妊娠期急性脂肪肝研究（精选7篇）
妊娠期急性脂肪肝研究 篇1
妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy, AFLP) 是妊娠晚期的一种严重并发症, 1940年, Sheehan首次把其作为特殊的临床疾病加以报道。AFLP以妊娠晚期发病常见, 据统计平均妊娠周数为35.2周[1], 也有报道妊娠26周发病者。1980年, 文献报道母胎病死率高达85%。2002年, Morgan等[2]统计AFLP病死率为1/7000～1/16000。AFLP起病急骤, 病情凶险, 目前病因尚不清楚, 无特效治疗方法。早期诊断, 及时处理可明显改善母婴预后, 提高治愈率。由于临床医师对本病认识尚存不足等问题, 容易造成误诊而延迟治疗, 患者多因并发多脏器功能衰竭、DIC等而死亡。进一步探讨AFLP发病机制、临床表现、诊断及治疗方法, 可以为临床诊治提供更好的理论和实践依据。
1 发病机制
AFLP的发病机制目前还不清楚, 国内外研究表明可能与下列因素有关。
1.1 胎儿脂肪酸氧化障碍
有文献报道, AFLP时胎儿脂肪酸氧化障碍, 并通过母儿间的相互作用对母体产生不利影响。有个例报道胎儿肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ缺陷、短链脂酰辅酶A脱氢酶缺陷[3]、中链脂酰辅酶A脱氢酶缺陷与孕妇肝脏并发症有联系。最新研究认为, 与AFLP关系最密切的应属胎儿长链3-羟酰-辅酶A脱氢酶 (long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase, LCHAD) 缺陷。胎儿线粒体LCHAD缺陷可致母亲发生AFLP[3,4]。LCHAD为脂肪酸β-氧化途径中的线粒体三功能蛋白 (mitochondrial trifunctional protein, MTP) 之一, 可催化长链脂肪酸β-氧化途径。MTP为异源八聚体, 由4个α亚单位和4个β亚单位组成, 其功能是在肝脏中分解长链脂肪酸, 其中α亚单位c-末端结构域具有LCHAD活性。
Ibdah等对24例LCHAD 缺陷患儿的α-亚基分子结构和表型进行了分析, 其中5例为MTP完全缺陷, 另19例LCHAD缺陷儿童中, 8例为LCHAD基因Glu474Gln纯合性突变, 11例为一个等位基因Glu474Gln突变, 另一等位基因为其他突变。24例患儿母亲中12例妊娠期出现AFLP。大约每5个AFLP患者中就有1个孕育LCHAD缺陷患儿。许多学者研究报道, AFLP除了与MTP活性缺失之间存在关联外, 与HELLP综合征 (hemolysis, elevated liverenzymes, andlow plateletsyndrome, HELLPsyndrome) 的发生也存在相关性, 并调查分析了LCHAD缺陷或MTP完全缺陷家庭中AFLP、HELLP综合征的发生率。Yang等[5]通过对35个具有基因突变的家庭孕产史进行调查发现, 患儿母亲发生AFLP的几率为41%, 发生HELLP综合征的几率为11%。另一些研究结果则表明, LCHAD缺陷和AFLP发生虽存在重要联系, 但是胎儿脂肪酸氧化障碍似乎并不是HELLP综合征发生的相关因素[6,7]。这可能与妊娠期特发肝病发病率低, 临床研究例数有限且AFLP和HELLP综合征临床症状及体征常存在重叠, 在临床研究中明确分类困难有关。关于AFLP的发病机制及与HELLP综合征病因学的区别仍在进一步研究论证中。
1.2 雌孕激素对肝脏合成和代谢功能的影响
妊娠期间肝脏合成和代谢功能受增高的血清雌孕激素水平的影响。一些假说认为, 正常妊娠中过高的激素水平对于妊娠晚期线粒体功能可造成不良影响, 从而引起AFLP发生。
1.3 非甾体抗炎药物
据推测非甾体抗炎药也参与AFLP发生。避免服用非甾体抗炎药特别是阿司匹林可能会降低AFLP发生率。
2 临床表现
AFLP发病前驱阶段为1～21天[8], 由于缺乏特异性临床表现, 最初阶段容易误诊为消化系统疾病, 如疲乏不适、恶心、呕吐、流感等症状。其他症状包括头痛、咽痛、上腹部或腹部疼痛、发热、黄疸、瘙痒。约70%AFLP患者有与之相关的高血压, 无或伴有蛋白尿。早期症状可能与肝脏和 (或) 肾脏脂滴浸润导致肝、肾功能不全有关[8]。如果处理不及时, 病情多在1周内迅速恶化, 出现皮肤及巩膜进行性黄染、出血倾向、少尿、肝功能衰竭等症状。
3 诊 断
初产妇、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠、单胎男胎[9,10]为AFLP高危因素。发病与地理、人群差异无关[11]。诊断主要依靠下列诊断标准:①妊娠晚期突发的不明原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸, 黄疸通常在分娩前出现, 少数可在产后出现, 8%的病例可始终无黄疸。②妊娠妇女无肝病史及肝炎接触史, 各种肝炎病毒标志物多为阴性。③肝肾功能异常。丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶、尿酸、肌酐、尿素氮均升高, 血清胆红素升高, 并以直接胆红素为主。早年研究曾认为, 尿胆红素始终阴性为本病特点, 近年已不再强调。④持续低血糖。⑤白细胞计数升高, 血小板计数减少。⑥凝血功能:凝血时间及部分凝血活酶时间延长。⑦影像学检查:超声检查提示肝区弥散的密集光点, 呈雪花状, 强弱不均, 有“亮肝”之称。肝脏超声检查的另一目的是排除胆汁淤积。CT扫描可显示肝脏缩小、肝脏脂肪浸润、肝实质密度减弱。也有国外学者通过肝活检确诊结果和影像学检查结果进行比较, 认为影像学检查假阴性率高, 并且提出几乎所有的患者可以仅仅依靠临床特征和实验室检查做出诊断[11]。⑧肝脏穿刺活检病理为肝细胞胞浆中有脂肪小滴, 表现为弥漫性微滴性脂肪变性, 炎症、坏死不明显, 肝小叶完整。肝活检是诊断AFLP的金标准。正常肝脏脂肪含量约5%, AFLP患者肝脏脂肪含量高达13%～19%, 出现早期症状时应及时行肝脏穿刺。由于患者常合并DIC、凝血功能障碍、腹水等, 肝脏穿刺活检有一定风险, 并且有些患者及家属难以接受, 故肝脏穿刺活检在临床上受到一定限制。本病常迅速恶化, 等待肝脏穿刺结果时可能错过抢救的最佳时机, 影响母儿生存率。目前认为, 随着对AFLP认识的提高, 根据临床表现结合实验室检查不必肝脏穿刺也可以做出临床诊断及鉴别诊断。
临床诊断原则可归结为以下4点:①非特异性临床症状;②典型实验室证据;③独特的并发症, 包括凝血障碍 (96%) 、低血糖 (55%) 、弥散性血管内凝血 (55%) 、产前子痫 (50%) 、肾衰竭 (50%) 、肝性脑病 (13%) 、急性胰腺炎等;④产后可完全恢复。
4 鉴别诊断
