心血管影像（通用8篇）
心血管影像 篇1
随着科学技术的进步, 常规的X线平片和心血管造影已逐渐被多层螺旋CT血管成像 (CTA) 及MRI血管成像所取代, 但在实际工作中其各有所长, 如何让各种影像学技术的效价比、优势互补, 已成为急需解决的问题。
常规的X线-心电图-超声心动图三结合为最基本的方法, X线胸片可以说是“心肺兼顾”, 其对肺循环的判断:比如先天性心脏病的血管分流 (肺充血) 、风湿性心脏病 (肺淤血) 、肺动脉狭窄 (肺缺血) 等都是目前其他影像无法取代的。
超声心动图实时快捷, 不受心率和心律影响, 是心脏疾患在基层医院的首选方法, 不仅能观察心脏大血管的运动, 而且能从任意角度观察心内运动、室壁厚度以及心脏大血管的连接关系, 特别是对心脏的瓣膜结构和功能是它的优势所在, 但又受声音、视野以及分辨率和操作者的经验等其他因素干扰。
先天性心脏病中, X线平片能够对单发畸形和具有特征性征象的复杂畸形作出初步的定性诊断。超声心动图可在各种心血管畸形中发挥重要的诊断和鉴别诊断作用, 但对某些解剖细节或伴发的心外畸形判断仍显不足, 更无法直接提供血流动力学资料。如肺动脉闭锁或复杂畸形常合并体肺侧支或肺内发育不良, 仍需要常规的心血管造影, 一方面能够实时动态并全面显示心内畸形, 特别是肺血管和侧支血管异常;另一方面结合心导管检查, 可准确测定心脏及血管压力、血管饱和度、计算全肺阻力等, 以决定手术或介入治疗。因此, 在复杂的先天性心脏病诊断中, 常规的心血管造影仍然不可或缺。CT和MRI检查在某些解剖细节上予以补充并可解决解剖重叠等复杂影像, 但无法提供确切的血流动力学信息。
随着CT和MRI的进一步创新和完善, 肺动脉血栓栓塞的检出率大为提高, 肺动脉CTA对肺段以上的血栓均能够清楚地显示, 虽然MRA空间分辨率不及CTA, 但亦具有类似的价值, 并在肺灌注图像中显示出发展潜力。目前, 除个别外科手术或介入需要, 常规的血管造影已不再用于肺栓塞的诊断。原来的以放射性核素肺通气灌注显像诊断肺动脉血栓栓塞的临床应用已经受到挑战, 但它们对仅累及亚段更远的外围肺动脉栓塞疗效判断及预后评估还有其优势。
冠心病影像学诊断在冠状动脉狭窄、斑快性质、心功能、心肌灌注以及心肌活力评估方面近几年发展迅速, 虽然选择冠状动脉造影仍是诊断冠心病的“金标准”, 但CT冠状动脉成像 (CTCA) 结合MRI“一站式”扫描, 则有效地实现了无创性检查的优势互补, 放射性核素显像不仅可以诊断冠心病, 而且可以评估预后和心肌活力, 目前在临床上应用非常广泛。
MRI在冠状动脉成像上虽然不及CT, 但具有较高的时间分辨率和软组织分辨率, 现在已经成为评估心脏结构和功能的“金标准”, 两者结合具有极好的互补性。
总之, 作为一名影像诊断工作者, 在影像诊断心血管疾病方面应慎之又慎, 既能完成诊断任务又体现性价比, 必须掌握各影像的优势与兼容, 和心血管疾病的临床工作者互相沟通必不可少。
心血管影像 篇2
【关键词】肺硬化性血管瘤；体层摄影术；X线计算机
【中图分类号】R814 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0762-01
肺硬化性血管瘤（pulmonary sclerosing hemangioma，PSH）是一种少见的肺部良性肿瘤，临床表现和影像学特征较少，易于与肺内其它占位性病变相混淆，术前诊断困难，极易误诊。本组11例均经手术病理证实，结合临床病理分析其CT表现，以提高对本病的认识。
1 资料与方法
2001年3月～2012年6月在我院诊治的11例，均经手术病理证实。其中：男1例，女10例，年龄为22～68岁，平均41岁。临床多无明显症状，9例为体检偶然发现，另2例有咳嗽、咳痰等症状。
采用GE Lightspeed16 CT机扫描，增强扫描应用非离子型对比剂优维显100ml、3mL/s注射，注药后18s、55s行动脉期、静脉期扫描。行5 mm层厚、1.25 mm间隔重建，并行冠状位、矢状位多平面重组（Multi-Planar Reformation，MPR）和最大密度投影（Maximum Intensity Projection，MIP）.
2 结果
本组11例，右肺下叶9例，中叶1例，左肺下叶1例；5例平扫，6例增强。病灶均单发，平扫均呈类圆形或类圆形，边缘光整，周围肺野清晰，大小1.5cm×1.8cm～4.2cm×5.2cmcm； 密度均匀，CT值32～46Hu ， 1例可见斑点状钙化，空气新月征2例，血管贴边征3例。5例增强呈明显均匀强化，1例不均匀强化，CT值49～92Hu。未见周围胸膜肥厚粘连及纵膈淋巴结肿大。
3 讨论
PSH在1956年由Liebow 与 Hubbell[1]首次命名，发病率低，无特异临床症状，好发于中年女性，多数单发，偶见多发[2]。其组织来源尚存在争议；近年来大多数学者趋向来源于肺泡上皮细胞，其中Ⅱ型肺泡壁细胞最为可能[3]。病理上由两类细胞组成：表面立方上皮细胞、圆细胞或多角形细胞。病理大体上分实性、乳头样、硬化性、血管瘤样等4种基本结构区，各区之间边界清晰，多为2～4种构型混合存在，以乳头状型多见。
CT表现：①平扫：多为孤立性肿块， 少数多发。好发于右肺中叶、下叶的外周部，体积一般较小，多数直径小于4cm。边缘光整，与肺界面清晰。密度大多均匀，与肌肉密度相仿，部分病灶可见点状钙化及囊变。②增强扫描：较小病灶以血管瘤型和乳头型为主，呈明显均匀强化；较大病灶以实体型和硬化型为主，呈轻度持续性不均匀强化，个别呈边缘性强化。③特殊征象：“空气半月征”，表现为肿块周围新月形或半月形无纹理区，可能是瘤体毛细血管增生、气道变形使肿瘤与包膜间形成游离气腔，或肿瘤出血与气管相通引流而成[4-5]；“贴边血管征”，表现为瘤周明显强化的点线状血管影，为肿瘤推压周围的血管而产生聚拢、包绕所致。此征象是PSH的典型表现，利用多层螺旋CT三维重建（MPR、MIP）可以更加直观、立体显示上述征象，对PSH的诊断有极大帮助。
鉴别诊断：①周围型肺癌：肿块多有分叶、毛刺，多有胸膜凹陷征及纵膈淋巴结肿大等，增强扫描不如PSH强化明显，另外临床多有呼吸道症状，发展快，肿瘤倍增时间短等。②炎性假瘤：大部分由慢性感染发展而来，边界不清、欠规则，周围肺野可见陈旧性病灶，邻近胸膜增厚、粘连，强化程度低于PSH。③错构瘤：密度多不均，多有典型爆米花样钙化及脂肪密度灶，强化不明显。④结核球：多有结核病史，边缘光滑，可伴有点状或层状钙化，周围常伴有卫星灶及纤维索条，强化不明显或仅为包膜环形强化。
