评分特点

评分特点（共3篇）

评分特点 篇1

具有高危因素的孕产妇及围产儿往往具有较差的预后。对于低危孕妇,产前检查可以为孕妇提供持续的筛查计划。持续筛检的原因在于产检过程中有些低危孕妇可能会转为高危孕妇。此时,即可对影响母儿健康的问题及因素进行干预和处理[1,2]。及早地发现高危妊娠对于降低围产儿及孕产妇死亡率有着重要的意义。本研究搜集广东省中山市博爱医院2011年6月到2014年12月住院分娩的955例高危孕妇的临床资料,分析其分布特点、发生规律,探讨可能的防治措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011年6月至2012年12月期间在广东省中山市博爱医院住院的孕妇共2 429例。以我省围产期记录本上的高危评分标准为依据,选择高危评分≥5分的孕妇,总共955例。

1.2 研究方法

以病例回顾方式分析孕产妇及围产儿的一般临床特点,包括孕妇的年龄、体重、住院天数、高危因素、主要的治疗措施、分娩方式、分娩时的孕周、新生儿体重、新生儿窒息、围产儿死亡、产后出血等因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 13.0软件以及SQL Server 2005进行统计与分析,利用SQL语句统计各高危因素的发生情况,应用SPSS 13.0软件计算来源于不同高危因素样本的χ2值和P值。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 高危妊娠总体发生情况

2.1.1 高危孕妇的评分情况

955例高危孕妇的平均得分为(16±2.4)分,最低得分5分,最高得分120分,高危评分主要集中于5~35分。

2.1.2 多重高危因素的发生情况

单一高危因素者512例,2种高危因素并存者238例,3种者138例,4种者50例,5种者14例,6种及6种以上者3例。

2.1.3 各高危因素的分布情况

胎膜早破280例,流产≥2次186例,超重146例,巨大胎儿124例,先兆早产114例,高龄108例,妊娠期高血压疾病106例,臀位88例,羊水过多79例,子宫肌瘤74例,延期妊娠69例,乙肝病毒携者68例,剖宫产史56例,胎儿窘迫46例,前置胎盘43例,妊娠期糖尿病21例,羊水过少28例,多胎27例,贫血19例,胎儿生长受限16例,活动性肝炎12例,其他29例。

2.1.4 高危孕妇的妊娠结局

955例高危孕妇中无孕产妇死亡,19例产后出血,14例围产儿死亡(其中畸形引产9例,死胎2例,3例早产儿因家属放弃治疗死亡),6例新生儿窒息(轻度窒息4例,中度和重度窒息各1例),早产82例,新生儿低出生体重85例,无新生儿产伤。955例高危孕妇分娩方式为剖宫产739例,经阴道分娩216例。

2.1.5 高危评分与新生儿体重的关系

955例高危孕妇所分娩的新生儿(包括双胎)平均体重为3.26 kg,最小体重为0.95 kg,最大体重为5.45 kg。随高危评分的增加,新生儿低出生体重的发生率明显增加(P<0.01)。见表1。

2.1.6 高危评分与住院天数的关系

955例高危孕妇的平均住院天数为7 d,住院天数集中于3~8 d,最长为56 d,最短为1 d。住院天数为56 d的孕妇年龄为38岁,患有妊娠期高血压,第38周剖宫产,术后产妇及新生儿正常,于术后第6天出院;住院1 d的孕妇年龄为36岁,在39+4周发生胎膜早破,住院1 d后经阴道分娩,产妇及新生儿情况正常,因经费不足而出院。高危评分在5~40分的孕妇住院天数无明显差异(P>0.05),而高危评分≥45分的孕妇住院天数明显延长,差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.1.7 高危评分与分娩方式的关系

不同分娩方式以及高危评分的发生情况见表3。不同高危评分孕妇的剖宫产率均明显升高。

2.2 单个高危因素的发生情况

2.2.1 年龄

955例高危孕妇年龄≥35岁的孕妇有115例,平均年龄为37岁,最大年龄45岁,剖宫产率87%,经阴道分娩率13%,新生儿平均体重3.17 kg,平均分娩孕周38+1周。此外,115例高龄孕妇有3例是胎儿畸形引产者,分别为胎儿腹裂畸形、胎儿先天性心脏病以及孕妇羊水极少合并胎儿泌尿道畸形。胎儿腹裂畸形的孕妇在孕30+3周引产,胎儿患有先天性心脏病的孕妇于28+3周引产,羊水极少的孕妇合并严重的胎儿泌尿道畸形,在第34周引产。不同年龄的孕妇胎儿畸形的发生情况见表4。

