产后出血的护理进展

产后出血的护理进展（精选12篇）

产后出血的护理进展 篇1

产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量≥500ml, 居我国产妇死亡原因的首位[1]。随着医疗护理技术的提高, 早产儿的存活率有所提高, 其中护理在医疗中占据重要地位[2]。产后出血的护理应不断改进与更新, 现对产后出血的护理进展进行综述如下。

1 开办孕妇学校

产后出血与孕妇的保健知识教育有密切的关系, 孕妇接受保健知识教育越高, 产后出现不良结局的危险越低。开办孕妇学校可让孕妇, 包括未孕妇女及其配偶接受保健知识教育, 传授人类妊娠保健、优生优育知识, 增强孕产妇的自我监测意识与技能[3]。

2 提高住院分娩率

通过孕妇学校接受优生优育知识教育后, 更早地得到正确信息指导, 能使孕妇自觉接受自然分娩, 提高住院分娩率。在医院分娩, 有良好的设备与经过助产技术专业培训的人员全程服务, 大大提高了综合处理产科问题的能力, 还可以减少产后出血对产妇的生命危害, 确保母婴安全。

3 心理护理

孕妇心理焦虑是诱发宫缩乏力引起产程延长的原因之一, 而宫缩乏力是引起产后出血的的主要原因。因此, 应对孕妇心理状态进行正确评价, 并提供相应的心理护理, 使其稳定情绪, 克服妊娠分娩带来的焦虑, 从而降低产后出血率。

4 产前护理

产前做好各种监测及记录, 包括产道及胎儿检查, 为正确选择分娩方式提供依据, 对各种潜在的产后出血高危因素及时给予预防、治疗, 从而降低产后出血率, 确保母婴安全。

5 分娩期护理

分娩期应对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估, 加强对孕产妇与胎儿的全程监护[4]。第1产程要密切观察产程进展、胎心音变化、宫缩强弱等情况, 根据需要定期肛检以了解宫口开大和胎先露下降情况, 发现异常及时处理, 避免产程延缓和停滞。若须应用缩宫素加强宫缩, 应专人守护, 并严密观察、监测。第2产程要注意观察胎心音及胎先露下降情况, 加强助产技术, 避免或减少软产道损伤。当胎儿娩出后立即应用宫缩素, 并检查阴道流血情况, 准确测量出血量。第3产程要正确识别胎盘是否剥离, 胎盘娩出后仔细检查胎盘、胎膜是否完整, 软产道是否有裂伤, 有异常及时对应处理。分娩后产妇必须在分娩室内观察2h, 有专人监测生命体征、宫缩及阴道出血情况, 准确收集和测量产后出血量, 若2h内出血量≥200ml, 应积极寻找原因, 并进行相应处理。

6 孕妇产后出血急救护理

产后出血最容易发生休克, 若产妇出现产后出血, 助产人员一定要冷静, 全力以赴进行抢救, 立即取平卧位并快速建立1条以上静脉通道, 保持呼吸道通畅, 同时及时查找引起产后出血的原因, 并进行相应处理: (1) 增强宫缩是治疗宫缩乏力者引起产后出血最迅速、有效的止血方法[5], 即一边按摩宫底, 一边肌内注射或缓慢静脉推注宫缩素, 然后将宫缩素10~30U加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注, 维持子宫良好的收缩状态, 无效时也可采取填塞宫腔法、结扎髂内动脉、结扎子宫动脉、子宫切除等措施[6]。 (2) 软产道裂伤可行修补手术。 (3) 胎盘胎膜残留者行清宫术。 (4) 输入纤维蛋白原可以改善凝血状态, 治疗凝血功能障碍出血。密切观察产妇生命体征变化, 精确测量阴道出血量, 协助医师完善各项检查, 大多数产妇对产后出血存在恐慌心理, 应多与产妇沟通, 给予安慰与鼓励, 使其消除紧张与恐惧心理。在产后出血急救的同时, 一定要向家属发出病情信息, 以防医疗纠纷。产后出血制止且纠正休克后, 稳定产妇情绪, 嘱其多休息, 严密监测生命体征, 观察阴道流血量、膀胱充盈、子宫收缩等情况, 无异常可送回病房。

7 产后护理

当母婴送回母婴同室后, 护理人员仍要加强护理, 为防止再出血的发生, 及时给产妇进清淡、富含营养的食物, 以补充能量, 同时督促并协助产妇及时排空膀胱, 防止尿潴留影响子宫收缩。协助婴儿早吸允, 以剌激乳头反射性引起子宫收缩, 从而减少阴道出血。鼓励产妇勤翻身、早期下床活动, 使子宫收缩更好, 以促进恶露的排出。

8 出院健康指导

产妇出院时, 进行全面的健康评估, 告知出院后仍要继续观察子宫复旧及恶露情况, 若阴道流血过多, 随时到医院诊治, 并告知产后复查时间、目的、意义, 创造良好的休养环境, 加强营养。切实加强产后随访的落实及指导, 告知产妇注意产褥期卫生, 勤换洗保持外阴清洁, 并进行母乳喂养知识和技能指导, 促进子宫收缩, 防止再次出血[7]。把母乳喂养的好处告知产妇及家属:初乳是婴儿最好的食物, 适宜新生儿消化吸收, 能增强人体免疫功能, 保证新生儿免受病原菌的侵袭[8]。新生儿出生后1h内即实行早接触、早吮吸、早开奶, 可提高4~6个月时实行纯母乳喂养成功率[9]。母婴定期到医院复查, 及时发现异常, 及时处理。另外, 电话回访是医患双方联络更为方便、安全的方式, 也是提高医疗服务质量的有效措施[10]。

9 小 结

产后出血、感染、子痫、妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的4大原因, 而产后出血是死因之首。近年来, 国内文献不乏产后出血的报道, 梁宏焕[11]报道, 产后出血发生率为0.88% (45/5129) , 子宫收缩乏力是导致产后出血的首位原因。不同的分娩方式其产后出血的发生率也不同, 李庆梅等[12]报道, 剖宫产分娩产后出血为2.52%, 高于阴道产分娩产妇的1.19%。双胎与单胎产后出血率的发生率也不同, 肖相云等[13]报道, 双胎住院分娩产后出血率为4.26% (8/188) , 高于单胎产后的1.58% (102/6458) 。产后出血一旦发生, 医护人员必须立即急救、查找原因, 严格执行操作规程, 严格控制剖宫产指征, 降低剖宫产率可以降低产后出血率, 对多胎妊娠要加强监测, 将产后出血率降到最低, 确保产妇生命安全。同时, 妊娠期一定要加强孕产妇系统管理, 重视产前自我监测、心理准备等宣传教育工作, 注意高危因素筛查, 发现高危孕妇应进行专案管理, 予以监测, 对减少产后出血的发生具有重要意义。

产后出血的护理进展 篇2

姓名：曾佳学号：2011022928

摘要： 产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2

小时至24小时3段时间，多发生在前两期。近年来,我国产妇死亡率虽有下降,但产后出

血仍为产妇重要死亡原因之一，产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时

间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的继发性垂体前叶功能减退后遗症，如果产

后出血的预防工作做得好,便可以显著降低产妇死亡率和相应并发症的发病率。

1.出血的原因：

1）子宫收缩乏力分为：全身性因素和局部因素。全身性因素：有些产妇在分娩时精神过于紧张，导致子宫收缩力不好，是造成产后出血的主要原因。在正常情况下，胎盘从子宫蜕膜

层剥离时，剥离面的血窦开放，常见有些出血，但当胎盘完全剥离并排出子宫之后，流血迅速减少。但是，如果产妇精神过度紧张及其他原因，造成子宫收缩不好，血管

不得闭合，即可发生大出血。如产妇精神过度紧张，产程过长，使用过长，使用镇静

药过多，麻醉过深，也可造成胎盘收缩无力，出现大出血。局部因素：羊水过多、巨

大儿、多胎妊娠时。由于子宫过度膨胀，使子宫纤维过度伸长，产后也不能很好收复;

生育过多过频，使子宫肌纤维有退行性变，结蒂组织增多，肌纤维减少而收缩无力等

等，也是造成产后大出血的原因之一

2）胎盘因素

胎盘滞留，也是造成大出血的原因之一，包括胎盘剥落不全、胎盘粘连等，胎

盘嵌顿，胎盘胎膜部分残留，都可造成大出血。

3）凝血功能障碍

产妇患有血液病，重症肝炎，其后果也很严重，必须高度注意。分娩时应到有

条件的医院，以免发生意外。所以，产妇必须做好产前检查，对有产后出血史，患有

出血倾向疾病如血液病、肝炎等，以及有过多次刮宫史的产妇，应提前入院待产，查

好血型，备好血，以防在分娩时发生万一。产后出血有时候很难预先估计，往往突然

发生，所以做好保健很重要：如子宫收缩无力引起出血，应立即按摩子宫，促进子宫很快收缩，或压迫腹主动脉，以减轻出血量。

4）软产道损伤

包括会阴 阴道 宫颈破裂 及子宫下段破裂。最常见的原因有胎儿过大 分娩时候保护会阴不当或手术助产不当。预防措施：

1）子宫收缩剂

许多试验和一些观点认为，在第三产程常规注射缩宫素可减少超过40%的产后出血，并且已经证实常规预防性使用缩宫素可以减少治疗性药物的使用。在加拿大，缩宫素是目前预防产后出血的药物。主要益处是缩宫素产生作用快，而且不会使血压升高或像麦角新碱那样引起宫缩强直。使用缩宫素最大的益处是可以预防产后出血，而且没有证据证实它增加胎盘滞留或第三产程延长的风险。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素可以预防产后出血。有效的方案包括缩宫素10u im，5u iv 或10-20 u/L以100-150 cc/h的速度静滴。没有证据证实哪种治疗方案更优越，包括其治疗剂量、使用途径、或使用时机。两个已发表的随机对照试验研究了米索前列醇对产后出血的预防作用。目前正进行大样本的研究，若证实为有效，则米索前列醇在预防产后出血方面，不仅成本低，而且经肠道用药。而且同样重要的是，尤其对发展中国家，米索前列醇可以在室温下保存很长一段时间。

2）早发现

第三产程的处理应包括早期脐带钳夹，轻拉脐带，宫底触诊以及检查胎盘和下生殖道。早期发现产后出血对处理至关重要。产妇分娩后，临床医师应常规观察有无多量出血。并应培训护士早期发现子宫收缩乏力和产后出血的存在。当预防措施无效时，一套已制定好的针对产后出血的处理措施是非常有价值的。关键在于产科医护人员必须熟悉这些步骤，提高警惕，一旦产后出血发生时，应保证正确使用应使用的仪器、药物及让应到场的医务人员到位。最初的评估和治疗当临床医师面临大量出血时，应立即寻找出血的原因，同时进行有效的复苏和适当的实验室检查。为寻找病因，应全面检查子宫和下生殖道。同时，进行复苏抢救：建立静脉通道大量补液，面罩吸氧，监测重要的生命体征包括血压、脉搏、呼吸和尿量。输注晶体。并考虑是否留置导尿和监测血氧饱和度。抽血进行凝血功能、血型检查并进行交叉配血。

