未成熟性畸胎瘤（精选7篇）
未成熟性畸胎瘤 篇1
摘要：目的 分析208例卵巢成熟畸胎瘤患者的临床特点。方法 对我院2004年至2009年来收治的208例卵巢成熟畸胎瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 与开腹手术相比, 腹腔镜手术进行时间短, 出血量少, 住院时间短, 术后并发症发生率低。患者的肿瘤的平均大小为 (7.3±3.1) cm。单侧肿瘤较双侧肿瘤例数多且以单房肿瘤较为常见。38例 (18.27%) 患者有并发症存在, 其中畸胎瘤扭转的发生概率为15.38%, 为最常见的肿瘤并发症, 肿瘤的直径与扭转的发生率相关。术后妊娠情况分析, 其中腹腔镜手术后的不孕率较开腹手术高。结论 手术处理卵巢成熟畸胎瘤时, 开腹手术劣于腹腔镜手术;畸胎瘤扭转为最常见的肿瘤并发症, 其他并发症如感染、破裂、良性畸胎瘤恶性变等发生率较低;当肿瘤直径>8cm时, 发生扭转的概率大为增加。
关键词：卵巢成熟畸胎瘤,腹腔镜,并发症,回顾性分析
卵巢成熟畸胎瘤多发于育龄期妇女, 若不及时处理, 会出现扭转、感染、恶性变等并发症。对我院2004年至2009年来收治的208例卵巢成熟畸胎瘤患者的临床资料进行回顾性分析, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2004年至2009年我院收治的卵巢成熟畸胎瘤患者208例, 均通过手术病理证实。年龄13～48岁, 平均年龄 (30.2±10.4) 岁。
1.2 手术方法
108例患者行开腹手术, 100例患者行腹腔镜手术。两组不同手术方式的患者在年龄等方面无统计学差异 (P>0.05) , 有可比性。
2 结果
2.1 不同手术方式比较
开腹手术4例出现术后并发症, 其中1例伤口裂开、1例伤口脂肪液化、1例伤口血肿、1例深静脉血栓;腹腔镜手术1例出现术后并发症, 出现切口感染。临床资料比较见表1。
与开腹手术相比较, 腹腔镜手术进行时间短, 出血量少, 住院时间短, 术后并发症发生率低。
2.2 肿瘤情况
患者的肿瘤的平均大小 (以肿瘤的最大直径计) 为 (7.3±3.1) cm, 最大肿瘤达22.3cm。单侧肿瘤 (165例, 79.33%) 较双侧肿瘤 (43例, 20.67%) 常见, 其中单侧肿瘤中左侧肿瘤86例 (41.35%) , 右侧肿瘤79例 (37.98%) 。肿瘤房数以单房为主 (154例, 占74.04%) , 54例 (25.96%) 患者出现2房或多房肿瘤。
2.3 并发症
38例患者有并发症存在, 占18.27%。患者的肿瘤的并发症分别为畸胎瘤扭转 (32例, 15.38%) 、破裂 (3例, 1.44%) 、感染 (2例, 0.96%) 、良性畸胎瘤恶性变 (1例, 0.48%) 。其中畸胎瘤扭转为最常见的肿瘤并发症, 发生扭转的肿瘤平均直径为 (10.3±4.2) cm, 而未发生扭转的肿瘤平均直径为 (6.8±3.6) cm, 两者进行比较, 存在明显差异 (P<0.05) 。扭转发生率随着肿瘤的增大而增加。肿瘤直径为2～3cm时, 扭转发生率为0;肿瘤直径为4～5cm时, 扭转发生率为3.12% (1/32) ;肿瘤直径为6～7cm时, 扭转发生率为9.38% (3/32) ;肿瘤直径为8～9cm时, 扭转发生率为15.62% (5/32) ;肿瘤直径为10～14cm时, 扭转发生率为18.75% (6/32) ;肿瘤直径为15～19cm时, 扭转发生率为21.88% (7/32) ;肿瘤直径>19cm时, 扭转发生率为31.25% (10/32) 。
2.4 术后妊娠情况
通过对98例患者进行术后随诊, 其中43例有妊娠要求。术后妊娠成功39例, 4例不孕 (均无术前不孕史) 。其中行开腹手术的不孕率为4.54% (1/22) , 行腹腔镜手术的不孕率为14.28% (3/21) 。
3 讨论
卵巢成熟畸胎瘤源于有全能分化功能的生殖细胞, 包括实性成熟畸胎瘤和囊性成熟畸胎瘤 (皮样囊肿) 。肿瘤一般以单侧较为常见, 8%～15%为双侧肿瘤[1]。肿瘤的任何成分都可能发生恶性病变, 有研究证实, 其恶变率约为2%, 常发生在绝经后妇女[1]。
近年来, 越来越多的实验研究证实应用腹腔镜处理畸胎瘤是可行的[2,3]。因此, 卵巢成熟畸胎瘤患者在行手术处理时越来越趋向于选择腹腔镜技术。腹腔镜手术只需打3～4个小于1.5cm小孔, 减少对组织和血管的离段, 腹壁损伤大大减小, 对腹腔干扰较小。与开腹手术相比, 腹腔镜手术进行时间短, 出血量少, 住院时间短, 术后并发症发生率低。有研究证实, 腹腔手术还可较为满意地保留部分卵巢, 在去除病变的同时还能达到保留功能和器官的目的[4]。同时, 术后妊娠率也是一个备受关注的问题。本研究中, 行腹腔镜手术组的不孕率较开腹手术组高。但本研究仅针对少数患者进行, 若要得出腹腔手术与不孕的关系, 还需进一步研究。
畸胎瘤扭转为最常见的肿瘤并发症[5]。本研究中, 畸胎瘤扭转发生率高达15.38%, 发生扭转的肿瘤直径较未发生扭转的大, 且扭转发生率随着肿瘤的增大而增加。当肿瘤直径>8cm时, 发生扭转的概率已远超出10%;当肿瘤直径<3cm时, 扭转的概率为0。同时, 研究发现, 其他并发症如感染、破裂、良性畸胎瘤恶性变等发生率较低。
综上所述, 手术处理卵巢成熟畸胎瘤时, 开腹手术劣于腹腔镜手术;畸胎瘤扭转为最常见的肿瘤并发症, 其他并发症如感染、破裂、良性畸胎瘤恶性变等发生率较低;当肿瘤直径>8cm时, 发生扭转的概率大为增加。
参考文献
[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2004:2201-2202.
