血管组织（共9篇）
血管组织 篇1
摘要：骨组织缺损是骨科的最常见疾病之一, 一直是骨科专家学者研究的难点和热点问题, 而组织工程人工骨近年来逐渐引起关注, 但研究发现, 单纯的人工骨支架植入体内短时间中央便有大量成骨细胞死亡, 极大地降低了手术的成功率, 根本原因是尚未建立起有效的血液循环为骨的再生与改建提供必要的相关营养因子。为完善骨组织血管化、治疗骨缺损修复提供一条新的途径。
关键词：血管内皮细胞生长因子,骨组织工程血管化
骨组织的缺损多由严重创伤、感染等导致, 大段骨缺损救治难度大, 伤残率高, 患者愈后的生活质量受到严重影响。近年来, 随着科技发展, 组织工程人工骨由于其良好效果, 逐渐成为骨缺损修复术较为理想的选择疗法, 但在组织工程的构建过程中, 血管化的出现早于骨形成, 是骨发育和骨折愈合的过程关键过程。而VEGF作为目前已知血管生成诱导作用最强的一种细胞因子, 参与促进骨的再生与修复, 为研究者对组织工程骨修复、骨损伤工作的进一步研究探索提供了新的突破口, 现将这方面的研究现状与进展作一综述。同时指明了骨缺损今后主要的研究实践发展方向。
1 VEGF简介
VEGF家族是一大类具有重要血管生长调节作用的细胞因子。现已发现7位VEGF家族成员, 分别是:VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E、和胎盘生长因子。VEGF-A即为通常意义上的VEGF, 本质是相对分子质量为34~45kμ的糖蛋白。人类VEGF基因定位于染色体的6p21.3, 全长28kb, 编码VEGF的基因长约14kb, 由8个外显子和7个内含子交替构成, 由于m RNA剪切方式的差异而产生至少9种亚型, 在人体常见的即有7种, 即VEGF121, 165, 189, 206, 145, 148, 183等, 它们的含量分布和生物特性略有差异, 在血管再生过程中可能发挥着发挥不同的生理作用。多年实验研究表明, VEGF在生理和病理状态下均为最主要的血管调节因子, 它可促进新生血管的形成并维持血管稳态、维持软骨细胞的存活和加快骨转换, 在胚胎发育、创伤愈合以及肿瘤的生长、浸润和转移也发挥着作用。
VEGF-A是目前已知最强的血管通透因子, 其作用比组胺大50000倍, 且不被抗组胺药或抗毒制剂如血小板源激活因子所抑制。与VEGF-A亲和力最强的受体为VEGFR-1和VEGFR-2, 前者在不同血管床的内皮细胞选择性表达, 介导VEGF对内皮细胞间及内皮细胞与基质间的相互作用的调节效应, 而表现出明显的腔化作用;后者在几乎所有的内皮细胞均有表达, 是VEGF的主要功能受体, VEGF与之结合后, 可刺激血管内皮细胞增生、趋化内皮细胞和增加血管通透性, 从而调控新生血管的生成。此外NP-1与VEGF-A165特异性结合后, 可增强后者与VEGFR-2的结合能力及其介导的趋化活性。
VEGF-B主要与VEGFR-1结合, 调节着血管外基质降解以及细胞黏附和迁徙。VEGF-C是特异性的淋巴管生成因子, 主要与VEGFR-2和VEGFR-3特异性结合, 诱导淋巴管内皮细胞增殖、迁徙, 还可诱导血管生成。VEGF-D可结合并激活VEGFR-2和VEGFR-3, 促进内皮细胞有丝分裂, 在肿瘤血管生成及淋巴管生成过程中发挥作用。VEGF-E可与VEGFR-1及VEGFR-2结合, 与VEGF165的生物学作用和效能相似。PIGF的表达限于胎盘组织和肿瘤组织, 能结合并激活VEGFR-1, 诱导血管内皮细胞有丝分裂和迁徙。
2 VEGF与骨组织工程
2.1 骨组织工程血管化的意义
骨组织工程是将患者或供者的特定细胞 (干细胞、祖细胞) 在体外支架材料上生长, 形成一个三维结构, 然后移植到患者体内, 是组织工程领域的一个重要分支, 已成为当今骨缺损修复的主要手段和研究热点。研究已发现, 组织工程化骨植入体内早期营养主要来源于组织液的渗透和血液的融附, 而其作用范围最多只能达到100~300μm, 支架中央的细胞供血和供氧受到限制, 为我们探索组织工程骨的临床应用提供了新思路。骨损伤修复是一个复杂的过程, 其中血管化是最基本环节之一, 血管网络为创伤部位提供充足的氧气和营养物质, 带走代谢产物, 趋化炎性细胞, 加速坏死组织的清除, 是移植骨段的成活和新生骨生长情况的决定因素之一。其中VEGF由于具有强大直接的血管再生活性而受到广泛关注和应用。
2.2 VEGF在骨组织工程中的应用方式
鉴于VEGF的安全性和并发症, VEGF在骨组织工程中的具体应用应当充分考虑到其给予时间、剂量、方式以及与其他细胞因子的相互作用, 制定出合理、安全的最佳方案。目前VEGF促进骨组织工程血管化的具体应用策略主要有如下几方面: (1) 细胞移植:将血管内皮细胞 (EC) 及其前体细胞 (EPC) 与骨组织工程的种子细胞 (MSCs) 在组织工程骨体外构建时粘附在支架材料上, 植入机体后利用EC分泌的VEGF促进工程骨血管化]。 (2) 基因工程:运用基因工程技术将表达VEGF的目的基因片段转染种子细胞, 待种子细胞随组织工程骨植入体内后表达和分泌VEGF, 从而促进血管化。VEGF基因载体主要有质粒和脂质体DNA等非病毒类和逆转录病毒以及腺病毒等病毒类载体。 (3) 联合应用:将VEGF和BMP或PDGF联合复合到支架材料上, 可加强人工骨的骨化和血管化。在机体血管生成和血管形成过程中, VEGF非唯一的血管生成因子, 并且在血管生成的不同时期对不同血管生长因子的需求也不同:血管生成早期, 高浓度VEGF可促进内皮细胞分化、增殖和聚集, 从而形成内皮管;血管生成后期, 内皮细胞的增殖是次要的, 对TGF-β需求增加, 从而促进内皮细胞和平滑肌细胞聚集;血管成熟和稳定期, 又需要其他血管生长因子 (如PDGF) 的参与。若在整个血管生成过程中仅使用高浓度VEGF, 可能因内皮细胞的过度分化、增殖和聚集形成相对过量的内皮管, 造成血管畸形。因此, 采用更为精确的缓释技术, 在血管生成的不同时期缓释不同浓度的细胞因子, 更符合血管生成的生理需要。目前已设计出VEGF与PDGF, VEGF与FGF-2, VEGF与TGF-β以及VEGF与BMP等多种细胞因子联用方案。
