肾血管处理论文（共7篇）
肾血管处理论文 篇1
随着医疗技术的发展, 后腹腔镜手术逐渐成为临床泌尿外科的常规手术, 但是仍有较高的中转开放手术率和并发症发生率。Liapis等[1]报道, 1995~2007年600例后腹腔镜手术病例的总并发症发生率约为5.3%。手术并发症的发生与手术医生不熟悉腔镜下后腹腔的解剖特征有明显关系[2]。后腹腔镜肾切除术和肾部分切除术肾血管的控制处理是手术成功的关键, 其内容包括肾血管的有效寻找、充分显露动静脉结扎部位和方式的选择等。我院2012-04~2014-06进行后腹腔镜肾切除术6例, 肾部分切除术4例, 效果满意。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性分析我院2012-04~2013-06进行后腹腔镜肾切除术6例, 肾部分切除术4例的病例资料及手术过程。肾切除术;其中男4例, 女2例, 年龄42~64岁, 平均51.2岁。病变位于左肾3例, 右肾3例。T1N0M0期肾癌1例, T2N0M0期肾癌5例。肾部分切除术;其中男3例, 女1例, 年龄51~65岁, 平均54岁。病变位于左肾2例, 右肾2例。均为T1N0M0期肾癌。所有患者术前均行常规实验室检查及B超、CTA、CTU、心电图、胸部X线片检查。
1.2 方法
气管全麻, 取健侧卧位。根据张旭等[3]方法利用手套水囊建立后腹腔间隙后放置套管, 注入CO2, 气压维持在12~14mmHg。超声刀在靠近背侧切开侧椎筋膜看到肾后筋膜, 在肾后筋膜外与腰肌筋膜之间钝性分离, 充分游离肾脏外侧及背侧, 上至膈下, 下至髂窝水平。用超声刀感觉肾脏上下极后选择中点, 沿腰大肌表面向深处游离至其内侧缘, 肾动脉位于肾脏背内侧中部, 膈肌内侧弓状韧带下方2~4cm处。此处可见与肾周脂肪不同的半丘状薄层血管旁脂肪及多条淋巴管结构, 该处即为肾蒂血管的位置[4]。处理右侧肾血管时, 超声刀仔细横行分离切断与肾脏血管相同走向的淋巴管即可看到右肾动脉, 沿肾动脉走向切开动脉鞘, 游离2~3cm, 用直角钳将血管后组织推开, 以Hem-O-lock由近心端向远心端三重夹闭后剪断。右肾静脉较短可先显露下腔静脉, 沿下腔静脉内侧向肾侧游离, 显露出右肾静脉与下腔静脉形成的上下角[5], 于靠近下腔静脉处由近心端向远心端三重夹闭后剪断。处理左侧肾血管时, 左肾动脉较长游离2~3cm, 以Hem-O-lock三重夹闭后剪断。左肾静脉位于左肾动脉的前下方, 是具有多个属支的静脉复合体, 先处理生殖静脉和左肾上腺中央静脉, 必要时也要处理腰静脉后分离肾静脉清晰后以Hem-O-lock三重夹闭后剪断。肾部分切除术手术入路同前, 游离患肾使肿瘤位于易缝合视野, 参照CTA肾动脉的解剖特点充分游离肾脏动脉向肾脏方向分离, 1例肿瘤位于肾脏上极偏后侧参照CTA分离出肾动脉的前后支后为选择性阻断后支动脉做好准备, 后经过十二肋下通道置入自制冰盐水手套及3-0和2-0一次性吸收线缝合针于合适部位后, 腹腔镜哈巴狗阻断肾动脉, 距离肿瘤边缘1cm超声刀配合吸引器切除肿瘤后, 视集合系统是否需要修补应用3-0和2-0一次性吸收线缝合针连续缝合肾盂及肾脏实质, 松开取出哈巴狗以剪刀剪开冰盐水手套吸引器吸净冰盐水后取出手套。标本装袋取出, 留置引流管。
2 结果
10例患者均顺利完成手术。肾切除手术时间为90~150min, 平均110min, 出血量40~110mL, 肾部分切除手术时间为120~150min, 平均135min, 出血量80~200mL, 未输血, 无中转开放手术病例, 术后均未出现严重并发症。术后7~14d出院。
3讨论
后腹腔镜处理肾切除和肾部分切除正在成为常规手术, 手术的并发症主要发生在肾脏血管的处理过程中, 国内文献报道肾血管性并发症的发生率为1.8%~3.4%[6~7]。
在后腹腔镜下行肾切除术时, 准确快速寻找和处理肾动脉、肾静脉是手术操作的要点和难点。处理肾血管的过程中若损伤大血管或撕裂小的属支血管, 将导致大出血, 手术视野不清, 手术时间延长, 甚至需输血或中转开放手术。右侧肾静脉短易损伤邻近的下腔静脉, 左侧肾静脉存在较多的属支, 两侧的肾静脉和肾动脉关系密切。因此, 快速、正确地寻找和处理肾血管是腹腔镜下肾脏切除术的关键。通过回顾文献及临床实践, 结合肾蒂血管的解剖特点, 我们认为对左右肾蒂血管的寻找及处理需采用不同的方法分别对待。张楠等[4]提出了肾蒂的确切位置为腰大肌与下腔静脉 (腹主动脉) 间隙内, 膈肌内侧弓状韧带下方2~4cm处。高江平等[5]提出了按位置、牵拉、隆起、搏动、纤维等五步骤快速寻找肾动脉的方法。在寻找肾动脉方面, 我们的观点是在正确的层面, 将肾血管上下间隙充分暴露, 避免局部深入, 则很容易暴露出肾蒂血管。右肾动脉邻近下腔静脉, 右肾静脉较短, 于肾动脉前方汇入下腔静脉, 极少有肾外的分支。手术中于腰肌前间隙轻轻推开右侧肾血管旁脂肪即可看到右肾动脉, 如肾动脉周围淋巴纤维组织较多, 需用超声刀切开。先使用超声刀打开血管鞘后使用直角钳分离肾动脉和动脉后方的血管鞘和血管后组织, 避免损伤后面的肾静脉。右肾静脉位于右肾动脉的前下方, 如不好暴露可先显露下腔静脉, 沿下腔静脉内侧向肾侧游离, 便可显露右肾静脉。手术时需将右肾静脉与下腔静脉形成的上下角游离出来, 防止撕裂。同时, 下腔静脉上常有小的静脉分支汇入, 操作时同样使用超声刀防止撕裂。用Hem-O-lock三重夹闭血管时, 我们推荐由近心端向远心端依次夹闭, 主要原因是右肾静脉较短, 如果距离估计不准, 由远心端向近心端夹闭血管时可能没有足够的位置放置第3枚Hem-O-lock, 如近心端血管有出血则难以迅速夹闭止血。