纵向整合（精选8篇）
纵向整合 篇1
1 前言
我国正面临着人口老龄化、双重疾病负担、慢性病危险因素流行以及健康不公平等一系列卫生问题,应对这些问题需要医学整合,医学整合是医改目标实现的关键,是增进国民健康的必由之路[1]。从医疗卫生专业角度而言,提高质量、追求医疗资源纵向整合、形成医疗服务提供体系协调均衡发展,从整体上保证医疗质量、降低医疗费用,已经成为目前国际上各国家公认的医疗服务体系的发展方向[2]。从医疗服务竞争机制改革而言,各国医疗卫生改革与实践表明,医疗机构与机构之间“个体水平”上的竞争制度致使医疗服务提供体系的完整性和连续性出现了破裂。管理竞争倡导者Alain Enthoven[3]指出,由于疾病的整个治疗过程涉及到一个从预防、治疗、康复等连续的服务过程,单病种层次和医院个体层次的竞争无助于提供连续性的、整体的医疗服务。竞争应该在“系统水平”上进行,所谓“系统水平”上的医疗竞争制度安排,就是对不同层次和不同类型的医疗机构进行纵向整合,形成“纵向整合”的医疗服务系统(IDSs,integrated delivery systems),竞争在“系统”与“系统”之间进行,竞争的激励机制不是机构完成医疗服务活动量的多少而是IDSs服务人群的健康结果改善程度。
那么,什么是“整合”的卫生服务?什么是“纵向整合”的医疗服务体系?加快卫生服务体系的整合有赖哪些整合机制?本文通过国内外各国的相关文献研究,给出了“纵向整合”的医疗服务体系的定义和内涵,梳理了六大纵向整合机制,并初步分析了我国医疗资源整合中出现的问题。
2“整合”的定义、内涵与分类
世界卫生组织(WHO)提出[4],整合是加强卫生系统的重要措施之一,认为“整合的卫生服务”就是“对卫生服务进行组织和管理,确保居民在需要的时候获得所需要的卫生服务,服务提供方式为病人/居民所喜闻乐见并易于接受,提供的服务达到预期效果并物有所值。”整合的核心就是在正确的地方提供正确的服务。
本文参考WHO和Robert Miller对整合的分类[5],将卫生系统的主要部门和机构的组成以及整合发生的部位绘制成示意图。示意图中,实线框表示卫生体系的实体组织,虚线框表示对不同的实体进行整合。依据对卫生体系不同部门的整合,从较高层次的宏观到较低层次的微观,从卫生服务生产链的起点到终点,可将整合分为以下几类:⑴卫生服务筹资部门与提供部门的整合。美国的退伍军人医疗服务体系、英国1991年改革前的NHS系统以及我国1983年医改前的公立医疗服务体系等属于这一类整合。(图中方框1)。⑵卫生服务体系的整合。(图中方框2)。⑶公共卫生体系的整合。例如以慢性疾病为基础,以医疗机构、社区预防机构、社区基层组织为“一体”,医院与社区卫生服务机构和乡镇卫生院等公共卫生服务网底紧密结合的慢性疾病防治互动模式[6]。(图中方框3)。⑷医疗服务提供体系的整合。由初级卫生保健,家庭医生,专科医生,医院,康复中心,护理院等不同层级和类型的医疗机构整合在一起;在我国则指由三级医院、二级医院和一级医院组成的医疗集团或医疗服务协作体等。(图中方框4)。⑷功能整合(functionality integration)。关键的支持性功能和活动(例如,战略规划,财务管理,人力资源管理,信息系统,营销管理和质量改进等)贯穿于各个科室和部门之间的协调程度,以便从整体上为该系统增加最大的价值。⑸临床整合(clinical integration)。卫生系统中,各种功能、活动、科室和部门之间为病人提供协调的服务,所需要的协调程度取决于病人病情需要和医生的决定。临床整合是提供给病人的最终产出,因而也是最重要的整合。例如儿童病例管理、孕产妇和婴儿出生管理、青少年和成人疾病管理、心血管疾病风险管理等。(图中方框5)。
3“纵向整合”的医疗服务体系的定义与分类
显然,“纵向整合”的医疗服务提供体系只是“整合”中的一种,是实现临床整合和功能整合的基础。由于其在整合中具有重要作用,以下内容着重于对纵向整合的医疗服务体系及其整合机制进行研究。
Simoens Scott认为,“初级保健的纵向整合,是一级医疗服务和二级医疗服务提供者之间的转诊,或者是一级医疗服务与二级医疗服务提供者之间正式的/非正式的合同或合作”。Enthoven指出,“纵向整合”的医疗服务提供体系是指以一个大型的多专科的医疗组织为核心的连接着众多不同层级的医院、检验所、药房和其它机构。综上,本文认为,“纵向整合”的医疗服务提供体系(IDSs)是指对初级卫生保健机构、二级医院、三级医院、家庭护理院以及养老院等不同层次和不同类别的服务机构进行纵向整合,协调和管理各个机构提供的服务,其最终目的是消除服务间的零散和割裂,方便病人就医,为消费者/病人提供不同方面和不同层次的、连续性整体的医疗服务。
依据各整合机构之间的关系,“纵向整合”的医疗服务体系有两种组织形式。当各个机构之间拥有统一的所有权,通过一个管理层级的行政权力来协调彼此间的生产活动,这种形式称为医疗集团或医疗公司(integration firms),此时的协调机制为官僚体制。若各机构各自拥有独立的所有权,机构之间通过合同或协议关系所表达的价格信息连接起来完成协调活动,这种形式成为服务网络(contractual networks),此时的协调机制为市场机制。在此可以看出,“整合”是一个达到结果的工具,而非我们改革的结果,“整合”的目的就是对消费者/病人的医疗卫生服务进行协调和安排。
根据“整合”的关注点不同,“纵向整合”有G型和P型两种组织结构形式[7]。当纵向整合的医疗服务提供体系的组织结构以医疗服务类型进行设计时,其组织结构称之为P型(“P-design”,design based on product,P则代表医疗服务产品)。例如,围绕某一特定疾病(如心血管疾病、糖尿病、精神病、老年痴呆症等)或某一特定人群(如妇女、儿童、老年人等),将不同专业的医疗服务机构进行整合,以提供连续一体化的医疗服务。当纵向整合的医疗服务提供体系的组织结构是以人口、区域或市场进行设计时,其组织结构称之G型(“G-design”,design based on geography,G则代表人口、区域或市场)。例如,围绕某一特定区域,将不同医疗机构整合在一起以提供连续一体化的服务,G型在地理/人口基础上对资源进行整合和授权。当然,也可以存在混合形式的组织结构,即在G型组织结构中,针对某一特定疾病建立P型亚整合。
4 六大纵向整合机制
组建实质性的医疗资源纵向联合体面临着多重障碍,需要高度关注。将不同层次、不同类型的各个独立的医疗服务机构纵向整合起来,整合机制是必不可少的。所谓整合机制,是指通过互动机制[8],对不同层次和不同类型医疗服务机构的生产要素进行协调和管理,实现转诊和分级医疗,发挥卫生资源的协调作用和整体效应,最终达到为消费者/病患者提供安全有效、经济方便和整体、连续的医疗卫生服务的目的。
通过对国内外成功整合经验的梳理,本文认为,以下六大整合机制是成功整合的必要条件,遵循整合机制,有利于加快构建“纵向整合”的医疗服务提供体系,实现整合的目标。
4.1 经济契约关系。
根据国外成功经验,医疗资源纵向整合中,不同级别医疗机构之间的经济契约关系起着重要作用。例如,英国所有的医院、社区卫生服务和急诊服务都纳入了医院联合体,医院联合体内部之间签定了长期服务合同,合同确立了不同级别医疗机构之间的经济关系。美国HMO体系中,由诊所、小型医院、社区医院、护理院、专科医院、急性病医院等组成整合一体化的医疗服务系统,该体系作为一个市场主体,与医疗保险组织签定合同,确定了IDS补偿总额。IDS内部各部分只有联合在一起,才能使总成本低于给定的补偿总额。巴西的医疗联合体通过向居民提供免费的医疗服务,强制病人就医流程,其背后蕴涵着政府财政投入的经济手段。波兰对管理式医疗体系采取按人头付费的方式支付医疗费用,促进了一级和二级医疗服务提供者之间正式或非正式的纵向整合。
经济契约关系是最重要的纵向整合机制,是协调好各层次医疗机构间的利益、建立权威制度保障和有效经济激励的手段,调整补偿机制是建立经济契约的“杠杆解”[9,10]。调整和建立新的补偿机制涉及到发改委、财政部门、物价部门、人保部门,非卫生部门所能独立完成,这表明,构建“纵向整合”的医疗服务提供体系具有艰巨性和复杂性,是系统工程。在我国纵向整合的实践中,医疗卫生资源纵向整合主要由卫生行政部门推动和主导。例如,在上海市卫生行政部门主导和积极推动下,从1999年至2007年期间,上海市的三级医院与二级医院之间发生了60起医疗资源纵向整合。但整合效果研究表明,整合的费用效果和连续性效果欠佳,降低医疗费用这一“整合”的政策目标并没有实现[11]。大医院为了缓解床位资源紧张的局面,直接把部分专科设在基层医院,把“纵向整合”当成了医疗资源“低成本”扩张的捷径,优质医疗资源不但没有下沉,反而抬升基层医疗费用,在某种程度上加剧了医疗资源倒三角配置的程度。究其根本原因在于经济契约这一重要的配套制度未跟上,最终导致实践中的纵向整合结果出现偏离政策目标的情况。
4.2 整合制度。
