就医选择权研究（通用7篇）
就医选择权研究 篇1
摘要：为研究患者参与医疗保险的种类对患者就医选择行为的影响, 采用CHNS2011年数据, 通过建立多项Logistic回归方程研究医保类型等因素对患者就医选择行为的影响。结果表明投保人的就医选择行为存在显著差异, 医保类型对就医行为确实存在影响。一方面三大基本医疗保险首先实现了医保全覆盖, 而报销比例的不同又使得患者分流于各类医院。另一方面, 商业保险和公费医疗作为补充医疗很好的满足了人们多样化医疗需求。
关键词：就医选择行为,医保种类,多项Logistic回归
近年来, 随着卫生体制改革的深入进行, 国家鼓励发展民营医院, 各类医疗机构层出不穷。这些医疗机构的出现为满足居民多方位的医疗服务需求提供更多选择。据《中国卫生统计年鉴》2013卷数据显示, 2012年度各类医疗卫生机构诊疗人次数为688832.9万人次, 其中各类医院 (综合医院、中西医院、专科医院等) 诊疗人次数为254161.6万人次, 基层医疗卫生机构 (社区卫生服务中心、乡镇卫生院、诊所等) 诊疗人次数为410920.6万人次, 专业公共卫生机构 (专科疾病防治院、妇幼保健院、急诊等) 诊疗人次数为22736.4万人次, 其他医疗机构诊疗 (疗养院) 人次数为1014.4万人次。那么患者在面对这些层出不穷的医疗机构时, 是什么因素在影响其做出理智的选择。
根据国内外学者对就医行为的研究, 影响患者就医选择行为的因素主要来自两个方面: (1) 医疗服务提供方, 即医疗机构特性, 包括机构的可及性、医务人员态度、医疗服务质量、医疗服务价格等因素都会影响患者就医选择; (2) 医疗服务需求方, 即患者特性, 包括收入水平、健康自评、是否参保及人口学因素等会影响患者就医选择。本文将从医疗服务需求方 (患者) 角度展开分析。
对于是否参保这一影响因素, 多数研究都是在早些年完成, 一般将居民是否参与某一保险作为自变量。但是医疗保险推进这么多年, 医保覆盖率已经相当高。据《中国卫生统计年鉴》2013卷数据显示, 截止2012年底, 8.05亿人参加新型农村合作医疗保险, 2.71亿人参加城镇居民基本医疗保险, 2.65亿人参加城镇职工基本医疗保险。这一数据表明我国已基本实现基本医保全覆盖, 人人都能享受看病报销。目前未参保的只是一小部分人群, 继续将是否参保作为影响患者就医选择行为的一个因素已经不合适。同时由于在现有医疗市场除了三大基本医保, 还存在大量商业医保、公费医保和其他的一些保险类型, 不同的保险类型医疗费用补偿率不尽相同, 本文基于中国营养与健康调查数据库CHNS (2011) 的数据, 通过一个多选项Logit回归模型考察医保种类对就医选择行为的影响。
1 数据来源与研究方法
1.1 数据来源
本文实证部分的数据来自CHNS数据库, 采用的是2011年数据。由于未成年人的就医行为一般由其监护人决定, 基本不存在自主选择, 在数据整理时首先剔除18岁以下样本数据, 保留成年人的数据。在个体健康状态下, 对身体状态满意, 不存在就医选择, 此时如果对其就医选择行为进行调研并不贴近真实情况;而在身体健康状况不佳时, 对健康需求激增, 此时做出的就医决策能反映实际情况, 因此整理数据时选择过去四周发生过生病 (包括急慢性疾病) 或受伤的样本。对于样本中存在逻辑错误和信息缺失的情况剔除该样本数据, 最终获得1154条记录。
1.2 变量说明
1.2.1 被解释变量
针对所有样本, 结合调查量表中“当你感到不舒服时, 你怎么做?M26”和“你在哪个医院看的病M27b”两个问题的作答将样本分为六类:完全不在意、自我治疗、诊所就医、乡镇医院就医、县级医院就医和市级及以上医院就医, 统计结果见表1。从统计结果上看, 患者对自己的健康状态越来越重视, 身体不舒服时一般都会选择就医或自我治疗, 仅4%的患者完全不在意。
1.2.2 解释变量
保险种类变量直接从CHNS原始数据中得到, 从表1统计结果来看, 以三大基本医疗保险覆盖率更高, 其他各类保险覆盖率较低, 同时有部分人拥有两种及以上保险。
疾病严重程度变量, 这里认为是患者健康状态自评, 有三个取值水平:不严重、一般和相当重, 数据直接从CHNS原始数据中获得。
根据相关研究资料, 采用人均家庭收入作为收入变量引入回归模型。在CHNS (2011) 原始数据中没有直接数据, 根据家庭总收入和被调查人行号两个问题的结果计算得到。家庭总收入可以直接从CHNS数据库中获得。将被调查人行号作为家庭人口数需要进行简单处理, 根据家庭编号, 找到每户人家被调查对象中行号最大的那个, 将这个数据作为家庭总人口数。在这之前我们需要作出一个假设:假设在被调查期间, 这户人家没有人去世也没有因为婚姻状态改变或其他情况的户口迁出而使得家庭人数减少。在回归中采用人均家庭收入以10为底的对数作为变量引入模型。
控制变量中个体的社会人口学因素包括年龄、性别、户口种类和最高学历, 统计结果见表1。有学者研究表明患有慢性病对就医行为会产生影响, 但是在本研究中样本全部来自过去四周发生过生病 (包括急慢性疾病) 或受伤的个体, 即本文所研究的就医选择行为包括慢性病患者的就医选择行为, 因此回归模型中没有引入患有慢性病这一变量。
1.3 模型构建
关于就医选择行为的研究方法, 早期以描述性统计研究为主, 近年来出现了大批模型研究方法, 包括连立方程组、Probit方法、嵌套Logit方法等等, 但是应用最为广泛的还是多选项Logit方法。在本研究中, 采用多选项Logit方法进行回归分析。多项Logit模型根据被解释变量是否有序又分为无序和有序两种。当平行线检验 (Test of Parallel Lines) P<0.050或者专业上认为解释变量在各方程中对被解释变量影响不同时, 我们采用无序多选项Logit方法。本研究认为各种影响因素对患者就医选择行为的效应不同, 因此采用无序多选项Logit方法。
在本例中, 被解释变量有6个水平, 建立5个广义Logit模型, 定义“自我治疗π2”为参照水平, 对8个解释变量拟合5个广义Logit模型如下:
在SPSS软件中进行数据处理, 得出α和β的值, α表示基线状态下两水平反应变量概率比 (比数) 的自然对数值, β表示自变量Xi每改变一个单位, 比数的自然对数值改变量。SPSS在处理数据时同时产生优势比 (OR) 值, OR=exp (βi) , 表示自变量Xi每变化一个单位, 阳性结果出现概率与不出现概率的比值是变化前的相应比值的倍数。OR的特性决定OR是否大于1可以用作两种情形下发生概率大小的比较。
2 回归结果
2.1 保险类型
2.1.1 商业保险
根据表2的结果, 当患者购买商业保险, 其选择市级及以上医院就诊的概率是无商业保险者的2.365倍, 结果有显著性;患者选择其他医疗机构的概率没有表现出显著差异。本研究中70人有商业保险, 其中34人选择市级及以上医院就诊, 比例近50%;1084人无商业保险, 其中228人选择市级及以上医院, 比例为21%, 验证了Logit回归结果。目前商业医保有两类: (1) 住院津贴型, 保险公司以每天固定金额对被保险人住院期间损失进行补偿, 此类产品不与社保或其他类别商业保险重复。 (2) 费用报销型, 可以报销住院费用, 但报销范围依保险种类不同。部分商业医疗保险的保险合同规定, 实际医疗费用须在社保报销范围内才能报销, 其作用仅在于对社保报销后, 对需按比例自负的部分进行赔偿。而部分商业医疗保险则规定, 只要是实际发生的合理费用, 都可按比例或在一定免赔额后, 得到保险公司赔偿。对于后者保险范围, 由于商业保险大大降低了就医成本, 一般患者在患病需要治疗时更愿意选择医疗水平高, 服务好的市级及以上医院就诊, 而这一点与本研究结果是一致的。
2.1.2 公费医疗
当患者购买公费医疗保险时, 其选择县级医院就诊的概率是无公费医疗患者的3.263倍, 结果有显著性;患者选择其他医疗机构的概率没有表现出显著差异。