同时需注意的是, 夹闭Hem-O-lock时应尽量让锁扣弯钩朝向镜头, 并露出锁扣端, 以免夹到视野外组织。如静脉过宽, 用Hem-O-lock不能将肾血管完全夹闭时, 也可先镜下用丝线结扎, 再用Hem-O-lock处理。左肾动脉根部背侧被肾静脉-半奇静脉-腰静脉复合体包绕, 腰升静脉沿主动脉背外侧上行[8]。我们发现镜下左肾静脉这些属支位于左肾动脉腹主动脉旁脂肪下, 如果直接推开这部分脂肪容易导致小血管撕裂出血。因此, 我们主张不推开该处薄层脂肪, 而在其内侧0.5~1cm处游离, 可避开左肾动脉根部所包绕的小静脉属支, 然后以Hem-O-lock三重夹闭左肾动脉后剪断。左肾静脉位于左肾动脉的前下方, 在该层面分离一般只显露左肾静脉及生殖静脉、左肾上腺中央静脉, 较少显露左肾静脉其他属支。结扎时先处理生殖静脉和左肾上腺中央静脉, 同法以Hem-O-lock三重夹闭后剪断。
在肾部分切除术中, 为保持视野清晰以及控制术中出血、缩短手术时间, 往往需要阻断肾门血管, 主要是肾动脉。阻断肾血管可引起肾脏缺血及再灌注损伤。手术的要点是: (1) 术前经过CTA检查明确肾脏血管的位置及变异情况, 特别是如果能够明确肿瘤的营养血管, 术中高选择阻断能够减少对肾脏的损害, (2) 提高手术技巧缩短手术时间, 合理安排手术步骤, 肾动脉阻断前放置好缝合针线。 (3) 应用低温保护技术减少对肾脏的损害, 传统观点认为, 肾热缺血耐受时间为30min, 若热缺血时间>30min, 肾脏将出现不可逆性损伤。如果使用低温保护, 可使缺血耐受时间延长至2h, 但血管阻断时间最好控制在35min以内。肾脏降温的方法主要有表面降温、肾动脉降温及肾盂降温三种, 这三种方法各有优缺点特别是后两种临床可操作性差, 我们利用腹腔镜通道的特点自制冰盐水手套实现肾脏表面降温速度较快, 无灌注液向肾脏周围渗漏及腹膜吸收, 不引起中心温度降低, 在灌注的过程中, 术中肿块切除及缝合等操作影响小。
后腹腔镜肾切除肾部分切除手术中都需要寻找肾蒂血管, 都需要注意肾血管的变异情况, 肾切除手术中要根据左右肾蒂血管的解剖特点区别对待, 冉茂成等[9]总结副肾动脉的出现率约为35.6%, 肾动脉的分支越多, 进入肾脏的位置就越为分散。腹主动脉或腹主动脉与肾动脉起始部的夹角处有时会有上、下极动脉发出[10,11]。手术前应仔细阅片, 注意有无副肾动脉的存在, 即使术前未见明确的肾血管变异, 在术中如发现肾动脉管径较细则需注意有无其他动脉分支进行相应的处理, 减少血管并发症的发生。肾部分切除术中, 提高手术技能、选择性分离阻断肾动脉、缩短手术时间以及低温技术加强肾缺血再灌注损伤的保护是减少手术并发症的重要手段, 目前完成的病例较少还需要在以后的工作中完善和探索更好的方法。
关键词：腹腔镜,肾切除,肾部分切除,肾血管处理
参考文献
[1]Liapis D, Taille A, Ploussard G, et al.Analysis of complicationsfrom 600retroperitoneoscopic procedures of the upper urinary tract dur-ing the last 10years[J].World J Urol, 2008, 26 (6) :523-530[2]徐可, 夏国伟, 孙传玉, 等.泌尿外科后腹腔镜手术并发症分析[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志 (电子版) , 2008, 2 (1) :29-32[3]张旭, 李俊.腹膜后腹腔镜在肾脏手术的应用[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (2) :81-82[4]张楠, 单中杰, 韩前河, 等.后腹腔镜下肾蒂解剖定位的临床研究[J].中华泌尿外科杂志, 2011, 32 (9) :614-616[5]高江平, 郭刚, 朱捷, 等.后腹腔镜肾切除术快速寻找肾血管的方法[J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22 (3) :172-174[6]胡卫列, 赵永斌, 张利朝, 等.后腹腔镜下肾切除术的关键-肾蒂处理的体会[J].中国微创外科杂志, 2009, 9 (10) :903-04[7]李鸣, 周利群, 李宁忱, 等.后腹腔镜手术并发症原因分析[J].中华泌尿外科杂志, 2007, 28 (12) :810-812[8]张旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 40-41[9]冉茂成, 郝勤建, 蔡海林, 等.肾蒂的解剖学观测[J].局解手术学杂志, 2012, 21 (2) :124-125[10]李学祥, 秦学志.肾及肾血管变异1例[J].局解手术学杂志, 2007, 16 (4) :291-292[11]Hoda MR, Greco F, Reichelt O, et al.Right-sided transperitoneal hand-assisted laparoscopic donor nephrectomy:is there an issue with the renal vessels[J].J Endourol, 2010, 24 (12) :1947-1952
