检查和诊断

检查和诊断（精选12篇）

检查和诊断 篇1

颌骨肿瘤分为牙源性骨肿瘤和非牙源性骨肿瘤。牙源性囊肿和肿瘤常见为牙根囊肿、含牙囊肿和造釉质细胞瘤等,非牙源性良性肿瘤常见有骨瘤、纤维骨瘤、骨母细胞瘤和巨细胞瘤等。恶性肿瘤有骨肉瘤、纤维肉瘤、骨髓瘤和转移瘤等。肿瘤样病变有骨纤维异常增殖征、嗜酸性肉芽肿和动脉瘤样骨囊肿等[1]。种类繁多,良性牙源性肿瘤居多。笔者搜集手术或经病理证实的颌骨肿瘤及肿瘤样病变共46例,对其影像学及检查方法进行回顾性分析,对其加深认识,合理选择检查方法,提高诊断准确性,为临床治疗方案的选择和患者的预后提供帮助。

1 资料与方法

本组46例,男26例,女20例,年龄最大75岁,最小9岁;上颌骨病变19例,下颌骨病变27例;良性43例(牙源性32例,非牙源性11例),恶性肿瘤3例。本组病例临床主要表现为颊部下颌关节不适、面部肿块、颌骨变形、牙齿松动、牙龈出血。46例患者中全部行X线检查、CT检查,所有病例均经病理证实。

2 结果

2.1 病变的部位

2.1.1 影像所见

良性肿瘤牙源性32例(上颌骨14例、下颌骨18例),非牙源性11例(上颌骨4例、下颌骨7例),恶性肿瘤3例(上颌骨1例、下颌骨2例)。

2.1.2 手术所见

手术病例证实影像所见病变部位全部相符。

2.2 病灶形态大小、密度及周边情况

2.2.1 影像所见

见图1～图6。按主要结构可分三个类型,即囊状、网囊状及致密团块状。(1)成釉细胞瘤:形态长椭圆形,大小为11～36 mm,轮廓清晰,密度不均匀。(2)牙源性囊肿:形态不规则形,大小为20～46 mm,轮廓清晰,密度均匀稍低。(3)单纯骨囊肿:形态长椭圆形,大小为12～37 mm,轮廓清晰,密度均匀稍低。(4)骨瘤形态类圆形,大小为12～23 mm,轮廓清晰,密度均匀高密。(5)骨纤维结构不良形态不规则形,大小为29 mm,轮廓不清晰,密度混杂。(6)骨纤维瘤:形态规则形,大小为13 mm,轮廓清晰,密度混杂。(7)血管瘤:形态类圆形、囊状分隔,大小为20～36mm,轮廓尚清晰,密度混杂。(8)高-中分化鳞状细胞癌:形态骨质破坏,大小为13 mm,轮廓不清晰,密度混杂。(9)嗜酸性肉芽肿:形态不规则形,大小为25 mm,轮廓不清晰,密度不均匀。(10)浆细胞瘤:形态不规则形,广泛,轮廓不清晰,密度不均匀。(11)动脉瘤样骨囊肿形态类圆形,大小29 mm,轮廓欠清晰,均匀低密度。(12)牙源性纤维瘤:形态类圆形,大小为23 mm,轮廓清晰,密度尚均匀。

2.2.2 病理

牙源性32例,非牙源性11例,恶性肿瘤3例。成釉细胞瘤8例,牙源性囊肿23例,单纯骨囊肿3例,骨瘤2例,骨纤维结构不良2例,骨化纤维瘤1例,血管瘤1例,高-中分化鳞状细胞癌1例,嗜酸性肉芽肿1例,浆细胞瘤2例,动脉瘤样骨囊肿1例,牙源性纤维瘤1例。本组病例中,良性43例,占93.478%。

3 讨论

3.1 分类与好发类别

颌骨肿瘤及肿瘤样病变可分为牙源性骨肿瘤及瘤样病变,非牙源性骨肿瘤及瘤样病变,恶性肿瘤,种类繁多,良性居多。由本组病例分布看,牙源性骨肿瘤及瘤样病变以牙源性囊肿居多,非牙源性骨肿瘤及瘤样病变以单纯性骨囊肿居多;恶性本组以浆细胞瘤为多。

3.2 临床特点

本组病例男多于女,男女比例为1.3:1,年龄集中在20～45岁之间的中青年,临床症状较轻,主要表现为颊部下颌关节不适、面部肿块、颌骨变形、牙齿松动、牙龈出血。

3.3 影像表现及诊断分析

结构可分三个类型,即囊状、网囊状及致密团块状。囊状者有牙根囊肿、原基囊肿、含齿囊肿、牙周旁囊肿、牙龈囊肿、牙源纤维瘤、造釉质细胞瘤、早期骨化性纤维瘤、单房巨细胞等。网囊状者有造釉质细胞瘤、牙源性纤维瘤、牙源黏液瘤、纤维黏液瘤、巨细胞瘤、血管瘤、纤维异常增殖症、成釉细胞纤维瘤、动脉瘤样骨囊肿等。致密团块者有:成熟期牙骨质瘤、复合混合牙瘤、骨化纤维瘤、钙化性周边纤维瘤、骨样骨瘤、骨纤维异常增殖症、晚期牙骨质瘤、对生牙瘤等。

3.3.1 成釉细胞瘤为有局部侵袭性的良性肿瘤,生长缓慢,多见于青壮年,男性稍多,80%发生在下颌骨,以磨牙区及升支区为多见[3],本组8例有6例位于下颌骨,占75%,与文献稍有差别,可能与本组病例过少有关。X线表现主要呈囊实性,骨皮质变薄,多房者多见。CT上成釉细胞瘤可见囊实混合性或纯囊性病变,囊性部分为多房或单房膨胀性改变,周围骨质膨胀变薄,且骨质断端锐利,病变与正常骨质之间无或仅有轻微硬化,肿瘤穿破邻近骨皮质而形成皮下软组织肿块[4]。无论CT或MRI增强检查,由于造釉细胞瘤的血运较丰富,其囊壁、分隔、乳头状突起及壁结节均明显强化[5],本组病例同文献所述一致。MRI显示造釉细胞瘤常为多房或单房的囊实混合性或纯囊性病变,囊壁厚且不规则,囊壁内侧常有乳头状突起,造釉细胞瘤的囊液信号依成分不同可呈多种表现,但多呈均一长T1、长T2信号,病变常破坏周围骨皮质,形成软组织肿块。

3.3.2 非牙源性肿瘤及肿瘤样病变中以单纯性骨囊肿、骨瘤及骨纤维结构不良居多;以生长为下颌骨居多,年龄多为25～35岁左右;病灶边缘欠清晰。本组颌骨骨纤维结构不良X线表现为均匀一致密度增高,呈毛玻璃样改变。文献报导骨纤维结构不良常沿患骨外形膨大,病变区与正常骨之间无明显界线,且多呈磨砂玻璃样密度[6]。CT示病变区呈“乳蚀状”、“毛玻璃状”损害,与周围正常骨组织界限不清,骨质膨胀,其内骨结构紊乱,正常的骨小梁消失为本病典型征象。本病在临床上很容易与同属于纤维-骨性病变的骨化性纤维瘤混淆,需要紧密结合X线表现和病理表现才能诊断。

3.3.3 本组病例中颌骨血管瘤比较罕见,主要X线征象为颌骨可见膨胀性肿块影,骨小梁结构模糊不清,内见多发小囊状分隔及密度减低区,局部骨皮质变薄,根尖周围有小囊状透光区。CT表现为中心膨胀性骨质破坏,且向唇颊侧膨胀,病变内部可见多个分房样改变,CT值约87～311 HU不等,骨皮质未见明显破坏。增强扫描病灶明显强化,CT值约510 HU左右;MRI可见颌骨中心膨胀性骨质破坏,T1 WI呈不均匀等低信号,T2WI呈高低混杂信号影,骨皮质信号尚连续。增强扫描病灶明显强化。MRA可见肿瘤区域有丰富供血血管,主要来自右侧颈外动脉。

3.3.4 颌骨恶性肿瘤中亦以下颌骨居多,以中老年人为主,影像表现中病灶均有不同程度的骨质破坏,病变界限不清晰,其内多表现为高低不等的混杂密度;在临床上将其分为3类:(1)浆细胞性骨髓瘤,即多发性骨髓瘤;(2)髓外浆细胞瘤;(3)骨的孤立性浆细胞瘤。X线表现2例受累颌骨中见多个大小不等的圆形溶骨性凿孔状缺损或硬化斑,周围无骨膜反应。MRI、CT检查仅可提示局部病变及病变范围,并不能明确病变的性质,对诊断帮助意义不大,但可排除颌骨的部分疾病,并明确手术范围[7]。颌面部恶性骨肿瘤主要表现为:(1)骨破坏,界限不清,边缘不整齐,包括溶骨型、成骨型、混合型3种类型;(2)软组织肿块,肿瘤不仅在骨质内部浸蚀蔓延并迅速向骨外浸润突破形成软组织肿块;(3)肿瘤骨和肿瘤样钙化,部分肿块内可见肿瘤骨、残留骨和钙化。

3.4 检查诊断方法的选择

颌骨囊肿、肿瘤和肿瘤样病变大多位置表浅,良性居多,显示病变不难,而X线具有成像清晰、经济、操作方便的优点,X线上大多可清晰显示病变,但其显示的是重叠影像,影响了对病变的精细观察。对于较大病变、上颌骨病变、与上颌窦关系不确定者和怀疑恶性肿瘤病例,CT检查是必需的,它能较好地反映病变的大体形态及内部结构,CT的高分辨力增加了空间信息,并可进行三维图像重组,能更全面、完整地显示病变形态特征、范围及与邻近结构的关系等,有助于良恶性肿瘤的鉴别,提高定位、定性诊断率。由于MRI有较高的软组织分辨率和多方位、多序列成像的特点,在显示颌骨囊性病变的囊壁结构、囊内容物性质、病变侵袭范围等方面优于传统X线和CT检查,对病变的组织学改变有较高的特异性[8],故有助于对肿瘤范围的进一步确定,但MRI显示骨质结构不如CT。

颌骨肿瘤及肿瘤样病变,种类繁多,加深对其影像及分类的认识,选择合适而经济、操作方便的检查方法,可以提供可靠的诊断依据。

摘要：目的 探讨颌骨原发性骨肿瘤和肿瘤样病变的影像征象特点,加深其认识,以便对其二者相鉴别。方法 对46例经手术或病理证实的颌骨原发性骨肿瘤和肿瘤样病变资料进行回顾性分析。结果 良性肿瘤43例,其中牙源性32例,非牙源性11例;恶性肿瘤3例。结论 原发性骨肿瘤和肿瘤样病变种类多样,颌骨肿瘤及肿瘤样病变主要好发下颌骨。原发性骨肿瘤和肿瘤样病变良性占多数,影像表现对其性质相鉴别有一定特征性,诊断需结合临床和病理。

关键词：骨肿瘤,肿瘤样病变,诊断方法

参考文献

[1]吴恩惠.医学影像学.第4版.北京:人民卫生出版社,2001:368.

[2]第二军医大学第一附属医院放射科.骨肿瘤X线图谱.上海:第二军医大学第一附属医院出版社,1977:81-86.

[3]Wang EB,Li TJ,Yu GY,et al.Comparative study on histologic type,radiographic pattern,modes of treatment and prognosis of 109 ameloblastoma.J Modem Stomatol,2002,16(4):352 -354.

[4]LI Wei,SUN Zhi - hua,JIANG Ying - jian.et al.Imaging study of ameloblastom as of the jaw.Chinese Journal of Radiology,2006,40 (6):567-571.

[5]Cihangiroglu M,Akfirat M,Yildirim H.CT and MRI findings of ameloblastoma in two cases.Neuroradiology,2002,44:434 -437.

[6]LI Jing - yuan,LIU Xiao -yong,SUNTao,et al.Pathological analysis of radiological manifestations in cemento - ossifying fibroma. Beijing Journal of Stomatology,2006,14(4):281 -283.

[7]CHEN Xin - qun,CHENG Hong - quan.Clinical Feature of Jaw Solitary Plasmacytoma.Journal of Comprehensive Stomatology, 2005,21(2):194-196.

[8]Monami M,Kaneda T,Ozawa H,et al.Cystic lesions of the maxillo mandibular region:MR Imaging distinction of odontogenic keratoeysts and ameloblastomas from other cysts.AJR,1996,166(3):943.

