胃癌的外科治疗进展

胃癌的外科治疗进展（共9篇）

胃癌的外科治疗进展 篇1

胃癌是常见的消化道肿瘤, 我国每年发病率60/10万, 病死率30/10万[1]。居所有恶性肿瘤死亡率的第一位。早期发现率2~3%.五年生存率15%~20%。发现时病期晚, 治疗困难, 预后差是我国胃癌的基本特点。中国内地的胃癌患病率和死亡率超过世界平均水平的2倍。平均每3分钟就有一名中国人死于胃癌。并有年轻化趋势[2]。而手术是目前唯一有可能治愈胃癌的有效治疗手段。

1 胃癌外科治疗模式转变

1881年Billroth首次成功施行了胃癌切除术, 迄今已129年。外科手术仍被认为是胃癌治疗的最主要手段。目前, 胃癌的外科治疗模式已经发生了重大转变[3]:已经从一般的胃大部切除术进入以清除淋巴结为目的的根治术, 从以解剖学为基础的手术走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的手术, 从只重视手术的安全性到根治性、安全性及功能性统一, 从只重视切除肿瘤到以切除原发肿瘤及受侵器官到彻底清除区域淋巴结及杀灭腹腔脱落癌细胞的外科治疗, 从单一的手术进入以围术期治疗加规范化手术, 从个体化治疗到个体化+综合治疗。从单纯治疗肿瘤转变为治疗与预防兼顾的新的综合治疗模式。强调在保证根治的前提下, 尽可能保存正常生理机能, 重视患者术后生活质量。

2 治疗方式

胃癌分早期胃癌和进展期胃癌 (包括中期和晚期胃癌) 下面分别就各期胃癌诊治疗方式做一介绍:

2.1 早期胃癌的治疗

早期胃癌是指[4]胃癌病变位于黏膜下层, 无论病灶大小和是否有有淋巴结转移。大体分三型:隆起型 (Ⅰ) 平坦型 (Ⅱ) 及凹陷型 (Ⅲ) 型, 其中平坦型又可分为浅表隆起型 (Ⅱa) 、浅表平坦型 (Ⅱb) 及浅表凹陷型 (Ⅱc) 。目前对早期胃癌诊断率已经到10%左右。早期治愈率达95%。

目前, 手术是治疗早期胃癌的主要手段。手术方法可分为标准根治术、内镜下黏膜切除术、腹腔镜下手术和缩小手术。

2.1.1 标准根治术是胃切除范围为全胃2/3以上, 淋巴结清除范围为D2的清除术, 适应证是T1癌中直径大于2.0cm、N1 (+) 和原发癌为T2~T3、淋巴结转移为N0~N2 (+) 者, 术前、术中检查无腹膜转移与肝转移, 进行D2清除术可获A级 (绝对) B级 (相对) 根治术。标准根治术一直作为早期胃癌的标准手术, 并取得了良好效果。近年来由于对病人生活质量的重视, 微创手术治疗胃癌已取得明显效果并被广泛接受。

2.1.2 内镜下黏膜切除术治疗是治疗早期胃癌的首选方法。内镜下黏膜切除术的适用于①癌肿局限于黏膜; ②单一性病灶; ③直径<2 cm 的隆起型病灶或直径<1 cm的平坦型或凹陷型病灶; ④癌灶无溃疡或溃疡瘢痕;⑤癌肿细胞分化良好。目前, EMR 所面临的最大问题是术前诊断如何避免低估病灶的浸润深度和淋巴结转移状况。它常见的并发症为出血穿孔, 发生率分别为9%、1%[5]。

2.1.3 腹腔镜下胃腔内手术即所有的穿刺套管均直接穿入胃腔内进行黏膜或黏膜下病灶切除。它是在癌灶位置和大小不易内镜手术时应用。它可以切除除除胃前壁以外任何部位的病灶。

腹腔镜下胃腔内手术适应症[6]:限于黏膜内癌;直径 < 2.5 cm的隆起型早期胃癌;直径 < 1.5cm 的无溃疡形成的凹陷型早期胃癌;肿瘤位于胃后壁、胃侧壁、贲门区或幽门的黏膜癌。

腹腔镜下胃腔内手术优点为创伤小, 病人恢复快;切除范围明显增加;可以进行细致的病理学检查;胃功能得到最大限度的保留。缺点是无法切除胃前壁。腹腔镜下胃癌局部切除术面临的最大挑战是, 部分cT1N0的病人可能有未检测到的转移淋巴结。对于此难题有学者提出在前哨淋巴结导航下对cT1N0 的病人行腹腔镜下胃癌局部切除, 一旦术中发现前哨淋巴结阳性, 转行腹腔镜下胃癌D2根治术。术后若发现切缘阳性、癌细胞浸润静脉和淋巴系统时也需加行胃癌D2根治术。

2.1.4 腹腔镜胃癌根治术适用于有淋巴结转移的早期胃癌, 术前诊断为黏膜内癌和癌灶中有溃疡者, 黏膜内癌浸润到黏膜下层者, 或者诊断为黏膜下癌, 均是腹腔镜下胃癌根治术的指征。需要病人能耐受全身麻醉和CO2气腹。对进展期胃癌, 近年临床研究表明行腹腔镜下D2根治术在技术上是可行的, 术后近期效果好、恢复快。切除的各组淋巴结数目与同类开腹手术相比相差无异。是早期胃癌病人最适合的。但对超过Ⅲb 的进展期胃癌病人, 不宜行腹腔镜下胃癌根治性手术, 因为此类病例的肿瘤整块切除和D3淋巴清扫增加了腹腔镜下手术的技术难度。

腹腔镜胃癌根治术优点是术中创伤小、出血少。术后下地活动时间早。术后拔胃管、进食时间早。住院时间短, 切口感染和肺部并发症少。缺点为吻合口梗阻和吻合失败。注意术中检查确认。一旦发现可以再腹腔镜下经腹部小切口直视缝合。余佩武[7]认为腹腔镜能达到胃癌的根治性切除, 只要加强相应的保护措施, 腹腔镜手术并不增加胃癌的穿刺孔转移机会。

2.1.5 缩小手术包括保留胃功能的胃部分切除术和保留幽门和迷走神经的胃部分切除术

保留胃功能的胃部分切除术切除范围:胃楔形切除术;胃横断切除术;保留幽门的胃部分切除术。前两者可以做无淋巴结转移的早期胃癌。优点是保留胃的功能。缺点是影响淋巴清扫。可以微创操作完成。

保留幽门和迷走神经的胃部分切除术适用于术前诊断为黏膜癌;位于胃远侧1/3 直径﹤2.0cm的隆起型癌和直径﹤1.0cm的隆起、浅表、凹陷型癌;位于胃中1/3, 直径﹤4.0cm 的隆起型癌和直径﹤2.0cm的隆起、浅表或凹陷型癌。

保留幽门和迷走神经的胃部分切除术保留优点是可以预防倾倒综合征, 避免了十二指肠反流对胃黏膜及吻合口的损害;保留了迷走神经的肝支, 胃排空形态和胆囊收缩形态。胃切除术后胆结石发生率明显降低。保留幽门和迷走神经的胃部分切除术治疗早期胃癌时不清扫幽门上淋巴结, 仅清除胃大小弯侧、幽门下和胃左淋巴结, 适用于黏膜内癌且术前无证据显示淋巴结转移者。

2.2 进展期胃癌的治疗

在我国, 90%的病例确诊时已为进展期胃癌[7]。对进展期胃癌, 根治性手术切除仍然是患者获得治愈的惟一途径。对于部分进展期胃癌, 往往只能进行姑息性手术。R0切除率低, 预后难以令人满意。积极寻求其他可能根治肿瘤的手段和提高手术切除率, 成为改善胃癌患者预后的主要目标。正确的胃癌术前分期对选择合理的外科综合治疗方案具有重要的指导意义。

目前国内外临床上主要参考的是国际抗癌联盟 (UICC) 的TNM分期系统和日本胃癌协会 (JGCA) 的分期系统[8]。原发病变 (T) 及淋巴结状况 (N) 是胃切除和淋巴结清除范围的主要依据。

根据手术切除范围及目的的不同, 进展期胃癌的手术方式主要有标准根治术、扩大手术及姑息性手术。另有新辅助化疗改善手术治疗效果。

2.2.1 标准根治术

标准根治术是胃切除范围为全胃2/3以上, 淋巴结清除范围为D2的清除术。适应证是T1癌中直径大于2.0cm、N1 (+ ) 和原发癌为T2~T3、淋巴结转移为N0~N2 (+) 者, 术前、术中检查无腹膜转移与肝转移, 进行D2清除术可获 A级 (绝对) B级 (相对) 根治术。临床研究表明, 标准胃癌根治术提高了进展期胃癌患者的生存率。我国已经把D2淋巴结清扫术作为目前进展期胃癌手术的标准术式。

2.2.2 扩大根治术

胃癌扩大根治术是指胃原发癌或转移灶直接侵及胃周脏器 (T4) 或淋巴结转移达N2以远, 尚可行根治切除。切除范围是联合脏器切除和 (或) D2 加或 D3淋巴结清除术, 病期为Ⅲa、 Ⅲb 和部分Ⅳ期。对N2淋巴结具有较高转移倾向的胃癌, 包括部分Ⅱ期与Ⅲ期或浸润至浆膜的进展期胃癌应施行胃癌扩大切除术[9]。

