上颌骨发育（共4篇）
上颌骨发育 篇1
骨性Ⅲ类错是临床常见的类型, 错畸形随生长发育而加重, 由于生长的不确定性使得治疗具有一定的难度, 主要分为下颌前突或上颌后缩, 人群患病率为5%~14%。其中, 伴上颌后缩者, 替牙期占13%, 恒牙期占34%。因此, 生长发育高峰期前对上颌后缩进行矫形治疗, 改善不协调的颌骨关系、避免成人后进行正畸-正颌联合治疗成为口腔医生治疗此类患者的主要方法[1,2]。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2006年6月-2012年5月本院正畸科收治的上颌发育不足引起的骨性Ⅲ类错患者18例, 其中男8例, 女10例;年龄8.5~13.5岁, 平均10.3岁。纳入标准:前牙反;双侧磨牙近中关系或完全近中关系;下颌不能后退至前牙对刃位;ANB角<-1°;Ⅲ类骨面型。根据矫治前头颅侧位片颈椎预测发育程度及第二性征等生长发育检查分析, 所有患者均处于生长发育高峰期或高峰前期;无任何正畸治疗史。
1.2 材料
铸造冠结合螺旋扩弓器 (沈阳奥新加工中心制作) 、可调式前方牵引面具 (杭州新亚自动化仪表成套厂) 、弹性橡皮圈 (3M公司生产, 美国) 。
1.3 方法
1.3.1 矫治方法
首先粘接上腭快速扩弓器进行扩弓, 每天加力1次, 每次90° (0.25 mm) , 根据牙弓宽度的情况加力14~28 d后, 结扎固定螺旋加力孔, 开始前方牵引, 每侧施力约6.8 N, 牵引力的方向为向前下与平面成15°~25°角, 要求患者每天戴至少10 h以上, 平均疗程为8个月。
1.3.2 X线头影测量分析
采用相同标准和同一X线机拍摄治疗前、后及保持后半年数字化头颅侧位X线片, 由同一位医师进行手工描记测量分析T1 (治疗前) 、T2 (治疗后) 、T3 (治疗后半年) , 每一测量项目隔月后进行第二次描记, 然后取平均值, 测量项目平面图见图1。对各个阶段测量值记录并进行统计学分析, 评价矫治效果。
注:SN代表前颅底平面, OL代表平面, OLP代表经过S点做OL垂线, PP代表腭平面, MP代表下颌平面
1.4 统计学处理
应用统计软件SPSS 16.0分析所有数据, 治疗前后各指标比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
牵引结束A点平均前移2.03 mm, SNA平均前移0.92度, 两者均有统计学意义 (P<0.001) 。腭平面到SN以及SN-PNS和SN-ANS改变均无统计学意义 (P>0.05) 。上切牙向前移动平均2.75 mm, 上切牙至SN角平均改变5.01度, 两者均有统计学意义 (P<0.01) 。所有患者均由反覆盖变为正常覆盖, 由-1.83改变为1.91, 上下颌磨牙关系改变1.99 mm, ANS增长3.12mm, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 。磨牙咬合关系由安氏Ⅲ类转变为安氏Ⅰ类。牵引结束半年后A点前移0.73 mm, 无统计学意义 (P>0.05) 。上颌骨SNA角从80.43°减小到80.21°, 仅改变0.22°, 无统计学意义 (P>0.05) 。A点前移0.73 mm, 无统计学意义 (P>0.05) , 上下前牙继续向前生长分别为3.46 mm和3.74 mm, 下颌磨牙增长2 mm, ANS继续增长3.12 mm, 差异均有统计学意义 (P<0.01) 。ANB角平均减小0.72°, 接近复发到Ⅲ类骨骼关系, 虽然改变无统计学意义, 但也表明了牵引后复发的趋势。
*P<0.05, T2与T1比较;△P<0.05, T3与T2比较
3 讨论