综上所述，PSH多数表现为肺内类圆形孤立性肿块，边缘光整，密度均匀，偶见钙化、小囊变及瘤周空气半月征；明显均匀强化，较大者持续不均匀强化，多层螺旋CT可充分显示“贴边血管征”等典型征象。结合患者多为中年女性，无明显临床症状，影像学诊断不难确立。
参考文献：
[1] Liebow AA，Hubbell DS.Sclerosing hemangioma（histiocytoma，xanthoma） of the lung.Cancer，1956，9：53
[2] NeumanJ，RosioreanuA，etal.radiology-pathologyconference：sclerosing hemangi oma of the lung.clinical Imaging，2006，30：409
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[4] Nam JE，Ryu YH，Cho SH，et al.Air-trapping zone surrounding sclerosing hemangioma of the lung.J Comput Assist Tomogr，2002，26：358-361
心血管影像 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机抽取我院在2008年1月-2012年12月治疗的510例心血管疾病患者,其中男性患者328例,女性患者182例,年龄在35-81岁之间,平均年龄在(65.4±5.7)岁。病程短的3个小时,病程长的已经多年了。医护人员对510例心血管疾病患者的影像资料进行分析发现,510例心血管疾病患者包括:323例冠心病、76例高血压、31例心律失常、17例心肌病、13例瓣膜病、26例冠心病并糖尿病,24例高脂血症。在对心血管疾病诊断的过程中,医护人员根据患者的心血管疾病的实际情况,选择了最佳的心血管疾病影像诊断方法,大大提高了心血管疾病患者影像诊断的科学性和准确性,保证心血管疾病患者得到了有效的治疗。
1.2 诊断方法
随着时代的不断发展,我院的心血管疾病影像诊断方法也向着多样化的方向发展,例如:X线、心电图、超声波心动图等,有效提高了我院在心血管疾病上的诊断有效性,保证心血管疾病患者得到了及时的治疗,保证了心血管患者的生命安全。
1.3 统计学分析
对本组数据资料进行分析处理时需要用χ2对计数资料进行检验。
2 结果
对我院在2008年1月-2012年12月治疗的510例心血管疾病患者的影像资料进行分析,发现在510例心血管疾病患者中以冠心病[3]为主,高血压次之。在我国的基层医院中由于受到多方面因素的限制,传统的心血管疾病影像诊断方法还一直在使用,与高新技术相比较而言,各有优势,有效提高了我院心血管疾病诊断的准确性和有效性,医护人员还可以将心血管疾病患者的影像诊断记录和诊断结果作为依据,制定出符合患者心血管疾病的治疗方案出来,保证了心血管疾病患者的生命安全,详细情况见表1。
3 讨论
目前,X线是使用最为普遍的心血管疾病影像诊断方法,能够对患者的心血管进行透视,对患者心脏和大血管的搏动进行观察,仅能够真实做到对心血管疾病患者心肺的兼顾,而且还能为医护人员对于肺循环的诊断提供科学的依据。X线在我国医院中的应用较为广泛,能够为医护人员的心血管疾病诊断提供可靠、科学的影像资料。在X线平片上能够发现患者的多种心脏疾病和主动脉上存在的异常,例如心包钙化、心肌壁钙化、主动脉迂曲延长主动脉瘤、以及冠状动脉钙化等。而X线-心电图-超声心动图有机结合的诊断方式在风湿性心脏病、肺充血以及肺动脉狭窄也就是我们常说的肺缺血诊断过程中所具有的优势,是其它诊断方式所不能比拟的[4]。
而基层医院在心脏疾病患者的诊断过程中,多选用超声波心动图[5]进行诊断和治疗,主要是因为超声波心动图在使用的过程中,不仅能够实时快捷的显示出患者的心动情况,而且受患者心律和心率的影响较小,能够从各个角度来对心血管患者的心内运动心脏血管[6]以及室壁厚度等进行观察,以了解患者心脏中瓣膜的结构构成与功能所具备的优势,但是又受到其他因素的影响和干扰例如视野、分别率、操作者具备的操作水平以及声音等。
而在先天性心脏病患者的诊断过程中,医护人员可以通过患者的心电图[7]和病史来及时的发现患者心脏中存在的畸形,以对患者的心脏状态作出初步的判断,为医护人员作出准确的诊断提供理论依据;而超声心动图能够对患者的心血管畸形作出准确的判断,大大提高了患者心血管诊断的有效性。但是如果患者的先天性心脏病较为复杂的话,医护人员在诊断的过程中,还是需要依靠多种心血管疾病诊断的仪器和诊断方法,以使各种心血管疾病影像诊断方法形成互补,以解决影像中重叠的问题,大大提高了心血管疾病患者的诊断有效性。但是如果我院的医疗条件满足不了患者治疗的话,我院医生就会推荐患者去医疗条件好的医院去复诊,以及早的进行诊断,并在最佳的时间段进行治疗,以免错过患者进行手术或者是介入治疗的最佳时机。
随着我国科学技术的不断发展,很多高新技术被应用到我国的医疗诊断中,但是在我国的基层医院中由于受到多方面因素的限制,传统的心血管疾病影像诊断方法还一直在使用,与高新技术相比较而言,各有优势。基层医院在心血管疾病影像诊断的过程中使用了多种影像诊断方法,例如:X线、心电图—超声心动图、超声诊断等,有效提高了肺动脉血栓栓塞的诊断率,能够真实的反映出患者心肌发生的变形,对患者心脏部位的血管影像开辟了新的视窗[8],大大扩展了超声诊断的范围,具有很大的优势,在临床诊断中得到了大范围的应用。
冠心病的影像资料中,一般都呈现出狭窄的冠状动脉,心功能、心肌活力、斑块性质以及心肌灌注[9]等方面的发展较为迅速,但是在冠心病患者的诊断过程中,我院使用的是心电图的诊断方式,一旦患者出现心肌缺血或者是心肌梗塞症状的话,就说明患者的冠状动脉出现损伤,需要医护人员及时的给予干预和治疗,以提高了冠状动脉病变的诊断率。
综上所述,基层医院在心血管疾病影像的诊断方面还存在着一定的不足,受到多方因素的影响,但是基层医院医生根据自身的实际情况,充分利用基层医院中的心血管疾病影像方面的医疗资源,不仅对心血管疾病患者进行有效的诊断,而且还充分发挥了各种心血管疾病影像诊断的优势,使它们形成了互补的局面,大大提高了基层医院医疗资源的利用率,降低了医疗仪器的闲置率,在一定程度上提高了心血管疾病影像医生的专业知识水平,具有非常重大的意义,值得在我国基层医院中进行大范围的推广和应用。
参考文献
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[8]赵曼.心血管内科门诊患者焦虑、抑郁发生率及其影响因素[D].中南大学,2011.