在我国,由于不同政府职能部门分割导致医疗卫生服务所包含的公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品供应之间的彼此分割[12],造成卫生体系难以发挥协同效应和整体优势;不同级别的医疗机构从属于不同的卫生行政部门,在缺乏产权关系协调的政策支持下,无法形成一个紧密的协调的关系。对此,尚须在制度层面上,建立长效持续的跨部门协调机制,建立相应的法律和法规[13],使病人在医疗服务体系内的运转过程中权益得到保障,使纵向整合的医疗服务体系中各个医疗机构的权益得到保障。
4.3 组织内部管理系统。
在纵向一体化系统内部成立专门的管理组织,由专门的人员承担协调功能[14]。管理人员需要逐步培养“整合”方面的管理技能和知识经验,制定管理制度,例如,在财务计划、人力资源管理、薪酬管理、流程管理、质量管理体系等方面,探索和创新一系列制度,使之为“整合”目标提供管理支持。北京市[15]在2006年由政府部门牵头,选择了一家大型三甲医院、一家二级医院和两家社区卫生服务中心为试点单位,建立了区域医疗卫生服务共同体示范点。这一示范点进行了有效的管理制度配套建设,例如,成立了医疗服务共同体的领导小组、双向转诊小组、专家小组以及相关专业的业务小组,实施了绩效考评和监督制度,全面推进病人在共同体中的双向转诊。
4.4 技术支持工具。
全面覆盖功能完善的信息系统对医疗服务机构的纵向整合具有不可忽视的推动作用和保障作用。在纵向整合的医疗服务体系范围内,建立覆盖全部医疗机构的综合信息系统[16],使得所有的医疗机构和医护人员能够互联、互通、互享病人的临床信息,病人和监管者也能方便地进行评价和监管。美国退伍军人医疗系统[17]在21个“纵向整合”的服务网络中建立了共享性的功能强大的信息系统,其健康档案管理系统、医疗服务提供与评价系统以及管理财务系统三大重要功能,为整合推进奠定了临床技术支持和管理决策支持的重要基础。
4.5 医护人员个体层面拥有整合的相关知识和经验。
医护人员应拥有关于病人转诊标准、与其它专业医护人员进行协调与讨论等方面的规定规则、知识和经验[18];成立专门的临床医疗队伍,围绕病人的连续性医疗服务,制定综合的疾病治疗方案[19]。在我国的整合实践中,这一整合机制常常被忽略掉,我国在过去的三十年中,过分强调医护人员专科化的教育和培训,忽略了全科化的医学教育和培训,这无疑已经成为我国构建整合的卫生服务中潜在并且重要的障碍因素。
4.6“整合”文化。
“纵向一体化”的医疗服务机构之间的治理关系除了官僚机制和市场机制外,还存在第三种机制―内部共同体(inter clan)[20]。医疗活动的专业性极强,涉及到大量的隐性知识、学习和信任。每一个专业人员不但在组织行政部门设定的框架内工作,他们也同时遵守本行业内的规则,官僚机制难以硬性强迫不同质的专业医疗机构和专科医生彼此协调与合作,市场机制又可能会约束工作人员的专业道德,无法提供本应该更为全面和灵活的专业服务。对此,应该引入基于团队的“共同体”管理机制,组织内的成员享有共同的专业文化和价值观,以信任作为协调机制。这也是我国的整合实践中常常被忽略掉的整合机制,对此,应加强对文化整合的重视和研究[21]。
伴随我国医疗改革不断深化,应加快构建“纵向整合”的医疗服务体系。顺应医疗服务提供体系市场化的大趋势,在优先发展基本医疗服务和基层医疗卫生服务机构的同时,借助我国加快推进和形成社会医疗保障体系建设有利时机的宏观环境,积极探索和实践医疗资源的纵向整合。总结国外医疗服务体系整合的经验,积极探索适合我国实际情况的整合机制,加快形成纵向整合的医疗服务体系。
纵向整合 篇2
摘 要：通过研究世界汽车工业发达国家的发展历史，我们发现，在发展的某个特定阶段，这些国家汽车产业的发展都采用了不同程度的纵向整合战略。中国汽车业起步较晚，虽然经过几十年的发展已成为世界汽车生产大国，但还不能纳入世界汽车强国的行列，因此中国的汽车产业要发展壮大，就必须借鉴这些发达国家发展期间的做法，走产业整合的道路。纵向整合可降低汽车制造成本、减少生产和销售的不确定性、加强企业竞争优势，排挤竞争对手、增加研发投入，加强技术创新力度。
关键词：纵向整合；制造成本；稳定性；竞争优势；技术创新力度
汽车产业作为经济发展的重要产业之一，已成为国民经济的重要支柱。自改革开放以来，中国汽车产业在国家方针政策下得到大力发展，近已成为世界汽车销售大国，然而我国汽车产业还不能称之为汽车生产强国，其发展还存在不少问题，这需要从我国汽车产业结构的特点来看其存在的问题，由这些问题我们看到我国汽车产业进行纵向整合的迫切程度，鉴于我国汽车产业的晚起步，借鉴发达国家汽车产业发展之路，我国也需要经过汽车产业整合来发展汽车产业，汽车产业纵向整合可带来很多好处，本文将在此背景下，研究我国汽车产业纵向整合的动因。
一、汽车产业结构特点及存在的问题
（1）上游零部件产业呈典型竞争性市场
从当前汽车零部件市场结构来看，外资和民营企业已经成为主体，尤其在中国的合资企业——大型跨国零部件公司占据了大量出口份额，也占据了核心零件的配套市场。从另外的角度来看，我国零部件企业发展起步较晚，而民营的零部件企业更是对品牌管理、开拓市场、科技研发等方面缺乏长期的规划，这直接导致我国本国零部件占领的市场份额只有20%左右。综上两点，现阶段产业组织结构急需调整，如何使得零部件企业保持竞争优势迫在眉睫。
（2）产能过剩情况下亟待调整产业结构
众所周知，现阶段产能过剩问题已成为我国汽车产业普遍存在的问题，也就意味着汽车产业有效产能不够、无效产能过剩的，产业结构已经不合理。在这种情况下，我国汽车行业的投资回报率、利润情况必然不能达到最佳。从汽车产业产品结构来看，这中情况主要出现在中低端产品，而高端产品却供不应求。说明虽然我国虽已掌握中低端产品技术，并具有一定的竞争优势，但仍然缺乏高端产品相关技术，这种情况下就必须调整产业结构，加大高端产品研发力度和投资力度。
（3）我国汽车产业市场集中度不高，缺乏大型集团企业
2012年，我国排名前四的企业市场占有率只有56%。《汽车产业调整振兴规划》中明确提出，前10家企业的市场集中度应该达到90%以上，然而现在的目标差距仍然很大，这说明我国在汽车行业方面缺乏龙头企业，当前迫切需要加强汽车企业重组，将汽车骨干企业强强联合、优化产业结构，培养发展大型集团企业，以此来提高在国际上的竞争力。
（4）自主开发能力不高，需培养自主品牌、提升产业配套能力
我国汽车行业普遍存在产业链短、规模小、成本高的问题，汽车产业配套能力相对较弱，许多汽车合资厂家所需要的材料如零部件仍然要大量进口，再加上运输效率低，并且汽车企业多为小规模生产，导致我国汽车成本比发达国家成本高出18%左右。在这种背景下，我国汽车产业必须加强自主研发能力，提升上下游产业链配套能力，才能形成具有竞争优势的自主品牌。
二、汽车产业纵向整合动因
我国整车制造企业进行纵向整合可以带来很多优势，汽车企业有动因进行纵向整合，归纳如下：
1.降低汽车企业生产成本
纵向整合可以有效降低交易费用，是一种新的治理结构，是现代企业选择较多的一种战略形式。通过产业链的纵向整合可以提高企业的经济效益，我国的汽车整车制造企业之所以实施纵向整合战略，这是最主要的原因。汽车企业是否实施纵向整合战略，是通过比较企业内部管理成本与市场交易成本高低来决定的。当发现把产业链各个阶段纳入内部会更加节约成本以后，就会及时实施纵向战略，例如可采取投资—自建模式、战略联盟模式、企业集团模式来保障原材料的供应，这样企业就只需要支付企业内部管理成本，就不存在市场交易成本。这时，最合适的方法就是采用纵向整合战略，因为这样可以给企业增加更多的利潤。
从资产专用性的角度来说，汽车制造产业具有较高的资产专用性，打个比方，如果某公司与汽车制造业有关联，那么我们不难发现该公司的产业结构多是服务于该汽车产的业，而汽车企业也是如此，他们彼此之间都是唯一合作伙伴的关系，与对方都具有很高的资产专用性，这时兼并收购或者组成战略联盟，都将会是它们最好的选择。
2.减少生产和销售的不确定性
我国汽车工业市场的市场结构具有寡占格局，汽车生产商在选择生产要素供应商时，并非单单考虑产品价格，还会考虑信誉度、合作关系的程度关，在原材料不充足的状况之下，商家一定会首先对自己合作比较亲密的企业进行供给，其它企业的供货就不是那么及时，这样一来极有可能影响到整车制造企业的生产，这时为保障原材料的及时供应，企业通常会选择纵向整合战略。除此之外，实施纵向整合战略后，企业可以保持自身对市场需求信息的灵敏度，及时获取有效的市场信息，并依此做出供求分析，适时增加或者减少产品的生产量，从而达到汽车市场供需的平衡，尽量避免出现产品供应不足或者是库存积压的状况，大大降低企业的损失。在汽车的销售方面，纵向整合战略更加体现出了它的价值。
3. 提高产业进入壁垒，形成市场竞争优势
实施纵向整合战略后，汽车产业形成高的进入壁垒从而增加新进入者的的进入难度，据此排斥竞争者，获得原材料、生产成本、产品销售渠道、销售价格等方面的竞争优势。这样企业在生产经营方面面临的风险会大大降低。其实汽车产业一直都是入壁垒高的典型产业代表，因此利润相当丰厚，尤其是近年来，国家政策鼓励汽车企业实施纵向整合战略，大型汽车制造企业通过兼并、重组来扩张企业规模，积极整合产业链的各个环节资源，使得汽车产业进入壁垒越来越高。大企业之间的强强联合形成了规模效应，要想进入汽车整车制造行业所需的生产资金和技术更高，这样汽车企业便形成了独特的竞争优势。
4. 加强技术创新力度
