妊娠期妇女合理用药（精选6篇）
妊娠期妇女合理用药 篇1
妊娠期是一个特殊的生理时期, 此阶段胎儿处于母体内发育过程, 各器官功能尚未发育完善。妊娠期妇女用药不当则会导致胎儿畸形甚至死亡。如何根据疾病和患者本身的实际情况, 正确选择对妊娠期妇女有效、对胎儿无害的药物一直是临床上一个非常棘手的问题。为了最大限度地保证妊娠期妇女及胎儿、新生儿的安全, 临床用药时必须注意妊娠期妇女的合理用药。
1 妊娠期生理特点
妊娠期分为3个阶段:妊娠早期、妊娠中期和妊娠晚期。妊娠期妇女在用药时间、剂量和维持作用时间、胎儿的遗传构成和易感性、妊娠期妇女的年龄及营养状况等诸多因素决定药物对胎儿的影响。
妊娠前3个月 (即1~12周) 称为妊娠早期。此阶段是受精卵向胚胎、胎儿剧烈分化的重要时期。从胚胎学来看, 从受孕到妊娠60d左右是器官发生期, 其后是组织发生和功能形成期。受精后15~20d脑和神经系统开始形成;受精后20~40d心血管系统开始形成, 初步建立胚胎血液循环;受精后60d肢体开始伸长, 颜面形成, 心、肝、消化管和生殖器官形成和发育。妊娠早期是胎儿各器官形成的关键时期, 在此期间使用药物极易造成婴儿先天缺陷, 因此, 在怀孕早期使用任何药物都是十分危险的。
妊娠13~27周称为妊娠中期。这一时期妊娠期妇女和胎儿都比较稳定, 药物对胎儿的致畸作用较弱, 但此时中枢神经系统、生殖系统还在继续分化发育, 药物的不良影响仍然存在。
妊娠28周以后称为妊娠晚期。这一时期胎儿内脏系统虽已基本形成, 但许多器官功能尚未成熟, 代谢与排泄药物的能力、解毒功能还很弱。对药物的消除缓慢, 容易发生蓄积。所以妊娠晚期也是用药的危险期。有些药物对胎儿的致畸作用并不在新生儿期表现, 而是显现于若干年之后。如妊娠期妇女服用已烯雌酚致生殖器畸形或阴道腺癌, 至青春期才表现出来。因此, 妊娠晚期用药也应慎重[1]。
2 妊娠期妇女用药对妊娠期妇女及胎儿的影响
美国食品药品监督管理局 (FDA) 根据药物对胎儿的危害将妊娠用药分为A、B、C、D、X 5个级别, 并要求制药企业应在药品说明书上标明等级。A~X级致畸系数递增。A级对胎儿的影响甚微, 是最安全的一类;B级较安全;C级对胎儿有致畸作用或其他不良影响, 只有在权衡了对妊娠期妇女的好处大于对胎儿的危害之后, 方可应用;D级有危害性, 但在妊娠期妇女必须用药 (例如妊娠期妇女患有严重的疾病或受到死亡威胁, 应用其他药物虽然安全但无效) 的情况下可以使用。X级已证明对胎儿有严重危害, 禁用于妊娠或即将妊娠的患者[2]。
2.1 抗生素类药物
妊娠早期使用四环素类药物可导致胎儿畸形, 妊娠中晚期使用可导致胎儿骨及牙釉质发育不全、牙齿染黄等。妊娠各期使用链霉素、卡那霉素、丁氨卡那霉素、庆大霉素等都可导致胎儿先天性耳聋、前庭损伤及肾损害。新霉素可导致胎儿骨骼发育异常, 肾、肺小动脉狭窄, 先天性白内障, 智力障碍等。妊娠晚期使用氯霉素可影响胎儿骨髓造血功能, 导致“灰婴”综合征[3]。
2.2 激素类药物
妊娠早期应用孕激素、雌激素或雄激素常引起胎儿性发育异常、神经管或内脏畸形。乙烯雌酚可能导致女孩青春期发生阴道腺癌等疾病, 还可能导致男孩生殖器畸形、精液异常等。甲基睾丸素、丙酸睾丸酮等可致唇裂、腭裂。长期大量应用可的松可致无脑儿畸形[4]。
2.3 非甾体抗炎感染药
妊娠晚期使用阿司匹林可能造成过期妊娠、产程延长、产后出血、核黄疸等后果, 而服用对乙酰氨基酚则无不良影响。大量使用非甾体类抗炎药可导致胎儿严重出血或死胎。故妊娠期妇女需用解热镇痛药时应首选对乙酰氨基酚, 而不用阿司匹林。
2.4 抗糖尿病类药物
甲磺丁脲、氯磺丙脲和降糖灵均能引起畸胎、死胎危险, 妊娠晚期使用可致新生儿低血糖。
2.5 抗疟药
乙胺嘧啶、奎宁、氯喹可致脑、面部畸形和四肢缺陷。氯喹还能引起视神经损害、智力障碍和惊厥。妊娠晚期应用奎宁可引起先天性耳聋与新生儿血小板减少。
2.6 抗精神病类药物
妊娠早期应用苯妥英钠、三甲双酮、卡马西平等镇静安定药可致胎儿神经系统发育缺陷, 还可能引起唇裂、腭裂、心脏缺损、膈疝、腹股沟疝等先天性畸形。妊娠早期使用沙立度胺 (反应停) 可致胎儿肢体、耳、内脏畸形, 产生“海豹肢畸形儿”及“海豹胎”。妊娠晚期使用可致新生儿肌张力低下, 吸吮困难。安定、苯巴比妥及利眠宁等可致脑、面部、四肢畸形及先天性心脏病。卡马西平、丙戌酸可引起中枢神经管缺损及胎儿畸形, 甚至可导致新生儿出血症。妊娠早期使用丙咪嗪可致胎儿兔唇和短肢畸形。妊娠早期使用苯丙胺可引起胎儿心脏缺损、兔唇等畸形, 甚至发生大血管异位、露脑、胆管闭锁等畸形[5]。
2.7 抗肿瘤类药物
妊娠早期使用氨甲蝶呤易引起眼、颅面和脑部畸形甚至流产。环磷酰胺、马利兰、秋水仙碱可致胎儿肢体畸形、腭裂和外耳缺损。烷化剂氮芥类药物引起泌尿生殖系异常, 指、趾畸形。
2.8 磺胺类药物
