胸外科重症患者

胸外科重症患者（精选12篇）

胸外科重症患者 篇1

摘要：目的 分析心理护理于胸外科重症患者中的应用效果。方法 选取2011年12月—2013年12月就诊于该院的200例该类患者, 随机分作两组:一组定义为对照组, 予以常规护理;另一组定义为观察组, 予以系统的心理护理干预。比较两组护理前后的SF-36量表评分、并发症以及医疗纠纷等。结果 护理之后, 在总健康评分方面, 对照组和观察组分别为73.7±1.4、79.3±1.3;在并发症发生率方面, 对照组和观察组分别为15%、5%;在医疗纠纷发生率方面, 对照组和观察组分别为30%、4%。结论 对于胸外科重症患者而言, 予以系统的心理护理干预能够大幅改善其心理状况, 有助于患者的尽快尽好恢复, 同时还能显著降低并发症及医疗纠纷发生率。

关键词：心理护理,胸外科重症患者,应用观察

重症胸外伤患者大部分属于多发伤情形, 除去明显的躯体创伤之外, 普遍合并一定的心理应激反应[1]。在治疗和护理该类患者的过程中, 假若只注重躯体功能的恢复, 而没有很好地解决患者心理问题, 那么患者预后将会受到不同程度的影响, 甚至形成心理障碍。所以, 重视并做好该类患者的心理护理工作也便显得尤为重要了。随着心理学和临床医学的有机结合, 对接受患者术后心理状态予以了解, 并采取针对性的心理护理干预措施, 已经发展成为护理工作中关键的一环。这一点已经获得广大医院及医护人员的普遍认可。有鉴于此, 该研究选取2011年12月—2013年12月就诊于该院的200例该类患者为研究对象, 随机分作两组:一组定义为对照组, 予以常规护理;另一组定义为观察组, 予以系统的心理护理干预。比较两组护理前后的SF-36量表评分、并发症以及医疗纠纷等, 揭示心理护理干预在该类患者护理工作中所具有的积极临床意义。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取就诊于该院的200例重症胸外伤患者为研究对象, 其中, 男123例, 女77例, 年龄15~88岁, 平均35.4岁。入选标准:神志清楚, 没有精神病史, 初中以上学历, 愿意配合量表调查以及心理干预治疗。将200例患者随机分作两组:一组定义为对照组, 予以常规护理;另一组定义为观察组, 予以系统的心理护理干预。观察组, 男63例, 女37例, 年龄16~87岁, 平均34.6岁;对照组, 男60例, 女40例, 年龄15~88岁, 平均36.1岁。由此可见, 两组在一般资料上差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受常规护理:保持病房光线平静柔和, 环境整洁舒适, 空气流通, 避免强光或噪音等环境增加患者的烦躁情绪。胸腔引流管、胃管、尿管等引起不适时, 应妥善固定, 术后取半卧位, 既有利于引流, 又可以减轻切口张力, 从而减轻疼痛拉剖。密切观察患者切口是否出现红肿或脓性分泌物, 严格遵守无菌操作, 对切口定期换药, 若有感染, 及时报告医生进行抗生素治疗。开胸术后加强护理, 预防并发症的发生, 鼓励患者早期活动, 对病情严重需要长期卧床的患者, 应帮助定时翻身和变换体位, 防止下肢静脉血栓形成或脱落导致肺栓塞等。严格关注患者生命体征变化并给予必要的健康指导。

观察组在接受常规护理的基础上予以心理护理, 详情如下。

1.2.1基础干预

接待患者入院时, 详细收集患者基本信息, 包括家庭、亲友以及社会关系等, 构建良好的护患关系, 为将要实施的心理干预工作提供有利条件。在护理工作中, 应语言和善、神情关切、态度诚恳、动作轻缓, 为患者提供良好的感受以及认识, 从而实现对其不良心理状况以及行为习惯的有效改善, 引导患者建立一个有助于康复的积极心理状态[2]。和患者展开深入沟通和交流, 对患者当前遭遇表示适当的同情以及理解, 及时而准确地了解患者一系列生理上以及心理上的需求。另外, 还应重视并做好温馨病房的营造工作, 如保持病房光线平静柔和, 环境整洁舒适, 空气良好流通, 防止强光以及噪音等不良因素影响患者情绪。

1.2.2 认知干预

对重症胸外伤患者进行护理时, 应结合患者具体情况予以针对性的教育干预。护理人员平时注重相关知识的积累, 并以此为基础, 全面、细致、耐心地解答患者的一系列疑难问题, 与此同时, 还应将一些成功的胸外伤手术案例讲给患者听, 以减轻他们的心理压力, 改善他们的精神状况, 让患者充分意识到主动配合治疗以及护理是十分必要的, 能够促进疾病尽快尽好恢复, 同时帮助他们树立战胜病魔的决心和勇气[3]。

1.2.3 行为干预

对患者行为进行积极干预, 可采用如下几种做法: (1) 放松训练; (2) 深呼吸训练; (3) 音乐疗法; (4) 暗示疗法; (5) 暴露疗法等。于每天下午3点左右, 选择治疗护理工作相对偏少的时段开展心理干预工作, 为患者播放一些轻柔舒缓的音乐, 指导患者正确深呼吸, 将全身肌肉充分放松下来, 心中幻想一些积极的、正面的东西, 如宜人的风景等, 每次保持在15 min左右。每一位患者应结合自身病情先后完成大约10次此类行为训练[4]。除此之外, 还应结合患者身体状况鼓励和帮助患者适量床下活动, 从而避免褥疮的发生。

1.2.4 情绪干预

指导并帮助患者保持正面情绪以有效抵制负面情绪, 从而帮助躯体各项功能得到积极明显的调节。让患者知晓焦虑、抑郁以及恐惧等一系列负面情绪将会给治疗效果带来何种消极影响。善于察觉患者情绪波动以及心理不良变化, 指导并帮助患者采取相关措施予以积极地自我调整, 如多想一些美好的事物或回忆, 从而树立战胜疾病的决心和勇气, 接受创伤这一现实, 主动配合医生及护理人员的工作, 从而最大程度减少心理障碍的出现[5]。

1.2.5 家庭社会支持疗法

患者出现心理障碍和家庭支持 (主要包括配偶、父母以及子女支持等[6]) 之间存在直接的内在联系。理想的家庭支持将会给患者带来积极的精神安慰以及心理支持。应让患者身边的人了解疾病相关知识、心理干预的原理以及操作, 并在陪伴患者的过程中, 将这些知识转化为行动, 从而更好配合护理人员心理干预工作的开展, 为患者营造一个积极的、健康的恢复环境。

1.3 评价方法

在心理护理前后, 以两组患者为研究对象, 借助健康调查简表 (即SF-36量表) 对患者予以科学而有效的评分, SF-36量表的评分内容包括以下8个维度: (1) 生理功能; (2) 生理职能; (3) 躯体疼痛; (4) 总体健康; (5) 活力; (6) 社会功能; (7) 情感职能; (8) 精神健康。该量表在一般患者的评价中表现出了较为理想的效度以及效度。

术后并发症:患者手术之后发生出血以及心率失常情况。

医疗纠纷的发生率:对手术之后患者及其家属的投诉信息予以统计、整理和分析。

1.4 统计方法

采用SPSS13.0统计学软件对研究涉及的相关数据予以处理;在计量资料方面, 采用 (±s) 予以表示, 采用t予以检验;在计数资料方面, 采用%予以表示, 采用χ2予以检验。

2 结果

2.1 护理前后两组患者SF-36量表评分比较

护理前, 观察组和对照组患者SF-36一系列评分无明显差异, 具有可比性;护理后, 在SF-36一系列评分上, 观察组均高于对照组, 且差异有统计学意义, P<0.05。详见表1。

2.2 两组患者并发症发生率及医疗纠纷发生率比较

在并发症发生率上, 对照组为15%, 观察组为5%, χ2=5.694, P<0.05;在医疗纠纷发生率上, 对照组为30%, 观察组为4%, χ2=8.657, P<0.05。

3 讨论

重症胸外伤大多发生在意外情况下, 患者普遍在尚无充分心理准备的条件下便被迫进入一种应激状态。骨折产生的疼痛、胸腔引流管的不良刺激、术后创伤导致的应激, 均有可能造成患者心理状态失衡, 发生该问题后, 如果不予以及时且有效的干预, 那么将会诱发各种生理及心理问题, 严重情况下, 甚至出现创伤后应激障碍 (PTSD) 。据相关报道显示[7], 由于意外创伤而住院治疗的患者往往表现出较为严重的PTSD, 伤后1个月PTSD出现率高达1/3。

重症胸外伤患者普遍存在的应激反应主要包括: (1) 极端焦虑, 安全感缺失, 情绪消极, 不同程度的恐慌; (2) 创伤场景的回忆反复且清晰地出现; (3) 心血管、胃肠道以及呼吸道等存在不良症状。使用SF-36量表对200例该类患者伤后心理状况予以评估, 发现其存在不同程度的心理障碍。强烈不安情绪将会导致患者发生心理障碍, 造成身体机能减弱, 甚至消极配合治疗。大部分人发生意外创伤后将会表现出不同程度的悲观反应, 提供科学合理的应对措施可以引导和帮助他们尽快走出阴影, 促进患者的早日康复。欧洁梅等人曾选取60名胸外科手术患者为研究对象[8], 并予以系统研究, 结果发现, 心理护理干预在改善患者焦虑、抑郁、收缩压 (40.75±8.00 VS 132.4±18.3, 单位:mm Hg) 、舒张压 (70.6±13.5 VS 72.7±9.8, 单位:mm Hg) 以及心律 (79.7±10.1 VS95.6±11.3, 单位:次/min) 等方面具有相当积极的意义。

和谐的护患关系是开展心理干预的前提条件。护理人员应借助良好的语言、态度以及动作给患者施加正面的积极影响, 指导并帮助患者建立一个有益于治疗和恢复的理想心理状态。对患者心理状态予以实时监测, 同时指导患者采取相应的办法以实现积极的自我调整, 强化对创伤的认识和适应, 鼓起战胜病魔的勇气, 从而最大程度减少和减轻心理障碍。干预可以及时且有效地矫正患者各种不良行为, 使其行为朝着健康的方向发展, 同时对认知施加积极影响。心理护理干预能够有效调节患者机体功能, 稳定患者情绪, 减轻患者症状, 引导并帮助患者建立一个积极健康的心理状态, 从而正确指导患者适应性行为。对于缺乏社会支持的患者而言, 其面对一系列急性应激时更加容易出现以焦虑、抑郁为代表的诸多负面情绪, 这将会给患者的身体机能 (尤其是免疫功能) 带来一定的负面影响, 所以, 对重症胸外伤患者进行心理护理干预时, 应积极利用家庭支持这一积极影响因素。

目前由于医学模式发生了变化, 将心理学知识运用到心理护理工作中, 让护患双方能够达到彼此配合的一种心理效果, 使护理质量得到提高并且现已广泛被医护人员所接受与认同。经过多年经验表明, 技术护理和心理护理彼此间有着紧密的联系, 就其价值而言是同等的, 而在特定条件下心理护理要比技术护理所发挥的作用要好一些, 目前在护理工作中最重要的内容就是关于术后疼痛以及心理护理等方面。在特定条件下心理护理一般比技术护理的作用好一些。总而言之, 采用心理干预方法对接受手术治疗的胸外科患者进行护理的临床效果非常理想, 可以使该类患者在治疗过程中的心理症状积分明显降低, 使患者在围手术期内保持良好的心理状态, 使手术治疗效果得到充分保障。

参考文献

[1]高宝红.120例外科疾病心理护理分析[J].临床合理用药杂志, 2014 (4) :96-97.