注: (1) 对照组设置为自我治疗; (2) 表中给出的数据为OR值, 括号中为标准误; (3) *指p<0.1, **指p<0.05, ***指p<0.01。
公费医疗制度是国家为属于享受公费医疗人员提供制度规定范围内的医疗补助政策。该制度实行定点医疗策略。以南京为例, 南京市公费医疗定点机构包括省属、市属和区属三级定点机构, 医院级别涵盖三级 (22家) 、二级 (20家) 、一级 (48家) 医院和部分专科医院。在本研究中公费医疗患者更倾向于选择县级医院就诊, 相当于区内的二级或者一级医院定点医院, 与政策引导大致一致。但是为什么在患者选择市级及以上机构就医没有显示出明显的差异性呢, 笔者观察到一个非常重要的问题。在2009年5月, 北京市平谷区率先试行公费医疗并入基本医疗保险改革;2010年后公费医疗改革在全面实施;南京市也于2013年初进行改革。本文研究的数据取自CHNS截止2011年的统计数据, 而截止2011年全国已有相当一部分地区完成了公费医疗制度的改革, 享受公费医疗的人员较之以往已是大大减少, 样本中仅49人 (4.16%) 享有公费医疗, 因此研究中可能会有偏移。随着公费医改进行, 以后这种制度将逐渐消失。
2.1.3 城镇职工基本医疗保险
当患者购买城职保, 其选择乡镇医院的概率是无城职保患者的2.321倍, 结果有显著性;患者选择其他医疗机构的概率没有表现出显著差异。目前, 城职保医保基金分统筹账户和个人账户两块。在职人员门诊起付标准为1200元;退休人员起付标准为1000元。参保人员在社区医疗机构就医的, 个人支付比例为30%;在其他医疗机构就医的, 个人支付比例为40%。基金最高支付限额2000元。退休 (职) 人员在社区医疗机构就医的, 个人支付比例为25%;在其他医疗机构就医的, 个人支付比例为35%。基金最高支付限额3000元。在三级、二级、一级医疗机构发生的住院费用基金支付比例, 在职人员为90%、95%、97%;退休 (职) 人员为93%、97%、98%。卫生管理部门有意通过规定各级医院的起付线和基金支付比例引导患者去社区一级医院。本研究得出的结果是患者去乡镇医院的概率提高, 去县级市级医院概率也很高但是结果不显著, 这样的结果与政策引导是有关系的。
2.1.4 城镇居民医疗保险
当患者购买城居保时, 选择乡镇医院的概率为无城居保患者的5.013倍, 选择诊所就诊的概率提高4.622倍, 选择县级医院的概率提高2.783倍, 选择市级及以上医院的概率提高1.926倍, 结果有显著性。由于筹资水平低, 城居保补偿标准略低于城职保。学生儿童在门诊发生的费用, 0—300元之间, 在社区卫生服务机构就诊的, 基金支付60%, 在其他医疗机构就诊的, 基金支付50%。老年居民和其他居民在门诊发生的费用, 200—800元之间, 在社区卫生服务机构就诊的, 基金支付60%, 在其他医疗机构就诊的, 基金支付50%, 80周岁以上人员, 在社区卫生服务机构就诊的, 基金支付65%, 在其他医疗机构就诊的, 基金支付55%。本研究得出的结果与政策引导方向非常一致的, 即引导患者去报销比例高的社区就诊。与自我治疗相比, 城居保大大提高患者对医疗服务的需求。
2.1.5 新型农村合作医疗
表1结果表明, 购买新农合的患者选择诊所的概率是未参加新农合患者的4.318倍, 选择乡镇医院的概率提高4.055倍, 但是选择市级及以上医院的概率是未参加新农合患者0.292倍, 即新农合患者宁愿选择自我治疗不去市级及以上医院治疗, 结果有显著性。在本研究所有样本中, 43.09%的新农合参保人选择诊所, 仅14.1%的未参合患者选择诊所;18.7%的新农合参保人选择乡镇医院, 16.9%的未参合患者选择乡镇医院;31.1%的未参合患者选择市级及以上医院, 仅4.3%的新农合参保人选择市级及以上医院, 验证了Logit回归的结果。以南京市溧水区为例说明新农合报销水平: (1) 门诊。在镇社区卫生服务中心 (分中心) 、镇级定点专科医疗机构和一体化管理的社区卫生服务站就诊, 医药费用报销比例为40%, 每日限报30元;在本区级定点服务机构 (包括所属社区门诊部) 及本区外指定医疗机构, 所发生的门诊费用报销比例为10%, 每日15元封顶;本区外非指定医疗机构所发生的门诊费用不予报销 (外出务工和急诊除外) 。 (2) 住院。镇级定点医疗机构的起付线为200元, 区级定点医疗机构的起付线为400元, 省市级指定点医疗机构的起付线为600元, 非指定公立医疗机构起付线为300元;镇级定点医疗机构报销比例为85%, 区级定点医疗机构报销比例为75%, 区外省市级指定点医疗机构报销比例在45%-65%不同, 非指定公立医疗机构报销比例在20%。从报销政策上可以看出, 新农合设计宗旨“大病不出县”, 报销政策倾向本区内镇区级机构, 与本研究结果一致, 新农合报销政策很好的引导患者去基层医疗机构。
患者购买其他保险类型对就医选择行为影响不显著, 此处不再讨论。
2.2 疾病严重程度
当疾病非常严重时, 患者选择市级及以上医院的概率是疾病不严重时的14.722倍, 选择县级医院的概率是疾病不严重时的10.410倍, 选择乡镇医院的概率是2.012倍, 结果具有显著性;当疾病一般严重时, 患者选择市级及以上医院的概率是疾病不严重时的4.626倍, 选择县级医院的概率是3.428倍, 选择乡镇医院的概率是2.084, 选择诊所的概率是不严重时的2.100倍, 此时完全不在意的概率是不严重时的0.535倍 (即患者会选择进行自我治疗) , 结果具有显著性。总的来说, 疾病越严重, 患者选择到大医院就诊的概率越高, 这一结果与很多研究结果一致。
2.3 人均家庭收入
与自我治疗相比, 家庭人均每收入增长1% (对数形式) , 患者去诊所的概率提高1.101倍, 去乡镇医院的概率提高1.534倍, 去县级医院的概率提高1.322倍, 去市级及以上医院的概率提高1.040, 而降低了患者对自身疾病完全不在意 (0.919) 的概率, 但是仅选择乡镇医院存在显著性, 且显著性非常明显。
2.4 社会人口学因素
2.4.1 年龄
相对于自我治疗组, 随着年龄增长, 患者更愿意选择乡镇医院 (1.024) 和市级以上医院 (1.030) , 尽管差距不大但存在显著性, 与王目君等人的研究结果不一致。
2.4.2 户口类型
相对于农村户口患者, 城市户口选择诊所就诊的概率是其0.563倍, 即城市户口更倾向于选择自我治疗, 农村户口患者更愿意选择诊所就诊。
2.4.3 性别
在本研究中, 性别因素对患者的就医选择行为并没有显著影响, 这一结果与江金启 (2013) 的研究结果一致。
2.4.4 婚姻状况
除性别外, 本研究中婚姻状况对患者的就医选择行为也没有产生显著影响, 这一结果与王目君等人的研究结果一致。
2.4.5 最高学历
有小学学历的患者去市级及以上医院就诊的概率是未接受正规教育患者的1.981倍, 初中患者选择市级及以上医院的概率是未接受正规教育患者的2.106倍, 高中患者选择市级及以上医院的概率是其2.840倍, 大学生选择市级及以上医院的概率是其3.218倍, 由此可以看出, 受教育水平越高, 更愿意选择市级及以上医院就诊, 不过这一结论在研究生群体中不能成立。另外大学生患者选择诊所的概率是未接受正规教育患者的0.315倍, 结果具有显著性。
3 讨论
从以上结果分析可以看出, 一方面三大基本医疗保险首先实现了医保全覆盖, 而报销比例的不同又使得患者分流于各类医院。另一方面, 商业保险和公费医疗作为补充医疗很好的满足了人民多样化医疗需求。医保补偿制度引导方向非常明确, 就是要通过补偿率的杠杆来引导患者小病到社区, 大病进医院, 但是目前病人的分流依然没有到位, 大医院仍然一号难求, 小医院也是门可罗雀。这其中的原因:首先是医保补偿率在三级医院之间的区分度不是很大, 例如城职保在一级医院报销97%三级医院也能报销90%, 差异不大;其次, 目前医保目录并没有涵盖所有的药, 许多药品不在医保目录内就不能报销, 在这种情况下患者选择哪种医疗机构就没有政策导向性了。因此要想正真改变目前的状况, 在政策上, 卫生管理及相关部门还需要进一步地推进医保改革。