心血管影像 篇4
1 教材的选用和教学内容的设置
医学影像学是借助现代影像成像技术来揭示疾病病理改变, 并进行临床诊断与治疗的一门新兴的、充满前景的临床医学学科。心脏及血管影像检查方法从普通X线、超声、核医学、心血管造影, 发展到多层螺旋CT (MSCT) 和MRI技术。如此众多的影像手段和专业知识难以在仅有的三个学时中讲授完毕。因此, 必须根据各种影像技术在临床应用的优势有针对的讲授, 如X线检查为绝大多数心脏疾病的基本筛选方法, 可在整体上显示心脏的位置、形态、大小、边缘和搏动, 对肺循环变化的评价是其他方法无法取代的。近年发展起来的MSCT已经成为冠心病检查中最重要的无创性检查之一。在评价冠状动脉起源、狭窄、支架开放、桥血管通畅性、定性和定量检测冠脉斑块方面都有良好的临床应用价值。对主动脉夹层、急性冠脉综合征、肺栓塞等危及生命的疾病诊断快速、准确, 是急性胸痛患者鉴别诊断的首选无创诊断方法。而MRI对心脏形态、心脏功能、心肌活性和心肌灌注评价有很高的准确性, 是评价心肌病变的重要方法之一。此外, 心脏造影检查虽仍被视为诊断心脏疾病的金标准, 但属有创检查且存在并发症, 主要用于介入治疗[1]。考虑到留学生主要来自东南亚尚不发达的国家和地区, 因此, 在讲授的内容上更侧重于基础知识, 用两个课时从平片上分层次逐渐从影像解剖, 到正常影像表现再到常见疾病的诊断。CT、MR作为扩展内容主要让学生了解心血管影像的最新进展及在临床的应用。
教材主要参考由吴恩惠教授组织编写的英文讲义《Radiology》。根据多年针对中国学生的教学经验、教学思路和教学课件进行备课, 教材还参考了刘玉清教授编写的《心血管病影像诊断学》为X线部分的主要教材, CT和MRI以张兆琪教授编写的《64排CT心血管疾病诊断》, 《心血管疾病MR诊断》为参考, 辅以相关文献。课堂上学生的学习主要依靠教师的多媒体课件, 讲授以后, 允许学生拷贝回去自学。2013年教研室根据近几年教学经验组织教师编写英文教材, 作为今后教学之用。
2 心血管系统多媒体课件的制作
心血管系统有别于其他系统, 心脏、大血管结构复杂、内容繁多、专有名词, 特别是作为不断运动的器官, 其病理学和血流动力学改变, 一向是教学的难点。教学的着手点要把复杂问题层次化, 概念、定义、病变征象的讲授, 需要把所涉及的内容划分为多个步骤, 依照逻辑关系, 进行讲解, 将复杂问题层次化, 进行层次教学[2]。对于基本概念, 借助示意线图、解剖图片、x光图片等平面图片, 对应教学内容中的基本点。病理及血流动力学方面, 采用FLASH动画模拟展示病理状态下的血流动力学变化, 通过理解不同疾病导致的血液动力学变化才能清楚影像学上的改变。此外, 动态视频图像, 特别是CT三维后重建效果可以直观的展示可达到满意的效果。除常规影像图像外, 在课件中结合不同疾病的临床特征表现插入患者典型图片, 加深对病变的理解。这种模式的课程设置既保证了学生掌握基础知识, 又能调动其学习兴趣, 立体三维彩色的CT重建图像使心血管从X线灰白黑的平面变成彩色的立体图像, 影像更加清楚, 结构更加细致, 引导学生进一步探究下去。也避免讲授内容繁杂、枯燥, 保持学生课堂的注意力。最后, 课件明确重点和难点问题, 课后留置复习题, 有助于学生掌握教学内容。
3 课前的充分备课
备课是实施英语教学的前提和保障, 与传统教学相比, 英语教学需要更长时间的备课。有资料显示, 英语教学的备课与授课时间比通常要达到20:1[3]。针对知识的重点和难点要翻阅大量地英文原版专著, 专业词汇和用语一定要准确, 对自己拿不准的单词一定要查阅字典, 标注音标, 保证发音准确, 避免在课堂上因语音错误, 引起歧义, 影响授课效果。对深奥、难懂的心血管结构、功能以及血液动力学尽量使用公共英语词汇或近义词来解释, 以帮助学生从不同角度来理解。备课时尽量写出英文讲稿, 并把讲稿熟练地背出来, 直到可以脱稿自如讲解的程度。授课前进行试讲及集体备课, 由其他教师或采用录音的方式对授课时口语发音和语速进行纠正, 指出授课过程中那些重点概念、定义更应适当重复, 以强调其重要性。
4 课堂基于问题的互动式教学, 培养学生培养学生的影像思维能力
通过对最初两届留学生的教学, 发现留学生有着自身的特点, 他们在课堂上思维活跃, 上课有问题时随时提问, 课堂气氛较活跃, 非常愿意配合教师的提问, 进行分析解答。在临床教学活动中容易开展启发式教育, 运用启发式教学有利于学生学习兴趣的提高和发挥, 强化对所学知识的理解和记忆。因此, 在后两届的教学中我们尝试将基于问题的互动式教学法 (PBL) 渗透在课堂上。依据PBL教学的几大关键要素[4,5], 如:临床案例的完整性, 典型性, 影像资料的完整性, 设计问题的深度及广度且及普遍性, 鼓励式总结等, 模拟留学生毕业后从事临床工作实际情况, 在教学活动中注重临床思维能力的培养, 增加学生学习的兴趣。作者及团队设立了1-2个典型案例的分析, 比如, 讲解先心病时, 选取房间隔缺损, 首先介绍患者的临床体征和主诉, 让学生给出可能的诊断和鉴别诊断, 进一步引导学生用影像学方法得到辅助诊断的依据, 以及引起影像学改变的病生理基础和血液动力学改变, 在影像分析的过程中, 渗透心血管系统特有的节段分析法[6], 逐步明确心房, 心室, 大血管解剖结构, 以及心房-内脏, 心脏房-室连接, 心室-大血管连接的关系。保证在分析过程中不会遗漏重要的征象。通过近两年的实际教学发现, 当学生通过自己一步步地分析得出疾病对心血管的影响以及相应征象时都非常兴奋, 对心血管系统地学习也更为自信。因此, 充分调动学生的积极性, 发挥其主观能动性, 培养他们的逻辑思维能力在《医学影像学》教学中占有重要地位。
5 重视影像学实习带教, 提供实践机会
实习课是影像诊断学的重要组成部分, 是理论联系实际, 锻炼学生临床工作能力的重要手段。实习课采用多媒体方式, 制作从正常到基础再到典型病变, 要求学生熟练掌握正常的影像特征, 病变部位、形态、密度、边缘及周围情况。带教教师采用启发式提问, 由学生进行分析和诊断, 教师最后针对学生实习过程的问题进行总结, 再次强调重点与难点。
总之, 留学生的医学影像学英语教学需要不断探索和完善, 要让学生不仅学到知识, 更重要的是学会如何建立影像思维, 将所学知识运用到今后的临床实践中去。因此, 不断进行教学方法的研究, 使教师的教学水平不断提高, 是我国医学留学生教育质量持续发展的长期目标。
参考文献
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[5]张振, 王振康.PBL教学法在留学生心脏外科英文见习中的应用体会[J].西北医学教育, 2013, 21 (5) :940-943.
