心血管手术中（共7篇）
心血管手术中 篇1
漂浮导管,又称为肺动脉导管,于上世纪七十年代发明后即广泛应用于临床治疗中。本次研究中,选取在2014年月～2015年3月期间本院收治的75例应用漂浮导管治疗的心血管手术患者作为研究对象,回顾性分析其临床资料,探究漂浮导管在心血管手术中的应用价值,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择自2014年2月～2015年3月期间本院心外科收治的75例应用漂浮导管治疗的心血管手术患者作为本组研究对象,75例患者均采取体外循环下直视心脏手术。其中,男41例,女34例,年龄为34～63岁,平均年龄为(48.95±7.61)岁；体质量为58～79 kg,平均体质量为(67.68±5.33)kg；心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级；手术类型：二尖瓣置换术15例,二尖瓣成形术23例,二尖瓣置换+主动脉瓣置换术26例,升主动脉置换术5例,二尖瓣置换+三尖瓣成形术6例。
1.2 置管方法
患者麻醉完毕后取平卧位,选取四腔漂浮导管,应用中路法从右颈内静脉置入,退出穿刺导丝后,装置旁路输液管,并在此时可抽取静脉血。使用1 ml注射器在漂浮导管气囊中充进1 ml空气,再使用5μ/ml肝素生理盐水冲洗漂浮导管管腔,再将其与测压装置,通过导管鞘放入漂浮到管中。在置入20 cm后管端能够到达患者右心房,记录其静脉压波形。当漂浮导管到达肺动脉时,继续推进即可进入肺小动脉的分支。连接好输液装置,并固定导管,采取消毒敷料进行局部覆盖保护,防治污染,并随时跟进需求进退导管,确保漂浮导管置于正确位置。患者术后2～3 d病情稳定后即可拔出漂浮导管。
1.3 观察指标
记录漂浮导管置入情况、术后拔出情况和并发症,记录患者在漂浮导管放置后、体外循环(CPB)前、停CPB与关胸后的四个试验点上心率(HR)、肺动脉压(PAP)、平均动脉血压(MAP)、肺动脉楔压(PAWP)、中心静脉压(CVP)、心输出量(CO)、混合静脉血氧饱合度(SvO2)。
1.4 统计学方法
对所有数据资料采用SPSS17.0进行统计分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 患者于围手术期的血流动力学改变情况比较
75例患者均成功放置漂浮导管,与漂浮导管放置后比较,患者在停CPB与关胸后的HR、CVP比较差异有统计学意义(P<0.05),同时PAMP在停CPB时与漂浮导管放置后相比有统计学意义(P<0.05)。见表1。
注：与漂浮导管放置后相比,aP<0.05
2.2 对比两组患者并发症发生率
患者在漂浮导管放置过程中和CO测定时,5例患者偶尔发生轻微室性早搏,无严重心律失常现象。
3 讨论
漂浮导管,又称“Swan-Ganz”导管,早期漂浮导管为三腔管,即由三个气囊内腔,现如今已发展成为四腔管及多功能气囊漂浮导管[1]。漂浮导管置入与连续监测属于创伤性操作,容易伴发各种并发症,最常见的是严重心律失常,严重时可使患者死亡,有相关报道称漂浮导管并发症死亡率为0.02%～1.50%[2]。漂浮导管一般应用于心脏手术中,心血管手术患者往往因心脏功能减弱,代偿能力下降,加上手术与麻醉的打击,导致其血流动力学稳定性下幅度下降,提高了临床处理的困难度[3]。而置入漂浮导管能够保障患者心室保持理想液体负荷,同时还能指导正性肌力药物与血管活性药物如何使用,从而有效降低患者器官衰竭发生率与死亡率,缩短其住院时间,对于改善患者预后效果有重要的临床意义。
临床上放置漂浮导管通常选取患者颈内静脉,这是因为颈内静脉相对粗大,且胸导管在左侧,胸膜顶右侧较左侧低,因此静脉在机体胸锁乳突肌三角中心危重,其生理解剖相对固定,在此处进行穿刺置管的成功率比较高,同时也方便于漂浮导管置入,并能减少感染、血栓形成等症状。本组研究中全部病例均置管成功,其置管准确率较高。同时,本组研究对象围手术期的血流动力学资料比较完整,可见漂浮导管可准确检测患者血流动力学的变化。其中,在停CPB后患者HR增加,这是因为CPB停止时患者正常循环恢复,机体中儿茶酚胺浓度升高,导致患者心率增加,所以此时要减少β受体激动剂药物用量。PAWP、PAP和CVP在转流后升高,这是因为体液增加,可硝普钠静脉滴注处理,改善其心肌氧供。
综上所述,在心血管手术中应用漂浮导管监测,可充分获取漂浮导管提供的患者血流动力学资料,便于医务人员评估患者心脏功能及氧供需情况,在用药及其他治疗中有重要指导意义。
摘要：目的 探讨漂浮导管在心血管手术中的应用价值。方法 选取75例应用漂浮导管治疗的心血管手术患者,对其临床资料进行回顾性分析。结果 75例患者均获得血流动力学确切资料,且无严重并发症发生。结论 心血管手术患者应用漂浮导管治疗可获取其血流动力学资料,有利于正确评估患者病情,并给予患者正确用药指导及治疗,提高心血管患者抢救成功率。
关键词：漂浮导管,心血管手术中,血流动力学,应用价值
参考文献
[1]程渊,章巍,李楠,等.使用支气管内单向活瓣治疗支气管胸膜瘘二例.中华结核和呼吸杂志,2015,38(3):225-227.
[2]龙辉,杨媛华,刘敏.慢性血栓栓塞性肺动脉高压患者血浆N-端脑钠肽前体与血流动力学的关系研究.中国医师进修杂志,2015,38(2):87-89.
[3]薛超,何怡华,韩杰,等.超声二维斑点追踪技术与术中右心漂浮导管观察右心室收缩功能的对照研究.心肺血管病杂志,2015,34(1):46-48.