而扩大根治性胃切除术包括:标准根治术加D3淋巴结切除、标准根治术加其他脏器切除及D3淋巴结切除、D2加腹主动脉旁淋巴结清除。

KUNISAKI等[10]的研究表明:进展期胃癌肿瘤直径为 5~10 cm且 N1 ( + ) 或 N2 ( + ) 的患者行D3手术预后要好于D2手术。许多学者认为, 对疑有N2转移的Ⅱ期、Ⅲa期与Ⅲb期胃癌应积极施行D3型胃癌扩大根治术。必要时可合并腹主动脉旁淋巴结清扫[11]。

联合脏器切除术包括有联合切除横结肠系膜与横结肠、尾侧半胰周围切除、胰腺、 脾脏联合切除术、胰头十二指肠切除术、肝切除术和腹主动脉周围淋巴结清除术。由于手术创伤大, 并发症率和死亡率高, 手术风险也更大。对于其是否可以延长生存时间尚存争议。

2.2.3 姑息性切除术

对于有直接浸润、血行转移、腹膜种植、淋巴结转移、等较广泛转移的Ⅳ期病例。手术困难, 效果不佳。加上晚期胃癌患者的全身状况往往较差, 较大范围的外科手术有较高的手术并发症和手术死亡率。但手术切除肿瘤可以避免肿瘤本身引起的消化道梗阻、出血性穿孔等并发症的发生, 使患者有较高的生活质量, 延长生存期;姑息切除术可以有效地减轻肿瘤和机体免疫负荷, 为术后的辅助性放、化疗和免疫治疗创造有利条件。无远处转移的Ⅳ期胃癌患者行根治性手术可提高手术疗效。对有远处转移的Ⅳ期胃癌, 姑息性切除可延长生存期。故对于原发病灶尚可切除、且全身情况可耐受麻醉和手术的病例可施行姑息切除术。

2.2.4 新辅助化疗[12]

目前胃癌外科已经初步达成了这样两个共识[3]:一是单纯外科手术无法达到生物学意义上的根治, 即便扩大切除和淋巴结清扫范围, 仍然如此;二是没有出现远处转移的胃癌患者, 姑息切除的效果较未手术者效果要好。能否根治性切除是胃癌患者最重要的预后因素之一。直接影响患者的预后。对于Ⅲb 和Ⅳ期胃癌, , 单纯手术往往难以达到根治目的。这部分进展期胃癌患者有必要行新辅助化疗等术前治疗。待肿瘤体积或转移灶得以适当控制后再考虑根治性切除手术。

新辅助化疗 (neoadjuvant chemotherapy, NACT) :是指在恶性肿瘤局部治疗、手术或放疗前给予的全身或局部化疗, 也称术前化疗 (preoperative chemotherapy) 。1982 年FERI[13]首先提出了新辅助治疗的概念, 是在治疗头颈、乳腺、膀胱、前列腺等部位实体肿瘤取得成功的基础上开展起来的。

新辅助化疗的目的在于使肿瘤降期, 提高手术切除率, 改善治疗效果, 减少术中播散, 消除潜在的微转移灶, 降低术后转移复发率, 并了解肿瘤对化疗药物的敏感性, 合理选择敏感药物, 指导术后化疗方案的选择。

胃癌新辅助化疗的优点:一是降低了原发肿瘤的分期, 增加手术切除的可能性;二是防止或延缓转移。

胃癌的新辅助化疗包括术前全身性给药及区域性给药。全身性给药途径包括经静脉化疗, 区域性给药包括超选择性经动脉介人化疗及腹腔内化疗。

新辅助化疗是作为进展期胃癌外科治疗模式演变扳机, 进展期胃癌目前仍然无法治愈, 进展期胃癌治疗目前也没有金标准, 但已达成诸多共识。

对胃癌诊疗已逐渐形成以循证医学为指导的, 对不同分期的胃癌采用适当的手术方案, 以获得最大的手术效果, 最大限度的延长病人无病生存期、改善患者生存质量.和 ( 或) 推迟肿瘤进展时间为主要目标临床实践理念。手术本身作为有效治疗手段外, 包括准确的术前分期、完善的围手术期处理、规范化的手术范围、合理的综合治疗等[14]诸多方面的综合治疗以及靶向治疗、基因治疗、免疫治疗等积极向临床应用的转化, 必将为胃癌综合治疗带来新的曙光。

胃癌的外科治疗进展 篇2

【摘要】半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，在慢性萎缩性胃炎，肠上皮化生及增生胃癌前病变的临床治疗上有独特的作用优势，本文从中医对胃癌前病变的认识探讨半夏泻心汤在临床治疗上的作用，以期展现中医治疗癌症前状态的独特优势，拓宽半夏泻心汤治疗癌前病变及相关癌症的治疗思路。

【关键词】 半夏泻心汤；胃癌前病变；慢性萎缩性胃炎；研究进展

【中图分类号】R735.2 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0018-02

胃癌严重威胁着人类健康，是我国最常见的恶性肿瘤之一。胃癌前病变是慢性胃炎向胃癌的进程中发展的终末阶段，是一个多步骤癌变的过程，包括化生、萎缩及异性增生，主要伴存于慢性萎缩性胃炎，是一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化的疾病[1]。胃癌前病变与胃癌的发生关系密切，因而成为胃癌防治研究的重点。胃癌前病变的病因和发病机制尚不清楚，但普遍认为它是多因素综合作用的结果[2]。现将近年来半夏泻心汤治疗胃癌前病变的近况综述如下。

1 中医学对于胃癌前病变的认识

传统中医无此疾病名称，但根据其临床症状表现，大多属于“胃脘痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。《素问·至真要大论篇》曰：“胃脘当心而痛，上支两胁，甚则呕吐，膈咽不通。”《伤寒论》曰：“满而不痛者，此为痞。”“但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与也，半夏泻心汤主之”。 清代叶天士在《临证指南医案》中多次指出： “初病在经，久病入络，以经主气，络主血”， “病初气结在经，病久则血伤入络。”胃病之为病，病程长久，迁延不愈，终致气血阻滞胃腑，使胃络癖阻，所谓“久病必癖”，“久痛入络”。局部表现为黏膜循环障碍，缺血、缺氧，日久可致腺体萎缩、肠化、增生甚至恶变。《类证治裁·痞满》云：“暴怒伤肝，气逆而痞”、“内伤脾胃，百病由生”。《诸病源候论》曰：“阴阳不和，则三焦隔绝；三焦隔绝，则津液不利，故令人气塞不调，是以成噎。此由忧恚所致，忧恚气结，气结则不宣流，而使噎塞不通也。”“其病之候，但腹内气结胀满，闭塞不通。”其病因常与禀赋不足、情志不畅、饮食劳倦，损伤脾胃；或肝郁气滞，胃失和降，胆汁反流入胃；或禀赋不足，脾胃虚弱以致湿热内蕴，多与肝、脾、胃关系密切。脾胃同居中焦，以膜相连，一脏一腑，互为表里，共主升降，故脾胃之病互为因果。

2 中医治疗胃癌前病变

胃癌在中医学中属于“癥瘕积聚”、“食痹、 “噎嗝”等范畴。使寒、湿、痰阻滞中焦，郁久化热，致痰湿内阻，痰毒热盛，阻碍气机而成，其多由饮食不节、寒温不适致脾胃虚弱，运化失调，中焦升降失司所致。其本虚为脾胃气血双亏，标实为寒热错杂、痰湿凝滞。其病机关键是寒热错杂阻滞中焦，致脾胃升降失调[3-4]。而半夏泻心汤寒热并用，辛开苦降，补泻兼施是主治寒热互结的代表方。以半夏泻心汤为主治疗慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生及增生的胃癌前病变临床研究报道较多。

2.1 慢性萎缩性胃炎 在1978年WHO就将慢性萎缩性胃炎列为胃癌的癌前状态，而伴发有不完全肠腺化生和（或）中、重度不典型增生（ATP）则被视为癌前病变[5]。慢性萎缩性胃炎是以胃黏膜固有腺体萎缩，黏膜变薄等病理特点的消化系统疾病。其症状顽固，病程迁延反复，致胃粘膜慢性炎症，糜烂，水肿，充血，甚至出血[6]。目前西医对于其治疗效果尚不理想，且长期服药又有一定的副作用。而中医学对其治疗效果显著。李思颖[7]用半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎60例，胃镜检查证明疗效优于对照组，对胃黏膜炎症状态，胃腺体数目的增加均有较好的治疗作用，并在一定程度上逆转癌前病变。孔祥军等[8]用半夏泻心汤治疗萎缩性胃炎20例，根据其临床症状积分、胃镜检查、病理组织异常积分改善优于对照组。于素芬[9]报道，用半夏泻心汤治疗CAG 60例，观察组的治疗总有效率显著高于对照组，半夏泻心汤治疗慢性姜缩性胃炎，不仅能提高治疗效果，改善患者的预后生活质量，而且不良反应少、安全性高。应瑛[10]选取52例慢性萎缩性胃炎患者，用加味半夏泻心汤（组方：党参、蒲公英各20g，法半夏、黄芩、枳实、神曲各10g，黄连、甘草6g，干姜5g，白花蛇舌草30g）治疗，治疗组的总有效率显著高于对照组。理萍等[11]报道，用半夏泻心汤对慢性萎缩性胃炎168例患者的治疗作用进行研究，结果治愈86例，显效62例，有效14例，无效6例。张永奎等[12]用半夏泻心汤加减（处方：半夏10g，黄连6g，黄芩6g，白及10g，枳实12g，砂仁3g，竹茹8g，党参30g，干姜4g，甘草6g，大枣6枚，木香10g，积壳15g）治疗慢性萎缩性胃炎41例，胃镜检查证明优于对照组，能加强胃粘膜的防御功能、屏障作用及抑制幽门螺杆菌的感染。吴欣欣[13]用半夏泻心汤（组方：党参30g，大枣12g，枳壳12g，香附12g，法半夏12g，延胡索12g，生甘草9g，三七6g，黄连6g，干姜5g，吴茱英4g）治疗幽门螺杆菌相关性慢性萎缩性胃炎78例，治疗组的总有效率及清除HP效果均高于对照组。杨武韬[14]用半夏泻心汤治疗慢性萎缩性胃炎证属寒热错杂证80例，观察组对胃脘痞满、隐痛嗳气等症状改善均有较好的治疗作用。李学勇[15]用半夏泻心汤治疗100例慢性萎缩性胃炎患者，痊愈60例，有效38例，无效2例。杨继孚[16]用半夏泻心汤加味治疗慢性萎缩性胃炎120例，其临床疗效及抗HP疗效均较高。马世新等[17]用半夏泻心汤加味治疗慢性萎缩性胃炎证属脾胃失和，寒热错杂64例，连续治疗6个月，治愈21例，显效23例，好转17例，无效3例。