肾血管肉瘤1例 篇2
男,56岁,因左侧腰痛1个月余入院。患者1个月前无明显诱因出现持续性腰腹部胀痛,无血尿及尿路刺激征。血肌酸激酶升高1402 IU/L(正常值35~232 IU/L),血D- 二聚体升高2020 mg/L,纤维蛋白原当量 <550 mg/L,肌酐127μmol/L。CT表现:平扫左肾形态欠规整,体积明显增大,肾实质内见软组织肿块,并呈浸润性生长,病变与肾实质分界不清,最大截面约10.41 cm×5.34 cm,病变以等密度为主,内见小片状更低密度,CT值30~47 HU。增强扫描动脉期可见病灶边缘结节样强化,静脉期逐渐向中心呈点条状强化,并随时间延迟强化范围扩大。三期强化CT值分别为47.56 HU、50.00 HU、63.84 HU。左侧肾盂轻度受压,未见明显扩张和积水,左肾周筋膜增厚,左侧肾动脉未见明显受侵,腹膜后未见肿大淋巴结。见图1A~D。CT诊断:左肾肾癌。手术所见:左肾巨大肿瘤,大小为10 cm×6 cm,肿瘤与肾实质分界不清,分离周围组织后完整切除左肾。病理检查:左肾实质组织破坏,剖面呈灰黄色,质地不均。镜下所见:肿瘤组织由不规则、相互吻合的血管腔隙组成,HE染色可见肿瘤细胞团被纤维组织包绕(图1E)。免疫组化:CK(-),Vim(++),CD10(-),CD34(++),Ki-67≥20%。病理诊断:左肾血管肉瘤。3个月后复查CT示肝脏多发转移瘤(图1F)。
2讨论
血管肉瘤又称恶性血管内皮细胞瘤,是一种起源于血管内皮细胞的恶性软组织肿瘤[1],以头皮和面部皮肤多见。周祥福等[2]报道肾血管肉瘤大多数发生于中老年人,男性略多于女性,左肾多于右肾;本例患者为男性,56岁,病变位于左肾,与上述报道相符。Akkad等[3]认为肾血管肉瘤可能与职业暴露及吸烟有关,但是否与遗传因素有关尚不明确。肾血管肉瘤最常见的转移部位为肺、肝及骨等[3],本例患者于术后3个月CT复查出现肝多发转移。另外免疫组化中CD34(内皮 / 血小板黏附分子)对来自于血管内皮细胞的肿瘤具有良好的标记作用,本例CD34(++)。原发性肾血管肉瘤多数起自肾实质间叶组织,其次是被膜及肾盂内的间叶组织及神经组织,本例术后证实血管肉瘤来源于肾实质。既往研究报道血管肉瘤多发生在肝、乳腺、脾脏、脑等部位[1,4,5,6],但发生于肾脏的报道极少,本病虽然临床表现缺乏特异性,但CT表现有一定的影像特征,平扫无脂肪成分,增强扫描后肿瘤类动脉期病灶边缘斑片、结节样边缘强化,静脉期及排泄期强化灶逐渐扩散至中心区,不伴有肾静脉和下腔静脉侵犯等影像特点,与常见血管肉瘤略不同。
图1 男,56岁,肾血管肉瘤。平扫左肾形态欠规整,体积明显增大,肾内见较均匀的稍高密度肿块,与肾实质分界不清,病变最大截面约10.41 cm×5.34 cm,平扫CT值30~47 HU(A);皮质期见病灶边缘结节样强化(箭,B);实质期强化灶扩大,呈小片状并逐渐向中心扩散,病变相对强化区CT值为50 HU(箭,C);排泄期大部分充填CT值为63.84 HU,同肾实质相似(箭,D);病理镜下可见肿瘤细胞团被纤维组织所包绕,细胞呈多角形或梭形、核分裂,构成相互吻合的血管网,其腔隙中可见红细胞(HE,×40,E);术后3个月复查上腹增强CT示肝内转移瘤,增强后环形强化,呈“牛眼征”(箭,F)
肾血管瘤需与以下肾肿瘤鉴别:1肾透明细胞癌:肾透明细胞癌呈典型的“快进快出”强化,常侵犯肾周,易发生淋巴结转移并侵及静脉形成瘤栓,而本例呈延迟强化,是其鉴别点。2肾周脂肪肉瘤:多起源于肾周组织,其内见脂肪性结节为主要特征,CT增强扫描多呈显著不均匀强化。3肾周型淋巴瘤:强化程度均低于正常肾实质,较少发生坏死,故增强扫描强化表现常不明显,而本病呈延迟强化。4肾脏血管平滑肌脂肪瘤(乏脂性):CT平扫为均匀稍高于肾皮质密度良性肿块,而肾血管肉瘤呈等密度或略低密度,多呈浸润性生长。
肾血管处理论文 篇3
关键词：血管性痴呆,滋肾活血法,肾阴虚血瘀证
血管性痴呆(vascular dementia,VD)是由一系列脑血管因素导致脑功能损害引起的以认知功能障碍为特征的痴呆综合征,是老年期痴呆的主要类型。近年来,由于世界人口老龄化及脑血管病发病率的不断攀升,VD的发病迅速上升,对社会造成了极大危害。国内外至今没有特效药物和治疗手段,防治VD是医学界面临的重大课题之一。本研究运用滋肾活血法治疗VD肾阴虚血瘀证,并与奥拉西坦胶囊作对照,观察其临床疗效,现报道如下。
1资料与方法
1.1诊断标准VD的诊断采用《美国国立神经病与卒中研究所/瑞士神经 科学研究 国际会议 (NINDSAIREN)》中 “临床很可 能血管性 痴呆”诊断标准[1]。 肾阴虚血瘀证的诊断标准参照2000年中国中医药学会内科分会延缓衰老专业委员会制定的《血管性痴呆辨证量表》[2]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》 (2002年版)[3]拟定。
1.2纳入标准符合VD的诊断标准;符合肾阴虚血瘀的证型标准;年龄50岁~80岁;神志可以配合神经心理学测验;简易精神状态量表(MMSE)评分存在认知功能障碍;Hachinski缺血计分(HIS)≥7分;康奈尔痴呆抑郁量表(CSDD)得分≤8分;临床痴呆评定量表 (CDR)评定属轻-中度痴呆。