心血管手术中 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
200例合并心血管疾病患者中, 男112例, 女88例;年龄55~76岁, 平均64.8岁。将患者随机分为观察组和对照组, 每组100例。观察组患者使用舒芬太尼进行手术麻醉, 对照组使用瑞芬太尼进行手术麻醉。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。
1.2 麻醉方法[3]
观察组患者使用舒芬太尼进行手术麻醉, 对照组使用瑞芬太尼进行手术麻醉。舒芬太尼通过静脉给药起效快, 总用药量不能超过1μg·kg-1·h-1, 药物达峰时间为20min, 使用后药物能够在机体各组织广泛分布。瑞芬太尼采用静脉给药, 可以采用目标靶控或者微量泵进行给药, 采用灭菌注射用水以及葡萄糖或者氯化钠注射液稀释至50μg/ml后给药。两组患者其他药物用量相等, 其他处理相同。
1.3观察指标[4]
观察并记录患者术后清醒时间以及气管拔管时间。气管拔管标准如下:患者恢复吞咽反射;患者苏醒且能够进行指令动作;患者恢复自主呼吸功能且功能正常;患者握手有力。患者术后镇痛效果评价依据视觉模拟评分法进行评定, 评定标准如下:0分, 完全无痛;1~4分, 感觉轻度疼痛;5~7分, 感觉重度疼痛;8~10分, 疼痛剧烈, 无法忍受。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析, 计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者麻醉效果比较
两组患者的手术麻醉效果总有效率均在90.0%以上, 两组麻醉效果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 见表1) 。
注:与对照组比较, *P>0.05
2.2 两组患者手术指标以及镇痛效果比较
观察组患者术后清醒时间长于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者气管拔管时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者镇痛评分比较差异无统计学意义 (P>0.05, 见表2) 。
3 讨论
舒芬太尼是芬太尼衍生物, 临床使用的为其枸橼酸盐, 是阿片受体激动剂, 该药亲脂性强, 容易通过血-脑脊液屏障, 血浆蛋白结合率高于芬太尼, 分布容积小。舒芬太尼与阿片受体亲和力强, 镇痛强度大, 作用时间长[5]。心血管疾病患者在手术治疗时常会出现心脏不良事件以及围术期并发症, 很容易出现心律失常、急性心肌梗死、充血性心力衰竭等。合理的选择麻醉手术对于降低心血管患者非心脏手术心脏不良事件的发生具有重要意义。瑞芬太尼和舒芬太尼都是临床上常用的麻醉性镇痛药, 二者都是新型阿片受体激动剂, 瑞芬太尼作用时间短, 对血流动力学通常影响较小, 舒芬太尼常用于长时间大手术的麻醉。本研究结果显示, 舒芬太尼和瑞芬太尼的手术麻醉效果总有效率均在90.0%以上, 两者相比差异无统计学意义;观察组术后清醒时间长于对照组;观察组气管拔管时间短于对照组;两组患者镇痛评分比较, 差异无统计学意义。上述结果说明, 瑞芬太尼和舒芬太尼用于合并心血管患者的手术麻醉都是安全有效的, 但舒芬太尼用于合并心血管疾病的患者的镇痛持续时间更长, 镇痛强度更大。
摘要：目的 探讨合并心血管疾病患者的普外科手术麻醉方法的选择, 分析不同麻醉方法的临床效果。方法回顾性总结分析本院2012年7月—2013年6月收治的200例合并心血管疾病患者的临床病例资料, 将患者分为对照组和观察组两组, 分别采用瑞芬太尼和舒芬太尼进行手术麻醉, 观察两组患者手术相关指标, 总结两种手术麻醉方法的临床效果。结果 两组患者的手术麻醉效果总有效率均在90.0%以上, 两组麻醉效果比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组患者术后清醒时间长于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者气管拔管时间短于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者镇痛评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 瑞芬太尼和舒芬太尼用于合并心血管患者的手术麻醉都是安全有效的, 但舒芬太尼用于合并心血管疾病的患者的镇痛持续时间更长, 镇痛强度更大, 临床应用效果更好。
关键词：心血管疾病,外科手术,麻醉
参考文献
[1] Hedner E, Carlsson J, Kulich KR.An instrument for measuring health-related quality of life in patients with Deep Venous Thrombosis (DVT) :development and validation of Deep Venous Thrombosis Quality of Life (DVTQOL) questionnaire[J].Health Qual Life Outcomes, 2011, 2 (1) :30.
[2] Ward HB, Kelly RF, Thottapurathu L, et al.Coronary arteryby-pass grafting issuperior topercutaneouscoronary intervention in prevention ofperioperativemyocardial infarctionsduring subsequent vascular surgery[J].Ann Thorac Surg, 2006, 82 (3) :795-800.
[3] 高秀红, 张志辉, 毛瑞芬, 等.瑞芬太尼与芬太尼对腹部手术患者全麻诱导期血液动力学的影响[J].中华麻醉学杂志, 2010, 30 (11) :149-150.
[4] 秦廷英, 刘琴湘, 万彬.瑞芬太尼用于老年骨科下肢手术后自控静脉镇痛的临床研究[J].当代医学, 2011, 17 (33) :142-143.
心血管手术中 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
经手术证实的颅内动脉瘤患者26例共29个动脉瘤。其中,男17例,女9例,年龄25~74岁,平均46岁。均以蛛网膜下腔出血急诊收入院,按照Hunt-Hess分级:Ⅱ级14例,Ⅲ级7例,Ⅳ级5例。所有患者入院后进行3D-CTA检查,发现后交通动脉瘤8个、前交通动脉瘤20个、颈内动脉动脉瘤1个。
1.2 方法
3D-CTA检查采用GE 64层螺旋CT,图像后处理联合使用表面遮盖显示法(shade surface display,SSD)、容积重建法(volume rendering,VR)及最大密度投影法(maximum intensity projection,MIP)等技术。多角度观察动脉瘤位置、大小、指向、形态等信息,以及动脉瘤与载瘤动脉、周围血管、颅骨结构三维关系,并在工作站上模拟显示不同手术入路角度的三维影像。手术采用翼点或改良翼点开颅、显微镜下夹闭动脉瘤,同时行去骨瓣减压5例。手术时机:出血后3 d内18例,3~14 d 4例,14 d后4例。
2 结果
29个动脉瘤3D-CTA检查均可清晰显示出动脉瘤位置、大小、指向、形态,与术中所见结果基本一致。术中根据3D-CTA提供的影像信息顺利暴露并夹闭动脉瘤,无术中死亡病例。根据GOS评估标准:重残3例、恢复良好21例,死亡2例。重残及死亡病例均为术前Hunt-Hess分级Ⅳ级患者。
3 讨论
动脉瘤破裂出血是神经外科常见急症之一,数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)一直被认为是诊断动脉瘤的金标准,但DSA检查费用高、操作复杂、创伤大,存在一定的风险和并发症。随着多层螺旋CTA与图像后处理技术的发展,其无创、快速、安全,以及诊断准确的优点,已在临床上得到广泛应用。
3.1 诊断准确性
扫描参数和后处理技术是影响CTA图像质量的重要因素,多层螺旋CT具有扫描速度快、层面薄、覆盖范围大、后处理技术丰富等优点,大大提高了动脉瘤诊断准确性[1,2]。目前64层CTA对颅内动脉瘤诊断敏感度为78%~96%,特异性81%~96%[3]。有学者研究表明多层螺旋CTA能发现直径<3mm、DSA未能发现的动脉瘤[4,5]。本组29个动脉瘤术前3D-CTA检查与术中所见结果基本一致。因此,3D-CTA可作为动脉瘤破裂出血首选检查方法[6],明确动脉瘤诊断后直接手术处理。
3.2 手术指导作用
与DSA比较,3D-CTA的优势在于能够提供动脉瘤三维影像和周围结构的空间关系。3D-CTA可以对重建图像进行任意角度旋转,多角度显示动脉瘤的空间位置,并能显示动脉瘤与载瘤动脉、邻近血管及周围颅骨的解剖关系,为手术医师提供更多信息。(1)术前可模拟显示不同入路角度的三维影像,了解手术入路上解剖结构,选择合适入路并制定手术策略,减少手术风险[7]。前交通动脉瘤可根据3D-CTA判定两侧大脑前动脉发育情况,确定手术入路侧别。后交通动脉动脉瘤可根据动脉瘤与前床突关系,决定是否磨除前床突结构以暴露和夹闭动脉瘤[8];(2)依据动脉瘤与邻近血管、周围颅骨的三维关系,有助于术中准确、安全暴露动脉瘤;(3)根据3D-CTA提供的信息,判断动脉瘤大小、指向、形态,选择合适大小、角度动脉瘤夹或跨血管动脉瘤夹备用[9];(4)指导术中正确夹闭动脉瘤,尤其是瘤颈显露不清或动脉瘤术中破裂出血时,提高手术成功率。因此,64层3D-CTA在急诊破裂动脉瘤诊断中有较高准确性,对制定手术方案具有重要指导作用。
参考文献
[1]陈细香.64层螺旋CTA在颅内动脉瘤术前及术后的应用价值[J].医学影像学杂志,2009,29(12):1532-1534.[1]CHEN XX.Application of 64 slice CT angiography in the peop-erative diagnosis and postoperative evaluation of intracranial a-neurysms[J].Journal of Medical Imaging,2009,29(12):1532-1534.Chinese
[2]LELL M,ANDERS K,KLOTZ E,et al.Clinical evaluation ofbone-subtraction CT angiography(BSCTA)in head and neekimaging[J].Eur Radiol,2006,16(4):887-897.