妊娠早期使用磺胺类药物可致畸形, 妊娠晚期使用可致高胆红素血症、溶血、贫血、黄疸。喹诺酮类可影响胎儿软骨发育, 导致新生儿关节病变。
2.8 抗菌药物
酮康唑可能导致严重肝肾损害、畸胎、骨髓抑制甚至流产等。灰黄霉素可能导致连体双胎畸形。
2.9 维生素类药物
为保证胎儿生长的需要和维持母体良好的营养状况, 妊娠期妇女在营养不足的情况下, 应适当补充铁、钙、锌、硒、叶酸、维生素, 但不可过量。过量维生素D可引起胎儿血钙过高, 导致智力发育障碍, 肾或肺小动脉狭窄及高血压。过量维生素K可引起新生儿肝损害、高胆红素血症与核黄疸。维生素A缺乏可使胎儿骨骼发育异常或先天性白内障, 而维生素A过量可致腭裂、眼部畸形、先天性心脏病、神经系统畸形和泌尿生殖系统缺损。维生素E过量可导致胎儿大脑发育异常。过量维生素B6使胎儿产生依赖性, 可致四肢短小等畸形。
2.1 0 中药及制剂
传统中医药理论很早就有妊娠禁忌的概念, 宋代医家李杲归纳出《妊娠用药禁忌歌》:“蚖斑水蛭及虻虫, 乌头附子配天雄, 野葛水银并巴豆, 牛膝薏苡与蜈蚣, 三棱芫花代赭麝, 大戟蝉蜕黄雌雄, 牙硝芒硝牡丹桂, 槐花牵牛皂角同, 半夏南星与通草, 瞿麦干姜桃仁通, 硵砂干漆蟹爪甲, 地胆茅根都失中”。妊娠期禁用中药大多是毒性较强或药性峻猛的药物, 会对妊娠期妇女及胎儿造成严重危害, 如巴豆、铅粉、水银、大戟、斑蝥、雄黄、雌黄、水蛭、蜈蚣、商陆、麝香、冰片、犀角、野葛、元胡、干漆、地龙、砒石、硫黄、郁金、莪术、蟾酥、芫花、轻粉、藜芦、生草乌、生川乌、生附子、木鳖子、五灵脂、马钱子、番泻叶等。妊娠期慎用中药多具有通经祛瘀、行气破滞、辛热滑泄作用的药物, 如干姜、红花、厚朴、牛膝、吴茱萸、酸枣仁、辛夷、大黄、桃仁、半夏、肉桂、贯众、青皮、五味子等。中成药中, 凡含禁 (慎) 用中药中的任何单味或多味者均被列为禁 (慎) 用中成药之列[6]。
2.1 1 其他类
此外, 妊娠期对泻下药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感, 可能引起早产或流产。
3 妊娠期的合理用药
妊娠期妇女患有结核、贫血、糖尿病、心血管等疾病时, 合理的治疗不但对胎儿无害, 且能防止胎儿受母体疾病的影响。妊娠期妇女用药时应当做到合理选择、合理使用, 防止胎儿受母体用药的影响。为保证妊娠期用药的安全有效, 应注意以下几个原则: (1) 妊娠早期要避免不必要的用药 (包括保健品) , 尤其是已确定或怀疑有致畸作用的药物, 无明显体征尽量避免使用药物治疗。 (2) 妊娠早期用药要特别慎重, 如因疾病确实需要用药时应在医生指导下进行。用药时应严格掌握药物剂量及维持时间, 剂量宜小不宜大;能单方治疗的疾病, 尽量避免联合用药;首选疗效肯定、临床资料全面的老药, 避免使用尚难确定不良反应的新药。 (3) 妊娠期用药时应选择同类药中最安全的, 首选A级、B级药物, 应避免使用C级、D级药物, 禁用X级药物。 (4) 若病情需要使用对胎儿有危害的药物, 应考虑终止妊娠。
综上所述, 在妊娠期用药时, 必须权衡利弊, 做到合理用药。
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妊娠期合理用药 篇2
妊娠期使用药物应充分考虑该药物在妊娠期间的敏感性和药代动力学对胎儿的影响, 如致畸性;由于血液流量减少使胎儿发育障碍;使用有子宫收缩作用的药物时, 可致流产或早产, 甚至在分娩前给药物同样对新生儿有影响。妊娠期药物对胎儿的影响与妊娠时间相关。总结如下。
1用药时间对胎儿的影响
妊娠期用药通过胎盘转移给胎儿, 特别是在器官、组织分化及发育旺盛的妊娠初期的胎生组织, 因其对药物的感受性很高而影响严重。致畸性的主要药物见表1。
对胎儿产生影响的药物, 可因用药时期的不同而产生不同的影响。一般可分为4个时期。
1.1 从用药～妊娠3周 (从最后一次月经周期的第1天开始算起)
关于这个时期的药物影响, 除了疫苗等有残留性的一部分药物以外, 致畸性很低, 主要为受精卵不能着床、直接流产比较多。现行的疫苗多为减毒活疫苗, 虽免疫效果较好, 但是活疫苗的RNA有感染性, 有回复突变的可能, 而且, Hofmann等[1]证实风疹疫苗病毒可通过胎盘导致胎儿感染, 有潜在的致畸危险性, 因此在接种后2～3个月内有必要避孕。
1.2 妊娠4～7周
这一时期, 胎儿的中枢神经、心脏、消化器官、四肢等主要器官组织开始产生、分化, 是药物致畸最为敏感的时期。同时, 因为在用药后才知道怀孕的情况很多, 所以在给予激素和华法林等具有已知致畸性的药物时应慎重, 并应向患者充分说明用药的必要性及危险性。
1.3 妊娠8～15周
这个时期, 重要器官的产生、分化已经基本完成, 但是生殖器管的分化和上颚的闭合等还在进行。与上一时期相比, 胎儿对药物的感受性下降, 致畸性的危险也降低, 但是仍然应该注意。这个时期引起致畸性的药物如达那唑, 能引起女婴的外阴男性化。
