手术植入

手术植入（共11篇）

手术植入 篇1

随着剖宫产手术的增加, 植入性胎盘 (placenta increta) 的发生率在过去的30年里显著增高。在许多产科医疗中心, 植入性胎盘已经成为产时子宫切除的首位因素。但植入性胎盘产前诊断困难, 可造成严重的产后出血、DIC。若胎盘穿透子宫浆膜层, 还可能导致子宫破裂, 膀胱输尿管或者直肠损伤, 腹腔内出血, 甚至死亡。

目前, 对植入性胎盘的治疗尚无统一意见, 也没有最佳方法。植入性胎盘的治疗应依据植入的程度、患者是否有生育要求及病情而定, 主要包括手术治疗和药物治疗, 手术治疗又包括子宫切除术和保留子宫的手术。

1 子宫切除术

1.1 子宫切除术适应证

子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并发症, 所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法。适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大量出血的患者, 对于保守治疗失败的患者, 也应及时地行子宫切除术。

1.2 子宫切除术类型

如年轻患者要求保留宫颈, 可行次全子宫切除术。但完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层, 不宜保留宫颈, 应行全子宫切除术。对有剖宫产史, 尤其胎盘植入在原切口部位者应果断地行全子宫切除术[1,2,3]。

1.3 子宫切除时机

数分钟内出血>2000 ml者, 如患者无生育要求, 应果断决定;又如术前B超检查高度怀疑植入性胎盘, 术中诊断明确, 为防止术中大出血, 剖宫产胎儿娩出后, 主张立即行子宫切除术。

但必须注意, 子宫切除并非总是安全的, 而且产妇永久丧失了生育能力, 保留子宫有利于内分泌调节, 对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此, 对年轻育龄妇女切除子宫应该慎重, 是否切除子宫应根据患者的具体情况分析、掌握好指征, 并得到家属知情同意。

2 保守性手术

植入性胎盘的保守性手术即保留子宫的手术。

2.1 保守性手术适应证

适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。在剖宫产术中同时剥离胎盘组织, 即尽量清除胎盘组织, 减少胎盘残留。优点是减少了术后宫腔感染, 缺点是出血量多, 保守治疗中随时有因出血量多而再次手术的可能。

2.2 保守性手术方法

2.2.1 局部挖除、局部肠线缝扎止血

对剖宫产术中发现植入性胎盘, 若植入范围<8 cm, 植入深度不超过子宫肌层的2/3, 出血量不多, 不是植入在子宫底部者, 可采取植入灶局部切除缝合术。电刀局部沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层;如出血, 可采用局部“8”字或间断环状缝合止血。

2.2.2 宫腔纱条填塞术

对胎盘植入较浅、局部弥散渗血则可采用宫腔填塞纱条压迫止血[2], 术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩, 并用广谱抗生素预防感染。填塞的纱条24~48小时后取出。抽取纱条时做好备血、建立静脉通道等抢救准备。

2.2.3 剖宫产术中保留胎盘

即剖宫产时将胎盘部分或全部留在宫腔里, 减少因强行剥离胎盘而产生的出血, 待其自然排出或者吸收。术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗。这种方法仅限于胎盘植入面积大、植入部位深、无活跃性出血者。

具体方法:如剖宫产术中发现为完全性胎盘植入且无活动性出血者, 可将胎盘全部留在宫腔里, 在胎盘附着端尽量切除脐带, 然后缝合子宫。如为部分性胎盘植入, 则将能剥离的胎盘部分去除, 将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内, 术中操作轻柔, 禁忌强行剥离, 以免造成严重的产后出血。根据胎盘残留情况, 如胎盘全部留在宫腔内或者残留较多者, 可局部或全身加用甲氨蝶呤辅助治疗, 也可应用选择性动脉栓塞辅助治疗。

产后密切随访, 抗生素预防感染, 观察阴道流血情况、有无感染征象。每周复查彩超了解植入部位血流情况, 直至胎盘组织完全吸收或者自行排出, 定期检查血常规、C反应蛋白、血β-HCG和阴道分泌物。

Sarah等[4]总结了1985~2006年20年间60例植入性胎盘采用保留胎盘的保守治疗, 成功率为80.0% (48/60) , 16例随访中发现胎盘自行消失, 有1/6 (8/48) 的妇女再次怀孕。Sarah 等将植入性胎盘的治疗分为A、B 两个阶段:A阶段 (1993~1997年) 采用尽量剥离胎盘的方法, B阶段 (1997~2002年) 将植入性胎盘部分或完全保留在宫腔内, 并从子宫切除率、输血量、DIC发生率和产后感染率四个方面比较两种治疗方法的优劣。结果发现, A阶段子宫切除率84.6% (11/13例) , B阶段子宫切除率15.0% (3/20例) , 后者明显少于前者 (P<0.001) ;B阶段的输血量 (1560±1646 ml vs 3230±2170 ml; P<0.01) , DIC发生率[1/20 (5.0%) vs 5/13 (38.5%) ; P=0.02]明显小于A阶段, 但B阶段败血症有3例, A阶段无一例发生败血症 (P=0.26) 。

保留胎盘治疗方法的风险:继发出血及严重感染, 其死亡率几乎比子宫切除术者高4倍, 但保留了患者的生育能力, 减少了因子宫切除导致的生理和心理影响, 尤其适用于无子女有生育要求的患者。采用这种治疗必须严格选择适应证, 如术中、术后发生大出血或感染的患者, 应及时行全子宫切除术。在Sarah的报道中[4], 失败11例, 其中产后出血 (9例) , 产后感染 (2例) 。大量阴道流血可引起DIC、失血性休克的发生, 最终导致子宫切除。因此产后出血是导致保守治疗失败的主要原因。将胎盘留置于宫腔内增加了感染的机会, 产后出现发热、白细胞及C-反应蛋白增高, 发生子宫内膜炎甚至败血症。因此保守治疗术后必须使用广谱抗生素预防感染。

2.2.4 部分子宫切除术

限定胎盘附着子宫角部或宫体部, 年轻有生育要求的患者, 仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合[5]。

2.2.5 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术主要用于减少术中、术后出血, 可配合保守性手术。Chou等[6] (2004年) 在剖宫产术中将胎盘留于宫腔内并行选择性子宫动脉栓塞, 产后12天行手取胎盘术, 1/4的成功率, 3/4的患者出现产后出血或发展成DIC行子宫切除术。

郭秀香等[7] (2008年) 报道对其收治9例植入性胎盘患者, 以病变侧子宫动脉灌注甲氨喋呤加子宫动脉栓塞的方法治疗植入性胎盘取得良好效果。除2例剖宫产局部病灶切除外, 余7例1周后行刮宫术, 无一例再次大出血, 9例患者均保留了子宫。认为介入治疗植入性胎盘疗效较好、方法简单, 是首选的、行之有效的治疗方法。

但也有不同观点, Bodner等[8]对术前高度怀疑为植入性胎盘拟择期行剖宫产加全子宫切除术者, 术前给予球囊阻塞和子宫动脉栓塞术, 发现术中并不能减少出血量。并有报道子宫动脉栓塞可能造成栓塞后子宫缺血坏死, 或者继发卵巢功能早衰。因此, 子宫动脉栓塞术在植入性胎盘中的应用还有待于进一步研究证实。

2.2.6 宫腔镜下行植入性胎盘电切除术

全松等[9] (2002年) 报道, 1例植入性胎盘的患者经宫腔镜下电切除术治疗的经验。足月顺产, 胎儿娩出后因胎盘滞留行徒手胎盘剥离术不成功, B超检查后诊断为植入性胎盘。又经刮宫治疗无效, 作者采用宫腔镜检查, 术中发现胎盘植入宫壁, 对植入的胎盘行电切术, 创面用电凝止血。3天后阴道流血停止出院。1月后复查, B超检查示子宫恢复正常, 切除组织病理报告为“胎盘组织退化、变性及坏死”。冯云[10] (2003年) 也报道采用宫腔镜诊断、并行植入性胎盘气化电切除术取得成功。

总之, 对于有胎盘植入高危因素的患者, 尤其是合并前置胎盘或前次有剖宫产史者, 要警惕植入性胎盘的可能, 做好产时或术中大出血的应急准备, 产前与患者和家属充分沟通, 告知风险及救治方案。治疗方法的选择要结合患者的年龄, 有无生育要求及胎盘植入情况综合而定。切除子宫要慎重, 但也要牢记子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法, 出血多、保守治疗失败者应及时行子宫切除术, 以挽救生命。

参考文献

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[4]Sarah T, Arjanneke C, Johannes J.Conservative management of abnor-mallyinvasive placentation[J].Obstet Gynecol Sur, 2007, 62 (8) :529-539.

[5]吴晓华, 陈勇, 熊光武.晚孕穿透性胎盘植入致子宫破裂1例[J].第三军医大学学报, 2005, 27 (4) :360.

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[7]郭秀香, 徐建英.介入治疗胎盘植入产后出血的临床分析[J].疑难病杂志, 2008, 6 (7) :347-349.

[8]Bodner LJ, Nosher JL, Gribbin C, et al.Balloon-assisted occlusion of the internal iliac arteriesin patients with placenta accreta/percreta[J].Cardio-vasc Intervent Radiol, 2006, 29 (3) :354-361.

[9]全松, 李飞飞, 范建美.宫腔镜下电切术治疗胎盘植入1例[J].第一军医大学学报, 2002, 22 (5) :471.

[10]冯云.宫腔镜电切除植入胎盘1例[J].大理医学院学报, 2003, 2 (1) :38.

手术植入 篇2

从今年春晚不下十条的广告植入，到中外影视剧中频频亮相的植入广告，这种娱乐中有商业，商业中穿叉娱乐的表现手法大有浪涛滚滚、铺天盖地之势。特别指出的是从春晚中赵本山小品《捐助》的国窖1573的粉墨登场，紧挨着是央视一套热播剧《乡村爱情故事》中所出现的雪佛兰汔车、创维电视等;到已然播出的《老大的幸福》似乎藏而不露却又若隐若现曝光的华帝厨具、青岛啤酒等;再追溯到冯小刚的《天下无贼》中，男女主角驾驶着一路飞跑的宝马汽车，优美的驾驶环境让人陶醉在开车的欢愉之中。速度快、行驶平稳、驾驶舒适而且充分表现了BMW的耐力。而当刘德华驾着宝马平稳的避开迎面而来的大货车时，更加显示了宝马的灵活性以及强大的制动系统，使得人们对宝马的性能增添了信心。

植入式广告因影视节目的内容关联性，因其有以庞大的受众数量和高关注度的优势而博得商家的青睐。植入式广告以其隐蔽性之所以备受众多商家所推崇，主要是因植入广告通过与节目内容的有效嫁接，在不影响节目大背景的情况下，通过场景衬托、潜台词表述、特写镜头、扮演角色、场景提供、奖品提供、节目道具等形式将品牌形象在无形中进行了传播。通过其出现的不规律性以及与情节的高度相关性，植入式广告还较少会遭到受众的抵触与拒绝，

作为春晚这样一个在大年三十夜收视率高达95%的传播媒介，自然是众多商家追崇的热点，众商家众星捧月似的希望借助春晚的舞台将自己的品牌显露一把也在情理之中。然而，备受观众质疑“春晚植入广告过多，已不再是节目”的讨论近日也在各大论坛成为热点话题，而国窖广告生硬植入春晚也同样引来了众多营销者的质疑，褒贬不一。作为政协委员的演员陈道明也提到，春晚的广告植入应适可而止，“弄不好不是双赢，而是双输，文化要有独立精神，不能被商品替代”。崔永元对于虎年春晚赵本山小品植入了大量广告，提出了自己的看法并提出了批评，立刻引起媒体和网友们的关注。

那么陈道明、崔永元等文艺界著名人士，为何对赵本山小品植入了大量广告提出批评呢?理由很简单，是对事不对人，而是对于春晚的节目提出了更高的要求。既要注重艺术形式，又要把商业与艺术做到有机地结合起来。让亿万观众能接受，而不是生硬的，更不是忽悠大众。

成功的植入式广告，在嫁接剧情发展、合乎产品属性的情形下，还要讲究无形胜有形，以不露声色、润物细无声方式，把营销和广告融入影视媒介的情节、场景、道具等，让人在不知不觉中接受产品信息。

人工耳蜗植入术的围手术期护理 篇3

1 临床资料

2007年1月至2010年11月在我科行人工耳蜗植入术共96例，男46例，女30例。其中植入年龄小于3岁的儿童39例，我科共有12个月龄内植入的儿童29例，其中最小者为7.5月龄。术前检查结果均符合《人工耳蜗植入工作指南》的手术标准。

2 护理

2.1 心理护理 帮助患儿及家属树立正确对待疾病和康复听力的信心，消除对手术的恐惧，与患儿及家属建立一种相互信赖的关系。告知家属手术前后患儿可能出现的情况以及需要家长配合的事项。

2.2 术前准备 患儿术前禁食6小时，禁水4小时；备皮：剃光头做好清洁处理及全麻前术前常规准备；监测生命体征变化，避免上呼吸道感染。进手术室时，允许家属陪同患儿进入手术室，减轻患儿焦虑、恐惧引起的哭闹。

2.3 术后护理 全身麻醉护理 全麻手术后6小时内去枕平卧，6小时后可向健侧卧位。观察病人生命体征的变化，患儿如发生呼吸急促或特别缓慢；指脉氧监护低于95%；呕吐频繁剧烈，烦躁明显，长时间嗜睡，畏光，厌食等；应立即通知医生。.术后患儿因伤口疼痛易吵闹，要注意有无呛咳，避免窒息；因患儿表达不清，应耐心，亲切，使用肢体语言安慰病人。

