心血管外科（共11篇）
心血管外科 篇1
心血管外科手术后的患者病情有其特殊性, 气管切开建立人工气道是救治心血管外科术后危重病人的常用手段。我院2005年1月～2006年12月共对10例心血管外科手术后患者施行了气管切开术, 占同期心血管手术约2.0%。现就其原因、处理对策及经验分析如下:
1 临床资料和方法
全组共10例。男8例, 女2例;年龄最大70岁, 最小2岁。其中瓣膜置换术4例 (1例为二次换瓣) , 大血管置换术2例, 复杂先天性心脏病矫治术1例, 心脏移植术1例, 冠脉旁路移植术2例。传统方法气管切开术9例, 微创气管切开术1例。本组行气管切开原因分别为:术后低心排血量2例, 肺高压危象1例, 多器官功能衰竭3例, 脑血管意外2例, 呼吸功能衰竭1例, 灌注肺1例。
2 结果
全组患者气管切开持续时间最长14 d, 最短5 d, 平均7 d。气管切开距手术时间最长10 d, 最短5 d。8例顺利出院, 2例死亡。死亡原因:1例死于多器官衰竭, 1例死于感染性休克。出院的患者中有3例合并并发症:1例合并肺部感染, 1例出现皮下气肿, 1例合并气道内出血。全组未发生气管旁动脉大出血、气管软化、切口或纵隔感染及痰痂堵塞并发症。
3 讨论
3.1 气管切开的时机
心血管外科术后并发心肺功能及其它重要器官功能不全的患者, 预计短期内 (1、2周) 无法脱离呼吸支持的均需气管切开建立人工气道[1]。心脏外科术后选择气管切开的时间视不同情况而定, 一般5～10 d[2]。
3.2 心血管手术后气管切开的原因
(1) 术后并发呼吸功能衰竭需呼吸治疗。 (2) 术前重度肺动脉高压, 术后未能缓解。常见是先天性心脏病合并风湿性心脏病合并肺动脉高压, 术后需长时间使用呼吸机。 (3) 肺内血管发育差的紫绀型心脏病, 术后右心功能不全和肺内氧合不良。 (4) 其它原因, 如昏迷、咳嗽反射差、肺不张及喉头水肿等。
3.3 气管切开的技巧
气管切开尽可能选择高位横切口, 并尽量远离心脏切口。切口下方尽可能少分离, 防止和纵隔相通, 减少纵隔感染的机会。但气管切开时间的早晚与纵隔感染的发生无关联[3,4]。小儿气管切开时注意避免损伤环状软骨, 切口不宜太大, 尽量早拔管可避免气管狭窄。操作过程中, 应使患者处于充足供氧状态。本组中有1例运用微创气管切开。微创气管切开术简单迅速、创伤小、患者痛苦少, 有广阔的临床应用前景[5,6]。
3.4 气管切开术后的常规护理
(1) 定期更换套管及消毒切口。 (2) 吸痰前后给予纯氧, 吸痰时动作要轻柔、时间要短。 (3) 注意呼吸道的湿化和温化。 (4) 定期翻身拍背、减少肺不张、肺部感染的发生。 (5) 加强咽喉部的卫生, 定期进行清洗。 (6) 心理辅导, 指导患者正确呼吸方式, 利于尽早脱离呼吸机。
3.5 常见的并发症和处理方法
(1) 选择高位横切口, 避免过多的分离皮下软组织可减少感染几率。 (2) 选用软质吸痰管, 气囊充气压力避免过高, 出现气道出血应予去甲肾上腺素冰盐水溶液滴洗。 (3) 气管套管口径不宜过小, 加强气道的温化和湿化, 防止痰痂堵塞[7]。 (4) 不要过多分离气管周围组织, 避免引致大出血。如切口渗血严重应及时重新拆开切口止血。
心血管外科手术后气管切开有其特殊性。只要提高手术操作的技巧, 注意病情的观察, 加强护理, 预防和治疗并发症, 气管切开就是心血管外科手术后监护治疗的重要、安全和有效的措施。
摘要：目的总结心血管外科术后气管切开的原因、处理对策和经验。方法2005年1月～2006年12月共对10例心血管手术后患者施行了气管切开术, 并进行总结。结果8例顺利出院, 其中3例出现并发症。2例分别死于多器官功能衰竭和感染性休克。结论只要提高手术操作的技巧, 注意病情的观察, 加强护理, 预防和治疗并发症, 气管切开就是心血管外科手术后监护治疗的重要、安全和有效的措施。
关键词：心血管外科手术,气管切开
参考文献
[1]韩林, 张宝仁, 徐志云, 等.心内直视手术后气管切开及其处理方法[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2001, 8 (3) :159.HAN L, ZHANG BR, XU ZY, et al.Management methods of tracheotomy after intracardiac surgery[J].Chinese Journal of Clin-ical Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2001, 8 (3) :159.Chi-nese
[2]李继勇, 张建群, 曹向戎, 等.心内直视手术后气管切开原因分析及处理 (附75例报告) [J].心肺血管病杂志, 2002, 21 (4) :207-213.LI JY, ZHANG JQ, CAO XR, et al.Cause analysis and man-agement of tracheotomy after intracar-diac surgery (75cases re-port) [J].Journal of Cardiovascular and Pulmonary Diseases, 2002, 21 (4) :207-213.Chinese
[3]STAMENKOVIC SA, MORGAN IS, PONTEFRACT DR, et al.Is early tracheotomy safe in cardiac patients with median sternotomy incisions[J].Ann Thorac Surg, 2000, 69:1152-1154.
[4]HUBNER N, REES W, SEUFERT K, et al.Percutaneous dilata-tional tracheotomy done early after cardiac surgery outcome and incidence of mediastinitis[J].Thorac Cardiovasc Surg, 1998, 46:89-92.
[5]姜虹, 朱也森, 张志愿.微创气管切开术的临床应用与评价[J].口腔颌面外科杂志, 2003, 13 (3) :207-210.JIANG H, ZHU YS, ZHANG ZY.Clinical application and evalu-ation of minitrach-eotomy[J].Journal of Oral and Maxillo-facial Surgery, 2003, 13 (3) :207-210.Chinese
[6]DENG Y, HUANG H, ZHANG G, et al.Early perical tracheoto-my for old-age patients of leaury brocin injury to precant in faction of lung[J].China Journal of Modern Medicine, 2006, 16 (22) :3489-3491.Chinese
[7]周万芳, 侯明君, 蔡芸菲.心内直视术后气管切开并发症的原因分析与预防对策[J].齐鲁护理杂志, 2003, 9 (11) :836-838.ZHOU WF, HOU MJ, CAI YF.Cause analysis and preventive schemes of complication with tracheotomy after intracardiac surgery[J].Journal of Qilu Nursing, 2003, 9 (11) :836-838.Chi-nese
心血管外科 篇2
【摘要】随着心血管外科疾病诊疗技术的迅速发展和普及，心血管外科学已成为众多市级医院重要学科之一。因此，如何通过继续教育，培养优秀的心血管外科医生已成为提高医疗卫生水平的重要课题。我院在建立良好培训制度以及利用丰富的临床、教学资源的基础上，通过成立专门的临床教学小组、加强培训医生的临床实践的强度、建立和完善临床教学资源平台系统以及充分利用现代网络技术等手段，从临床技能，科研创新，人文关怀等方面入手，在心血管外科医师继续教育工作中取得了成效。
【关键词】继续教育;心血管外科医生;培养
近年来，随着心血管疾病发病率逐步增加以及心血管外科疾病诊疗技术的迅速发展和普及，心血管外科已成为众多市级医院重要学科之一。如何通过继续教育，培养优秀的心血管外科医生已成为当前提高医疗卫生水平的重要课题。区别于其他学科，心血管外科医生的培养需要更多的临床资源投入并需经历一个较长的过程[1]。我院依托医科教学医院及区域性中心医院的优势，发挥患者富集，病种多的特点，自成功开展规范化医师培训的基础上，先后于和顺次启动了心血管外科规范化住院医师培养和主治医师培养工作，并逐步形成了富有特色的临床教学方法。现结合及我科近几年在心血管外科医师继续教育工作的具体实践谈谈我们的做法和体会[2]。
1要培养一个合格的心血管外科医生需要在临床实践中得到锻炼与经验的积累，尤其是手术操作能力的提高
经过近半个世纪的发展，心血管外科技术已经逐步成熟，定型，大部分操作步骤标准化，规范化。受训医师需在培训老师带教，按照操作流程严格训练，一丝不苟。我科在一些常规操作，比如体外循环的建立，房缺修补术，室缺修补术，主动脉球囊安置术，乳内动脉游离术等均建立了临床规范路径，设立若干重点带教重点和技术考核点，确保学员从开始就接受正规训练，避免走弯路。由于各种因素限制，比如手术室管理需要，病源限制，手术参观人数限制等，一个心血管医生在受训的有限时间里参与的手术数量和种类有限，无法得到全面的教学指导，因此手术录像观摩讲解教学法是实际手术操作教学的重要补充，也作为各种流派交流与创新手术推广的手段。我科通过建立手术直播系统可以在一定程度上解决这一问题，把几台手术同步传输到几台显示器上，便于医生根据自己的需要可以实时观看一台或几台手术。手术录像也可以使学员在术后任何时间观看需要的手术。我们对经典的心血管外科手术进行录像并剪辑。内容既要包括手术过程，也要显示手术的定位与入路。录制的图像要清晰，并且录像的角度要合适，使观看录像基本等同于现场观看手术。我们还安排有经验的高年资医师轮流作现场教学讲解，分析每个操作步骤的来龙去脉，解答学员疑惑，力求做到良好的互动交流。
2许多接受继续教育的学员是由胸外科转入心血管外科的，接触本专业时间并不长
要在短时间里掌握心血管外科常见病，多发病的诊断和治疗要领，较为困难。而且，同一种心脏疾病又可以有几种不同的临床表现，因而时间限制是无法达到满意的.实习效果的重要原因。有鉴于此，我们打破时间和空间的限制，把一些典型病种进行PBL式教学，同时，针对一类疾病，我们会启发学员进行发散性性思维和理解。比如在讲解冠心病的外科治疗时，我们不局限于冠脉搭桥的手术，还会演示如何读冠脉造影，以确定手术部位;如何解决冠心病相关并发症，例如室壁瘤，室间隔穿孔，房室传导阻滞等的处理。再如房间隔缺损的外科治疗，我们会提及停跳及不停跳修补法的手术适应症，及技术要点，让学员思维不局限于眼前某一种具体操作。结合病例将相关知识进行系统梳理，使学到的理论知识能充分地结合临床，有利于学员更全面地了解各种心血管外科疾病，触类旁通而不致因实习时间短、遇到病种少而致实习的效果下降[3]。
3建立健全相关制度，用制度保障培养效果
规范的制度是继续教育工作顺利进行的保障[4]。学员在进入科室工作前，首先需要两周的院内岗前培训，培训包括医院工作制度，手术室规章，病历规范及权利义务;当学员入科时，我们还专门进行2d的科内培训，主要内容为科室介绍，监护室及科室的管理制度，仪器设备的使用注意事项等。在日常工作中，我科的具体做法有：落实学员每日查房制度，避免无故请假，迟到，早退;确定学员所在医疗组为管理主体，克服重使用，轻培养的情况;定期举办带教老师与学员的互评工作，对优秀带教者予奖励;对普遍反应较差的医疗组或带教老师促其改进;通过每周的科内业务学习、病例讨论提高学员自学意识，提高其理论水平;鼓励学员参加科室或兄弟医院举办的专业学术会议，对学员开展形式多样的教育培训，增加其学术交流机会。
4对学员进行法律，伦理，人文等方面教育
心血管外科疾病具有高风险，病情变化快，影响因素多等特点。在医疗工作中，要求诊治医师要有强烈的工作责任心和良好的团队合作意识;对患者一方，则要加强医患沟通，避免误解，并取得配合。所以对诊治医师要有生物学意义治疗以外的更高工作要求。我们培养学员以患者为中心的理念;充分利用临床教师的优势，选择关注度高的人文教学实例，在查房和其他教学中，结合具体病例开展人文解析，让学生亲身体验到医学人文在临床医疗中的效果。教育学生严格遵守医学伦理和社会共识的道德准则，其中包括尊重患者自主选择权以防止或减少对患者的伤害为宗旨，一切医疗活动要以有利于患者为前提。人性化层面上，真正表达出医学人文对健康和生命的主动关爱，体现医学的仁爱与仁学特征[5]。
5鼓励和引导学员参加创新和科研活动
心血管外科是外科学家族里年轻而极具活力的一员，其出现，发展壮大离不开创新实践。近来，心血管外科从传统大切口到微创技术再到“达芬奇”技术，从停跳冠脉搭桥到不停跳技术，从纯外科到“杂交”技术，从心脏瓣膜置换技术到瓣膜修复技术等等，无一不体现此。所以应培养学员创新意识，参与科研活动，使其能顺应学科发展潮流，把握学科发展方向。在培训中，我们将教师的主导性与学员的主动性相结合。带教老师们传授科研训练内容，通过设立科研创新活动小组，定期组织专家教授开展科研思路与科研设计、统计学知识、科研课题文献检索等讲座，开拓学员视野，使其掌握基本的科研方法和程序;通过成立创新学术组织，搭建与其他学科学员互动交流临床及科研经验和心得的平台，以激发学员创新的思维火花。当然，创新与科研是基于专业知识学习的一种探究性的学习活动，我们在具体工作中，还是遵循教与学的基本规律，以教与学的基本理论为指导，实事求是，在掌握基础理论和技能的前提下进行一定的创新探索。我们通过上述各方面的工作，保证了继续教育的质量，各项指标考核均表现优秀。当然，心血管外科的继续教育工作任重道远，新的时期还会有新的特点，这还需要我们在今后实践活动中不断总结，提高。
参考文献
[1]杨宁燕，黄建凤.规范管理求实创新―阜外心血管病医院国家级继续医学教育基地项目实施与管理[J].中国继续医学教育，，3(1)：48-50.