1.4 妊娠16周～分娩
妊娠16周以后到分娩为止这一时期, 基本可不考虑药物的致畸性, 但是应注意与胎儿发育有关的影响、胎儿环境的恶化 (如羊水减少) 、胎死腹中等问题。此外还应注意对分娩的影响 (如分娩延误) 。这个时期, 给予母体的药物绝大多数可通过胎盘到达胎儿体内。胎盘通过性则根据药物的理化性质的不同有所不同 (分子量<300～600容易通过;>1000不能通过;电离越强越不能通过;亲脂性物质容易通过;蛋白结合率较高的难以通过) 。除了特殊的药物 (如肝素、胰岛素等) 以外, 应该考虑几乎所有的药物通过胎盘的情况。许多药物的代谢在肝中进行, 但是胎儿肝脏中酶的缺乏, 对药物的代谢能力低, 容易导致药物蓄积引起中毒。另外, 胎儿血脑屏障功能较差, 药物容易通过血脑屏障进入中枢神经系统, 从而影响中枢神经系统的发育。对这个时期产生影响的药物有:非甾体抗炎药, 发生的问题有动脉导管闭塞、分娩延迟、新生儿出血倾向、羊水减少;氨基糖苷类抗生素, 发生的问题有第八对脑神经障碍;四环素类抗生素, 发生的问题有骨骼、牙齿生长异常;氯霉素, 发生的问题有灰婴综合征;磺胺类, 发生的问题有新生儿高胆红素血症;抗甲状腺药, 发生的问题有颈肿大、甲状腺功能低下;加压素, 发生的问题有子宫收缩;苯二氮艹卓类, 发生的问题有肌张力下降、低体温、呼吸困难、吮吸困难;口服抗凝药, 发生的问题有胎儿或胎盘倒置、小头胎儿;口服磺酰脲类降糖药, 发生的问题有低血糖;哌替啶, 发生的问题有呼吸抑制;利血平, 发生的问题有心跳慢、低体温、鼻出血;噻嗪类利尿药, 发生的问题有血小板减少。
2妊娠期合并症用药
2.1 降压药
妊娠期高血压被认为是母体及子宫内胎儿死亡、新生儿死亡的重要原因。妊娠期间用降压药应该充分考虑药物对母体的影响及通过胎盘血液对胎儿的影响。另外, 降压药能导致脏器的灌流压迅速降低, 从而导致母体的心输出量低下以及子宫胎盘血流量的减少, 有可能诱发胎儿窒息, 因此必须小心应用。治疗的目的是为了患者能够避免重症高血压的紧急状态以及慢性高血压, 继续妊娠, 因此需要缓和的降压。
2.1.1 中枢性降压药:
英国高血压学会 (BHS) 推荐的妊娠合并慢性高血压治疗药物[2]为甲基多巴, 现仍为妊娠高血压的一线药物。一些妊娠高血压降压药物如β受体阻断剂、周围血管扩张剂和钙离子拮抗剂等多以此药作为对照[3]。
2.1.2 钙离子拮抗剂:
在妊娠早期 (3个月内) 使用是否增加胎儿畸形危险性, 目前仍有争议。但硝苯地平用于治疗妊娠期高血压时, 降压效果缓和, 不降低心排出量, 具有抑制宫缩的作用。有研究表明, 硝苯地平不影响分娩, 也不增加产后出血[4], 可作为一线降压药物。有报道提示当舌下或静脉内给药, 快速且过度的血压下降曾经导致心肌梗死或胎儿窘迫。因此, 多倾向于使用控释或缓释剂型平稳降压。新一代的药物伊拉地平、尼莫地平、尼卡地平等具有高度血管选择性, 对产时及产后子宫收缩影响弱, 可更放心用于妊娠期高血压的治疗[5]。但是, 需要注意钙离子拮抗剂不能和常用于子痫治疗的硫酸镁合用, 因硫酸镁的作用可被钙离子拮抗剂增强, 可能导致突发且严重的低血压。
2.1.3 β受体阻断剂:
对妊娠高血压的有效性已经得到证实, 且在妊娠后期的短期使用被认为是安全的。但因其可通过胎盘, 减少子宫、胎盘供血, 可致胎儿宫内发育迟缓、新生儿呼吸障碍和低血糖。吲哚洛尔、阿替洛尔均有上述作用, 在早、中期均不宜使用[4]。
2.1.4 血管扩张剂:
肼苯哒嗪是直接扩张血管药物, 对小动脉的扩张作用明显, 降低舒张压效果明显, 不影响子宫胎盘循环, 对胎儿无不良影响[6]。静脉用药在国外作为妊娠重症高血压的首选药物。
2.1.5 利尿剂:
降压作用比较弱, 而且在妊娠早期应用利尿剂, 使母体血容量不能扩张至正常妊娠水平, 从而可能促使先兆子痫的发生。噻嗪类利尿剂有导致胎儿、新生儿黄疸、低钾血症、血小板减少等不良反应的存在, 原则上应避免过量使用。
2.1.6 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素II受体拮抗剂 (ABR) :
在中期和晚期妊娠用药, ACEI可导致胎儿异常, 如羊水过少、肺发育不全、胎儿生长阻滞、肾脏发育不全、新生儿无尿和新生儿死亡等。因可导致胎儿肾脏发育不全, ACEI在妊娠中期和晚期是禁用的或在妊娠期通常是禁用的。ABR因可导致胎儿畸形和死胎, 妊娠期也不应使用。
2.2 抗菌药物
妊娠期妇女罹患感染的机会较普通人群高, 而且一旦发病, 不仅是妊娠、分娩、产褥期, 还会对胎儿或新生儿产生较大的影响, 因此需要迅速的诊断及使用治疗用的抗菌药物。在选择抗菌药物的时候, 要充分考虑药物胎儿或新生儿的影响及治疗效果。
2.2.1 青霉素类、头孢菌素类:
虽对胎盘屏障穿透性不高, 然而其组织体液浓度仍可达对敏感菌的杀菌水平, 该类药物毒性又低微, 因此可安全用于妊娠各期感染患者。
2.2.2 大环内酯类:
除红霉素酯化物外, 红霉素、白霉素及麦迪霉素等均无显著毒性, 也不易透过胎盘屏障, 是孕期可安全使用的抗生素。
2.2.3 喹诺酮类:
该类药物毒性低且无致畸致突变作用, 但对幼年动物可引起关节病变, 并影响软骨发育。对神经方面亦可产生一定影响, 孕妇、哺乳期妇女不宜久用, 也有学者认为孕妇、哺乳期妇女忌用[7]。
2.2.4 氨基糖苷类:
其耳毒性不良反应发生率高。卫生部1999年5月颁布的《常用耳毒性药物临床使用规范》规定<6岁儿童、妊娠妇女及>65岁老人禁用氨基糖苷类抗生素。
2.2.5 四环素类:
孕早、中期应用具有明显致畸作用, 致胎儿四肢发育不良, 牙釉质发育不全;孕后期可引起暴发型肝功能衰竭、肾功能失调。故此类药物孕期禁用[8]。
因此, 妊娠妇女必须要用药物治疗的感染基本都用β-内酰胺类和大环内脂类抗生素, 而避免应用其他类型的抗生素。
2.3 解热镇痛药
解热镇痛药是妊娠期所用药物中使用频率较高的一种。另外妊娠期妇女往往在妊娠早期, 不知怀孕情况下已经使用这类药物的例子也比较多。在妊娠初期, 多数该类药物的致畸性动物实验的报道中均未出现明确的致畸性作用。而被报道的相关不良反应中, 主要是妊娠末期服用后出现的胎儿发育不全、分娩延迟等问题。
2.3.1 阿司匹林:
小剂量阿司匹林可抑制血小板凝血因子的合成, 抑制内皮细胞前列环素的产生, 因此被认为是可预防子痫前期的药物;且妊娠期预防性长期小剂量使用, 并未有胎儿致畸性、出血倾向、动脉导管闭塞等不良反应产生。但是很多随机对照研究并未得到这一结果, 因此目前仍未被推荐使用。
2.3.2 吲哚美辛:
吲哚美辛可减少胎尿产生, 增加胎儿肺液吸收及羊水的膜内吸收, 从而减少羊水量, 也可抑制前列腺素合成而抑制宫缩。在产科, 吲哚美辛主要用于治疗症状严重的特发性羊水过多和先兆早产[9]。但是在临床应用中发现, 此药可引起胎儿动脉导管收缩、狭窄、胎儿脑室内出血、肺支气管发育不良及坏死性小肠结肠炎, 应谨慎使用。
2.3.3 对乙酰氨基酚:
抗炎效果较弱、动脉导管收缩作用小, 可应用于妊娠各期。
3妊娠期用药原则
妊娠期妇女以及可能怀孕的女性, 应尽量避免或减少用药。具体的药物选择应参考已有的资料或药物说明书。但是药物对妊娠期妇女及胎儿的影响, 可根据妊娠的时期不同而不同。另外, 大量开发出来的新药, 但是能确认对妊娠期妇女以及胎儿的安全性的药物较少。而动物实验证明无致畸性的药物大多无法证明对人无致畸性。因此, 对妊娠期妇女用药, 一般不推荐使用经验稀少的新药, 而推荐使用临床长期使用且被证实安全性的药物。总而言之, 妊娠期妇女用药应遵循以下原则: (1) 妊娠期, 尤其在妊娠早期, 尽可能避免用药; (2) 选择在流行病学调查中被认为是安全的药物; (3) 在利大于弊的情况下用药; (4) 能单独用药就要避免联合用药; (5) 尽量小剂量短疗程使用; (6) 在用药的时候, 获得患者的同意。
4妊娠期用药指导
4.1 在不知道已经怀孕的情况下已经用药的时候
妊娠期妇女在妊娠早期, 不知怀孕情况下服用药物, 一旦发现已怀孕, 在咨询药物不良反应后, 往往由于过度担心药物的致畸性, 犹豫要不要继续妊娠的例子不少。但是, 目前认为由于药物引起的畸形是比较少见的, 1986年有学者做过统计表明, 因药物引起的先天畸形仅占先天畸形原因中的1%, 这个比例是非常小的。用药后生出的新生儿不是一定就是畸形儿, 应该详细解释自发性畸形与药物引起畸形的不同。
4.2 为了治疗必须用药的时候
在妊娠期, 为了妊娠期妇女与胎儿的安全而必须要用药的情况也较多。尤其在妊娠中毒和感染的时候, 为了防止流产、早产而进行积极的治疗是必须的。在这种时候, 用药的必要性和注意事项、对胎儿的影响等应该向孕妇充分说明。如果患者不能理解的话, 就有可能发生患者擅自停药从而延误病情的情况。因此, 用药时能够得到他们的同意是非常重要的事情。
如今是信息发达的时代, 大量的医疗情报涌现, 更多的人开始高度关注妊娠期用药。药师、医师尤其是妇产科医师, 应充分掌握自身所必须的专业知识, 为患者提供更好的就医环境, 获得妊娠期妇女更多的信任, 从而得到最佳的治疗效果。
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妊娠期合理用药探讨 篇3
妊娠期是女性一生中重要的特殊生理时期, 使用药物时不仅要考虑药物对母体的影响, 同时也要考虑到药物对胎儿的影响, 正确选择对妊娠期妇女有效、对胎儿无害的药物, 是保证母婴健康安全的关健。现对妊娠期合理用药探讨如下。
1妊娠期用药的危害性