[2]李红樱.肝胆外科手术患者100例的心理护理[J].中国误诊学杂志, 2011, 11 (17) :4166-4167.

[3]张秀燕, 袁爱华, 李毓阳.心理护理对胸心外科手术患者术后焦虑的影响[J].海南医学院学报, 2011, 17 (9) :1291-1292, 1296.

[4]穆娟.心理护理在外科重症监护室中预防和减少ICU综合征的应用[J].中国医学工程, 2011, 19 (9) :108-109.

[5]刘丽媛.外科疼痛病人的心理护理[J].中国中医药现代远程教育, 2012, 10 (2) :77-78.

[6]张文勤.外科手术患者的心理护理[J].现代医药卫生, 2012, 28 (17) :2673-2674.

[7]尹小娟.人文关怀与心理护理在外科护理中的运用[J].临床合理用药杂志, 2013, 6 (24) :129.

[8]苏素真, 张志勇, 刘章簪.分级心理护理对腹部外科手术合并高血压病患者术后疗效的影响[J].福建中医药, 2013 (4) :63-64.

胸外科重症患者 篇2

专家共识（2016)来源：中华医学杂志，2016，96（21）：1643-1647.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2016.021.005 作者：中华医学会神经外科学分会、中国神经外科重症管理协作组

概述

神经外科重症患者（如重型颅脑创伤、脑肿瘤、重症脑血管病、颅内炎性病变等）常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，导致营养不良和免疫功能下降，继而使患者感染、脏器功能障碍、死亡风险增加，影响临床结局。

神经外科重症患者，除具有其他重症患者的代谢特点外，还具有如下特殊性：（1）多伴有不同程度的意识障碍、吞咽障碍及运动功能障碍；（2）高代谢、营养需求更高；（3）自主呼吸障碍会延长机械通气时间；（4）多存在内分泌功能紊乱；（5）部分存在应激性胃肠道功能障碍；（6）存在与神经损伤修复相关的特殊营养素需求；（7）多合并糖尿病、高脂血症等基础疾病。以上均可导致营养不良高风险，产生不良临床结局。

本共识围绕消化与营养两个核心问题，从神经外科重症患者消化系统评估及处理、营养评估、营养支持策略及流程、肠内、肠外营养支持治疗途径、监测与并发症处理等几方面进行阐述，以期推动神经外科重症学科规范化消化系统管理及营养支持疗法。

本共识仅适用于成年患者。

神经外科重症患者消化系统评估及处理

神经外科重症患者常见的消化系统临床表现为咀嚼及吞咽障碍、呃逆、恶心呕吐、应激性消化道出血以及肠道菌群失调等。

1.吞咽障碍：急性卒中患者发生率可达42%～67%，还常见于围手术期的后颅窝、颅颈交界处病变患者，吞咽困难会增加进食不足，发生营养不良的高度风险。有研究显示，约1/3的患者会发生误吸性肺炎，延长住院时间，并增加医疗费用、死亡率，吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。当出现吞咽困难或呛咳误吸时，应暂停经口进食。推荐进行吞咽功能及呛咳反射评估，并进行相应的康复训练，逐步实施经口进食。

2.顽固性呃逆和恶心呕吐：是神经外科重症患者常见症状，存在较高的误吸性肺炎的风险，可造成不同程度的营养不良。临床处理首先是解除病因。呃逆是迷走神经兴奋的一组症候群。如超48h未缓解者，称为顽固性呃逆。

可以通过压眶、牵舌、颈动脉压迫等物理疗法、注射镇静药、神经阻滞法等治疗。恶心呕吐则首先要排除颅内压增高引起的症状后，积极寻找病因治疗。应甄别是胃功能因素还是肠功能因素所致，根据不同原因必要时要进行胃肠减压，采取鼻胃肠管或者单纯对症处理措施等。

3.应激性上消化道出血：机体在严重应激状态下发生的急性消化道粘膜糜烂、溃疡等病变，严重者可导致消化道出血，甚至穿孔。由中国神经外科重症管理协作组牵头的有关神经重症患者上消化道出血的多中心回顾性调查显示，中国神经外科重症患者消化道出血发生率为12.9%。

预防策略：积极处理原发疾病和危险因素，目前临床以质子泵抑制剂（如埃索美拉唑、奥美拉唑等，建议1次40mg，1～2次/d，疗程3～7d）、H2受体阻滞剂（如法莫替丁，1次20mg，1次/12h，疗程3～7d）等为主要的预防用药，还可以早期给予肠内营养（EN）进行预防。临床处理应根据我国相关消化道出血指南的内容进行治疗。

4.肠道菌群失调：抗生素不合理应用、营养不良、免疫力低下等可导致肠道菌群失调等并发症。处理原则：（1）积极治疗原发病，去除特异性病原因子；（2）可选用窄谱的敏感抗生素，用量不宜过大，疗程不宜过长；（3）改善机体的免疫功能；（4）合理应用微生态制剂：包括益生菌、益生元、合生素（益生菌和益生元并存的制剂）。

神经外科重症患者营养评估

1.营养评估方法：临床常采用血浆蛋白、血红蛋白、淋巴细胞绝对值和股二头肌皮褶厚度等指标进行营养评估，但这些单一的评估指标受机体状态影响较大，并不能很好的反映个体的营养状态。需结合疾病严重程度、患者个体情况进行综合判断，可参照欧洲肠外肠内营养学会推荐的营养风险筛查2002（表1，2），以及2016年美国肠外肠内营养学会（ASPEN）推荐的危重症营养风险评分（NUTRIC score）（表3）进行营养筛查。营养评估应结合常用临床指标和疾病状态、胃肠道功能和误吸风险等进行综合评估。

2.能量需求评估：患者能量供应一般应达到25～30kcal·kg-1·d-1（1kcal=4.18 KJ）。但不同患者能量代谢存在差异，应采用个体化治疗方案。能量需求增加的情况有：急性重型脑外伤、高热、癫痫、呼吸机使用以及大型颅脑手术术后等。对于能量需求极高者，有时难以达到其目标总量，可在早期达到其目标值80%。

而能量需求减少的情况有：使用肌松剂、β受体阻剂、镇痛、镇静。患者在危重症的情况下，早期可采取允许性低热卡方式（15～20kcal/kg）提供机体所必需的最低能量，机体相对稳定期或长期营养支持则需提供充足的能量。营养支持治疗前，应对患者的能量需求进行评估，推荐采用间接测热法测定。在缺乏间接能量测定仪的情况下，可采用能量消耗计算公式来评估患者的能量需求。

3.蛋白质需求评估：患者可按照1.2～2.0 g•kg-1•d-1补充蛋白质。神经外科重症患者常较一般重症患者康复需要更高的蛋白质供应。可通过氮平衡公式｜氮平衡（g/24 h）= 摄入蛋白质（g/24 h/6.25-［尿液中的尿素氮（g/24h）+4］ 进行评估且需持续监测。对无严重肾功能损害的患者，建议足量蛋白质供给；对已经存在肾功能受损的非透析患者，可适当限制蛋白质的过多供给。

4.碳水化合物、脂肪：应激性高血糖在神经外科重症患者中发生率高，有文献报道高达82.6%，建议碳水化合物供能比不超过60%，同时应增加膳食纤维的摄入；脂肪供能比不低于25%，增加单不饱和脂肪酸（MUFA）的摄入有助于改 善患者的应激性高血糖。

5.电解质、维生素及微量元素：有证据显示危重症早期适量补充抗氧化剂（包括维生素E和维生素C）能够减少患者器官衰竭的发生，补充微量元素（包括晒、特和铜）能够改善患者的预后。包含15项临床研究的荟萃分析结果显示，补充维生素和微量元 素能够有效减少患者的死亡率（RR=0.8，95%CI0.7～0.92，P=0.001）。

除以上抗氧化作用的维生素和微量元素外，对于铁、钙、维生素 B1、维生素 B12、脂溶性维生素（A、D、K）、叶酸也需要进行评估，防止发生营养缺乏。铁、维生素B12和叶酸的缺乏会导致重症患者发生贫血，进而增加患者死亡风险。

6.特殊营养素：与神经重症患者密切相关的特殊营养素包括谷氨酰胺、精氨酸、n-3多不饱和脂肪酸等免疫调节营养素，以及牛磺酸和左旋肉碱等条件必需营养素。2016年ASPEN重症患者营养支持治疗指南认为含免疫调节成分配方可以在创伤性脑损伤（TBI）患者中使用。其他营养素也有有益于神经外科重症患者的报道，但缺乏更多临床应用的证据。

胆碱是卵磷脂和神经鞘磷脂的组成部分，参与体内多种生化反应。其衍生物乙酰胆碱是传递神经信息的重要物质。脑外伤患者补充胆碱与较早的意识恢复、缩短住院时间、改善生活质量相关。

营养支持策略及流程（图 1）

图 1 肠内外营养路径的选择与方案设计

对于充分复苏、血流动力学状态相对稳定、已纠正严重代谢紊乱的患者，经营养评估后可进行适宜的营养支持。营养支持途径包括EN 与肠外营养（PN）两类。

推荐：

（1）在肠道功能允许的情况下，首选EN，并提倡早期开展（24～48h内），以维护肠道屏障功能。

（2）在考虑耐受及监测再喂养综合征（RS）的前提下增加营养摄入，争取48～72h内达到能量与蛋白目标值的80%。

（3）当EN不能满足60%的总能量和蛋白量需求或者存在重度营养风险时，建议在7～10d后给予补充性肠外营养（SPN）。

（4）康复期间，从管饲到口服的过渡阶段或停止管饲的患者，当出现经口进食不足或伴有咀嚼及吞咽障碍时，可使用口服营养补充（ONS）以达到营养目标、改善患者预后。

EN支持治疗途径、监测与并发症处理

当胃肠道功能存在，但因各种原因不能或不愿经口摄食以满足其营养需求时，就应考虑通过各种途径给予EN支持。

根据患者的具体情况选用不同的EN支持方法：（1）短期（<4周）：EN患者首选鼻胃管喂养，不耐受鼻胃管喂养或有反流和误吸高风险患者选择鼻肠管喂养。（2）长期（＞4周）：EN 患者在有条件的情况下，可选择经皮内镜下胃穿刺置管术或经皮内镜下空肠穿刺置管术。（3）脑室腹腔分流术后患者为避免感染，慎用穿刺置管术。（4）逐步能经口喂养时，可选择ONS。

根据患者胃肠功能、并发症等因素综合考虑，可选择不同EN制剂。EN制剂按氮源可分为整蛋白型配方、氨基酸和短肽型配方。对于既往无特殊病史的神经外科重症患者，整蛋白型EN制剂适合于大多数人群，氨基酸和短肽型EN制剂适用于胃肠功能障碍患者。

EN 营养制剂又可分为标准型配方和疾病适用型配方。标准型配方适用于大多数患者，疾病适用型配方适合特殊代谢状态的患者，如对于糖尿病或血糖增高患者，可选用糖尿病适用型配方。肝功能异常患者，建议选择整蛋白配方，肝性脑病的患者建议选择富含支链氨基酸的EN配方。肾功能异常患者，在无使用肾病专用配方的条件下，选择标准EN配方。