1.3临床资料将符合VD诊断标准的50例肾阴虚血瘀证患者,随机分为治疗组和对照组各25例。治疗组最终 纳入统计2 4例 ,男1 4例 ,女1 0例 ;年龄5 0岁~59岁5例,60岁 ~69岁7例,70岁 ~80岁12例;病程3个月~6个月6例,7个月~12个月10例, 13个月~24个月6例,>24个月2例;文化程度:文盲4例,小学8例,中学及以上12例;卒中发生1次9例,2次10例,≥3次5例;痴呆程度:轻度10例,中度14例;合并高血压病10例,糖尿病6例,冠心病4例。 对照组最终纳入统计24例,男13例,女11例;年龄50岁~59岁6例,60岁 ~69岁8例,70岁 ~80岁10例;病程3个月~6个月5例,7个月~12个月8例, 13个月~24个月7例,>24个月4例;文化程度:文盲3例,小学10例,中学及以上11例;卒中发生1次11例,2次9例,≥3次4例;痴呆程度:轻度13例,中度11例;合并高血压病9例,糖尿病5例,冠心病5例。两组性别、年龄、病程、文化程度、病情程度、卒中次数、合并病等基本资料差异无统计学意义,具有可比性。
1.4方法治疗组:治以滋肾活血法,选滋肾活血方, 方药组成:制首乌20g,熟地黄10g,龟板10g(先煎), 益智仁10g,北五味子5g,丹参30g,葛根30g,石菖蒲10g,远志10g,川芎10g。水煎服,每日1剂,分2次服。对照组:口服奥拉西坦胶囊每次0.8g,每日3次。两组均以1个月为1个疗程,共服3个疗程。治疗期间,如伴有高血压、糖尿病等疾病,患者可加服降血压、降血糖等相应药物。治疗结束后1个月时进行随访,观察智能、生活质量和是否发生新的脑血管病等情况,以了解患者病情的远期效果。
1.5疗效评定标准
1.5.1疾病疗效参照中华中医药学会内科分会延缓衰老专业委员会制定的《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》[2]:以MMSE积分为参考指标,以其百分率的变化来表示病情的改善。疗效指数=(治疗后得分 - 治疗前得 分)/治疗前得 分 ×100%:显效 ≥ 20%,有效≥12%,无效<12%,恶化<0。
1.5.2中医证候疗效参照中华人民共和国卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》[3]所确定的辨证标准及症状体征分级量化标准,将主症、次症分为无、 轻、中、重4个等级,主症按等级分别计为0分、2分、4分、6分,次症按等级分别计为0分、1分、2分、3分,根据治疗前后证候积分变化判定疗效。显著改善:积分减少≥70%;部分改善:积分减少≥30%;无改善:积分减少<30%。
1.6统计学处理对符合独立性、正态性和方差齐性要求的计量资料采用ANOVA方差分析;对非正态分布的计量资料采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。
2结果
2.1两组疾病疗效比较(见表1)
2.2两组MMSE评分比较两组治疗后较治疗前显著升高(P <0.01);治疗前两组比较差异无统计学意义 (P>0.05),治疗后两组比 较差异有 统计学意 义 (P <0.05)。治疗后12周与随访比较,治疗组差异有统计学意义(P<0.05),对照组差 异无统计 学意义 (P >0.05)。详见表2。
分
2.3两组日常生活活动量表(ADL)评分比较两组治疗后较治疗前显著升高(P <0.01);治疗前两组比较差异无统计学意义(P >0.05),治疗后两组比较差异有统计学意义(P <0.05)。治疗后12周与随访比较,治疗组差异有统计学意义(P <0.05),对照组差异无统计学意义(P >0.05)。详见表3。
分
2.4两组美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分比较治疗 组治疗前 后比较差 异有统计 学意义 (P< 0.05),对照组治疗前后比较差异无统计学意义(P> 0.05)。详见表4。
分
2.5两组中医证候积分比较两组治疗后较治疗前显著升高(P <0.01);治疗前两组比较差异无统计学意义(P >0.05),治疗后两组比较差异有统计学意义 (P <0.05)。详见表5。
分
2.6两组中医证候疗效比较(见表6)
2.7安全性两组患者用药前后血尿粪常规、凝血功能、肝肾功能及心电图等检查均无明显异常改变。用药期间,治疗组1例觉得煎药麻烦而自行停药,对照组有1例出现焦虑不安、失眠,半月后停药。说明滋肾活血方治疗无明显毒副反应。
3讨论
中医无血管性痴呆的病名,但对痴呆的认识较早, 相关论述散见于“善忘”“呆病”“痴证”等疾病中。该病主要表现为记忆、认知等脑功能减退。《灵枢·海论》 曰“脑为髓海”,提示脑功能发挥的物质基础是脑髓。 《黄帝内经》曰:“肾主骨,生髓,通于脑”,说明肾是充实脑髓的最重要脏腑,脑功能与肾密切相关。肾精充足则脑髓充实,脑主智能之功能正常发挥。若肾精亏虚, 脑髓空亏,则可呆傻愚笨。VD是与中风病相关的智能障碍,瘀血阻络是中风病的重要病理因素。王清任在《医林改错》中阐述“凡有瘀血也令人善忘”,瘀血痹阻脑络,脑窍蒙蔽,神明失用,导致呆钝愚笨。所以肾虚髓亏是本病发生发展的重要基础,瘀血是关键致病因素,肾虚血瘀是VD的基本病机,补肾活血是临床常用治法。根据中医基础理论之阴阳学说,肾为先天之本,水火之宅,蕴涵真阴真阳。肾中精气的生理效应, 可总结为肾阴和肾阳两方面。肾阳和肾阴既相互依存又相互制约,当这种平衡受到损害时则出现肾阳肾阴的偏盛偏衰。肾中真阴真阳充足,气化有序,则气血和畅,精神得养。肾中精气亏虚,真阴真阳不足,或以阴精亏损为主,或以阳气不足为著,或阴阳俱损,脑髓失充失养则脑神失用。所以VD辨证必须重视阴阳,在肾虚血瘀的辨证基础上需进一步区分肾阴虚血瘀证与肾阳虚血瘀证。肾阴虚血瘀证者治以滋肾活血法,肾阳虚血瘀证治以温肾活血法。
