糖尿病足的手术治疗

糖尿病足的手术治疗（共10篇）

糖尿病足的手术治疗 篇1

摘要：目的 探讨糖尿病足患者行截肢手术治疗的方法及其疗效。方法 选取该院2010年1月—2013年12月接收的糖尿病足患者24例,对其进行术前、术中及术后的处理,然后观察其疗效。结果 24例患者经截肢手术治疗及随访记录显示,有20例患者痊愈,治愈率为83.34%。结论 对糖尿病足患者采用截肢手术治疗,需根据其足部的感染及坏疽程度进行手术,治愈效率比较明显,并能良好改善患者的生活质量,值得临床探究与应用。

关键词：糖尿病足,截肢,手术治疗

糖尿病足(DF)是由于糖尿病而引起的下肢血管堵塞或细菌感染,从而导致的下肢动脉硬化及出现的足部疼痛、溃疡和坏疽也是糖尿病晚期的一种病变症状。临床对糖尿病足的治疗除了保守治疗,就是采取手术截肢的方法。且有关报道说明,糖尿病患者下肢截肢及致残率是非糖尿病患者的15倍[1], 严重危害着患者的健康与生活。而本文则对24例糖尿病足患者行手术截肢治疗,并取得了良好的治疗效果,并提高了患者的生活质量,资料如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取该院2010年1月—2013年12月接收的糖尿病足患者24例 , 其中男18例 , 女6例 ; 年龄58~80岁 , 平均年龄67.8岁 ;病程5~11个月。所有患者病发糖尿病足的原因包括脚癣或皮肤裂口感染、热水烫伤、修脚损伤、蚊虫叮咬或鞋子挤压摩擦等;根据其分级标准,符合5级的有7例,符合4级的有11例,符合3级的有6例。

1.2 手 术方法

1.2.1支持治疗和术前准备术前所有患者需采用胰岛素皮下注射进行血糖控制,并注意观察患者电解质及蛋白血症等的情况;同时采用多普勒彩超对患者进行检查,便于医师作为手术的依据;同时对患者溃疡部位进行药物保守治疗,待患者血糖控制到6~8 mmol/L及平稳观察后 ,给予患者硬膜外麻醉或全身麻醉后进行手术。

1.2.2跖趾关节离断术足趾行截断术时 ,切刀需从足趾背侧围绕足趾两侧交于趾蹼处约为2 cm进刀,切开方向顺应跖骨方向,切开后将足部伸屈肌腱、血管、趾神经切断,并将暴露跖骨剥离,然后将坏疽足趾截除。注意足部拇趾截除时,一般将其籽骨一同截除。之后进行止血和冲洗,并进行皮瓣缝合。

1.2.3小腿截肢术小腿截肢需根据彩超检查结果和皮瓣设计进行,并沿坏疽部位截除画线进行切刀,将小腿外侧肌肉切开后,把腓神经和胫后神经分离出来,然后将胫骨和腓骨逐层剥离出来根据事先设计将其用线锯锯断。并用骨凿将胫骨嵴处切成楔形使截断处与骨干形成30°或60°角, 再将腓骨边缘用骨锉将其锉平。然后用锋利的手术刀将小腿后侧肌肉切断,并将漏出的胫后血管进行结扎,之后切断,将胫后神经和腓神经进行处理后,对其切口处进行冲洗,然后置引流片并进行逐层缝合。

1.2.4术后处理手术结束后 ,医护人员应密切监测患者的血压、血糖和体温等生命体征及残端渗血情况, 待48 h后若无渗血可将引流片拔除,并采用抗生素对其进行感染预防,对疼痛难忍的患者采取适当处理, 同时经截肢手术后患者心理会出现极大创伤,医护人员应对其进行相应的心理疏导。

1.3 糖尿病足分级标准

根据Wagner的分级方法分为五个等级[2],0级 :足部产生危险性溃疡,皮肤没有发生溃烂,但骨骼出现畸形。1级:皮肤表面出现局部溃疡,但无感染。2级:出现较深溃疡,并出现软组织炎症,但无致骨感染和脓肿。3级:出现重深度溃疡和感染,并引发骨髓炎和脓肿。4级:骨质出现损坏,部分足趾或前足发生坏疽。5级:足的大部或全部发生坏疽。

1.4 疗效评定

患者治疗效果的判断需根据其术后症状的恢复程度及回访记录进行判定,分为痊愈、好转和无效三类。痊愈指患者症状全部消失,并可安装假肢或拄拐进行正常行走;好转指患者症状稍有改善,且伤口出现感染,并需行截肢手术进行再次治疗;无效指患者症状全无改善,并发生死亡。

2 结果

24例糖尿病足患者经手术治疗及随访记录显示 ,痊愈者2例(83.34%);好转者2例(8.33%);无效者2例(8.33%),且因脑梗导致患者死亡的1例、由于感染严重而导致脏器衰竭致死的例;治愈率为83.34%。

3 讨论

随着我国老龄化趋势的不断增长,糖尿病患者越来越多,引发糖尿病足的患者也呈升高趋势[3]。糖尿病足主要是由于糖尿病而引发的下肢血管发生的堵塞和缺氧,加之足部意外受伤或热水烫伤或蚊虫叮咬等,并由于糖尿病引起的神经阻滞,导致患者灵敏度下降,从而造成足部溃疡及难以愈合。临床对其病情的治疗一般先采用保守治疗,待感染无法控制时行手术截肢治疗。截肢手术需抓住时机,待患者血糖控制在6~8 mmol/L时,需静观3 d,待其确定平稳后,找好足部坏疽平面然后进行截肢手术。本文选取的24例患者中,行截肢手术后有83.34%的治愈率,说明了截肢手术的益处,虽然比较危险且患者难以接受,但却是比较有效的治疗方法。总之,对糖尿病足患者采用截肢手术治疗,可提高治愈效率,并能改善患者的生活质量,值得临床探究与应用。

糖尿病足的手术治疗 篇2

资料与方法

2006年7月～2010年6月收治急性结石性胆囊炎合并糖尿病并手术治疗患者38例，糖尿病分型未做具体分型。其中男15例，女23例；年龄31～84岁，平均58岁；有典型糖尿病病史26例，有12例入院时无糖尿病病史，但空腹血糖在7.0～22.8mmol/L。糖尿病诊断是根据中华糖尿病学会1999年开始实施的诊断标准。

手术方法：32例行开腹胆囊切除术，6例行四孔法或三孔法腹腔镜胆囊切除术(LC)。

围手术期控制血糖方法：手术前血糖控制在5～11mmol/L，尿糖(-)或(+)，尿酮(-)是相对安全的。术前术后禁食期间每天输糖量100～200g，胰岛素和葡萄糖比例以1:4～1:5为宜；必要时胰岛素40U微量泵泵入，并动态监测手指末梢血糖，根据血糖调整泵入速度。使术前血糖控制在11.1mmol/L以下，使术后血糖控制在10mmol/L左右以下。或进食患者应用胰岛素皮下注射8～10U，3餐前，一般皆可调整到上述要求。部分患者急诊手术前血糖高达22.2mmol/L以上，术中术后继续应用胰岛素泵或是生理盐水-胰岛素-钾液另路静脉滴注，亦可控制血糖到上述要求。

结果

32例开腹胆囊切除术，并发坏疽性胆囊炎5例，并发胆囊穿孔3例，并发弥漫性腹膜炎2例；术后发生切口感染2例，切开裂开1例，肺部感染1例，尿路感染2例，无酮症酸中毒和高渗非酮症性昏迷，无手术死亡。术后7～15天出院。6例腹腔镜手术均为长期胆囊结石患者，急性发作或急性结石性胆囊炎，术后无任何并发症，术后3～7天出院。

讨论

控制血糖：单纯的糖尿病并不增加手术的危险性，而要害是糖尿病合并心血管病，肾脏的损害，糖尿病合并感染、败血症以及神经系统病变、糖尿病患者的代谢紊乱等问题，从而增加了手术的危险性［3］。外科手术作为一种应急状态，通过胰岛素及调节激素的效应而影响糖尿病患者的代谢状态，增加了手术的危险性，低血糖对患者有害，血糖高于13.3mmol/L时，术后并发症和死亡率明显增高。