检查和诊断 篇2

一、疾病的诊断依据

目前，尚难于做到通过检测患病鱼体的各项生理指标而对鱼类疾病进行诊断，大多只能通过病鱼的症状和显微镜检查的结果作出确诊。大致可以根据以下几条原则进行鱼病的诊断：

1．判断是否由于病原体引起的疾病 有些鱼类出现不正常的现象，并非是由于传染性或者寄生性病原体引起的，可能是由于水体中溶氧量低导致的鱼体缺氧、各种有毒物质导致的鱼体中毒等。这些非病原体导致的鱼体不正常或者死亡现象，通常都具有明显不同的症状：

(1)因为饲养在同一水体的鱼类受到来自环境的应激性刺激是大致相同的，鱼体对相同应激性因子的反应也是相同的，因此，鱼体表现出的症状比较相似，病理发展进程也比较一致。

(2)某些有毒物质引起鱼类的慢性中毒外，非病原体引起的鱼类疾病，往往会在短时间内出现大批鱼类失常甚至死亡。

(3)查明患病原因后，立即采取适当措施，症状可能很快消除，通常都不需要进行长时间治疗。

2．依据疾病发生的季节 因为各种病原体的繁殖和生长均需要适宜的温度，而饲养水温的变化与季节有关。所以，鱼类疾病的发生大多具有明显的季节性，适宜于低温条件下繁殖与生长的病原体引起的疾病大多发生在冬季，而适宜于较高水温的病原体引起的疾病大多发生在夏季。

3．依据患病鱼体的外部症状和游动状况 虽然多种传染性疾病均可以导致鱼类出现相似的外部症状，但是，不同疾病的症状也具有不同之处，而且患有不同疾病的鱼类也可能表现出特有的游泳状态。如鳃部患病的鱼类一般均会出现浮头的现象，而当鱼体上有寄生虫寄生时，就会出现鱼体挤擦和时而狂游的现象。

4．依据鱼类的种类和发育阶段 因为各种病原体对所寄生的对象具有选择性，而处于不同发育阶段的各种鱼类由于其生长环境、形态特征和体内化学物质的组成等均有所不同，对不同病原体的感受性也不一样。所以，鲫或者鲤的有些常见疾病，就不会在冷水鱼的饲养过程中发生，有些疾病在幼鱼中容易发生，而在成鱼阶段就不会出现了。

5．依据疾病发生的地区特征 由于不同地区的水源、地理环境、气候条件以及微生态环境均有所不同，导致不同地区的病原区系也有所不同。对于某一地区特定的饲养条件而言，经常流行的疾病种类并不多，甚至只有1—2种，如果是当地从未发现过的疾病，患病鱼也不是从外地引进的话，一般都可以不加考虑。

二、疾病的检查与确诊方法

1．检查鱼病的工具 对鱼类的疾病进行检查时，需要用到一些器具，可以根据具体情况购置。一般而言，养殖规模较大的鱼类养殖场和专门从事水产养殖技术研究与服务的机构和人员，均应配置解剖镜和显微镜等，有条件的还应该配置部分常规的分离、培养病原菌的设备，以便解决准确诊断疑难病症的问题。即使个体水产养殖业者，也应该准备一些常用的解剖器具，如放大镜、解剖剪刀、解剖镊子、解剖盘和温度计等。

2．检查鱼病的方法 用于检查疾病的鱼类，最好是既具有典型的病症、又尚未死亡的鱼体，死亡时间太久的鱼体一般不适合用作疾病诊断的材料。

做鱼病检查时，可以按从头到尾、先体外后体内的顺序进行，发现异常的部位后，进一步检查病原体。有些病原体因为个体较大，肉眼即可以看见如锚头鳋、鱼鲺等，还有一些病原体个体较小，肉眼难以辨别，需要借助显微镜或者分离培养病原体，如车轮虫和细菌、病毒性病原体。

(1)肉眼检查 对鱼体肉眼检查的主要内容：①观察鱼体的体型，注意其体型是瘦弱还是肥硕，体型瘦弱往往与慢性型疾病有关，而体型肥硕的鱼体大多是患的急性型疾病；鱼体腹部是否臌胀，如出现臌胀的现象，应该查明臌胀的原因究竟是什么；此外还要观察鱼体是否有畸形。②观察延鱼体的体色，注意体表的黏液是否过多，鳞片是否完整，机体有无充血、发炎、脓肿和溃疡的现象出现，眼球是否突出，鳍条是否出现蛀蚀，肛门是否红肿外突，体表是否有水霉，水泡或者大型寄生物等。③观察鳃部，注意观察鳃部的颜色是否正常，黏液是否增多，鳃丝是否出现缺损或者腐烂等。④解剖后观察内脏，若是患病鱼比较多，仅凭对鱼体外部的检查结果尚不能确诊，就可以解剖1—2尾鱼检查内脏。解剖鱼体的方法是：剪去鱼体一侧的腹壁，从腹腔中取出全部内脏，将肝胰脏、脾脏、肾脏、胆囊、鳔、肠等脏器逐个分离开，逐一检查。注意肝胰脏有无淤血，消化道内有无饵料，肾脏的颜色是否正常，鳔壁上有无充血发红，腹腔内有无腹水等。

(2)显微镜检查 在肉眼观察的基础上，从体表和体内出现病症的部位，用解剖刀和镊子取少量组织或者黏液，置于载玻片上，加1—2滴清水(从内部脏器上采取的样品应该添加生理盐水)，盖上盖玻片，稍稍压平，然后放在显微镜下观察。特别应注意对肉眼观察时有明显病变症状的部位作重点检查。显微镜检查特别有助于对原生动物等微小的寄生虫引起疾病的确诊。

3．确诊 根据对鱼体检查的结果，结合各种疾病发生的基本规律，就基本上可以明确疾病发生原因而作出准确诊断了。需要注意的是，当从鱼体上同时检查出两种或者两种以上的病原体时，如果两种病原体是同时感染的，即称为并发症，若是先后感染的两种病原体，则将先感染的称为原发性疾病，后感染的称为继发性疾病。对于并发症的治疗应该同时进行，或者选用对两种病原体都有效的药物进行治疗。由于继发性疾病大多是原发性疾病造成鱼体损伤后发生的，对于这种状况，应该找到主次矛盾后，依次进行治疗。

对于症状明显，病情单纯的疾病，凭肉眼观察即可作出准确的诊断。但是，对于症状不明显，病情复杂的疾病，就需要作更详细的检查方可作出准确的诊断。当遇到这种情况时，应该委托当地水产研究部门的专业人员协助诊折。

检查和诊断 篇3

方法 回顾分析31例31个乳腺癌病灶的MRI资料。结果 平扫:病灶信号在T1WI上均呈略低或等信号;T2WI上90.3%的病灶呈较高、高混杂信号,9.7%表现为均匀较高信号;STIR上均为不均匀高信号。病灶形态不规则占83.7%,类圆形占16.2%。边缘不光整占64.5%,边缘毛刺占25.8%。平扫诊断符合率为81.3%。增强检查:呈快进快出中重度强化形式占53.3%;早期明显强化,中后期维持平台水平占46.7%;不均匀强化占86.7%。增强检查诊断符合率为93.3%。结论 低场强MRI能较好显示乳腺癌本身及其对邻近组织的侵犯,平扫结合动态增强检查有助于提高诊断的准确率。

【关键词】 乳腺癌;磁共振成像;诊断

文章编号:1003-1383(2010)05-0557-04 中图分类号:R 737.904.452 文献标识码:A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.05.020

近年来,国内有关乳腺癌的MRI研究时有报道,但多数是高场强MR成像的研究结果,有关乳腺癌的低场强MRI表现和诊断报告尚不多。我们自2003年以来,使用低场强MR成像仪及专用乳腺线圈开展乳腺肿块的检查,对乳腺癌的低场强MRI检查及其表现进行了探讨,以评价其临床应用价值,现报告如下。

资料与方法

1.一般资料 31例女性患者,年龄27～66岁,平均42.1岁。临床主要以乳区疼痛,触及乳腺肿块及/或伴触痛就诊。所有病例均经临床病理证实。

2.检查方法 MRI检查设备使用安科公司的OpenMark II 0.2T永磁型磁共振成像仪,使用专用乳腺线圈,患者俯卧位头先进,乳腺自然悬垂于线圈孔洞内。①平扫:31例乳腺癌扫描方位常规选用横断位SE序列T1WI(TR/TE 300/16 ms),FSE序列T2WI(TR/TE 3000/87 ms),STIR(TR/TE/TI 1600/30/95 ms),层厚5～7 mm,层距0.5～0.7 mm,矩阵256×512,平扫次数2～6次。部分病例还行横断位GRL系列T1WI(TR/TE/FA 400/16/60 ms)、T2WI(TR/TE/FA 400/16/30 ms),矢状面SET1WI(TR/TE 300/16 ms)、FSET2WI(TR/TE 3000/87 ms)。②MRI增强检查:本组有15例行对比增强检查,我们主要选用FSET1WI进行乳腺肿块的增强扫描系列,少数选用SESST1WI、GRLT1WI。FSET1WI所选用扫描参数为TE/TR(440/22 ms),平均次数为1,共5个层面,完成一次扫描时间为0.29分钟,GdDTPA用量10 ml,5秒钟左右完成注射,在开始注射造影剂时启动第一次扫描,分别获取1、2、3、5、7、10分钟不同时间内的增强扫描像。SESST1WI所选用扫描参数为TE/TR(440/22 ms),平均次数为1,共10个层面,完成一次扫描时间为0.50～0.58分钟,可以获得1、3、5、7、10分钟不同时间内的增强扫描像。GRLT1WI所选用扫描参数为TE/TR(TR/TE/FA 400/16/60 ms),平均次数为2,共10个层面,完成一次扫描时间为1.29分钟,可以获得1.5、3、5、7、10分钟不同时间内的增强扫描像。

结果

1.平扫表现 31例中31个乳腺癌病灶信号与乳腺腺体区相比,在T1WI上均呈略低或等信号,明显低于周围脂肪组织信号,其中28个病灶内T1WI上可见斑片更低信号区;T2WI上28个病灶表现为较高、高混杂信号,占90.3%,3个病灶表现为均匀较高信号,占9.7%;STIR上31个病灶均呈高信号,信号不很均匀。病灶形态不规则形26个,占83.7%;呈类圆形5个病灶,占16.2%。边缘不光整20个病灶,占64.5%;边缘有毛刺8个病灶,占25.8%;边缘光整3个病灶,占9.7%。9个病灶累及乳房后间隙,占29%。7个病灶累及皮肤,占22.6%。31例中有16例仅做平扫未行对比增强检查,平扫诊断符合13例,符合率为81.3%。平扫典型图像见图1、2。

2.对比增强扫描表现 31例乳腺癌患者有15例除了平扫还行动态增强检查,所有病灶均表现为中、重度强化,其中静脉注入GdDTPA后表现为1 min左右迅速强化和强化迅速消失(即快进快出强化形式)的8个病灶,占53.3%(图3);表现为3 min内强化达到高峰,延迟至5～7 min甚至更长时间仍有较明显强化的7个病灶,占46.7%(图4)。不均匀强化的13个病灶,占86.7%;均匀强化的2个病灶,占13.3%。周边部比中央强化更明显3个病灶,占20%。增强检查病灶形态、边缘情况比平扫所见更清楚,其中有6个较大的病灶平扫所见的形态、边缘与增强检查所见者不完全一样,结合病理检查平扫所见的部分边缘是肿瘤周围的水肿。增强检查的15例,诊断符合14例,符合率为93.3%,平扫加动态增强检查诊断准确率提高。

讨论

目前,高场强MRI对乳腺癌的检查,已出现不少高端的检查技术,这无疑为乳腺癌的MRI定性诊断提供更多更可靠的依据。但是,新的MRI检查技术并不一定都能够常规应用。因此,形态学和动态增强检查的强化表现依然是MRI诊断乳腺癌的基础。

1.乳腺癌的MRI平扫表现 由于MRI具有良好的软组织分辨力,在MRI平扫上,多数乳腺癌能显示出病变的范围、形态、边界、内部结构及与周围组织结构的关系,并据此作出较准确的诊断[1]。对于致密型乳房,在MRI平扫上,与正常乳腺组织相比,乳腺癌在T1WI上表现为等或稍低信号,因此不易辨认;T2WI上表现为较高信号,STIR上其信号强度比T2WI上所见更高,所以发生在这种类型乳房的乳腺癌,平扫须在T2WI、STIR上才容易辨认;对于发生在脂肪型乳房的乳腺癌,则T1WI和STIR易于识别。由于病灶内可有坏死和钙化,致其内部信号不均匀;坏死组织较易辨认,在T1WI上比肿瘤组织信号更低、T2WI上呈高信号,位于肿瘤内部常呈斑片状。本组有坏死灶的乳腺癌比例较高(占90.3%),考虑与患者就诊时肿块已较大而易发生缺血坏死有关。在形态学上,乳腺癌多表现为形态不规则,可有分叶,边缘不光整或有毛刺、星芒状表现,病变与周围正常组织分界不清,但由于受病变周围组织可能存在的水肿影响,平扫表现出来的病灶边界不一定可靠,本组15例行对比增强检查的患者有6个病灶属于这种情况。MRI平扫上,乳腺癌对邻近皮下脂肪和乳房后间隙的侵犯一般能较好显示,呈与肿瘤本身信号相同的表现,而水肿的信号在T2WI上常更高,区别困难时,唯有借助于对比增强检查。有作者[2]指出,乳腺癌MRI平扫有相当一部分病灶仍不能显示,可能与研究对象病变较小有关;国内一组乳腺癌的研究显示[1],在病变的定性诊断上,MRI平扫准确性为77.3%;本组为81.3%,考虑是本组的病例病灶较大,患者行MRI检查时临床均已触及肿块,MRI影像更多地表现出恶性的特点。

2.乳腺癌MRI动态增强检查的表现 动态增强扫描反映的是病灶增强、消退随时间的变化过程。乳腺癌为了满足其快速生长常需要有别于宿主新的血供,研究表明[3,4],乳腺良恶性肿瘤动态增强扫描,病变强化的速度和程度与微血管的密度、质量有关,乳腺良恶性肿瘤的微血管除了数量差异外,还存在质的差异,由于癌细胞能分泌大量肿瘤血管生成因子,作用于血管内皮,促使肿瘤血管的形成,这种新生血管很不成熟,基膜不完整,通透性高,使增强后表现为更快速和明显的强化。目前,选用快速扫描技术进行MRI动态增强扫描,获得时间信号曲线,以作为乳腺癌定性诊断的依据在高场强MR设备上已普遍应用。根据时间信号强度曲线,乳腺肿瘤的MRI动态增强扫描强化过程分为3型:①渐增型,信号强度随时间延长逐渐增加;②平台型,注药2～3 min信号强度达到高峰,在延迟期信号强度无明显变化,维持平台水平;③流出型,信号强度达到高峰后下降。一般认为[5~7],流出型时间信号强度曲线提示恶性肿瘤,可能性为87%;平台型可为恶性也可为良性病变,其中恶性可能性为64%;渐增型多提示良性病变,可能性为83%～94%。我们使用的是低场强MR仪,虽然由于设备本身硬件及软件的限制,不能象高场强MR设备那样绘制时间信号强度曲线,但是通过设备软件升级也可以测量病灶在1、2、3、5、7、10 min等不同时间内增强扫描的信号强度值和肉眼观察病灶在上述时间的增强与消退情况而满足诊断的需求。在乳腺癌的定性诊断依据上,MRI动态增强扫描既强调强化速度,又强调病变的强化程度、形态、边缘、信号均匀性等形态学进行综合分析。汤伟军等[8]报告,同时结合形态学表现和动态增强的模式常较大提高诊断的准确率,达到98%,本组为93.3%。乳腺癌通常强化是较明显的,而且常表现为周边较中间强化明显[1,4];对比增强后,病灶形态、边缘、内部结构及对邻近组织的侵犯比平扫显示更加清楚,乳腺癌一般表现为形态不规则,边缘毛糙或可见“触角征”,内部信号欠均匀,可以见到对胸壁的侵犯。本组行动态增强的15例,所有病灶均表现为中、重度强化,其中早期迅速强化和强化迅速消失占53.3%;早期明显强化,在中后期仍维持较明显强化的占46.7%;病变强化不均匀占86.7%;与文献报告基本一致[1,8]。

3.低场强MRI对乳腺癌诊断的价值与局限性综合本组上述情况,说明低场强MRI在显示乳腺癌本身及其对邻近的组织、乳房后间隙的侵犯等均能较好显示,应用得当也可以行对比增强检查,平扫结合动态增强检查有助于提高诊断的准确率,为正确诊断提供更多的影像信息,若能将影像学检查、临床扪诊、病理学活检三者结合综合分析,完全能够满足临床基本的诊断需要。不足之处是低场强MR设备行薄层扫描效果不很满意,不具备高场强MR设备进行高尖端检查的技术因素。

参考文献

[1]王红鹰,邹 强,汤伟军,等.MRI在乳腺良恶性病变诊断中的应用研究[J].中国医学影像技术杂志,2001,17(12):1154-1157.