3 展望
综上所述, VEGF是一种具有重要血管生成诱导作用的细胞因子, 在骨缺损处有助于形成与维持损伤修复与骨再生的微环境。在骨组织工程血管化的进程中, VEGF不仅促进血管新生, 还参与着骨组织代谢, 协调着骨细胞功能活动, 加速新生骨的形成与改建, 提高了人工骨移植术的成功率。实验研究表明, 应用VEGF促进组织工程血管化已取得了较为显著的效果, 显示出较为可喜的临床应用前景, 但是仍存在诸多不足与难点。对于VEGF在骨组织工程血管化中应用的进一步探索研究有助于我们开发出新的、有效的治疗措施, 有可能解决骨缺损修复这个世纪难题。
血管组织 篇2
文章编号：1003-1383(2012)02-0237-02中图分类号：R 683.420.61文献标识码：B
doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.042
足踝部软组织缺损的修复多有报道［1］。广西医科大学附属医院沙柯教授对腓肠神经营养血管皮瓣修复足、踝部软组织缺损的应用较多，认为皮瓣血供良好，而触觉及压觉效果更好。2005年至2009年我们应用腓动脉及穿支血管蒂皮瓣逆行转移修复足、踝部软组织缺损6例，效果令人满意。 资料与方法1.一般资料2005年2月至2009年5月共收治6例患者，男4例，女2例，年龄20~56岁，平均36岁。致伤原因：车祸致伤4例，重物压伤2例。软组织缺损部位：外踝2例，足背3例，内踝1例。皮肤软组织缺损范围：5 cm×4 cm~10 cm×9 cm。
2.手术方法常规术前准备，确定腓动脉及穿支位置，并沿腓动脉轴线设计皮瓣。气囊止血后行皮瓣游离。切开并游离皮瓣，分离并保留2~3支腓动脉穿支于皮瓣内，游离穿支及腓动静脉主干，结扎周围肌支及腓骨营养支，完全掀起深筋膜皮瓣。于保留的最近端一支腓动脉，穿支发出处近端结扎切断腓动、静脉，向远端游离至外踝尖上约5 cm并以此为旋转点，以远端腓血管及穿支为蒂，通过闭合或开放的皮下隧道，皮瓣向远端逆行转移覆盖足、踝部软组织缺损区。包含于皮瓣内的小隐静脉和腓肠神经分别于远、近端结扎切断。供区创口的两端直接缝合，中部残留创面从大腿取游离皮片移植覆盖。结果6例逆行腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣术后经抗感染、抗凝、活血化瘀等治疗，全部成活。全部病例获12~24个月随访，均未见坏死。仅2例皮瓣术后出现轻度静脉回流不畅现象，但术后24小时恢复并保持正常，考虑为逆行皮瓣转移后初期静脉未完全开放所致。供区均Ⅰ期愈合且无并发症。所有患者皮瓣外形及功能满意，患足及踝关节屈伸及行走功能不受限。讨论足、踝部软组织缺损的修复，以前常采用小腿筋膜皮瓣或皮神经营养的筋膜皮瓣，比较实用且简单，不足之处是其旋转和修复范围有限，蒂部外形臃肿且易受压迫。近年来，在腓动脉皮肤穿支解剖研究的基础上，改良的以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜皮瓣见诸报道［2］。而单纯以腓动脉穿支为蒂的皮神经营养筋膜修复足、踝部软组织缺损，受制于腓动脉的穿支长度有限，一般不超过3 cm，且口径细小，皮瓣易坏死。Yang和Morris仍建议蒂部需要带至少2 cm宽的深筋膜，将腓肠神经和小隐静脉包含在内。
解剖表明，腓动脉在小腿外侧中下段发出约3~7支皮肤穿支［3］，大多数皮支分布在腓骨头下7~20 cm范围内。我们在设计皮瓣时，以此区穿支作为基本供血血管，在皮瓣面积较大时，尽可能多保留穿支在皮瓣内（2~4支）。应用以远端腓动脉及穿支为蒂的逆行皮瓣修复足踝部软组织缺损，皮瓣逆行转位后，血供主要来自胫前动脉及胫后动脉，通过内踝前、后动脉，外踝前、后动脉组成的踝关节血管网，与腓动脉远端间形成交通支，逆行营养皮瓣。静脉也通过腓动脉伴行静脉逆流及丰富的无瓣膜交通支回流。本组皮瓣的旋转点设在外踝上约5 cm，血管蒂长，足以转移覆盖踝至前足的任何部位软组织缺损。
逆行腓动脉及穿支血管蒂皮瓣的主要优点有［4］：①血管蒂部较长，皮瓣转移距离较远；②蒂较小，易旋转，皮瓣移位后可随意方向放置，随意性强；③其抗压、抗扭转能力更强；④以腓动脉主干供血，皮瓣内包含2~3支穿支血管，其血供充足，回流确切，皮瓣可切取面积大大增加；⑤与小腿内侧岛状皮瓣相比，该皮瓣不损伤胫后动、静脉，虽牺牲小腿腓动、静脉，但对小腿及足部影响相对较小。腓动、静脉解剖位置较深，分支较多，分离血管蒂时采取侧卧位，对显露腓动、静脉及术中操作有帮助，操作要精细。腓动脉及穿支血管蒂皮瓣，腓骨及腓骨肌虽然失去来自腓动脉的部分血供，根据随访及查阅文献未见到肌肉坏死及腓骨病理性骨折等并发症的报道。
小腿外侧腓动脉及皮穿支血管蒂皮瓣的厚度、质地与足踝部皮肤相似，用于修复后者大面积的皮肤软组织缺损时，血运可靠，可供皮瓣面积大。有文献报道小腿外侧皮瓣最大切取面积为30 cm×10 cm~25 cm×23 cm［3］，效果满意，优于其他皮瓣。
参考文献
［1］彭涛.应用小腿外侧皮瓣修复胫骨开放性骨折较皮肤组织缺损20例［J］.中华显微外科杂志，2005，28（2）：167169.
［2］翁雨雄,王发斌,黄启顺,等.重建感觉的腓肠神经营养皮瓣修复足跟部缺损的临床研究［J］.中华手外科杂志,2009,25 (6)：378380.
［3］宋修军，邵旭建，曲永明，等.小腿外侧腓动脉皮支皮瓣的解剖与临床应用［J］.中华整形外科杂志，2006，22（4）：252255
［4］高慧,胡建群,章宏伟,等.彩色多普勒超声对腓动脉穿支皮瓣血管的研究［J］.南京医科大学学报：自然科学版,2010,30(4)：484487.