肝脏血管三维CT影像解剖研究 篇5
关键词：肝血管,CT影像解剖,测量
随着影像设备的不断更新与发展, 活体影像解剖成为影像医生关注的热点之一[1,2,3]。本文从影像解剖学角度对50例体检正常的肝脏CT或MRI增强扫描资料进行研究, 通过测量肝血管直径及夹角相关16个参数, 分析正常肝脏血管三维影像解剖特点, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般材料
选取笔者所在医院2013年1月-2014年10月50例行肝脏CT/MRI增强的体检, 男女比例约为1∶1, 年龄22~71岁, 平均41.3岁。入选条件:肝功能正常者, 肝脏无器质性病变者;肝动脉、门静脉、肝静脉及下腔静脉均无狭窄或闭塞者。
1.2 方法
1.2.1 检查设备
CT增强扫描:使用SEMENS Definition AS CT扫描仪, 管电压120 k V, 管电流210 m A或CARE Dose4D, 层厚2 mm。对比剂使用优维显 (300 mg I/ml) 1.5 ml/kg, 注射速率3.0 ml/s, 动脉期采用智能追踪技术, 以腹主动脉腹腔干层面为感兴趣区, 设定触发阈值100 Hu, 触发后三期延迟时间分别为7 s、25 s和115 s。MR增强扫描:使用GE Signa HD 1.5T MR扫描仪, 8通道腹部线圈采集信号, 梯度场强度为33 Mt/m, 切换率120 T/ (m·s) 。采用三期屏气FMAE增强序列, TE minimum, 反转角12°, 矩阵288×192, FOV 38×38 cm, 屏气时间14 s, 采集次数1。增强扫描采用高压注射器经肘静脉以2~3 ml/s的流速注射钆喷酸葡胺 (Gd-DTPA, 0.1 mmol/kg) 或普美显 (Gd-EOB-DTPA, 0.025 mmol/kg) , 然后以同样流率注射15 ml生理盐水冲洗, 三期延迟时间分别为20 s、60 s和180 s。
1.2.2 测量
采用最大密度投影 (maximum intensity projection, MIP) 、多平面重建 (multi-planar reformatio, MPR) 和容积再现 (volume rendering technique, VRT) 等技术分别进行血管重建和测量, 测量 (1) 直径, 测量血管分叉后1 cm以内的血管直径, 在原始薄层图像上测量; (2) 位置, 即角度测量 (详见图1~图6) , 以血管分叉点为圆心测量两分支血管之间的3D角度。具体测量参数如下:肝固有动脉:主干及左右分支直径;门静脉:主干、左、右支直径及左右支之间的3D角度 (轴位、矢状位及冠状位) 、左支矢部的直径及矢部与人体矢状面之间的夹角;肝静脉:左、中、右三支的直径及它们相邻之间的轴位夹角。本组74%的门脉右支因垂直矢状面走行而无法测量门脉左右支矢状位夹角。规定门脉左支矢部与矢状面的轴位夹角偏右为正, 偏左为负, 负值约占10.0%。
1.3 肝血管分型
肝动脉分型采用Michels分型标准[4]分为10型, 门静脉分型根据Couinaud[5]和Atri等[6]的方法分为4型, 肝静脉分型根据汇入下腔静脉的不同方式分为5型:Ⅰ型:正常型, 肝左、中、右静脉分别注入下腔静脉;Ⅱ型 (两支) 肝右静脉单独汇入下腔静脉, 肝左静脉和肝中静脉合并后汇入下腔静脉;Ⅲ型 (三支) :肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉分别单独汇入下腔静脉, 肝左内静脉或肝右前静脉起自肝中静脉;Ⅳ型 (四支) :肝静脉右前支、右后支、肝中静脉及肝左静脉/肝右静脉、肝中静脉、肝静脉左内支及左外支分别注入下腔静脉;Ⅴ型 (五支) :肝静脉右前支、右后支、肝中静脉、左内支及左外支分别注入下腔静脉。
1.4 统计学处理
采用SPSS Statistics软件计算每个参数在各组的均值和标准差。
2 结果
正常肝内血管直径、夹角等16个参数的均值、标准差及其95%可信区间值, 详见表1。肝血管的变异:肝动脉变异5个:Ⅱ型1个、Ⅳ型1个、Ⅴ型1个、Ⅷ型1个、Ⅱ+Ⅸ型1个;门静脉变异9个:Ⅱ型1个, Ⅲ型8个;肝静脉变异15个:Ⅱ型5个、Ⅲ型7个、Ⅳ型3个。肝动脉、门静脉及肝静脉变异率分别为10.9%、18.8%、31.9%。
3 讨论
3.1 肝脏正常血管的直径及夹角的影像基本特征
门静脉直径>肝静脉直径>肝动脉直径。门静脉直径:右支>左支>左支矢部;肝静脉直径:肝右静脉>肝左静脉>肝中静脉;门静脉左右支3D夹角:轴位>冠状位>矢状位;肝静脉轴位夹角:左中静脉夹角>中右静脉夹角。
郭召友等[1]采用64排螺旋CT测量215例排除肝脏器质性病变的肝脏门静脉及肝静脉直径的研究表明, 门静脉主干、左支、右支及肝左、中、右静脉的直径平均值分别为: (1.17±0.16) cm、 (0.83±0.16) cm、 (0.94±0.17) cm、 (0.69±0.22) cm、 (0.63±0.15) cm、 (0.72±0.25) cm。张慧等[7]解剖50例成人肝标本发现:门静脉主干、左支、右支及左支矢部直径分别为 (1.09±0.20) cm、 (0.74±0.11) cm、 (0.93±0.18) cm、 (0.71±0.14) cm。王炳高等[8]对30例成人肝标本门脉左支矢部研究中测得门脉左支矢部直径 (0.95±0.40) cm。上述研究为大体解剖标本, 其测量结果比本研究测量值偏低或偏高, 但血管直径大小排列顺序是基本相同的。
3.2 肝血管夹角与肝脏形态的关系
