心房颤动de抗凝治疗（共6篇）
心房颤动de抗凝治疗 篇1
心房颤动 (简称房颤atrial fibrillation, AF) 是常见的心律失常之一。2006年AHA/ACC/ESC, 建议采用CHADS2[1]评分, 该评分尽管便于医生记忆, 但其不足是上述标准并未包括所有已知的卒中等危险因素, 2010年ESC房颤新指南提出了新的评分系统CHA2DS2-VASc, 该系统增加了血管性疾病、年龄以及性别等相关因素, 与CHA DS2 评分相比更为精确, 因此其指导意义更大。新指南提出的抗栓方案明显扩大了房颤患者需要服用华法林的指征。最新的2011年FACC/AHA/HRS指南对此未进一步进行更新和修改。
1房颤转律抗凝治疗
转率无论采用何种转复方式 (电击或口服、静脉用药) , 房颤持续≥48 h 或持续时间不详的患者在心脏复律前3周和复律后4周应进行抗凝药物治疗 (INR 2.0～3.0) 而对血流动力学不稳定需要紧急心脏复律的房颤患者, 可使用肝素, 紧急心脏复律, 再行OAC 治疗至少4 周。对于房颤持续时间明确<48 h或无血栓栓塞风险的患者, 可在复律前静滴肝素或根据体重调节低分子肝素治疗量, 复律后无需口服抗凝治疗。
2房颤抗凝非药物治疗
手术预防房颤血栓栓塞的非药物方法:目前的外科左心耳手术治疗分为经胸直视下切除/结扎左心耳。以及经胸腔镜切除/结扎和应用封堵材料经心耳穿刺封堵左心耳[2], 经皮左心耳封堵 (LAA) 目前发现越来越多的的非风湿性心瓣膜病房颤患者左心房血栓起源于左心耳。ACC/AHA 关于瓣膜性心脏病的指南中建议在二尖瓣手术中切除左心耳以减少中风的风险。
3房颤药物抗凝治疗
华法林-维生素K拮抗剂 (VKAs) 。华法令抗凝治疗的有效性和相对安全性, 成为目前大多指南推荐的口服抗凝药物。但其易受多因素影响, 要定时检测国际标准化比值以防引起出血或抗凝无效。非瓣膜性心房颤动抗凝研究 (CATAF) 结果证实, 华法令低抗凝强度组 (INR 值在1.6～2.0) 与标准抗凝强度组 (INR值在2.0～3.0) 比较, 血栓栓塞事件无差异。
利伐沙班在非心脏瓣膜病性房颤患者中抗凝治疗的III期临床研究其结果与华法林控制INR (2～3) 相比, 利伐沙班卒中和血栓发生率较低, 严重出血发生率相似, 提示在非瓣膜病性房颤患者中利伐沙班疗效与华法令相当, 且无需剂量调整, 无需监测INR, 可有望替代华法林。
阿哌沙班 AVERROSE 研究[3]研究提示阿哌沙班疗效明确优于阿司匹林。ARISTOTLE研究其研究结果显示明显优于华法林。基于AVERROSE、ARISTOTLE研究结果, 美国FAD预计在2012年批准上市。
依度沙班 与利伐沙班一样, 依度沙班也是一种口服Xa因子直接抑制剂。依度沙班的安全性和耐受性可与华法林相似。正在进行的III期、多中心、全球性研究, 该研究预期在2012年结束。
达比加群 (dabigatran etexilate) 为凝血因子Ⅱa, RE-LY研究提示达比加群优于华法林, 美国心脏协会 (AHA) /2011 房颤指南推荐达比加群酯可替代华法令用于房颤抗凝治疗。
AZD0837 (一种西美加群的化学衍生物) AZD0837是一种新型口服抗凝剂。目前Ⅱ期随机药物试验提示在非瓣膜病性房颤患者脑卒中和全身栓塞性疾病的预防中, AZD0837与华法林抑制血栓的疗效相近.且出血风险较低。
4特殊抗凝
4.1 房颤导管消融术后的抗凝治疗, 近年来房颤的导管消融治疗的发展。术后3个月抗凝治疗目前已达成共识, 3个月后的远期抗凝仍存在争议。HRS/EHRA/ESCA关于经导管和手术消融治疗房颤的专家共识推荐, 对所有患者在房颤消融术后常规使用华法林最少2个月, 之后是否应用, 应根据非瓣膜性房颤卒中风险评分表, 对于评分≥2的高危患者, 建议继续接受标准抗凝治疗。