2.2 肠上皮化生及异型增生 肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，特别是在幽门腺区的胃粘膜出现了肠腺上皮，多见于慢性萎缩性胃炎。化生的肠腺上皮从一般组织病理学观察与小肠上皮的形态及功能非常相似，但也有一部分肠上皮化生则很像大肠上皮。异型增生又称不典型增生，是细胞在再生过程中过度增生和分化缺失，增生的上皮细胞拥挤、有分层现象[18]。近年来的研究证实，肠上皮化生及异型增生为重要的胃癌前病变之一。刘悦明[19]治疗肠上皮化生65例用半夏泻心汤加味（组方：半夏、党参、干姜、黄芩各10g，黄连6g，炙甘草6g，大枣6枚，鸡内金10g，蒲公英15g，仙鹤草15g，白花蛇舌草10g），连服84天，胃镜及胃粘膜病理检查均无肠上皮化生者23例，胃镜及病理检查肠上皮化生由重度转为中度或轻度，或中度转为轻度者33例，相关检查无明显改善者9例。卞嵩京[20]辨治慢性慢性萎缩性胃炎肠上皮化生经验中指出因半夏有平胃降逆，消癖散血之功，半夏一味于慢性萎缩性胃炎肠腺化生尤擅专长。阎玲等[21]在中医辨证治疗肠上皮化生中指出，选用半夏泻心汤治疗脾胃虚弱，升降失常型肠上皮化生，治以调和寒热，辛开苦降之法，其主要表现为胃院痞满，腹中雷鸣，隐痛绵绵，便塘。李静等[22]用半夏泻心汤加减治疗慢性萎缩性胃炎68例，其中合并肠上皮化生者60例，合并不典型增生者40例，连续治疗2个月后，经胃镜检查证实，治疗组总有效率显著高于对照组。刘晓静[23]用半夏泻心汤治疗35例慢性萎缩性胃炎患者，其中伴有肠上皮化生者15例，伴有不典型增生者7例，治愈6例，显效15例，好转11例，无效3例。徐升等[24]报道，用半夏泻心汤加减（组方：法半夏12g，黄连6g，黄芩lOg，干姜6g，红参lOg，丹参15g檀香10，砂仁6g，炙甘草6g）治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变50例，连续治疗6个月，通过观察患者前后的临床症状、胃镜、幽门螺杆菌等检查变化的情况及不良反应 ，发现半夏泻心汤能减轻腺体萎缩、异型增生和肠上皮化生。许少华[25]用半夏泻心汤加味治疗慢性萎缩性胃炎62例，其主要症状、胃镜及病理组织学检查等得到很大程度上的改善，大部分患者的腺体萎缩、增生和肠上皮化生有所消失或减轻。

半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒论》，原方由半夏、干姜、黄芩、黄连、人参、大枣、甘草组成，主治寒热互结于胸下之痞证，症见但满而不痛，或呕吐、肠鸣下利者。本方证病机较为复杂，既有寒热错杂，又有虚实相兼，以致中焦失和，升降失常。全方寒热互用以和其阴阳，苦辛并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实，为本方的配伍特点。使寒热得解，升降复常，则痞满呕利自愈，是辛开苦降法的代表方剂。除治疗慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生及异性增生等消化科疾病外，还在临床内科其他疾病应用广泛。现代药理研究证明，半夏泻心汤对胃肠具有双向调节、止泻、增强体液免疫以及抗炎等作用[26]。

总之，近年来临床上有很多半夏泻心汤治疗胃腺体萎缩、肠化及异型增生均能逆转的报道，并在该领域取得了一些研究进展，其治疗均获得了近似于或优于西药的疗效，表现了半夏泻心汤在该领域有较好的应用前景。这对于推动半夏泻心汤中医药治疗胃癌前病变奠定了很好的基础。但是，对其具体的作用机制和相关作用靶点尚未清楚，还有待于进一步研究。

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胃癌穿孔的外科治疗研究 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组23例患者, 男19例, 女4例, 最大年龄83岁, 最小30岁, 中位年龄52.5岁。术前确定诊断3例, 术中诊断20例。穿孔诱发因素:饱餐后穿孔6例, 空腹穿孔13例, 钡餐透视时穿孔1例, 服药后穿孔2例, 其余无明显诱因。发病距治疗时间最短的为0.5h, 最长的为27h, 以3～8h居多。全部患者均有突发上腹部疼痛, 并伴有不同程度的腹膜炎。X线检查有膈下游离气体者20例, 占全部病例的87.0% (20/23) 。术前合并高血压4例, 糖尿病2例, 慢性支气管炎1例。

1.2 术中所见

穿孔部位:胃窦部13例, 胃大弯8例, 胃小弯2例。术中见癌肿最大5cm×4cm×4cm, 最小4cm×3cm×2cm, 癌肿平均直径为5.4cm, 穿孔直径大小1.0～3.0cm, 平均直径为2.3cm。术中见4例肝转移, 3例横结肠有浸润, 3例胰腺转移, 1例广泛性腹腔转移。术中从腹腔吸出液体最多的1500mL, 最少的400mL。

1.3 手术方式

除术前胃镜活检病理确诊的3例外, 余20例术中行快速冰冻切片病理检查。2例合并肝转移者, 3例腹腔污染严重者行单纯穿孔修补, 采用分离带蒂大网膜填塞法;5例行姑息性胃大部切除术, 毕Ⅱ式吻合;13例行胃癌根治切除术, 其中7例行毕Ⅰ式吻合, 6例毕Ⅱ式吻合。术中用大量生理盐水冲洗, 常规放置双引流管, 充分引流;术中经鼻放置肠内营养管, 远端置于屈氏韧带处。

2 结果

2.1 病理结果

术后病理结果报告23例送检标本均证实为胃癌。其中溃疡型占72.1%。Borrmann分型:II型10例, III型13例。病理分型:高分化腺癌2例, 低分化腺癌9例, 未分化腺癌4例, 黏液腺癌4例, 印戒细胞癌1例, 溃疡恶变3例。

2.2 术后治疗效果

术后持续胃肠减压至胃肠蠕动功能恢复;手术后均营养支持及全身抗感染治疗, 均行全身化疗。术后并发功能性胃潴留2例, 经持续胃肠减压, 针灸针刺治疗后症状缓解;胃肠吻合口瘘1例, 经充分引流后治愈;并发肺部感染2例, 心功能不全1例, 经对症治疗后明显好转。本组23例患者在围手术期间均存活。

2.3 预后

本组失访1例 (为1例胃癌根治术患者) , 随访率为95.7% (22/23) , 穿孔修补、姑息性切除、根治性切除术后1、3、5年生存率见附表。

3 讨论

消化道穿孔是急腹症中常见的疾病, 因其发病急, 发展迅速, 常需要急诊手术治疗。针对胃穿孔的手术治疗, 应注意的是必须警惕癌性穿孔的可能性, 胃癌穿孔术前症状体征等与胃溃疡穿孔者极相似, 均以突发性上腹部持续性剧痛起病, 并有明显的上腹部或全腹膜刺激征, X线可见膈下游离气体等, 多在术中做出诊断, 快速冰冻组织病理检查应作为常规, 以避免误诊和漏诊。

根据本组资料结合文献认为胃癌穿孔具有以下临床特点: (1) 胃癌穿孔多见于中老年患者, 大多数患者既往有“胃病史”, 男、女发病之比与胃癌者相近。 (2) 胃内压增高是胃癌穿孔的主要诱因之一。 (3) 胃癌穿孔患者发病急、病情重, 大多数具有腹膜炎体征。 (4) 癌肿及穿孔径大。 (5) 胃癌穿孔以Borrmann氏Ⅱ型或Ⅲ型多见, 组织学分类以未分化癌或低分化腺癌多见。然而, 胃癌穿孔的确诊有赖于术中快速冰冻切片检查。

胃癌穿孔是胃癌发生发展的结果, 是其并发症之一。其发病是由于胃癌细胞中多种蛋白酶及癌毒素作用使胃壁组织破坏, 加之部分癌细胞缺乏血供坏死、脱落, 致使胃壁稳固结构被严重损害[2]。当胃内压力增高, 有坚硬的食物或刺激性食物作用在病灶甚或压力过高, 可致胃壁溃破穿孔[3]。另外, 由于Borrman II、III型胃癌内部血管受压、扭曲、变细甚至闭塞, 且肿瘤中心比边缘血流量几乎减少一半, 分化不良的癌比分化良好的癌血流量明显减少, 所以胃癌穿孔多见于分化不良的溃疡型胃癌[4]。

