妊娠性滋养细胞肿瘤（共8篇）
妊娠性滋养细胞肿瘤 篇1
虽然妊娠滋养细胞肿瘤 (gestational trophoblasticneoplasm, GTN) 是一组高度恶性肿瘤, 但其对化疗十分敏感, 对于低危 (预后评分≤6分) 患者, 通过化疗后缓解率可以达到90%~100%[1,2], 高危 (预后评分≥7分) 患者经多药联合化疗缓解率也可达80%[3]。但对于多种化疗方案持续耐药及复发性GTN患者, 目前缺乏有效的补救化疗方案, 难以取得满意的疗效。本研究分析了北京协和医院25例持续耐药及复发性GTN患者, 采用以紫杉醇联合铂类药物方案为主的综合治疗后的疗效及毒副反应, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 资料来源
选择2006年1月至2013年1月, 在北京协和医院妇产科接受紫杉醇联合铂类药物方案化疗的持续耐药及复发性GTN患者, 回顾性分析所有患者的病历资料。
1.2 纳入标准
同时符合下述4项入选标准的患者, 纳入本研究:①高危GTN患者;②既往经多种方案 (多药化疗方案数≥3) 化疗后持续耐药或治疗后复发;③化疗中使用紫杉醇联合铂类药物方案且至少使用2个疗程;④化疗后治疗及随诊均在本院进行。
1.3 一般资料
根据上述标准, 符合纳入条件的持续耐药及复发性GTN患者共有25例, 年龄分布21~48岁, 平均年龄33.1±7.7岁;末次妊娠性质:葡萄胎4例, 流产14例, 足月产7例;根据FIGO 2002年分期及预后评分标准, Ⅲ期患者15例, Ⅳ期患者10例, 预后评分平均11.4±3.0 (7~20) 分, 均为高危患者, 其中评分7~11分患者19例, 超高危 (≥12分) 患者6例;病理学类型:绒毛膜癌23例, 转移性胎盘部位滋养细胞肿瘤2例;25例患者均有肺部转移, 6例伴随脑部转移, 2例肝转移, 3例肾脏转移, 3例消化道转移, 1例骨转移, 1例乳腺转移。既往治疗情况:纳入患者既往平均使用化疗方案数达5.1±2.3 (3~11) 种, 平均化疗疗程为19.6±7.5 (8~37) 疗程;13例为持续性耐药 (既往≥3种多药方案化疗中未曾达到完全缓解) 患者, 12例为复发患者, 平均复发次数为2.2±1.5 (1~6) 次;18例患者既往使用过含铂类的方案, 包括依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/依托泊苷+顺铂 (EMA/EP) 、顺铂+依托泊苷+博来霉素 (PEB) 、顺铂+长春新碱+博来霉素 (PVB) 方案等。既往化疗中23例患者发生过Ⅱ度以上骨髓抑制。
1.4 化疗方案
1.4.1 紫杉醇+顺铂 (TP) 方案
紫杉醇175 mg/m2第1天, 顺铂80 mg/m2第1天, 每3周1个疗程或紫杉醇120 mg第1、8、15天, 顺铂100 mg第1天, 每3周1个疗程。
1.4.2 紫杉醇+卡铂 (TC) 方案
紫杉醇175 mg/m2第1天;卡铂按照浓度-时间曲线下面积 (AUC) =5第1天, 每3周1个疗程或紫杉醇120 mg第1、8、15天, 卡铂AUC=5第1天, 每3周1个疗程。
1.4.3 紫杉醇+依托泊苷/紫杉醇+顺铂 (TE/TP) 方案
紫杉醇135 mg/m2第1、15天, 依托泊苷150 mg/m2第1天, 顺铂75 mg/m2第15天, 每4周1个疗程。
25例患者均至少使用了上述1种紫杉醇联合铂类的方案, 如出现下列任何1种情况, 都需要更改化疗方案:①每周检测1次血清β-HCG, 其水平在经过2个疗程化疗后处于平台或升高;②出现了新的转移灶, 或原发病灶增大。
1.5 辅助治疗
在化疗的基础上, 可联合的辅助治疗包括:①手术治疗:手术时机选择多程化疗后, 血β-HCG正常或处于低水平, 对于子宫内存在孤立病灶的患者, 根据有无生育要求, 进行子宫病灶切除或子宫切除术;对于肺部存在孤立病灶的患者, 多进行肺叶切除术或局部病灶切除术。纳入患者中共8例于化疗期间联合手术治疗, 其中5例行单纯肺叶 (病灶) 切除术, 2例行单纯子宫双输卵管切除术, 1例于化疗期间分别行肺叶切除及子宫病灶切除术。②放疗:对化疗反应不满意患者, 若存在明确转移灶且不适合手术的情况下, 必要时可联合放疗;共有3例于化疗期间联合胸部放疗。
1.6 疗效判定
所有患者都定期监测血β-HCG及盆腔超声检查、胸部和 (或) 盆腹腔CT检查等, 判定疗效并监测病情。治疗期间, 每周检测血β-HCG, 其水平降至正常 (<5 U/L) 至少连续3周为血清学完全缓解 (serologically complete remission, SCR) ;血β-HCG水平下降>50%, 且转移灶缩小为部分缓解 (partial remission, PR) ;血β-HCG未下降或上升, 或病灶增大为治疗无效 (progressive disease, PD) ;SCR后, 停止化疗3个月以上, 出现2次血β-HCG水平逐渐升高 (排除再次妊娠) 者为复发。完全缓解率为经过治疗后SCR患者占纳入研究患者数比例;总缓解率为经过治疗后SCR患者及PR患者之和占纳入研究患者比例。
1.7 毒副反应
化疗期间需定期检测外周血象以了解骨髓抑制情况, 每疗程前后均需测定肝肾功能以观察化疗药物对肝肾功能的影响, 并按照WHO抗肿瘤药物毒副反应标准进行评价。
1.8 治疗后随诊
本研究对纳入患者进行电话及门诊随访。治疗结束后, 第1个月, 每周监测1次血β-HCG水平;第2~3个月, 每2周监测1次;第4~6个月, 每月监测1次;第7~12个月, 每3个月监测1次;此后, 每6个月监测1次, 共2年;之后每年监测1次至终生。随访截至2013年5月或患者死亡。
1.9 疗效影响因素及评价方法
评价疗效与年龄、Ⅳ期患者比例、预后评分、末次妊娠性质、既往化疗方案数、既往疗程数、既往接受铂类情况、持续耐药患者比例、手术治疗及同步放疗因素之间的关系。采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学处理, 两组间计数资料的比较应用Fisher精确概率检验, 计量资料的比较应用独立样本的t检验。
2 结果
2.1 化疗疗效
25例GTN患者共接受115疗程紫杉醇+铂类方案化疗, 平均每例4.6±2.2 (2~10) 疗程, 具体包括TP方案52疗程、TC方案56疗程及TE/TP方案7疗程。在停止化疗时, 14例达SCR, 4例达PR, 7例PD, 完全缓解率为56.0% (14/25) , 总缓解率为72.0% (18/25) 。
2.2 随访
截至随访日期, 随访时间最短3月, 最长6年, 中位随访时间为21.3月, 平均24.5±18.0月。14例SCR患者中有5例复发, 复发率为35.7% (5/14) , 平均复发间隔为95.4±18.4天 (约3.2个月) , 5例复发患者经再次化疗及手术等补救治疗后, 4例达SCR后再次复发, 1例达到PR;4例PR患者中1例因对顺铂过敏改用依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/长春新碱+环磷酰胺 (或异环磷酰胺) (EMA/CO) 方案, 化疗方案后达到SCR, 1例后续改用吉西他滨+奥沙利铂方案后达到SCR, 另外2例放弃治疗后死亡;7例PD患者中1例后续改用EMA/CO方案达到SCR, 之后再次复发, 3例更改方案化疗中, 未达缓解, 另外3例后续治疗效果不佳, 放弃治疗。25例患者中18例患者既往使用含铂类药物, 既往未使用含铂类的7例患者中5例疗效达SCR, 去除既往使用铂类药物情况, 完全缓解率为71.4% (5/7) ;联合手术治疗的8例患者87.5% (7/8) 达到SCR;联合同步放疗的3例患者全部达到SCR。纳入研究的25例中, 截止随访日期共有5例患者因病情进展放弃治疗或死亡, 存活人数占比为80.0% (20/25) 。