手术时机的选择：糖尿病和胆囊炎互相影响、互相加重，急性结石性胆囊炎合并糖尿病应积极地手术治疗。胆囊结石病史较长，多有反复发作史，单纯抗感染解痉治疗效果不佳，最终还是要依靠手术。如病变发展到胆囊及三角区则严重水肿，解剖不清楚，即使手术，术后出血多，风险大；我们认为手术治疗应尽量提前。如果一味保守，加之多日禁食，就可能使患者衰竭加重，延誤治疗。对于急性胆囊炎伴有穿孔、弥漫性腹膜炎需急诊手术已无异议。对于急性单纯重症胆囊炎何时手术仍存在不同看法：一般认为发作在72小时以内，局部炎症水肿尚不明显，宜急诊手术。有的患者在外院治疗超过72小时，如没有心肺肾功能明显异常，手术应持积极态度，入院后给予积极抗感染，纠正水电解质紊乱。如B超检查示胆囊体积明显增大，张力高。CT提示：胆囊壁水肿、增厚，周围有积液，粘连、包裹。

手术方式的选择：腹腔镜下胆囊切除术在我院已是成熟应用，但我们严格把握适应症。对于急性结石性胆囊炎患者发病早期者，无黄疸，B超及CT检查无胆囊壁增厚者，考虑腹腔无粘连，采用腹腔镜下胆囊切除，无中转开腹手术。开腹手术的患者，对于反复发作、胆囊周围粘连严重，胆囊壁高度水肿，胆囊三角区解剖不清的胆囊手术随机应变，在常规分离胆囊周围粘连组织暴露胆囊后，应依局部具体病理改变行恰当的手术方式。

总之，糖尿病不应成为手术的障碍，加强对糖尿病患者的围手术期管理，对于结石性急性胆囊炎合并糖尿病患者手术治疗可达到满意的效果。

参考文献

1 马进.外科急症合并糖尿病的围手术期处理［J］.腹部外科,2002,15(6):333.

2 雷道雄,艾中立,刘志苏.外科患者并存糖尿病的特点及其围手术期处理［J］.中国实用外科杂志,1999,19(3):145.

3 黄晓强.胆石、胆狡炎与糖尿病(英)［J］.国外医学·外科学分册,1991,3:173.

糖尿病足的手术治疗 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取86例来该院治疗的糖尿病足患者为研究对象,随机分为甲乙两组,每组43例。甲组男26例,女17例,年龄在46~73岁之间,平均年龄为(63.7±2.1)岁。病程在2~11个月之间,平均病程为(6.5±1.3)个月。足部溃疡面积在20~65 cm2之间,平均溃疡面积为(40.6±13.4)cm2;乙组男25例,女18例,年龄在45~75岁之间,平均年龄为(63.6±2.0)岁。病程在2~12个月之间,平均病程为(6.4±1.5)个月。足部溃疡面积在19~67 cm2之间,平均溃疡面积为(40.5±13.6)cm2。两组患者病程、溃疡面积等一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05),有可比性。该次研究经医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准:(1)所有患者均确诊为糖尿病且合并糖尿病足;(2)皮下注射胰岛素治疗后空腹血糖在6~8 mmol/L之间;(3)所有患者均自愿参加该次研究,并签署知情同意书。排除标准:(1)存在创面骨外露;(2)合并严重心肝肾等重要脏器功能障碍患者;(3)肢体广泛坏死、存在血管危象患者;(4)严重贫血及重度低蛋白血症患者。

1.3 方法

患者入院后给予清创手术治疗,去除坏死组织,并使用双氧水、生理盐水进行冲洗。给予甲组患者植皮手术联合负压创面(NPWT)治疗,将一次性负压引流护创敷料(VSD)引流管连接至中心负压吸引,调节参数为-40~-60 k Pa,7~10 d后更换负压创面治疗;给予乙组患者植皮手术治疗,患者创面使用异种脱细胞真皮基质,3~5 d后更换。待两组患者创面肉芽完全新鲜后移植自体薄中厚皮片,其中心散在戳孔处,促进引流,间断缝合创周,甲组患者植皮后创面继续使用负压创面治疗,乙组植皮后创面使用凡士林油纱与无菌脱脂纱布加压包扎,2周后记录患者植皮完全成活数,随访半年,记录足部溃疡患者复发数。

1.4 观察指标

观察记录两组患者植皮成活率、溃疡复发率、创基准备时间及住院时间。

1.5 统计方法

2 结果

2.1 两组患者植皮成活率及溃疡复发率比较

甲组患者植皮成活率、溃疡复发率分半为100%、88.37%,乙组为2.33%、13.95%,甲组患者植皮成活率明显高于乙组,差异有统计学意义(P<0.05),甲组患者溃疡复发率明显低于乙组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.2 两组患者创基准备时间及住院时间比较

甲组患者创基准备时间及住院时间明显低于乙组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

3 讨论

糖尿病足指糖尿病患者下肢远端神经异常或不同程度周围血管病变引发的足部感染、深层组织破坏或溃疡等,严重者需要截肢,严重降低患者生活质量,属于糖尿病患者常见的危害性较大的一种并发症[1]。糖尿病患者因为自身疾病因素的影响创口愈合较慢,易引发感染、坏死等。目前对糖尿病创面的治疗主要在于控制糖尿病病情,保护创面,防止出现创面感染,同时利用细胞生长因子进行对症治疗[2]。但糖尿病皮肤溃疡等慢性创面其发病机制较为复杂,给予常规对症治疗或使用细胞生长因子等很难完全治愈糖尿病创面。糖尿病足易形成难愈性溃疡,发生感染,具有高截肢率,造成患者及家属的承重精神及经济负担。创面难以愈合与创面炎症反应异常有关,肉芽组织成纤维细胞增殖不足或过度凋亡,表皮细胞与内皮细胞增殖受阻。生物敷料具有良好生物相容性,给予患者创面覆盖异种脱细胞真皮基质,能够为创面创造微湿、微酸性的良好组织环境,保护创面,促进创面血管化,加速糖尿病溃疡创口愈合[3],但创面覆盖异种脱细胞真皮基质引流效果差,创口液影响血管生成,阻碍细胞增殖,且创口液中含有大量基质金属蛋白酶,降解大量如波形蛋白、纤连蛋白等重要基质蛋白,存在使用缺陷。负压创面治疗(VSD引流术)是近十几年创立开展的新型创面治疗,将吸引装置与伤口敷料连接,使伤口处于负压状态,同时利于引流,促进创基成熟,创造良好受皮条件,达到治疗的目的,是难愈性创面的理想治疗方法。负压创面技术具有自动清创功能,使创面形成持续低氧或相对低氧环境,抑制病原微生物的生长,促进机体纤溶蛋白激活物等的合成与释放,加速创面纤维蛋白的溶解,降低细菌阳性率,减少创面感染的发生。负压创面治疗加大血流量,促进组织新生血管,改善微循环,刺激修复基因的表达,加速创面愈合。清创手术使慢性感染性创口变为可愈合,启动创口修复过程,且清创手术使创口完全暴露,利用负压创面治疗方法使用材料将创口完全覆盖,预防感染,同时能够促进创面的血液运行及内皮细胞增生,加速毛细血管出芽,纠正基膜的完整性,缩小血管内皮细胞间隙,降低毛细血管通透性,缓解水肿症状,加速伤口愈合[4]。进行全创面引流,清除创面坏死组织,减低细菌存活率,提高良好植皮环境,皮片移植时引进负压引流装置,固定受床与皮片间距离,使皮片与创面紧密贴合,促进血液循环,提高皮片成活率。

该次研究显示,甲组患者植皮成活率、溃疡复发率分半为100%、88.37%,乙组为2.33%、13.95%,甲组患者植皮成活率明显高于乙组(P<0.05),甲组患者溃疡复发率明显低于乙组(P<0.05),与韩焱福、徐光[5]等学者研究结果一致,说明,给予糖尿病足患者植皮手术联合负压创面治疗能够显著提高植皮成活率,降低溃疡复发率,治疗效果更加显著。且甲组患者创基准备时间及住院时间明显低于乙组(P<0.05),说明,给予糖尿病足患者植皮手术联合负压创面治疗能够有效缩短创基准备时间,促进快速愈合,减少住院时间,提高效率/费用比值。

综上所述,给予糖尿病足患者植皮手术联合负压创面治疗能够显著提高植皮成活率,缩短创基准备时间及住院时间,减少溃疡复发的可能性,值得临床推广。

参考文献

[1]许丽华,赵胜元,胡丽格,等.负压封闭引流结合植皮术在糖尿病足溃疡治疗中的临床疗效分析[J].饮食保健,2016,10(12):2.

[2]王萍,王晶,章秋.糖尿病足及溃疡发生的临床特点分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2011,19(22):2628-2632.

[3]张兆新,吕磊,刘小龙,等.异种脱细胞真皮基质在难愈性创面修复中的应用研究[J].中华损伤与修复杂志,2011,6(6):894-901.

[4]黄瑶,谢挺,陆树良,钱培芬.糖尿病足溃疡患者的生活质量及其影响因素[J].解放军护理杂志,2013,30(6):14-17.