参考文献
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就医选择权研究 篇2
近年来,中国政府部门也在积极探索优化医疗资源配置的途径。如: 1) 调整医疗卫生投入的规模和流向,推进基层医疗卫生服务体系的建设; 2) 积极鼓励与引导社会资本办医,以期通过引入社会资本提供多层次的医疗服务,缓解医疗资源短缺问题; 3) 在医疗保障建设方面,政府部门全面推进了基本药物制度,提高基层医疗服务的医保报销水平。但是医疗资源投入因受地域限制难以在短期内提高整体的医疗水平; 医疗保险制度设计未能很好地实现分级诊疗作用; 政策上至今也并未完全放开私人资本进入,而且私营资本具有逐利特性而不能完全解决医疗市场资源配置的优化问题。总之,上述改革途径在长期中将发挥优化医疗资源配置的作用,但在短期内作用有限。
医疗卫生信息化具有优化医疗资源配置的巨大潜力。一方面,医疗信息化 可提高医 疗服务效 率,降低医疗 服务成本[1~3],并通过提高医院的管理效率而降低 医院的运 行成本[4]; 医疗信息化 还可加强 药物检测 以判定药 物的安全性[5~6]。另一方面,通过医疗卫生信息化整合区域内的医疗资源,实现医疗机构之间资源共享,从而弥补基层医疗机构优质资源不足的问题[7]。Dorsey et al. ( 2010)[8]利用临床随机试验,发现远程医疗系统在急性病抢救中具有积极作用。顾建文等( 2008)[9]发现在汶川地震重症伤员救治中利用卫星通信网络进行远程会 诊有效提 高了抢救 成功率。叶辉 和方序( 2009)[10]通过对浙江大学医学院附属第二医院的调查发现远程门诊平均节省诊疗费10% 以上。
医疗卫生信息化建设已成为我国新医改的重要组成部分,由于起步较国外发达国家晚,相关研究文献较为缺乏。王淑等( 2009)[11]为构建区域协同医疗信息系统提供了理论参考。曾宇平等( 2009)[12]分析了如何依托区域信息平台实现双向转诊系统。本研究以四川省汶川县的区域协同医疗模式为例,通过构建双重差分( Difference in Difference,DID) 模型估计区域协同医疗对居民就医选择的净效应。
1 数据来源和研究方法
1. 1 汶川县区域协同医疗模式简介
2008年的“5·12”大地震对汶川当地的经济发展造成了巨大影响,区域协同医疗信息系统作为灾后重建的重要部分。该系统在让单个医院实现内部高度医疗信息化的同时,将省医院、汶川县人民医院和各乡镇卫生院通过医疗网络相互连接。各医疗机构可以通过此网络进行电子病历共享、远程会诊和移动医疗等,实现汶川县域内公共卫生、医疗保障和医疗服务的协同化和一体化,从而提高县域整体的医疗水平。
1. 2 数据介绍
为了对汶川区域协同医疗系统实施效果进行评估,北京大学中国卫生经济研究中心受托于2010年11月( 系统实施前)和2011年7月( 系统实施后) 进行了调研。问卷的发放和采集地点选取了汶川县人民医院和11个乡镇卫生院,采用随机抽样方法在两次调研中分别收回665、745份就诊患者问卷。删除重要信息缺失样本后,最终共有868个样本用于本研究。
1. 3 计量模型设定与估计方法
本研究借鉴“自然实验”( natural experiment) 的方法,采用双重差分( Difference in Difference,DID) 模型进行估计。利用DID模型的基本思想是: 2010年区域协同医疗信息系统尚未在汶川县域医疗机构使用,至2011年,部分地区开始使用这套系统,而部分地区仍未使用,从而将汶川县域分为医疗信息系统覆盖和未覆盖地区,系统覆盖地区的居民将受到该系统影响,而系统未覆盖地区的居民受到的影响甚小可忽略不计。将系统覆盖地区的居民定义为干预组人群,系统未覆盖地区的居民则划分为控制组人群,进而分析区域协同医疗信息系统实施前后干预组和控制组人群的就医选择差别。基于双重差分得到的估计有效控制了其他共时性政策的影响以及干预组和控制组的事前差异,进而识别出医疗信息系统对居民就医选择的净影响。
因变量为首选某种就医方式的二元离散变量,需要采用线性概率模型,本研究采用Probit离散选择模型,并采用极大似然估计方法进行估计。具体模型设定如下:
其中,模型( 1) 和模型( 2) 中LigD isC hoitj、SerD is Choitj分别指代居民i在t期患轻病和较重病时首选第j种就医方式的二元变量。在轻病模型( 1) 中,j分别指汶川县人民医院、乡镇卫生院、县内其他县级医院、诊所和自我医疗。在较重病模型( 2)中,j分别指汶川县人民医院、乡镇卫生院、县级以上医院和他县( 市) 医院。Treatmenti指居民i是否为干预组的二元变量,是为1,不是为0。Yeart表示时期的二元变量,数据样本来自2011年时,取值为1,2010年则取值为0。Treatmenti与Yeart的交叉项的系数。是本研究重点关注的系数,代表区域协同医疗系统带来的净效应,在模型( 1) 和( 2) 中分别指区域协同医疗系统实施对居民轻病、较重病首选第j种就医方式的净影响。若系数大于0且显著,说明区域协同医疗系统的实施显著增加了居民患轻病或较重病时首选第j种就医方式的可能性,反之亦然; 不显著,说明该系统对居民患轻病或较重病时是否首选第j种就医方式没有显著影响。Zit指其他影响居民就医选择行为的因素向量集,包括居民的性别、年龄、受教育水平、就业状况、家离汶川县人民医院的距离以及家庭年收入水平。εitj为随机扰动项,假设其服从正态分布。
2 实证结果
2. 1 描述性统计结果
本研究数据共有868个样本,其中2010年控制组、干预组中的样本量分别为145和274个,2011年控制组、干预组的样本量分别为156和293个。表1提供了本研究主要变量的描述性统计结果。从轻病首选就医方式的样本分布看出,过半的样本人群( 59% ) 将乡镇卫生院作为轻病首选就医方式,其次是县人民医院和诊所,分别为13% 和12% ,10% 的样本人群选择自我医疗,此外,选择县内其他县级医院、县级以上医院以及他县( 市) 医院的人群比例分别为7% 、0. 2% 和2% 。反映出汶川县域居民在患轻病时更倾向于留在县内,乡镇卫生院和县人民医院是其主要的就医选择,仍有一定比例的居民选择自我医疗。
较重病首选就医方式的样本分布显示,样本人群的首选就医方式较为集中,排在前三位的是县人民医院、他县( 市) 医院和县级以上医院,分别占43% 、29% 和21% ,而选择乡镇卫生院、县内其他县级医院的人群比例较低,分别为4% 和3% 。说明汶川县域居民在患较重病时更倾向于选择医疗水平相对较高的医疗机构就医,其中医疗质量有保证、且地理位置相对方便的县人民医院成为了其最主要的就医选择。
2. 2 区域协同医疗模式对居民轻病就医选择的影响
表2报告了居民轻病首选就医方式影响因素的回归结果。区域协同医疗系统的实施对居民轻病就医流向的净效应集中体现于交叉项“2011年* 干预组”( Treatmenti* Yeart) 。结果显示,该系统的实施使居民在患轻病时选择乡镇卫生院就诊的可能性增加了18. 4% ,而选择县内其他县级医院和诊所的可能性分别降低了5. 1和20. 5% 。说明该系统的实施使居民在患轻病时首选乡镇卫生院的倾向明显增加,同时使其选择县内其他县级医院或诊所就诊的可能性显著降低。此外,发现区域协同医疗的推出对居民自我医疗的可能性没有显著影响,说明区域协同医疗仅影响了居民在就医过程中对就医单位的选择,而不能明显影响他们是否选择就医的决策。
注: 括号中报告的是经过 White( 1980) 异方差处理的稳健标准差。* 、**、***分别代表在 10% 、5% 、1% 的水平上显著。表 3 类同。
2. 3 区域协同医疗模式对居民较重病就医选择的影响