2.3 SCR组患者与PR+PD组患者各影响因素比较
比较SCR组 (14例) 患者与PR+PD组 (11例) 各影响因素, 见表1, 结果显示两组联合手术治疗差异有统计学意义 (P<0.05) , 其他各因素两组差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.4 毒副反应
紫杉醇联合铂类方案的毒副反应主要表现为骨髓抑制、消化道反应、肝肾损伤及过敏等, 未发生致死性毒副反应。所有患者化疗期间均出现不同程度的骨髓抑制。其中Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制患者12例 (48.0%) , 白细胞或中性粒细胞减低 (Ⅲ~Ⅳ度) 患者10例 (40.0%) , 贫血 (Ⅲ~Ⅳ度) 患者3例 (12.0%) , 血小板减少 (Ⅲ~Ⅳ度) 患者2例 (8.0%) 。消化道反应 (Ⅱ~Ⅲ度) 7例 (28.0%) , 过敏 (Ⅰ度) 2例 (8.0%) , 肝功能损伤 (Ⅰ度) 2例 (8.0%) , 肾功能损伤 (Ⅰ度) 3例 (12.0%) , 外周神经病变 (Ⅰ~Ⅱ度) 6例 (24.0%) 。共2例患者因骨髓抑制延缓化疗, 1例患者因顺铂过敏而更改其他方案, 化疗不耐受发生率为12.0% (3/25) 。
3 讨论
3.1 耐药与复发GTN患者化疗方案的选择与疗效
鉴于GTN对化疗高度敏感, 早期规范化疗后, 可以达到令人满意的预后, 但部分患者预后评分高, 多方案持续耐药或复发, 使GTN的治疗面临着新的挑战。对于低危患者耐药及复发风险较高时, 使用EMA/CO方案缓解率可达83%[3], EMA/CO治疗失败或晚期高危患者多采取含铂类的联合化疗方案, 常用为EMA/EP方案, 总体缓解率为73%~89%[4,5]。而对包括EMA/CO、EMA/EP方案在内的持续耐药或复发患者, 目前尚未有令人满意的化疗方案。人们正尝试多种化疗方案, 如PVB、PEB、氟尿嘧啶+放线菌素-D+依托泊苷+长春新碱 (FAEV) 、异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷 (ICE) 方案等, 对于EMA/EP耐药的难治性患者, 总体的缓解率可达60%左右[6~8]。人们多将紫杉醇联合铂类药物方案纳入GTN的三线治疗, 必要时联合放疗及手术, 部分耐药及复发患者仍可被治愈。1996年, Jones等[9]首先报道了含紫杉醇方案对多方案耐药性GTN患者有效, 后续多例个案报道了紫杉醇联合铂类药物治疗晚期耐药性GTN患者成功案例。2008年Wang等[10]研究中, 共24例患者接受TE/TP方案治疗, 其中耐药及复发患者16例, 结果显示19% (3/16) 获得SCR, 31% (5/16) 达到PR, 总生存率为44%, 如果排除既往使用铂类化疗的患者, 则生存率可达70%。
本例研究共入组25例, 均为高危患者, 既往均接受多程多药方案 (≥3种多药方案) 化疗, 其中12例为复发患者, 13例为持续性耐药。采取以紫杉醇联合铂类药物方案为主的综合治疗后, 完全缓解率为56.0%, 总体缓解率为72.0%。若去除既往使用铂类药物情况, 完全缓解率为可达71.4% (5/7) 。可以认为紫杉醇联合铂类是治疗持续耐药及复发性GTN患者的有效三线化疗方案。
3.2 辅助治疗在耐药及复发患者治疗中的价值
3.2.1 手术治疗
手术治疗是耐药性GTN治疗过程中非常重要的辅助治疗手段。冯凤芝等[11]手术联合化疗治疗耐药性GTN的疗效分析表明, 经手术联合化疗治疗, 耐药性GTN的完全缓解率可达76%。本组研究中有8例联合手术治疗, 配合后续巩固化疗, 87.5% (7/8) 达到SCR, 且统计学发现联合手术治疗与预后疗效有关 (P<0.05) 。因此对于耐药及复发患者, 如果有机会进行手术治疗, 在进行积极化疗后辅以手术切除耐药或复发病灶, 仍可以获得较满意的疗效。
3.2.2 放疗
放疗既往常用于治疗脑转移患者, 本研究把放疗应用于耐药及复发患者的多科协作治疗中。3例患者化疗中给予同步胸部放疗, 其中2例在β-HCG下降满意后同时联合手术切除肺部病灶。该3例均达到SCR, 随诊未见复发, 完全缓解率达100%。结果提示联合放疗似乎有益于预后, 表明放疗联合紫杉醇+铂类方案化疗是耐药及复发患者可供选择的一种治疗手段, 但还需要进一步扩大样本研究证实。
3.3 紫杉醇联合铂类药物方案的毒副反应
本方案化疗的毒副反应主要表现为骨髓抑制及消化道反应, 发生Ⅲ~Ⅳ度骨髓抑制有48.0%, 主要表现为白细胞及中性粒细胞减低, 而消化道反应多表现为轻微呕吐。该研究纳入的患者既往均接受多方案多疗程的化疗, 多有骨髓抑制史, 此研究结果不能真实展现出紫杉醇联合铂类方案对骨髓的抑制作用。参照卵巢癌患者人群中采用同等剂量的紫杉醇联合铂类方案, Ⅲ~Ⅳ度中性粒细胞减低发生率为22.7%[12], 骨髓抑制风险低于EMA/EP、FAEV等联合化疗方案[4,7]。鉴于我们目的是治愈GTN, 应尽量减少因骨髓抑制而中断或延缓化疗。应用中性粒细胞集落刺激因子可有效减少中性粒细胞缺乏的发生, 并缩短其恢复的时间, 从而尽量减少因中性粒细胞缺乏造成的化疗延缓[13]。因此, 紫杉醇联合铂类方案毒副反应发生率及程度相对低, 患者更易耐受。
妊娠性滋养细胞肿瘤 篇2
【关键词】甲氨蝶呤；低危妊娠滋养细胞肿瘤；临床疗效
妊娠滋养细胞就是指和妊娠有关的一组疾病，主要包含胎盘部位滋养细胞、绒癌、部分性葡萄胎以及完全性葡萄胎等[1]。使用甲氨蝶呤能够有效地对绒癌以及侵蚀性葡萄胎进行治疗。到目前为止，妊娠滋养细胞肿瘤是治愈后效果最佳的恶性肿瘤[2]。本文将对我院接收的38例低危妊娠滋养细胞肿瘤患者进行甲氨蝶呤单药初次化疗治疗，并对其疗效进行分析与研究，具体情况如下：
1资料与方法
1.1临床资料选取我院在2012年1月到2012年12月接收的低危妊娠滋养细胞肿瘤患者38例为研究对象，年龄在18-43岁，平均年龄为28.5岁。全部患者都达到以下标准：①通过病理组织的诊断并确诊是低危妊娠滋养细胞肿瘤；②没有接受化疗；③患者的血小板计数大于70×109/L，外周血白细胞计数大于3.0×109/L，且其肝肾的功能正常。
1.2方法对全部患者使用0.4mg·kg-1·d-1的甲氨蝶呤，1个疗程为5天，而多疗程化疗的患者疗程之间的间隔是2周。对患者的血人绒毛促性腺激素进行每周一次的检查，每个疗程都必须进行盆腔B超的检查。如果患者在2次的血人绒毛促性腺激素检查后发现提高或是平台现象，表示其甲氨蝶呤耐药，就必须停止单药治疗，而采取其他治疗方法。患者的第2疗程化疗指标具体为治疗结束后血人绒毛促性腺激素的水平持续3周出现再次提高或是不下降的趋势；在第1个疗程之后的18天，血人绒毛促性腺激素的水平的降低的值不到一个常用对数[3]。
1.3统计学分析使用SPSS18.0统计学软件对其进行分析，其中用x2表示计数资料，当P<0.05时，差异有统计学意义。
2结果