实施纵向整合战略后，外部交易内部化，使得上下游消息能够有效沟通有了保障，促进了汽车企业的技术创新，产生新的工艺、开发出新产品，这不但有利于降低成本、节约资源，还可扩大市场占有率进而提高产品销售收入，增加利润。总结来说，纵向整合通过加强技术创新力度，提高了汽车企业的绩效。同时，国家政策也为汽车企业集团的这种研发活动提供了大力支持，改革开放以来，政策和规划对中国汽车工业科技发展也起到了重要的引导作用，从人力资源投入、研发投入两个方面加大企业研发投资也成为一汽、东风、长安等几大汽车集团的共同选择。
参考文献：
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制度理论视角下企业纵向整合研究 篇3
一、制度理论
来自组织社会学的制度理论强化了制度在组织中的作用,认为制度是社会规则,包括规制、规范、认知性结构和活动,并被延伸到用以分析各种制度下组织的战略选择问题。制度框架有多种分类,比较有代表性的是North ( 1990) 和Peng( 2002) 的正式制度与非正式制度的二维度框架以及Scott( 1995) 的强制制度、规范制度和认知制度的三维度框架[1. 2],两种制度框架的关系如表1所示。
1. 正式制度( 强制制度) 。正式制度被普遍认为等同于强制制度,来源于国家、政府颁布的法律、规章制度, 通常包括产品标准管制、产品销售管制、产品价格管制、 广告管制、环境保护管制等[3]。Peng( 2002) 则将强制制度分为行政制度和法律制度两类,行政制度包括政府掌握资源水平、政府干预水平和管制政策的不确定性,法律制度包括制度的完善性以及制度执行效率。
2. 非正式制度 ( 规范制度和认知制度) 。非正式制度不同于正式制度的强制性和规则性,是人们通过长期的社会交往形成的,影响着人们的行为,表现为一系列的风俗习惯、伦理道德、价值观念、意识形态等[1]。通常可将非正式制度分为规范制度和认知制度。规范制度来源于人们共享的价值观和社会规范,对企业来说即意味着每个企业的行为都受到其利益相关者的规范和标准所约束,如消费者的偏好[2]; 认知制度是人们对社会的共同理解,是组织内部产生或外部赋予的信念、价值观念等。
二、企业纵向整合的动因分析
1.纵向整合的内涵
纵向整合作为一个比较热门的研究问题及客观现象,产业组织理论、制度经济学、战略管理学等诸多学派都对其展开研究,国内外学者对其定义也是各不相同。 从字面来解释,纵向整合是指单个企业向其产品的生产、 销售等产业链上各个阶段的延伸程度[4]。产业角度考察的“整合”则是广义上的“一体化”,包括合并,也包括纵向约束,只要企业能直接或间接影响产业链上其他企业的决策,使其产生预期的行为就被认为发生了整合[5]。 但纵向整合还是区别于纵向一体化,虽然纵向整合由纵向一体化发展而来,但纵向一体化是通过投资自建、兼并收购等方式使得整合企业完全拥有被整合企业的资源所有权,形式上较纵向整合更为极端一些。也就是说,纵向整合的范围比纵向一体化更广泛,如果双方企业不仅是产业链上下游的纵向关系,而且这种纵向关系是通过整合实现的,那么就意味着发生了纵向整合。
2.企业纵向整合的动因
纵向整合被很多企业作为一种竞争战略,那么推动企业纵向整合的原因是什么呢? 国内外学者从交易成本理论、产业组织理论、产权理论、企业能力理论等不同角度对企业实施纵向整合的动因进行了分析。
( 1) 节约企业的交易成本。科斯早在1937年就提出,当企业内部交易的边际成本低于外部市场交易的边际成本时,企业就会选择继续扩张,将其纳入内部组织交易,即实施纵向整合战略,从而节约企业的交易成本。如企业可以采取投资自建或战略联盟等形式来保证企业进行生产的原材料的及时供应,这时企业所支付的只是企业内部的管理成本,而非外部的市场交易成本,因此实施纵向整合战略便是最明智的选择。
( 2) 减少企业生产和销售的不确定性。通过比较短期契约、长期契约和纵向整合后,威廉姆森( 1979) 得出纵向整合战略可以规避一系列市场风险,从而能减少企业进行生产和销售的不确定性。Grossman and Hart( 1986) 也指出纵向整合是降低生产和销售的不确定性、避免“敲竹竿”现象发生的一种良好途径。企业通过实施纵向整合战略而控制供应商,保障原材料的及时供应,并能保持自身对市场需求信息的灵敏度,及时获得所需市场信息, 能减少企业进行生产和销售的不确定性。
( 3) 提高企业的市场势力。纵向整合战略不仅能够排挤市场中已经存在的竞争者,同时也可以提高进入壁垒,阻止潜在竞争者的进入。Stigler( 1955) 、Bain( 1959) 认为企业实施纵向整合后,新进入者要想进入生产过程就需要提高资本量,因此就会排除一部分新进入者的竞争。这意味着一个强有力的纵向整合企业可以通过价格歧视、抬高竞争者成本等一系列手段排斥竞争对手,能把未进行整合的企业排挤出去,获得原材料、生产成本、销售渠道、价格等方面的竞争优势,从而提升企业自身的市场势力。
( 4) 提高企业的经济效率。企业通过实施一系列的纵向整合策略,对产业链上的其他企业进行控制,提高企业经济效率,从而实现自身利润最大化。通过产业链的纵向整合可以提高企业的经济效益。
三、制度理论视角下企业纵向整合研究
管理人员和企业在制度约束下理性地追求他们的利益,并做出战略选择[6]。正式制度和非正式制度都会影响企业的经营行为。制度对企业的影响主要通过两种途径: 一是降低不确定性,即通过发出何种行为是可接受的,什么行为不被接受来影响个人行为,进而影响交易费用( Peng,2002) ; 二是强调合法性机制在组织结构内部及在组织与制度环境互动中的重要作用,从而对当代战略管理理论的主导逻辑进行较大的修正。本文从强制制度、规范制度和认知制度三个方面来阐述制度环境对企业纵向整合的影响。
1.强制制度对纵向整合企业的影响
( 1) 法律体制。作为强制制度的一种,法律体制包括法律框架的完善程度和执行的有效程度,是企业面临的最大的制度环境压力之一[6]。高质量的法律体制体现为对产 权的保护 程度和对 契约的执 行强度 ( Fan & Huang,2009) 。当一份契约不能被很好地执行时,交易方就会采取事后机会主义行为,从而使得交易成本上升,此时企业会选择通过实施纵向整合战略来降低交易成本, 并且在制度越薄弱的国家,企业越愿意采用全资方式实施纵向整合( Pascali ,2009) 。学者们通过实证研究同样也证实了契约执行强度越弱,企业实施纵向整合战略的程度也就越高[7]。
( 2) 政府干预。一方面,在当前我国法律体制等正式制度还不完善且社会信任水平较低的制度环境下,政府凭借较高的信任度通过政策、规章、行政手段等方式间接或直接干预经济主体的行为,保障了契约的顺利实施, 一定程度上弥补了市场调节的不足,降低了机会主义行为以及不确定性,从而降低了交易成本。另一方面,由于中央政策也具有一定程度的波动性和非连续性以及不同地区间政策的差异性,政府干预很容易干预不当,使得政府的行政指令取代了经济的运行规律,企业无法通过市场机制进行交易,从而增加了不确定性和交易成本,因此企业产生了实施纵向整合的动机。学者们的实证研究也表明,企业进入政府管制程度越高的产业则其纵向整合的程度也就越高,而且政府管制程度越严格,越会导致大型企业以全资的方式实施纵向整合[7]。
( 3) 政府行政效率。一方面,政府在履行搜集信息、 组织协调、制定规则等政府行为都需要一定的运行成本, 必须考虑投入产出比。如果运行成本过高,将增大地方财政支出,地方政府因此会加重企业的税负,而企业为了规避增值税、营业税等税费,往往会选择内部化生产,从而提高了纵向整合程度。另一方面,若政府部门人员行政效率低,政府缺乏管理能力,会使得机会主义行为增加,交易成本上升,企业就会提高纵向整合程度。
( 4) 政策不确定性。政策不确定性通过“交易成本” 影响纵向交易。按照制度经济学的观点,建立契约关系是以发生“交易费用”为前提的,为了完成交易活动,社会成员之间的交往必须付出代价,如协商谈判的成本、搜寻获取信息的成本、契约签订的成本、核查监督交易或索赔的成本等( Coase,1937) 。从某种意义上说,交易成本可被称为“制度成本”( Cheimg,1983) 。政策环境变化带来的不确定性引起的制度成本必然会影响企业纵向交易成本的变化( Joskow,2010) ,政策的不确定性程度也将影响企业纵向整合的程度。
2.规范制度对纵向整合企业的影响
( 1) 政治关联度。由于政府具有对关键资源进行分配以及对市场进行干预的权力,加之当前相关法律体制不完善、行政审批程序繁琐等因素,导致机会主义行为增加、不确定性增强,交易成本也就变得更加高昂。因此企业便会与政府部门领导人建立政治关联来应对这种“制度空白”,以期政府官员为企业提供重要的“政治资源” ( Oliver,1997) ,从而能约束交易对象的机会主义行为,降低交易成本。政治关联能够给企业带来许多实实在在的利益,如提高财产保护力度、获得银行贷款、降低税负、提供补贴等,但同时维护这种关系也需要企业付出金钱成本、时间成本和精力成本[8]。学者们研究发现,如果存在较强的政治关联,企业就能够在一定程度上获得在该行业运作的权力,并采用纵向整合来增强寻租回报。政治关联企业更有动机和能力涉足上下游产业,纵向整合的程度较高[9]。