糖尿病足的手术治疗 篇4

规范是发展的前提

据记者了解，早在1950年代，外科专家在给肥胖病患者实施减肥手术后就发现，患者的2型糖尿病在术后竟有了比较明显的改善。不过，在当时，这个现象并没有引起学术界的关注，只有极少数专家锲而不舍地继续跟踪那些手术后胰岛素使用量明显减少的患者。终于，在1998年，这个事实被权威学术期刊Annals of Surgery杂志报道，随后，逐渐被学术界重视。2008年，国际糖尿病会议和欧洲糖尿病会议相继在新西南惠灵顿和意大利罗马召开，在这次会议上，“手术治疗肥胖的2型糖尿病”成为另一个可能的临床治疗路径。2011年3月，在美国纽约召开的第二届国际2型糖尿病介入治疗大会上，国际糖尿病联盟（IDF）首次发表声明，认为胃转流手术可适用于治疗肥胖的2型糖尿病患者，并可减少糖尿病慢性并发症的发生和发展。今年4月，中华医学会糖尿病学分会与中华医学会外科学分会联合发布了《手术治疗糖尿病专家共识》。

“‘手术治疗糖尿病迫切需要规范并建立疗效评定标准’，这个观点，是宋茂民教授在刚刚结束的‘2011天坛手术治疗糖尿病学术会议’上提出的，我非常赞成！”据记者了解，钟历勇教授在业界一向以治学严谨著称，果然，采访一开始，他就首先从宋茂民教授的倡议切入，直接谈起了手术治疗糖尿病的“规范”问题。他认为，这次会议“交流、规范、协作、发展”的主题对于手术治疗糖尿病而言，非常恰当——通过交流，达成共识、形成规范，然后共同努力，更好地为临床服务，以达到学科发展的目的。

另据记者了解，近几年，钟历勇教授的研究方向主要是鞍区疾病与神经内分泌免疫、糖尿病缺血性卒中的神经内分泌保护机制。他依托首都医科大学、中国医学科学院等研究平台和神经科学优势，一方面开展下丘脑－垂体－靶腺等经典神经内分泌疾病的基础与临床研究工作，开展缺血性卒中应激性高血糖的胰岛素强化治疗及神经内分泌机制的基础与临床工作；另一方面以糖尿病脑血管并发症及糖尿病神经病变为结合点，探索糖尿病脑血管并发症的糖代谢控制相关诊疗方案，开展糖尿病神经病变的基础与临床研究工作，发展成为其所在科室的学科优势，并取得了丰硕的学术成就，其中有关褪黑素与糖尿病神经内分泌保护机制的研究论著，不仅在Exp.and Clin.Endocrinology & Diabetes,中华内分泌代谢杂志、中国免疫学杂志、内科急危重症杂志等国内外核心刊物和SCI收录杂志发表，还分别在美国ADA第62届科学年会、43届EASD年会和IDF西太平洋地区第5届年会等国际会议上交流。

正是因为长期以来致力于探索并开展糖尿病慢性并发症的基础与临床研究工作，所以，钟历勇教授十分重视这次“2011天坛手术治疗糖尿病学术会议”上的各类相关话题，并明确提出，“虽然代谢手术可作为治疗肥胖2型糖尿病的临床手段之一，但不可忽视的是，在选择手术适应症、保障手术安全性、长期的术后随访与疗效评价、医学营养支持以及医学伦理管理等方面，我国目前的情况却不容乐观，还存在许多问题，在这方面做得没有发达国家那么规范。”所以，他坚定地认为，手术治疗糖尿病，仍然是一门十分年轻的医疗技术，需要不断的探索与提高。“怎样使代谢手术治疗更加规范，怎样在规范治疗的基础上更好地为临床服务，是目前必须重视的问题。”他强调说。

内科治疗仍然是2型糖尿病治疗的主要临床路径

钟历勇教授早年毕业于上海医科大学，分别于1985年、1991年、1996年获得医学学士、硕士、博士学位，曾任东南大学医学院附属中大医院内分泌科主任、东南大学临床医学院中心实验室副主任、香港大学医学院生理系研究员，现任首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，兼任首都医科大学内分泌与代谢病学系副主任，长期从事内分泌与代谢病的本科与研究生教育工作。钟历勇教授尚兼任中华医学会内分泌学分会第8届全国委员、北京医学会内分泌学分会与糖尿病学分会委员等学术团体职务。

通过这些资料可以看出，钟历勇教授在内分泌学术领域，扎扎实实地学习、研究了几十年。缘于此，作为一名内分泌学临床专家，他在“2011天坛手术治疗糖尿病学术会议”上，围绕“代谢手术治疗肥胖2型糖尿病的术前准备与术后管理”谈论的自然大都和内分泌学科有关，并严谨地认为：“内科治疗仍然是2型糖尿病治疗的基础”。

采访中，在深入论述这个观点之前，这位首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科主任，首先和记者谈到了他所在的科室。

首都医科大学附属北京天坛医院内分泌科是国家临床药物试验基地（内分泌与代谢病）、内科专科医师临床培训基地、北京市糖尿病专业护师健康教育培训基地，年门诊量逾7万人次，主干病种是糖尿病、甲状腺疾病和下丘脑－垂体－靶腺疾病。所以，他们充分利用该院在神经科学领域的优势和丰富的医疗资源，建立了以内分泌科为主体的神经内分泌康复诊疗体系，完善下丘脑－垂体－靶腺轴疾病的神经内分泌康复临床诊疗路径。目前，他们开展有多项围绕和糖尿病学和神经科学相关的基础与临床研究课题，其中 “高血糖对卒中预后影响的神经内分泌机制研究”已获初步结果；“不同血糖水平对海马、下丘脑－垂体－肾上腺轴11β-HSD1与PPAR-γ表达影响”的基础研究已完成，正拟申报新的上级课题；针对鞍区疾病的“成人生长激素缺乏症”和“垂体TSH腺瘤围手术期的内分泌学治疗”的临床研究已经相继启动……

“正如一些有远见和学识的外科专家所说，手术治疗糖尿病还是一个新的、尚待探索的领域，许多规范和疗效标准尚需要设计严谨的前瞻性、多中心临床循证医学研究加以完善，需要以内科为主的多学科协作。”介绍了他们科室的上述情况后，钟历勇教授把话题转移到了手术治疗糖尿病上，“大量的临床研究已经证明，并不是所有的2型糖尿病患者，都适合手术治疗。正是因为这个原因，术前筛查并严格掌握好适应症显得十分重要。”

钟历勇教授认为，手术治疗2型糖尿病，首先必须由内分泌科医师对糖尿病患者进行明确的病因学诊断，其中包括采集相关的临床资料，了解患者有没有意向选择手术治疗，并根据手术治疗糖尿病的适应症和禁忌症，初步确认拟进行手术治疗的患者。这些患者被收入内分泌科住院部以后，需要具有内分泌专业背景的医师对患者进行检查：如术前常规检查、口服葡萄糖耐量试验、胰岛素C肽释放试验、慢性并发症筛查、肠促胰素的测定等等，以确保及术前评估，并制订详细的术前2型糖尿病治疗方案，其具体内容包括：第一，要对患者进行糖尿病教育，由糖尿病专业护士向患者讲解糖尿病健康方面的知识；第二，要为患者制定饮食处方，即根据患者的身高、体重、活动量等，指导患者在饮食方面配合治疗；第三，要为病人制定运动处方，即根据患者的年龄、心、肺、脑功能、肢体活动能力及慢性并发症情况，指导患者在运动方面配合治疗；第四，要对患者进行动态血糖监测以及每日空腹及三餐后2小时末梢全血血糖水平测定；第五，围手术期停用口服降糖药，改为胰岛素强化治疗。最后，在进食规律、胰岛素剂量无调整前提下，空腹血糖<8mmol/L,餐后血糖2h<10mmol/L，且无低血糖发生达2日以上，再次审核符合代谢手术适应证，签署知情同意书后转到普通外科进行手术治疗。

“所以，”钟历勇教授很严肃地说，“虽然手术治疗为肥胖的2型糖尿病患者带来了新的治疗手段，但是内科学治疗仍然是2型糖尿病治疗的基础，并应贯穿于整个治疗的始终……”