(收稿日期：2012-02-17修回日期：2012-04-09)
(编辑：崔群飞)
血管组织工程支架材料的研究进展 篇3
根据来源和性能,目前研究应用的血管支架材料一般分为三类:天然生物材料,合成高分子可降解材料和复合材料。
1 天然生物材料
1.1 胶 原
胶原是机体内最丰富且普遍存在的结构蛋白,含有细胞粘附序列(RGD)及细胞特定粘附信号[3,4]。胶原具有良好的生物相容性,低免疫原性,含有丰富的生物信息促进细胞的粘附,生长与增殖,缓解血管周围的压力,防止血管拉伸与膨胀等,是一种良好的血管支架材料[4,5,6,7]。Weinberg等[7]通过培养牛内皮细胞、平滑肌细胞和成纤维细胞构建了第一根组织工程血管。成纤维细胞种植于内皮细胞与平滑肌细胞中间形成一个多层的类似于血管的组织,作为一种有效的渗透性屏障。血管强度依赖于与Dacron网片结合的胶原层数,但是却无法满足回植要求。但是单独由胶原制成的血管支架的机械强度并不能满足体内血流的压力和剪切力的要求。Ziegler等[8]设计了一种由血管平滑肌细胞、Ⅰ型胶原和内皮细胞组成的血管共培养模型。结果表明,即使在没有平滑肌细胞和流动切应力的情况下,胶原也可维持内皮细胞的生长,表明细胞外基质对于体内细胞的分化起到了重要作用。
1.2 脱细胞基质
目前,脱细胞基质已成为研究的热点[9,10,13,11,12,13]。脱细胞基质可分为血管组织脱细胞基质与非血管组织脱细胞基质。
1.2.1 血管组织脱细胞基质
天然血管组织经过处理脱除细胞后,保留其天然的物理结构及性能,非常符合体内血管生物学结构要求,并且富含生长因子及细胞粘附序列,生物相容性良好。另外,取材比较容易,血管支架可以采用同种动物自体或者异体脱细胞血管基质[10],也可以采用异种动物脱细胞血管基质[11]。
Schaner等[10]用十二烷基硫酸钠(SDS)脱去人大隐静脉的细胞制备血管脱细胞基质。结果表明,血管组织上细胞去除率>94%,胶原纤维无明显变化,弹性蛋白染色略有减少。采用犬颈静脉脱细胞基质移植到受体犬颈动脉,2周后并未发现扩张及破裂等现象。动物移植实验表明,血管脱细胞基质可作为一种较理想的支架材料应用于血管组织工程。Conklin等[11]对猪颈主动脉进行脱细胞处理,制备脱细胞血管基质。经肝素处理后,机械性能良好。行狗冠状动脉搭桥手术,2个月后发现平滑肌细胞和内皮细胞生长良好。
1.2.2 非血管组织脱细胞基质
非血管组织脱细胞基质有小肠黏膜下层,心包膜,筋膜等。30多年前就有学者提出,把脱细胞小肠粘膜基质作为血管支架材料[14]。随后,因为小肠粘膜下层(Small Intestinal Submucosa,SIS)的生物学特点和部分因子有利于细胞的黏附、生长和增殖,受到许多学者的青睐,逐渐成为研究的热点[13,12,13]。SIS作为一种脱细胞基质,主要成分为胶原,富含生长因子,表现出良好的生物相容性,都可作为良好的血管支架材料使用。Huynh等[12]由猪小肠粘膜下层脱细胞基质胶原制成内径4mm的管形结构,血管内表面用Ⅰ型牛胶原纤维包被,肝素处理。动物实验行兔动脉旁路搭桥术,表现出良好的抗凝血能力和通畅率。移植3个月后,对血管活性药物有生理性收缩反应。
1.3 其他新型天然生物材料
此外,最近几年也有对其它的天然材料作为血管支架进行了相关的实验研究[14,15,16]。Jockenhoevel等[15]用抑肽酶(20μg/cc)来控制纤维蛋白凝胶材料的降解速度,多聚-l-赖氨酸固定,3mm三维支架结构性能良好。Jockenhoevel等实验表明纤维蛋白凝胶是一种较理想的血管支架材料。Turner等[16]由透明质酸制成了一种可降解材料Hyaff-11,将人脐静脉内皮细胞以1×106cells/cm2种植到Hyaff-11无纺支架上,24h后,94%的细胞粘附到支架材料上。20天后经过压榨处理的Hyaff-11支架上形成了完整的内皮细胞层。Turner等实验表明,Hyaff-11可以促进血管替代物内皮化。
2 合成高分子可降解材料
人工合成高分子材料因其具有良好的可控性,物理机械性能良好,易加工,最后降解完全,经处理工艺可加工成管状支架结构等特点而成为组织工程材料中研究最多,应用最广的支架材料[17,18,19,20]。血管组织工程中作为支架材料常用的有:聚羟基乙酸(PGA),聚乳酸(PLA),PGA与PLA的共聚物PLGA(poly(lactic-co-glycolic acid)),聚羟丁酸(poly-4-hydroxybutyrate,P-4-HB)等。
PGA在体内可经水解作用形成羟基乙酸,再经由Kreb′s cycle 代谢成CO2及水分子而排出体外。其代谢产物无毒,且产物可通过肾脏等排泄系统排出体外,或能够进一步参与新陈代谢循环,所以具有良好的生物相容性和可降解性,在血管组织工程方面有着广泛的应用前景[16,17,18]。Shinoka等[17]首先报道了以PGA制成血管支架,从羊颈动脉和静脉分离得到血管种子细胞,体外培养增殖后种植于PGA支架上,经过7d孵育后,进行自体移植修复羊肺动脉,11周后支架材料完全降解,移植物内的胶原含量相当于自体肺动脉的73.9%±8.0%,管壁中层含有弹性纤维蛋白及血管内表面第八因子相关抗原免疫染色阳性,表明采用PGA作为支架材料构建的组织化血管具有很大的临床应用潜力。Niklason等[18]利用生物反应器提供三维动态环境来构建血管,将分离培养的犬主动脉平滑肌细胞种植于PGA管状支架,置于生物反应器(165次/分的频率搏动,5%的径向扩张)培养,8周后,官腔内种植内皮细胞,培养3d,移植入小猪体内,获得了大于24h的通畅率。血管替代物具有2000mmHg的抗破压,缝合强度高达90g及对血管药物收缩反应的能力,这与正常的血管指标相似。
PGA等高分子可降解材料虽然在医用材料方面有着广泛的用途,但是在体内降解过快,且很容易引起炎症反应等[16],限制了其在血管支架上的应用。但是如果将PGA与其它聚合物进行一定比例的共聚,可大大改善其物理性能。 Miller等[19]对PGA和PLA进行共聚合成纳米结构PLGA共聚物,在其上种植血管内皮细胞和平滑肌细胞,实验发现血管细胞密度明显增加,说明PLGA能够明显促进细胞的粘附、生长与增殖。
由于合成高分子可降解材料在组织工程中的广阔前景,所以国内外的学者对其他的合成高分子可降解材料作为血管组织工程支架材料方面进行了初步的研究与探索。杨松林等[20]对聚对苯二甲酸丁二醇酯-co-聚对苯二甲酸环己烷二甲醇酯-b-聚乙二醇嵌段共聚物(T20)、聚3-羟基丁酸-3-羟基戊酸酯(PHBV)和聚对苯二甲酸丁二醇酯/聚乙二醇对苯二甲酸酯嵌段共聚物(PEGT/PBT)共3种人工合成的可降解血管支架材料进行体外生物相容性评价。结果表明,T20、PHBV、PEGT/PBT血管支架材料具有良好的体外相容性,若对其进行明胶或多聚赖氨酸等表面预处理后,可明显提高犬血管平滑肌细胞的粘附生长能力。卢光等[21]探讨了以聚羟基丁酸戊酸酯(PHBV)为主体的几种人工合成可降解材料与人包皮成纤维细胞的生物相容性。结果表明,在所有的材料中,PHBV与细胞的相容性最好,这就为组织工程血管初步筛选出一种较好的生物材料。