Pangrazio-Kulbersh等[13]对稳定性做了回顾性研究, 其对比了前方牵引治疗后与未牵引治疗的稳定性, 早期前方牵引与生长发育结束后上颌做LeffortⅠ手术前移上颌的长期稳定性对比研究。作者选取了17例上颌前方牵引组病例和17例正颌手术病例, 前方牵引组同样对比没有做任何治疗的三类错合畸形患者。取所有患者的治疗前、牵引结束或手术结束后2周、前方牵引治疗结束后7年半和手术后一年半的头影侧位片进行头影测量进行分析, 结果显示在前方牵引组, 上颌有一个有利的生长, 甚至牵引结束后在长期稳定性观察阶段, 而且上颌向前生长的趋势大于未作任何治疗组, 但随着时间增长上下颌骨间趋于减小趋势, 手术组在手术后及术后一年半所有测量项目均保持稳定。其最重要的发现随着治疗后时间的推移, 前方牵引组和手术组在长期稳定性期间的结果基本相似。Nevzatoğlu等[14]对快速扩弓和手术辅助扩弓结合前方牵引的5.6~6.1年追踪研究结果显示无论那一种方法矢状向的改变都是不稳定的。
Riolo等[15]的纵向头影测量研究比较结果提示:哪一些可以归纳于生长的结果, 哪一些可以归纳于同一周期的治疗结果, 这种类型的比较可以辨别出治疗过程中哪些是生长因素造成的。然而, 这个结论必须谨慎的解释, 因为呈现的ClassⅢ只是样本之一, 而Riolo等[15]的平均值则来源于ClassⅠ样本。本研究显示, 大约2.03 mm的A点前移和SNA 0.92度的角度增长均大于Riolo等[15]的同一年龄和周期内的病例样本。该研究还提示在未治疗组上颌切牙前移, 但对照组是自然生长的样本。在上前牵组中, 上切牙比单纯生长有更多的前移1.52 mm和7.1度。在ClassⅢ治疗组和ClassⅠ未治疗组中, 下SNB角没有明显改变, 所有垂直向的改变也同ClassⅠ未治疗组相似。
ClassⅢ错合接近于4~5 mm的反覆盖或者更小比较接近成功矫治的范围。本研究结果表明, 牙齿和骨骼的改变是均等的, 但这并不意味着反覆盖大于5 mm就成为禁忌证。上颌骨前移的效果基本稳定, ClassⅢ的复发趋势主要是由于下颌骨进一步生长的结果。
上颌骨发育 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年11月至2011年10月我院口腔科收治的上颌骨发育不足的儿童患者共有69例, 其中男性患者有16例, 女性患者有13例, 年龄9～15岁, 平均年龄为11.5岁。上述患者都经过头影测量诊断为骨性Ⅲ类错畸形, 处于生长发育期, 属于骨性Ⅲ类错、前牙反, 磨牙为近中关系, 下颌不能后退至对刃, 上颌全牙列反颌, 面型呈现直面型或轻、中度凹面型, 并且之前未经过任何正畸治疗。此外, 上齿槽座点A、下齿槽座点B及鼻根点N所构成的角<0°。
1.2 治疗方法
本临床研究中采用的面具式前牵引器是由新亚齿科材料公司所提供, 并且由面罩和口内部分所构成的。在治疗前, 首先对患者进行术前的摄头颅侧位片, 并取好石膏模型。在使用面具式前牵引器的同时并采用螺旋快速扩弓器, 将前方牵引钩伸展至尖牙区域, 注意施力的方向要与牙平面成向前下30°角左右, 两侧的施力方向要平行[3]。牵引力值每侧400～800g左右, 并且采用快速扩弓, 每天加力两次 (约为0.125mm/次) , 持续1周即可。对所有的患者每天应戴用面具式前牵引器12h。通常其治疗时间约为8～16个月。治疗前后, 应分别对每个患者取牙模, 拍摄X线头颅侧位片以及全景曲面断层片, 并且观察患者的口腔硬组织是否有病理性变化, 估计牙齿与骨的发育情况。此外, 还应该注意每位患者的头颅定位侧位片都应该在同一台头颅投影定位仪上拍摄, 并且所有的侧位片都应该由同一人单独测量完成。X线头影测量应以FH平面作为水平参考平面, 并且以鼻根点垂线作为重要的参考线来评价患者的颌骨关系, 主要测量指标有:上颌突度 (A-Np) , 即上齿槽座点到鼻根点的垂直距离;有效上颌长度 (Co-A) , 即髁突点到上齿槽座点的间距;有效下颌长度 (Co-Cn) , 髁突点至颏顶点的间距; (Pg-Np) 即颏前点到鼻根点垂线的间距;上切牙突距, 由A点做鼻根点垂线的平行线, 即上切牙唇面至该平行线的距离;下切牙突距, 下切牙唇面到上齿槽座点颏前点连线的距离;面轴角, 翼上颌裂与颏顶点的连线与颅底平面相交的后下角[4]。