妊娠期分为妊娠早期、中期、晚期3个阶段。妊娠早期 (前3个月) 是胎儿各器官形成的关键时期, 在此期间药物极易造成婴儿先天性缺陷。妊娠中期 (6～7个月) 胎儿器官已分化并继续发育, 药物对胎儿的致畸作用较弱, 但药物对胎儿的影响依然存在。妊娠晚期 (后3个月) 也是用药的危险期, 这一时期基本不考虑药物的致畸性, 但胎儿许多器官功能尚未成熟, 代谢与排泄药物的能力、解毒功能还很弱, 对药物的消除缓慢, 易发生蓄积[1]。
2妊娠期用药的原则
美国食品药品监督管理局 (FDA) 依据药物对胎儿的危害性将妊娠用药分为A、B、C、D、X 5个级别, A～X级致畸系数递增, 要求制药厂家在药品说明书上标明等级[2]。妊娠期妇女应尽量避免或减少用药, 必要时尽可能选用安全性高的药物, 应注意以下几个原则: (1) 妊娠期, 尤其在妊娠期早期, 尽可能避免用药 (包括保健品) , 尤其是已确定或怀疑有致畸作用的药物; (2) 因疾病确实需要用药时, 应选择同类药物中最安全的, 首选A级、B级药物, 应避免使用C级、D级药物, 禁用X级药物; (3) 在用药时, 能单独用药就避免联合用药; (4) 在用药的时候, 尽量小剂量短疗程用药; (5) 若病情需要使用对胎儿有危害的药物时应考虑终止妊娠。
3妊娠期间禁用的药物
3.1 妊娠早期
禁用甲氨蝶呤、环磷酰胺等抗癌药物, 甲基睾丸素、己烯雌酚等激素类药物, 水杨酸类、非那西丁类解热镇痛类药物, 苯妥英钠、卡马西平等镇静安定类药物。
3.2 整个孕期
禁用庆大霉素、链霉素等抗生素, 苯巴比妥等镇静药, 水杨酸类解热镇痛药, 马来酸氯苯那敏、苯海拉明等抗过敏药、噻嗪类利尿药, 还不能应用麻黄素、吗啡、大量的维生素K等药物。
3.3 妊娠晚期
禁用磺胺类、链霉素、卡那霉素、阿司匹林、氯霉素等药物。
总之, 绝对安全的药物是没有的, 故整个孕期均要考虑药物对胎儿的影响。妊娠期在医师指导下合理用药是保证孕妇和胎儿健康、确保优生优育的重要保证。
参考文献
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妊娠期妇女用药注意事项 篇4
关键词：妊娠期,用药,注意事项
妇女的妊娠期是一个比较慢长的过程, 在这个过程中, 难免会因各种因素产生一些症状或疾病, 如发热、感染、出血等, 或本身所患疾病复发或加重, 如哮喘、甲亢、糖尿病等。因治疗疾病, 补充营养, 必然会用到一定的药物, 而胎儿是通过胎盘来吸收营养的, 部分药物可通过胎盘屏障, 可能会对胎儿造成影响, 有些影响还是十分严重的, 如果因此造成胎儿流产、畸形等, 不仅会造成家庭的痛苦, 同时也增加了社会的负担。还有些患者因意外怀孕不慎用药, 在是否引产中纠结, 造成精神痛苦。目前行医环境以及信息不对称, 稍有不慎就会导致医疗纠纷, 因此妊娠期妇女用药需十分谨慎。要做到这一点, 需了解药物对妊娠各期的影响, 从而做到合理选择用药。
1 妊娠期用药原则
妊娠期女性滥用药物比较危险。首先, 药物可能会损害孕妇自身的健康, 影响能否继续妊娠。其次, 有些药物直接损害胎儿的发育。几乎所有违禁药物, 如海洛因和可卡因, 均对孕妇构成危险。乙醇、烟草, 甚至处方药和非处方药, 也可能是有害的。孕期患病必须用药时, 应根据孕妇病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物并咨询医师或药师[1]。
2 妊娠期药物安全性分级
药物对胎儿的影响, 可参考美国食品药品管理局 (FDA) 按照药物对胎儿的危险性把药物分为A、B、C、D、X五个危害等级[2]。
A类:在有对照组的研究中, 在妊娠3个月的妇女未见到对胎儿危害的迹象 (并且也没有对其后6个月的危害性的证据) , 可能对胎儿的影响甚微。此类药物对胎儿的不良反应小, 是最安全的一类。
B类:在动物繁殖性研究中 (并未进行孕妇的对照研究) , 未见到对胎儿的影响。在动物繁殖性研究中表现有不良反应, 有些不良反应并未在妊娠3个月的妇女得到证实 (也没有对其后6个月的危害性的证据) 。
C类:对动物的研究证明它有对胎儿的不良反应 (致畸或杀死胚胎) , 但并未在对照组的妇女进行研究, 或没有在妇女和动物并行地进行研究。本类药物只有在权衡了对孕妇的好处大于对胎儿的危害之后, 方可应用。
D类:有对胎儿的危害性的明确证据, 尽管有危害, 但孕妇用药后有绝对的好处 (例如孕妇受到死亡的威胁或患有严重的疾病, 因此需用它, 如应用其他药物虽然安全但无效) , 需求性超过危害性。
X类:在动物或人的研究表明它可使胎儿异常。或根据经验认为在人或在动物是有危害性的。在孕妇应用这类药物显然是无益的。本类药物禁用于妊娠或将妊娠的患者。
3 妊娠期常见症状或疾病用药分析
3.1 发热