[2]刘运明, 徐成娣, 周应芳, 等.腹腔镜下行卵巢囊肿手术的探讨[J].中国内镜杂志, 1997, 3 (1) :29-30.
[3]郭蓉, 邓斌.腹腔镜下卵巢成熟畸瘤剔除手术体会[J].海南医学院学报, 2009, 15 (8) :930-934.
[4]李忻琳, 韦继红, 吴秀芬.腹腔镜下卵巢良性畸胎瘤剔除术154例[J].广西医科大学学报, 2004, 21 (3) :424.
[5]龚晓明, 令金花, 郎景和.卵巢成熟畸胎瘤695例临床分析[J].实用医学进修杂志, 2001, 29 (4) :225-231.
未成熟性畸胎瘤 篇2
1 病例报告
患者17岁,因发热伴发作性肢体抽搐半月,精神行为异常3天于2013年12月26日收入四川大学华西医院神经内科。患者入院前半月因受凉后发热,未测体温,并出现左上肢不自主抽动,持续约几秒钟,无意识丧失,未予处理,第2日再发多次左上肢不自主抽动,并出现意识丧失1次,发作时双上肢强直、双眼上翻、呼之不应、口吐白沫,持续时间不详,于当地医院就诊考虑诊断“病毒性脑膜炎”,予抗病毒、镇静、降颅内压等治疗,上述症状好转,入院前3天,患者出现精神行为异常,表现为“听见别人与她说话,认为有人加害于她”,当地医院给予甲泼尼龙治疗2天,病情无明显好转,同时监测体温最高达39℃,遂入四川大学华西医院就诊。患者初潮13岁,经期4天,周期28天,规律,经量中等,轻度痛经,末次月经2013年12月3日。入院查体:T 37.2℃,P 84/min,R 19/min,BP 109/84 mm Hg,神志模糊,急性病容,睁眼状,呼之不应,查体不合作。双眼瞳孔等大等圆,直径约3 mm,对光反射灵敏,劲抵抗可疑阳性,四肢肌张力正常,肌力查体不合作,扬鞭实验阴性,右上肢腱反射减弱,余肢体腱反射正常,生理反射引出,病理征阴性,余内科查体无特殊。实验室检查:脑脊液压力190 mm H2O,脑脊液常规、生化、脑脊液涂片及脑脊液培养均未见异常,Ig G合成率正常,血培养2次未见异常,血真菌G实验未见异常,肿瘤标记物、免疫、TORCH(弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒)等未见明显异常。脑电图:中高度异常脑电图及脑电波。影像学检查:入院当日脑CT检查示:脑实质未见明显异常密度影,部分脑沟稍显模糊不清,双侧侧裂池稍窄,脑室、脑池未见扩大,中线结构未见偏移,颅骨骨质未见异常。胸部CT检查示:右肺上叶、双肺下叶感染可能性大。入院后查MRI头部轴位冠矢状位增强扫描:部分脑沟内脑膜轻度强化,以右侧额顶叶明显,双侧侧裂池及部分脑沟变浅,脑室未见扩张变形,中线结构未见偏移,考虑脑膜炎改变可能。
入院后监测体温持续波动性升高,最高时达39.2℃,抽搐频繁发作,考虑病毒炎可能性大,予阿昔洛韦抗病毒治疗,头孢曲松抗感染,治疗效果不显著。入院第8天,根据送检脑脊液及血至北京协和医院检查结果显示:抗NMDA受体抗体强阳性,不支持病毒性脑炎,考虑抗NMDA受体脑炎。予丙种球蛋白20 g冲击治疗5天,丙戊酸钠、苯巴比妥钠、左乙拉西坦、卡马西平等控制癫痫发作,甘露醇降颅内压,帕尼培南倍他米隆抗肺部感染,肠外营养,保留尿管等治疗,症状仍无明显好转。入院后第13天,患者突然出现血氧饱和度0.82,呼之不应,刺痛有躲避反应,对光反射灵敏,双肺闻及大量湿罗音,予吸氧后血氧饱和度仍波动于0.75~0.83,遂给予气管插管并转入NICU。经全科讨论后再次予丙种球蛋白冲击治疗,继续予降颅内压、抗肺部感染、加用咪达唑仑、芬太尼、丙泊酚控制癫痫发作,麻醉科行气管切开术,加用机械辅助通气后患者通气功能逐渐好转,血氧饱和度波动于0.95~0.98,病情逐渐平稳,无抽搐发作,同时继续寻找原发肿瘤。入院后1+月行全腹部增强CT示:右附件区见椭圆形混杂稍低密度影伴点状钙化灶,大小约3.6 cm×5.6 cm,未见明显强化,左附件区查见类似密度影,直径约1.4 cm,直肠后方间隙见囊实性肿块,与直肠后壁分界不清,血肿瘤标记物未见明显异常,请四川大学华西第二医院妇产科会诊后,考虑右附件区占位系卵巢畸胎瘤可能性大,建议积极控制内科感染及神经精神症状后再转院行卵巢肿物切除术。患者于2014年3月18日转入四川大学华西第二医院,入院后查妇科彩超检查示:右附件区查见大小约4.8 cm×4.2 cm×4.6 cm的分隔状囊性占位,形态欠规则,疑似卵巢畸胎瘤(见图1)。完善其余辅助检查及评估病情后,于2014年3月19日在全身麻醉下行经腹卵巢囊肿剥除术、卵巢修复整形术,术中见右卵巢增大,内见大小约6 cm×5 cm×4 cm大小包块,台下剖视见囊肿呈分隔状,囊壁光滑,未见乳头状突起,囊内见脂肪样黏稠液。术中送冰冻及术后石蜡切片提示:右卵巢成熟性畸胎瘤,内含神经组织成分(见图2)。术后予补液,口服左乙拉西坦、奥卡西平、丙戊酸钠、卡马西平控制癫痫等治疗,于2014年3月23日康复出院,出院后随访27个月,癫痫症状控制良好,无抽搐发作,无肿瘤复发,能自主学习。
2 讨论
2.1 发病机制及特点