[2]万宝俊.立足自身优势，多方位开展继续医学教育[J].继续医学教育，，24(2):24-26.
[3]张望德，宋盛晗，张杨，等.PBL教学法在血管外科见习带教中的应用[J].中国医药导刊，(7):752-753.
[4]鲍银月，樊洁，王亚军，等.重视继续医学教育、规范继续教育项目管理模式[J].中国医刊，2015(8)：18-20.
血管外科高龄患者静脉治疗护理 篇3
【关键词】高龄； 静脉治疗； 护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-129-02
随着社会的发展和稳定，我国进入老年龄化社会，高龄老人的增长速度更快，年增长率预计为5.4%[1]，世界卫生组织规定，75岁以上即为老年人。目前住院患者的治疗方式主要是通过静脉治疗，即通过静脉穿刺达到给药治疗疾病的目的。高龄患者往往并发多种疾病，且病程长，反复发作，给临床静脉治疗带来一定难度。根据我们科老年患者的病情、静脉条件、输液疗程、输注药物性质等因素，选择最适合其静脉给药方式进行给药。现将2008年10月至2011年10月共收治约89名75岁以上高龄患者行静脉治疗的护理措施总结如下：
1临床资料
本组89例，男60例，女29例，年龄75～92岁，平均年龄（81±4.5）。高龄患者感知、认知能力减退，进行静脉治疗时容易不自觉动，部分手术后患者由于麻药的原因，易躁动，还有一部分高龄患者往往并发其他疾病，出现意识障碍等。因此首次置管均选择静脉留置针，合并肿瘤需行化疗着经外周静脉行中心静脉置管术，即PICC，共5列。其中行PICC置管中有一例并发深静脉血栓，静脉留置针中有6例出现了红、肿、痛等炎性反应，经对症治疗均治愈。
2穿刺工具选择
2.1留置针的选择和穿刺： 高龄患者往往并发其他疾病，疾病来势凶猛，一旦发病，即要行静脉给药，静脉留置有效时间为72～96h，能够有效的保证及时给药不耽误患者抢救。还有一部分老年患者长期住院，血管硬化，通透性强，很容易穿刺失败，使用留置针可以解决反复穿刺痛苦，因此我们基本上不选用钢针。高龄患者往往并发心脑血管疾病，滴液速度应控制，我们选择B-D公司小号留置针进行穿刺，3M透明敷贴。血管的选择是选择较粗、暴露、血流丰富、平直易固定的血管，避开关节、疤痕、炎症反应区。穿刺前检查留置针包装，日期是否完好，是否处于功能状态，穿刺时常规消毒皮肤5×8cm2，待干，扎止血带完毕行15～30度角度进行穿刺，见回血后松止血带，松拳，退出少许针芯，推进软管置全部，拔除针芯，贴透明敷贴固定即可，记录穿刺时间及责任人。[2]输液时可抬高输液区肢体，促进血液及药物回流，避免血液及药物渗漏。
2.2PICC选择及穿刺： 本组行PICC高龄患者均为肿瘤需行化疗的患者。穿刺前应有效评估患者输液及用药情况、血管状况及出血、凝血倾向，告知病人及家属穿刺目的、方法，可能发生并发症等，并签定知情同意书，穿刺前保持穿刺部皮肤清洁干燥，常规消毒，铺巾。穿刺针及导管腔内均需肝素稀释液灌洗，局麻时选用小号针头，穿刺和送鞘管时应绷紧皮肤，一般穿刺点是在肘下两横指处进针，穿刺见回血，松止血带，退出针芯，送入导管，导管送至测量长度，即可拔出导丝及外鞘导管，用20ml空针抽取，如有回血，证明管道通畅，注射肝素钠盐水，旋紧可来福接头即可。穿刺点用覆膜覆盖，记录置管日期及置管者姓名。
3护理
3.1静脉留置针护理： 每日输液前常规消毒肝素帽胶塞，用5～10ml生理盐水回抽是否有回血，见回血接上液体，未见回血，勿用力过猛推注射器，以免凝块推入堵塞血管，可用脉冲方式冲管。输液过程中，加强巡视，发现异常及时处理。如有无液体外渗、有无红肿、压痛、针眼处有无出血，一旦发现立即给予处理，必要时给予拔管。输液完毕，先用5ml生理盐水冲管再用2～3ml肝素钠盐水行封管处理。嘱病人保持留置针处清洁干燥，肝素帽接头拧紧，防止脱落出血。神志不清、燥动的病人，留置针处再用弹力绷带固定，这种自粘绷带表面涂以高分子聚合物，背衬中埋有聚脂弹力丝，延展性好，可随意调节压力。不影响病人活动和睡眠，减少因病人躁动引起的血管损伤及脱出出血，留置针留置时间为72～96h，如果使用高渗溶液、强扩管药物，可酌情减少留置时间。
3.2静脉留置针并发症的预防及处理： 护士要经常巡视病房，有高度的责任心，如果在静脉治疗中出现异常要及时处理。⑴在静脉输注的过程中出现条索状伴皮肤发红，这种现象在我们科是经常出现的，往往是由于使用的强张扩管药物或使用某些刺激性较大的抗生素所造成，最常见是前列地尔，加替沙星等，一旦停药，这种现象会消失，所以一定要给病人及家属做好解释工作，让其不要恐吓紧张。一般这种情况留置针留72小时左右即可；⑵由于没及时巡视病房，患者自己也没发现，出现液体外渗，高度肿胀，遇到此情况可用市场上买的新鲜土豆切薄片贴在患处，3次/日，也可用50%硫酸镁或地塞米松生理盐水外敷。并发疼痛时，还可合并使用扶他宁。
3.3 PICC护理： 置管后一定要取得病人配合，指导病人手术侧肢体避免负重，避免剧烈运动，可行松拳握拳活动，穿衣服时先穿置管一侧，脱衣服时先脱未置管一侧。置管的前3天，穿刺点每日换无菌纱布一次，以后每周换无菌纱布、换敷贴2次，肝素帽每周一次。更换时穿刺点一定要用活力碘消毒，避免用含酒精的碘剂消毒。输液前后用20ml空针抽取盐水脉冲式冲管，输液完毕用20ml空针抽取5ml肝素盐水进行封管。各项操作一定要严格执行无菌操作。对于敷贴卷边、脱落、穿刺点出血及潮湿等都应及时更换，更换时注意自下而上去除贴膜，贴膜覆盖处的皮肤避免污染。需要淋浴的患者在淋浴前用塑料保鲜膜包住置管肢体，缠绕2～3圈，上下边缘用胶布贴紧，防止浸湿。注意观察针眼周围皮肤有无发红、肿胀、疼痛、渗液等。[3]
3.4并发症预防及处理： 穿刺点放置小块纱布能有效起到预防穿刺点发红、红肿，可进行常规热敷置管上肢3～5天。温热敷深部组织穿透力强，具有扩张血管、改善血液循环的作用，从而减少深部组织充血，减轻炎性水肿。[4]加强导管维护，输注高渗液体或高营养液体之间需用生理盐水冲管，防止堵管。防止放置导管肢体受压，妥善固定导管，留在体外导管呈“S”形固定，防止脱出。穿刺时选择合适的导管，穿刺过程中减少对内膜损伤，防止血栓形成。如果有局部渗血的，可行局部加压包扎，并指导患者健侧卧位。并发血栓着，可行抗血栓治疗。
4静脉治疗观察
加强巡视，更据患者的年龄，疾病以及药物的性质，合理调整滴注速度，患者及家属不得随意调整。我们科输液卡背面有一个温馨小提醒，意在指导病人不要随意调整静脉输液滴数，起到很好的效果。密切观察用药反应，一旦出现不适，立即报告医生，进行合理调整。进行静脉治疗的肢体，禁止抽血，量血压及其它相关事宜。特殊静脉治疗应该有相关提示牌，如我们医院在进行输血时就有一个血型牌挂在病人输液架上，防止差错事故的发生。使用抗凝药物的患者，拔针后，一定要延长压迫穿刺点的时间。
5健康教育
高龄患者多有不同程度理解力、记忆力的减退，有一部份患者身患多种疾病，长期住院，还有一部份患者自我感觉良好，不遵循医嘱等，这就要求我们充分、细致的做好健康教育，从饮食，生活习惯，用药，疾病的预防及护理，耐心反复与患者沟通，取得配合，达到配合治疗的目的。
6讨论
高龄患者在行静脉治疗时，根据其病情，静脉条件，输液疗程，输注药物性质等因素，选择最适合其静脉给药方式进行给药，严密观察，合理的健康教育，能够有效减少各种并发症的发生，达到治疗目的，提高护理工作效率。
参考文献
[1] 刘汴生 衰老与老年病防治研究 武汉：华中科技大学出版社 2009.929
[2] 吕华，徐红贞 外固静脉留置针在门诊输液病儿中的应用 《护士进修杂志》 2002.3.217
[3] 陈涛 《中华现代临床护理学792杂志》 2006.5.86
心血管外科临床见习带教体会 篇4
1 讲解本次见习的知识点
在每部分内容见习前, 带教教师都应将此部分内容简要复述一遍, 使医学生对即将要学习的疾病或操作有初步的感性认识, 具体包括以下几点。
1.1 内容以临床诊疗思路为主线, 不过多重复理论课内容
见习内容虽然是教科书上的各类心血管疾病, 但在见习课上不宜按照病因—病理生理—临床症状—诊断及鉴别诊断—治疗等顺序详细讲述, 应以这类疾病的诊疗思路为主线, 着重讲解见习内容的重点难点, 譬如心脏疾病的病理生理过程、体征及查体特征、手术治疗原则和过程等。
1.2 授课方式多样化, 以引导和提问为主
见习不同于理论课学习, 利用幻灯片灌输式讲解的授课方式不容易使医学生对见习内容产生兴趣, 互动性较差, 不易调动起医学生的积极性, 课堂气氛不活跃。因为心血管疾病大多比较复杂, 带教教师若不注意采用合适的授课方式, 医学生往往似懂非懂, 甚至不知所云。因此, 带教时可采取引导和提问相结合的形式, 以求让医学生在较短的时间内理解所要学习的内容, 达到事半功倍的效果[2]。同时, 通过引导、提问, 教师与医学生的课堂互动增加, 医学生思考和交流讨论的积极性增强, 在掌握知识的同时活跃了课堂气氛。
譬如, 在讲解先天性心脏病房间隔缺损的病理生理过程时, 教师提问:“正常情况下左右心房压力哪个较大?房间隔有缺损后缺损处的血流方向如何?”医学生根据“左向右分流”从而回答出:“左心房压力较大。”教师又问:“分流造成右心房内血液量增加, 沿着血液循环的方向会导致什么改变?”医学生会很自然地想到“右心室到肺动脉血流量增加, 导致肺动脉压力增加”;教师再问:“肺动脉压力持续增高直至达到或超过左心室的压力会导致什么改变?”医学生就会很容易回答出:“左向右分流减少甚至反向分流。”通过这样的方式, 医学生就能知其然并知其所以然, 对这一比较复杂的病理生理过程了然于心。同样, 对其他心血管疾病的生理过程也可以采用这样的方法, 举一反三, 使医学生印象深刻。