是临床最常见的症状之一, 若妊娠期长期高热, 可影响胎儿的生长发育, 有时需用到解热镇痛药。阿司匹林过去认为可引起腭裂和心脏畸形, 但大样本研究证实早孕期应用不增加致畸率, 但孕晚期应用, 影响孕妇血凝并可致羊水过少胎儿动脉导管过早关闭, 故妊娠最后3个月及哺乳期妇女慎用。对乙酰氨基酚为B类药, 不增加胎儿畸形的发生率, 也无阿司匹林的副作用, 相对安全。也有观点认为对乙酰氨基酚可致胎儿肾损伤、肾功能衰竭、先天性白内障, 羊水过多症等。孕妇及哺乳期妇女仍应慎用[3]。消炎痛、布洛芬:孕早期B级, 孕晚期D级。而吲哚美辛可致新生儿肺高压症、心肺适应性障碍、唇裂、腭裂、婴儿死亡, 应禁用。
3.2 感染
也是临床常见的症状, 有时需行抗病毒、抗细菌、抗真菌等的治疗。
抗病毒药利巴韦林唑为X类药, 动物实验发现, 有致畸和杀死胚胎的作用, 孕期禁用。无环鸟苷 (阿昔洛韦) :为B类药, 用于疱疹病毒感染, 孕早期慎用。干扰素孕期应慎用。金刚烷胺致单心室, 肺闭锁, 骨骼畸形, 禁用。
抗细菌药如青霉素类, 为B类药, 毒性小, 是对孕妇最安全的抗感染药物。头孢菌素类为B类药, 此类药可通过胎盘, 但无致畸的报道, 孕期可用, 第一代有头孢氨苄、头孢拉定、头孢唑林、头孢替唑等;第二代有头孢呋辛、头孢克洛、头孢孟多、头孢替安等;第三代有头孢噻肟、头孢哌酮、头孢他定、头孢唑肟、头孢地嗪、头孢匹胺、头孢曲松等。大环内酯类, 多为B类, 如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。但克拉霉素、螺旋霉素则属C类, 孕期慎用。氨基糖甙类, 属C类或D类药, 此类药物易通过胎盘, 对胎儿有危害, 肾、耳毒性较常见, 可致耳聋、前庭损害等, 孕期慎用或禁用。其中丁胺卡那霉素、庆大霉素, 属C类;链霉素、妥布霉素属D类。壮观霉素属B类孕期可用。洁霉素类中洁霉素、克林霉素属B类无对胚胎不良影响的记录, 在孕期可以使用。硝基咪唑类:甲硝唑过去分为C类, 近来FDA将其列为B类, 孕晚期可用。替硝唑属C类孕期不用。磺胺类多为C类, 可致定氧血红蛋白、出血、贫血、黄疸, 分娩前禁用。呋喃类多为C类, 呋喃坦啶、呋喃唑酮, 引起新生儿溶血及黄疸、变性血红蛋白血症, 孕期避免使用, 孕晚期慎用。喹诺酮类多为C类, 诺氟沙星, 氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星等, 此类药物可影响胎儿的软骨发育, 孕期禁用。氯霉素大剂量时可致造血功能障碍, 孕晚期用可引起“灰婴综合征” (以呼吸功能不全、发绀、腹胀为特征) 。四环素引起牙齿染黄, 釉质发育不全, 骨生长迟缓, 及囱隆起或死胎。新生霉素抑制肝酶活性, 致高胆红素血症。均应禁用。
抗真菌类药, 克霉唑、制霉菌素属B类, 孕期可用。咪康唑 (达克宁栓) 则属C类, 孕早期以后谨慎使用。而口服的伊曲康唑、氟康唑也属C类, 在孕期和哺乳期一般不用。灰黄霉素致骨骼畸形、眼缺陷、中枢功能障碍, 禁用。
3.3 妊娠高血压
临床常见, 有时需降压处理。硫酸镁:安全对胎儿无致畸作用, 分娩前大量应用可致新生儿肌张力低下, 嗜睡及呼吸抑制, 应慎用。甲基多巴为B类药, 广泛用于妊娠期高血压的治疗, 尤其妊娠合并原发性高血压, 未发现对胎儿有严重不良影响。普萘洛尔致低血糖, 心动过缓, 呼吸暂停, 产程延长, 低钙血症, 宫内生长延缓, 分娩期窒息, 慎用。硝普钠对胎儿有毒性作用, 不宜在孕期使用。硝苯地平动物实验有致畸作用, 孕早期慎用。酚妥拉明适用于妊娠期高血压疾病合并左心衰竭者, 孕期可用。拉贝洛尔在人类中无致畸报道, 但静脉注射, 可致胎盘血流量减少, 孕期不宜静注。ACEI类可导致胎儿生长受限、胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征, 孕期禁用。利血平致鼻充血及流涕, 嗜眠, 体温降低, 心动过缓, 使新生儿出生后近日内嗜睡、鼻塞、呼吸梗阻、厌食、脉缓等, 孕晚期禁用。
3.4 水肿
孕期也比较常见, 利尿药有消肿、减轻心脏负荷作用。噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪为C类药, 可致低镁血症, 血小板减少症, 低血糖, 电解质紊乱。乙酰唑胺电解质紊乱, 血象变化, 上肢缺陷。呋塞米为C类药, 无致畸报道, 可使母血流量减少, 影响胎盘灌注, 长期应用可致胎儿发育迟缓, 或电解质紊乱。故应慎用。
3.5 糖尿病
治疗糖尿病时使用降糖药, 部分口服降糖药可致死胎、流产、多发性畸形、新生儿低血糖, 故孕期不用口服降糖药。因糖尿病本身也可致畸形, 所以尚无一致定论。胰岛素分子量大, 不易通过胎盘, 对胎儿影响小, 为孕期首选。
3.6 甲亢