[3]FRANKLIN B,GASCO J,URIBE T,et al.Diagnostic accuracyand inter-rater reliability of 64-multislice 3D-CTA compared tointra-arterial DSA for intracranial aneurysms[J].J Clin Neurosci,2010,17(5):579-583.
[4]荣道建,吴玉平,张海波,等.三维CT血管造影在颅内动脉瘤诊治中的临床价值[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(7):396-399.[4]RONG DJ,WU YP,ZHANG HB,et al.Clinical evaluation ofrole of 3D-CTA technique in the diagnosis and treatment of in-tracranial aneurysms[J].Chinese Journal of Clinical Neurosurgery,2010,15(7):396-399.Chinese
[5]POZZI MF,BRUNI S,DODDI M,et al.Detection of intracranialaneurysms with 64 channel multidetector row computed tomogra-phy:comparison with digital subtraction angiography[J].Eur J Ra-diol,2007,64(1):15-26.
[6]LUBICZ B,LEVIVIER M,FRANCOIS O,et al.Sixty-four-rowmultisection CT angiography for detection and evaluation of rup-tured intracranial aneurysms:interobserver and intertechnique re-producibility[J].AJNR,2007,28(10):1949-1955.
[7]MILEY JT,TAYLOR RA,JANARDHAN V,et al.The value ofcomputed tomography angiography in determining treatmental lo-cation for aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care,2008,9(3):300-306.
[8]郭燕舞,汪求精,贾洪顺,等.虚拟影像手术计划系统在颅内动脉瘤诊断中的应用[J].南方医科大学学报,2008,28(2):213-215.[8]GUO YW,WANG QJ,JIA HS,et al.Application of virtualimaging technique in diagnosis of intracranial aneurysms[J].Jour-nal of Southern Medical University,2008,28(2):213-215.Chi-nese
心血管手术中 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
搜集本院2011年4月-2013年3月经术前MSCT检查、术后病理确诊的乳腺癌患者共51例, 均为女性, 年龄27~75岁, 平均57.2岁。原发病灶直径0.8~5.1 cm, 平均2.3 cm。患乳为右侧22例, 左侧29例;病灶位于外上象限27例, 其中包括副乳腺癌2例, 内上象限10例, 外下象限3例, 内下象限2例, 中央区5例, 病灶分布于两个或两个以上象限4例。病理诊断:导管内癌5例, 浸润性导管癌39例, 浸润性小叶癌7例。TNM分期:Ⅰ期7例, Ⅱa期17例, Ⅱb期11例, Ⅲa期10例, Ⅲb期4例, Ⅳ期2例。并对其中42例患者进行电话及书信随访, 随访截至日期为2012年3月。
1.2 方法
采用Siemens 128层螺旋CT机 (Siemens Definition AS, Germany) , 配备工作站Leonardo (Siemems Medical Solutions) 。检查包括平扫与增强, 所有患者均采用仰卧位, 目的是与手术体位基本一致, 易于病灶术前准确定位。对比剂选用碘海醇, 浓度为300 mg I/m L, 对比剂总量为100 m L, 速率为3.0 m L/s, 分别延迟30~35 s及180 s螺旋扫描。平扫扫描范围同常规肺部, 增强扫描范围上界包括腋窝, 下界达乳房下缘。扫描参数为:准直器宽度0.75 mm, 重建层厚6 mm, 管电压为120 k V, 管电流165 m As, pitch 3~6。将原始图像数据传至工作站后按层厚0.75 mm, 层距0.5 mm行薄层重建。血管成像方法采用多平面重建 (multiplanar reformation, MPR) 、容积成像 (volume rendering, VR) 、表面遮盖重建 (surface shaded display, SSD) 、最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 。
当前, CT在评判腋血管受侵方面报道甚少, 笔者目前主要参考了研究较为成熟的胰腺癌侵犯胰周大血管的CT评判标准[5], 初定:CTA图像中显示病灶包绕腋静脉>1/2管径时, 判断血管受侵。图像评价均由两位副高及以上职称影像诊断医师以盲法阅片, 评价内容为腋静脉有无侵犯及其程度。所有手术均由从事普外科工作15年且从事乳腺外科5年以上的2名医生主持, 术中均由术者仔细探查并分离腋血管, 遇到判断血管是否受侵及能否切除, 是否切除后行端端吻合或人工血管置换, 则由两位医生商量决定。
2 结果
MPR图像 (图1) 除清楚显示51例患者病灶的大小、形态、边缘、密度以及邻近乳头、乳晕皮肤、乳腺后间隙等之外, 还可清晰显示病灶及与邻近组织结构的关系, 且CT所见与手术所见相符合。此外, MPR对乳腺癌的沙砾状钙化及囊变的显示尤为明显, 同时还可显示肺部及纵隔情况, 4例乳腺癌可见肺部多发转移, 2例见胸椎、肋骨转移。
VR图像 (图2) 能够更直观显示病灶的位置、形态及与周围组织的关系。调节阈值可选择性去除乳腺组织后的胸部组织, 分层次显示乳腺病灶、腋部淋巴结, 特别对病灶内钙化灶易于观察, 本组中有9例可见砂砾样、不定形钙化。
SSD图像能多角度较好地显示病灶形态及腋窝淋巴结的情况, 立体感、直观性强。本组中有33例在SSD图像上可见大小不一淋巴结显影。