在接受治疗的38例患者中，有31例患者得到完全的缓解，总的完全缓解率达到了81.57%，其中进行甲氨蝶呤单药多疗程化疗的患者有20例，18例患者得到完全的缓解，其缓解率是90%；进行甲氨蝶呤单药单疗程化疗的患者有11例，7例患者得到完全的缓解，其缓解率是63.64%。多疗程化疗的治疗效果比单疗程化疗的效果要高；多疗程化疗的患者中出现不良反应的有6例，发生率是30%，单疗程化疗患者出现不良反应的有3例，发生率是27，27%，多疗程化疗的患者出现不良反应的发生率比单疗程的要高。
3讨论
对妊娠滋养细胞肿瘤的治疗，很多的报道都表示有较高的治愈率，且对于低危妊娠滋养细胞肿瘤的治愈率最高的能够实现百分之百，而高危的治愈率能够达到86%[4]。通常情况下，对于低危转移的患者的治疗往往采用单药化疗的方法，其中治疗低危妊娠滋养细胞肿瘤比较有效的药物哟甲氨蝶呤、5-氟尿嘧啶、放线菌素D以及足叶乙甙等。但是足叶乙甙将可能诱发第二原发癌，而5-氟尿嘧啶将对产生极大的不良反应，因此，治疗低危转移妊娠滋养细胞肿瘤的最佳药物为甲氨蝶呤与放线菌素D[5]。在本次研究中，有11例患者进行单疗程治疗，并得到了较好的治疗效果，这表明甲氨蝶呤单药初次化疗方法对低危妊娠滋养细胞肿瘤治疗是有效的，且在疗程不断增加的过程中，不良反应以及甲氨蝶呤耐药性将增多。可见，低危妊娠滋养细胞肿瘤患者在治疗时，应该先从单疗程，之后在依据血人绒毛促性腺激素的血清下降情况判断是否需要继续治疗。
综上，对低危妊娠滋养细胞肿瘤的患者采用甲氨蝶呤单药方法进行治疗，具有较好的临床疗效，值得在临床上大力推广与使用。
参考文献
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妊娠滋养细胞肿瘤临床观察 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院与惠州市中心人民医院2009年1月-2012年12月收治的27例妊娠滋养细胞肿瘤患者均使用氟尿嘧啶 (5-FU) +放线菌素D或EMA-CO治疗, 年龄20～48岁, 平均年龄 (28.5±5.1) 岁;疾病类型:侵蚀性葡萄胎22例, 占81.48%, 其中Ⅰ期4例, Ⅱ期1例, Ⅲ期16例, Ⅳ期1例;绒癌5例, 占18.52%, 其中Ⅰ期1例, Ⅲ期4例。
1.2 纳入及排除标准
所有入选者均符合妊娠滋养细胞肿瘤诊断标准, 患者均知情同意接受该治疗方案。纳入本研究的患者均接受4个疗程以上的化疗, 并随访3个月。
1.3 化疗方法
化疗主要根据预后评分, 同时根据化疗过程中的血HCG变化趋势、个体耐受能力及化疗副反应制定化疗方案。化疗药物有5-FU+放线菌素D或EMA-CO, 持续化疗至实验室检查血清β-HCG呈阴性, 患者症状体征消失。
1.4 观察指标
所有患者在化疗结束后均随访3个月, 对治疗效果、复发、耐药及副反应情况进行观察。
1.4.1 疗效评价标准
疗效评价采用WHO统一的评价标准, 3个疗程结束后, 根据实验室血清β-HCG检测结果及治疗前后CT影像资料评价近期疗效。主要分为完全缓解 (CR) :患者临床症状体征完全消失, 随访3个月中连续3次血清β-HCG检测正常;部分缓解 (PR) :血清β-HCG检测水平下降>50%, 需要进行下一疗程的化疗;稳定 (SD) :血清β-HCG检测水平下降10%～50%;进展 (PD) :血清β-HCG检测水平升高或下降10%。总有效=CR+PR。
1.4.2 耐药判定标准
患者经2～3个疗程的化疗后血清β-HCG水平无明显变化或上升;或CT检查提示转移灶无明显变化或增大, 或出现新的转移灶。
1.4.3 复发判定标准
疗程结束后连续3周检测血清β-HCG水平正常, 患者症状体征消失;CT检查病灶消失3个月后, 在排除妊娠的前提下血清β-HCG水平升高或经其它检查发现新病灶。
1.4.4 毒副反应评价
按照WHO抗肿瘤药物急性、亚急性分度标准, 所有患者在化疗期间均定期对血生化、血常规指标进行检测, 同时进行影像检查及心电图检查, 观察化疗期间骨髓抑制及对重要器官的毒副反应。
2 结果
2.1 疗效观察
27例妊娠滋养细胞肿瘤患者化疗后效果评价结果显示CR13例, PR12例, 总有效率达92.59%, 取得了满意的效果, 详见表1。
2.2 耐药与复发
本组27例患者发生1例耐药现象, 耐药率为3.70%;随访期间无1例复发病例。
2.3 毒副反应
本组27例患者化疗期间均出现不同程度的骨髓抑制与恶心呕吐;出现肝肾功能损害的有10例, 发生率为37.03%;患者均能耐受, 详见表2。
3 讨论
妊娠滋养细胞肿瘤患者的治疗方案一般是以化疗为主, 手术和放疗为辅的综合治疗。经过治疗, 大多数患者均可达到满意的疗效, 但前提条件是最初的2～3个疗程, 放疗药物要达到足够的剂量, 即接近中毒剂量[3], 以此达到彻底杀死恶性滋养叶细胞的目的。大剂量的化疗容易引起严重的毒副反应[4], 如果患者不能耐受治疗, 会使化疗效果前功尽弃, 因此, 在选择化疗方案时一方面要考虑疗效, 另一方面要考虑患者的耐受性与依从性。
(n=27)
本研究选择我院与惠州市中心人民医院2009年1月-2012年12月收治的具有完整临床资料的27例妊娠滋养细胞肿瘤病人作为分析对象, 患者均使用氟尿嘧啶 (5-FU) +放线菌素D或EMA-CO治疗。治疗与随访结果显示, CR13例, PR12例, 总有效率达92.59%;出现1例耐药患者, 耐药率为3.70%;随访期间无1例复发病例, 治疗效果满意。在化疗期间, 所有患者均出现不同程度的骨髓抑制与恶心呕吐现象, 出现轻度肝肾功能损害的有7例, 发生率为25.92%, 经对症处理后患者均能耐受。化疗毒副反应严重程度与病人临床分期及联合化疗药物使用情况有关。
5-FU+放线菌素D或EMA-CO化疗方案治疗妊娠滋养细胞肿瘤具有较显著的疗效, 患者的毒副反应在可耐受范围内, 近期复发率与耐药率低, 远期疗效有待进一步观察。
摘要：目的:观察妊娠滋养细胞肿瘤的治疗效果及安全性。方法:选择具有完整临床资料的妊娠滋养细胞肿瘤患者27例, 在化疗结束后对其随访3个月, 对治疗效果、复发、耐药及副反应情况进行观察。结果:其中侵袭性葡萄胎22例, 绒毛膜癌5例, 治疗总有效率达92.59%, 取得了满意效果。本组1例患者发生耐药现象, 耐药率为3.70%, 随访期间无1例复发病例。患者化疗期间均出现不同程度的骨髓抑制与恶心呕吐现象;出现肝肾功能损害的有10例, 发生率为37.03%。经对症处理后患者均能耐受。结论:早期、及时正确诊断妊娠滋养细胞肿瘤能提高其完全缓解率, 规范化化疗在妊娠滋养细胞肿瘤的治疗中占有重要地位, 患者的毒副反应在可耐受范围内, 近期复发率与耐药率低, 远期疗效有待进一步观察。
关键词：妊娠滋养细胞肿瘤,化疗,安全性
参考文献
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妊娠性滋养细胞肿瘤 篇4
1 保留生育功能的治疗方案
妊娠滋养细胞肿瘤的治疗有其特殊性, 化疗是其首选。对于诊断为妊娠滋养细胞肿瘤的患者, 均可首选保留生育功能的治疗方案进行治疗。由于化疗的远期副反应有第二肿瘤发生率增加, 以及绝经年龄提前的风险等, 因此, 对这些患者长期严密随诊是很有必要的。另外, 在开始化疗前必须告知患者:化疗的毒副反应、化疗有导致卵巢功能障碍或卵巢早衰的潜在风险, 如果治疗过程中有化疗耐药的迹象, 仍然有切除子宫的可能。同时, 在接受化疗前最好请生殖内分泌医师会诊, 以较好地评估其化疗前的基础生育力。
1.1 全身静脉化疗