根据Couinaud肝段划分法, 肝内血管夹角反映肝叶相对比例关系: (1) 肝中静脉是肝左右叶分叶标志, 肝中右静脉夹角与肝左中静脉夹角共同反映了肝左叶与右叶间的比例关系, 当肝左叶增大速率大于肝右叶或右叶减小速率大于左叶时, 中右静脉夹角减小, 左中静脉夹角则增大; (2) 门脉左支矢部位于肝左叶间裂内, 分开左内外叶, 门脉左支矢部与矢状面的右偏夹角与肝左内、外叶的增长/减小速率相关, 当左外叶增长速率大于左内叶或左内叶减小速率大于左外叶时, 夹角增大, 反之则夹角变小; (3) 门脉左右支冠状位夹角反映肝脏上下径, 矢状位夹角反映肝脏前后径, 门脉左右支轴位夹角反映了肝脏左右径[9]。
3.3 肝血管直径反映肝脏血供及回流特点
肝固有动脉和门静脉在肝门分为左右两支进入肝左右叶, 在肝内反复分支, 汇入肝血窦, 再经中央静脉合成肝静脉出肝。肝右静脉引流肝右叶 (Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段) ;肝中静脉主干由左内叶下段 (Ⅳb) 静脉及右前叶下段 (Ⅴ) 静脉汇合而成, 肝左静脉引流肝左叶Ⅱ段和Ⅲ段, 以及部分Ⅴ段血流;肝尾状叶 (Ⅰ) 、部分肝右叶 (Ⅶ、Ⅷ段) 静脉直接注入下腔静脉。肝血管直径在一定程度上与肝血供及回流血量成正比, 但肝血管直径还受多种因素影响, 如肝窦压力及血液动力因子作用等, 当肝血窦压力增大及内源性血管扩张素释放时均可引起供血动脉直径扩张, 反之直径变小。所以对于血管直径的变化应综合分析。
3.4 肝血管变异对肝血管分布的影响
肝脏血管的观察与显示CT扫描具有明显的优势, 特别是扫描技术的进步与发展而越来越得到体现[10,11]。肝动脉变异主要造成部分测量数据的缺失;门静脉变异主要为门脉左右支在主干上开口位置的不同而异, 其中以门脉右后支先发出的变异较多见, 其对肝段划分影响较小, 但对门脉左右支夹角测量有影响;肝静脉变异主要根据肝静脉右后支、右前支、左内支、左外支及中间支汇入下腔静脉方式不同而异, 分为两支、三支、四支甚至五支汇入, 其中以左中支共干后汇入下腔静脉变异较多见, 肝静脉的变异会直接影响肝脏分叶与分段, 对肝静脉角度的测量也有影响。
肿瘤血管生成拟态的影像学新进展 篇6
1 VM的特点及发生机制
Maniotis等[1]通过研究人眼葡萄膜黑色素瘤及转移性皮肤黑色素瘤的微循环,发现直径>1 cm的瘤体中心很少出现坏死、纤维组织及微血栓,而且普通病理切片上也很少见到由内皮细胞构成的新生血管,于是首次提出了VM的概念,即在无内皮细胞的参与下,由某些具有内皮细胞表型的肿瘤细胞直接形成具有微循环功能的类血管结构。光镜下可以观察到这些类血管结构形态多样,且肿瘤细胞排列成管道结构,管道内衬一层过碘酸希夫(periodic acid Schiff,PAS)染色阳性的细胞基质膜。但经光镜、电镜及免疫组织化学检查均未发现内皮细胞的存在。VM的类型分两种,即管型和图案样基质型VM[2]。管型VM在形态上与新生血管相类似,但管道壁上并未发现内皮细胞;图案样基质型VM在形态学和解剖学上均与新生血管不相类似,而是由层粘连蛋白、硫酸乙酰肝素、IV型及VI型胶原纤维等多种细胞外基质形成。VM与新生血管相比有以下特征:VM管壁内层无内皮细胞,内皮细胞特异标志分子CD31和CD34染色呈阴性[3],而是一层PAS染色阳性的基底膜样结构[4];VM是由多种细胞外基质蛋白组成且与肿瘤血管相吻合的微循环管道,其内可见流动的红细胞;存在VM的肿瘤很少发生中心性坏死,并且很少见到红细胞漏出和微血栓形成;VM多见于高侵袭性肿瘤中,而很少见于低侵袭性及良性肿瘤中。理论上,VM是肿瘤微循环的一部分,且与新生血管相吻合交通,为生长迅速的高侵袭性肿瘤提供了丰富的营养支持;VM管壁由肿瘤细胞直接构成,更有利于肿瘤细胞的远处转移。
目前VM的生成机制尚不明确,可能的原因主要是:①肿瘤细胞自身方面:在VM形成过程中,肿瘤细胞由于基因型的改变而具有去分化能力,呈现出多潜能胚胎干细胞表型,从而具有自身的可塑性,使其能够模拟血管内皮细胞形成VM。②肿瘤微环境方面:首先,细胞外基质重塑在VM形成过程中起到了重要作用,而磷脂酰肌醇-3- 激酶(PI3K)信号转导通路是参与细胞外基质重塑的主要通路。其次,生长迅速的肿瘤会导致其微环境缺氧,缺氧可刺激缺氧诱导因子的过量表达,进而上调血管内皮生长因子A的表达和血管内皮生长因子的转录,进而诱导VM的形成[5,6]。此外,肿瘤组织液体间质压力、p H值、氧分压等诸多微环境因素也会诱导VM的形成。③肿瘤干细胞方面:肿瘤干细胞是一类特殊干细胞,具备高度的自我更新能力和多向分化潜能,既可以维持祖细胞数量稳定,又可以不断地分化成多种子代细胞来维持瘤体增长。近年越来越多的研究证明肿瘤干细胞参与了VM的形成。在三维培养下能形成VM结构的人眼黑色素瘤可表达肿瘤干细胞表型标志物CD271,未形成VM结构的人眼黑色素瘤却不表达CD271[7]。Yao等[8]认为肿瘤干细胞的相互作用改变了瘤体内的微环境,而微环境的改变又决定了肿瘤干细胞的分化方向,进而影响血管发生和血管拟态的形成。
2 VM的临床意义
VM存在于多种肿瘤中,提示肿瘤组织中VM的存在可能具有潜在的普遍意义,且存在VM的肿瘤预后较差。Sun等[9]在胃肠道间质瘤的研究中发现,VM阳性率高的肿瘤患者与VM阳性率低的患者相比,更易于发生肝转移,Kaplan-Meier生存分析揭示了VM是预后不良的影响因素。Cox比例风险模型更直接地提示了存在VM、肿瘤直径>10 cm及出血均为肿瘤不良预后的独立预测因素。在肾脏透明细胞癌的研究[10]中发现,过表达基质金属蛋白酶MMP-2会导致VM的形成,且与临床分期、病理分级及远处转移呈正相关。