1.3 结合影像资料、手术用物等进行讲解, 增加感性认识
诊断心血管疾病比较重要的一个手段就是影像学诊断。在理论课学习中, 医学生往往对心血管疾病的影像学资料缺乏直观了解, 导致在实习时不会阅读简单胸片, 甚至连胸片正确的阅读位置都无法判断。通过临床见习, 把心血管疾病的影像学知识纳入教学中, 医学生通过阅读影像学资料, 将理论课上的知识与见习课上的图像进行整合, 加深了对知识点的记忆, 增强了对一些疾病的鉴别诊断能力。
对于心血管疾病的治疗, 在临床见习中, 医学生只需要对治疗方法有初步的感性认识, 掌握疾病的治疗原则。因此, 在见习中应讲解疾病的治疗原则, 比如主动脉瓣狭窄的手术治疗有几种不同的术式、不同情况分别使用什么术式、人造瓣膜的选择遵循何种原则、各有什么优缺点等。可以指导医学生观看常用的手术用物, 说明它们的用途, 并对一些治疗方法进行讲解。观看实物能加深医学生对治疗方案的了解, 使理论知识与临床实践更好地结合, 从而为医学生今后的实习打下基础。
2 带领医学生查看患者或进行实际操作
简单的理论讲解之后, 见习的重点在于带领医学生查看患者或进行实际操作, 包括简单的问诊、查体、查看手术患者伤口和愈合情况等, 这是见习中必不可少的一部分, 是医学生建立临床感性认识的重要步骤。查看患者可以锻炼医学生的医学思维能力、动手操作能力以及与患者的沟通能力。在这一过程中, 需要注意以下几点。
2.1 协调好患者, 以身作则
带教教师在每次见习课前都应根据见习内容选好病例, 在见习开始前协调好患者, 做好患者的思想工作, 以争取患者的配合, 必要时需要其他医护人员的协作配合。在查看患者时, 要以身作则, 做好榜样。由于医学生刚刚接触临床, 尚未完成从医学生到医生的角色转换, 与患者的沟通可能存在不妥当或不正确的地方。带教教师应该做好榜样, 培养医学生严肃、认真、负责的医者风范, 特别要注重培养医学生关爱患者、尊重患者、平等相待的优良品质, 使医学生真实地体会到医德与医术是医护人员的灵魂, 二者同等重要, 缺一不可[3]。
2.2 注重规范化, 加强基础技能训练
随着医学科技的高速发展, 很多先进的检查手段使许多疑难杂症的诊断变得容易, 但也带来许多负面影响, 例如医生临床检查能力和临床思维能力减弱等。过分依赖仪器, 当面对急重症患者而缺乏仪器检查的时候, 往往缺乏临床判断能力, 这对患者的治疗及医生的成长都是极为不利的。心血管外科患者往往病情多变, 因此, 快速诊断能力在日常工作中占有非常重要的地位。因此, 在见习带教过程中, 带教教师要有意识地培养及加强医学生体格检查的能力, 注重规范化训练。
2.3 循序渐进, 形成严谨的工作态度
临床见习是医学生临床实践的第一步, 因此, 不能跳跃式训练, 而要遵循由浅入深、由简入难的过程。在心血管外科带教过程中, 要从最简单的无菌操作开始, 循序渐进, 帮助医学生打下坚实的基础。同时, 在带教过程中, 带教教师要做到放手不放眼, 督促医学生严格遵守操作规程, 使他们形成一丝不苟、精益求精的工作态度。比如无菌观念、换药、拆线等基本技能, 带教教师要讲清要领, 示范操作要规范准确, 接着让医学生实际操作, 并随时纠正医学生在操作中的不当之处。这样既激发了医学生学习的积极性, 又使其实际操作能力得到了锻炼与提高。
3 课堂总结见习体会
查看患者或实践操作结束后, 应及时做简单总结, 鼓励医学生提出自己在实践过程中发现的问题, 并帮助他们分析解决, 使医学生对见习内容进一步加深认识和理解。同时, 指出在见习过程中医学生的突出表现及不足之处, 使他们在以后见习时能够发挥优势, 弥补不足。
综上所述, 心血管外科临床见习阶段至关重要, 带教教师不仅要注重医学生的能力和素质培养, 还应在带教实践中不断总结、改革, 除了关注学科进展、扩大知识面外, 平时还应多阅读一些教育学方面的书籍, 多听经验丰富的学者、教授的讲课, 不断改进教学方法。只有这样, 才能不断提高自身授课水平, 提高教学质量, 培养出高素质的医学人才。
参考文献
[1]李超, 沈学远, 洪斌, 等.胸心外科实习带教的体会[J].中国现代医生, 2012 (15) :123-124.
[2]吴彬, 王来根, 徐志飞.胸外科临床带教方法探讨[J].西北医学教育, 2006 (z1) :170-171.
血管外科健康教育 篇5
一、PICC导管健康教育
二、大肠癌围手术期健康教育
三、大咯血栓塞治疗的健康教育
四、急性动脉栓塞健康教育
五、乳腺癌根治术健康教育
六、胃癌手术治疗健康教育
七、原发性下肢静脉曲张健康教育
八、下肢深静脉血栓行腔静脉滤器置入术健康教育
九、下肢深静脉血栓形成健康教育
十、血管损伤病人的健康教育
十一、血栓闭塞性脉管炎健康教育
十二、血栓性浅静脉炎健康教育
十三、胰腺癌围手术期健康教育
十四、肿瘤化疗的常见毒性反应健康教育
十五、肿瘤介入治疗健康教育
一、PICC导管健康教育
一、概念
PICC ：﹙经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管﹚是一根细而柔软可弯曲的导管，它从肘部或上臂静脉置入，最终到达上腔静脉。
二、健康教育
二、大肠癌围手术期健康教育
一、概念
大肠癌包括结肠癌及直肠癌，是常见的消化道恶性肿瘤之一。
二、健康教育
1、心理指导：大肠癌病人往往对治疗有许多顾虑，对疾病康复缺乏信心，而巨大费用也给患者造成困扰，因此要关心体贴病人，指导病人及家属通过各种途径了解疾病的发生发展及治疗护理进展，以树立战胜疾病的勇气和信心。
2、饮食指导：术后指导病人进食营养丰富、易消化的食物，勿选择坚硬、产气多的食物。避免食用可致便秘的食物。
3、休息和活动指导：指导病人规律生活，注意休息，参加适量体育锻炼，保持心情舒畅。
4、造口护理指导：教会患者及家属掌握造口护理及造口袋的使用，正确使用人工肛门袋，包括其选择及安放，清洁，替换等。
5、出院指导：每3-6个月定期门诊复查，行化、放疗的病人，要定期检查血常规，当出现白细胞和血小板计数减少时，应及时暂停化、放疗。
三、大咯血栓塞治疗的健康教育
一、概念
咯血是呼吸系统常见病，大咯血死亡率高。常见于支气管扩张、肺结核、肺癌、慢性支气管炎等疾病。
二、健康教育
1、心理指导：嘱病人保持稳定的情绪，避免因精神过度紧张而加重病情。
2、饮食指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、营养丰富易消化的饮食，避免进食冷食物诱发咳嗽。
3、休息与活动指导：小量咯血者以静卧休息为主，大咯血病人绝对卧床休息，行介入手术后患者要注意休息、减少活动。
4、出院指导：定期复查，再次出现咯血和缺氧症状要及时就诊。
四、急性动脉栓塞健康教育
一、概念
急性动脉栓塞是指栓子自心脏或近心端大动脉壁脱落，被血流冲向远侧，停留在直径小于栓子的动脉内，导致肢体或内脏器官的急性缺血甚至坏死的一种病理过程。
二、健康教育
1、心理指导：鼓励病人保持良好的心态，积极地面对疾病。树立战胜疾病的勇气和信心。
2、饮食指导：以低脂、低胆固醇、清淡饮食为宜。
3、休息和活动指导：让病人注意休息，避免过度劳累，此外，还要避免久站或久坐。坚持戒烟，穿宽松的衣裤和鞋袜。
4、用药指导：严格遵医嘱口服抗凝药物，服药期间观察大小便颜色、皮肤粘膜及牙龈情况，每1-2周定期复查凝血功能。
5、出院指导：出院后3-6个月到门诊复查彩超，以了解血管通畅程度。
五、乳腺癌根治术健康教育
一、概念
乳腺癌多发于40-60岁的妇女。其发病主要与雌激素改变和紊乱有密切关系，另外与遗传、生育、哺乳、高脂肪饮食也有关。最常见的首发症状是乳房内出现无痛性肿块，质硬。
二、健康教育
1、心理指导：帮助病人树立战胜癌肿的信心和进行心理治疗。既要向病人讲解手术效果也要告诉病人手术不足，使病人有充分思想准备，积极配合治疗。
2、术前指导（1）进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高机体抵抗力。（2）妊娠期和哺乳病人，应立即终止妊娠和断乳。（3）乳癌根治术，切除组织多，手术创面大等，要求病人心肺功能正常的情况下进行。（4）术野皮肤准备
3、术后指导（1）饮食①要求多样化且富含营养。②忌高脂肪食物。（2）体位①术后6小时血压平稳后取半卧位。②术后患脂制动3天。（3）手术后应鼓励患者进行早期活动，因肿瘤患者的高血凝状态使患者易于发生深静脉血栓。（4）行根治切除术后需用胸带或绷带加压包扎，使皮瓣或植皮与胸壁紧贴，利于愈合。（5）术后伤口置负压引流。
4、患肢的护理：手术后即给予抬高患侧上肢，并保持内收状态。应循序渐进地进行患肢的功能锻炼。术后24h开始活动腕关节，卧床期间练习伸指、握拳、屈腕、屈肘运动；3-5天可练习摸对侧肩和同侧耳；5-7天可练习肩关节抬高运动。引流管拔除后进行肩关节爬墙运动，逐日递增。锻炼过程中要注意双肩高度需尽量保持一致，以免影响体形。
5、出院指导：
（1）坚持锻炼，如上肢旋转，后伸，轻度扩胸运动等，1-3次∕日，循序渐进。（2）腋窝淋巴结有转移的病人，要进行抗癌药物全身治疗。（3）根治术后5年必须避免妊娠
（4）定期复查。一般术后6个月内复查1次，以后每3个月查一次。（5）自我乳房检查。
六、胃癌手术治疗健康教育
一、概念
胃癌是世界上，也是我国最常见的恶性肿瘤之一，分别位于肿瘤发病率的第二位和第三位。胃癌病因尚不明确，但已知与胃的良性慢性疾病和粘膜上皮在反复炎性刺激和修复过程中，再生上皮易受致癌因素的作用而发生癌变。
二、健康教育
1、心理指导：对病人家属讲明病情，取得配合，建立良好的治疗气氛，配合实行保护性医疗措施。
2、术前指导：