MIP (图3) 、VR (图2) 图像能较好显示腋动、静脉以及胸肩峰动、静脉和胸外侧动、静脉及其主要分支。18例CT诊断腋窝淋巴结有转移乳腺癌患者均见病灶围绕腋静脉、胸外侧动、静脉周围分布, 2例副乳腺癌病灶均与腋静脉分界不清。
CTA图像中显示病灶包绕腋静脉>1/2管径为标准, 术前CT判断有16例腋静脉受累, 其中14例系腋窝转移淋巴结累及腋静脉, 2例副乳腺癌病灶直接侵犯腋静脉, CTA显示32条腋静脉中, CT诊断腋静脉受累阳性计数25条, 手术证实26条。以手术结果为标准, MSCT判断腋静脉受侵情况见表1, 准确性、灵敏性、特异性分别为90.6%、92.3%、83.3%, 阳性预测值、阴性预测值分别为96.0%、71.4%。
乳腺癌腋静脉侵犯的手术探查标准为:手术暴露所见或触诊发现血管被肿瘤侵犯包绕或阻塞等, 为不能分离。若仅发现血管与肿瘤粘连尚可分离, 则不属于血管受侵。16例均常规行乳腺癌根治术, 行腋窝淋巴结清扫及受侵腋静脉切除, 其中6例腋静脉受侵长度小于2.0 cm行腋静脉端端吻合术, 8例超过2.0 cm者采用聚四氟乙烯 (PIFE) 人工血管移植进行腋静脉重建。4例血管端端吻合、5例人工血管移植术后患侧上肢轻度水肿, 后均逐渐消退, 3例行人工血管移植, 术后未出现患侧上肢水肿。术后1个月, 每周彩超检查未见腋静脉及移植人工血管内血栓形成, 术后1个月后予化疗。术后随访4~12个月, 腋静脉及移植血管血流通畅, 未见血栓。
注:a:除清楚显示腋静脉 (白箭) 等腋窝结构 (星号) 之外, 还可清晰显示病灶及与邻近组织结构的关系, 肺部及纵隔情况等;b:清楚显示癌肿 (星号★) 的大小、形态、边缘、强化密度, 以及邻近乳头内陷 (箭头) 、皮肤增厚 (白箭) 等
注:清晰显示左侧副乳腺浸润性导管癌大小、形态、范围
注:左侧副乳腺浸润性导管癌 (星号★) , MIP图像显示邻近腋静脉 (白箭) 受累, 腋动脉 (黑箭) 未受累, 术中得到证实。且伴同侧腋窝淋巴结转移 (白箭头) , 边缘模糊、邻近脂肪混浊
条
3 讨论
MSCT凭借其自身优势[6,7,8], 术前评判乳腺癌有无腋静脉侵犯及其程度对制定合理的治疗方案、选择适当的手术术式有重要意义。
3.1 CTA对腋静脉受侵的评判
淋巴转移是乳腺癌最常见的转移途径, 腋窝淋巴结则是乳腺癌最为好发转移的第一站淋巴[9], 解剖学上, 腋窝淋巴结多位于腋静脉及其分支周围, 当其发生转移时, 腋静脉管壁常被侵犯, 本组病例CTA重建证实, 肿大的腋窝淋巴结多围绕腋动静脉、胸外侧静脉分布, 增多、增大的淋巴结可将腋静脉、胸外侧静脉包绕, 使患侧静脉回流障碍, 导致患侧上肢、胸壁皮肤水肿, 增强检查发现患侧血管变细、增强延迟。以往认为, 当肿大的转移性淋巴结已侵犯腋静脉壁时, 术中常不易分离, 故不能强行剥离, 以免造成血管损伤, 可在术后行放疗来弥补。但近年来随着乳腺癌术式不断改进, 特别是血管再造技术的逐渐成熟, 现在一定范围内血管受侵仍可实施受侵血管切除及重建, 达到手术彻底切除的目的, 因此, 对该类手术而言, 评估腋静脉受侵是术前准备之关键。
当前由于各研究单位采用的MSCT检查技术及评判标准的不同, 使得文献报道CT诊断癌肿侵犯周围大血管敏感性和特异性存在差异, 而有关MSCT在评判腋静脉受侵方面报道甚少。本研究目前主要参考了研究较为成熟的胰腺癌侵犯胰周大血管的CT标准[10,11], 并结合笔者研究的初步结果后认为:当病灶组织包绕腋静脉>1/2管径时, 判为血管受侵的结果较为满意, 其准确性、灵敏性、特异性分别达到90.6%、92.3%、83.3%, 阳性预测值、阴性预测值分别为96.0%、71.4%。因此, CTA图像在术前评判乳腺癌累及腋静脉情况方面有具有较高的临床价值。研究中还发现, CTA重建图像并不能体现出横断面图像上显示的血管受累情况, 因此, 笔者认为, 在实际工作中应将重建图像与原始横断面像相结合来减小这种误差。
3.2 CTA各种后处理技术的优缺点
CTA常用的重建方法包括:二维MPR、三维VR、SSD及MIP[12]。本组研究显示, 由于MPR具有较高组织分辨率, 因此对乳腺癌的形态、边界及受累周边结构的显示较好, 对癌灶内的沙砾状钙化及囊变的显示尤为明显, 对乳腺癌的诊断起到非常重要的作用 (图1) ;此外, MPR还可显示肺部、纵隔、胸骨、肋骨等有无转移, 有助于术前肿瘤分期的判定。但由于MPR是二维重建方法, 空间分辨率较差, 对于腋静脉等大血管的全景显示不如三维的MIP、VR、SSD重建。VR重建有投影功能, 经过不同的阈值选择可以将乳腺本身及腋窝的病灶投影在体表上, 可多方位明确肿瘤瘤供血管、腋窝淋巴结与腋静脉间的关系 (图2) , 为术前定位、评估提供直接的影像依据。但笔者也发现, VR在显示病灶的内部结构及皮肤、Cooper韧带、基底膜、胸大肌侵犯等方面不如其他重建方法。
SSD可以立体感、直观地显示肿瘤形态、肿瘤血管与淋巴结转移[12], 但需要选择合适的阈值以显示肿瘤、肿瘤血管及淋巴结。其缺点是有时候由于图像上结构有重叠而需要进行手动切割, 人为操作的失误时则会产生假象。
MIP重建是在薄层基础上根据需要扩大空间分辨率进行, 重建方法简单易行, 能充分显示肿瘤血管数量、走行, 对于外科手术提供了非常有用的信息 (图3) ;对于乳腺癌破坏正常结构所显示的结构扭曲及星芒状改变显示较清晰, 有利于对乳腺癌的诊断。其缺点是不能对深度关系进行编码, 立体感较差。比较而言, 三维重建较二维重建在显示血管和肿瘤关系方面更具优势, 相比较MIP、SSD而言, VR能提供更丰富的信息, 且通过调节窗宽、窗位可显示扫描肿块内不同密度的组织结构, 并能多方位明确肿瘤与血管间的关系。因此实际工作中, 笔者认为重建应以VR成像为主, MPR、MIP图像为补充。
总之, 乳腺癌易发生癌肿和/或转移淋巴结浸润腋静脉, 术前CTA检查能立体再现病灶、评判腋窝淋巴结、腋静脉, 便于手术医师确定手术路径、制定手术计划, 并在术中对照定位, 明显提高了手术的成功率[11,13], 是一种非常重要的术前评估手段, 但目前CTA成像检查中, 仍存在碘剂过敏、检查价格较昂贵及CT辐射剂量大等缺陷, 有待乳腺外科、影像科医师经验的不断积累来克服。
摘要：目的:利用128层螺旋CT血管成像对乳腺癌患者受侵腋静脉进行评估, 提出新的评判标准, 分析该标准的敏感性、特异性及准确率。方法:搜集经病理证实的乳腺癌51例, 均行MSCT平扫及两期增强扫描及血管重建成像。术前根据拟定的腋静脉受侵CT评判标准, 共有18例入组, 经与手术结果对照, 分析CT评判标准的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值及阴性预测值。结果:MPR除清楚显示病灶的大小、形态、边缘、密度以及邻近结构受侵犯情况等之外, 还可清晰显示腋窝淋巴结与邻近腋静脉等受累情况。VR能够更精细地显示腋窝淋巴结与腋静脉间的相互关系;MIP能较好地显示乳腺血管及肿瘤供血动脉。结论:128层螺旋CT血管成像技术能够较好地显示乳腺病灶、腋窝淋巴结、腋静脉及纵隔及肺内情况, 具有全面、直观、准确的特点, 是乳腺癌手术计划中一种重要的术前评估手段。