居民较重病就医方式影响因素的回归结果汇总于表3。同样,交叉项“2011年* 干预组”( Treatmenti* Yeart) 反映了区域协同医疗信息系统对居民较重病就医选择的净效应。从交叉项系数看出,区域协同医疗信息系统的实施使居民在患较重病时选择县级以上医院的可能性降低了18. 3% ,而选择汶川县人民医院的可能性增加了33. 4% 。同时,居民较重病选择乡镇卫生院和他县( 市) 医院的可能性也减小。上述结果反映出,区域协同医疗信息系统的实施对较重病患者的就医选择也具有明显的导向作用,使较重病患者选择医疗水平相对较高但就医过程麻烦且医疗费用相对较高的县级以上医院的倾向明显下降,而更加愿意留在汶川县人民医院进行诊治,实现了“较重病源向县医院集中”的就医流向。
3 基本结论
医疗服务资源分布不均衡是导致病源流向不合理的主要原因之一。本研究以四川省汶川县为研究对象,采用DID的研究方法评估了区域协同医疗信息化对居民就医选择行为的净影响。发现区域协同医疗信息化在促进居民合理就医选择上将发挥举足轻重的作用,使轻病患者更倾向于乡镇卫生院就诊,减弱了其对非正规医疗的需求,充分发挥了乡镇卫生院在诊疗常见病、多发病中的功能; 同时,提高了较重病患者选择县人民医院就诊的可能性,减弱其涌入县级以上医院就诊的动机。
就医选择权研究 篇3
1 政策路径:选择就医地政策、参保地政策还是制定统一的异地就医即时结算制度
1.1 政策基本路径。
异地就医即时结算政策主要包括异地就医医疗费用支付标准 (包括住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额等, 下同) 和异地就医医疗费用支付范围 (包括医疗保险药品、诊疗项目和服务设施, 以下简称“三个目录”) 。从目前各省的推进情况看, 主要有三种基本路径:一是异地就医医疗费用按参保地政策即时结算。二是异地就医医疗费用按就医地政策即时结算。三是异地就医医疗费用按统一政策即时结算。按统一政策即时结算在实现上可以有两种形式:一种是随着医疗保险统筹层次的提高, 在全省 (或全国) 范围内建立统一的医疗保险制度;另一种形式是在当前统筹层次较低的情况下, 由省或国家专门制定仅适用于参保人员异地就医的医疗保险政策。
1.2 政策路径选择的原则和条件。
党的十八大提出, 社会保障体系建设要“以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点”。实现异地就医即时结算是适应流动性的一项重要措施, 但适应流动性, 不能损害公平性, 最终目的要保证可持续性。异地就医的流向, 多是由经济不发达地区流向经济发达地区, 由医疗技术较落后地区流向医疗技术较先进地区, 这是医疗保险流动性的基本特征。在经济发展水平较低的地方参保缴费, 到经济发展水平较高的地方就医, 会给经济发展水平较低的地方医疗保险基金形成冲击, 如果异地就医的参保人员超出一定比例或一定范围, 甚至还会造成医保基金出险, 危及医保制度的可持续性。因此, 异地就医必须是适度的, 异地就医即时结算必须是有条件的。异地就医只能限制在特定人员、特定病情, 并通过特定手续, 按特定政策结算。特定人员是指异地安置人员;特定病情是指因参保地医疗仪器设备条件或技术方面原因, 必须转异地就医的病情;特定手续是指参保人员异地就医必须办理异地安置或转诊转院手续;特定结算政策, 就是医疗费用支付标准和支付范围的上限绝不能高于参保地政策, 必要时还应适当降低。
1.3 政策路径的现实选择与目标走向。
在当前医疗保险统筹层次较低的情况下, 异地就医医疗费用按参保地政策即时结算是实现全国异地就医即时结算的现实选择。在支付标准上, 按参保地政策计算参保人员异地就医医保待遇, 包括个人账户资金使用、门诊特殊慢性病管理、住院医疗费用起付线、支付比例、统筹基金最高支付限额、大病补充医疗保险及民政救助等;在支付范围上, 按参保地的医保“三个目录”确定参保人员异地就医医疗费用的结算范围。今后, 随着统筹层次的提高, 医保政策差异逐步缩小, 异地就医即时结算政策最终目标是走向统一, 在国家层面建立统一的医疗保险政策。当前, 最紧迫的工作是要统一全国医保“三个目录”的编码, 在此基础上, 对就医地与参保地医保经办机构的“三个目录”进行匹配, 满足实现异地就医即时结算医疗费用信息交互的需要, 也可以考虑建立全国异地就医即时结算基准目录, 凡是异地就医的医疗费用均按基准目录进行结算, 以此排除异地就医医疗费用信息匹配和交互的障碍, 提高即时结算的效率。
2 技术路径:选择点对点技术、平台对平台技术还是建立统一的医疗保险信息系统
2.1 技术路径及信息交互的实现。
异地就医即时结算技术路径有三条:一是点对点的技术。参保地医保经办机构直接与就医地医保经办机构或定点机构进行联网, 就医地定点机构通过就医地医保信息系统或直接将异地就医信息传输至参保地医保信息系统, 由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用, 并进行医保待遇计算。二是平台对平台的技术。参保地医保经办机构通过上级异地就医结算平台与就医地经办机构进行联网, 就医地定点机构通过异地就医结算平台将异地就医信息传输至参保地医保信息系统, 由参保地医保经办机构确认参保人员信息、审核医疗费用, 并进行医保待遇计算。其信息交互的具体过程是:通过建立异地就医结算平台, 各级医保经办机构按照共同认可的数据编码传输医疗费用信息, 参保人员异地就医发生的医疗费用信息, 由就医地定点机构传输至异地就医结算平台, 由异地就医结算平台转发至参保地医保信息系统, 在参保地医保信息系统中进行待遇计算, 然后将计算结果再经异地就医结算平台返回就医地定点机构。三是建立统一的医保信息系统。即建立全国统一的医保信息系统, 实现医保数据全国大集中, 参保人员无论在本地还是在异地都通过全国医保信息系统进行信息交互和医保待遇计算, 在技术上实现全国无异地就医。
2.2 技术路径选择的分析与比较。
点对点的技术路径, 信息传输由统筹地区之间点对点进行, 无须构造复杂的信息交互平台和网络系统, 比较容易实现。但这种路径只能解决点对点的问题, 不能解决点对面和面对面的问题, 实现异地就医即时结算的地域范围和定点机构有限, 只能实现两个统筹地区或一个统筹地区与几个定点机构之间的异地就医即时结算, 无法实现省内各统筹地区之间、省与省之间和全国范围内的异地就医即时结算。平台对平台的技术路径, 由于建立了一个异地就医结算平台, 克服了点对点技术的缺陷, 其扩充性大大增强, 可以将异地就医即时结算的范围扩大到各级医保经办机构和定点机构, 有利于异地就医即时结算的全面推进。但这种方式对网络和信息系统的要求较高, 平台建设的投入较大, 不过一旦建成, 制约异地就医即时结算的技术“瓶颈”就可以迎刃而解。正因为此, 2013年国务院印发的《关于促进信息消费扩大内需的若干意见》 (国发[2013]32号) 提出:“建设医保费用中央和省级结算平台, 推进医保费用跨省即时结算”。
2.3 技术路径的现实选择与发展趋势。
考虑到我国医保政策、信息系统架构和技术标准差异较大的实际情况, 目前实现全国异地就医即时结算的现实选择是平台对平台的技术。根据“金保工程”建设规划, 设区市要建立统一的医保信息系统, 实现医保数据市级集中。因此, 原则上设区市不再建立异地就医结算平台, 应在实现市级统筹的基础上, 通过建立全市统一的医保信息系统, 实现同城无异地就医。通过国家和省级异地就医结算平台的建设, 使各地的医保信息系统互联互通, 实现参保人员持卡直接在异地定点机构就医, 按照参保地政策即时结算。
3 清算路径:选择直接清算、全额清算还是实行差额清算方法
3.1 清算路径及资金拨付的流程。