伤口护理 观察伤口敷料情况，避免患儿搔抓尤其是夜间睡眠时，以免伤口敷料脱落；注意有无渗血、渗液，加压包扎力度是否合适，注意伤口处有无皮下血肿；遵医嘱给予消炎治疗。

并发症观察及护理：眩晕 是最常见的并发症术后，可出现头晕、恶心、呕吐等不适症状，应采取健侧卧位以防呕吐时发生呛咳及窒息。遵医嘱对症治疗并观察用药后的不良反应。本组有8个病人发生恶心呕吐的症状，其中1人在使用胃复安4mg肌肉注射时有短暂嗜睡的不良反应。

电极脱落 患儿好动，常出现烦躁、哭闹，尤其是患儿间互相打闹，术后3天内做好安全护理，使用床档和护栏，嘱家属看护好患儿防止局部剧烈碰撞和挤压，避免植入体损坏及移位。

面瘫 术后可能出现面瘫，患儿清醒后，让其作伸舌、微笑动作，观察有无口角歪斜、眼睑闭合是否完好。本组96例病人未发生面瘫。

3 健康宣教

3.1 术前家属须知 由于患儿围手术期的情绪及术后恢复情况可直接受气父母和陪护人员的影响，故有必要告知家属相关的注意事项。

3.2 饮食宣教 指导患者进食流质，半流质，并告知家长应注意喂养，喂食时必须立位抱起，严禁平卧喂水，鼓励少食多餐。牛奶等奶制品在手术后48小时后方可开始喂给。

3.3 及时治疗感冒 告知家属出现感冒症状及时治疗，特别是鼻腔有脓涕时，严禁乘飞机或坐车上下山，以免产生鼓室内负压，致使鼻咽部脓涕经过咽鼓管进入中耳，再通过植入电极周围的间隙引起脑膜炎。

4 结论

人工耳蜗植入术是世界目前改善重度感音耳聋患儿听力的有效方法之一，术前要认真作好患儿和家属的心理护理，术后加强监护，密切观察病情变化，做好并发症的护理。人工耳蜗植入手术的成功关键在于精心的围手术期护理和术后持久的听力语言康复训练。

参考文献

［1］赵超英，张淑彩，罗惜 人工耳蜗植入术围术期健康教育体会，临床误诊误治，1002-3429（2009）11-0086-02

［2］朱海丽，李志海，12例感音神经性耳聋患儿人工耳蜗植入围手术期护理，护理研究宪论丛，1735-5154（2010）05-（0064）-（03）

［3］肖本泓，张文萍，李平，28例人工耳蜗植入术患儿的护理，天津护理，1006-9143（2009）02-0076-02

［4］杜惠芬，张红方，胡克萍，重度感音神经性耳聋行人工耳蜗植入术13例围手术期护理，齐鲁护理杂志，1006－7256（2009）06－0080－02

［5］曹克利，儿童人工耳蜗手术的并发症与处理，中华耳科学杂志，1672－2922（2007）01－001－05

［6］劉先娟，张述华，宋瑞英，倪冬萍，39例人工耳蜗植入术围手术期护理，医学理论与实践1001－7585（2010）04－0484－03

［7］蔡彩琴，黄小芬，吕伟枝，魏晓玲，极重度感音神经性耳聋病人植入人工耳蜗围手术期护理，护理研究，1009－6493（2008）7B－1850－02

人工耳蜗植入手术的配合体会 篇4

1 资料与方法

1.1本组患者14例, 男10例, 女4例;年龄最小2岁, 最大6岁, 平均4岁。都是重度感音神经性耳聋患者, 均为语前耳聋。其中内耳和中耳畸形3例, 药物中毒2例, 原因不明9例。

1.2手术方法

采用气管插管静脉注射和吸入麻醉, 术中监测面神经, 耳向上, 弧形切口, 切口从耳后沟2.5cm, 扁平耳附件保证金水平, 耳后乳突尖, 面部凹陷的方法人工耳蜗植入术, 加压包扎5d。静滴消炎6d, 7d耳后静脉滴注。

2 手术配合

2.1 物品准备

常规耳科器械、耳显微器械、Cochlear公司生产的Nucleus22人工耳蜗系统、显微镜及显微镜套、电钻及电钻套、电刀、滴水双极、球后针头、15号刀片、4~0带针缝线、4~0可吸收缝线、眼科伤口膜等, 各种仪器术前应检查好其性能。

2.2 巡回护士配合

①主要是做好儿童和家长思想, 尤其是语前聋儿童, 特别偏执, 要最大限度地减少其担心程度, 并建立起相互信任的关系[2]。②术前准备:检查是否签署知情同意书, 麻醉操作, 术前用药, 皮肤准备, 术前禁食, 禁水。如果没有错误, 协助麻醉师麻醉, 留置导尿管。位置:患者耳枕顶侧, 同时, 要注意不要使操作的的对侧压缩, 姿势, 以满足操作要求。③良好的凝固, 电钻, 吸水管连接, 参数和调整仪器, 以确保正常运行。随时根据需要调整床, 并提供该项目的运作。护士应注意面部神经监测, 最容易受损的面部神经在这个过程中, 尤其是在电极插入人工耳蜗畸形患者面部畸形, 观察面部肌肉, 面部表情。④人工耳蜗植入术是一项新技术, 想参观学习的人员很多, 在整个操作过程中应注意控制人数, 不能超过3人, 并应启用电教室观看。⑤注意术后包扎, 防止形成头皮瓣血肿, 手术后水肿。⑥对于人工耳蜗植入物, 术前巡回护士必须仔细检查其包装质量, 生产日期, 中文标识, 以确保植入物的包装, 保质期合格。用后的植入物条形码贴到护理记录单背面, 以供日后追塑。

2.3 洗手护士的术中配合

①协助医师消毒铺巾后, 把无菌贴膜贴于术野表面。固定好电钻、单极电凝、微型电钻导线, 并按顺序插入信袋内;将输液器连接到500m L生理盐水中, 协助医师上好显微镜套。②手术台上肾上腺素盐水的配置。手术台上的药物要做好标记, 以防发生差错。熟悉手术步骤, 聚精会神配合, 并熟练掌握精细手术器械的使用, 维护方法。根据手术进展情况, 随时更换手术器械, 并将常用的几件放置在医师容易拿到的位置, 且应轻拿轻放, 一用一擦, 然后放回原处备用, 术毕妥善保管。③严格执行清点制度, 防止器械, 敷料等用物遗留在患者体腔。④掌握使用电钻和注意事项。不要将电钻放在手术切口上, 避免损伤有可能外露的面神经。⑤掌握使用电钻和注意事项。小心不要钻在面神经隐窝在面神经的底部可能避免面神经损伤外露部分。⑤面神经的保护。面部神经损伤是操作的最严重的并发症之一, 最常见的原因是由于面部神经休会打开, 当钻头钻面神经以上的产热[3], 因此, 应用无菌生理盐水在使用冷位继续滴。

3 护理体会

3.1严格执行无菌操作, 是手术成功的重要保证。人工耳蜗植入是一种无菌操作室操作, 应该有一个良好的无菌操作条件。并严格控制数量, 严格控制操作人员之间的流动, 有效地确保干净和稳定的[4]的环境。

3.2确保操作仪器, 安全监管货物, 尤其是对植入物检查, 确保操作安全监管设备, 货物, 尤其是植入测试, 我们都必须经护士和护士两个检查, 确保包装完好无损, 并没有过期可以在桌子上的操作, 打开操作时, 必须遵守无菌操作原则, 防止医源性感染的发生。使用该仪器的同时, 要注意显示器的电源线和电气安全[5,6]。

3.3仪器和设备完好率为100%, 在操作室灭菌的备用设备, 所以返回制剂, 消毒设备和操作的时间延迟。

3.4人工耳蜗植入手术是一种精细的显微耳科手术, 手术应积极配合, 熟悉手术操作, 特别是在人工耳蜗植入的关键时刻, 速度要快而准确, 缩短手术时间。对植入物的放置要遵循保存条件和医师需要, 不可弯折或泡湿, 避免电子功能损伤。

参考文献

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手术植入 篇5

【关键词】外伤性白内障；人工晶体植入；手术体会

机械性眼外伤是致盲的主要原因之一[ 1 ]，其主要并发症即为外伤性白内障。人工晶体植入是目前提高白内障术后恢复视力的最好方法。由于绝大多数外伤性白内障患者以青壮年和儿童为主[2]，因此在治疗时应尽量植入人工晶体，以恢复其视力和双眼单视功能。由于外伤后并发症多种多样，对其手术方式和时机的选择亦应根据不同的情况和条件进行综合考虑，而不能选用单一的术式和统一的时间。

1 临床资料

2009年3月至2012年10月我科共收治外伤性白内障患者24例。这些患者均为单眼，男20例，女4例，年龄最小9岁，最大44岁，平均26.5岁，其中单纯穿孔伤10例，穿孔伤合并球内异物12例，合并巩膜裂伤2例。24例患者中对手术时机的选择，角膜穿孔伤或眼前段异物伤合并外伤性白内障，均Ⅰ期伤口缝合、异物取出联合白内障摘除人工晶体植入。对于眼后段异物伤合并外伤性白内障，伤口修复病情稳定后Ⅱ期行白内障摘除人工晶体植入。

2 治疗结果

2.1 出院及随访时视力见附表。

2.2 随访时主要并发症为后囊混浊，对影响视力者应给予激光后囊切开。

3 讨论体会

外伤性白内障病情复杂[3]，适时、正确处理仍能获得满意效果，以往认为外伤后植入人工晶体会加重炎症反应，易增加并发症发生的机会，通常主張分两步手术，即Ⅰ期外伤修复和Ⅱ期白内障摘除人工晶体植入。但本人认为应视伤眼具体情况而定。对于单纯角膜穿孔伤，晶体前囊破裂、皮质溢入前房或角膜穿孔伤合并眼前段异物特别是晶体内异物者，只要严格掌握手术适应症及术者娴熟的显微手术技术，在伤后48小时之内一次性完成伤口修复、异物取出和白内障摘除人工晶体植入三联手术是完全可行的。因为：①此时尚未发生虹膜粘连，手术容易进行。②Ⅰ期手术晶体皮质膨松，尚未机化结成板块状、膜状，易于吸净，可以预防因晶体、虹膜接触角膜而继发青光眼，造成角膜内皮失代偿，混浊变性。③可以减少Ⅱ期手术时再次切口所致的散光。④在儿童患者中可以避免弱视、斜视的发生。本组中对16例患者做了如此处理，其中6例是晶体内异物，在冲洗皮质时，直视下取出异物，后囊完整，顺利植入后房型人工晶体。术后效果满意，手术并发症少，病人也免受再次手术痛苦，并缩短住院时间，减轻患者经济负担。

对于眼后段异物，应先行伤口修复，取出异物，Ⅱ期白内障摘除人工晶体植入比较稳妥。本组中有6例是玻璃体内磁性异物，在对Ⅰ期缝合角膜伤口并自睫状体扁平部取出异物，待病情稳定后，Ⅱ期白内障摘除人工晶体植入。此类病人后囊都有不同程度破裂，如果一次进行手术，破损区尚未形成牢固完整的机化膜，术中冲洗可使玻璃体溢出，后囊破口变大，妨碍人工晶体植入。但Ⅱ期手术时后囊裂孔已经机化，可顺利植入人工晶体。

本组24例中，2例系角膜穿孔合并巩膜裂伤，异物嵌在巩膜伤口处，应给予Ⅰ期角膜穿孔伤缝合、异物取出、巩膜伤口缝合和伤口周围冷凝术，术后1个月，晶体皮质膨胀，逐渐溢入前房。检查光定位和色觉均正常，B超探查无视网脱离征象，对Ⅱ期施行白内障摘除人工晶体植入术，术中发现后囊裂孔也已机化，顺利植入人工晶体，出院时视力为0.3。总之，正确掌握外伤性白内障人工晶体植入手术时机，选择得当的手术方式，及时处理术中、术后并发症，晶体囊膜破裂性外伤性白内障患者仍然能获得较好的视力[4]。

参考文献

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手术植入 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

在本次研究中,随机选择本院2010年3月至2016年收治的40例气管支气管狭窄患者作为研究对象,所有患者及患者家属均对本次研究知情,并自愿签署知情同意书。本组患者中,男25例,女15例,年龄45~81岁,平均56.6岁。所有患者都表现出不同程度的呼吸困难症状,根据患者实际情况对患者采用气管支架植入手术。

1.2 方法

1.2.1 术前护理措施

(1)心理护理措施。在对患者进行气管支架植入手术时,需要对患者进行全麻,有些患者对于麻醉有担忧情绪。参加本次研究的患者患病时间比较长,在住院治疗前呼吸困难问题比较严重,生活质量也受到很大影响,因此迫切希望进行气管支架植入手术,但是由于对手术治疗方面的知识比较缺乏,因此容易产生应激反应。对此,护理人员应该与患者加强沟通交流,详细了解患者担忧情绪的产生原因,然后对患者进行心理疏导,为患者详细介绍治疗方法以及注意事项,缓解患者紧张情绪。

