植入性胎盘的手术治疗

植入性胎盘的手术治疗（精选7篇）

植入性胎盘的手术治疗 篇1

随着剖宫产手术的增加, 植入性胎盘 (placenta increta) 的发生率在过去的30年里显著增高。在许多产科医疗中心, 植入性胎盘已经成为产时子宫切除的首位因素。但植入性胎盘产前诊断困难, 可造成严重的产后出血、DIC。若胎盘穿透子宫浆膜层, 还可能导致子宫破裂, 膀胱输尿管或者直肠损伤, 腹腔内出血, 甚至死亡。

目前, 对植入性胎盘的治疗尚无统一意见, 也没有最佳方法。植入性胎盘的治疗应依据植入的程度、患者是否有生育要求及病情而定, 主要包括手术治疗和药物治疗, 手术治疗又包括子宫切除术和保留子宫的手术。

1 子宫切除术

1.1 子宫切除术适应证

子宫切除术可以降低孕产妇的死亡率和并发症, 所以迄今仍然是治疗植入性胎盘的首选方法。适用于胎盘植入面积大、子宫壁薄、子宫收缩差、短时间内大量出血的患者, 对于保守治疗失败的患者, 也应及时地行子宫切除术。

1.2 子宫切除术类型

如年轻患者要求保留宫颈, 可行次全子宫切除术。但完全性前置胎盘并胎盘植入子宫下段及宫颈肌层, 不宜保留宫颈, 应行全子宫切除术。对有剖宫产史, 尤其胎盘植入在原切口部位者应果断地行全子宫切除术[1,2,3]。

1.3 子宫切除时机

数分钟内出血>2000 ml者, 如患者无生育要求, 应果断决定;又如术前B超检查高度怀疑植入性胎盘, 术中诊断明确, 为防止术中大出血, 剖宫产胎儿娩出后, 主张立即行子宫切除术。

但必须注意, 子宫切除并非总是安全的, 而且产妇永久丧失了生育能力, 保留子宫有利于内分泌调节, 对保证器官完整性、保护女性生理和心理有积极作用。因此, 对年轻育龄妇女切除子宫应该慎重, 是否切除子宫应根据患者的具体情况分析、掌握好指征, 并得到家属知情同意。

2 保守性手术

植入性胎盘的保守性手术即保留子宫的手术。

2.1 保守性手术适应证

适用于胎盘植入面积小、子宫壁厚、子宫收缩好、出血量少者。在剖宫产术中同时剥离胎盘组织, 即尽量清除胎盘组织, 减少胎盘残留。优点是减少了术后宫腔感染, 缺点是出血量多, 保守治疗中随时有因出血量多而再次手术的可能。

2.2 保守性手术方法

2.2.1 局部挖除、局部肠线缝扎止血

对剖宫产术中发现植入性胎盘, 若植入范围<8 cm, 植入深度不超过子宫肌层的2/3, 出血量不多, 不是植入在子宫底部者, 可采取植入灶局部切除缝合术。电刀局部沿植入灶楔形切除大块胎盘组织或小心修剪胎盘组织至子宫壁肌层;如出血, 可采用局部“8”字或间断环状缝合止血。

2.2.2 宫腔纱条填塞术

对胎盘植入较浅、局部弥散渗血则可采用宫腔填塞纱条压迫止血[2], 术后给予子宫收缩剂促进子宫收缩, 并用广谱抗生素预防感染。填塞的纱条24~48小时后取出。抽取纱条时做好备血、建立静脉通道等抢救准备。

2.2.3 剖宫产术中保留胎盘

即剖宫产时将胎盘部分或全部留在宫腔里, 减少因强行剥离胎盘而产生的出血, 待其自然排出或者吸收。术后可配合甲氨蝶呤等药物治疗。这种方法仅限于胎盘植入面积大、植入部位深、无活跃性出血者。

具体方法:如剖宫产术中发现为完全性胎盘植入且无活动性出血者, 可将胎盘全部留在宫腔里, 在胎盘附着端尽量切除脐带, 然后缝合子宫。如为部分性胎盘植入, 则将能剥离的胎盘部分去除, 将无法剥离的胎盘组织留在宫腔内, 术中操作轻柔, 禁忌强行剥离, 以免造成严重的产后出血。根据胎盘残留情况, 如胎盘全部留在宫腔内或者残留较多者, 可局部或全身加用甲氨蝶呤辅助治疗, 也可应用选择性动脉栓塞辅助治疗。

产后密切随访, 抗生素预防感染, 观察阴道流血情况、有无感染征象。每周复查彩超了解植入部位血流情况, 直至胎盘组织完全吸收或者自行排出, 定期检查血常规、C反应蛋白、血β-HCG和阴道分泌物。

Sarah等[4]总结了1985~2006年20年间60例植入性胎盘采用保留胎盘的保守治疗, 成功率为80.0% (48/60) , 16例随访中发现胎盘自行消失, 有1/6 (8/48) 的妇女再次怀孕。Sarah 等将植入性胎盘的治疗分为A、B 两个阶段:A阶段 (1993~1997年) 采用尽量剥离胎盘的方法, B阶段 (1997~2002年) 将植入性胎盘部分或完全保留在宫腔内, 并从子宫切除率、输血量、DIC发生率和产后感染率四个方面比较两种治疗方法的优劣。结果发现, A阶段子宫切除率84.6% (11/13例) , B阶段子宫切除率15.0% (3/20例) , 后者明显少于前者 (P<0.001) ;B阶段的输血量 (1560±1646 ml vs 3230±2170 ml; P<0.01) , DIC发生率[1/20 (5.0%) vs 5/13 (38.5%) ; P=0.02]明显小于A阶段, 但B阶段败血症有3例, A阶段无一例发生败血症 (P=0.26) 。