4.2 急性冠状动脉综合征 (ACS) 随着冠心病二级预防措施使用, ACS房颤发病率在下降, 但仍有ACS患者患有房颤。房颤患者无论是否行PCI治疗, 应短期内 (3～6个月) 行三联治疗 (华法林、阿司匹林、氯吡格雷) , 此后长期应用华法林联合氯吡格雷。
4.3 经皮冠状动脉介入治疗 (PCI) , 房颤患者PCI术后短期应联合应用华法林、阿司匹林及氯吡格雷治疗, 其中置入金属裸支架者三者连用1个月, 药物洗脱支架至少联用3个月, 此后使用华法林联合氯吡格雷或阿司匹林, 加质子泵抑制剂、H2拮抗剂或抗酸药治疗 (最多1年) , 一年后若无冠状动脉事件可长期单独服用华法林。
国内房颤抗凝治疗意识显著落后于西方国家, 有很多房颤患者未接受任何抗凝治疗。现今对房颤的发生机制的认识仍在不断地探讨与研究中。在目前阶段, 应根据具体的病例特点, 临床工作者的诊疗经验结合循证医学的指南来选择最优的抗凝治疗方法。
摘要：目前国内房颤抗凝治疗意识显著落后于西方国家, 通过系统介绍国际最新房颤的规范法诊断与治疗, 希冀为临床工作者的提供科学的药物与非药物抗凝的最优化方案。
关键词：心房颤动,抗凝治疗,进展
参考文献
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心房颤动患者应怎样进行抗凝治疗 篇2
心房颤动，简称房颤，是临床上最常见的心律失常症状之一，其主要表现为心律不规整。此病多见于伴有二尖瓣狭窄的风湿性心脏病患者，但也可见于没有患瓣膜病变的患者。临床观察发现，随着人年龄的增长，房颤的发生率也会有所增高，因此并不能排除冠心病或者心肌病变导致房颤的可能性。持续性房颤的危害不仅表现在它可使患者的血液发生动力学改变，而更重要的是，由于房颤患者的心房肌会发生不规整的收缩，可在其心房壁上形成附壁血栓，而附壁血栓是引起缺血性脑卒中(脑梗死等)的重要原因。因此，房颤患者应积极地进行抗凝治疗，以预防血栓的形成。
目前，在临床上被公认的最有效的抗凝药物是华法林。据临床统计，房颤患者服用华法林进行抗凝治疗后，可使其脑卒中的发病率下降68％，可使其死亡率下降33％。但如果房颤患者服用华法林的剂量过小就无法达到抗凝治疗的目的，而如果服用的剂量过大则又会使患者产生出血倾向。所以国际上规定，房颤患者在服用华法林期间应定期测定其凝血酶原时间的国际标准化比值(INR，即用患者的凝血酶原时间除以正常人的平均凝血酶原时间所得的数值)，并以此来确定华法林的服用剂量。也就是说，房颤患者在服用华法林期间，应使其凝血酶原时间的国际标准化比值保持在1．5-3．0之间。一般来说，房颤患者在进行抗凝治疗的初期至少应每周测定一次上述比值，待病情稳定后再改为每月测定一次。但实践表明，许多房颤患者因担心服用华法林后会出现并发症(主要指其身体的某一部位出血)，或者嫌服用华法林后需定期测定上述比值太麻烦而没有服用华法林进行抗凝治疗，这就导致他们中的很多人发生了缺血性脑卒中等并发症。
在临床上，房颤患者在进行抗凝治疗时主要应注意以下几点：①初次服用华法林时应每日服一次，每次服2-3毫克。之后，大多数的房颤患者都可每日服华法林5毫克左右并长期坚持服用。②在服用华法林期间若患者的皮肤、黏膜、消化道等部位有出血现象，应立即停止服药，并应立即口服维生素K1进行对症治疗，必要时可到医院求治。③患者一旦因所患有的其他疾病而发生了出血现象(如因患糖尿病而导致的眼底出血)，或将要实施某种手术时则应停止进行抗凝治疗。④为了安全地进行抗凝治疗，患者在服用华法林时如果确实无法做到每月测定一次上述比值，也应至少每3个月测定一次。⑤年龄超过75岁(因其自身凝血机能比较低下)或者有出血倾向的房颤患者不宜进行抗凝治疗。