如果有电解质紊乱，需要根据肾衰以及伴随的电解质状况进行针对性选择，如限制液体；低磷、低钾；如果患者采用透析或连续肾替代治疗（CRRT）应该增加蛋白质补充，最大量至2.5g•kg-1•d-1，因为在CRRT时，丢失氨基酸在10～15g/d。

1.营养支持的监测与调整：建议定期监测体重、血糖、血常规、出入量、血浆蛋白、血电解质和肝、肾功能、血脂水平。

2.喂养并发症及处理：（1）胃肠道并发症：对于与胃肠道相关的并发症，如腹泻、胃潴留、恶心、呕吐、误吸等应及时查找原因，作对症处理，如改善体位、减慢输注速度、减少输注总量。神经外科重症患者建议每4小时检查患者的管路位置，抽吸胃内残余液，当抽吸液＞200mL，结合观察总量、性状、颜色以及等，可以考虑暂停喂养。如可疑，应送检胃液进行潜血试验。对EN耐受不良，如胃潴留或腹胀者，可应用促胃肠动力药物，如甲氧氯普胺等；治疗无效者，可考虑选择幽门后喂养。

营养制剂可从以下几个方面进行调整：①选用低渗或等渗配方；②选用易消化吸收的蛋白、脂肪组合：如水解蛋白、低脂配方或加入中链脂肪酸（MCT）及有助于长链脂肪酸（LCT）消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱；③含可溶性膳食纤维如低聚果糖（FOS）、菊粉的配方或混合膳食纤维配方。

（2）代谢并发症：代谢并发症包括水、电解质失衡、血糖紊乱等。应定期监测，记录24h出入量，尤其是尿量和消化液丢失量，以利纠正电解质紊乱。应常规监测血糖，减少血糖波动。血糖水平保持在7.8～10mmol/L左右。

（3）机械性并发症：机械性并发症主要与喂养管的放置及护理有关，主要包括喂养管相关的机械损伤和喂养管阻塞。喂养管的应用可引起与喂养管接触的鼻咽部、食管、胃和十二指肠的结膜表面坏死、溃疡和脓肿。还可导致上、下呼吸道病症，加重食管静脉曲张、消化道黏膜坏死、消化道瘘和伤口感染。选用小径而质地柔软的喂养管和护理有助于减少这些问题。当估计需长期喂养时（＞4周），则应尽量选择胃造凄来替代鼻饲管。喂养管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型，以及导管放置的持续时间有关。

3.EN的护理要点：

（1）EN护理的「三度」：胃肠营养时要注意温度、速度、浓度的控制。首日速度20～50mL/h，次日可根据监测胃排空情况，调至80～100mL/h，建议使用专用的胃肠营养泵，持续喂养、以稳定输注速度、并适当加温。

（2）营养支持的监测与调整：在营养治疗的同时加强营养供给速度、营养达标情况以及不良反应如呕吐、腹泻、感染等情况的监测，根据患者情况调整营养支持策略。

（3）体位和管道的管理：为减少误吸导致的吸入性肺炎，在无禁忌证情况 下，床头应抬高30°～45°，注意避免压疮。持续输注营养液每4小时或每次中断输注或给药前后用20～40mL 温水冲管。营养输注管路应每24小时更换1次。应用经皮造瘘 进行EN, 需要每天应用温和皂水或清水清理造口, 同时防止管道堵塞和脱落。

肠外营养的应用

因多数神经外科重症患者胃肠道功能依然存在, 临床上主要使用肠内营养。当患者存在重度营养风险或存在EN禁忌证或EN不能达到60% 目标量＞7～10d 时, 可考虑全肠外营养或补充性肠外营养。

1.PN的支持路径: 应根据患者的具体情况选用。因多数神经外科重症患者存在意识障碍且常常使用高渗液体, 故首先推荐经中心静脉路径, 临床上常选择颈内静脉、锁骨下静脉或经外周中心静脉置管（PICC）。当肠外营养液渗透压<800 mOsmol/L时, 也可选用周围静脉。推荐应采取 「全合一」混合液的形式输注。

2.PN配方应兼顾必需、均衡及个体化的原则, 制剂成分通常包括大分子营养素（碳水化合物、脂质及氨基酸）、电解质、小分子营养素（微量元素、维生素）等。如无配置全合一条件, 可考虑采用即用型营养袋。

3.PN 实施的相关并发症及其处理: 置管并发症:如气胸、血胸、动脉损伤、空气栓塞、心律不齐等。输注路径相关并发症: 包括感染、血栓性静脉炎、导管断裂和闭塞等。代谢性并发症: 包括电解质紊乱、代谢性骨病、肝胆淤积性并发症等。

PN禁忌证:（1）无明确治疗目的,或已确定为不可治愈、无复活希望而继续盲目延长治疗者。（2）患者的胃肠道功能正常或已经能够适应EN。（3）原发病需立即进行急诊手术者。（4）预计发生肠外营养并发症的危险性大于其可能带来的益处者。

本共识撰写者名单：

江荣才（天津医科大学总医院神经外科）、石广志（首都医科大学附属北京天坛医院重症医学科）、陈伟（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肠外肠内营养科）、魏俊吉（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、李立宏（第四军医大学附属唐 都医院神经外科）、吴昊（中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医院神经外科）

罗端午（中南大学附属湘雅医院神经外科）、徐跃峤（首都医科大学宣武医院神经外科）、彭斌（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经内科）、田野（天津医科大学总医院神经外科）、李敏（第四军医大学附属唐都医院神经外科）。

本共识编写委员会名单：

周定标（解放军总医院神经外科）、周良辅（复旦大学附属华山医院神经外科）、张建宁（天津医科大学总医院神经外科）、王硕（首都医科大学附属北 京天坛医院神经外科）、王任直（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院神经外科）、于健春（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院基本外科）、康德智（福建医科大学附属第一医院神经外科）

宿英英（首都医科大学宣武医院神经内科）、张赛（中国人民武装警察部队后勤学院附属医院脑科医院）、李新钢（山东大学齐鲁医院神经外科）、冯华（第二军医大学西南医院神经外科）、刘健（贵阳医学院附属医院神经外科）、张建民（浙江大学医学院附属第二医院神经外科）、袁贤瑞（中南大学附属湘雅医院神经外科）、高国栋（第四军医大学附属唐都医院神经外科）

胸外科重症患者 篇3

【关键词】 重症患者；神经外科；院内感染；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.534 文章编号：1004-7484（2013）-11-6569-02

神经外科患者多病情危重，且免疫功能降低、手术创伤大以及侵入性操作等，容易发生院内感染。因此，分析神经外科重症监护患者的院内感染因素，并实施科学有效的护理措施，对降低院内感染发生率具有重要意义。本研究探讨了神经外科重症监护患者的院内感染护理干预方法，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年1月至2013年6月期间，我院神经外科住院患者340例，其中，男151例，女209例；年龄在5-82岁之间，平均为（48.1±7.5）岁。其中，212例为急性重型颅脑损伤，55例为高血压脑出血，32例为脑血管畸形合并颅内动脉瘤，23例其他。患者随机分为观察组对于对照组，各组170例，两组的一般资料无统计学差异（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 本组患者实施神经外科重症患者的常规护理。

1.2.2 观察组 在常规护理的基础上，针对患者容易发生感染的泌尿、呼吸、消化系统等特点，予以针对性的护理，以免病原体侵入，并注意增强患者的抵抗力，预防感染。

1.3 统计学分析 数据以SPSS18.0软件分析，计量资料采用（χ±）表示，比较经t检验；计数资料比较经χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组院内感染发生率比较 观察组患者经系统护理干预后，有9例（5.3%）发生医院感染；对照组有31例（18.2%）发生医院感染，观察组的发生率显著低于对照组（χ2=8.02，P<0.05）。

2.2 院内感染发生因素分析 40例院内感染患者中，24例为男性，16例为女性，男性感染率显著高于女性；有21例为下呼吸道感染，8例为泌尿道感染，3例为上呼吸道感染，2例为颅内感染，6例其他；患者的住院时间在7-380d之间，其中，191例住院时间在1-29d，其中有2例（1.0%）感染，85例住院时间在30-59d之间，其中有21例（24.7%）感染，64例住院时间在60d以上，其中有7例（10.9%）感染。40例感染患者中，有31例留置导尿管，20例行气管切开或者气管插管，有11例留置脑室外引流管，15例脑部血肿腔留置引流管。40例患者均应用抗生素，其中有18例为联合用药。

3 讨 论

神经外科患者病情严重，且手术创伤较大，需要留置各类导管，极易发生院内感染，且发生院内感染后可能加重病情，可导致抢救失败。重症患者是神经外科发生院内感染风险最大的人群，加强这类患者的护理干预非常重要。

3.1 院内感染的因素分析 神经外科重症患者的院内感染中，最常见呼吸系统感染，本组有24例为呼吸系统感染，占总数的60.0%（24/40），主要是由于这类患者长期处于意识障碍状态下，其吞咽及咳嗽功能明显减弱甚至消失，可导致痰液坠积，影响呼吸道分泌物的排除，加之患者容易发生误吸，极易引起呼吸道感染。侵入性操作较多，可导致细菌入侵。患者长期卧床，肢体活动减少，食欲减退，营养摄入不足，导致机体抵抗力降低，更容易发生院内感染。医院是细菌病毒的高聚集地，患者住院时间越长，就越容易发生感染。在护理操作中，如未严格消毒杀菌工作，也容易引发呼吸道感染。此外，本组泌尿道感染有8例，所占比例也较高，主要是留置导尿管所致。

3.2 护理方法

3.2.1 严格无菌操作 在实施护理操作过程中，必须严格无菌操作，并严格按照相关护理操作规程施护，以免因操作不当而引发医源性感染。所有的医疗器械均应按照相关操作规程严格消毒杀菌，以免造成感染。

3.2.2 引流管留置时间控制 各引流管均应加强时间控制，密切观察患者的拔管指征。通常脑室引流时间不应超过1周，对于创腔引流，应于术后3-4d内拔除。应做好其他引流管的管理，在病情允许的情况下及早拔管，注意每天更换1次无菌引流袋，全面降低感染发生率。

3.2.3 加强ICU管理 应加强消毒隔离，对于感染者必须实施隔离制度，加强病房消毒，并实施细菌学控制，确保病房内的卫生学指标达到相关标准。同时，应严格限制探视人次及时间，不允许家属参与到任何的护理工作中。定期实施空气培养，了解医院致病菌的分布情况，以针对性地加强消毒杀菌制度及护理干预措施，以免发生交叉感染。

3.2.4 加强对呼吸道的护理 对于行气管切开者，应严格无菌操作，各项器械均应严格消毒杀菌，吸痰管应为一次性专用，及时予以正确吸痰，可有效减少肺部感染率。对于鼻饲者，并在痰液吸净后实施，并将床头调高30°-45°左右。结束鼻饲以后，应使患者维持半卧位30min以后再恢复其体位，以免由于体位过低造成食物逆流而引发误吸。对于机械通气者，也宜保持半卧位，并加强口腔护理，以避免发生炎症。应密切观察患者的生命体征及感染征兆，对于疑似感染者，应及时留取标本并实施细菌培养以及药敏试验，以合理应用抗生素控制感染。

总之，加强消毒隔离制度并严格无菌操作，加强ICU管理，严格按照护理操作规程施护等，可有效预防并控制医院感染，对于神经外科重症患者的康复具有重要意义。

参考文献

[1] 张文静.神经外科重症患者肺部感染的护理对策[J].中国社区医师（医学专业），2012，（29）：301.