PLA在体内降解产物是乳酸,是糖的代谢产物,无毒害作用,但是却表现出与细胞的亲和性能力差。PHB也是一种降解产物,是对机体无毒害作用的医用材料,由于其具有良好的可控制释放系统,所以也成为组织工程支架研究的热点[22]。但是单独地人工合成高分子可降解材料并不含有生物信息,缺乏生物亲和性,与种子细胞的粘附性也很差。
3 复合材料
天然生物材料含有生物信息,与细胞的亲和性强;而合成高分子材料的降解速度可以控制,物理机械性能良好等。天然生物材料和合成高分子材料都存在一定不足,若生物材料和高分子可降解材料相结合,将两者按照一定的方法组合构建成一种复合基质,发挥两者各自的优势,便能更好地满足血管组织工程的要求,构建出性能良好的组织工程化血管。
Furukawa等[23]提出了一种新的血管构建模型,即用聚乙醇酸(PLLA)做成多孔的支架,然后将平滑肌细胞和胶原溶液混合后种植于支架的孔隙内进行培养,结果显示,平滑肌细胞与载体的结合率接近100%,显著高于常规培养的40%。Opitz等[13,13]将分离得到的羊颈总动脉平滑肌细胞和内皮细胞种植到P-4-HB可降解支架材料上,置于生物反应器内动态培养14d。在移植物周围包绕羊小肠粘膜下层促进其血管内皮化。组织工程化血管进行自体移植,3个月后功能良好,6个月后发现功能无明显变化,但有部分血栓形成及明显的扩张,推断是由于弹性纤维蛋白合成不足所引起的。Iwai等[24]采用PLGA与胶原海绵混合做成血管支架材料构建组织工程化血管,用来修补犬的肺动脉,对进行自体血管细胞接种和未行自体血管细胞接种两组的情况进行了比较。结果显示6个月时两组均无血栓形成,并且PLGA几乎全部降解吸收,两组都形成了完整的单层内皮,并且发现重建细胞壁的胞外基质弹性蛋白和胶原纤维的存在。说明两种材料联合应用可以达到预期的效果。
可以采用胶原、纤维蛋白或其它分子来包被支架材料,以促进血管种子细胞在支架材料上的粘附与固定[25,26]。Day等[26]在PGA等材料的表面包被一层生物活性物质(如生物活性玻璃),可提高支架材料本身的生物活性,可控的降解速度,增加机械性能等,改善材料的物理性能。潘勇等[27]探讨具有血管平滑肌细胞活性的组织工程人工血管支架的构建方法。将兔血管平滑肌细胞种植到胶原包埋处理过的PGA支架材料上,长势良好。另外,还可以将生长因子或者是基因片段整合到高分子可降解材料支架上,可加强细胞在支架上的粘附,生长与增殖。Mann等[28]将转化生长因子(TGF-β)与聚乙二醇(PEG)整合,实验发现,平滑肌细胞分泌的细胞外基质明显增加。证实TGF-β可以促进平滑肌细胞外基质的表达。许多实验证实,多肽序列如精氨酸-天冬氨酸-缬氨酸(RGD)等可以被细胞膜上的整合素受体识别,促进细胞在胞外基质上的粘附。若将能表达细胞粘附序列的基因片断整合到支架材料中,增加特定氨基酸序列的表达,可增加细胞在支架上的粘附。
4 问题与展望
组织工程血管近年来发展迅速,但它依然面临许多严峻的问题,例如,替代物的内皮化程度,植入机体后有没有炎症反应[29],找到合适的支架材料机械强度、降解速率和组织形成速率三者之间的最佳平衡点,如何开发具有良好生物活性和对人体又无损害的生物材料等,而所选取的支架材料在很大程度上决定了组织工程化血管性能。到目前为止,还没有发现一种很理想的血管支架材料。虽然现在天然生物材料成为研究的热点,但是物理机械性能并不能很好地符合支架要求,这就迫切需要新材料的出现,来更好的满足组织化血管支架的要求,达到修复和重建的目的。
血管组织 篇4
【关键词】股后皮神经营养血管皮瓣；臀骶部；软组织缺损
【中图分类号】R686 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）02-0006-01
臀骶部皮肤褥疮及肿瘤切除后所造成的大面积皮肤软组织缺损，临床自行修复下分困难。目前，为临床寻找新的皮神经营养血管皮瓣供区，已成为一个临床解剖研究热点。2005年7月～2012年2月，我们应用股后皮神经营养血管为蒂的顺行岛状皮瓣移位修复大面积软组织缺损，效果满意。现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男15例，女13例。年龄27～68岁。致病原因：Ⅲ度褥疮23例，其中截瘫后Ⅲ度褥疮8例、烧伤后Ⅲ度褥疮各15例；皮肤鳞状细胞癌3例；恶性纤维组织细胞瘤2例。病程5～12个月。清创或肿瘤切除后致软组织缺损，创面为12 cm×5 cm～15 cm×10cm，皮瓣设计范围为12 cm×5 cm～15 cm×10 cm。左侧17例，右侧11例。
1.2 手术方法
以臀大肌下缘中点为旋转点，以臀大肌下缘中点到胭窝上三角顶点(外侧壁为股二头肌的长头和短头，内侧壁由半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌组成)的连线作体表投影为皮瓣轴心线，沿中轴线向两侧，根据受区大小，皮瓣切取宽度可达10 crn，长度可达15 cm。皮瓣范围可比受区大1～2 cm，由于臀部皮肤较松弛，也可设计与创面等大的皮瓣。
根据皮瓣设计，可先在臀纹中点切开皮肤，确定股后皮神经的存在，也可直接在皮瓣设计的远端向远侧作2～3 cm直切口寻找到股后皮神经，并于深筋膜与肌膜间由远端向近端分离皮瓣，分离中需认真结扎3～5支来自股动脉的穿支营养血管，注意保护股二头肌与半腱肌、半膜肌间深部走行的坐骨神经，可依据股后皮神经走向调整所设计的皮瓣位置。切开皮瓣近端到旋转点之问的皮肤、皮下，并向双侧翻开，保留皮神经、营养血管、浅静脉及深筋膜，皮神经走行两侧各保留1.5～2.5 cm筋膜蒂。当皮瓣近端蒂部完全游离后，以橡皮条钳夹远端皮神经蒂5～10min，证实皮瓣血运良好后，切断远端皮神经，并结扎其营养血管。旋转点到受区间充分剥离皮下隧道(若脂肪过多时切开皮肤改明道)将皮瓣移位至受区，观察皮瓣血运良好后，修复创面。皮瓣供区宽度小于6cm可直接拉拢缝合，或移植皮片覆盖。
1.3 结果
术后28例皮瓣全部成活，伤口及供区创面均Ⅰ期愈合，随访2.5～12个月，皮瓣质地、外观及感觉良好。均未再出现皮肤溃疡。
3 讨论
臀骶部因褥疮或恶性肿瘤切除后所造成的大面积软组织缺损，临床自行修复十分困难。以往多采用局部的肌皮瓣或筋膜皮瓣移位修复，较大面积的缺损则需要双侧臀大肌肌皮瓣推进来修[8]。匡勇等[9]对截瘫患者的骶部大面积褥疮，甚至采取截肢后以股动静脉为蒂的腓肠肌皮瓣来修复。柴益民等[10]提出以腰动脉、臀上或臀下动脉的穿支蒂皮瓣来修复骶部软组织缺损，但也认为这些穿支存在一定变异，需术前常规应用多普勒血流仪确认穿支血管蒂位置，然后再行皮瓣移位。皮瓣供区多需植皮覆盖，且皮瓣供区仍位于臀部，增加了日后褥疮复发的风险。