心血管手术中 篇5
关键词：低颅压综合征,面肌痉挛,微血管减压术,围手术期护理
微血管减压术是目前治疗三叉神经痛和面肌痉挛有效的手术方法之一, 已被大多数患者所接受, 术后低颅压综合征是微血管减压术常见的一种并发症。回顾性分析了在青岛大学附属医院神经外科行微血管减压术并出现术后低颅压综合征的62例患者, 发现围手术期护理干预对于患者平稳度过围手术期, 减轻术后不良反应, 缩短住院时间有积极的意义。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月~2015年12月本院收治的62例微血管减压术后低颅压综合征患者, 根据2014年1月开始实施围手术期护理干预为分界点, 将2014年1月之前的患者列为对照组, 将2014年1月之后的患者列为观察组, 各31例。所有患者均符合三叉神经痛[1]和面肌痉挛[2]诊断标准。其中男26例, 女36例, 年龄最小35岁, 最大64岁, 平均年龄 (49.81±8.81) 岁, 三叉神经痛20例, 面肌痉挛11例, 病史最短0.5年, 最长12年。其中合并高血压8例, 糖尿病4例, 冠心病3例。术前均行颅脑CT, MRI和3D-TOF-MRA检查, 排除三叉神经鞘瘤, 听神经瘤, 多发硬化等疾病。术前各项检验结果无手术禁忌, 手术均顺利完成, 无偏瘫、死亡等严重并发症发生。
1.2 护理方法对照组实施常规护理, 观察组实施护理干预, 具体内容如下。
1.2.1 术前护理
在微血管减压术前对患者进行评估, 分别用Cohen分级和口述描绘评分法 (VRS) 对面肌痉挛和三叉神经痛患者进行分级, 评价病情程度, 制定出个性化护理方案。对患者进行手术宣教, 让患者对手术有一定的了解, 对手术后可能出现的并发症有心理准备, 减轻患者对手术的恐惧感和提高对术后并发症的心理承受能力[3]。
1.2.2 术后护理
术后尽早进行护理干预, 主要采取以下措施:①严密观察患者意识, 瞳孔和生命体征变化, 一旦出现异常情况, 及时通知医生行颅脑CT检查;②保持患者去枕平卧, 避免抬高床头。缓慢变换体位, 避免引起眩晕, 造成患者呕吐[4];③遵医嘱应用中枢性止吐药物降低患者的恶心感和呕吐次数;④避免使用甘露醇等脱水药物, 以免加重患者低颅压综合征症状;⑤术后优先补充晶体液, 纠正患者低血容量, 尽快恢复脑脊液量;⑥麻醉完全恢复后, 鼓励患者尽早进食, 补充钠盐。记录患者术后反应持续的时间, 尽早进行护理干预, 分析改善低颅压和缓解症状有效的护理方法。
1.2.3出院指导当切口愈合, 具备出院条件时, 对患者进行出院指导:①按医嘱及时复诊;②近期避免剧烈活动, 防止Teflon移位, 造成症状复发;③保持切口局部清洁, 避免污染, 1周后可洗头;④如果切口周围出现红肿、积液、鼻腔或外耳道有液体流出, 及时复诊处理;⑤告知患者随访计划, 在出院后定期随访, 观察治疗效果。
1.3 观察指标观察比较两组头痛持续时间、恶心持续时间、眩晕持续时间、住院期间呕吐次数及住院时间。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组头痛持续时间为 (2.39±0.84) d, 恶心持续时间为 (2.10±0.78) d, 眩晕持续时间为 (1.90±0.77) d, 住院期间呕吐次数为 (1.59±0.72) 次, 住院时间为 (6.20±0.82) d。对照组头痛持续时间为 (4.65±0.65) d, 恶心持续时间为 (3.60±0.24) d, 眩晕持续时间为 (3.70±1.48) d, 住院期间呕吐次数为 (3.40±1.58) 次, 住院时间为 (7.60±0.84) d, 比较差异均有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
微血管减压术是治疗面肌痉挛和三叉神经痛有效的手术方法之一, 与药物治疗和局部治疗相比, 具有缓解时间长, 是针对病因的治疗。由于是开颅手术, 术中需要释放大量的脑脊液以显露术区, 术后低颅压综合征是微血管减压术术后常见的并发症之一。
低颅压综合征主要表现为术后头痛、头晕、恶心和呕吐, 严重者可出现意识障碍, 精神异常。头痛是由于低颅压时硬脑膜受到牵拉, 刺激神经末梢所致, 患者往往诉头部空虚感;头晕是由于小脑或位听神经受到刺激, 常表现为眩晕, 尤其是在体位改变时更明显, 因此患者表现为强迫头位, 保持单一的睡姿, 不愿翻身;恶心和呕吐是由于低颅压时四脑室底部呕吐中枢受到刺激或者由于眩晕所造成的。呕吐与微血管减压术有关, 微血管减压术是术后发生呕吐的重要因素。
低颅压综合征一般不会造成严重的后果, 但是持续的低颅压可能造成患者无法正常进食, 出现低钠血症、低钾血症、脱水等情况, 加重患者病情。严重者可能出现脑组织塌陷后硬膜外或硬膜下血肿, 危及患者的生命。因此, 低颅压综合征需要尽早处理和治疗, 避免出现继发性损害。术中采取头低位, 减少脑脊液的释放和严密缝合切口可以减少术后低颅压综合征的发生。
低颅压综合征治疗原则是早期发现, 及时纠正。术前对患者进行微血管减压术的宣教, 让患者认识到术后并发症的情况, 在心理上做好充分的准备, 可以提高对术后低颅压综合征的耐受[5]。术后严密观察患者意识, 瞳孔和生命体征变化, 一旦出现异常情况, 及时通知医生行颅脑CT检查, 排除术区出血或远隔部位出血, 如幕上硬膜下血肿, 造成的高颅压, 根据检查结果进行治疗。麻醉恢复后使患者保持去枕平卧位, 避免抬高床头, 降低颈内静脉回流速度, 减少从颅内流出的静脉血, 改善低颅压[6]。变换体位时要缓慢转动, 避免引起耳源性眩晕, 引起患者呕吐。同时, 遵医嘱应用中枢性止吐药物降低患者的恶心感和呕吐次数。术后避免使用甘露醇、呋塞米等脱水利尿药物, 以免体液的减少加重患者低颅压综合征症状。患者麻醉完全恢复后, 鼓励患者尽早进食饮水, 补充钠盐, 提高血容量。术后补液时优先补充晶体液, 早期可以快速输液, 尽快纠正患者低血容量状态, 恢复脑脊液量。
综上所述, 在微血管减压术后, 正确认识低颅压综合征是必要的, 低颅压综合征是可控的, 积极的护理干预有助于症状的缓解和早期改善。
参考文献
[1]Cruccu G, Gronseth GJ, Argoff C, et al.AAN-EFNS guidelines on trigeminal neuralgia management.European Journal of Neurology2008, 15 (10) :1013-1028.