例

2.2.2 体重指数

955例高危孕妇体重指数均在18 kg·m-2以上。体重指数≥25 kg·m-2的孕妇有185例,年龄18~41岁,平均30岁。这185例孕妇的剖宫产率为88%,经阴道分娩率12%,新生儿平均体重为3.5 kg,平均分娩孕周为38+4周。超重孕妇与巨大胎儿发生的关系见表5。与正常体重的孕妇相比,超重孕妇分娩巨大胎儿的几率增加(P<0.01)。

例

2.2.3 有异常孕产史的孕妇

955例高危孕妇中有死胎史的孕妇有3例,其妊娠时间分别为39周、38+5周、37+5周。这3位孕妇的分娩方式均为剖宫产。955例高危孕妇中有死产史合并产后出血史的孕妇1例,年龄27岁,于孕41周剖宫产产下一正常新生儿。该孕妇在术中术后均给予了促宫缩治疗,未出现产后出血。955例高危孕妇中流产≥2次的孕妇共有187例,年龄17~46岁,平均31岁。这187例孕妇的剖宫产率为78%,阴道分娩率为22%,新生儿平均体重3.33 kg,平均分娩孕周38+4周。孕妇的流产次数与早产的关系见表6。本组病例中,孕妇的多次流产史与早产发生率之间的因果关系并不明显(P>0.05)。

例

2.2.4 妊娠期高血压疾病

本次研究中患妊娠期高血压疾病的孕妇有106例,包括妊娠合并慢性高血压3例、妊娠期高血压29例、轻度子痫前期50例、重度子痫前期23例、子痫发作1例。106患者的年龄为26~40岁,平均31岁,新生儿平均体重为3.15 kg,平均分娩孕周37+2周,剖宫产82例(77.35%),经阴道分娩24例(22.65%)。106例妊娠期高血压疾病患者有88例使用硫酸镁解痉的同时给予降压治疗。同时,合并胎儿生长受限的孕妇有6例(5.66%)。妊娠期高血压疾病与胎儿生长受限有相关性(P<0.01),见表7。

例

2.2.5 妊娠期糖尿病

955例高危孕妇中无糖尿病合并妊娠的孕妇,妊娠期糖尿病患者31例,年龄为25~40岁,平均30岁,新生儿平均体重为3.23 kg,平均分娩孕周38+3周,剖宫产25例(80.65%),经阴道分娩6例(19.35%)。31例妊娠期糖尿病孕妇的血糖控制均较理想,其中27例仅通过调整饮食控制血糖,其余4例调节饮食的同时给予胰岛素治疗。31例妊娠期糖尿病的孕妇分娩巨大胎儿1例,与非妊娠期糖尿病的孕妇相比,巨大胎儿的分娩率没有明显增加(P>0.05)。见表8。

2.2.6 妊娠晚期阴道出血

955例高危孕妇中前置胎盘者43例,年龄23~40岁,平均29岁,剖宫产40例(93.02%),经阴道分娩3例(6.98%),新生儿平均体重3.15 kg,平均分娩孕周37+5周。43例前置胎盘孕妇中,28例合并2次以上流产史,流产与前置胎盘的发生具有相关性(P<0.05),见表9。

例

2.2.7 羊水量异常

955例高危孕妇中羊水过多者79例,年龄21~39岁,平均28岁,剖宫产68例(86.08%),经阴道分娩11例(13.92%),新生儿平均体重3.32 kg,平均分娩孕周38+6周。955例高危孕妇中羊水过少者28例,年龄23~39岁,平均29岁,剖宫产22例,经阴道分娩6例,新生儿平均体重3.03 kg,平均分娩孕周39周。合并畸形者2例,其中1例为泌尿道畸形,羊水极少,于第34周引产。与其他孕妇相比,羊水过少的孕妇合并胎儿畸形的发生率更高(P<0.01),见表10。

例

3 讨论

本研究中高危孕妇的发生率为39.3%,高于文献报道的19.9%[3]。这与本院接收的城市孕妇偏多,建立围产期保健卡早、检查规范有关,因而高危孕妇的筛出率高。按照高危因素的发生率依次排列,位于前3位的分别是胎膜早破、流产≥2次、超重。这与国内学者报道的胎位不正、不良孕产史、瘢痕子宫占高危因素的前3位[4]不一致。本组病例中有评分达到或者超过20分的孕妇存在,原因是部分孕妇有多种高危因素并存的现象。其中,2种高危因素并存者238例,3种者138例,4种及以上者67例。本组病例中,早产儿共有82例,发生率为3.38%,介于单胎和双胎妊娠的早产发生率之间,与报道相符。本组数据表明评分越高,新生儿低出生体重的发生率和围产儿的死亡率越高、住院天数延长的发生率越高,同时剖宫产的发生率随之提高。因而,对于高评分孕妇或多重高危因素并存的孕妇,应该进行重点管理。