(2)术前准备方法。在手术开始前,医生需要与责任护士对患者实际情况进行详细讨论,了解患者病情发展实际情况,然后再制定科学的手术方案,同时还需要针对患者实际情况确定护理方法。(1)组织患者在手术开始前做好各项检查,包括胸部X线片、三大常规等其他影响检查,确定患者器官狭窄位置;(2)指导患者在手术开始前进行伸颈仰卧位训练;(3)配血、备血;(4)对所有患者进行抗生素皮试,避免患者术后用药出现过敏反应;(5)术前叮嘱患者禁食、禁饮8h,并做好胃管留置。

1.2.2 术中配合措施

(1)护理人员必须具备较高的无菌意识,在手术过程中,对患者口鼻进行及时清理,避免患者在手术过程中受到细菌感染。(2)在手术过程中,患者可能会出现缺氧症状,对此,护理人员需要对患者进行密切观察,同时还需要对患者采用流量夕阳。另外,还需要采用监护仪对患者的BP、HR等各项指标进行密切观察,如果患者出现异常,则应该及时提醒医师,并及时采用有效的处理办法。

1.2.3术后护理措施

(1)麻醉苏醒期护理方法。气管支架植入手术结束后,需要密切关注患者各项生命体征,确定患者各项生命体征已经趋于稳定后,即可将患者转移至麻醉苏醒室,在此过程中,必须确保患者头部和颈部处于同一水平面上,并且保持平稳移动,避免剧烈振动导致器官脱落,同时,还需要采用约束带对患者的四肢进行固定。在患者麻醉复苏期,由于各方面因素的影响,患者可能会出现苏醒延迟或者呛咳等症状,另外,有些病人由于体内麻醉药物残留,因此还可能会出现躁动或者呕吐等其他并发症。在患者苏醒过程中,需要确保吸引装置的有效性,及时吸出患者口鼻分泌物,对于出现躁动反应的患者,还需要采用约束带对其进行固定处理。如果患者苏醒延迟,则医护人员需要密切观察患者的口唇颜色,由于手术时间比较长,因此患者体温会比较低,另外,在麻醉药作用下,患者机体代谢速度会降低,因此会造成患者苏醒延迟,而苏醒延迟又会造成患者体温下降,因此,需要对患者采取保温措施,同时,每5min需要对患者的各项生命体征进行检查,保护患者瞳孔、意识是否清晰等等。当患者处于逐渐苏醒状态时,护理人员需要配合医生指导,及时拔出气管,注意拔管前暂停给氧5min~10min,同时,还需要指导病人进行咳嗽、吞咽、握手。患者拔管后,还需要对患者给予鼻导管吸氧5L/min。

(2)呼吸道护理方法。当患者行气管支架植入手术后,痰量会明显增加,在手术过程中由于受到麻醉药物的影响,患者术后可能会出现分泌物、引流物潴留,因此,护理人员需要加强对于患者的奇道护理。另外,患者术后麻醉苏醒前,还需要对患者采用氧气驱动湿化装置对气道进行湿化处理。在对患者的日常护理过程中,需要密切观察患者的咳嗽、咳痰情况,指导患者掌握张雀的咳痰技巧,如果患者比较虚弱,则还应该协助患者适时吸痰。如果患者恢复良好,则应该鼓励患者尽快下床运动。

(3)预防感染措施。患者手术结束后,护理人员需要连续一周对患者使用敏感抗生素;对于患者伤口,护理人员需要加强局部护理,每日换药3次,同时密切观察患者痰液,如果患者痰液比较多,则可以适当增加换药次数;在对患者进行换药过程中,还需要密切观察分泌物的颜色和形状,如果有需要,则还应该进行细胞培养,然后有针对性的采取抗生素。

1.2.4 出院健康教育

患者出院前,护理人员还需要对患者以及患者家属进行健康教育,提高患者自我护理能力。

2 结果

40例患者中,所有患者支架放置成功,呼吸困难症状得到明显缓解。术后,有2例患者出现痰中带血症状,通过对症处理后咯血止。手术结束一周后,对患者进行胸片检查,没有发现明显的支架位移现象。

3 讨论

对于由呼吸道狭窄及肺心疾病所引起的呼吸困难患者,可以采用支架置入治疗法,保持梗阻部位气道通畅,改善患者呼吸,缓解呼吸障碍。对于此类患者,需要采用精细化临床护理配合。在手术开始前,需要准备好手术所用设备,并且对患者进行心理护理,缓解患者紧张情绪;在手术过程中,需要严密监测患者各项生命体征,选择抗菌药物、防止呼吸道感染;手术结束后,还需要严密观察患者的各项生命体征,并加强感染预防。

本文随机选取本院2010年3月至2016年收治的40例气管支气管狭窄患者作为研究对象,所有患者及患者家属均知情,并自愿签署知情同意书。所有患者都表现出不同程度的呼吸困难症状,根据患者实际情况对患者采用气管支架植入手术。对于所有患者,均采用精细化临床护理配合。40例患者中,所有患者支架放置成功,呼吸困难症状得到明显缓解。手术结束后,有2例患者出现痰中带血症状,通过对症处理后咯血止。手术结束一周后,对患者进行胸片检查,没有发现明显的支架位移现象。

综上所述,气管支架植入手术对于患者道阻塞症状有明显的治疗效果,在气管支架植入手术过程中,需要加强护理配合,这样有利于提升手术效果,促进患者恢复。

参考文献

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保守性手术治疗胎盘植入的新进展 篇7

1 胎盘植入的病因和危险因素

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。近年来, 胎盘植入发生率有明显上升趋势, 其发生率各家报道不一, 国外文献报道发生率为1/2500[1] , 国内最新报道的发生率0.4%[2]。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。例如, 在内膜损伤、炎症或瘢痕形成之后, 如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良, 胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层, 形成胎盘植入[3]。因而, 多数学者认为人工流产史、剖宫产史、子宫内膜发育不良等是胎盘植入的危险因素。

2 胎盘植入的诊断

根据目前检测手段, 产前很难对胎盘植入进行诊断, 多数是在产时或产后通过病理检查确立诊断。目前, 主要辅助检查方法包括母血清甲胎蛋白 (AFP) 、血清肌酸激酶 (CK) 、血清游离胎儿DNA、B超、彩色多普勒超声、能量多普勒、磁共振成像 (MRI) 等[4,5]。对于胎盘植入的产前诊断, 虽然孕妇血中AFP、CK和血清游离胎儿DNA检查是无创性, 但缺乏特异性;胎盘核磁共振成像是一个准确的局部解剖层次, 使其能够确定解剖, 提供手术路径, 或为考虑其他治疗提供影像学依据[6]。尽管目前建立了超声和MRI为基础的胎盘植入诊断标准, 但有报道[5] MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好, 只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义。难以在一般人群中做出诊断[7], 并且MRI价格昂贵, 在临床上难以广泛应用。

3 胎盘植入的保守性手术治疗

对于胎盘植入面积小、深度较浅的患者, 传统的保守性手术治疗有残余灶刮匙搔刮、剪除, 可吸收缝线“8”字缝合结扎出血点, 局部楔形切除, 宫腔填塞纱条止血, 可以控制出血, 从而免于切除子宫。近年来, 相继有介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射甲氨蝶呤、凝血酶纱条宫腔填塞等保守性手术治疗胎盘植入的报道。

3.1 介入治疗

近年来随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用, 超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization, UAE) 也成为治疗胎盘植入的重要方法。国外几个系统综合评价认为, 介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。对已知或可疑胎盘植入患者, 介入治疗可作为一个选择的或预防性的治疗措施[8]。其方法是在透视引导下, 将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影, 灌注药物及栓塞治疗, 术中通过造影能显示病变部位及范围, 可针对性地对患者进行治疗。因胎盘的血液供应主要是子宫动脉, UAE术前在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤, 可使高浓度的化学药物直接进入靶血管, 输入到植入的胎盘组织内, 可避免产生首过效应, 显著提高局部血液中的药物浓度, 增加药物效价, 提高疗效[8]。而且, 栓塞病变侧子宫动脉, 可阻断胎盘的血供来源, 使胎盘组织局部暂时性保持较长时间的药物高浓度, 使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死, 停止浸润性生长, 显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。同时行子宫动脉栓塞术不仅可选择性地栓塞出血动脉, 而且使出血器官——子宫内的动脉压明显下降, 血流缓慢, 有利于血栓形成, 使出血部位的血管闭塞, 出血迅速减少或停止, 从而迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换。造成胎盘组织急骤缺血坏死, 使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离[9]。栓塞材料明胶海绵条, 因柔软, 摩擦系数小、容易注射、血管栓塞后2~3周即可被血液吸收, 血管可再通等优点, 避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症[10]。大多数学者的研究认为, 行血管性介入治疗对产妇卵巢的分泌功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。实践证明, 选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术具有手术简单、可重复性、创伤小、并发症少、止血迅速彻底、可能保留子宫、不影响内分泌等优点, 可成为治疗胎盘植入的一种有效方法。随着介入技术的日臻完善, 该技术治疗成功率达90%~100%, 明显优于盆腔动脉的结扎术。并发症发生率为11%[11]。但最近也有学者认为, 这种技术并没有减少子宫切除率[12]。

子宫动脉栓塞术后常见的并发症有[9]:①栓塞后疼痛:子宫动脉栓塞后, 局部组织缺血、坏死, 加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛。术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。②发热:发热是子宫动脉栓塞术后常见反应之一, 为胎盘坏死组织吸收和 (或) 继发感染性子宫内膜炎所致, 予抗感染治疗后可缓解。③胃肠道反应:术后可有轻度恶心、纳差, 无需特殊处理, 症状会自行消失。

3.2 宫腔镜电切术

近年来可见宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道[13], 在麻醉下行宫腔镜电切术治疗胎盘植入, 患者较清宫术痛苦小, 直视下配合B超监视易将植入的胎盘组织切除干净, 避免清宫术操作的盲目性, 手术时间缩短, 治疗彻底。同时可以电凝止血, 出血量少、损伤小、术后恢复快, 保留了子宫, 显示出了明显的优势, 对于经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者, 是一种非常好的选择方法[14]。但也不是所有的胎盘植入都适合于宫腔镜电切术, 如宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、β-HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者均不适用于马上行宫腔镜电切术[15]。

宫腔镜手术常见的并发症有宫颈损伤、出血、子宫穿孔、感染等[16]。所以, 术前主张口服米非司酮, 其可与蜕膜孕酮受体结合, 阻止孕酮的活性, 从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血, 可减少术中出血。术前12小时及2小时各从阴道或肛门放置米索前列醇片, 以软化宫颈利于扩张宫颈。术中扩宫管应尽量扩得稍大一些, 否则易造成宫颈口过紧, 宫腔电切镜进出宫腔困难引起宫颈撕裂伤。术中配合B超监视可以了解宫腔内胎盘组织是否已经切除干净并防止子宫穿孔。另外, 宫腔镜电切术时间不宜超过1小时, 时间过长也易出现一些并发症及膨宫液吸收多而造成体液超负荷等[16]。

3.3 胎盘局部注射

其方法是在B超引导下用穿刺针经腹穿刺至胎盘组织, 向多个方向注射甲氨蝶呤。若超过1周患者未出现阴道流血或组织物排出, 血β-HCG下降缓慢时, 可再次经腹穿刺胎盘内注射甲氨蝶呤, 间隔为每周1次, 根据β-HCG水平下降情况调整用药间隔[17], 可同时配合使用米非司酮及中药联合治疗。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物, 用来治疗妊娠滋养细胞肿瘤, 其机制是作为叶酸拮抗剂, 与二氢叶酸还原酶结合, 使四氢叶酸合成障碍, 从而干扰DNA的合成, 使滋养细胞分裂受阻, 使植入的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死脱落。胎盘组织局部注射甲氨蝶呤, 可避免静脉用药需经过肝脏的首过效应, 子宫局部药物浓度低、药量小、用药时间长、胎盘滞留时间长易致凝血功能障碍等缺点, 使局部组织内保持较高浓度的甲氨蝶呤, 提高了治疗效果, 明显缩短了治疗时间。而且局部给药的剂量远远小于治疗肿瘤时的剂量, 甲氨蝶呤进入人体内主要以原形由尿中排出, 48小时内尿中排出量可达90%, 故局部注射可明显减少胃肠道反应、口腔炎、骨髓抑制、肝功能、肾功能损害等多种副反应。临床实践表明, 该法治疗子宫出血已得到控制的胎盘植入者, 可以避免切除子宫, 保留生育能力, 有利于她们的身心健康和提高其生活质量。

3.4 凝血酶纱条宫腔填塞

宫腔填塞纱条阻止产后出血是一古老的方法, 对其应用价值目前尚有争议。上世纪90年代后国内外的产科工作者重新评价该方法, 认为其不但可以争取产后出血抢救时间, 而且对保留严重产后出血患者生育能力有一定意义[18]。纱条填塞宫腔具有刺激子宫感受器, 通过大脑皮质激发子宫收缩的作用, 同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血, 特别是合并宫缩乏力、胎盘因素造成的产后出血。凝血酶为外用局部止血药, 具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白, 加速血液凝固的作用, 用浸有凝血酶的纱条压迫宫腔可取得更好效果。很多患胎盘植入的产妇往往就是因为宫缩差、胎盘剥离面出血多而丧失保守治疗的机会, 用凝血酶纱条填塞宫腔可以有效控制出血, 从而使保守治疗胎盘植入、保留子宫成为现实[19]。宫腔填塞纱条操作简单, 但要注意填塞紧密, 压迫均匀, 不要留有空隙, 术中若见明显子宫肌层出血, 可先用肠线缝合, 再用纱条填塞, 缝合切口及缝合止血时避免缝到纱条。术后严密监测产妇的血压、脉搏、体温、阴道流血情况以及子宫收缩情况, 加强抗感染治疗。