GERTSCHI总结了各时期 (1935～1995年) 胃癌穿孔修补术的死亡率为27% ～82%, 而胃癌切除的死亡率为13%～28%[5], ADACHI等报道[6]155例胃癌穿孔, 肿瘤分期I～IV期分别为19%、12%、30%、39%, 行胃癌切除128例 (83%) , 手术死亡率7%, 于穿孔修补术的70%。AN-DRONESCU等[7]认为姑息性胃切除能解除胃肿瘤病灶, 恢复消化道的解剖生理, 从而改善病人的生活质量。KORENAGA[8]等认为姑息切除不仅可减轻机体的肿瘤负荷, 而且有利于提高术后化疗等综合治疗的疗效。值得注意的是手术应严格遵守无瘤技术操作原则, 术中用温热低渗溶液冲洗腹腔时[9], 并腹腔灌注5-Fu l000mg, 以杀灭腹腔内游离癌细胞[10]。术后宜加强静脉和肠内营养支持, 以改善肺功能障碍、减少吻合口瘘及切口愈合不良的发生等, 直接或间接地降低术后并发症的发生率和死亡率, 提高手术成功率[11]。

在手术方式的选择方面, 笔者认为: (1) 对于穿孔时间长, 腹腔污染严重, 严重贫血、低蛋白血症和严重心肺疾病、肿块外侵严重, 无法切除或勉强切除可能引起吻合中瘘、残端瘘, 或证实有腹腔广泛转移者, 可考虑单纯修补术。根据穿孔大小处理亦不相同, 本组3例胃癌穿孔较小, 周围癌灶浸润不广, 炎症水肿不严重者, 处理时可用小针线缝合修补穿孔, 并用网膜覆盖。2例胃癌穿孔较大, 周围胃壁受累亦广, 炎症水肿较严重, 胃组织韧性低, 考虑不易耐受缝合线的张力牵拉。处理时采用带蒂网膜填塞固定促其修复, 为再次手术创造条件。 (2) 姑息性胃大部切除术, 适用于穿孔时间短, 组织水肿较轻, 一般情况尚好, 以耐受胃切除手术, 肿块局限, 但有转移, 穿孔灶大, 难以修补或估计修补后有梗阻、出血破裂的可能。胃癌穿孔病人多属晚期[12], 姑息性手术仍有重要性。本组行姑息性切除5例, 术后中位生存期14.1个月, 虽无5年生存者, 但疗效优于单纯穿孔修补。 (3) 胃癌根治术, 这是较为理想的手术方式, 适用于患者一般情况尚好, 重要脏器功能状况尚可, 能耐受手术;且肿块局限, 无广泛转移或但有局限转移, 组织水肿不重者。对于胃癌穿孔的患者, 如果病人情况允许, 病灶可以切除, 则尽量行胃癌根治术或胃大部分切除术, 必要时可行全胃切除术。对照相关文献, 对胃癌穿孔的患者施行积极的手术是一种比较安全而有效的治疗手段[13]。

结直肠癌外科手术治疗进展 篇4

【摘要】早期结直肠癌的主要治疗手段是外科手术治疗。随着人们对结直肠的解剖及病理等方面的研究不断深入及先进医疗器械设备在结直肠癌根治术领域的相继应用，结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性的变化。本文整理近年来结直肠癌根治手术方面的文献资料，总结结直肠癌外科手术治疗现状，发现腹腔镜微创手术已然成为了结直肠癌外科治疗领域的主流，而更为优化和改进的手术方法还在不断的探索中。

【关键词】结直肠癌根治术；微创技术；外科；

【中图分类号】R735.3 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0647-01

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是结肠癌与直肠癌的总称。结直肠癌是消化道较常见的恶性肿瘤， 严重威胁着人类的健康。迄今为止，结直肠癌在全球范围的发病率和病死率仍呈上升趋势， 国内结直肠癌的发病率也趋向由低发生率到高发生率发展趋势。对CRC的国内外外科手术诊疗的现状与理念进行整理，阐述如下。

1 低位直肠癌保肛手术

低位直肠癌保肛手术的基础是直肠癌的淋巴引流。低位直肠癌的淋巴引流方向是向上，向侧方的，这便是为低位直肠癌保肛手术的开展提供了重要依据。其主要难点在于平衡远端切缘与剩余肠管的长度，需要解决肿瘤根治与保肛的矛盾。随着医学技术的不断进步和患者对于术后生活质量的不断提高，低位直肠癌的保肛手术也逐步得到发展与改进。现阶段临床使用最多的根治性保肛手术主要是直肠低位前切除术（low anterior resection，LAR）。一般要求肿瘤距齿状线5cm以上，切除距肿瘤远端2cm以上的肠管已经足够。有学者[1].提出，对于肿瘤根治性切除后，肛提肌上方残余直肠大于2 cm的病人，采用吻合器的Dixon手术目前为首选，其长期生存和无病存活率均与Miles术相当。刘德锋等[2]将其与腹会阴联合切除术（abdominal pelvic resection，APR）两者的术后并发症发生率、病死率、5 年生存率进行 Meta 分析，结果发现两者术后并发症发生率及病死率相当，但LAR 组的5 年生存率优于APR组，远期疗效更好。超低位直肠癌前切除术（ultra-low anterior resection，ULAR）是直肠低位前切除术的又一改进，其吻合口距齿状线2cm以内或距肛缘4cm以内。有学者报道[3，4]，在严格按着TME手术操作规范原则，行超低位直肠切除术，患者术后的临床疗效满意。

2腹腔镜微创手术

20世纪90年代，Jacobs报告了首次成功实施腹腔镜结肠癌切除术，随后大样本的临床试验证明腹腔镜结直肠癌根治术可与传统开腹手术方法取得同样的肿瘤根治效果，且具有创伤小，恢复快等诸多优点，受到了广大临床医师及专家的青睐。腹腔镜结直肠癌根治术在我国开展近20余年，在严格遵守适应症的前提下，腹腔镜结直肠癌根治术已广泛应用于结直肠癌临床治疗。大量研究结果表明，腹腔镜结直肠癌根治术（laparoscopic color-ectal carcinoma surgery， LCS）与传统开腹手术方法（Traditional open surgery， TOS）相比較，其近期疗效优于传统开腹手术[5]. Noam Shussman等[6]报道腹腔镜的手术方法对结肠癌短期效益和肿瘤安全等方面效果显著，但应用于直肠癌尚存在争议。国内文献[7，8]报道，腹腔镜结直肠癌根治术的近期疗效与传统开腹手术相当。研究 [9，10]表明其能达到与开腹手术相当的远期疗效。且具有创伤更小，术中出血更少，术后恢复更快，并发症更少等明显优势。王利敏等[11]对46例经病理切片明确诊断的结直肠癌患者按不同的手术方式分为腹腔镜组和传统开腹组，以两组的切口大小、术中出血量、术后肛门排气时间、早期下床活动时间、住院时间长短及术后并发症发生率为参照指标，结果发现在严格掌握LCS的手术适应证前提下，腹腔镜辅助结直肠癌根治术比传统开腹手术临床疗效更为确切、更加安全可靠，且手术时间更短、术中出血明显减少，术后恢复加快，并发症更少等显著优势。.随着LCS的广泛临床应用，其手术方法也在不断的探索及改良。郭久冰等[12]应用腹腔镜辅助下中间入路法行右半结肠癌根治术，得出结论：较传统的开腹中间入路法，其手术路径更加明确，手术视野更好，解剖层面更加清晰，且手术方法更易于外科医生掌握。而超声刀在腹腔镜微创外科领域的运用，成为LCS得以广泛推广的重要推动力。刘细平等[13]对腹腔镜下行结直肠癌根治手术使用超声刀与使用电刀临床效果作了对比研究，结果表明超声刀和相应手术器械的操作比术中使用电刀更具优势，更符合微创理念。

3 达芬奇机器人手术（da Vinci ）系统在结直肠治疗的最新应用

达芬奇手术机器人系统是目前美国FDA惟一批准的应用于临床的手术机器人。2001年（daVinci）系统首次被用于结直肠手术。目前国内购置的15台是第三代高清型（daVinciS）， （daVinci）系统有三部分组成：①医师控制台。②床旁机械臂系统。③成像系统。该系统在技术层面突破了腹腔镜结直肠癌根治术限制，如远程控制，手术中长时间的站立，手术的精准度以及术后并发症发生率进一步降低。余佩武等[14]研究结果表明，将（daVinci）系统应用于直肠癌根治手术近期疗效较好，远期疗效还需进一步临床观察。就目前该系统在结直肠癌根治的应用方面，仍存在一定的不足，主要有：①缺乏触觉反馈，由于采用远程操作机器人进行手术，只能靠术者视觉的判断解剖层次，而不能像开腹手术一样依靠触觉来判断。丁超等[15]指出：（daVinci）系统最大的缺陷在于触觉反馈系统缺失。②总体手术时间延长，虽然机器人手术就单纯的术中时间与腹腔镜手术时间相当，但手术前所做的各项准备及手术中更换器械等操作耗时较长，所以其总体手术时间延长。刘凤涛等[16].报道70例机器人手术病例，其手术时间平均（220.2±50.3）min，系统装配时间平均（10.1±5.4）min。③费用高昂，包括单位购置改系统的费用，患者手术费用，科室的手术成本及整套系统的维护费用都比较高昂。这些因素也在一定程度上限制了（daVinci）手术机器人的广泛临床应用。