副肿瘤综合征是指由于肿瘤的产物或其他不明原因导致的异常免疫反应,引起神经、消化、骨关节、肾脏等系统发生病变,出现相应的临床表现。这些表现不是由原发肿瘤或转移灶所在部位直接引起的,而是通过间接作用引起的远距离效应;当为边缘系统受累所致的病变时,称副肿瘤性边缘叶脑炎,长期以来人们认为边缘性脑炎通常与恶性肿瘤相关。2007年,Dalmau等[1]首次在一组伴有良性畸胎瘤的脑炎患者体内发现并分离出抗海马和前额叶神经细胞膜N-甲基-M天冬氨酸受体抗体,并提出了抗NMDA受体脑炎的诊断,是一种新的副肿瘤边缘性脑炎。NMDA受体主要表达于人体大脑前部及边缘系统,如额叶皮层前部、海马、杏仁体及下丘脑等部位,多种诱因可诱导机体产生抗NMDA受体抗体,如肿瘤、感染、硬脑膜损伤及遗传因素等[2]。Tüzün等[3]在卵巢畸胎瘤中发现有抗NM-DA受体亚单位的神经组织,在该神经组织中可产生抗体并释放到血清和脑脊液中,与边缘系统中海马和前额叶神经表面的NMDA受体结合,导致一系列精神神经症状。但与该病有关的详尽的病理生理过程还不甚明确。抗NMDA受体脑炎可发生于各个年龄段,但以年轻女性多见,大部分患者伴有肿瘤,多为卵巢畸胎瘤,少数为纵膈畸胎瘤、睾丸畸胎瘤,甚至小细胞肺癌、卵巢癌或神经母细胞瘤,畸胎瘤是目前唯一与抗NMDA受体脑炎的发生明确相关的肿瘤,而卵巢畸胎瘤的发生与年龄、性别及种族相关[4,5]。
2.2 临床特点及分期
抗NMDA受体脑炎是一种临床症状较重,通过早期发现和治疗可治愈的疾病,临床分为5期,各期无明显界限。
2.2.1 前驱期
结合本例患者表现,多为受凉后产生病毒感染样症状[4],如发热、头痛、乏力、恶心等,持续约2周。
2.2.2 精神症状期
如本例患者,2周内逐渐发展为精神行为异常[5],包括妄想、错觉、幻觉、抑郁、焦虑、恐惧等,不易与精神分裂症相区分。
2.2.3 无反应期
通常表现为语言减少、模仿语言(通常伴有模仿动作,如回声现象,模仿检查者的动作)或缄默,但一般无失语症表现[5]。
2.2.4 运动过多期
自主神经功能紊乱和异常运动是这一时期的最主要表现,结合本例患者,主要表现为高热、癫痫发作、呼之不应、血氧饱和度降低等,部分中枢性通气不足需机械辅助通气。典型异常运动障碍常表现为顽固性怪异性口-舌-面异常运动、舞蹈样运动、间歇性眼偏斜等。癫痫发作可出现于任何阶段,随着疾病的恢复,其发作的频率和强度也随之降低。
2.2.5 恢复期
本阶段常与疾病发展的顺序相反,一般需要住院治疗3~4个月,首先逐渐意识恢复清醒,其次,自主神经功能及运动功能恢复,最后,认知功能、社会执行功能及自主学习功能等恢复[4]。
2.3 诊断及鉴别要点
本例患者早期是以发热、癫痫发作、精神行为异常等非特异性症状为主要表现,往往不易与病毒性脑炎、精神分裂症、其他类型副肿瘤性边缘叶脑炎(如AMPA受体抗体脑炎、GABA受体抗体脑炎)等相鉴别。因此,在抗病毒治疗无效时,应尽早行血清及脑脊液抗NMDA受体抗体筛查,同时还应积极寻找原发肿瘤病灶。大量研究表明,未及时发现肿瘤是抗NMDA受体脑炎复发的危险因素[4]。
2.4 治疗及预后
免疫治疗、肿瘤切除、重症监护和物理康复在内的联合治疗是本疾病主要的治疗措施。通过适当的免疫治疗。丙种球蛋白、激素治疗无效的患者可能对血浆置换、环磷酰胺及利妥昔单抗治疗敏感;伴有肿瘤的患者在无手术禁忌症时行原发肿瘤切除是有必要的。Seki等[6]研究认为早期肿瘤切除与早期未行肿瘤切除的患者相比,尽早肿瘤切除能缩短辅助通气时间和不随意运动时间并提高患者的预后。另外在Dalmau等[5]和Iizuka等[4]报道中小部分患者是在脑炎治愈后4~7年才发现肿瘤。为强调筛查发现并切除肿瘤的重要性,Boeck等[7]和Tanyi等[8]研究报道认为,在脑脊液及血液检查NMDA受体抗体阳性脑炎患者中,对免疫疗法反应不佳者,即使在没有任何证据揭示卵巢肿瘤存在的情况下行卵巢切除或活检,也极有可能发现卵巢肿瘤存在的证据。本例患者在内科治疗期间,处于意识模糊到昏迷状态,肺部感染重,通气功能差,手术风险极大。通常情况下,肿瘤切除联合免疫治疗虽能使75%的患者痊愈或遗留轻微神经功能障碍,但仍有25%患者遗留严重的神经功能障碍或死亡[5],故本例患者待精神神经症状、肺部感染、通气功能障碍等内科病情控制稳定后再进行手术治疗的处理应是正确的。
作为妇产科医生在畸胎瘤或卵巢恶性肿瘤患者诊治中,若患者出现神经精神症状应考虑是否合并有抗NMDA受体脑炎或者副肿瘤性边缘叶脑炎的可能性,在患有卵巢肿瘤合并脑炎的年轻女性中,神经内科考虑肿瘤引起的副肿瘤性边缘叶脑炎时,在积极免疫治疗的同时,应尽早进行妇科检查及妇科肿瘤筛查,明确诊断后尽早手术切除卵巢肿瘤,以提高患者的预后。但由于少部分患者系脑炎恢复后才发现存在的肿瘤[4],因此,一般建议在2年内定期搜索肿瘤的证据。
参考文献
[1]Dalmau J,Tüzün E,Wu HY,et al.Paraneoplastic anti-N-methyl-Daspartatereceptor encephalitis associated with ovarian teratoma[J].Ann Neurol,2007,61(1):25-36.