( 2) 企业网络关系。企业的经营管理不能脱离社会而存在,而是往往要嵌入到社会关系网络中,受到这种非正式制度的影响。企业与供应商、顾客、竞争者、政府等建立的长期合作关系所形成的商业网络影响着企业的战略决策。关系网络向网络成员提供了成员间的相互信任这样一种价值性资源,能帮助网络成员找到可靠的交易伙伴。在关系网络中相互关联的企业受到整个网络体系的集体监督从而减少了机会主义行为,降低了交易成本。 一般来说,企业网络关系越强,网络内成员间的信任程度越高,越能产生合作行为,企业面临的交易不确定性越小,交易成本越低,企业的纵向整合程度也就越低。
3.认知制度对纵向整合企业的影响
( 1) 内部模仿。企业在制定决策时往往会借鉴曾经做过的类似决策,渐渐地会把这种决策习惯“制度化”。 而一旦这种决策习惯成为组织惯例后,企业就会极少改变决策,倾向于自觉或不自觉地重复以往的成功决策行为,即产生内部模仿。因此,企业会倾向于选择与之前类似的纵向整合方式以及纵向整合程度。
( 2) 外部模仿。企业作为社会系统一部分,其决策必然会受到其他企业行为的影响。企业在面临各种不确定性时,会受到合法性机制的影响,外部模仿就成为学习其他企业成功经验的重要方式。越成功的企业被其他企业模仿的可能性也就越高,因为企业相信这样能减少不确定性,更具有合法性和成功的可能性。
摘要：为在全球产业竞争中寻求优势地位,近年来纵向整合战略在国内外再次受到重视。纵向整合作为一种重要的企业成长战略,根本目标是实现纵向交易成本最小化以及企业的规模经济和范围经济,给整合后的企业带来持续的竞争优势。基于制度理论视角,对企业纵向整合的动因进行了分析,并从强制制度、规范制度和认知制度三个方面阐述了制度环境对企业纵向整合的影响。
关键词：纵向整合,强制制度,规范制度,认知制度
参考文献
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纵向整合 篇4
由于3G和全业务融合时代客户需求被激发, 2G向3G加速迁移, 电信运营商进入全面竞争阶段。各运营商在语音、数据和集团客户市场竞争激烈, 中国移动、中国电信和中国联通三家运营商纷纷通过融合业务来争夺优质存量用户和新增市场用户。
同时, 为了提升现有网络价值, 电信运营商开始从网络建设和市场运营两个层面进行由话务经营向流量经营的转型。
在这种背景下, 电信运营商开始重点通过引入SOA理念, 构建服务化、标准化、集中化的支撑架构, 提供基于服务能力的定制个性化访问门户, 全面提升内外部客户使用体验。具体包括:建设PBOSS系统支撑宽带融合、LTE、IMS、物联网、流量经营等新业务和新模式;加强增值业务以及家庭、集团业务支撑, 全面提升三大市场的全业务整体支撑能力;渠道方面实现电子渠道互联网化、自助终端统一管理、IMS自助门户, 提供全渠道协同, 构建营销销售服务一体化管理体系;同时实现渠道、服务和业务精细化深度运营管理功能。
调整底层数据模型及架构
目前OSS普遍存在系统架构老化、系统基础能力弱、标准化水平差、扩展能力不足四大问题, 无法更好地支撑市场发展。如无法灵活支撑家庭、群、集客产品包;无法实现产品包订单配置化自动分解;产品和资费不能分离、产品模型不统一;在政企客户支撑方面由于功能分散、流程不统一造成营销销售服务功能分离、没有实现M2M等问题。
要想解决这些问题, 需通过对底层数据模型以及架构的调整来实现。首先要对全业务运营下的品牌、客户群、产品定位情况进行分析, 针对全业务运营的各种业务模式, 分析用户的全方位信息, 促进营销、销售、服务的智能性、精确性、主动性。
因此, 下一代运营支撑体系在构建时除了实现传统CRM/计费/经分/运营管理能力外, 更重要的是以企业级的整合架构和一体化运营支撑体系为基础、以模块化方式智能接入新业务模式, 系统化考虑经营分析域、客户运营域、产品运营域和运营管理域功能。
概言之, 就是通过架构整合、标准化建设、渠道协同建设、营销销售服务三大体系建设、数据模型建设, 同时支持双中心运营模式, 将支撑系统建设成为一个有机的整体, 来全面解决当前支撑系统存在的问题。
实现CPC匹配
随着用户需求的多样化和个性化, OSS系统要有效提高用户体验, 满足企业多样化产品服务能力和客户需求间的有效衔接, 需要从产品定位、客户群定位、适配渠道定位和应用场景定位四个角度出发, 做好分析型的运营支撑。
具体包括根据用户电子消费习惯, 分析用户电子商务行为模式、产品偏好、付费方式;根据用户内容定制、浏览方面的数据分析, 区分不同内容的读者群;根据语音产品、流量产品和各种内容应用型增值业务应用的产品特点和属性分析建立客户适配模型;根据客户的位置信息、生活轨迹信息、时间信息等判断客户所处的场景, 最终实现CPC匹配, 来精准满足客户的多样化需求并提高用户体验效果和增值业务应用。
统一产品模型
全球OSS系统的发展趋势应该是横向整合、纵向解耦:包括构件化、平台化、专业化, 以及实现数据与应用分离、规则与应用分离、流程与应用分离、界面与应用分离, 实现了业务构成组件化, 使得系统可以灵活、动态的扩展;以及通过高配置化和模块化接口满足新业务支撑, 支持移动网、固网融合后的全业务和全流程服务;支持个人、家庭、集团业务。
国内电信运营商面临转型, 对业务进行有机整合, 发展移动增值业务, 可向国外OSS成功案例借鉴经验。
在国外, 沃达丰最早在其OSS系统固化了集团、家庭和个人三大业务模型, 具备了无缝的产品提供和目标客户市场覆盖能力。
因此, 国内运营商在向全业务运营商的全面转型阶段, 首先应该根据集团客户、家庭客户特征, 优化客户、用户、账户三户模型, 满足个人客户、家庭客户、集团客户的统一模型支撑;根据固定业务、集团业务、家庭业务以及未来的互联网业务特性, 拓展现有产品模型, 确保各种业务的产品模型统一, 有力支撑全业务竞争。
其次, 要基于良好的OSS支撑能力。国外如O2、at&t等运营商的电子渠道受理业务量已经全面超过实体渠道。
纵向整合 篇5
健康服务业是一个包含多个相互关联部门的产业集群,其发展既有赖于其各个子部门的充分发展, 也更依赖于各子部门之间的高效的战略合作。笔者认为,目前我国健康服务业发展的一个弊端就是健康服务各部门如医疗服务、健康保险、健康管理、 社区卫生服务等相互之间缺乏必要的整合,从而导致 “过度医疗”, “医疗服务碎片化”［1］,商业健康保险发展缓慢［2］,健康管理市场秩序混乱［3］以及社区卫生服务机构资源闲置等一系列问题。理论上看, 这些问题在一定意义上都源于健康服务各相关环节之间缺乏有效的产业链整合,导致健康保险、医疗服务和健康管理三大部门存在严重的信息不对称和交易成本过高的问题,使得整个健康服务体系配置效率低下。
本文拟对健康服务产业链的基本概念以及健康服务产业链的产业关联结构和纵向整合模式进行研究,并从健康服务产业链角度提出发展我国健康服务业的若干政策建议。
1健康服务产业链的基本概念
研究健康服务产业链的结构及其整合问题,首先需要对健康服务产业链的基本概念有一个清晰的界定。健康服务产业链涉及健康产业、健康服务业以及产业链等多个相关概念,这些相关概念在不同文献中有着不同的界定,笔者在对这些相关概念进行梳理的基础上,给出健康服务产业链的基本定义。
1. 1健康服务业
总体上看,健康服务业从属于健康产业。健康产业是一个涵盖广泛的新兴产业概念。国内著名健康管理专家白书忠［4］将健康产业定义为以维护、改善、促进与管理健康,预防疾病为目的,提供产学研产品与相关健康服务的行业总称,并将健康产业分为医疗相关产业和健康相关产业。陶呈义［5］从健康消费需求和服务提供模式角度出发,将健康产业分为医药产业、保健品产业、健康管理服务产业四大基本产业群。综合上述观点,笔者认为,健康产业是指为维持健康、修复健康、促进健康提供各种相关产品和服务的行业集合。按照提供健康相关产品和服务的不同,可将健康产业划分两大部门: 一类是提供实物健康产品的行业即健康产品制造业, 如制药、医疗器械、保健品生产等; 另一类是提供各种健康相关服务的行业即健康服务业。健康服务业正处于形成和发展之中,其涉及的具体领域在不断扩展,因此很难明确界定,在国务院 《关于健康服务业发展的若干意见》中,重点列举了三大健康服务行业: 医疗服务、健康管理与促进服务、健康保险服务。该意见中还提出了健康服务相关支撑产业,如医药、医疗器械、保健品生产等,实际上就是笔者提出的健康产品制造业。笔者认为该意见中列举的三大行业构成了目前健康服务业的主要部门, 因此,本文拟对健康服务业的研究也围绕这三大部门展开。
1. 2产业链
关于产业链,国内学者从产业关联、价值链和供应链、战略联盟等多个角度进行了界定［6］。在各种定义中,郁义鸿［7］的定义比较流行。他认为产业链是指在一种最终产品的生产加工过程中———从最初的自然资源到最终产品到达消费者手中———所包含的由各个环节所构成的整个生产链条。在产业链中,每一个环节都是一个相对独立的产业,一个产业链也就是一个由多个相互链接的产业所构成的完整的链条。