3）按摩子宫：

最初阶段经过以上的初步治疗，仅有一小部分妇女无效。若此时出血仍得不到解决，那么很快会威胁到生命，需手术干预。在安排手术的同时，尽可能的控制局部出血，用手压迫出血部位。并考虑行宫腔纱条填塞。剖宫产术中可使用血管加压素控制胎盘附着部位出血。连续静脉输注大量晶体和血制品以维持正常血压、尿量和凝血功能。有些医疗中心在血管造影下行动脉栓塞术是有效的，这也是可以考虑的一种方法。但临床医师需要考虑的是，患者的血液动力学和凝血状态是否可以提供足够的时间去组织、实施这一操作。

4）子宫动脉/髂内动脉栓塞术

1979 年血管造影下栓塞术第一次应用于产后出血。作者报道了一例病例，急症子宫切除和髂内动脉结扎后无法控制出血，而左阴内动脉的阴道分支的栓塞使出血立即停止，患者病情稳定。Vedantham 等最近总结了一篇综述，文中引用了例使用栓塞术，成功控制产后大出血。此技术的缺陷在于手术需耗时1-2小时，并需要特殊的仪器设备和技术，不是所有的医疗中心都能施行。然而，它是一种有效的方法，尤其是对病情稳定但出血不止、外科手术已经无计可施的病人。

结论：每年全世界有数千名妇女死于产后出血，因此，产后出血的预防和处理指南对孕产妇的保健非常重要。临床医师应该学会鉴别危险因素，逐步预防PPH，尽可能多的学习和掌握本指南中所描述的处理产后出血的方法。

参考文献：

【1】 党世明，张宗业，金鹤万[J]妇产科护理学2004.6

【2】 乐杰，妇产科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社，2008:165

【3】 郑修霞，夏海鸥.妇产科护理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004.67

【4】 梁娟，王艳萍，朱军.我国产科的流行病学特征分析[J]。中国实用妇科与

产科杂志，2007,23（6）：442 444.【5】 董茜.产科出血临床分析[J]。中国医药论坛，2009,4（4）：27-38

【6】 陈杰，姚六一。植入性胎盘的诊断及处理[J].中国实用妇产科与产科杂

志.2001.17（2）70-71

产后出血的护理 篇3

关键词： 产后出血护理措施全面护理

【中图分类号】R714.46+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0347-02

胎儿娩出后24h内如产妇出血量超过 500 ml，即可诊断为产后出血[1]?针对产后出血患者，及时采取有效的治疗及护理措施，可明显改善患者预后，降低死亡率?我科通过长期的临床实践，对产后出血患者的护理经验进行总结，发现全面护理措施，临床应用效果较好，现将相关经验汇报如下?

1.资料与方法?

1.1一般资料

随机选取2013年12月～2014年12月在我院接受治疗的48例产后出血患者资料，将这48例患者平均分为两组，观察组患者年龄范围为22～34岁，平均年龄为（28.2±1.3）岁，其中剖宫产9例，顺产11例，臀位牵引3例，产钳1例?出血原因包括子宫收缩乏力10例，软产道损伤7例，胎盘因素7例?对照组患者年龄范围为23～36岁，平均年龄为（27.9±1.7）岁，其中剖宫产8例，顺产9例，臀位牵引5例，产钳2例?出血原因包括子宫收缩乏力11例，软产道损伤8例，胎盘因素5例?两组患者在年龄?分娩方式和出血原因等方面，差异均无显著性 （P>0.05），因此可以进行比较?

1.2研究方法

对照组患者接受常规护理，观察组患者则接受全面护理，对比两组患者接受护理后的临床效果?采用科室自制的患者满意度调查表，对两组患者满意度进行调研和比较?

1.3全面护理措施

1.3.1产前预防

为降低产后出血的发生风险，保障产妇的身体健康，护士应在接诊产妇时开始，做好产前预防工作，包括对产妇进行全面的身体健康检查，识别产后出血的高危因素，并评估发生产后出血的可能性?一经发现羊水过多?高危妊娠和多胎妊娠等问题，应立即采取相应措施加以处理?做好产前健康教育工作，使产妇对分娩流程及分娩知识等有所了解?正确指导产妇合理膳食，并实施有针对性的心理护理?

1.3.2产时监测

护士需根据产程特点，对产妇进行密切监测?如对处于第一产程的产妇，护士应对产程进度及胎心?宫缩等生命体征变化进行严密观察?如发现产程延缓或停滞现象，应立即向医生汇报，并采取必要的治疗措施?对处于第二产程的产妇，护士应注意观察产妇的胎心变化，同时严格遵守无菌操作要求，严密观察阴道出血量，对产妇会阴及软产道加以有效保护，以防出现产程过快所诱发的会阴裂伤?针对处于第三产程的产妇，护士应对胎盘剥离征象进行有效识别，并需严格把握产程时间，防止产程时间过长[2]?

1.3.3一般护理

保证产妇睡眠质量，坚持少食多餐原则，及时补充水分及高热量?高蛋白和富含铁的饮食?对产后4～6 h仍未排尿者，予以心理疏导，必要时进行导尿，以防出现产后尿潴留，进而对子宫收缩造成不良影响?指导产妇进行正确的母乳喂养，待产妇身体恢复，病情稳定后，鼓励其下床进行适当活动?

1.3.4抢救护理

作者简介：尚会静，女，（1987-），学历专科，汉族，护师，主要从事护理工作?

针对出现产后出血的患者，护士应第一时间进行有效抢救?如让患者取平卧位，必要时保持头低足高位，以促进下肢静脉回流，做好保暖措施，并积极预防并发症?快速建立静脉通道，以有效补充血容量，密切观察血压?脉搏?皮肤及神志等生命体征变化?保持患者呼吸道通畅，予以吸氧支持?对子宫收缩乏力的患者，予以按摩子宫底，剌激子宫收缩，并迅速止血?与此同时，应分析患者出血原因，及时有效的做好抽血交叉配血及术前准备工作?

1.3.5手术护理

对需接受手术治疗的产后出血患者，护士应正确协助医生，做好术前准备工作，包括对患者进行全面检查，严格按照无菌操作要求，对穿刺部位加以清洁和消毒，做好备皮，并行碘过敏试验?针对术后患者，护士应告知患者保持卧床休息，对出现腹痛症状的患者，应仔细分析腹痛性质及程度，采用止痛药物进行治疗?

1.3.6预防感染

产后出血患者因失血过多，身体相对虚弱，免疫力明显低于正常产妇，因此容易出现感染?护士应做好预防感染工作，及时识别可能会诱发感染的危险因素?对感染高危患者，可予以抗生素进行预防?保持患者会阴清洁，定时应用0.5%碘伏溶液擦洗患者会阴，以有效预防会阴感染?

2.结果

2.1临床效果比较

经护理后，观察组24例患者全部治愈，临床治愈率为100.00%，对照组治愈19例，治疗无效5例，临床治愈率为79.17%?观察组患者平均住院时间为（5.8±0.6）d，对照组患者平均住院时间为（10.2±1.4）d?两组患者的临床治愈率和平均住院时间差异具有显著性（P<0.05），且观察组明显优于对照组?

2.2患者满意度

两组患者经护理后，患者满意度如表1所示，观察组非常满意17例，满意6例，不满意1例，患者满意度为95.83%?对照组非常满意15例，满意2例，不满意7例，患者满意度为70.83%?经比较，两组患者满意度差异具有显著性（P<0.05），且观察组明显优于对照组?

3.讨论

产后出血是分娩期的严重并发症，主要的临床症状为产后阴道流血和失血性休克，多发于第三产程和产后2h内，是导致我国孕产妇死亡的首要原因，发病率约占分娩总数的 2%～3% 左右[3]?我科针对产后出血患者，采用全面护理措施，发现临床收效较好?与常规护理相比较，全面护理可促进患者康复，明显缩短住院时间，提高患者满意度，值得临床推广应用?

参考文献

[1] 刘晓丽.产后出血的原因分析与护理对策[J].赤峰学院学报（自然科学版）. 2012，28（1）：66-67

[2] 叶茶香，余德元，俞燎源等.产后出血简易防治方法在预防产后血中的应用[J].南昌大学学报（医学版）. 2011，51（1）：17-18

产后出血的护理进展 篇4

1 原因分析

导致产后大出血的原因主要有凝血功能障碍、子宫收缩乏力、软产道裂伤及胎盘因素, 相关资料显示以子宫收缩乏力引起的大出血最为常见, 占产后大出血总量的75%。通常在胎儿娩出后胎盘便从子宫分离出来, 形成血窦开放造成出血, 正常情况下子宫肌肉会强烈收缩, 由于受到压力, 关闭了子宫壁上的血窦, 从而逐渐减慢了血流速度, 利于血栓的形成, 使出血停止。如果因分娩次数过密过多, 减少子宫的肌纤维, 使结缔组织增加, 以及子宫壁有肌瘤、子宫发育不良, 或由于子宫膨胀过大、难产、麻醉过深、双胎、产妇体力衰竭、羊水过多等, 都会造成子宫肌肉收缩机能的破坏, 而导致产后出血[6,7,8]。

2 护理对策

2.1 组织管理

(1) 设立相对完善的抢救组织:一旦有产妇发生产后大出血需抢救, 小组成员即可立即召集到位。 (2) 加强人员的培训:尽量对医院所有产科医师和护士多开展相关业务培训活动, 使其熟练掌握产妇急、危重症的护理、监测、抢救。另外, 对护理人员的急救技术的训练进行持续加强巩固, 要求医院所有产科医师和护士熟悉各种急救仪器、设备的使用方法和性能, 充分了解和掌握妇产科危重患者的各项抢救规范与常规也是十分必要的。 (3) 加强各种急救药品、设备、物品的管理, 专人负责, 做到定量、定位放置, 尽量达到100%的完好率, 由专人检查登记, 记录相关信息, 维护、维修需及时[9,10]。

2.2 做好产后出血的监测、预防

2.2.1 产前监测

进行产前检查时注意对高危孕妇定期检查、加强管理, 及时对高危因素进行识别。对曾经患有凝血功能障碍的患者, 需对其凝血功能进行定期监测检查。

2.2.2 产时监测

(1) 第一产程需对宫缩、胎心、产程的改变进行密切观察, 并定期进行肛查, 充分掌握胎先露降低和宫口扩张的位置, 对产程进展的监测情况用产程图进行描述, 及时处理和发现产程停滞或延缓, 若需要剖宫产或手术助产时, 及时做好预防产后出血和术前的相关准备, 需要由专人监护催产素的使用, 仔细认真观察宫缩、胎心和滴速情况。 (2) 第二产程注意科学接生和胎心的变化, 对会阴的保护需要格外关注, 避免损伤软产道, 在胎儿娩出后的第一时间对阴道出血量进行监测, 对出血量的收集选择容积法进行。 (3) 第三产程需要特别注意的是对胎盘剥离征象的识别, 不可过早过凶地牵拉脐带或揉挤子宫, 对胎膜胎盘的完整性进行仔细检查, 达到协助胎盘安全娩出的目的, 胎盘娩出后, 对软产道进行认真检查若观察到裂伤, 需进行及时的缝合。 (4) 对产后出血量的测量和收集需准确, 如阴道出血量在2 h内超过180 ml, 则应及时查找相关原因, 并同时采取对症处理的措施。对宫底和阴道的流血情况进行检查, 对产妇全身、面色、生命体征情况进行密切观察, 了解并掌握产妇大出血造成休克的相关症状, 如血压下降、脉搏细弱、面色苍白、冷汗、呼吸急促、烦躁不安、胸闷、恶心、口渴、眩晕、打哈欠、呕吐等[11]。