甲巯咪唑 (他巴唑) 为D类药, 很少与血浆蛋白结合, 易通过胎盘, 可致胎儿畸形。丙基硫氧嘧啶 (PUT) 为D类药, 抑制甲状腺素合成, 致甲状腺代偿性肿大, 但出生后多自行消失。人类应用有致胎儿畸形的个案报道。乳汁内密度低, 哺乳期可用。碘制剂可通过胎盘, 长期应用含碘药物或同位素碘检测甲状腺功能, 可使胎儿甲状腺功能低下或出生后智力低下。甲状腺素及左甲状腺素为A类药, 不通过胎盘, 对胎儿无影响。
3.7 癫痫
苯妥英钠可引起唇、腭裂、骨畸形、先天性心脏病, 孕妇禁用;扑米酮 (扑痫酮) 除致畸形外还可引起凝血障碍;丙戊酸钠 (抗癫灵) 也应慎用。
3.8 抗结核
利福平动物试验可致畸;雷米封的代谢产物可引起胎儿肝中毒, 均属孕期慎用药。
3.9 止咳平喘
茶碱可引起心动过速, 呕吐, 畸胎形成。氨茶碱致心动过速, 张口, 呕吐, 神经质, 角弓反张, 肢端缺陷。非诺特罗、特布他林、沙丁胺醇、异克舒令引起胎儿心率增加, 胎儿心律失常, 胎儿高血糖, 低血压。右旋美沙芬则有呼吸抑制, 戒断症状。可待因致唇裂, 腭裂, 戒断症状, 骨化迟缓。
3.1 0 抗组胺
苯海拉明、扑尔敏有潜在的致畸作用, 抑制中枢神经系统。
3.1 1 镇静、催眠及抗抑郁药
苯巴比妥、水合氯醛、速可眠、溴化物、眠尔通、利眠宁可使新生儿抑制, 有些可致凝血障碍, 发育迟缓及畸形, 孕期慎用。安定可引起唇、腭裂, 产前应用使新生儿最初体温降低、低血压、呼吸抑制, 但近年来临床广泛用于促宫颈成熟, 未发现对胎儿及新生儿有不良影响。氯丙嗪、奋乃静可使胎儿视网膜发生病变, 脑发育不全。反应停致四肢短缺畸形、海豹儿。
抗抑郁药:在早孕期用药可致畸, 可引起体位性低血压, 减少子宫的血流灌注。
抗精神病药:氯丙嗪并不增加先天畸形的发生率。但分娩中应用应注意对新生儿呼吸产生抑制作用, 及对新生儿肌张力的影响。
3.1 2 止痛
大量普鲁卡因可使新生儿神经抑制及引致变性血红蛋白血症;利多卡因使心动过速;吗啡及杜冷丁:FDA分为C级, 但长期大量使用为D级;不增加致畸率, 但能通过胎盘使胎儿成瘾, 可致新生儿呼吸抑制, 长期使用出现戒断现象。杜冷丁于胎儿娩出前1 h以上可使用。
3.1 3 抗凝血
华法令, 过量易致出血。妊娠后期3个月应用可引起母体及胎儿出血及死胎, 因此妊娠期禁用本品。肝素的围产期儿及新生儿死亡率高于华法令。
3.1 4 维生素
维生素A过多可致自然流产, 脑积水, 心脏畸形, 行为及学习能力低下, 出生后生长迟缓。维生素D引起瓣上性主动脉狭窄, 鬼样面容, 智力低下, 胎儿死亡率增加, 骨骼畸形。维生素B6致惊厥。
3.1 5 激素
可的松可致死产、早产、无脑畸形、肾上腺皮质功能不全等;雄激素及孕激素可使女胎男性化、阴蒂增大、假性半阴阳人;雌激素可使女胎生殖器官发育异常或青春期患阴道、宫颈腺癌的比率增大。孕期禁用性激素。口服避孕药可使胚胎染色体畸变, 故避孕失败时应人工终止妊娠。
3.16抗肿瘤
此类药对生长旺盛的胚胎组织有毒性作用, 可致死胎与畸形。如环磷酰胺、甲氨喋呤、苯丁酸氮芥、氮芥、氨基嘌呤、白消安、巯嘌呤、硫唑嘌呤、氟尿嘧啶、阿糖胞苷、羟基脲、丝裂霉素、丙卡巴肼、长春新碱等可抑制细胞分裂, 致胎儿发育异常、腭裂, 四肢、外耳、肾、输尿管等多发畸形。
4 孕期用药注意事项
(1) 患者应注意自己的月经情况, 避免因意外怀孕而导致不慎用药的发生。 (2) 医师询问病史要仔细, 育年期妇女尤其要询问未次月经的情况。 (3) 孕早期应尽量少用药, 尤其是在妊娠的前3个月, 必须用药时, 应选用有效且对胎儿比较安全的药物。 (4) 因疾病有用药指征时也应打消顾虑及时用药, 以免延误病情。产生先天性畸形不仅有药物的影响, 同时与环境因素、遗传因素、病毒感染、理化因素、母亲疾病、高龄初产等密切相关。及时合理用药可减少母亲疾病及并发症给胎儿带来的潜在威胁, 保障母婴安全。 (5) 能用单药, 就避免联合用药。尽量选用已有结论对胎儿安全的药物, 避免使用无肯定是否对胎儿有影响的新药。 (6) 严格控制药物的剂量及用药疗程。 (7) 因病情需要使用可能对胎儿有影响的药物时, 应向患者及家属交待清楚, 权衡利弊。 (8) 慢性病患者应待疾病治愈后再考虑妊娠。 (9) 口服避孕药, 应停药半年后再受孕。
综上所述, 妊娠期没有绝对安全的药, 产生先天性畸形不仅有药物的影响, 同时与环境因素、遗传因素、病毒感染、理化因素、母亲疾病、高龄初产等密切相关。孕早期应尽量避免用药, 而因疾病必须用药时则应尽早用药。在药物的选择上, 能用单药, 就避免联合用, 尽量选用已有结论对胎儿安全的药物, 避免使用无肯定是否对胎儿有影响的新药, 并严格控制药物的剂量及用药疗程, 使治疗效果与胎儿安全效能最大化。
参考文献
[1]中国国家处方集组委会.中国国家处方集 (化学药品与生物制品卷.儿童版) [M].北京:人民军医出版社, 2013:19-38.
[2]陈新谦, 金有豫, 汤光.新编药物学[M].第17版.北京:人民卫生出版社, 2011:21-25, 960-980.