笔者认为,该定义比较适合研究基于实物产品的产业链,如农业和制造业中的产业链等,但该定义也存在两个缺陷: 一是不太适合基于服务产品的产业链,如旅游产业链以及本文将要分析的健康服务产业链,因为在这些产业链中显然没有自然资源的 “生产加工过程”。二是只是描述资源从初级状态到最终产品的生产加工的技术过程,而没有将产业链视为一种治理机制或产业组织模式。为了弥补这些缺陷,我们将产业链定义修正为: 具有中间产品投入关系( 纵向产业关联关系) 且产出独立的不同生产过程之间非完全市场交易型的各种生产组织的总称。对于这一产业链定义,有以下三点内容需要加以说明:
第一,这里的中间产品既包括实物型中间产品如原材料,也包括中间服务。在下文中,我们会看到这样规定的意义。
第二,产出独立是指该生产过程的产出可作为最终产品在市场上出售,这意味着该生产过程的产出对其他生产过程没有完全的专用性。如果生产过程A的产出对生产过程B具有完全的专用性( 如果A生产的一种零件只能为B所用,除此之外再无其它用途,则A的产出就不独立) ,这就表明A只是B的一个辅助生产过程,而不能称为一个独立的产业, 而产业链上的每个环节都应当是一个独立的产业［7］, 这样A和B就不能构成产业链。这一点也许是产业链与供应链、价值链等相关概念的重要区别。
第三,产业链描述了上下游行业或企业之间的产业关联关系,但并不是所有上下游产业关联关系都可称为产业链。如果两家上下游企业之间中间产品的交易完全是通过基于古典合约的市场交易完成的,那么它们就没有构成产业链,只有当上下游企业之间的中间产品交易通过纵向控制、纵向长期合约、战略联盟、纵向一体化等非完全市场化的纵向交易关系来完成,才能说它们形成了某种形式的产业链。
1. 3健康服务产业链
综上所述,健康服务业主要包括健康保险、医疗服务和健康管理三大部门,依据产业链的基本概念,笔者将健康服务产业链定义为: 医疗服务部门、 健康管理部门和健康保险部门三大健康服务部门基于某种产业关联关系所形成的非市场化的各种产业组织模式。
2健康服务产业链的环型产业关联结构
一般基于实物产品的产业链的产业关联结构可用图1的直线型产业关联结构来描述。其中,上游厂商一般是中间产品制造商或供应商,下游厂商一般是最终产品制造商或零售商。在这样的产业链中, 资源或产品沿着上游企业———下游企业———消费者的链条单向流动。
但是基于服务产品的产业链可能就不适用上述形式来描述。杨丽娥［8］指出,旅游产业链就不具有制造业产业链中通常的那种 “纵向链环关联”,而是一种 “横向的联系”,这种 “横向联系” 的特点就是产业链上的每个环节都直接面对最终消费者, 如旅店直接提供住宿服务,饭店直接提供餐饮服务, 景区直接提供观赏服务,因此也就不存在一般制造业产业链那种明显的中间产品投入关系。
健康服务产业链也是一种基于服务产品的产业链,具有与旅游产业链相类似的产业关联结构,即医疗机构、健康管理机构和健康保险机构三个健康服务部门之间并没有明显的基于中间产品投入的上下游产业关联关系,而是都直接向最终消费者提供相关服务———健康保险机构向消费者提供保险服务, 医疗机构向消费者提供诊疗服务,健康管理机构向消费者提供健康体检、健康评估、健康促进等健康管理服务。值得注意的是,各类健康服务机构除了向消费者提供直接的最终服务外,相互之间还通过一定合作向消费者提供若干间接的 “中间服务”。 例如,健康保险机构除了为消费者支付医疗费用外, 还可以代理消费者对医疗服务机构进行医疗监督; 健康管理机构( 本文中的健康管理机构既包括专业的健康管理公司,也包括社区卫生服务机构,因为健康管理是社区卫生服务的主要内容之一) 除了提供健康体检、健康咨询外,还可以为消费者提供转诊、就医通道或向健康保险机构提供健康档案; 医疗机构除了提供诊疗服务外,还可以为出院患者提供再转诊服务。这些中间服务联系与各种直接服务联系一起在不同的健康服务部门之间构建了一种特殊的 “环型产业关联结构” ( 见图2) 。对这种环型产业关联结构的非完全市场化治理就构成了健康服务产业链的基本内容。
3健康服务产业链的纵向整合模式
由于信息不对称和合约不完全等因素的影响, 在消费者与各健康服务部门的交易过程中会产生大量的机会主义行为,这些机会主义行为降低了整个医疗卫生服务体系的资源配置效率。例如医生与患者之间的信息不对称过程中常常带来 “过度医疗” 的道德风险,引起医疗费用上涨和医患关系紧张。 如果缺乏有效的信号传递或信息甄别机制,那么很容易造成大医院人满为患,基层卫生服务机构门庭冷落的怪象,导致医疗资源配置扭曲。要解决这些问题,就需要进行制度创新,在传统的医疗服务和健康保险模式中注入新的激励机制和治理机制,大致有两种方式: 一是在不改变健康服务各部门之间的交易治理机制的前提下注入新的激励机制,例如, 健康保险公司采取起付线和共付支付等医疗费用支付模式,这样可在一定程度上减少患者和医疗机构的 “过度医疗”的风险［9］; 二是重新整合健康服务各部门之间的产业组织模式,构建新的治理机制。 第二种方式就是健康服务产业链的整合问题。目前, 健康服务产业链的整合比较集中于医疗卫生资源的有效整合,这也是医疗卫生体制改革的重要内容之一。国内外一些学者从多个视角对医疗卫生服务体系的整合问题进行了研究。Kodner和Spreeuwen- berg［10］将医疗服务整合分为筹资、管理、机构、服务提供和临床5个不同的领域。Leutz和Nies［11］根据整合程度的不同将医疗服务整合分为连接、协作网络、完全整合3种类型。魏来［12］区分了医疗卫生服务整合中的资源整合和服务整合。笔者则试图从产业链角度探讨不同健康服务部门之间的整合问题, 即健康服务产业链纵向整合问题,这不仅涉及到医疗服务机构内部的资源整合,还涉及到不同健康服务部门之间的整合。为此,在梳理产业链整合的相关理论基础上对健康服务产业链的纵向整合模式进行归纳和分析。
3. 1产业链纵向整合理论
简单地说,产业链纵向整合是指对产业链各环节企业之间纵向交易关系治理机制的重新调整,因此可以依据产业经济学的纵向交易关系理论进行研究。产业经济学的纵向交易关系理论目前主要有新古典经济学和新制度经济学两种研究范式［13］。新古典经济学中的纵向交易关系理论主要是从规模经济、 市场势力、市场范围和产业生命周期等角度研究企业之间的纵向交易关系。例如,Stigler［14］认为纵向一体化是设置进入壁垒,增加竞争对手成本,以减少竞争对手的手段。同时,他还指出产业的生命周期决定了产业的市场范围,市场范围决定了企业平均成本,企业平均成本的变化又进一步决定了企业的纵向关系战略。新制度经济学的交易成本经济学和剩余控制权理论主要基于不完全合约的框架研究了纵向一体化问题。威廉姆森、克莱因［15］等人的交易成本经济学从交易维度( 主要指资产专用性程度) 与治理结构匹配假说出发,认为对于资产专用性程度较高的交易采取一体化治理方式能够减少事后双方讨价还价成本和遏制一方对另一方可占用性准租的机会主义掠夺。哈特、格罗斯曼和莫尔等［16 － 17］的剩余控制权理论( 或称新产权理论、 GHM模型) 则认为纵向一体化能够减少事先关系专用性投资的扭曲。
笔者认为,新古典经济学与新制度经济学纵向交易关系理论的主要区别在于: 新古典经济学强调生产成本的节约是产生不同形式纵向关系组织模式的主要原因,而新制度经济学强调交易成本的节约是产生不同形式纵向关系组织模式的根本原因。不同的成本观导致二者在纵向交易关系整合战略上的差异。在现实中,无论是生产成本和交易成本都是企业确定产业链整合战略时需要考虑的问题,当然有的情况下企业可能更关心生产成本的节约,有的情况下可能更关心交易成本的节约。因此,新古典经济学和新制度经济学的纵向交易关系理论可能分别适用于解释不同类型的产业链纵向整合模式。
3. 2健康服务产业链纵向整合模式
健康服务产业链一般包括三类节点企业: 医疗机构、健康保险机构和健康管理机构。它们都有可能基于某种经济动机实施产业链纵向整合战略,即都可成为健康服务产业链整合的主导者。依此就形成了健康保险主导型、健康管理主导型和医疗服务主导型三种健康服务产业链纵向整合模式。我们分别加以分析。
( 1) 健康保险主导型整合模式。健康保险主导型整合模式是以健康保险公司为整合主导者对健康服务产业链其它两个环节———医疗机构和健康管理机构的纵向整合,这种整合模式通常被称为管理式医疗( Managed Care) ,是目前最为成熟的健康服务产业链纵向整合模式。很多文献将管理式医疗视为保险机构与医疗机构的纵向一体化［18］,这似乎不够严谨,因为在新制度经济学中纵向一体化往往是指基于雇佣合约的对交易的科层治理。实际上,管理式医疗组织既包括纵向一体化的产业组织模式也包括纵向约束( 如排他性协议、长期合约) 的产业组织模式。以美国最主要的管理式医疗组织———健康维护组织( Health Maintenance Organizations,简称HMO) 为例,HMO有5种组织模式———团体模式( 私人公司与某个大型多科医疗团机构签约) ,职员模式( 医疗机构为HMO所拥有,医生是HMO的雇员) ,网络模式( HMO与不同医疗服务机构签约) , 独立开业协会模式( HMO与加入独立诊所协会的个体医生或诊所签约) 和直接签约模式( HMO与个体医生签约)［9］。其中,职员模式体现了健康保险与医疗服务的纵向一体化,即医疗机构为HMO所拥有, 医生是HMO的雇员,其收入包括HMO提供的固定工资以及绩效工资; 而其他4种模式则体现为健康保险对医疗服务的纵向约束。无论哪一种管理式医疗组织,都采取了排他性服务协议,即一般情况下, 病人不能自由选择医疗机构,必须到健康保险公司属下或与健康保险公司签约的指定医疗机构就医, 否则健康保险公司不负责报销医疗费用,这实际上相当于构建某种基于产业链的纵向壁垒。管理式医疗的产业链整合模式如图3所示。