皮神经营养血管皮瓣的概念由Masquelet等[1]首先提出。该皮瓣以不损伤主要血管，血供可靠为其成活基础，解剖容易，手术操作简便，重建感觉，可顺行或逆行移位设计等优点，在临床上得到广泛的认可和应用。王磊等[2]報道应用股后皮神经营养血管皮瓣治疗了23倒病人应用24个皮辩，修复髋关节周围及骶尾部皮肤缺损取得满意临床效果；另有报道[4，5]将该皮瓣用于修复髋关节及膝关节周围皮肤缺损取得满意的临床疗效。为解决临床修复臀骶部大面积软组织缺损这一难题，我们应用皮神经营养血管皮瓣，皮瓣设计为顺行岛状皮瓣逆行移位修复臀骶部软组织缺损，效果满意。该皮瓣不仅具有一般皮神经营养血管皮瓣的优点，切取的范围较大，本组皮瓣切取最大为15cm×11cm，一次修复大面积的臀骶部软组织缺损，术后未见皮瓣远端供血障碍和静脉回流障碍；供区远离受区，对臀骶部其他正常解剖基本无影响，对预防日后臀骶部褥疮的发生有积极的意义。建议术后患者取俯卧位或侧卧位，以免皮瓣或蒂部受压；至少在手术3周后方可取坐位，过早坐位有导致切口裂开的风险。
参考文献：
[1] 邵雁，李华，叶学红等．难治性骶尾部缺损的修复[J].中华整形外科杂志，2005，21(4)：316--317．
[2] 匡勇，侯春林．以股动静脉为蒂的腓肠肌皮瓣修复骶部巨大褥疮[J].中华显微外科杂志，2001，24(I)：59--60．
[3] 柴益民，林崇正，马心赤，等．穿支蒂皮瓣修复臀骶部软组织缺损[J].中国修复重建外科杂志，2005，19(7)：539--540．
[4] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G．Skin island flaps supplied by the vascular a×is of the sensitive superficial nerves：Anatomie study clinical e×perience in the leg．Plast Reconstr Surg，1992，89(6)：1115--1121．
[5] 王磊，李超，陈国富，等．股后皮神经营养血管为皮瓣的解剖特点与临床应用[J]．中国美容医学，2008，17(7)：978--980．
宫颈纤维血管组织瘤样增生一例 篇5
讨论宫颈处的血管病变很少见[1], 1982年, Mullken[2]等将血管病变分为血管瘤和血管畸形两大类, 血管瘤是以内皮细胞增殖为特征的良性肿瘤, 增殖期血管瘤光镜下可见大量由毛细血管、微静脉和小静脉构成的血管丛, 内皮细胞增殖活跃, 核肥大而淡染, 可见有丝分裂像, 肥大细胞数量远远高于正常组织。消退期血管瘤内细胞成分减少并逐渐扁平, 血管壁增厚, 血管腔扩张, 形成叶状结构, 管周、叶间、叶内可见纤维组织沉积, 基底膜仍多层, 肥大细胞数量逐渐恢复正常。血管畸形是血管形态的发生异常, 镜下主要表现为毛细血管、小静脉、小动脉异常扩张, 内皮细胞呈扁平、静止状态, 无异常增殖, 常整齐排列成管腔。肥大细胞计数正常[3,4]。
本例患者宫颈活检结果与典型的血管瘤、血管畸形不同, 除血管内皮细胞增生以外其纤维组织亦呈明显的增生状态, 导致弹性比较好, 这可能就是患者分娩时经历了宫颈的充分扩张 (10cm) 并且形成裂伤 (3点、9点处) 而产时、产后出血并没有明显增多的原因。
对于脉管性疾病, 因可能导致严重出血, 一般不主张进行活检。本例应患者本人强烈要求进行了局部活检, 活检后出现持续性少量出血、渗血, 反复压迫时间长达2周, 故对于此类疾病的活检, 应该慎重并向患者谈明严重出血和出血难止的可能性。
参考文献
[1]Ozyer S, Uzunlar O, Gocmen M, et al.Cavernous hemangioma of the cervix:a rare cause of vaginal bleeding[J].J Low Genit Tract Dis, 2006, 10 (2) :107～108.
[2]Mulliken JB, Glowacki J.Hemangiomas and vascular malforma-tions in infants and children:a classification based on endot-helial characteristics[J].Plast Reconstr Surg, 1982, 69 (3) :412～422.
[3]张莉, 林晓曦, 王炜.血管瘤和脉管畸形的鉴别诊断[J].中华整形外科杂志, 2003, 19 (2) :138～141.
血管组织 篇6
1 病例摘要
患者, 女, 37岁, 2012年8月左足高跟鞋扭伤后, 当地按足外伤处理, 给予打封闭以及针灸治疗, 结果反复疼痛, 未能缓解, 于10月来我院行X线检查, 左足未见明显异常;磁共振检查 (MR) , 左足底软组织异常信号, 考虑炎症可能 (图1a) ;2013年4月再次MR检查, 左足底软组织片状高信号范围扩大, 骨质未见异常信号;临床诊断左足底筋膜炎, 于5月施行左足底病灶清除+跖筋膜松解术, 病理报告左第三跖骨, 符合慢性筋膜炎。术后曾一度疼痛缓解, 同年8月左足疼痛加剧, 返院再次行X线、CT、MR检查, X线报告:左足骨质稀疏, 内踝、足底软组织片状密度增高;MR报告:左侧软组织异常信号较前片明显, 伴有跟骨、距骨异常信号 (图1b) ;其后作了足底肿物切除、跟骨内病灶刮除, 并送病理检查。第1次病理活检报告为炎性肉芽肿伴出血坏死;第2次切除范围增大, 包括邻近的骨块组织, 看到肿瘤细胞形成血管腔样、圆形、短梭形结构, 胞质嗜酸性, 上皮样细胞呈条索状或巢状结构, 部分细胞质内空泡成腔隙状排列, 组织间呈侵袭性生长, 上皮细胞核仁较为明显, 圆形或不规则形;免疫组织化学:CD31+, Vim+;病理报告:左足软组织、左跟骨符合上皮样血管内皮细胞瘤 (图2~8) 。
2 讨论
图1左足软组织MRI图像 (a:左足软组织高信号影;b:4个月后, 左足软组织内高信号影, 跟骨、距骨、胫骨内高信号) 图2上皮样细胞成条索状排列, 胞浆嗜酸性, 核多样性 (HE×200) 图3上皮样细胞, 胞质空泡状, 个别核仁嗜酸性 (HE×200) 图4上皮样细胞呈印戒样改变 (HE×200) 图5间质淋巴细胞浸润 (HE×200) 图6梭形肿瘤细胞, 个别呈现单细胞血管腔样排列 (HE×200) 图7 Vim阳性 (×200) 图8 CD31阳性 (×200)
2.1 临床特点
1982年, Weiss[1]报道了41例发生于软组织的类似肿瘤, 第1次提出上皮样血管内皮瘤的命名。该命名仅仅是对病变组织形态的强调, 实际上它是一组与血管内皮细胞增生有关的病变, 这组病变包括上皮样血管瘤、上皮样血管内皮瘤、上皮样血管肉瘤, 从良性—中间性 (低度恶性) —恶性的谱系病变。国外报道占软组织肿瘤的3%[2]。此瘤各年龄组、男女均可发生。该肿瘤低度恶性或交界性, 而发生于内脏的实质性的肿瘤由Makhlouf等[3]报道的转移率较高, 本文该病例最终经患者同意做了左足部截肢手术, 在随访中。