（1）饮食指导：应吃富于营养，易消化、无刺激的少渣软食、半流质或流质饮食。（2）休息和活动指导：保证足够的睡眠，减少体力消耗，适当运动，如散步，避免劳累。（3）胃肠道准备：①合并幽门梗阻者，轻者可进流质，重者禁食，每晚用300-500ml温生理盐水洗胃。②术前晚灌肠。③术日晨留置胃管。④注意大便颜色，有异常及时报告医生。
3、术后指导
（1）饮食指导：应养成定时、定量、细嚼慢咽的饮食卫生习惯。少吃过冷、过烫、过辣及油煎炸食物。同时应注意少量多餐、干稀分食、限制碳水化合物的摄入。（2）体位与活动：术后血压平稳，病人清醒后取半卧位，利于引流液体及呼吸。（3）胃管护理指导①妥善固定胃管，勿扭曲或随意拔出，保持引流通畅。②正常时，术后24小时内可从胃管内流出少量暗红色或咖啡色胃液，一般不超过300-600ml,量逐渐减少，且自行停止，若有异常及时报告医生。③术后24-48小时，若胃液逐渐减少，色正常，肠蠕动恢复，肛管排气时，则可拔出胃管。（4）并发症的护理指导：①倾倒综合症护理②吻合口瘘护理（5）需进行化、放疗者分别护理。
4、出院指导
（1）饮食：要有规律，术后一个月内要少食多餐，宜选择易消化，无刺激，少渣饮食，以后逐渐恢复正常。（2）活动和休息:出院后一个月内仍需休息，但可自理生活，2个月后参加轻劳动，3个月后可据自己情况从事轻便工作。（3）保持心情舒畅，避免精神刺激。（4）遵医嘱定期复查。
七、原发性下肢静脉曲张健康教育
一、概念
原发性下肢静脉曲张：指单纯涉及隐静脉和浅静脉伸长，迂曲而呈曲张状态；多发生于从事持久站立工作、重体力劳动或久坐少动的人。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、隆起和迂曲；早期患肢肿胀、疼痛、酸胀和沉重感；后期小腿下段皮肤出现皮炎、湿疹、色素沉着和溃疡形成等营养障碍性病变。
二、健康教育
1、指导病人进行适当的体育锻炼，增强血管壁弹性。
2、非手术治疗病人应坚持长期穿弹力袜，术后要继续穿弹力袜1～3个月。
3、平时应保持良好的坐姿，避免久站久坐，坐时避免双膝交叉过久休息时抬高患肢。
4、避免引起腹内压和静脉压增高的因素，如便秘、肥胖、长时间站立、穿紧身衣物等。
八、下肢深静脉血栓行腔静脉滤器置入术健
康教育
一、概念
腔静脉滤器置入术：是指在股静脉或右颈静脉做一切口，将腔静脉滤器通过特殊的输送器放入腔静脉指定的部位，能阻挡血流中3㎜以上的栓子进入肺动脉，又不影响静脉回流，从而达到预防肺动脉栓塞的目的。
二、健康教育
1、心理指导：让病人了解疾病的相关知识，积极应对，充分重视。
2、饮食指导：进低脂、多纤维饮食；保持大便通畅。
3、行为指导：病人绝对禁烟，鼓励病人加强日常锻炼，适当活动、避免久站久坐、避免上呼吸道感染导致咳嗽而增加腹压，影响下肢静脉回流。
4、用药指导：指导病人遵医嘱服用抗凝药，用药期间定期复查血常规、出凝血时间，观察有无出血。
5、出院指导：术后6个月复查一次，以后每年复查一次。
九、下肢深静脉血栓形成健康教育
一、概念
下肢深静脉血栓形成：指血液在下肢深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。全身主干静脉均可发病，尤其是下肢静脉，又以左下肢最为多见。主要临床表现为患肢出现疼痛、肿胀、浅静脉曲张。
二、健康教育
1、心理指导：让病人了解疾病的相关知识，积极应对，充分重视。
2、行为指导:告诫病人要绝对戒烟，指导病人正确穿弹力袜。根据患肢情况，逐步恢复正常工作和生活，避免长时间行走及久站，当患肢肿胀不适时要及时就医并抬高患肢高于心脏水平20-30㎝。
3、饮食指导:进低脂、富含纤维素的饮食，保持大便通畅，多饮水，可促进循环，增进废物排泄，降低血液粘稠度，防止血栓形成。
4、用药指导：严格遵医嘱口服抗凝药，用药期间观察大小便颜色、皮肤黏膜、牙龈等有无出血。每周检查血常规及凝血四项。
5、出院指导：出院后3-6个月到门诊复查，告知病人本病有后遗静脉瓣膜功能不全的可能，若出现下肢肿胀，平卧或抬高患肢仍无明显消退时应及时就诊。
十、血管损伤病人的健康教育
一、概念
在血管损伤中，四肢血管损伤多于颈部、胸部和腹部大血管，四肢致残率较高。在临床工作中护士必须熟练掌握血管损伤的急救护理常规，才能有效配合医生做好急救工作。
二、健康教育
1、行为指导 在伤口愈合前要保持局部清洁干燥，主动进行肢体功能锻练。
2、出院指导 出院后1—2个月到医院行血管彩超检查，了解血管通畅情况，不适随诊。
十一、血栓闭塞性脉管炎健康教育
一、概念
血栓闭塞性脉管炎又称Buerger病，是一种以中、小动脉节段性，非化脓性炎症和动脉腔内血栓形成为特征的慢性闭塞性疾病，主要侵袭四肢尤其是下肢的中小动脉，引起患肢远侧段缺血性病变。常见症状为疼痛、肢体发凉、感觉异常、皮肤色泽改变、动脉搏动减弱或消失、肢端溃疡和坏死。
二、健康教育
1、行为指导 绝对禁烟；保护患肢，避免外伤，穿合脚舒适的鞋袜。改善居家环境，创造干净、舒适的居家场所，避免寒冷、潮湿的刺激。冬天注意保暖。休息时取头高脚低位，做足背屈伸运动。
2、用药指导 遵医嘱继续服用抗血小板及血管扩张药
3、出院指导 出院后3-6个月到门诊复查，了解患肢血运。
十二、血栓性浅静脉炎健康教育
一、概念
血栓性浅静脉炎是指发生于浅表的静脉壁因不同原因引起的炎性反应，进而继发血栓形成及管腔粘连闭塞性病变。
二、健康教育
1、行为指导 指导病人继续使用弹性绷带或弹力袜护腿3个月，休息时抬高患肢，坚持做足背屈伸运动。避免久站、久做、长期负重等。
2、饮食指导 进食富含纤维素食物，保持大便通畅。
3、出院指导 出院后3—6个月到医院复查，患肢有溃疡要继续换药处理。
十三、胰腺癌围手术期健康教育
一、概念
二、健康教育
1、饮食指导：术后须禁食，待排气拔除胃管后开始进食流质，以后逐步过渡到半流质、普食。饮食要求营养丰富、易消化。勿进食过量的高脂肪、高蛋白食物。
2、行为指导：禁烟、酒，病情允许的情况下适当锻炼，以提高机体抵抗力。注意自我防护，避免感冒。
心血管外科 篇6
关键词：布-加综合征腔内血管；外科；护理
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0414-01
引言
布-加综合征是由肝静脉或肝后段下腔静脉阻塞性病变所引起的一种肝后性门脉高压症?传统的内科利尿治疗?抗凝?溶栓治疗只适用于血栓形成的早期，效果差；手术治疗分为根治性切除和姑息治疗，去除病灶，解除梗阻原因，分流减压，但操作复杂，创伤大，并发症，死亡率高?
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院收治的布-加综合征腔内血管外科治疗患者30例，根据病情可采取不同手术方式，对患者的围手术期护理措施进行探讨?患者年龄26—54岁，其中男性患者17例，女性患者13例?患者临床主要表现为下腔静脉膜性或节段性不完全梗阻?完全性膜性梗阻?上述两型合并肝静脉开口部膜性或节段性狭窄?
1.2 方法
依据患者采取的具体手术方法，对患者术前进行器械和药品准备等?进行腔内血管介入治疗术前常规检查外，还需进行腹部超声及腔静脉造影检查[1]?准备静脉穿刺针?血管鞘?导管；5F或6F猪尾巴造影管1根；260cm交换导丝；球囊导管数根按不同规格备用；70cm长硬膜用带套管长穿刺针；长导管鞘数根；腔静脉支架备用?备常规药品外另备肝素1支?术后执行腔内血管介入治疗术后常规护理?实时监测病情注意发热?出血?心力衰竭?肺栓塞等并发症的处理?
2 结果
30例患者均得到科学有效的护理，但其中5例患者手术后出现发热状况（16.7%）；2例患者出現出血状况（6.7%）；6例患者出现肝性脑病（20%），经有效处理症状均已改善
3 讨论
布-加综合征腔内血管外科治疗具体手术方法根据病情可采取下列3种手术方式：球囊扩张术适用于下腔静脉，肝静脉膜性狭窄或阻塞病变?是经周围静脉送入球囊导管至下腔静脉或/和肝静脉的狭窄或闭塞部位，使其保持良好开放状态，无弹性回缩狭窄[2]，下腔静脉压力能够降低到理想水平（1.18 ～ 1.57kpa）?
3.1术前护理
患者应卧床休息，可使病人减少能量消耗，减轻肝脏代谢的负担?每日准确地测量流体的输入和输出日志，腹围和体重，以观察腹腔积液的波动情况?术前1～2日开始服用潘生丁50mg，3次/日，阿司匹林50mg，1次/日，以减小血液黏滞度?给予病人合理营养，维持生理需要，能进食病人给予高热量?高维生素?低脂易消化的软食?忌食刺激?粗糙的食物?进食困难的病人遵医嘱给予静脉营养，大量腹腔积液病人每日或隔1日给予白蛋白50ml或100ml静脉滴注?大量腹水患者，应限制水盐摄入，一般不超过2g/d为宜??进水量限制在每日1000ml左右?术前行TIPSS术前备血4～6个单位?纠正贫血，必要时可考虑输新鲜血?并执行腔内血管介入治疗术前常规护理?
3.2术后护理
病情观察腔内血管治疗是高难度操作，可能会出现各种严重并发症，故术后要密切观察生命体征的变化，进行心电监护，重视病人的主诉，每15～30分钟巡视病房1次?遵医嘱正确使用抗凝剂，术前?术中?术后均需使用抗凝药物，以避免血栓再形成?
肝素用量严格控制，熟悉的制备方法?每周复查凝血时间和凝血酶原时间，以了解抗凝治疗现状?凝血酶原时间应控制在正常标准的1.5倍以内?在抗凝过程中，有没有需要注意皮肤，黏膜，牙龈，内脏及颅内出血，观察尿的颜色?嘱病人用软毛刷刷牙，勤剪指甲，勿用指甲抓破皮肤黏膜?注意自身防护?
3.3并发症的护理
发热：每日测体温4次，术后一般遵医嘱静脉用抗生素3天，预防穿刺部位感染，若体温在37.5℃左右，可能是造影剂在体内引起的免疫反应，属于正常反应；若高于38.5℃可能是继发感染，应遵医嘱行抗感染治疗[3]?