浅谈妊娠期的合理用药 篇5
1 胎儿药物动力学特点
胎儿所受的药物作用是以游离药物的浓度与药物在胎儿血浆内停留的时间反映出来的，并决定于下列几个因素: (1) 母亲服用的药量以及药物吸收速度常数或静脉注射速度; (2) 母体内药物分布和排除的动力学; (3) 药物通过胎盘的来回转运速度常数; (4) 在胎盘和胎儿肝脏内可能进行的生物转化; (5) 胎儿体内药物分布和排除的动力学。孕妇服用的所有药物几乎都是通过胎盘进入胎儿体内，首先，药物经胎盘转运入脐静脉，部分可先经肝脏代谢，有的药物经羊膜胫转运至羊水，羊水中的药物使胎儿吞咽后进入胎儿体内，构成羊水-肠循环。因随血液进入胎儿肝脏的药物较多，故胎儿肝脏药物的分布高，另由于胎儿血胸屏障不完善，药物容易进入中枢神经系统。
2 药物对孕妇的影响
妊娠期妇女用药有可能产生不良影响。据报道，静脉滴注大剂量四环素治疗患肾盂肾炎的孕妇，可引起暴发性肝脏代偿失调症侯群，死亡率很高。肾盂肾炎患者肾功能减退，四环素清除率下降，药物本身对肾脏又有毒性作用，还可使孕妇发生坏死性脂肪肝、胰腺炎和肾损害，加上四环素对胎儿也有不良影响，因此妊娠期应禁用四环素。妊娠后期应用红霉素十二烷基硫酸盐引起阻塞性黄疸并发症的可能性增加，可逆的肝脏毒性反应的发生率高达10%～15%。妊娠晚期服用阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产后出血，而服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时，可选用对乙酰氨基酚，而不用阿司匹林。此外，妊娠期对泻药、利尿药和刺激性较强的药物比较敏感，可能引起早产或流产，应注意。为保证胎儿生长的需要和维持母体良好的营养状况，孕妇营养不足的情况下，应适当补充铁、钙、叶酸盐、维生素B1和B6。
然而在孕妇患有结核、贫血、糖尿病、心血管等疾病时，合理的治疗不但对胎儿无害，且能防止胎儿受母体疾病的影响。
3 妊娠期用药的分级制度
为了妊娠期安全、合理用药，许多国家实行了妊娠期用药分级制度。美国FDA于1979年制定的孕期用药分类法，以药物对妊娠的危险分5个等级标准[1,2]，以下是药物的FDA分类:
A类:对照性人体研究证实无胎儿危险性，例如:多种维生素或产前维生素;B类:动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究;或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响，如青霉素;C类:或缺乏动物及人体的足够研究，或在动物实验中对胚胎不利，但缺乏对人类的资料;D类:有证据表明对胚胎有危险，但利大于弊。如:酰胺咪嗪和苯妥英;X类:证实有胚胎危险且弊大于利。
4 妊娠期的用药原则
妊娠期的用药应遵循以下原则:有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物;参考妊娠期用药分级制度，正确评价要给予孕妇应用的每一个药物，并考虑其他较安全的替代治疗是否能获得同等疗效;用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药;使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊;决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物;早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药;选用经母体充分对照试验证明对每个妊娠期的胎儿影响甚微的药物。尽量单独用药;使用最小有效剂量并减少用药时间;能外用的不内服或注射;对于新药或仅有理论评价的药物应慎用或禁用。
5 正确指导孕期用药
(1) 加强婚孕知识宣传及孕前、孕期保健; (2) 育龄妇女就诊时，应询问有无停经史; (3) 有急、慢性疾病的妇女，待控制后再妊娠; (4) 孕期患病早诊断、早治疗; (5) 如孕妇已服用某种可能致畸的药物，应根据药物的种类、用量、妊娠月份等因素综合考虑处理方案。在医生指导下选择疗效确切、安全的药物，并严格掌握用药时间及途径。
总之，妊娠期用药，绝对安全的治疗药物几乎是没有的，因此要避免不必要的用药，特别是妊娠早期应尽量避免用药。对于用药可能产生的不良反应，尽可能采取预防性措施，以减少药物对胎儿和孕妇的危害程度。
参考文献
[1]Briggs CG, Bodendorfer TN, Freeman RK, et al.Drugsin Pregnancy and Lactation.Willian&Wimkins, Baltimore/London, 1983.
妊娠期合并感染的合理用药 篇6
1妊娠期抗菌药物的应用原则
1.1 对胎儿有致畸或明显毒性作用者, 如四环素类、喹诺酮类等, 妊娠期避免应用。
1.2 对母体和胎儿均有毒性作用者, 如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等, 妊娠期避免应用;确有应用指征时, 须在血药浓度监测下使用, 以保证用药安全有效。
1.3 药毒性低, 对胎儿及母体均无明显影响, 也无致畸作用者, 妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。
2妊娠期常见感染及用药
2.1 急性绒毛膜羊膜炎
羊膜炎是宫内感染, 波及胎儿和母体, 若胎儿吸入污染的羊水可导致肺炎、败血症, 增加围产期死亡的危险, 孕母则可继发产褥感染。引起羊膜炎的病原体有很多种, 可能由其中一种或多种混合感染。常见的病原体为大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、溶血性β链球菌、金黄色葡萄球菌、淋球菌、解脲支原体、支原体等。胎膜早破引起羊膜腔感染, 故胎膜早破发生12 h后, 即给予抗生素预防感染。抗生素多选择青霉素类、半合成青霉素类及头孢菌素类药物。首选氨苄青霉素, 此药对溶血性β链球菌、金黄色葡萄球菌及大肠埃希菌都很敏感, 而且不与血浆蛋白结合, 能迅速通过胎盘到达胎血, 以及治疗胎儿宫内感染。抗生素治疗持续7～10 d, 至细菌培养阴性或CRP值<2 mg/L为止。
2.2 急性淋球菌感染
妊娠期感染淋病的临床表现较非孕期严重, 常引起多种并发症, 应高度重视。病原体为淋球菌。由于耐青霉素菌株的增多, 目前选用的抗生素以第三代头孢菌素为主, 如首选头孢曲松钠, 因合并衣原体感染, 应加用其它药物, 如大观霉素、罗红霉素等。抗生素治疗持续7～10 d, 停药后4～7 d再行分泌物涂片及细菌培养, 以后每月复查1次, 连续3次阴性, 才算治愈。
2.3 急性沙眼衣原体及解脲支原体感染
此感染是多种妇科疾病的潜在治病因素。妊娠期雌、孕激素水平的高涨, 促发CLT感染的扩散, 从感染的宫颈内膜上行, 蔓延至子宫内膜, 引起蜕膜绒毛膜炎而导致流产、早产。选用的抗生素为阿奇霉素、罗红霉素、红霉素, 因红霉素能诱发心律失常, 严重者可导致死亡, 故不宜静脉注射。近年动物实验研究所得, 阿莫西林能抑制CLT的活性, 而且胃肠道不良反应较大环内酯类少, 不会因此而中断治疗, 所以可作为CLT感染的首选药物。
2.4 真菌性阴道炎
最常见的妇科门诊感染之一。病原体为白色念珠菌以及以光滑念珠菌和热带念珠菌为主的非白色念珠菌。非白色念珠菌属对咪唑类及聚烯大环内酯类药物更为耐药。一般真菌性阴道炎应用抗真菌药物局部治疗疗效较好。如制霉菌素阴道栓、咪康唑栓、克霉唑栓等。
2.5 滴虫性阴道炎
病原体为阴道毛滴虫, 对孕妇无严重危害。使用药物为甲硝唑, 妊娠期前三个月禁用。
2.6 细菌性阴道病
阴道内正常寄生的细菌群失调, 厌氧菌和需氧菌异常增多引起。甲硝唑和克林霉素治疗BV疗效最好。早孕期间可用克林霉素, 长期用可至伪膜性肠炎。