强调早期诊断和识别轻型病例, 是近年AFLP最重要的研究进展之一。国外Reyes等报道, AFLP发病至分娩在1周内的患者存活率100%, 而2周以上者1/3为疾病晚期, 30%在分娩当天或次日即死亡。但AFLP因无特殊临床表现及特异性诊断措施, 不易早期发现及诊断, 出现典型脂肪肝表现时, 多已发生严重肝肾功能损害、凝血功能障碍及多器官功能衰竭, 丧失最佳治疗时机。本病应与以下疾病相鉴别。
4.1 HELLP综合征
Knox等曾报道AFLP与HELLP为相同疾病谱中的不同阶段。两者发展至严重阶段均可导致多器官衰竭和严重的并发症。患者症状不典型时, 两者鉴别困难, 甚至发生肝衰竭和凝血障碍时仍未能鉴别[12]。HELLP综合征发病率为0.1%～0.6%[13], 较AFLP常见, 多数病例在妊娠28～36周得到诊断。其临床特征与AFLP在某些方面有交叉重叠, 临床难以区分, 如多数患者主诉右上腹部或剑突下不适或疼痛, 伴恶心、呕吐、乏力, 血清转氨酶和血清胆红素升高, 血清尿酸升高。但是黄疸表现者却不足5%。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病发展到比较严重阶段的并发症之一, 大约85%患者可出现轻至中度的高血压和蛋白尿。HELLP综合征的诊断主要依据实验室异常指标:微血管性溶血性贫血[13], 血涂片示特征性裂红细胞、血清结合珠蛋白降低, 血清乳酸脱氢酶 (LDH) >600 U/L;总胆红素>20.52 μml/L, AST>70 U/L;血小板计数<100×109/L。临床中HELLP综合征较少发生DIC, 凝血酶原时间、部分凝血酶时间及纤维蛋白原测定多在正常范围内。患者不存在低血糖症状, 肝脏病理检查提示非特异性炎症反应。而AFLP肝脏损害程度则较HELLP综合征显著, 以低血糖和明显的凝血功能障碍为主[14]。
HELLP综合征的并发症有DIC、胎盘早剥、急性呼吸窘迫综合征、肝肾衰竭、肺水肿、包膜下血肿、肝破裂等。过去认为HELLP综合征一旦诊断, 就应立即终止妊娠。近来有报道少数病例母儿情况稳定, 且胎龄较小, 采取期待治疗并不增加死亡率, 所以应结合孕妇年龄, 母胎条件制定治疗方案。
4.2 暴发性肝炎
发病时各种病毒性肝炎血清标志物阳性, 血清转氨酶明显升高 (>1000 U/L) , 白细胞多正常, 低血糖较少见, 尿三胆阳性 (尿胆素原、尿胆素和尿胆红素) , 肝昏迷较明显, 体格检查和影像学检查多有肝脏缩小表现;肝组织病理学检查提示肝细胞广泛坏死。在临床中当AFLP与暴发性肝炎不能鉴别时亦应终止妊娠, 因结束分娩可改善前者的预后而并不使后者的病情恶化。
4.3 妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP)
ICP多发生在妊娠中晚期, 早产发生率高, 对胎儿预后有不良影响, 然而母亲预后多良好, 分娩后胆汁酸和血清转氨酶可迅速恢复正常。ICP主要症状为皮肤瘙痒, 无神经系统症状, 实验室检查转氨酶、胆汁酸中重度升高, B超检查有助于排除ICP。多数研究表明, 遗传因素对于胆小管转运体功能起决定性作用, 可能是ICP发生的危险因素。该病主要并发症为早产、死胎、胎儿窘迫。有研究表明, 胎儿并发症的发生和血清胆汁酸水平成相关性[15]。研究报道, 早期瘙痒症和血清胆汁酸水平可作为独立因素预测ICP孕妇早产的发生[16]。
5 治 疗
AFLP是妊娠期特发疾病, 起病急, 病情重, 进展迅速, 迄今为止, 尚无产前恢复的报道, 诊断不及时可危及母胎生命。因此在确立诊断的同时, 应选择最佳治疗时机实施产科处理, 在尚未进入以严重肝功能障碍为主的多器官功能衰竭期前及早终止妊娠, 并给予最大限度的支持治疗与对症处理, 提高母儿生存率。因此快速终止妊娠和支持治疗是最主要的治疗措施 。
分娩方式的选择对母儿预后至关重要。关于AFLP患者以何种方式终止妊娠目前国内外尚无统一结论。多数学者认为, 虽然阴道分娩和剖宫产短期内均可加重心、肝、肾等脏器的负担, 但阴道分娩的AFLP患者产后病情加重迅猛, 在凝血功能障碍的基础上易发生产后宫缩乏力, 引起难以控制的产后出血。病情严重时胎儿已处于宫内缺氧状态, 耐受产道挤压能力下降, 从而出现胎儿窘迫、死胎、死产等。死胎可加速DIC发生, 使治疗处于被动, 导致抢救失败。多数学者认为, 数小时内不能经阴道分娩者宜采用剖宫产术结束妊娠。剖宫产虽不能完全预防产后出血, 但较阴道分娩更为积极主动, 对于有出血倾向或DIC严重危及生命者应立即切除子宫, 可以减少肝功能进一步损伤, 缩短肝功能恢复时间, 提高患者存活率。无论选择阴道分娩或剖宫产, 均应先给予血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或纤维蛋白原, 纠正凝血功能障碍, 保障分娩安全。由于多数AFLP患者在产时产后出现严重的肝肾功能衰竭、DIC、肝性脑病, 综合治疗是抢救成功的关键。
部分AFLP患者妊娠结束后病情恶化, 血清肌酐、尿酸、尿素氮、血氨较分娩前进一步升高, 出现肝、肾等多脏器功能衰竭, 使得AFLP死亡率增加。分子吸附再循环系统 (molecular adsorbent recycling system, MARS) 也称为“人工肝”, 是一种非常有效的治疗AFLP并发多脏器功能衰竭的方法。MARS是利用人白蛋白作为分子吸附剂, 通过吸附、透析、再循环的高通量透析系统, 选择性地清除蛋白结合终末代谢产物[17], 能使肝功能得到一定程度的保护, 为机体创造一个平稳的内环境, 为肝细胞再生赢得时间, 为心、肾功能恢复和凝血因子再生创造条件。Steingrub [18]报道了第1例应用MARS成功治疗AFLP患者合并多脏器功能衰竭。MARS可改善生化指标和临床症状。经过治疗大多数无慢性肝脏疾病的患者肝功能可于产后1～4周改善或恢复正常。
AFLP患者是否需要进行肝移植目前仍有争论。Pereira等认为, 对于肝脏破裂伴有肝脏坏死、肝性脑病、严重代谢性酸中毒患者, 可以考虑肝移植治疗。
虽然肝脏疾病在中国妊娠妇女中不常见, 但因其较高的围生期母婴死亡率, 已经引起医学工作者的高度重视。对于独特的母儿间的相互作用引起肝脏疾病的分子基础及潜在的发病机制, 尚有待于学者进一步研究论述。
妊娠期急性脂肪肝5例 篇2
1 临床资料
1.1 一般资料
5例妊娠合并脂肪肝患者, 均为来自农村的单胎孕妇, 既往无肝炎患者接触或肝病史。年龄23～34岁;初产妇4例, 经产妇1例。
1.2 实验室检查结果
5例患者做肝脏彩超检查, 均显示肝脂肪浸润, 3例伴腹水。检测血WBC、血红蛋白 (Hb) 、血小板 (PLT) 、C反应蛋白 (CRP) 、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 、血清白蛋白 (A) 、血糖 (GLU) 下降, 血浆凝血酶原时间 (PT) 与活化部分凝血活酶时间 (APTT) 延长, 血尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 水平与血清总胆红素 (TBIL) 水平升高, 各种肝炎标志物均阴性。实验室检查结果详见表1。