多学科协作不容忽视

钟历勇教授用了“始终”这两个字，既然是“始”和“终”，那么，就不仅仅包括术前的“始”，还应包括术后的“终”。钟历勇教授认为，在外科按照相应的规范和患者的个体病情进行手术治疗后，且恢复顺利、切口拆线的患者，应该转回内分泌病房。在术后的长期随访与健康管理这个阶段，仍需要由内分泌科医师对患者进行密切的血糖监测，结合患者的饮食与生活方式，及时调整患者的胰岛素使用剂量。如果患者的血糖监测指标逐渐恢复正常，可以递减胰岛素的剂量，直到停用胰岛素。同时，在手术一周到两周后，还要进行相关常规检查，测定相关胃肠激素。如果患者外科情况稳定、恢复良好，空腹血糖<8mmol/l,餐后2h血糖<10mmol，无低血糖发生，亦即血糖控制平稳，就可以在接受糖尿病健康教育、医学营养指导后出院了。

“不过，患者虽然出院了，对他们的随访评估却仍需要继续维持终身，这样不仅可以监控患者术后的恢复情况，也能为临床研究积累宝贵的经验与数据。”钟历勇教授之后还谈到了具体的随访内容：如患者术后1个月，要随访评估治疗效果，然后调整胰岛素剂量，并记录治疗方案；术后3个月，要随访评估治疗效果，调整胰岛素剂量、记录治疗方案，还要复查糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、尿酸、血脂、血浆白蛋白、血常规、血压、空腹血糖、餐后2h血糖、空腹C肽、空腹胰岛素、GLP-1、腰围、臀围、体重，并再次进行糖尿病健康教育、医学营养指导……

“这种随访，也应是多学科进行。”对于代谢手术的术后管理，钟历勇教授强调，“不仅仅普通外科、内分泌科门诊随诊，还应包括健康教育、营养学支持等内容。因为患者被实施了代谢手术后，需要熟悉专业知识的普外科、内分泌科、营养科医师以及健康教育护理师终身长期随诊，并对患者提供相关糖尿病健康教育、医学营养指导与健康管理支持。”

采访到最后，钟历勇教授归纳性地强调了两个关键点：在手术治疗肥胖的2型糖尿病过程中，多学科协作是不容忽视的；对于患者的随诊，应该维持终身。只有这样，才能维持外科手术治疗2型糖尿病的临床疗效，为患者的生命健康提供更大限度的保障与服务。

专家简介

糖尿病足的手术治疗 篇5

1资料与方法

1.1一般资料

选取从2012年8月—2015年8月收治的30例糖尿病足截肢术患者,该组均为2型糖尿病患者,入院后详细检查并发症与原发病,均采取手术治疗。 其中10例女,20例男,年龄为63~85岁,平均为(79.34±10.52)岁; 糖尿病病程为5~39年,平均为(16.34±6.33)年;空腹血糖为16.32~5.89 mmol/L,平均为(12.34±5.97)mmol/L。 均伴有不同程度感染、高血脂、高血压、肾病变、脑栓塞、脂肪肝或者是周围神经病变等并发症。

1.2围手术期治疗方法

围手术期治疗方法:1术前准备与治疗。术前,对患者肾功能、肝功能、肺功能、心功能进行常规检查,无严重功能损伤;术前给予胰岛素治疗,使得餐后血糖<10.0 mmol/L、 空腹血糖水平<8 mmol/L。注意饮食控制,如果患者糖尿病症状轻可以给予胰岛素注射或者是口服降糖药物, 有效控制血糖水平。 在三餐30 min以前,测量患者血糖, 按照患者血糖值明确胰岛素使用剂量。术前,血糖控制在7.3~8.8mmol/L范围内。 2术中治疗。 术中治疗的关键是补液,由于血糖测量设备操作方便,因此术中可以对血糖进行重复测量,保证血糖平稳;老年患者不可应用0.9% 氯化钠溶液,术中血糖水平控制在5.7~13.9 mmol/L范围内,不然容易出现低血糖。 3术后治疗。 术后,在患者病情允许情况下,患者需及时进食,如果无法进食,需持续给予6 h 500~700 m L 10%葡萄糖液,根据患者病情,每隔4~6 h检测患者尿酮与血糖水平,必要时对患者血气分析与电解质进行检查,便于观察患者病情状况,及时采取相应处理措施。 术后,导尿管留置2~3 d,这有助于对尿量变化的观察,同时应加强术后护理,保证病房环境整洁,确保患者术后能够很好的休息;术后5~7 d,按照患者病情变化逐渐减少胰岛素使用剂量,服用降糖药物,使得患者逐步恢复到术前糖尿病治疗。对于糖尿病足患者,术后应给予降糖药物治疗,并调节饮食,恢复患者血糖水平,避免发生感染。

1.3切口愈合评价标准

切口愈合良好,初期愈合,且无不良反应,即为甲级; 切口愈合欠佳,患者切口愈合存在缺点,但没有发生化脓愈合(切口破裂、脂肪液化、皮肤坏死、积脓、血肿、硬结、红肿以及感染),即为乙级;切口化脓,由于化脓需切开引流或者是切口敞开,即为丙级。

2结果

术后1例出现严重心血管并发症,通过抢救,患者病情稳定,该组患者无死亡病例。 22例甲级愈合,6例乙级愈合,2例丙级愈合。 截肢切口愈合情况分析见表1。

3讨论

临床中,糖尿病特征表现为高血糖,属于慢性疾病, 对患者健康造成严重威胁。 最近几年以来,糖尿病患病率逐年上升,患者容易过早患病与死亡,是引起脑血管疾病、心血管疾病、糖尿病足、肾衰竭的重要因素。 在糖尿病足患者肢体严重失活并发展为不可逆坏疽后需采取截肢手术治疗。截肢手术并不复杂,在临床治疗中手术截断平面距离坏死部位比较远,患者与患者家属存在较大的顾忌,并未做好充分的承受能力与心理准备。由于糖尿病足患者病程长,且伴有一定程度呼吸道感染、高血脂、高血压疾病、肾衰竭、脑血管疾病以及心血管疾病, 严重影响术前准备、术中施行以及术后康复,属于多学科疾病,在治疗期间同糖尿病有关的急慢性并发症产生相互影响,且互为因果,增加手术风险[4,5,6,7]。 如果不采取手术及时治疗,会对患者生命安全造成威胁。 所以,对于糖尿病足截肢手术患者应做好围手术期治疗,及时处理患者所出现的异常情况,提升临床疗效。

3.1术前治疗分析

术前,需加强对患者血糖控制,稳定血糖水平对于预防急慢性并发症、减轻毒副作用有着重要作用;血糖过高对于各个器官具有一定毒性作用,病变对心脏、神经、视网膜以及肾脏造成严重影响,并且会增加患者手术风险性,术前需对患者血糖进行严格控制;术前,控制空腹血糖(<10 mmol/L),在患者无酮症酸中毒症状时采取手术较为安全。

与非糖尿病患者相比,糖尿病患者高血压患病明显较高,不仅要控制患者血糖水平,同时也要控制患者血压,这是由于血糖、血压同脑卒中以及心肌梗塞的发生有着紧密的联系,血压控制在150/85 mm Hg以下能减少发生糖尿病有关并发症、降低患者死亡危险性;血压控制在130/80 mm Hg以下,能减少心血管事件发生率,确保手术安全。

糖尿病患者通常伴有脂代谢异常,这是因为脂质代谢紊乱是造成心血管疾病的主要危险因素。 在糖尿病患者中,单纯控制血糖水平无法预防心血管疾病进展,调节脂代谢异常对于降低患者死亡率以及心血管事件发生率有着重要作用。 目前,理想控制标准具体为:甘油三脂<1.4 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇>1.16 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇<2.4 mmol/L、总胆固醇<4.4 mmol/L。

糖尿病患者通常病程较长或者是高龄患者,均伴有一定程度心脏损伤。 术前,需详细了解患者心脏功能,并评估患者对手术耐受力,这对于手术治疗有着重要作用。 术前,心脏彩超射血分数>50%,心功能<III级C,对于房颤患者,心室率应<100 bmp,心室率最佳值为70 bmp。 同时对褥症、肾衰、呼吸道感染等患者,术前需及时采取对症治疗,防止影响手术效果。

糖尿病足患者多伴有全身感染或者是局部感染, 容易导致全身器官功能障碍,降低患者机体抵抗力,预防发热症状,同时糖尿病足也是诱发其他严重并发症的重要因素。 所以,控制感染症状不能仅限于局部,术前、 术中应该使用不易对肾功能、心功能产生影响的广谱抗生素,能避免发生感染,并且能降低血白细胞,使其恢复正常水平。

3.2术中治疗分析

对采取糖尿病足截肢术患者,需在心电监护情况下, 通过彩色多普勒定位血管栓塞,明确截肢平面,手术尽量在30 min之内完成,避免手术时间、麻醉时间以及创面暴露时间过长影响手术疗效。