1.3 疗效判定标准
面具式前牵引矫治儿童上颌骨发育不足的显效标准为:患者的上颌反颌解除, 磨牙关系呈中性或偏近中性, 软组织侧貌即外观形象也明显改善[5]。
1.4 统计学处理
对上述测量结果进行卡方检验, 然后采用SPSS11.0软件来完成对数据的统计与处理。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
本组69例颌骨发育不足的儿童患者经过面具式前牵引矫正与治疗, 所有患者的面型都得到明显的改善, 前牙覆盖正常或达到对刃关系, 后牙也取得了正常的覆盖, 上牙弓的宽度和长度都有明显的增加, 并且通过测量X线头影可观察到治疗前后差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
上颌骨发育不足是临床上口腔矫正科常见的一种情况, 并且随着患者的年龄增长, 其临床症状也逐渐加重。本次临床研究中, 选择我院口腔科收治的上颌骨发育不足的儿童患者, 对所有的患者拍摄头颅侧位片, X射线全景曲面断层片及手腕骨片明确其处于生长发育期的前牙反患者, 具有明显的上颌骨发育不全以及下颌骨发育过度, 并且呈明显的骨性Ⅲ类错畸形, 同时适于采用面具式前牵引器进行矫治。作为一种矫形力的作用, 面具式前牵引仅限于处于生长发育期的患者, 其中采用面具式前牵引器对儿童上颌骨发育不足矫正的原理就是利用口外牵引力促进上颌骨的发育, 同时并抑制下颌骨的发育, 以改变骨骼的生长方向, 进而改变患者的上下颌骨的关系, 不仅解除了前牙反牙, 还促进了患者面中1/3的生长发育[6]。由于采用面具式前牵引器矫治儿童上颌骨发育不足主要是借助口外的牵引力以促进面中1/3向前生长发育, 若使患者的颌骨改变, 要保证每侧牵引力值不低于400g, 一般每天的佩戴时间不低于9h, 本组69例每侧牵引力值保持在400～800g, 牵引时间在12h左右, 最终取得了很好的临床效果。由于在上颌骨发育不足的矫治过程中, 牵引力方向的控制直接影响到矫治的效果, 如当加力方向通过抗力中心, 能够使上颌骨近水平前移, 但当牵引力方向与牙面不平行时, 其前方牵引的垂直方向变化较大, 也将会导致颌骨发生旋转。本组研究中, 施力方向与牙平面成向前下30°角的方向, 能够较好满足设计条件。此外, 在治疗操作过程中, 还应该注意患者上颌活动矫治器的固位还一定要稳定。对于骨性Ⅲ类错畸形, 在矫治时其时机的选择将直接影响到最终矫治效果, 因此可以结合手腕骨X线片在患者生长发育前期进行矫治, 将会取得事半功倍的临床疗效。通常认为10岁左右是采用面具式前牵引矫治儿童上颌骨发育不足比较理想的年龄, 这个时期患者的上颌骨前移程度较重, 上牙列前移的程度较轻, 如果在生长发育期之后再行面具式前牵引治疗, 上颌骨的前移程度则相对较轻。对于上颌牙弓狭窄需要扩弓的患者, 还应该采用快速螺旋扩弓器, 以矫正牙弓宽度不足的情况。通常情况下, 上下颌骨矢状向不协调的患者, 多半有不同程度的横向及垂直向的不协调。近些年来, 已有研究认为扩大腭中缝具有促进上颌后部骨缝的作用, 进而达到促进上颌骨向前发展的效果;而扩大腭穹隆, 还能够使鼻腔增宽, 有效消除呼吸, 使软组织功能得到改善, 并有助于治疗后的疗效稳定。