2.2 病理诊断
确诊主要依据显微镜下组织形态学特征、组织化学、免疫表型、电镜观察。形态特征:综合有关文献[4,5,6], 上皮样血管内皮瘤的组织形态学特征可有: (1) 瘤上皮样细胞, 胞质丰富嗜酸性; (2) 肿瘤边界常不清楚, 瘤细胞胞质内可见空泡, 瘤细胞排列成条索状或巢状, 内可含有原始血管腔; (3) 核分裂象、多形性及坏死较少见; (4) 间质为丰富的黏液性或玻璃样变的基质; (5) 可有数量不一的淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润, 有时可见多量破骨细胞样多核巨细胞, 可能为炎症反应。免疫组织化学:瘤细胞阿辛蓝、过碘酸染色阴性, AB (p H为1.0) 显示肿瘤黏液样基质为淡蓝色, 网染显示肿瘤内大量血管样腔隙。免疫表型特点:瘤细胞对波形蛋白 (Vim) 呈阳性反应, 对内皮细胞标记物 (CD31、CD34, FⅧRag) 至少一种呈阳性。电镜观察, 胞质内含丰富的微丝和少许的W-P小体。
2.3 鉴别诊断
EH属于交界性肿瘤, 由于认识不足, 我院本例始终当成是软组织炎症、骨髓炎。病理诊断上与其他血管源性良、恶性疾病鉴别。
2.3.1 上皮样血管瘤:
为良性血管源性肿瘤, 以增生的毛细血管为主, 以分化良好的上皮样血管内皮细胞形成完整的血管腔和间质, 间质内嗜酸形态粒细胞、淋巴细胞浸润明显。
2.3.2 上皮样血管肉瘤:
有典型的恶性肿瘤细胞特征, 瘤细胞异型明显, 核分裂象多见, 血管分化更原始, 可见不规则的互相吻合的窦样血管网, 出血、坏死明显[7]。
2.3.3 软组织内转移性癌:
由于瘤细胞常呈条索状、巢状分布, 易误诊为转移癌, 特别是CK阳性时;但转移癌年龄常偏大, 癌细胞异型更加明显, 免疫组化Vim阴性, 血管内皮细胞的标记物CD31和CD34等阴性。电镜下无W-P小体[8]。
2.4 治疗及预后
本病少见, 各个部位的内皮血管细胞瘤均有报道, 目前尚无统一有效的治疗手段, 病变分级决定具体治疗措施。对单病灶的低分级肿瘤, 行肿瘤刮除术加植骨或骨水泥充填, 或包含足够外科边界行整块切除。对多灶性的病变且低级别的肿瘤应行放射治疗或截肢。对高分级的, 行放射治疗或姑息治疗。生物学治疗:近年有较多用于干扰素α (IFN-α) 治疗EH的报道[9]。有学者经过长期追踪临床过程, 提出EH是介于血管瘤和血管肉瘤间的低度恶性肿瘤。局部及远处转移率较低, 文献报道EH复发率10.0%~12.0%, 转移率20.0%~21.0%[10]。目前还没有适用于所有病例的与预后有关的组织学特点。下列因素可能提示肿瘤预后不良:瘤细胞明显异型性;伴有显著的梭形细胞成分;病理性核分裂≥2/10高倍视野。由于EH发生转移的时间可达10年, 因此, 长期随访是必要的。
摘要：目的 探讨左足软组织上皮样血管内皮组织瘤 (EH) 的临床病理特征, 提高对该疾病的诊断、治疗和转归的认识。方法 对我院诊治的1例左足软组织上皮样血管内皮细胞瘤的临床资料分析, 观察其影像表现、组织病理学、免疫组织化学特征, 并结合文献进行讨论。结果 左足软组织上皮样血管内皮细胞瘤无典型临床表现以及影像表现, 光镜可见:瘤细胞呈短梭形, 巢状, 索条状, 不规则分布于黏液样或透明变性的间质中, 可见原始的单细胞血管腔;深部瘤组织细胞丰富, 圆形、卵圆形, 可见核分裂。免疫组化 (Vim+, CD34+, CD31+, 第Ⅷ因子相关抗原FⅧRag+) 。结论 原发于足部软组织的上皮样血管内皮细胞瘤 (EH) 为罕见的低度恶性肿瘤, 主要依据组织病理学和免疫组织化学进行诊断。手术切除是主要的治疗手段。
关键词：上皮样细胞, 肿瘤,免疫组织化学,病理学, 外科
参考文献
[1]Weiss SW.Epithelioid hemangioendothelioma;a distinctive vascular tumor often mistaken for a carcinoma[J].Cancer, 1982, 50 (5) :970-981.
[2]Kabukcuodu F, Kabukcuoglu Y, Livaoglu A, et al.Epithelioid hemangioendothelioma of bone[J].Acta Orthop Traumatol Turc, 2006, 40 (4) :324-328.
[3]Makhlouf HR, Ishak KG, Goodman ZD.Epithelioid hemangioendothelioma of the liver:a clinicopathologic study of 137 cases[J].Cancer, 1999, 85 (3) :562-582.
[4]赖日权, 华培显.交界性血管内皮瘤[J].中华病理学杂志, 1999, 28 (2) :148-150.
[5]Quante M, Patel NK, Hill S, et al.Epithelioid hemangioendothelioma presenting in the skin:a clinicopathologic study of eight cases[J].Am J Dermatopathol, 1998, 20 (6) :541-546.
[6]Bakotic BW, Robinson M, Williams M, et al.Aggressive epithelioid hemangioendothelioma of the lower extremity:a case report and review of the literature[J].J Foot Ankle Surg, 1999, 38 (5) :352-358.
[7]Kleer CG, Unni KK, Mcleod RA.Epithelioid hemangioengioendothelioma of bone[J].Am J Surg Pathol, 1996, 20 (11) :1301-1311.
[8]赖日权, 田野, 冯晓冬, 等.上皮样血管内皮瘤的临床病理分析[J].中华病理学杂志, 2001, 30 (3) :177-179.
[9]Morgan MB, Swarm M, Somach S, et al.Cutaneous angiosarcoma:a case series with prognostic correlation[J].J Am Aead Dermatol, 2004, 50 (6) :867-874.