3.3术后治疗分析

对扩容药物与输液量使用进行严格控制,尽量避免增加心脏负担,术后需持续进行心电监护,监测中心静脉压、酸碱平衡以及水电解质,作为患者每天所需输液量参照依据,并按照患者病情变化适当调整输液量。详细了解患者心脏情况,控制血糖水平,避免影响切口愈合或者是发生感染。 严密观察患者病情,一旦出现虚汗、心悸以及胸闷等症状,要及时处理。

胃旁路手术治疗2型糖尿病的进展 篇6

1 胃旁路手术治疗2型糖尿病的发现

传统的观点认为糖尿病是一个不断进展、不能治愈的过程。人们在手术治疗病态肥胖症时, 偶然发现合并2型糖尿病的患者接受减肥手术后, 体重显著减轻的同时血糖也很快恢复了正常, 且不再需要采取任何降糖措施维持。现GBP术己被认为是治疗肥胖症合并2型糖尿病患者的金标准。GBP术后6d血糖开始改善并持续12个月, 血糖恢复正常的长期疗效由术后的83%增至97%。Cummings等回顾性分析了文献报道的3568例接受GBP术的病态肥胖症者, 其中并2型糖尿病的患者糖尿病的完全缓解率在82%～98%之间, 糖耐量减低者的完全缓解。令人惊奇的是, 长期调查表明GBP手术不仅能控制2型糖尿患者的血糖, 还能阻止肥胖症和糖耐量受损患者进展为2型糖尿病, 并降低2型糖尿病患者的并发症率和病死率。众多研究结果显示, 胃旁路手术能明显改善合并2型糖尿病的肥胖症患者的血糖和糖耐量, 相当多的患者术后不需要药物降糖并能长期保持正常血糖。

2 胃旁路的手术方式进展

胃旁路手术是限制与吸收不良相结合的术式, 该手术于1969由Mason首先报道, 他当时报导了将容量为15～30mL的小胃在结肠后与空肠作吻口, 类似胃大部分切除手术的BillrothⅡ的术式, 其后该术式因吻合口溃疡、逆行性反流等不断进行改良。直至1977年, Griffen等应用Roux-e-Y胃空肠吻合, 大大减少了反流的发生率, 成为目前所应用的标准术式。我国学者张新国于2004年为12例2型糖尿病患者做GBE手术治疗, 术后1年随访, 4例病人经葡萄糖耐量试验提示糖尿病治愈;另8例正在随访中。所有患者未出现新的糖尿病并发症, 也未发现营养不良性并发症。

腹腔镜下完成胃旁路手术由Wittgoven于1994年首次报道。应用微创外科方法完成减肥手术有创伤小、恢复快、手术疤痕不明显、切口并发症较少等优点。Higa报道了从1998年到2001年间施行了2000例腹腔镜胃旁路手术, 平均减少多余体重的62%～69%, 他指出腹腔镜胃旁路手术后腹内病的发生率较开腹手术的为高。我国学者王存川2001年为1例肥胖病人施行了腹腔镜胃旁路手术, 取得了良好的减肥效果。国内未见腹腔镜胃旁路手术治疗2型糖尿病的报道。

3 胃旁路手术治疗2型糖尿病的适应证和禁忌证

目前国内尚无明确的手术适应证。张新国等在施行该手术后提出:选择肥胖症并存有2型糖尿病的患者做GBP手术是明确的手术适应证。不肥胖的2型糖尿病患者也可以选择GBP治疗。术前检查中应明确, 患者血清胰岛素和C肤值升高或在正常值, 做GBP才适合。如果这2项指标降低, 常提示胰岛功能不全或衰竭, 应属1型糖尿病的诊断或是2型糖尿病的晚期转变成为I型糖尿病, 这些情况是GBP手术治疗糖尿病的禁忌证。经久不愈的皮肤感染、并发高血压等不是手术禁忌。在过去的临床资料中, 这些并发症术后随着血糖的改善而治愈或明显缓解。

4 GBP对血糖的控制作用

GBP降低糖尿病血糖的具体机制目前仍不清楚, 开始在肥胖症患者发现此现象时被认为是GBP后肥胖症患者饮食减少和体重下降的结果。但后来对肥胖症患者GBP后更早期的观察和更长期的随访以及动物实验都否定了此观点, 术后血糖和胰岛素恢复正常远远早于体重下降。Rubino等认为GBP后近端部分小肠无食物通过, 或者未完全消化的食物过早到达远端小肠, 使胃肠道激素分泌改变, 通过“肠胰岛轴”影响胰岛素分泌, 并增加胰岛素敏感性, 从而控制血糖。在伴2型糖尿病的肥胖症患者, GBP可以恢复正常血糖、胰岛素敏感性, 阻止糖耐量异常发展为糖尿病, 并可以降低因糖尿病而导致的病死率。

5 胃旁路手术的主要并发症

传统的开腹胃旁路术术后发生较普遍的并发症是肺功能障碍和切口感染、切口疝形成等, 但随着进入了腹腔镜外科时代, 术后并发症的发生率已发生了很大的改变, 切口病的发生率已降至0.3%～1.8%。而腹腔镜胃旁路术最普遍报导的并发症为吻合口狭窄及肠梗阻, Schneider综合多篇报导后指出其发生率为1.6%～27.1%及1.5%～20%, 术后吻合口出血为0.6%～3.3%, 腹内疝形成的发生率则为0.7%～2.5%, 吻合口漏的发生率为0～5%。腹内疝形成在腹腔镜术后有较高的发生率, 成为术后需慎重防治的术后并发症之一。腹内疝的临床表现欠缺特异性, 多表现为腹胀、腹痛等症状, 因多为闭拌性肠梗阻, 呕吐症状往往较少, 影像学检查亦往往只发现肠管扩张, 较难得到定性诊断, 故患者术后出现肠梗阻临床表现, 保守治疗未见好转的情况下, 均需考虑腹内疝气形成的可能性, 及时行手术探查, 修补系膜裂口处, 防止肠管受压、缺血时间过长而发生小肠坏死, 甚至导致患者死亡。Filip100例行腹腔镜胃旁路术患者中有5例术后出现腹内疝, 均需行手术修补, 指出横结肠系膜缺损和空肠吻合口系膜裂口的修补为结肠后、胃后胃旁路手术防止腹内病形成的重要步骤。术后胃肠道出血通常发生在胃空肠吻合、空肠吻合和残胃的切割吻合线上, 表现为岖血和/或排黑便, 出血量多则可引起休克症状;出血情况持续时可尝试应用肝素、内镜下止血等方法, 手术探查和切割吻合线的缝扎止血则应用在保守方法无效时。吻合口漏是胃旁路术主要的致死原因之一, 有1.2%～3%是因为操作不当或吻合器吻合失败所致。患者早期可表现为烦燥、心动过速等, 进展至后期的败血症, 尽管症状早期便可认知, 但仍有较高的病死率。所以术中测试是否存在吻合口漏成为了术中的必要步骤, 目前较多采用的方法有经鼻胃管注入美蓝或充入氧气等, 但效果亦不是很理想。Champion行了825例腹腔镜减肥手术中常规应用术中胃镜检查吻合口, 发现了34例手术操作失当 (包括29例吻合口漏) , 于术中修补缺损处, 术后发生吻合口漏只有3例, 由检查前的35%降至行检查后的0.36%, 他认为术中胃镜检查是否存在吻合漏行之有效, 但是胃镜检查时空气的注入会增加假阳性率和对吻合口造成张力, 应改用低流量的胃镜作检查。Alvarez-Leite综合了大量相关的研究, 指出胃旁路术后主要的营养缺乏包括维生素Bl2和叶酸、铁、钙和维生素D3, 对机体造成血液生成和骨代谢的障碍, 其中铁和钙的缺乏较普遍地引起了贫血和骨密度下降 (严重者可导致骨软化症和骨质疏松症的临床表现, 认为术后应小心及常规的检查。

6 胃旁路手术治疗2型糖尿病的展望

在国外GBP在患有肥胖症的2型糖尿病患者已经取得良好的疗效, Ponies等于1995年报到了608例病理胜肥胖GBP的治疗结果, 术前146例伴2型糖尿病, 152例糖耐量异常。术后4个月内, 在体重下降之前, 82.9%的2型糖尿病人, 98.7%的糖耐量异常病人, 不需任何药物治疗和特殊饮食, 血糖、胰岛素、糖基化血蛋白恢复正常。在国内, GBP治疗2型糖尿病处于起步阶段。2005年张新国等报道GBP治疗2型糖尿病12例, 其5例BMI (体重指数) 于25kg/m2, 术后1月血糖均恢复正常, 术前经久不愈的皮肤溃疡、痈以及糖尿病性皮炎均在术后1个月内治愈, 术前所有患者中出现的眼底病变、高血压、肾病等糖尿病并发症在术后1年均有不同程度的缓解。显示GBP有可能成为我国治疗2型糖尿病的新手段。