2.3 加强健康教育, 促进住院分娩

在社区多开展有关产前保健、住院分娩重要性、高危妊娠因素的健康知识普及活动, 帮助产妇掌握一定的自我检测技能 (如掌握预产检和预产期时间、对胎动异常进行识别、自测胎动等) , 并宣讲孕期保健基本知识, 使孕产妇自身保健技能和素质得以提高。

2.4 抢救护理

(1) 抢救人员的到位需及时, 并由专人负责指挥工作, 分工合作, 保证抢救进行得高效及时。 (2) 维持呼吸道及时、有效、通畅地呼吸。 (3) 对血容量的补充应迅速有效, 充分抓住抢救时机, 必要时可选择留置针头, 使两条以上的静脉通道快速建立, 同时需密切监测皮肤颜色、呼吸、血压、脉搏等生命体征的改变。根据患者病情选择合理的输液速度, 尽量避免输液过多过快而造成急性肺水肿。 (4) 对子宫底进行按摩, 刺激子宫的收缩, 从而引起子宫壁血窦闭合。方法:右手在子宫底部, 左手按压耻骨联合上缘并上推子宫, 右手在子宫后壁做有节律均匀的按摩, 压出子宫腔内积血, 避免对子宫收缩产生影响, 从而达到止血目的[12,13,14,15,16]。 (5) 使产妇取平卧位, 若有必要则取足高头低的体位, 使下肢静脉回流充分, 尽可能减小并发症发生的可能性。 (6) 快速协助医师在抢救进行的同时查明出血的具体原因, 使止血有效、及时地进行, 做好术前准备以及抽血交叉配血, 并做好各种检查。

3 讨论

做好产时、产前监测, 及时发现可能存在的引起产后出血的因素, 提前做好相关准备工作, 尽量减少产后出血的发生。只有产科医护人员充分掌握产后出血和高危妊娠的高危因素, 才能尽早发现危险因素, 提前做好相关准备以及处理工作[13]。

产后出血一旦发生将会对孕产妇的生命安全造成极大威胁, 抢救时机不可错过。所以建立相对完善的抢救组织显得十分必要, 便于基层医院或各大医院发现产后出血患者时可以进行及时有效的抢救, 另外, 抢救组织的建立也可较好地使各方面的关系得以协调 (设备、血源、技术力量、车辆、人力等) , 保障了抢救工作的顺利实施。产科医护工作者必须充分了解各种急救仪器、设备的使用, 以及各种急救技术、急救常规, 以提高抢救患者的成功率。产后大出血抢救成功的关键在于尽早的发现与及时的处理, 这主要依赖产房医护人员细致认真的观察。

许多心理和社会因素也是引起产后大出血的原因所在。相关研究显示, 宫缩乏力是患者产后大出血的重要原因[16,17,18,19,20], 导致宫缩乏力的原因除去病理、生活的因素外, 也包括其他一些心理因素, 如产时或产前担心不能顺利分娩以及精神、心理紧张, 所以医护工作者不仅需要做好护理及抢救工作, 还需做好解释工作, 对患者进行安慰, 消除其紧张心理, 恢复并保持镇静, 以积极的态度配合医护人员的诊治。

产后出血是当前围生期医学研究与产科研究领域的重要课题。降低产妇产后大出血的死亡率和发生率, 是临床工作人员重要的研究任务。临床工作中应该认真掌握产后大出血特点, 提高对产后大出血高危因素的认识, 认真做好产前评估工作, 积极完善产前、产时、产后监测, 严密观察病情;一旦发生产后大出血情况, 快速做到准确评估出血量。早期发现并及时采取积极抢救措施是减少产后大出血并发症和死亡率的有效措施。临床工作中应认识到降低产后出血诱发因素, 完善产后出血护理工作、做好产后大出血时的急救、监测及预防工作, 对降低产妇产后大出血的死亡率和发生率有重要作用, 未雨绸缪, 做好产后大出血的应急抢救预案, 是提高产后大出血患者生存率、减少相关并发症的重要举措。

摘要：产后出血是指阴道分娩胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml, 剖宫产术后24 h内阴道流血超过1000 ml, 即属于产后大出血。产后出血属于分娩期的严重并发症, 同时也是引起产妇死亡的关键原因。产后大出血来势汹涌, 严重危及产妇的生命安全, 对产后出血的具体原因进行分析, 并积极进行护理、监测及预防, 是使产妇死亡率大大降低的主要措施, 也是临床工作者的职责所在, 同时也是医务人员面临的重要课题。本文主要对产后大出血的原因以及护理对策等进行综述。

产后出血的护理进展 篇5

盖厚荣

摘要：总结1例产后出血并发失血性休克病人的护理,经过护理人员对该患者的迅速执休克抢救、积极术前准备、及时手术止血，术后精心细致的护理，最终患者转危为安，康复出院。

关键词：产后

失血性休克

护理

产后失血性休克是因分娩大量失血导致有效循环血量骤减而引起周围循环衰竭，是产科的急症，能否进行有效的急救，做好术前准备，术后护理工作，对挽救患者的生命至关重要，我院于2008年01月23日至02月04日成功救治1例产后出血并发失血性休克患者，现将护理经过报告如下： 1.临床资料：

（1）现病史：患者，刘衬衬，女，23岁，已婚，农民，沛县人，病案号：473066.住院号：1375.因“产后大出血6h”入院于2008-01-23 12:00，患者一般情况欠佳，精神萎靡，遂收入院治疗。

（2）专科检查：T37.0

P109次/分

BP90/60mmHg，患者神志淡漠，精神差，重度贫血貌，脉细数。妇检：外阴已婚式，血染阴道，阴道缝合良好，无明显渗血，宫颈光滑，未及明显裂伤及出血。宫体：子宫轮廓不清，附件未及异常。

(3)辅助检查：血常规示白细胞计数：12.9x10(9)/L、红细胞计数：0.96*10《12》/L、血小板计数：174*10《9》/L、血红蛋白：28g/L，凝血酶原时间：17.4秒，提示凝血功能障碍。二．护理： 1术前护理：

（1）体位：安置患者头抬高15°，下肢抬高20°的中凹体位。（2）吸氧：立即高流量吸氧（4~6L/min）

（3）快速扩容：迅速建立两条静脉通路，以便输液、输血同时进行，扩容、碳酸氢钠纠正酸中毒、预防感染，尽可能缩短低血压时间，以免肾功能受损，同时要注意保暖。

（4）病情观察：严密监测生命体征的变化，给予心电监护监测BPRP、血氧饱和度的变化密切观察病人的意识、面色、口唇、指端颜色、温度、腹痛及阴道流血的情况，根据病情及时调整输液速度、留置导尿，正确记录尿量、观察尿量的颜色。正确记录休克改善的程度，及时向医生报告病情，认真做好护理记录。

（5）术前准备：立即要做好备皮、备血、术前血化验等术前准备力争尽快手术止血。

（6）心理护理：由于病情急、发展快，患者及家属担心是否危及生命而产生恐慌、焦虑，护理人员要给予安慰，尽量消除患者的恐惧感，消除其思想顾虑从而积极配合医护人员的抢救及治疗。

2、术后护理：

（1）体位：术后去枕平卧6h，头偏向一侧，防止呕吐物误吸引起窒息，6h后病情平稳，可协助患者翻身，鼓励患者早期运动。（2）监测生命体征：给予心电监护，15~30分钟观察一次，至生命体征平稳。

（3）伤口的护理：伤口给予腹带加压包扎，密切观察伤口有无渗血。（4）管道的护理：术后留置尿管24~48小时，以免膀胱充盈影响手术切口愈合，观察尿管是否通畅，防止受压或扭曲，会阴护理2次/日，每天更换引流袋。拔管后，指导患者多饮水，保持会阴部清洁感在，防止感染。

（5）饮食指导：术后6h可进食少量无糖流质，肠蠕动恢复、肛门排气后可进高蛋白、高维生素、高热量饮食，少食多餐

（6）出院指导：给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，保持腹部伤口清洁干燥，可淋浴，保持大便通畅，注意休息，免提重物，2个月内禁止性生活、盆浴，出院后休息一个月，注意适当运动，一个月后复查。

产后出血的护理措施 篇6

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.302 文章編号：1004-7484（2014）-03-1448-01

产后2小时内是产后严重并发症最易发生的时期，产后2小时也被称为第四产程，是产妇过渡的关键时期，此期可诱发产道血肿，产后出血，羊水栓塞，心衰，产后子痫等。

胎儿娩出24小时内阴道流血量≥500ml者称产后出血。产后出血是产科最严重的并发症，目前仍居我国孕产妇死亡原因的首位，因此加强产后出血的护理工作对产妇的生命安全有很重要的保障作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年——2013年3月住院分娩孕产妇2798例，其中产后出血56例，占到2%，初产妇22例，经产妇34例，年龄18到41岁，平均年龄（24±0.6）岁，孕期37W-41W平均孕期39W。

1.2 治疗结果 56例产妇产后出血的原因：宫缩乏力40例占41%，胎盘因素10例，占17.8%，软产道损伤5例，占8.9%。凝血功能障碍1例，均得到正确诊断和处理，全部治愈出院。

2 护 理

2.1 产妇应该重视产前检查，在孕早期，实施孕妇管理，做好孕期宣教，了解产妇具体情况，对双胎、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、反复妊娠分娩、对有难产史、剖宫产史、妊娠高血压疾病、妊娠合并贫血、肝炎、前置胎盘、子宫发育不良、平素体质衰弱、有急慢性病史、精神紧张等潜在危险因素进行专案管理，定期随访。其次加强健康教育，教会产妇自我监测，做好心理护理。告知产妇顺产的好处，推广分娩镇痛的临床应用。

2.2 产时护理

2.2.1 仔细严密观察第一产程，注意观察产程、胎心、宫缩及血压等情况定时检查宫口扩张和胎先露下降情况，及时处理产程停滞和产程延长等异常情况。选择合适的分娩方式，如需要助产或剖宫产，应做好术前一切准备工作和防止产后出血的措施

2.2.2 第二产程 要普及新法接生，严格执行无菌技术，做好会阴保护，防止软产道损伤。指导产妇正确使用腹压，防止胎头胎肩娩出过快，观察胎心变化，根据情况选择会阴侧切。认真把握手术时机，防止会阴组织过度扩张，导致盆底肌破损，软产道撕裂出血，接生操作要规范。胎儿娩出后应常规使用缩宫素，促进子宫收缩以防止宫缩乏力导致的产后出血。

2.2.3 第三产程 科学处理使胎盘娩出，胎儿娩出后胎盘尚未剥离前，不能过早牵拉脐带或按摩挤压子宫，应识别胎盘剥离征象，协助胎盘娩出后，对胎盘仔细检查，确保其完整。胎盘娩出后，检查软产道有无裂伤，及时缝合。用容积法或称重法收集出血量，若出血量超过200ml应尽快查找原因，对症处理。开放静脉通路，做输血输液准备。因为一般目视的出血量为实际出血量的5%，应按倍量计算。

2.3 产后观察 产后2小时是产后出血发生高峰期，应重点监测，每隔30分钟按摩宫底一次，注意观察宫缩及阴道出血情况。产妇主诉口渴、心慌、头晕、面色苍白、出冷汗、打哈欠、呼吸急促、甚至烦躁不安为休克征象，应协助医生查找原因迅速止血纠正休克预防感染。