保留胎盘治疗方法的风险:继发出血及严重感染, 其死亡率几乎比子宫切除术者高4倍, 但保留了患者的生育能力, 减少了因子宫切除导致的生理和心理影响, 尤其适用于无子女有生育要求的患者。采用这种治疗必须严格选择适应证, 如术中、术后发生大出血或感染的患者, 应及时行全子宫切除术。在Sarah的报道中[4], 失败11例, 其中产后出血 (9例) , 产后感染 (2例) 。大量阴道流血可引起DIC、失血性休克的发生, 最终导致子宫切除。因此产后出血是导致保守治疗失败的主要原因。将胎盘留置于宫腔内增加了感染的机会, 产后出现发热、白细胞及C-反应蛋白增高, 发生子宫内膜炎甚至败血症。因此保守治疗术后必须使用广谱抗生素预防感染。

2.2.4 部分子宫切除术

限定胎盘附着子宫角部或宫体部, 年轻有生育要求的患者, 仅对胎盘植入部位子宫切除后缝合[5]。

2.2.5 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术主要用于减少术中、术后出血, 可配合保守性手术。Chou等[6] (2004年) 在剖宫产术中将胎盘留于宫腔内并行选择性子宫动脉栓塞, 产后12天行手取胎盘术, 1/4的成功率, 3/4的患者出现产后出血或发展成DIC行子宫切除术。

郭秀香等[7] (2008年) 报道对其收治9例植入性胎盘患者, 以病变侧子宫动脉灌注甲氨喋呤加子宫动脉栓塞的方法治疗植入性胎盘取得良好效果。除2例剖宫产局部病灶切除外, 余7例1周后行刮宫术, 无一例再次大出血, 9例患者均保留了子宫。认为介入治疗植入性胎盘疗效较好、方法简单, 是首选的、行之有效的治疗方法。

但也有不同观点, Bodner等[8]对术前高度怀疑为植入性胎盘拟择期行剖宫产加全子宫切除术者, 术前给予球囊阻塞和子宫动脉栓塞术, 发现术中并不能减少出血量。并有报道子宫动脉栓塞可能造成栓塞后子宫缺血坏死, 或者继发卵巢功能早衰。因此, 子宫动脉栓塞术在植入性胎盘中的应用还有待于进一步研究证实。

2.2.6 宫腔镜下行植入性胎盘电切除术

全松等[9] (2002年) 报道, 1例植入性胎盘的患者经宫腔镜下电切除术治疗的经验。足月顺产, 胎儿娩出后因胎盘滞留行徒手胎盘剥离术不成功, B超检查后诊断为植入性胎盘。又经刮宫治疗无效, 作者采用宫腔镜检查, 术中发现胎盘植入宫壁, 对植入的胎盘行电切术, 创面用电凝止血。3天后阴道流血停止出院。1月后复查, B超检查示子宫恢复正常, 切除组织病理报告为“胎盘组织退化、变性及坏死”。冯云[10] (2003年) 也报道采用宫腔镜诊断、并行植入性胎盘气化电切除术取得成功。

总之, 对于有胎盘植入高危因素的患者, 尤其是合并前置胎盘或前次有剖宫产史者, 要警惕植入性胎盘的可能, 做好产时或术中大出血的应急准备, 产前与患者和家属充分沟通, 告知风险及救治方案。治疗方法的选择要结合患者的年龄, 有无生育要求及胎盘植入情况综合而定。切除子宫要慎重, 但也要牢记子宫切除术仍是目前治疗植入性胎盘的首选方法, 出血多、保守治疗失败者应及时行子宫切除术, 以挽救生命。

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保守性手术治疗胎盘植入的新进展 篇2

1 胎盘植入的病因和危险因素

胎盘植入是指胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因而植入子宫肌层。近年来, 胎盘植入发生率有明显上升趋势, 其发生率各家报道不一, 国外文献报道发生率为1/2500[1] , 国内最新报道的发生率0.4%[2]。任何可能导致子宫蜕膜缺乏或发育不全的原因都有可能导致胎盘植入。例如, 在内膜损伤、炎症或瘢痕形成之后, 如徒手剥离胎盘、过度刮宫、围生期感染、剖宫产、前置胎盘时子宫下段蜕膜发育不良, 胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层, 形成胎盘植入[3]。因而, 多数学者认为人工流产史、剖宫产史、子宫内膜发育不良等是胎盘植入的危险因素。

2 胎盘植入的诊断

根据目前检测手段, 产前很难对胎盘植入进行诊断, 多数是在产时或产后通过病理检查确立诊断。目前, 主要辅助检查方法包括母血清甲胎蛋白 (AFP) 、血清肌酸激酶 (CK) 、血清游离胎儿DNA、B超、彩色多普勒超声、能量多普勒、磁共振成像 (MRI) 等[4,5]。对于胎盘植入的产前诊断, 虽然孕妇血中AFP、CK和血清游离胎儿DNA检查是无创性, 但缺乏特异性;胎盘核磁共振成像是一个准确的局部解剖层次, 使其能够确定解剖, 提供手术路径, 或为考虑其他治疗提供影像学依据[6]。尽管目前建立了超声和MRI为基础的胎盘植入诊断标准, 但有报道[5] MRI在诊断胎盘植入时并不见得比超声好, 只是在诊断子宫后壁有瘢痕或者胎盘附着子宫后壁时才较超声更具有意义。难以在一般人群中做出诊断[7], 并且MRI价格昂贵, 在临床上难以广泛应用。