妊娠滋养细胞肿瘤的治疗以化疗为主, 常用于初治、低危患者的一线化疗方案有氟尿嘧啶或甲氨蝶呤单药化疗, 初治的高危患者可以选用长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D, 对于耐药或复发的患者, 则可选择多药联合方案, 如:长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D+依托泊苷、EMA-CO (依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/长春新碱+环磷酰胺) 或EMA-EP (依托泊苷+甲氨蝶呤+放线菌素-D/依托泊苷+顺铂) 。上述化疗方案的具体用法及注意事项如下。
1.1.1 氟尿嘧啶单药方案
氟尿嘧啶 28~30 mg/ (kg·d) 加入5%葡萄糖注射液500 ml中, 静脉滴注 (8~10小时均速滴注) , 8~10天为1疗程, 间隔12~14天。
1.1.2 甲氨蝶呤单药方案
甲氨蝶呤 1~2 mg/ (kg·d) 加入0.9%氯化钠液4 ml中, 肌内注射 (第1, 3, 5, 7天使用) ;四氢叶酸为甲氨蝶呤用量的10%, 加入0.9%氯化钠液4 ml中, 肌内注射 (第2, 4, 6, 8天使用) 。8天为1疗程, 间隔14天。化疗期间口服碳酸氢钠碱化尿液, 使尿pH>6.5, 尿量应>2500 ml/d。
1.1.3 长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D方案
长春新碱2 mg加入0.9%氯化钠液30 ml中, 第1天用其他化疗药前3小时静脉推注 (仅用1天) ;氟尿嘧啶 25~26 mg/ (kg·d) 加入5%葡萄糖注射液500 ml中, 静脉滴注 (8小时均速滴注) ;放线菌素-D 5~6 μg/ (kg·d) 加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) 。6~8天为1疗程, 间隔17~21天。
1.1.4 长春新碱+氟尿嘧啶+放线菌素-D+依托泊苷方案
长春新碱2 mg加入0.9%氯化钠液30 ml中, 第1天:用其他化疗药前3小时静脉推注 (仅用1天) ;依托泊苷100 mg/ (m2·d) 加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;放线菌素-D 200 μg/ (m2·d) 加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;氟尿嘧啶 800~900 mg/ (m2·d) 加入5%葡萄糖注射液500 ml中, 静脉滴注 (8小时均速滴注) 。5天为1疗程, 间隔17~21天。
1.1.5 EMA-CO方案
第1天:放线菌素-D 500 μg加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;依托泊苷100 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;甲氨蝶呤100 mg/m2加入0.9%氯化钠液30 ml中, 静脉推注;甲氨蝶呤200 mg/m2加入0.9%氯化钠液1000 ml中, 静脉滴注 (12小时匀速滴完) 。每日补液总量2500~3000 ml, 尿量应>2500 ml/d, 不足者应补液, 化疗当日碳酸氢钠碱化尿液, 使尿pH>6.5。
第2天:放线菌素-D 500 μg加入5%葡萄糖注射液200 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;依托泊苷100 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;四氢叶酸 15 mg加入0.9%氯化钠液4 ml中, 肌内注射, 每12小时1次 (从静脉推甲氨蝶呤24小时后开始, 共4次) 。
第8天:长春新碱2 mg加入0.9%氯化钠液30 ml中, 用其他化疗药前3小时静脉推注;环磷酰胺600 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (2小时滴完) 。当天补液1500~2000 ml。
第15天开始下一疗程。
1.1.6 EMA-EP方案
第1天、第2天同EMA-CO方案的第1天、第2天。
第8天:依托泊苷150 mg/m2加入0.9%氯化钠液500 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) ;顺铂75 mg/m2加入3%氯化钠液300 ml中, 静脉滴注 (1小时滴完) 。用顺铂后补液:5%葡萄糖注射液1000~1500 ml, 胶体液 (如706代血浆) 500 ml, 15%氯化钾20 ml, 呋塞米20 mg。保持尿量>2500 ml/d。
第15天开始下一疗程。
1.2 动脉栓塞/动脉插管化疗
由于妊娠滋养细胞肿瘤具有亲血管性, 可能合并或继发子宫动静脉畸形 (如:子宫动静脉瘘) 而发生突发的、致命性的大出血, 我们不推荐行清宫术控制出血, 因为清宫术可能反而会加重出血, 尤其对于出血严重并且超声检查见血流丰富的患者。传统的治疗方法主要是急诊行全子宫切除术或子宫动脉结扎术, 都可以有效地控制大出血, 挽救患者的生命。
然而, 上述方法并非处理大出血最理想的方法, 因为有手术和麻醉双重风险。另外, 因为肿瘤的亲血管性和肿瘤组织的质地较脆, 使得止血有时较为困难, 子宫动脉结扎并不总能成功, 大约有10%以上的患者无法通过子宫动脉结扎控制盆腔大出血;全子宫切除术后患者则永久性丧失了其生育功能。近30年来, 放射介入技术的发展带动了选择性血管造影和经导管栓塞技术的进步。通过介入治疗对盆腔主要肿瘤供血血管进行选择性栓塞在临床上已逐渐得到普及, 它相对于其他治疗方法而言侵袭性较小, 既避免了手术, 又避免了生育力的丧失, 患者可以在有意识的镇静状态下接受治疗, 而无需特殊麻醉。因此, 对于经验丰富的医师, 双侧子宫动脉栓塞非常适用于治疗生命体征平稳并要求保留生育功能的大出血患者。
自上世纪80年代以来, 北京协和医院不仅将血管造影栓塞技术应用于妊娠滋养细胞肿瘤大出血的治疗, 同时还开展了动脉插管化疗, 其突出的优点在于降低了化疗药物的总剂量, 而肿瘤局部的药物浓度较高, 既提高了疗效, 又降低了化疗毒副反应的程度和发生率, 甚至肝转移的患者都可以通过肝动脉插管化疗获得完全缓解。因此, 只要影像学检查提示有子宫内血供丰富的病灶存在、或提示有肝转移, 均为动脉插管化疗的适应证。常用于妊娠滋养细胞肿瘤动脉插管化疗的药物有甲氨蝶呤和氟尿嘧啶/氟尿苷 (floxuridine, FUDR) , 动脉插管灌注化疗可以分为三种形式:①一次性动脉灌注化疗法:主要适用于肺转移的支气管动脉灌注化疗;②持续动脉灌注化疗:适用于盆腔及肝转移患者, 可以有效提高时间依从性药物的疗效;③皮下植入贮液盒:对技术要求较高, 但对患者的日常生活影响较小。一次性灌注后仅需局部加压包扎24小时即可, 持续动脉灌注化疗需要保留动脉插管数天, 因此下肢需要持续制动, 以防插管移位、药物外渗而造成不良后果。
1.3 保守性手术治疗
在接受了一定疗程的化疗后, 患者的血清β-HCG水平持续在正常值的上限以上, 并且排除了假阳性的可能, CT或B超等影像学检查提示仍有局限性病灶存在, 则应考虑手术治疗。另外, 妊娠滋养细胞肿瘤具有很强的侵袭性, 快速生长和肌层的侵袭可以继发子宫穿孔, 发生腹腔内出血、休克, 此时则需急诊手术。