[2]沈茜刚,顾雅佳,钟国民,等.MRI在乳腺疾病中的应用价值[J].放射学实践,2007,22(11):1144-1147.

[3]李建苏,周长玉,于泽平,等.乳腺良恶性病变动态增强MRI与血管内皮生长因子及微血管密度相关性的研究[J].医学研究生学报,2005,18(2):139-142.

[4]陈 蓉,龚水根,张伟国,等.乳腺肿瘤动态增强MRI对比剂空间分布及其与微血管密度的相关性研究[J].临床放射学杂志, 2004,23(10):857-861.

[5]American College of Radiology(ACR).ACR BIRADS.Magnetic Resonance Imaging//American College of Radiology.ACR Breast Imaging Reporting and Data System, Breast Imaging Atlas[J].Reston American College of Radiology, 2003:17-95.

[6]Rausch DR, Hendrick RE. How to optimize clinical breast MR imagings practices and techniques on Your 1.5T system[J].Radiographics,2006,26(5):1469-1484.

[7]Macura KJ,Ouwerkerk R, Jacobs MA, et al.Patterns of enhancement on breast MR images: interpretation and imaging pitfalls[J].Radiographics,2006,26(6):1719-1734.

[8]汤伟军,李 克,沈天真,等.动态增强磁共振成像在鉴别乳腺良恶性肿瘤中的价值[J].中国医学计算机成像杂志,2001,7(5):317-321.

(收稿日期:2010-08-03 修回日期:2010-09-14)

检查和诊断 篇4

1 职业健康体检存在的问题

1.1 体检机构承担的职业健康检查项目不全

《职业病防治法》实施以来, 为确保职业健康监护全面有效地实施, 全市6个县 (市、区) 均积极申请粉尘、化学毒物、物理因素作业人员的职业健康体检资质。从2006年起至今, 已有11家医疗卫生机构分别取得了不同项目的职业健康体检资质, 但仍有2个县缺乏粉尘体检资质, 1个县缺乏物理因素体检资质, 这使得这些县接触粉尘或物理因素的作业人员不能随时进行体检, 而需到临近县、市进行体检。这些必将给企业和劳动者带来许多不便, 也使得用人单位对当地卫生行政部门的监督意见不能按时落实, 造成当地职业健康体检率下降, 特别是造成上岗前、离岗时体检率偏低现象。

1.2 职业健康体检不规范

一些体检机构由于在申请体检资质时, 某些检查项目所需的仪器或操作人员是通过挂靠其他体检机构或外聘具有相关资格人员等条件下取得的, 但在实际操作中, 为了减少麻烦, 往往自己承担全部项目或减少体检项目, 如:粉尘体检过程中缺少肺功能测定, 或在无高千伏摄片的条件下拍片, 或物理因素体检人员不具备相应专业执业资格等问题, 造成体检项目不全, 体检质量难以得到保证等局面。

1.3 检查结论和处理意见的表述不够严谨规范

职业健康体检结果评价分析, 事关用人单位劳动者的切身利益, 也是政府制定职业病防治相关对策的依据之一, 如果体检结论不够严谨、正确, 有可能导致用人单位与劳动者之间发生纠纷。从对体检机构日常监督和年度考核情况看, 一些体检机构的主检医师法律意识不强, 相应专业知识不完善, 对某种职业病危害可能导致的健康损害了解不深, 不能正确掌握职业禁忌或疑似职业病认定界限, 导致检查结论的表述不够客观、准确, 处理意见模棱两可, 不够正确。

1.4 职业健康检查表填写不规范

作业人员的毒物接触史 (职业史) 、既往史、工龄及主诉等是职业病诊断的重要根据。在实际工作中, 经常发现由于体检医师问诊不认真、不仔细, 导致职业病危害从业人员的职业史、既往史填写不完整、缺项、漏项情况较多。有的医师在填写体检单“主诉”栏时用长竖线来代替各项“阴性”。

1.5 职业健康检查结果的告知不及时

《职业健康监护管理办法》和《浙江省职业健康检查工作规定 (试行) 》规定, 体检机构应在体检结果后30日内出具体检报告单交用人单位签收, 用人单位应将体检结果及时告知劳动者本人, 体检单一式三份, 体检机构、用人单位和当地卫生行政部门各一份。一些体检机构由于诸多原因常常出现告知不及时, 特别是上岗前体检和离岗时的体检。如不及时告知, 势必影响劳动者岗位合理安排和劳动者职业病诊治机会, 并引发各种医疗纠纷, 而卫生监督部门也不能及时掌握体检情况, 不能及时进行监督, 督促落实体检处理意见。

2 职业病诊断工作中存在的问题

2.1 劳动者职业病危害接触史 (职业史) 材料缺失不全

职业病诊断, 离不开明确的职业病危害接触史, 《职业病诊断与鉴定管理办法》规定, 用人单位应当按照诊断机构要求, 如实提供劳动者的职业病危害接触史。但部分用人单位往往不能很好地履行此项义务, 不愿提供职业史证明, 特别是有些劳动者已经有多家单位工作经历, 这些给职业病诊断带来不少困难。

2.2 用人单位未能提供作业场所历年职业病危害因素检测、评价资料

职业病诊断受理过程中资料不全的其中最多的是无检测资料。不少用人单位特别是一些私营企业, 法律意识淡薄, 只抓经济创收, 不重视职业病危害治理, 从未对有害作业岗位进行职业病危害因素检测和评价, 这也影响诊断顺利进行。

3 建议

3.1 加强本地区职业健康监护网络建设

各地卫生行政部门要根据当地实际情况, 对职业健康检查机构进行合理的规划, 加大经济投入, 积极鼓励、督促医疗卫生单位开展机构资质认证工作, 尽快建立起全面的职业健康监护网络, 提高职业卫生服务水平, 尽可能地满足当地接触粉尘、化学、物理因素作业工人对职业健康体检的实际需求。为当地卫生行政部门督促用人单位履行劳动者职业健康监护义务提供服务基础。

3.2 规范职业健康检查, 明确职业体检结论意见

职业健康检查是一项法律性、政策性、技术性很强的工作。各医疗卫生单位应按有关规定开展职业健康检查工作。体检过程应严格实施质量控制, 结论应明确, 处理意见应可行, 符合实际[1]。因此, 职业健康检查主要结论处理意见、建议可按下列情形描述。 (1) 上岗前职业健康体检结论和处理意见:职业禁忌 (注明禁忌症名称) , 目前不宜从事该工种工作;非职业禁忌, 可以从事该工种工作。 (2) 在岗期间检查结论和处理意见:职业禁忌 (注明禁忌症名称) , 调离原工作岗位, 妥善安置;疑似职业病, 建议申请职业病诊断 (注明诊断机构和时限) ;复查, 注明复查时间、内容、地点。 (3) 离岗时体检结论和处理意见:疑似职业病, 建议申请职业病诊断 (注明诊断机构和时限) ;复查, 注明复查时间、内容、复查单位;随访, 注明随访项目和时间[2]。

3.3 规范体检资料, 提高体检效率

在职业健康检查工作中, 体检从业人员要高度重视, 认真填写体检表格, 每一项内容要做到不缺项、不遗漏, 特别是职业接触史、既往史及询问主诉, 体检结束后应抓紧出具体检报告单。特别是上岗前体检、离岗时体检结果要按时告知, 为企业和劳动者能及时安排合理岗位、诊疗提供科学依据, 确保职业健康监护目的的实现。

3.4 加强《职业病防治法》的宣传和监督, 拓宽诊断资料来

源职业病诊断过程中很多情况是因为提供资料不全而造成的职业病诊断无法受理, 其根本原因和用人单位没有按照法律、法规的规定做好职业病防治工作有关, 因此应加大对用人单位职业病防治工作的监督力度[3]。同时, 还可以拓宽诊断资料来源, 比如用人单位不愿提供劳动者职业史, 则劳动者在相同作业环境工作的同事证明, 劳动者在此期间工资证明, 劳动者与用人单位签订的劳动合同, 卫生监督机构调查笔录等均可作为职业史证明[4];其次, 劳动者也可以通过劳动部门劳动仲裁方法来确认职业史, 即向有管辖权的劳动争议仲裁委员会申请促裁;劳动者凭有效劳动关系证明材料 (仲裁决定) 向职业病诊断机构申请职业病诊断。比如用人单位提供不出职业病危害因素检测报告, 那么, 最好的办法即用人单位委托具有资质的卫生技术服务机构对作业场所存在职业病危害因素进行检测、评价 (工艺流程、使用原料不变的情况下) 。如果用人单位因种种原因未取得职业病危害因素检测、评价资料, 则诊断机构可以进行现场调查, 再结合病人职业史, 临床表现、辅助检查, 并在排除其他致病因素所致类似疾病后进行综合分析做出诊断, 而不是一味要求双方补正材料而不给予受理, 进入法定的诊断程序。这也体现了国家保护广大劳动者职业健康权利的重要理念

3.5 进一步提高职业健康检查机构服务水平

各级卫生行政部门应加强对职业健康检查机构、诊断机构的现场监督和指导服务。开展相关专业知识继续教育培训和学术经验交流, 以提高技术人员的业务知识, 全面提升整体水平。加强法律、法规、新标准信息的宣传贯彻, 制定和逐步完善职业健康检查、职业病诊断管理制度、质量保证管理体系, 真正做到科学、公正、准确、便民。

参考文献

[1]汪严华, 陈江天, 林松, 等.职业健康检查与职业病诊断常见问题分析与处置[J].中国公共卫生管理, 2009, 25 (2) :167-168.

[2]中华人民共和国卫生部 (第23号) 职业健康监护管理办法[S].2002.

[3]霍亚平.职业病诊断和鉴定工作中存在的问题分析[J].中华劳动卫生职业病杂志, 2007, 25 (7) :447-448.

检查和诊断 篇5

不典型肺结核的诊断价值

常占平1

彭勋

1王洪芬

2徐东波1

（1.河北省秦皇岛市第三医院

秦皇岛

066000； 2.河北省秦皇岛市中医院

秦皇岛

066000）

摘要：目的 探讨纤维支气管镜和CT引导下经皮肺穿刺两种途径对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值。方法 根据胸部X片或CT确定病变部位,402例行纤维支气管镜检查，122例在纤维支气管镜下经支气管肺活检(Transbronchial lung biopsy,TBLB)；距离胸膜3 cm以内的肺内病灶共104例，行CT引导下经皮肺穿刺活检（Percutaneous needle lung biopsy ,PNLB）。结果 经纤维支气管镜检查肺结核确诊率85.1%，经皮肺穿确诊率95.2%。结论 纤维支气管镜检查和PNLB对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断有很重要的价值。合理地选用这两种方法常能获得满意的结果。

关键词:结核，肺/诊断；支气管镜检查；经皮肺穿刺活检 通讯作者：常占平(pinghefenjia@126.com)Diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and transthoracic needle lung biopsy in atypical pulmonary tuberculosis with no sputum or negative sputum smear

Chang Zhanping1,Peng Xun1,Wang Hongfen2,Xu Dongpo1

1.Qinhuangdao Third people,s Hospital, Qinhuangdao 066000,China;

2.Qinhuangdao City Chinese Medicine Hospital, Qinhuangdao 066000,China.Abstract：Objective To evaluate the diagnostic value of fiberoptic bronchoscopy and CT-guided percutaneous needle lung biopsy(PNLB)in bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Methods

According to the lesion location on chest X or CT photo,402 patients were selected with fiberoptic bronchoscopy and 122 with transbronchial lung biopsy(TBLB)；104 patients that less than 3 cm from the pleura were selected with CT-guided percutaneous needle biopsy.Results The positive rates of fiberoptic bronchoscopy and PNLB were 85.1% and 95.2%.Conclusion The two methods are important to the diagnosis of bacteriological negative atypical pulmonary tuberculosis.Key words： tuberculosis,pulmonary/diagnosis ；bronchoscopy ；Percutaneous needle lung biopsy Correspondence to:Chang Zhanping(pinghefenjia@126.com)目前,肺结核发病率呈逐年上升趋势,但某些特殊人群患肺结核症状、体征和胸部X线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者有许多不同特点,即所谓“不典型肺结核”,较易延误诊断[1]。无痰或痰菌阴性的不典型肺结核在临床上更易被误诊、漏诊。近年来，我们对此类病例进行了纤维支气管镜检查及经皮肺穿刺活检共446例，均取得了细菌学和（或）组织病理学资料，从而得到了确诊。现探讨其对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断价值。材料和方法 1.1 一般资料 本组446例均系我院1999年11月-2010年12月门诊和住院患者，其中男270例,女176例;年龄21～79岁,平均(47.34±10.23)岁, 均为临床及影像学表现不典型者。其中258例无痰，188例痰检（包括涂片及培养）阴性，符合菌阴肺结核诊断标准1]。

1.2 检查相对禁忌证 有出血倾向；肺气肿和肺大疱；心肺功能不能耐受者；咳嗽不能控制者；怀疑肺部寄生虫者。1.3 方法

1.3.1 检查方法的选择 病变靠心脏、膈肌、处于肩胛骨区、合并大量胸腔积液、穿刺途径不佳或有风险的情况下,选用纤维支气管镜检查；近胸壁的肺内局限性病变,穿刺途径佳,选CT引导下经皮肺穿刺(PNLB)。其中342例行纤支镜检查后确诊，60例未能确诊者行PNLB后确诊。另有胸部CT表现为结节、块影,且病灶位于肺周边部44例，直接行PNLB后确诊。