肾血管处理论文 篇4
肾血管疾病临床上较为少见,其以反复间歇肉眼血尿为主要症状,部分患者可伴有高血压及腰痛等表现。为提高该类疾病诊治水平,总结我院2000年1月～2010年4月收治的32例患者的资料。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组32例。男18例,女14例;年龄28～67岁,平均47.3岁。右侧15例,左侧17例。病史10 d～2年。全部病例均以全程肉眼血尿为主诉来诊,血尿严重,均伴有不同程度贫血表现,6例血尿时伴有一侧肾绞痛或钝痛,4例因大量血块堵塞出现尿潴留,2例出现失血性休克表现,1例出现肝功能改变及黄疸,4例曾有肾外伤史。入院时查体2例血压降低,达80～90 mm Hg/40～50 mm Hg,10例(10/32,31.3%)血压升高,达150～165 mm Hg/90～95 mm Hg,余者血压正常。18例患侧肾区叩击痛阳性,4例膀胱过度充盈,全部病例肾区均未闻及明显血管杂音。
1.2 诊治方法
所有病例均行尿系列检查,证实正常红细胞80%以上。全部病例行彩色多普勒超声、静脉尿路造影、计算机断层扫描(computed tomography,CT)及膀胱镜检查。7例超声检查异常,其中4例患侧肾盂积液或肾脏集合系统分离,1例肾萎缩,2例肾盂内可见低回声占位病变,其内未见血流(后证实为血块)。6例静脉尿路造影表现异常,其中2例患侧肾脏不显影,4例肾盂及输尿管轻度扩张积液。7例CT表现异常,其中4例不同程度肾积水改变,1例肾实质萎缩,2例肾盂可见高密度影,无强化效应(后证实为血块)。膀胱镜检查均见一侧输尿管口喷血。6例行逆行尿路造影检查,均未见异常,18例行螺旋CT泌尿系成像(CTU)检查,1例见肾盂输尿管交界处高密度影,无强化效应,考虑为积血块。4例行输尿管镜检查,仅证实血尿来源于肾脏,但未发现病灶。
全部病例均采用数字减影血管造影术(digita subtraction angiography,DSA)行肾动脉造影。穿刺股动脉并插管至患侧肾动脉,分别在肾动脉主干及肾段动脉等部位作不同层次的选择性造影。了解病变的位置、形态,以及供血动脉分支的数目及直径。造影剂主要采用离子碘造影剂。术后所有病例均明确诊断,其中肾动静脉瘘28例,肾动脉瘤3例,肾假性动脉瘤1例。肾动静脉瘘病例中,先天性肾动静脉瘘6例(6/28,21.4%),获得性肾动静脉瘘22例(22/28,78.6%)。本研究病例临床症状的分布情况见表1。
确诊后,29例(25例肾动静脉瘘、3例肾动脉瘤、1例肾假性动脉瘤)行选择性肾动脉栓塞治疗,选择合适的栓塞物栓塞病变的全部供血动脉分支。常用栓塞物包括明胶海绵颗粒、无水乙醇、弹簧钢圈、TH胶等。2例肾动静脉瘘考虑肾无功能行肾切除术,1例肾动静脉瘘为肾多发动静脉瘘,病灶多,分布范围广,考虑行栓塞术易导致肾梗死,且发生异位栓塞几率高,患者及家属拒绝治疗。
2 结果
本组经治疗的31例患者中,23例当天肉眼血尿消失,8例仍有少量暗红色陈旧血凝块排除,3 d后全部患者镜下血尿均消失。2周后血压升高的10例患者中8例血压恢复正常,另2例血压变化不明显,考虑存在原发性高血压的可能,出现肝功能改变及黄疸的1例患者,肝功能恢复正常,黄疸消失。12例栓塞患者术后2～3 d出现发热,体温37.2～38.8℃,伴有不同程度腰痛及恶心、呕吐等症状,经对症处理1周后,症状消失,无严重并发症发生。全部治疗病例随访8个月～9年,未见血尿及高血压症状复发。见表2。
3 讨论
肾血管疾病临床上少见,包括肾动静脉变异、动脉瘤、动静脉畸形、动脉狭窄、静脉血栓、血管炎症病变等[1,2],其中以动静脉瘘最为常见。根据其病因不同,一些学者将肾动静脉瘘分为先天性、获得性及特发性3种[3]。先天性肾动静脉瘘是先天性血管发育异常所致的畸形,约占14%～27%;获得性肾动静脉瘘相对多见,约占70%～75%,多与创伤、肿瘤、炎症或医源性等因素有关;特发性(或自发性)肾动静脉瘘少见,表现为单支扩张迂曲的动脉与静脉直接相通,故又称为动脉瘤型肾动静脉瘘。
先天性肾动静脉瘘多涉及多处动静脉分支,形成血管团,易破入集合系统,因此临床主要表现为间歇突发血尿,出血量大而快,可导致血块迅速形成并堵塞尿路,引起肾绞痛或尿潴留,短期内大量出血甚至可导致出血性休克。患者多伴有严重贫血征象,发生高血压者少见。本研究先天性肾动静脉瘘6例,均未出现血压升高,与CHI等[4]报道相符;EL-LOZI等[5]发现获得性肾动静脉瘘者血尿发生率仅为21%,而高血压发生率则高达59%。但本研究获得性肾动静脉瘘22例中,血尿发生率为100%,高血压发生率仅为36.4%,与文献报告有一定差异,可能与病例相对较少,无血尿者就诊率低有关。先天性及获得性肾动静脉瘘两者的诊治区别见表2。本研究肾脏动静脉瘘28例均经DSA检查明确诊断,25例行选择性肾动脉栓塞术,术后恢复良好,随访未见血尿及高血压症状复发者。
肾动脉瘤是一种较为罕见的肾血管疾病,发病率仅为0.03%～0.90%。动脉瘤是指肾动脉或其分支动脉壁局部变薄,结构破坏后所形成的永久性异常扩张和膨出,其可发生于肾动脉主干、动脉分叉及肾实质内。常见的临床表现包括高血压、血尿、腰痛等。诊断主要依靠选择性肾动脉造影。肾动脉瘤的治疗可根据其大小、位置以及瘤颈大小而采取不同的治疗措施,治疗方法包括暂时观察、介入栓塞、瘤体切除及肾脏部分切除等[6]。本研究肾动脉瘤3例,瘤体均位于肾实质内,以血尿伴高血压来诊,行栓塞术,术后随访未见血尿及高血压症状复发。