异地就医医疗费用清算方法包括三种。一是直接清算。异地就医医疗费用由参保地医保经办机构直接支付给就医地定点机构, 仅适用于点对点的异地就医即时清算。二是全额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用, 由本地医保经办机构全额支付给异地医保经办机构;异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用, 由异地医保经办机构全额支付给本地医保经办机构的清算方式。三是差额清算。指在一定的结算周期内本地参保人员在异地就医发生的医疗费用与异地参保人员在本地异地就医发生的医疗费用的差额, 由本地或异地医保经办机构对其差额医疗费用进行支付, 是医保经办机构之间实行异地就医医疗费用互为垫付并按差额方式拨付的清算方法。
3.2 清算路径选择的主体和财务关系。
直接清算比较简单, 清算主体明确, 仍然是参保地医保经办机构与就医地定点机构, 但这种清算方法难以满足不断增加的异地就医需要, 很难想象一个医保经办机构怎么应对成千上万个定点医疗机构、一个定点医疗机构怎么应对成百上千个医保经办机构异地就医医疗费用的清算。与直接清算相比, 差额清算和全额清算均属于间接清算, 其共同点是清算主体发生了变化, 异地就医医疗费用由参保地医保经办机构与定点机构直接清算, 演变为由就医地经办机构与定点机构间接代为清算。参保地经办机构不同异地定点机构直接发生财务关系, 财务关系演变为就医地定点机构同就医地医保经办机构, 以及就医地经办机构与参保地经办机构之间。其不同点是异地就医医疗费用清算的流向不同, 账务处理的办法不同, 差额清算实行的是基金收支一条线管理, 全额清算实行的是基金收支两条线管理。
3.3 清算路径的现实选择与实施措施。
实行差额清算方法, 可以减少医保基金的占用和流动, 有利于提高基金的使用效率, 全国异地就医医疗费用选择差额清算的方法会更加便捷和高效。在实施措施上, 异地就医医疗费用差额清算应实行分级管理, 由国家医保经办机构负责各省之间异地就医医疗费用清算工作;省级医保经办机构负责辖区各统筹地区之间异地就医医疗费用清算工作;各统筹地区医保经办机构负责本地区定点机构异地就医医疗费用结算工作。为了保障异地就医医疗费用及时、准确和顺畅清算, 各级医保经办机构应设立清算专用账户, 专门用于异地就医医疗费用的清算;国家和省应成立异地就医医疗费用清算中心, 并根据异地就医医疗费用情况, 建立全国异地就医即时结算周转金。即时结算周转金可以从国家社会保障基金中划拨, 也可以从各地医保基金结余中提取, 交由国家医保经办机构管理。就医地经办机构根据年度异地就医医疗费用预算额, 向省级经办机构申请结算周转金, 由省级经办机构向国家经办机构统一申请并逐级核拨。就医地经办机构按本地区医疗费用结算流程, 完成与定点机构的对账、医疗费用的审核和结算, 按时将异地就医医疗费用从结算周转金中拨付给定点机构, 形成国家、省、市三级异地就医医疗费用清算、拨付机制, 保障异地就医医疗费用的审核、拨付和清算畅通, 实现异地就医各项业务制度化。
参考文献
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就医选择权研究 篇4
1 资料与方法
1.1资料来源
资料来源于2013年6-9月《海南省新型农村合作医疗制度卫生服务利用与医疗费用调查研究》的横断面调查数据。采用多阶段分层随机抽样方法,按照区域分布(东、南、西、北、中5个方位),采用多阶段整群抽样方法,每个方位抽取1-3个县(市),共抽取11个县(市),每个县市随机抽取1-3个乡镇,每个乡镇随机抽取1-3个行政村,每个行政村整群抽取常驻家庭,对抽取家庭中所有18岁及以上农村居民进行面对面询问式调查,主要包括人口学个人基本信息、健康状况、慢性病患病情况、调查前12个月医疗服务利用情况、就医选择等。
1.2统计方法
采用Epi Data 3.1进行资料录入,SPSS19.0软件进行统计处理与分析。单因素分析采用卡方检验,选择α=0.05作为检验水准;多因素分析采用logistic回归分析,选择α=0.05作为因素剔除水平。
2 结果
2.1调查对象基本情况
本次调查共发放问卷2 500份,回收有效问卷2 409份,有效应答率为96.36%,其中,汉族地区调查人口为1 287人(53.4%)、少数民族地区1 122人(46.6%)。调查对象中,男性1 227人(50.9%),女性1 182(49.1%);18-40岁人口占59.7%,60岁及以上人口占9.7%。慢性病患病率为11.3%,调查前12个月门诊就诊率为22.7%,住院率为4.7%。87.6%的调查人群患病时首选医疗机构级别为基层医疗机构。22.3%存在应就医未就医情况,12.0%存在应服药未服药情况。见表1。
2.2就医选择单因素分析
以就医机构选择为因变量(Y),基层医疗机构=1,县级及以上医疗机构=2。以性别、年龄、民族、婚姻状况、教育程度、家庭年收入、健康状况、是否患有慢性病患病、调查前12个月是否有应就医未就医情况、调查前12个月是否有应服药未服药情况、住处到最近医疗机构距离、地区分类为自变量进行单因素分析。结果显示性别、年龄、民族、教育程度、婚姻、是否患有慢性病、住处到最近医疗机构距离、地区分类的就医机构选择差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3就医选择多因素分析
以就医机构选择为因变量(Y),基层医疗机构=1,县级及以上医疗机构=2。以单因素分析有统计学意义的变量(性别、年龄、民族、教育程度、婚姻状况、是否患有慢性病、住处到最近医疗机构距离、地区分类)为自变量,进行Logistic回归分析。结果显示,年龄、民族、教育程度、婚姻、是否患有慢性病、住处到最近医疗机构距离是影响农村居民就医选择的因素。见表3。
教育程度为高中及以上的选择县级及以上医疗机构是初中的1. 832 倍( OR,1. 832; 95% CI,1. 347 - 2. 493) 、小学及以下的2. 106 倍( OR,2. 106; 95% CI,1. 371 - 3. 234) ; 离异或丧偶的选择县级及以上医疗机构是在婚的1. 937 倍( OR,1. 937; 95%CI,1. 064 - 3. 524) ; 患有慢性病的选择县级及以上医疗机构是未患慢性病的1. 610 倍( OR,1. 610; 95% CI,1. 092 - 2. 372) ; 住处到最近医疗机构距离大于3 公里的选择县级及以上医疗机构是距离小于3 公里的3. 326 倍( OR,3. 326; 95% CI,2. 568 -4. 309) 。少数民族选择县级及以上医疗机构少于汉族( OR,0. 606; 95% CI,0. 411 - 0. 895) ; 60 岁及以上的选择县级及以上医疗机构少于18 - 40 岁年龄组( OR,0. 433; 95% CI,0. 236 -0. 793) 及41 - 60 岁年龄组( OR,0. 491; 95% CI,0. 272 -0. 887) 。
3 讨论
3. 1 本次调查显示,患慢性病的比未患慢性病的农村居民更倾向于去县级及以上医疗机构就诊( 约为1. 610 倍) 。长期以来,由于我国农村地区基层医疗机构人力资源匮乏、人员学历、职称和执业化程度较低且分布不合理,从而造成农村地区基层医疗机构普遍存在医疗质量欠佳等现象、卫生服务能力不足甚至出现滑坡现象[4,5],因而慢性病诊疗仍集中于县级及以上医疗机构。政府应完善双向转诊制度、提高基层卫生服务机构的医疗以及慢性病健康管理服务能力,促进“首诊在社区,大病进医院,康复回社区”目标的实现。
3. 2 住处到最近医疗机构距离较近的( 小于3 公里) 农村居民比住处到最近医疗机构距离较远的( 大于3 公里) 更倾向于到基层医疗机构就诊,此外,60 岁及以上农村居民比18 - 40 岁和41 - 60 岁的更倾向于到基层医疗机构就诊。近年来,海南省重视乡镇卫生院、村卫生室标准化建设和管理,并于2013 年7 月调整了新农合对村卫生室一般诊疗费的补偿比例,即村卫生室一般诊疗费为每人次6 元,其中新农合支付5. 5 元,个人支付0. 5 元,补偿比例为91. 67% ( 资料来源: http: / / www. wst. hainan. gov. cn / zwgk / jgsz / nwc / tzgg / index_1. html) 。这些举措不但极大地方便了农村居民特别是农村地区老年人看病就医,还进一步提高了基层医疗服务在经济上的可及性,对合理分流新农合病人起到了积极的作用。