4加速康复外科理念（ fast track surgery，FTS）在结直肠癌治疗的应用

快速康复外科（fast track surgery，FTS） 理念最早由丹麦Kehlet提出。FTS 是一项为加快患者术后康复、减少术后并发症、降低术后病死率及缩短住院时间所采取的综合措施，其实质是利用现有手段将围手术期各种常规治疗措施加以改良并重新进行优化、组合。近年来受到广大外科医生的关注并认可。其具体实施措施包括：术前进行完善的医患沟通；术前患者不做常规肠道准备，术前不禁食；术前饮用碳水化合物饮料；术前不放置鼻胃管；采用更先进的麻醉方式； 术中尽量不放置引流管；改进术后止痛方法；术后尽早进食及下床活动；术后尽早拔除导尿管；术后每日告知患者病情等诸多方法。大量临床对比研究表明，FTS与传统围手术期处理方法相比，可显著提高结直肠癌患者围手术期及术后的身心舒适度，减少体重损失，减轻电解质紊乱程度，改善术后营养状况，更快地促进患者康复。国外文献报道[17，18]，将FTS应用于腹腔镜结直肠癌的治疗中，能够促进患者术后胃肠功能恢复， 缩短住院时间，且安全可行。Compagna R 等[19]研究发现，对年龄>70患者应用FTS ，能加快术后恢复，降低住院费用并减少并发症，是安全可行的。钱峻等[20]对30 例腹腔镜直肠癌根治术患者施行FTS，以手术前后体重与电解质的变化、营养状况、术后排气时间、排便时间、首次下床活动时间、住院时间、患者舒适度及住院费用为指标，发现将FTS应用于腹腔镜直肠癌手术患者围手术期，可显著改善患者围手术期的舒适度，减少体重损失，减轻电解质紊乱，改善术后营养状况，有效地促进了患者的康复。

综上所述，随着近年来结直肠癌外科手术经验的积累，微创技术在结直肠癌手术中的应用领域不断拓宽及新的辅助治疗技术的日趋成熟，使结直肠癌的外科治疗模式发生了根本性变化。结直肠癌的外科治疗必将迎来一个快速发展的新时期。

参考文献

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残胃癌的早期诊断及外科治疗 篇5

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组21例病人,男18例,女3例,年龄38～72岁,平均55.3岁。首次胃部分切除手术距残胃癌发病时间5～19年,其中胃溃疡10例,十二指肠溃疡11例,行BillorthⅠ式吻合3例(14.3%),行BillorthⅡ式吻合18例(85.7%)。

1.2 病程与症状

21例病人第一次手术后均良好。确诊为胃癌前,出现症状最短为半个月,最长为1年半多,多数病例在半年左右。开始症状与一般胃病相似,后期多出现明显消瘦。如病变位于贲门或吻合口,多有胃肠梗阻现象,常伴有呕吐。

1.3 第二次手术病变部位及手术方式

本组21例病人均行手术治疗。5例肿瘤位于贲门,胃体部14例(大弯侧2例,小弯侧8例,近全胃4例),吻合口部位2例,其中2例合并腹腔广泛转移,1例伴纵膈转移。

20例手术病人术前有病理诊断,1例术中活检证实。

手术方式:残胃全切除,食管、空肠Roux-y吻合13例(53.8%),残胃次全切除,胃、空肠吻合2例,单纯胃、空肠吻合5例,剖腹探查,无法切除,转移灶再取活检1例。

术前21例病人均行胃镜检查加活检,病理证实为残胃癌,2例加腹部CT检查,1例加胸部CT检查。

1.4 术后病理报告结果

高、中分化腺癌14例,低分化腺癌5例,粘液腺癌2例。

2 结果

本组21例均行手术治疗,15例手术切除,手术切除率为71.4%。本组6例无法手术切除者均在3～6个月内死亡。2例残胃再次全切除者在1年内死亡,4例1～3年内死亡(3年生存率46%)。目前存活4例,最长已超5年,继续追踪观察。

3 讨论

3.1 早期诊断

早期残胃癌其临床表现缺乏特异性,早期诊断较为困难[2,3]。加强因良性疾病行胃次全切除术后的远期(5～10年以上)随访工作及定期行胃镜检查是早期发现残胃癌的有效途径。对胃次全切除术后(5年以上)出现症状的病人,不能随便臆断或解释为溃疡复发或术后一些合并症。医生、病人均不能忽视,否则至症状明显、体质消瘦,一经检查已为中晚期肿瘤。本组病人中有3人每半年行胃镜检查从而得于早期诊断。

我们认为,胃术后良好,一段时间后又出现胃症状(5年以上),又有进行性症状加重,且伴有体质消瘦,均提示有残胃癌发生的可能。应予以重视,对5年以上胃术后的病人,不管有否症状,均建议其定期检查,这样才可能做到早期诊断,以便提高疗效。

3.2 手术治疗

残胃癌的处理以外科手术为主要方法[4]。本组15例能手术切除肿瘤,生存时间明显优于6例无法切除病灶的病人。多数情况下残胃癌术中很难判定,因此残胃癌手术方针是:(1)残胃全切除;(2)胃十二指肠吻合口及胃空肠吻合口的整块切除,吻合口处残胃癌切除包括空肠切除5～10cm,并扫除其肠系膜淋巴结。术后根据患者体质情况作不同程度放化疗。早期胃镜发现3例已存活3.5年、6年、8年,尚在继续追踪观察中。因此,良性溃疡胃次全切除术5年后定期胃镜检查是残胃癌早期诊断的关键。残胃全切除手术是治疗残胃癌的主要方法。早期诊断,早期治疗残胃癌,才能提高残胃癌的手术切除率和患者生存率。

摘要：目的分析探讨残胃癌的早期诊断及外科治疗。方法对我院1992年2月～2008年2月共21例残胃癌患者的临床资料进行回顾性探讨。结果残胃癌占同期胃癌1.3%，施行根治性手术13例(61.9%)，姑息性手术7例(33.3%)，由于广泛转移未行手术或仅行剖腹探查术1例(0.047%)。根治性手术病人1、3、5年生存率86.7%、52%、36.9%。结论良性溃疡胃次全切除术5年后定期胃镜检查是残胃癌早期诊断的关键。残胃全切除手术是治疗残胃癌的主要方法。

关键词：残胃癌,外科手术,早期诊断

参考文献

[1]高木国夫．残胃癌治疗[J]．实用外科杂志，1987，49(9)：684．

[2]陈俊青．残胃癌与残胃再发癌(附27例分析)[J]．实用外科杂志，1987，(7)：2．

[3]姚育修．残胃癌[J]．普外临床，1990，5(5)：295．

胃癌的外科治疗进展 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共37例患者, 其中男性28例、女性9例;年龄38~82岁, 平均年龄 (60.8±8.3) 岁。急性穿孔的主要临床表现为上腹部突发性疼痛及急性弥漫性腹膜炎体征, 术前腹部X线平片均发现隔下游离气体;患者既往均有不同程度上腹不适、隐痛、饱胀、食欲减退等症状。4例患者合并中度贫血、2例患者合并糖尿病、3例患者合并心血管疾病、4例患者合并呼吸系统疾病。患者在穿孔3~9h内接受手术治疗。11例患者穿孔前胃镜已确诊为胃癌, 其余病例术中探查及病理活检明确诊断。

1.2 手术方式

6例患者行单纯穿孔修补术;13例患者行姑息性胃癌切除术 (包括2例胃部分切除、10例胃大部切除、1例全胃切除) ;18例患者行根治性胃癌切除术 (包括13例远半胃癌根治、2例近半胃癌根治、3例根治性全胃切除) , 其中D1淋巴结清扫5例、D2淋巴结清扫13例。施行3种手术方式的患者的年龄、性别、临床分期等差异无统计学意义 (P>0.05) , 术中根据病变程度采取不同的手术方式。

1.3 术中所见及术后病理诊断

全组37例患者均为溃疡型癌性穿孔。按照Borrmann分型, 其中Ⅱ型14例、Ⅲ型23例。穿孔部位位于胃窦部者13例、21例位于胃体、3例位于胃底贲门部。术中见肿瘤直径2.5~9cm, 穿孔直径0.9~3.6cm;腹腔脓性积液200~2000mL。3例发生肝转移、胰腺浸润1例、广泛性腹腔种植转移2例、横结肠及系膜浸润2例、胃周围及大网膜触及肿大淋巴结12例。术后TNM分期:Ⅱ期9例、Ⅲ期22例、Ⅳ期6例。病理分型:低分化腺癌20例、高分化腺癌9例、未分化腺癌5例、黏液腺癌1例、印戒细胞癌2例。

1.4 统计学方法

统计学数据采用SPSS 16.0统计学分析软件包进行处理, 采用χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

本组患者除1例围手术期死亡外均治愈出院。术后并发症:4例发生肺部感染、3例发生吻合口瘘、2例发生消化道出血。随访1年, 生存例数19例, 1年生存率为51.35%。单纯穿孔修补术组与姑息性胃癌切除术组比较 (χ2=0.421, P=0.480) 差异无有统计学意义 (P>0.05) ;单纯穿孔修补术组与根治性胃癌切除术组比较 (χ2=7.170, P=0.007) , 姑息性胃癌切除术组与根治性胃癌切除术组比较 (χ2=6.850, P=0.009) , 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