3 胎盘植入的保守性手术治疗

对于胎盘植入面积小、深度较浅的患者, 传统的保守性手术治疗有残余灶刮匙搔刮、剪除, 可吸收缝线“8”字缝合结扎出血点, 局部楔形切除, 宫腔填塞纱条止血, 可以控制出血, 从而免于切除子宫。近年来, 相继有介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射甲氨蝶呤、凝血酶纱条宫腔填塞等保守性手术治疗胎盘植入的报道。

3.1 介入治疗

近年来随着介入治疗在妇产科领域的广泛应用, 超选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术 (uterine artery embolization, UAE) 也成为治疗胎盘植入的重要方法。国外几个系统综合评价认为, 介入治疗在控制盆腔出血方面具有很高的成功率。对已知或可疑胎盘植入患者, 介入治疗可作为一个选择的或预防性的治疗措施[8]。其方法是在透视引导下, 将介入导管选择性地插入子宫动脉进行造影, 灌注药物及栓塞治疗, 术中通过造影能显示病变部位及范围, 可针对性地对患者进行治疗。因胎盘的血液供应主要是子宫动脉, UAE术前在子宫动脉内灌注甲氨蝶呤, 可使高浓度的化学药物直接进入靶血管, 输入到植入的胎盘组织内, 可避免产生首过效应, 显著提高局部血液中的药物浓度, 增加药物效价, 提高疗效[8]。而且, 栓塞病变侧子宫动脉, 可阻断胎盘的血供来源, 使胎盘组织局部暂时性保持较长时间的药物高浓度, 使滋养细胞构成的绒毛组织在短时间内变性、坏死, 停止浸润性生长, 显著提高甲氨蝶呤的化疗疗效。同时行子宫动脉栓塞术不仅可选择性地栓塞出血动脉, 而且使出血器官——子宫内的动脉压明显下降, 血流缓慢, 有利于血栓形成, 使出血部位的血管闭塞, 出血迅速减少或停止, 从而迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换。造成胎盘组织急骤缺血坏死, 使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离[9]。栓塞材料明胶海绵条, 因柔软, 摩擦系数小、容易注射、血管栓塞后2~3周即可被血液吸收, 血管可再通等优点, 避免了永久性栓塞剂导致血管闭塞所造成的对将来子宫供血影响而产生的并发症[10]。大多数学者的研究认为, 行血管性介入治疗对产妇卵巢的分泌功能无影响或即使有影响也是轻微、短暂和可逆的。实践证明, 选择性子宫动脉灌注甲氨蝶呤及子宫动脉栓塞术具有手术简单、可重复性、创伤小、并发症少、止血迅速彻底、可能保留子宫、不影响内分泌等优点, 可成为治疗胎盘植入的一种有效方法。随着介入技术的日臻完善, 该技术治疗成功率达90%~100%, 明显优于盆腔动脉的结扎术。并发症发生率为11%[11]。但最近也有学者认为, 这种技术并没有减少子宫切除率[12]。

子宫动脉栓塞术后常见的并发症有[9]:①栓塞后疼痛:子宫动脉栓塞后, 局部组织缺血、坏死, 加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛。术中使用庆大霉素、地塞米松可有效减轻疼痛。②发热:发热是子宫动脉栓塞术后常见反应之一, 为胎盘坏死组织吸收和 (或) 继发感染性子宫内膜炎所致, 予抗感染治疗后可缓解。③胃肠道反应:术后可有轻度恶心、纳差, 无需特殊处理, 症状会自行消失。

3.2 宫腔镜电切术

近年来可见宫腔镜电切术治疗胎盘植入的相关报道[13], 在麻醉下行宫腔镜电切术治疗胎盘植入, 患者较清宫术痛苦小, 直视下配合B超监视易将植入的胎盘组织切除干净, 避免清宫术操作的盲目性, 手术时间缩短, 治疗彻底。同时可以电凝止血, 出血量少、损伤小、术后恢复快, 保留了子宫, 显示出了明显的优势, 对于经过反复清宫、药物保守等治疗都未能治疗彻底的胎盘植入患者, 是一种非常好的选择方法[14]。但也不是所有的胎盘植入都适合于宫腔镜电切术, 如宫内胎盘植入物体积较大者、产后不久尤其是剖宫产术后不久的患者、β-HCG较高、残留物周围血流丰富、大量阴道流血者均不适用于马上行宫腔镜电切术[15]。

宫腔镜手术常见的并发症有宫颈损伤、出血、子宫穿孔、感染等[16]。所以, 术前主张口服米非司酮, 其可与蜕膜孕酮受体结合, 阻止孕酮的活性, 从而导致蜕膜间质的毛细血管内皮损害、扩张、破裂、间质出血, 可减少术中出血。术前12小时及2小时各从阴道或肛门放置米索前列醇片, 以软化宫颈利于扩张宫颈。术中扩宫管应尽量扩得稍大一些, 否则易造成宫颈口过紧, 宫腔电切镜进出宫腔困难引起宫颈撕裂伤。术中配合B超监视可以了解宫腔内胎盘组织是否已经切除干净并防止子宫穿孔。另外, 宫腔镜电切术时间不宜超过1小时, 时间过长也易出现一些并发症及膨宫液吸收多而造成体液超负荷等[16]。