1.3 临床表现
5例患者孕32～36周。临床表现:发病前1周纳差、乏力, 伴恶心4例, 呕吐3例, 黄疸4例, 少尿伴意识障碍2例, 神志不清2例。合并子痫前期3例, 合并急性肾衰竭2例。发生右肋部肝区疼痛2例, 发生弥散性血管内凝血2例, 腹水2例。
1.4 治疗情况
5例患者入院后即给予相应的检查, 诊断明确后2～12h内行剖宫产术终止妊娠, 1例大出血经保守治疗无效后行子宫次全切除术。所有患者均用谷胱甘肽、维生素E抗氧化, 减轻脂质过氧化损害, 防止肝纤维化;用多烯磷脂胆碱保肝降酶, 给予白蛋白、支链氨基酸、不饱和脂肪酸等;用广谱抗生素如三代头孢类抗生素预防感染, 有肾功能障碍者严格控制出入量, 给予利尿, 纠正水电解质紊乱与酸中毒。
1.5 母婴结局
经积极治疗后, 3例黄疸加重, 意识模糊, 呈肝昏迷, 最终因多器官衰竭死亡;2例确诊早、治疗及时的患者存活。5例均有产后出血, 均予以输新鲜全血、成分输血、止血、补充凝血因子措施。5例围生儿中, 3例出生后转新生儿重症监护室治疗存活, 2例胎死宫内。
2 讨论
脂肪肝是多病因引起的脂肪在肝细胞内异常积累的病理状态。食物中脂肪经酶水解与胆盐结合, 由肠黏膜吸收, 再与蛋白质、胆固醇和磷脂形成乳糜微粒。乳糜微粒进入肝脏后在肝窦库普弗细胞分解成甘油和脂酸。脂酸进入肝细胞后在线粒体内氧化、分解而释放出能量;或酯化合成三酰甘油与载脂蛋白等形成极低密度脂蛋白, 并以此形式进入血液循环。
妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期的严重并发症, 多发生于第1胎妊娠的32～40孕周的初产妇、双胎孕妇, 以黄疸、凝血功能障碍、持续性低血糖、肝性脑病为特征, 肾功能受损明显[3]。本组5例妊娠脂肪肝患者有4例为初产妇, 其中孕32周1例、33周2例、34周1例、36周1例。
正常人肝内总脂肪量约占肝重的5%, 内含磷脂、三酰甘油、胆固醇及胆固醇酯。当肝脂肪量为肝重5%～10%时为轻度脂肪肝, 10%～25%为中度脂肪肝, 超过25%为重度脂肪肝。轻度脂肪肝无临床症状, 常被忽视。中重度脂肪肝有类似慢性肝炎的表现, 如食欲不振、疲倦乏力、恶心、呕吐、体重减轻、肝区或右上腹隐痛等。肝脏轻度肿大可有触痛, 质地稍韧、边缘钝、表面光滑。当肝内脂肪沉积过多时, 可使肝被膜膨胀、肝韧带牵拉, 而引起右上腹剧烈疼痛或压痛、发热、白细胞增多。当脂肪囊泡破裂时, 脂肪颗粒可进入血液循环, 引起脑、肺血管脂肪栓塞突然死亡。
本组有2例因出现腹泻、乏力、皮肤轻度黄染收入院, 经实验室检查及超声诊断为轻度脂肪肝后, 及时行剖宫产终止妊娠, 母儿结局良好。该2例患者病情未发展到深度黄染, 未进展为肝衰竭及凝血机制障碍等严重情况, 与我们对该病提高警惕、发现较早有关。3例死亡病例营养状况差, 就诊前1周出现乏力、上腹部不适、恶心呕吐等消化道症状, 未引起重视, 转入我院时已发生严重肝功能障碍为主的多脏器衰竭、肝性脑病, 病情已很严重, 最终抢救无效死亡。这提示早发现, 早诊断, 及时终止妊娠是决定抢救成功与否的关键。
参考文献
[1]曾雅畅, 唐卉.妊娠期急性脂肪肝发病机制的多因素性[J].国际妇产科学杂志, 2010, 37 (5) :333.
[2]田瑛, 黄河玲.妊娠期急性脂肪肝4例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2010, 26 (3) :323-333.
妊娠期急性脂肪肝1例临床分析 篇3
患者, 27岁, 孕29周出现双下肢浮肿, 孕33周曾患上呼吸道感染。因停经36+6周, 入院前1周自觉头晕, 眼花, 四肢无力, 呼吸困难, 3 d前出现周身黄染入我院。血压129/89 mm Hg, 体温36℃, 脉搏92次/min, 呼吸急促。皮肤巩膜黄染明显, 无出血点, 心肺无异常, 腹隆, 无压痛及反跳痛, 双下肢轻度浮肿。产科检查;宫高38 cm, 腹围118 cm, 胎心率112次/min, 骨盆内外测量未查。肝炎标志性抗原抗体检测均显示阴性。
1.1 产科超声
胎儿BPD 95.3 mm, FL 70.1 mm, 羊水暗区47 cm, 胎盘后壁厚44 mm, 胎心91～118次/min。
1.2 肝胆脾超声
脾不大, 肝组织回声增强, 胆囊结石。
1.3 入院诊断
妊娠36+6周, 1孕0产, 妊娠期急性脂肪肝。入院后请感染科会诊考虑为妊娠期肝损伤 (急性重症) , 给予纠正低蛋白、抗炎、保肝及对症治疗。考虑到胎心率波动于91～118次/min, 存在胎儿窘迫状态, 遂急诊剖宫产结束妊娠。术中出血约150 ml, 输血小板20 u。羊水三度污染, 胎儿娩出后Apgar评分1 min2分, 5 min5分, 送新生儿病房治疗。术后患者一般状况尚可, 血压128/79 mm Hg脉搏93次/min, 子宫收缩佳, 阴道少量血性恶露, 尿色深, 术后尿量约50 ml/d。予抗炎、止血对症治疗。术后当日开始出现血压升高, 波动在150～170/85～95 mm Hg, 予降压药静推, 并应用促肝细胞生长素 (甘乐) 保肝, 纠正低蛋白血症治疗。复查生化提示转氨酶及胆红素值有所下降, 详见附表。产后36 h后开始出现尿量增多, 达8000 ml/d。查体见黄染减轻, 血压128/80 mm Hg, 腹隆, 移动性浊音阴性。继续给予促肝细胞生长素 (甘乐) , 纠正低蛋白血症及离子紊乱酸碱失衡。术后第三天24 h尿量仍然多达8000 ml, 且手术切口出现明显渗出致敷料湿透。查体见血压126/78 mm Hg, 黄染减轻, 心肺无异常, 腹部移动性浊音阴性。复查血生化见转氨酶恢复正常, 肌酐、尿素氮开始下降, 详见附表。给予肾安、六合氨基酸静点, 因切口持续外渗, 于术后20 d二次缝合切口, 术后愈合良好, 尿量减少至3000～6000 ml, 继续给予白蛋白, 肾安, 六合氨基酸, 思美泰, 天甲美静点, 支持对症治疗。术后28 d再次复查生化:胆红素、尿酸均明显降低, 详见附表。黄染明显减退, 遂出院回当地医院继续治疗。
出院诊断为:妊娠36+6周, 1孕1产, 剖宫产术, 头位, 妊娠期重型脂肪肝, 妊娠高血压疾病, 肝肾功能损伤, 胎儿宫内窘迫, 新生儿窒息, 羊水三度污染。
2讨论