2.4 抢救措施 遇到产妇发生大出血情况，医护人员必须密切配合，争分夺秒进行抢救。首先保持呼吸道通畅，及时有效地吸氧，改善机体缺氧情况。迅速建立两条以上静脉通路，备血、配血密切监测血压，呼吸、脉搏等生命体征的变化，按摩子宫刺激子宫收缩。腹部按摩或选择双合按摩。左手伸入阴道可探查有无宫颈裂伤，宫内有无积血，然后握拳置于前穹窿顶住宫体前壁，右手按压腹壁，使宫体前屈，直压宫体后壁，两手相对紧压宫体并相互按摩，约持续15-20分钟常可奏效。按摩过程中将宫内积血压出，防止影响子宫收缩。

2.5 心理护理 产妇对阴道大量流血会异常恐惧，因此护理人员应重视心理护理，缓解产妇精神紧张程度，耐心向产妇及家属讲解出血原因，进行心理疏导，给予安慰。对产妇细心周到热情，缓解其紧张情绪，使其保持镇静，积极配合治疗。

3 小 结

预防产后出血应从妊娠期产前检查开始，注意孕妇身心健康，发现异常情况及时诊治，并告诫孕妇遵医嘱按时产前检查。临产时，有产后出血史、多次人工流产史、胎盘滞留、及双胎羊水过多，产程延长者应做好输血准备，严密观察产程。分娩时，准确处理二三产程，出头娩肩要缓慢，注意保护会阴，必要时会阴切开，以免软产道撕裂。对有产后出血史、继发宫缩无力、顶先露于娩肩时静脉注射缩宫素10u或在胎儿娩出后立即口服米索前列醇600mg，加强子宫收缩缩短第三产程。分娩过程发现阴道出血过多，应立即开放静脉通路，备好输血急救措施，快速查找出血原因，选择正确的治疗护理方案。80%的产后出血发生在产后2小时内，应细心观察产妇的生命体征。加强产妇的生活护理和心理护理也有助于降低产后出血的发生率。护理人员要熟练掌握产后出血的抢救措施和护理要点，为抢救成功创造机会，从而提高产科的护理质量。

参考文献

[1] 吴丽，李琦琳.浅谈产后出血护理.中华临床医学研究杂志，2007：1319.

[2] 乐杰.妇产科学.北京：人民卫生出版社，2007.4.

产后出血诊疗进展 篇7

1 产后出血的定义

根据世界卫生组织的定义, 产后出血是指胎儿娩出后生殖道出血超过500 ml (阴道分娩) , 早期产后出血发生在产后24小时内, 晚期产后出血发生在产后24小时后到产后6周内。出血可能发生在胎盘娩出前、娩出时及娩出后。Pritchard (1962年) 根据对产后出血的研究重新提出产后出血的定义, 即在阴道分娩时, 胎儿娩出后, 生殖道出血超过500 ml, 在剖宫产时, 胎儿娩出后出血超过1000 ml应诊断为产后出血。但临床上对产后出血量的估计往往是不准确的, 加上羊水的混入使得对产后出血量的估计变得更加困难。致使产后出血定义对于临床的处理并没有太多的帮助, 有的学者提出用血细胞比容或血红蛋白产后较产前降低10%来定义产后出血。但由于存在实验室检测时间的延迟, 并不能准确反映患者当时的情况, 对临床处理的指导缺乏及时性。有的学者提出产后发生出血需要输血治疗时, 应诊断为产后出血, 但这种情况在阴道分娩时不到1%, 剖宫产时不到7%。而临床上输血指征的掌握, 不同的医生有不同的考虑, 缺乏客观的标准。为了使临床的指标和客观的指标结合起来, 有学者提出患者出现了低血容量的症状 (头晕、眼花、昏厥) 或体征 (低血压、心动过速、少尿) 时的失血量来定义产后出血。但这样定义也存在局限性, 当患者出现低血容量的症状体征时, 失血量已达15%以上, 如果这时才意识到产后出血开始处理, 就会错过最佳的抢救时机。因此我们建议, 还是应该重视传统定义中出血量500 ml和1000 ml的定义, 如果在胎儿娩出后, 出现了明显的出血, 要综合考虑出血的速度和量, 有时即便没有达到500 ml或1000 ml的标准, 也要按照产后出血的处理流程开始积极处理, 特别是对有产后出血高危因素的患者。在患者出现低血容量的表现时, 更要及时启动产后出血的应急预案, 开始及时有效地处理。

2 严重产后出血常见原因的诊断与处理

胎盘粘连是严重产后出血的常见原因。由于子宫基底层蜕膜的缺陷, 胎盘绒毛在种植的过程中可能穿透底蜕膜, 形成胎盘粘连 (placenta accreta) , 如进一步深入子宫肌层则形成胎盘植入 (placenta increta) , 当绒毛穿透整个子宫肌层, 甚至侵入膀胱、直肠、阴道等子宫周围器官称为胎盘穿透 (placenta percreta) 。这一类的胎盘植入异常通常统称为胎盘粘连。不同的资料报道胎盘粘连的发生率为1/2510~1/533, 近年来随着剖宫产率的升高, 瘢痕子宫的增加, 胎盘粘连呈明显上升趋势。刮宫次数的增加, 高龄产妇的增加也是胎盘粘连的高危因素。3种不同程度的胎盘植入异常在两项病例系列研究共138例子宫切除术后的病理标本显示, 胎盘粘连占79%, 胎盘植入占14%, 胎盘穿透占7%。胎盘植入异常是引起产后出血, 特别是大量产后出血的重要原因。Miller等的研究表明, 胎盘粘连的患者有66%出血量估计超过2000 ml, 有15%超过5000 ml, 有6.5%超过10000 ml。因产后出血行急诊围生期子宫切除术的病例中胎盘粘连占到很高的比例。Dubravko等 (2007年) 总结8年来行围生期子宫切除术的17例病例, 其中有13例与胎盘植入异常 (前置胎盘、胎盘粘连) 有关, 英国围产流行病学组 (2007年) 报道了2005年2月至2006年2月1年时间里, 因产后出血行围生期子宫切除术的病例共315例, 胎盘粘连有121例, 占38%, 仅次于子宫收缩乏力的53% (167/315) 。

前置胎盘时, 由于胎盘种植的位置在子宫下段, 蜕膜发育不良容易引起胎盘粘连, 特别是有剖宫产史的孕妇, 风险就更高。没有子宫瘢痕的前置胎盘发生胎盘粘连的概率为1%~5%, 有1次剖宫产史为11%~25%, 有两次剖宫产史为35%~47%, 4次和以上剖宫产史为50%~67%。因此, 严格掌握剖宫产指征, 降低剖宫产率对减少下次妊娠发生胎盘粘连有着重要的意义。如何在产前检查的时候就能明确胎盘粘连, 特别是胎盘穿透的诊断对产时及时处理有重要的指导意义。Warshak等 (2006年) 的一项病例回顾研究表明, 彩色多普勒超声检查对胎盘粘连诊断的敏感度为77%, 特异度为96%, 磁共振成像 (MRI) 检查的敏感度为88%, 特异度为100%。进而提出对有胎盘粘连高危因素的孕妇应首先选择彩超检查, 如彩超不能明确再进行MRI检查的两步方案。英国皇家妇产科学院 (RCOG) 在预防和处理的指南中 (2009年) 建议, 对所有有子宫瘢痕的孕妇, 均应使用彩超检查明确胎盘的位置, 是否在切口处种植, 如胎盘覆盖原子宫切口, 有条件者可行MRI检查, 了解有无胎盘粘连或植入。

对产前通过彩超或 (和) MRI检查诊断胎盘粘连特别是胎盘穿透的病例, 应该引起足够的重视, 必须与患者及其家属进行充分的沟通, 告知可能出现大量产后出血及子宫切除, 并有膀胱等子宫周围器官损伤的风险。对有强烈再生育愿望, 医院条件好 (能提供大量输血、子宫动脉栓塞及紧急子宫切除术) 可以考虑保守治疗。对这类患者在手术前手术医生应请超声科医生会诊明确胎盘的位置, 帮助选择合适的子宫切口, 尽量避开胎盘, 因为在手术中切开胎盘会造成严重的出血。术前还应与产科出血的多学科抢救小组一同会诊, 包括麻醉、护理、血库、药房、后勤等部门做好应对大量出血的准备。手术前应开放2~3条静脉通道, 其中包括1条深静脉通道, 以便大量输血时使用。对于高度怀疑胎盘穿透的病例, 有条件的医院可以在术前准备好子宫动脉栓塞的置管。手术时腹部切口原则上选择下腹纵切口, 便于必要时延长, 进入腹腔后, 根据术前对胎盘的定位, 再次结合术中发现的子宫血管怒张的情况, 选择合适的子宫切口。对前壁胎盘要尽量避开胎盘切开子宫, 可选择子宫体部或底部的纵切口。如前壁胎盘面积过宽无法避开, 可延长腹部切口将子宫抱出腹腔, 从子宫后壁做一切口娩出胎儿。胎儿娩出后, 在静脉滴注缩宫素5~10 U的同时, 用中等大小的力量牵拉脐带试着娩出胎盘, 如果胎盘不能娩出则证实存在胎盘植入。在条件不具备的医院应快速缝合子宫切口后果断地行子宫切除术, 这样可以有效地减少大量产后出血的发生。对希望保守治疗的患者, 这时应在靠近脐带的胎盘附着处切断结扎脐带后缝合子宫切口, 并使用强效的宫缩剂, 如硫前列酮 (sulprostone) (肌内或子宫肌内注射1次0.5 mg;或溶于250 ml 0.9%氯化钠液, 静脉滴注1小时) , 也可使用卡前列素 (欣母沛) 0.25 mg子宫肌内注射加强子宫收缩。这时如果有子宫出血可考虑子宫动脉结扎, 如果无效应行子宫动脉栓塞。为了预防感染, 应连续使用阿莫西林克拉维酸钾共10天。以后每周随访1次, 随访的内容包括临床观察出血、发热及下腹疼痛情况, 监测血红蛋白、白细胞计数、C反应蛋白、血β-HCG、盆腔超声的变化情况, 直至胎盘完全吸收, 有的病例需随访观察6个月, 是否使用甲氨蝶呤还需进一步研究。

3 大量产后出血的输血治疗

产后出血的相关因素及治疗进展 篇8

关键词：产后出血,相关因素,治疗,进展

产后出血 (postpartum hemorrhage) 指的是胎儿娩出后24h内出血量超过500m L者, 为产科严重并发症[1]。短时间大量失血, 可引起孕产妇发生失血性休克, 抢救不及时可危及产妇生命, 休克时间过长可导致脑垂体功能减退, 进而影响幸存妇女生活质量。据世界卫生组织报告及我国孕产妇死亡监测结果显示, 产后出血为导致孕产妇死亡的首要因素[2,3]。所以, 孕产妇产后出血的发生应引起医疗工作者重视。本文就可能导致产后出血的原因及产后出血的治疗进展作一综述, 以期给临床工作者预防及治疗产后出血提供理论依据。

1 产后出血相关因素

导致产后出血的原因众多, 以子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍为主。其中子宫收缩乏力报道的最多见, 约占产后出血总数的70%~80%。