[2] 王丽杰.神经外科重症患者院内感染的预防及护理体会[J].中国实用神经疾病杂志，2012，（24）：94.

胸外科重症患者 篇4

1 资料和方法

1.1 基线资料

选取我院神经外科重症患者40例,收治时间在2013年4月至2015年6月期间,并将神经外科重症患者进行抽签随机分组方式,其中2 0例患者为观察组,2 0例患者为对照组。

观察组;10例为男性患者,10例为女性患者,年龄在31～50岁之间,观察组患者平均年龄为(40.33±0.21)岁。

对照组;11例为男性患者,9例为女性患者,年龄在32～50岁之间,对照组患者平均年龄为(41.56±0.33)岁。

观察组、对照组两组神经外科重症患者的性别和年龄,各项资料差异不明显(P>0.05),可进行对比。

1.2 方法

对照组;对照组神经外科重症患者使用常规护理,常规护理包括保持患者病房干净整洁、随时观察患者病情,给予患者采用日常护理。

观察组:观察组神经外科重症患者使用护理干预。

(1)基础护理干预:患者入院后,护理人员应充分了解患者的病情经过、以往病史、发病机制等,充分掌握患者的诊断过程,对患者的病情、生命体征进行评估,根据患者的评估结果制定针对性护理干预。

(2)病情护理干预:由于患者具有一定的认知障碍,易导致患者出现抑郁、烦躁不安等情绪,护理人员应对患者认知功能变化与特点充分了解,在患者康复期播放熟悉的音乐,告知患者家属应每日与患者进行沟通,对患者的行为和知觉进行刺激,从而使患者认知障碍较快恢复,提高独自处理问题能力。

(3)生活护理干预:护理人员应根据每位患者不同的恢复情况制定康复方案,康复方案内容包括辅助患者站立、坐立、进餐、行走、穿脱衣服、洗脸等,从早期辅助完成直至患者独立完成,从而减少患者的依赖性,使患者日常生活功能较快恢复。

1.3 观察指标

对比两组神经外科重症患者护理后的神经功能缺损评分。

1.4 统计学处理

本文使用SPSS19.0软件,对两组神经外科重症患者护理后的神经功能缺损评分进行统计处理,神经功能缺损评分采用t检验,采用P<0.05表示两组神经外科重症患者护理后的神经功能缺损评分对比存在差异,此差异有统计学意义。

2 结果

经过护理后,观察组患者神经功能缺损评分(11.08±4.12)分显著优于对照组患者神经功能缺损评分(17.01±5.65)分(P<0.05),如表1所示。

注:观察组和对照组两组相比较p<0.05。

3讨论

据相关研究显示,由于神经外科重症患者病情具有恢复时间长、病情复杂、疾病范围较广等特点,严重影响患者的生命安全与生活质量,而在患者治疗期间实施一项有效的护理干预措施极其重要[3,4]。本研究中,我院对神经外科重症患者分别采用护理干预和常规护理。

护理干预包括基础护理干预、生活护理干预、病情护理干预等,通过基础护理干预,能充分了解患者病情,从而给予患者制定合理的护理措施,通过生活护理干预,锻炼患者各项日常生活功能,从而促进较快恢复,通过病情护理干预,不仅能有效改善患者认知障碍,还能降低患者神经功能缺损评分[5]。

经研究表明,观察组、对照组两组神经外科重症患者采用不同的护理后,观察组患者神经功能缺损评分(11.08±4.12)分显著优于对照组患者神经功能缺损评分(17.01±5.65)分。

综上所述,给予神经外科重症患者采用护理干预,能有效改善患者神经功能缺损评分,值得进一步运用。

参考文献

[1]杨水宝.护理干预对神经外科重症患者的影响[J].中国实用护理杂志,2011,27(12):19—20.

[2]曹亚梅.护理干预对神经外科重症患者的影响[J].河北医学,2012,18(8):1161—1163.

[3]张晴,胡娜,王婷等.品管圈活动降低神经外科重症患者暴露性角膜炎发生率[J].护理学杂志,2015,30(18):44—45.

[4]张文静.神经外科重症患者肺部感染的护理对策[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(29):301—302.

神经外科重症监护病房的护理管理 篇5

（1）病房环境设计合理NICU收治的都是危重病人,病情复杂多变,因此,对危

重病人必须施行严密监护,同时对病房环境要求较高。

（2）NICU需要空气流通、阳光充足、无闲杂人员流动的清静环境,以及独立的配药、治疗、处置室,同时应具备良好的清洁、消毒条件,最好能有空气净化装置[1]。

（3）病房结构与布局设计合理病房结构与布局不仅要考虑到病人的治疗,也应

考虑到工作人员工作方便,NICU内要配备空调,室温维持在22～24℃,湿度55%～65%,每张床位单元所占的面积不应小于7m2,以保证有充分的空间给医护人员监护与治疗用[1]。

（4）监护仪器及抢救的器材能够妥善安置,室内的监护仪等应采用悬挂的方法,每个床头部位应有独立的电源插座。监护床应一轧四轮制动,便于医护人员抢救和推送。

（5）NICU仪器与设备齐全NICU常用仪器与设备有:多功能生命体征监测仪、呼吸功能监测设备、血氧饱和度监测仪以及心电图机、输液泵、注射泵、呼吸机、颅内压监护仪、心电除颤器、中心供氧和吸引装置以及急救车、气管切开包、静脉切开包、深静脉置管包、生活护理用品、药品、一次性无菌物品等。

（6）应能保证病人所有治疗、护理及抢救均可在病房内进行。2 NICU护士的培训

本科有护士47人,平均年龄25.3岁,中级职称7人,其中:本科学历35人,占82%;大专学历9人,占18%。每年收治危、急、重、手术后病人达900余例。由于病人病情危重,护理任务重,技术标准要求高,所以NICU护士培训非常重要。

（1）进入NICU的护士必须具有较强的专科理论知识,熟练的护理技术操作技

能,较强的工作责任心,良好的服务态度,而且能临危不乱,反应敏捷。

（2）护士定期培训,坚持每月护理查房,把护理查房变成一次学习机会；

（3）每周一次业务学习，由年轻护士主讲，提高业务水平；

（4）每周一请科主任或医生讲课1次。

（5）要求掌握神经外科常见病的观察和护理、抢救处理；

（6）熟悉各种规章制度、工作流程、护理常规、应急预案等；

（7）掌握各种仪器设备的操作规程及简单故障排除方法；

（8）熟悉急救复苏技术的应用；

（9）熟悉专科护理知识和技术,熟练掌握静脉穿刺、静脉留置针、深静脉穿刺

技术等,拓宽、加深NICU护士的理论知识。

（10）定期检查考核根据监护室管理细则、护士职责、监护室工作流程、质量标

准、每周工作重点、危重病人抢救制度,由护士长和组长组成质量控制小组负责检查,质量检查以百分制为基准,每日、每周检查,每月对发现的问题进行一次综合讲评。

（11）明确护理质量管理指导思想,采用先进可行的护理质量管理措施,把握好

环节质量管理。同时每天早晨交接班时,对相关知识进行提问,遇有特殊问题及时解决。

（12）利用护理查房、专题讲座和护理教学等时间,加强护士学习。

（13）对专科理论知识和技术操作,每月考核1次,每月1次操作考试。

（14）加强沟通技巧培训NICU病人的特点是病情危重,有的甚至生命垂危,病人

及家属都怀着一种迫切希望救治、帮助、恐惧不安的复杂心情,对治疗、康复等知识处于一种极度渴求状态。要求NICU的护士要有良好的心理素质和沟通能力。

（15）对于神志清楚的病人,护士应向病人解释各种管道和各种监护仪器的意义

与必要性,帮助病人改变体位,增加与病人的交流,包括语言交流和非语言交流。

（16）对于神志不清的病人,一部分家属一时无法接受,所以护士必须了解病人的家庭社会文化背景,有针对性、有技巧性地与其沟通,让家属理解治疗、护理的重要性,并帮助其接受现实。

3实行护理程序化、规范化管理

（1）转变护理观念,实行以病人为中心的优质护理建立与护理质量有直接关系的护理制度并督促执行实施,让护士把有限的时间服务于病人,为病人提供全程优质服务。

（2）NICU每班设立组长1名,协助护士长负责本组人员的工作调配、人员培训、质量检查、工作流程调整和改进、相关性工作处理等。

（3）完善消毒隔离制度,避免医院内感染消毒隔离制度是NICU护理工作的重

要组成部分。工作人员进入NICU应穿专用工作服,并换鞋、戴帽子、戴口罩、洗手,必要时戴手套,严格执行无菌操作规程。减少不必要的人员流动,加强各种管道、医疗器械、设备、空气及床单位的消毒处理,防止医源性感染。

胸外科重症患者 篇6

【关键词】鼻肠管；鼻胃管；肠内营养；护理

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2016）05-0048-02

选取2014年9月―2015年9月我院神经外科重症监护病房30例出现应激性溃疡的患者留置鼻胃管与鼻肠管，第二天行胸腹部X线片检查确认鼻肠管位置后行肠内营养。针对置管过程中出现的各种问题，应该采取有效的针对护理措施。为探究鼻胃管与鼻肠管在神经外科重症患者中联合应用的护理方法及效果，现将研究结果报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取2014年9月―2015年9月我院留置鼻胃管与鼻肠管的神经外科重症患者30例，其中男性16例，女性14例，年龄20-75岁，平均年龄（52.1±1.5）岁，。患者GCS昏迷评分4-8分。高血压基底节出血8例，脑干出血6例，脑挫裂伤6例，蛛网膜下腔出血5例，重型颅脑损伤5例。

1.2方法

患者入院后置入鼻胃管发现出现应激性溃疡后，给予止血药物及质子泵抑制剂，并注入冰盐水加云南白药经鼻胃管注入，保留1h后行胃肠减压，每天三次。患者无明显腹胀时，置入鼻肠管，30例经鼻置入。置入前肌注胃复安。第二天行胸腹部X线检查，确认鼻肠管位置已置于空肠后经鼻肠管行肠内营养[1]。

1.3营养液的选择

选择的营养液以不堵塞营养管侧管，可备口服补盐夜，自制均衡膳食浆液，低脂、高蛋白、高维生素、高热量饮食，如豆浆、肉汤、骨头汤、菜汤、全脂纯奶等。也可选择全力为营养液，该营养液呈乳白色，无味。营养成分包括：矿物质、麦芽糖糊精、微量元素、大豆多糖纤维、维生素，以及人类所需的营养物质、矿物质等。富含较高能量。其中，一毫升营养液可以产生4.18kj/ml热量，能够为患者及时补充足量的营养。

1.4基本护理

认真观察患者的各项生命体征，包括体温、血压、脉搏、呼吸、出血倾向等，可按照2h或4h观察记录1次的方式，做好相关记录，以及效果评判；另外，在整个治疗过程中，护理人员与患者进行不间断的交流，为其营造安全的心理感觉，使患者感受到足够的关怀。需要做好饮食护理，比如，在治疗期间，要求以服食软食为主，减少油炸品的摄入，尤其是对于麻、辣、辛、咸等带有刺激性的食物应该尽可能避免，还有就是需要对脂肪含量较高的食品加以限制，并注重小便颜色的变化，大便时间及是否存在便秘等[2]。

