网,参保人员在异地就诊时能持卡就医,按参保地的政策刷卡结算医疗费用。对应由统筹基金支付的,无需参保人员个人垫付,而是由就医地经办机构代为结算,省医保中心定期对各统筹地区进行差额结算。到目前为止,全省所辖的13个市之间已实现异地就医联网结算,泰州地区还将异地就医人群覆盖至县级。2011年,全省实际办理异地就医联网结算的人数已达1163人,异地就医人员主要来自镇江、连云港、徐州、泰州、盐城、淮安、宿迁等地区,实际发生金额已达1000多万元。
1.2 市内“一卡通”出特色
各市对异地就医管理服务及费用报销均有明确的政策规定和办理程序,并根据异地就医中出现的问题积极研究解决办法。目前,南通、泰州、盐城、常州等地已解决市区范围内异地就医适时结算问题。如盐城市着力推进市内异地就医统一管理服务和费用结算工作,形成辖区内异地就医的医疗保障相关政策待遇一致,经办服务、就医结算一致,医疗信息互认,实现了辖区内异地就医“一卡通”。
1.3 长三角地区的合作出亮点
长三角地区的联网实时结算和委托代理结算合作机制初步形成,并逐步完善。由省委省政府牵头的《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》正在稳步推进中。在长三角的16个城市中,目前已有上海、南京、镇江、扬州、泰州、南通、常州、杭州、宁波、湖州、嘉兴、台州12个城市启动实施异地就医结算工作,其方式主要为联网实时结算和委托代理结算两种。其中,江苏省辖市之间主要采用联网实时结算模式;浙江省辖市之间,以及江浙两省的城市与上海市之间主要采用委托代理结算方式。镇江、常州、南通、扬州、杭州、宁波、湖州、嘉兴共8个城市已突破省际范围,与上海正式开展点对点的异地就医结算工作。仅镇江一地,从2009年6月至今,已办理异地就医结算13404人次,涉及金额2244万元。
1.4 非联网地区的备案报销出成效
由于目前各地经济发展水平存在差异,各统筹地区的统筹标准高低不一和统筹层次不同,省内部分地区之间、江苏省与大部分省份暂不能全部进行联网结算。参保人员在非联网统筹地区所发生的医疗费用,采用备案报销制,即异地就医人员在参保地进行备案登记后,在就医地发生的医疗费用先由自己垫付,然后再回参保地按规定报销。尽管垫付给个人带来一定负担,但在客观条件不成熟的情况下,异地就医人员和社会各界普遍表示理解,毕竟解决了异地就医费用能报销这个实质问题。
2 问题与思考
采取灵活多样的费用结算方式,是综合考虑各地区经济社会发展水平差异以及各统筹地区医疗保险政策、经办流程、信息系统暂不统一等因素做出的选择。从某种意义上说,这既是因地制宜,也是权宜之计。
2.1 问题
2.1.1 报销备案方式与实现“一卡通”期望的矛盾
虽然目前省内异地就医费用结算实现方式多样,但报销备案依旧是其中最主要的方式。省级异地就医平台联网结算、委托代理报销等较为方便的结算方式并没有惠及到大部分异地就医人员。以省级异地就医结算平台为例,目前只有部分省辖市的市区真正可以办理异地就医卡,实现联网结算。而传统的报销备案手段仍无法解决参保人员往返报销不便、重大疾病垫资较大、医疗行为监管能力薄弱的问题。就目前省内异地就医的总体态势来看,实现“一卡通”还有很长的路要走。
2.1.2 联网结算的全面推进与政策技术屏障的矛盾
一是统筹层次过低,政策屏障难以打破。目前江苏省医疗保险市级统筹正在推进之中,在全省各统筹地区全面落实市级统筹的各项要求尚需时日。由于统筹层次低,医疗保险的筹资水平和待遇水平在各统筹地区间存在较大差异,异地就医管理服务、费用报销的政策规定和办理程序不尽相同,异地就医的政策屏障难以打破。这是异地就医工作的根本性难题。