在行保守性手术治疗前, 一定要有经阴道超声检查、磁共振成像 (MRI) 或 正电子发射断层照相 (positron emission tomography, PET) 检查, 以明确病灶的部位和范围, 甚至通过术中所见, 确定为局限性病灶, 方可施行保守性手术, 切不可一味强调保留生育功能而忽视了对疾病治疗的彻底性。
保留生育功能的术式是子宫局部肿瘤病灶挖除+子宫重建术, 它极大地减少了对子宫解剖上的破坏, 从而保留了患者的生育功能, 术后仍需进行影像学检查并监测血清β-HCG, 应当强调的是:术前、术中、术后仍需结合化疗, 以防术后肿瘤播散和转移。
子宫局部病灶切除加子宫重建术后获得成功的足月妊娠已有报道, 甚至在剖宫产术中见到子宫病灶挖除术的原瘢痕仍然完整。术后妊娠并非没有风险, 术后可能有宫腔内或子宫外的粘连, 而导致不育或妊娠后反复流产, 即使成功妊娠, 在妊娠晚期及分娩期仍有子宫破裂的风险, 因此在妊娠期应当加强监测, 多需选择性剖宫产术终止妊娠。
2 治愈后再次妊娠的结局及相关辅助生殖技术的应用
化疗后妊娠者的流产率、胎儿畸形率及产科并发症并无增加, 长期随访治愈后的妊娠滋养细胞肿瘤患者所生婴儿染色体畸变率与正常人群亦无明显差异, 甚至已有远处转移的患者, 治愈后都能正常生育。患者在接受了栓塞治疗和 (或) 动脉插管化疗后子宫及卵巢功能一般也不受影响, 治愈后均可自然恢复正常月经, 并已有成功足月妊娠的报道。根据北京协和医院的资料, 绒毛膜癌或侵蚀性葡萄胎患者经多疗程化疗后, 停化疗1年内妊娠的22例中足月分娩9例, 废胎6例, 分别为停化疗后9.78±2.2月和停化疗后6.5±3.75月妊娠。因此, 建议停化疗1年以内用屏障法避孕, 1年后如无复发迹象, 则可以解除避孕。大多数患者在解除避孕后可以自然受孕, 因此应当在随诊中鼓励患者尽量自然受孕。但是化疗有可能对部分患者的卵巢功能造成一定影响, 患者在化疗期间及停化疗后可能出现闭经、经量减少、继发不孕等, 则需积极采用辅助生殖技术 (主要是促排卵方案) 进行治疗。有学者对辅助生殖技术中常用的促排卵药物应用于妊娠滋养细胞肿瘤患者的安全性进行了荟萃分析, 结果发现, 妊娠滋养细胞肿瘤患者治愈后用促排卵药物助孕者发生葡萄胎及持续性滋养细胞疾病的风险与自然受孕者基本一致。虽然辅助生殖技术后有继发妊娠滋养细胞疾病的风险, 但可能与辅助生殖技术本身无关, 而是患者及其配偶自身原因导致易于发生妊娠滋养细胞疾病。
保守性手术后的避孕时间由术中情况决定, 基本同子宫肌瘤剔除术, 如果子宫切口未进宫腔, 应避孕至少3个月;如果切口进入宫腔, 则应避孕半年以上。与妊娠相关的风险主要包括:宫腔内外的粘连导致不育或妊娠后反复流产, 此时则可能需二次手术治疗, 如:宫腔镜联合腹腔镜检查及治疗。
另外, 在化疗前采集、冻存部分卵巢组织, 可以使由于化疗引起的卵巢早衰的患者保留生育功能, 不需要卵巢刺激就可保留大量卵子。但是该方法容易保留具有潜在恶性的细胞, 所以必需经病理检查证实确实为阴性后方可冻存。
妊娠性滋养细胞肿瘤 篇5
1 PSTT和ETT的发病特点
PSTT临床上较少见, 根据英国Sheffield滋养细胞肿瘤中心从1984年到2004年资料分析, 所有7489例妊娠滋养细胞疾病中PSTT仅17例, 占0.23%。大多数发生于生育年龄, 平均年龄30岁左右, 但也有报道发生于绝经后妇女。大多数其先行妊娠为足月产, 也可继发于流产、引产, 仅5%到8%有完全性葡萄胎病史。距末次妊娠时间从6个月到22年, 平均为18个月。临床症状主要表现为闭经或不规则阴道流血。少数患者可表现为肾病综合征、肾小球损害等病征, 出现该病征的原因可能由肿瘤被刺激引起的免疫复合物沉积所致。血β-HCG测定多数轻度升高或不高, 而人胎盘生乳素 (HPL) 测定一般为轻度升高或阴性。大约10%～15%的患者诊断时已发生子宫外转移, 10%的患者治疗后出现复发。最近的文献报道子宫外转移的PSTT可超过30%。最常见的转移部位为肺、盆腔和淋巴结, 而肝、肾和中枢神经系统的转移相对较少见。多数文献报道I期患者生存率近100%, 而有转移患者生存率仅30%左右。
ETT主要见于生育年龄妇女, 平均发病年龄为36岁 (15～48岁) , 但也有发生于绝经后妇女的个案报道。大多数ETT患者有妊娠史, 包括足月产、流产、葡萄胎及绒癌。文献报道, 67%的ETT继发于足月产, 16%继发于自然流产, 16%继发于葡萄胎。确诊ETT与前次妊娠的时间间隔平均为6.2年 (1～18年) 。ETT最常见的临床症状表现为异常阴道流血, 少数患者以转移症状为首发表现, 无症状者罕见。子宫外的ETT可能是子宫原发肿瘤的转移灶, 而子宫原发病灶可已消失, 已见报道的子宫外转移部位包括肺、小肠、阴道及骨骼等。其中发生于肺者, 大多与患者既往有葡萄胎或绒毛膜癌接受化学药物治疗后诱发相关。与PSTT患者相似, ETT患者诊断时血β-HCG水平多数都轻度升高或不高, 文献已报道的ETT病例中多数小于2500 U/L, 但也有高达12541 U/L的个案报道。
2 PSTT和ETT的诊断与鉴别诊断
由于PSTT和ETT临床罕见, 大多数病例血HCG水平轻度升高或不高, 故依赖于血HCG诊断常可导致误诊, 因而其诊断需结合临床表现、病史、形态学特点, 最终依据病理学诊断确诊。
PSTT典型的组织学变化为形态单一的单核 (中间型) 滋养细胞增生, 成片状、条索状或单细胞穿插在平滑肌纤维之间, 不破坏平滑肌组织结构, 呈分离性的肌束间浸润。肿瘤细胞多边形、圆形、或梭形, 胞浆较丰富、透亮或嗜酸性。可见少数瘤巨细胞。出血坏死较少, 伴有纤维素样物质沉积。而ETT主要形态学变化为瘤细胞类似平滑绒毛膜滋养细胞, 排列为巢团状、片状, 镶嵌在平滑肌组织间, 呈地图样形。细胞巢内及瘤细胞间常有小灶性出血坏死, 周围见嗜酸性的玻璃样物质。肿瘤细胞大小较一致, 为单核的滋养细胞, 异型性不大, 少数细胞核异型较大、深染。瘤细胞胞核清晰, 核膜不均匀, 核仁小而清楚, 胞浆透亮或嗜酸性, 似上皮样, 核分裂一般不多。
PSTT、ETT与绒癌的鉴别:主要依靠形态学, 具体见表1。
与宫颈鳞癌的鉴别:ETT易在子宫下段或宫颈生长, 并取代表面上皮, 因此, 区分二者非常困难。而抑制素-a及HCG在ETT组织中均呈阳性表达, 而宫颈鳞癌组织中均呈阴性。另外ETT组织中Ki-67指数相对较低 (10%～25%) , 而宫颈鳞癌几乎均为高表达 (75%) 。
HPL:胎盘生乳素;Mel-CAM:黑色素瘤细胞黏附因子;PLAP:胎盘碱性磷酸酶
3 PSTT和ETT的分期
FIGO妇科肿瘤委员会于2002年颁布了的妊娠滋养细胞肿瘤 (GTN) 临床分期可用于PSTT和ETT的分期, 但其预后评分系统并不适合。目前认为影响PSTT预后的高危因素主要是:①具有子宫外转移病灶;②有丝分裂指数>5个/10 HPF;③距先前妊娠>2年。另外, 年龄≥40岁、血β-HCG>10000 U/L、肿瘤体积较大、肌层浸润深度>1/2、脉管受累、肿瘤坏死、存在大量胞浆透明的瘤细胞、出现肾病综合征、高血压、红细胞增多症、脾肿大等并发症等, 都曾有报道提示预后不良。由于ETT是近年来才命名及报道的, 病例数尚少, 缺乏长期的可参考的随访资料, 且其生物学行为也尚未被清晰地阐明, 所以目前缺少可用于预测其预后的相关因素。
4 PSTT和ETT的治疗