出血：术中因静脉狭窄段穿刺时可能损伤血管及周围组织，并发腹腔出血及穿刺部位出血?如有腹痛?血压下降?面色苍白?皮肤湿冷等异常表现，应及时报告医生进行对症处理?心力衰竭：扩张成功后大量淤滞的静脉血液回流心脏，使心脏负荷增加，可导致心功能不全?术后病人如出现心悸?气短?喘气等症状，立即通知医生，及时给予强心?利尿?给氧治疗?
肺栓塞：由于堵塞后容易形成血栓，血栓形成与扩展流的上游，可导致肺动脉栓塞?术后应常规吸氧2小时，观察有无胸痛咯血?呼吸困难等症状?
肝性脑病是术后常见的并发症，发病率约20%?观察病人神志，注意病人安全，留专人守护；限制蛋白的摄入，用乳果糖或稀醋酸溶液灌肠导泻，清除肠内积血和含氨物质；遵医嘱用支链氨基酸每日250～500ml静脉滴注，以补充能量，降血氨；禁用安眠?镇静?镇痛?麻醉类药物；做好基础护理，预防褥疮?
参考文献
[1] 杨勤，赵大兵. 下腔静脉节段性狭窄闭塞型布-加综合征介入治疗的护理 [J].浙江临床医学，2012，14（01）： 120-121.
[2] 李蓉，黄小静.布加综合征18例介入治疗围手术期的护理 [J].中国误诊学杂志，2011，11（22）： 5509-5510.
心血管外科 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2013 年1 月至2015 年1 月我院心血管外科收治的64 例患者资料。
1.2 研究方法采用系统回顾分析方式对收集的64 份病案进行分析, 查看原始病案, 并对疾病诊断编码及手术操作编码情况进行分析, 其中疾病诊断编码以ICD-10 (第2 版) 为标准, 手术操作编码则以ICD-9-CM-3 (2011 版) 为标准。对疾病诊断及手术操作编码分析时应安排5 名专业编码员及2 名心血管外科主治医师同时进行。
2 结果
2.1 疾病诊断方面编码情况64 例病案中出现编码缺陷14 例, 占21.9%;其中诊断选择错误2 例, 诊断合并编码错误1 例, 疾病诊断名称书写不规范导致编码错误1 例, 编码员失误1 例, 编码员遗漏Z53编码9 例。
2.2 手术操作方面编码情况64 例病案中出现手术操作方面编码缺陷10 例, 占15.6%;其中手术操作名称书写不规范4 例, 临床医师遗填手术及操作项目4 例, 编码员阅读病历不认真2 例。
3 讨论
病案信息的核心部位即病案首页, 其可在一定程度上对住院患者的基本情况进行展示, 然而疾病诊断的准确性及手术操作编码的正确性则是诊断相关分类的关键, 对确保医疗服务规范、医疗信息准确性、减少医疗费用具有重要价值[2]。近年来, 国际疾病分类 (ICD) 已逐渐广泛应用于医疗保险、病种付费、理赔等业务中, 因此, 提高国际疾病分类编码的准确性具有重要意义, 但现阶段心血管外科疾病诊断与手术操作编码还存在一定问题。
3.1 疾病诊断方面编码问题
3.1.1 主要诊断选择错误本研究64 份病案中共2 例发生主要诊断选择错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者主要诊断为左小腿手术切口感染, 糖尿病为其次要诊断。其问题关键在于:主要诊断即患者因何种疾病就诊[3]。该例患者因左小腿手术切口感染就诊, 故而应以该病为主要诊断。
3.1.2 主要诊断合并编码错误主要诊断合并编码错误1 例, 风湿性心脏病为其主要诊断, 二尖瓣狭窄为次要诊断;而风湿性二尖瓣狭窄则是该例患者的正确诊断。问题关键在于风湿性心脏病较为笼统, 通过对二尖瓣狭窄进行诊断则能更加具体描述疾病性质, 且二尖瓣狭窄为临床主要治疗疾病, 故而应以其为主要诊断。
3.1.3 疾病诊断名称书写不规范所致编码错误本研究患者中因疾病诊断名称书写不规范而使得编码不正确患者仅1 例, 二尖瓣狭窄、心功能为Ⅲ级, 腔隙性脑梗死是该例患者的出院诊断, 风湿性二尖瓣狭窄I05.0 为其编码。然而老年该滑行二尖瓣狭窄I34.2 则应为该例患者正确的诊断编码。问题关键在于诱发二尖瓣风湿性病的因素较多, 故而编码会随之改变, 医师在书写疾病诊断时若太过简略, 不能明确疾病诱发因素, 则极易造成编码错误现象发生[4]。
3.1.4 编码员失误所致疾病编码错误本研究64 份病案中共1 例因码员失误所致疾病编码错误。该例患者出院诊断为左房粘液瘤, 错误编码为M884000/0, 正确诊断编码为D15.1M8840/0。该编码错误的关键在于:粘液瘤在心脏各个腔室均可生长, 其中左房为其最常见部位, 肿瘤编码和普通疾病不同, 其至少应包含两个编码, 一是部分编码, 二是形态学编码, 临床医师不熟悉编码规则、编码员未进行认真核对均极易导致编码错误现象发生[5]。
3.1.5 编码员遗漏Z53 编码本研究共9 例病案出现编码员遗漏Z53 编码现象, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者为男性, 年龄50 岁, 诊断夹层动脉瘤, 患者因经济压力未进行手术操作, 符合Z53, 但遗漏未报。其多是因编码员对Z53编码了解较少所致, 另外病案首页出院诊断栏中未明确Z53编码相关疾病的诊断名称也是导致遗漏未报的常见因素。
3.2 手术操作编码情况分析
3.2.1 手术操作名称书写不规范所致编码操作本研究共4 份病案因手术操作名称书写不规范导致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者病案首页手术操作名称为不停跳冠脉搭桥术, 错误编码为冠状动脉搭桥术36.10, 体外循环39.61;其正确手术操作编码则为单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术36.15。问题分析:手术操作名称应严格按照相关规范进行书写[6]。编码6.10 指主动脉冠状动脉旁路移植, 对于根数不同的冠状动脉搭桥术式应进行相应细目编码, 且该术式无需体外循环辅助, 因此无需填写体外循环编码。临床医师书写不规范也是导致导致编码错误的主要因素。
3.2.2 临床医师漏填手术及操作项目所致编码错误本研究共4 份病案因临床医师漏填手术及操作项目所致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者病案首页手术操作为主动脉瓣机械瓣膜置换术, 冠状动脉CT血管成像87.42, 术中使用临时心脏起搏器39.64 等编码被遗漏未报, 导致该现象发生的主要原因是临床医师仅重视对手术名称的书写, 而忽略了有创操作及诊断性操作的重要性。
3.2.3 编码员阅读病历不认真导致手术及操作编码遗漏所致编码错误本研究中共2 份因编码员阅读病历不认真导致手术及操作编码遗漏所致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者手术操Bentall, 体外循环39.61, 自体血液回收99.00 等编码被遗漏未报, 其主要原因是采用英文缩写形式填写相关操作名称, 且编码员对医学知识了解较少, 不清楚该项操作, 故而极易因漏报而影响编码的准确性。
3.3 提高疾病诊断及手术操作编码准确性的对策加强对临床医师ICD知识培训的重视, 诊断及手术操作名称是编码的关键, 现阶段多数临床医师缺乏对ICD-10、ICD-9-CM-3 等的了解, 在填写病案首页时极易产生诊断或手术操作名称书写不规范、主要诊断选择错误等情况, 影响编码正确性。重视对临床医师ICD编码知识的培训, 可为减少错误编码的发生提供有力保障, 已成为当务之急。同时, 应加强对编码员医学知识培训的重视, 编码员缺乏对医学知识的了解也是导致编码错误的主要原因。因此, 需组织编码员学习相关医学知识, 且应认真对医师所填病案资料进行检查核对, 以确保编码的准确性。
综上所述, 心血管外科疾病诊断及手术操作编码操作较常见, 应加强对临床医师及编码员的培训, 严格遵循国际疾病分类编码原则对确保编码变化准确具有重要价值。
摘要：目的 探讨心血管外科疾病诊断及手术操作编码情况。方法 收集2013年1月至2015年1月本溪市金山医院心血管外科收治的64例患者资料, 对64份病案的诊断情况及手术操作编码情况进行回顾性分析。结果 64例病案中出现疾病诊断方面编码缺陷14例, 占21.9%;出现手术操作方面编码缺陷10例, 占15.6%。结论 心血管外科疾病诊断及手术操作编码操作较常见, 应加强对临床医师及编码员的培训, 严格遵循国际疾病分类编码原则对确保编码变化准确具有重要价值。
关键词：心血管外科,疾病诊断,手术操作编码
参考文献
[1]卢蓉, 李雪, 陈廷静, 等.一站式杂交手术治疗非心血管外科疾病的观察及护理[J].广东医学, 2013, 34 (19) :3062-3063.
[2]陈萍.胸心血管外科疾病的整体护理研究[J].中国中医药咨讯, 2012, 4 (2) :46-46.
[3]李诗成, 兰军, 涂昌, 等.心房颤动患者24个月内主要心血管事件危险因素分析[J].山西医科大学学报, 2015, 46 (6) :513-515.
[4]侯亚杰.逐瘀降浊汤对不稳定性心绞痛患者心血管不良事件及血脂的影响[J].中国民间疗法, 2015, 23 (6) :38-39.
[5]杨贵禄.β受体阻滞剂治疗心血管疾病的临床观察[J].中国药物经济学, 2013, 8 (S3) :211-213.