3.3 胎盘局部注射

其方法是在B超引导下用穿刺针经腹穿刺至胎盘组织, 向多个方向注射甲氨蝶呤。若超过1周患者未出现阴道流血或组织物排出, 血β-HCG下降缓慢时, 可再次经腹穿刺胎盘内注射甲氨蝶呤, 间隔为每周1次, 根据β-HCG水平下降情况调整用药间隔[17], 可同时配合使用米非司酮及中药联合治疗。甲氨蝶呤是影响细胞代谢的药物, 用来治疗妊娠滋养细胞肿瘤, 其机制是作为叶酸拮抗剂, 与二氢叶酸还原酶结合, 使四氢叶酸合成障碍, 从而干扰DNA的合成, 使滋养细胞分裂受阻, 使植入的胎盘组织绒毛滋养细胞变性坏死脱落。胎盘组织局部注射甲氨蝶呤, 可避免静脉用药需经过肝脏的首过效应, 子宫局部药物浓度低、药量小、用药时间长、胎盘滞留时间长易致凝血功能障碍等缺点, 使局部组织内保持较高浓度的甲氨蝶呤, 提高了治疗效果, 明显缩短了治疗时间。而且局部给药的剂量远远小于治疗肿瘤时的剂量, 甲氨蝶呤进入人体内主要以原形由尿中排出, 48小时内尿中排出量可达90%, 故局部注射可明显减少胃肠道反应、口腔炎、骨髓抑制、肝功能、肾功能损害等多种副反应。临床实践表明, 该法治疗子宫出血已得到控制的胎盘植入者, 可以避免切除子宫, 保留生育能力, 有利于她们的身心健康和提高其生活质量。

3.4 凝血酶纱条宫腔填塞

宫腔填塞纱条阻止产后出血是一古老的方法, 对其应用价值目前尚有争议。上世纪90年代后国内外的产科工作者重新评价该方法, 认为其不但可以争取产后出血抢救时间, 而且对保留严重产后出血患者生育能力有一定意义[18]。纱条填塞宫腔具有刺激子宫感受器, 通过大脑皮质激发子宫收缩的作用, 同时纱条也可压迫胎盘剥离面而止血, 特别是合并宫缩乏力、胎盘因素造成的产后出血。凝血酶为外用局部止血药, 具有促进纤维蛋白原转为纤维蛋白, 加速血液凝固的作用, 用浸有凝血酶的纱条压迫宫腔可取得更好效果。很多患胎盘植入的产妇往往就是因为宫缩差、胎盘剥离面出血多而丧失保守治疗的机会, 用凝血酶纱条填塞宫腔可以有效控制出血, 从而使保守治疗胎盘植入、保留子宫成为现实[19]。宫腔填塞纱条操作简单, 但要注意填塞紧密, 压迫均匀, 不要留有空隙, 术中若见明显子宫肌层出血, 可先用肠线缝合, 再用纱条填塞, 缝合切口及缝合止血时避免缝到纱条。术后严密监测产妇的血压、脉搏、体温、阴道流血情况以及子宫收缩情况, 加强抗感染治疗。

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摘要：胎盘植入是产科较少见而严重的并发症, 严重者甚至需要切除子宫, 降低了患者的生活质量, 并使患者丧失了生育能力。近年来, 随着医学技术的发展, 对胎盘植入的保守治疗有了较大的进展。本文就从介入治疗、宫腔镜电切术、胎盘局部注射、凝血酶纱条宫腔填塞等方面来阐述胎盘植入保守性手术治疗的新进展。

植入性胎盘的手术治疗 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料选取我院2013 年4 月—2015 年4 月收治的5 例中晚孕期引产胎盘植入性出血患者, 所有患者均有剖宫产史, 年龄25 岁~42 岁, 平均年龄 (30.6±5.1) 岁;停经时间4 个月~7 个月, 平均 (5.3±1.6) 个月。其中前置胎盘3 例, 予以保胎治疗, 后突发阴道大量出血, 保胎失败转行剖宫产术, 剖宫产术中对胎盘进行剥离时发现宫壁与部分组织粘连紧密, 诊断为胎盘植入;意外怀孕要求引产2 例, 行羊膜腔内注射引产, 用药后24 h发生规律宫缩, 娩出死婴, 但阴道流血增多, 胎盘久而不下, 行人工剥离胎盘, 发现子宫下段胎盘无法剥离, 诊断为胎盘植入。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法保胎失败行剖宫产术的3 例患者, 在诊断为胎盘植入后, 向患者家属建议行次全子宫切除术, 以降低大出血风险, 但家属要求尽可能保留子宫。故在胎盘和宫壁之间做钝性和锐性分离, 沿着宫腔表面将植入的胎盘剪下, 使用可吸收线对创面做“8”字缝扎。由于患者出血汹涌, 血压骤降, 立即采取静脉补液, 补充纤维蛋白原、浓缩红细胞, 对双侧子宫动脉进行结扎, 宫腔填纱, 再使用浸湿温盐水的纱布垫包绕子宫体, 以有效控制出血。

行羊膜腔内注射引产的2 例患者, 在诊断为胎盘植入后, 为满足家属保留子宫的要求, 对胎盘进行缓慢剥离;然后在B超引导下行钳刮术, 因子宫收缩乏力而发生出血。出血后, 立即宫颈注射20 U催产素, 舌下含服1 mg卡孕栓, 静滴2 g止血敏。

所有患者术后均口服米非司酮 (上海新华联制药有限公司, 国药准字H20000628) , 200 mg/ 次, 1 次/d;静脉滴注甲氨蝶呤 (江苏奥赛康药业股份有限公司, 国药准字H20059056) , 剂量为60 mg/ 次, 给药1 次。

1.2.2 护理方法心理护理:胎盘植入病情十分复杂, 在临床上并不多见, 产妇很容易出现紧张和焦虑等不良心理情绪, 产后出现激素紊乱, 使治疗与预备受到影响。所以, 护理人员要主动关怀患者, 为其实施心理疏导, 消除患者的不良情绪。