因为PSTT和ETT临床上少见, 治疗方法的选择只能根据仅有的文献报道的积累。治疗手段主要有手术和联合化疗, 对放疗的疗效文献报道甚少。手术治疗是最主要的治疗手段, 经腹全子宫切除是绝大多数Ⅰ期患者采取的初次治疗手段, 年轻患者可保留双侧附件。由于Ⅰ期患者预后良好, 对有生育要求的年轻患者可采用保守性手术, 行锐性刮宫术或子宫病灶剔除, 也有报道宫腔镜下病灶切除。在行保守性手术前, B超、磁共振、数字减影血管造影等影像学检查有助于病灶定位及保守性手术方式的选择。如病灶区血管扩张, 则应避免刮宫术, 因为病变区血管扩张者在刮宫时有发生难以控制大出血的报道。保守性治疗后若出现持续性子宫病灶和HCG水平异常, 则应考虑子宫切除术。在有子宫外转移的患者, 细胞减灭术起着十分重要的作用, 手术包括经腹子宫切除及尽量切除子宫外的转移灶, 同时结合联合化疗。
联合化疗是转移性PSTT初次治疗的一部分, 特别对有手术无法切除的残余病灶的患者更是重要的治疗手段。由于距末次妊娠2年以上或核分裂大于5个/10 HPF的Ⅰ期患者单独手术后有较高的复发率, 建议有上述高危因素的I期患者手术后给予化疗。化疗方案主要有EMA-CO和EP-EMA, 不少学者认为EP-EMA在治疗有转移的PSTT时优于EMA-CO方案。
迄今为止, 化疗在ETT治疗中的价值尚不确定, 有限的资料显示, ETT对GTN常规的化疗方案并不敏感。应用于ETT患者的化疗方案也不统一, 已见报道的包括甲氨蝶呤 (MTX) 单药或多药联合化疗, 具体药物组合如放线菌素D加依托泊苷加MTX、放线菌素D加依托泊苷加MTX加环磷酰胺加长春新碱、环磷酰胺加依托泊苷加甲氨蝶呤等。
5 随 访
妊娠性滋养细胞肿瘤 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年1月~2011年12月, 共78例, 已确诊妊娠滋养细胞肿瘤, 葡萄胎15例, 侵蚀性葡萄胎40例, 绒癌23例, 年龄18~60岁, 平均年龄39岁。经PICC置管化疗为实验组, 头皮针静脉输液化疗为对照组。两组的化疗方案:5-氟尿嘧啶单药, 5-氟尿嘧啶+放线菌素D联合用药, EMA-CO (足叶已甙、放线菌素D、甲氨碟呤、长春新碱、环磷酰胺) 静脉滴注, 剂量按体表面积计算。使用Site Rite 5超声引导, 选用美国巴德公司生产的安全型单腔PICC导管, 型号为4F。
1.2 方法
实验组在患者知情同意的情况下行PICC置管, 采用Site Rite 5超声引导下+Seldiger技术从肘上穿刺置管, 穿刺结束后拍胸片确定导管位置。穿刺后每周维护一次, 用药前后用脉冲正压封管, 严密观察PICC有无并发症。对照组采用头皮针静脉输液化疗, 合理使用静脉血管并注意保护[1]。两组化疗期间观察化疗药物有无外渗, 每天观察有无静脉炎的情况, 化疗一个疗程结束后查血β-HCG观察下降情况。
1.3 静脉炎判断标准
0级:无疼痛;Ⅰ级:穿刺局部轻微疼痛或微红, 静脉无条索状改变;Ⅱ级:穿刺局部中度疼痛或轻度肿胀, 静脉呈条索状改变;Ⅲ级:穿刺局部疼痛剧烈呈中, 重度肿胀, 静脉呈条索状改变, 有硬结、水疱[2]。
1.4 化疗效果评估
每一疗程结束后, 应每周测血β-HCG, 结合妇科检查, 做B超, 胸部X线摄片, CT等检查。化疗结束至18日内, 血β-HCG下降至少1个对数为有效[3]。
1.5 数据处理
数据均采用SPSS13.0软件进行统计学处理, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实验组与对照组并发症比较
见表1。
表1实验组3例发生静脉炎和1例穿刺处渗液, 是采用头皮针静脉输液化疗2~3个疗程后行PICC置管, 行PICC置管后3例静脉炎已痊愈。
2.2 两组化疗效果比较
见表2。
3 讨论
3.1 超声引导下行PICC置管化疗可降低化疗药物的副反应, 减少静脉炎的发生
化疗药物在血管中呈不同的酸性和碱性, 渗透压明显高于机体正常的渗透压, 对血管造成不同程度的损伤。PICC是一种经外周静脉插至上腔静脉的导管, 利用期可以将药物输注在血流量大, 流速快的中心静脉中, 减少了患者因长期输液或有刺激性药物对血管的损害[4]。文献资料[5]盲穿PICC置管后易发生渗血与血肿, 导管异位或脱出, 感染等并发症。而超声引导下行PICC置管可提高穿刺成功率, 避免反复穿刺对血管造成损伤, 置管后并发症减少, 最长可留置1年。经贵要静脉穿刺的一次性成功率高, 对患者造成的影响小, 程度较轻, 患者恢复较快且护理简单临行[6]。向患者做PICC健康教育时, 告诉患者PICC置管最佳时机是决定化疗时, 如果化疗药物已对血管造成不同程度损伤, 再行PICC置管易发生并发症[7]。PICC置管穿刺针头较粗, 局部损伤大, 使用藻酸盐覆盖穿刺点, 减少穿刺点出血[8]。表1对照组头皮针静脉输液化疗患者均出现不同程度的静脉炎, 其中静脉炎Ⅰ级18 (100%) 例, Ⅱ级27 (34%) 例, Ⅲ级5 (12%) 例, 大部分患者静脉呈条索状改变。可见化疗药物对静脉血管的刺激性很强, 行PICC置管化疗可减少化疗药物对血管的刺激及药物的副反应。
3.2 PICC在妊娠滋养细胞肿瘤的应用使血β-HCG有效下降明显, 可缩短化疗疗程
医护人员做好患者的心理疏导, 成功有效的心理护理为妇科肿瘤患者所带来的效果是药物及其他手段远远达不到的[9]。讲解妊娠滋养细胞肿瘤是所有肿瘤中化疗最为敏感的一种, 是预后最好的恶性肿瘤, 治疗率为90%, 早期可通过血行转移至全身破坏组织或器官, 引起出血坏死, 危及生命, 使患者及家属积极配合治疗。PICC导管使化疗药物送入上腔静脉, 经过肺循环, 很快稀释和吸收使肺部转移病灶清除的快, 从而提高化疗效果。妊娠滋养细胞肿瘤化疗有效指征是化疗结束血β-HCG下降至少1个对数为有效。表2示行PICC化疗的血β-HCG有效下降明显;51%化疗第二疗程后做胸片肺部移性症状消失;其中1例出现肾转移, 患者出现血尿, 经过一个疗程化疗后尿色正常;血β-HCG成对数下降, 说明滋养细胞活力逐渐减弱, 转移机会减少, 90%第四疗程结束后血β-HCG降至正常已痊愈, 提高了治疗效果。
3.3 行PICC化疗患者的满意度提高了
化疗后患者出现肢体肿胀和静脉呈条索状改变, 为护士静脉穿刺带来一定的困难, 增加了护士工作量和心理压力。患者因为对护士的穿刺技术不信任, 怕疼痛, 害怕打针。而PICC为化疗患者开辟了一条方便、安全、快捷的通路, 减轻了患者化疗时的心理压力, 提高了患者的满意度。
综上所述, 超声引导下行PICC可提高置管成功率, 减少了盲穿PICC的并发症, 增强了化疗效果, 缩短了化疗疗程, 减少了化疗药物的副反应, 提高了患者的满意度, 减少了医护人员的工作量。因此, 行妊娠滋养细胞肿瘤行化疗宜选用PICC。加大PICC相关知识的健康教育, 使大部分患者能接受[10], 辐射PICC维护的区域, 有利于PICC的工作开展。
参考文献
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妊娠性滋养细胞肿瘤 篇7
关键词：妊娠滋养细胞肿瘤,宫腔镜,腹腔镜
妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltrophoblasticneoplasia,GTN)是目前唯一无需组织病理学证据即可做出临床诊断的一种妇科恶性肿瘤,正因如此,临床时常出现误诊。尤其对于临床表现不典型者,常难与不全流产、异位妊娠鉴别,寻求更为有效的鉴别诊断方式十分必要。宫腹腔镜现已广泛应用于妇科疾病的诊治中,其价值毋庸置疑。然而,在GTN诊断中的应用却少有报道,原因在于GTN是一种极易发生血行转移的恶性肿瘤,宫腹腔镜检查是否会引起GTN的播散一直为临床医生所担心。本研究就北京协和医院因临床特征不典型而通过宫腔镜和(或)腹腔镜检查诊断为GTN的病例资料进行回顾性总结分析,以评价宫腹腔镜检查在GTN诊断中的可行性及安全性,同时分析预后,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