1.3.2 纤维支气管镜取材及处理方法 使用Olympas BF-P40型纤支镜常规检查,参照胸部X线检查确定病变部位,纤支镜观察病变状况,如发现病灶,在病变部位进行活检及刷检,活检组织3～5块,再用37℃无菌生理盐水20 ml,分2～3次在相应的肺叶、肺段或亚段灌洗(若镜下见病灶表面有坏死组织,先用纤支镜吸去清除,然后再刷检、活检、灌洗),在6.7～13.3kPa(80～100 mmHg)负压下吸引回收液送检。若支气管内无异常,则参照影像学所示的病灶位置,在相应的肺叶、段或亚段刷检后再按上述灌洗方法灌洗。灌洗液回收量5～15 ml。无明显影像学改变者,则选择有血迹或分泌物多的部位取标本。所有标本均于1h内送组织学及细菌学检查。刷检涂片作萋一尼抗酸染色镜检。BBL MGIT分枝杆菌快速手工培养,一般7～14 d可显示阳性结果,鉴定系统由西班牙BD公司巴尔第摩生物实验室研制提供。

1.3.3 快速经皮穿刺肺活检 胸部CT定位,常规消毒，铺无菌孔巾,局麻后胸部CT引导下,将BARD一次性活检针(18G)穿刺到病灶内,接BARD可调式自动活检枪进行快速切割,获取2 cm×0.1 cm组织条,均从不同部位穿刺2～3针,获取组织2～3条,组织经10%福尔马林固定液固定,行石蜡切片组织检查。若标本不满意,可重复活检,术后静卧10 min后,CT扫描以观察有无气胸、出血等并发症。PNLB后痰涂片找抗酸杆菌3次及痰结核菌培养1次。术后痰标本于1h内送检。痰涂片作萋一尼抗酸染色镜检,涂片观察300个视野未见抗酸杆菌为阴性。结核分枝杆菌快速培养方法同上。

1.3.4 纤支镜消毒方法 反复腔内冲洗、腔外擦洗、腔内外大小水流冲洗5～20 min,吹干,2%戊二醛浸泡30 min,再用紫外线照射30～60 min,并对镜检后是否影响下一次受检结果,对本组不典型肺结核270例,刷检菌阳肺结核镜检后按本文提出的消毒方法对纤支镜消毒后,抽引37℃无菌生理盐水涂片及快速培养查结核分枝杆菌,加以对比验证上述纤支镜消毒方法的安全、可靠性。如涂片及快速培养查结核分枝杆菌为阴性,示上述纤支镜消毒方法安全、可靠。1.3.5 病例诊断标准

1.3.5.1 支气管镜刷检、术后痰涂片抗酸染色查结核分枝杆菌,病理活检,BALF、术后痰结核分枝杆菌培养,至少有1项阳性者,确诊为肺结核。

1.3.5.2经皮肺穿术后病理活检,痰涂片抗酸染色,痰结核分枝杆菌培养,至少有1项阳性者,确诊为肺结核。

1.4 随访 所有患者确诊肺结核后,全部给予正规抗结核治疗,随诊最短6个月,最长1.5年。结果

2.1 纤支镜检查结果 402例纤支镜各种检查方法结果比较见表1。

表1 不典型肺结核各项指标检测结果 检查方法 检查例数

阳性例数（%）

刷检 402 270（67.2）灌洗液快速培养 402 336（83.6）活检 122 78（63.9）术后痰涂片 402 116（28.9）术后痰快速培养 402 230（57.2）

a)仅刷检涂片阳性14例;仅BALF快速培养阳性26例;仅活检病理示结核病变6例,其中结核合并鳞癌2例;仅术后痰涂片、痰快速培养阳性14例

从表1可以看出,经纤支镜刷检涂片查抗酸杆菌、BALF结核分枝杆菌快速培养、活检病理肺结核病变、术后痰涂片查抗酸杆菌、术后痰结核分枝杆菌快速培养阳性率分别为67.2%、83.6%、63.9%、28.9%、57.2%。一项或多项实验结果阳性。经统计学检验,BALF快速培养结果与刷检、活检病理、术后痰涂片和术后痰快速培养结果比较，经χ2检验差异均有统计学意义(P<0.05)。一项阳性者经治疗随访，均证实与检查结果一致。2.2 经皮肺穿检查结果

2.2.1 标本合格率 在CT引导下经皮肺穿取材成功率,标本合格率均为100%(104/104)。

2.2.2 检查结果 60例经PNLB后结核病理阳性率96.7%(58/60)； PNLB术后痰涂片抗酸染色查抗酸杆菌阳性率6.7%(4/60)；术后痰结核菌培养阳性率6.7%(4/60)。其中2例PNLB术后病理检查报告为慢性炎症,术后痰涂片找到抗酸杆菌,痰结核杆菌培养阳性。44例直接PNLB，结核病理阳性率93.2%（41/44），5例术后痰涂片查抗酸杆菌11.4%（5/44），术后痰结核菌培养阳性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理报告为慢性炎症的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌,2例行胸外科手术后病理为肺结核。

2.3纤支镜检查及经皮肺穿阳性率 阳性为通过活检、刷检、灌洗或涂片找到结核病理组织、抗酸杆菌、结核分支杆菌，至少有1项阳性；阴性为慢性非特异性炎症或其他，病理尚难明确，见表2。

表2纤支镜检查及经皮肺穿阳性率比较 组别 纤支镜检查 例数 402

阳性数 342

阳性率（%）85.1 经皮肺穿 104（44/60）99（41/58）95.2 *两组阳性率比较，经χ2检验P<0.05 2.4 并发症

2.4.1纤支镜检查 402例患者中,术中、术后有不同程度的咳嗽反应,术后逐渐缓解至消失；240例术后1～3d内有少量痰中带血,经止血及对症治疗很快消失；1例肺结核患者术后3 h发热, 经治疗2 h后消失,胸部CT示病灶在对应灌注的右肺中叶内、外侧段,为片絮状阴影,边缘模糊,经抗炎及对症治疗3 d后消失(胸部CT检查证实)。无大咯血、气胸、心血管疾病、喉头水肿、窒息等严重并发症发生,未见肺结核播散病灶。

2.4.2 经皮肺穿检查 104例中出现3例气胸,同侧肺压缩小于20%,经卧床休息、吸氧等保守治疗后均自愈;5例少量血痰,应用止血药后血痰消失。术后穿刺部位未见窦道,愈合较好。讨论

大多数肺结核病人根据症状、体征、胸部X线和(或)痰菌检查可明确诊断,不典型肺结核由于临床表现、胸部X线不典型,尤其无痰或反复查痰菌阴性者极易误诊或漏检。肺结核引起的支气管黏膜改变,镜下所见表现为局部黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、干酪坏死,腔内肉芽肿、结节或瘢痕形成,支气管狭窄甚至闭锁等,这些镜下表现呈多样性及多边性,有时两种或多种表现同时存在对诊断支气管结核缺乏特异性,易被误诊为支气管慢性炎症、支气管肺癌等疾病,甚至部分病例镜下所见正常, 对临床表现极不典型，常规痰菌检查阴性，又不能排除肺结核或其他肺疾病的患者，应该考虑电子支气管镜检查，以便进一步采集标本收集资料。因此，镜下所见及细菌学和(或)病理学依据对诊断至关重要。由于各家报道检查时选用采集标本的方法不同,因而阳性率也不尽相同,多数学者认为采取多种检查方法(如活检、刷检、支气管灌洗液涂片及培养等)联合应用,可以提高检出率[2-6]。本文表明,402例不典型肺结核经纤支镜刷检菌阳性率67.2%,活检病理阳性率63.9%,BALF结核分枝杆菌快速培养菌阳性率83.6%,BALF结核分枝杆菌快速培养阳性率高于刷检阳性率(P<0.05),高于活检病理结核阳性率(P<0.05),比较差异均有统计学意义。另外,402例术后痰涂片、术后痰快速培养结核分枝杆菌阳性率分别是28.9%、57.2%,其中有14例仅术后痰菌阳性间接得以确诊,占3.5%。纤支镜检查对支气管、肺泡机械性刺激和灌洗可起到疏通引流支气管,促进痰量增加的作用,活检钳及毛刷损伤支气管壁和病灶边缘,此时结核菌检出率较高,应重视术后痰涂片镜检[7]及痰结核分枝杆菌快速培养检查,同样也具有独立诊断价值。根据镜下所见采用不同的取材方法,多项指标联合检测可提高肺结核的诊断率。本组患者经纤支镜检查后均未引起结核播散。一致认为纤支镜检查仅有轻微创伤性,是一种相对较为安全、快捷而非常有价值的诊断技术。

但纤支镜对肺周边部及管腔外病变的诊断往往较困难。104例患者临床表现各异,影像学检查病灶位于肺周边部，提示肺炎,结核,肺脓疡,肺癌,PPD试验86例(-)、18例(+),其中60例纤支镜检查刷检及术后痰涂片抗酸染色均未见抗酸杆菌,支气管灌洗液及术后痰结核菌培养均未见结核菌生长, 行TBLB未见结核病理组织。另44例因病灶位于肺周边部行TBLB较困难而直接行PNLB。经采用BARD可调试自动活检枪快速PNLB后,60例中58例获得了结核组织病理学诊断, 有4例(其中2例PNLB组织病理报告为慢性炎症)术后痰菌阳性间接得以确诊,2例经PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌、痰结核菌培养有结核菌生长。分析此组患者病灶靠胸壁距离较远，PNLB需经过较多正常组织，未首选PNLB，但经仔细测量，精确定位后行PNLB，均取得满意标本，仅3例出现少量气胸。直接行PNLB的44例中结核病理阳性率93.2%（41/44），5例术后痰涂片查抗酸杆菌11.4%（5/44），术后痰结核菌培养阳性率13.6%（6/44），其中3例行PNLB病理报告为慢性炎症的患者，1例行PNLB后痰涂片找到抗酸杆菌,2例行胸外科手术后病理为肺结核。

CT引导下经皮肺穿刺活检能直接获取病变组织,作出组织细胞学或病理诊断。术后查痰可提高诊断符合率和确诊率,其原因可能由于PNLB对肺泡、支气管机械性刺激,促进痰量增加,结核菌进入痰标本有关。2例病理报告为慢性炎症而术后痰菌阳性,其原因可能由于手术操作者或CT操作者缺乏经验、定位取材不够准确,进针过浅或过深,导致未取到病变组织有关,在推广应用中应注重对实际操作者的穿刺技术和CT定位技术训练,以准确穿刺到利于诊断的病理组织,提高诊断符合率、确诊率。因此作者认为:(1)对于临床上疑有不典型肺结核,病灶位于肺周边部,无痰或痰检阴性、纤支镜检未获得病原学及病理学诊断依据,可优先考虑采用PBLB进行病理诊断以明确诊断。(2)PBLB应根据影像学特点,在CT引导下,对病变边缘、中心多部位穿刺取得标本,以防漏掉病变组织。(3)术后如果患者有痰,应重做痰涂片镜检及痰结核分枝杆菌快速培养检查,进快获取病原学证据,提高诊断符合率、确诊率。(4)应避免多次穿刺脏层及叶间胸膜,以免过多损伤胸膜引起气胸,一旦出现气胸,应根据气胸量及性质,按常规进行处理,必要时抽气或胸腔闭式引流。

PNLB和TBLB由于取材途径不同。PNLB对靠近胸壁的病灶操作和取材容易,尤其对靠近胸壁的小病灶较TBLB有优势。但在肺野外带肩胛骨区和合并大量胸腔积液以及两肺弥漫性病变需多处活检时,PNLB操作困难,若病灶小于2～3 cm的,选择TBLB更合适。选择两种检查方法的患者均未出现严重并发症。因此,病灶的位置和大小是决定选择PNLB还是TBLB的关键[8]，在不典型肺结核的诊断方面两种方法均安全有效。

402例行纤支镜阳性者342例，占85.07%；其中104例PNLB阳性者96例，占92.31%；两组经χ2检验差异均有统计学意义(P<0.05)。纤维支气管镜检查和PNLB相结合对无痰或菌阴不典型肺结核的诊断有很重要的价值。可提高肺结核的诊断率。

文献参考：

临床诊断与放射线检查 篇6

关键词 临床诊断 放射线检查

临床诊断是治疗疾病的先决条件，治愈疾病的前提，惟有作出正确的诊断正确的治疗才能进行。现代医学各种临床诊断手段均取得长足进步。过去未能发现的许多病例，在先进诊查手段的互相配合下得到早期发现，其中放射线检查在现代医学诊断中占有举足轻重的地位。近几年放射线诊断取得了迅速发展，为临床诊断作出了一定贡献。笔者试就放射线诊断以及临床诊断及两者的关系进行论述。

诊断是用医学科学的方法对疾病的表现所作出的辩证逻辑的结论。也就是将问诊、体格检查、实验室以及特殊检查结果，结合医学知识和临床经验，再经过综合、分析、推理对所获得的有关健康状态和疾病本质的判断。诊断的目的是为了防治疾病，使病人恢复和增进健康。诊断能否正确取决于检查是否周详、准确，思维过程是否符合疾病本身的发展进程。

在临床工作中，必须重视诊断，尤其是早期诊断。只有尽早地诊断疾病，才能得以及时的治疗；迟延和错误的诊断必然会使疾病由潜伏状态发展到出现临床症状，由轻症转为重疾，由单一的病变发展成多种复杂的并发症，甚至危及生命。诊断基本方法包括询问病史、体格检查、实验室检查以及放射线、心电图、超声、内镜等其他检查。其中实验室检查和放射线检查的应用最为广泛。放射线检查由于教学和临床工作的需要以及其自身的发展，已成为一门独立的学科，并因其迅速的发展丰富了临床检查的手段，从而对一些早期的隐匿性疾病提高了诊断水平。

放射线检查相当于临床上的直接望诊。普通望诊只能看到人体各部的外形和表面变化，而放射线检查则可看到内脏器官以及骨骼等的解剖结构与部分功能状态。放射线检查与病理检查有相似之处，二者均可观察人体结构和器官的变化，以了解其病理性质。但二者也有不同之处，如病理学除可观察大体病理改变外，还能用显微镜研究细胞和组织结构，但病理学只能在离体器官和组织上进行观察，却不能研究活体器官；而放射线检查却能研究活体器官的形态和功能，从而通过观察到的影像来推测其病理性质。放射线检查与化验检查也不相同，后者是对所送标本进行客观检查，所得结果供临床诊断参考；而放射线检查则一般须提出具体的诊断意见。在做放射线诊断结论时，必须在系统、周密调查和对各种材料综合分析后，才能提出正确的结论。临床医生若忽略应做的体检及必要的实验室检查，单纯依赖放射线检查来诊断，易得出片面的结论；同样放射科医生单凭放射线所见，而不结合病史、体检和有关的化验结果即做出结论，也是不全面的。正确的诊断必须尊重客观，必须经过唯物辩证的思维才能得出。