妊娠期急性脂肪肝 (acutc fatty liver of prcgnancy, AFLP) , 又称妊娠特发性脂仿肝, 是一种严重的妊娠晚期并发症。诊断标准主要是:①肝肾功能异常。②持续低血糖。③凝血功能障碍。④超声提示脂肪肝影像。AFLP治疗:目前国内外尚无产前成功救治病例报道。研究认为, 及时终止妊娠并给与最大限度的支持治疗是治疗AFLP的有效方法, 其中及时终止妊娠是关键措施, 这与母婴预后密切相关。本病例特点:所见症状体征及实验室相关检查与上述诊断标准基本相符, 治疗过程中急诊剖宫产结束妊娠后, 给予肝细胞保护剂、降黄药、纠正离子紊乱及酸中毒等对症支持治疗后肝肾功能迅速好转。以上情况有力支持了该病例妊娠期急性脂肪肝的诊断[1]。目前国内相关病例报道中尚未见到并发多尿病例, 国外曾有相关报道[2]。多数学者报道认为AFLP患者肝功能恢复时间在产后4周左右, 而该患者肝肾功能恢复迅速, 黄染迅速消失, 笔者认为与促肝细胞生长素的应用关系密切。
总之, 妊娠期急性脂肪肝是妊娠晚期产科急症, 病情凶险, 病死率高, 作为妇产科临床医生应该加强对该病的认识, 加强孕产期保健, 对原因不明的黄疸、消化道症状给予足够的重视是早期发现、早诊断AFLP, 并改善其预后的关键。
参考文献
[1]张丽志.妊娠期急性脂肪肝研究进展.国外医学妇产科学分册, 2006, 33 (4) :272-276
妊娠期急性脂肪肝6例临床分析 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
自1996年6月至2006年6月我院共收治6例妊娠急性脂肪肝患者, 6例患者年龄21~36岁, 平均27.6岁, 孕周32~39+2周, 平均35+1周。初产妇5例, 经产妇1例。5例为单胎妊娠 (其中4例男胎, 1例女胎) , 1例为双胎妊娠。
1.2 诊断标准
(1) 孕晚期无诱因出现恶心、呕吐、厌食、乏力、上腹痛, 进行性黄疸; (2) 肝肾功能异常;转氨酶、碱性磷酸酶、血清胆红素升高, 以直接胆红素升高为主, 尿胆红素阴性, 血尿酸、肌酐、尿素氮均升高; (3) 持续性低血糖; (4) 白细胞计数升高, 血小板计数减少; (5) 凝血功能障碍; (6) 超声提示肝区弥散性密度增高, 呈强弱不等雪花状, 有肝萎缩者可见肝脏缩小; (7) 肝组织活检病理变化为肝细胞浆中为弥漫性小滴脂肪变性, 炎症、坏死不明显, 肝小叶完整; (8) 实验室检查排除各种病毒性肝炎及其他肝病。
1.3 临床表现
发病早期临床表现无特异性;5例患者首发出现胃肠道症状, 如恶心、呕吐、厌食、胃区不适等;2例出现烦渴、多饮;1例首发症状为皮肤出血点、牙龈出血;发病约1周左右患者均出现进行性加重的皮肤、巩膜黄染及尿色发黄;4例出现妊娠高血压疾病症状, 包括高血压、蛋白尿和 (或) 水肿;2例出现肝肾功能衰竭, 1例出现DIC;6例患者均行肝脏彩超检查, 3例显示肝脏弥漫性回声增强, 正常3例;无1例做肝穿刺活检。实验室检查:白细胞均异常升高达, 16×109~30×109/L;血小板减少4例, 为80×109~100×109/L;凝血酶原时间 (PT) 均显著延长, 平均为38s;纤维蛋白原均降低, 平均0.89g/L;3例患者丙氨酸转氨酶 (ALT) 增高, 平均值为79U/L;血清胆红素升高5例, 以直接胆红素升高为主, 平均114∪mol/L;白蛋白降低5例, 平均26g/L;6例空腹血糖均<3.60mmol/L, 其中低血糖3例。
2 诊治经过和预后
6例患者中1例患者阴道分娩, 该患者孕37周, 经产妇, 入院时宫口开大7cm, 经阴道娩出一男活婴, 但该婴儿于生后10h死于重度窒息;产妇于产后1-2h突发性阴道大出血伴有血压下降、心率加快、血液不凝, 继而发生急性肾衰竭、肝功能衰竭, 抢救无效死亡。其余5例均在硬膜外麻醉下行剖宫产术, 其中3例同时行子宫次全切除术。除1例合并死胎的患者死亡外, 其余患者在术后经积极的支持治疗均痊愈出院。新生儿存活4名, 死亡2名, 死亡原因为重度窒息。
3 讨论
3.1 AFLP的病因
AFLP为发生于妊娠晚期的一种严重并发症, 发生率为1/6656[1], 其病因尚未明确。本研究显示AFLP合并妊娠期高血压疾病为66.7%, 有学者认为产前子痫、HELLP综合征和AFLP可能为疾病从轻微到严重以致威胁生命的多系统功能障碍的谱系改变[2], 似乎可以解释AFLP患者何以并发妊娠期高血压疾病较多。AFLP患者中男胎、双胎更为常见。可能双胎母亲血小板计数下降及抗凝酶活性增高明显, 二者均有使肝酶升高的危险倾向, 故更易于发生H E L L P综合征、AFLP等疾病。
3.2 提高对妊娠急性脂肪肝的早期诊断水平
早期诊断与治疗, 及时终止妊娠是改善妊娠急性脂肪肝预后的关键。妊娠急性脂肪肝早期可无症状, 或仅有恶心、乏力、不适等一般症状, 可伴有黄疸及上腹部疼痛。一周后病情迅速变化, 出现少尿, 凝血功能障碍性出血, 爆发性肝肾功能衰竭及死胎、早产、死产, 一旦出现肝功能衰竭或凝血功能障碍性出血时则已属晚期。因此, 出现以下情况要考虑早期妊娠急性脂肪肝的可能[3]: (1) 孕晚期出现恶心、呕吐、上腹部不适等消化道症状。本组病例显示发病时间在孕32~39周, 平均为35周, 其中5例出现上述消化道症状。 (2) 妊娠高血压疾病患者伴有低血糖、低纤维蛋白原、PT时间延长者。本组有4例。 (3) 出现不明原因的牙龈出血而治疗无效者。本组有1例患者曾因牙龈出血而治疗无效。 (4) 妊娠期出现肝功能损害。本组6例患者均出现肝功能损害的表现。
3.3 AFLP需与其他妊娠相关疾病相鉴别
(1) 妊娠重症肝炎, 患者肝功能明显异常, 白细胞多正常, 肾衰竭出现较晚, 低血糖较少见, 但肝昏迷较明显, 体检和影像学检查多有肝脏缩小表现, 肝炎病毒血清学检测呈阳性, 肝组织病理学提示肝细胞广泛坏死, 缺乏急性脂肪变依据。 (2) HELLP综合征 (溶血、肝酶升高和血小板减少三联征) :除妊娠期高血压疾病和溶血指标异常外, 虽血小板减少, 极少发生DIC和意识障碍, 肝病理检查提示非特异性炎症改变。 (3) ICP (妊娠期肝内胆汁淤积症) :瘙痒为首发症状, 瘙痒和黄疸为突出表现, 且贯穿于整个病程, 分娩后很快消失, 肝酶仅轻度升高, 无精神障碍、凝血机制异常和多脏器损伤等。
3.4 治疗
AFLP是产科急症的一种, AFLP在分娩前不会缓解, 如果不及时分娩, 很快出现出血、死胎、多脏器的功能不全等并发症。所以AFLP患者一旦高度怀疑, 在一时还难以分辨是急性重症肝炎、重度妊高征还是AFLP时, 在行诊断及鉴别诊断的同时, 尽早终止妊娠是挽救母婴生命的关键。产科处理方面不能被动而应果断。本组资料也验证了这一点, 终止妊娠时间越晚、并发症越多, 预后越差。A F L P起病急, 病情重, 进展迅速, 迄今为止尚无产前恢复的报道;本病多发生于妊娠晚期, 胎儿已基本成熟, 及时分娩对胎儿成熟度影响不大, 否则, 病情恶化, 死胎的发生率升高, 且死胎后病情迅速恶化, 危及产妇生命。即使AFLP与急性HELLP综合征等急性重症肝病很难鉴别时, 终止妊娠的原则均适合。可见早期诊断并及时终止妊娠是改善其预后、避免孕妇死亡的关键。