以管理式医疗为代表的健康保险主导整合模式主要是为了激励健康管理机构和医疗机构控制服务成本,避免 “过度医疗”道德风险造成的医疗费用和保险赔付率激增。在这一整合模式中存在着几个关键的激励和治理机制:
1) 预付制。预付制( Perspective Payment Sys- tem,简称PPS) 是相对于传统的按项目付费( Fee For Services,简称FFS) 的后付制而言的,指健康保险公司不按照医疗服务实际发生的费用对医疗机构进行事后赔付,而是依照事先确定的标准预先把一笔费用支付给医疗机构,主要包括针对门诊服务的 “按人头付费” 和针对住院服务的按病种付费。 从委托代理理论角度看,预付制将医疗费用风险由保险公司转移给医疗机构,从而激励医疗机构主动控制医疗费用,大大降低了过度医疗的道德风险。
2) 初级医师首诊制。初级医师相当于健康服务产业链中的 “健康管理机构”。初级医师职位的设立体现了HMO对健康管理的整合。HMO为每一位会员配备一名初级医师,初级医师提供初级医疗服务及日常健康维护与预防等健康管理服务。初级医师提供的健康管理服务可降低注册会员患病率,控制医疗费用。初级医师具有首诊权,会员须经初级医师同意才能接受专科治疗,进而有助于控制会员过度医疗的道德风险。
3) 医疗监督制。医疗监督制是指健康保险公司借助一系列管理工具对医疗决策进行监督和干预, 是对预付费制度的有益补充,主要包括临床路径管理和质量报告卡两类［18］。前者指保险公司根据权威机构发布的循证医学标准,对不同病种的诊疗内容限定一个范围,超出范围部分不予报销。质量报告卡是指保险公司或第三方机构依照一定指标体系对医疗机构的诊疗费用和质量进行绩效考核,必要时将考核结果公布于众,这是通过基于 “声誉”的竞争机制激励医疗机构控制成本,提高质量。
以HMO为代表的管理式医疗模式在减少过度医疗的道德风险,控制医疗费用上涨趋势方面的作用得到实证数据的一定支持。国际健康研究学会研究发现,HMO是按照比传统赔付型保险低14. 7% 的成本来提供相同保险范围和医疗服务的。在不降低医疗服务质量时,HMO比传统的赔偿支付保险效率提高18%［19］。
( 2) 医疗服务主导型整合模式。理论上,医疗服务主导型整合模式既包括医疗机构对健康保险的整合,又包括医疗机构对健康管理的整合。但在现实中,很难发现医疗机构对健康保险的整合,主要为医疗机构对健康管理的整合。在我国新型两级医疗卫生服务体系中,大型医院主要提供专科诊疗服务,而社区卫生服务机构主要提供社区居民的日常全科医疗服务和健康管理服务,因此医疗机构对健康管理机构的纵向整合主要体现为大型医院与社区卫生服务机构的整合,这是一种 “医疗服务+ 健康管理”的健康服务产业链纵向整合模式( 见图4) 。 吕少丽［20］归纳了大型医院对社区卫生服务机构纵向整合的3种模式: “院办院管”模式, “对口支援” 模式, “单项合作” 模式。从产业链整合角度看, “院办院管” 体现了大型医院对社区卫生服务机构的纵向一体化, “对口支援”和 “单项合作”则体现了大型医院与社区卫生服务机构的某种纵向战略联盟关系。
“双向转诊制” 是大型医院对社区卫生服务机构纵向整合模式中的关键机制,这一机制在两个方面对提高医疗服务质量和效率产生积极作用:
1) 有助于解决 “医疗碎片化” 问题,实现连续性医疗服务。所谓 “医疗碎片化”是指在医疗服务提供过程中由于缺失系统性激励或协调机制,导致医疗服务连续性差［1］,如患者重复就诊、缺乏连续的后续医疗等,增加了患者的医疗成本。从新古典经济学角度看,这是医疗服务范围不经济的结果。 所谓范围经济是指由一家厂商经营两种产品比由两家独立厂商分别经营这两种产品的成本低,反之就是范围不经济。例如,如果医院和社区卫生服务机构缺乏必要的整合,双方没有形成稳定的分工协作机制,那么某些患者术后出院后就不能在社区卫生服务机构得到及时、连续的康复护理和其他健康管理服务,从而使医疗效果得不到良好维护,既损害了医疗服务质量又增加了患者的医疗负担,这就是医疗服务的范围不经济。如果医院和社区卫生服务机构实现了有效的纵向整合,如具备长期纵向战略合作关系,那么医院就可及时将需要后续医疗的患者转诊至与其有长期合作关系的社区卫生服务机构进行康复护理,从而实现了医疗服务的连续性,也减少了患者大量额外购买康复护理服务的成本,这就是医疗服务的范围经济性。
2) 有助于实现分级医疗,提高医疗资源配置效率。简单说,分级医疗就是 “小病在社区,大病去医院”,从而使不同层次的医疗资源得到高效率配置,从信息经济学角度来看,这相当于实现了一种分离均衡( separating equilibrium)［21］。社区全科医生首诊制是实现分级医疗的一个重要机制。在首诊制下,社区全科医生一方面能够为小病患者提供有效且低成本的日常医疗服务,另一方面可将大病患者转诊至高级医院使其获得与其病情相匹配的高层次医疗服务,从而避免了目前常见的由于高级医院的医疗资源大量用于诊治日常小病而导致医疗资源低效配置的混同均衡( pooling equilibrium) 状况。
但目前 “双向转诊制” 在我国推广比较困难。 原因很多,我们认为,最主要的障碍可能是目前社区全科医生数量少、水平低,社区卫生服务机构功能不健全,没有达到 “双向转诊制”所要求的技术和规模条件。
( 3) 健康管理主导型整合模式。与上述两种健康服务产业链纵向整合模式相比,健康管理主导型整合模式出现得更晚。在国内,这一模式主要表现为一些商业健康管理公司对医疗服务的纵向整合。 近年来我国商业健康管理业有了显著发展,出现若干具有一定规模和品牌的商业健康管理公司,如慈铭健康、爱康国宾、国康网、美年健康、东软熙康等。
“互联网+ 医疗服务” 就是一种比较典型的商业健康管理经营模式: 商业健康管理公司首先建立一家健康管理网站,在医疗机构与客户之间搭建起一个中介平台,利用这一平台向客户提供健康档案管理、体检、健康评估、专家咨询、就医绿色通道、 专家约诊等健康管理服务并赚取增值费用。这一模式模仿了携程网 “互联网+ 旅游服务”的在线旅游服务模式,在向消费者提供各种线上健康管理服务的同时也节约了消费者大量的寻医成本,具有明显的网络经济和规模经济效应,因此该模式一度发展迅猛。以爱康网为例,2004年成立当年营业额刚超过100万元,但2006年就突破1亿元,两年收入增长100倍［22］。但随着规模的扩张,这种 “互联网+ 医疗服务”的线上健康管理经营模式的缺陷也开始显露。一个主要缺陷是,随着注册会员的增加,健康管理网站的资产价值对医疗机构的专用性程度越来越高,即离开了与医疗机构的合作,健康管理网站所提供的各种健康管理服务的价值将大为降低, 但处于卖方市场的医疗机构对健康管理网站提供的客户资源却并没有多大依赖性,或者说医疗机构资产的通用性程度较高。按照交易成本经济学,对于资产专用性较高的交易如果仍然采取市场治理的方式则会导致交易与治理结构的不匹配,引发一方掠夺另一方面可占用性准租的 “敲竹杠”行为。例如医疗机构可能降低事先承诺的为健康管理网站会员提供的医疗服务的质量,或者事后向健康管理网站索取更多的服务收费。长此以往,会使健康管理网站信誉贬值及会员流失,逐渐失去竞争优势。爱康网总裁张黎刚［22］就曾表示: 在中国,一家健康管理机构,假如没有任何自己的医院,单靠整合外部医疗资源是没有核心竞争力的。
正是基于以上原因,一些原来专营健康管理网站的商业健康管理公司开始纷纷收购医疗机构,从而形成 “线上健康管理服务与线下医疗服务纵向一体化”的健康管理主导型健康服务产业链整合模式( 见图5) 。例如,2007年爱康网就与国宾健检通过换股合并方式联合组建了爱康国宾健康管理公司［22］。整合之后的爱康国宾拥有了自己的体检机构,可以通过一体化的权威机制协调 “咨询导医” 的线上业务与体检和医疗服务等线下业务的合作, 大大降低了医疗机构的机会主义行为,降低了交易成本。同时,这种互联网健康管理服务与实体型医疗服务纵向一体化的 “鼠标+ 水泥”经营模式也有利于进一步锁定和开发会员资源,从而形成一定的基于产业链的纵向进入壁垒,更有利于企业的市场势力和产业链核心竞争力。
4基于产业链整合的发展我国健康服务业的政策建议
通过对以上各种健康服务产业链纵向整合模式的分析可以发现,健康服务产业链的纵向整合对于解决目前医疗卫生体制中的诸多弊病有着非常积极的作用,因此,应该将健康服务产业链整合作为推动医疗卫生体制改革和发展健康服务业的一项重要战略措施。基于这一战略,笔者认为,目前应着力实施以下政策:
( 1) 允许健康保险公司举办医院,发展管理式医疗。目前,一方面我国商业健康保险普及率一直提高缓慢［23］; 另一方面,在后付制的社会医疗保险体制下, “过度医疗” 泛滥,不仅会导致社会医疗费用急剧上升,也在一定程度上加剧了医患紧张关系。借鉴管理式医疗模式,建议放松对健康保险公司经营范围的规制,允许健康保险公司适当控股或参股医疗服务机构,发展以预付制为核心的管理式医疗体系,以减少 “过度医疗”的道德风险,为商业医疗保险提供新的发展契机。