随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，循证医学（EBM）正在迅速兴起。循证医学是指在疾病的诊治过程中，将个人的临床专业知识与现有的最佳的研究证据、病人的选择结合起来进行综合考虑，为每位病人做出最佳的医疗决策。同时患者的积极参与是循证医学的重要内涵，他们对诊疗决策的期望、要求、合作是医务工作者必须时时关注的课题。在医学影像学新方法、新技术层出不穷的今天，我们必须重视，进而发展循证医学影像学，根据EBM的理念进行医学影像学的诊断性、介入治疗性试验和文献评估。

循证医学(EBM)是最好的临床研究证据与临床实践(临床经验、临床决策)以及患者价值观(关注，期望，需求)的结合；是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个患者进行健康服务时的决策。使提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。EBM旨在将经验医学上升到遵循证据的医学科学，被誉为21世纪的临床医学。目前，EBM的应用领域已从最初的临床医学，扩展到医学教育、医疗卫生决策、医疗保险、预防医学、社会医学、心理学、药学、卫生经济学和医疗服务购买等诸多领域。EBM的概念已被医学界的主流思潮、病人和各级政府广泛接受。

在伦琴于1895年发现X线后的100多年中，大部分影像是以各种模拟的方式记录在X线片上的。自20世纪70～80年代CT和MRI先后问世后，提示了平片数字成像的可能。在今天，除传统的X线片仍是成像中最常用的方法外，21世纪后计算机技术的爆炸性发展及正在兴起的图像存储与传输系统等几个重大因素将会对成像产生深远的影响。CT提供了更高的软组织对比分辨率和无重叠的轴面断层，显著地扩大了人们对X线和解剖关系的认识。MRI对放射学最大的影响很大程度上在于它阐明了心脏的形态和优点，由于它的无射线及能多方位显示病变的优点，对于了解胸部体、肺循环中的血管、胸壁、膈肌区的情况及肺尖和臂丛的关系也有很大作用，对于纵隔病变的定位和定性作用也是肯定的。然而必須指出的是，不论检查仪器如何先进，也均有其适应范围和局限性，临床工作者切不可盲目依赖仪器检查，而忽视病史与体格检查这两项基本的、行之有效的方法。在临床工作中必须学习、运用辩证唯物主义的观点去观察病情，分析表现，透过临床现象探索疾病的本质。全面考虑问题，警惕主观臆断，以免“一叶障目，不见森林”，防止漏诊、误诊的发生。

参考文献

1 肖志英，刘艺鸣，李阵平.诊断学理论与实践.Journal of Diaqnostics Concets&Practice，2006，（4）.

检查和诊断 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料:

我院2013年3月至2015年3月收治下肢深静脉血栓患者86例 (76例单侧, 10例双侧, 共96侧患肢) , 其中男性46例, 女性40例, 年龄35~75岁, 平均年龄 (55.5±2.3) 岁。按照诊断方式不同分为A、B两组, 每组43例。入选标准:符合中华医学会制定的关于下肢深静脉血栓的诊断标准[2];86例患者 (96侧患肢) 中, 深静脉血栓形成26侧患肢, 深静脉血栓后遗症26侧, 原发性静脉瓣膜功能不全44侧。排除患者心、肺、肝肾等系统疾病史, 排除患者药物过敏史及精神疾病史。两组患者性别、年龄、病程等一般情况大体一致 (P>0.05) 。

1.2 方法:

两组患者入院后均给予下肢深静脉造影检查与综合治疗。A组患者给予彩色多普勒检查, 指导患者仰卧位, 患肢屈曲外展, 采用7 MHz线阵的变频探头沿下腔静脉至胫前静脉的走向, 观察静脉管腔是否增宽、管腔内是否有异常回声、管壁是否光滑、血流充盈情况、静脉频谱等, 判断静脉内是否存在血栓现象。彩色超声诊断仪选自GE公司LOGIQ9, 壁滤波调置50 Hz, 声束与血流方向夹角<60°。B组患者给予血流检查, 指导患者仰卧位, 患肢屈曲外展, 采用多普勒血流检查仪, 4或8 MHz笔式探头谈及患肢股总静脉、股浅静脉、股静脉及胫后静脉, 俯卧位时谈及腘静脉频谱, 观察其自然信号、周期性、增强信号及下肢深静脉通畅情况。血流检查仪选自Nicolet公司, 声束与皮肤夹角<45°。最后将A、B两组检查诊断结果与下肢深静脉造影结果对比分析。

1.3 统计学分析:

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析, 采用χ2或t检验, P<0.05为差异, 具有统计学意义。

2 结果

2.1 A、B两组检查与深静脉造影比较:

深静脉造影检查出深静脉血栓49侧, A组彩超检查48侧, 误诊1侧, 漏诊2例;血流检查47例, 误诊4例, 漏诊6例。见表1、2。

2.2 彩超和血流检查结果对比:

本次研究中, 彩超检查各项结果均显著优于血流检查结果, 且彩超检查的Kappa值>0.75, P<0.05, 表明彩超检查与深静脉造影检查具有很好的一致性, 结果具有统计学意义, 见表3。

3 讨论

本次研究探讨彩超和血流检查诊断下肢深静脉血栓, 研究结果显示:两种检查结果均具有良好的诊断效果, 但彩超检查各项结果优于血流检查结果, 且彩超检查的Kappa值>0.75, P<0.05, 表明彩超检查与深静脉造影检查具有很好的一致性, 结果具有统计学意义;而血流检查的Kappa值则不具有统计学意义。分析彩超漏诊的原因, 1例可能是患者的深静脉血栓情况为早期, 血流较缓慢, 彩超检查显示管腔各项均良好, 频谱周期性和增强性均存在, 只有阳性表现为血流充盈欠佳, 速度缓慢, 故被漏诊。另一例是由于患者未出现继发血栓, 而短段的血栓被肠气所遮挡, 故被漏诊。彩超检查有一例误诊[3,4], 究其原因可能是患者小腿肿胀造成胫后静脉结构不清, 血液充盈不佳, 而被误诊。血流检查中被误诊的病例中, 有3例是血栓发生在腓静脉处, 血流检查探查不及, 另3例是由于患者血栓再通, 造成检查信号敏感性降低而导致漏诊;其误诊原因是由于患者下肢张力大, 肿胀较明显, 使静脉回流受阻, 各项检查出现异常, 并非静脉本身阻塞, 故被误诊。综上所述, 彩超和血流检查诊断下肢深静脉血栓, 均具有临床诊断价值, 但彩超的诊断准确率更高, 可作为临床确诊下肢深静脉血栓的首选、可靠的无创伤检查方法, 值得临床推广。

摘要：目的 探析下肢深静脉血栓采用彩色多普勒超声和多普勒超声血流检查诊断的临床对比。方法 入选我院符合标准的下肢深静脉血栓患者86例, 按照临床诊断方法的不同分为A组和B组, 每组43例;A组患者实施彩色多普勒超声诊断, B组患者实施多普勒超声血流检查诊断, 两组诊断结果均与临床诊断“金标准”下肢深静脉造影做比较, 观察两种方法的临床诊断效果。结果 本次研究中, 彩超检查各项结果均显著优于血流检查结果, 且彩超检查的Kappa值>0.75, P<0.05, 表明彩超检查与深静脉造影检查具有很好的一致性, 结果具有统计学意义;而血流检查的Kappa值则不具有统计学意义。结论 彩超和血流检查诊断下肢深静脉血栓, 均具有临床诊断价值, 但彩超的诊断准确率更高, 可作为临床确诊下肢深静脉血栓的首选、可靠的无创伤检查方法, 值得临床推广。

关键词：下肢深静脉血栓,彩超,血流检查,下肢深静脉造影

参考文献

[1]孔忠忠, 丁小莉, 李琰缘.180例下肢深静脉血栓彩超诊断的分析回顾[J].中外医疗, 2011, 30 (25) :48-49.

[2]梁英泽.彩超在下肢深静脉血栓中的临床应用价值[J].大家健康 (中旬版) , 2014, 7 (1) :73-74.

[3]马丽芬, 刘映红, 张娟, 等.彩超检查下肢深静脉血栓分析[J].中外健康文摘, 2011, 8 (6) :26-27.

检查和诊断 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年12 月-2014 年12 月笔者所在医院就诊的300 例患者作为本次研究对象, 对其尿液进行分析与测定, 其中男174 例, 女126 例, 患者均符合肾脏疾病诊断标准, 均经病理活检确定为肾脏疾病[3]。排除标准:肿瘤晚期者, 严重器官衰竭者。患者年龄31~71 岁, 平均 (50.6±3.2) 岁;体重45.6~73.5 kg, 平均 (60.1±3.5) kg; 身高154.2~183.5 cm, 平均 (163.4±5.7) cm。

1.2 方法

1.2.1 标本收集 借助于一次性洁净尿杯, 叮嘱患者取新鲜的中段尿液, 其中女患者应嘱其对外阴进行清洁处理, 留取约10 ml的尿液即可。

1.2.2 器材准备 所需要的器材主要包括天平、一次性吸管、离心管、载玻片、台式水平离心机、以及18 mm×18 mm的盖玻片, 另外所选用的光学显微镜为普通版即可。

1.2.3 检测方法 (1) 委派检验科做尿干化学试验法。 (2) 就尿沉渣显微镜检查法来说, 具体如下:让患者取其尿液的中间段, 留取10 ml即可, 将其放到离心管中并相应的做好标记, 标本的配平借助于天平进行, 将其置于离心机试管槽里, 进行离心动作, 持续5 min, 设定转速为1500 转/min;离心动作之后, 取出离心管, 去除上清液, 只留下0.2 ml的沉渣, 再取干净试管, 反复将离心管底还存有的尿液进行吹打、混匀, 吸1 滴尿液放在载玻片上, 并盖上盖玻片, 整体放在显微镜下做观察分析。在进行观察分析的过程中, 先就全片借助于低倍镜进行观察, 观察之后再换使用高倍镜。就细胞检查来说为10 个高倍视野, 就管型检查来说, 为20 个低倍视野;借助于高倍镜的观察, 实现对管型类型的分辨处理, 计数各类有形成分的最低、最高数目。具体的报告方式表现:XX~XY个细胞/HP, XX~XY个管型/LP, 仔细描述红细胞的变形率及其形态、上皮细胞及管型类型, 另外还应描述寄生虫、细菌以及结晶等。

1.3 判断标准

血尿的判断:离心尿红细胞在3 个/HP以上, 若红细胞不仅大小情况不同且变形形态存在多样化, 则提示为变形红细胞尿, 可以视为肾小球源性血尿;若红细胞皆相同大小, 视为均一红细胞尿, 为非肾小球源性血尿。血细胞尿的主要评判依据为离心尿红细胞在5 个/HP以上。就普通人来说, 其尿液中可见到伴有透明管型, 若是还有其他类型管型的存在, 则在很大程度上表明其肾脏已经有实质性的损害发生。如果尿干化学试纸法得到的结果是正常的, 但是尿沉渣镜检检查的结果是异常的, 则表明属尿干化学试纸法假阴性结果;反之, 如果尿沉渣镜检检查结果是正常的, 而尿干化学试纸法得到的结果是异常的, 则提示为尿干化学试纸法为假阳性的结果。

2 结果

就本次纳入研究的300 例尿液标本进行测定及相应的分析, 结果表明, 红细胞尿127 例, 占比42.3%, 其中包括69 例 (23.0%) 变形红细胞血尿, 均一红细胞尿58 例 (19.3%) 。单纯白细胞尿7 例 (2.3%) 。尿中有形成分不多者135 例 (45.0%) 。白细胞同时合并存在上皮细胞14 例, 占比4.7%, 另外白细胞同时合并存在细菌12 例, 占比4.0%, 合并存在均一性的红细胞尿6 例, 占比2.0%。有13 例 (4.3%) 患者为变形红细胞尿合并存在白细胞、管型尿;有48 例 (16.0%) 患者为变形红细胞尿合并存在管型尿;另外2 例患者为变形红细胞尿合并存在白细胞、上皮细胞尿, 占比0.7%。16 例患者尿干化学试纸法白细胞、潜血得到阴性结果, 尿沉渣镜检 ( 白细胞或者是红细胞) 结果为异常, 假阴率为5.3%;而尿干化学试纸法白细胞、潜血结果均显示为阳性, 尿沉渣镜检 ( 红细胞与白细胞) 正常者有31 例, 假阳性率为10.3%。

3 讨论

尿液是人机体最重要的排泄物, 尿液中成分的变化也会直接将泌尿系统器官的病理变化反映出来。尿液的有形成分检查, 是对泌尿系统病症诊断的最主要、也是最基本方法, 且尿液检查还可以为医生的临床诊断、鉴别提供可靠的参考依据[3]。在高倍镜视野下, 尿液中的正常值分别为红细胞少于3 个, 白细胞少于5 个, 肾小管上皮细胞、鳞状上皮细胞均为偶尔见到, 在低倍镜视野下, 透明管型少于1 个。肾脏作为重要泌尿器官的存在, 其病理变化在尿液成分变化中体现的更为显著, 因此, 在肾脏疾病的诊断上, 要注意检查尿液中的成分不能单一。

临床上应用最多也最为普遍的尿液检查便是尿液干化学分析仪检查, 近些年来, 尿沉渣检查也逐渐得到了广泛应用与发展。在尿沉渣检查中, 主要内容包括细胞、管型、结晶及细菌等, 其中细胞检查则主要包括红细胞、白细胞, 红细胞检查属于其中最为主要的项目, 对肾脏疾病的诊断与治疗可以说具有重要的指导性[4]。红细胞可将其分为三种:均一型、多形型、混合型, 均一型是红细胞的形态基本是正常形态, 细胞膜正常, 大小和血红蛋白的含量一致, 在显微镜下观察尿沉渣中的红细胞, 能够清晰的看到其诸多形态;混合型中包括均一型和多形型, 两种形态分别占50%[5]。但是红细胞的计数和形态也会受到人体内多种因素的影响, 如健康人的尿液中也会检出少量变性的红细胞, 但是偶尔检出的, 这就说明健康与肾小球疾病的差别除了在红细胞的数量上, 还与是否出现反复有着直接的关系;如运动和高血压会对肾小球的血流动力学造成影响, 增加尿液中的红细胞数量, 但检查发现, 红细胞的形态未发生变化;肾实质受到损伤后, 血尿的组成也会发生变化, 但在几天后会恢复正常;如果在检查前服用利尿剂, 尿液中的细胞数量会出现明显减少的情况, 同时红细胞的形态发生了显著的变化[6]。尿红细胞检查的意义主要表现在以下三个方面:首先, 红细胞检查可为临床提供肾脏疾病的性质, 其中包括肾小球病症与部分肾小管病症等;其次, 还能对尿路感染实现有效的定位作用;除此之外, 医生还是需要根据患者实际的临床表现、肾功能情况, 进行综合分析, 得到结果, 尽量避免出现错误诊断。除对尿沉渣红细胞进行观察分析外, 还要对尿液中的管型和结晶进行检查, 管型检查则可以实现在早期对肾脏是否发生了实质性病变进行观察;结晶检查能够通过病理性和生理性的结晶对肾脏疾病进行观察, 由此来看, 尿沉渣检查结果已经存在相当高的参考价值, 成为临床上不可忽视的一项检测手段[7]。

本次研究结果表明, 尿干化学试纸法存在一定的假阴性及假阳性, 发生假阳性结果的原因, 追究起来可能是由于其尿液中包含着细菌产生的氧化物质或者是其他因素, 发生假阴性结果的原因, 可能是由于有还原物质存在于尿液中。若糖尿、蛋白尿或者尿中存在抗生素, 则易得到假阴性的结果。由此来看, 尿干化学试纸法只能将其视作一种可靠的筛查手段, 但是并不能完全替代显微镜检查。就标本得到阳性结果之后, 其还是应该再次做尿沉渣显微镜镜检, 对其中的细胞成分进行确定。

尿液检查属于非侵入性的一种手段, 这也更易被患者所耐受。尿沉渣检查相较于尿常规检查来说, 属于是对尿常规分析的一种补充, 两种方法的相互结合应用, 更能进一步为临床提供高质量的检测报告, 为临床诊断与治疗提供更精准参考[8]。

综上所述, 尿沉渣镜检作为一种非侵入性的检查, 在肾脏疾病的诊断及治疗中应用具有重要意义。

参考文献

[1]朱爱萍.尿沉渣显微镜检查对肾脏病诊断的意义[J].科技创新与应用, 2012, 2 (20) :332.