GBP治疗2型糖尿病具有高性价比, 一劳永逸, 并可能逆转其并发症等优点, 这都使其临床应用充满美好前景。

摘要：2型糖尿病是一个古老的疾病, 目前以内科治疗为主, 但未能有效治疗。人们在用胃旁路手术治疗病态肥胖症时, 偶然发现合并2型糖尿病的患者接受减肥手术后, 体重显著减轻的同时血糖也很快恢复了正常, 且不再需采取任何降糖措施维持。该手术经过了近40年的发展, 对Ⅱ型糖尿病的治疗已经取得了显著的疗放。本文对该手术的发现、术式进展、适应证、禁忌证、效果、并发症作一综述。

糖尿病足的手术治疗 篇7

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析来该院妇科接受治疗的164例妇科疾病患者为研究对象,所选患者均合并出现糖尿病,依据治疗方式不同分为实验组(82例)和对照组(82例),实验组接受妇科手术治疗和围手术期治疗, 对照组仅接受妇科手术疗法。 实验组年龄34~63岁, 平均年龄是(47.2±8.1) 岁; 病程2.4~3.2年, 平均病程是(2.4 ±1.5) 年。 对照组年龄35~64岁,平均年龄(48.3±9.2)岁;病程3~4年,平均病程(3.1±1.3)年。 两组病人的年龄、患病时间和性别之间没有明显差异。

1.2方法

对照组病人只接受妇科手术疗法。 实验组患者接受围手术期治疗:1术前,根据患者既往病史以及检查后的结果, 得到血糖水平控制以及血糖水平监测的计划。 具体表现在患者空腹时存在血糖过低状况,需通过饮食调整来达到血糖控制的目的; 借助降糖药物控制病人的血糖水平;若患者餐前血糖水平比较高,应结合饮食控制及皮下注射胰岛素,来控制患者的血糖水平, 以此让血糖处在正常水平内。 2术中,若患者的尿酮体处于阴性,应该在术中给予心电监护,如果术中时间比较长,则应密切监测病人的血糖水平、分析患者血气状况,并及时调整胰岛素用量。 3术后,定时监测病人的血糖变化, 例如医护人员应注意胰岛素静滴患者的血糖变动状况,然后据此调整胰岛素用量,在患者进食、 排气之前,应注意进行静脉补液;在患者开始进食后, 患者要口服降血糖的药物, 而术后要对患者使用抗生素,以此达到对伤口感染的预防作用。

1.3临床疗效评价标准

无效:手术切口发生感染或者有脓液流出,且无愈合趋势;有效:指患者经过治疗之后,切口部分发生愈合,并无明显感染迹象的出现;显效:通过治疗后,患者的手术切口无脓液或者感染,且基本愈合;愈合:治疗后患者的手术切口完全愈合,无脓液流出或者感染。 显效率+愈合率=总有效率。

1.4统计方法

运用SPSS 1.0软件处理数据资料,用%(率)表示治疗效果和并发症发生情况等计数资料, 对组间计数资料间的差异进行 χ2检验。

2结果

2.1比较患者的临床疗效

实验组病人的总治疗有效率为93.90%, 显著高于对照组的89.02%, 他们的总有效率之间差异有统计学意义(P<0.05)。 见表1。

2.2分析患者的住院时间

实验组、 对照组病人的平均住院时间分别是(11.0213.48)d、(10.5212.47)d,且它们之间差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3分析患者的术后并发症状况

分析患者的术后并发症状况可知, 两组患者均出现切口感染和下肢静脉血栓两种并发症, 其中实验组和对照组发生并发症率分别为9.765%、12.20%,它们之间差异有统计学意义(P<0.05)。 见表2。

3讨论

近些年, 由于人们生活水平的改善及生活方式的改变,作为一种常见疾病,糖尿病发生率也随之升高, 致使妇科疾病联合出现糖尿病患者的数量也越来越多[3]。 妇科疾病通常指发生于女性生殖系统的疾病, 其主要临床表现为良性肿瘤、阴道疾病、卵巢和输卵管病变, 目前多采用手术疗法治疗上述妇科疾病[4,5]。 但是,因妇科疾病病人常会伴随出现糖尿病, 这随之加大了妇科手术中的困难,不但影响到治疗的效果,还会诱发病人发生术后感染等并发症, 进而影响病人的后续生活质量和生命健康[6]。

鉴于此, 该研究探究了164例妇科手术合并出现糖尿病患者的临床疗法, 其中仅给予对照组病人妇科手术疗法,给予实验组妇科手术病人围手术期疗法,通过术前、中、后治疗来可知妇科疾病联合糖尿病病人的血糖含量, 结果表明实验组的治疗效果显著优于对照组病人, 但是实验组病人的并发症发生率和平均住院时间则低于对照组。 这也表明对妇科手术联合糖尿病围手术治疗方式具有较高可行性, 该疗法可以严格监测和控制患者术前、中、后的血糖水平,提高手术治疗的安全性,并为妇科手术的顺利开展奠定了基础。

综上所述, 围手术期疗法能明显降低妇科疾病联合糖尿病病人的血糖含量, 且可以提高病人的临床治疗效果、降低术后发生的不良反应率,并缩短平均住院时间,值得在今后的临床治疗过程中继续使用。

参考文献

[1]刘宇.妇科疾病合并糖尿病的围手术期治疗效果分析[J].糖尿病新世界,2016(2):97-99.

[2]石焱.妇科手术合并糖尿病围手术期临床疗效观察[J].糖尿病新世界,2015(13):71-72.

[3]刘艳飞.妇科疾病合并糖尿病的围手术期治疗效果分析[J].糖尿病新世界,2015(17):85-87.

[4]杨静.妇科疾病合并糖尿病36例手术治疗体会[J].中国妇幼保健,2010(6):763-764.

[5]祖丽比亚·尼亚孜.合并糖尿病的妇科手术患者围手术期疗效分析[J].中国实用医药,2013(1):68-69.

糖尿病足的手术治疗 篇8

关键词：妊娠期糖尿病,剖宫产,围术期治疗,临床观察

在妊娠期出现或被首次发现的糖代谢异常的患者称为妊娠期糖尿病[1], 中国的统计数据表明发生率约在1%~5%之间, 且有逐年上升的趋势[2]。 妊娠期糖尿病可严重危害母婴身体健康, 孕妇往往因各种并发症而采取剖宫产的方式结束妊娠, 若患者没有很好地控制血糖, 产妇易合并伤口感染, 影响愈合甚至可能发生酮症酸中毒、糖尿病高渗昏迷等严重的急性并发症, 严重威胁母婴生命健康[3]。 白城医学高等专科学校附属医院妇产科在2012—2015 年采用围术期综合措施治疗的92 例妊娠期糖尿病患者, 获得较为满意的疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2009—2015 年白城医学高等专科学校附属医院收治的92 例妊娠期糖尿病患者为研究对象, 患者均符合妊娠期糖尿病诊断标准及剖宫产指征[4], 其中73例为初产妇, 19 例为经产妇;年龄介于20~45 岁之间, 平均年龄为 (31.2±5.3) 岁;均于孕37~40 周择期住院行剖宫产术。

1.2 治疗方法

入院后均采取饮食治疗、维持水电解质平衡、控制感染等措施, 降糖治疗应用胰岛素, 根据血糖检测值确定并合理调整剂量, 控制血糖在合理范围。 常规监测血糖、电解质、血酮体、肝肾功能。饮食治疗也根据血糖检测值老制定个体化的治疗方案, 这是患者治疗的基础措施。一般限定热量摄入为36 kcal/ (kg·d) , 三大营养素所占热能比例分别为:蛋白质占25%~30%, 糖类占50%~55%, 脂肪占20%。饮食控制效果不明显者, 应用胰岛素进行降糖治疗。 应用剂量根据血糖检测值和体质量等实际情况进行合理调整。皮下注射胰岛素早餐前30 min应用每日2/3 用量, 晚餐前30 min应用剩余1/3 的用量。 控制空腹血糖在5.8 mmol/L以下, 餐后2 h血糖在6.7 mmol/L以下, 血糖达标方可手术。 术前1d停用晚餐前胰岛素, 术日停用所有胰岛素。采用连续硬膜外麻醉或腰-硬联合麻醉方式, 耻骨联合上3 横指弧形切口逐层打开腹壁, 再于子宫下段作横切口娩出胎儿。 术中术后常规监测生命体征、心电图、血氧饱和度等, 新生儿进行Apgar评分并密切注意保暖, 青紫发绀、呼吸困难表现者吸氧, 给予早产儿常规护理。 术后2 h根据产妇监测血糖结果, 每4 g糖加1U胰岛素补液。 维持水电解质平衡, 常规应用抗菌药物预防感染等。