1.1 子宫收缩乏力

子宫平滑肌收缩主要由Ca2+_钙调蛋白-肌球蛋白轻链激酶信号通路介导, 受缩宫素及前列腺素调节。同时子宫平滑肌细胞间存在大量缝隙连接, 引起子宫平滑肌细胞的电活动和机械活动趋于同步。缩宫素受体不足、前列腺素前体不足或合成障碍、细胞外Ca2+浓度低、子宫平滑肌细胞缝隙连接形成不足时, 可引起宫缩乏力, 从而导致产后出血。影响产后子宫肌收缩及缩复功能的因素均可导致产后出血。常见的有: (1) 全身性因素:a.产妇产后精神紧张、恐惧, 引起交感神经功能亢进, 可抑制子宫收缩。据韦秀芬[4]等报道, 产妇由于临产后害怕疼痛, 精神过度紧张, 引起产程时间延长, 体力衰竭, 干扰中枢神经系统正常功能, 引起子宫收缩乏力或由于新生儿性别对产妇心理影响, 没有达到自身愿望时出现情绪低落等心理障碍, 引起大脑皮层处于抑制状态, 下丘脑冲动减少, 引起垂体后叶分泌缩宫素减少最终导致宫缩乏力性产后出血。占全部产后出血因素的37.9%。b.产妇合并心脏病或血液病, 妊娠期高血压疾病等也可造成子宫收缩乏力。据田丽等报道[5], 合并妊娠期高血压疾病的构成高于非出血产妇, 提示此因素与产后出血密切相关。 (2) 局部因素:a.子宫过度膨胀, 如双胎妊娠、巨大儿、羊水过多等使子宫肌纤维过度伸展。据冯玉贞报道[6], 巨大儿子宫收缩乏力发生率为20.39%, 显著高于正常体质量儿组 (11.00%) 。b.子宫肌纤维发育不良, 如子宫畸形或合并子宫肌瘤等, 影响正常子宫收缩的疾病。据刘华报道[7], 妊娠合并子宫肌瘤患者中, 发生产后出血14例, 占妊娠总人数的7.5%, 提示肌瘤对子宫收缩有显著影响。

1.2 胎盘因素

根据胎盘剥离情况, 因胎盘因素所致的产后出血类型有: (1) 胎盘剥离不全。部分尚未剥离的胎盘可影响子宫收缩, 导致剥离面血窦开放, 从而引起血流不止。 (2) 胎盘剥离后滞留。胎盘从宫壁全部剥离后未能排出而潴留于宫腔内, 妨碍子宫收缩。 (3) 胎盘嵌顿。由于缩宫剂使用不当或粗暴按摩子宫, 导致宫颈内口子宫肌发生痉挛性收缩, 形成狭窄环, 引起全部剥离的胎盘嵌顿于宫腔内, 从而影响子宫收缩导致出血。 (4) 胎盘粘连。部分胎盘粘连时, 因胎盘剥离面血窦开放及胎盘滞留影响宫缩, 引起出血。 (5) 胎盘和 (或) 胎膜残留。残留于宫腔内的部分胎盘小叶、副胎盘及部分胎膜影响子宫收缩, 引起出血。据何小艳等报道[8], 因胎盘组织残留引起产后出血1例, 占全部产后出血的3.13%。谢先红也报道[9], 在收治的82例产后大出血患者中, 胎盘滞留42例, 占50%, 以胎盘粘连, 胎盘部分残留为主, 其次为胎盘剥离不全或剥离后嵌顿及植入性胎盘。

1.3 软产道裂伤

当子宫收缩力过强, 产程进展迅速, 胎儿过大, 接产时未保护好会阴及阴道手术助产操作不当等, 可导致会阴、阴道及宫颈裂伤, 甚至伤及阴道穹窿、子宫下段、盆壁, 形成腹膜后血肿或阔韧带内血肿。据凌艳姣报道[10], 因软产道损伤所致产后出血5例, 占产后出血3.7%。多由急产、胎儿过大、会阴保护不当、会阴切口过小, 过早会阴侧切等所致。

1.4 凝血功能障碍

合并血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等凝血功能障碍性疾病或重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等妊娠并发症导致凝血功能障碍, 据鲁凤等报道[11], 因羊水栓塞导致凝血功能异常1例, 占产后出血的0.7%。此种原因所致的产后出血较少见。

1.5 分娩方式与产后出血的关系

据张捷报道[12], 经阴道分娩出血88例 (1.88%) , 剖宫产分娩出血38例 (3.01%) , 剖宫产分娩产妇产后出血发生率高于经阴道分娩产妇, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。提示剖宫产产后出血发生率明显高于阴道分娩。

2 产后出血治疗方法

2.1 药物治疗

(1) 缩宫素:缩宫素为游离于血液中的肽类激素, 可通过增加子宫平滑肌细胞膜可开放的钠离子通道数目, 使子宫肌细胞去极化, 引起子宫肌层动作电位发放, 导致静息子宫肌细胞的兴奋、传导及协调性收缩, 从而促进胎盘剥离, 缩短第三产程。此外, 子宫肌纤维强烈收缩, 压迫关闭肌纤维间血管及血窦, 使出血迅速减少[13]。王丽琴采用术前小剂量静脉滴注缩宫素后行剖宫产, 术后宫缩乏力率及产后出血率明显低于不使用缩宫素组, 提示缩宫素可增强子宫正常收缩及缩复, 降低术后子宫收缩乏力及产后出血的发生。 (2) 垂体后叶素:垂体后叶素提取自动物脑垂体后叶, 含缩宫素和血管加压素。血管加压素为八肽链氨基酸, 可引起血管平滑肌强烈收缩, 用药后子宫小动脉收缩, 子宫肌层内血流剧减, 从而发挥止血效果。曾丽萍等报道[14], 对照组给予口服米索前列醇片, 按摩子宫、宫内肌内注射卡前列素、传统的子宫动脉结扎及宫腔内填塞纱条治疗, 观察组在对照组的基础上加用胎盘剥离面局部多点注射垂体后叶素治疗, 结果显示, 观察组术后2h出血量、总出血量均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。提示垂体后叶素治疗胎盘源性难治性产后出血可显著减少产后出血量。

2.2 前列腺素衍生物

(1) 前列腺素E (PGE) 衍生物:米索前列醇为新型的口服前列腺素E1衍生物, 由天然PGE1化学结构经过两次改造而成, 可通过改变子宫肌细胞膜通透性使细胞游离钙增加, 引起子宫内压力逐渐增加, 从而导致子宫收缩。此外, 还可促进缩宫素的产生及分泌, 协同增强子宫收缩力。给药15min后血浆活性代谢产物即达峰值, 120min后开始迅速下降, 血浆药物半衰期为1.5h, 可有效解决产后2h内出血问题。具有保存方便、使用方便、经济、不良反应少等优点。陆焱等[15], 对照组于胎儿娩出后宫体注射缩宫素20U、静脉滴注缩宫素20U。观察组在对照组的基础上给予米索前列醇400µg, 生理盐水润湿后置于直肠内。结果显示, 观察组术后24h平均出血量 (265±54) m L, 显著低于对照组 (368±58) m L, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示在常规使用缩宫素的同时, 术中给予米索前列醇塞直肠, 可减少剖宫产术后出血。 (2) 前列腺素F衍生物:卡前列素氨丁三醇 (欣母沛) , 为含天然前列腺素F2α的 (15S) -15甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液, 可对抗15-羟脱氢酶的灭活作用, 半衰期延长, 生物活性增强, 用药剂量减少, 作用时间延长, 胃肠道不良反应减轻, 可发挥强而持久的刺激子宫平滑肌收缩的作用。余艳萍[16]等报道, 对照组胎儿娩出后给予按摩子宫、使用缩宫素、卡孕栓等物理和化学方法治疗无效或15min出血量超过500m L者给予卡前列素氨丁三醇治疗, 观察组给予卡前列素氨丁三醇预防性治疗。结果显示, 观察组中不同时间的出血量明显少于对照组, 产后大出血的发生率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。提示对有产后出血高危因素的患者, 预防性使用卡前列素氨丁三醇疗效优于常规处理方法无效时再使用, 显著减低产后大出血的发生率。

2.3 手术治疗

(1) 血管结扎法:妊娠期子宫血供90%来自子宫动脉, 据此范丽[17]等, 采用分段盆腔血管结扎术治疗难治性产后出血。结果显示, 对于子宫收缩乏力、胎盘早剥患者, 行单侧或双侧子宫动脉结扎可控制出血;对于前置胎盘或植入性胎盘所引起的出血, 结扎双侧子宫动脉下行支, 配合局部组织“8”形缝合, 可获得满意效果。 (2) 子宫切除术:此术式适用于各种方法治疗后无效, 子宫仍未见收缩反应的患者。其中子宫次全切除术为应用得较多的迅速抢救病人达到止血目的的手术方式。徐伟芬[18]选择经保守治疗无效的12例产科大出血患者行子宫切除术, 患者平均手术时间90.6min, 平均出血量2340m L, 均治愈出院。提示对于保守治疗无明星作用患者应及时行子宫切除以保证患者生命。 (3) 改良B-Lynch缝合法:B-Lynch缝合术治疗产后出血原理为:通过纵向机械性压迫使子宫壁弓状血管得以有效挤压, 血流明显减少、减缓, 局部形成血栓而止血。此外, 由于子宫肌层缺血, 刺激子宫收缩进一步压迫血窦, 引起血窦关闭而止血。适用于剖宫产及阴道分娩时宫缩乏力性产后出血。杨淑芳等[19], 对行剖宫产产后出血患者采用改良B-Lynch缝合术缝合止血, 结果显示全部患者均止血成功, 子宫得以保留, 治愈率100%, 术后未见不良反应发生, 子宫复旧良好。提示改良B-Lynch缝合术可有效预防及治疗剖宫产术中出血, 可保留患者生育功能。

产后出血的原因及治疗研究进展 篇9

关键词：产后出血,原因,治疗方法

产后出血病情凶险, 多发生在产后2 h内, 是导致产妇死亡的原因之一[1]。充分掌握产后出血的原因及临床治疗方法, 可降低孕产妇的病死率。本文对产后出血的原因、临床治疗做一综述, 具体情况报道如下。

1 原因

子宫收缩乏力:占产后出血原因的70%。影响子宫收缩和缩复功能的因素均可导致子宫收缩乏力。如果生产时产程延长, 则产妇体力消耗过长;产妇伴有产科并发症可引起子宫肌层水肿和渗血。产妇子宫肌纤维过分伸展、子宫肌壁损伤[2]、子宫肌肉发育不良或病变。

胎盘因素:胎盘滞留、胎盘粘连或植入、胎盘部分残留。

软产道损伤:软产道损伤临床比较少见[3]。

凝血功能障碍:在生产时产妇任何原发或继发性凝血功能异常均可引起产后出血[2]。岑铁军等[4]对2010年10月至2013年9月慈溪市发生产后出血839例产妇的资料进行分析, 结果显示, 子宫收缩乏力占70.93%, 胎盘因素占15.6%, 软产道因素占8.58%, 凝血功能障碍占2.26%, 其他占2.62%。与其他相关研究报道的结果基本一致[5,6]。熊小林[5]对出现产后出血的患者65例进行回顾性分析, 产后子宫收缩乏力占67.69%, 胎盘因素占24.62%, 软产道损伤占4.62%, 凝血功能障碍占3.08%。

2 治疗

2.1 子宫收缩乏力:

1按摩子宫。2应用子宫收缩药物。缩宫素:胎盘娩出后给予缩宫素10 U加入5%葡萄糖溶液500 m L中静脉滴注, 125~165 m L/h, 或用10 U直接注射于子宫体。在剖宫产前给予小剂量缩宫素静脉滴注, 术后宫缩乏力率、产后出血率降低。麦角新碱:口服或肌内注射后吸收快而完全。口服后约6~15 min, 肌内注射后2~3 min, 宫缩开始生效, 作用持续3 h;静脉注射后立即见效, 作用约45 min, 节律性收缩可持续3 h。前列腺素类药物:可在胎儿娩出后予米索400~600µg口服、舌下含化、阴道或直肠给药。3压迫法:包括双手压迫法、宫腔纱条填塞法[5]。4手术止血:结扎子宫动脉或髂内动脉、髂内动脉或子宫动脉栓塞。唐洁等[6]对46例产后出血患者行子宫动脉上行支结扎术止血, 其中8例加用B-lynch缝合术, 结果显示45例立即宫缩好转, 均成功保留了子宫。朱丽仙[7]对双侧髂内动脉栓塞和髂内动脉结扎对产后出血的止血效果及术后并发症进行比较, 40例大出血患者, 行双侧髂内动脉栓塞、双侧髂内动脉结扎各20例, 结果显示, 两组止血有效率均为100%, 而术后并发症发生率髂内动脉结扎术高于髂内动脉栓塞术。5切除子宫:如果在生产过程中经积极抢救无效、危及产妇生命时, 应该考虑应进行子宫次全切或子宫全切术。罗静等[3]报道剖宫产致产后出血经介入治疗失败后行子宫全切术9例, 认为对于具有瘢痕子宫、前置胎盘、胎盘早剥、多孕多产等高危因素的剖宫产引起的产后出血, 必须放宽指征, 及时切除子宫。

2.2 胎盘滞留:

可立即做阴道及宫腔检查, 若胎盘粘连可行徒手剥离胎盘取出;若胎盘已经剥离则应立即取出胎盘;若剥离困难疑有植入性胎盘可能, 则多采用手术切除子宫。残留胎盘或胎膜者可行钳刮或刮宫术。李烨华[8]对69例胎盘滞留患者的处理方法进行回顾性分析, 结果患者经正确、及时处理均痊愈出院。

2.3 软产道损伤:

应行彻底止血, 并按解剖层次缝合撕伤。若裂伤累及子宫下段, 缝合时应避免损伤膀胱和输尿管, 必要时可经腹修补。外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。对软产道血肿可行切开血肿清除术, 应彻底止血, 缝合后可置橡皮引流[9,10]。

2.4 凝血功能障碍:

尽快输新鲜全血, 补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。

总之, 产后出血病情凶险, 熟练掌握出血的原因, 及时采取有效措施, 可降低产妇的病死率。另外, 要重视产前检查、正确处理产程、加强产后观察, 从根本上预防, 积极分析危险因素, 有效避免产后出血的发生。

参考文献

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[2]李枫.产后大出血的相关因素分析及有效防治措施[J].中国医药导报, 2009, 6 (26) :157.

[3]罗静.剖宫产致产后出血经介入治疗失败后行子宫全切术9例报道[J].昆明医科大学学报, 2013, 34 (11) :97-101.

[4]岑铁军, 韩威婷, 郑剑峰.产后出血原因分析及其干预[J].现代实用医学, 2014, 21 (10) :1275-1276.

[5]熊小林.产后出血65例原因及治疗分析[J].临床合理用药杂志, 2014, 7 (10) :33-34.

[6]唐洁, 张静芳.子宫动脉上行支结扎术及B-lynch缝合在剖宫产产后出血中的运用[J].河南中医, 2014, 34 (B6) :332.

[7]朱丽仙.双侧髂内动脉栓塞术和结扎术对产后大出血的临床疗效比较[J].昆明医科大学学报, 2013, 34 (5) :138-140.

[8]李烨华.产后胎盘滞留的处理[J].现代医药卫生, 2013, 29 (17) :2644-2645.

[9]张永梅.产后大出血的预防抢救及护理[J].基层医学论坛, 2010, 14 (36) :1130-1131.

前置胎盘产后出血治疗进展 篇10

1 药物治疗

1.1 缩宫素

足月妊娠子宫平滑肌有丰富的缩宫素受体, 受体与缩宫素结合后, 钙离子进入细胞膜, 使肌纤维收缩。由于经济有效, 缩宫素作为子宫收缩乏力防治的临床一线药物, 既可以直接注射子宫体部, 也可进行静脉、肌肉注射。但药效受用药途径影响, 且缩宫素在人体中的半衰期短, 疗效不太稳定。另外, 体内雌、孕激素水平与子宫平滑肌对缩宫素的敏感密切关系, 也存在着较大的个体差异, 当缩宫素与子宫的缩宫素受体结合饱和后, 即使反复多量使用缩宫素, 子宫收缩的效果并不加强, 少数人还有过敏反应, 故一般短期内剂量控制在40~60 U左右。

1.2 卡贝缩宫素

其与天然产生的催产素药理特性类似, 与子宫平滑肌的受体结合, 在原有的收缩基础上, 增加其频率和增加子宫张力, 2 min内可明显起效。比单次肌注缩宫素持续时间长4倍。卡贝缩宫素做为长效缩宫素, 可以有效预防产后2 h内发生的产后出血。

1.3 前列腺素

前列腺素是具有多种生理作用的, 广泛存在于体内的不饱和脂肪酸组成的活性物质。

在产后出血治疗时, 它通过使子宫平滑肌张力增加, 从而增高子宫内压力, 迅速闭合开放的血窦和血管, 从而达到止血的目的。

(1) 卡前列甲酯栓作为前列腺素F2a的衍生物, 它可明显的收缩妊娠各期子宫平滑肌, 尤其对妊娠晚期子宫收缩最敏感, 可以通过阴道、直肠给药或者口服、舌下含服起作用。其活性较强, 起效时间快, 且持续时间长, 卡孕栓舌下含服后, 经口腔粘膜吸收入血, 子宫最快2.5 min可收缩, 作用持续时间可达6~9 h, 产妇使用卡孕栓前后, 心率及血压无明显波动。

(2) 欣母沛为含有天然前列腺素PGF2a-15甲基衍生物的卡前列素氨丁三醇。它作为钙离子载体, 可使细胞胞浆钙离子浓度提高, 启动肌原纤维的收缩, 从而有力、协调的收缩子宫平滑肌。欣母沛注射15 min后达血液峰浓度。相比于传统的前列腺素类, 具有更强而持久的收缩子宫平滑肌的作用, 临床上可用于治疗由于子宫收缩乏力导致的顽固性产后出血。恶心、呕吐、腹泻和血压升高等作为欣母沛常见的不良反应, 可能与它对平滑肌的收缩有关, 个别人可出现体温略有升高, 但多为一过性的。

(3) 米索前列醇是前列腺素E1的衍生物, 其促进子宫收缩效果比PGEl大35倍。它通过改变子宫肌细胞膜通透性使细胞内游离钙增加, 还可以促进缩宫素的产生和分泌, 协同增强子宫收缩能力[2]。可口服, 阴道或直肠给药。其个体差异较小, 且起效时间短, 持续时间长, 可有效减少产后2 h内出血发生率, 即使缩宫素无效时仍能发挥较好的促宫缩作用。有报道[3]400μg米索缩短第三产程, 产后2 h内出血量明显减少, 且对部分对缩宫素不敏感的产妇重新使用米索后, 能快速地增强子宫收缩, 减少出血, 有效的预防产后出血。

1.4 脑垂体后叶素

内含加压素和缩宫素, 小剂量可使子宫的节律性收缩增强, 大剂量能强直性收缩子宫, 压迫子宫肌层内血管而起到止血作用。由于妊娠子宫含有丰富的血管, 而垂体后叶素所含血管加压素能快速收缩血管的平滑肌, 稀释后多点注射子宫肌壁, 减少注射部位附近的血流使血液凝固, 能起到较好的止血作用, 对剖宫产术中发生的难治性产后出血有效[4]。据阙瑜妮[5]研究, 在分娩第二产程胎肩娩出后即静滴垂体后叶素12 u, 产后2 h和24 h总出血量和产后出血发生率均显著低于缩宫素, 能显著减少产后出血量。

1.5 葡萄糖酸钙

子宫平滑肌收缩依赖三磷酸腺苷分解产生的能量, 而三磷酸腺苷活化分解产生能量需钙离子的参与。作为细胞生物活动第二信使的钙, 具有调节细胞代谢激活细胞功能的重要作用, 它不仅有助于肌肉神经兴奋性的维持, 使子宫平滑肌对宫缩剂效应增加, 子宫收缩加强, 而且在胎盘剥离面血栓形成过程中作为凝血因子直接参与, 促进凝血, 子宫强有力的缩复又可明显减少血流量, 从而使出血减少。妊娠期胎儿的生长发育使得孕妇对钙剂的需求不断增加, 血清钙离子到孕晚期降至最低点[6], 但仍在生理范围, 对存在宫缩乏力高危因素的产妇, 生理范围内的钙离子相对不能满足机体需要, 静脉缓慢注入葡萄糖酸钙, 增加进入胞浆的钙离子, 结合肌球蛋白、肌动蛋白, 导致子宫收缩与缩复, 剖宫产术前使用葡萄糖酸钙对产妇血压无明显影响, 不增加产妇心血管系统负荷。

1.6 冻干人纤维蛋白粘合剂

主要纤维蛋白原和凝血酶组成, 通过凝血酶激活纤维蛋白原, 逐渐聚合纤维蛋白原, 最终使纤维蛋白网络形成, 在胎盘的剥离面有组织黏合和止血作用, 使胎盘剥离面的弥漫性渗血得到有效控制[7]。在运用宫缩剂后用干纱垫压迫出血面, 保持相对干燥, 然后剥离面涂抹冻干人纤维蛋白粘合剂。如同时合并子宫下段复旧不佳, 并在子宫下段放置弗雷氏三腔管水囊压迫, 可以有效止血。

2 手术治疗手段

2.1 结扎子宫动脉或髂内动脉

在常规运用宫缩剂、进行按摩子宫, 可吸收线缝扎出血点后止血效果仍差, 也可对子宫动脉上行支进行结扎, 但子宫下段的出血往往由前置胎盘所致, 其接受子宫动脉下行支及阴道动脉的血液供应, 所以对上行支结扎止血效果不佳, 且输尿管易在对下行支进行结扎时损伤, 唯有对髂内动脉进行结扎才能使胎盘剥离面出血得到有效控制, 亦有学者报道[8]行筋膜内多重子宫动脉缝扎术, 间断缝合子宫侧壁肌肉全层层, 既不会损伤输尿管及膀胱或引起阔韧带内血肿, 又能有效控制子宫下段出血[8]。但由于这些操作技术要求高, 费时, 特别是结扎髂内动脉, 临床应用受到限制。

2.2 乳胶管止血带在前置胎盘剖宫术中出血的应用

乳胶止血带在胎先露下方环绕子宫下段, 拉紧后并钳夹, 在结扎处上方切开子宫, 娩出胎儿[9]。也有学者[10]在术中先娩出新生儿, 剥出胎盘后, 用乳胶管止血带沿双侧骨盆漏斗韧带及宫颈穹窿部环形扎紧暂时阻断血流, 使术野清晰, 再行环形局部缝合止血。关腹后, 再经阴道缝合宫颈两侧子宫动脉下行支。该手术阻断的是局部末梢的放射动脉及少部分弓状动脉, 不影响宫体的血供及宫缩。而经阴道缝扎双侧子宫动脉下行支, 很快控制了宫颈出血。所以此法有效减少子宫出血, 避免了子宫切除。另有宫颈捆扎加正方形缝合术, 即在胎盘剥离面分别做2~4个正方形缝合, 深度达子宫内2/3或全层。这样结扎了供给子宫下段的动脉支, 使局部血流量减少, 利于血栓形成而止血[11]。