[2]李惊子, 王素霞, 秦小琪, 等.Ig A肾病尿沉渣谱与肾脏病理改变的相关关系[J].中华肾脏病杂志, 2015, 31 (2) :91-96.

[3]王宏书.尿沉渣显微镜检查对肾脏病诊断的作用[J].中国中医药咨讯, 2012, 4 (2) :136.

[4]胡菊兰, 周群.尿沉渣显微镜检查在肾脏病诊断中的意义[J].中国实用医药, 2011, 6 (16) :61-62.

[5]牛宝荣.尿沉渣检查应用于肾脏疾病诊断和治疗中的临床价值分析[J].中国医药指南, 2014, 12 (8) :91-92.

[6]常俊峰, 李虎林, 熊登斌, 等.尿沉渣检查应用于肾脏疾病诊断和治疗中的临床价值分析[J].中国实用医药, 2013, 8 (29) :83-84.

[7]罗桂华.尿沉渣检查在肾病诊断的应用价值[J].福建医药杂志, 2015, 37 (1) :72-74.

检查和诊断 篇9

1 体系考核的基本程序

按照《体外诊断试剂质量管理体系考核实施规定(试行)》,二类和三类产品需要申请并通过体系考核,一类产品由企业自查并保持记录。根据事权划分,三类产品中与致病性病原体抗原、抗体以及核酸等检测相关的试剂;与血型、组织配型相关的试剂;以及与变态反应、过敏原相关的试剂由认证中心组织考核,而除此之外的试剂由省、自治区、直辖市局组织考核。

由于事权的不同,两种考核程序上略有不同。首先由企业向属地[2]省级局提交体系考核申请书及相关要求的资料,省级局进行形式审查并受理,然后邮寄认证中心。认证中心组织人员进行资料审查,资料审查合格后实施现场检查,最后根据现场检查情况进行审核并向企业出具体系考核报告和研制情况核查报告(对首次注册产品适用)。归省局考核的产品,直接由省局受理后组织资料审查、现场考核并出具体系考核报告和研制核查报告。

2 现场检查的程序

在体系考核程序中,现场检查是整个体系考核的核心和重中之重,直接关系到体系考核工作的质量。体外诊断试剂的体系考核现场检查与认证GMP和医疗器械的质量体系考核现场检查存在共同之处,同时也有其独特的内容和要求。基本程序包括:

2.1 预备会议

检查组成员在开始现场检查前召开由组长主持的预备会议(preparation meeting)。预备会议由检查员、省局观察员参加。主要内容是:(1)强调检查纪律;(2)分发检查资料;(3)熟悉被检查企业情况;以及根据每个检查员的专业特长进行人员分工。

2.2 首次会议

检查组到达被检查企业后,召开首次会议(f ist meeting)或启动会议(initial meeting)。首次会议由检查组长主持,全体检查员、省局观察员及企业主要人员参加。主要内容和程序包括:(1)双方互相介绍人员;(2)检查组长介绍现场检查目的、日程安排及人员分工;(3)说明考核目的和依据标准;(4)检查员签署检查纪律承诺书,同时由被检查企业签署企业承诺书;(5)落实企业陪同人员;(6)企业简要汇报质量管理体系建立、运行情况;(7)检查组针对企业汇报情况进行提问。

2.3 实施现场检查

检查组按照现场检查方案和事先的分工安排,在被检查企业人员的配合下,严格依据《体外诊断试剂生产企业质量管理体系考核评定标准》,通过现场观察、面谈、提问、查阅文件和试验等方式进行现场检查。

2.4 研制情况核查

针对首次注册等需要研制核查的产品,检查组在进行体系考核的现场检查后应严格按照《体外诊断试剂研制情况现场核查要求》进行核查。核查的内容包括:(1)管理制度制定与执行情况;(2)研制人员;(3)研制设备、仪器;(4)试制与研究记录;(5)研制、生产情况及条件与有关规定是否相符合;(6)原料购进、使用情况;(7)样品试制及留样情况;(8)对于委托研究,核查各项委托研究合同及有关证明性文件。

研制核查的重点是:(1)企业是否具备了研制所申报产品的软硬件条件和人员条件;(2)所有研制的相关记录,包括实验、原辅料采购、试制、质量控制、留样、委托研究等是否与申报的注册资料相一致,即申报资料的真实性和可溯源性。(3)原始资料的完整性。为了保证研制核查的顺利进行,在现场检查之前,企业应完成所有必需的研制工作(包括临床研究)并形成完整的注册申报资料。

2.5 现场抽样

在现场检查和研制核查结束后,对首次注册产品,检查组应代注册检验承检机构进行现场抽样。抽样人员由2名以上检查员和观察员组成,企业相关人员给予配合。抽样人员在企业成品库中随机抽取连续3个批次的样品(三类)。抽样总量应当为检测用量的3倍,具体检测用量由企业向有资质的承检机构咨询后告知检查组。抽样完毕,抽样人员在抽样现场采用观察员提供的省局封签进行封样并填写《体外诊断试剂抽样单》。抽样单一式二份,由抽样人员和企业代表签字后分别交认证中心和企业。企业在3日内将封样送具有承检资格的医疗器械检测单位。

2.6 综合评定会议

综合评定会议(discussion meeting)由检查组和观察员参加,企业人员回避。主要内容包括:(1)对现场检查情况进行汇总、讨论和综合评定;(2)对有争议的问题可到现场复核或找企业沟通了解情况;(3)集体形成《体外诊断试剂质量管理体系考核现场检查意见表》和《体外诊断试剂质量管理体系考核现场检查报告》。二者的填写均采用电子填报软件。

2.7 结束会议

结束会议(final meeting)或总结会议(summary meeting)由检查组、观察员、企业主要人员参加。主要内容为:(1)检查组向被检查企业通报现场检查中发现的问题;(2)企业签署意见。企业如无异议,检查组、观察员和企业负责人在《体外诊断试剂质量管理体系考核现场检查意见表》签字,企业加盖公章。如对《体外诊断试剂质量管理体系考核现场检查意见表》的内容有异义,企业可予以说明或提供文字资料,检查组视情况决定是否重新到现场进行复核。复核后如还不能达成一致意见的,企业在《体外诊断试剂质量管理体系考核现场检查意见表》上签字的同时,可向检查组提出书面说明。

2.8 提交检查资料

在现场检查结束后,检查组整理现场检查资料并及时提交现场检查组织单位。

3 现场检查的基本方法

现场检查是专业与法规、经验与技巧、观察与思考的有机结合,是一个由表及里,由内到外,由现象到本质去伪存真的调查研究过程。在现场检查中,检查员应当遵循一定的检查思路和方法,主要包括:

3.1 纵向检查法

即按照评定标准从上到下的顺序,针对每个品种逐条逐款进行检查。适用与对整个质量体系考核的方法。该方法的优点是不容易遗漏相关条款。但缺点是如果时间分配不当,容易面面俱到,不分主次。

3.2 横向检查法

即针对某一具体环节,检查该环节涉及的不同品种的共性问题,例如相关程序的制订、实施和记录情况,进行抽查和核对。往往在企业申报品种多,为了避免不必要的重复,提高工作效率采用该方法。

3.3 由点到面检查法

即从发现的一点问题,延及到相关的方面,看其是小概率问题、偶尔为之,还是普遍现象。例如,如果在检查管理人员的培训情况时,发现被提问人员回答问题情况与培训记录和本岗位的要求不符,那么就应当多抽查一些人,以对该企业的人员培训制度和执行情况进行整体的评估。再如,在检查仓储区时,发现一只温湿度计过了规定的校验期,就应从环境监测仪器延伸到相关仪器设备是否存在维护、校验过期的情况。一个企业存在的缺陷往往是系统性的,因此在现场检查中采用举一反三的方法尤显重要。

3.4 由表及深检查法

在检查现场,有时会发现一些表面现象,就需要对发现的表面问题,一步步深入追究,以了解问题的严重程度并发现本质的问题,由表及深发现企业质量管理体系中存在的不足。

3.5 综合检查法

实际上,在现场检查中往往根据具体的情况采用上述各种方法的综合运用。而且有的条款本身就需要在对其他条款检查结果综合后才能做出判断,例如第5.1*、11*和19*条。

4 现场检查的要点

4.1 对组织机构

对组织机构的考核,首先要看其组织机构图的是否合理。如果组织机构图明显不合理,则企业的组织机构、管理人员对质量体系的培训程度、甚至整个管理体系均可能存在较大的问题。此外,还要看企业管理人员例如总经理、管理者代表、各部门负责人的任命书,质量手册中对个级管理人员的职责规定是否明确、合理,以及被任命人员的资质是否符合要求等。

4.2 对人员的考核

检查标准中涉及人员考核的条款有许多,对人员的考核要把握以下几点:(1)看任命书,看是否经任命;(2)看教育、工作经历证明,看是否具备任职的条件;(3)看培训记录(培训资料、证书、考核记录),看是否经相关法规、相关技术、质量体系文件、岗位职责、相关程序等的培训;最后,应当对对被考核人员进行抽查提问,内容可包括其职责、程序、相关法规、专业知识等,以确定是否名不符实。此外抽查相关人员进行面对面提问也是非常重要的。

4.3 体系文件的检查

体系文件的检查,首先要看是否制定了实施细则要求的书面文件,然后认真查阅其内容,以发现各文件:(1)依据是否充分,是否符合相关法规、法定标准的要求,是否与企业的其他标准和其他文件相一致;(2)操作性是否强,是否紧密结合本企业及所生产产品的实际。(3)文字是否清晰准确,是否存在差错,特别是在专业术语、单位等方面;(4)企业的各个体系文件格式、编号是否统一,无论在纵向还是横向关系上是否均形成了合理的结构。同时,还要了解这些文件的培训、执行情况。通过抽查有关人员和查阅记录文件了解:(1)各体系文件是否对有关人员进行充分和有效的培训,特别是那些在特殊的工作岗位上的人员、新上岗的人员、以及刚更换了工作岗位的人员;(2)各体系文件是否达到了有效的实施,相关人员是否能够严格遵守;(3)这些文件是否方便参阅,即是否在使用的区域或工位存在备份;(4)如果存在偏离的情况,是否得到了及时的记录并说明原因。如果是较大的偏离,应当对其风险进行评估并作记录;(5)体系文件是否得到了及时修订和更新;在生产中应当使用最新的版本。

4.4 记录文件的检查

对记录文件的检查,首先看法规要求的必备记录是否完备;其次看记录表格本身设计是否全面和合理,各项记录的内容是否完整,填写项目是否齐全;然后看记录是否清晰易辨,是否存在涂改现象;数据的更正是否规范。对记录还要进行溯源性检查,以确定记录的真实可靠性。此外,还要注意记录的保存期限是否与相应程序文件中规定的保持一致。

在《实施细则》中有许多条款涉及到验证,在检查相关验证记录是应当注意到下列几方面是否完整或一致:(1)验证计划和方案;(2)验证过程的记录;(3)验证报告及审核;(4)验证结论等。

4.5 生产环境与设施的检查

对生产环境和设施进行现场检查前,可以先看企业布局图和生产区域设计图,特别是洁净区的设计图。通过研究布局图和图纸,首先对各区域包括办公区、仓储区、生产区(包括清洁区和洁净区)、质检区等的分布有个整体认识,尤其对洁净区的入口出口、人流物流走向、送排风系统分布情况、压力梯度、主要设备、工艺流程等有个全面的了解,另一方面也可以发现一些明显的问题,例如各区域布局、送排风系统、人流物流等在设计上的不合理等。

在生产区域,特别是洁净区进行现场查看时,一般应遵循由外到内、由大到小、由面到里、由硬件到软件、由物到人的原则。

由外到内是指在进入洁净区之前就已经开始检查了。在入口处应有人员进入清洁区的管理制度和登记记录,进入一更、二更应有人员更衣和清洁、消毒设施及程序规定门的朝向、各区域压差应符合有关规定等。进入生产区走廊后,要按照产品的工艺流程检查各生产车间以及洁具间、工作间、工作服或无菌服清洗消毒间等。

由大到小是指先看大的方面,然后看小的方面或局部。首先注意的可能是房间的整体布局和大的设备,还要看房间的局部和小件设备和工装等。

由面到里是指不仅要注意表面,还要特别注意内部情况。要注意一些、藏污纳垢,下水回流以及细菌滋生的地方的设施,物料或中间品内部保存情况等。

由硬件到软件是现场不仅关注仪器、设备等,同时要关注仪器、设备旁边是否放置有其使用、维护的程序文件和相关记录;物料及设备的状态是否进行了有效的、规范的标识;