[2]张韶红.三叉神经痛患者血管减压术后低颅压综合征的护理护士进修杂志, 2006, 21 (9) :849-850.
[3]时峰, 常青, 倪红斌, 等.微血管减压术治疗面肌痉挛围手术期护理.护士进修杂志, 2014, 29 (18) :1674-1676.
[4]万付梅, 诸玲.神经内镜下微血管减压术治疗原发性三叉神经痛220例临床护理.齐鲁护理杂志, 2013, 19 (6) :82-84.
[5]王薇, 边国伶, 程江婷.术前疼痛宣教对神经外科显微血管减压术后患者头痛的影响.中国实用护理杂志, 2009, 25 (3) :26-27.
快通道心血管手术的麻醉 篇6
关键词：快通道麻醉,心血管手术,早期拔管
传统的心血管手术麻醉主要依赖大剂量阿片类药物的使用, 但大剂量芬太尼麻醉术后苏醒慢、拔管晚, 延长了心脏外科手术后患者ICU监护时间, 增加患者及其家属的经济负担, 这与当代麻醉的发展趋势不相吻合。快通道心脏麻醉即在心脏手术后早期拔出气管导管 (<6 h) , 缩短患者在ICU和病房的滞留时间, 改善患者的预后和降低医疗费用。机械通气和ICU滞留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。我科采用小剂量芬太尼复合丙泊酚、吸入麻醉, 实行快通道心脏麻醉取得良好的社会效应和经济效益。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2008年3月~2009年10月20例心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者, 其中, 非体外循环下搭桥手术12例, 体外循环下换瓣手术8例;年龄35~60岁;男性14例, 女性6例;5例合并高血压病, 3例合并房颤, 1例合并脑梗死。
1.2 麻醉前用药
术前晚口服安定10 mg, 术前30 min肌注吗啡0.1~0.2 mg/kg、东莨菪碱0.06 mg/kg, 入室后局麻下行桡动脉穿刺置管。
1.3 麻醉诱导
咪唑安定0.05~0.1 mg/kg, 维库溴铵0.1 mg/kg, 芬太尼1~2μg/kg, 丙泊酚0.5~1.5 mg/kg诱导插管。
1.4 麻醉维持
丙泊酚1~5μg/ml行靶控输注 (TCI) , 吸入异氟醚或七氟醚维持, 遇到切皮、劈胸骨、体外循环开始前、关胸及时加深麻醉, 减轻机体的应激反应, 使麻醉过程趋于平稳, 芬太尼总量控制在5~20μg/kg以内。维持适当的体温, 体外循环手术停机前复温至38℃, 非体外循环手术鼻咽温在36.5℃以上。
1.5 拔管指征
术毕根据以下临床表现和血气分析结果, 决定是否拔管[1]: (1) 患者意识清楚, 能听从命令睁眼、点头、抬手等;咳嗽、吞咽反射基本正常; (2) 血流动力学平稳, 没有难以控制的心律失常, 体温>36.5℃; (3) 没有活动性出血, 胸腔引流量<100 ml/h; (4) 自主呼吸恢复, 吸气负压>20 cm H2O (1 cm H2O=0.098 k Pa) ;血气分析:p H>7.30, Pa O2>60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) , Pa CO2<45 mm Hg, Fi O2<0.5。在符合拔管指征的条件下做到早期拔管, 术后镇痛。
2 结果
术毕即拔管4例, 余16例全部在6 h内拔管。ICU滞留12~24 h, 住院时间6~8 d, 全部治愈出院。
3 讨论
快通道心脏麻醉技术是指利用小剂量阿片类药联合短效麻醉药和镇静药进行麻醉, 这种技术有利于心脏外科手术后早拔管, 也叫早拔管心脏麻醉[2]。Royston[3]认为快通道心脏麻醉技术应包括3个方面: (1) 尽早拔管, 即术后拔管时间小于3 h; (2) 尽早脱离ICU监护, ICU监护时间小于18 h; (3) 尽早出院, 住院时间小于5 d。
传统的心脏麻醉是大剂量芬太尼50~100μg/kg麻醉, 虽然可以维持比较稳定的血流动力学, 但由于芬太尼的呼吸抑制作用, 患者通常需要在术后24 h才能拔管, 增加ICU滞留时间。大剂量芬太尼 (>50μg/kg) 可有效抑制应激反应[4], 但同时存在苏醒及拔管时间较长的现象[5]。机械通气和ICU滞留延长是心脏手术医疗费用增加的主要原因。有研究主张早拔管:早期拔管镇静止痛药用量较小, 对高血压的发生率、血流动力学及患者应激性等均无影响, 不增加术后并发症的发生[6]。早期拔管, 尽早停用正压通气可使呼吸道黏膜功能较快恢复, 减少术后肺不张等肺部并发症, 改善心脏舒张功能, 减轻护理强度和降低费用[7]。
早期拔管必须保证患者的血流动力学平稳, 若患者有下列情况的放弃快通道心脏麻醉: (1) 射血分数 (EF) <25%; (2) 术后心功能衰竭, 需要主动脉内球囊反搏术 (IABP) 等辅助循环的; (3) 心肌梗死进展期的患者; (4) 伴有左束支传导阻滞或频发室性期前收缩; (5) 严重呼吸功能障碍。
麻醉诱导以适量咪达唑伦使患者入睡, 咪达唑伦还有镇静、催眠和遗忘作用, 可避免术中知晓的发生。关胸前停吸入麻醉药, 闭合胸骨后停用丙泊酚, 术毕两药对意识的影响已消失, 此为术毕拔管的先决条件。
积极控制温度, 维持患者正常的中心与外周体温, 术后鼻咽温>36℃, 是术毕气管拔管的必要条件。大剂量芬太尼麻醉、气管拔管后患者疼痛减轻, 而快通道麻醉性镇痛药用量少, 患者拔管后常有疼痛反应, 不利于患者恢复, 术后及时有效的镇静和镇痛是快通道心脏麻醉的重要组成部分。因疼痛、各种管理刺激是造成心脏手术后患者不适、应激反应增强和血流动力学波动的主要原因[8]。因此, 快通道麻醉需要有良好的术后镇痛。鼓励患者深呼吸, 积极体疗、及时排痰等, 减少术后肺炎和肺不张发生率, 积极预防和控制感染, 改善预后[9]。
参考文献
[1]唐培佳.心脏手术快通道麻醉的临床应用[J].海南医学院学报, 2005, 11 (4) :318-319.