2005年1月至2009年12月因临床特征不典型通过宫腔镜和(或)腹腔镜检查诊断为GTN病例11例,其中绒毛膜癌9例,胎盘部位滋养细胞肿瘤2例,临床分期II期1例,余均为I期。患者平均年龄30±8岁(21～47岁),平均孕次3.1±2.9次(1～11次),平均产次0.7±0.7次(0～2次)。1年前葡萄胎史1例。11例患者中9例(81.8%,9/11)存在明确停经史,平均停经时间62±10天(49～77天),其中6例停经后出现阴道异常流血或伴下腹痛症状;另2例(18.2%,2/11)患者无明确停经史,但均有长短不等的异常阴道流血。11例患者均因上述症状行清宫术,其中3例接受2次清宫。腔镜术前血清β-HCG中位水平为3791.0U/L(77.8～32835.9U/L),其中2例水平高于10000.0U/L;盆腔超声影像学检查均显示盆腔中低或混合回声占位,病变位于子宫一侧宫底4例,肌层4例,肌层突向宫腔2例,1例位于左侧髂窝;10例(90.9%,10/11)病变及子宫肌层内可见丰富血流信号。11例患者均于术前接受肺部CT检查,均无明确异常发现。
1.2 方法
1.2.1 手术方式
(1)宫腔镜检查2例:静脉麻醉下患者取膀胱截石位,膨宫介质选用5%葡萄糖溶液,以350ml/min的流速、宫腔压力维持在9.31kpa下进行手术操作。手术时先行宫腔镜检查,确定宫腔形态,占位性病变的部位及形态,根据宫腔内病变占位的情况,选用吸宫术或宫腔镜辅助定位取出病变组织或行活检术。(2)腹腔镜检查9例:全身麻醉下患者取仰卧位,先行腹腔镜检查观察盆腹腔情况,仔细观察子宫、膀胱子宫反折腹膜、输卵管、卵巢、子宫直肠凹陷等,若子宫可见明显外突性占位,则行子宫病灶切开及切除术,切口周围子宫肌层内局部注射甲氨蝶呤50mg后缝合子宫切口;当病变位于子宫外时,行占位性病变切除术。术中组织物均送快速冰冻检查。
1.2.2 诊断
如术中冰冻结果提示出血坏死,并可见滋养细胞,而未见绒毛结构,则可诊断为GTN;如术中冰冻结果不能明确诊断,则等待石蜡切片的病理报告。
1.2.3术后处理
如术中冰冻切片诊断为GTN,则于术后尽早给予多药联合化疗;如术中冰冻结果不能明确诊断,则等待石蜡切片的病理诊断再做进一步的处理。术后2周行肺CT检查。
1.2.4 术后随诊
术后每周进行1次血清β-HCG水平检测,直至其下降至正常水平。如患者诊断为GTN,则按GTN进行随诊。
2 结果
腹腔镜检查的9例患者均进行了病灶切除术。宫腔镜检查的2例患者中,1例呈有蒂的宫腔占位,在宫腔镜下完整切除;另1例行清宫术。平均手术时间48.2±32.4分钟(15～120分钟),中位出血量30ml(5～800ml)。11例均无手术并发症,术后恢复良好。
11例GTN患者中,9例由术中冰冻切片诊断,2例由术后石蜡切片诊断。除1例石蜡切片诊断的胎盘部位滋养细胞肿瘤患者于术后行腹腔镜下全子宫切除术外,余10例均于术后1.9±1.6天(1～6天)开始以氟尿嘧啶或氟脲苷为主的联合化疗3～6疗程,平均4.4±1.0疗程。血β-HCG下降至正常水平平均需化疗2.0±0.8疗程(1～3疗程)。3例在血β-HCG下降至正常后辅以经腹手术治疗,其中全子宫切除术2例,子宫病灶切除术1例。所有病例宫腹腔镜术后2周肺部CT检查均未见异常,经治疗均获得完全缓解。平均随诊31.3±18.7月(3～56月),11例均无瘤存活。
3 讨论
3.1 宫腹腔镜在GTN诊断中的价值
GTN由于生物学行为和治疗的特殊性,是目前国际妇产科联合会和国际妇科肿瘤协会认可的唯一没有组织病理学证据就可以进行临床诊断的妇科恶性肿瘤,故存在临床误诊可能。近年来,宫角妊娠、肌壁间妊娠等特殊部位异位妊娠的发生呈现增多趋势,其临床表现、影像学检查及血清β-HCG水平与GTN之间无截然界限,可表现为停经后阴道流血、子宫增大、一侧宫底、宫旁或附件包块,血β-HCG值持续上升且水平颇高,超声检查提示宫腔、一侧宫底或子宫肌壁间有血流丰富的占位性病变,刮宫难以刮到妊娠物,与GTN的子宫体病变容易混淆而容易误诊为GTN[1]。一旦误诊,随之而来的化疗势必给患者带来不必要的身心损害及经济损失。因此在治疗之前进行GTN的鉴别诊断至关重要。
典型的GTN诊断当无困难,但通过病史、血清β-HCG水平和超声检查及胸部影像学检查等综合分析仍不能明确诊断时,寻找有效的方法以获得组织病理学诊断是值得考虑的方向。宫腔镜或腹腔镜检查因其直观、准确,并可在直视下获取组织病理或进行手术治疗,且术后恢复快,在GTN鉴别诊断中的应用价值得到了关注。GTN一般在宫腔镜下表现为子宫壁局部突起或凹陷,表面血管充盈且子宫内膜薄,有别于宫角妊娠主要表现为与周围子宫内膜界限清晰的占位性病变位于输卵管开口处,且输卵管开口明显膨大;腹腔镜检查能直观、准确地定位子宫表面、宫角以及其他盆腹腔脏器病变,不仅可以明确诊断,同时也可以进行手术治疗,可以补充宫腔镜手术之不足[2,3,4]。在我们以前的研究中,因停经或清宫术后反复阴道异常流血、血清β-HCG一直不降或升高、超声检查提示宫腔或一侧宫底血流丰富占位性病变,疑诊或诊断为GTN的27例患者,进行宫腔镜和(或)腹腔镜检查,结果发现仅15%为GTN,从而说明宫腹腔镜是有效的诊断方法[5]。本研究中11例患者超声检查提示在宫腔、一侧宫底或子宫肌层及盆壁上存在中低或混合回声占位,其中绝大部分均血流丰富,肺部影像学检查无明确阳性发现,仅依靠临床信息诊断GTN并不确定。经过宫腔镜和(或)腹腔镜检查及治疗,9例根据术中所见及冰冻病理结果,术后即被明确诊断为GTN,诊断有效率81.8%(9/11),且与石蜡病理结果相符。另2例根据石蜡病理结果明确诊断。病例资料中除了绒毛膜癌外,其中2例被确诊为胎盘部位滋养细胞肿瘤,明确肿瘤类型对后续治疗措施的制定也将十分有益,1例胎盘部位滋养细胞肿瘤患者明确诊断后仅行腹腔镜下全子宫切除术,肿瘤即治愈,定期随诊无复发,预后良好。3.2宫腹腔镜用于GTN诊断的安全性及对预后的影响由于滋养细胞具有取代血管内皮细胞形成血管内壁的亲血管性特点,GTN极易侵蚀子宫肌层血管,导致子宫肌层病灶内包含丰富的肿瘤血管,也使肿瘤极易发生血行转移。鉴于此,临床上对于需要手术治疗的时机把握很慎重。对有手术指征的GTN,多数学者[6,7]主张术前先行化疗,待病灶基本控制稳定后再行手术,这样既可减少术中出血机会和滋养细胞播散入血液发生远处转移的可能性,也能增加手术的彻底性。只有在某些特殊的情况下,才考虑直接进行手术治疗,如子宫大出血等急诊情况或怀疑为中间型滋养细胞肿瘤的病例。因此,采用宫腹腔镜进行GTN的诊断,临床一直存在较大的顾虑,担心病情未经控制下的手术操作会增加肿瘤播散机会,目前相关报道不多。我院2005年报道[1]被误诊为其他疾病的妊娠滋养细胞疾病8例,其中经腹腔镜检查和病灶切除术明确诊断为GTN 3例,经过3～5疗程的化疗,患者均获完全缓解,未出现肿瘤播散情况,长期随诊无复发。近期疑诊或诊断为GTN而行宫腔镜和(或)腹腔镜诊断及治疗的27例中有4例诊断为绒癌,术后辅助化疗4～6疗程,均获完全缓解,随诊5～23个月均无瘤存活[5]。本组报道GTN 11例,9例在腹腔镜下进行了治疗性病灶切除术,平均手术完成时间小于1小时,除1例因病灶血运丰富术中出血较多外,中位出血量仅30ml,术中术后均未出现并发症,术后复查肺CT均未见肿瘤转移发生,手术本身的安全性值得肯定。且术后平均2天内患者即开始后续化疗,手术未延后治疗时机。平均化疗2疗程,病情即完全缓解,平均随诊30.3个月,无一例复发,预后良好,未观察到宫腹腔镜对GTN预后的不良影响。还有一点值得一提,腹腔镜在诊断的同时可以进行治疗性手术。研究认为,对于无转移低危GTN,化疗联合手术的治疗方案能明显降低化疗药物的总剂量[8]。Xiang等[9]报道,无生育要求的GTN患者采用化疗联合子宫切除的治疗方案,结果缩短了治疗时间,平均化疗疗程数仅4.2疗程。本组平均经过2疗程的化疗,肿瘤即缓解,平均总疗程4.4疗程,经过较短的治疗周期治愈肿瘤,应该与早期病灶的切除不无关系。当然,本报道的病例数仍偏少。可以预见,随着更多的病例累积,必将总结出最佳的手术指征及操作规范,从而拓展宫腔镜和(或)腹腔镜在GTN诊断中的应用潜力,同时规避不利因素,为GTN的规范化诊治提供有利帮助。