心房颤动de抗凝治疗 篇3
1 资料与方法
1.1 资料来源
统计2 0 1 0年1-1 2月我市3家综合性医院住院治疗的非瓣膜病心房颤动患者的临床资料共计169份 (重复住院的患者只记录1次) 。对于住院病历中不能体现的相关信息通过电话咨询或来院检查的方式获得。
1.2 统计方法
分别对入选的非瓣膜病心房颤动患者进行危险分层评估及应用华法林出血风险评估。同时统计患者是否应用华法林或/和阿司匹林等。
1.2.1 危险分层评估
采用CHADS (非瓣膜性房颤卒中风险评分表) 对患者血栓栓塞发生危险进行危险分层评估。C H A D S 2评分包括心力衰竭 (指左室收缩功能受损, 射血分数≤35%或短轴缩短率≤25%, 伴或不伴有心力衰竭症状) 、高血压病、年龄大于75岁、糖尿病和既往卒中或一过性脑缺血发作, 前4个危险因素各1分, 最后1个危险因素2分, 共计6分。
CHADS2得分越高, 血栓栓塞发生的危险性越大, 提示抗凝治疗的潜在益处越大。0分属低危, 1分属低中危, 2分属中危, 3分属高危, ≥4分属极高危。根据房颤治疗指南, 其中评分为0分的房颤患者推荐应用阿司匹林预防卒中;评分为1分的房颤患者可选择阿司匹林, 对阿司匹林不能耐受者可用氯吡格雷替代, 或选用华法林[维持国际标准化比值 (INR) 2.0～3.0]治疗;评分≥2分者, 以华法林 (INR2.0～3.0) 治疗为宜;如患者大于7 5岁, 部分专家推荐I N R 1.6～2.5。
1.2.2 应用华法林出血风险评估
使用华法林绝对禁忌证:出血素质、血小板减少 (<50×109/L) 、未治疗或难以控制的高血压 (>160/90mmHg) 。使用华法林相对禁忌证:大量酗酒 (>60ml/d) 、常规使用非类固醇类抗炎药 (无细胞保护作用) 、参加容易造成外伤的活动。
2 结果
CHADS2得分与用药情况见表1。使用华法林禁忌证的有2例, 评分分别为3分和6分, 原因分别为大量酗酒, 未治疗或难以控制的高血压。
由表1可见, CHADS2得分为0分的7例中只有2例应用了阿司匹林进行了卒中的预防, 余5例均未应用任何抗栓药物;得分为1分的25例, 应用阿司匹林者有19例 (76.0%) , 余6例均未应用任何抗栓药物。得分≥2的有137例, 除有华法林禁忌证的2例, 应使用华法林治疗的应为135例, 但实际使用华法林的只有20例 (14.8%, 20/135) , 应用阿司匹林和/或氯吡格雷者有103例 (76.3%, 103/135) , 余12例 (8.9%, 12/135) 未应用任何抗栓药物。
评分≥3分的高危、极高危者共有98例, 除有华法林禁忌证的2例外, 只有14例 (14.6%, 14/96) 使用了华法林治疗;应用阿司匹林和/或氯吡格雷者有75例 (78.1%, 75/96) , 余7例 (7.3%, 7/96) 未应用任何抗栓药物。评分≥4的极高危者有46例, 除外华法林禁忌证1例, 只有3例 (6.7%, 3/45) 使用华法林治疗;应用阿司匹林和/或氯吡格雷者有41例 (91.1%, 41/45) , 余1例 (2.2%, 1/45) 未应用任何抗栓药物。
3 讨论
房颤时心房失去收缩能力, 容易导致心房内血栓形成, 并引起脑梗死或其他外周血管栓塞。国外研究提示, 在非瓣膜病房颤患者中, 对照组 (未用抗栓药) 年卒中发生率约为4.5%, 而口服抗凝药治疗的患者约为1.4%, 脑卒中危险下降约为68.0%, 抗凝治疗的患者大出血并没有显著增加[1], 而阿司匹林效果不如抗凝药[2]。2010年欧洲心脏学会 (ESC) 房颤指南中抗凝治疗更是跃居房颤治疗策略的首位。虽然循证医学已经证实, 对房颤患者进行抗凝治疗是非常必要的, 但在有抗凝适应证的房颤患者中, 华法林的使用率却十分不理想。我国2001年发表的一项横断面调查显示, 有抗凝适应证的房颤患者华法林使用率仅为7.1%, 甚至既往有血栓栓塞病史的高危患者中, 使用率也只有29%, 在75岁以上老年人中仅有20%使用[2]。