长期以来,临床上抗肿瘤治疗以血管生成靶向治疗为主,但远期疗效不佳。Xu等[11]的研究表明,抗肿瘤血管生成抑制剂对VM无明显影响,反而药物诱导了VM结构的形成来促进肿瘤的转移。因此,抗肿瘤血管生成治疗也应考虑VM的存在。目前,已有学者致力于抗VM药物的研发。基质金属蛋白酶MMP-2和MMP-9是肿瘤中影响VM形成的重要因素[9],沙利度胺可通过抑制MMP-2和MMP-9的表达来抑制VM形成的信号通路,进而改变肿瘤的营养供应方式[12]。Luan等[13]发现葡萄籽原花青素可以抑制三阴性乳腺癌中VM的形成。Guo等[14]的研究表明,人参皂苷Rg3可以通过下调血管内皮钙黏蛋白、上皮细胞激酶、MMP-2和MMP-9 等信号通路蛋白来抑制胰腺癌VM的形成,进而改善患者预后。以上研究结果为肿瘤VM的靶向治疗提供了新的支持,但仍需要进一步的探究来明确其机制及疗效。
3 VM与影像学的关系
VM是肿瘤高侵袭性的独立预测因素之一,与肿瘤的发生、发展、转移及预后密切相关,因此对VM的明确诊断及分析具有十分重要的临床意义。分子影像学是将特异性的分子探针导入体内,借助于多种模式的影像学方法来显示组织、细胞和亚细胞水平的特定分子,反映活体状态下分子水平的动态变化,进而定量、定性分析其生物学行为。由于VM是功能性管道,且与肿瘤的微循环相吻合交通,对比剂能够进入其中,这给各种影像学技术尤其是分子影像技术对其进行检测带来了希望。
超声分子影像学是在体积小于红细胞的超声造影剂的表面结合特异性的亲和组件(如配体或抗体),通过配体- 受体相互作用(或抗体- 抗原相互作用)原理,在活体组织中与需要显像的靶组织特异性结合,以提高超声成像的敏感度和特异度。Liu等[15]认为聚乳酸是一种可以在表面连接乳腺癌特异性抗体抗Her2抗体(如赫赛汀)的纳米造影剂,它与过度表达Her2受体的乳腺癌细胞特异性结合。经流式细胞仪和共聚焦成像验证得出,Her2阳性细胞在与纳米颗粒孵育后大量着色,说明聚乳酸与乳腺癌细胞可以特异性地结合。高分辨率超声造影显示其强化程度与病理切片的VM结果一致。以上结果提示可以将放射性药物标记在赫赛汀上,让其与乳腺癌细胞特异性结合,达到靶向治疗的目的。因此超声分子影像学能通过靶向药物的浓聚情况来显示VM的特点,进而判断肿瘤的恶性程度及预测靶向治疗的效果。
近年来MRI的临床应用已从病理解剖学水平逐步过渡到功能代谢以及分子生物学水平,是分子影像学的重要分支。MRI分子成像采用多参数、多序列、多方位成像技术对特定分子进行成像,可反映活体组织的功能信息及病变导致的功能变化,能够早期、准确地诊断疾病。与传统MRI的最大区别在于,其在传统MRI技术基础上,以特殊分子或细胞作为成像对象(靶结构),把非特异性物理成像转变为特异性分子成像。由于大分子MRI对比剂无法漏过血管壁,以前认为无法用血管造影术证实肿瘤中心的新生血管与VM之间存在着联接通路。随着大分子对比剂的研发及MRI技术的高速发展,使利用MR动态微血管造影显示肿瘤中心的血管和VM成为可能。Shirakawa等[16]将WIBC-9及MC-5肿瘤细胞接种于BALB/c裸鼠上,成功建立乳腺癌模型,并采用大分子MRI对比剂G6D-(1B4M-Gd)256对其行三维动态微MRI检查。G6D-(1B4M-Gd)256不能漏出血管壁,但是可以在微循环中持续30 min。多个时间点的动态监测发现对比剂到达WIBC-9瘤内的速度以及浓聚速度快于MC-5肿瘤,而且WIBC-9瘤内信号强度高于MC-5肿瘤,且与病理切片的VM形态一致。电镜及免疫组化发现,WIBC-9瘤内存在VM- 新生血管通路。除动物实验外,Yamamoto等[17]利用MRI的FLAIR序列在随访1例患者中发现其右侧额叶有轻微强化的高信号区,且与病理切片上VM的结果一致(图1A~F),提示VM的发现及显像对临床治疗具有一定的指导意义。
光学分子成像是在生物体内引入合适的荧光探针,通过用特定波长的红光激发荧光染料,使其发出荧光,或引入报告基因,其表达产物可自发荧光,进而通过光学设备检测发射出的荧光并利用这些信息研究荧光分子的分布,从而记录和显示分子事件及动力学过程。Hillen等[18]利用转基因Tie2-GFP无胸腺裸鼠建立尤文肉瘤模型后观察到在瘤内同时存在肿瘤新生血管及VM,VM的管腔直径大于新生血管,且两者的管腔内均可观察到血液流动。尾静脉内注射若丹明后,在以上2种结构内均可见标记的白细胞。Liu等[19]利用生物发光发现异位表达抑制Hh信号通路蛋白可以阻碍VM的形成,而过表达抑制Hh信号通路蛋白可以使胶质瘤对替莫唑胺和环巴胺的敏感度增加。Fang等[20]的研究表明,3D培养肝癌细胞HCCLM9后发现,该细胞先存在于基质的表面,然后逐步迁移至基质的深处并形成管状、环形及网状结构,均提示肝癌细胞可形成VM。3个时间点的量子点荧光探针成像结果提示肝癌细胞内过表达膜型基质金属蛋白酶会导致树突状伪足向外生长,进而有助于VM的形成。将表达荧光素基因的肿瘤细胞移植到动物模型中,可以原位、动态地监测肿瘤细胞的定植、迁移及增殖过程,但该方法目前只能用于动物模型,还不能用于临床[21]。
图1女,42岁,脑肿瘤。冠状位FLAIR图像示右侧额叶结节状高信号影(白色框内,A);B~D为A白色框内的放大图像,分别为冠状位的FLAIR图像、增强的T1WI图像、增强的FIESTA图像,箭头所示为血管拟态,箭所示为海绵状静脉畸形;HE染色示VM区域与MRI及大体病理标本一致(箭,E、F)