在采用快速螺旋扩弓器扩弓治疗时, 注意每天扩弓1mm左右, 扩弓速度不能太快、时间也不能过长, 治疗后还需要佩戴保持器以巩固矫治效果, 从而获得满意的前牙覆盖, 并且对于长期的疗效稳定也非常重要[7]。面具式前牵引器的装置比较复杂, 戴入口内将可能会出现恶心等感觉, 所以要提前向患者及家长说明其缺点;治疗过程中, 对于儿童牵引操作过程中出现的不适及痛苦要给予相应的关心及指导, 这对矫治的顺利进行和最终临床效果的取得都具有重要的意义。总之, 采用面具式前牵引的方法矫正和治疗儿童上颌骨发育不足取得了较好的临床效果, 不仅能够快速的扩弓, 促进患者上颌骨的生长, 还有利于错颌的纠正及其程度的减轻, 因此值得在临床上继续推广和应用。
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上颌骨发育 篇3
关键词：安氏Ⅲ类错,下颌骨生长发育
安氏Ⅲ类错在亚洲人群中所占的比例较大(替牙期约为14.1%[1])。颅面部生长发育与错畸形的发生、发展有着密切的关系。研究不同错畸形的生长发育,利用颅面部的生长发育潜力对于治疗时机的确定、错畸形的矫治以及预防复发都具有十分重要的临床意义。
本研究通过较大样本的横向研究,利用颈椎骨判断成熟度CVM分期(cervical vertebral maturation method)[2]分析未治疗的不同性别安氏Ⅲ类错患者下颌骨生长发育特点,为临床矫治安氏Ⅲ类错畸形提供参考。
1 材料与方法
1.1 病例选择
本研究选取第四军医大学口腔医院正畸科自2005-01~2010-07的安氏Ⅲ类错患者899例治疗前的病历资料和头颅侧位片为样本,病例选取标准:(1)中国人;(2)无先天缺牙;(3)拍摄头颅侧位片前无正畸史,无拔牙史;(4)诊断为安氏Ⅲ类错:a,前牙反或者切对切关系;b,磨牙Ⅲ类关系且偏离磨牙中性关系半个牙尖或以上。
899例研究样本中,男性401名(从4~35岁,平均14.1岁),女性498名(从3~43岁,平均13.7岁),按照CVM分期方法[2]分为CS1(男性80例,平均年龄7.7岁;女性60例,平均年龄7.6岁),CS2(男性57例,平均年龄10.9岁;女性44例,平均年龄10.3岁),CS3(男性59例,平均年龄12.4岁;女性80例,平均年龄11.8岁),CS4(男性43例,平均年龄14.4岁;女性53例,平均年龄13.7岁),CS5(男性89例,平均年龄18.2岁;女性131例,平均年龄16.6岁),CS6(男性73例,平均年龄20.7岁;女性130例,平均年龄22.3岁)。
1.2 方法
治疗前头颅侧位片使用Winceph 6.0头影测量软件进行测量分析。头影测量片的定点均由一位医师完成,最终测量值采用2周后重复测量定点取其2次测量结果平均值的方式获得。
测量项目:∠SNA、∠SNB、∠ANB、MP-FH、∠L1-NB、下颌角角度、Co-Go、Go-Gn、Co-Gn、L1-NB、L1-MP。
1.3 数据分析
数据全部使用SPSS 10.0软件处理,计算各个测量项目的平均值和标准差,采用t检验进行相邻2组之间的差异显著性分析。
计算相邻2个CVM分期下颌骨体长度(Go-Gn)的差值以及下颌升支高度(Co-Go)的差值,以该差值代表下颌骨在相邻2个分期之间矢状向及垂直向的生长量。采用各个CVM分期下颌骨体长度(Go-Gn)及下颌升支高度(Co-Go)的平均值绘制下颌骨矢状向和垂直向生长发育趋势图。
2 结果
2.1 不同CVM分期男性安氏Ⅲ类错患者生长发育测量结果(表1)。
①P<0.05;(2)P<0.01;/无统计学意义