心血管外科 篇8
1 临床资料
18例肿瘤患者全部侵犯心脏或大血管, 其中男14例, 女4例;年龄19～73岁, 平均46.5岁。肺癌8例, 恶性胸腺瘤4例, 食管癌3例, 纵隔肿瘤2例, 支气管肺囊肿1例。其中体外循环手术15例, 肺癌11例, 食管癌2例, 纵隔肿瘤2例;非体外循环手术3例, 肺癌2例, 恶性胸腺瘤1例。
2 结果
在我们精心细致的护理下, 所有患者均无并发症发生, 有1例患者术后死于心肺功能衰竭, 其余均恢复良好。
3 护理
3.1 一般护理
3.1.1 多功能脏器监测
全部病例术后送ICU监护, 应用呼吸机辅助呼吸, 待生命体征平稳后逐步撤离。监测心率、血压、尿量、肢端体温、肝脾大小等判断心功能情况;监测呼吸、血气分析、胸片等了解肺功能状况;掌握患者瞳孔、意识状态、疼痛敏感性、肢体运动等了解脑功能;观察尿量、尿色、肾功能检查监测肾功能。
3.1.2 呼吸道护理
术中对肺组织可造成机械损伤, 肺缺血再灌注也加重肺损伤[1]。因此, 对呼吸道的护理显得特别重要。我们的处理是: (1) 患者术后及早床边胸片, 及时了解胸部情况, 发现问题, 及时处理; (2) 保持呼吸道通畅, 机械通气期间及时吸痰, 痰液黏稠行气道盥洗, PCO2控制在4.5～5.9kPa; (3) 拔除气管插管后, 雾化吸入、拍背、咳嗽排痰同时进行。雾化器内加入沐舒坦、庆大霉素等, 使痰液易于咳出; (4) 指导患者吹气球或做深呼吸, 以促进肺部扩张。
3.1.3 各种管道的护理
术后患者带有桡动脉管、中心静脉管、尿管、胸腔闭式引流管等, 要妥善固定管道, 保持完全通畅, 严格无菌操作, 保持穿刺部位的清洁、干燥, 预防感染。特别是桡动脉管要用肝素生理盐水持续或间断冲洗, 以免堵塞。中心静脉管每15～30min挤压1次, 以防心包填塞。胸腔闭式引流管应及时记录颜色、性状及容量。保持出入量平衡。
3.2 专科护理
3.2.1 应用强心利尿药
正性肌力药物可加强心肌收缩力, 维持体循环压力。低浓度多巴胺不仅能增加心肌收缩力, 对肺、肾血管也有扩张作用。保持溶液出入量平衡, 必要时应用利尿剂, 减轻心脏负担。
3.2.2 凝血功能监测及术后出血防治
术中体外循环因血细胞的破坏、大量库血应用、纤溶系统亢进、补体激活、肝素中和不足等均影响患者凝血止血功能[2], 因此, 术后密切观察患者否有凝血、出血, 如术后患者ACT>120 s, 每小时出血量>总血容量的3%～5%, 要及时上报处理。
3.2.3 术后并发症的护理
(1) 术后脑水肿的护理:术后患者取半卧位, 床头抬高30º～45º, 有利于静脉回流, 膈肌下降, 胸腔扩张, 肺通气量增加, 改善呼吸, 从而减轻脑缺氧。必要是行头部冰袋降温并报告医师进一步检查处理。 (2) 心律失常的护理:体外循环术后心肌易缺血、缺氧及电解质失衡等。要及时检测及纠正并描记心电图, 查找分析原因。 (3) 血红蛋白尿的护理:术中因体外循环可破坏血细胞, 致血红蛋白尿, 并损害肾功能。因此, 适当加大输液和排尿量能较快清除血液中血红蛋白, 使尿色转清。 (4) 肺部感染、肺不张的护理:术后要加强营养, 提高机体抵抗力, 排除胸腔积液, 必要时做痰培养+药敏试验, 根据结果合理选用抗生素。
4 讨论
根治性切除是治疗胸部肿瘤的主要手段。随着科技进步以及心血管外科技术的临床应用, 能够较好地处理术中心脏及大血管损伤大出血, 扩大了手术适应证, 提高手术安全性, 使部分过去认为手术禁忌肿瘤病获得根治性切除。何争鸣等[3]报道, CPB技术不仅用于心内直视手术, 还用于某些复杂的手术、急诊抢救、复苏等方面。Ohta等[4]报道, 对16例已侵犯主动脉的肿瘤患者, 在CPB辅助下切除受侵犯的主动脉, 并进行人工血管置换, 效果满意。蒋耀光[5]报道在肺癌伴上腔静脉阻塞综合征、肺癌伴左心房切除、体外循环下肺切除, 均取得了较好效果, 5年生存率达31%～38%。
摘要：目的 探讨心血管外科技术在胸部肿瘤手术切除术后的护理措施。方法 选取我院自2009年1月至2011年1月收治的18例侵犯心脏或大血管的肿瘤病例, 在体外循环下切除肿瘤, 修补血管, 术后患者送ICU病房。应用心血管外科护理的经验和技术, 结合肿瘤外科护理技术, 为降低病死率, 减少术后并发症及患者恢复等方面提供护理支持。结果 全部病例中有1例患者术后死于心肺功能衰竭, 其余均恢复良好。结论 心血管外科技术的术后护理, 能显著提高患者手术安全性, 为提高患者的生存质量及整体护理水平提供理论和实践依据。
关键词：心血管外科技术,胸部肿瘤,术后护理
参考文献
[1]丁文祥, 苏肇伉.小儿心脏外科学[M].济南:山东科学技术出版社, 2000:116-121.
[2]Sinuff T, Cook DJ.Health technology assessmentin the ICU:nonin-vasive positive pressure vent-ilation for acute respiratory failure[J].J Crit Care, 2003, 18 (1) :59-67.
[3]何争鸣, 许缪梅, 孙兰英, 等.体外循环技术在非心脏手术中的应用[J].中国现代医学杂志, 2001, 11 (10) :91-92.
[4]Ohta M, Hirabayasi H, Shiono H, et al.Surgical resection for lung cancer with in filtration of the thoracicaorta[J].J Thorac Cardio-vasc Surg, 2005, 129 (4) :727-729.
四肢主干血管损伤的显微外科修复 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例, 其中男50例, 女12例, 年龄15~36岁。血管损伤原因:刀砍刺伤36例, 挤压砸挫伤13例, 枪击伤2例, 玻璃伤8例, 车祸伤3例。复合伤15例, 其中合并神经损伤16例, 骨折3例, 胸部损伤3例。血管损伤部位及类型:股动脉损伤9例, 股静脉损伤2例;肱动脉损伤4例, 胫前动脉损伤4例, 胫后动脉损伤2例, 腋动脉损伤2例, 肱动脉损伤7例, 桡动脉损伤19例, 尺动脉损伤13例。血管离断11例, 破裂伤8例, 贯通伤2例, 血管缺损5例。受伤至入院时间1~24h不等。出现失血性休克7例, 截肢3例, 发生败血症死亡1例。
1.2 治疗方法
首先加压包扎出血伤口, 或在肢体上端安放空气止血带。并标明止血带时间。有休克者紧急抗休克治疗, 并积极作好术前准备, 生命体征平稳后立即进行手术。应争取6~8h内尽快地做好清创术, 去除污染、异物、失活及坏死组织, 以防感染。清创后先于伤口近端正常部位解剖出近端血管, 橡皮套带或血管夹控制下向伤道解剖, 解剖出损伤近、远端血管, 如血管损伤部位位于肢体中下段, 可于近端上空气止血带, 于伤口内或扩大伤口解剖出损伤血管, 在6~10倍手术显微镜下用7-0和9-0无损伤缝合线行损伤血管的显微修复。本组62例四肢主干血管损伤中施行血管对端吻合42例, 破口修补3例, 切除破裂口行对端吻合5例, 人工血管移植8例, 自体静脉移植修复6例, 其中大隐静脉移植修复5例, 头静脉移植修复1例, 同时修复损伤的伴行静脉、神经及肌腱等组织。血液循环建立时间:伤后2~6h者53例, 6~8h者6例, 8~12h者3例, 同时行骨筋膜室切开减压7例。
2 结果
本组62例在血管修复术后患肢血运即恢复, 3例因伤口感染血管栓塞, 发生肢体坏死而截肢, 1例因枪弹伤、骨盆骨折、盆腔后腹膜巨大血肿、高热, 发生败血症死亡。57例得到随访, 时间最长4年, 最短3个月, 随访者中57例肢体功能恢复正常。10例肢体残留不同程度的功能障碍, 2例肢体远端肌肉轻度萎缩 (肌力4级) , 3例为神经损伤后肌肉功能部分恢复。本组截肢3例, 截肢率为4.83%均为下肢主干血管损伤, 伤后时间已超过12h, 术后虽然恢复血供, 但是由于缺血时间长, 肢体肌肉发生缺血坏死, 而被迫二次手术截肢。其余肢体功能恢复良好。
3 讨论
3.1 四肢主要血管损伤的特点及早期诊断
对四肢的创伤, 要警惕血管损伤的可能, 及早对血管损伤程度做出诊断, 才能为血管修复争取时间, 挽救肢体。早期诊断方法可根据受伤机制和临床检查, 诊断困难时, 除手术探查外, 可作血管造影或多普勒超声检查, 有助于诊断。当有脉搏消失、肢体苍白等典型的肢体缺血表现时, 四肢血管损伤诊断并不困难。但如果四肢主干血管不完全损伤或因保留了较大的分支, 侧支循环良好时, 通过侧支循环, 或血管搏动传导以及血管挫伤早期血管未形成血栓栓塞前仍有部分血循环, 但这部分血液循环不足以维持肢体的成活。容易导致延误手术时机, 造成肢体坏死功能障碍, 影响预后。四肢主要动脉损伤病人中的20.5%远端动脉搏动仍存在因此, 对于关节附近的骨折、脱位, 血管走行部位的粉碎性骨折伴大骨片移位, 或严重的软组织损伤, 虽然肢体远端血运无明显改变, 也要高度警惕血管损伤的可能[1]。
3.2 血管损伤的修复
血管损伤修复的基本原则是控制出血、恢复有效的血循环和改善缺血组织血供, 保存肢体。手术的关键是损伤血管的显露, 对肢体远端血管开放性损伤, 在肢体近端上空气止血带下进行清创, 伤口小者, 果断将其延长扩大, 解剖出损伤血管的近、远端, 对肢体近端血管损伤, 上空气止血带困难时, 先于近端正常部位解剖出血管并将其控制后, 再于伤口内解剖出损伤血管[2]。然后根据血管损伤情况, 采取修补、对端吻合、切除破裂口对端吻合、自体静脉移植修复。吻合血管时要注意避免吻合口有张力, 对血管缺损3cm以上者不作勉强吻合, 可用自体静脉倒置移植修复。如缺损过大, 不能作对端吻合时, 应采用自体静脉移植修复, 如四肢动脉锐器伤不超过周径1/2, 可作局部缝合。对较大口径的血管损伤、严重痉挛、栓塞长度较长, 自体血管不能提供相应长度的血管且需立即恢复血运。尤其是同侧动脉伴行静脉同时损伤者, 如取自体静脉则可致肢体严重水肿, 那么应采用人工血管移植。对大静脉如髂外静脉、股静脉和腘静脉伤, 条件允许时应在修复动脉的同时, 予以修复, 以免血液回流不足, 肢体肿胀, 肌肉坏死而最终导致截肢。术中同时修复损伤的神经, 以利于肢体功能恢复。
3.3 术后注意事项
术后注意观察患肢的肤色、皮温、毛细血管反应时间及血管吻合口远端搏动情况。如患肢明显肿胀, 要警惕有无骨筋膜室综合征。血管损伤患肢缺血时间较长者, 应作预防性筋膜室切开减压。对于缺血时间超过8h, 肿胀明显的术中性预防性的切开减压, 可以避免骨筋膜室综合征的发生。本组损伤超过8h重建血液循环者7例, 均作预防性筋膜室切开减压, 保存了肢体及功能。对于没有术中预防性切开减压的患者, 术后需要仔细观察肢体的血运及肿胀情况变化, 必要时及时切开减压, 避免肿胀加重影响肢体供血造成肌肉坏死而影响功能恢复。血液循环重建的时限, 6~8h以内为安全期, 随着时间的延长, 手术的成功率明显下降, 合并症也将明显增加, 超过12h重建血循环成功率下降, 截肢率明显上升[3]。但损伤时间并不是绝对的, 为挽救肢体, 有超过12h的患者我们也进行了血管的显微修复, 其中多数病例均为外地医院转来, 吻合血管后恢复了肢体供血, 多数恢复效果理想, 但部分病例因缺血时间长, 出现不同程度的肌肉坏死、骨折愈合不良和神经功能不恢复等并发症。其中完全坏死3例, 术后出现全身并发症后截肢。
摘要：目的 通过对四肢主要血管损伤的诊治分析, 探讨四肢主干血管损伤的修复对保存肢体的重要性, 提高手术治疗的效果。方法 对62例血管损伤修复的病例进行总结, 分析其疗效及影响肢体存活因素。结果 本组62例, 血管修复术后死亡l例.截肢2例, 肢体血液循环不良、不同程度肌坏死挛缩5例, 其余各例血循环及肢体功能恢复良好。结论 早期诊断, 早期手术对保存肢体至关重要, 应用显微外科技术修复损伤血管可提高治疗效果, 有助于降低截肢率、恢复肢体功能。
关键词：损伤,四肢,血管,显微外科治疗
参考文献
[1]欧书锦, 王安业.四肢血管损伤显微外科治疗体会[J].中华显微外科杂志, 1994, 17:123.
[2]刘建寅, 程绪西, 高雁卿, 等.四肢血管损伤313例治疗分析[J].中华显微外科杂志, 1996, 19:52, 53.