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摘要：胎盘植入是产科较少见而严重的并发症, 严重者甚至需要切除子宫, 降低了患者的生活质量, 并使患者丧失了生育能力。近年来, 随着医学技术的发展, 对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。本文就从介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射、凝血酶纱条宫腔填塞等方面来阐述胎盘植入保守性手术治疗的新进展。

手术植入 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年6月-2013年6月47例难治性癫痫患者临床资料, 所有患者均实施立体定向电极植入手术进行治疗。其中男25例, 女22例;年龄16~61岁, 平均年龄 (34.5±2.4) 岁;职业:工人17例, 农民14例, 学生6例, 其他10例;癫痫病史1~18年, 平均病史 (6.1±2.5) 年。以上患者均符合我国第四届脑血管病会议中癫痫疾病相关诊疗标准[3]。

1.2 护理配合方法

1.2.1 心理护理:

难治性癫痫病情不易控制, 加之长期受到病痛折磨, 患者会产生悲观消极心理。因此, 临床护理人员应及时对患者实施心理评估, 并开展健康指导。心理护理以心理学作为理论基础, 对患者不良行为和心理状态进行干预, 进一步舒缓患者心理压力, 促进其生理状态和心理状态达到最佳, 积极配合手术治疗。

1.2.2 术前准备:

术前对患者进行血尿常规检查, 并于术前1d进行常规备皮, 术前8h禁食禁水。护理人员术前一晚要对患者进行访视, 介绍手术治疗目标、手术注意事项等;准备手术治疗常规设备、一次性用物、显微镜等, 对定向设备、电极、自体血回收装置进行消毒, 检查氧气装置、麻醉监测系统。所有手术操作用品均要处于良好状态下, 为手术顺利开展奠定基础。

1.2.3 手术配合:

(1) 巡回护理人员配合要点: (1) 详细检查手术用品准备情况, 并对患者个人信息进行核对。患者入手术室后, 为其建立静脉通道; (2) 协助麻醉医师建立深静脉通道, 保证自体血回收设备处于良好状态; (3) 手术开始后, 为医师连接各种操作设备导线及电源; (4) 记录术中护理情况, 术后整理相关用品, 并将患者安全送回病房。 (2) 器械护理人员配合要点: (1) 准备开颅相关手术设备、器械、敷料, 并与巡回护理人员共同进行清点; (2) 协助手术医师铺垫无菌单, 与巡回护理人员合作连接手术电凝、电刀等设备; (3) 依次向手术医师递送手术刀、纱布、有齿镊、带头皮夹、纱布、骨膜剥离器等物品, 待医师有效剥离患者骨膜后, 配合其拔出深部电极。对皮瓣进行充分固定, 并应用盐水纱布进行包裹; (4) 将电钻、铣刀、磨钻, 套显微镜套依次递给术者, 注意严格执行无菌操作;清洗双手后及时对术野进行清理, 并做止血处理, 封填骨缘出血点, 在硬膜与骨缘之间填塞海绵; (5) 充分暴露手术区域, 并依据实时脑电图监测结果对病灶位置进行切除, 保持未切除部分湿润, 避免水分大量流失; (6) 病灶切除后, 将其浸泡在生理盐水 (注意无菌操作) 中, 标记好送至病理学检验; (7) 配合医师进行止血处理, 并留置引流管, 无菌敷料应进行加压包扎; (8) 整理手术用品, 清点后进行有效清洗和消毒。

1.3 指标观察

比较患者护理干预前后WHOQOL-BREF (生活质量) 评分, 以WHOQOL-BREF自评量表作为问卷调查工具, 其中涉及到4个相关领域, 每个问题分值为1~5分, 分值越高表示生存质量越高。

1.4 统计学方法

将患者临床数据录入到SPSS17.0统计软件中, 检验标准为α=0.05, 当P<0.05时, 认为差异具有统计学意义。

2 结果

通过积极治疗和护理配合, 所有患者均成功实施手术, 患者预后良好。所有患者均获得随访, 随访时间3~6个月, 患者在生理、心理、社会、环境等领域WHOQOL-BREF评分均显著高于干预前, P<0.05, 详见表1。

注:与干预前比较, ★P<0.05。

3 讨论

癫痫主要特征为短暂性中枢神经系统功能失常, 是由大脑神经过度兴奋后引发的异常放电, 属于慢性脑部疾病。癫痫形成因素复杂, 医学上认为癫痫和遗传因素及外界环境影响密切相关。权威资料统计显示, 全国范围内每年新增癫痫患者超过二百万余人[4,5]。患者不仅要承受疾病痛苦, 还要面对来自各方面的精神压力, 长期治疗更会带来严重经济负担。难治性癫痫患者药物治疗效果有限, 外科手术是首选治疗方法[6]。文献表明, 在为难治性癫痫患者实施立体定向电极植入手术时, 良好的术中配合能够提高手术成功率, 并促进患者预后[7,8]。

本文结果显示, 随访期间患者在生理、心理、社会、环境等领域WHOQOL-BREF评分均显著高于干预前, P<0.05。说明立体定向电极植入技术被广泛应用在神经外科手术中, 在为难治性癫痫患者开展此种手术方法时, 做好术前护理干预和术中配合, 能够实现手术治疗目标, 提高患者生活质量, 对患者预后产生积极作用。

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手术植入 篇9

1 晚清时期

清道光23年(1843年),上海被迫开埠,继之天津也对外通商,西方医疗器械开始进入中国,至20世纪初,医疗器械被广泛使用,我国医疗器械市场几乎完全被外商独占。

2 民国时期

上海是中国手术器械的主要产地,约占80%以上市场份额,天津也制造少量手术工具和器械。

民国三年(1914年),国人创办了以经营欧美齿科材料为主的裕震兴齿科材料行,这是国人在上海经营医疗器械之始。民国期间,国内市场上基本没有专门经营手术器械的商店,只有经销药品的大商店附带销售手术器械,有数家外商开办的洋行可替客户订制国外手术器械产品,如德商礼和洋行代订制德国蛇牌手术器械。销售国产手术器械产品的有:华商经营的福州路五洲药房和爱文义路的中国医疗器械联营公司,但仅备常用的手术刀、手术剪、止血钳等数种常用规格。

当时进口手术器械做工精致,机械性能可靠,防锈性能等均超过国产产品,所以其产品价格高出国产同类产品10倍以上,只有少数经济条件好的大医院才具备条件应用国外产品。

民国13年(1924年)德兴五金工场从五洲药房、华洋药房接得定货,开始生产镊子、油膏刀等小件产品,此系上海最早生产的手术器械。20世纪40年代,上海有十多家专业生产手术器械的工厂,生产规模都很小,其中规模较大的3、4家工厂,如懋昌医疗器械厂、鑫昌医疗器械厂、耀华医疗器械厂等,每家厂的职工总数都不超过40人,主要加工设备包括钻床、铣床、刨床等,总数仅5、6台,工厂的主要任务就是首先购置原材料,委托打铁铺手工打制手术器械坯件,其后厂内钳工将坯件锉小到半制成品规格,然后再将锉小后的半制成品自行用土法淬火或发外加工。当时热处理用煤炉加热,凭操作工人经验目测温度进行淬火,最后再送电镀厂进行表面抛光和镀镍、镀铬防锈。所以,当时的手术器械厂主要是简单地将坯件锉小到半制成品模样,其他的工艺基本都靠外协加工解决,生产方式很原始、简单。而其他规模较小的十余家工厂,工作人员均不足10人,甚至都没有电动加工设备,属于里弄作坊性质。此外,当时还有个别五金加工厂也经常临时生产一些手术器械产品,像新亚卫生材料厂等,但都时间不长,产品数量不多,对手术器械行业发展影响不大。

天津开始生产骨科器械是与普外器械一并起步的。1937年,三条石大街以主要生产柴油机的全盛德铁厂为主的一些手工作坊,开始加工生产立式和卧式消毒器、蒸馏器,以及手术刀、手术钳和手术剪等一些基本的手术器械。那时,以全盛德铁厂为主的工人从生产实践中积累了加工医疗器械的经验,成为天津生产医疗器械的第一批技术工人,同时,三条石也成为了天津医疗器械制造的发祥地。1940年侵占天津的日本军1820部队在河东小孙庄建立了军用仓库,并在仓库内设立了医疗器械厂专为日军制造和维修用于侵略部队用的各种医疗器械。抗战胜利后,由于国民党政府腐败和发动内战,导致物价飞涨、民不聊生,百业凋零,有些手工作坊放弃了医疗器械的制造和维修工作而转入其他行业。到1948年解放之前,天津医疗器械的生产和维修厂只剩下27户,从业人员不足百人。

3 新中国时期(1949年~2009年)

3.1 初期1949年~1956年

解放后,中国共产党和人民政府致力发展医疗器械工业,根据党“利用、限制、改造”的方针,对私营医疗器械厂实行加工订货,收购包销,帮助私营医疗器械工厂扩大生产,逐步摆脱资金拮据、原料匮乏、开工不足、销路呆滞的困境,使手术器械生产企业得到了迅速恢复和发展,逐步建设成为一个新兴的工业部门。企业规模得到了不断扩大,生产设备的增加和工艺的改进进一步提高了产品的产量和质量,同时改善了工人的劳动强度,主要改进情况如下:

(1)原材料制坯,用机械锤锻打代替手工锻打,成倍提高了制坯劳动生产率。1952年,上海医药器械制造公司器械一厂首先采用弹簧锤替代手工锻打。

(2)用砂轮机磨削代替手工锉削,将坯件加工为半制品,成倍提高了锉工劳动生产率。

(3)局部耗工时工序利用铣切成形代替手工操作,1951年,由于抗美援朝需要,医药器械制造厂设计、制造成功生产钳类产品通用的雌鳃、雄鳃双头铣床、锁齿牙铣床、鳃部拉床等专用设备,切削加工效率成倍提高。

(4)在采用热处理和电镀加工方面,规范了加工工艺,提高了产品

机械性能和防锈性能。1953年,上海懋昌医疗器械厂建成电镀车间,测试分析仪器基本配套,并自行设计带有吸尘装置的抛光机和室外集尘池。还采用电加热盐浴炉淬火和箱式电炉退火,并添置整套测温、测硬度的仪器,制订热处理操作规程和工艺守则。

(5)生产力的增长和工艺的改进以及手术发展的需要,促使产品向各专科用器械方向发展在此期间,开发了五官科、妇产科等各种专科手术器械。1950年,上海懋昌医疗器械厂通过行业协作也开发了外科刀包、产科刀包、妇科刀包、耳鼻咽喉包、牙科包和眼科箱。

到1956年时,原来作坊式的小厂也发展为10多人规模的小厂,拥有了2、3台机床设备;至于原来基础较好、条件较好的厂经过合并,规模有所扩大,如懋昌医疗器械厂、鑫昌医疗器械厂、耀华医疗器械厂等,每家厂的职工人数达到30~80人,拥有10余台通用或专用机床设备。其生产的手术器械产品基本上仿制国外产品,除了常用的手术剪、止血钳、辅料镊外,扩展到多种夹持钳类,如海绵钳、子弹钳等,以及铜制的各种内窥镜等,并生产齿科器械、妇产科器械和五官科器械,已经能够结合手术的需要,将各类器械装配成器械包,既便于医生使用,也便于客户选购。

天津的情况类似,解放后人民政府积极扶植医疗器械的生产,对私营企业在政策上和资金上给与支持,使天津市的医疗器械生产有了显著的发展,随着生产厂家的增多,逐步形成了医疗器械工业体系。

1954年,根据天津医院和一些临床单位的需要,天津专业生产骨科器械的生产开始快速发展。当时由伟达工业社开始生产骨科手术器械和一些简单的植入性产品,如骨针、接骨板、接骨螺钉等。虽然产品不多,但在中国却是首开植入性器械生产的先河,为手术治疗骨创伤病人提供了条件,同时,也为天津骨科临床治疗打下了基础。

值得记录的是,我国骨科创始人之一的方先之教授为发展我国骨科植入性器械和手术工具立下了丰功伟绩。他在天津创建了国内首家骨科专科医院,以其朴素和实用的方式,实行前医院后工场、医工结合的模式研发器械工具。前面一线有800多个床位的骨科病区,后面是20多位工匠组成的工场,通过临床观摩、医生与技师间的充分讨论和反复试验,仿制国外器械和病案需要的特殊器械,工场负责人是方教授特地从上海聘来的忠厚朴实、心灵手巧的鞋匠侯希初。

解放后到公私合营时,手术需求量不断增加,医疗器械行业得到快速发展。从全国范围来看,从事手术器械产品生产的企业65%以上集中在上海,其他地区主要有天津、山东新华医疗器械厂生产手术器械,沈阳地区厂家生产止血钳等产品。

3.2 1956年公私合营到1966年

1956年国家只用了短短几个月的时间,就实现了对私营工商业的社会主义改造。上海、天津等地的私营医疗器械企业并成合作社,国家参股,并起领导作用。如天津伟达工业社与铭记、双合成等多家加工作坊合并,成立第二医疗器械合作社,专门从事骨科器械和假肢的制作。