阴道出血护理:观察患者阴道出血情况, 在胎盘植入后会出现阴道出血症状, 一定要观察出血量, 是否有凝血块出现, 抽取血标本, 对凝血时间进行监测。

用药护理:用药后会出现骨髓抑制与膀胱炎等不良反应, 通过乳汁会分泌药物, 所以, 在此期间产妇要停止母乳喂养, 增加饮水, 避免发生膀胱炎。

出院指导:患者出院时, 护理人员要指导患者要定时服药, 注意睡眠, 防止过度劳累, 保持会阴干燥和清洁, 排便后以温水进行清洗, 禁止盆浴与性生活, 注意饮食营养等。

2 结果

术后1 d, 本组患者的血 β 人绒毛膜促性腺激素 (HCG-β) 水平为3 160~4 200 U/L, 平均 (3 598.5±253.7) U/L, 血红蛋白水平为80~93 g/L, 平均 (83.5±10.3) g/L;术后7 d, 患者血HCG-β水平降至9.2~562 U/L, 平均 (250.4±30.8) U/L, 行B超复查, 显示宫腔内呈中强回声。应用活血化瘀药物治疗2 周后, 血HCG-β 水平降至2.3~9.5 U/L, 平均 (5.2±2.0) U/L, B超复查显示宫腔内回声均匀。5 例患者全部治愈, 无死亡病例。

3 讨论

胎盘植入是因为子宫蜕膜发育不良、受损或阙如, 使绒毛穿入肌层所致。近年来, 由于剖宫产率、人工流产率增高, 胎盘植入的临床发病率也有明显上升趋势, 本组病例均有剖宫产史, 其中1 例还有过多次流产史[2]。国外有研究报道[3], 有剖宫产史的女性发生胎盘植入的概率高出无剖宫产史者34 倍。胎盘植入多发生在子宫下段, 此处血管丰富, 随着妊娠时间的延长子宫下段也会延长, 故此处肌层较薄, 收缩力较差, 再加上胎盘植入会导致血窦无法完全关闭, 所以更容易发生大出血。

本文采用了容易为患者所接受的保守疗法治疗胎盘植入性出血, 通过补液, 应用卡孕栓、催产素来促使子宫收缩, 同时在术中将胎盘组织尽可能移除, 并对创面进行局部缝扎, 结扎子宫动脉, 对子宫全层做“8”字缝扎, 以有效控制出血, 并在术后应用米非司酮和甲氨蝶呤[4,5]。结果显示, 本组患者治疗后的血HCG水平显著下降, 全部治愈。可见保守治疗引产胎盘植入性出血, 不仅能迅速止血, 还能有效保留患者的生育功能, 是理想的治疗方法。

综上所述, 临床治疗胎盘植入引产出血, 采用局部缝扎、宫腔填纱、子宫动脉结扎等方法能有效控制出血, 在治疗过程中加强生命体征监测, 做好产后出血预防准备, 对于减少出血量、降低病死率具有重要意义。

参考文献

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植入性胎盘的手术治疗 篇4

1 资料与诊断标准

1.1 一般资料

选取的对象为我院2006年1月至2012年1月期间收治的54例植入性前置胎盘患者, 这期间收治的这些患者占所有住院分娩着的0.3%。而这54例患者中, 初产妇占了其中的10例, 所占比率为18.52%, 经产妇占了其中的44例, 占得比率比较大, 比率为81.49%, 这些患者的平均年龄在30岁左右, 年龄段为19到44之间, 怀孕的平均次数为2.2次。这54例患者中, 有38例患曾有剖宫产史, 6例患者具有子宫肌瘤剔除史, 另外还有人工流产史患者36例, 可见很多患者不断具有剖宫产史, 又有人工流产史, 这是导致植入性胎盘的根本原因。

1.2 诊断标准

所有的患者都是在胎儿娩出后遇到胎盘剥离困难的现象或者是剖宫产术中发生胎盘植入的情况。所有情况都以手术后病理的诊断情况为准[3]。

2 结果

2.1 胎盘的植入面积

这54例患者中, 胎盘植入面积最小的为3cm×3cm, 最大的则为7cm×8cm。另外, 植入到子宫肌层的深度为0.5~3cm, 这54例患者红, 有2例患者穿透子宫底部浆膜层而导致子宫破裂, 破裂口的面积为6cm×10cm。

2.2 诊断及其处理过程

总体诊断和处理结果为将每千克1毫克的甲氨喋吟在手术后对患者实施单次肌内注射, 将药物注入, 经过后期的对患者采访, 没发现出血和败血症的现象。

具体情况为:所有的病例患者都是由于在第三产程胎盘滞留不下, 随后只能采用的人工剥离或者是植入部分切除。这些患者中, 存在4例植入灶浅的现象, 针对这一情况使用了宫缩剂、抗生素、甲氨喋呤 (每千克一毫克) 单次肌内注射[4]。效果良好。另外在患者中, 有一例患者由于在穿透性植入胎盘合并前置胎盘过程中, 造成了子宫破裂现象, 出血高达两千六百毫升, 为此, 在抗休克的同时进行了子宫全切除手术, 手术后经过检查证明, 胎盘植入合并宫腔感染。除此之外将每千克1毫克的甲氨喋吟在手术后对患者实施单次肌内注射, 将药物注入, 经过后期的对患者采访, 没发现出血和败血症的现象。效果明显。

3 讨论

3.1 造成植入性胎盘的主要病因分析

继发性子宫脱膜发育不良是导致胎盘植入的最主要原因, 同时还包括很多常见的原因, 比如剖宫产, 人工流产, 产褥发生感染等等。这都是造成植入性胎盘的病因。

3.2 植入性胎盘的处理方式

将每千克1毫克的甲氨喋吟在手术后对患者实施单次肌内注射, 将药物注入, 经过后期的对患者采访, 没发现出血和败血症的现象。另外, 给予抗生素防止感染, 这增加了保留子宫的可能性[6]。