所谓由物到人,就是在现场一定要注意现场操作人员是否严格按照程序文件,例如作业指导书的要求在进行操作等。适当对操作人员进行现场询问,往往有助于发现企业在人员培训和SOP执行方面存在的系统性问题。

4.6 设备和仪器的检查

设备和仪器的检查要点包括:(1)是否具备必要的仪器设备,例如生产酶联免疫产品的车间必须具备酶标仪,而生产金标法产品的车间则必须具备点模机等设备;(2)所配备的仪器设备是否能满足要求,因此就要看其验证、检定、监测数据;(3)是否制订有其使用、维护保养、校验(或校准、检定)等程序;(4)是否有其使用、维护保养、校验(或校准、检定)的记录。总之,在检查仪器设备等硬件时不能仅限于硬件,还要通过查阅程序文件和记录文件进行印证。

5 现场检查中应注意问题

(1)注意检查员的形象

(2)现场检查人员检查分工与合作相结合

(3)做好现场检查记录

现场检查记录中应包括如下内容:(1)责任分工;(2)现场检查过程描述;(3)现场检查中查看、查阅、考证的内容;(4)提问有关人员的问题和情况:(5)有待进一步考证的问题;(6)现场检查中发现的问题;(7)其他检查员认为应当反映的问题。

现场检查记录应注意:(1)字迹要清晰可辩;(2)内容要完整,例如发现的问题要叙述具体事实、判定依据(条款)、可能的后果:(3)对事实的描述要具体,避免笼统、含糊、归纳性的语言;(4)避免用“建议”的方式讲问题;(5)对严重缺陷或容易引起歧义的问题应附取证材料;(6)如有更正应采用杠改并签名。

(4)做好现场取证

在现场检查中,为了保留证据,避免对方事后不认可,有时需要现场取证。现场取证一般在以下几种情况是必要的:(1)发现严重缺陷,可能直接影响到检查结论,因此宜被对方事后推翻的:(2)发现严重的弄虚作假行为时;(3)证据易湮灭的情况;(4)容易引发事后争议的问题等。现场取证根据具体情况,可采取复印(要求企业负责人签字盖章)、笔录、摄像、录音等方式进行。

(5)注意安全问题

在现场检查过程中除了注意人身安全外,特别是在检查体外诊断试剂时,常常有接触到病原体、阳性血清、生物毒素等有害物质的机会,更要特别谨慎。如确需动手时,最好经企业陪同人员同意。

总而言之,体外诊断试剂质量体系考核的现场检查工作与药品GMP、GCP、GLP的现场检查既存在共性,也存在其特殊性。作为现场检查员必须从程序、标准、技术、方法等方面去把握。在实践工作中边学边干,不断提高自己的业务水平和检查经验,高质、高效地去完成各项检查任务。

参考文献

[1]国家食品药品监督管理局.体外诊断试剂注册管理办法(试行).2007.4

[2]国家食品药品监督管理局.体外诊断试剂质量管理体系考核实施规定(试行).2007.4

[3]国家食品药品监督管理局.体外诊断试剂生产实施细则(试行).2007.4

检查和诊断 篇10

1 临床资料

1.1 一般资料

该组患者25例, 均为我院收治的肠梗阻患者, 全部患者均经多层螺旋CT碘水造影检查, 并经手术及病理证实为粘连性肠梗阻, 其中有腹部手术史者20例, 4例有闭合性腹部外伤或腹膜炎行非手术治疗史, 20例腹部手术的患者中直肠癌根治术后6例, 胃癌根治术3例, 阑尾炎术后3例, 妇科肿瘤切除术后2例, 剖宫产术后2例, 宫外孕术后1例, 脐尿管未闭术后1例, 胃大部切除术后1例, 胆道术后1例;该组患者全身情况较好, 无严重合并症。其中男性35例, 女性15例, 年龄25～75岁, 平均 (42.1±7.3) 岁。所有病例本次CT检查距本次急性发作的时间为0.5～24d, 平均4.6d。临床均有腹胀、呕吐和肛门停止排便、排气, 伴或不伴恶心、呕吐等症状。有腹肌紧张、压痛、反跳痛, 听诊肠鸣音亢进, 叩诊鼓音。所有病例均行腹腔镜粘连松解术及开腹肠粘连松解术。

1.2 多层螺旋CT检查

为更好的判断梗阻的部位和程度, CT检查时机最好选择在胃肠减压之前进行。该组患者检查前4h, 每小时常规口服或经胃肠引流管注入碘水76%泛影葡胺60～200mL (用量依患眷耐受能力而定) , 碘水灌肠60%泛影葡胺200～300mL, 口服造影剂有助于确定十二指肠及空肠近端的位置及鉴别腹腔脓肿与肠腔积液。其中4例为显示结肠除口服碘水外, 还在扫描前30min内行碘水灌肠。造影结束后, 患者仰卧位, 采用C T腹部平扫, 采用S I-EMENS S O M A T O M六排螺旋C T机, 扫描范围上包膈定, 下至坐骨结节。扫描参数为管电压120v, 管电流230～260MA, 平扫及增强扫描均采用层厚1.6mm×1.5mm, 螺旋机器自动匹配, 间隔10～15mm扫描, 必要时在梗阻部位用3～5mm薄层扫描, 螺距0.9, 重建层厚2.0mm, 重建层距1.0mm。

1.3 图像后处理及分析

将原始图像传送到后处理工作站后打开, 常规对原始图像行横状、冠状位或任意方位的多平面重组 (muhiplanar reformation, MPR) , 寻找梗阻点, 重点观察梗阻移行带, 进行分析判断。由两位从事腹部影像诊断的专家盲法诊断, 即各自独立观察CT图像。 (1) 观察有无肠梗阻及梗阻部位。 (2) 观察是否癌性粘连或非癌性粘连的CT征象, 尤其是否存在绞窄性肠梗阻。如:肠系膜水肿、肠壁增厚、靶征、鸟嘴征、漩涡征、肠液密度增高、腹腔积液及肠壁间积气和门静脉积气, 最后以手术探查及病理结果为标准评价术前CT判断的准确性。

2 结果

2.1 梗阻的诊断及梗阻部位

该组25例患者均存在肠梗阻, 判断依据主要为梗阻上方肠管扩张 (横径≥3cm) 伴气液平面。手术证实单发性梗阻20例, 多发性梗阻5例, 其中3例为2处梗阻, 2例为3处梗阻。CT对全部单发梗阻均准确确定了梗阻部位, 5例多发性梗阻中有2例诊断正确, 另3例因位于肠管转角处CT未能明确, 总准确率为88.0% (22/25) 。

2.2 非癌性、癌性粘连及绞窄性肠梗阻

25例粘连性肠梗阻患者中CT诊断16例为非癌性粘连, 表现为梗阻近端肠管扩张, 移行带光滑, 移行处肠管塌陷或锯齿鸟嘴状, 未见明确器质性病变, 且均经手术证实。9例经手术证实的癌性粘连中5例CT发现清楚梗阻移行处或周围网膜, 肠管表面、大网膜及系膜弥漫粟粒状结节, 2例提示癌灶复发或淋巴结转移。采用CT诊断的总准确率为92.0% (23/35) 。

3 讨论

肠扭转所致的闭袢性肠梗阻的CT表现与闭袢肠管的长度、扩张程度以及CT切面的相对位置有关。其CT征象有: (1) 肠梗阻征象; (2) “U”型或“C”型肠袢; (3) 肠系膜血管向梗阻点集中; (4) 梗阻点出现旋涡征、鸟嘴征或2个相邻萎陷肠袢呈圆形、卵圆形或三角形; (5) 闭袢肠管完全或几乎完全被液体充填而其近端扩张肠曲常含有大量气体; (6) 肠系膜肿胀充血。Lassandro等报道, 肠扭转CT表现的发生率依次为:肠袢扩张95.5%, 肠壁增厚78.8%, 鸟嘴征69.7%, 肠系膜的改变66.7%, 肠腔外的积液54.5%, 旋涡征13.5%。Brennan等报道CT诊断肠扭转的准确率较高。粘连性肠梗阻多是由于腹部手术、创伤、炎症、出血后形成的肠粘连或 (和) 腹腔粘连带所致, 约有10%～25%可发展为绞窄性肠梗阻, 且如发生肠坏死, 死亡率可增高[3]。目前X平片和碘水造影广泛用于肠梗阻的影像学检查, 不能直接显示肠壁及肠管外情况, 不能准确了解梗阻的部位, 梗阻的原因及梗阻的性质。但多层螺旋CT在显示梗阻的部位, 肠壁及肠外结构方面的优势较大。本研究结果表明, 采用多层螺旋CT碘水造影诊断肠梗阻, 梗阻部位的准确率为88.0%, 梗阻性质的准确率为92.0%, 其中非癌性肠梗阻表现为梗阻近端肠管扩张, 移行带光滑, 移行处肠管塌陷或锯齿鸟嘴状的典型特征。多层螺旋CT可较为全面地评价粘连性肠梗阻, 具有重要的临床价值。

摘要：目的 探讨多层螺旋CT碘水造影对肠梗阻的诊断价值。方法 恢复性分析我院2006年6月至2009年6月收治的经手术证实的25例粘连性肠梗阻的患者的临床资料, 该组患者均经多层螺旋CT碘水造影诊断, 并以手术及病理结果为标准, 评价多层螺旋CT碘水造影诊断的准确性。结果 25例粘连性肠梗阻患者中16例为非癌性粘连, 9例癌性粘连中5例CT发现清楚梗阻移行处或周围网膜, 2例提示癌灶复发或淋巴结转移。采用CT诊断的总准确率为92.0% (23/35) 。结论 多层螺旋CT可较为全面地评价粘连性肠梗阻, 具有重要的临床价值。

关键词：多层螺旋CT,碘水造影,粘连性肠梗阻

参考文献

[1]龙学颖, 李宜雄, 曹觉, 等.粘连性肠梗阻的多层螺旋CT诊断及其临床应用价值[J].中国普通外科杂志, 2008, 17 (4) :375-378.

[2]宣家文, 翟建, 俞咏梅, 等.多层螺旋CT多期扫描对闭袢性小肠梗阻肠壁缺血判断的实验研究[J].实用放射学杂志, 2009, 25 (1) :108-112.

检查和诊断 篇11

【关键词】螺旋CT检查；胸部X线检查；肺癌；诊断价值

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）05-0153-02

肺癌在临床上是较为常见的呼吸系统恶性肿瘤，近年来我国环境污染问题加深以及吸烟人群的增长和低龄化，肺癌患者的发病率越来越高，肺癌患者的发病率以及死亡率的增加，对我国居民的身体健康和生活质量造成严重的威胁[1]。但定期体检提高了肺癌的发生率，为了提高肺癌影像诊断水平，降低肺癌患者的死亡率。本文选取2013年11月-2015年3月我院收治的45例疑似肺癌患者作为研究对象，所有患者在病理确诊前均对其进行螺旋CT检查以及胸部X线检查，对两种检查方式结果的敏感性、特异性以及准确性进行比较。现将具体研究内容整理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2选取2013年11月-2015年3月我院收治的45例疑似肺癌患者作为研究对象。患者男25例，女20例；年龄37-88岁，平均年龄（54.36±11.64）岁；病程2.5个月-12.5个月，平均病程（6.24±1.33）月。所有患者在临床上均出现不同程度的发热、贫血、肺炎以及消瘦等疑似肺癌症状。

1.2 一般方法

所有患者在病理确诊前均对其进行螺旋CT检查以及胸部X线检查。其中螺旋CT的检查方式包括：采用螺旋CT机对疑似肺癌患者的胸部进行螺旋容积扫描，时间控制在1s/360度，床速为10mm/s，重建厚度控制在7-8mm之间，矩阵为512×512。胸部X线检查的方式包括：采用X线检查仪对疑似肺癌患者的胸部后前位，部分加拍侧位片。病理学检查方法包括：术后病理以及纤维支气管镜下活组织检查。

1.3 观察指标

比较两种检查方式结果的敏感性、特异性以及准确性。其中敏感性=阳性例数/病理学阳性例数×100%；特异性=阴性例数/病理学阴性例数×100%；准确性=（阳性例数+阴性例数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS19.0对相关数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间率对比采取 检验；计量资料采取均数±方差（ ）表示；对比以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。

2 结果

2.1 病理学检查结果

45例疑似肺癌患者中，诊断为阳性患者为33例，其中包括中央型肺癌患者22例，周围型肺癌患者11例；诊断为阴性患者12例，其中包括5例肺结核患者，1例肺部感染患者，3例肺部纤维瘤患者以及3例纵膈恶性淋巴瘤患者。

2.2 比较螺旋CT检查结果与病理学检查结果

本次研究中，采用螺旋CT检查肺癌的敏感性为93.9%（31/33），特异性为75.0%（9/12），准确性为91.1%（41/45）。如表1所示。

2.3 比较胸部X线检查结果与病理学检查结果

本次研究中，胸部X线诊断下肺癌患者的敏感性为75.8%（25/33），特异性为41.7%（5/12），准确性为66.7%（30/45）。如表2所示。

2.4 比较螺旋CT检查与胸部X线检查对肺癌的诊断结果

采用螺旋CT检查肺癌的准确性为91.1%，胸部X线检查肺癌的准确性为66.7%，螺旋CT诊断准确率明显高于胸部X线诊断率，差异具有统计学意义（P<0.05）；而两种诊断方式的敏感性和特异性无显著差异，如表3所示。

3 讨论

本文对45例疑似肺癌患者采用螺旋CT 以及胸部X线诊断中，采用螺旋CT检查肺癌的敏感性为93.9%，特异性为75.0%，准确性为91.1%；胸部X线诊断下肺癌患者的敏感性为75.8%，特异性为41.7%，准确性为66.7%；而采用螺旋CT检查肺癌的准确性明显高于胸部X线诊断率，差异具有统计学意义（P<0.05）；但敏感性和特异性无显著差异。这是由于采用X线进行诊断的过程中容易受到患者组织密度以及骨骼的影响，容易导致患者出现漏诊的现象[2]。除此之外，采用X线进行诊断的过程中无法准确地辨别患者病变的良性和恶性性质，因此在临床诊断上其准确性不高[3]。而采用螺旋CT进行诊断能有效地降低各种原因造成的图像重叠问题，可以较好的对患者的血管性病变进行区分，降低漏诊率。但是尽管螺旋CT诊断的准确性高于胸部X线诊断准确性，可螺旋CT诊断的费用明显高于胸部X线检查，且胸部X线检查在操作的过程中更为简单[4]。因此，在初诊过程中出现发热以及咳嗽的患者，应该首先采用胸部X线进行检查，在发现患者可能存在的问题后再采用螺旋CT进行诊断，降低患者的经济負担。

综上所述，螺旋CT检查在肺癌临床诊断上具有较高的准确性，但由于费用高，因此对于疑似肺癌患者的早期检查应选择胸部X线进行诊断。

参考文献：

[1]史龙新.螺旋CT检查与胸部X线检查对肺癌的诊断价值比较[J].白求恩医学杂志，2014，11（3）：292-294.