1958年,行业内大搞群众性的技术革新和技术革命。至1960年,大批量生产的手术器械生产基本实现机械化、半自动化、提高了劳动生产率。

手术器械原材料的变革二战是世界医疗手术器械产业发展的分水岭。之前德国等欧洲国家主导了世界市场,之后美国逐步替代欧洲成为世界医疗器械的领导者。

到抗战胜利后,市场上出现了大批美国军用手术器械,包括手术剪、止血钳、布帕钳等,该产品的最大特点是用不锈钢原材料制造,而以前的手术器械80%以上都是采用含碳量0.4%~1%的碳素结构钢制造,成型后表面镀镍层和铬层防锈,但使用数次后就会产生锈迹,严重的甚至出现镀层局部脱落在患者体内的情况,导致病人出现异物不良反应。器械本身也因为锈迹而卡塞,不能灵活运动,丧失使用性能。所以手术器械原材料的改变,以马氏体不锈钢取代碳素钢,是手术器械发展过程中的重大变革。

公私合营后,我国马氏体不锈钢的研制工作排上了规划,到60年代全面取代碳素钢成为手术器械产品的主要原料,为生产高精产品创造了条件。其突出的事例是心脏外科专科手术器械的开发。1960年,上海懋昌医疗器械厂与胸外科医院合作研制了用于二尖瓣狭窄手术的心瓣刀;1962年,研制成功二尖瓣扩张器,配合胸外科医院兰锡纯教授开展心脏外科手术。此后,上海手术器械厂研制的无损伤动脉止血钳及数种心脏手术配套器械包都推动了心脏外科手术的发展。

天津作为国内第二位的医疗器械生产基地,在此期间也有长足的进步。1958年,由天津市第一轻工业局批准,第二医疗器械合作社变更为地方国营企业,定名为天津市东风医疗器械厂,成为国内专业生产骨科器械的厂家,其产品在国内市场占有主导地位。进入60年代,天津市东风医疗器械厂生产规模不断扩大,产品列入国家计划经济渠道,由天津医药站统购包销。

1965年,天津市东风医疗器械厂更名为天津市骨科器械厂,同时进行扩建,增建了热处理和锻压车间,由此成为国内唯一专业生产骨科器械的专业企业。由于生产不断发展,加工设备全部配套,产品品种不断增加,能够生产十几种植入性器械,配套的骨科手术器械也增加至43种。

上海、天津在发展自身的同时,也为兄弟省市的医疗器械产业提供了大量的技术和人力资源支持。如1965年4月,国家计委和卫生部立项,将上海精密医疗器械厂全部迁往四川内江,至1970年2月完成了西南医用设备厂的建设(以生产X光机为主),其间北京健康报社也迁去部分人员。上海医疗器械厂和苏州医疗器械厂共同援建了西南医疗器械厂(生产以牙科为主的手术器械)。1969年,天津骨科器械厂抽调20名技术骨干和设备支援陕西省咸阳市,建成了西北手术器械厂。

3.3 1966年~1980年代初期文革及文革后时期

文革给国民经济的发展带来灾难性的后果,医疗器械行业也不例外。但是,根据临床需要,有理想和抱负的医生和工程技术人员不计名利,继续为完善手术器械的门类前行,骨科植入性器械的重要组成部分

—人工关节、脊柱装置和一些新型创伤产品开始在中国生产。他们遵循的是医工或医工研结合的道路,如:(1)1970~1971年间,上海第六人民医院骨科王琰、陈中伟等医生为治疗一位膝关节肿瘤病人,与上海手术器械六厂(以下简称“上手六厂”)合作,定制了膝关节假体。接着采用上海钢研所提供TC4钛合金原材料,又开发了头、颈分离的直柄型人工股骨头。在一年多时间内,临床应用了百余例。70年代初,在上海市政府和市卫生局领导下,全市成立了人工关节协作组,参加单位有第六医院(王琰、陈中伟),中山医院(黄富成),新华医院(胡清潭),第一人民医院(刘广杰)等,上手六厂(项桂荣,周绪章等),组长为陈中伟(1980年当选为中国科学院院士),不久用TC4钛合金制造了“玛尔式”(Moore)弯型柄人工股骨头,得到很多医院的认可,并逐渐取代直柄型股骨头,“玛尔式”弯型柄人工股骨头得到了推广应用。2、3年后又对股骨头头部形状进行了改进、将头部直径改为25mm,加一高分子聚乙烯的臼盖,使关节假体活动时金属与高分子材料发生摩擦关系,延长了产品使用寿命,成为全髋人工关节,此后式样很少变动,销售了许多年。人工关节协作组在1974年后活动频繁,部队系统的长征、长海等医院也相继加入,人工关节种类发展到肩关节、肘关节、指关节和人工掌骨等。当时,临床上使用上海珊瑚化工厂研制的骨水泥固定人工关节,而髋臼塑料部件使用的原材料则是北京助剂二厂生产的工业级超高分子量聚乙烯。

在脊柱植入装置方面,1960年代末至1970年代初,解放军总院骨科卢世璧、王继芳等医师开始尝试应用镍钛记忆合金棒对脊柱侧弯进行矫正。在进行狗的动物试验时,当时医院没有实验冰箱,为了获得镍钛合金所需的低温,他们不顾寒冷,在医院厨房的冷库内一连工作数小时,终于使实验成功完成。稍后的1974~1975年间,上海第六人民医院引进国外先进国家的哈氏棒系统,对脊柱侧弯病人进行矫正。上手六厂与医院合作,开始仿制生产该系统。在临床应用方面,当时用于支撑的棒较多,用于治疗严重侧弯的拉力棒较少,而且没有解决受力集中部位的设计和制造,导致临床断棒率较高。

(2)1971年,北京钢铁研究总院谢云鹏、涂于云等工程师,与北京积水潭医院骨科郭兴唐等医师合作,开始选择材料试制人工关节,由于当时信息闭塞、资料缺乏,最初用316L不锈钢仿制了轴心式膝关节和钛及钛合金人工股骨头。临床实验发现,前者强度低,易弯曲,后者易磨损,致使关节周围组织变黑。为此,从1978年开始研制铸造钴铬钼合金关节假体。先后为积水潭医院仿制出新Müller型全髋假体,为解放军总医院研制出自行设计的Jm2型髋关节。这两种骨水泥固定型的髋关节假体,经积水潭医院和解放军总医院分别进行百余例髋置换2~5年的临床验证,于1984年通过解放军总后卫生部和冶金部军工办组织的专家技术鉴定。此后,钢研总院批量生产,推广应用。其中新Müller型髋关节由于质量可靠,疗效稳定,一直沿用到90年代末,后被新型骨水泥固定髋假体取代。

在此期间,621航空材料研究所研制了香蕉形钴铬钼合金小全髋,当时也被多家医院临床应用。它和新Müller型髋关节属70年代国内自行生产试制的第一代骨水泥固定型髋关节产品。它们的问世填补了国产人工关节的空白,推动了关节置换手术的发展。香蕉形小全髋因其术后松动率较高而逐渐被淘汰。

当时北京和天津等地临床使用的髋臼为北京尼龙配件厂马仪文工程师等人研制的超高分子量聚乙烯模压髋臼。骨水泥为天津化工材料研究所孙宝琴等人研制的第一代产品。术中采用人工搅拌,呈面团状填入髓腔假体间隙。

1981年,经北京、上海地区和天津骨科医院、吉林省中心医院等处的骨科医师及北京钢铁研究总院五室的科研人员倡议发起,成立了全国人工关节专业学会,由北京协和医院德高望重的骨科老专家王桂生教授任主任委员,积水潭医院郭兴堂医师为秘书长。这一学术组织的成立,加强了医工间的合作,对于我国人工关节早期的研发和应用起了很大的推动作用。

同年,北京钢铁研究研总院成立了人工关节专业组,新设人工关节铸造、加工厂,专门开展铸造钴铬钼合金和人工关节的研制和生产工作。徐英忱、任仲文高工一起分配到该专业组。到1983年,经过全组人员努力,完成了铸造钴铬钼合金的成分、组织、性能以及工艺的研究工作,技术指标达到美国ASTM F75-76和ISO5832-4标准。1984年,通过了冶金部军工办和解放军总后卫生部组织的专家技术鉴定。从此,中国有了自己国产的人工关节金属材料-铸造钴铬钼合金。该合金先后列入行业标准和国家标准,被广泛应用至今。

1983年,由王桂生教授牵头组织北京协和医院、解放军总医院,北京积水潭医院与钢研总院合作,签订科研协议,共同研制生物固定型钴铬钼合金人工髋关节,即珍珠面髋关节系列假体。该假体柄部近端表面形成1~1.5mm超半径球粒,球距1~1.5mm。在球间形成孔隙,通过骨组织长入球间隙并包绕球粒,达到固定假体部件的目的。这一设想引起当时在美国Mayo医院工作的赵以博士和戴克戎进修教授的兴趣和称赞。钢研总院徐英忱和任仲文两位高工主要负责设计、制造系列化的产品和配套器械,以及动物实验用的犬髋关节假体。解放军总医院负责犬关节的动物实验研究和生物力学研究。协和、解放军总院和积水潭三家医院进行临床研究。

到1986年,解放军总医院完成了36例犬髋关节的动物实验,三家医院临床应用101例112髋,临床观察和验证两年多。该产品于1986年在湖北十堰召开的第三届人工关节学会年会上,通过了解放军总后卫生部和冶金部军工办组织的专家技术鉴定。珍珠面髋关节产品被评定为系国内首创,填补了国内空白,居于国内先进水平。该成果1990年获全军科学技术进步一等奖,1991年获国家科技进步一等奖。

珍珠面关节由于质量稳定可靠,术中可不用骨水泥,植入手术简单方便,从问世以来至今,国内一直广泛应用于临床,被各个厂家竞相仿制生产,截至2005年,估计在中国总植入数量超过10万例。

这一成果使我国拥有了自行设计的第一代生物固定型髋关节,提高了我国人工关节的研究水平,对于我国人工关节发展的影响意义重大。

(3)北京航空材料研究所(即621所)钛合金研究室于1973年9月5日投入人工关节研制项目。起因为抢救一位下肢骨折病人。研究室与北京积水潭医院郭兴堂主任合作,试制10套钛-四铝合金(类似TC4,但不含钒),每套3件(髓针、股骨体+铰链和股骨髓针)。1975年4月27日第一批精铸毛坯铸造成功,1976年全部完成任务。郭主任找617厂加工成临床能用的假体,1977年完成五例手术,成功三例。积水潭医院在1978年全国医药卫生科技大会前,把三机部621所作为协作单位一起申报了成果。1978年6月20日,卫生部直接发函第三机械工业部科技局,专为此发下奖状。

621所还义务为友谊医院做了5套毛坯,机加工由医院自找协作单位完成,临床一共用了3套,成功一套。

天津医院因1976年唐山地震灾后救治伤者,自带材料,并派出几个人来621所帮助做辅助工作,共做了100套关节毛坯。天津医院在自己的工场里由70多岁的侯希初老师傅带领,将其加工至假体成品。100套关节毛坯的原材料是宝鸡902厂顾小富厂长无偿捐赠的。1979年前临床应用了25套,所有手术都很满意,没有折断等问题发生。这些毛坯不但可以做膝关节,也可以变通做髋、肩、肘、踝等关节,使621研究所人员大开眼界。侯希初师傅改革了工艺和设备,原来一炉只能浇4~5件精铸件,由他到天津电解铜厂求援,改为一炉能浇17件的铜模,最后改为一炉可浇60件的铸铁模。由于铸铁有激冷作用,铸件周围晶粒很细,铸件机械性能更好,这是事先没有预料到的。整个过程中,所有的杂活、脏活、累活,都是侯师傅带领四个徒弟一起完成的。

工作结束后,天津医院给621所送来一面大锦旗和五个大关节假体的样品,为621所试制物美价廉、坚固实用的关节假体提供参考。

以上成功事例充分体现了那个时代的个人奉献精神和单位协作风貌。

顺带提及的是,当时天津医院研制的人工关节价格仅200元一套,扣除物价上涨因素,与目前的关节假体上万元一套比较,仍可谓不可同日而语。

天津医院与621所合作的铰链式膝关节,迅速在国内近百家医院推广,几年内用了近千例,1984年5月9日鉴定会上获专家一致好评,最后卫生部评为部乙级奖。国防科工委成果办公室知道后,将这项人工关节成果列为国防系统25项重点推广的军转民项目之一,拨专款2万元进行录像。不久军转民项目负责人徐禹强组织、邀请了百位骨科专家,1984年10月25日在江苏江阴华士镇华西大队召开推广研讨会,621所人工关节产业从此迈上了新台阶。

(4)1974年,上海手术器械二厂与第六人民医院陈中伟医师研制成首套显微外科手术刀包,安全医疗器械厂亦配合研制多种规格无损伤缝合针,推动了断肢及断指再植手术的发展。此后,上海手术器械厂陆续发展的各专科专用显微外科器械包,都不同程度减轻了对患者的手术损伤,提高了手术质量并推动了手术的发展。(5)70年代中期,上手六厂、上海钢研所在上海笫九人民医院骨科

戴克戎医师主持下,对镍钛记忆合金植入器械发展进行了研制,先后研制了髋关节表面置换杯和小型加压接骨钢板。髋关节杯做了几个病例,并获得了全国科技二等奖;加压钢板曾应用了数年,做了数百个病例。在以后的市场竞争中,因记忆合金植入器械操作繁琐,显示不出疗效上的特殊优势而逐渐被市场淘汰。