心血管外科 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取在该院接受治疗的血管外科患者300例作为研究对象, 经过临床诊断, 所选患者均符合相关病症诊断标准, 其中男性180例, 女性120例, 年龄为39~82岁, 平均年龄 (52.7±23.9) 岁。排除标准:未行手术患者、急诊手术患者、该次住院期间进行二次以上手术患者以及美国麻醉医师协会 (ASA) 分级5、6级患者不作为入选对象。
1.2 方法
信息采集:对所选患者一般资料、合并症信息、手术分级信息以及ASA分级信息进行采集。手术一共可分为4级, 1级:简单血管瘤、大隐静脉剥脱、血管造影、自体动静脉内瘘手术;2级:复杂单血管瘤、周围动静脉腔内治疗;3级:外周动脉手术、颈动脉内膜剥脱、腹主动脉和 (或) 胸主动脉腔内修复术;4级:复杂的血管手术、腔内治疗、新型手术。由全科手术判断ASA分级和手术分级。住院医师在患者手术前完成相关信息采集并进行登记, 主治医生要认真核实相关信息并签字确认, 完成信息确认后方可安排手术。主治医生和主管教授对术后并发症进行判定, 并发症定义为:患者术后至出院期间患者病情加重、住院时间延长、医疗费用增、手术部位发生并发症和全身性系统并发症。住院医师在患者出院前必须要完成相关信息的采集登记。最后由风险评估小组对手术风险进行评估, 并对可能会引起术后并发症的相关因素进行分析统计。
1.3 统计方法
对上述两组患者各项记录数据进行分类和汇总处理, 采取SPSS19.0统计学软件对上述汇总数据进行分析和处理, 计数资料用率 (%) 表示, 组间率对比采取χ2检验。
2 结果
2.1 患者一般资料
该研究共选择了300例血管外科手术患者, 其中男180例 (70.00%) , 女120例 (30.00%) , 年龄39~82岁, 平均年龄 (52.7±23.9) 岁。其中包括高血压115例 (38.34%) , 心脏疾病75例 (25.00%) , 糖尿病63例 (21.00%) , 慢性肾功能不全37例 (12.33%) , 慢性阻塞性肺疾病10例 (3.33%) 。
2.2 术后并发症
300例患者中共有24例患者发生术后并发症 (8.00%) , 包括住院期间死亡的2例 (0.67%) 。其中并发症主要包括急性冠脉综合征、肺部感染、急性心力衰竭、脑梗死、手术部位出血、脑出血、切口感染、肢深静脉血栓、脓毒血症、周围动脉栓塞等, 依次为3例 (12.50%) 、1例 (4.17%) 、2例 (8.33%) 、1例 (4.17%) 、2例 (8.33%) 、4例 (16.67%) 、1例 (4.17%) 、3例 (12.50%) 、2例 (8.33%) 、2例 (8.33%) 、3例 (12.50%) 。
2.3 患者分级与手术并发症
术后并发症与不同危险因素的相关性用χ2检验显示, 患者心脏疾病、高血压、脑血管病史与并发症具有显著关系 (χ2=8.541, P=0.005 5) ;并发症与糖尿病和肾功能不全关系显著 (χ2=9.012, P=0.006 1) 。随着ASA分级的增高, 术后并发症发生的机率也随之增高, 根据χ2检验显示, 2级与3级对比, 差异有统计学意义, P<0.05 (χ2=8.731, P=0.007 5) 。将患者按照ASA分级分为低分级和高分级, 低分级为1、2级, 高分级为3、4级, χ2检验显示高分级与并发症关系显著, χ2=10.143, P=0.005 3, 其相对危险度95%CI:1.334~4.994;RR=2.580。
2.4 手术分级及并发症
分类协变量为手术难度的分级, 将手术难度1级作为对比参考类别, 因变量为并发症, 对其进行逻辑回归分析。其中显著危险因素为手术高分级, 相对手术难度1级, 2级、3级、4级的RR值依次为2.754、7.929、11.590, P<0.05。随着手术级别的增高, 手后并发症发生率也将随之增高, 根据χ2检验显示, 1级跟2级之间对比, 差异无统计学意义 (χ2=0.031, P=1.024) , 2级跟3级之间对比, 差异有统计学意义 (χ2=8.421, P=0.0051) 。3级跟4级之间对比差异有统计学意义 (χ2=9.231, P=0.0047) 。按患者手术分级可分为低分级和高分级, 低分级为1、2级, 高分级为3、4级, χ2检验显示手术分级的高低与术后并发症有着直接联系, 其中95%CI:2.198~8.294;RR=4.269, P<0.05。见表1。
3 讨论
血管外科手术后易出现相关并发症, 如动脉硬化性外周血管疾病一般会并发冠状动脉硬化性心脏病。据研究报道[1,2], 通过冠状动脉造影检查, 1 000例周围血管疾病患者有93%出现不同程度的冠状动脉病变, 有20%存在严重狭窄, 25%出现3支冠状动脉病变。而腹主动脉瘤合并冠心病有35%, 脑血管病合并冠心病约在33%, 下肢缺血合并冠心病约在26%。其中腹主动脉瘤、脑血管病、下肢缺血以及其他心血管病在术后出现心肌梗死并发症的约为1%~8%。呼吸系统并发症也是引起血管术后并发症的主要因素, 因为不同的血管手术都会对呼吸系统化造成不同的危险, 导致呼吸系统并发症的发生。
手术并发症与不同危险因素的相关性可用X检验, 结果显示心脏疾病、高血压、脑血管病史与手术并发症密切相关, 糖尿病与肾功能不全和术后并发症也密切相关。根据以往调查研究显示, 在手术风险管理中一般采用英国国家卫生与临床技术优化研究所制定的ASA分级, 对患者的相关危险因素进行分级评价, 共分为了6个等级, 而该研究中共将手术分为了4个等级, 此结果与以往研究报道存在出入。该研究4个等级, RR值依次为2.754、7.929、11.590, P<0.05, 又将4个等级分为高分级 (3、4级) 和低分级 (1、2级) , 这样的分级使危险因素更加明确, 为评估临床危险因素提高了参考依据, 通过不同的分级来判断危险因素的大小。该研究对患者的手术并发症与ASA分级的相关性进行了分析, 并通过ASA对其进行了分级, 通过分级发现, ASA分级与并发症发生的机率成正比, ASA分级越高, 术后并发症发生的机率越高。由此可见, ASA分级的高低与术并发症发生的机率密切相关, 跟传统检测方法相比其更加精准, 可用来预测患者术后并发症相关因素, 为其提供有效参考依据。
根据上述分析可知, 手术类型无疑是术后并发症最危险的因素之一, 但是现在对手术分级尚无明确判断标准, 分级不同, 其结果也具有一定的区别。手术本身对患者生理影响越大, 其并发症发生的机率就越高。参考相关文献, 对血管手术进行手术分级, 并结合相关医院血管外科的工作经验, 将手术分成了4级, 与文献中的分级略有出入, 在该研究中研究者将颈动脉内膜剥脱手术与手术并发症发生情况分为了三个等级。据研究[5,6]结果显示, 手术分级增高, 并发症也会随之增加, 逻辑回归分析与χ2检验显示, 手术分级高是手术并发症的显著因素。该研究采用了术后并发症与手术分级的关系, 来预测手术并发症的相关因素。
综上所述, 脑血管病史、高血压、心脏疾病是血管外科手术中出现并发症的显著因素, 糖尿病与肾功能不全也是并发症的显著相关因素。血管外科手术并发症与ASA高分级和手术高分级有着显著关系, 将相关因素进行检测和预防, 能有效提高临床疗效, 有利于后续研究中建立综合医院血管外科手术风险管理流程。
摘要：目的 探讨血管外科手术并发症的危险因素。方法 选取该院2012年11月—2013年8月间接治的血管外科患者300例作为研究对象, 对发生术后并发症的24例患者的危险因素进行分析。结果 共24例发生手术并发症 (8.00%) , 其包括急性冠脉综合征3例、肺部感染1例、急性心力衰竭2例、脑梗死1例、手术部位出血2例、脑出血4例、切口感染1例、肢深静脉血栓3例、脓毒血症2例、周围动脉栓塞3例;据x2检验显示, 心脏疾病、高血压、脑血管病史与并发症具有显著关系;随着ASA分级增高, 术后并发症发生的机率也随之增高, ASA分级的高分级与并发症关系明显, 相对危险度95%CI:1.3344.994;RR=2.580。手术分级的高低与术后并发症有着直接联系, 其中95%CI:2.1988.294;RR=4.269。结论 脑血管病史、高血压、心脏疾病、肾功能不全与血管外科手术并发症发生机率具有显著关系, 手术高分级和麻醉ASA高分级与血管外科手术并发症有着明显联系。
关键词：血管外科手术,并发症,危险因素
参考文献
[1]吴巍巍, 刘志丽, 叶炜, 等.血管外科手术并发症的危险因素探讨[J].中华医学杂志, 2014, 8 (23) :1781-1784.
[2]王宇昭, 吴楠, 陈晋峰, 等.70岁以上老年肺癌手术并发症及相关因素分析[J].中华胸心血管外科杂志, 2011, 27 (5) :285-288.
[3]陈庆良, 郭志刚, 王联群, 等.65岁以上患者非体外循环下冠状动脉搭桥术围术期肾损伤的危险因素及预后关系[J].中华医学杂志, 2010, 90 (48) :3407-3410.
[4]张小明, 刘彬, 沈晨阳, 等.肝段下腔静脉全程显露的布-加综合征根治术的手术效果及危险因素评估[C].//第六届国际布加综合征学术大会暨汪忠镐血管论坛、首届中国布加综合征与静脉疾病介入治疗大会论文集, 北京:北京大学人民医院血管外科, 2010, 21 (8) :754-759.
[5]刁永鹏, 刘昌伟, 宋小军, 等.颈动脉内膜剥脱术治疗老年颈动脉狭窄患者的危险因素分析[J].中华普通外科杂志, 2014, 29 (6) :448-451.
[6]王邵华, 阮征, 郑健, 等.肺切除术后肺部并发症发生的危险因素分析[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2010, 17 (4) :301-306.
[7]杨晓梅, 王春生, 刘岚, 等.成人体外循环心脏手术后急性肾损伤的危险因素分析[J].中华胸心血管外科杂志, 2013, 29 (3) :147-150.