3. 3 多因素分析结果显示少数民族选择县级及以上医疗机构少于汉族。有关研究显示,参合农民在县级医疗机构的次均门诊和住院费用均远远高于乡镇卫生院及村卫生室[6],而长期以来,少数民族人口由于历史、社会和自然环境等因素,与汉族人口在收入方面仍存在较大差异[7,8],因此,到县级医疗机构就诊的医疗负担较重。政府应继续管关注农村少数民族群体,不断提高其收入水平,以缩小就医的民族差异性。
3. 4 教育程度较高的调查对象( 高中及以上) 比教育程度较低的( 初中、小学及以下) 更倾向于选择县级及以上医疗机构就诊。研究表明,城乡居民的收入是随着其受教育程度的提高而上升的[9,10]。一方面,教育程度较高的农村居民由于收入较高因而医疗费用的支付能力也较高,因此较多选择县级及以上医疗机构就诊; 另一方面,目前我国推进乡村卫生服务一体化管理的力度不够、效果不明显,如人员、财务和药品等一体化管理流于形式、缺乏公益性等[11],未能满足这部分群体的医疗服务需求。此外,调查显示离异或丧偶的选择县级及以上医疗机构是在婚的1. 937 倍,可能的原因是家庭结构不完整对健康的不良影响。有关研究认为在婚人群健康状况好于离异和丧偶人群[12],加之基层医疗服务能力和医疗质量的局限性,因此健康状况较差的离异和丧偶人群更多选择县级及以上医疗机构就诊。
参考文献
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就医选择权研究 篇5
一、异地就医直接结算概述
省内异地就医直接结算(简称“就医直接结算”)是指参加基本医疗保险的参保人员(职工或居民),符合参保人所在统筹地区(简称“参保地”)医疗保险经办机构政策规定,或向参保地医保经办机构申请并经审核备案,办理并将有关信息上传省内异地就医直接结算信息管理系统(简称“省内异地就医平台”),持《中华人民共和国社会保障卡》(简称“社保卡”)在参保地以外的省内统筹地区医疗保险定点医疗机构就医或定点零售药店(简称“两定机构”)医疗保险费用结算的行为。
二、省内异地就医直接结算工作路径优化选择
除了相关的政策文件出台外,优化异地就医政策还需要其他相关配套设施。笔者认为,可从以下几个方面对优化异地就医政策提出几点政策性思考。
(一)统筹协调,不断提高管理服务水平
为了确保异地就医直接结算这项便民、利民、惠民工程的顺利开展和实施,把医疗保险事业真正办成一项惠及全市参保人员的“民心工程”,省内各市医保中心应不断统筹协调,并努力提高自身管理服务水平。首先,省市之间,市与所辖县(市、区)之间都要在异地就医申请登记审核批准、异地费用定期结算清算、业务经办操作管理服务等方面完善协调机制。建立省医保中心、市医保中心、医院医保办(科)、患者的多维度环形联络网。通畅流程进行信息反馈,及时反馈沟通解决直接结算中的问题和困扰。其次,在建立异地就医直接结算工作中,根据全市易发多发病种、全省重点医院医疗特点,以畅通医保运行机制为目标,创新方式,铺路架桥,建立完善三个运行机制:一是建立全省范围内的异地就医结算平台;二是制定社保“一卡通”就医结算办法,实现“一卡通”就医结算便利;三是开通医疗直通车,医保患者在省城、市、县均可及时结算医疗费用,大病患者不再需要个人垫付医疗费,也不再为医疗费用结算而跑远路。最后,在各大定点医院登记处等窗口张贴省内异地就医直接结算流程图,让患者了解省内异地就医流程;整合医院入院登记处、结账处、医保办等相关行政职能部门的资源,建立直接结算医院医保办专员、医保办主任、外联部长(院方信息网络人员)至市医保中心、省医保中心、信息公司(省级平台系统开发商)的信息反馈通道。共同方便服务患者省内异地就医直接结算。此外,还应完善多方协调机制,使省内异地就医畅通,不断提升管理服务水平。
(二)积极推行“一卡通”,实现刷卡即时结算
截至当前,山西省虽然已基本实现省内联网,实现患者持“一卡通”直接结算,方便参保者的异地就医。但与此同时,值得我们注意的是,当前职工医保卡还未实现全国通用。不仅对普通患者造成困扰,对某类特殊人群的异地就医直接结算问题也是一个障碍。一方面,针对异省就医者以及随迁老人等,他们因外地就医或异地居住等原因,医保卡还尚未能在其就医地或居住地买药,而医保卡内医保基金亦不可取出使用,造成医保资金中“死钱”的存在,且数额庞大。另一方面,对于在全国范围内流动较为频繁的人员,如建筑行业工人等,因工作原因,异省就医是其常态,这类群体对于“一卡通”实现全国结算的需求日趋突出。针对特殊人群推行全国通用的“一卡通”,不仅在技术上可行,而且有利于促进社会公平。
(三)更新思维:流量思维、平台思维、极致思维、定制思维
众所周知,异地就医涉及到就医人员与医保资金的流动,且倾向于由经济、医疗水平低的地方向经济、医疗水平高的地方流动。如何控制人员与资金的流向与流量问题,将是医保机构面临的新挑战。医保机构只有不断更新自身思维,与时俱进。将创新思维贯穿于异地就医直接结算工作的始终,努力做好流量控制、平台建设,并对工作中的细节做到有效把控,具体问题具体分析,才能为异地就医直接结算工作的开展提供切实可行的导向。
(四)按照标准完成逐个验收业务系统升级改造工作
由于省内各地区开展异地就医直接结算时间点不同,因此需对症下药,针对不同地区不同状况采取相应有效措施。首先,对于开展异地就医直接结算工作较早的地区,如省直、大同、晋城、临汾、朔州、运城等市要确保其运行(双向)平稳。其次,对于开展工作相对较慢地区,如晋中、忻州、阳泉、太原、长治等市,要积极调研,总结工作开展过程中的不足,加快推进异地就医直接结算工作。
(五)不断完善异地就医直接结算信息平台
异地就医直接结算不仅是一项社会服务功能,也是一项系统工程。为使省内各地市异地就医直接结算信息平台沟通链接更加流畅,省医保中心应不断整合资源,健全网络,从科技手段上提供支撑。例如:开辟“一卡通”渠道;开发、更新升级软件系统,保证异地结算的快捷高效;建立数据分析系统,连接省医保中心平台,互相测试;建立咨询服务平台,配置专门的咨询服务人员,现场解答广大参保人员的疑问,现场宣传异地结算的相关政策、规定和异地结算的方法、流程,有针对性地提供跟踪服务,从技术手段和服务方式上满足广大医保患者的诉求。
(六)加大宣传力度,扩大参保人员受益面
党中央提出,新常态下民生工作的总要求是:“守住底线,突出重点,完善制度,引导舆论。”因此,围绕工作要求分层次推进舆论成为异地就医直接结算宣传工作的重点。首先,医疗保险部门就要转变观念,积极作为,变消极被动宣传为积极主动宣传,传播医保改革的正能量。在医保处在起步试点阶段,存在覆盖人群窄、制度不完善、政策不配套、管理服务水平不高等问题。进入全民医保阶段后,医保作为一种全民共享的公共服务产品,要求医保部门及时回应,主动发声,让医保的政策业务、工作动态、保障成效、困难问题等为全民所知晓,为全民所理解。其次,需要形成正确的宣传策略。要加强对医保改革的全面总结,挖掘宣传主题,占据宣传高地。一要加强医保舆情收集分析,把医保部门的宣传主题与舆论关注很好地结合起来,做到“贴近实际、贴近生活、贴近群众”。二要建立健全医保宣传的领导机制和工作机制,做到宣传工作有人管、有人抓。把宣传工作与业务工作一同计划、一同部署,形成医保宣传的长效常态,改变当前一些地方医保宣传的临时性、片段性。三要落实医保宣传的经费保障。医保宣传需要投入。再次,需要构建医保宣传大格局。要按照中央既定的改革方向、方略和方针,紧紧围绕医改大局,遵循“壮基干、强基层、建机制”的思路,进一步健全医疗保险宣传体系。“壮基干”,一是巩固行政部门、经办机构、研究会(协会)“三位一体”的医保宣传组织机构,特别是要壮大医保研究会(协会),在全国地级以上城市普遍建立起医保研究会(协会),发挥行业组织的优势,向社会各界和广大群众宣传医疗保险。二是壮大专业刊物、网站等医疗保险宣传平台,扩大覆盖面,增强影响力,打造医保宣传品牌。三是在壮大媒体宣传阵地的同时,探索医保公益代言人、志愿者等宣传触角,明确参保单位、社区和“两定”机构在医保宣传方面的义务,广泛建立宣传平台,使医保宣传更加贴近参保人员。“建机制”,就是要完善与医保宣传相关的工作机制,调动相关方面做好医保宣传的积极性。医保行政部门、经办机构可以将一些医保宣传工作委托医保研究会(协会)开展,完善系统内外的宣传资源整合机制。医保系统可以借助公共媒介开展医保宣传;可以通过将医保宣传纳入协议考核,促使“两定”机构主动开展医保宣传;可以通过奖励,激励社区等基层机构加强医保宣传。通过宣传资源整合,逐步建立起报、刊、台、网、机(手机等终端)、栏“六位一体”的宣传平台。