二是思想认识不足,重视程度有待提高。异地就医联网结算实现与否,不仅取决于统筹层次、信息系统建设等方面因素,更需要各地的密切配合和大力支持,特别是人员足额配备和资金的及时到位。各地经办机构重视程度的不同,投入不足,直接导致地区间异地就医联网结算工作进度不平衡,以致影响到全省的异地联网结算工作进程。
三是信息系统建设迟滞,技术壁垒尚需突破。由于江苏各统筹区医疗保险制度建立较早,各地信息系统不统一,当初采用的系统已经落后,与异地就医联网结算的要求不能匹配。目前多数地区都处于更新升级阶段。因此,信息系统建设仍然是异地就医联网结算的技术性壁垒。
2.1.3 参保人员不断增加的诉求与配套措施到位与否的矛盾
一是参保人员诉求与日俱增。从某种意义上说,异地就医不单纯是参保人员到哪里去看病的过程,而是涉及到享受什么水平的医保待遇、哪些该享受或哪些不该享受和如何享受等一系列问题。异地联网结算持卡人员在解决了因异地安置来往报销不便、垫资较大等问题之后,从切身利益出发,必定会对联网结算提出新的要求。如异地门诊慢性病和门诊特殊病的认定、异地体检、简化联网结算办卡手续、扩大异地定点医疗机构范围、异地零售药店刷卡购药等一系列衍生性问题。
二是配套措施尚未及时到位。针对异地参保人员与日俱增的诉求,相关的政策措施反应明显滞后。一方面,联网结算的设计初衷是建立在“不打破现有的政策框架,不改变现有的经办管理体制为原则”的基础上,采取先选择试点后分步推进的实施步骤,这就决定了该项工作是一个逐步推进和逐步完善的过程,只能在运行中边发现问题边解决问题,设计虽然充分考虑到了稳定性,但前瞻性不足,配套措施不能够满足参保人员的新诉求;另一方面,在设计思想的指导下,以提高计算机技术处理能力为切入点,依托省内医疗保险业务专网搭建异地平台,虽达到了改造最小化的目的,但因考虑不足,信息系统对联网结算中出现的新问题力有未逮。
2.2 思考
2.2.1 异地就医便捷程度与医疗资源的合理利用的关系
异地就医工作的重点,是给参保人员提供更加便捷的就医渠道,解决其就医费用报销的难题,解除他们的后顾之忧。从这个意义上来说,就医和费用结算的方便程度是异地就医工作的出发点和落脚点。
但实际情况是,因各地区经济发展不平衡,直接造成医疗技术水平和医疗资源分布区域化程度明显。例如,南京地区有三级医疗机构31家,而苏北地区的连云港仅有7家。出于各种因素考虑,大多数患者都希望得到更好的医疗服务,趋向于医疗技术水平较好的医疗机构。因此,如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,处理不好异地就医的便捷程度与医疗资源合理利用的关系,将直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,医疗服务承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入“恶性循环”。
2.2.2 异地就医的成本投入与实际效益综合平衡的关系
就目前采取的几种结算方式看,除备案报销之外,其他方式都必须有一定程度的人力和物力投入,如省异地就医联网结算平台建设的投入和设点委托代理报销日常运行费用等。但是,各项投入决策必须建立在综合考虑实际情况和参保人员具体诉求的基础之上,看投入得值不值,需求量是否大。以设点委托代理报销为例,常州地区与上海设点委托代理报销,2011年共发生5685人次,产生费用达2579万元,投入产生了良好的效益。反之,如果参保人员异地就医人数较少,人员不固定,一定时期内发生的费用较少,设点就不值得了。在选择结算方式上,应综合考虑,处理好成本投入与实际效益综合平衡的关系。
2.2.3 异地就医的深入推进与“一卡通”提法及实现的关系