终止妊娠的方式多数学者认为, 自然分娩及引产会加重病情, 有弊无利[4], 而剖宫产能改善母婴预后。本组病例中1例阴道分娩, 产后死于阴道大出血和DIC, 剖宫产5例, 除合并死胎者无1例死亡。究其原因是阴道分娩加重了肝肾功能损害, 使产妇体能消耗, 导致产后宫缩乏力, 加上患者的凝血功能障碍, 故易发生难以控制的阴道大出血;剖宫产虽不能完全防止产后出血, 但在分秒必争抢救患者时可能较阴道分娩更为积极主动有利, 但仍要注意防止阴道大出血。而子宫切除在挽救有出血倾向或DIC危重患者生命时又较剖宫产更为果断有效。本组共有3例在入院时出现出血倾向, 为防止产后大出血果断地切除子宫, 挽救了患者的生命。产后禁用镇静剂及及止痛剂, 应用广谱抗生素预防感染, 不宜哺乳。一般及对症治疗产妇应低脂、低蛋白、高糖饮食, 注意水电解质平衡。部分患者在产后1~2d黄疸、DIC加重, 转氨酶进一步升高, 但经积极治疗后病情可迅速好转, 实验室指标于产后3d开始恢复, 一般在一周到一个月恢复到正常范围。患者肝脏为可逆性改变, 可完全恢复正常。
参考文献
[1]Brooks RR, Feller CM, Maye JP.Actute fatty liver of pregnancy:a case report[J].AANA J, 2002, 70 (3) :215-217.
[2]Rahman TM, Wendon J.Severe hepatic dysfunction in pregnancy, 2002, 95 (6) :343-357.
[3]Usta IM, Bartin JR, Amon EA, et al.Acute fatty liver of pregnancy;an experience in the diagnosis and management of fourteen cases[J].Am J Obetet Gynecol, 1994, 171:1342-1347.
妊娠期急性脂肪肝4例临床分析 篇5
关键词：妊娠,急性脂肪肝,诊断,治疗
妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy, AFLP) 是发生于妊娠晚期的一种严重疾病, 短期内可出现多器官功能衰竭。尽管发生率极低 (约1/1万～1/1.5万) [1], 但起病急骤, 病情凶险, 据统计, 孕产妇死亡率高达75%～80%, 围生儿死亡率为90%。作者对1998～2008年石家庄市第四医院诊治的4例AFLP患者的治疗情况进行回顾性分析, 结合文献, 进一步提高对AFLP的认识。
1 临床资料
1.1 一般资料
4例患者25～33岁, 3例初产妇, 1例经产妇, 既往无肝炎接触史和肝病史。入院时妊娠33～40周, 临床表现4例均伴有右上腹痛和黄疸, 另伴恶心3例、呕吐2例、少尿2例, 伴意识不清2例。2例合并子痫前期, 2例合并急性肾功能衰竭;本组4例患者均做肝脏B超检查, 其中3例显示肝脏肿大伴脂肪浸润;实验室检查见血清清蛋白 (A) 、血糖 (BS) 下降, 血浆凝血酶原时间 (PT) 及活化部分凝血活酶时间 (APTT) 延长, 血尿素氮 (BUN) 、肌酐 (Cr) 水平及血清总胆红素 (STB) 水平升高, 见表1。
1.2 治疗情况及结局
3例初产妇均剖宫产, 1例经产妇因胎死宫内水囊引产。4例均有产后大出血、凝血功能障碍, 经积极补充新鲜冰冻血浆、新鲜全血、纤维蛋白原、冷沉淀等治疗后, 例3和例4仍因阴道流血无法控制行全子宫切除术, 其中例3患者终因多器官功能衰竭于术后4天死亡, 例4患者在治疗过程中出
2 讨 论
2.1 AFLP的发病机制
至今, AFLP的确切病因和发病机制尚不清楚, 以往的研究认为, 可能与孕期体内激素异常、先天遗传、基因缺陷、免疫调节、病毒感染、中毒、药物、营养不良、妊娠期高血压等因素有关, 但越来越多的学者认为, AFLP与线粒体脂肪酸氧化 (fatty acid oxidation, FAO) 过程中的酶缺陷有关[2]。
2.2 AFLP的诊断及鉴别诊断
主要依据临床表现、实验室检查、影像学检查, 肝组织活检是唯一的确诊方法, 但由于肝穿刺在临床上受到一定限制, 因此AFLP的诊断常依靠临床诊断。本组4例患者均存在凝血功能障碍, 为防止穿刺所致致命性出血, 未做肝穿刺活检, 且病情进展迅速等不及病理结果, 但均做B超检查, 其中3例肝脏肿大伴脂肪浸润。4例患者临床表现及实验室检查均支持AFLP诊断:血清清蛋白中度或重度下降, BUN、Cr及STB升高, BS降低至2.8～4.2 μmol/L, 血浆凝血酶原时间及活化部分凝血酶时间中度或重度延长。该病的鉴别诊断主要是与重症病毒性肝炎、HELLP综合征、妊娠期肝内胆汁淤积症 (ICP) 相鉴别。但重症病毒性肝炎的血清学指标阳性, 血清球蛋白增高, 此4例无病毒性肝炎的血清学指标支持;HELLP综合征时, 仅PLT减少, 其余凝血指标无明显异常, 转氨酶升高更为明显, 溶血指标阳性, 而此4例患者PLT轻度减少, PT、APTT中度或重度延长;ICP时, 黄疸较重, 肝损害较轻, 无凝血功能障碍和神经系统症状, 组织学检查显示肝小管内胆栓形成, 肝实质和间质结构正常, 此4例患者均有凝血功能障碍, 黄疸不明显, 因此鉴别上不难判断。
2.3 AFLP的治疗
该病起病急骤, 进展迅速, 多发生于孕晚期, 胎儿接近成熟, 严重危及母儿生命, 无产前康复的报道, 只有及时终止妊娠后肝功能、凝血功能才能逐渐恢复。治疗过程中应尽快输注大量新鲜血浆以扩充血容量, 补充凝血因子, 减少血小板聚集, 若剖宫产术中出血多, 保守治疗无效时行子宫次全切除术或子宫全切除术。本组4例患者均有产后大出血、凝血功能障碍, 例3、例4患者保守治疗无效, 行子宫全切除术, 其中例3患者创面出血不止, 于术后4天死于多器官功能衰竭, 值得吸取教训, 治疗的同时应积极地防治急性肾功能不全, 及时给予呋塞米, 必要时剂量加倍, 最大用量可达320 mg/次。肾功能衰竭和利尿无效时应及时行血液透析或血浆置换, 本组例4患者肾功能衰竭, 患者经积极及时利尿及血液透析治疗后好转, 预后良好, 例3患者病情危重, 因经济因素, 未及时血液透析, 抢救无效死亡。肝功能衰竭时还可以进行辅助性肝移植或人工肝治疗, 一般认为AFLP的肝损害只要产后给予适当支持治疗是可恢复的, 无需肝移植[3]。人工肝又叫分子吸附再循环系统 (molecular adsorbent recycling system, MARS) , 采用独特的仿生膜, 并以白蛋白做透析液, 具备了类似生理肝细胞的解毒机制[4], 为肝细胞再生、心肾功能恢复、凝血因子再生创造条件[5]。由于本院条件所限, 未行人工肝治疗, 倘若行人工肝治疗, 或可降低死亡率。