[2]乔娜娜.儿童抗N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体脑炎[J].国际儿科学杂志,2013,40(5):481-485.
[3]Tüzün E,Zhou L,Baehring JM,et al.Evidence for antibody-mediatedpathogenesis in anti-NMDAR encephalitis associated with ovarianteratoma[J].Acta Neuropathol,2009,118(6):737-743
[4]Iizuka T,Sakai F,Ide T,et al.Anti-NMDA receptor encephalitis in Japan:long-term outcome without tumor removal[J].Neurology,2008,70(7):504-511.
[5]Dalmau J,Lancaster E,Martinez-Hernandez E,et al.Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDARencephalitis[J].Lancet Neurol,2011,10(1):63-674.
[6]Seki M,Suzuki S,Lizuka T,et al.Neurological response to early removal of ovarian teratoma in anti-NMDAR encephalitis[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2008,79(3):324-326.
[7]Boeck AL,Logemann F,KrauT,et al.Ovarectomy despite NegativeImaging in anti-NMDA receptor encephalitis:Effective even Late[J].Case Rep Neurol Med,2013,2013:843192.
未成熟性畸胎瘤 篇3
男,36岁,因咽部异物感1年,腹痛半个月入院。体格检查:软腭、悬雍垂向右偏斜,左鼻咽部见乳白色、表面光滑新生物,双下颌下可扪及数个大小不等、质硬的淋巴结, 移动度尚可。间接喉镜下见会厌无红肿,梨状窝无积液,双声带活动可,声门关闭良好,未见新生物。实验室检查:血常规及肿瘤标志物检查均未见异常。影像检查:CT平扫右侧软腭部见一类椭圆形稍低密度结节,直径约13 mm,与悬雍垂分界不清,CT值20~40 HU,增强扫描CT值48~62 HU ;鼻咽左侧壁见一等密度结节突向鼻咽腔内,直径约10 mm,CT值约20 HU,其内见斑点状钙化影,增强扫描呈不均匀强化, 实性部分CT值约36 HU,鼻咽腔形态变形(图1A~D)。术中可见:左鼻咽部见乳白色、表面光滑的新生物,蒂部位于咽鼓管咽口。右侧软腭部见直径约1 cm乳白色结节状、表面光滑的新生物,部分边界质硬。病理检查:镜下见成熟的胰腺组织、柱状上皮细胞及神经组织等,神经组织内可见砂粒体即钙化斑(图1E、F)。病理诊断:成熟畸胎瘤。
2讨论
鼻咽部畸胎瘤又称畸胎瘤性息肉,婴幼儿多见,大约6% 的患儿伴有其他畸形,如腭裂、二裂舌、二裂鼻及双垂体等, 本病多为良性,恶性倾向随年龄增长上升[1]。该病常起源于鼻咽顶壁或侧壁,也可起源于软腭上表面,半数以上发生于鼻咽部,多数有蒂,表面常有毛发,大部分切面呈实性,部分可为囊性[2]。本例为36岁男性患者,软腭及鼻咽同时发现, 属罕见病例。鼻咽部畸胎瘤大小不一,一般很少超过5.0 cm, 临床表现与病变的大小及发病部位有关,常见的症状为鼻塞、 夜间打鼾,病变压迫咽鼓管和后鼻孔时可出现反复发作的急性中耳炎、上呼吸道感染等症状[3]。与其他部位畸胎瘤一样, 鼻咽部畸胎瘤源于多胚层组织的先天性肿瘤,镜下见皮肤、 脂肪、骨、软骨、神经及肌肉组织,少数可见胃黏膜、胰腺等。 本例病理见表皮、钙化、胰腺及神经组织等成分。
图1 男,36岁,成熟畸胎瘤。CT平扫示右侧软腭部见一类椭圆形(箭),直径约13 mm,CT值20~40 HU,与悬雍垂分界(A);增强扫描呈轻中度强化,CT值48~62 HU(箭,B);平(箭),直径约10 mm, CT值约20 HU,内见斑点状钙化(箭头,C);增强扫描实性部分(箭,D);病理镜下见成熟的胰腺组织、柱状上皮细,神经组织内可见砂粒体即钙化斑,诊断为成熟型(HE,×100,E、F)
鼻咽部畸胎瘤可单发或多发,以单发多见,常以宽基底或蒂的形式生长,边界清楚,伴发炎症者边界欠清。本例为软腭及鼻咽部多发病变,软腭病灶以宽基底相连,鼻咽部为带蒂病灶,部分病灶边界欠清。典型畸胎瘤的影像学表现为含有骨骼、牙齿、脂肪等混杂密度肿块,CT诊断不难[4,5], 不典型者(无钙化及脂肪成分等)诊断困难[6]。Sigal等[7]认为鼻咽部畸胎瘤的CT检查发现脂肪成分为其特征性表现, 钙化为其常见表现。本例病变多数均为实性成分,右腭部病变无脂肪及钙化成分,增强扫描实性成分呈轻中度强化,故术前诊断困难,而左鼻咽部病变虽然无脂肪成分,但可见斑点状钙化,故对诊断与鉴别诊断有一定的提示作用。