本文调查显示, 有抗凝适应证的房颤患者中华法林的总使用率为14.8%, 高于我国的一项横断面调查结果。这提示, 房颤患者的抗凝治疗现状正在逐步得到改善。但是其中CHADS2评分≥3分的高危、极高危患者华法林使用率为14.6%, 评分≥4分的极高危者华法林使用率仅为6.7%。以上数字表明, 随着非瓣膜病心房颤动患者血栓栓塞发生危险的增加, 华法林的使用率反而降低。造成临床工作中华法林使用率如此之低, 尤其是随着危险级别的增加, 华法林的使用率反而下降的原因, 可能与临床医生对房颤所致血栓栓塞的并发症以及抗栓治疗的重要性认识不够有关。近年来随着循证医学的发展, 许多疾病的治疗理念不断发生变化。如果医生不能坚持学习, 更新医学认识, 没有认识到房颤所致血栓栓塞并发症的危害, 没有认识到房颤患者抗栓治疗的重要性, 就不会给予患者抗栓治疗。笔者所调查的3家三级医院, 华法林的使用率尚不足15%, 可想而知在下级医院乃至边远地区, 华法林使用率会低到何种程度。
导致华法林使用率低的原因, 笔者认为还与华法林治疗窗口窄, 多种食物、药物均可与华法林发生相互作用, 影响I N R指标有关。因此, 达到同样的I N R指标, 不同个体、同一个体的不同时期, 所需的华法林剂量都不相同, 基于此, 华法林使用过程中需要频繁抽血监测INR指标, 给患者带来诸多不便及一定的经济负担, 降低了患者长期服药的依从性, 有些患者因此拒绝使用华法林抗凝治疗。再者, 华法林的主要不良反应是出血, 大出血是最危险的并发症, 一旦出现出血, 尤其是颅内出血, 病死率很高。因此, 医患双方对安全性的顾虑成为房颤抗凝的主要障碍之一。危险分层高的患者多合并其他疾病, 使用的其他药物较多, 与华法林发生相互作用的可能性也较大, 加上患者年龄相对较高 (年龄越大, 华法林的剂量越小) , 达到同样的INR指标, 药物剂量更难调整。同时, 华法林所致出血的危险性随年龄增高而增加, 大于75岁, 出血发生率更高[3]。虽然从风险获益比来看, 抗凝治疗的益处远超过风险, 但出血不能不成为医生及患者都担心的一个问题。尤其目前中国医疗环境尚不尽如人意, 有些医生为了避免由此导致的医疗纠纷或麻烦, 在医患沟通时没有特别坚持或强调应用华法林抗凝的重要性, 或者过分强调了华法林所致出血的危险性, 使患者放弃应用华法林治疗。以上种种, 可能是随着危险级别的增加, 华法林的使用率反而下降的原因之一。
其实, 华法林作为抗凝药, 疗效确切, 口服效果好, 长期耐受, 已成为房颤治疗的代表性用药之一。房颤患者血清中纤维蛋白原、D-二聚体含量升高, 易形成血栓, 而华法林可使其降低, 进一步达到抗血栓形成作用。到目前为止, 尚无其他药物可以替代华法林。笔者通过对169例非瓣膜病房颤患者抗凝治疗现状的分析, 以点代面, 提示房颤治疗指南与临床实际工作中存在严重脱节。在目前情况下, 如何尽快将《房颤治疗指南》落实到临床工作中是临床医生、医疗管理者都应高度重视并积极为之努力的事情。
(收稿：2011-06-03)
参考文献
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[2]许俊堂, 胡大一.非瓣膜病性房颤的抗栓疗法[J].中华心血管杂志, 2001, 29 (2) :126.