关于终止妊娠的方式, 目前仍有争议, 多数学者认为自然分娩及引产会加重病情[6], 而及时地剖宫产能明显改善母儿预后, 无论胎儿是否存活。本组例1患者入院时右上腹痛和轻度黄疸, 症状相对轻微, 实验室检查也支持AFLP, 由于诊断及时, 即刻剖宫产, 母儿结局良好;例4患者虽然出现DIC及肾功能衰竭, 经积极终止妊娠并及时足量应用呋塞米及血液透析, 抢救成功, 结局良好;例2患者由下级医院转来时, 已胎死宫内, 而采用水囊引产, 22小时后死胎娩出, 由于之前未及时终止妊娠, 凝血功能障碍加重, DIC难以纠正, 血氨高达96 μmol/L 最终死于肝性脑病。可见, 对早期症状的识别和诊断的重要性, 及时终止妊娠, 这对减少并发症, 降低死亡率尤为关键。
产后临床症状约数周可逐渐消失, 但各脏器病理改变约需月余才能恢复, 故产后仍需严密观察及进行对症支持治疗。有学者认为, 此病是先天性遗传性代谢障碍病, 再孕时有复发可能[7]。
参考文献
[1]Sibai BM.Imitator sof severe pre-eclampsia/eclampsia[J].Clin Peri-natol, 2004, 31 (4) :835-852.
[2]Ibdah JA, Bennett MJ, Rinaldo P, et al.A fetal fatty-acid oxidation disorder as a cause of liver disease in pregnant women[J].N Eng J Med Boston, 1999, 340 (3) :1723-1729.
[3]Usta IM, Barton JR, Amon EA, et al.Acute fatty liver of pregnancy:An experience in the diagnosis and management of fourteen cases[J].Am J Obstet Gynecol, 1994, 171 (5) :1342.
[4]Campli CD, Gaspari R, Mignani V.Successful MARS treatment in se-vere cholestatic patients with acute on chronic liver failure[J].Artif Organs, 2003, 24 (3) :135-136.
[5]Sen S, Mookerrjee RP, Davies NA, et al.The molecular adsorbent re-circulating system (MARS) in liver failure[J].Aliment Pharmacol T-her, 2002, 16 (5) :32-38.
[6]Hui Chen, Li Yuan, Jianping Tan, et al.Severe liver disease in preg-nancy[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics, 2008, 101 (3) :277-280.
妊娠期急性脂肪肝抢救成功1例 篇6
患者女性, 19岁, G1P0宫内妊35周, 既往身体健康。本次孕期无患病用药史, 营养一般, 下肢水肿3d, 头痛、头晕、眼花1d, 半小时内抽搐2次急诊入院。查体:T 36.8℃, P 120次/分, R 20次/分, BP24/18k Pa, 神志不清, 嗜睡状, 皮肤、黏膜无明显黄染, 颈软无抗, 心肺 (-) , 肝脾未触及, 宫高26cm, 腹围86cm, 胎心140次/分, 无宫缩, 下肢水肿+++, 神经系统未见异常。
实验室检查:Hb 93g/L, RBC 3.0×109/L, WBC 12.2×109/L, N 0.82, L 0.18, BT 0.5min, CT 2.5min, PTs 160×109/L, BUN4.21mmol/L, Cr 52μmol/L, Hbs Ag (-) , ALT 85U/L, 总胆红素91.6μmol/L, 尿蛋白 (±) , 尿比重1.012, 尿胆红素 (-) 。
治疗经过:患者入院后即给予镇静、解痉、降压、利尿等治疗, 抽搐控制。入院第2天出现低热, 体温38℃, 皮肤、巩膜轻度黄染, B超提示胎儿双顶径8.0cm, 胎盘Ⅱ期, 胎动弱。口服己烯雌酚片5mg, 3次/d, 次日即阴道分娩一死男婴, 产后2h出血1000m L, 呈失血性休克。抢救休克的同时, 给予缩宫素, 子宫收缩良好, 但子宫流血不止, 且皮肤、黏膜黄染迅速加重, 尿少浓茶色。叩诊肝实质略小, 脾未触及。BUN 8.5mmol/L, Cr 77μmol/L, PTs 100×109/L, 尿胆红素 (-) , 尿蛋白++, 试管法凝血时间30min, B超见肝略小, 实质回声增强。拟诊“妊娠期急性脂肪肝”、“凝血功能障碍”早期。
在纠正休克的同时, 输浓缩红细胞2U, 冷沉淀6U, 子宫出血减少。在保肝、保肾、纠正电解质紊乱、酸碱平衡、应用抗生素预防感染的同时, 每日静脉滴注能量合剂、胸腺肽8mg等治疗, 于产后第6天病情明显好转, 体温正常, 神志清, 黄疸明显减轻。继续治疗共18d, 黄疸消失, 一般情况好, 2个月复查转氨酶正常。随访半年无异常。
2 讨论
据现有国内外文献报道“妊娠期急性脂肪肝”百余例, 其病死率高达85%, 病因不明[1,2,3,4]。本病发生于妊娠28~40周, 以初产妇多见, 妊娠高血压综合征, 双胎, 男性易发。初起以持续恶心、呕吐、乏力、上肤痛或头痛, 数天至1周出现黄疸, 进行性加深, 并出现精神症状, 进一步发展可出现凝血功能障碍, 肾功能障碍, 低血糖, 代谢性酸中毒, 低蛋白血症, 短期死亡。肝功能转氨酶轻度异常, 尿酸、尿素氮增高, 直接胆红素>171µmol/L, 尿胆红素 (-) 。B超“肝略萎缩, 回声增强”的“明亮肝”可确诊。早期诊断、早期剖宫产终止妊娠是保全母婴的惟一有效的治疗方法, 自然分娩会加重病情, 存活率极低。
本病例抢救成功的关键有以下几点: (1) 早期诊断, 及时处理。患者以妊娠高血压综合征子痫入院, 次日出现黄疸, 进行性加深。其起病急, 进展快, 具备以上特点。 (2) 及时终止妊娠, 为抢救创造了有利条件。 (3) 大量输注冷沉淀, 其富含凝血因子, 纠正了凝血功能障碍。输注红细胞, 纠正了贫血。 (4) 产后应用胸腺肽对抢救成功起了很重要的作用。
胸腺肽是一种免疫增强剂, 主要作用于T淋巴细胞, 调节和增强机体的细胞免疫功能, 增强机体的抗病能力。我们予8mg每日静脉滴注, 用后第3天病情即好转, 继续使用共18d, 配合保肝、保肾、纠正酸中毒及水、电解质紊乱等治疗, 使本病例获得了抢救成功。就妊娠急性脂肪肝再次分娩问题我们进行了随访, 该妇3年后以妊娠36周先兆子痫入院, 以剖宫产终止妊娠, 母婴平安。又2年后再次妊娠39周先兆子痫入院, 剖宫产终止妊娠。两个孩子均健康。肝功能检验及肝脏B超均未见异常。
关键词：脂肪肝,妊娠
参考文献
[1]孙溪滨, 苏佩敏, 周芝芳, 等.妊娠急性脂肪肝和重度病毒性肝炎的鉴别[J].中华传染病杂志, 1994, 12 (2) :108.