鼻咽及软腭畸胎瘤主要与以下病变进行鉴别:1腺样体肥大:多见于儿童,鼻咽顶后壁对称性增厚,CT扫描密度均匀,鉴别容易。2炎症:CT表现为局部壁增厚,增强扫描呈中度强化,密度混杂,临床有咽痛症状。3淋巴瘤:肿块边缘弧形外凸,形态不规则,双颈部可见肿大淋巴结。4纤维血管瘤:为软组织密度肿块,局部及邻近骨质可见破坏或受压,增强扫描肿块明显强化,有多次鼻出血病史,内镜检查病变色红。5鼻咽癌:好发于咽隐窝,早期表现为咽隐窝变浅或消失和腭帆提肌肿大,晚期可见鼻腔及鼻窦内软组织肿块影、邻近骨质破坏、咽旁淋巴结肿大等。
总之,成人发生在鼻咽及软腭部的多发病变,CT表现为混杂密度或等密度,如病变内有钙化,邻近骨质无破坏, 无颈部淋巴结肿大,增强扫描病变呈轻中度强化,排除其他诊断时可考虑多发畸胎瘤可能。
未成熟性畸胎瘤 篇4
1 病例介绍
患者, 女, 21岁, 因孕40+3周突发左侧腹痛伴有恶心、呕吐于2009年9月7日入院。末次月经2008年11月27日, 预产期2009年9月4日。G1P0。停经早期有恶心、呕吐等早孕反应, 孕18周开始感胎动, 孕期未行系统产前检查, 孕期平顺。于2009年9月7日突发左侧腹痛伴有恶心、呕吐来本所就诊。入院查体:T 36.6 ℃, P 80次/min, R 20次/ min, BP 100/60 mm Hg, 神清、痛苦面容、心肺听诊无异常, 肝脾肋下触诊不满意, 双肾区无叩击痛, 腹部隆起, 腹肌紧张, 左侧腹部压痛及反跳痛明显, 移动性浊音 (±) 。产科检查:宫高37 cm, 腹围98 cm, 胎方位ROA, 胎心音136次/min, 规则, 无宫缩。肛查:宫口未开、先露S-2, 骨盆各径线正常, 血尿常规、肝肾功能、凝血四项、输血前四项均正常。B超示:宫内足月妊娠, 头位, 胎儿未见异常, 脐带绕颈1周, 胎盘成熟度Ⅱ级, 羊水量正常, 清晰。入院考虑: (1) 妊娠合并左侧卵巢肿瘤蒂扭转或破裂?建议剖腹探查同时行剖宫产术。术中见腹膜充血、水肿、打开腹膜约有100 ml黄色脂肪样液体流出, 子宫下段横切口娩出一成熟活女婴, 羊水清, 阿氏评分10分, 脐带绕颈1周, 脐带长50 cm, 脐带绕颈紧, 脐血管扭转, 胎盘胎膜娩出完整, 常规缝合子宫切口。探查见左侧卵巢一完整囊性肿瘤约8 cm×6 cm×5 cm及相连破裂缩小的肿瘤, 内见一灰白色带有毛发约2 cm×1 cm×1 cm的实性物及脂肪样物流出, 肿瘤与周围组织无粘连, 左侧输卵管水肿, 右侧附件正常, 子宫后壁及左侧可见散在脂肪样物, 吸净囊液, 剔除左侧卵巢肿瘤, 送病检, 缝合卵巢恢复原状, 反复甲硝唑生理盐水冲洗盆腔, 术程顺利, 术后予预防感染等治疗。术后病检回报:左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤。术后7 d, 母婴健康出院。
2 讨论
卵巢肿瘤是妊娠期较常见的合并症之一, 妊娠合并卵巢肿瘤的发生率, 文献报道差异较大。国外报道为1/2500～1/81, 平均为1/600, 国内报道为1/530, 其中黄体囊肿和良性囊性畸胎瘤各占1/3[1], 妊娠合并良性肿瘤以成熟囊性畸胎瘤及浆液性囊腺瘤居多, 占妊娠合并卵巢肿瘤的90%[2]。妊娠合并卵巢肿瘤其危害性较非妊娠期大, 治疗需要兼顾母亲及胎儿两方面。因此, 临床处理比较棘手, 妊娠期症状一般不明显, 易漏诊, 除非有并发症存在。在孕早期由于肿瘤嵌入盆腔易致流产, 因此要做到早发现, 必须在孕前及孕早期行三合诊及盆腔B超检查, 但因多数患者由于担心在孕早期行妇科检查, 会导致流产, 而未接受妇科检查, 这可能是造成部分患者不能及时发现肿瘤的原因。中期妊娠以后不易触及肿物, 需依靠B超检查, 但随着妊娠子宫的不断增大而遮盖肿瘤及肿瘤移位, B超检查时往往更注意于胎儿及其附属物的观察, 而忽视了对子宫附件的检查。另外, 检查人员缺乏经验也有一定的关系, 这也是造成漏诊的原因。本病例亦是B超检查未能探及的1例, 而剖宫产术后常规行双侧附件探查也很重要。妊娠合并卵巢肿瘤易出现并发症, 最易出现的是蒂扭转, 因为随着子宫增大, 子宫上升, 卵巢肿瘤位置随之上升进入腹腔后活动空间增大。常在体位突然改变或妊娠期、产褥期子宫大小, 位置改变时发生蒂扭转[2]。有时不全扭转可自然复位。孕晚期肿瘤增大可致胎位异常及阻塞产道影响胎先露下降造成难产, 在妊娠期由于盆腔充血, 可能使肿瘤迅速增大, 加上增大的子宫压迫肿瘤及分娩时易发生破裂。本病例即是由于肿瘤过大及增大的子宫压迫引起破裂, 发生蒂扭转和破裂易引起感染。妊娠12周内应避免选择性手术, 因为功能性囊肿一般可自然吸收, 也可避免手术引起流产, 除非诊断和考虑为恶性肿瘤, 应尽早手术及终止妊娠, 一经确诊蒂扭转或考虑肿瘤破裂, 应立即手术。B超检查虽然提高妊娠合并卵巢肿瘤的诊断率, 但也有一定的局限性, 因此更要重视查体, 结合病史及临床特征, 全面分析病情, 以免漏诊及误诊。早发现、早诊断, 根据病情及时治疗, 可减少对母婴的危害。
关键词：妊娠,卵巢,成熟畸胎瘤
参考文献
[1]章小维.妊娠期急腹症的治疗进展[M]//妇产科热点问题聚焦.北京:北京大学医学出版社, 2006:483-487.