血管组织 篇7
关键词：腓肠神经,营养血管,皮瓣,足踝部,缺损
足踝部皮肤薄, 皮下软组织少, 外伤、感染后的皮肤软组织缺损, 多数情况下都伴有肌腱、骨等深部组织外露, 创面修复困难。1992年Masquelet等[1]报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用, 为治疗组织缺损提供了一种全新的选择。这类皮瓣具有质地良好, 手术切取简便, 血液供应可靠, 成活率高, 不损伤主要血管等诸多优点。我科自2008年1月至2009年12月应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部软组织缺损36 例, 取得了良好效果, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组36 例, 男25 例, 女11 例;年龄20～55 岁, 平均年龄35 岁。病变部位:足跟部软组织缺损跟骨及跟腱外露17 例;足背部软组织缺损9 例;跟骨骨折术后钢板外露7 例;足跟部压疮3 例。均采用腓肠神经营养血管皮瓣修复, 皮瓣最大为15.0 cm×9.0 cm, 最小为4.0 cm×3.0 cm。
1.2 手术方法
采用连续硬膜外麻醉, 取侧卧位或俯卧位。术中上气压止血带。受区创面彻底清创、去除坏死组织及炎性肉芽组织, 修洁创缘, 反复冲洗创面, 温盐水纱布湿敷。皮瓣设计以腓肠神经体表投影即腘窝中点至跟腱与外踝尖水平连线中点的连线为轴, 外踝上5～7 cm为皮瓣旋转点 (穿支穿出点) 。皮瓣上界不超过小腿上、中1/3段交界, 两侧不超过侧中线, 大小比创面尺寸放大约10%～15%。根据受区大小和皮瓣蒂所需长度沿轴线两侧设计皮瓣。先切开皮瓣近端及两侧的皮肤、浅筋膜、深筋膜, 显露腓肠神经与小隐静脉, 并确认将二者包含于皮瓣内。切断腓肠神经与小隐静脉。自深筋膜下分离, 向远端掀起皮瓣, 分离时注意将深筋膜与皮肤随时固定, 防止皮瓣筋膜分离, 保证其血管网的完整性。切开皮瓣至旋转点之间的皮肤, 于浅筋膜浅层向两侧锐性分离, 保留2～4 cm的皮下组织, 向远端掀起皮瓣蒂部。皮瓣完全掀起后, 经皮下隧道或明道转移至受区缝合。供区直接缝合或游离皮片移植。
2 结 果
本组36 例中, 1 例切口延迟愈合, 经换药治疗后完全愈合;1 例小部分坏死, 经植皮后愈合。其余皮瓣均成活。所有患者均获随访, 随访时间2～18个月, 平均10个月。皮瓣质地优良, 外观及功能满意。供区无功能障碍。典型病例影像学资料见图1～2。
3 讨 论
小腿后面没有纵贯全长的皮动脉, 只在近段有3条皮动脉, 即腘窝内侧、中间、外侧皮动脉。这些皮动脉除营养皮肤外, 还参与皮神经营养血管系统、浅静脉营养血管系统和深筋膜血管网的构成。小腿后面由胫后动脉和腓动脉发出较多的肌穿支和肌间隔穿支, 这些肌穿支和肌间隔穿支发出的分支除与邻近的皮肤血管网、浅静脉营养血管系统和深筋膜血管网相互吻合外, 还成为腓肠神经节段动脉和营养动脉的主要来源。这样, 尽管小腿后面没有纵贯全长的皮动脉, 但是腓肠神经的营养血管系统通过与其邻近的多个供血网的联系, 却能够成为小腿后面皮肤的供血轴心[2]。
腓肠神经由胫神经发出的腓肠内侧皮神经和腓总神经发出的腓肠外侧皮神经的交通支构成[3,4], 约在小腿上中1/3交界处穿出深筋膜, 经外踝后方达足背外侧, 分布于小腿后区下部及足背外侧的皮肤。腓肠内、外侧皮神经分别与腘窝内、外侧皮动脉有一定的伴行关系[2]。在腓肠内、外侧皮神经的交通支汇合成腓肠神经时, 其伴行的营养血管也相应地汇合, 形成腓肠神经营养动脉-腓肠浅动脉。但是, 在远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣掀起时, 近侧的血管 (腓肠浅动脉) 均被切断结扎, 对皮瓣成活不起作用。其血供均来自远侧的肌间隔穿血管与腓肠神经营养血管轴的吻合支。依据Taylor等[2]的报道, 小腿后面有口径大于等于0.5 mm的皮肤穿支血管13个, 肌间隔穿支6个 (起自腓动脉的4个, 胫后动脉的2个) , 肌皮穿支7个, 来自腓肠肌 (5个) 和比目鱼肌 (2个) 。其中起自腓动脉的肌间隔穿支, 经小腿后外侧肌间隔进入腓肠神经营养血管网, 是腓肠神经营养血管皮瓣血供的主要来源[6]。
总之, 腓肠神经营养血管皮瓣具有血供可靠、不牺牲主干血管及操作简单等优点, 是近年来修复足踝部软组织缺损的理想皮瓣。
参考文献
[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin island flapsupplied by the vsacular axis of the sensitivesuperficial nerves:anatomic study and clinicalexperience in the leg[J].Plast Reconstr Surg, 1992, 89 (6) :1115-1121.
[2]蔡锦方, 丁自海, 陈中伟.显微足外科学[M].济南:科学技术出版社, 2002:349.
[3]沈余明, 向东, 王浩等.腓肠神经营养血管远端蒂肌皮瓣治疗慢性跟骨骨髓炎[J].中国修复重建外科杂志, 2007, 21 (4) :360-362.
[4]李光早, 徐静, 张莉等.小隐静脉-腓肠外侧神经蒂逆行皮瓣解剖及临床应用研究[J].中华显微外科杂志, 2006, 29 (2) :81-83.
[5]徐达传, 张世民, 钟世镇等.远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣的基础与临床研究进展[J].中国临床解剖学杂志, 2005, 23 (4) :343-344.
血管组织 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组21 例, 男16 例, 女5 例;年龄18～65 岁, 平均38 岁。致伤原因:车祸伤17 例, 压砸伤4 例。其中伴有骨折11 例, 骨折术后钢板外露2 例。
1.2 手术方法
1.2.1 创面准备
创面彻底清创, 清除坏死组织。
1.2.2 皮瓣设计
以腓肠神经的体表投影为轴线设计皮瓣及神经血管蒂。以窝中点至外踝与跟腱中点连线为皮瓣轴, 皮瓣的旋转轴点在外踝上6 cm, 皮瓣上界不超过小腿中上1/3, 远端蒂部宽3～4 cm。本组皮瓣最大面积13 cm×7 cm, 最小面积6 cm×3 cm。
1.2.3 手术操作
采用硬膜外麻醉, 在止血带控制下进行。一般先在上界切开, 解剖近端找到腓肠神经及小隐静脉后分别切断, 将皮瓣于深筋膜深层向远端翻转, 边向远端游离边将深筋膜与皮肤临时缝合。注意保护血管蒂, 保留蒂宽3～4 cm, 游离至外踝上5～7 cm。将腓肠神经及其营养血管腓肠浅动脉及伴行静脉、小隐静脉保留于皮瓣内勿损伤。胫前软组织缺损一般均可通过皮下隧道转移。将皮瓣与受区皮肤缝合, 供区多能直接缝合, 超过6 cm不能直接缝合可行植皮。
2 结 果
21 例皮瓣全部成活, 仅1 例钢板外露患者因术后切口分泌物较多, 给予抗生素持续灌洗1周后顺利愈合, 其余患者均一期愈合。术后随访12～24个月, 皮瓣外形、色泽, 皮肤感觉良好。供区外观良好, 肢体功能正常。
3 讨 论
腓肠神经营养血管皮瓣的应用已有很多报道。1981年, Ponten首先介绍了小腿后侧筋膜皮瓣。Masquelet等经过解剖研究发现皮神经必然伴行一条皮动脉, 除营养神经外该动脉还营养临近皮肤及皮下组织, 伴行血管直径细小, 走行不规律, 有时还呈丛状分布环绕神经走行[1]。因此不能将血管单独游离作为岛状皮瓣供养血管, 而只能将神经同伴行血管一并游离作为岛状皮瓣的血管蒂, 依靠伴行血管皮支营养皮瓣, 皮静脉要靠伴行静脉、小隐静脉及深筋膜浅静脉网回流, 蒂部足够宽时静脉回流一般无障碍。腓肠神经是由胫神经分出的腓肠内侧皮神经与腓总神经分出的腓肠外侧皮神经汇合而成, 腓肠神经血供来源于腓动脉肌间支、肌皮动脉穿支和胫后动脉肌间支, 三支血管互相连接而成的神经周围血管网相互吻合形成广泛交通的血管网, 腓肠神经岛状皮瓣成形后血供可靠。
胫前部软组织缺损的修复常用的方法有:游离植皮、局部任意皮瓣转移、交腿皮瓣、胫后动脉岛状皮瓣及腓动脉岛状皮瓣转移以及游离皮瓣移植等。局部任意皮瓣转移面积小应用较局限, 不能填充死腔, 失败率高。胫后动脉及腓动脉逆行岛状皮瓣虽血供可靠, 但破坏主干血管, 影响足部血运。交腿皮瓣术后需强迫体位固定, 且需二次手术处理, 给病人带来不便, 增加病人的经济负担。游离皮瓣移植需吻合血管, 技术要求高且手术风险大, 移植后皮瓣臃肿, 需再次手术修整。
我们经过临床实践认为腓肠神经营养血管皮瓣用于胫前软组织缺损有以下优点:a) 该皮瓣的血供能为创面提供早期的养分, 有利于帮助清除坏死组织, 促进创面愈合, 特别有利于伴有骨、肌腱外露的创面, 能有效减少因创面裸露时间长而致慢性骨髓炎的发生[2]。b) 腓肠神经较恒定, 分布规律。腓动脉肌间隔穿支穿出位置 (轴点) 较恒定 (外踝上6 cm) 。皮瓣设计容易, 操作简单。c) 不牺牲小腿主要血管, 对下肢血运影响小。d) 血供可靠, 成活率高。e) 可以设计成蒂部较长的皮瓣转移修复足背、足跟创面。f) 皮瓣带有腓肠神经, 转移后如与受区的近侧神经吻合, 可恢复皮瓣的感觉功能。供区切取腓肠神经后, 仅足外侧面感觉减退, 功能损失很小[3]。g) 无需显微外科技术, 操作简单。h) 不固定肢体, 有利于早期活动, 患者痛苦小。
应用该皮瓣须注意的问题:a) 皮瓣的前界不应超过腓骨前缘。b) 游离皮瓣时要保证深筋膜、皮下组织、皮肤的整体性, 以保证血供。同时可临时将深筋膜与皮肤缝合。c) 皮瓣蒂宽度不应小于3 cm。d) 术后若出现血运障碍, 可开放皮下隧道。
近年来, 随着高能量损伤的日益增多, 小腿外伤后皮肤软组织坏死引起的胫前软组织缺损在临床上比较多见。腓肠神经营养血管皮瓣经过十几年的发展, 技术成熟, 效果可靠, 患者术后满意度高, 值得在临床中推广。
参考文献
[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G, et al.Skin is-land flaops suplied by the vascular axis of the sensi-tive superficial nevers;anatomic study and clinical experience in the ieg[J].Plast Reconstr Surg, 1992, 89 (6) :1115-1122.