[2]Dowd NP, Cheng DC, Karshi JM, et al.Intraoperative awareness in fast-track cardiac anesthesia[J].Anesthesiology, 1998, 89 (5) :1068-1073.
[3]Royston D.Patient selection and anesthetic management for early extu-bation and hospital discharge:CABG[J].J Cardiothorac Vasc Anesth, 1998, 12 (suppl2) :11-19.
[4]曾一平, 方能新, 张建, 等.芬太尼对心肺转流心脏手术围手术期血浆炎性反应介质水平的影响[J].临床麻醉学杂志, 2004, 20 (2) :87-90.
[5]张富平, 徐美英, 胡序凯, 等.不同剂量芬太尼对心脏手术通道管理的影响[J].临床麻醉学杂志, 2003, 19 (7) :429.
[6]Michalopoulos A, Nikolaides A, Antzaka C, et al.Change in anesthesia practice and postoperative sedation shortens ICU and hospital length of stay following coronary artery bypass surgery[J].Respir Med, 1998, 92 (8) :1066-1070.
[7]黄宇光, 罗爱伦.高级医师案头丛书:麻醉学[M].北京:中国协和医科大学、北京医科大学联合出版社, 2000:167.
[8]陈秒, 唐梦琳, 龚仁蓉.快通道心脏麻醉应用于冠状动脉旁路移植术的监护体会[J].华西医学, 2009, 24 (2) :449.
老年人眼科手术的心血管问题 篇7
关键词：老年人眼科手术,心血管疾病,心电图异常
随着生活改善和卫生保健事业的发展, 人均寿命延长, 人口老龄化。心血管疾病的老年人比例逐年增加, 眼科手术老年人亦占绝大部分。眼科手术虽然对全身的直接创伤较小, 但精神上的恐惧、麻醉及眼心反射等均可增加心血管患者术中危险性。如何保障他们的心血管功能, 使其顺利完成手术, 是我们面临的重要问题。对我院近期60岁以上老年人心电图异常的255例眼科住院手术患者的诊治情况进行回顾分析, 现将结果报道如下。
1 临床资料
2010年4月至2011年9月眼科病房共收治手术患者793例, 其中白内障人工晶体植入术642例, 青光眼手术102例, 其他眼科手术49例。年龄在60～92岁者共有449例占69.9%。对其中心电图和病史记录完整的410例进行分析总结:其中155例 (37.8%) 心电图为正常或大致正常, 255例 (62.2%) 心电图报告异常。这255例患者年龄60～92岁, 平均年龄72.2岁, 男110例, 女145例。
2 结果
2.1 异常心电图结果分析
255例心电图异常患者:冠心病的75例 (29.4%) , 高血压病的70例 (27.5%) , 糖尿病病的60例 (23.5%) , 陈旧性脑梗塞脑出血病的5例 (1.9%) , 肺心病的2例 (0.8%) , 既往体健者49例 (16.9%) 。255例异常心电图分析结果:冠状动脉供血不足96例 (37.6%) , 心律失常 (包括偶发早搏和频发性室性早搏、房速、房颤等) 49例 (19.2%) 、束支传导阻滞41例 (16.1%) 、陈旧性心肌梗塞4例 (1.6%) 、其他包括左室高电压等共65例 (25.5%) 。
2.2 手术结果
在255例异常心电图患者, 都进行过术前讨论, 多数患者并无明显自觉症状或经术前短时用药症状缓解, 经分析可耐受手术。对其中62例 (21.8%) 有心脏病的症状明显的, 术前请心内科医师会诊, 术中进行了心电监护, 绝大多数手术均能安全顺利地完成, 手术效果满意。其中一例患者术后左心力衰竭, 一例患者术后头痛明显血压较高, 经心血管医师会诊救治后病情好转。
2.3 术后出院视力恢复情况
手术脱残率 (矫正视力达0.3以上) 为85.10% (217/255) , 脱盲率 (矫正视力达0.05以上) 91.75% (234/255) 。
3 讨论
老年化的进程使心血管系统出现一系列生理及病理的改变:心肌纤维增多, 心肌细胞肥大, 淀粉样变, 脂肪浸润, 钙质沉积等使心肌收缩速度减低, 收缩力降低。老年人心肌收缩期较30岁前延长15%～20%, 血液循环时间20～30岁时为 (47.8±2.67) s, 70岁以后为 (65.3±3.24) s, 心功能下降心搏量下降[1]。动脉增龄性:内膜增厚, 是年轻时的5～8倍。动脉僵硬和脉波速度增快, 血压改变以收缩压升高为主[2]。心脏传导系统增龄性改变:窦房结起搏细胞数目随年龄增加而减少, 代之以胶原纤维, 并易见脂肪浸润。同样心脏瓣膜也会发生退行性变钙化等引起瓣膜硬化关闭不全反流。但并不是说他们不能眼科手术, 正确评估手术风险, 谨慎选择手术时机, 尽量避免急诊手术, 手术不可避免时予以适当处理, 老年心血管患者仍能安全手术。
3.1 手术的决策和选择
3.1.1 手术的决定要根据眼病的急缓、手术创伤大小和时间长短、手
术室的条件、手术者的技术水平、以及患者的全身状况进行综合考虑。如严重的眼球穿通伤、急性闭角型青光眼发作期药物控制无效都需要急诊手术。可以择期手术的, 应先药物治疗, 待病情相对稳定时再手术。
3.1.2 冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠心病) 是老年人的主要心血管
疾病, 稳定型心绞痛、无症状性心肌缺血、且活动耐量无明显减退或陈旧性心肌梗死病情稳定者, 手术和麻醉危险相对较小, 术前继续使用β受体阻滞剂、硝酸酯类及ACEI、辛伐他汀、肠溶阿司匹林、钙拮抗剂即可。急性心肌梗死3个月内、缺血性心肌病、不稳定型心绞痛均不能急诊手术。心肌梗死后手术病死率>25%, 3个月内手术再发心肌梗死率30%, 而6个月后手术则<6%, 所以择期手术最好在1年以后[3]。不稳定型心绞痛患者手术危险性增加一倍, 而心绞痛控制后可以手术。缺血性心肌病手术病死率增加2～3倍, 手术风险很大, 必须手术则一定要患者及亲属理解并签字同意。冠心病患者手术时及术后24～48h心电监护是必需的[3]。
3.1.3 心律失常。