1.5拔管护理

除导管后的护理，要求与患者家属做好相关事宜的协调，按照无菌的方式，进行消毒、导管退出、纱布固定，注意拔除过程要按照治疗方法所要求的进行，至于切口的敷贴，则应该保证按压时间，并对其渗血情况进行观察，始终需要使患者安静，并保持不对伤口造成二次损伤。

1.6统计学分析

采用SPSS19.0软件对所得数据资料进行分析处理，数据采用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用X2，检验P<0.05 。

2结果

本组所有患者均置管成功，对患者进行早期场内营养，所有患者的应激性溃疡均得以至于。本组患者中有3例患者在院期间死亡，5例病情好转，继而转入普通病房，剩余22例患者中有14例病情好转拔管，14例患者均拔管成功。

3讨论

神经外科重症患者常因病情影响导致患者出现昏迷、嗜睡等情况出现。而在此类患者中，肠内营养的早期供应就显得十分重要，早期提供肠内营养，能为患者机体提供各种营养物质，从而有效的增加胃肠道的血液供应，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，起到保护胃肠道的正常菌群和免疫系统[3]。另一方面，早期肠内营养还能有效的维持患者肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能，这对患者的病情恢复有很大的帮助。而鼻胃管和鼻肠管就是维持患者早期肠内营养的重要因素。并且，插胃管对没有颅内压增高的脑血管病患者有益，单对伴有颅内压增高的脑血管病患者插管会具有一定的危险性，所以插管前要了解患者颅内压情况，以免出现脑疝导致患者死亡，插管时间宜选择在采用降压措施后，在生命垂危、生命体征不平稳的患者身上应避免插管[4]。本文研究结果显示本组所有患者均置管成功，对患者进行早期场内营养，所有患者的应激性溃疡均得以至于。本组患者中有3例患者在院期间死亡，5例病情好转，继而转入普通病房，剩余22例患者中有14例病情好转拔管，14例患者均拔管成功。由此可见，在护理中强化鼻胃肠管的护理方法后取得的临床效果十分显著，从而有效的保证了患者早期肠内营养的供应。

综上所述，根据昏迷患者的病情特点对置管程序进行优化调整，加强鼻肠管、鼻胃管及呼吸道、口腔护理，积极预防各种并发症的发生，促进病情好转，具有临床推广意义。

参考文献：

[1]李晓红，刘丽颖，李媛媛等.鼻胃管与鼻肠管在神经外科重症患者中联合应用的护理[J].护士进修杂志，2013，28（2）：138-139.

[2]王濯，沈梅芬，吴超等.鼻肠管与鼻胃管在神经外科重症患者中应用效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2015，31（8）：601-605.

[3]徐萍.重症患者鼻饲并发症预防及护理[J].临床合理用药杂志，2014，7（5）：138-138.

胸外科重症患者 篇7

1 临床资料

2012年10月-2013年4月间我院NICU转运神经外科危重症患者共210例。男156例, 女54例, 年龄10~80岁。气管插管18例, 气管切开46例, 机械通气支持5例, 头部引流35例, 留置导尿管208例, 留置深静脉导管166例, 外周静脉输液44例, 面罩给氧83例, 鼻导管给氧98例。其中瞳孔改变1例, 液体外渗3例, 管道脱落3例, Sa O2下降2例, 请求支援1例, 经及时处理, 未影响病情, 均顺利完成转运。

2 方法

2.1 制定转运路径

根据病情、疾病护理要点不同, 制订出以护理安全为主的《NICU危重患者转运路径》, 主要包括转运前充分准备和预处理、转运途中的安全与护理、转运后的交接。

2.2转运前

(1) 医护人员组成:由较高资历医护人员组成, 其资格和能力直接关系到患者安全3。 (2) 转运安全性及风险性评估:转运需要时间、转运方式、转运专用通道的畅通、途中生体征支持技术, 评估途中易导致意外脱管、病情加重的危险因素, 并将风险性告知患者及家属。 (3) 仪器设备及急救药品准备:根据病情评估备好急救药品及仪器设备 (转运呼吸机、便携式氧气瓶、监护仪、便携式吸痰机、颅内压监护仪等) 。 (4) 患者预处理及准备:转运前做好病情观察 (意识、瞳孔及生命体征、格拉斯哥昏迷评分、颅内压) 及尽量去除引发颅内压增高的因素, 并妥善固定各种管道和保持通畅。

2.3 转运中

(1) 科室间准备:转运前10 min与相关科室联系, 做特殊交待, 开通绿色通道, 确保接收科室做好充分准备。 (2) 病情观察:转运途中的医师护士始终守护在患者靠近头端位置, 注意患者的意识、瞳孔、面色、心电监护数据、颅内压等、观察各种管道是否滑脱扭曲, 观察穿刺部位、补液速度及通畅情况, 看用具是否对患者有损伤。听机器运转的声音, 维持生命体征平稳。 (3) 保持呼吸道通畅:转运中随时注意呼吸状态, 颅高压患者防止呕吐物引起窒息, 保持呼吸道通畅是抢救成功的关键[4]。 (4) 心理护理:护士应轻拍患者, 判断意识变化。有意识的与患者交谈, 询问患者感觉如何, 使患者及家属有安全感, 主动地配合转运。 (5) 保证有效治疗:医护人员加强监护患者, 同时使途中应做的各种治疗、护理措施不间断、不漏掉并且有效。 (6) 病情变化应急处理:如途中发现病情恶化和意外时医护人员沉着冷静, 操作熟练有条不紊。应对危及患者生命的问题首优解决。立即现场评估, 充分利用现有设备就地抢救, 并及时向有关科室呼救, 或到最近的有条件的科室进行抢救。待病情稳定, 重新评估后再行转运。

2.4 转运后

患者检查时医护人员全程陪同, 返回病房后要完善记录:做好患者交接, 填好转运交接单。

3 小结

转运危重患者不是一次简单的运送过程, 而是抢救危重病患者过程中不可分割的重要组成部分, 是一个监护、治疗、护理的过程[5], 存在极大的护理风险。NICU危重症患者对转运护士要求较高, 不仅要求护士够熟练掌握各种转运仪器和设备的使用, 而且在对病情的观察及转运途中出现不良事件的观察及处理, 临床路径的应用使护士对患者的病情、心理问题有了正确的评估, 在转运途中能采取迅速有效的处理方案, 能有条不紊地配合医师完成各种抢救及治疗工作, 增强了责任感, 有效地提高了NICU危重症患者院内转运的安全性。

参考文献

[1] 张国霞, 谭丽萍, 徐苏萍.预见性护理在重型颅脑损伤患者院内转运中的应用[J].护士进修杂志, 2010, 25 (11) :1040-1041.

[2] Day MW.Transport of the critically ill:The Northwest MedStarexperience[J].Crit Care Nurs Clin North Am, 2005, 17 (2) :183-190.

[3] Helen H, 李明子.护理与病人安全[J].中国护理管理, 2007, 7 (1) :23-24.

[4] 周端宁.颅脑损伤患者的院前及院内急救护理[J].当代护士 (学术版) , 2011, (3) :76-77.

胸外科重症患者 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择的对象共40例, 男25例, 女15例, 年龄18~57岁, 平均 (37.3±2.5) 岁。纵隔肿瘤切除7例, 胸腔镜下微创肺大泡切除10例, 食管癌手术6例, 肺部良及恶性肿瘤切除12例, 其他5例。随机按观察组和对照组各20例划分, 两组在一般情况上具有可比性, 无明显差异 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组:采取胸外科常规护理模式, 包括心理疏导、饮食指导、疼痛及体位干预、健康宣教, 生命体征监测、呼吸道管理、切口护理、术后康复功能锻炼等。观察组:采取循证护理的模式, 总结以往临床工作中的护理经验, 评估患者具体情况, 对日常护理计划进行制定, 行创造性的、针对性的、整体的护理干预, 加强心理方面的疏导, 促使负性情绪消除, 增强患者战胜疾病的信心, 保持积极乐观的情绪, 提高医护依从性[1]。

1.3 效果评定

采用医院自制问卷, 对患者护理满意度进行调查, 总分为100分, >60分为及格。观察两组粘连、感染、出血等并发症发生率。并采用SF-36量表评估生存质量。

1.4 统计学分析

统计学软件采用SPSS13.0版, 组间计量数据采用 (±s) 表示, 计量资料行t检验, P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

观察组护理满意度为100%, 对照组护理满意度为75%, 观察组显著高于对照组 (P<0.05) 。观察组并发症率为5%, 对照组为15%, 观察组显著低于对照组 (P<0.05) 。观察组护理后心理健康、机体疼痛、情感角色、社会功能SF-36量表相关评分明显优于对照组 (P<0.05) 。见表1。

注:*与对照组比较差异有统计学意义 (P<0.05)

3讨论

近年来, 受高能量创伤增多及胸部疾病发病率逐年升高的影响, 胸外伤比例显著增多, 对医疗科技有了更高的要求[2]。在各种技术及手段研究不断深入和完善的同时, 护理模式也随之不断改革, 是保障手术成功实施的关键。循证护理要求临床护理工作需在严格的科学证明基础上才可开展, 强调以证据为思想核心, 临床应用效果显著。

胸外科重症患者临床护理过程中, 应用循证护理模式, 护理计依据患者的具体情况制定, 并总结以往护理经验, 针对性的实施医护干预, 加强心理疏导及健康教育, 避免意外事件发生, 增强患者依从性。研究显示, 受疾病本身痛苦及手术创伤的影响, 患者多存在焦虑、抑郁等负性情绪, 护理人员需取得家属配合, 给予必要的支持, 加强访视, 对患者心理需求进行了解, 并最大程度的予以满足, 以消除患者顾虑。并行饮食指导, 选择高维生素、高热量、高蛋白饮食, 禁烟酒, 并对呼吸道感染进行预防, 提高抵抗力及免疫力。活动量渐趋增加, 以患者不感疲劳为宜, 加强运动时的安全防护, 循序渐近行康复锻炼, 以加快机体康复进程。向患者介绍同类型治疗成功的案例, 增强其战胜疾病的信心, 保持积极乐观的情绪, 以积极主动应对治疗。结合本次研究结果显示, 观察组采用循证护理, 护理满意度明显高于对照组, 并发症率显著低于对照组, 生存质量改善情况明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。

综上, 加强胸外重症患者循证护理干预, 可显著提高护理质量, 降低不良事件发生率, 改善患者生存质量, 具有非常积极的临床意义, 值得临床广泛推广应用。

摘要：目的 探讨胸外重症患者采用两种护理模式的效果比较。方法 本次研究选择的对象共40例, 均为我院2010年2月至2012年2月收治的胸外重症患者, 随机按观察组和对照组各20例划分, 对照组采用胸外常规护理模式, 观察组采用循证护理模式, 回顾临床资料。结果 观察组护理满意度为100%, 对照组护理满意度为75%, 观察组显著高于对照组 (P<0.05) 。观察组并发症率为5%, 对照组为15%, 观察组显著低于对照组 (P<0.05) 。观察组护理后心理健康、机体疼痛、情感角色、社会功能SF-36量表相关评分明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 加强胸外重症患者循证护理干预, 可显著提高护理质量, 降低不良事件发生率, 改善患者生存质量, 具有非常积极的临床意义, 值得临床广泛推广应用。

关键词：常规护理,循证护理,胸外重症,效果比较

参考文献

[1]戴铭, 耿成云, 丛福芹.循证护理在老年患者护理程序中的应用[J].中国误诊学杂志, 2009, 9 (8) :1813-1814.