男性安氏Ⅲ类错患者相邻两个CVM分期的统计学分析显示,∠ANB在CS3与CS4期之间出现显著的增长(P<0.05);面下1/3的高度(L1-MP)在CS1与CS2期之间以及CS3与CS4期之间有明显增长(P<0.05),下颌升支的高度(Co-Go)从CS2到CS5期均出现显著的增长(P<0.05),∠SNB、下颌平面角(MP-FH)及下颌角的角度没有显著的变化(P>0.05)。
2.2 不同CVM分期女性安氏Ⅲ类错患者生长发育测量结果(表2)。
女性安氏Ⅲ类错患者的下颌骨相关参数的生长发育趋势与男性基本相同。相邻两个CVM分期的统计学分析显示,下颌升支高度(Co-Go)在CS1到CS4期均出现显著增长(P<0.05),下颌骨体长度(Go-Gn)在CS3与CS4期明显增长,有统计学意义(P<0.05)。∠ANB、面下1/3高度(L1-MP)、髁突至颏前点的距离(Co-Gn)在CS5与CS6期之间也出现了明显增长(P<0.05)。
2.3 安氏Ⅲ类错患者下颌骨生长量的大小及变化趋势(图1~2)
从矢状向来看,无论男性女性下颌骨体均在CS1-CS2期之间以及CS3-CS4期之间出现高速的生长,相比之下,男性在CS3-CS4期之间生长量最大(平均4.8mm),而女性在CS1-CS2期之间生长量最大(平均5.2mm)。男性安氏Ⅲ类错患者在CS4期之后下颌骨水平向生长减慢,但是并未停止;女性患者则在CS4期之后下颌骨水平向的生长趋于停止。
①P<0.05;②P<0.01;/无统计学意义
从垂直向来看,男性女性下颌升支高度的最快速生长均出现在CS1-CS2期(男性平均生长量5.7 mm,女性平均生长量3.2 mm),而男性患者在CS4期之后下颌骨垂直向生长开始减慢直至停止,女性下颌升支高度则一直缓慢增长。
3 讨论
3.1 颌面部生长发育的研究方法
颌面部生长发育的研究可分为纵向研究和横向研究。纵向研究[3]是指对一直未行治疗的安氏Ⅲ类错患者在青春发育期前和青春发育期后进行追踪观察。但由于安氏Ⅲ类错的牙畸形易于发现,使患者及家长迫切要求治疗,因此安氏Ⅲ类错生长发育的纵向研究难度很大,资料很少[4]。横向研究是指根据不同的生长发育预测阶段对未治疗的安氏Ⅲ类错患者进行分组研究和横向的对比[5]。近年来横向研究的认可度不断提高,横向研究也成为目前生长发育研究方面的主要方法。
3.2 生长发育的分期
常用方法有年龄分期、牙龄分期、手腕骨片分期、CVM分期等等。年龄分期与牙龄分期的方法临床使用简便,但因易受到多种因素的干扰而使得准确性较差[6];手腕骨片分期[7]和CVM分期基于骨骼的发育,准确性较好。CVM分期可直接在头颅侧位片上进行,不需另加拍X线片,使用前景广泛[2]。
Baccetti等[2]对CVM各个分期的具体描述如下:
CS1:表明生长发育高峰最快在此2年后出现;CS2:表明生长发育高峰在此1年后出现;CS3:表明此阶段出现生长发育高峰期;CS4:表明生长发育高峰期在此阶段结束或者在此阶段的1年内已经结束;CS5:表明生长发育高峰在此阶段1年前结束;CS6:表明生长发育高峰至少在此2年前结束。
3.3 安氏Ⅲ类错患者下颌骨的生长发育特点分析
本研究的结果与国外学者研究的部分结果相似,同时又有一些新的特点。(1)安氏Ⅲ类错患者下颌骨的矢状向及垂直向生长在CS1-CS2期以及CS3-CS4期都极为迅速。一般来说CS1-CS2期下颌第一磨牙开始萌出,CS3-CS4期下颌第二磨牙开始萌出[8],这些因素均可导致下颌骨在矢状向和垂直向的快速生长。该结论与Baccetti等[4]对白色人种安氏Ⅲ类错患者的研究结论相同。Pan等[9]报道台湾高雄地区安氏Ⅲ类错患者下颌骨生长速度明显快于安氏Ⅰ类错患者,这也与我们的结论相似。(2)下颌骨矢状向及垂直向的生长可一直持续到成人前期(CS5-CS6期)。这一结果与Baccetti等[5]对白色人种以及Miyajima等[10]对日本人的研究结果相似,这主要是成人前期下颌第三磨牙的萌出以及下颌牙弓失去上颌牙弓的限制等因素引起的。