少女孕妇和高龄孕妇是高危妊娠管理的重点对象。年龄达到或超过35岁的孕妇为高龄孕妇。高龄孕妇在不同的国家所占的比例有所不同,但是整体呈上升趋势[5]。本组病例中的115例高龄孕妇中,有3例合并胎儿畸形,其胎儿畸形的发生率远高于正常年龄组的孕妇;1例胎儿腹裂畸形,于孕30+3周引产;1例胎儿先天性心脏病,于28+3周引产;1例羊水极少合并胎儿泌尿系严重畸形于34周引产。3例均在孕晚期引产,已经错过了引产的最佳时期孕中期。这与孕妇没有定期产检、没有及时发现胎儿畸形有关。对于准备怀孕的高龄孕妇,医生应建议进行遗传咨询。向孕妇说明在孕早期、孕中期可以发现的染色体异常的风险以及在分娩以后发现染色体异常的风险[6]。

国内超重孕妇的定义是指体重指数≥25 kg·m-2的孕妇。世界卫生组织则把孕前的体重指数≥25.0 kg·m-2的孕妇称为超重孕妇[7]。本组病例中185例超重孕妇分娩巨大胎儿39例(21.08%),与正常体重的孕妇相比,超重孕妇分娩巨大胎儿的几率显著增加。在这185例超重孕妇中,患有妊娠期糖尿病的孕妇有9例,其发生率高于一般孕妇人群。超重孕妇分娩小胎龄儿的几率相对比较低,但是对于有严重并发症的孕妇,比如糖尿病合并妊娠的孕妇有严重的血管病变,也有可能分娩小于胎龄儿,这种情况一旦发生则围产儿预后相对较差[8]。

具有多次流产的孕妇即使孕周已经超过28周,其妊娠风险仍然高于正常妊娠的孕妇,发生早产、手术产及围产儿死亡率的几率明显增加[9]。本组病例中有187例孕妇流产次数大于等于2次,其中早产者25例(13.34%),与流产次数小于2次的孕妇相比,早产的发生率明显增加。

妊娠期高血压疾病是以高血压和蛋白尿为主要表现的一种特殊的妊娠期疾病[10]。本组病例中妊娠期高血压疾病者共106例,其中妊娠合并慢性高血压3例(2.8%),妊娠期高血压103例,并发子痫前期者50例,并发重度子痫前期者23例,子痫发作患者1例。106例妊娠期高血压疾病患者中,合并胎儿生长受限者有6例(5.66%)。6例孕妇血压较高,经过一段时间的解痉降压治疗后血压控制在理想范围以内。本组结果表明,胎儿生长受限多发生在血压控制不佳的孕妇。本研究106例妊娠期疾病患者中有88例在使用硫酸镁解痉治疗的同时给予了降压药物的治疗,孕产妇及围产儿预后较理想。

妊娠期间的糖尿病是以孕期糖代谢异常为主要表现的一组疾病,包括妊娠期糖尿病和糖尿病合并妊娠。孕妇糖尿病合并妊娠围产儿病死率明显增高。本研究中巨大胎儿、早产均有发生,但是在积极治疗下,产妇及新生儿预后均较好,无产后出血、新生持续性低血糖以及新生儿呼吸窘迫综合征等疾病的发生。本组病例中的31例糖尿病孕妇,仅控制饮食治疗者有27例,有4例(12.90%)给予胰岛素配合控制饮食治疗,31例糖尿病孕妇的血糖均控制在正常的范围内。

妊娠20周以后的阴道流血称为妊娠晚期阴道流血或产前出血。妊娠晚期阴道出血的发生比例约为2%~5%[11]。前置胎盘的病因不明确,与高龄产妇、经产妇、多次分娩史、多次流产史以及吸烟吸毒等因素有关[12,13]。本研究43例前置胎盘孕妇中,28例合并2次以上流产史,统计学分析证明流产与前置胎盘的发生具有显著相关性。本组孕妇无论完全性前置胎盘以及部分性前置胎盘均行剖宫产结束分娩,边缘性前置也适当放宽了手术指征,经阴道分娩者仅有3例,43例前置胎盘孕妇平均分娩孕周为37+5周。