[2]王德智.妊娠期急性脂肪肝的诊断与处理[J].中国实用妇科与产科杂志, 1998, 14 (4) :199.
[3]顾润琛.妊娠急性脂肪肝的诊治进展[J].实用妇科与产科杂志, 1988, 4 (1) :39.
妊娠期急性脂肪肝3例临床分析 篇7
1 临床资料
患者1,27岁,初产妇,孕39+6周,未定期产检,近1周自觉皮肤黄染,出现纳差、乏力、多饮、肝区不适、胎动减少4 d,伴轻度腹泻,尿色黄。既往无特殊病史。入院查体:T 37.0℃,R 20次/min,P 82次/min,Bp 120/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),全身皮肤黏膜黄染,腹隆如孕足月,肝脾肋下未触及,肝区轻叩痛,规律宫缩,宫口开1.5 cm。入院查血常规示:WBC14.89×109/L,Hb 131 g/L,PLT 157×109/L,凝血功能示PT 23.8 s,APTT 53.6 s,Fib 0.75 g/L。肝功能示谷丙转氨酶49 U/L,谷草转氨酶107 U/L,总胆红素176.9μmol/L,直接胆红素110.4μmol/L,间接胆红素66.5μmol/L,白蛋白29.2 g/L,尿素氮4.87 mmol/L,肌酐163μmol/L,血糖3.1 mmol/L,肝炎病毒相关抗体均为阴性。入院后发现胎心频繁晚期减速,立即行剖宫产术,娩出一男活婴,重2 700 g,1~5 min Apgar评分2~8分,入重症监护病房(ICU)治疗后7 d痊愈出院。术中子宫收缩欠佳,给予欣母沛注射后好转,术中即开始输注凝血酶原复合物、血浆、全血、纤维蛋白原等支持治疗,B超提示血吸虫性肝硬化表现伴腹水,术后连续6 d引流出金黄色腹水,给予血浆200~400 ml/d与白蛋白10~20 g/d交替输注至术后7 d,给予抗感染、抑酸、护胃、保肝治疗。术后2 d病情开始逐步好转,术后10 d康复出院,复查血常规:WBC 7.79×109/L,Hb 96 g/L,PLT 142×109/L,凝血功能示PT 13 s,APTT 39.5 s,Fib 4.2 g/L,肝功能示谷丙转氨酶36 U/L,谷草转氨酶33 U/L,总胆红素41.3μmol/L,尿素氮6.4 mmol/L,肌酐57.3μmol/L。
患者2,30岁,经产妇,2001年顺产一子。孕37+1周,未定期产检。恶心、纳差伴皮肤黄染1周,无腹泻,尿色黄。既往无特殊病史。入院查体:T 37.0℃,R 18次/min,P 90次/min,Bp120/65 mm Hg,意识欠清,精神萎靡,反应迟钝,全身皮肤黏膜明显黄染,腹隆如孕足月,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,规律宫缩,宫口开全,臀位,胎膜已破,羊水Ⅲ度污染,入院查血常规示:WBC 14.69×109/L,Hb 115 g/L,PLT 185×109/L,凝血功能示PT 31.9 s,APTT 73 s,Fib 0.18 g/L。肝功能示谷丙转氨酶151 U/L,谷草转氨酶184 U/L,总胆红素243.5μmol/L,直接胆红素153.4μmol/L,间接胆红素90.1μmol/L,白蛋白23.5 g/L,尿素氮4.83 mmol/L,肌酐136.2μmol/L,血糖3.3 mmol/L,肝炎病毒相关抗体均为阴性。入院立即行剖宫产术,娩出一活女婴,重3 300 g,1~5 min Apgar评5~8分,术中出血不多,术后入ICU抢救。给予新鲜血浆、冷沉淀、纤维蛋白原静脉输注,术后第1天行CRRT血浆置换,后查肝功能示谷丙转氨酶53 U/L,谷草转氨酶63 U/L,总胆红素160.2μmol/L,直接胆红素99.3μmol/L,间接胆红素60.9μmol/L,白蛋白26.4 g/L,尿素氮4.93 mmol/L,肌酐129.7μmol/L。血常规示:WBC 12.55×109/L,Hb 78 g/L,PLT 42×109/L,凝血功能示PT 23 s,APTT46.5 s,Fib 1.72 g/L。B超示脂肪肝。后给予血浆400 ml与白蛋白10 g q4 h交替输注。术后第2天出现阴道大量流血,行双侧子宫动脉+髂内动脉栓塞术,术后阴道流血减少,但出现子宫下段血肿,行切开引流术,后患者出现严重肺部感染及肾功能进行性下降伴血尿,考虑多脏器功能衰竭,给予无肝素血浆置换并积极抗感染治疗,20 d后患者逐渐恢复出院。
患者3,29岁,初产妇,孕38+1周,纳差、烦渴多饮1周,无恶心、呕吐,伴尿色黄,无腹泻,门诊定期建卡产检。孕34周时肝肾功能、胆汁酸均正常。既往无特殊病史。入院查体:T 36.8℃,R 20次/min,P 80次/min,Bp 110/70 mm Hg,意识清,精神可,全身皮肤黏膜轻度黄染,腹隆如孕足月,肝脾肋下未触及,肝区无叩痛,规律宫缩,宫口开1 cm,臀位,胎膜已破,羊水清,入院查血常规示:WBC 7.6×109/L,Hb 112 g/L,PLT 110×109/L,凝血功能示PT 20.9 s,APTT 71.3 s,Fib 0.42 g/L。肝功能示谷丙转氨酶125 U/L,谷草转氨酶196 U/L,总胆红素90.6μmol/L,直接胆红素18.2μmol/L,间接胆红素78.2μmol/L,白蛋白29.5 g/L,尿素氮5.1 mmol/L,肌酐146.0μmol/L,血糖4.1 mmol/L,肝炎病毒相关抗体均为阴性。入院立即行剖宫产术,术前发现胎心降至60次/min,娩出一活男婴,重2 800 g,1~5 min Apgar评分8~10分,羊水清,术中出血不多,术后入ICU抢救。术后出现阴道出血不凝,产后出血共约600 ml。B超提示脂肪肝。立即给予血浆、纤维蛋白原、冷沉淀、凝血酶原复合物输注,术后血小板下降至28×109/L,给予甲强龙治疗,后给予白蛋白与血浆交替输注,复查:WBC 13.74×109/L,Hb70 g/L,PLT 49×109/L,肝功能示谷丙转氨酶60 U/L,谷草转氨酶41 U/L,总胆红素130.9μmol/L,直接胆红素61.2μmol/L,间接胆红素69.7μmol/L,尿素氮10.36 mmol/L,肌酐106.0μmol/L,网织红细胞0.03,发现血压逐步上升至130~140/85~90 mm Hg,伴血红蛋白尿出现,LDH明显升高,考虑合并HELLP综合征(hemolysis,elevated liver enzymes and low platelets syndrome,HELLP syndrome),继续给予糖皮质激素治疗,3 d后患者因个人因素转回当地医院按原方案继续治疗,后随访10 d康复出院。
2 讨论
2.1 妊娠期急性脂肪肝的病因