1.3 观察项目

检测并记录治疗前后空腹血糖和餐后2 h血糖水平, 观察并计算手术时间、失血量及其平均值, 观察并记录Apgar新生儿评分及其评分值在7 分以上和以下新生儿的数量, 观察并判断患者伤口愈合情况。

1.4 统计方法

治疗前后空腹血糖和餐后2 h血糖采用 (±s) 表示, 治疗前后血糖水平的比较采用t检验进行假设检验, 以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后患者血糖水平的比较

92 例妊娠期糖尿病患者治疗前空腹血糖的检测值为 (9.38±2.52) mmol/L, 餐后2 h血糖为 (16.83±2.86) mmol/L;经围手术期治疗, 空腹血糖为 (5.32±2.15) mmol/L, 餐后2 h血糖为 (7.67±2.58) mmol/L, 治疗前后空腹血糖和餐后2 h血糖之间的差异有统计学意义 (P<0.01) , 治疗后较治疗前明显降低, 见表1。

2.2 其他观察项目的效果

患者剖宫产的手术时间为 (44.65±10.32) min, 术中平均失血量为 (115.28±12.51) m L, 新生儿Apgar评分在7 分以上 (含) 者70 例, 7 分以下者22 例, 新生儿均存活, 手术患者伤口均I期愈合出院。

3 讨论

妊娠期糖尿病是由于妊娠期机体内各种激素分泌异常, 特别是随着孕周的增加, 不断提高胎盘分泌胰岛抵抗素水平, 相应降低了胰岛素受体数量, 抑制了胰岛素敏感性[5], 导致胰岛素分泌相对不足, 引起糖代谢紊乱, 血糖水平异常增高, 并可进一步产生酮症酸中毒、肾损害、视网膜损害、神经系统及血管病变等并发症, 严重威胁母婴生命健康。

一般的妊娠期糖尿病患者单纯进行饮食治疗往往可控制血糖水平。但是, 为了满足自身和胎儿生长发育的需求, 妊娠期孕妇自身营养和能量的需要量增加, 故不宜过于严苛限制热量摄入[6]。 单纯饮食控制不佳者, 应采用胰岛素进行治疗。

由于口服降糖药物有潜在的诱发胎儿畸形等可能, 因此孕期不主张服用口服降糖药控制血糖。单纯饮食控制效果不佳者, 需采用胰岛素进行治疗。

手术前, 孕妇机体内能使血糖上升的儿茶酚胺、糖皮质激素、 促生长激素、 胰高血糖素等激素分泌量增加, 因此需有效降低血糖浓度, 根据血糖控制、胎儿成熟度、胎盘功能、并发症等情况综合预判剖宫产时机。手术后随着胎盘的排出, 可显著降低胰岛素抵抗素水平, 因此围术期要严格监测血糖水平的变化, 并据此调整胰岛素的用量, 预防和降低酮症酸中毒、水电解质平衡紊乱等并发症的发生机会。 术后常规应用抗菌药物, 可有效预防留置导尿引起泌尿系感染和手术切口的感染。

该研究观察表明, 92 例妊娠期糖尿病患者治疗前空腹血糖的检测值为 (9.38±2.52) mmol/L, 餐后2 h血糖为 (16.83±2.86) mmol/L;经围手术期治疗, 空腹血糖为 (5.32±2.15) mmol/L, 餐后2 h血糖为 (7.67±2.58) mmol/L, 治疗前后空腹血糖和餐后2 h血糖之间的差异均有高度统计学意义 (P<0.01) , 治疗后较治疗前明显降低。 患者剖宫产的手术时间为 (44.65±10.32) min, 术中平均失血量为 (115.28±12.51) m L, 新生儿Apgar评分在7 分以上 (含) 者70 例, 7 分以下者22 例, 新生儿均存活, 手术患者伤口均I期愈合出院。 疗效较为可靠。

妊娠期糖尿病发病率逐年上升, 相关部门应在孕妇孕24 周开展筛查工作, 以便及发现和控制妊娠期糖尿病。 要加强产前健康教育, 向孕妇介绍妊娠期糖尿病的相关知识, 使其了解该病对孕产妇、胎儿和新生儿的不利影响, 提高对此病的重视程度, 保证母胎健康。 更主要的是让孕妇掌握孕期合理营养, 控制理想体质量, 保证获得良好的妊娠结局。 对发现的妊娠期糖尿病患者, 应帮助其降低心理压力和负担, 保持稳定情绪, 积极配合治疗, 获得满意的治疗结果, 使其认识到血糖控制良好能预防母婴并发症发生。 饮食控制是妊娠期糖尿病治疗的基础, 理想饮食既能提供维持妊娠能量和营养素, 又不引起餐后血糖过高, 同时防止饥饿性酮症酸中毒。孕期定期检查空腹和餐后2 h血糖, 有效控制血糖, 使母婴能顺利度过妊娠整个过程。 指导孕妇适当运动, 提高胰岛素敏感性, 改善血糖和脂代谢, 避免体质量过快增长, 利于控制糖尿病。 运动可选择散步, 餐后1 h进行, 持续20~40min, 每天至少1 次, 孕妇体质量增长控制在10~12 kg较理想。使用胰岛素治疗时要讲求个体化, 初用时剂量偏少为宜, 随后根据血糖检测值合理调整。要加强胎儿健康状况监测, 妊娠28 周后, 教会孕妇进行自我监护, 孕妇自行胎动计数, 孕32 周后行胎心监护, 了解胎儿宫内储备能力。 孕期血糖控制正常者, 孕39~40 周住院待产。 高龄孕妇、高体重、文化程度低和居住农村的孕妇是妊娠期糖尿病的危险性因素, 应重点监护具有高危因素的孕妇, 预防妊娠期糖尿病的发生。应鼓励育龄妇女采取健康的生活方式, 不提倡过晚生育, 保持良好的饮食和行为习惯, 多运动, 保持适宜的体质量等, 定期进行产前检查, 加强围产期保健, 重视计划生育, 不但有助于降低妊娠糖尿病的发生率, 还可改善孕妇的妊娠结局和减少围生期并发症的发生率。 新生儿出生后要及时监测血糖, 喂养有效合理, 及时纠正新生儿低血糖, 保证身心健康。 同时还应注意, 妊娠早期妊娠反应可增加血糖控制难度, 应密切监测血糖变化, 及时调整胰岛素用量, 以防低血糖等并发症的发生。 每周检查1 次, 直至妊娠第10 周, 妊娠中期每两周检查1次, 每月监测肾功和糖化血红蛋白, 同时行眼底检查。妊娠32 周后应每周检查1 次。 原则上尽量推迟分娩时间, 以38~39 周为宜, 若血糖控制不佳, 胎儿窘迫、胎儿生长受限等应及时了解羊水、胎肺成熟情况, 决定是否终止妊娠。 妊娠糖尿病不是剖宫产指征, 有巨大儿、胎盘功能不良、胎位异常等情况时才行剖宫产。

综上所述, 该研究中围术期综合治疗方案切实有效, 且简便可行, 能明显改善妊娠期糖尿病患者血糖水平, 从而保障良好的手术结局, 值得推广应用。

参考文献

[1]魏玉梅, 杨慧霞.妊娠期糖尿病不同诊断标准适宜性的比较[J].中华妇产科杂志, 2011, 46 (8) :578-581.

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[5]陈丽.多囊卵巢综合征患者孕期胰岛素抵抗及妊娠结局的观察[D].广州:中山大学, 2009.