心房颤动de抗凝治疗 篇4
关键词：非瓣膜病心房颤动,华法林,抗凝疗法,系统性
非瓣膜病心房颤动主要是因心脏电活动传导系统紊乱造成传导速度异常而致
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料为本院2013年1月~2014年2月收治的63例非瓣膜病心房颤动患者,均为持续性心房颤动,其中男32例、女31例;年龄45~78岁,平均年龄(61.4±5.4)岁。将患者随机分成对照组(31例)和研究组(32例)。研究组患者中男15例、女17例;年龄45~77岁,平均年龄(61.7±5.6)岁,其中14例冠心病,8例高血压病,7例脑卒中,3例糖尿病;对照组患者中男17例、女14例,年龄26~68岁,平均年龄(61.5±5.5)岁,其中15例冠心病,6例高血压病,6例脑卒中,4例糖尿病。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
研究组用药前先测定国际标准化比值(INR),初始给予华法林(拜耳医药保健股份有限公司)剂量为2.0 mg/d;根据INR调整华法林剂量,0.5 mg/次为最小调整单位,使INR稳定在1.7~2.5;INR达到目标值后,每周测定1次,连续2周在目标值范围内,则每个月进行2次随访。若发生出血等情况会对INR水平造成影响,要及时监测凝血功能。对照组给予阿司匹林(上海信谊制药有限公司)剂量为150 mg、1次/d。不进行INR监测,按常规随访,直至试验结束。
1.3 观察指标
观察服用华法林初期血液INR改变情况,比较两组患者在治疗中出现的血栓栓塞、不良反应及出血情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 服用华法林初始阶段血液INR的变化情况
服用华法林后第3天测INR值:INR<1.6有7例,INR在1.6~2.0有16例,INR在2.1~2.5有9例。所有患者均未发生出血情况,1周后所有的患者INR值均>1.6。
2.2 两组患者治疗后血栓栓塞发生情况
63例患者,随访时间为5~18个月,平均随访13月。研究组患者未发生血栓栓塞并发症。对照组患者6例发生心源性脑栓塞,其中4例为冠心病患者,1例为脑卒中患者,1例为糖尿病患者,栓塞年发生率为19.4%。两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.3 两组患者不良反应情况
研究组1例出现牙龈出血(当时INR值为2.3),1例出现皮下出血(INR值为2.5),出血发生率为6.25%;对照组发生上消化道出血病例1例,牙龈出血1例,皮下出血1例,出血发生率为9.68%。两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者栓塞事件和出血并发症情况比较[n(%)]
注:与对照组比较,aP<0.05
3 讨论
非瓣膜病心房颤动在临床上十分常见,其中老年患者占大多数,心绞痛、冠心病等疾病发病率日益增长,出现非瓣膜病心房颤动的几率呈上升趋势
目前治疗非瓣膜病心房颤动中比较常用的药物是阿司匹林,其虽能减轻心律失常,不过疗效较差,药效时间短,难以使病死率下降。近几年发现逐渐得到应用的华法林疗效更好,其具有各类抗心律失常药物电生理作用,半衰期更长,可以有效使心肌组织动作电位延长,对心房传导纤维钠离子内流发挥抑制效果,进一步减少窦房结自律性。华法林属于香豆素类抗凝药,抗凝作用十分显著,可以对维生素K合成凝血因子发挥抑制作用,大大减轻凝血酶诱导血小板反应。华法林治疗心房颤动患者中,对生成凝血因子的抑制作用使血栓栓塞减弱,防止血栓进一步扩展,以免血栓脱落形成栓塞。另外,华法林还可以完善缺血细胞内能量代谢,磷脂损坏减轻,从而对细胞结构、细胞膜起到更好的保护作用。从本次研究结果来看,采用华法林的研究组患者减少血栓栓塞效果好于使用阿司匹林对照组。同时研究组治疗后的不良反应发生率与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05),可见华法林疗效较佳。