羊水过多是指孕妇在妊娠期间的任何阶段羊水量超过2 000 ml。羊水过多的发生率为0.2%[14]。本研究中有79例羊水过多但无胎儿畸形的孕妇,包括合并足月胎膜早破者7例以及足月前胎膜早破者1例。羊水过少是胎儿处于危险状态的重要信号,围产儿的死亡率和发病率明显增高。轻度羊水过少孕妇分娩的围产儿死亡率是正常妊娠孕妇的13倍,而重度羊水过少则高达47倍。羊水过少本身并不增加母亲的风险,但是潜在的原因可能增加孕妇的风险。胎儿生长受限、胎儿畸形或脐带受压常导致胎儿宫内窘迫,孕妇剖宫产率会随之增加[15]。本研究中27例羊水过少孕妇中2例胎儿畸形,确诊后立即引产。对于胎盘功能减退的孕妇给予了及时终止妊娠的治疗方式,其他孕妇也是适时终止妊娠,27位孕妇的平均分娩孕周为39周,新生儿平均体重3.03 kg,无新生儿窒息的发生。对羊水过少但是已经足月的孕妇,则应终止妊娠并适当放宽剖宫产指征。对于合并胎盘功能不良、胎儿窘迫或羊水粪染严重的孕妇,应行剖宫产术。

综上所述,在本研究所分析的病例中,位于前5位的高危因素分别是胎膜早破、流产≥2次、超重、巨大胎儿、先兆早产。足月胎膜早破或流产≥2次的孕妇妊娠风险相对较低。筛出率相对较低而妊娠风险相对较高的高危因素,如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病,经过定期产检、及时产科处理妊娠结局较理想。通过对955例高危孕妇的评分进行统计与分析,部分孕妇评分≥20分,主要原因是部分孕妇同时存在多个高危因素。而评分越高,新生儿低出生体重的发生率和围产儿的死亡率越高、住院天数延长的发生率越高,同时剖宫产的发生率随之升高。数据表明,多胎妊娠相比单胎妊娠,并发症多、妊娠结局相对较差。因而,在治疗不孕的同时应控制多胎妊娠的发生率,以提高孕产妇及胎儿的预后。

评分特点 篇2

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集宁夏医科大学总医院2006年7月-2009年3月, 因临床上疑似PTE形成, 而行64层螺旋CT肺血管造影 (CT pulmonary angiography, CTPA) 检查的住院患者。

1.1.1 排除标准

临床资料丢失或者不全、对行CT造影检查有禁忌证 (对碘对比剂过敏、肾功能不全患者) 、年龄<18周岁、影像资料不全或丢失、扫描过程和图像后处理不规范及影像诊断结果不明确。

1.1.2病例入选的质量控制

①入选患者严格按照排除标准选入患者, 使所有患者具有良好的代表性, 防止选择偏倚的发生;②对入选的患者, 在采集临床指标前, 根据文献复习汇总确定所要采集的临床指标;在采集的过程中, 对各项临床指标的定义经过2名医师严格统一的判定;③影像学结果判定由2名同年资医师在盲法下做出诊断结果, 不一致时由1名高年资医师决定, 以保证统一的诊断标准。

1.2 方法

行CTPA (Somatom Definition, 德国Siemens公司产双源64层螺旋CT机) 检查, 患者仰卧于检查台上, 双上肢置于头部上方两侧, 扫描范围自肺尖到膈底, 从头侧向足侧扫描, 或反之。扫描层厚64.0 mm×0.6 mm, 螺旋1.3~1.5, 机架旋转1周的时间为0.33 s。管电压120 k V, 管电流300 m As (实际管电流计算机根据患者体形自动匹配) , 扫描视野30~40 cm。显示层厚1.0 mm层距1.0 mm, 显示矩阵512×512, 图像重建算法为标准算法。造影剂为非离子碘水溶液 (Ultravist或Omnipaque, 300 mg I/ml) , 使用高压注射器通过16~18 G针头自一侧前臂静脉注入, 造影剂总量为80~90 ml, 注药速度3.5~4.0 ml/s, 扫描延迟时间采用自动触发技术, 兴趣区设定在主肺动脉 (左右肺动脉分叉前) , 触发域值为150 Hu, 每秒检测1次, 扫描开始时间设定为在时间密度曲线峰值达域值后再延迟5 s, 在5 s的延迟期内通过自动录音引导患者深吸气末闭气。患者一次闭气完成整个胸部扫描。

1.3 肺血栓栓塞症的影像诊断标准及图像分析

1.3.1 肺血栓栓塞症的CT肺血管造影诊断标准及肺血栓栓塞症的诊断标准

(1) 动脉完全闭塞使整个管腔无造影剂充填, 与同一级肺动脉相比有扩张表现; (2) 中心型肺动脉充盈缺损周边由造影剂环绕; (3) 偏心型肺动脉充盈缺损与管壁呈锐角[5]。符合其中之一即诊断PTE。本研究以CTPA检查作为PTE的诊断标准。