胃癌急性穿孔的诊断多发生在中晚期胃癌的患者, 部分早期胃癌患者也可发生。平均发病年龄多在60岁, 男女比例为 (3~4) :1。本组平均年龄 (60.8±8.3) 岁;本组患者男性28例、女性9例, 男女比例为3.11:1, 与相关文献报道一致[1]。胃癌急性穿孔发生的主要原因是癌肿病灶坏死、溃疡病灶坏死所致。对于穿孔前已明确胃癌诊断者, 结合上消化道穿孔的症状、体征及X线所见则不难诊断[2]。

胃癌急性穿孔除腹腔严重感染、穿孔时间过长、中毒症状明显或合并有脏器功能不全、或伴有心肝肾等脏器严重疾病、不能耐受手术外, 均应选择I期行姑息性胃部分切除术或胃癌根治性切除术[3]。部分病例可暂先行穿孔修补术, 待积极控制感染、纠正病人的全身情况外, 可行Ⅱ期根治手术。在进腹后及关腹前, 均应冲洗腹腔并行腹腔化疗。本组1年生存率为51.35%, 胃癌急性穿孔行根治性切除术效果明显优于姑息性切除术及穿孔修补术 (P<0.05) 。对于胃癌急性穿孔的患者, 早期诊断及选择正确术式、采取积极的治疗措施可降低病死率、延长患者的生存期、提高患者的生存质量。

摘要：目的探讨胃癌急性穿孔的诊断及外科治疗的方法。方法回顾性分析1999年3月到2008年2月间37例经病理证实的胃癌急性穿孔患者的临床资料, 术后随访3年。结果术后1年生存率为51.35%。穿孔修补术、姑息性胃癌切除术、根治性胃癌切除术等3种手术方式患者1年生存率分别为16.67%、30.77%、77.78%。结论胃癌急性穿孔行根治性切除术效果明显优于姑息性切除术及穿孔修补术。对于胃癌急性穿孔的患者, 早期诊断及选择正确术式、采取积极的治疗措施可降低病死率、延长患者的生存期、提高患者的生存质量。

关键词：胃癌,急性穿孔,外科手术

参考文献

[1]孙晓宇.胃癌急性穿孔28例的诊断与治疗[J].中国现代医药杂志, 2006, 8 (4) :55～56.

[2]洪胜龙, 钱呈兴, 高银才, 等.胃癌穿孔的术式选择及其疗效对比研究[J].中国实用医药, 2009, 4 (4) :50～51.

胃癌穿孔患者外科治疗体会 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例患者中男25例, 女13例, 年龄38~78岁, 平均56.25岁, >60岁者27例 (71.06%, 27/38) 。7例患者为住院期间穿孔:其中5例为待手术者, 经胃镜、病理检查明确诊断;1例肺癌切除术后2个月, 行化疗期间突发上消化道穿孔;1例为晚期胰腺肿瘤广泛转移, 行剖腹探查术后20d出现弥漫性腹膜炎;31例患者均表现为:无明显诱因突发上腹部刀割样疼痛, 查体呈板状腹, 腹平片有膈下游离气体, 诊断为上消化道穿孔。穿孔时间为2~30h。

1.2 方法

均行剖腹探查术。术中见穿孔直径1.2~3.5cm, 平均1.8cm。穿孔形态不规则, 且周围有硬性浸润块, 组织较脆。肿瘤已广泛转移者17例, 转移部位分别为:肝脏、胰腺、肠系膜根部。治疗行穿孔单纯修补, 大网膜填塞, 腹腔引流及胃空肠吻合术。10例患者虽无腹腔内广泛转移, 但其中5例因一般情况差 (穿孔时间均超过24h, 同时伴发中毒性休克症状) , 行胃大部切除;另5例因一般情况尚可故行穿孔单纯修补, 并取穿孔处组织送检病理, 证实为低分化腺癌, 其中4例分别于前次术后4d穿孔行胃癌根治, 术后病理结果同前。另1例拒绝再次手术。其余11例患者, 其一般情况尚可, 其中5例术前已明确诊断, 另6例术中送冰冻病理检查结果为低分化腺癌, 故行胃癌根治, 术后均经大体病理证实诊断。上述患者关腹前均以大量生理盐水冲洗腹腔, 再以大量温蒸馏水灌洗腹腔, 以达到减灭游离癌细胞的作用, 最后于腹腔内投入5-氟尿嘧啶1000mg。

2 结果

38例患者胃穿孔均治愈出院, 术后无严重并发症出现, 23例进行常规化疗, 包括15例根治手术者、4例胃大部切除者和4例单纯修补加胃空肠吻合者。随访:胃癌根治者平均生存18个月, 胃大部切除者平均生存9个月, 单纯修补加胃空肠吻合者平均生存6个月。均未出现再次穿孔。

3 讨论

胃癌穿孔大体形态多为BorrmannⅡ、Ⅲ型, 其胃癌内的微血管因受压、屈曲而变细, 甚至闭塞、阻断或侵蚀破坏, 穿孔的几率提高, 其发病率为2.1%~12.4%[1]。本组资料中胃癌所致的上消化道穿孔占同期病例的5.45%, 胃癌穿孔者占有一定的比例.提示临床医师应给予充分的重视。

3.1 诊断

胃癌穿孔在临床上均表现为急性弥漫性腹膜炎, 与胃十二指肠溃疡穿孔并无差别, 术前明确诊断困难。因此病史询问和分析很重要。笔者认为有下列情况者应考虑胃癌穿孔的可能: (1) 有较长的胃溃疡病史, 近期症状加重, 疼痛变为不规则; (2) 内科治疗效果不佳或贫血, 消瘦、食欲减退、体质量进行性减退等症状者, 突发急性腹膜炎; (3) 年龄>50岁曾患有“胃病史”而出现上消化道穿孔的患者。若患者在发病前己明确诊断为其他部位患有恶性肿瘤, 又突发上消化道穿孔症状时, 则更应引起高度重视。术中高度可疑的患者, 应行冰冻检查。但是, 由于穿孔处组织水肿明显, 影响冰冻结果。因此在取穿孔处病理的同时再取其周围的淋巴结组织以进一步明确诊断[2]。同时, 在手术操作过程中, 应注意穿孔组织的感观形状、周围淋巴结以及Dougla’s窝情况等。

3.2 治疗

应根据情况, 分别对待。胃癌的穿孔直径普遍大于溃疡患者的穿孔直径, 且患者长期贫血, 慢性消耗, 组织修复能力差, 导致胃癌穿孔患者的腹膜炎程度重于溃疡病患者。在手术中冰冻病理结果的支持下, 若穿孔至手术时间<24h, 无远处转移, 可以施行一期胃癌根治。若患者一般情况不良, 腹腔感染严重, 而无明显远处转移, 则应先关闭穿孔, 彻底清理腹腔, 而后近期行胃癌根治。若手术中已明确肿瘤有远处转移, 则应以切除原发灶为主, 并结合患者全身情况尽可能行胃空肠吻合, 以保证其术后进食。同时笔者认为, 由于胃癌穿孔多见于分化不良型腺癌, 因其不易形成纤维组织, 且浸润性生长, 加之胃癌穿孔较大, 癌块组织又脆硬不易愈合, 容易发生出血和再次穿孔。因此, 不主张单独修补、即便修补满意, 也应加做胃空肠吻合, 以防止消化道梗阻。

参考文献

[1]陈峻青.胃癌穿孔的病理及诊治[J].实用外科杂志, 1992, 12 (2) :63～64.

胃癌的外科治疗进展 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自我院自2004年5月～2007年3月收治的患者100例, 其中男76例, 女24例, 年龄27～77 (平均56.3) 岁。其中黏膜内癌53例, 黏膜下癌47例;肿瘤发生部位贲门部患者2例, 胃体19例, 胃窦76例, 双原发癌患者3例。

1.2 临床症状

以上患者均无特异性症状, 以上腹疼痛为主, 有89例 (占89%) , 恶心呕吐反酸患者38例 (占38%) , 食欲不振、消瘦、乏力患者37例 (占37%) , 黑便患者17例 (占17%) 。

1.3 影像学检查

以100例患者均行B超检查, 确诊为胃窦癌3例, 13例患者行CT检查, 确诊为胃癌6例, 疑似病例3例;行上消化道造影67例, 确诊胃癌43例, 疑似病例13例。

1.4 手术情况

接受D2胃癌根治术患者均进行手术切除, 其中行远端胃癌根治术87例, 近端胃癌根治术7例, 根治性全胃切除术6例。

1.5 统计学处理

数据均用专业的统计分析软件进行处理。计量数据采用t检验, 所有计数数据然后采用χ2进行检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

肿瘤直径<2cm 32例, 淋巴结转移3例, 占9.4%;直径2～5cm 68例, 淋巴结转移12例, 占17.6%;直径>5cm的例数0例, 淋巴结转移0例。黏膜内患者58例中淋巴结转移5例, 占8.6%;黏膜下患者42例中淋巴结转移6例, 占14.3%。高分化腺癌9例中淋巴结转移0例;中分化腺癌23例中淋巴结转移3例, 占13.1%;低分化腺癌32例中淋巴结转移9例, 占28.1%;低分化或印戒细胞癌患者17例中淋巴结转移3例, 占17.6%。印戒细胞癌17例, 局部癌变2例。患者病理因素与淋巴结转移关系比较见附表。