[2]关志广, 张治平.腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足部创伤性软组织缺损[J].中华创伤骨科杂志, 2004, 6 (9) :1075.
血管组织 篇9
1 材料与方法
1.1 病例资料
本组共12 例, 男性8 例, 女性4 例;年龄8～42 岁, 平均27 岁。损伤情况和部位:车祸足跟部损伤2 例, 足背部损伤4 例, 胫腓骨及踝关节骨折后感染、内固定外露5 例, 足跟部电灼伤1 例。创面范围4 cm×8 cm～7 cm×12 cm, 损伤时间0.5 h～1.5年。急性损伤清创术后一期皮瓣转移修复5 例, 延期修复7 例。
1.2 手术方法
以患肢外踝与跟腱连线的中线起斜向后上方, 逐步到达后方中线再垂直向上, 以此作为皮瓣的中轴, 根据受区大小在该中轴线上设计皮瓣。上界一般不超过小腿中上1/3交界处, 两侧应小于腓肠肌的内外侧缘, 蒂的旋转点一般定在外踝上方5～7 cm处。皮瓣近端切开皮肤行皮下游离, 将腓肠神经及小隐静脉包括在内, 神经及血管两侧保留1.5～2.0 cm完整筋膜组织。在深筋膜下掀起皮瓣, 将神经血管包入皮瓣内。皮瓣远端仅切开皮肤, 行皮下剥离, 不切断深筋膜, 在皮瓣远端切口至外踝上5～7 cm处的连线上解剖出3～4 cm宽包含腓肠神经的皮下筋膜蒂, 皮瓣旋转向下, 通过皮下隧道或直接切开皮肤抵达软组织缺损区, 供区较小时直接缝合, 如有困难时取全厚皮片覆盖。
2 结 果
12 例中术后2 例远端出现部分早期坏死, 换药后愈合;1 例下端感染, 经引流、抗感染治疗后未影响皮瓣成活。12 例经3～24个月的随访, 发现皮瓣色泽、质地与周边组织相似, 足跟部皮瓣无破损, 骨髓炎无瘘管形成。供区外形良好, 受压后无破溃, 大部分皮瓣感觉在不同时间内有轻度恢复。
3 讨 论
1992年Masquelet等[1]证实, 任何一条皮神经必然伴随一条皮动脉轴, 这些伴行动脉在营养神经的同时, 不断发出分支至表面的皮肤与深部血管的皮支相吻合。小腿后部皮肤面积较大, 营养皮神经的皮动脉较丰富, 虽然这些血管行走不规律, 有时不能将血管从神经旁分离出来作为岛状皮瓣的供养血管, 但临床上可以将神经伴行血管一并游离作为岛状皮瓣的血管蒂。腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经的交通支吻合而成, 其吻合点多在外踝上15 cm处。腓肠神经血管较丰富, 其多数伴行动脉下行至踝部, 在外踝后上7 cm处与腓动脉最粗一支 (外径约1 mm) 分支形成动脉网吻合, 其充足的血供保证皮瓣日后的成活。
该皮瓣具有设计容易、解剖位置表浅、动脉供血可靠、静脉引流充分、不牺牲主干动脉、不需特殊显微器械等特点。蒂部较长, 最长达15 cm, 能修复小腿下段、踝关节周围、足背部、足跟部等、供区比较隐蔽, 植皮面积小, 不影响肢体的功能。此外皮瓣血管丰富, 可用于足部感染创面的修复[2]。但术中需注意:a) 对于腓肠神经营养血管蒂皮瓣到底能供血多少皮瓣面积, 尚没有精确范围, 但我们同意皮瓣上至不超过小腿中上1/3, 下至外踝上5～7 cm, 两侧不超过腓肠肌[3]。b) 蒂部游离要以外踝与跟腱的中点为中心, 保留一定宽度的皮下筋膜组织, 保证足够的血供及静脉回流, 一般宽度不小于2.0 cm, 蒂部的旋转明道、暗道均可, 但保证蒂部不受压, 不影响血供。c) 根据受区情况, 尽量将皮瓣内的小隐静脉与受区的静脉吻合, 这样可促进血液回流, 减轻皮瓣肿胀。如不能理想吻合, 可将小隐静脉在皮瓣内结扎, 减轻皮瓣肿胀。
虽然该皮瓣具有上述诸多优点, 但我们也发现, 由于逆行切取皮瓣的感觉功能均受到影响, 仅在蒂部附近感觉存在, 皮瓣大部分无显著感觉, 这对于足底部创面修复无法满足具备坚韧耐磨、有一定弹性等要求[4]。我们曾尝试利用皮瓣的皮神经与受区的皮神经吻合, 达到恢复感觉的目的, 但实际临床中我们发现供区边缘的感觉神经不易寻得, 且需要一定的显微外科技术, 增加了手术难度, 故这方面还有待进一步探索。
参考文献
[1]Masquelet AC, Romana MC, Wolf G.Skin islandflaps supplied by the vascular axis of the sensitivesuperficial nerves;Anatomic study and clinical expe-rience in the leg[J].Plaste Reconstr Surg, 1992, 89 (6) :1115.
[2]刘正启, 方光荣, 屈志刚, 等.腓肠神经营养血管蒂皮瓣的临床应用[J].中华显微外科杂志, 2006, 29 (1) :76.
[3]朱如里, 陈鹤林, 马永平.腓肠神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用[J].临床骨科杂志, 2005, 8 (6) :484486.