1.3.2 图像分析

所有的图像传输至图像后处理工作站 (syngo Multi Modality Workplace, 德国Seimens公司) 进行观察。由2名有经验的胸部放射医师 (分别工作8和10年) 共同对所有患者的影像进行诊断分析, 以2名医师的共同结果作为最终的诊断结果, 当意见不一致时, 由第3名更有经验的放射医师 (工作15年) 与其一起诊断分析得出共同的最终结果。放射医师诊断分析时不知道患者的临床症状和体征以及其他的临床信息。分析影像时, 放射医师通过观察横轴位图像和应用多平面重建技术, 并可以自由修改窗宽窗位以达到最佳显示效果。

1.4 国外3种肺血栓栓塞症的临床预测模型

1.4.1 Wells评分

Well评分标准为[2]: (1) 深静脉血栓 (deep vein thrombosis, DVT) 的临床症状和体征 (下肢肿胀和深静脉触痛) 加3分; (2) 肺栓塞的可能性大于其他疾病加3分; (3) 心率>100次/min加1.5分; (4) 4周内手术史或制动加1.5分; (5) 既往DVT史或PTE史加1.5分; (6) 有咯血症状加1分; (7) 恶性肿瘤史 (正在治疗或近6个月内治疗过或姑息治疗) 加1分。最终得分<2认为肺栓塞低度可能, 2~6分认为中度可能, >6分认为高度可能。

1.4.2 Geneva评分

Geneva评分方法需纳入指标包括血气分析和胸部X线表现, 具体指标如下[3]: (1) 年龄60~79岁加1分, 年龄≥80岁加2分; (2) 既往PTE或DVT史加2分; (3) 近期手术史加3分; (4) 脉搏≥100次/min加1分; (5) Pa CO2<4.80k Pa (36.0mm Hg) 加2分, Pa CO24.80~5.19 k Pa (36.0~38.9mm Hg) 加1分; (6) Pa O2<6.50 k Pa (48.7mm Hg) 加4分, Pa O26.50~7.99k Pa (48.7~59.9mm Hg) 加3分, Pa O28.00~9.49k Pa (60~71.2 mm Hg) 加2分, Pa O29.5~10.99 k Pa (71.3~82.4 mm Hg) 加1分; (7) 一侧膈肌抬高加1分; (8) 片状肺不张加1分。最终得分≤4分认为肺栓塞低度可能, 5~8分认为中度可能, ≥9分认为高度可能。

1.4.3 改良Geneva评分

改良Geneva评分标准具体如下[4]: (1) 年龄>65岁加1分; (2) 既往DVT或PTE史加3分; (3) 1个月内手术史 (全身麻醉下) 或下肢骨折史加2分; (4) 活动性恶性肿瘤 (实体或血液恶性肿瘤活动性, 或接受治疗时间在1年内) 加2分; (5) 单侧下肢疼痛加3分; (6) 有咯血症状加2分; (7) 心率75~94次/min加3分; (8) 单侧下肢深静脉触痛伴下肢水肿加4分。最终得分为0~3分认为低度可能, 4~10分为中度可能, ≥11分为高度可能。

1.4.4 评价方法

根据数据库录入的临床信息, 按3种PTE临床评分方法对纳入的患者进行临床评分和分级。为保证患者打分和分组采用的标准一致, 在研究开始, 由2名临床医师一起对3种评分的所有指标进行讨论和定义, 并且在研究过程中严格按照评分指标评分, 如果评分不一致时, 2名医师重新打分, 最后得出一致结论。本研究将低度可能组的患者作为PTE阴性患者, 中度可能和高度可能组的患者作为PTE阳性患者。

1.5 统计学方法

采用SPSS 11.5统计软件进行数据分析, 并计算各种检查方法的诊断准确性。分别计算3种PTE临床评分预测PTE的敏感性、特异性、阳性预测值 (positive predictive value, PPV) 和阴性预测值 (negative predictive value, NPV) 。并用ROC曲线下面积评价其诊断准确性, 用Z检验比较组间曲线下面积的差异。MEDCALC 11.5软件绘制ROC曲线并进行组间Z检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

行CTPA检查的患者704例, 共诊断PTE 213例 (29%) 。其中, 男性124例 (58%) , 女性89例 (42%) , 平均年龄56岁, 中位数年龄57岁 (20~87岁) 。

2.1 3种肺血栓栓塞症临床评分对肺血栓栓塞症的诊断效能比较

以CTPA为金标准, 对704例疑似患者分别进行Wells评分、Geneve和改良Geneve的评分。由于Geneve评分需要除外吸氧条件下所进行的血气分析, 故纳入Geneve评分的疑似PTE患者为451例, 排除吸氧患者253例。3种PTE临床评分中, 低、中、高度可能组的例数和确诊PTE患者数见表1;3种评分诊断PTE的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值见表2。

2.2 3种肺血栓栓塞症临床评分ROC曲线下面积的计算

ROC曲线越接近坐标的左上角, 说明曲线下面积越大。结果显示, 3种评分方法的ROC曲线下面积以Wells评分最高, 其次为改良Geneve评分, 最低的为Geneve评分。见附图和表3。