血管拟态的发现改变了人们对肿瘤血供的传统认识,为高侵袭性肿瘤的治疗提供了新的指导信息,但是VM的研究尚处于探索阶段,还有许多问题亟待解决,如恶性程度不同的肿瘤形成VM的能力不同及其机制、VM和肿瘤新生血管是否有共同靶点、VM怎样与肿瘤新生血管相连接等。随着研究的不断深入,VM的调控机制、解剖及功能特点会逐步明确。分子影像学在VM的研究中遇到很多困难,最亟待解决的是缺乏特异性分子靶点将VM与肿瘤新生血管区分开,从而造成分子靶向对比剂的研发困难,这可能是将来影像学研究发展的方向之一。
肝癌与肝血管瘤的影像鉴别 篇7
关键词：肝癌,肝血管瘤,影像学
肝癌和肝血管瘤分别是肝脏常见的恶性和良性肿瘤, 两者的治疗与预后方法也迥然不同, 所以临床上需鉴别诊断两者, 以利于选择治疗方法和估计预后。肿瘤内动脉、肿瘤外周进入肿瘤内动脉血流及肿瘤周围绕行动脉血流是诊断肝癌的主要特征。前两者是诊断原发性肝癌的重要特征, 约占原发性肝癌的80%~90%, 后者是诊断肝转移癌的主要特征, 约占肝转移癌的80%~90%;但有10%~20%的肝血管瘤具有前两者的特征, 20%~30%的肝血管瘤具有第3种特征[1], 基于鉴别肝癌和肝血管瘤, 防止临床上出现误诊和漏诊现象。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2005年3月至2007年12月年收治的肝血管瘤及肝癌41例。其中男27例、女14例, 年龄24~58岁, 平均年龄38.2岁。肝癌26例, 手术病理证实12例, 细针活检穿刺证实8例, 伴有肝动脉造影特征性表现6例;肝血管瘤15例, 其中6例经临床确诊, 9例经病理证实。肝癌病灶单发8例, 多发18例, 肝血管瘤病灶单发4例, 多发11例, 多发病灶2~6个不等。
1.2 方法
(1) 彩色脉冲多普勒超声。采用HPSonos5500和Philips Envisor彩色超声显像仪, 探头ATLULTRAMARKT7探头, 探头频率3.5MHz, 或HDI~5000型探头, 频率2.0~3.0MHz, 为凸阵或相控阵小凸阵探头。患者左侧卧位或平卧位, 在显示肿瘤病灶后取CDFI+PD状态, 观察肿瘤内、外动脉血流, 同时对PHA、HV及肿瘤内和外周静脉血流进行观察, 并测量肿瘤动脉、PHA收缩期最大血流速度Vmax、舒张期最小血流速度Vmin、阻力指数RI、HV波型及静脉舒张期血流速度Dv、收缩期血流速度Sv等参数; (2) 螺旋CT扫描。使用螺旋CTbalante全身CT扫描机, 西门子公司生产, 工作条件为120KV、250MAS, 层厚8mm, 螺距为1:1, 矩阵256×256扫描时间4~7s。患者于检查前禁食8h, 扫描前1h用分4次口服1.5%泛影葡胺500mg分四次口服, 患者平卧, 平扫全肝, 再选最大病变所在层面固定床台增强多期扫描, 小病变用连续床动逐进增强。造影剂为优维显, 按体重1.5m L/kg使用高压注射器经肘前静脉单相注射给药, 速度为2.5~3.0m L/s。注射造影剂后25s作动脉期扫描, 60s做静脉期扫描, 然后分别在2、4、6、8、10min各扫描1次, 如果病变呈等或低密度即可终止扫描, 多发病变取最大病变测量, 增强扫描范围包括所有病变区域。
2 结果
2.1 超声结果
Vmax>60cm/s、RI>0.50, 确诊为肝癌, Vmax≤60cm/s、RI≤0.50, 为肝血管瘤。检出率分别为肝癌22/26, 84.6%, 肝血管瘤13/15, 86.7%。
2.2 CT扫描结果
平扫表现肝血管瘤呈圆形或卵圆形低密度影, 边界清楚, 密度均匀。较大血管瘤病灶中央可见更低密度区, 呈星形或不规则形。而肝癌的CT特征性表现为动脉期显示肿瘤血管或血池和明显增强呈高密度, 门静脉期很快恢复为低密度, 一般在lmin, 很少晚于3min, 与肝血管瘤有明显的区别。检出率分别为肝癌24/26, 92.3%, 肝血管瘤14/15, 93.3%。
3 讨论
肝癌和肝血管瘤是临床常见疾病, 但在临床上有时会出现两者超声图像表现相似, 难于鉴别, 给诊断及治疗带来了困难, 从而发生误诊和漏诊现象。进行超声检查时最好根据肿瘤动脉血流Vmax和RI参数来鉴别肝癌与肝血管瘤。但是临床实践经验发现随让两者的Vmax和RI参数存在明显的不同, 但是有部分相互重叠[2], 特别是在Vmax处于50~60cm/s, RI处于50%~60%范围内, 不易区分。需结合其他辅助参数进行综合判断。如结合肝静脉及肿瘤内外静脉的波型, 以及肝固有动脉管径粗细、血流速度等[3]。肝癌和肝血管瘤通过螺旋CT动态增强扫描能够达到定性的要求, 但同时也要密切结合临床症状, 以免个别不典型影像学表现瘤病例不误诊。
CT的出现使肝癌影像学诊断有了质的飞跃, 它的分辨率明显高于超声, 图像更加清晰稳定。但普通CT受扫描及重建速度的限制, 常错过动脉期, 从而导致不能被检出一些肝血管瘤。螺旋CT扫描速度及重建快, 配合高压注射器的应用, 在动脉期可发现肝血管瘤的强化情况[4], 即其特征性边缘结节样强化及强化区逐步向病灶中心填充, 给肝癌和肝血管瘤的诊断提供了可靠依据。
参考文献
[1]罗东芝.彩色脉冲多普勒超声在肝癌与肝血管瘤鉴别诊断中的应用[J].中国超声诊断杂志, 2005, 6 (7) :501～504.
[2]庄蓓, 康健.彩色多普勒超声在小肝癌鉴别诊断中的价值[J].中国误诊学杂志, 2003, 3 (6) :851.
[3]王绮, 袁建军, 吴刚, 等.原发性肝癌实时谐波超声造影[J].实用诊断与治疗杂志, 2005, 19 (4) :242.