( 2) 加大对社区卫生服务机构的投入和功能的扩展。一方面,鼓励健康保险公司、健康管理公司或各类医院采取举办、托管、战略合作等方式介入社区卫生服务领域,形成政府财政投入之外的多元化社区卫生服务融资体系; 另一方面,社区卫生服务机构也要尽快由单一的 “社区门诊” 模式转向 “社区健康管理” 模式,不但能够提供社区日常诊疗服务,还能够为社区居民提供 “家庭医生”、 “健康档案”、“康复护理”乃至 “社区养老”等多种健康服务。同时积极提高社区全科医生的业务素质, 加快落实 “双向转诊制”,实现分级医疗。
纵向整合 篇6
1城乡卫生服务体系纵向整合
城乡医疗服务体系纵向整合实践刚刚兴起,还尚未形成的共识理论体系。理论和实践的双重推动下,逐渐演化出区域医疗联合体、城乡卫生一体化[3]、卫生服务体系纵向整合[4]、卫生资源整合[5]、整合医疗[6]和健康整合[7]等相关概念和界定。城乡医疗服务体系纵向整合是整合医疗、城乡卫生一体化、卫生资源整合和健康整合的重要组成部分,它重点关注城乡间的医疗卫生服务体系间各要素和机制的纵向整合,目的在于构建一个可以提供可及、连续、上下联动、协调有序、符合成本效益、有效的新型城乡医疗卫生服务体系。城乡医疗服务体系纵向整合侧重强调服务整合,但也包括机构整合、人力、信息系统整合等举措。
2卫生系统宏观模型
卫生系统宏观模型是卫生政策常用的有效分析工具,它能为卫生事业提供有效的系统分析思路[8],如下图所示。我国著名的卫生政策学者郝模所带领的团队经常采用该模型进行卫生领域相关问题研究,并将该模型有效地应用在农村卫生问题[9]、卫生监督体系建设研究[10]、社区卫生 管理研究[11]、医院补偿 机制研究[12]、乡镇卫生院的综合评价研究[13]等领域,并取得了丰硕的研究成果,奠定了卫生系统宏观模型在研究我国卫生政策问题方面的优势。卫生系统宏观模型是系统学在医疗卫生管理领域的具体应用。按照该模型的理论,虽然卫生系统错综复杂,但也存在一定的规律性,该模型将卫生系统内的规律表达归纳成一系列的子模[8]。每一个子模都包含内外两部分,并且每一部分都有其固定的概念、内涵、解释和边界。所以,卫生系统宏观模型就变成了操作性极强、解释力极广的理论框架,我们将所有要分析的问题纳入模型之中,将各个问题的性质和内涵依次分配到不同的子模之中,就可以借助卫生系统宏观模型的子模结构、逻辑关系和解释力将新的问题进行细致的剖析,从而澄清问题产生的可能原因、合理原因和可行原因[8],逐渐接近于问题的真实根源,进而达到肢解和分析问题的目的。
3城乡卫生服务体系纵向整合阻碍因素的指标体系概念框架
依据测评指标体系的可操作性、数据易得性、简洁性、重要性等原则。可操作性:是指选择的评价指标必须在管理实践中较易转化成定量数据进行测量的指标;数据易得性:所选择的指标一定要在管理实践中容易获得;简洁性:应选择较简单直接的指标不要太繁冗复杂;重要性:应选择的重要的、关键性指标,即相对于其他指标更能反映对城乡卫生服务体系纵向整合的阻碍和影响的指标。最终,我们选择部分指标构建了城乡卫生服务体系纵向整合阻碍因素指标体系的概念框架,如图2所示。
4基于卫生系统宏观模型下阻碍因素识别及指标收集
根据卫生系统宏观模型的理论框架,我们将城乡卫生服务体系纵向整合阻碍因素划分为两大类别:内部阻碍因素和外部阻碍因素。内部阻碍因素又划分成:资源配置因素、服务能力因素和系统结果因素。外部组织因素又包括:人口因素、社会经济因素、政治因素、社会文化因素和环境因素。
4.1城乡卫生服务体系纵向整合的内部阻碍因素
4.1.1资源配置因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将阻碍城乡卫生服务体系纵向整合的资源配置因素归纳包括:城乡卫生服务体系内城乡医疗技术人员的数量与质量、医疗服务机构的设备配备数量与满足程度及先进程度;医疗服务机构层次结构、医疗服务机构的数量、密度和服务半径、医疗服务机构内部管理质量、医疗服务机构可动用的资源、医疗服务机构财务补偿情况、医疗服务机构间的协调能力、医疗服务机构信息系统完善和利益程度、医疗服务机构功能间的均衡性、医疗服务机构稳定的服务人数、医疗服务机构自主权、城乡卫生服务体系所隶属行政管理的层次及政策分析能力。
4.1.2服务能力因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将阻碍城乡卫生服务体系纵向整合的服务能力因素归纳包括:城乡卫生服务体系内城乡医疗服务机构的门诊情况、住院情况、卫生资源配置的满足程度、医疗服务可负担性、医疗服务能力的可及性、服务数量的可及性、服务资源利用障碍、服务机制、服务质量问题、服务输出的冲突问题。
4.1.3系统结果因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将阻碍城乡卫生服务体系纵向整合的系统结果因素归纳包括:城乡卫生服务体系内城乡医疗服务水平、服务类型、服务程度、服务与目标间的差距、服务成本效果、服务效率、分配效率、布局效率、管理效率、动态效率、城乡居民质量调整期望寿命、城乡居民健康公平性、城乡居民经济可及性、不同城乡居民社会可及性、医疗服务覆盖程度、服务可接受性。
4.2城乡卫生服务体系纵向整合的外部阻碍因素
4.2.1人口因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将城乡卫生服务体系的人口因素归纳包括:城乡卫生服务体系内城乡居民人口数量、居民城乡分布、居民建康状况、居民疾病谱分布、居民人类发展指标、居民社会经济状况。
4.2.2社会经济因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将城乡卫生服务体系的社会经济因素归纳包括:城乡卫生服务体系内城乡卫生总费用、居民人均卫生费用、医疗技术人员收入、城乡居民人均GDP、居民职业分布、城乡公共支出的卫生比例、城乡经济政策、城乡卫生服务体系内城乡体制变化和结果。
4.2.3政治因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将城乡卫生服务体系的政治因素归纳包括:城乡卫生服务体系所属行政管辖的卫生事业地位、性质、所属行政管理部门的职能和权限、所属行政管理机构的指导思想;城乡卫生服务体系所处的医疗保险政策、医保政策的灵活性、医保的支付方式、医保政策对城乡卫生服务体系支持和认可度。
4.2.4社会文化因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将阻碍城乡卫生服务体系纵向整合的社会文化因素归纳包括:城乡卫生服务体系所属地区的技术进步程度、所属地区的知识传播情况、社会共同价值观念、地区居民的传统观念、地区居民的就医习惯。
4.2.5环境因素参照卫生系统宏观模型内的维度和常用指标,我们将城乡卫生服务体系的环境因素归纳包括:城乡卫生服务体系所属地区的地理环境、城乡卫生服务体系所属地区的交通情况、城乡卫生服务体系所属地区的生活环境、城乡卫生服务体系所属地区的生物环境。
5小结
本研究采用卫生政策学领域成熟的卫生系统宏观模型的框架和思想,借鉴该模型的维度和指标以及模型的解释力,归纳与识别出城乡卫生服务体系纵向整合的阻碍因素及指标,进而构建了城乡卫生服务体系纵向整合阻碍因素的指标体系概念框架。本研究为城乡卫生服务体系纵向整合阻碍因素研究提供了一个系统的框架,也为城乡整合医疗实践提供了一定的科学参考。
摘要：纵向整合已成为弥合断裂的城乡卫生服务体系的必要选择。然而,诸多因素阻碍着纵向整合实践,系统地梳理和归纳阻碍因素将有利于纵向整合实践。文章通过借助卫生系统宏观模型作为理论框架,采用演绎列举方式收集了城乡卫生服务体系纵向整合的阻碍因素指标及其框架构建,旨在为我国城乡卫生服务体系纵向整合提供一些参考。
纵向整合 篇7
所谓的“企业信息化”是指企业利用信息开发工具等现代信息技术为手段来改善企业的生产、管理和营销服务的水平, 并在总体上提高公司的竞争力。
由于化工行业的行业特性增加了该行业在信息方面的需求。化工行业需要采用信息技术来管理好企业的生产, 研发, 物流以及企业资源的优化, 并且将企业的经营决策从传统的决策提高到高效率的有信息化支持的决策过程。
化工行业的高信息化普及率为企业实现了良好的经济效益, 主要体现在以下方面:第一, 信息的及时提供与收集, 这些数据存在于化工企业在各个部门和生产环节之中。管理层在进行决策的时候可以随时调用即时的企业运营信息以确保决策的准确性。第二, 信息系统强化了企业的内部控制。由于化工行业的业务流程复杂, 通过企业的信息系统针对不同业务流程来设计控制逻辑, 这促进了企业内部控制流程的优化。再加上信息系统的高度集成使管理层可以很方便地查询到各部门的即时信息, 提高了内部控制的工作效率。第三, 信息系统确保了化工企业在各个业务流程上的精细化管理, 提高了员工的工作效率, 有利于降低企业的运营成本。信息系统根据化工行业的特性, 从化工行业的低端化学品到高端化学品分不同阶段进行了精细的成本核算, 并根据企业在不同生产阶段的实际运营状况来进行资金和物流的合理调配。
二、财务管理信息系统整合风险的控制目标