综上所述,华法林抗凝疗法治疗非瓣膜病心房颤动是一种更理想的方案,减轻临床症状,安全性高,可以有效提高患者生活质量,值得临床推广。
参考文献
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心房颤动de抗凝治疗 篇5
1 资料和方法
1.1 临床资料
本实验是一项随机、对照实验研究。选取我院2013年1月-2015年10月接受腹股沟疝无张力修补术的124例房颤患者进行分析, 患者年龄满18周岁以上, 通过临床诊断证实患有心房颤动, 且有3个月或更久的华法林治疗史, 且国际标准化比率 (INR) 在2~3的治疗范围。排除合并机械性心脏瓣膜疾病、中风、全身性栓塞疾病、12周内有短暂性脑缺血发作、6周内出现过大出血者。实验过程中有48例患者终止实验, 最终76例患者参与并完成实验 (图1) 。男47例, 女29例;年龄32~73岁, 平均年龄52.6岁。见表1。
1.2 方法
两组患者均采用硬膜外麻醉行疝无张力修补术。研究药物管理遵循围手术期管理协议。所有患者术前5d停止服用华法林。实验组患者接受桥接抗凝治疗, 停止华法林后给以低分子肝素100U/kg1次/d皮下注射;安慰剂组患者给予等量的生理盐水皮下注射, 所有患者术前24h停止使用低分子肝素或生理盐水。患者术后第1天按原剂量恢复口服华法林治疗。术后第1天复查PLT、纤维蛋白原 (FIB) 及D-二聚体, 检测两组患者手术前、后的变化。术后3d内观察患者皮下血肿及切口渗血发生情况, 术后1个月随访对比患者动静脉血栓及心肌梗死的发生率。
1.3 统计学处理
采用SPSS13统计软件建立数据并进行统计学处理, 计量资料以 (±s) 表示, 组间均数比较采用独立样本t检验或单因素方差分析, 计数资料采用率表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05时差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组PLT、纤维蛋白原 (FIB) 及D-二聚体变化
手术前、后两组患者凝血指标的变化情况:实验组及安慰剂组患者术后PLT、纤维蛋白原 (FIB) 及D-二聚体均略大于术前, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者术后PLT、纤维蛋白原 (FIB) 及D-二聚体比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。
2.2 两组患者术后血栓形成及出血发生情况
实验组及安慰剂组患者术后均未发生大的出血, 实验组患者术后切口渗血、皮下血肿的发生略多于安慰剂组, 但两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后1个月两组患者动脉血栓形成、下肢静脉血栓形成、心肌梗死比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。
注:P>0.05实验组、安慰剂组患者手术前后PLT、FIB、D-二聚体无明显变化;安慰剂组患者术后PLT、FIB、D-二聚体变化与实验组亦无明显差别。
注:P>0.05差异无统计学意义。
3 讨论
房颤是指心房快速无序的活动代替由窦房结发出的规则的有序的点活动[5], 由于心房的收缩力降低, 血液淤积在左心房内, 血液内有形成分在左心房聚集, 同时使血液容易与内膜接触导致附壁血栓形成。血栓栓塞是房颤患者最为严重的并发症, 可导致患者残疾、生活质量下降、并增加患者死亡率[6]。因此预防血栓栓塞事件发生是治疗房颤的主要目标之一。在《心房颤动抗凝治疗中国专家共识》中指出, 中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以显著减低缺血性脑卒中风险。在常规检测TNR的情况下, 华法林的疗效确定, 价格低廉可增加房颤患者治疗的依从性。