综上所述, 人工流产, 剖腹产, 产褥感染是造成植入性胎盘的主要原因, 应用甲氨喋呤, 并且规定用药三天内不能哺乳, 可以取得满意效果, 保留了子宫, 降低了子宫切除率。

摘要：目的 通过实例讨论晚期妊娠并植入性胎盘的诊断以及治疗方法。方法 选择我院2006年1月至2012年1月期间收治的54例植入性前置胎盘患者, 对其进行病理的治疗和观察。结果 将每千克1毫克的甲氨喋吟在手术后对患者实施单次肌内注射, 将药物注入, 经过后期的对患者采访, 没发现出血和败血症的现象。结论 人工流产, 剖腹产, 产褥感染是造成植入性胎盘的主要原因, 应用甲氨喋呤, 并且规定用药3d内不能哺乳, 可以取得满意效果, 保留了子宫, 降低了子宫切除率。

关键词：妊娠,植入性胎盘,剖腹产,人工流产,产褥感染

参考文献

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植入性胎盘的手术治疗 篇5

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年3月~2015年2月收治的40例非穿透性胎盘植入产妇, 其中34例为本院产妇, 6例产妇为在外院分娩后考虑胎盘植入转入本院。产妇年龄20~39岁, 孕周15~41+3周, 足月阴道分娩18例, 中孕引产9例, 剖宫产分娩13例。其中有流产史30例 (>2次流产史18例) , 单角子宫2例, 中隔子宫宫腔镜电切术后1例, 剖宫产史10例。胎盘植入面积最小2 cm×3 cm, 最大面积7.5 cm×8.5 cm。其中部分性胎盘植入39例, 完全性胎盘植入1例, 均为非穿透性胎盘植入。经多次沟通, 产妇及家属均强烈要求保守治疗, 并对保守治疗有可能失败及保守治疗期间有可能出现的风险表示知情、理解, 并签署知情同意书。

1.2适应证[3] (1) 生命体征平稳, 无活动性出血, 或经胎盘部分切除、压迫、“8”字缝合等处理后能控制出血者; (2) 子宫收缩好, 非穿透性胎盘植入; (3) 无感染迹象或非易感染人群; (4) 肝肾功能正常、无严重心血管疾病; (5) 无血液疾病, 凝血机制正常; (6) 有保留子宫意愿, 能够了解并接受保守失败的局限性及并发症; (7) 就诊医疗机构有应急急救能力。

1.3治疗方法保守治疗包括单纯性保守治疗、药物保守治疗、保守性手术治疗、子宫切除术。具体治疗方法: (1) 加味生化汤250 ml, 口服, 2次/d, 10 d为1个疗程; (2) 米非司酮片 (北京紫竹药业有限公司, 剂量:25 mg) 50 mg, 2次/d, 口服, 1周后停药; (3) 注射用甲氨蝶呤 (广东岭南制药有限公司, 剂量:5 mg) 50 mg, 肌内注射, 1次/隔日, 共3次;并予以注射用亚叶酸钙 (哈尔滨三联药业股份有限公司, 剂量:0.1 g) 15 mg, 肌内注射, 1次/隔日, 共3次; (4) 缩宫素注射液 (安徽省宏业药业有限公司, 剂量:10 U/ml) 20 U肌内注射, 1次/d。同时给予抗生素预防感染;观察产妇体温、子宫收缩、阴道流血及排除物等情况。治疗1周内每3天查1次血常规、C反应蛋白、降钙素原、人绒毛膜促性腺激素 (β-HCG) 。1周后每周查1次血常规、血β-HCG、肝肾功能、子宫附件彩超。根据β-HCG、宫腔内残留胎盘及胎盘血流情况, 决定下一步治疗方案, 如继续观察等待其自行排出;或行超声引导下清宫术、宫腔镜下电切术。

2结果

40例胎盘植入产妇中, 39例经保守治疗均取得成功, 1例产妇因阴道反复流血、心理负担重, 要求切除子宫, 遂行子宫切除术。39例中自行排出者27例;经治疗1个月后β-HCG降至200 IU/ml, 彩超提示胎盘残留范围小、无明显血流信号, 且与子宫肌层有间隙后在彩超引导下行清宫术10例;1例完全性胎盘植入产妇经中西医药物治疗后, 无阴道流血, 于产后6个月复查彩超完全恢复正常;1例产妇经药物保守治疗后3周, 复查盆腔彩超提示宫腔残留胎盘大小约4.2 cm×2.5 cm, 血β-HCG将至208 IU/ml, 行宫腔镜电切术。

3讨论

正常位置的胎盘附着于子宫的蜕膜层上, 该蜕膜层将子宫肌层与绒毛组织分开。当胎盘直接附着于子宫肌层上则称为胎盘植入。胎盘植入[4]是严重的产科合并症, 直接威胁到产妇的生命安全, 近年来通过保守治疗使得一大部分胎盘植入产妇保留了生育功能。

祖国医学博大精深, 中药联合西药、保守性手术治疗, 使得非穿透性胎盘植入的保守治疗得以实现。加味生化汤 (当归、川芎、桃仁、炮姜、炙甘草、红花、五灵脂、益母草等) 主要功能是活血化瘀、温经止痛、养血生气, 用于产后恶露不尽和产后瘀血引起的腹痛。中医认为胎盘植入是因产后血虚受寒, 瘀阻胞宫所致产后胞衣不下, 治疗以活血破瘀、软坚散结为主, 血虚宜补, 血瘀当消。而当归补血活血, 化瘀生新;桃仁、红花活血化瘀, 促进组织吸收, 松解粘连;益母草促进子宫收缩, 用于胎盘植入时, 可使子宫内膜的血栓脱落, 重建新的子宫内膜。