2.2 Z检验比较3种肺血栓栓塞症临床评分诊断肺血栓栓塞症的ROC曲线下面积

采用Z检验比较3种评分ROC曲线下面积 (见表4) 。可以看出Wells评分与Geneva评分比较, Wells评分与改良Geneva评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;Geneva评分与改良Geneva评分比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。根据平均秩次进一步推断, 以Wells评分的效果最好, 即Wells分值越高, PTE发生的可能性越大。

注:AUC (area under curve) 为ROC曲线下面积、SEAUC为ROC曲线下面积的标准误 (standard error)

3 讨论

在本组研究人群中, Wells评分、Geneve评分和改良Geneve评分为低、中和高度可能性3组中PTE的实际发病率为15.0%~18.0%、33.0%~48.0%和35.0%~85.0%, 可见在高度可能性组中PTE的发病率差异明显, Wells评分最高 (85.0%) , Geneve评分最低 (35.0%) ;在中度可能性组中PTE的发病率以Wells评分最高 (48.0%) ;在低度可能性组中PTE的发病率以Wells评分最低 (15.0%) , 该组数据可以反应出Wells评分较另外2种评分预测PTE的价值高。中高度可能组中的PTE患者数占中高度可能组的比例即3种评分预测PTE的阳性预测值 (PPV) 为:Wells评分>改良Geneve评分>Geneve评分;低度可能组中的非PTE患者数占低度可能组的比例即阴性预测值 (NPV) 为:Wells评分>改良Geneve评分>Geneve评分。中高度可能组中的PTE患者数占所有PTE患者数的比例即敏感性为:改良Geneve评分>Geneve评分>Wells评分;低度可能组中的非PTE患者数占所有非PTE患者数的比例即特异性为:Wells评分>Geneve评分>改良Geneve评分。由结果中的数据可以发现, 3种临床评分的特异性和阳性预测值相差较大, 而阴性预测值较接近, 敏感性差异不明显。由敏感性和特异性可知, Wells评分能正确地排除73.1%的非PTE患者, 正确地判断70.1%的PTE患者;Geneva评分能正确地排除37.0%的非PTE患者, 正确地判断79.1%的PTE患者;改良Geneva评分能正确地排除31.0%的非PTE患者, 正确地判断86.4%的PTE患者。可以看出3种评分的诊断价值主要在于判断PTE, 其中改良Geneva评分的判断价值 (敏感性) 最大, 而Wells评分排除PTE的价值 (特异性) 明显高于Geneva评分和改良Geneva评分。

ROC曲线是一种广泛应用于定量表达检查方法或检查者判断准确性的数理统计方法。表示检查准确性的传统评价指标有敏感性、特异性、阳性预测值以及阴性预测值。但这些指标要求检查结果在病人和正常人中均为正态分布, 检查结果要以二分法的方式表示, 即结果不是阳性就是阴性。而在评价影像学指标时, 往往不仅采用这种二分法, 如在表示CT值时, 可以用连续型变量;观察者在描述影像学征象时, 由于观察者本身的经验或图像质量不够理想, 对于征象的肯定程度也可有所不同, 通常按照不同的把握度, 分成不同的等级[6]。不同诊断方法或观察者在进行评价时, 采用的标准不同, 这个诊断标准又称为阈值。传统的灵敏性和特异性等指标由于受到阈值的影响, 难以客观描述诊断的准确性。而ROC方法表示的评价准确性, 与每个检查方法或观察者所采用的诊断标准 (阈值) 无关, 曲线上的每个点称为操作点, 表示在一个阈值下的敏感性和特异性, 整条曲线表示在所有可能阈值下的TP和TN的集合[7]。因此, 本研究采用ROC曲线分析方法, 分析Wells评分、Geneve评分和改良Geneve评分对PTE的预测价值并进行比较。所采用的MEDCALC统计学软件, 是利用双正态模型中的a值和b值, 基于最大似然估计法来拟合ROC曲线, 计算曲线下面积及标准误, 通过Z检验比较非配对诊断实验间的差异有统计学意义, 曲线越接近坐标的左上角表明该试验对某种疾病的诊断准确度越高。从本研究结果可以看出Wells评分AUC=0.783, Geneve评分AUC=0.569, 改良Geneve评分AUC=0.658。可见对PTE的预测, Wells评分的预测价值高于Geneve评分和改良Geneve评分, 与后两者的曲线下面积差异有统计学意义 (Z=6.320, 4.705;P=0.0000) 。而Geneve评分和改良Geneve评分的曲线下面积差异有统计学意义 (Z=2.724, P=0.006) , 改良Geneve评分预测价值高于Geneve评分。