肾假性动脉瘤多与肾脏外伤及经皮肾脏穿刺损伤导致肾段动脉或其他小分支动脉壁破裂有关,瘤壁多由周围机化结缔组织或血凝块构成[7]。本组假性动脉瘤1例,就诊前2年曾有肾外伤史,后因间歇性严重血尿就诊,亦行栓塞术,随访未见血尿复发。
肾血管疾病发病率较低,但随着人们认识的提高,其检出率亦逐年升高,作者根据我院近年来收治的病例,总结该疾病有如下几个特点:(1)患者多以血尿来诊,而以腰痛及高血压就诊者相对较少,可能与无血尿者就诊率低有关。(2)易误诊为泌尿系统早期恶性肿瘤。肾血管疾病的血尿症状与泌尿系统肿瘤极为相似,均为间歇性的全程肉眼血尿。但两者血尿表现仍存在差异,肾血管疾病的部分患者可表现为失血量大而快,出现失血性休克表现,而泌尿系肿瘤则表现为长期缓慢失血,很少导致休克。(3)DSA检查仍为肾血管疾病诊断的金标准。彩色多普勒超声因其方便,无创,价格低廉,且对血液动力学较为敏感,因此国外部分学者将其列为检查首选,但其对设备及技术要求较高,且对较小的病灶易漏诊,目前尚无法替代DSA的地位。(4)选择性肾动脉栓塞术仍为肾动静脉瘘的首选治疗方法。其对部分肾动脉瘤及假性动脉瘤患者亦具有良好疗效。总之,对于临床诊断困难的间断或持续性血尿患者,或不明原因的高血压及腰痛患者,应考虑肾血管疾病的可能,应行肾动脉造影予以鉴别,以免延误诊治。
参考文献
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肾血管处理论文 篇5
1 临床资料
本组62例病人中, 男39例, 女23例;年龄41岁～78岁 (63.5岁±3.1岁) ;经造影证实单侧肾动脉狭窄48例, 双侧肾动脉狭窄14例;其中伴冠心病27例, 糖尿病22例。
2 介入治疗方法
常规消毒铺巾, 1%利多卡因局部麻醉, 行右侧股动脉穿刺, 置入8F动脉管鞘, 送入6FJR4造影导管行选择性肾动脉造影, 明确肾动脉狭窄部位、程度。对肾动脉狭窄>50%、病变远近端压力阶差>30 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa) 者行支架置入术。通过导引导丝, 送入球囊至狭窄段, 进行预扩张, 然后根据病变情况放置不同型号的支架, 释放支架后, 再次肾动脉造影, 证实支架扩张良好、肾动脉血流通畅后拔管, 送回CCU病房观察12 h。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
由于病人对PTRA+stent术不熟悉, 往往存在焦虑等心理问题, 因此必须注重术前的健康教育及心理护理, 解除病人的思想顾虑, 使其在良好的心理状态下接受治疗。
3.1.2 病人准备
①术前24 h服用氯吡格雷 (波立维) 300 mg;②术前备皮, 更换手术衣服, 了解过敏史, 做碘过敏试验;③术前1 d进行床上排尿训练, 术前排空膀胱;④精神紧张者在送导管室前可按医嘱予镇静药;⑤手术当日停用降血压药物。
3.1.3 物品及用物准备
①备好各项化验单、检查项目结果, 了解重要脏器的功能状况;②备好急救物品、药品及抢救器械;③备好介入手术所需的导管、球囊、支架。
3.2 术中护理
①病人入导管室后, 做好解释工作, 告诉病人如何与医护人员密切配合;②术中保持静脉输液通道通畅, 以备急救顺利进行;③对病人行心电监护, 密切监测生命体征, 并做好记录;④密切观察支架置入后血压的变化。
3.3 术后护理
3.3.1 严密监测生命体征
病人术后回CCU病房, 肾动脉扩张成功后, 肾脏组织血流灌注改善, 肾素的分泌减少, 部分病人血压明显下降, 如不及时调整用药, 就会引起低血压, 甚至休克等。因此要做到术后24 h持续床旁心电、血压监测, 密切观察意识及呼吸的变化, 准确记录生命体征, 严格交接班, 发现异常及时处理。
3.3.2 穿刺局部观察及护理
徒手压迫穿刺口上方1 cm～2 cm处15 min～30 min, 无活动性出血后, 可绷带8字形包扎压迫, 再上压1.5 kg砂袋6 h～8 h, 患肢平伸直制动12 h。随时观察穿刺部位有无出血、血肿, 并监测足背动脉搏动情况。本组2例出现局部小血肿, 未经特殊处理, 自行吸收。
3.3.3 术后并发症的观察及护理
PTRA+stent术可能因扩张血管形成假性动脉瘤甚至破裂出血、高血压危象、再狭窄甚至阻塞等并发症。护理人员需严密监护, 及时发现并发症, 以便及时妥善处理。
3.3.4 用药护理
①术后抗凝药物按医嘱采用皮下注射低分子肝素, 服用氯吡格雷 (波立维) 、肠溶阿司匹林联合抗凝。在用药过程中, 注意观察黏膜、皮肤等处有无出血点, 穿刺点有无渗血及血肿, 有无呕血、便血等情况, 尽量避免有创性检查。监测出凝血时间, 以将凝血酶原时间 (PT) 控制在正常值的1.5倍～2.0倍为宜。②应用抗生素预防感染3 d。
3.4 出院指导
病人出院时, 应交代清楚相应的注意事项:①嘱其按时服药, 特别是服用的抗凝剂不能间断, 并定期到医院复查。同时要教会病人自我观察有无出血倾向。②告知病人术后3个月、6个月、12个月各进行1次超声检查, 以后每年做1次超声检查。③出院后注意劳逸结合, 预防感染, 戒烟, 低胆固醇饮食。
4 讨论