一是明确内涵,即“一卡通”概念是否适用于异地就医。普通“一卡通”的概念,主要指能够在同一张卡上实现多种不同功能的智能管理,在多数人的概念里,“一卡通”主要是来自于银行卡的支付、信贷、消费、转账等一系列功能,这些功能与医疗保障卡是有明显区别的。使用医疗保障卡结算主要牵涉到的不仅是费用问题,更是政策与待遇管理的问题。但是,部分异地就医人员在办理就医卡后,思维定式使其主观上产生了“一卡在手万事无忧”、“走到哪里都能用”的思想,明显有失偏颇。因此,对“一卡通”的宣传,既要说明其便捷性,更要强调其有序管理,引导就医人员理智选择就医。
二是理性认识,真正实现“一卡通”仍需努力。“一卡通”的实现不是一朝一夕的,经济社会的发展水平、医疗保险事业的发展进程以及统筹层次的提高等,都是其实现的物质社会基础和必要保障。而我们目前所面临的实际情况与全面实现“一卡通”之间还存在较大差距,需要在完善政策与服务上下更大功夫。
3 应对与措施
在分析全省异地就医工作的基础上,既要看到已经取得的进展,也要高度重视目前存在的诸多问题,更必须清醒地认识到:无论是异地就医联网结算或是委托代理报销,都起步不久,政策标准、系统适配性、适应性及经办人员业务技能等都需要有一个逐步完善和逐步适应的过程。
3.1 始终坚持以人为本,实现工作分类推进
要结合各地实际情况,针对不同的异地就医人群(异地安置人员、异地工作人员、转外就医人员)的具体诉求,选择适合的费用结算方式。
一是重点推行省级异地平台的联网结算,在全省十三个地市实现联网结算后,试点省级平台与上海及安徽部分地区对接。
二是有条件的地区进一步完善设点委托代理报销方式,多措并举,稳步推进,争取尽快解决参保人员异地看病难、报销难的突出问题。
3.2 始终坚持探索创新,突破联网结算瓶颈
一是提高统筹层次,着力解决政策屏障问题。积极推动地级市所辖县(市、区)政策标准一致,加大医疗保险市级统筹工作推进力度,统筹工作与异地就医工作相匹配,从根本上解决异地就医联网结算的瓶颈问题。
二是增强督促力度,着力解决重视程度问题。将异地就医联网结算作为全省医疗保险主要考核目标之一,与各地区年度考核相挂钩,指标是要求各地与省异地就医结算平台联网、双向贯通和联网结算。同时,召开专题会,交流经办经验,落实异地就医工作任务,分解任务与责任,增强各地加快实现异地就医结算的紧迫感。
三是完善系统建设,着力解决技术壁垒问题。在完善系统建设上,一方面,要分析总结已实现联网结算地区系统建设方面的经验教训,推广成功经验;另一方面,深入研究系统建设方面存在的不足,特别要针对部分地区就医人员信息上传、修改相关功能模块还不完备的情况,加大技术投入,争取尽快完善。进一步做好“三个目录”库结构标准统一工作,解决异地就医持卡人员在医院前端结算过程中出现的自费比例过高问题。
四是加强推进速度,着力解决后续工作问题。分析研究已开通门诊实时联网结算地区(如镇江、徐州)的具体做法,争取早日实现全省门诊实时联网结算。加强异地定点医疗机构管理,逐步拓展就医联网结算定点医疗机构范围,研究解决异地体检、门慢门特认定等群众关切的问题。
五是优化审批流程,着力解决手续繁琐问题。不断优化异地就医申请和就医卡申领手续,试点在参保地经办机构设置省直异地就医卡办理窗口,提供当地申请、当时领卡的“一站式”服务。妥善兼顾医疗资源分布情况,明确异地转诊适用对象,完善转诊审批手续。
3.3 始终坚持统筹兼顾,完善委托代理结算
在《长三角地区医疗保险异地就医结算合作专题》的框架下,开展异地委托代理结算并完善与外省市的点对点费用结算方式。有条件的地区则结合实际情况,综合分析异地人员分布、发生费用情况,做好成本测算,在此基础上探索试点异地委托代理结算方式。
摘要：如果过分追求异地就医(特别是转外就医)便利,弱化审批制度,将会直接造成病员向医技水平较高的地区过度集中,部分医疗条件相对较差的地区得不到应有的投入与支撑,发展动力缺失,造成强者愈强、弱者愈弱的“马太效应”。更为严重的是,部分医疗条件较好地区医疗资源使用过度,承载能力饱和,不堪重负,服务水平反而下降,陷入恶性循环。