未成熟性畸胎瘤 篇5
1 病例报告
患者, 50岁, G4P2。因发现盆腔肿物1年, 于2012年6月13日入院。平时月经周期规则, 末次月经2012年5月28日, 月经量中等, 无痛经。顺产2胎, 人工流产2次。1年前曾因盆腔包块于当地医院行剖腹探查术, 因盆腔粘连严重, 无法进入腹腔, 仅取活检病变组织。活检病理检查结果:结核性腹膜炎。术后抗结核治疗1年。入院前盆腔CT检查考虑卵巢畸胎瘤。入院查体:一般情况良好, 心肺听诊无异常, 腹软, 无压痛及反跳痛, 肝脾未触及。下腹部可及一12 cm×12 cm×10 cm大小包块, 质韧, 边界清, 无压痛。肠鸣音正常, 移动性浊音 (-) , 无水肿。妇科检查:外阴发育正常, 已婚经产型, 阴道畅, 黏膜无充血;宫颈正常大小、光滑, 无举摆痛;子宫前位, 正常大小, 形态规整, 固定不动, 无触痛;盆腔右侧可扪及一直径约11 cm的包块, 边界清, 形态尚规则, 张力大, 固定不动, 触痛不明显, 与子宫粘连紧密;余未扪及异常。辅助检查:血常规、尿常规、肝肾功能、结核抗体未见异常, 液基薄层细胞学 (TCT) 检查:未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞 (ASCUS) ;阴道镜下未见白色上皮及碘不着色;肠镜检查:肠腔未见异常。查血甲胎蛋白 (AFP) 、癌胚抗原 (CEA) 、癌抗原 (CA125、CA199) 均正常。盆腔彩超检查:左附件区可见11.9 cm×7.6 cm囊性肿物。于2012年6月19日全身麻醉下行剖腹探查术, 术中见:右侧卵巢肿物13 cm×8 cm×8 cm, 包膜完整, 与子宫后壁、肠管、子宫直肠窝、左附件广泛粘连, 内可见油脂及毛发, 囊壁上可见头节。左侧卵巢肿物4 cm×3 cm×4 cm, 囊性改变, 表面光滑。双侧输卵管及子宫外观正常。大网膜呈饼状与腹膜粘连, 肠系膜间粘连, 肠系膜与腹膜、大网膜粘连。肝脾未见异常, 盆腔及腹主动脉淋巴结无增大。切除双侧卵巢肿物, 并送快速冰冻病理检查。病理检查回报:①左侧卵巢MCT。②右侧卵巢恶性肿瘤。故行全子宫及双附件切除术+阑尾及大网膜切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结活检术。
病理检查:左侧卵巢MCT (皮样囊肿) , 左侧卵巢黄体囊肿;右侧卵巢MCT (皮样囊肿) , 恶变 (中分化鳞状细胞癌, ⅠA期) , 见图1。盆腔冲洗液见少量间皮细胞, 未找到癌细胞。大网膜及淋巴结未见恶性肿瘤组织。术后行VAC方案 (长春新碱、放线菌素D、环磷酰胺) 化疗1个疗程。随访至今, 无瘤存活。
2 讨 论
卵巢MCT鳞状细胞癌变主要发生于50岁以上绝经后的妇女, 肿瘤大小常超过10 cm。目前认为卵巢MCT鳞状细胞癌变起源于化生的鳞状上皮, 感染人乳头状瘤病毒的人群属于该病的高危人群。大多数患者在恶变前15～20年有成熟囊性畸胎瘤疾病史。
MCT恶变比较罕见, 术前很难明确诊断, 通常在术中发现MCT恶变, 多为ⅠC期。MCT是否恶变将影响手术方式的选择, 因此, 早期诊断恶变尤为重要, 以便在对成熟囊性畸胎瘤的随访过程中及早发现异常以及决定手术方式。有报道指出, 血清肿瘤标志物有利于鉴别畸胎瘤恶变与良性成熟囊性畸胎瘤。其中, SCC抗原被认为敏感性和特异性最高, 但对于ⅠA期患者, 其敏感性和特异性明显不足。近年来, 国外多数学者开始使用联合诊断方法来鉴别良性畸胎瘤的恶变, 认为将血清SCC检测和其他肿瘤标志物以及各种临床因素 (如患者年龄、肿瘤大小) 联合起来考虑, 将有可能提高诊断的敏感性和特异性。Mori等报道血清SCC水平 (>2.5 ng/ml) 、患者年龄 (>40岁) 是鉴别成熟囊性畸胎瘤恶变的有效依据[2]。该例患者年龄50岁, 病史不典型, 检测血AFP、CEA、CA199均正常, 未查血SCC。因盆腔彩超检查左侧附件区囊性肿物行剖腹探查术, 术中快速冰冻病理检查为左侧卵巢MCT及右侧卵巢恶性肿瘤, 而行进一步手术。术后病理检查确诊为卵巢MCT鳞状细胞癌变, ⅠA期。
由于卵巢MCT鳞状细胞癌变较为罕见, 与该病治疗方法相关的资料一直非常匮乏。卵巢畸胎瘤恶变总的治疗原则是施行全面分期手术和肿瘤细胞减灭术, 术后辅以足量对生殖细胞肿瘤敏感的化疗。虽然目前还未建立最佳辅助化疗方案, 但多数学者认为烷化类药物疗效明显 (ⅠA期以上患者辅以烷化药物时平均生存期57.1月, 未辅以烷化药物为25.2月) [3]。肿瘤分期是决定卵巢成熟囊性畸胎瘤恶变预后的最重要因素。按国际妇产科联盟 (FIGO) 的标准, ⅠA期患者相对其余进展期患者有较好的生存率。本例患者ⅠA期, 行全子宫及双附件切除术+阑尾及大网膜切除术+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结活检术。因一些原因, 术后仅行VAC方案化疗1个疗程。随访至今, 无瘤存活, 因时间较短, 需进一步随访观察。
参考文献
[1]Hackethal A, Brueggmann D, Bohlmann MK, et al.Squamous-cell car-cinoma in mature cystic teratoma of the ovary:systematic review andanalysis of published data[J].Lancet Oncol, 2008, 9 (12) :1173-1180.
[2]Mori Y, Nishii H, Takabe K, et al.Preoperative diagnosis of malignant transformation arising from mature cystic teratoma of the ovary[J].Gynecol Oncol, 2003, 90 (2) :338-341.