(3)面下1/3高度(L1-MP)的明显增大。该结论同样与绝大多数学者的结论相同。除此之外我们发现面下1/3高度和下颌升支高的增加并未导致下颌角的角度以及下颌平面角的明显变化,也就是说安氏Ⅲ类错患者并没有因为年龄的增长和错畸形的加重而产生下颌骨生长方向的变化。此结论尚未见报道。(4)男性下颌骨矢状向生长发育的最快期在CS3-CS4期,女性的最快期则在CS1-CS2期。这可能与男性骨骼生长发育高峰期来临较迟,而女性骨骼生长发育高峰期来临较早有关。近年来已有研究证实男性与女性生长发育存在明显差异[11],但未有学者报道安氏Ⅲ类错男女性下颌骨生长发育的最快期。
我们的研究结果提醒临床医师:安氏Ⅲ类错患者矫治难度大、保持时间长,部分患者甚至可能出现多次矫治后仍需进行正颌外科手术的情况;掩饰性矫治应慎重选择适应证,对垂直生长型的患者更应慎之又慎;女性患者较男性患者更应注重早期矫治;青少年安氏Ⅲ类错患者颌骨手术时机选择上也应注意(如正畸+正颌技术、下颌骨种植牙植入等),防止因下颌的不利生长而导致治疗失败。
4 结论
本研究首次在国内按CVM分期对安氏Ⅲ类错患者进行大样本横向研究。安氏Ⅲ类错患者下颌骨的矢状向及垂直向生长速度快、持续时间长,其中下颌骨的垂直向生长更为显著;男性下颌骨水平向生长发育的最快期在CS3-CS4期,女性的最快期则在CS1-CS2期。
参考文献
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上颌骨发育 篇4
关键词：输送盘,牵张成骨,生长,下颌髁突,重建
下颌髁突的重建是口腔颌面外科的一个难点,而对青少年患者来说,由于涉及到下颌骨的生长发育使治疗变得更加困难。传统治疗方法应用肋骨肋软骨移植, 但该方法存在需开辟第二术区、供区功能障碍、术后复发率较高等缺陷[1]。牵张成骨(distraction osteogenesis,DO)是一种用于矫治颅颌面发育不足畸形和整复颌骨缺损的新兴治疗技术[2,3]。1997 年Stucki-McCormick等[4]首次报道应用输送盘DO技术对骨性颞下颌关节强直患者进行下颌髁突的重建,并取得较好的临床效果。但是,关于应用输送盘DO重建髁突后对下颌骨生长发育的影响,目前尚无报道。本实验旨在建立以输送盘DO重建生长发育期山羊下颌髁突的动物模型,观察髁突重建后对下颌骨生长发育的影响,从而为需要进行髁突重建患者,尤其是青少年患者提供一种新的避免植骨的有效治疗手段。
1 材料与方法
1.1 实验动物
选用3～4 月龄、13～15 kg左右的幼年健康雄性山羊16 只,动物购回后先适应性圈养2 周。
1.2 手术方式
采用氯胺酮肌注(10～20 mg/kg)加戊巴比妥钠(20～30 mg/kg)进行静脉复合麻醉。在局部辅以2%利多卡因浸润麻醉下,经右下颌下缘切口显露下颌升支后缘及髁突,平齐乙状切迹最低点平面,从升支前缘至乙状切迹中点后竖直向下10 mm,再转向后至升支后缘做截骨术,完整摘除髁突,保留关节盘。在距下颌升支后缘10 mm处平行于升支后缘从乙状切迹至下颌下缘上约10 mm处转向下颌支后缘行反“L”形骨切开术,形成一个内侧有部分翼内肌附着的骨输送盘(图 1A)。将牵张器两端分别固定于输送盘与下颌角处,牵张方向指向关节窝。将牵张器加力螺杆置于颌下皮肤切口外。
术后5 d内每天给予肌注青霉素160 万U和庆大霉素8 万U,2 次/d。经7 d间隙期后,以每日2 次(间隔12 h),每次0.4 mm的速率开始向上牵引,直至骨输送盘到达关节窝为止(图 1B)。牵张器于牵张结束后12 周时全麻下取出。左侧下颌骨作为正常对照组。
1.3 观察方法
1.3.1 观察咬合关系
在整个实验过程中连续观察动物的咬合关系变化