胸外科重症患者 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选择笔者所在医院脑外科重症病房于2011年2月-2013年12月期间收治的32例行气道开放未使用呼吸机予以支持的重症患者作为对象展开分析, 所有患者均为自愿参与此次研究并签署知情同意书。采用单双号平均分配的方法将以上患者分为观察组和对照组, 每组16例。观察组中男9例, 女7例, 年龄46~67岁, 平均 (53.6±3.9) 岁。9例为重型脑外伤, 3例为听神经瘤, 3例为高血压脑出血, 1例为垂体瘤。对照组中男10例, 女6例, 年龄44~63岁, 平均 (51.0±2.1) 岁。7例为蛛网膜下腔出血, 7例为重型脑外伤, 2例为高血压脑出血。两组患者年龄、性别以及疾病类型方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组16例患者开放气道后予以雾化吸入, 所使用湿化液由盐酸氨溴索30 mg、0.9%氯化钠注射液20 ml、庆大霉素8万单位、糜蛋白酶4000单位及地塞米松5 mg混合配制而成。配置好湿化液之后将气管导管与药物雾化器连接管连接起来, 雾化吸入2次/d, 20 min/次。此外, 还需要进行常规吸痰护理, 并且每间隔2 h注入3~5 ml左右的0.9%氯化钠溶液到管道内对患者气道进行冲洗与吸痰, 吸痰间隔时间为10~15 s。为了防止由于吸引负压过高而伤害患者气道, 吸引负压应该控制在0.053 MPa范围内。间隔8 h将气管取出予以清洗与消毒并更换, 严密监测患者的生命体征。

观察组的16例患者开放气道后予以持续雾化吸入, 时间为24 h, 氧流量控制在8~10 L/min, 所使用雾化吸入湿化液与对照组相同, 常规吸痰护理、口腔护理以及气管内套管的清洗与消毒与同对照组。

1.3 观察指标与判定标准

观察两组患者的痰液黏稠度、血氧饱和度以及肺部感染等指标并进行比较。

痰液黏稠度以2周之后患者吸痰护理中吸痰管玻璃接头处痰液的性状及在玻璃管内壁的附着情况予以判定:痰液呈米汤液体状或者白色泡沫状, 并且不在玻璃接头内壁上滞留, 为稀痰;痰液外观黏稠并且玻璃接头内壁上会存在少量痰液滞留, 但是用水可以冲净, 为中度黏痰;痰液外观明显黏稠, 并且玻璃接头内壁上会有大量痰液滞留, 并且用水难以冲净, 为重度黏痰。经治疗后患者的痰液越稀, 效果越好。通过对两组中稀痰、中度以及重度痰液患者所占比例的比较来评价治疗效果。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者痰液黏稠度的比较

观察组患者的痰液稀释效果显著高于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

2.2 两组患者血氧饱和度以及肺部感染情况的比较

观察组患者的血氧饱和度、肺部感染率跟对照组比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 详见表2。

例 (%)

3 讨论

脑外科也可以被称为神经外科, 主要指椎管内肿瘤以及颅脑部外科疾病, 具体包括先天性脑积水、椎管内肿瘤、颅脑损伤、脊柱裂、颅裂以及脑脓肿等。脑外科重症患者一般都是由于颅脑受到外力冲击作用后致使脑血管、脑膜或者颅骨发生机械性变形而发病[2]。并且病情一般都比较严重, 变化迅猛, 伴随出现血性脑脊液、颅内血肿、颅内压升高、意识障碍以及形成脑疝等并发症的几率也非常高[3]。又由于患者的吞咽以及反射神经也容易受到损伤, 因此脑神经重症患者一般都会出现排痰困难等问题, 对患者的生命安全造成严重威胁[4]。

气管切开以及气管插管等气道开放方法是确保重症脑外科患者有效呼吸的重要措施[5]。但是开放患者的气道之后, 患者呼吸道的湿化作用以及载膜滤过作用都会随之降低, 因为呼吸道中的水分会从气管导管的缝隙处大量流失, 气道会逐渐变得干燥, 因而更加容易形成痰液与痰痂阻塞患者的管腔, 进而引发肺不张以及肺部感染等问题[6]。具体临床表现包括呼吸逐渐加快并变浅, 每分钟超过30次, 心率可达100~160次/min, 同时出现口唇发白、面色潮红以及躁动等症状, 血氧饱和度达不到正常值, 血压升高以及无法顺利排痰等[6]。基于这样的情况, 除了于脑外科重症患者开放气道之后通过加强翻身拍背以促进患者的排痰与吸痰外, 还需要采取一定的措施来确保患者气道的湿度与呼吸的顺畅, 对肺不张以肺部感染问题予以积极预防[7]。具体气道湿化方法随着医疗技术的不断进步也在发生变化, 相关的报道研究也比较多[8]。其中雾化吸入是近年来发展较快以及应用广泛的一种湿化呼吸道的方法, 原理是利用高速氧气气流的作用让具有湿化气道作用的药物从液态转变为雾化状态, 在不损伤患者机体组织以及正常机能的前提下湿化患者的气道, 确保呼吸顺畅[9]。

本次研究的观察组与对照组重症脑外科患者均于气道开放后进行雾化吸入, 结果显示, 采取持续雾化吸入的观察组患者, 其痰液稀释效果更好, 血氧饱和度为 (99.5±0.6) %, 肺部感染率为6.25%, 与对照组结果相比明显更优, 提示持续雾化吸入与间断雾化吸入相比可以有效促进患者血氧饱和度的恢复并发挥稀释痰液作用, 有效预防肺部感染等问题, 患者的呼吸更加顺畅。推测原因在于持续雾化吸入可以让湿化液更有效的在患者的呼吸道深部中发挥湿化作用, 让患者肺部的细小支气管以及肺泡等都可以得到湿化, 进而有效避免了气道干燥的情况, 防止了痰液在患者呼吸道中的形成。此外, 持续雾化吸入可以维持患者稳定的呼吸循环, 确保呼吸顺畅。湿化液中的盐酸氨溴具有溶解患者呼吸道分泌物以及促进黏液的排除等功效, 因此可以有效减少分泌物以及黏液在患者呼吸道中的滞留, 防止痰液的形成[10]。庆大霉素则具有抗感染作用, 有效防止了患者呼吸道感染并发症的出现。持续的雾化吸入强化了湿化作用, 患者开放呼吸道的湿润性更好。此外, 在氯化钠作用下, 患者受到刺激会咳嗽, 附着于小气道内以及气管壁上的痰液就会随着咳嗽的振动作用而松动并脱落, 达到促进排痰的目的, 患者的呼吸功能可以因此得到加强。

笔者对痰液粘稠度逐渐降低患者做进一步检查之后发现, 痰液的颜色均逐渐由黄变深, 并且胸部CT检查结果显示患者肺部出现炎性改变。基于此, 笔者针对患者的炎性反应予以对症治疗, 以此对炎症进行缓解和消退。治疗之后, 患者痰液的颜色变为正常, 这一情况说明痰液由稠转稀这一变化与患者肺部的炎性反应以及炎性渗出液的增多之间有重要关系。

综上所述, 于脑外科重症患者气道开放后进行持续雾化吸入可以有效强化气道的湿化效果, 降低患者呼吸道形成痰液与痰痂的几率, 避免发生肺部感染, 确保患者呼吸道的畅通, 提高患者的生活质量, 具有非常大的应用价值与前景, 值得临床大力推广。

摘要：目的:探析脑外科重症患者气道开放后予以持续雾化吸入的临床效果。方法:选择笔者所在医院脑外科重症病房于2011年2月-2013年12月期间收治的32例行气道开放未使用呼吸机予以支持的重症患者作为对象展开分析, 采用单双号平均分配的方法分为观察组和对照组。对照组16例患者开放气道后予以雾化吸入, 观察组的16例患者开放气道后予以持续雾化吸入, 观察两组患者的痰液黏稠度、血氧饱和度以及肺部感染等指标并进行比较。结果:观察组患者4例为稀痰, 12例为中度黏痰;对照组1例为稀痰, 15例为中度黏痰, 观察组患者的痰液稀释效果更好, 对比差异明显;观察组患者的血样饱和度为 (99.5±0.6) %, 肺部感染率为6.25%, 明显优于对照组的 (92.1±0.4) %和31.25%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论:于脑外科重症患者气道开放后进行持续雾化吸入可以有效强化气道的湿化效果, 降低患者呼吸道形成痰液与痰痂的几率, 避免发生肺部感染, 确保患者呼吸道的畅通, 提高患者的生活质量, 具有非常大的应用价值与前景, 值得临床大力推广。

关键词：雾化吸入,持续,呼吸道,湿化,脑外科

参考文献

[1]姚文芳, 周蓉.气管切开术后气道湿化研究的新进展[J].中国药物与临床, 2012, 11 (2) :1452-1453.

[2]刘晓荣.机械通气人工气道内吸痰的护理进展[J].全科护理, 2013, 11 (4) :371-373.

[3]甘柳萍.气管切开术后气道湿化的研究进展[J].全科护理, 2011, 9 (19) :1769-1770.

[4]景卫平.微量注射泵持续气道湿化临床效果观察[J].全科护理, 2012, 10 (26) :2413-2414.

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[6]夏丽芳, 杨文霞, 姜为爱.雾化吸入临床应用研究现状[J].齐鲁护理杂志, 2009, 15 (4) :47-48.

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[8]伍静.人工气道温湿化方法的护理研究进展[J].齐齐哈尔医学院学报, 2010, 26 (24) :3939-3940.

[9]秦霞.两种气道湿化方式对ICU颅脑损伤气管切开患者的效果比较[D].乌鲁木齐:新疆医科大学, 2010.