参考文献
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就医选择权研究 篇6
一、新型农村合作医疗异地就医及结算现状
(一) 新型农村合作医疗异地就医及结算现状分析。
我国农村合作医疗制度始建于上世纪五十年代, 在七十年代达到了顶峰, 覆盖了全国将近90%的农村。该制度自试点以来, 到现今已取得了良好的成果。截至2009年底, 全国有2, 716个县 (区、市) 开展了新型农村合作医疗, 参合人口数达8.33亿人, 参合率为94.0%。
新型农村合作医疗保险主要以县 (市) 作为统筹单位, 实行属地化管理, 区域性极强。而对于像农民工这种农村流动人口而言, 很需要跨参合地区就医与结算。由于参合地与就医地医疗制度和管理部门不同, 对医疗保险的执行造成了较大的困难。
(二) 新型农村合作医疗异地就医及结算存在的问题
1、管理权限问题。
我国新型农村合作医疗是由国务院领导, 卫生部主管全国新型农村合作医疗工作。在卫生部之外, 涉及新型农村合作医疗事务的部门还有财政部、农业部、民政部等近13个相关部门, 且在地方上, 省、市、县各级政府又有诸多的部门涉及其中。新型农村合作医疗涉及如此之多的部门, 所以存在的漏洞与缺陷较多, 如果部门之间协调不充分, 意见不统一就容易造成各部门政策出台相互抵触, 带来管理的混乱和低效率。管理权限的混乱, 将会导致在异地结报时, 由谁审核, 出现违规时由谁承担责任等一系列问题的产生。
2、报销制度问题。
由于我国各地区的社会经济发展差异大, 地区人均收入差异大, 各地区的筹资标准不一, 报销制度所确定的报销比例和手续也不同, 使得不同地区出现报销比例与标准差异大、报销手续繁琐的问题。
3、信息互通共享问题。
新农合制度的核心是制度享受和报销范围。参合人员的健康信息互通和共享则是关系到新农合制度是否能健康运行的关键。由于参合人员的健康信息在不同的统筹地区间无法互通和共享, 那么日益增多的异地结报频次无疑会大大增加制度报销费用, 大量重复检查和用药会造成很大浪费。
4、个人负担较重。
由于各统筹地区的医疗保险政策存在差异, 医生和病人无法同时掌握就医地和参合地医疗保险政策的具体内容, 同时就医地医疗机构也不能依照病人参合地的医保制度政策提供服务, 这就难免会出现部分医疗费用超出参合地的医保规定, 结果在参合人回参合地核报时, 经办机构在医疗费审核时会依据本地的医保政策剔除项目外的费用, 这无形中就加重了参合人员的经济负担。
5、道德行为问题。
少数参合人员利用异地就医管理的欠缺, 弄虚作假、冒名顶替住院骗取医保基金, 或者挂名住院、门诊挤住院、串换病种, 借机虚报医疗费用, 牟取私利, 参合地医保经办机构往往对此难以核查。
二、新型农村合作医疗异地就医及结算问题原因分析
(一) 各地政策标准不统一。
我国各统筹地区医疗保险制度改革的法律和政策基础都是国务院下发的各个相关文件, 但是在各不同统筹地区的探索和改革实践中, 具体的医疗保险政策都是根据当地的社会经济发展水平制定的, 政策差别比较大, 直接影响了医疗保险制度运行中所面临的异地就医的科学有效管理。而目前的属地管理政策的直接结果是参合人员的医保关系都捆绑在参合地, 导致各地区在异地就医的管理中政策本身很难对接, 相互之间很难实现政策的相互联动, 造成医保机构协作上的人为障碍, 并由此带来参合人员就医上的客观困难和个人负担的加重。
(二) 属地管理的局限性。
我国的新型农村合作医疗保险实行属地管理的原则, 目前国内普遍实行新农合医疗保险县 (市) 级统筹, 离开自己所在的县 (市) 范围就医的, 便成为异地就医。流动性人员就医管理方面的政策缺失和各统筹地区封闭式管理的现状, 不可避免地产生参合地以外就医行为的失控, 同时统筹层次偏低, 统筹地区偏多。
(三) 信息系统技术障碍。
各统筹地区医疗保险信息管理系统都是根据各统筹地区的具体情况自行开发的, 各行其是, 缺乏统一规范和标准, 也没有统一的思想和长远规划, 形成了异地就医最大的技术壁垒障碍。
(四) 不良社会现象。
个别参合人出于私利, 伪造相关证件骗保, 出现“一人参保, 全家受保”的现象。而许多医疗机构出于经济利益的考虑, 往往对这一现象视而不见, 甚至与不法商贩勾结, 出售假发票, 假病历等文件, 以牟取私利。
三、对建立健全新型农村合作医疗异地就医及结算的建议
(一) 简化管理部门, 提升统筹层次, 完善农村合作医疗保险异地就医及结算体系。
建立一个占绝对主导地位的政府部门专门负责农村合作医疗保险的管理, 其他政府部门协助管理, 避免政策多头, 从法律和体制上确保政策和法律法规的统一颁布和顺畅执行。
完善异地就医的政策必须自上而下, 减少各地区政策差异, 适度提升统筹层次, 由国家研究、制定统一的、完备的、各地必须无条件执行的政策规定, 在一定程度上缓解异地就医问题。
(二) 政策要向农村倾斜。
在2002年10月底《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》中就提出了农村卫生工作的目标:到2010年, 在全国确立农村卫生服务体系和农村合作医疗制度。要把此项工作落到实处, 政府必须从财政上划拨资金, 加强对农村医护人员的培训, 重点支持乡镇卫生机构, 大力加强农村卫生院建设, 使农村社区卫生服务站的基础条件、管理水平和服务功能有所提高, 为新型农村合作医疗提供有效的载体和平台。
(三) 完善信息技术支持。
建立全国统一的网络信息数据交互平台, 应以省级医保机构为主导, 建立一个省级平台——省医保结算中心, 该平台应严格遵从主管部门的医疗保险信息平台标准;统一主持各地区信息系统建设, 有必要的应立即着手筹措资金进行二次开发, 主管部门逐省验收, 逐步实现省级联网运行, 而后是省际信息互通及共享, 最后实现全国联网运行。
(四) 完善报销政策。
在审核报销异地就医医疗费用方面, 应在政策范围内尽量简化其报销手续, 提供必需的医疗费用记录材料, 如门 (急) 诊病历、处方、有效发票、住院费用汇总明细, 单位出具的出差、学习、探亲等证明即可。报销时可委托单位和他人代办。合理划分报销时间, 尽量缩短报销时间, 解决参合人员对医疗费用的燃眉之急。
综上所述, 建立农村合作医疗保险异地就医及结算体系是一个渐进的过程, 我国东部、中部、西部三个地区的社会经济发展水平不一, 而且在三个地区内, 各省市的情况也不尽相同。所以, 要建立健全农村合作医疗保险异地就医及结算体系, 必须是一个从小到大, 由下而上的过程。
摘要：随着我国城镇化步伐的加快, 在农村离乡背井外出打工的农民越来越多, 异地就医和结算现象不断发生。按我国新医改关于医疗保险的政策规定, 参合人实行的是属地管理, 但就目前实施的相关城镇、农村合作医疗保险制度, 难以满足这部分人对医疗保障的需求, 因此建立健全农村合作医疗异地就医及结算迫在眉睫。本文分析农村合作医疗异地就医及结算现状, 产生这一问题的原因, 并提出解决措施。
关键词：新医改,农村医疗保险,异地就医,异地结算
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就医选择权研究 篇7