2.3 传统宫腔填塞纱条法

取1.5 m长、6 cm宽四层纱布, 碘伏浸透挤干, 将纱条一端自一侧宫角起放入宫腔, 自左至右填塞至子宫切口, 不留空隙, 将纱条另一端送入宫颈口外约2 cm, 自下而上均匀填塞子宫下段至子宫切口水平, 填塞完毕后观察无活动性出血缝合子宫切口。此方法需要操作者经验丰富, 技术熟练, 操作中不留死腔, 以免引起隐匿性出血, 拖延病情。

2.4 宫腔球囊填塞法

宫腔内充盈的球囊压迫子宫内壁从而压迫子宫螺旋动脉, 当上升的宫腔内压力高于动脉压时, 就会减少甚至停止动脉的出血;球囊同时使静脉受到压迫, 减少渗血, 从而停止或减少静脉出血;充盈的球囊使子宫腔扩张, 子宫内壁受到压迫刺激, 从而子宫反射性收缩而止血。血窦在胎盘剥离后开放, 从动脉流出大量血液, 球囊填塞可以暂时压迫止血, 当机体形成新的纤溶/抗纤溶、凝血/抗凝血血小板、内皮细胞平衡后, 形成血栓, 最终达到止血的效果。我国大多医院水囊为自制的, 由手套或双层避孕及导尿管制成, 水囊置宫腔底部, 将导尿管至宫颈和阴道拉出, 自导尿管打入冷生理盐水5℃约400~500 m L, 操作完成时间约7 min, 起效时间5~9 min, 24 h出血量 (701.667±77.309) m L[12]。也有用16号双腔 (FOLEY) 导尿管, 视宫腔大小从气囊注入0.9%氯化钠注射液70~90 m L, 常规缝合子宫切口, 双腔管另一端接引流袋, 收集并统计宫腔出血量[13]。但在缝合子宫切口时需小心勿刺破水囊。

2.5 B-Lynch子宫压迫缝合术

是1993年英国首次报道的一种新的控制产后出血的缝线方法, 缝合后子宫表面可见从前壁至后壁两条缝线呈背带式位于子宫两侧, 此时术者抽紧缝线后再打结, 常规缝合子宫下段切口。许多学者在B-Lynch缝合术的基础上进行改良:Hayman缝合术 (子宫体部纵行压迫缝合术) , CHO方形缝合术 (多个方形压迫缝合) , Pereira缝合术 (围绕子宫四周的多重纵行和横行压迫缝合术) 和Bhal缝合术 (宫体部U形双重缝合术) , 这些方法原理和B-Lynch缝合术是一样, 只是进针的部位和次数变化, 但这些研究的样本数太少, 无法判断这些改良是否能改善结局。除成功率之外还要考虑其安全性:近期安全主要考虑有宫腔粘连、子宫坏死、缝线松脱所致再次出血及缝线滑脱引起的肠套叠等, 目前有报道宫腔粘连和子宫坏死, 还没有肠套叠的报道;对于报道[14子宫压迫缝合术对远期的影响, 主要是下次妊娠的影响, 这方面资料还不够多。

2.6 介入治疗

包括经皮双子宫动脉栓塞术 (UAE) 及经皮双髂内动脉栓塞术 (IIAE) , 两者均是经导管动脉栓塞术 (TAE) 。目前, 在我国患者由于病情危重, 故首选IIAE介入治疗, 栓塞出血动脉IIAE或UAE都是有选择性的, 栓塞剂不仅可以使出血动脉闭塞, 而且可以明显降低子宫内的动脉压, 减慢血流, 有利于形成血栓, 同时由于减少了子宫血供, 缺血、缺氧的子宫平滑肌反射性引起子宫收缩, 减少出血。在我国目前IIAE的栓塞剂以中效为主, 新鲜的明胶海绵颗粒较多用, 在栓塞后2~3周即可被血管吸收, 血液复通, 且它只能栓塞至末梢动脉, 毛细血管前动脉及毛细血管系不受栓塞, 使毛细血管小动脉侧枝循环通畅, 盆腔器官如子宫、膀胱直肠等有足够的营养血供, 盆腔脏器不致出现坏死。并发症不多, 常见的有: (1) 疼痛:以腰骶、盆腔、会阴、臀部疼痛为主, 一般可忍受, 3~11 d后自然缓解; (2) 低热;多在38℃以下, 持续4~9 d消失; (3) 下肢疼痛、麻木、乏力, 较轻, 14 d后缓解; (4) 其他并发症, 如:异位栓塞、动脉内膜损伤、动脉痉挛, 如果操作规范、熟练、轻柔, 发生率不高[15]。

2.7 子宫切除术

经积极抢救无效、危及产妇生命时, 应当机立断切除子宫, 术式可选择进行子宫次全或子宫切除术, 由于前置胎盘所致的出血往往以子宫下段为主, 故以子宫全切效果确切, 腹腔放置引流管以了解腹腔是否有内出血。但患者丧失了生育功能, 对生理、心理产生了很大的影响。

虽然前置胎盘剖宫产产后出血治疗方法多种, 但是如要保留子宫, 单用一种方法效果不尽如意, 可以结合患者病情, 操作者的技术, 医院的设备联合几种使用, 得到较满意的效果。

摘要：目的 探讨治疗前置胎盘剖宫产产后出血方法。方法 1.药物治疗: (1) 缩宫素; (2) 卡贝缩宫素; (3) 前列腺素:①卡孕栓;②欣母沛;③米索前列醇;④脑垂体后叶素;⑤葡萄糖酸钙;⑥冻干人纤维蛋白粘合剂。2.手术治疗:①结扎子宫动脉或髂内动脉;②乳胶管止血带的应用;③传统宫腔填塞纱条法;④宫腔球囊填塞法;⑤B-Lynch缝合术;⑥介入治疗;⑦子宫切除术。结果 如保留子宫, 可以结合患者病情, 操作者的技术, 医院的设备联合几种方法使用。结论 保守治疗无效, 则需果断切除子宫。

产后出血的预防及护理 篇11

一般身材矮小者常易出现骨盆狭窄。如有跛足，下肢畸形，脊柱弯曲或后凸等，则应考虑骨盆有畸形。腹部过大，宫底过高，应想到胎儿过大、羊水过多或多胎；腹部过小，宫底过低，应想到胎儿发育小。产妇出现悬垂腹应考虑骨盆狭窄。除看腹部形状外，还应看腹壁有无手术瘢痕，腹壁是否水肿，有新旧妊娠纹，膀胱是否充盈。面色苍白水肿，表情淡漠，要考虑贫血，妊娠高血压，妊娠肾病。见红一般应想到临产先兆的可能，因宫颈口扩张，使其内口附近的胎膜与宫壁分离，毛细血管破裂而有少许出血和宫颈黏液在分娩前1～2天内经阴道排出。如流血量超过月经量，应考虑是妊娠晚期出血，要积极处理。阴道流水如混有胎粪或羊水混浊，是胎儿窘迫现象，应立即处理。

问

年龄、胎产次、生产史、月经史、手术史、有无难产史，有难产史应问清是哪种手术，有产后出血史应了解是什么原因，有无其他特殊病史。产妇分娩前2～3周有无轻微腰痛，有无较频的不规律宫缩。是否破膜，何时破膜，破膜后宫缩情况(一般破膜多在宫口颈开全时，这时估计产程有参考价值)。阴道有无流血情况，流血的时间、量、颜色，流血与宫缩的关系等。

听

血压一般不超过130/90mmHg，若超过基础血压30/15mmHg的标准，应考虑妊娠高血压的可能，待产时应做好准备。听胎心音，待产妇应每班听2次，产程开始后每1～2小时在宫缩间歇时听1次，必要时30分钟听1次，每次必须听1分钟，同时了解正常情况下胎心音的变化。

查

进行妊娠四步手法检查及骨盆的外测量后，再行以下做法。查腹肌紧张度，有无腹肌分离,羊水多少,子宫平滑肌敏感程度。注意宫缩的节律性，临产后的宫缩是子宫不自主的节律的阵发性收缩，每次由弱到强维持一定时间后又逐渐减弱以至消失；阵缩之间有一定间歇、间歇期子宫肌肉完全放松。同时应注意子宫收缩是由于宫角两侧起搏点发生节律性收缩，先向子宫底部集中再向下扩展，作以上检查必须用手放在腹部才能测出。如在检查中发现产妇自觉宫缩，很强结束时仍不完全放松，持续腹痛，烦躁不安，精疲力竭，宫口不扩张，先露不降，应积极采取措施，予以重视。产程开始后根据宫缩强弱及频率进行肛查，了解宫颈管及宫颈厚薄、软硬，宫颈口扩张程度，胎儿先露及其高低，骨盆情况。观察宫颈扩张情况，宫颈软硬及厚薄，查先露，查是否破膜、胎先露；查尾骨尖端活动度，有无畸形，查骶尾关节活动度，有无畸形，查骶尾关节活动度及坐骨棘是否突出。

正确处理产程

第一产程应认真细致观察宫口扩张及先露下降情况，发现异常情况尽早处理。第二产程胎儿娩出过程，极易造成软产道裂伤，要求医务工作者要有过硬的接产技术，娩出胎头、胎肩、胎体动作要慢。会阴切开术掌握时机，估计1～2次宫缩，胎头可娩出时切开，遇到活动性出血应及时结扎止血。阴道助产时，动作应轻柔，避免损伤阴道壁及宫颈。正确处理第三产程对预防产后出血有重要意义。应避免在胎盘无剥离征象时粗暴牵拉脐带，按揉子宫，胎盘娩出后，检查胎盘胎膜是否完整，必要时用大号刮匙探查宫腔，对阴道助产者应常规检查软产道有无损伤，对有产后出血危险者，可以胎儿前肩娩出后肌注催产素10U或麦角新碱0.2mg。产后2小时严密观察出血量，若半小时后宫缩不佳，可给催产素10～20U加5％葡萄糖200ml静滴，按摩乳房等，维持子宫强力收缩，促进子宫血窦关闭。

查找出血原因

由于产妇精神过度紧张、分娩过程中过多使用镇静剂、麻醉剂、头先露异常、产妇子宫肌纤维发育不良或合并子宫肌瘤、妊高征等，使产程过长，产婦疲倦，致胎盘剥离后子宫收缩无力而出血不止，产后宫缩乏力使子宫不能正常缩复，从而不能关闭胎盘附着部位的子宫壁血窦而致过多出血，为产后出血的主要原因之一。

会阴黏膜下及深层组织血运丰富，在分娩过程中，若胎儿过大，产力好，产程进展过快，或娩出胎头时未保护好会阴，或未作会阴切开以及切口过小等，均可引起会阴严重裂伤，子宫颈口未开全时，宫缩过强或不适当加用腹压或施行产钳、臀牵引等助产手术，可造成较大的宫颈裂伤而出血不止。

胎儿娩出后20分钟胎盘胎膜尚未排出者称为胎盘滞留，是产后出血的又一主要原因。

多次实行人工流产术后致宫内膜炎症或损伤，蜕膜发育不良致胎盘粘连及植入性胎盘或第三产程处理不当，过早用力挤压子宫或牵拉脐带致胎盘剥离不全，胎盘胎膜残留，使用麦角新碱或催产素后引起子宫内口痉挛性收缩致胎盘嵌顿等，均可影响子宫收缩而出血不止。