肾动脉狭窄引起血压升高病人常规药物治疗效果差。PTRA+stent术是目前安全有效的治疗方法。本组病人经临床观察效果良好, 术后疗效均满意, 本组19例病人无需药物控制血压, 其余病人只服用1种或2种降血压药血压就能控制至正常或接近正常水平, 无严重并发症发生。由于PTRA+stent术价格昂贵, 技术要求相对较高, 需要护理人员的默契配合、严密监护, 使介入治疗能顺利开展, 减少或预防各种并发症的发生, 提高手术的成功率。另外PTRA+stent术治疗和护理方法还不为广大群众所熟悉, 作为医护工作者, 应主动向病人做好科学知识的宣传工作, 使之接受新知识、新疗法。让新的手术不但能得到病人的配合, 而且能更好地解除病人的疾患, 从而提高病人的生存质量。
肾血管平滑肌脂肪瘤诊断与治疗 篇6
1临床表现与诊断
RAML是良性肿瘤, 以中年女性多见, 病史多较长, 缺乏特异的临床表现, 临床上可多年无症状, 或症状较轻;因肿瘤膨胀性生长或瘤内出血, 可出现腰腹部疼痛不适, 少数有血尿, 当病灶较大时, 体检偶然发现包块。肿瘤出血及自发性肾破裂是本病常见的并发症。特别是病灶较大, 肿瘤向外生长, 可突破肾包膜侵入肾周及肾旁脂肪间隙, 致使瘤内血管因明显扩张、增厚内膜缺乏弹力而发生瘤内及肾周出血。Issam等[4]综述97例, 13例有自发性肾破裂。奚日泉等[5]将本病分为两类: (1) 伴有结节性硬化的RAML, 多见于青少年, 75%死于20岁以前, 男女发病率相等。这类 RAML多为双侧性, 呈多发性且肿瘤较小。何志篙等[6]报告72例, 其中2例伴有结节性硬化症状者, 均有癫痫发作史、智力低下及面部蝶状分布的皮质腺瘤。 (2) 不伴有结节性硬化症的RAML, 多发生于中年人, 女性多于男性, 肿瘤多为单侧性, 孤立性且肿瘤较大。
2影像学特征
腹部平片常无阳性发现, 吴维光[7]认为, 术前平片发现肿瘤内有脂肪组织的透明影是明确诊断此病的特征性表现, 这取决于肿瘤内含有脂肪的多少。这种情况较少, 因透亮影常与肠腔气体重叠, Becker报告发现率仅为9%～10%。尿路造影主要的形态改变是肾盂肾盏受压变形, 聚拢或延长, 但无破坏。有的表现为肾轮廓影增大, 与一般肾肿瘤表现相同, 如肿瘤很小, 可无阳性发现。从造影片上很难与肾囊肿、肾癌鉴别。
多数RAML富有脂肪组织, 在B超检查时, 由于脂肪组织与周围回声阻抗差很大, 表现为强回声, 而CT显示脂肪为低密度的CT值, CT值常为-40Hu～-120Hu, 而肾癌中不含脂肪组织成分, 因此, 典型的RAML易与肾癌鉴别而明确诊断, 增强扫描时, 血管及肌肉组织强化, 而脂肪不强化。但是, 在少数情况下, 如脂肪组织过少;肿瘤内出血, 掩盖了脂肪成分;或伴有肾囊肿、囊肿出血或继发感染, 引起CT值升高, 因而出现不典型B超、CT表现, 难以明确诊断, 张善华等[8]对7例不典型RAML进行分析认为: (1) RAML平扫为混杂密度肿块。增强呈中度不规则强化, 多为网格状, 并持续较长时间。肿块边缘常可见条状或新月形状低密度未强化区, 其病理基础是血管、平滑肌、脂肪三者呈散在分布, 低密度未强化区代表脂肪成分。肾癌较小者平扫密度多均匀, 大者密度不均, 低密度区常位于肿块的中心区域, 其基础是癌肿生长迅速, 中心缺血液化坏死。肾癌的增强曲线为速升速降型, 即肿块早期强化明显, 延迟扫描退出。Bosniak等[9]研究100例肾癌, 病理标本上均未见到脂肪组织。 (2) RAML一般无包膜, 但边缘清晰锐利, 不侵犯肾盂、肾盏及邻近组织结构。而肾癌较大者往往边界不清, 小者常有“假包膜”征象[10]。B超检查RAML多为强回声或相对强回声团块, IVU上RAML仅表现为肾盂、肾盏推移、受压。 (3) RAML无腹膜后淋巴结肿大及肾静脉、下腔静脉受侵。 (4) 临床症状相对较轻, 急性出血时可有突发性腹痛和血尿。对于腹膜后区或肾筋膜囊内出血。CT则表现为平扫与增强的CT密度变化正好相反。平扫时, 腹膜后区或肾筋膜囊内出血为高密度, CT值为50Hu～65Hu, 此时, 肾及肿瘤病灶表现为相对低密度;增强后, 整个肾影变为高密度, 出血区的密度则变为相对低密度, 是出血不强化的结果, 李银官[11]把这种现象称为“反窗征”。总之, 对RAML的CT诊断强调仔细寻找具有独特、可靠的诊断依据的CT征——脂肪征, 是诊断的关键。对于肿瘤直径<2cm者常因容积效应和呼吸移动未能显示脂肪负值。Bosniak等[9]建议薄层CT扫描将有助于检查出小肿瘤内的低密度脂肪灶。
对于B超、CT检查仍不能明确诊断者, 可考虑行肾动脉造影。陈年根[12]报道RAML在肾动脉造影时有特殊征象, 即肿瘤区血管呈动脉瘤样扩张, 实质期内有界限清楚的透光区, 静脉期可见葱皮样的病理血管, 明显不同于肾癌的肾血管造影表现。最后, 可根据术中冰冻切片决定手术方案。
3治疗
目前对RAML的自然病程了解较少, 有学者认为其实体部分很少生长, 瘤体的增大主要因为瘤内出血[13]。RAML极少恶变, 对于已明确诊断者, 外科治疗的目的主要是消除症状, 保护肾功能及防止自发性破裂出血。Steiner等[14]认为<4cm且无症状的RAML可密切随访观察, 而>4cm或有症状者, 应给予外科治疗。治疗的方式多采取保留肾单位的方法, 即肿瘤剜除术或选择性血管栓塞。 Surena等[15]报告对所有RAML均可行保留肾单位的肿瘤切除术, 体积巨大者可采取术中阻断肾动脉的方法减少出血。何有华等[16]认为, 对肿瘤明显突向肾包膜外者更易发生破裂出血, 即使直径<4cm也应尽早手术;对于肿瘤破裂出血者, 早期发现者常可作保留肾单位的手术, 未能及时确诊者因局部炎症水肿、粘连而难以作保肾手术, 需作患肾切除。对于无症状者作肾部分切除或肿瘤剜除;应视肿瘤的位置、大小而议。位于一极或肿瘤位于肾脏边缘较为表浅者, 可作肾部分切除, 使治疗更彻底。位置较深, 若肿瘤靠近肾门以及单侧肾脏多个肿瘤者, 作肿瘤剜除更为安全。由于RAML多呈中心生长的特点, 术后保留的肾脏及对侧肾脏仍易再发, 故尽量避免作患肾切除, 同时配合术后定期随诊。