肿瘤直径在<5cm与>5cm患者的淋巴结转移关系相比较差异有显著性意义 (P<0.05) ;黏膜内与黏膜下的淋巴结转移人数相比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;分化腺癌方面, 高分化腺癌与中、低分化腺癌相比较差异具有统计学意义 (P<0.05) ;中分化腺癌与低分化腺癌相比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 讨论

早期胃癌多因无明显的临床表现, 体检时除有上腹部轻压痛之外没有其他的阳性体征, 因此容易误诊和漏诊[4,5]。同时很难与GU、进展期胃癌具有的上腹部痛、黑便进行区别。所以早期胃癌的诊断首选内镜检查, 是诊断早期胃癌最可靠、最有效的方法。能明确显示病变的部位、范围和形态, 同时可以进行活组织病理检查, 为诊断的金标准。超声内镜可以更清晰地显示肿瘤的播散、深度和淋巴结转移等, 可以准确地鉴别早期胃癌和进展期胃癌, 判断癌肿对各层侵袭的情况。CT在对早期胃癌向壁外或壁间生长的诊断明显比内镜和X线造影检查优越。腹部B超在诊断早期胃癌时易受消化道腔内气体的干扰, 但其利于观察有无淋巴转移。此外, 遗传学、分子生物学与免疫学等方法和肿瘤标记物的表达对于早期胃癌的诊断有重要的意义[6]。

通常认为早期胃癌术式的适应证为: (1) 肿瘤直径<1cm时实施胃大部切除术, 切缘到肿瘤边缘应>3cm, 无需进行淋巴结清扫; (2) 肿瘤直径1～2cm时, 肿瘤为Ⅰ、Ⅱa型, 选D0或D1根治术;Ⅱb、Ⅱc或Ⅲ型的患者, 无论是否有淋巴结转移, 都以D2手术为宜; (3) 肿瘤直径>2cm时, 应该选D2根治术。我们同意D2根治术被视为早期胃癌标准术式的说法。

早期胃癌的好发部位为胃窦部, 多数实施远端胃癌根治术当癌灶位于胃底部或大于胃的两个分区或术后复发时, 应考虑行胃癌根治性全胃切除术, 淋巴结清扫至第二站;少数患者转移至第三站淋巴结, 则行扩大根治术。术中尽量避免切除胰腺、脾脏, 并可以采取保全胃功能的手术, 如保留幽门胃切除术、保留迷走神经肝支及腹腔支的D2手术[7]。大多数人认为, 存在淋巴结转移的早期胃癌患者术后应该采用化疗;未能实施手术治疗的患者, 化疗是综合治疗的重要组成部分。

本病预后有很多影响因素, 其中有重要意义的为是否有淋巴结转移。其中1～3个淋巴结转移时, 多数无复发, 5年存活率为83%;大于3个时, 5年存活率为48%, 有很高的复发可能性, 尤其是血行转移, 对此应当密切注意。

内镜检测胃癌前哨淋巴结是确定是否有淋巴结早期转移最灵敏、低损伤的医学技术。合并蓝染料或放射性追踪技术可作定位, 通过分析早期胃癌淋巴结的转移规律, 明确肿瘤的分期。

摘要：对100例胃癌以上患者行影像学检查以及手术病理检查, 并根据患者的患者病理因素与淋巴结转移关系进行统计学比较。结果:肿瘤直径<2cm的32例中淋巴结转移3例, 占9.4%;直径2～5cm 68例中淋巴结转移12例, 占17.6%;直径>5cm0例, 淋巴结转移0例。直径在5cm以下与超过5cm的患者的淋巴结转移关系相比较差异有显著性意义。黏膜内患者58例中淋巴结转移5例, 占8.6%;黏膜下患者42例中淋巴结转移6例, 占14.3%, 两者相比较差异有显著性意义;高分化腺癌9例中淋巴结转移人数0例, 中分化腺癌23例中淋巴结转移3例, 占13.1%, 低分化腺癌32例, 淋巴结转移9例, 占28.1%, 分化腺癌方面, 高分化腺癌与中、低分化腺癌相比较差异具有统计学意义 (P<0.05) , 中分化腺癌与低分化腺癌相比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;低分化或印戒细胞癌患者17例, 淋巴结转移3例, 占17.6%;印戒细胞癌17例, 局部癌变2例。

关键词：早期胃癌,诊断,外科治疗

参考文献

[1]程守勤, 晓红.害怕做胃镜“拖”成晚期胃癌[J].江苏对外经贸论坛, 2009, (3) :130-131.

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[3]陈磊, 林惠忠, 李晓川等.胃蛋白酶原及其亚群对胃癌早期诊断及预后判断的意义[J].齐鲁医学杂志, 2006, 21 (5) :435-436.

[4]秦凤云.胃镜检查胃癌误漏诊临床探讨[J].中国保健营养:临床医学学刊, 2010, 19 (9) :122-123.

[5]罗珠林.早期胃癌误诊漏诊原因及对策[J].中国中西医结合消化系统, 2008, 16 (6) :388-390.

[6]黄宝俊, 鲁狮, 徐惠绵.早期胃癌不同淋巴结清除术的合理评价[J].中华肿瘤杂志, 2007, 29 (4) :293-296.

胃癌的治疗进展 篇9

1 手术治疗

1.1 早期胃癌的治疗

早期胃癌 (EGC) 为局限于黏膜或黏膜下层的癌, 不论淋巴结是否转移。对早期胃癌的诊断主要依靠内镜及病理检查, 根据EGC患者的不同生长类型、浸润深度、淋巴结转移情况、分化程度采用最为恰当的治疗, 才能最大限度地提高EGC患者的生存率, 提高其生活质量。

1.1.1 内镜下治疗。

早期胃癌内镜下治疗包括内镜下黏膜切除术 (EMR) 和内镜下黏膜剥离术 (ESD) 两种方法。随着内镜治疗方法的不断改进, EGC的内镜治疗适应证也在不断变化。EMR适应证为几乎没有淋巴结转移可能且病灶能完全切除的病例, 包括:病灶直径<2cm, 内镜诊断为黏膜内癌;高分化癌;凹陷型病变表面未形成溃疡者。由于EMR是将病灶分块切除, 其最大的问题是切除不完全或一次性全切除率低, 全切除率约56.0%, 易发生病灶残留及再发, 3年再发率为7.5%[1]。ESD产生使EGC的内镜下一次性整块切除成为可能, ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证。ESD适应证包括:任何大小分化型黏膜内癌, 且无溃疡形成者;分化型黏膜内癌如伴溃疡形成, 则病变直径应<3cm;未分化型黏膜内癌, 如果无溃疡形成, 则病变直径<2cm;直径<3cm无溃疡形成及无血管/淋巴管浸润的分化型黏膜下微小癌[2,3]。在严格选择适应证的情况下, 开腹手术和内镜手术的5年存活率差异无统计学意义, 均在90%以上[4,5]。Oda等[1]统计日本11个中心的714例早期胃癌的内镜下手术病例, 平均随访3.2年, 3年无病存活率和3年总体存活率分别为94.4%、99.2%, 且ESD的存活率显著高于EMR。EGC内镜手术的主要并发症为出血和穿孔, Chung等[6]报道了韩国6个中心进行的952例胃镜下切除早期胃癌出血、穿孔和其他外科相关并发症的发生率分别为15.6%、1.25%和0.2%。

1.1.2 腹腔镜治疗。

由于诊断技术的发展和群体筛查的增加, 早期胃癌的比例在逐渐增加, 在日本和韩国早期胃癌的比例可以分别达到50%和40%以上[7], 因此对于早期胃癌的外科治疗研究热点从根治性向胃功能保留和提高术后生活质量方向转变, 腹腔镜外科治疗胃癌逐渐受到大家的重视。Kitano等[8]1994年开展了第1例腹腔镜辅助远端胃癌根治术 (LADG) , 与开腹手术相比, 具有创伤小、手术侵袭及术后疼痛轻等优点。近年来, 随着手术器械的进步及腹腔镜技术的逐步成熟, 腹腔镜根治性胃癌切除术不仅可以做到对原发病灶的完全切除, 还可以进行适当的胃周淋巴结清扫。因此, 腹腔镜下根治性胃癌切除术越来越多地应用于各种类型、各种部位、具有淋巴结转移风险的早期胃癌的治疗中, 其微创的特点已为广大学者所接受, 认为是治疗早期胃癌的可选恰当方案。

1.1.3 手术治疗。

早期胃癌淋巴结转移率较低, 其中第一站9.6%~16.0%, 第二站4.0%~6.0%, 第三站0.3%~1.0%[9,10,11], 如果均施行根治术, 将会对部分患者进行了不必要的淋巴结清除。若术前或术中准确判断淋巴结转移的范围和程度, 选择更为合理的淋巴结清除术, 则既能保证手术的根治性和安全性, 又能缩小手术范围, 提高患者术后生活质量。缩小手术主要是相对于D2标准根治术而言, 包括缩小胃切除范围 (2/3以下) 、淋巴结清扫范围 (D2以下) 和保留胃周内脏神经 (迷走神经肝支与腹腔支) , 不切除网膜囊, 保留大网膜以利于预防肠管与腹前壁切口粘连。很多研究表明早期胃癌的预后与淋巴结转移密切相关[12,13], 一些常规检查淋巴结阴性的患者, 也可能存在淋巴结的微转移[14], 因此在对早期胃癌采取缩小手术切除时, 一定要准确进行术前分期, 严格掌握适应证以避免因缩小手术切除导致的治疗不足。因此, 在积极慎重地开展胃癌缩小手术、缩小胃切除和淋巴结清扫范围的根治基础上, 要保存良好的生活质量。