术中和术后神经急速系统持续激活, 心脏受体功能下调, 自主神经系统丧失了对心功能的支持和调节作用[4], 眼心反射可能是影响围术期心律失常的一个重要因素[5]。老年人并发各种心律失常大多与高血压左室肥厚[6], 心功能减退有关[7]。所以应在术前积极治疗原发病, 防止心室重构, 改善心功能。在此基础上针对不同的心律失常采取相应治疗。控制术前心律失常预防和减少术中术后心律失常如偶发的房早室早多为功能性的。而频发的室早、多源室早、非持续性室速术前一般无须积极控制或仅用β受体阻滞剂即可。但如伴有心肌缺血, 心功能不全或血流动力学障碍或为持续性室速, 则术前须用利多卡因等控制, 同时寻找基础疾病。有症状甚至血流动力学障碍的室上速和有复律指征的房颤可行药物或电复律, 如复律不成功或无复律指征, 应用药物控制心率, 将心率控制为静息时≤80次/min, 活动后≤100次/min, 且没有心房附壁血栓, 手术中危险较小。控制心室率β受体阻滞剂效果最好, 且可加快术后恢复窦律, 钙拮抗剂次之, 洋地黄效果最差。慢性房颤及心肌梗死患者需阿司匹林肠溶片100mg/日治疗。有研究证明除颅内手术和前列腺手术外, 小剂量阿司匹林不增加出血并发症以及围手术期的病死率。所以栓塞风险大及心肌梗死患者术前不必停用阿司匹林肠溶片。至于更严重的如ⅡoⅡ型及完全性房室传导阻滞、室内束支阻滞、室速等, 是一定要内科会诊治疗, 必要时安置心脏起搏器等, 病情好转才可手术。无症状的Ⅰo、ⅡoⅠ型房室传导阻滞, 一般可以耐受手术, 但术中应避免引起迷走神经张力增加的因素, 如术中压迫或牵拉眼球, 均可以使传导阻滞加重, 故术前应口服阿托品类药物和尽量避免手术中对眼球的加压和牵拉肌肉的动作。
3.1.4 高血压病。
老年高血压病的特点是收缩压增高多见, 有血压调节功能障碍, 常合并器官功能障碍, 手术时心情紧张, 麻醉诱导、手术操作等因素引起血压骤升, 降压药应用血压骤降, 加重靶器官损害如脑血管意外、心肌梗死、心力衰竭等。目前大量研究表明, 高血压患者易并发各种心律失常, 严重室性心律失常者易发生促使血压控制不佳者心律发生率明显高于血压控制达标者, 且有随病程增加而递增的趋势[8]。因此, 要严密监测血压, 维持血压平稳, 避免血压骤升骤降。高血压病术前药物降压治疗, 宜控制血压降至原血压的80%左右或尽量达到正常血压水平。用药一般选β受体阻滞剂、CCB、ARB、ACEI等。 (β受体阻滞剂使用剂量不要太大, 因为剂量过大有心肌抑制、气道反应迟钝以致有痰咳不出、心率过慢等副作用。) 恶性高血压指舒张压持续≥130mmHg, 并有头痛, 视力模糊, 眼底出血, 渗出和乳头水肿, 肾脏损害严重等, 是手术禁忌的。需立即心内科会诊救治。对紧张手术者, 可少量镇静安眠药, 对稳定血压效果好。对急诊手术, 可谨慎选用快而短效的降压药如硝普钠。
3.1.5 心力衰竭。
CRI (心脏危险指数) ≥3级患者, 未控制心力衰竭术后心脏并发症发生率>40%。纠正心力衰竭后手术可增加生存率66%[9]。心力衰竭的术前处理:洋地黄强心、利尿剂和硝酸甘油、硝普钠等减轻心脏负荷, ACEI、螺内酯使用。积极寻找心力衰竭的诱因病因很重要。如肺部感染或电解质紊乱都可致心力衰竭发生加重。
3.1.6 急性心肌炎、心包炎、心内膜炎、心肌病、肺心病并心力衰竭呼衰等以上疾病手术危险性大, 均为急诊手术禁忌。
3.2 术前及术中注意事项
3.2.1 围手术期心血管并发症的发生率最高, 同时又是引起死亡的最主要原因。
术前的评估并非内科医师单方面进行, 必须联合眼科、麻醉科的医师共同协商, 以提高手术的安全性。术前详细而全面的病史询问, 细致的体格检查, 常规的实验室检查, 胸片、心电图是必须的。若心电图有异常的, 应做24h动态心电图监测及进一步检查心肌酶、肌钙蛋白、心脏彩超等。不能只凭患者主诉来决定是否手术, 因有些患者会隐瞒病情。
3.2.2 肾上腺素可使敏感患者出现焦虑、恐惧、头痛或面色发白与震
颤, 甚至血压升高、心律失常、严重者可发展为心室颤动, 故麻醉时不用或慎用肾上腺素。我们以利多卡因局麻为多, 较少用肾上腺素, 偶有应用时量也极少, 未发现明显副作用。
3.2.3 眼心反射:
在压迫眼球、牵拉眼外肌, 尤其牵拉内直肌时, 容易发生眼心反射。表现为心动过缓或其他心律失常, 严重者可以心脏停搏。在老年人, 因迷走神经功能亢进, 更容易发生眼心反射。故术前对眼球的加压不应过重, 间歇时间相对要长, 加压时应在充分球后麻醉后进行, 心电监测是最好的, 没有条件则要有人测试患者脉搏。必要时术前给予阿托品类药物预防发作。我院老年人眼科手术以白内障手术为主, 且主要是超声乳化治疗为主, 较少牵拉到眼内外肌, 且眼科医师技术娴熟动作轻巧, 眼心反射少有发生。
3.2.4 心电监护:
对ECG提示较重器质性心脏病患者, 尤其是高龄和精神紧张的患者, 心血管的病死率相对较高, 应严格掌握手术适应症, 对必须考虑要进行手术的双眼盲者, 应在术中心电监护, 减轻患者心理负担, 保证手术安全进行。
3.3 术后注意事项
注意监测血压, 心脏疾患较重者, 有必要术后心电监护1～3d, 发现问题及时处理并请心血管医师会诊等。总之眼科医师具有必要的心血管疾病诊治基本知识, 加之内科医师的积极配合, 有心血管问题的老年眼科手术者是能安全手术的。
参考文献
[1]童坦君, 张宗玉.医学老年学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2006:23.
[2]闫敏.老年人高血压的临床特点及治疗原则[J].中国临床保健杂志, 2006, 9 (6) :639-640.
[3]石美鑫.实用外科学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2002:220.
[4]Amar D, Fleisher M, Pantuck CB, et al.Persistent alterations of the autonomic nervous system after noncardiac surgery[J].Anesthes-iology, 1998, 89 (1) :30-42.
[5]孙刚, 许书平, 张瑞玲.老年人白内障手术心电图监护情况观察[J].眼外伤职业眼病杂志 (附眼科手术) , 2010, 32 (7) :518-519.
[6]Palmiero P, Maiello M.Arrhythmic risk in essential hy Pertension:late potentials[J].Minerva Cardioangiol, 2004, 52 (1) :1-8.
[7]杨庆良, 钟远, 李蔚, 等.老年患者心脏结构与心律失常的关系[J].中国老年保健医学, 2007, 5 (4) :40-41.
[8]张云, 许文灿, 许端敏, 等.原发性高血压与心律失常相关性分析[J].中国实用医药, 2010, 5 (36) :33-35.