肾血管处理论文 篇7
关键词：温肾活血方,肾阳虚血淤证,血管性痴呆
血管性痴呆是临床上比较常见的一种疾病, 也是诱发老年痴呆的一个重要原因, 近年来, 随着人口老龄化进程的进一步加剧, 血管性痴呆在我国的发病率呈现出上升趋势, 在医学界和社会上引起广泛关注[1]。血管性痴呆在临床上又被称之为“可逆性痴呆”, 当前尚无统一治疗方案, 一般以西药药物为主, 但是无法获得令人满意的疗效。因此, 本文对温肾活血方治疗肾阳虚血淤证血管性痴呆的临床效果进行了探讨, 如下报道。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选择我院2013年12月-2014年12月收治的肾阳虚血淤证血管性痴呆患者54例为观察对象, 男30例, 女24例, 年龄51~82岁, 平均年龄 (67.3±10.05) 岁, 病程2~23个月, 平均病程 (12.2±4.7) 个月, 痴呆程度:中度痴呆15例, 轻度痴呆39例, 其中合并冠心病6例, 合并糖尿病4例, 合并高血压16例。随机分为两组, 每组27例, 两组的一般资料如合并症、病程等对比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组:采用常规西药治疗, 即口服奥拉西坦胶囊 (生产厂家:湖南健朗药业有限责任公司, 国药准字H20030037, 规格0.4g) , 0.8g/次, 3次/d, 1个疗程为1个月, 连续治疗3个月, 共3个疗程。
1.2.2 观察组:则运用温肾活血方治疗, 基本药方为:女贞子、淫羊藿、远志、沙苑子、川芎以及石菖蒲各10g, 葛根、丹参、黄芪各30g, 北五味子5g, 随证加减, 对于明显水肿的患者, 可以加入桂枝、茯苓皮;对于脘腹闷胀者, 可以加入神曲、陈皮;对于失眠不寐者, 可以加入夜交藤、百合、酸枣仁;对于肢体麻木者, 可以加入桑枝、伸筋草;对于脉弦、头晕者, 可以加入刺蒺藜、天麻, 采用冷水煎药, 连续煎煮2次, 取汁400ml, 200ml/次, 早晚各1次, 每日1剂, 1个月为1个疗程, 连续治疗3个疗程, 共3个月。
1.3 疗效判定标准
根据《血管性痴呆的诊断、辨证及疗效判定标准》, 其中参考指标为MMSE量表积分, 病情改善程度采用百分率变化表示, 将治疗效果分为三个等级:显效:疗效指数≥20%;有效:疗效指数≥12%;无效:疗效指数<12%[2]。总有效率= (显效+有效) /总例数×100%。
1.4 统计学分析
采用SPSS16.0统计软件分析本次数据, 其中计量资料采用均数±标准差 (±s) 来进行表示, 采用t检验组间ADL、NIHSS以及MMSE评分对比, 采用χ2检验组间治疗效果, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较
与对照组比较, 观察组的总有效率明显较高, 组间对比差异具有统计学意义 (χ2=7.092, P<0.05) , 见表1。
2.2 两组治疗前、后ADL、MMSE以及NIHSS评分比较
治疗前, 两组的ADL、MMSE以及NIHSS评分对比差异无统计学意义 (P>0.05) ;治疗后, 与对照组比较, 观察组的NIHSS、MMSE以及ADL评分改善明显, 组间对比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05。
3 讨论
血管性痴呆在中医学上被划分为“痴证”、“呆病”、“善忘”范畴, 认为其发病与脑窍蒙蔽、脑络淤阻、神明失用以及脑失所养有关, 主张标本兼治, 并且治疗将辨证结果作为基本依据, 包括肾阴虚血淤、肾阳虚血淤, 从而决定采用滋肾活血方或者温肾活血方治疗。肾中真阳真阴不足, 精气亏虚, 或阴阳俱损、阴精亏损、阳气不足、脑髓失养失充, 从而导致脑神失用;肾中真阳真阴充足, 气血和畅、气化有序, 则精神得养[3]。所以中医上在对血管性痴呆进行治疗时, 应该重视阴阳, 在本文中, 将辨证论治原则作为基本依据, 给予肾阳虚血淤证血管性痴呆患者温肾活血方治, 发挥活血温肾的功效。温肾活血方中的女贞子具有清虚热、明目、补益肝肾之功效;淫羊藿补肾壮阳、强筋骨、益精气、补命门;远志具有消肿、祛痰、安神益智之功效;沙苑子可以清肝明目、补肾固精;川芎具有祛风止痛、活血祛淤之功效;石菖蒲可以醒神益智、开窍豁痰、化湿开胃;葛根具有升阳止泻、生津止渴、解肌退热之功效;丹参可以清心除烦、通经止痛、活血祛淤、凉血消痈;黄芪具有补气健脾、益气固表、敛汗固脱之功效;北五味子可以补肾宁心、益气生津、收敛固涩, 上述诸药合用, 则能充分发挥活血通络、安神健脑、补肾助阳之功效, 改善临床症状, 从而达到治疗目的[4]。本文观察组的总体疗效为96.30%, 明显高于对照组的77.78%, 并且与对照组比较, 观察组的ADL、MMSE、以及NIHSS评分均改善更明显, 提示温肾活血方治疗肾阳虚血淤证血管性痴呆患者效果显著, 这一结果与张小如[5]等研究报道基本一致。
综上所述, 临床上给予肾阳虚血淤证血管性痴呆患者温肾活血方治疗, 可以使患者的神经功能缺损症状和认知功能得到改善, 提高日常生活能力, 值得推广。
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