近年来长期服用抗凝药物的房颤患者腹股沟疝发病率逐年上升, 无张力修补术目前在成人腹股沟疝手术中已占主导地位, 此类患者围手术期是否要接受抗凝的桥接治疗目前并没有明确的答案[7~9]。
使用桥接抗凝治疗的理论基础是假定其可以降低低风险手术的围手术期血管栓塞的发生率[10]。从一些桥接抗凝实验的研究表明, 房颤患者围手术期中断华法林治疗所导致的动脉栓塞风险被高估了, 而且并不能通过桥接抗凝实验得到减轻, 相反降低了术后大出血的风险[11,12]。与围手术期血栓栓塞的机制更密切相关的可能是其他因素, 比如手术的类型术中患者血压变化等[13]。很多学者认为围手术期中断华法林治疗将导致患者反弹性的处于高凝状态, 此为血栓形成的前提, 但多宗的临床试验并不支持这一结论[11,14,15,16]。
在临床实践中是否给以桥接抗凝治疗是较为困难的一个选择。对于某些患者给以桥接抗凝治疗所导致的伤害可能会超过获益。Deborah等在一项meta分析中研究指出, 在12278名涉及心房颤动及机械性心脏瓣膜病患者中接受或者不接受桥接抗凝治疗动脉血栓形成率无明显差异, 但是桥接抗凝治疗所引起的相关大出血风险却增加了[17]。在另一个长期的抗凝治疗随访研究中 (RE-LY) [18], 1424名使用抗凝治疗的患者, 在进行择期的手术治疗中, 桥接抗凝治疗的大出血率高于无桥接抗凝治疗, 而两者动脉血栓的形成率无明显差别[19]。对于低中危血栓栓塞患者行小手术时给以桥接抗凝治疗的获益并不能超过不给予桥接抗凝治疗, Shojania等研究门诊患者行小手术时中断华法林治疗不给予桥接抗凝治疗发生血栓栓塞的风险并不会增加[20]。
在本文中发现长期口服抗凝药物的房颤患者在择期性腹股沟疝手术时, 围手术期中断抗凝治疗其动静脉血栓形成的风险并不高于接受桥接抗凝治疗的患者, 而切口渗血及皮下血肿的发生略低于桥接抗凝治疗的患者。
摘要：目的:探讨腹股沟疝合并心房颤动长期口服抗凝药物患者术前是否需要肝素桥接抗凝治疗。方法:对我院2013年1月-2015年10月接受腹股沟疝无张力修补术的房颤患者共76例进行分析。将患者随机分为两组:接受桥接抗凝治疗组 (实验组) 36例, 安慰剂组40例 (给以相同剂量的生理盐水注射) 。患者在术前停用华法林5d, 皮下注射生理盐水或低分子肝素的桥接治疗直至术前24h。对两组患者术后抗凝相关并发症进行比较。结果:安慰剂组与实验组患者手术前后PLT、纤维蛋白原 (FIB) 及D-二聚体变化无明显差异 (P>0.05) , 实验组患者皮下血肿及切口渗血发生率略大于安慰剂组, 但差异无统计学意义 (P>0.05) , 两组患者术后动静脉血栓的发生率及心肌梗死的发生率无明显差异 (P>0.05) 。结论:腹股沟疝合并心房颤动患者桥接抗凝治疗与安慰剂组相比, 血栓栓塞并发症的风险无统计学差异, 但略增加出血风险。
心房颤动de抗凝治疗 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月-2008年1月门诊或住院的房颤患者248例, 其中男140例, 女108例;年龄28～80岁, 中位年龄64.5岁。所有病例均经病史、体检及心电图确诊为心房颤动, 而且房颤持续3个月以上。原发疾病:风湿性瓣膜病102例, 高血压病32例, 冠心病78, 糖尿病18例, 甲状腺功能亢进8例, 扩张型心肌病20例。入选标准:持续性房颤在3个月以上或阵发性房颤需复律者;年龄≤80岁, 性别不限;心功能Ⅰ～Ⅲ级 (NYHA分级) ;无严重肝、肾功能不全;无脏器的活动性出血疾病如活动性溃疡、支气管扩张等;无贫血、血小板缺乏症及其他血液病, 凝血系统障碍;血压<150/96mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 。将所有患者随机分为华法林组128例和阿司匹林组120例。2组在性别、年龄、性别、疾病程度、原发疾病等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 治疗方法