在PTE的临床预测上, 目前国外集中于不同评分规则预测准确性的比较研究, WELLS等[8]报道, Wells评分的PTE实际发病率在低、中和高度可能性组分别为1.0%~28.0%, 28.0%~40.0%和38.0%~91.0%。与其他临床评分规则比较, ROC曲线下面积最接近左上角 (AUC=0.82) 。笔者认为, Wells评分的低度可能性组在排除PTE方面有较高价值, 而中度可能性组的预测价值不大。临床使用中如果疑似PTE患者Wells评分的结果为低度可能性, D-二聚体结果为阴性, 则可安全地排除PTE而无需做其他检查。OUDEGA等[9]对215例疑似PTE的门诊患者和住院患者分析发现, Wells评分的阳性预测值 (64%) 和阴性预测值 (88%) 均高于Geneva评分 (分别为49%和50%) 。WELLS等[10]对295例门诊患者和住院患者的研究中, 认为Wells评分对PTE的预测价值高于Geneva评分。但PERRIER等[11]对277例急诊科疑似PTE患者的ROC曲线分析发现, Geneva评分 (曲线下面积为0.74) 与Wells评分 (曲线下面积为0.78) 比较差异无统计学意义, 对PTE的预测价值相似。本研究也从另一方面证实, Geneva评分仅适合于急诊患者。因此, 认为Wells评分与改良Geneva评分对PTE有相同的预测价值。

综上所述, 在诊断准确性方面, 本研究结果与国外相关研究相似。研究结果的不同之处, 可能与各研究小组纳入病例数差异较大, 所采用的诊断金标准不同, 以及患者来源不同有关。本课题通过对3种PTE临床评分的分析结果显示, Wells评分的敏感性和特异性分别是70.1%和73.1%, ROC曲线下面积最大 (AUC=0.783) , 所以认为国外的3种PTE临床评分中Wells评分比较适用于国人。但含有一项分值较高的主观判断指标, 即肺栓塞的诊断是否较其他疾患更有可能, 该项指标很难标准化, 对患者的评价影响很大。

参考文献

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[8]WELLS PS, OWEN C, DOUCETTE S, et al.Does this patient have deep veinthr ombosis[J].JAMA, 2006, 295 (2) :1992-2071.

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[10]WELLS PS, ANDERSON DR, RODGER M, et al.Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging:management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-dimer testing[J].Ann Intern Med, 2001, 135 (2) :98-107.

评分特点 篇3

关键词：狼疮性肾炎,病理评分,临床评分,相关性

狼疮性肾炎(Lupus nephritis,LN)是由系统性红斑狼疮(SLE)累及肾脏后引发的特殊性免疫复合物性肾炎,是SLE患者死亡的最常见原因之一[1]。肾脏病理检查是明确肾脏结构、功能改变的“金标准”,但其属于有创检查,而部分患者一般情况较差、临床耐受度及接受度有限,往往导致该方案的临床应用受到限制[2]。对于SLE活动性,已有多种评分体系[3]。本研究分析英国狼疮评估组指数2004(BLIAG 2004)、系统性红斑狼疮疾病活动指数2000(SLEDAI 2000)病理评分与临床评分的相关性,为临床治疗方案的制定提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年9月—2015年9月收治的LN患者进行回顾性分析。排除1)病情严重度、病情活动度分级不明确,或病理分型、临床表现不明确;2)药物性狼疮;3)合并急慢性感染或恶性肿瘤者。228例入选患者参照美国风湿病协会制定的SLE诊断标准、国际肾脏病学会/肾脏病理学会制定的LN诊断标准综合确诊[4],且实验室检查、肾脏病理检查结果及临床评分资料完整。228例患者中,男39例,女189例,年龄7~62岁,平均(32.90±9.48)岁,病程2周~165个月,平均(21.35±4.81)个月。

1.2 分析方法及统计

1.2.1 实验室检查

整理患者血常规、尿常规、肝肾功能、血浆白蛋白等实验室检查资料,用于不同病理类型LN相互比较。

1.2.2 肾脏病理检查

患者均接受B超定位下经皮肾活检,参照国际肾脏病学会/肾脏病理学会制定的LN分型标准,根据光镜、电镜、免疫荧光检查结果判断LN病理分型[5]:Ⅰ型:微小系膜性LN;Ⅱ型:系膜增生性LN;Ⅲ型:局灶性LN;Ⅳ型:弥漫节段性或弥漫性球性LN;Ⅴ型:膜性LN;Ⅵ型:晚期硬化性LN。此外,按照光镜下肾脏病变活动性、慢性化程度及肾小管间质病变状态,使用半定量方法,以(-)、(+)、(++)、(+++)评定轻重度,并以活动性指数(AI)、慢性指数(CI)、肾小管间质病变(TIL)进行表示,其中AI总分为0~24分,CI总分为0~12分,TIL总分为1~12分(1~4分为1级,5~8分为2级,9~12分为3级)[6]。