总之,对于临床特征不典型的GTN病例,宫腔镜和(或)腹腔镜检查是可供选择且安全的诊断方法,且未对预后产生不利影响。
参考文献
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妊娠性滋养细胞肿瘤 篇8
1资料与方法
1.1一般资料:选择2014年9月至2015年11月于我院就诊的耐药性妊娠滋养细胞肿瘤患者78例进行分组, 得对照组 (常规治疗) 和观察组 (手术联合化疗) 各39例。所有患者均符合耐药性妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准, 无误诊病例[2]。对照组患者中绒癌18例, 侵蚀性葡萄胎21例, 患者年龄20~36岁, 平均年龄 (28.59±2.39) 岁, 初产妇26例、经产妇13例;观察组中绒癌20例, 侵蚀性葡萄胎18例, 患者年龄21~38岁, 平均年龄 (29.47±2.75) 岁, 初产妇25例, 经产妇14例。采用相关统计学软件对两组的基本资料予以分析, 显示均无明显差异 (P>0.05) , 可比性高。研究内容均被所有入选人员知晓, 且入选者自愿参与, 符合相关伦理学要求。
1.2方法:对照组予以药物化疗, 根据WHO预后评分标准将患者划分为超过7分的高危组和低于7分的低危组。高危组患者予以5-氟尿嘧啶为主要药物的化疗;低危组则予以甲氨蝶呤等单体化疗。观察组则联合予以手术治疗, 具体化疗方法同对照组, 且在化疗一段时间后发现患者病灶有明显萎缩或血清HCG显著下降, 可根据患者实际情况予以病灶剔除或子宫切除手术, 降低药物治疗的不良反应。在选择手术方式上, 仅限对病灶存在于子宫的患者予以病灶剔除, 若发现该患者的病灶侵袭力强, 且可能引起子宫穿孔或腹腔内出血, 则需予以全子宫切除手术。
1.3观察指标[3]:通过阴道超声、脑CT、盆腔检查等方法进行疗效检查, 统计患者的化疗时间、血HCG水平, 并进行半年随访统计复发率。
1.4统计学方法:将SPSS17.0作为本次研究中的数据统计学分析软件, 计数资料和计量资料的组间对比分别予以卡方检验和t检验, 构成比 (%) 表示计数资料, 均数±标准差 (±s) 表示计量资料。当P<0.05时认为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组的疗效及复发率对比:经对比后发现, 观察组中显效21例 (53.85%) , 有效15例 (38.46%) , 无效3例 (7.69%) , 总有效率为92.31%;对照组患者中显效17例 (43.90%) , 有效13例 (33.33%) , 无效9例 (23.08%) , 总有效率76.92%。观察组患者的治疗总有效率显著高于对照组水平 (χ2=7.96, P<0.05) 。经半年随访显示, 观察组的复发率为2例 (5.13%) , 显著低于对照组的7例 (17.95%) , 组间差异具统计学意义 (χ2=5.48, P<0.05) 。
2.2两组的化疗时间、血HCG水平对比:观察组的化疗时间为 (11.86±2.58) d, 血HCG水平为 (2.75±1.23) U/m L;对照组化疗时间 (18.58±3.86) d, 血HCG水平 (6.58±2.04) U/m L。观察组的化疗时间及血HCG水平均较对照组有显著下降, 组间差异经统计学分析后均发现存在明显统计学意义 (t=12.57, 15.76;P<0.05) 。
3讨论
已经有大量的临床研究证实, 若采用大剂量化学药物对耐药性妊娠滋养细胞肿瘤予以治疗, 虽然能取得满意效果[4], 但长时间的化疗则可能导致患者出现不良反应等不耐受症状, 影响整体救治效果。本次研究通过随机对比分析后发现, 观察组的治疗总有效率显著高于对照组水平, 半年随访显示观察组的复发率较对照组有明显下降;且观察组的化疗时间和血HCG水平均较对照组有显著下降, 组间差异经统计学分析后均发现意义显著 (P<0.05) 。研究结果与王丽丽等[5]的研究结论基本一致。
针对耐药性妊娠滋养细胞肿瘤患者予以5-FU为主的联合化疗, 能够取得至少70%的治疗有效率, Escobar等在临床研究中发现, 45例耐药患者在接受EMA-CO联合化疗后, 有32例患者为治疗有效, 充分证实了耐药性妊娠滋养细胞肿瘤患者予以5-FU为主联合化疗的具体效果。另外还有研究证实, 对于耐药或复发的妊娠滋养细胞肿瘤患者予以手术治疗, 对于降低复发率、改善病情有积极作用。耐药性妊娠滋养细胞肿瘤患者大多为生育期妇女, 在予以肿瘤治疗时对患者生育功能加强保留很有必要。有部分学者的临床研究显示, 患者予以化疗后的不良反应已然存在, 在予以手术治疗后患者的血HCG水平逐渐趋于正常水平, 但由于随访失败, 并未针对远期治疗的具体效果进行探讨。但现阶段已有更多文献认为, 手术治疗对于耐药性妊娠滋养细胞肿瘤患者的效果确切, 采取子宫病灶切除对于具有生育要求的年轻女性也不会造成其他后遗症, 治疗效果确切且安全性高。需要引起重视的是, 耐药性妊娠滋养细胞肿瘤患者发生肺部转移、血道转移的风险高, 本例患者在随访时也发现, 3例合并肺转移的患者肺部病灶基本消失, 证实耐药患者在同时存在肺部转移的情况下, 也有很大概率通过化疗联合受手术治疗取得满意治疗效果, 临床上需对此引起重视。
综上所述, 耐药性妊娠滋养细胞肿瘤予以手术联合化疗治疗, 能够显著改善患者的临床疗效, 有利于对病情复发的控制, 同时能缩短患者的化疗时间, 避免由于化疗所致的不良反应, 具备于临床上推广应用的意义和价值。
摘要：目的 探讨手术联合化疗对于耐药性妊娠滋养细胞肿瘤的临床治疗效果。方法 选择2014年9月至2015年11月于我院就诊的耐药性妊娠滋养细胞肿瘤患者78例进行分组, 得对照组 (常规治疗) 和观察组 (手术联合化疗) 各39例, 对比两组的临床疗效。结果 观察组的治疗总有效率为92.31%, 显著高于对照组水平 (χ2=7.96, P<0.05) ;半年随访显示, 观察组的复发率为2例 (5.13%) , 较对照组有明显下降 (χ2=5.48, P<0.05) ;且观察组的化疗时间为 (11.86±2.58) d, 血HCG水平为 (2.75±1.23) U/mL, 均较对照组有显著下降, 组间差异经统计学分析后均发现意义显著 (t=12.57、15.76;P<0.05) 。结论 耐药性妊娠滋养细胞予以手术联合化疗治疗, 能够显著改善患者的临床疗效和生活质量, 且有利于对病情复发的控制, 具推广使用。
关键词：手术,化疗,耐药性妊娠,滋养细胞肿瘤,临床疗效
参考文献
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