目前为止尚无明确的发病原因。研究发现,AFLP与脂肪酸线粒体氧化过程中的多种酶缺失有关,其中长链3-羟基辅酶A脱氢酶(long-chain 3 hydr-oxyacyl-coenzyme A dehydrogenase,LCHAD)缺乏最早发现,近年来发现参与脂肪酸氧化代谢的其他酶,如β氧化酶及肉毒碱棕榈酰基转移酶的缺乏也与该病有关,且脂肪酸代谢异常与妊娠高血压、HELLP的发病机制密切相关[2,3,4],另外还与妊娠期母体激素异常有关,初产妇、多胎妊娠、男性胎儿和子痫前期是AFLP的高发因素[5]。本组中2例为男性胎儿,1例考虑合并HELLP综合征。
2.2 早期诊断
AFLP起病急骤,病情进展迅速,早期诊断成为抢救成功的关键。诊断主要依靠下列诊断标准[6,7]:(1)妊娠晚期突发的无原因的恶心、呕吐、上腹痛和进行性黄疸。(2)妊娠妇女无肝病史及肝炎接触史,各种肝炎标志物阴性。(3)肝、肾功能异常,ALT、碱性磷酸酶、血清胆红素升高,以直接胆红素为主,尿胆红素阴性,尿酸、肌酐、尿素氮均升高。(4)持续低血糖。(5)白细胞计数升高,血小板计数减少。(6)凝血功能障碍。(7)超声提示肝区弥散的密集光点,呈雪花状,强弱不均,有肝萎缩者可见肝缩小。(8)肝穿刺活检病理变化为肝细胞胞浆中有脂肪小滴,表现为弥漫性微滴性脂肪变性,炎症、坏死不明显,肝小叶完整。肝脏活检为诊断“金标准”,正常肝脏脂肪含量约5%,AFLP患者肝脏脂肪含量为13%~19%。患者早期可无症状或仅有轻微的恶心、厌食、乏力等消化道症状,难以引起患者及医务人员重视。本组中3例患者均因其他因素就诊,在诊治过程中发现AFLP,再反复追问后确定已有1~2周病史。故出现以下情况需考虑早期AFLP[8]:(1)孕晚期出现恶心呕吐、上腹不适等消化道症状,或伴黄疸;本文3例患者早期均出现胃肠道症状。(2)出现原因不明的牙龈出血而治疗无效,本组1例出现此症状。(3)妊娠晚期出现肝功能损害,而病毒性肝炎指标阴性者,尤其胆红素高者,围生期保健有助于早期发现此类患者,但孕晚期产检时应仔细询问患者饮食情况、消化道症状,及时复查肝功能等实验室检查,本文中患者3于我院门诊定期产检,因患者未注意自身消化道症状且医务人员未行详细问诊而导致漏诊,值得警惕。
2.3 AFLP的鉴别诊断
AFLP在临床上极易与HELLP、妊娠合并重症肝炎、妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)等疾病混淆,需要仔细鉴别。本病患者白细胞明显升高,血清总胆红素及ALT升高均比重症肝炎轻,且以直接胆红素升高为主,而尿胆红素阴性可作为其鉴别诊断的要点之一,另外AFLP肝炎病毒标志物为阴性,肝穿刺活检可以明确诊断,但由于AFLP患者均有明显出血倾向,故肝穿刺风险大,我院3例患者均未行肝穿刺。另AFLP患者可合并血小板降低,但一般下降程度较轻,本组患者3血小板下降明显,经术后严密观察发现存在溶血,考虑合并HELLP综合征,经糖皮质激素治疗后逐步恢复。故在诊断及治疗时应排除HELLP综合征。而ICP多合并孕晚期皮肤瘙痒,实验室检查可发现胆汁酸升高,可与本病鉴别。
2.4 临床治疗及产科处理
由于AFLP是妊娠相关性疾病,故一旦明确诊断后需立即终止妊娠,本组3例病例均在临床拟诊后及时行剖宫产术终止妊娠,虽来院时均合并胎儿宫内窘迫,但3例新生儿均正常存活,减少了死胎发生率,并给救治产妇争取了时间。3例患者中前2例均为重症,3例患者剖宫产术后均给予大量血浆输注,输注新鲜冰冻血浆均在1 600 ml以上,并给予能量合剂、支链氨基酸、白蛋白等对症支持治疗,凝血功能障碍时输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原,补充体内缺乏的血浆凝血因子。因AFLP患者术后有明显出血倾向,行血浆置换时尽量用无肝素方法,本组患者2术后经使用肝素化血浆置换后出现DIC、阴道流血增多、子宫下段血肿、血尿等,肾功能衰竭,病情一度加重,后经无肝素血浆置换后逐步好转。积极控制感染同样重要,患者2出现严重肺部感染,合并产后出血、DIC、肾功能衰竭,病情极度恶化,后经配合三联药物积极抗感染治疗14 d后终于恢复。
综上所述,通过本组病例的成功救治,笔者认为早期诊断是AFLP患者抢救成功的关键,一旦诊断后应立即终止妊娠,并同时开始给予全面的支持治疗,以挽救孕妇生命,术后给予大剂量血浆与白蛋白交替输注可明显减轻黄疸,改善患者肝肾功能状况,严重者可行血浆置换或人工肝治疗,但应注意肝素用量,以免加重患者出血情况。孕期保健非常重要,需要注意患者的胃肠道症状,尽早发现AFLP,以降低孕妇及围生儿死亡率。
摘要：目的:探讨妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)的临床诊断、治疗及预后,降低孕产妇及围生儿病死率。方法:回顾性分析3例AFLP患者的临床资料。结果:3例患者均为单胎妊娠,发生于妊娠晚期,有明显的消化道症状,入院后立即行剖宫产术,母儿均存活。结论:早期诊断是降低AFLP患者死亡率的关键,立即终止妊娠和术后输注大剂量新鲜血浆可提高患者的生存率。
关键词：妊娠,急性脂肪肝,早期诊断
参考文献
[1]Knight M,Nelson-Piercy C,Kurinczuk JJ,et al.Acute fatty liver inpregnancy in the UK[J].Gut,2009,58(3):467-468.
[2]Yang Z,Zhao Y,Bennett MJ,et al.Fatal genotypes and pregnancy out-comes in 35 families with mitochondrial trifunctional protein mutations[J].Am J Obstet Gynecol,2002,187:715-720.
[3]Longo N,Amat-di-San-Filippo C,Pasquali M.Disorders of carnitinetransport and the carnitine cycle[J].Am J Med Genet C Semin Med Genet,2006,142(2):77-85.
[4]Innes AM,Seargeant LE,Balachandra K,et al.Hepatic carnitine palmi-toyltransferase I deficiency presenting as maternal illness in pregnancy[J].Pediatric Research,2000,47(1):43-45.
[5]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:300-301.
[6]张丽志,刘清华.妊娠期急性脂肪肝研究进展[J].国外医学:妇产科学分册,2006,33(4):272-276.
[7]乔梁.妊娠期急性脂肪肝的临床护理评[J].临床和实验医学杂志,2008,7(3):195.