胸外科重症患者 篇10

关键词：护理干预,神经外科,重症患者

神经外科重症患者的病情复杂多变, 即使患者出现较轻的颅脑损伤, 但是在临床治疗中没有被发现, 颅脑损伤就会随着患者病情的变化而恶化, 给患者生命造成威胁。因此要想加快患者康复的步伐[1], 必须对重症颅脑损伤患者进行仔细观察、恰当处理并细心呵护。本研究收治神经外科重症患者120例, 在临床护理中实施护理干预, 现报告如下。

资料与方法

2014年7月-2015年10月收治重症患者120例, 随机分为两组, 试验组和对照组, 每组60例。试验组男33例, 女27例, 平均年龄42.5~59.8岁;在病种方面:脑梗死15例, 脑血管畸形14例, 胶质瘤16例, 开放性颅脑损伤7例, 小脑扁桃体下疝畸形8例。对照组男32例, 女28例, 平均年龄42.5~59.8岁;在病种方面:脑梗死14例, 脑血管畸形15例, 胶质瘤15例, 开放性颅脑损伤8例, 小脑扁桃体下疝畸形8例。两组在性别、年龄以及病种分布等方面的差异无统计学意义 (P>0.05) , 存在可比性。

方法:对照组给予常规护理, 试验组给予针对性的护理干预。针对性护理干预措施: (1) 密切观察患者的病情变化, 例如, 患者意识、生命体征以及瞳孔和心率等。 (2) 给予患者恰当的约束和保护, 当患者出现躁动时, 可以对意外损伤进行有效控制。同时还应该查找引发患者躁动的原因并对症治疗, 切勿过度使用镇静剂, 这不利于对病情的有效控制[2]。 (3) 当患者出现昏迷时, 帮助患者保持正确的体位, 并对并发症实施有效的预防。定时给患者翻身, 防止出现压疮。定期给患者的脚部等关节实施变换护理。此外, 使患者保持呼吸顺畅, 有痰液应该及时处理。

疗效评价标准: (1) 患者的日常生活能力可以通过巴塞尔指数进行评价, 指数越高说明患者生活能力越好。 (2) 运动能力恢复程度可以通过运动功能评分来实现, 得分越高运动恢复进程越好。 (3) 满意度标准:患者根据实际情况填写调查问卷, 在患者出院前2 d或住院后第7天, 采用不记名方式, 填完后将问卷收集在指定的回收箱中, 从而减小填写者由于心理负导致结果出现偏差, 或者工作人员人为性操作, 使得结果不具有代表性。依据问卷调查评分对患者的满意度进行测评, 满分100分, 分数越高, 满意度越高。

统计学分析:应用SPSS l7.0软件分析, 计量数据采用 (±s) 表示, 采用t检验进行组间比较;采用百分比表示计数资料, 数据对比采取χ2校验, P<0.05为差异具有统计学意义。

结果

试验组巴塞尔指数评分与运动功能评分和对护理工作的满意度评分均较高, 两组差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

讨论

护理干预是一种基于护理诊断, 在患者护理工作中实施事先预订的干预方法[3]。护理诊断的特点、护理研究成果、患者功能康复的潜力、患者和护士本身的能力都是实施护理干预的重要因素。干预的类型取决于患者的身体状况。有效的干预要求能够实现之前制定的护理目标, 并对预防并发症进行有效的控制, 同时使患者在心理和生理上能够感到舒适, 对患者的康复和治疗起着积极的作用。实施护理干预可以通过为患者构建和谐的环境, 例如在患者的病房中植入一些花草, 每个房间的窗户外都是绿树成荫, 为患者制定相应的适合患者康复的计划, 同时可以通过上门服务的方式对患者进行24 h的护理, 多陪患者出去呼吸新鲜空气, 医院也可以加强对处方药的管理, 对处方药的应用做出明确的规定, 定期组织相应的活动让患者参与, 当患者出院后, 也可以对患者进行随访, 问候患者最近的身体状况。

临床护理中实施护理干预能够提高神经外科重症患者的运动能力和生活能力。同时在护理干预中利用高科技的医疗设备和检测技术, 能够使护理更加科学可靠, 值得信赖[4]。在护理中不能忽视对患者病情的观察, 当出现意外情况时, 能够及时处理。例如, 当进行了相应的神经外科手术后, 患者身上会安插许多管道, 例如手术引流管、尿管等, 作为一名合格的医院护理人员, 在对患者进行护理的同时也会加强对各种引流管的护理工作, 对工作内容, 包括引流的量、色、质的观察。手术结束后留院观察期间及时记录患者各种身体机能的各项指标, 并且对手术位置实施重点和人性的关怀;查看患者的呼吸是否顺畅;注意调节引流袋的高度, 使得引流袋能够发挥作用;应该科学固定各种引流管, 保证引流管不发生堵塞, 并实施定期更换工作。

本次试验结果显示, 试验组巴塞尔指数评分和运动功能评分以及患者满意度均高于对照组, 并且两者差异具有统计学意义 (P<0.05) , 因此, 对神经外科重症患者的临床护理给予护理干预, 可以改善患者的生活能力和运动能力, 提高护理满意度, 在临床护理中值得推广。

参考文献

[1]程俊阳.早期康复护理干预在神经外科重症患者临床护理中的应用[J].中国现代药物应用, 2015, (12) :200-201.

[2]刘常菊.护理干预对神经外科重症患者的影响分析[J].齐齐哈尔医学院学报, 2015, (26) :4040-4041.

[3]孙剑虹.全面护理干预在神经外科重症患者中的应用[J].中国乡村医药, 2013, (24) :76-77.

神经外科重症监护病房的护理管理 篇11

[关键词] 重症监护病房； 重症患者； 护理； 管理质量

[中图分类号] R473.6   [文献标识码] C   [文章编号] 2095-0616（2012）02-173-03

神经外科患者伤情多危重，发病急、病情复杂、变化快，多伴有意识障碍、呼吸功能障碍及肢体功能障碍，易出现各种并发症及意外事件。重型颅脑损伤患者恢复良好的概率仅有19.1%，12.7%的患者会有中、重残或是成为植物人，死亡率高达68.2%[1]。稍有不慎或疏忽就会出现严重后果，引起纠纷和投诉，是风险高发区域[2]。管理不严或失控是影响护理安全的重要因素[3]。因此，为了有效地回避护理风险，防范和减少护理纠纷，为患者提供优质、安全的护理服务，笔者所在科室制定了细化的护理服务措施，形成完善的护理服务链。笔者所在科室重症监护病房对2009年1月～2011年8月收治的409例患者实施严格的护理管理方法，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

笔者所在科室重症监护病房有病床4张，护理人员10人，其中主管护师2人（1名护士长，1名责任组长），护师3人，护士（3年以上工作经验）2人，助理护士（半年以上工作经验）2人。对所有收治的患者实行全面、全程、专业化的无陪式护理服务，包括所有的基础护理工作和专科护理。2009年1月～2011年8月共收治409例重症患者，男226例，女183例，年龄16～92岁。其中重型颅脑损伤163例，脑出血232例，颅内动脉瘤9例，脑肿瘤5例。昏迷程度GCS评分：GCS 3～5分98例，6～8分112例，9～12分199例。气管切开142例，气管插管78例；行手术治疗者327例，未行处理者82例。

2 结果

本组409例患者中，治愈139例（34%），好转184例（45%），自动出院15例（3.6%），植物生存状态26例（6.4%），死亡45例（11%），出现护理并发症3例（0.73%）。患者及家属满意率达91.5%以上。

3 护理管理方法

3.1 环境的管理

严格落实消毒隔离制度及医院感染管理要求。保持病室环境洁净，每日开窗通风2次，消毒机定时消毒2 h，每日2次。用0.5%含氯消毒液擦拭各台面、物品设备表面、病床、地面每日2次。每月进行空气和物品表面细菌培养，监测消毒效果。医院感染科不定期抽检。

3.2 家属的管理

神经外科重症监护病房患者大多发病急、病情重，危及患者生命，大部分需采用手术方式治疗，故手术的危险性大，对患者的创伤也较大，预后不良甚至会成为家庭和社会的负担。家属因一时不能接受会出现一些负面的情绪。因此对家属进行适时有效的健康教育，及时实施心理干预措施，以缓解他们的心理压力，积极配合各项治疗及护理工作。笔者所在科室根据家属的情绪反应采取各种干预措施：（1）住院初期，医护人员如实向家属说明患者的病况，如发现患者家属有过于紧张、焦虑等不良情绪，医生及护士与家属适时交谈，安抚家属，告知疾病相关知识、治疗方法、预后等，使之做好长期应对的心理准备。多告诉家属治疗成功的患者，以增强其信心；（2）医护人员严格规范自己的行为，态度亲切、语言和蔼，以建立良好的护患关系，对于较内向的家属，鼓励他们主动表达自己的想法，根据具体情况实施适当的心理干预；（3）患者病情好转，及时告知家属，以增加他们的信心，因治疗是长期的，患者及家属会出现焦虑、消极的情绪，医护人员尽量开导，积极寻求家庭及社会的帮助，使其重拾信心[4]。医护人员与患者保持有效的沟通，是医疗程序中极重要的一环。及时告知及详细讲解重症监护病房的管理规定、目的及意义，使家属理解并主动配合。危重患者病情严重，全身免疫力低下，加上侵入性操作多 ，如果人员进出过多，致使空气中细菌会超标，增加院内感染的机率。严格限制人员进入，每位患者每天只限1～2名探视者，轮流进入。进入时需要更换隔离服、戴口罩、帽子，穿一次性鞋套，病房门口设速干手快速消毒剂，进入前先消毒双手，进入后停留时间不超过20 min。

3.3 护理者的管理

重症监护病房的使命寓于伤情的急性阶段，使其渡过危险期，最在限度挽回患者的生命。护士的工作量大、压力大，工作中须时刻提醒自己仔细观察、杜绝差错、避免事故，护理管理难度大[5]。

3.3.1 笔者所在科室注入多重管理理念 充分发挥护士潜力 实行护士长、责任组长、责任护士三级管理。科室人员人人参与，根据科室特点制定了笔者所在科室十大安全护理目标，每人负责一项安全管理。在护理质控方面提出“我管理、我负责”，人人注重护理质量，主动查找安全问题，及时发现、及时解决。（1）护士长总体安排，全面质控；（2）责任组长负责监督、检查、指导并协助本组工作；（3）责任护士，完成本组各项治疗、护理工作，在工作中注重主动性、预见性、计划性和连续性；（4）助理护士协助责任护士完成本班患者的基础护理及晨、晚间护理工作。

3.3.2 加强制度的管理 作为一个特殊的病房，护理人员应认真掌握医疗卫生法律知识，遵守院内各项规章制度。如重症监护病房管理制度，抢救制度，消毒隔离制度，工作职责，工作流程，工作质量标准，护理记录书写规定等。

3.3.3 加强护理人员病情观察及应急能力的训练 神经外科病变涉及的是中枢神经系统，神经功能的监护主要是意识、瞳孔、运动、感觉、反射等的观察及判断，这些指标变化能更直接地反映脑功能障碍的程度[6]。意识状态的改变是判断脑部病变的重要指证[7]。瞳孔的观察是中枢神经系统疾病监护的又一重要手段，是判定脑疝存在及脑干功能损害程度的主要指标之一[6]。因此，观察意识状态和瞳孔的变化，估计病情的进展，对于及时处理病情变化至关重要。密切注意意识、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。根据笔者所在科室室病种特点，制定护士层级培训计划 ，分阶段按计划逐项落实培训内容，并集中培训，护理组长考核，护士长抽考，要求人人严格过关。培训内容主要掌握常用的急救技术、技能，专科理论知识和相关专业技能，各种急救仪器、器械、设备的使用及报警故障的处理，病情的动态观察及应急处理能力。全科每周1次业务学习（由护士轮流主讲），每月1次教学查房，根据患者的病情随时进行护理二级查房，护士长不定时三级查房。定期组织特殊病例讨论及死亡病例讨论，大家相互交流，集思广益，不断总结临床经验与教训，提高业务水平。

3.3.4 建立激励机制 每月底通过医、护自评，护理组长检查、护士长抽检以及患者或家属的满意度调查，分项打分，分数最高者评为当月最满意护士，科室奖励300元。月月竞选，当选次数最多者年底全院评优优先。

3.3.5 注重细节管理 护士长每天通过交接班，二、三能查房检查各项工作的落实情况，对每个患者护理重点、难点给予指导，高度重视安全管理。加强责任组长的质控能力，全面监督、检查、指导、修审、反馈本组护理工作。