糖尿病足的手术治疗 篇9

【关键词】2型糖尿病；老年；腹腔镜手术；急性阑尾炎

【中图分类号】R587.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）08-0099-01

2型糖尿病为老年人常见慢性疾病，而老年2型糖尿病合并急性阑尾炎患者因自身存在特殊性，手术难度较大。老年2型糖尿病患者的血糖水平高，疼痛感觉迟钝，心脑血管有不同程度损伤，导致身体抵抗力下降，一旦发生急性阑尾炎则病情发展较快，极易诱发心脑血管意外，严重影响患者的预后。以往采取开腹手术治疗，但术中创伤较大，术后恢复较慢，极易引起多种并发症。随着腹腔镜微创技术的不断发展，逐渐代替了传统开腹手术[1]。研究对老年2型糖尿病合并急性阑尾炎患者采用腹腔镜与传统开腹手术治疗，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取2013年8月至2015年5月我院收治的86例2型糖尿病老年急性阑尾炎患者为研究对象，将其分为观察组与对照组。其中，观察组43例，男性25例，女性18例；年龄60～75岁，平均年龄（68.1±3.2）岁；糖尿病病程1～15年，平均病程（7.5±1.2）年；阑尾炎发病至入院时间3～21h，平均（12.3±3.2）h。对照组43例，男性23例，女性20例；年龄61～73岁，平均年龄（67.8±3.1）岁；糖尿病病程1～17年，平均病程（7.3±1.1）年；阑尾炎发病至入院时间3～21h，平均（13.1±3.3）h。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入与排除标准纳入标准：符合2型糖尿病诊断标准[2]；符合急性阑尾炎症诊断标准[3]；年龄≥60岁；无手术禁忌征。排除标准：重要脏器严重功能不全；凝血功能障碍；妊娠期、哺乳期妇女。

1.3方法 两组患者在手术前均给予胰岛素控制血糖，将血糖水平控制在10mmol/L以下，并通过补液纠正电解质紊乱。两组患者均行硬膜外麻醉，对照组实施常规开腹手术，取麦氏切口，将渗液吸除，对阑尾动脉进行分离与结扎，然后切除阑尾，残端荷包缝合包埋，若患者腹腔存在较重污染，可在盆腔留置引流管，术后48h内拔除。观察组行腹腔镜手术，在脐右缘行1cm切口，作为观察孔，脐水平线与右侧腹直肌外侧缘交点行0.5cm穿刺孔，作为主操作孔，趾骨与脐联合连线中点行0.3cm穿刺孔，作为副操作孔，建立气腹，压力设置为12～14mmHg，置入腹腔镜对腹内情况进行探查，寻找阑尾，对动脉进行分离，切除阑尾，冲洗腹腔。两组患者术后均给予抗生素预防感染，同时密切观察血糖变化，并补充足够营养与糖分，控制血糖波动。

1.4观察指标记录两组患者术中出血量、手术时间、术后肛门首次自主排气时间以及术后住院时间。同时观察两组患者术后并发症发生情况，作对比分析。

1.5统计学方法数据采用SPSS23.0软件进行统计处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ 检验；P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术情况及术后恢复情况对比两组患者手术时间无明显差异（P>0.05），观察组术中出血量显著低于对照组，肛门排气时间及住院时间明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2术后并发症发生率比较观察组患者术后并发症发生率为9.30%，同对照组的23.26%比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3讨论

急性阑尾炎为常见外科急症，而老年2型糖尿病患者因自身特殊性，合并急性阑尾炎时会加速病情发展，手术难度较大。开腹手术需多次进行腹腔冲洗引流，加之患者自身血糖水平较高，极易滋生细菌感染，伤口感染率可达10%～40%，导致术后腹腔脓肿、低血糖等并发症增加，为患者带来极大的威胁[4]。有研究对合2型糖尿病需接受急性手术治疗的患者实施开腹手术与腹腔镜手术，结果显示，腹腔镜手术患者术后恢复明显优于开腹手术，且住院费用无明显增加[5]。表明老年2型糖尿病合并急性阑尾炎患者应用腹腔镜手术治疗安全性更高，利于患者术后恢复，且更具经济性。

研究为进一步对老年2型糖尿病合并急性阑尾炎患者的最佳手术方案进行探讨，分别对其实施开腹手术及腹腔镜手术，结果显示，观察组患者手术创伤更小，术后恢复时间短于对照组（P<0.05），与文献报道结果相似[6-8]。表明腹腔镜手术在老年2型糖尿病合并急性阑尾炎患者手术中，能够取得较为满意的手术效果。老年2型糖尿病合并急性阑尾炎患者的防御机制较差，极易产生多器官系统功能衰竭，病程进展快，导致患者难以承受开腹手术创伤。腹腔镜手术为镜下操作，可清晰了解病变情况，精确剥离，能尽量保护周围组织，减少创伤，可缩短术后肛门排气时间。研究显示，观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P<0.05），提示腹腔镜手术因减少创伤，对控制术后感染等并发症发生具有积极作用。建议[9-10]对于没有绝对禁忌症患者需选择腹腔镜阑尾切除术治疗，控制并发症的发生。

综合上述，老年2型糖尿病合并急性阑尾炎患者应用腹腔镜手术治疗的创伤较小，术后恢复较快，并能降低并发症发生风险，减轻患者痛苦，对改善患者预后具有积极作用，值得临床推广。

参考文献

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糖尿病足的手术治疗 篇10

关键词：老年,脑出血,糖尿病,手术治疗

脑出血和糖尿病在老年人中同时发生颇为常见, 伴随着糖尿病发病率的逐年走高, 高血糖所导致的多种代谢紊乱, 使本就具有许多风险因素的脑出血患者的手术执行难度进一步增大, 预后降低[1]。本研究收集我院收治的120例行手术治疗的老年脑出血合并糖尿病患者的临床资料, 旨在探讨分析该类患者手术治疗的应用效果, 收集该院2010年2月—2014年4月收治的120例老年脑出血合并糖尿病患者的临床资料, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取该院收治的120例老年脑出血合并糖尿病患者作为研究对象, 其中男性71例, 女性49例, 年龄60~81岁, 平均年龄 (69.8±8.0) 岁, 均有5~30年的高血压病史。脑出血部位:基底节区出血46例, 基底节区出血并破入脑室54例, 单纯脑室出血8例, 小脑出血6例, 皮质下出血6例。有糖尿病病史患者54例, 病程2~17年, 其中1型糖尿病8例, 2型糖尿病46例, 这类患者均符合世界卫生组织公布的糖尿病的诊断标准; 入院检查出现应激性血糖升高患者66例, 无明确的糖尿病病史。

1.2 诊断标准和手术方法

肘部抽取静脉血, 采用血糖分析仪测定血糖值, 空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖>11.1 mmol/L, 视为血糖异常 (正常参考值3.9~6.3mmol/L) 。所有患者均采用急症手术, 其中小骨窗显微血肿清除术32例, 开骨瓣血肿清除术20例, YL-1型微创颅内血肿碎吸术68例。

1.3 围手术期的处理

注射胰岛素控制患者血糖水平, 具体方法:50 U普通胰岛素与50 mL生理盐水混合, 以2 mL/h行微量静脉输入, 依据血糖水平随时调整速度。术前一次, 术后0.5~1h后一次, 保证术前血糖稳定在7~12 mmol/L, 术后血糖稳定在5~9 mmol/L。术后能进食的患者需测三餐前、餐后2 h和睡前共7次血糖, 部分患者增测凌晨2~3点的血糖。

2 结果

该次研究的120例患者中, 死亡42例, 病死率35%;糖尿病昏迷9例, 发生率7.5%;术后创口感染19例, 发生率15.8%;多器官功能性衰竭15例, 发生率12.5%;肺部感染54例, 发生率45%, 其病死率和并发症发生率较高。

3 讨论

糖尿病是脑出血的主要风险因素之一, 具有起病急, 病情危重, 高病死率和致残率等特点。脑出血不但直接导致原发性的脑损伤, 而且还会引发血肿脑组织周围的代谢紊乱、血液循环障碍、血脑屏障受损、血液分解释放的活性物质增多, 造成脑疝、颅内压升高等严重后果。研究表明, 脑出血可导致凝血酶、补体等水平升高, 刺激下丘脑-垂体分泌系统, 引起与控制血糖有关的激素分泌异常。应激状态下胰岛素分泌障碍, 而胰高血糖素、皮质醇等分泌增加, 使得血糖升高[2]。

糖尿病是由于胰岛素绝对或相对分泌不足, 以及靶细胞对胰岛素的敏感性降低而导致的已血糖异常升高为主要特征的一类代谢性疾病。心脑血管疾病发展至脑出血时, 无论1型还是2型糖尿病应激性血糖升高更加明显, 加重脑损伤和脑水肿, 并产生大量自由基, 毒害中枢神经系统, 造成恶性循环[3]。

手术治疗仍是目前脑出血的主要急救措施, 快速有效的完成手术并控制为手术期的血糖是治疗脑出血合并糖尿病患者的关键。目前治愈该病的手术形式逐步实现微创化, 微创手术具有创伤小、效果确切、可靠安全、适应症广、费用低廉等优势, 采取局麻即可进行手术, 经历十多年的临床发展, 相关技术已经成熟[4]。而采用胰岛素是最为有效的控制围手术期血糖水平的方法, 采用微量泵入可依据血糖水平调节速率, 持续的血糖调控将对降低手术风险, 防止糖尿病酮症酸中毒产生积极意义。

综上所述, 尽管老年脑出血合并糖尿病患者的手术风险较大, 并发症较多, 但只要选择合适的手术方式, 做好围手术期的血糖控制, 使患者安全度过危险期, 仍能达到降低病死率和提高患者生存质量的目的。

参考文献

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