肝血管瘤的CT影像学分析 篇8
关键词：肝血管瘤,CT,增强扫描
肝血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤, 尸检率为7.3%, 占肝脏良性肿瘤的84%, 女性多于男性[1]。大部分肝血管瘤患者没有临床症状, 且生长缓慢, 一般不需要治疗。而对于有明显症状、生长迅速、>10cm或不能排除肝癌者则需要进行治疗。因此, 正确诊断肝血管瘤并准确与肝内其他病变进行鉴别至关重要。目前, 随着CT技术的快速发展, 它已经成为诊断肝血管瘤的主要手段, 尤其是多层螺旋CT的出现, 肝血管瘤的检出率和诊断正确率大大提高。本文对螺旋CT上肝血管瘤的影像学表现进行分析, 旨在提高对肝血管瘤CT表现的认识与诊断水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月~2011年10月在我科接受CT检查的患者56例, 共63个病灶, 均通过手术或结合其它影像检查手段 (如B超, 核磁共振) 确诊为肝血管瘤。其中男20例, 女36例;年龄33~65岁。患者多因体检发现病变, 或腹部不适或疼痛来本院做CT检查。
1.2 方法
所有患者均行CT平扫及增强扫描。扫描设备为SIEMENS公司SYNGO多层螺旋CT机。扫描参数120KV, 130Ma, 层厚5~7mm, 螺距1.5:1或0.75:1。增强扫描所用造影剂为优维显 (300m I/ml) , 按1.5ml/kg体重计算给药量, 经肘前静脉给药, 高压注射器注射速度为2.5~3.0ml/s。造影剂注射结束后20s行动脉期扫描, 60s行静脉期扫描, 3~10min行延迟扫描。
2 结果
病灶大小为2.2~12.9 (平均5.1) cm。平扫CT图像上所有病例均表现为低密度或略低密度影, 边界较清楚, 检出率为95% (60/63) , 有3例平扫未被检出, 原因是病灶较小, 或与肝内血管毗邻, 不易与血管鉴别。增强扫描, 动脉期病灶周边呈结节样, 或片状强化46例, 大小3.6~12.9cm, 周边见点状强化者9例, 大小3.1~4.6cm, 整个病灶均匀强化5例, 大小2.2~2.9cm, 病灶无强化3例, 大小2.5~2.8cm。门脉期周边强化的病灶造影剂逐渐向中心扩展, 仍有1例无强化。延迟期50例病灶被造影剂全部充填, 呈等密度或略高密度, 其中10例病灶中央始终无强化灶呈低密度影, 1例见钙化;12例部分充填。门脉期仍无强化的1例病灶此时出现强化, 造影剂充填。见附图。
3 讨论
近年来, 随着人们健康体检意识的提高及影像诊断技术的快速发展, 肝内无症状的小血管瘤检出率明显增加。多数病例并无临床症状或者出现轻微症状, 病程长, 生长缓慢, 预后良好。肝血管瘤的CT典型表现为增强扫描造影剂“快进慢出”或“慢进慢出”, 造影剂呈现逐渐充填病灶的特征。动脉期病灶周边呈结节状, 片状或点状强化, 门脉期造影剂逐渐向中心扩展, 延迟期逐渐充填整个病灶。动脉期无强化者, 到门脉期或延迟期会出现强化或造影剂充填。本研究结果也证实了这些特点。肝血管瘤之所以出现这种CT表现特征, 与其病理改变有关系。肝血管瘤根据其纤维组织的多少, 病理上可分为4型:海绵状血管瘤;硬化性血管瘤;血管内皮细胞瘤;毛细血管瘤。其中以海绵状血管瘤最为常见。肿瘤呈紫红或蓝紫色, 境界清楚, 多无包膜, 表面光滑或呈不规则分叶状, 切面呈蜂窝状, 犹如海绵, 有的病灶中央可见瘢痕组织, 少数可有钙化。镜下见管腔由薄的结缔组织分隔, 可见大小不等的囊状血窦, 血窦内充满血液, 有时有血栓形成, 机化的血栓可使管腔消失和纤维化。血窦之间为纤维组织所分隔, 纤维隔和管腔可发生钙化或静脉石。根据管腔大小和管壁厚薄不同, 血管瘤分为厚壁型和薄壁型, 厚壁型因管腔小, 对比剂不易进入, 薄壁型因管腔大, 对比剂易进入, 以后者多见[2]。此外, 由于血窦内血流缓慢, 造影剂滞留时间较长。因此, 典型的血管瘤CT表现为“快进慢出”或“慢进慢出”。部分血管瘤中央有瘢痕组织, 或血栓形成, 增强CT上始终呈低密度。部分体积小的血管瘤动脉期即可出现整个病灶均匀强化。
一般情况下, 肝血管瘤凭借其“快/慢进慢出”的CT特征都能做出正确的诊断。但有一部分血管瘤由于纤维组织较多, 强化不明显, 诊断较困难, 易与乏血供肝癌混淆, 此时可行MR检查, 有助于鉴别诊断。一些富血供的肿瘤延迟期仍有强化者也难与肝血管瘤区分, 有学者认为可观察增强时病灶强化范围是否超出平扫时原病灶的范围, 若未超过可考虑肝癌若超过则考虑为血管瘤, 这可能与瘤周肝组织中扩大的血窦与瘤体管腔相同有关[3]。并且原发性肝癌患者一般有肝炎、肝硬化病史, AFP阳性, 典型的肝细胞癌的增强CT表现为“速升速降”特点。而且肝细胞癌可有明显的包膜表现。此外, 可以出现淋巴结转移、血管内癌栓转移等间接征象有助鉴别。局灶性结节增生为正常肝细胞异常增生所致, CT表现为动脉期均匀强化, 有些病灶可见粗大扭曲的供血动脉, 门脉期和延迟期强化程度下降, 呈等密度或略低密度, 中央纤维瘢痕无早期增强, 呈延迟期强化。肝腺瘤好发于年轻女性, 与口服避孕药有关。增强扫描可见均匀强化, 界限清楚, 门脉期和延迟期病灶可为等密度或略低密度, 常见包膜存在。胆管细胞癌好发于肝左叶, 动脉期病灶无强化或有轻中度强化, 门脉期和延迟期病灶呈持续强化, 但无充填表现, 伴有远端肝内胆管扩张[4]。
总之, CT增强扫描病灶内造影剂的逐渐充填是肝血管瘤的典型表现, 有助于与肝癌等其他肝内病变进行鉴别, 具有较高的诊断价值。
参考文献
[1]郑穗生, 高斌, 刘斌.CT诊断与临床[M].合肥:安徽科学技术出版社, 2011.462.
[2]周康荣.中华影像医学 (肝胆胰脾卷) [M].北京:人民卫生出版社, 2005.73.
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