由于财务管理信息系统是公司经营管理的平台, 公司的经营管理理念和内部控制模式都会在财务信息系统中得到体现。因此, 财务信息系统风险控制的目标与公司经营管理的风险控制目标一致。即要确保公司经营管理活动的合理、合法和合规;要确保公司内部控制体系的有效运作;要建立必要的程序来保证公司的组织行为与市场规则和法律法规的要求一致。具体来看, 主要体现在以下几个方面:第一, 风险控制环境的改善。具体包括:公司的管理层和公司员工的日常运作按照公司规范来执行。对于不符合公司操作规范的行为, 公司的财务信息系统可以做到及时的发现并予以提醒和纠正。公司的监管部门在进行核查活动的时候, 财务信息系统提供的数据能够做到及时与准确。第二, 风险控制活动的强化。具体包括:公司的每一项风险控制活动的标准流程都在财务信息系统中得到了体现。财务信息系统在具体的实施过程中要确保与风险控制的标准流程一致。
三、公司纵向并购中财务信息系统整合风险的控制策略
1. 整合战略以及内部控制环境方面的风险控制策略
第一, 信息系统的整合战略。针对公司的信息系统合并战略是否明确, 合并战略如何实施与落实的问题。公司首先定义了整合战略:总的来讲要实现两个系统的销售收入和采购成本的对接, 这是因为两个公司纵向合并后原来的外部交易都变成了内部交易。第二, 企业文化和内部控制环境。从公司整体发展前景来考虑, 公司并购后如果想从一个区域性公司转变成为一个全球化的公司, 必须要学习当今世界上的优秀管理理念, 并转变公司的一些工作方式。第三, 公司决策权的分配与组织结构。公司设立首席信息官这个职位来统一负责系统整合的决策。首席信息官在公司的整体系统整合过程之中居于相当重要的地位, 由首席信息官牵头, 各个部门都必须在系统整合中发挥自己的作用。
2. 财务成本控制模块
公司决定从会计的角度来实现对成本的有效控制, 并将成本精细化管理的理念植入到财务信息系统中。并且标准成本差异法的分析机制来改善公司成本控制流程。
3. 财务信用和应收账款控制模块
对于财务信用和应收账款控制模块的风险, 在公司信息系统的整合中, 合并后的公司采用对财务信用和应收账款控制模块重新设计的办法来避免这些风险。
4. 项目风险中费用的控制
关于系统合并费用的控制, 公司采用了以下对策:第一, 在公司合并团队对合并项目的费用管理框架制定好之后, 公司会根据合并项目的费用管理框架来编制预算。为了保证项目投资的高效, 公司必须保证对项目的具体投资按重要程度来划分以确保重点项目的投资, 从而减少项目的投资浪费。第二, 公司的信息合并团队还对项目进行成本监控, 通过实际成本与预算进行比较来控制。
5. 项目风险中质量管理的控制
项目控制中的质量管理十分重要。这方面的管理必须要在项目运作的全过程之中, 具体需要做到以下几点:第一, 公司对系统合并项目中的每一个模块都建立了一个实用性强可以有效衡量项目指标的质量标准。项目指标的质量标准有具体的量化指标, 这些量化的指标包括项目的预算、项目的周期估计、总体和具体的项目范围、在项目执行过程中的资金规划。第二, 管理信息系统合并团队实时监督项目的效果。公司的信息合并团队负责对在项目执行过程中的质量控制, 并进行实时的监控确保项目风险的可控。实时监控的具体措施主要包括, 具体的项目负责人需要及时跟进自己项目的最新情况, 做好项目的日志记录, 准确收集项目过程的相关信息。第三, 管理信息系统合并团队还不断分析项目实施过程中的差异及其成因, 对这些偏差的发现与分析会有效地帮助项目相关执行人员对自己工作不断的进行校正。
6. 服务连续性风险的控制
第一, 在信息系统整合完成前对服务连续性风险的控制。由于企业的业务开展会受到信息系统服务中断的影响, 而服务连续性的中断会额外地增加企业在信息系统合并之中的成本。针对这一种情况S公司采取了以下的措施: (1) 公司设立一个保证公司信息系统连续服务的指导策略, 依据这样的指导策略制定了应急方案。这些方案包括关键资源的监控和报告, 关键资源的识别、程序的备份和恢复原则。 (2) 对于在不得已情况之下对系统需要采取的服务中断操作必须要选择在对整体的系统影响最小时候来进行, 一般来说选取午夜时间和节假日。 (3) 业务部门要做好准备工作应对信息系统服务连续性中断。 (4) 公司的信息合并团队需要确保服务连续性中断的范围和时间不被扩展和延长。 (5) 集中精力在连续性最为关键的项目上, 一旦服务中断必须建立数据恢复的优先级来满足业务部门的需求。
7. 信息资产风险的控制
为了保证数据的绝对安全, 公司必须使用一些信息资产安全工具, 同时需要对一些具体的细节做仔细检查, 具体操作如下:第一, 由工会和人力资源部门做好企业相关人员的思想工作确保关键人员不会离开。如果出现企业员工流失的情况, 留下来的员工必须要确保系统整合的顺利。第二, 为了保证公司信息资产的绝对安全和对参与者的绝对控制, 信息合并项目的每一个人都有自己的详细的职责范围和详细流程的描述, 每个具体的使用人在已经签署了保密协议的前提之下才可以接触企业的信息资产。第三, 系统的完整性和可用性往往是相关的, 公司的信息合并团队首先确保了在集成信息系统过程中的信息资产完好, 并对重要的信息资产做到重点的保护。为了保证信息合并过程中的数据完整性, 公司采用了定时对数据进行备份的保存方式和在特殊情况下对重要数据进行不定时备份的数据保存方式。
参考文献
[1]杨建辉.浅析企业并购的财务动因[J].决策与信息 (财经观察) , 2008, (10) .
[2]乔海燕.财务管理合规化对企业并购的影响分析[J].中国外资, 2010, (20) .
纵向整合 篇8
1 国外纵向整合
林闽刚等人提出国外纵向整合模式主要分为英国NHS模式( 分开,合同) 、美国HMO模式( 不分开、合同) 、新加坡医疗集团3P模式( 分开,产权) 和古巴HNS模式( 不分开、产权)[5]。其他典型国家模式见表1。
英国服务整合突显农村特点,从20 世纪60 年代后期开始,整合理念始终贯穿于卫生政策制定中。其通过层次递进的全科医生基金持有计划、初级保健集团和初级保健综合组织等组织来逐步实现卫生服务( 医院、全科医生和社区卫生服务) 、公卫服务和社会服务的整合。美国自1990 年以来成立管理式保健组织,推动农村地区服务整合。其注重组建以健康维护组织为基础的医疗网络,健康保险购买合作社( HIPCs) 与私人保险健康计划( 健康维护组织、优先服务提供者组织和自由选择提供者组织等) 签约,来管理患者的注册过程。其中HIPCs只对医疗网采取预付制,健康维护组织对初级保健医生也实行预付制来发挥守门人作用,而DRG支付机制则推动农村医院采用医疗网转诊制度[6]。
2 国内纵向整合
城市医疗服务体系纵向整合的模式,主要有医疗集团、医疗联合体、医院直接举办社区卫生机构、医院托管/直管社区卫生机构、医院对口支援社区卫生机构和以疾病管理为基础的一体化服务模式等[11]。国家卫计委《公立医院改革简报》报道[21],目前我国农村卫生服务体系纵向整合主要有县乡纵向技术合作、县乡纵向一体化等形式。其中县乡纵向技术合作主要有江苏溧阳市等地实践,其通过县级医院与乡镇卫生院之间合作协议,推动县级医院对乡镇卫生院的技术支持、人员培训,从而加快双向转诊、分级诊疗制度的实现。县乡纵向一体化主要在山东、江苏等省份实践,以县级医院为主体,通过对乡镇卫生院技术合作、人才交流和纵向管理帮扶,来建立密切联系的服务体系。
基于新制度经济学的制度分类方法,农村慢性病服务纵向整合的制度因素可分为正式的整合制度、非正式的整合制度和整合制度的实施机制[22]。正式的整合制度是成文的,且与整合实践活动直接相关的制度,如中央和地方政策文件中规定的制度; 非正式的整合制度是促进参与整合实践人员改变其行为习惯与观念的制度,主要是医务人员[23]; 而整合制度的实施机制是为确保整合制度得到落实的“元规范”[11]。相关学者从理论上阐述了整合制度的实施机制,如孙涛等人提出[24],卫生服务纵向整合要综合考虑利益驱动、利益均沾与协调、系统运行与治理、激励、持续创新和退出机制等方面。匡莉等人提出了实现整合成功的六大机制[25],分别是经济契约关系、整合制度、内部管理系统、技术支持工具、整合文化以及医护人员个体拥有整合的相关知识和经验。本文归纳国内外纵向整合的实证经验,分析我国已建立的主要纵向整合制度,总结出成功经验和不足之处。
3 总结分析
国内外学者从宏观的卫生服务体系纵向整合上,分析了整合缺失的原因及障碍。Montenegro H等人指出[34],医疗卫生系统缺乏整合主要原因有卫生局宏观调控能力弱化、卫生体系分割、不同分权管理范畴、卫生服务内部垂直规划、公共卫生服务与个人保健提供极度分化、以疾病急诊保健为中心模式和以医院为基础治疗模式等。代涛等人发现[32,35],整合的障碍主要有分级管理的制度环境影响垂直整合,整合配套机制缺乏,公立医院与基层医疗机构运行机制上存在衔接障碍( 分配制度、公立医院人事制度、基层医疗机构运行机制、统一标准信息平台的缺失) 以及患者自由流动意愿与医保自由就医政策。
由于我国农村卫生服务体系纵向整合探索起步较晚,需要在理论和实证经验上进一步加强。本文通过分析总结国内外农村纵向整合的制度与激励现状,从不同利益相关者角度探究针对我国农村慢性病服务纵向整合的制度完善路径。