1.3.2 影像学检查
于术后当天、牵张结束后当天、牵张结束后4、12、24、48 周时行三维CT检查了解输送盘改建及牵张间隙新骨生成情况。
1.3.3 组织学观察
牵张结束后12、24、48 周随机处死2 只动物,将包括骨输送盘、关节窝及对侧髁突标本置于4%中性缓冲甲醛液中固定,EDTA脱钙,石蜡包埋,切片后HE染色光镜下观察。
1.3.4 下颌骨的测量
48 周后处死剩余10 只动物,取双侧下颌骨并以游标卡尺进行数据测量。所需测量参数如下:髁突前后径与内外径,升支高度与宽度,下颌体高度与长度(图 1C 和D)。
髁突内外径(CW):髁突表面最内侧点至最外侧点之间距离。
髁突前后径(CL):髁突表面最前点至最后点之间距离。
升支高度(RH):髁突表面最高点至下颌体下界水平面之间距离。
升支宽度(RW):处于平面的升支前后界之间距离。
下颌体长度(ML):颏孔至下颌角后界之间距离。
下颌体高度(MH):第一磨牙远中牙槽嵴最高点至下颌体下界水平面之间距离。
1.3.5 统计分析
采用非参数秩和检验法(Wilcoxon's test, SPSS 10.0)对左右半侧下颌骨测量数据进行比较与统计学分析,P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
在定期的观察中,动物张口度均较满意,咀嚼未受明显影响。无咬合紊乱或张口受限等情况发生。静止状态的颏部未见向对照侧或手术侧偏斜的情况。
2.1 三维 CT
术后当天,在输送盘顶端和关节窝之间可见清晰的髁突缺损间隙。牵张结束时,输送盘已被移入原关节窝内,类似于一个“新生的髁突”。随着固定时间延长,“新生髁突”的外形逐渐发生改建。牵张结束后4 周时,可见牵张间隙内有新骨生成,输送盘顶端开始变得圆钝。牵张结束后12 周时,牵张间隙内新骨与周围骨组织已无明显区别,新生髁突改建更加明显,形态上接近正常髁突。牵张结束后24、48 周时,新生髁突与正常髁突已无明显区别(图 2)。
2.2 组织学检查
2.2.1 正常对照组
髁突表面被覆着纤维软骨,从表层至深层依次为:关节表面层、增殖层、肥大层和软骨钙化层。
2.2.2 新生髁突
牵张结束后12 周,关节间隙明显,新生髁突表面有一层较厚的纤维软骨覆盖。纤维表层皱褶明显,排列不整齐,其下方可见大量排列不规则的软骨细胞(图 3)。24 周时,输送盘顶端进一步改建,表面的纤维软骨较12 周时变薄,但仍厚于正常髁突。48 周时,新生髁突的结构已经与正常侧无明显差异。
2.3 下颌骨生长发育测量
牵张结束后48 周,手术侧髁突宽度与长度明显较对照侧大(P<0.01)。手术侧升支宽度、高度与下颌体长度、高度和对照侧的差异无统计学意义(P>0.05)(图 4、5)。
3 讨 论
在儿童发育期由于肿瘤、强直等原因将髁突切除后,会引起严重的发育畸形,常需要进行髁突移植手术。以往结果显示:在髁突重建中,恢复升支高度并使髁突接受持续的功能刺激,而不是重新移植生长中心,才是下颌骨恢复生长的关键所在[5]。我们以往的研究发现:运送至颅底的输送盘顶端经过长期的功能改建后,有类似于正常的关节软骨产生。但这层关节软骨是否会对下颌骨的生长发育产生影响仍不清楚[6]。
本实验结果显示:重建髁突的宽度及长度均大于正常侧,这与Hikiji 等[7]的研究结果相一致。重建髁突缺少关节囊、翼外肌等正常组织的包裹及附着可能是其生长过度的重要原因。同时,本实验测量也发现:两侧下颌升支高度、宽度与下颌体长度、高度无明显差异。这进一步表明了在TMJ的重建中,恢复下颌升支高度的重要性。目前的颅颌面生长发育理论认为:下颌骨的生长发育与口腔颌面部的特定功能活动有关。这也可以解释经过双侧髁突切除术的患儿,虽然髁突的改形性生长受到抑制,但下颌仍可正常生长。Sorenson等[8]用6 只年轻猴进行了髁突切除术和缩短升支保留髁突的实验,结果表明髁突的存在与否对下颌骨生长的影响是相似的。他推断这是由于升支的缩短和相应的功能改变造成的。Peiskin 等[9]去除髁突的外侧份,并保留其内侧份维持升支高度。结果发现这些维持升支高度不变的下颌骨与正常下颌骨相比,在形态学上并无明显差异。