1.2 进展期胃癌的治疗

1.2.1 标准根治术。

近些年来, 经过东西方学者的反复论证, 目前已经比较统一的观点是D2手术作为进展期胃癌的标准术式。胃癌标准的D2根治术是指肿瘤在没有远处转移的前提下, 切除近端或远端胃的2/3或全胃并清扫肿瘤生长部位相应的第1站和第2站区域淋巴结的手术;如术前、术中检查无腹膜转移与肝转移, 可获A级 (绝对) 、B级 (相对) 根治术。中国、日本、韩国等东亚国家已经把D2淋巴结清扫术作为标准的根治术式, 许多临床研究资料也表明, 标准胃癌根治术提高了进展期胃癌患者的生存率[15]。尽管欧美等国的部分学者曾一度认为D2/D3淋巴结切除术的死亡率和并发症高而将D1淋巴结切除作为胃癌的标准手术, 但随着近年来多项前瞻性随机对比研究的展开, 欧洲方面已经认识到扩大淋巴结切除的价值, 正着力推广D2淋巴结切除术。日本1995年开始胃癌手术前瞻性随机分组研究, 初步结果表明更大手术范围的D2手术 (包括腹主动脉旁淋巴结清扫) 并没有显著增加术后并发症发生率和围手术期死亡率[16]。

1.2.2 扩大根治术。

胃癌扩大根治术是指超过标准根治术行联合脏器切除或淋巴结D2以上切除术。适用于原发癌或转移癌直接侵及胃周脏器, 必须联合切除受侵脏器才能根治;淋巴结N2以上转移阳性, 必须行D2以上或D3淋巴结清除术才能获得B级根治术。Kunisaki等[17]的研究表明进展期胃癌肿瘤直径在5~10cm且N1 (+) 或N2 (+) 的患者行D3手术预后要好于D2手术。联合脏器切除术由于手术创伤大, 并发症率和死亡率高, 对于其是否可以延长生存时间尚存争议。随着现代手术技术的进步, 围手术期的处理不断改进, 许多晚期肿瘤通过联合脏器切除获得根治的机会, 术后生存率较前有所提高[18]。

1.2.3 姑息手术。

晚期胃癌由于广泛的淋巴结转移、直接浸润、腹膜播散性转移和种植等情况, 处理难度大, 失去手术根治的机会;加之手术风险大、并发症多及病死率高, 姑息性切除术的临床价值得不到重视。近年来随着外科治疗理论的发展和技术的进步, 晚期胃癌的外科治疗观念也发生了改变。姑息性切除术能减轻机体肿瘤负荷, 为机体发挥免疫功能, 抑制肿瘤的生长提供可能, 辅以术前术后化疗、术中腹腔化疗和免疫等综合治疗, 可以延长晚期胃癌患者的生存期, 改善其生活质量[19]。

2 化疗

2.1 新辅助化疗

由于胃癌的复发率高, 即使是R0切除的患者, 人们亦希望可通过新辅助化疗提高术后的生存率。Ott等[20]Ⅱ期临床试验的结果提示, NACT可明显地使患者获得降期, 提高切除率和改善预后, 毒副反应可耐受, 并且没有增加手术的死亡和并发症。Newman等[21]通过对20例胃癌患者新辅助化疗前、后的临床分期进行比较发现:化疗前Tis、T1、T2期患者总数为3例, T3期患者为17例, 给予新辅助化疗后手术的患者 (19例) T3期患者仅2例, 而Tis、T1及T2期患者增加到17例, 通过此研究可以说明术前化疗对进展期胃癌患者可以起到明显的降期作用。方育[22]等应用FOLFOX方案对27例进展期胃癌行新辅助化疗取得了较好的疗效, 手术期间的顺铂和5-Fu的运用改善了Ⅱ期及Ⅲ期患者的预后。在西方国家已进行的研究中术前化疗也已得到相同的结果, MAGIC试验研究表明[23], 对于可手术切除的胃癌采用围手术期化疗, 可以将5年生存率提高13% (36% VS 23%) 。

2.2 术后化疗

手术是影响胃癌患者生存的重要因素, 但根治术后仍有很多出现局部复发或转移, 因此单用手术治疗不能根治全部的进展期胃癌。术后化疗的目的是控制局部复发和消灭微小转移, 提高术后的无病生存和总生存率。2008年公布的两篇荟萃分析[24,25,26]显示:与单独手术相比, 术后进行辅助化疗的3年生存率、无进展生存期和复发率均有改善趋势。Sakuramoto等[26]报告的ACTS试验于将1 058例胃癌患者随机分为单纯D2淋巴结清扫组与术后S-1辅助化疗组, Ⅱ期、ⅢA期、ⅢB期分别为474例、409例、175例, 化疗时间于术后45d内开始至术后1年, 辅助化疗组65.8%患者完成了全部疗程, 3年生存率S-1组为80.5%与单纯手术组为70.1% (P<0.05) , 复发率S-1组为25.1%与单纯手术组为35.5%。2006年12月开始的CLASSIC研究是一项中国参加的国际多中心前瞻性随机临床研究, 内容是XELOX方案用于胃癌D2根治术辅助化疗疗效比较, 现已证实该方案对Ⅱ、ⅢA、ⅢB期有效, 被认为是胃癌术后的标准化疗方案。

2.3 腹腔内温热化疗

术中腹腔内温热化疗 (IPHC) 是十余年逐渐发展起来的一项化疗新技术, 适用于预防、治疗胃癌术后腹膜转移或复发。此种方法适用的对象为: (1) 术中腹腔游离癌细胞检测阳性; (2) 癌肿浸润至浆膜或浆膜外; (3) 腹膜已有散在性转移复发。在预防术后腹膜转移复发方面, Mochiki[27]等将141例进展期胃癌随机分成两组:手术+IPHC组71例, 单纯手术组70例;两组患者在年龄、性别、临床病理分期、淋巴结转移、肿瘤组织学类型、手术方式等方面均无显著性差异;治疗组在术毕关腹前即给予IPHC治疗 (丝裂霉素30~40mg/3 000~4 000ml生理盐水, 43~44℃, 120min) , 术后随访3~12年, 结果发现术后IPHC组和单纯手术组患者的腹腔复发率分别为1.4% (1/71) 和22.9% (16/70) (P<0.05) , 而术后2、4、8年的生存率, IPHC组分别为88%、76%、62%, 单纯手术组则分别为77%、58%、49% (P<0.05) , 提示IPHC能明显地降低胃癌患者术后腹膜的转移复发, 提高生存率。对于进展期胃癌患者, 术中应尽可能切除肉眼所见的转移病灶, 包括已种植于腹膜的癌性结节, 以减少患者肿瘤的负荷, 辅以IPHC治疗, 可望进一步提高疗效[28]。

3 放射治疗

目前单纯术前放疗应用较少, Zhang[29]等进行大样本随机对照研究, 发现术前放疗可提高手术切除率, 降低局部复发率, 提高存活率 (P<0.01) , 但该研究主要针对贲门癌患者。近年来, 术前放疗联合化疗日益受到关注, 新辅助同步放化疗提高R0切除率, 降低术后分期, 延长生存期。Stahl[30]等的研究显示新辅助放化疗可提高病理完全缓解 (16% VS 2%) , 改善3年总体存活率 (47% VS 28%) , 提示新辅助放化疗较新辅助单纯化疗有生存获益趋势。术中放疗是指经手术切除病灶后或借助手术暴露不能切除的病灶, 对瘤床、残存灶、淋巴引流区或原发肿瘤在直视下大剂量照射, 可使肿瘤在直接受到大剂量照射同时保护周围正常组织, 从而提高局控率及生存质量。大多文献认为术中放疗对总体生存无影响, 但Qin等[31]认为可延长Ⅱ/Ⅲ期患者的5年存活率, 尤其对于Ⅲ期接受D2手术的患者最明显。

4 靶向治疗

靶向治疗是一种以肿瘤细胞过度表达的某些标志性分子作为治疗的靶点, 选择性应用阻断剂, 干预该靶点的分子调控、信号转导通路, 从而抑制肿瘤生长、发展及转移。相对于手术、放疗、化疗三大传统治疗手段, 其具有分子特异性和选择性, 能高效并选择性地杀伤肿瘤细胞, 减少对人体正常组织的损伤, 是目前肿瘤治疗领域发展的新方向。

随着胃癌分子生物学研究的不断深入, 化疗联合分子靶向药物为胃癌的治疗开辟了新的途径。西妥昔单抗、曲妥珠单抗和贝伐单抗在进展期胃癌临床上的应用显示了初步的效果。Suntharalingam等[32]在2006年ASCO年会上报道了采用西妥昔单抗联合放化疗治疗胃癌和食管胃结合部癌的Ⅰ期临床研究结果:37例入组患者有30例完成了临床试验, 其中67%的患者达到了临床完全缓解, 43%的患者达到病理完全缓解。ToGA试验是关于HER2受体抑制剂曲妥珠单抗疗效的Ⅲ期临床试验, HER2受体阳性胃癌患者予以常规化疗方案联合曲妥珠单抗, 中位生存时间分别为13.5个月和11.1个月, 明显优于单纯化疗组, 有效率分别为47.3%、34.5%[33]。曲妥珠单抗临床试验的成功, 为靶向治疗的继续发展开辟了新的道路, 为HER2 阳性的胃癌患者带来了新的希望。