未成熟性畸胎瘤 篇6
关键词：腹腔镜,卵巢成熟畸胎瘤,临床疗效,并发症
本文为进一步探究腹腔镜治疗卵巢成熟畸胎瘤临床疗效及并发症, 选择本院收治的80 例卵巢成熟畸胎瘤患者作为研究对象, 分别给予开腹手术治疗和腹腔镜下畸胎瘤剥除术治疗, 其中采取腹腔镜下畸胎瘤剥除术治疗的40 例患者取得了较为显著的疗效, 现报告整理完毕, 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取本院2013 年3 月~2014 年3 月收治的卵巢成熟畸胎瘤患者80 例作为研究对象, 随机分成实验组和对照组, 每组40 例。实验组患者的年龄19~35 岁, 平均年龄 (25.76±3.89) 岁, 肿块直径4.32~11.86 cm, 平均肿块直径 (8.53±2.15) cm, 所有患者均为单侧肿块患者。对照组患者的年龄20~35 岁, 平均年龄 (24.79±3.97) 岁, 肿块直径4.16~11.77 cm, 平均肿块直径 (8.47±2.19) cm, 所有患者均为单侧肿块患者。两组患者的年龄、肿块直径等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1. 2 方法对照组采取开腹手术治疗。指导患者取仰卧位, 使用连续硬膜外麻醉, 打开腹腔, 暴露卵巢组织后, 将肿瘤剥除, 手术过程中, 注意保护周围组织, 缝合创面[1]。
实验组采取腹腔镜下畸胎瘤剥除术治疗, 使用气管插管进行全身麻醉, 行常规的气腹针穿刺, 将二氧化碳气体充入气腹内, 气腹压力维持在12~15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , 在脐上缘置入穿刺套管, 根据肿瘤大小、年龄及生育要求等为患者选择合理的手术方式[2]。从卵巢的纵轴方向, 将卵巢皮质表面的无血管区用单极电凝钳切除, 囊壁暴露后, 将长切口钝性分离, 将切口两侧缘钳夹起, 使用“卷地毯”法将肿瘤剥除。
1. 3 观察指标对两组患者的切口大小、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间及并发症发生率进行观察, 以上观察指标参数值越小, 患者的治疗效果越好。
1. 4 统计学方法采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 以95% 作为可信区, 采用 χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
实验组的切口大小、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间及并发症发生率分别为 (8.03±3.15) mm、 (30.25±13.64) ml、 (4.65±1.25) d、 (21.54±8.56) h、5.00% ;对照组的切口大小、术中出血量、术后住院时间、术后肛门排气时间及并发症发生率分别为 (57.23±13.25) mm、 (52.31±13.79) ml、 (7.85±2.59) d、 (29.23±6.52) h、20.00%, 两组比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
卵巢成熟畸胎瘤是临床常见的良性肿瘤, 具有较大的临床危害性, 随着女性面临的工作和生活压力越来越大, 该疾病的发病率正呈逐年上升的趋势, 如不及时进行有效的临床治疗, 将给患者的身心健康和生活质量造成严重的负面影响[3]。外科手术是治疗卵巢成熟畸胎瘤的有效手段之一, 但相关的临床实践表明, 传统的开腹手术具有创伤大、并发症多、术后恢复时间长等临床局限性, 未能取得满意的治疗效果[4]。
随着医疗水平的进步和改革, 微创技术也得到了较好的临床应用, 腹腔镜治疗卵巢成熟畸胎瘤在近几年受到了众多患者及专家的一致好评[5]。本研究结果表明, 40 例实验组患者采用腹腔镜手术治疗, 其切口大小、术中出量、术后住院时间、并发症发生率等均低于采取开腹手术的对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、预后效果好等优点, 更容易被患者接受。在进行腹腔镜手术的过程中需注意:①充分了解患者的手术指征, 如卵巢恶性肿瘤患者不应选择腹腔镜手术;②手术过程中, 应防止术中腹腔污染问题, 手术中如果出现肿瘤破裂, 应该确保囊内液体局限于盆腔内, 之后用温生理盐水冲洗、吸净。
综上所述, 腹腔镜治疗卵巢成熟畸胎瘤具有显著疗效, 且安全性高, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]鲍明霞.腹腔镜治疗卵巢成熟畸胎瘤30例患者分析.国际医药卫生导报, 2014, 20 (3) :337-339.
[2]朱利华.电视腹腔镜下治疗卵巢成熟畸胎瘤的临床疗效观察.河南医学研究, 2014, 23 (10) :47-49.
[3]颜根喜, 薛华, 孙克传, 等.2种腹腔镜下卵巢成熟性囊性畸胎瘤剥除术对残留卵巢体积影响的对比研究.中国微创外科杂志, 2012, 12 (12) :1093-1094.
[4]王康, 陈素琴, 范秀华, 等.单孔悬吊腹腔镜辅助手术治疗卵巢良性肿物30例.中国微创外科杂志, 2012, 12 (1) :24-26.