3.3.6 加强薄弱时段及环节的管理 排班时在护士资历、年龄及数量上合理调配；加强二线责任组长（夜班）的质量督导，保证护理安全。

3.4 患者的管理

3.4.1 重视基础护理 （1）眼部护理 保持眼睛的清洁，有分泌物及时擦洗。球结膜充血水肿者，定时滴眼药水，每日4～6次；昏迷患者眼睑无法闭上者，涂擦红霉素眼膏，并用生理盐水湿纱布覆盖，防止引起暴露性角膜炎。（2）口腔护理 根据患者的口腔情况选择合适的口腔护理液及护理次数，一般2～3次/d，及时观察口腔黏膜、舌苔及气味的变化。口腔护理对预防胃液反流及呼吸道感染有重要的作用。（3）皮肤护理 使用气垫床，保持床单位平整、干洁、无碎屑，每周更换床单2次，如有脏污随时更换。保持皮肤干洁，每日温水擦身2次，衣服每日更换。定时为患者翻身叩背，局部按摩，观察受压部位皮肤的情况，严防压疮的发生。（4）四肢护理 长期卧床的患者，四肢缺乏活动，容易造成肌肉萎缩及关节变形，甚至于深静脉血栓的形成。予局部垫软枕，适当抬高患肢，摆放功能位。每日给患者进行肌肉按摩及关节的活动，每次15～20 min，4～5次/d。能合作者给予指导并协助进行。（5）会阴部护理 保持会阴部清洁，无分泌物、排泄物的刺激。会阴擦洗每日2次，留置尿管者尿道口护理2次/d。

3.4.2 加强专科护理 （1）加强呼吸道的管理 及时清除呼吸道分泌物，保证通畅，予有效的氧气吸入。每2小时变换体位，翻身叩背，促进痰液的排出，防止出现坠积性肺炎或肺不张。有人工气道者，做好固定，严防脱管。保持气道通畅，根据痰液黏稠度，定时湿化和雾化，以利吸出。有机械通气者，定时观察导管体外固定长度，检查气囊压力。做各项操作时，均一人固定，另一人操作，防止因牵拉而易位或脱出。严密观察呼吸的频率、节律、深度及血氧饱和度的变化，呼吸机的运转情况，出现异常情况及时处理、及时报告。（2）加强循环系统的管理 持续心电监护，严密监测心率、脉搏、血压、尿量、皮肤色泽及温度的变化，根据病情、年龄、药物性质、用药目的调节合适的输液速度，随时观察用药效果及副作用。及早发现致命性的心律失常，及时报告，对症处理。（3）引流管的护理 患者术后常安置不同的引流管，如创腔引流管、硬膜外引流管、硬膜下引流管，脑室引流管。各种引流是将包膜内的气体、血性液或血凝块等及时排出。

术后的密切观察及护理，对患者的恢复及预后、减少并发症、提高生活质量及生存率等均有十分重要的意义[8]。（1）与手术医生沟通，根据手术的部位及引流的目的，放置引流管及引流袋合适的位置及高度，随着病情进展及引流液量及时调节。（2）保持引流管固定、通畅，防止折叠、成角、受压。患者头部活动适当限制，翻身及护理操作时，避免牵拉引流管。如无液体流出或引流不通畅，及时报告医生进行处理。（3）严格无菌操作，每天更换引流袋，注意观察引流液的颜色、性状，准确记录引流量。

3.4.3 加强并发症的护理 （1）躁动的护理患者由安静转为躁动，或由躁动转为安静深睡都应提高警惕，观察病情是否有恶化趋势。查明原因并给予解除。不可强行约束，加用床档防止坠床，防止自伤或意外损伤。（2）早期胃肠内营养的应用在重症监护病房已成为危重患者治疗中的一项重要措施[9]。加强防范是预防相关并发症的关健。①鼻饲者，一般每天4～5次，每次200～300 mL，温度40℃左右，间隔3～4 h一次。鼻饲前，先抬高床头30～40°，机械通气者先吸痰，检查鼻饲管是否在胃内，先抽吸胃内容物，是否有潴留或消化道出血，及时处理发现的问题。②推注前后冲管，速度均匀，防止管腔阻塞。③以高糖、高维生素、高蛋白的混合物为佳，定期监测血糖。

④水、电解质的紊乱 神经系统的损伤可导致水、电解质的紊乱，而水、电解质的紊乱又可加重神经系统的损伤，导致恶性循环，甚至危及患者生命，必须及时防止及处理水和电解质紊乱：（1）控制补液量及补液速度及实液种类；（2）严密监测神志、瞳孔、生命体征、血电解质、尿比重等；（3）遵医嘱补血钠、钾，浓度不能过高，速度不宜过快。

综上所述，有效的护理管理方法是神经外科重症病房护理中的中心环节，，制定完善的护理服务链，执行细化的护理服务措施，可有效降低住院患者并发症、致残率及病死率，提高患者生存质量，提高患者及家属的满意度，值得广泛推广。

[参考文献]

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[2] 刘辉.神经外科安全护理管理体会[J].中外健康文摘，2010，7（29）：299-300.

[3] 黄莉.护理安全与风险管理体会[J].国际护理学杂志，2008，27（2）：182-184.

[4] 尤小娜.重型颅脑损伤患者家属的心理干预[J].中国当代医药，2011，18（22）：103-106.

[5] 赖静.神经外科实施文字式护理管理效果评价[J].护理研究，2010，24（9）：825-827

[6] 刘明铎.实用颅脑损伤学[M] .第2版.北京：人民军医出版社，2002：218-219.

[7] 汪玲.脑出血患者的观察与护理[J].时珍国医国药，2003，（3）：50.

[8] 向中芬.重型颅脑损伤患者术后引流管的护理[J].中国临床医学，2005，5（6）：563.

[9] 董津平.胃肠内营养的早期应用现状与进展[J].护士进修杂志，2003，18（8）：744-745.

胸外科重症患者 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院所收治的47例普外科重症患者作为研究对象, 将其作为观察组。其中男27例, 女20例, 他们的年龄为33~86岁, 平均年龄为 (63.5±13.52) 岁。在观察组的患者中, 有3例患者为机械性肠梗阻, 3例患者为胃肠道穿孔, 2例患者为急性弥漫性腹膜炎, 2例患者为重症胰腺炎, 5例患者为严重胆道感染, 2例患者为胆管癌, 4例患者为膀胱癌, 5例患者为肝癌, 6例患者为结直肠癌, 15例患者为胃癌手术。患者在手术中的出血量为10~4 000 mL, 平均出血量为 (624±874) mL, 患者的手术时间为1.21~8.79 h, 平均手术时间为 (3.36±1.96) h。在该组患者中, 有7例患者在术后死亡, 40例患者为术后生存。在该研究中, 对照组的25例患者为该院同时期所接收的体检者, 其中有男13例, 女12例, 他们的年龄为24~73岁, 平均年龄为 (47.83±12.01) 岁, 该研究的所有人员均排除急性炎症、代谢性疾病、血液系统疾病、肾、肝、肺、心功能异常患者。

1.2 方法

观察组与对照组的所有人员均是在手术前以及手术后的当天清晨来对血液的样本进行采集的, 并使用Olympus400全自动生化分析仪, 该分析仪由分析系统、数据处理系统 (计算机、显示器、打印机) 、附件组成。光栅单色光波长:340 nm、380 nm、410 nm、450 nm、480 nm、520 nm、540 nm、570 nm、600 nm、660 nm、700 nm、750 nm、800 nm。对患者的血液样本进行分析的, 当患者在术后的血浆ALB水平低于35 g/L时, 即可将其断定为低ALB血症。

1.3 统计方法

采用SPSS12.0软件对该研究的数据进行统计学的分析, 计数资料的对比应用χ2检验, 计量资料的对比应用t检验。

2 结果

观察组患者在手术前的ALB水平为 (31.62±4.93) g/L, 对照组正常人的ALB水平为 (39.67±3.21) g/L, 两组人员之间的ALB水平存在明显的差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者的ALB水平在术后为 (26.74±5.13) g/L明显低于术前的ALB水平。在该研究中, 在术前观察组有31例患者出现了低ALB血症, 其发生率为65.96%, 术后有45例患者出现了低ALB血症, 其发生率为95.74%, 该组患者在手术前后的低ALB血症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

白蛋白作为人体血浆蛋白中的主要成分, 它具有维持血液中的血浆胶体运输及其渗透压等一系列关键的生理功能[3]。有研究资料表明[4], 患者在行外科手术的过程中, 由于受到禁食以及创伤应激等一系列因素的影响, 其在术后通常会出现较为明显的体重减轻以及负氮平衡的情况, 这就在一定程度上使得患者的机体一直处于营养不良的状态, 特别是在术前就已经出现不同程度的营养不良的患者中, 上述情况尤为常见。虽然人体的血清ALB浓度会受到各种不同因素的影响, 例如ALB的水化状态、分解率、合成率以及他在血管内外的分布率等, 不过由于ALB的半衰期相对较长, 一般在18~20 d, 因此, 它在一定程度上能够反映患者在生病后机体对ALB的消耗程度。时至今日, 人体的ALB水平仍是慢性消耗性疾病的具体营养状态评价过程中的主要指标之一。

陈玉雯等[5]在其报道中指出, 导致普外科患者在术后出现高死亡率以及高并发症出现概率的主要原因就是患者在术前就已经存在低ALB血症, 这与该研究中患者在术前的实际情况相符。就目前的研究进展来看, 绝大部分感染病人以及行大手术患者在术后普遍存在低ALB血症, 当患者在术后出现此类情况时, 不仅会降低患者的抗感染能力, 延缓其机体组织的愈合时间, 而且还会增加患者在术后出现并发症以及死亡的几率, 此外, 术后的ALB水平还与患者的预后以及病情的轻重程度有着十分紧密的关系。

该研究的结果显示, 观察组患者在术前的血清ALB水平明显低于正常人体的血清ALB水平, 且患者在术前的血清ALB水平明显高于术后, 这就在一定程度上表明, 大手术以及重症均有可能导致患者的血清ALB水平降低。患者出现此种情况的主要机制有以下几点: (1) 患者在行大手术时, 过度出血使得血清ALB随血浆一起流失。 (2) 大手术应激或麻醉的情况下, 大量细胞因子的释放, 导致患者的机体出现微循环功能障碍, 最终使得患者的血管受到不同程度的损伤, 使得ALB渗透到血管外。 (3) 重症使得患者的耗能量增加, ALB被分解供能。 (4) 患者在感染中毒或缺氧的情况下, 其肝脏合成ALB量减少。 (5) 慢性病、休克、创伤、感染等导致患者的胃肠功能受到不同程度的影响, 最终使得患者对氮类物质的吸收以及摄入受到不同程度的影响。

综上所述, 低ALB血症在重症患者中较为普遍, 大型手术均可以导致患者体内的血清ALB水平迅速下降, 所以, 在对重症患者的预后情况进行判定时, 可以将患者体内的ALB水平作为评定指标, 因此, 在对普外科重症患者进行临床治疗的过程中, 务必要做好低ALB血症的相关防治工作, 以此来对患者的预后给予一定的帮助。

参考文献

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[3]王军华, 刘胜, 何杰书, 等.血糖、外周血白细胞及血浆前白蛋白水平对手足口病病情判断的价值[J].临床儿科杂志, 2012, 30 (6) :598.

[4]王小雯.血浆白蛋白水平与全身水肿情况对危重患者预后的影响[J].中国实用医药, 2012, 7 (36) :98-99.