同一时期,瑞金医院骨科马元璋与上手六厂共同研制人造椎体,以替代病变的脊柱节段,曾做过数个病例,并得到成果奖。但因该手术难度大,出血多,没有能够得到连续发展。

(6)70年代后期,上海笫六人民医院陈中伟向上手六厂提出研制能

负重的接骨钢板,用TC4钛合金制造接骨板,宽度为20mm、厚度为4mm、接骨螺钉为5mm、病员术后只需休息数天即能下床活动,改变了以往术后须卧床休养数月才能活动的保守疗法,手术得到了全面推广。此种型式的金属接骨板和接骨螺钉批量生产多年,因当时解决了手术发展需要、提高了手术疗效、减少了病人长期卧床的痛苦,一直使用到80年代后期,才逐步被AO钢板所取代。

(7)1980年1月,上海手术器械六厂蒋德成工程师等与中山医院外科蔡成机医师等合作研制开发出消化道管形吻合器与线形缝合器,缩短了手术操作时间并保证了手术质量,把操作难度较高的管形消化道纯手工对接吻合,改变成简易规范操作、应用机械机构实施的机械吻合,原来手工吻合须20min左右,而采用吻合器进行吻合仅需5min,这在外科手术史上可称一项重大创举。至今该产品仍在临床发挥作用并扩大应用到痔疮等手术上。

(8)1982年,以新华医院小儿骨科吴守义医师为主,上手六厂及上手厂共同合作,开发了小儿骨科器械包,设计了一批螺钉,并配套了小号骨科咬骨钳、髋球钻等手术工具和安装器械,极大方便了小儿骨科手术,受到了小儿骨科界的欢迎。

(9)天津在发展骨科专业植入器械和成套手术器械包方面,也取得显著的成绩。统计资料见表1。

与天津调整产业结构类似,上海医疗器械业也沿着专业化的方向发展。1967年开始筹建上海手术器械厂。从1971年开始,国家对手术器械厂扩大投资,建立正规的生产场地,到1981年,手术器械企业大规模合并,并将原来的10个生产厂合并成两个生产厂:

(1)上海手术器械厂:重点生产和发展批量较大的手术器械,如每年有数万件以上销量的手术钳、止血钳、敷料镊、海绵钳等,规定这类器械由其生产和发展。

(2)上海手术器械六厂:重点生产和发展每年需求量在数百~数千件的各专科手术器械。

所以做大批量单件生产厂先后并入手术器械厂。如手术器械二厂、三厂、四厂,而做花色品种的上海医疗器械厂手术器械车间、手术器械七厂并入上海手术器械六厂。

上海手术器械厂生产钳类、剪类、镊类结构的产品,年产量后来都达到数十万件,每种产品均配备成套专用设备,进行流水线加工,所以单件耗工低,既降低了成品又能保证产品质量。

由于工厂充实了必要的设备,可以采用更先进的工艺和设备制造手术器械,这个时期的具体发展如下:(1)生产场地和卫生条件得到了有效改善,工人的劳动环境也有很大改观;

(2)大量应用产品加工所需的专用机床,形成了生产流水线,极大提高了劳动生产率和产品质量,同时降低了生产成本和工人劳动强度;

(3)大批量采用坯件冷精压成型新工艺,大大减少了坯件加工余量,既节约了原材料又成倍提高了劳动生产率。

文革至文革后尚未完全对外开放的80年代初期,广大医师、工程技术人员和单位领导,凭良知和热忱继续发展着手术器械,并开始研发骨科植入性产品,取得了可喜的成绩,为人民医疗事业发挥了重要作用。但囿于国际交流不畅,专业技术水平低,也存在许多明显的缺陷。如北京、天津和上海长期使用钛合金,甚至纯钛,制作骨水泥固定的关节部件,由于关节假体和骨水泥之间发生的微动磨损效应,临床后期出现周围组织和体液变黑。上海地区生产的“三合一”关节假体摩擦副组合用材错误,而报章大力宣传的陶瓷关节因设计违背生物学原理、由耐火材料厂制造部件的工艺粗糙,数百例临床病例几乎全部失败。

产业发展机制方面,从文革到80年代中期,北京主要依靠研究所和医院的结合,而天津和上海则主要依靠政府有形之手,实行工厂合并和设置专业化工厂。

3.4 20世纪80年代中期至世纪末的15年

这是发生伟大转折的15年,其特征是:对外开放,对内改革,经济体制呈多元化结构,骨科植入性器械业大发展。民营企业登场,外企大举入境,它们迅速超越国有企业,开始主导市场,同时,国际交流和学术活动繁荣。

3.4.1 民营企业

南方一位退休工程师催生了苏南骨科植入器械产业带。

1983年末,蒋德成高级工程师从上海手术器械六厂退休,不久即受聘到张家港医疗器械一厂当技术顾问。该厂是一个乡镇集体所有制加工企业,生产员工一百几十人,拥有锻压加工设备数台、金属加工机床十余台等陈旧设备,技术力量薄弱。1984年起工厂决定开发骨科植入器械。8年服务期中,蒋工程师主要做了以下事情:

(1)从中国医疗保健品进出口公司收集国外手术器械和植入性产品的样本目录。比较从前依靠医院,获得的信息全面,详尽。

(2)选用国际通用的外科植入级316L不锈钢材料(美国牌号UNS S31673)代替中国传统的0Cr18Ni9、1Cr18Ni9不锈钢材料制作植入器械。

(3)采用国际AO组织和欧美国家普遍认同的植入产品式样,于1988年国内率先研制成功上下肢全套接骨钢板和螺钉器械包,1989年与北京医院合作,开发了成套股骨颈骨折鹅头钉加压器械包。脊柱内固定器材方面,在哈氏棒和路氏棒的研发上,也领先于其他企业,紧接着又研制成功迪克Dick I型和II型脊柱矫正产品。

(4)研制植入器械的同时,设计、制造与之配套的安装器械,规定了“应用方便、快捷”为器械设计的原则。

(5)从生物力学和解剖的角度考虑植入器械的强度要求和合理形态,提高产品的安全性、可靠性。国产哈氏棒长期以来临床使用中疲劳断裂率高,断裂源位于头部相邻节90°度过渡部位,该处是应力集中系数最高的地方。张家港一厂采用R0.3~R0.5圆弧过渡,极大地降低了应力集中系数,临床使用反映良好,一举打开市场。

(6)发展一批市场上缺少的植入器械通用手术安装器械。如咬口深度达15cm长杆咬骨钳(市场上只有长度9cm的规格)和咬口狭小到2~3 mm的狭口双关节咬骨钳(市场上只有宽度3 mm以上的规格)。

(7)1985年,首创利用医学会召开年会之际设立展台,与众多医师进行面对实物的双向即时交流。

以往国有企业不掌握全面市场情况,片面依赖个别医院提供的信息和要求制造产品,生产方完全处在从属、被动地位。医院、工厂单位各自出于完成任务考虑,没有整体和长期思维。这种研制植入器械的传统思路和方式在张家港一厂首先被摒弃。

该厂从1986年到1993年长达8年时间内,保持了其骨科植入器械的产品发展和销售领先于国内同行。

1992年,蒋德成离开张家港,任常州市牛塘医疗器械厂(武进笫三医疗器械厂前身)顾问,前后帮助该厂开发了植入器械梅花针的全套器械,手指及足指植入器械包,包括成套微型接骨钢板和微型HA2接骨螺钉,并配备必需的安装器械。90年代中期,与北京友谊医院罗先正医师合作开发了笫一代髓内钉器械。数年后,武进笫三医疗器械厂改进了股骨和胫骨髓内钉型式和安装工具,使髓内钉安装手术位置更准确,病人损伤小,手术时间短,该手术因此迅速得到推广,器械得到大量应用。武进笫三医疗器械厂(2007年更名为江苏创生医疗器械公司)亦发展成为国内骨科植入器械主要生产厂家之一,在髓内钉市场尤其占领先地位。

常州市康辉医疗器械有限公司系康华医疗器械厂发展而来,建厂初期只有十几名员工,80年代末在十分简陋的农村厂房内专门生产金属接骨螺钉。在蒋德成的指点下,管理层以与国际接轨为目标,1992年在国内率先研制成功了符合国际标准的内六角半圆头接骨螺钉和内六角起子等配套安装器械,进而研发了各种AO接骨钢板与内六角半圆头接骨螺钉和内六角起子等配套安装器械,使企业在2、3年内得到了高速发展。

康辉坚持以研发为导向,不久推出当时市场前景良好的具有远端瞄准装置的“带锁胫骨髓内钉”和“带锁股骨髓内钉”,并在定位方法上加以改进,受到了客户的广泛欢迎,在市场占有率上跃居全国同行前列,其后制造多种脊柱装置,如RF、CD等矫正器械,遂成为全国知名企业之一。康辉是国内实行股份制最早的骨科企业之一,新的所有制能比较包容各种思想,接受新理念。公司在产品生产工艺改革方面,大胆首先应用数控技术,引进高精度纵切机床加工各种形状复杂的脊柱椎弓根螺钉。并且率先通过为跨国公司做代工(OEM),提高了质量意识和管理水平。

在引进国际先进加工设备,通过国际代工提高管理水平等方面,康辉与创生及其姐妹公司奥斯迈一起,在骨科器械行业中起到了标杆示范作用。

目前,国内骨科植入器械制造厂的50%以上集中在常州、张家港和苏州地区。究其人事历史根源,大多是直接或间接从蒋德成80年代中期至90年代中期扶持的张家港医疗器械一厂、常州牛塘医疗器械厂和康辉公司分化而来的。

3.4.2 北方

天津情况类似苏南,现在的近10家骨科生产企业是从原天津骨科一厂和二厂演化出来的。而骨科二厂则是80年代初根据政府安排,由一厂援建的,一厂无偿提供了产品全套设计图纸和生产工艺。

北京是全国政治中心,其改革开放的力度弱于外地,在此期间骨科植入器械产业虽有进步,但步伐相对缓慢,尤其是国有单位。北京航空材料研究所和钢铁研究总院是我国人工关节的发源地之一。航空材料研究所一度曾有3组人员从事人工关节产业:孙元负责所内职工子女就读的和平小学的人工关节厂,小学附属于海淀区教育局;刘建宇负责所直接领导的以关节为主业的京航生物医学工程所;国内人工关节元老之一的陈汉文最早从航空材料研究所体制内走出,成立了独立运行的亚华公司。3个公司的规模都不大。后来虽然和平关节厂并入京航,由于京航管理层变化频繁等原因,其销售迅速被后来新起的同类民营企业反超。钢铁研究总院的人工关节产业在体制变化前,其主要研发人员做的是兼职工作,而销售上则基本采取在办公室坐等客户自己上门的方式。

与钢铁研究总院和航空材料研究所坚持将发展植入器械产业置于院所严格行政领导之下的理念不同,北京理工大学采取了校办企业成熟后分离的政策。北京理贝尔生物工程研究所有限公司是国内具有知名度的骨科企业,其前身为北京理工大学技术开发公司医疗器械部。大学介入骨科行业起始于1989年9月,当时北京积水潭医院危杰主任到北京理工大学,询问能否生产7.0空心螺钉及其手术器械。据危杰主任讲,这种产品刚刚在瑞士临床使用,欧美其它国家还未推广应用。该产品对于治疗股骨颈骨折优点突出,效果良好,但价格较贵,很难在中国推广。

双方经过论证,一致认为可以合作开发此产品。1990年1月23日签订协议书。参加人员大学方面有郭振英、赵光复,医院方面有危杰、荣国威、翟桂华。1990年6月初,提交了10个样品,1990年6月23日签订了150个产品定货合同,1990年6月双方共同申请专利,1991年3月20日获得国家实用新型专利。

之后,北京积水潭医院多位大夫在学术会议和杂志上发表了多篇有关空心钉的学术论文。人民医院寇伯龙主任、吕厚山院长为空心钉临床试验付出了大量的劳动。因为产品质量上乘,1994年瑞士医生在积水潭医院参观访问时,将其国产品误认为是瑞士产品。

在此基础上,1993年至1997年北京积水潭医院和北京理工大学来共同开发了多个系列的AO型接骨板和接骨螺钉及其配套手术器械。中日友好医院骨科李子荣主任、空军总医院刘志雄主任对该项目曾大力支持。

该企业的AO接骨板和接骨螺钉在国内产生了一定的影响。一方面其质量比较接近AO原厂产品(在材料、硬度、外观和钢板的螺钉孔具有加压作用方面),国内处于先进水平。另一方面,也是最重要的方面,北京积水潭医院的影响起了很大的作用,当时每年在积水潭医院进修的大夫有500多位,而且来自全国各地。积水潭医院使用该企业的产品,既推广了产品,也传播了AO技术。

1997年,北京理工大学进行机构改革,当时政策规定学校不再办公司。为此学校决定,将技术开发公司医疗器械部的产权、债务和证照全部转让给北京理贝尔生物工程研究所,并协助办理了相关手续。

理贝尔公司从此成为家族企业,家族企业主要优点是决策快,运作成本低。经郭振英教授及其子郭谦的努力,同年,在解放军306医院邹德威主任和北京军区医院李建民主任支持和参与下,公司研制了自锁式髓内钉。其后公司发展了系列化的创伤产品,并迅速拓展到脊柱领域。他们对发展产业的感悟是:

(1)企业与医院紧密结合是企业成长的前提;