关键词：医疗保险,异地就医,问题,对策
目前, 我国已经进入全民医保时代, 为了更好地贯彻新医改精神, 2009年颁布《医疗保险异地就医结算服务工作的意见》中对基本医疗保险异地就医结算服务做出了具体规定和要求, 明确提出要提高统筹层次, 改进医疗保障服务, 推行社会保障“一卡通”, 以减少参保人员的“跑腿”和“垫资”, 有条件的地区要实行市 (地) 级统筹, 在同一统筹地区范围内统一基本医疗保险的政策、标准和管理、结算方式, 实行统一结算。
近年来, 基于政策的不断完善, 人力资源与社会保障部也积极组织有条件的省市进行试点, 完善异地就医管理服务。如设立办事机构, 就地审核报销, 与异地医疗机构签订定点服务协议等, 均取得了显著的成效。
一、我国异地医疗保险的现状
异地就医管理, 是指医疗保险机构根据针对参保人异地就医行为, 及其在外地就医所发生的医疗费出台相应的处理办法, 并依据病情, 就诊医院级别及药品种类, 参照相应的标准进行报销。我国的基本医疗保险中异地就医主要包括四种类型, 即:异地工作就医、异地安置就医、异地转诊就医和其他类型异地就医如因公出差、学习、旅游和探亲等临时外出情况下因病而发生的在统筹地之外的就医行为, 多发生在经济发达地区。
二、基本医疗保险异地就医存在的问题及其原因
异地就医问题由来已久, 一方面是参保人员异地看病难、看病贵、手续繁琐;另一方面是医保经办机构监管难度大、管理成本高, 容易发生医保基金欺诈事件, 一直是医保管理服务的难点。
(一) 异地就医存在的问题:
首先, 垫付报销难, 报销周期长。参保人员在异地就医的医疗费用不能实时核算, 需要自己先垫付全部的医疗费用, 医疗终结以后才能在规定的报销时间到参保地医疗机构报销。一般异地安置人员都是待到年底回来报销, 手续比较麻烦, 有的甚至会出现当年费用到来年报销的状况, 存在很大的异议。
其次, 把握政策难。由于统筹层次低、地区多, 不同统筹地区的医保政策、待遇标准等均不相同, 操作标准不一致, 地区间医疗费用差异大, 医疗机构提供医保服务时难以执行参保地的医保政策, 损害了异地就医者的合法权益。
再次, 转外就诊就医监管难, 管理实施成本高。参保人员异地就医时, 都被当地医疗机构视作自费病人, 一旦遇到医疗行为不规范的医疗机构, 由于缺乏当地医保机构的监管, 参保人员较容易受到过度医疗的损害。
最后, 核实查处难。由于跨统筹区服务和管理协作机制缺失, 少数参保人员用冒名顶替、弄虚作假等手段, 虚报医疗费用、谋取私利, 而参保地医保经办机构对此往往难以核查。况且医保经办机构审核异地就医报销行为缺少必要的资金支持和人员保障, 查证难度大、成本高, 特别是查处小额费用往往得不偿失, 而且效率低、效果差。
(二) 异地就医问题产生的原因分析
1. 医疗保险的统筹层次较低, 各统筹地区医疗保险政策不一致。
我国现行医疗保险统筹层次较低, 不同地区的医疗保险政策存在很大差异, 造成各地医保定点医院在面对异地就医管理时政策对接困难, 最终损害就医者的利益。
2. 地区发展和卫生资源配置不平衡, 使得异地就医管理服务问题更加突出。
我国地区发展不平衡现象造成卫生资源分布不均衡, 80%卫生资源配置在社区以上的医疗预防保健机构, 降低了居民在基层获得基本医疗卫生服务的可及性, 使相当一部分参保患者向医疗资源丰富的地域流动, 增加了异地就医的人数。
3. 伴随城市化进程, 人口流动和迁移加剧。
目前我国城市化正进入加速阶段, 投资热点不断转移, 人口流动和迁移变得愈发频繁。异地工作、异地安置等现象大量出现。其中庞大的进城务工人员对异地就医提出新的要求, 致使异地就医管理服务问题日益凸显。
4. 地区之间缺乏可交流的医疗保险信息交流平台。
由于我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规划和标准, 与异地就医相关的各类信息服务机制, 如信息共享机制、信息披露制度不完善, 各地信息网络平台各自为战, 封闭运行和自我管理, 客观上也加大了异地医疗保险转移和报销的难度。
三、完善基本医疗保险异地就医管理服务的对策
第一、在意识上, 重视基本医疗保障中的异地就医管理。异地就医行为发生的类型和原因表明异地就医将常态化, 难以在短期内彻底消除。国家应高度重视基本医疗保险中的异地就医管理问题, 以保障异地就医人口的基本医疗安全和保障劳动力的自由流动为出发点, 积极推进基本医疗保险中的异地就医管理。
第二、加强立法工作, 尽快制定全国性的医疗保险异地转移的政策法规。目前, 研究制定全国统一的医保关系转移办法是当务之急。必须从立法层次保障参保人员的合法权益, 制定统一政策法规, 明确医疗保险关系转移的规范与标准, 并要求各统筹地区严格遵照执行, 以此保证基本医疗保障制度间的政策衔接, 逐步实现参保人员跨制度、跨地区医保关系的顺畅转移。
第三、以建立全国医疗统筹机制为目标, 逐步提升医保基金统筹层次。在尚未基本实现全国医疗统筹机制的较长期间内, 必须要区分异地就医需求的不同类型, 实行分类管理。
1.对于参保人因病情确需转诊、转院在异地就医的情况, 应以保障参保人基本生命生存需要为首要目标设置转诊条件, 给参保人更大的就医选择权;
2.对于异地安置的退休人员以及退休后随子女居住人员, 要从根本上解决其异地就医问题, 需要国家出台专门政策, 明确这部分参保人员医疗保险关系的异地转移接续规范和标准, 确定适当的转移比例, 规定转移条件, 并明确统筹基金随同关系转移, 要求各统筹地区都必须遵照执行。
第四、建立异地就医协调机制, 制定异地就医的指导性政策及原则。为了更好地实现异地就医制度的顺畅衔接和转换, 建议构建国家层面的异地就医协调机制, 在中央和各省分别设立专门的跨部门异地就医协调机构, 中央一级协调机构组建异地就医管理服务专家组, 研究异地就医管理服务现状和问题, 提供政策建议, 为领导决策提供学术支持。同时, 由异地就医协调机构设定最低保障条件和标准, 在各统筹区域之间实现异地就医报销的统一标准, 减少患者的垫付比例, 减轻异地就医人员的经济压力。
第五、加快信息化网络平台建设, 完善计算机管理系统, 提高管理效率。为实现医疗保险异地就医, 系统框架和信息系统架构的合理选择是系统成功实现和稳定运行的重要保证, 是业务顺利开展的基础。由于各统筹地区已建有本地医保结算系统, 可进一步建立一个跨统筹区医保异地就医中心平台, 实现对异地就医业务的传输, 由参保地按当地政策计算医保待遇返回到就医地定点医疗机构实现异地就医业务, 实现交易中心的功能。
另外, 医院财务科、信息科对医保费用结算的各个环节要进行跟踪检查, 做到及时发现问题, 及时解决。减少医保费用结算环节的重复操作, 提高窗口服务质量。
第六、加强医疗保险信息系统建设, 推行社会保障“一卡通”。中华人民共和国社会保障卡, 是由人力资源和社会保障部门按照“一卡多用, 全国通用”的设计要求, 面向参保人员发放的。芯片内存有参保人员的基本信息、参保信息、就医费用信息以及其他社会保障相关信息, 便于医疗保险费用的结算, 因此应当继续推进社会保障“一卡通”建设, 首先要统一地区间医疗费用结算有关的信息标准, 使信息可互认与流动;其次参保地、就医地均发行社会保障卡, 并建有支持社会保障卡应用的良好系统环境;再次在中央、省建立结算平台, 与各地医疗保险系统连接, 支持地区间的费用信息交换与结算;最后, 这一业务需要各地区经办机构的充分协作与配合, 将参保地异地医疗机构管理转为就医地本地医疗机构管理。
第七、充分发挥政府部门的监管职责建立互信机制和委托机制。异地就医行为牵涉到多个主体, 现在国家层面尚未对地方医保经办机构在异地就医协同管理服务中的责任作出明确要求, 各地对异地就医的协管也没有正式规定。建议从中央到地方, 明确授权给相应医疗保险经办机构协同监管的职能, 从而使异地就医现象摆脱“无人管”的不利局面。
参考文献
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