[2]翁姗姗，李龙芸，宋伟等.低剂量螺旋CT对肺内结节的诊断价值[J].癌症进展，2011，09（1）：7-12.

[3]闫忠，王云俊，许海英等.低剂量螺旋CT与胸部X线检查筛查早期肺癌的临床价值对比研究[J].临床合理用药杂志，2014，7（7）：108-109.

检查和诊断 篇12

关键词：鼻骨骨折,DR,多层螺旋CT

鼻部突出于面部,外伤时鼻骨易骨折,是面部常见外伤之一,如不能准确诊断,往往易引起医疗纠纷,过去通常用X线普通平片来诊断,漏诊率极高;近年来,随着数字化发展,DR得以普及,因其综合信息高,图像质量清晰,对鼻骨骨折的诊断率虽有一定的提高,但因仍为平面成像,其诊断率仍偏低。近年来,随着多层螺旋CT机的应用,可展示鼻骨骨折的类型、范围和程度以及骨折断端的移位情况,并可充分显示复杂骨的解剖结构与空间立体关系,为临床手术治疗及矫形外科提供可靠信息。本文收集了鼻颌面外伤137例,87例行DR侧位片、50例行CT横断位和冠状位检查,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组137例,男98例,女39例,年龄13～59岁,病程1小时～2周,均有不同程度打伤、碰伤和撞伤。临床表现为鼻部局部疼痛、鼻出血、鼻梁塌陷或偏斜、皮下瘀血、鼻部软组织肿胀,局部可有骨擦感、骨擦音。

1.2 检查方法

利用PHILIPS OPTIMUS65数字X光机摄取侧位片。美国Pospeed FⅡ双层螺旋CT机,扫描层厚1～2mm,间隔1～2mm,管电流100mA,管电压120kV,仰卧定位,冠状位扫描以听眶下线的垂线为基线,从鼻尖至上颌窦后侧壁,层数为18～20,横断位基线位于鼻额缝上1.0cm处垂直于鼻骨扫描至鼻尖,可根据需要进行三维及二维重建。

1.3 阅片要点

在阅片中重点要注意如下事项:(1)骨折部及侧别;(2)骨折类型或形状,有无错位、重叠、塌陷;(3)有无邻近黏膜及软组织肿胀,有无骨缝分离;(4)有无复合性骨折。

1.4 阅片注意事项

(1)在阅片时应注意鼻额缝、鼻颌缝及鼻骨内面血管沟纹影,以免误诊骨折;(2)多方面观察鼻骨骨折,如骨折片分离情况、有无塌陷及移位;(3)多体位观察,以CT横断面和冠状面与三维成像互为印证,互为补充,多方位、多角度重建图像,可以进行任意方向旋转,易于显示有移位、塌陷的骨折或复杂性骨折。

2 结果

2.1 DR影像表现

87例患者行DR检查显示:鼻骨骨折23例、可疑鼻骨骨折25例、阴性39例。23例患者中显示眶壁骨折2例,筛窦和上颌窦积液3例。

2.2 CT表现

50例鼻部外伤患者中,有26例行横断位扫描检查,显示单侧鼻骨骨折19例(包括单侧粉碎性骨折,左侧12例,右侧7例);双侧鼻骨骨折4例(包括粉碎性骨折),漏诊横线形骨折3例;24例行冠状位检查,显示单侧鼻骨骨折16例(包括单侧粉碎性骨折,左侧5例,右侧11例),双侧鼻骨骨折7例(包括粉碎性骨折),漏诊1例(为纵行线形骨折)。所显示46例鼻骨骨折中,累及上颌骨额突骨折24例,合并眼眶内侧壁骨折25例,下壁骨折4例,上壁骨折2例,外侧壁骨折2例;合并鼻缝分离在横断位显示鼻颌缝分离15例,鼻间缝分离8例,鼻额缝3例,在冠状位显示鼻间缝15例、鼻额缝10例、鼻颌缝1例。伴发鼻中隔弯曲12例,鼻中隔骨折9例,筛窦积液14例,上颌窦积液4例,额窦积液1例,鼻部软组织肿胀3例,眼内肌肿胀8例。单纯性鼻骨骨折46例,其中16例凹陷畸形,19例成角畸形,线形骨折11例。30例复合性鼻骨骨折,其中合并鼻中隔骨折12例,上颌骨额突骨折10例,眶壁骨折6例,多发筛骨及上颌骨骨折2例,其中9例粉碎性鼻骨骨折经鼻骨整复术后复查。

2.3 DR和CT对鼻骨骨折发现率比较

见表1。

注:χ2<54.6,P<0.05

2.4 CT两种扫描方法显示鼻缝分离比较

见表2。

3 讨论

鼻骨为软骨,在胚胎第3个月骨化而成,一般只有一个骨化中心,亦偶有两骨化中心者。鼻骨为成对的不规则形骨板,左右各一,位于两侧上颌骨额突之间、鼻梁的最高部位,两侧鼻骨大致对称,可分为前后两面、上下内外四缘。上缘呈锯齿状,与额骨鼻突相连,形成鼻额缝;内缘与对侧的同名骨相连,形成鼻骨间缝;外缘接上颌骨的额突,形成鼻上颌缝,内面有纵行的筛骨沟,为筛前神经鼻外支经过之处。鼻部明显突出于面部,易受伤。鼻骨上厚下薄,骨折多发生在其下1/3的部分,且易累及薄弱的上颌骨额突及眼眶内侧壁,形成复合伤;鼻骨的大小、形状很不一致,可分为:普通型、长型、窄型和短型。鼻骨平均长度:男性为29.3mm,女性为27.5mm。鼻骨的中下部有一小孔,称鼻骨孔,内有鼻外动脉、鼻外静脉及鼻外神经通过。鼻外动脉为眼动脉的筛前动脉分支,与颈外动脉的面动脉分支有广泛吻合;鼻外静脉可经眼上静脉汇入海绵窦;鼻外神经为鼻睫神经的筛前神经分支[1]。

鼻骨骨折的CT分型:(1)单纯鼻骨骨折(图1);(2)单纯缝合分离(鼻上颌缝、鼻额缝、两侧鼻骨间缝)(图2);(3)单纯上颌骨额突骨折(图3);(4)鼻骨骨折伴缝合分离(图4);(5)鼻骨骨折伴额突分离(图5);(6)鼻骨骨折伴筛骨正中板骨折(图6);(7)鼻骨骨折伴同侧眼眶内侧壁骨折(图7);(8)上颌骨额突骨折伴同侧上颌骨折(图8)。

对于大多数医院来说,普通鼻骨X线侧位片是诊断鼻骨骨折的首选方法,但由于鼻骨上部厚而窄,下部宽而薄,在一般鼻骨侧位条件下,只见上部较厚的骨质部分如骨棘状伸向前下方,下部薄骨质显示不清楚,骨折线较难发现,需要不同的曝光条件才能显示清晰,增加了患者的受线量。DR是由X线发生器、数字化X线接收系统及操作台3个主要部分组成,DR的影像具有极高的空间分辨率和对比分辨率,增强了对骨骼系统的显示,图像通过医学影像存储与通讯系统传送到诊断工作站。DR由于具有较大的动态范围和宽容度的摄影条件,只需在适当设定的范围内一次曝光,经计算机后处理可显示不同解剖部位的高分辨率图像,另外DR还具有多种后处理功能,如测量(大小、面积、宽度)、局部放大、调整对比度、反转影像、影像边缘增强,使鼻骨骨折的诊断率较传统普通X线明显提高[2]。但DR检查对鼻骨骨折漏诊率较高,漏诊原因多见于一侧鼻骨骨折,且骨折处分离不明显、骨折片较小、隐性骨折,由于健侧鼻骨挺直,遮住了患侧鼻骨骨折线,加之受到患者鼻骨自身发育等因素的影响,直接影响了DR对鼻骨骨折诊断准确性及阳性率的提高。本组病例显示,即使DR侧位片发现鼻骨骨折,但仍然存在对骨折部位诊断欠准确、具体,对多处骨折极易漏诊。本文报道的87例鼻部损伤检查中,真正DR检查呈阳性结果的23例,而且只发现部分鼻骨骨折。对于上颌骨额突骨折,DR检查骨折常不能显示,而CT横断位检查则显示清晰[3]。CT扫描可以直接观察到鼻骨汇合部(图3)骨折断端分离移位情况,能使双侧鼻骨骨折线明显与骨缝鉴别,可看到骨折凹陷的程度、上下左右移位的距离,以及进一步观察邻近骨组织、软骨、软组织的改变,如鼻骨骨折合并上颌骨额突骨折、眼眶骨折、鼻窦积液等,对显示欠佳的位置可加薄层扫描。

图5示鼻颌缝分离;

鼻腔的前侧壁由鼻骨及上颌骨额突共同构成,往往因两侧骨的发育差异而造成两侧骨的长短宽窄不一。上颌骨额突发育较长,鼻外侧主要由上颌骨额突构成,而鼻骨仅位于前方;额突发育较短时,则鼻侧方由鼻骨和额突共同构成,因此两者在解剖上具有相互延续性,以至鼻颌缝位置的不确定性。在实际工作中,只用横断位或冠状位扫描不易清晰显示骨折的程度和范围。

鼻横断位CT扫描以头颅常规OM横断位扫描骨缝显示效果较好,可以清晰显示鼻颌缝、鼻间缝(图3)以及鼻骨、上颌骨额突之横截面,有利于骨折类型和程度诊断。但对横行骨折线显示欠佳,易漏诊。本组漏诊了鼻骨骨折3例,均为横线形骨折。另外,由于横断位扫描所获得的横截面空间分辨率差,故难判断骨折线的对位情况,而在冠状位扫描均有满意的显示。

鼻部冠状位CT扫描可以清晰显示鼻额缝、鼻间缝(图5)。由于鼻颌缝同基线夹角小,在分辨鼻骨及上颌骨额突上不如横断位扫描,尤其鼻骨近段。鼻骨近段窄小,远段渐渐变宽,呈类三角形,冠状位扫描时鼻颌缝常不能同时显示,或常不能同时跨越,因此冠状位扫描时鼻颌缝再现在连续层面上,由近至远,骨缝近侧为上颌骨额突,远侧为鼻骨。在判断骨折时,一定要注意鼻颌缝的位置,否则难以区分鼻骨或上颌骨额突骨折或联合骨折。笔者认为,正常骨缝两侧基本对称,骨质对位对线良好,过渡自然,而骨折线锐利,边缘不光滑,断端对位对线不良。但对于鼻骨近端,鼻颌缝显示之前,很难确定骨折的部位。因为,冠状位鼻颌缝近乎与定位线平行,必须依赖于横断位的显示。因此我们认为,鼻冠状位CT扫描应作为鼻骨及上颌骨额突骨折的主要手段;若与横断位扫描联合运用,诊断更为全面,冠状位观察骨折及鼻颌缝清楚,而横断位观察骨折错位及鼻间缝、鼻颌缝骨折情况较为准确,从表2可以看出两种检查方法在显示鼻缝比较中有显著的差异。

CT检查不但对组织密度有高的分辨率,而且有可靠的空间分辨率,运用不同的窗技术,可以观察细微的骨质改变,明确骨折的部位、类型、范围、程度,为临床诊断治疗提供可靠的依据。在日常工作中,多数鼻部外伤的患者,只行平片检查,而且常规投照是鼻侧位像,横断位检查少。笔者认为平片检查只能作为鼻外伤的初步检查,即使平片检查未发骨折的也不能断定无骨折,应作CT检查进一步确定。

鼻区结构细微而稍复杂[4],鼻骨孔、鼻上颌缝、鼻额缝、细小骨缝常认为骨折,对这些结构可根据对称性分布、周围有骨皮质等特点确定。鼻骨较薄弱,骨折后多有下陷移位,故根据骨折线、伴有移位等特点可做出诊断。同时鼻骨骨折并发症出现率很高,其诊断也具有同样的临床意义。因此,DR侧位片只应作为简单初步的检查。通过本组病例分析,DR检查对鼻骨骨折漏诊率较高,误诊时有发生,并且不能显示鼻骨以外的骨折情况。本组DR漏诊率为26.4%(23/87)。漏诊中以一侧鼻骨骨折无明显移位者多,且不能辨别骨折的侧别。眶壁和鼻窦细微结构情况DR观察还存在诸多欠缺。CT明显优于DR,能全面观察鼻部各结构间的关系,观察DR不能观察的、隐蔽的、复合结构的骨折,尤其观察鼻骨的复合骨折,避免了漏诊。CT横断位扫描对鼻骨的纵行骨折显示清楚,单侧鼻骨有横断骨折无移位时,冠状位扫描尤其重要,粉碎性和不规则形骨折,两种体位扫描相互结合能更好地显示骨折和小游离骨折片。对于上颌骨折、额突骨折应用横断位扫描显示清楚,冠状位扫描易漏诊。

总之,CT检查鼻部损伤有如下优点:(1)准确判断鼻骨有无骨折;(2)明确显示骨折的部位;(3)确定骨折的类型;(4)了解鼻腔内的情况;(5)有无合并其它组织损伤;(6)帮助了解鼻窦腔内有无积血征象;(7)对复杂鼻骨多处骨折辅以三维重建使临床医生能直观地了解病变在三维立体空间上的大小、形态、位置及周围组织结构立体解剖关系,为临床医生制订治疗方案提供客观依据并起指导作用;(8)减少鼻外伤中因漏、误诊导致医疗纠纷。据此,笔者认为,鼻外伤患者影像检查时,有条件的医院应将CT列为其必备检查项目,并且应进行横断位及冠状位扫描,这对鼻外伤的诊断大有益处。

参考文献

[1]丁建平.骨与关节损伤影像诊断图谱[M].北京:人民卫生出版社,2006.12,192.

[2]梁荣光,胡文清.直接数字化线摄影及影像后处理对骨折的诊断作用分析[J].现代临床医学工程学杂志,2004,10(9):182-184.

[3]王惠芝,孙璐.X线侧位片与高分辨率CT对鼻骨骨折的对比研究[J].CT理论与应用研究,2002,3(5):33-38.