华法林组采取华法林口服抗凝, 每天早晨时服药起始计量为3.0mg, 每5～7天测量1次国际标准化比值 (international normalizde ratio, INR) , 使INR在2.0～2.5。INR<2.0时, 华法林剂量每3～5天增加0.5mg, 直至达标, 当INR>2.5时, 当日起药物剂量减0.5mg, 直至达标;根据INR调整华法林剂量。达标后每月复查1次INR, 若患者增加或减少某种药物时, 随时再测INR。阿司匹林组采取肠溶阿司匹林, 每天75mg, 顿服。2组出现血栓栓塞事件和严重出血事件立即停药终止试验。
1.3 观察内容
(1) 血栓栓塞情况:对2组病例进行随访2年, 观察2组病例血栓栓塞情况。 (2) 观察华法林达标剂量、维持剂量、达标时间和造成出血不良反应, INR检测时间均在早晨8∶00～9∶00时 (空腹) 。INR所用仪器和试纸条均为广乐丹丽医药集团有限公司提供的美国Microciagulation system和Lot Pakuco95产品。
1.4 统计学方法
计量资料以
2 结 果
2.1 血栓栓塞情况
华法林组血栓栓塞发生率为3.91%低于阿司匹林组的15.00%, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。
注:与阿司匹林组比较, *P<0.01
2.2 华法林剂量、达标时间及不良反应
华法林达标剂量为2.0～4.5 (3.10±0.47) mg, 维持剂量为1.5～3.5 (2.35±0.44) mg, 达标时间为5～21 (10.5±3.4) d。华法林组出血8例 (轻度出血) , 其中牙龈和鼻黏膜出血5例、少量咯血1例、皮下淤斑1例、黑便1例, 出血发生率为6.25%。
3 讨 论
房颤是一种临床上最常见的心律失常, 以往多发生于风湿性心脏瓣膜病, 近年来非瓣膜性房颤的发生率呈现明显上升趋势, 其主要危险是栓塞, 脑栓塞及周围动脉栓塞是房颤最常见的并发症。非风湿性心脏病房颤和风湿性心脏病房颤患者发生栓塞事件的危险性分别是窦性心律者的1倍及2倍。房颤患者发生脑卒中的危险是健康人群的4～5倍。阵发性房颤患者每年脑卒中的发生率为3.2%, 而慢性或持续性房颤患者每年脑卒中的发生率为3.3%。抗凝治疗可明显降低房颤患者栓塞事件发生率已成为共识。
2006年美国心脏学会 (ACC) /美国心脏协会 (AHA) /欧洲心脏病学会 (ESC) 联台制定的预防房颤患者发生脑卒中的抗凝治疗指南[1]。华法林是目前预防中高危房颤患者发生脑卒中的惟一有效药物。华法林抗凝治疗的目标是既要有效降低栓塞危险又要避免严重出血并发症。华法林为双香豆素类中效抗凝剂, 能竞争性地抑制由肝脏合成的维生素K依赖性凝血因子Ⅱ (凝血酶原) 、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ以及抗凝蛋白C的合成。它通过拮抗维生素K的作用, 阻碍了这些凝血因子的γ羧化过程, 使这些因子的前体物质不能活化并可降低房颤患者血循环中D-二聚体的水平达到抗凝作用[2]。应用华法林抗凝可确定减少房颤患者的脑卒中发生率, 然而对出血并发症的过分担心影响华法林的临床应用。绝大多数医师治疗该病选用的是阿司匹林, 而选用华法林长期抗凝治疗的仅占6.6%[3]。阿司匹林虽能抑制血小板功能但对高凝状态无影响, 因而其预防脑卒中的效果目前仍有争议。
本结果显示, 华法林组出血并发症较低仅为6.25%, 而且均为轻度出血, 血栓栓塞率明显低于阿司匹林组 (P<0.01) 。房颤患者在应用华法林时INR强度为1.6～2.5, 安全性较高, 又能有效预防栓塞事件发生。总之, 为了有效地防止房颤引起的血栓栓塞事件, 防止栓塞, 应用华法林进行抗凝治疗安全可靠, 注意INR检测、随时调整药物的剂量可有效避免血栓栓塞发生、防止出血的不良反应出现。
参考文献
[1]郭应先, 牛思泉, 孙运.华法令对心房颤动患者的抗凝效果与安全性研究[J].临床荟萃, 2004, 19 (7) :372-373.
[2]吴延庆, 程晓曙, 吴清华, 等.华法林对非瓣膜性心房颤动发生血栓栓塞的影响[J].临床心血管病杂志, 2003, 19 (9) :551.