而米非司酮片为受体水平抗孕激素药, 与孕酮竞争受体达到拮抗孕酮的作用, 阻断孕酮作用后可致富含孕酮受体的蜕膜组织变性、水肿、出血、坏死, 引起蜕膜与绒毛膜板的分离, 使植入胎盘组织与子宫肌壁分离, 以利钳刮清出。而甲氨蝶呤为抗代谢类抗肿瘤药, 抑制DNA合成及细胞复制, 使胎盘组织坏死、脱落、吸收。并辅以缩宫素注射液、保守性手术的应用, 使得胎盘植入的保守性治疗得到实现[5]。

综上所述, 加味生化汤联合米非司酮片、甲氨蝶呤、缩宫素注射液及保守性手术用于非穿透性胎盘植入的保守治疗, 疗效确切, 值得推广。

摘要：目的 探讨口服加味生化汤联合米非司酮片、甲氨蝶呤及保守性手术治疗非穿透性胎盘植入的疗效。方法 对40例非穿透性胎盘植入产妇采用中西医结合药物联合保守性手术的综合治疗, 观察疗效。结果 40例胎盘植入产妇中, 39例经保守治疗均取得成功, 1例产妇行子宫切除术。结论 加味生化汤联合米非司酮片、甲氨蝶呤及保守性手术治疗非穿透性胎盘植入, 疗效确切, 值得推广。

关键词：胎盘植入,保守治疗,米非司酮,加味生化汤,甲氨蝶呤

参考文献

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植入性胎盘的手术治疗 篇6

1资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月-2010年1月我院共收治26例植入性胎盘患者, 除6例因基层医院转入我院时合并大出血、失血性休克而急诊行次全子宫切除术外, 其余20例均行保守治疗。此20例产妇年龄25～34岁, 平均29.6岁。孕次2～7次, 平均4.25次。产次1～3次, 平均1.75次。其中初产妇8例, 经产妇12例。20例产妇均有人流或引产清宫史。12例经阴道分娩, 8例中妊引产。B超示胎盘植入面积最小2.9cm×2.0cm, 最大10.2cm×7.5cm。产后出血量<500ml者14例, 500～1 000ml者4例, 2例输血。保守治疗前常规测血β-HCG, 其中β-HCG>5 000u/L者9例, 最低值者为1 531u/L。

1.2 适应证

适用于无活动性阴道流血, 无感染情况, 生命体征平稳, 产妇迫切希望保留生育功能, B超证实为植入性胎盘的患者。

1.3 方法 MTX

20mg im qd×3d, 同时联合米非司酮25mg po tid×3d。停药后第4天起定期测血β-HCG值;首次下降>20%后, 每周复查1次, 直至降至正常。停药后1周起每周复查B超, 直至B超显示子宫复旧和宫内无残留组织为止。并于用药期间常规加强抗感染治疗, 应用缩宫剂, 当血β-HCG<100u/L, 阴道出血量少时可出院。

2结果

20例植入性胎盘采用氨甲喋呤联合米非司酮保守治疗后1周, 血β-HCG下降显著, 产后14～21d血β-HCG降至正常;20例用药后第4～17d内可排出坏死胎盘组织, 无一例行清宫术;10～28d阴道出血停止。用药后3周复查血常规及肝、肾功能, 均无异常。

3讨论

胎盘植入的发生率各家报道不一, O’Brien等报道发生率为1/540～1/93 000。国内报道有逐年增加趋势, 北医三院1970～1994年发病率为1/3 435[2]。近年来, 植入性胎盘的发病率有所增加, 而患者要求保留生育功能的愿望也愈强烈, 且顺应人性化现代医学模式的发展趋势, 近年来屡见有保守成功病例报道, 给年轻产妇带来了福音, 故植入性胎盘的保守治疗越来越引起临床医务工作者的关注。既往的保守治疗方法主要有MTX、结晶天花粉蛋白[3]及手术保守治疗3种;其中以MTX应用最为广泛、有效, 是因MTX为抗代谢类药物, 治疗机理为抑制滋养细胞增生, 破坏绒毛, 使胚胎组织坏死、脱落、排出而免于手术[4], 进而达到保守治疗目的。但单用MTX治疗时, 用药总剂量一般为100mg, 且用药时间较长 (5～7d不等) 。本文采用MTX联合米非司酮, 应用米非司酮治疗胎盘植入[5], 是考虑米非司酮是一种强有力的抗孕激素药物, 可使蜕膜组织中PR含量下降, ER上升, 改变了PR与ER之间的平衡, 使孕酮失去生理活性, 子宫内膜的蜕膜化无法维持, 导致蜕膜变性、坏死;而绒毛则在继发血供不足影响下, 功能活跃的合体滋养细胞会表现不同程度退行性变[6], 促进胎盘坏死。本治疗方案正是基于上述原理, 考虑米非司酮与MTX有协同作用, 故两药联合应用, 既减少了MTX的用药量, 又达到了有效的治疗效果, 减轻了MTX的副反应及患者的经济负担, 易被患者接受;最大限度地保留了患者的生育能力, 减轻了精神创伤, 提高了生活质量, 避免了子宫切除所带来的伤害和终身痛苦。因此, 甲氨喋呤配伍米非司酮治疗植入性胎盘安全有效、方便, 能保全子宫。