先天性血管环的外科诊断与治疗 篇11
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析于我院接受手术治疗的35 例先天性血管环患儿临床资料,男22 例,女13 例;年龄1 个月~9 岁,平均(19.48±27.48)个月,<1 岁22 例,1~3 岁9 例,>3 岁4 例;体重3.5~22 kg,平均(9.74±5.32)kg。本研究中大部分患儿因“呼吸急促伴喉喘鸣”就诊,2 例患儿因 “ 吞咽困难, 反复出现进食后呕吐” 就诊;1例患儿无临床症状,因行双侧隐睾矫治术,术前心脏超声检查发现主动脉弓异常。 34 例患儿合并不同程度气管狭窄。 9 例患儿为单纯性血管环;20 例患儿合并其他心血管畸形:房间隔缺损或卵圆孔未闭12例,室间隔缺损7 例(含肌部缺损1 例),动脉导管未闭10例,永存左上腔静脉6 例,右室双腔心1 例,肺动脉闭锁1 例;2 例患儿合并非心血管畸形(双侧隐睾和食管裂孔疝各1 例);4 例患儿同时合并心血管畸形和非心血管畸形(房间隔缺损、无肛1 例;房间隔缺损、尿道狭窄、无肛、血管瘤、脂肪瘤、小耳畸形、双侧肺气肿、右肺发育不良1 例;室间隔缺损、永存左上腔静脉、漏斗胸、膈膨升1 例;动脉导管未闭、韦伯综合征1 例)。
1.2 检查方法
35 例患儿使用彩色超声诊断仪(PHILIPS i E 33或i E Elite) 行心脏超声检查;33 例患儿使用CT扫描机(GE lightspeed VCT或TOSHIBA Aquilion TSX-101A)行多排螺旋CT血管造影检查(multi-slice computed tomographyangiography,MSCTA);10 例患儿使用内镜诊断仪(OLYMPUS CV-290)行纤维支气管镜检查;2 例患儿使用X线机(SHIMADZ Uni-vision)行消化道钡餐检查。全组确诊28 例PAS,6 例双主动脉弓(double aortic arch,DAA)和1 例右位主动脉弓伴左侧动脉导管。 气管狭窄的判断根据Freitag等[2]提出的标准,并制订狭窄小于气管全长1/3 的为局限性狭窄,大于1/3为长段狭窄。 全组34 例患儿均为局限性气管狭窄。
1.3 手术方法
21 例PAS、6 例DAA和1 例右位主动脉弓伴左侧动脉导管患儿采用左后外侧切口非体外循环下行血管环矫治手术(同时行主动脉悬吊术3 例,膈肌折叠1 例,食管裂孔疝修补1 例);1 例PAS患儿采用胸骨正中切口非体外循环下行PAS矫治术和房间隔缺损封堵术;6 例PAS患儿采用胸骨正中切口体外循环下行血管环矫治术(包括心脏不停跳并行循环下手术3 例,心脏停跳下同时行心内畸形矫治术3 例)。 34 例患儿合并气管狭窄均未手术处理。
2 结果
2.1 手术情况
35 例患儿均顺利完成手术,34 例患儿顺利出院,1 例患儿术后放弃治疗,自动出院。 全组患儿术后呼吸机辅助时间为2 h~29 d,平均(47.80±133.19)h;监护室时间为16.5 h~42 d,平均(116.42±190.02)h;住院时间为9~68 d,平均(19.22±13.07)d。 采用体外循环的6 例手术患儿体外循环时间为96~180 min,平均(125.16±29.99)min;采用心脏停跳的3 例手术患儿主动脉阻断时间为55~78 min,平均(70.00±13.00)min。1 例患儿术后发生乳糜胸,保守治疗后痊愈;1 例患儿术后并发气管内肉芽生成造成气道狭窄加重,脱离呼吸机困难,术后10 d行气管内支架置入手术,术后顺利脱离呼吸机;2 例患儿术后拔出气管插管后呼吸困难,再次气管插管呼吸机辅助,经积极处理后顺利撤离呼吸机, 痊愈出院;1 例患儿非体外循环下手术未能成功,12 d后体外循环下手术, 术后多次撤离呼吸机失败,术后42 d仍不能脱离呼吸机,最终患儿家长放弃治疗。
2.2 随访情况
术后随访时间为1 个月~4 年, 患儿术后呼吸道症状完全消失17 例, 喉喘鸣症状明显好转15 例,反复呕吐消失2 例,生长发育明显改善,气管狭窄随访中。 1 例患儿术后半年行肺动脉闭锁、室间隔缺损、房间隔缺损矫治手术,术后痊愈出院;1 例患儿术后半年行双侧隐睾下降固定术,痊愈出院;1 例患儿术后1年在体外循环下行右室双腔心矫治术,痊愈出院。
3 讨论
先天性血管环指主动脉弓及其分支血管的先天性异常,血管结构、动脉韧带包绕和压迫气管或食管,常伴有气管狭窄或软化。 先天性血管环可单独存在,也可合并其他畸形,其发病原因为胚胎发育过程中正常消失的仍然保留,正常应该保留的却退化消失。 胚胎发育早期主动脉囊先后发出6 对主动脉弓(腮弓型), 第4 对主动脉弓持续存在则形成环绕气管及食管的DAA。 PAS则是因左肺动脉发育过程中落后于气管、支气管树的发育,不能与左侧的第6 弓相连发生迷走, 迷走的左肺动脉自右肺动脉后上壁发出,绕过右主支气管向左后,穿行于气管与食管之间,向左进入左侧肺门, 在气管远端和主支气管近端形成吊带,形成不完全型血管环,当伴有动脉导管或韧带时形成完全型血管环。
先天性血管环主要临床表现为反复肺炎、呼吸困难、喘鸣、吞咽困难、反复呕吐等症状,个别患儿无临床症状。 PAS主要以呼吸道症状为主,反复咳嗽伴喘息, 一般无消化道症状。 DAA主要以呼吸道症状为主,伴或不伴消化道症状。 临床上出现的难治性气喘,应排除先天性血管环的诊断[3,4]。 本研究中32 例患儿出现呼吸系统症状,2 例出现消化系统症状,1 例无临床症状。
先天性血管环主要影像诊断方法有X线胸片、上消化道吞钡检查、纤维支气管镜、心脏超声和MSCTA,现已有应用产前超声检查早期发现先天性血管环的报道[5,6]。 X线胸片特异性较差。 上消化道吞钡检查对于气管病变不能很好显示,但可以发现食管受压情况,本研究中2 例患儿通过上消化道吞钡检查发现食管有扭曲,食管双侧及背侧受压改变。 纤维支气管镜检查在气管狭窄的诊断和手术疗效的评估方面有很重要的作用,可以帮助辨别气管狭窄是外部受压改变还是气管本身的先天性畸形,有利于指导手术方案和对预后的评估[7,8]。 本研究中10 例患儿应用纤维支气管镜观察气管狭窄大多是外部受压所致。 心脏超声能早期发现肺血管异常,明确心内畸形类型。 MSCTA检查及三维重建技术可以准确地显示血管与气管、食管的位置关系,提示气管、食管狭窄的部位、程度和范围,可为制订手术方案提供依据[9,10]。 患儿术前不做MSCTA检查,容易漏诊,本研究中有2 例患儿漏诊。1 例患儿出生后发绀,诊断为肺动脉闭锁,低氧血症,急诊行姑息手术,好转出院。 术后3 个月患儿出现进食后呕吐,MSCTA检查发现术前漏诊DAA。 1 例患儿行先天性心脏病术后1 年复查心超时发现肺动脉异常,MSCTA检查发现术前漏诊PAS。
血管环诊断明确即有手术指征, 早期手术效果佳[11,12]。 血管环患儿常伴有心内其畸形和/或气管狭窄,完整治疗方案包括血管环的矫治、心内畸形的矫治及气管狭窄的矫治。 合并心内畸形和气管狭窄的患儿单纯行血管环矫治还是同期行心内畸形和/或气管狭窄的矫治目前并无定论。Oshima等[13]报道行一期根治术的28 例患者,病死率为18%。 安育林等[14]报道行一期根治术的6 例患儿,病死率为16.7%。Okamoto[15]建议对患儿采取分期手术方式。 Rutter等[16]认为呼吸道症状不严重,轻度气管狭窄,不用采取过于积极的手术方案,只需进行血管环纠治术。 Antón-Pacheco[17]对5例轻微气管狭窄的患儿行保守治疗, 随访11 年,生存率为100%,未出现严重并发症,认为轻微气管狭窄的患儿行保守治疗是可行的,而只有严重的梗阻才需进行外科治疗。 Cheng等[18]报道对部分节段性及漏斗形狭窄保守治疗是一种安全有效的措施,长期随访观察发现,患儿9 岁时的气管管径完全达到了正常孩子的水平。 国内学者也认为血管环合并气管狭窄并不需要同时治疗,应制订个体化治疗方案[19]。 笔者认为应在术前明确气管软骨环发育情况,以判断是否处理气管狭窄,小儿往往能忍受50%以上的气管狭窄。 血管环患儿合并的气管狭窄多为继发改变,气管压迫解除后气管发育能逐步好转。 本研究中气管狭窄均未处理,避免了气管手术后的继发问题。 术后患儿呼吸道症状完全消失17 例, 喉喘鸣症状明显好转15 例,反复呕吐消失2 例,生长发育明显改善,气管狭窄变化需要长时间随访观察,本研究中患儿术后随访时间较短,尚无远期资料。
先天性血管环手术可在体外循环下完成也可在非体外循环下完成,采用哪种方法更好,目前尚无定论。 本研究者中29 例患儿采用非体外循环下手术,其中,28 例患儿采用左后外侧切口非体外循环下行血管环矫治(包括主动脉悬吊术3 例,膈肌折叠1 例,食管裂孔疝修补1 例),1 例患儿采用胸骨正中切口非体外循环下行血管环矫治术和房间隔缺损封堵术。 体外循环引起的全身炎性反应综合征可导致全身多器官功能损害,尤其是肺功能损害,术后呼吸机辅助时间长,甚至呼吸机脱离困难。 我院2012 年11 月之前,5 例PAS患儿手术均在体外循环下完成, 其中,2 例PAS患儿在体外循环并行下完成手术,3 例PAS合并心内畸形在心脏停跳下完成手术。 5 例患儿术后呼吸机辅助时间长,呼吸机脱离困难,医疗费用昂贵。 2012年11 月之后, 所有血管环患儿均首选在非体外循环进行手术,29 例患儿手术成功,1 例患儿手术失败。 合并心内畸形的患儿仅1 例通过介入方法矫治心内畸形,余患儿均未予处理。 沈磊等[20]报道,血管环患儿术后需尽早拔出气管插管,必要的无创通气支持是保证患儿术后康复的主要措施。 本研究采用单纯行血管环矫治手术的方法,避免了体外循环导致的全身炎性反应综合征,为术后早期拔出气管插管创造了条件。 本研究中在非体外循环下手术失败的1 例PAS患儿,因该患儿右肺发育不良, 右肺容积明显小于左侧,伴有双侧肺气肿改变, 无法耐受左侧肺动脉血流阻断,所以放弃非体外循环下手术。 患儿术后12 d在体外循环下完成手术,术后脱离呼吸机困难,呼吸机辅助治疗42 d,最终患儿家长放弃治疗。
先天性血管环患儿易出现呼吸道和消化道症状,临床上出现反复肺炎、呼吸困难、喘鸣、吞咽困难和反复呕吐症状的患儿应怀疑血管环的可能,心脏超声和MSCTA检查可确诊,早发现、早期手术治疗效果良好,合并心内畸形和局限性的气管狭窄并不需要同时纠治。
摘要：目的 总结先天性血管环患儿的临床资料和外科手术治疗经验。方法 回顾性分析2011年3月~2015年10月在上海市儿童医院接受手术治疗的35例先天性血管环患儿临床资料,34例合并不同程度气管狭窄,临床表现为反复肺炎、慢性咳嗽、喘鸣、呼吸窘迫、吞咽困难和反复呕吐。22例肺动脉吊带、6例双主动脉弓和1例右位主动脉弓伴左侧动脉导管患儿采用在非体外循环下手术治疗,6例肺动脉吊带患儿采用在体外循环下手术治疗。所有患儿气管狭窄术中均未处理。术后观察呼吸道症状、消化道症状、生长发育情况和气管狭窄的变化。结果 35例患儿均顺利完成手术,术后呼吸机辅助时间为(47.80±133.19)h,监护室时间为(116.42±190.02)h,住院时间为(19.22±13.07)d;6例患儿体外循环时间为(125.16±29.99)min;3例患儿主动脉阻断时间为(70.00±13.00)min。1例患儿术后并发气管内肉芽生成造成气道狭窄加重,脱离呼吸机困难,术后10 d行气管内支架置入手术,术后顺利脱离呼吸机。2例患儿拔出气管插管后呼吸困难,再次气管插管呼吸机辅助,经积极处理后顺利撤离呼吸机。1例患儿术后42 d仍不能脱离呼吸机,最终家长放弃治疗。全组34例患儿顺利出院,1例术后放弃治疗。术后随访1个月~4年,患儿术后呼吸道症状完全消失17例,喉喘鸣症状明显好转14例,反复呕吐消失2例。患儿生长发育改善,气管狭窄随访中。结论 先天性血管环患儿易出现呼吸道和消化道症状,临床上出现反复肺炎、呼吸困难、喘鸣、吞咽困难和反复呕吐症状的患儿应怀疑血管环的可能,心脏超声和多排螺旋CT血管造影检查可确诊,早发现、早期手术治疗效果良好,合并心内畸形和局限性的气管狭窄并不需要同时纠治。