(2)质量是企业的生命线,必须始终坚持将产品质量置于首位;

(3)不断开发新产品是企业前进的动力;

(4)生产必须以市场为导向;

(5)秉承企业长期发展目标,避免短期行为。

3.4.3 脊柱植入装置的自主创新研发

至20世纪90年代初,国内生产的脊柱装置基本上是仿制国外的成熟产品,自主研发的脊柱植入器械几近空白。80年代末,北京邹德威医生将自己设计的脊柱内固定装置样件带到美国,在霍普金斯大学医学院矫形外科研究所进行了全面、科学的实验室研究,并于1991年将所获得的实验数据带回国内。

1994年,北京市奥斯比利克新技术开发有限公司(简称“北奥”)成立。该公司接受了邹德威从美国带回的具有独立知识产权的AF/RF/SRS脊柱内固定系统,推进使其国产化、产业化、市场化项目,由此开辟了以具有自主知识产权的脊柱植入器械为公司主要发展方向的道路。AF/RF/SRS以及随后研发的CGW“中华长城脊柱内固定系统”填补了国内脊柱植入器械产品的空白,并迅速形成了市场规模。

大量生物力学试验和临床应用表明,AF/RF/SRS/CGW中华长城脊柱内固定系统特别适合国人脊柱解剖生理学特征,生物力学效应明显优于国外同类产品。其中AF/RF/SRS脊柱内固定系统的临床应用分别多次获得高等级军队科学技术进步奖、军队医疗成果奖和中华医学科技奖,以及北美脊柱学会“阿克曼(Acro Med)”奖,被《中国骨科学》和多本教科书列入常规使用产品,文献检索率列国产品第一。这些产品受到临床医生的普遍肯定和赞誉,以至国内同业厂家纷纷仿制,市场占有率一度达到80%。

北京市奥斯比利克新技术开发有限公司怀抱“百年骨科、造福社会”的理想追求,凝聚国内外骨科专家和相关专业人士的学识精华,以科技创新为发展战略核心,以质量第一、优质服务为宗旨,历经15年奋斗,目前挺立于境内脊柱植入器械产业的前列。

随着中国老龄化社会的来临,社会经济状况的改善,人们对生活质量要求的提高,手术指证和水平的大幅扩展和提升,以及材料学科、影像学科的发展,自千僖年起,国内脊柱外科这一“朝阳产业”进入了蓬勃发展的新时期,其增长率远高于创伤和关节重建外科产业门类。境内较具规模的企业有北奥、北京富乐、常州康辉、江苏创生、苏州欣荣、山东威高等。

外企大举入境,从理念和市场等模式上带来了革命性的变迁。

从1985年到2000年,几乎所有跨国欧美植入性医疗器械公司,包括Braun,Biomet,Boston Scientific,Ceramtec,Corin,Exactech,Johnson&Johnson,Lima,Link,Mathys,Medtronic,Plus,Smith&Nephew,Stryker,Synthes,Wright,Zimmer……纷纷到中国拓展业务。

以教育培训为先导,逐步打开中国市场,带头的是瑞士公司马特仕Mathys.它和其资助的AO培训团队一起,1989年首先在北京积水潭医院,其后在上海中山医院和其他城市,开办学习班,宣讲骨折内固定的基本原理,训练进修医师使用公司产品在塑料骨上操作,熟悉和掌握手术技能。同时,接收中国医师去瑞士培训。所有相关费用全部由AO负担。这种市场开拓模式,使国内骨科界耳目为之一新。

1994年,姚志修在沪京骨科专家的支持下,引导、帮助世界关节市场翘楚美国捷迈Zimmer公司在中国建立了分部,该公司立即在上海定期举办学习班,培训来自全国三级医院的医生,并且派出外籍和国内高年资医师,去各地做演示性手术,帮助中国医师较快掌握现代关节成形术。短短2年后,其在中国销售的人工关节数量占全部进口关节的80%。

外企登陆中国,培养了大批手术医师,借助性能优良植入性器械和配套手术工具,先进的市场开拓模式,结合雄厚的财力支持,迅速获取了高端市场,首先使我国部分国民享受到了先进的国际科技医疗成果。但其产品价格高出当时国产产品5倍以上,令多数适合植入手术的患者望而却步。

3.4.4 合资企业的诞生

介于民企和外企,在此期间还涌现了一些真正意义上的合资企业,如北京兰德尔(中法)、普鲁斯-钢研(中瑞),和稍后的北京奥斯比利克公司(中美)。合资企业在人员,理念、资本,技术和管理等方面往往兼备中外特质,促进了中西方思想和文化的交流和某种形式或程度的融合。

3.4.5 国际交流繁荣和标准化组织建立

我国对外开放体现在人员交流上,是80年代初开始向欧美和日本等发达国家大量派遣留学生和进修人员,在90年代则是中外商界、技术和医学人士更自由地往来。包括医院、公司、省市、地区、全国和国际间的各种形式和规模的学术活动空前繁荣。

在植入性医疗器械标准化方面,1988年10月成立了“全国外科植入器械和矫形器械标准化专业委员会”,秘书处设在天津市医疗器械检测中心。1992年,在上海第二医科大学工作的姚志修博士以个人身份接待了国际标准化组织外科植入器械技术委员会ISO/TC150秘书Gindele Karlhanns博士的来访,陪同他去北京,与国家药监局有关负责人会谈,从此开启了我国在外科植入器械领域和国际标准化专业组织的官方接触。

3.5 2000~2009新千年开始的10年

行业组织成立,标准化工作步入新时期,骨科产业继续繁荣并开始兼并,介入产业崛起。

3.5.1 行业组织的成立和作用

2003年,北京航空材料研究院所属京航公司孙建文经理向普鲁斯-钢研公司姚志修总经理提议联合同业公司和个人,成立外科植入器械行业协会,以规范市场,促进产业健康发展。这一倡议获得蒙太因-兰德尔公司周袭明董事长、王慧娟总经理、任凤妹副总经理,康辉蒋谊康董事长,北奥公司总经理梁晓伶和武进三医厂钱福卿董事长的热烈响应和支持。经过上述六家公司及其管理层主要人员姚志修、孙建文和任凤妹等人近一年的筹备,联系到的60多个境内企业和专家表示自愿联合组织协会,谋求共同发展之道,最后决定成立中国医疗器械行业协会外科植入物专业委员会。2004年3月,在北京正式召开专业委员会的成立大会。国家食品药品监督管理局医疗器械监管司和中华骨科学会领导莅临大会祝贺。卢世璧、曹春晓、高润霖3位院士和中华医学会骨科分会邱贵兴主任在会上作了骨科和介入产业发展的主题发言。是年冬,卫生部决定对高值医疗耗材在8省市范围实施招标,境外企业因不满招标代理商业公司的不规范措施,为便于产业界与政府部门及招标代理公司进行一对一的理性沟通和交涉,纷纷加入外科植入器械专业委员会,协会专业委员会的代表性也因而得到了全面体现。从2004年至2009年,协会专委会开展了一系列维护企业正当权益、实施行业自律、建设完整产业链,提高产品质量的活动,得到会员拥护、政府认可。协会组织以服务为中心,站在全民利益高度,为企业办事,为政府和其他第三方搭建起交流互动的平台。

3.5.2 国内标准化组织链接国际组织

2003年9月,全国外科植入物和矫形器械标准化技委会SAC/TC110张炳勋主任和齐宝芬秘书长与普鲁斯-钢研姚志修总经理,大连大学董何彦教授等一起,去土耳其参加一年一度的国际标准化组织外科植入器械技术委员会ISO/TC 150年会。会议期间经姚志修与TC 150主席和秘书、分技委主席联络,促成中国外科植入器械的标准化组织正式与国际对口组织接上了工作关系,加速了其后中国标准与国际标准接轨的步伐。2007年ISO/TC 150的年会在中国天津召开,标志中国外科植入器械在组织上融入了标准化的国际大家庭。

3.5.3 骨科产业继续繁荣,整合和分化时代开始,跨国企业的中国本土化

新世纪的第一个10年,我国骨科产业以年均约20%的递增。苏南和京津两大产业带业已形成,区域内生产企业超过50家。年销售额超过或接近1亿元人民币的境内企业有创生、威高、康辉和欣荣等公司,约10个企业年销售额超过0.5亿元人民币。企业同质化现象明显。骨科产业进入整合、兼并时期。同业兼并典型的案例有2006年苏州欣荣并购上海三友,2007年北京威联德并购天津华北,山东威高并购北京亚华,2008年北奥并购天津泰山。跨行业的兼并发生在介入企业购买骨科公司,如2008年北京乐普兼并天津威曼。目前更多更大的并购还在酝酿之中。整合有利于企业综合能力的提高。

面对产业同质化日趋严重的现象,产业链分化和细化应运而生。北京昌航精铸技术有限公司是一家专门生产钴铬钼植入器械铸造坯件的厂家,经过多年潜心研究,其发明的生产工艺可使产品具备的综合机械性能远胜于欧美同类产品。上海几何精密机械制造有限公司整合上海科技资源,其发明的专门制造体系能在成本低于同行的情况下,高效制造出精度优于国际跨国公司髋关节的金属球头。西安西部超导材料科技有限公司凭借高科技手段,在植入器械常用的Ti6Al4V原材料质量方面实现突破,其生产的超低间隙Ti6Al4V ELI合金棒材,每年出口欧洲上百吨。台湾荣钢公司在植入级别的钛合金精细加工以及拓展大陆和国际市场方面也获得很大成功。产业链的分化和细化,对提升植入器械的质量至关重要。

为了进一步扩大在华市场份额,知名的跨国企业在将高端植入器械产品不断投向中国境内市场的同时,也开始采用收购、兼并、设厂等方式加快其在中国本土化的进程。近年美敦力Medtronic注资威高,成为其第一大股东;开始在中国设立独资工厂的有邦美Biomet,强生Johnson&Johnson,史赛克Stryker,辛迪思Synthes等,它们从另外一个方面推动了中国植入性医疗器械产业和市场的进步。

截至2009年,国内制造创伤和脊柱植入产品的企业约70家,人工关节企业30家。2007年行业统计数据显示,全国共行12.3万例关节成形术和19.4万例脊柱装置植入手术,其中植入境内、外企业生产的关节假体数量基本相等,而60%以上脊柱植入装置则由境内生产。中低端市场基本为境内企业占领,而高端市场则为外企控制。

3.5.4 介入产业崛起

中国最初从1984年聘请国外专家开始了冠状动脉介入手术,治疗2例病例,1994年治疗病例数为600~700例,2007年我国完成的PCI病例为14.3万例左右,相当于美国的12%。

2000年以来,介入诊疗产业在中国以近乎爆炸性的速度增长,从事介入的国内企业近40家,涌现出了北京乐普、上海微创、安泰生物、深圳先健、苏州维科等一批专门从事介入诊疗产业的企业。中国巨大的介入诊疗器械市场也吸引着国际上主要的介入诊疗器械生产商进入,强生、波士顿科学、美敦力、佳腾、库克等公司纷纷进入中国,并占据了主要的高端市场。

在我国心脑血管介入器械中,心脏冠脉介入产品(PTCA)占80%以上。尽管我国开展微创介入治疗较早,且冠心病患者较多,但由于手术费用高且不能完全报销、对做手术的医生要求较高等因素的限制,导致了手术的普及程度远没有达到西方发达国家的水平。目前主要市场集中在北京、上海、广州3市和部分省会大城市,发达地区的中小城市也逐步兴起。

图1表示国内1998年~2008年间开展心脏冠脉介入手术的数量以及所使用的进口和国产支架情况。

2004年以前,国内冠脉支架系统市场主要被国外企业所占据,2004年,微创医疗成为国内第一家药物支架系统生产企业。2005年,北京乐普公司成为国内第二家可以生产雷帕霉素药物支架系统企业。随着国内企业对核心技术的不断突破,国产药物支架系统的市场占有率逐年增加,2005年、2006年、2007年国有产品市场占有率分别达到44%、59%、70%左右,彻底打破了药物支架系统行业被国外企业垄断的局面。

2007年,国内冠脉支架系统市场占有率前六名的企业为上海微创医疗、北京乐普医疗、山东吉威、强生公司、波士顿公司和美敦力公司,共占据约93%的市场份额,其中国产厂商日益占据竞争优势。

高素质的企业主或高管层是境内介入产业在短短几年中迅速崛起的主要原因之一。改革开放后,他们绝大多数完成了博士学位的学习,多数具有海外工作的经历和经验。现实的巨大市场,新千年后宽松的社会环境,政府的支持,外企前期的医师培训,则是促使介入医疗产业在中国迅速发展的其他客观因素。

回顾性小结

100年来,特别是新中国成立后的60年,我们的国家发生了天翻地覆的变化,在医疗设备领域也是如此。手术工具和植入性器械分别代表了该领域中基础和高端的两大组成部分。回顾其产业发展的历史,我们发现:上世纪末期,民企和外企产业用不到10年的时间,超越了先前被国企垄断的骨科市场,而介入产业则在短短5年中迅速壮大,其市场价值接近、有可能将超过了骨科。根据WHO报告,心脑血管意外和骨与关节病患是当前世界导致残疾名列前两位的原因。随着社会老龄化,积极发展介入装置和骨科植入器械,应对此两类疾病,是各国医疗卫生事业面临的重要任务。从我国手术器械、骨科和介入产业的历程,我们不难找到其赖以迅速健康发展的主要社会因素:

(1)对外开放的国策;

(2)主动向西方发达国家实施技术性接轨;

(3)多元化的经济体系和自由、公平竞争的市场机制;

(4)产学研、理工医的结合是创新的必由之路,其中‘医’是源,‘产业’是主体;

(5)高素质的人才是发展产业的根本;

(6)教育和培训为兴国之道;

(7)医疗器械多为中小企业,无论何时政府的支持都是不可或缺的。必要时,政府伸出有形之手,对产业进行良性干预。

参考文献

[1]上海地方志,《上海医药志》第二编《工业生产》第三章《医疗器械生产》,www.shtong.gov.cn。

手术植入 篇10

[关键词]超声乳化白内障摘除；联合；人工晶体植入术；围手术期；护理配合

[中图分类号] R473.77   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）23-139-01

超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术是近年来眼科手术领域发展起来的新技术，手术过程精细、复杂，护理人员做好术前、术中、术后各环节配合是保证手术顺利开展的技术保证[1]。笔者所在医院2008年1月～2010年1月对370例行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术的患者给予围术期的护理配合，现将护理效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究入选对象共370例（460眼），其中男260例（320眼），女110例（140眼），年龄15～85岁，平均（58.54±10.16）岁；住院时间3～4 d；其中老年性白内障270例，先天性白内障30例，外伤性白内障38例，并发性白内障32例。少数患者伴有高血压、糖尿病、心脏病等。

1.2 围术期护理配合

1.2.1 术前护理配合 ①心理护理：患者术前存在紧张的心理，护理人员应多与患者进行沟通，告知手术的必要性及重要性，鼓励患者树立战胜病患的信心，使其能积极的配合手术；②术前准备：术前应做视力、光感、光定位及色觉、泪道、角膜、前房、瞳孔、晶体浑浊程序的检查及眼内压、晶体度数测定。常规双眼滴抗菌素眼水，用生理盐水清洁结膜囊训练患者自行转动眼球，尤其是向下转动眼球。术前散瞳，以5～6 mm为宜[2]。

1.2.2 术中护理配合 认真核对并确定需手术的眼睛；患者取平卧位。术前10 min应用盐酸丙美卡因滴眼液滴眼，每次1～2滴，每2～3分钟/次，共4次；调节灌注瓶高度；检查仪器指示是否正常；正确连接超声乳化手柄和各种管道，导管充满灌注液。根据患者晶体核硬度合理选择超声乳化能量及负压吸力；人工晶体植入后将人工晶体的合格证贴于手术护理记录单上随病历保存；切口关闭后，球结膜下注射庆大霉素及地塞米松预防感染。

1.2.3 术后护理配合 术后患者取平卧位，测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，6 h后方可起床活动，避免对术眼的碰撞[3]。术后24～48 h密切观察术眼的辅料有无松动、渗血、渗液，及有无疼痛与不适等。术后取平卧位，嘱患者避免低头或大声咳嗽，注意休息，勿揉按术眼，防止眼内压力增高或碰伤术眼影响切口愈合及前房形成。遵医嘱局部或全身应用抗生素，滴眼液时勿对眼球施加压力，用手轻拉下睑，注意观察术眼情况，发现异常及时与医生沟通。按医嘱使用散瞳剂，有利于松弛睫状肌、减轻疼痛、消退炎症，活动瞳孔以防止虹膜后粘连及人工晶體移位和瞳孔挟持等并发症。对于疼痛比较敏感者或影响睡眠时，可遵医嘱酌情口服塞来昔布、舒乐安定或阿普唑仑等，以保证患者充足的睡眠。

1.3 统计学处理

采用SPSS12.0统计软件进行处理，计量资料采用（）表示，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

370例患者经过治疗和护理，手术均顺利完成，手术时间10～15 min，平均住院时间3～4 d，无一例发生严重的不良反应。术后1周内每日换药1次，常规裂隙灯、前房、眼底、视力等检查；1个月内每周复查1次，3个月后验光配镜。裸眼或矫正视力(仅5例配镜)均达到0.6或以上。

370例患者术前平均散光度数（0.85±0.42），术后4周平均散光度数（0.92±0.58），差异无统计学意义（P＞0.05）。出院日及出院后1周内2次向患者发放满意度调查表，了解患者对护理工作的满意度。本组患者2次满意度调查表回收率为100%。结果显示，370例患者术后的满意度为100%（370/370）。

3 讨论

近年来，白内障超声乳化联合人工晶体植入术已广泛应用于白内障的治疗，其具有切口小、视力恢复快、术后散光轻等优点[4]。

术前严格选择病例，掌握禁忌证，进行物品及药品准备。术中积极配合医生进行手术。将手术显微镜调试好放置于操作者右边适当位置，将超声乳化仪放置在操作台上，调节好设定的各种参数值。根据术者要求随时调节负压开关，主动积极配合医师完成手术，严格执行无菌操作原则[5]。通过心理护理可以减少患者焦虑、抑郁等不良心理情绪，使患者积极配合治疗，从而提高治疗效果。

总之，笔者认为针对患者疾病的特点进行术前、术中、术后的护理是确保手术成功的重要组成部分之一。笔者所在医院眼科对行超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入术的白内障患者进行了全面细致的围术期护理，提高了手术质量及护理满意度，取得了良好的护理效果。

[参考文献]

[1] 程雪梅，陈信华.白内障超声乳化联合人工晶体植入术的护理[J].齐鲁护理杂志，2006，12（14）：1362.

[2] 郭镭.白内障超声乳化人工晶体植入术的术前准备及术后护理[J].中国医药导报，2010，7（34）：164-165.

[3] 许亚平.白内障超生乳化摘除联合人工晶体植入术的护理[J].医学信息，2010，6：1519.

[4] 陈敏.62例超声乳化白内障摘除加人工晶体植入术的手术护理配合[J].中国医疗前沿，2010，5（9）：88-89.

[5] 邱满春，罗丽娜.老年性白内障超声乳化联合人工晶体植入术患者围术期的护理[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19（1）：125-126.

手术植入 篇11

1 背景

随着各种高科技不断在手术中被采用, 如在骨科领域, 植入型手术器械在临床应用中取得的实际疗效, 受到医疗单位和患者的广泛承认和欢迎。但是, 骨科植入型手术器械具有种类众多、价格较高、使用频率有限等特点, 所以大多数医院出于管理成本和患者实际承受能力方面的考虑, 采取租用或由器械商临时提供的方式, 而并不是直接购买储备。在2011年前, 我院所使用的这类手术器械, 由器械公司自行灭菌并送到手术室使用, 整个过程难以纳入医院的卫生质量监管体系, 因此难以保证这些器械的灭菌质量。自2011年起, 该院要求所有的外来骨科植入型手术器械必须统一送消毒供应中心处理, 在经严格处理后才能送手术室使用。

2 方法

2.1 建立健全管理制度和运行机制

依据卫生部相关标准, 同时借鉴上级医院经验, 我们认真制定了外来骨科植入型手术器械的清洗、消毒、灭菌监测制度, 同时针对日常工作中存在的问题, 专门针对部分核心环节制定了放行召回制度和交接登记等制度。

2.2 执行操作程序、规范工作流程

2.2.1 接收

这一环节是做好器械灭菌质量管理工作的起点。我们要求器械公司业务代表在手术前一日将外来骨科植入型手术器械送至消毒供应中心, 在消毒供应中心专职人员指导下, 对器械进行检查, 并清点数量, 核对相关信息, 如患者姓名、病区、植入物规格等, 双方确认无误后再登记签名。

2.2.2 清洗消毒

清洗消毒无疑是做好器械灭菌质量管理工作的核心环节。清洗器械的流程及其操作过程中应该注意的内容, 这些都需要由器械公司提供。当然, 这些流程也要严格符合相关规范要求[2]。器械清洗需要采用全自动清洗消毒机, 同时经特殊的清洗消毒流程, 病毒和细菌被杀灭的效果才能得到保障。在不影响器械功能的前提下, 为了保障清洗的效果, 也为了达到方便安装的目的, 将可拆分的器械拆开分篮筐摆放并置编号牌做标记。对器械盒进行单独的人工浸泡消毒清洗, 不能浸泡的动力工具采用消毒液擦拭消毒法。

2.2.3 检查和包装

在完成清洗和消毒后, 再由专职护士按照器械清点单的内容, 对器械进行整理, 同时对器械的清洗效果和器械功能进行检查。对植入型骨科手术器械进行灭菌包裹时, 将压力蒸汽灭菌化学指示卡 (爬行式) 放入敞开的消毒容器中央。高压灭菌指示胶带粘贴在打包完整的外来骨科植入型手术器械包表面, 胶带片需注明患者病区床号、器械品牌及名称、灭菌器编号、灭菌日期等信息。

2.2.4 灭菌

根据器械公司提供的器械灭菌方式和相关参数进行分类灭菌, 计算机跟踪系统实时记录灭菌过程中的物理参数变化。骨科手术器械中, 如电钻动力、电缆等不耐热手术器械, 可采用过氧化氢等离子进行低温灭菌[3]。

2.2.5 发放

消毒供应中心发放人员和运送人员共同清点和检查无菌包, 先要确认灭菌生物监测阴性、无潮湿、无污染、无松散、有效期等相关指标正确。检查合格后, 由运送人员放于无菌物品运送车内, 经无菌区的直通电梯将无菌包直接送至手术室。同时, 发放人员要记录存档相关信息。作为特供急诊手术的植入性手术器械可以以5类化学指示物合格作为提前发放的标志, 生物监测结果出来后应及时通报使用部门。

2.3 落实质量控制加强重点管理

2.3.1 灭菌监测控制

灭菌质量要得到有效保障, 必须对高压蒸汽灭菌锅进行多种类别的监测, 包括物理、化学和生物等不同方法, 这些监测操作要严格按照有关规定进行。允许使用灭菌锅的前提, 是灭菌锅要顺利通过物理测试。植入物符合临床使用的灭菌监测标准, 其结果必须为阴性[4]。

2.3.2 质量追溯控制

对影响灭菌过程和结果的关键要素进行记录, 是进行外来骨科植入型手术器械质量追溯管理的必要过程[5]。所有植入型器械包均采用手工记录的方式, 记录植入型器械清洗、消毒、灭菌、监测及应用等内容, 为患者和院方提供最完善的信息资料, 随时可以进行跟踪、查询。

3 临床结果

在2011年1—12月, 该院消毒供应中心对骨科手术器械采用系统化的管理程序后, 基本上形成了一致的操作原则:即凡是外来的骨科植入型手术器械, 必须经过我院消毒供应中心彻底清洗后才能进行包装灭菌。据统计, 2012年度植入型骨科手术器械共进行灭菌循环312次, 均正常运行完成, 临床无一例因外来植入型手术器械消毒灭菌不合格而造成的感染或引发医患纠纷的事件发生。由于采取了标准有效的管理模式, 为骨科临床提供了保质保量的手术器械, 保障了病人的身体健康和生命安全, 也大大提高了骨科手术医生对消毒供应中心工作的满意度。

4 讨论

一方面, 要继续加强对外来植入型手术器械的管理, 特别是要注重器械的移交衔接[6]。手术前1 d, 由床位医师与家属沟通后选择最适合患者的手术材料然后与相应经销商联系, 器械公司的业务代表及时将器械和相应的配套工具并附产品清单送至消毒供应中心, 由消毒供应中心专人负责接收清点, 确认无误后进行器械接收登记签名。外来器械在手术室使用完毕后必须随同其他污染器械一起重返消毒供应中心, 严格按照消毒供应中心消毒隔离制度进行术后清洗消毒后才可以让器械公司取走。

另一方面, 要加强对器械公司人员的管理。一般来说, 器械公司业务代表对手术器械的功能和使用方法比较熟悉, 但难以知晓具体不同手术的特点和特殊要求。因此, 器械公司业务代表及其他相关人员在及时、准确地提供外来器械及技术指导的同时, 必须同时严格执行消毒供应中心的各项管理制度。

5 结语

严格落实科学严谨的管理制度是保障医疗高水平质量的根本途径, 对外来骨科植入型手术器械的管理也同样如此[7]。该院近2年的管理实践表明, 通过对外来骨科植入型手术器械的清洗、消毒、灭菌各个环节进行全面监测, 严格控制及管理, 骨科临床无一例因植入物灭菌不合格而造成的感染病例的发生。当然, 管理制度的建立健全有一个长期的过程, 我们要继续不断地改善和加强对外来骨科植入型手术器械的系统化管理, 使消毒供应中心的管理制度更加健全、更加科学化。

摘要：通过对该院消毒供应中心对外来骨科植入型手术器械的准入、接收、清洗、消毒、灭菌、发放等各个监控环节的总结, 重点探讨了消毒供应中心对外来骨科植入型手术器械的管理问题及对策。该研究认为, 消毒供应中心要建立健全高效的管理机制, 对外来骨科植入型手术器械进行系统标准管理, 可以有效保证外来骨科植入型手术器械的消毒、灭菌质量的合格率, 为保障手术质量和患者生命健康奠定基础。

关键词：消毒供应中心,外来植入型手术器械,质量,管理

参考文献

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[5]周崇爱, 徐彩霞.外来器械和内固定装置在手术室的使用与管理[J].齐鲁护理杂志, 2006, 12 (4) :783.

[6]劳燕萍, 伍静仪, 徐宁.手术室骨科外来器械和植入物的使用与管理[J].现代医学, 2011, 11 (1) :126.