摘要：目的:探讨甲氨喋呤 (MTX) 肌肉注射配伍米非司酮对植入性胎盘的治疗作用。方法:对植入性胎盘患者采用甲氨喋呤局部肌肉注射, 同时配伍米非司酮口服, 观察阴道流血、子宫复旧和宫内有无残留物等情况。结果:经过保守治疗产后2128d血-βHCG降至正常;20例用药后第417天内可排出坏死胎盘组织, 无一例行清宫术;1028d阴道出血停止。用药后3周复查血常规及肝、肾功能, 均无异常。结论:MTX配伍米非司酮治疗植入性胎盘安全有效、方便, 能保全子宫。

关键词：甲氨喋呤 (MTX) ,米非司酮,植入性胎盘,肌肉注射,保守治疗

参考文献

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植入性胎盘的手术治疗 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院对2008年1月至2010年8月收治的9例部分性胎盘植入妇女采用了MTX配伍米索前列醇治疗方法。年龄23～37岁,平均年龄29.2岁,均为足月产妇。初产妇2例,经产妇7例;顺产6例,剖宫产3例。植入体积1.5cm×2.0cm×1.8cm～5.0cm×6.0cm×7.5cm,中位体积2.5cm×3.0cm×4.0cm。治疗前均行彩色多普勒超声证实为胎盘植入,且为非穿孔性胎盘植入,胎盘着床在子宫下段以上。9例患者生命体征平稳,阴道出血不多,无严重感染迹象,血红蛋白>90g/L,肝肾功能凝血功能正常,并征得患者及家属同意保守治疗。

1.2 方法

MTX 20mg肌注,qd,连续5d;米索前列醇阴道给药,200ug,tid,连续5～7d。同时B超监测盆腔,定期测血HCG,治疗中密切观察患者生命体征、腹痛,阴道流血量、阴道排出物,常规抗感染治疗,同时隔日复查1次血HCG、血常规及肝肾功能,1周后复查阴道彩超。如B超提示原有的局灶性血流信号己消失,宫腔内有残留胎盘组织,血HCG明显下降后可行清宫术。

1.3 疗效判定

痊愈:胎盘组织完全排出或完全机化,彩超检查原胎盘植入的血流频谱消失,无异常阴道流血,无凝血功能异常,HCG正常(若血β-HCG<100mIU/L,阴道不出血或出血不多,胎盘尚未完全排除时,可院外观察;若出血较多或有组织物排出则再次收入院行钳刮术);无效:无胎盘组织排出,出血不减或增多,甚至有大出血倾向,HCG不降,B超检查无变化,临床判定需行子宫切除术。

2 结果

本组9例均取得较好的保守治疗效果。坏死的胎盘组织3例7d完全排出,5例14d完全排出,1例28d完全排出,平均排出时间11.2d。用药期间无一例出现大出血及感染征象,血常规及肝肾功能检查均未提示有不良反应。

3 讨论

胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症,可导致患者大出血、休克、子宫穿孔、继发感染,甚至死亡,过去常为了抢救患者的生命而紧急切除子宫。近年来随着人工流产、引产、剖宫产等宫腔操作的增多,胎盘植入的发生率明显上升,特别是部分性胎盘植入患者增多[1],传统的治疗为切除子宫,但对于年轻患者来说,切除子宫无论在心理上还是生理上都是巨大的损伤。而保守治疗不仅可保留生殖器官的完整性,还可避免对患者造成心身的损害[2]。

MTX是一种抗代谢药物,通过抑制二氢叶酸还原酶,使二氢叶酸不能还原为四氢叶酸,影响DNA的合成,干扰RNA和蛋白质的合成和胎盘滋养细胞分裂,引起滋养细胞变性、坏死及脱落[3]。而米索前列醇是前列腺素E1的类似物,口服后能转化成有活性的米索前列醇酸,可增加子宫平滑肌的节律收缩作用。母血中的前列腺素F2a(PGF2a)在分娩时达高峰,产后迅速下降,子宫收缩明显减弱。如果产后采用米索前列醇能迅速提高母血中前列腺素的水平,使子宫处于持续且较强的收缩状态,可有效解决产后出血问题[4]。米索前列醇用于胎盘植入,可使子宫内压增高、血管收缩,造成缺氧,使植入在子宫肌内的胎盘组织缺血坏死,有自然娩出的机会。本研究采用米索前列醇配合MTX治疗部分性胎盘植入,胎盘的平均排出时间是11.2d,效果满意。因此,在没有禁忌证的情况下,特别是患者要求保留生育能力时,可考虑采用此方法。

值得提出的是,目前国际上许多学者如Timmermans[5]等都认为目前包括MTX和动脉插管化疗在内的保守治疗对胎盘植入的疗效都是不确切的,未检出HCG升高并不能保证残留胎盘组织的完全排出,虽然本研究采用MTX配伍米索前列醇治疗部分性胎盘植入取得了较好的疗效,但由于例数有限,其可靠性、安全性、适应证及用药方案等都有待于广大同仁在今后的临床工作中进一步探讨。

摘要：目的 探讨甲氨喋呤(MTX)配伍米索前列醇对胎盘植入的治疗作用。方法 对胎盘植入患者采用甲氮喋呤肌注,同时配伍米索前列醇阴道放置,观察阴道流血,子宫复旧和宫内有无残留。结果 9例用药后坏死的胎盘组织3例7d完全排出,5例14d完全排出,1例28d完全排出,平均排出时间11.2d。结论 MTX与米索前列醇合用治疗胎盘植入疗效较好,方法简单,副作用小,成功率高,尤其适于那些迫切需要保留生育功能的患者。

关键词：胎盘植入,甲氨喋呤,米索前列醇

参考文献

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