如患者患有血小板减少症、白血病及再生障碍性贫血，以及重症肝炎、妊高征等均可影响凝血状态，致出血、凝血时间延长，引起产后出血且不易止血。

产后出血的处理

对有血液病不宜妊娠者，在妊娠早期实行人工流产，未妊娠者实行有效的避孕措施。

对妊娠合并肝炎、妊高征等，严密观察凝血功能变化，当有血小板下降或凝血因子减少时，宜及早补充，对重症肝炎孕妇，在短期内保胎治疗及纠正凝血功能后，及时行剖宫产手术，积极做好输血及止血准备。

对产后宫缩乏力者应迅速有效地按摩子宫致子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态。在按摩的同时可肌注或静注催产素10U，无心脏病者，予以肌注或静注麦角新碱0.2mg，然后将催产素10U加入5％葡萄糖500ml内静滴，以保持子宫良好收缩状态。若以上措施不能奏效时，用纱布条填塞子宫或结扎子宫动脉上行支或髂内动脉。若仍无效时，可考虑子宫切除术，以免造成生命危险。

在胎儿娩出后，尽快全面细致检查裂伤部位及深度，特别注意裂伤有无延及阴道穹窿及子宫下段，从裂伤最深部间断缝合。对胎盘粘连者可经阴道绕手剥离胎盘，若手感分不清附着界线时，切忌以手指用力分离胎盘，可能是植入性胎盘，应实行子宫切除术。部分胎盘胎膜残留者，可用大号刮匙刮取；胎盘嵌顿者，可用阿托品或利多卡因宫颈注射松解子宫痉挛部位后取出胎盘。积极抗休克，预防感染。

在积极控制好出血的同时, 选择好静脉通路，保持输血输液通畅。必要时静脉切开。

产后出血易发生失血性休克，但在短时间内补足失血量是可以恢复的。如果输血不及时或速度缓慢，使组织缺氧时间过久，休克进一步加重。补充的量、速度以及液体的选择，需要根据病人具体情况而定。大量输血时，应预防酸中毒及高钾血症的发生。

当出血危及病人生命时，子宫切除是最快、最安全的措施。

产后出血的护理进展 篇12

关键词：宫缩乏力,产后出血,治疗

近年来, 产后出血在我国是造成孕产妇死亡的首要原因[1]。产后出血的发病原因依次为凝血功能障碍、胎盘因素、软产道裂伤及子宫收缩乏力。其中宫缩乏力性产后出血是产后出血最常见的原因, 其所致产后出血会造成短时间内大量失血, 甚至引起弥散性血管内凝血 (DIC) , 危及产妇生命[2,3]。因此, 积极寻找并总结宫缩乏力性产后出血的预防与治疗措施是降低孕产妇死亡率的关键, 有着极其重要的现实意义。本文就近年来宫缩乏力性产后出血的临床治疗方法做一总结以供医疗参考, 现综述如下。

1 产后出血的概述

在胎儿产出后的24h内子宫出血量多于500ml者称为产后出血 (PPH) [4], 其中80%发生在产后的2h内。产妇分娩以后, 在产褥期发生的子宫大量出血为晚期产后出血, 多见于产后1~2周。产后出血是造成孕产妇死亡的四大原因之一, 是分娩期的危险并发症[5]。其发病率占分娩总数的2%~3%, 由于分娩时测量失血量存在一定困难, 失血量估计偏少, 实际发病率更高。

2 宫缩乏力性产后出血的临床治疗方法

一旦子宫收缩乏力出血, 增强宫缩能力是最迅速的止血方法, 当立即使用宫缩剂, 同时可以辅以其他的止血方法[6]。在出血未能控制且各种止血措施无明显效果时, 为了拯救生命, 便立即在输血与抗休克的处理下行全子宫或子宫次全切除术。选择子宫切除术应遵循个体化原则[7]。

2.1 药物治疗

2.1.1 缩宫素

缩宫素是预防和医治产后出血的一线药物, 安全且不良反应少。给药速度应依照患者子宫收缩和出血情况作出对应调整。静脉滴注缩宫素能够立即起效, 但其半衰期短, 故需要持续静滴[8]。其发挥作用依赖于体内的缩宫素受体, 在受体饱和后就不再发挥作用, 因此缩宫素24h内的使用总量应控制在60U左右。采用脐静脉推注、宫颈注射、宫体注射等局部用药方法效果更佳。

卡贝缩宫素是人工合成的受体激动型催产素[9], 它的药理特性类似催产素, 可在原有的收缩基础上, 增加子宫张力和其收缩频率。卡贝缩宫素起效快, 2分钟之内可以达到一个明确强度。它的半衰期为40分钟, 可维持子宫的活性作用长达2h, 故作用效果更好[10]。

2.1.2 前列腺素衍生物

(1) 米索前列醇:米索前列醇是前列腺素E1衍生物, 它的作用机制是改变子宫肌细胞膜的膜上通道, 从而增加细胞中的游离钙含量以迫使子宫内压升高, 最后导致子宫收缩。米索前列醇是收缩子宫的有效药物, 给药后数分钟便出现在血液内, 30分钟后体内血药浓度达到峰值, 半衰期为1~5h, 可对子宫产生持续作用, 更为有效地治疗宫缩乏力性产后出血[11]。临床实际应用中, 米索前列醇还具有操作方式简单的优点, 直肠给药的方式很好地规避了口服途径造成的胃肠道不适现象与阴道给药被稀释或被冲出体外的可能[12]。 (2) 卡前列素氨丁三醇:卡前列素氨丁三醇为前列腺素衍生物的氨丁三醇盐溶液, 又称欣母沛[13]。肌肉注射后15分钟即达最高血药浓度, 起效快。与传统的前列腺素类药物相比, 欣母沛具有活性强、半衰期长的特点, 临床应用时剂量较小, 所以胃肠道不适较轻[14]。由于其促进子宫平滑肌收缩的能力比较强, 临床上可用于由宫缩乏力导致的产后出血[15,16]。 (3) 卡孕栓:卡孕栓是PGF2α衍生物, 可多途径给药, 有研究[17]指出其缩宫作用较缩宫素强, 可有效预防产后出血并减少产后出血量, 有活性强、药物使用量少、不良反应轻、给药方便、半衰期长等优点, 是宫缩乏力性产后出血临床治疗的有效药物。卡孕栓的最大特点是接近体温时易变形融化, 直肠给药时局部吸收迅速, 可直接到达靶器官发挥作用[18]。

2.1.3 益母草

益母草的主要成分是水苏碱, 能够很好地促进子宫平滑肌收缩, 注射益母草注射液后约2分钟起效, 半衰期长达6h。益母草有收缩子宫、利尿消肿的作用, 是古今中医用来医治妇科病的要药。通过对其的药理研究发现, 益母草可促使子宫平滑肌收缩, 从而促进残留组织排出、肌层收缩, 并可双向调控凝血因子的表达, 使子宫表层血管收缩, 从而达到缩宫止血, 祛瘀生新的作用[19,20]。

2.1.4 麦角新碱

麦角新碱对子宫平滑肌有选择性兴奋作用, 可以引起子宫的强直性收缩, 通过压迫子宫肌内血管而促进止血。因其直接作用于子宫平滑肌, 故作用迅速、强而持久, 一般用药后5分钟起效, 药效可持续3h[21]。使用麦角新碱注射剂可引发呕吐、恶心、血压升高等不良反应, 妊娠期高血压、心脏病患者慎用。

2.1.5 垂体后叶素

垂体后叶素主要是动物的脑垂体提取液, 含有缩宫素以及大量的血管加压素, 对小动脉和毛细血管有收缩作用。有资料表明[22], 静滴垂体后叶素能够降低产后出血量。由于催产素在体内的半衰期很短, 在第三产程结束时体内催产素作用几乎消失, 因此, 在产后给予垂体后叶素可以明显增强子宫收缩力, 减少子宫收缩乏力的状况[23]。

2.2 手术治疗

2.2.1 B-Lynch缝合术

手术原理在于纵向机械性压迫子宫平滑肌, 缩小宫腔, 减少血流量, 压迫血窦, 能够帮助形成局部血栓, 从而达到止血的效果, 对于子宫的形态以及器官血供不会造成影响[24~27]。因此, B-Lynch缝合术止血易于操作, 效果可靠, 术后恢复快且不影响患者的生育功能, 适用于各级医院。

2.2.2 子宫动脉栓塞术

子宫动脉栓塞术是一种比较先进的介入治疗方法, 是在局部麻醉下行股动脉穿刺, 置入导管, 在X线数字减影血管造影 (DSA) 下通过同轴导丝的引导, 超选择性插管至子宫动脉并注入栓塞剂的一种技术[28]。子宫动脉栓塞术的并发症比较少见, 常见的主要有中等程度的发热及子宫体、臀部的疼痛[29]。接受该手术的病人都有望保留生育功能和恢复正常的月经周期。

2.2.3 结扎盆底血管

在常规对症治疗都无法解决问题时, 可采取结扎盆底血管的方法切断子宫血供, 从而达到止血的目的[30]。此术主要用于DIC、前置胎盘等导致的产后大出血而又十分希望保留生育功能的患者[31]。临床可采用结扎结扎髂内动脉及子宫动脉上行支。盆底血管结扎剖宫产时易于施行, 结扎后子宫收缩正常, 止血效果良好。

2.2.4 子宫切除术

宫缩乏力性产后出血孕产妇经保守治疗仍无法有效止血且危及生命时, 应即行子宫切除术以遏制这种情况, 抢救孕产妇生命。根据孕产妇实际情况, 可以手术中选择全子宫或子宫次全切除术[32,33]。

2.3 其他技术

2.3.1 按摩子宫

分娩后子宫出血较多, 按摩子宫的目的在于促进子宫收缩, 可以分为腹部按摩和阴道与腹部同时按摩, 在按摩时手法要轻慢, 力度要均匀[34]。通常按摩持续在15min左右, 直至子宫恢复正常收缩并保持收缩状态[35,36]。按摩法有操作简便, 无需特殊设备与安全无副作用等优点。

2.3.2宫颈钳夹术

宫颈钳夹术主要通过钳夹压迫宫颈管的神经末梢和子宫颈旁的压力感受器, 引起子宫反射性收缩, 迫使毛细血管与小动脉收缩, 达到止血的目的[37]。宫颈钳夹术方法简单, 操作简便, 是一项防治产后出血的技术。

2.3.3 宫腔水囊压迫

宫腔水囊压迫法[38]只需将水囊一次性放入宫腔, 操作简便, 较大程度地避免了感染风险。水囊形状可随宫腔、阴道变化, 故宫腔不会留下死腔, 受力相对均匀, 同时也不会影响宫腔收缩、月经周期与生育功能等。水囊在取出前会慢慢放出囊内液体, 所以取囊的操作也比较容易[39]。

3 结论

宫缩乏力性产后出血可危及产妇的生命, 因此预防产后出血非常重要, 处理不当会导致休克时间过长, 易致使产妇在短期内死亡[40]。对于宫缩乏力性产后出血的患者, 医务人员应从重视加强产后的观察出发[41], 以期能最大限度地减少产后出血的发生率, 从而降低产妇生产死亡率, 提升医疗质量。正确处理宫缩乏力性产后出血必须要对有潜在风险的产妇做好全面的术前准备工作, 并对已发生宫缩乏力性产后出血的产妇进行全面救治。最后, 只有防、治、研相结合并定期地交流、吸收经验才能在宫缩乏力性产后出血的临床治疗上更进一步。

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