未成熟性畸胎瘤 篇7
1 一般资料
1.1 病例资料
选取我院2012年5月—2015年5月收治的78例卵巢成熟畸胎瘤[4]患者,在患者及家属签署知情同意书后,按照随机数字表将其分为缝合组与电凝组,各39例。缝合组年龄24~39岁,平均(32.94±5.15)岁,平均肿瘤最大径(5.09±0.55)cm;电凝组年龄25~37岁,平均(3215±5.08)岁,平均肿瘤最大径(5.13±0.61)cm。2组患者年龄、肿瘤最大径等指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准。
1.2 选取标准及排除标准
选取标准:1)单侧发病,无第二诊断,肿瘤性质为良性,术后无须应用激素治疗;2)年龄20~40岁,月经正常;3)随访时间≥6个月,随访资料完整。排除标准:1)有全子宫切除或卵巢手术史;2)有内分泌疾病或激素治疗史;3)有腹腔镜手术禁忌证;4)合并凝血功能障碍、恶性肿瘤或严重感染。
2 研究方法
2.1 手术方法
2组患者均接受腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术治疗。取头低臀高位,行气管插管全麻,建立11~13mm Hg气腹,常规置腹腔镜,以钝锐结合手法,剔除畸胎瘤,而后按照患者组别实施卵巢残床止血。缝合组:使用2-0可吸收线于卵巢创面低端进针,勾底缝合,重塑卵巢形态;电凝组:使用VP-35W等离子双极电凝头(日本Olympus公司)行双极电凝止血,无需对残余卵巢进行缝合操作[5]。止血过程中注意清洗,见创面自然卷曲即可,避免大面积电凝对卵巢组织造成的损伤[5]。手术操作均由我院同一医生完成。
2.2 观察指标
记录2组患者的手术时间、术中出血量。抽取患者术前、术后6个月月经周期第2~4 d静脉血,对其血清雌二酮(E2)、卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)水平变化进行检测,检测方法为化学发光法,试剂盒均购自郑州安图科技生物工程有限公司。卵巢储备功能判断标准[6]:降低:FSH>15 IU/L,或E2>293 pmol/L,或FSH/LH>3.6;衰竭:FSH>40 IU/L。观察2组患者术后6个月时月经延长、月经量减少发生情况。
使用彩色多普勒超声检测2组患者术后6个月患侧、健侧窦卵泡数、搏动指数(PI)、基质血流收缩和舒张比值(S/D)及阻力指数(RI)差异[7]。
2.3 统计学分析
计数资料以(n/%)表示,χ2检验,计量资料以(±s)表示,采用t检验,以P<0.05为有统计学意义。
3 结果
3.1 手术指标
电凝组手术时间、术中出血量均显著低于缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注:与术前比较,*P<0.05
3.2 激素水平变化
2组患者术后6个月LH水平均未见明显变化,差异无统计学意义(P>0.05),电凝组术后6个月FSH显著升高,E2显著降低,与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2组患者均未见卵巢储备功能降低或衰竭。
注:与术前比较,*P<0.05;与缝合组比较,#P<0.05
3.3 超声检查结果变化
2组患者术后6个月患侧窦卵泡数显著低于健侧,电凝组患侧窦卵泡数亦低于缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注:与健侧比较,*P<0.05;与缝合组比较,#P<0.05
3.4 月经变化
电凝组月经周期延长、月经量减少发生率显著高于缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
4 讨论
卵巢成熟畸胎瘤首选手术剔除,手术导致的手术性去势成了临床关注的重点,特别是对于具有生育意愿的患者而言,在尽可能保留正常卵巢组织的同时,还应注重卵巢储备功能的保护[8]。
卵巢储备功能包括卵巢内留存卵泡的数量及质量。年龄、肿瘤直径、操作方法及术中止血方式等对患者术后卵巢储备功能均可造成影响[9]。为探究两种不同止血方式对患者卵巢储备功能的影响,本研究选取年龄、肿瘤直径相仿的患者,并保证手术操作由同一医师完成,意在排除其他因素对研究结果的影响。在手术指标的对比中,可以发现,双极电凝有着更好的止血效果,且较镜下缝合止血操作更为简便,在一定程度上使手术所需时间得以缩短。但在激素水平的变化中,我们发现电凝组术后6个月FSH显著升高,E2显著降低,缝合组激素水平均未见明显变化,与张军等[10]研究结果相同。FSH是一种由垂体促性腺细胞分泌的糖蛋白,其表达水平受下丘脑及卵巢分泌激素的正负反馈调节,并随月经周期出现周期性变化,是早期判断卵巢储备能力的标志信号之一,FSH水平的进一步升高可导致不排卵[11]。E2是血清中活性最强的雌激素,是维持女性第二性征及生殖功能的重要物质,其水平亦可随月经周期出现较大波动,故月经周期第2~3 d时检测血清E2水平,方可有效反映卵巢储备功能[12]。本研究电凝组患者出现FSH升高、E2降低,但参照临床标准判断,均未见卵巢储备功能降低或衰竭,本研究随访时间有限,未能对这一情况进一步探讨,有待今后大样本长期随访进行明确。
卵泡的质量和数量是维持卵巢功能的重要指标[13]。女性生育期内仅有400~500个卵泡完全发育成熟并排卵,故窦卵泡的减少不仅会导致FSH上升,还可导致卵巢内分泌功能受到影响,最终影响患者的生育能力[14]。在本次研究中,电凝组患者月经周期延长、月经量减少,提示其卵巢功能出现了一定程度的改变,表明双极电凝对卵巢功能的保护作用有限。究其原因,考虑与电凝止血过程中反复烧灼操作对残留卵巢皮质、卵巢功能造成了破坏有关[15],而这一破坏往往是难以避免的。因此,在卵巢成熟畸胎瘤剔除术的止血过程中,我们建议选取镜下缝合止血方式,以最大限度降低对卵巢储备功能的影响。
综上所述,虽然双极电凝能够降低出血量、缩短手术时间,但其对患者术后卵巢储备功能的影响更为明显,不适合年轻女性尤其是具有强烈生育意愿女性患者的治疗。在今后的治疗中,建议以镜下缝合止血作为首选方式,以减轻机体激素水平变化,降低卵巢储备功能受到的影响。
摘要：目的:分析腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术中缝合和电凝两种止血方式对患者卵巢储备功能影响。方法:选取我院2012年5月—2015年5月收治的78例卵巢成熟畸胎瘤患者,按照随机数字表分为缝合组与电凝组,各39例。均行腹腔镜下剔除术治疗,并分别应用镜下缝合、双极电凝进行创面止血。比较2组患者术前、术后6个月卵巢储备功能变化。结果:电凝组手术时间、术中出血量均显著低于缝合组(P<0.05)。2组患者术后6个月LH水平均未见明显变化,差异无统计学意义(P>0.05),电凝组术后6个月FSH显著升高,E2显著降低(P<0.05)。2组患者均未见卵巢储备功能降低或衰竭。2组患者术后6个月患侧窦卵泡数显著低于健侧,电凝组患侧窦卵泡数亦低于缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。电凝组月经周期延长、月经量减少发生率显著高于缝合组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:双极电凝止血对腹腔镜下卵巢成熟畸胎瘤剔除术后患者卵巢储备功能存在一定影响。