下颌髁突软骨属于继发性软骨,必须在颌骨运动的功能刺激下才能实现下颌骨的生长。Akiyoshi 等[10]建立了鼠的血管化异位下颌骨移植动物模型来观察髁突软骨在缺乏外部刺激下的组织学变化。他们发现,虽然功能刺激对于髁突软骨细胞的分化和增殖来说并不是必要的,但是却能影响软骨细胞的有序生长,并在未分化的间充质细胞向成软骨细胞分化的过程中起着重要作用。输送盘顶端骨髓和骨膜的未分化间充质细胞在下颌骨功能运动产生的应力刺激下,分化为软骨细胞,最终促使关节软骨的产生。我们推测这层覆盖在输送盘顶端的关节软骨正是下颌骨能恢复持续生长的组织学基础。
虽然我们的实验结果支持不带关节软骨的非生长中心骨移植材料,但是并不是否定生长中心,即关节软骨在下颌骨的生长改建中的作用。相反,输送盘顶端新的关节软骨的形成进一步证明了生长中心在下颌骨生长发育中的重要性,但功能刺激始终是下颌骨继续生长发育的主要动力。
总之,应用输送盘DO术重建髁突后未对下颌骨的生长发育产生明显影响,下颌运动产生的功能刺激是下颌骨继续生长发育的主要原因。因此,该方法可以作为青少年髁突重建患者的一种治疗选择。
参考文献
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[3]陈刚,刘宝林,王大章,等.应用牵张成骨术整复腭裂骨质缺损的组织学研究[J].实用口腔医学杂志,2002,18(4):322-325.
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[5]Farmand M,Mommaerts M,Teuscher U.Facial growth after treatment of unilateral temporomandibular joint ankylosis in childhood without growth center transplantation.A serial cephalomorphometric study[J].J Craniomaxillafac Surg,1989,17(6):260-270.
[6]祝颂松,胡静,李继华,等.运用输送盘牵张成骨术重建猴下颌髁突的实验研究[J].华西口腔医学杂志,2007,25(1):86-89.
[7]Hikiji H,Takato T,Matsumoto S,et al.Experimental study of reconstruction of the temporomandibular joint using a bone transport technique[J].J Oral Maxillofac Surg,2000,58(11):1270-1276.
[8]Sorensen DC,Laskin DM.Facial growth after condylectomy or osteotomy in the mandibular ramus[J].J Oral Surg,1975,33(10):746-756.
[9]Peskin S,Laskin DM.Contribution of autogenous condylar grafts to mandibular growth[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1965,20(4):517-534.