1.2.3 临床评分

BLIAG 2004评分参照文献[7]以8个系统受累情况评分,各系统以A、B、C、D区分病情,分别计9、4、1、0分。SLEDAI 2000评分[8]:以九个系统共24项临床指标得分判断病情,0~4分为基本无活动,5~9分为轻度活动,10~14分为中度活动,≥15分为重度活动。

1.2.4 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析,计数资料以(n/%)表示,计量资料以(±s)表示,多组间比较采用单因素方差分析,Person法进行相关性分析。

2 结果

2.1 不同病理分型患者症状及实验室检查

Ⅳ型患者高血压发病率为60.00%,显著高于其他各病理分型患者,Ⅴ型患者肾病综合征发病率为81.48%,显著高于其他各病理分型患者,差异有统计学意义(P<0.05);肾炎综合征患者以Ⅱ型、Ⅲ型为主,肾功能不全患者以Ⅲ型为主。

病理分型为Ⅳ型尿蛋白异常率、镜下血尿发生率分别为73.00%、54.00%,显著高于其他各病理分型患者,差异有统计学意义(P<0.05),不同病理类型患者其他血液系统受累情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

(n/%)

注:(1)与其他病理分型比较,*P<0.05;(2)WBC:白细胞;PLT:血小板;PRO:尿蛋白;Cr:血肌酐;UR:血尿素;ALB:白蛋白

2.2 不同病理分型患者病理评分及临床评分

病理分型为Ⅳ型患者AI评分、BILAG 2004、SLEDAI 2000评分最高,Ⅵ型患者CI、TIL评分最高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

(分,±s)

注:与其他病理分型比较,*P<0.05

2.3 病理评分与临床评分的相关性

相关性分析示,BILAG 2004评分、SLEDAI 2000评分均与患者病理AI评分呈正相关,BILAG 2004评分较SLEDAI 2000评分相关性更佳,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

肾脏是SLE最常累及的器官之一,免疫复合物可沉积于肾小球基底膜、系膜及肾小管基底膜、间质血管壁等多个部位,故LN患者肾脏病变十分复杂,呈现多样性及多变性[9]。加之SLE可累及其他系统与器官,进一步导致临床对LN疾病活动度的判断困难增加[10]。

SLEDAI和BILAG是目前临床评估LN病情活动度的两种常用工具,前者主要参照一系列系统器官表现评估患者病情进展状态,但局限性在于器官特异性有限,且不具备分层功能,故仅当患者临床表现完全消失后SLEDAI评分方可下降,若患者器官症状有所改善,其SLEDAI评分往往无明显变化,灵敏度有限[11]。BILAG具有分层计分功能,且可明确各系统器官病变积分改变状态,但该评分方案将患者的自我评估亦纳入其中,往往导致评价结果受患者主观因素影响较为明显[12]。SLEDAI 2000是在原始SLEDAI评分基础上改良而来的新型评分系统,其将脱发、黏膜溃疡、皮疹、蛋白尿等LN常见症状纳入活动性指标,全面性得以提高;BILAG 2004将眼科、胃肠道及血管炎表现纳入评价,能够更为真实、准确地反应患者病情活动度[13,14]。

AI是反映肾穿刺即刻肾组织病变活动性的重要指标,有学者将AI≥10视为预示病情严重、预后不良指标[15]。本研究结果示,病理分型为Ⅳ型患者AI评分、BILAG 2004、SLEDAI 2000评分最高,Ⅵ型患者CI、TIL评分最高,与Ceccarelli等[16]研究结论相仿,说明随着患者病情的进一步加剧,其AI评分有所下降,伴随着CI、TIL评分的明显上升,此时患者慢性肾脏损害往往已处于中晚期,即使行强化治疗也无法取得满意疗效。且Ⅵ型患者往往已合并肾脏穿刺禁忌证或对有创检查的耐受度较低。

本研究结果示,BILAG 2004评分、SLEDAI 2000评分均与患者病理AI评分呈正相关,BILAG 2004评分较SLEDAI 2000评分相关性更佳,BILAG 2004对肾脏损伤评估优势主要体现在:1)BILAG 2004评分可兼顾主客观感受,评价结果较为全面;2)可评估患者整体病情,亦可明确患者各个系统病变状态[17];3)根据不同血小板、尿蛋白水平及皮肤损害程度,可明确区分病情严重度;4)当患者临床症状改善时,BILAG 2004评分可随之变化,其较高的灵敏度为患者治疗效果的判定亦提供了参考依据[18]。