产后出血的病因与诊断

产后出血的病因与诊断（共8篇）

产后出血的病因与诊断 篇1

出血性疾病通常是指患者的止血功能发生障碍, 并因此造成的异常状况, 这种情况是由于血管壁异常、血小板数量或者功能异常等所造成, 其临床表现主要是自发性出血或者是轻微损伤后流血不止[1]。因为止血是一个非常复杂的概念, 所以当此类患者出血后更容易引起诊断上的疏忽或者延误, 所以能够正确及时的处理出血患者是非常必要的, 也考验了医护人员对凝血机制的理解[2]。本文选取2008年1月～2010年1月妇产科血性疾病患者300例, 对其年龄、临床诊断病理类型等分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月～2010年1月患有妇产科出血性疾病的患者共300例, 年龄20～77岁, 其中20～30岁120例, 占40%;31～4080例, 占26.7%;41～50岁60例, 占20%;51～60岁30例, 占10%;61岁以上10例, 占3.3%。

1.2 分类

依据患者的发病情况可以将妇产科出血性疾病分成几大类: (1) 由于血管因素所造成的出血性疾病; (2) 血小板所造成的出血性疾病; (3) 患者的凝血因子异常所造成的出血性疾病; (4) 纤维蛋白溶解亢进造成的出血性疾病; (5) 因循环抗凝物质造成的出血性疾病; (6) 因复合性因素所造成的出血性疾病[3]。比较多发的出血性疾病: (1) 宫颈癌; (2) 异位妊娠 (俗称宫外孕) ; (3) 子宫内膜异位症。

1.3 方法

依据患者的年龄、临床诊断和病理类型等进行相关分析, 不同原因造成的出血性疾病, 所使用的治疗方法也各不相同, 其中对于血管因素所造成的出血性疾病, 首要是病因治疗。医护人员应该对患者进行几个方面的检查, (1) 出血倾向持续时间; (2) 出血发作的期限与频率; (3) 诱发因素; (4) 出血的位置; (5) 发作时曾经接受过哪些治疗; (6) 家族病史[6]。考察出血性疾病的病史, 如自幼即有出血, 轻微损伤、外伤或小手术后流血不止, 应考虑为遗传性出血性疾病;成年后出血应考虑获得性为多, 需查找原发病;皮肤、黏膜紫癜伴腹痛、关节痛且血小板正常者应考虑过敏性紫癜;皮肤黏膜紫癜、月经量多, 血小板计数低则需考虑血小板减少性紫癜, 以女性为多[7]。

2 结果

本组患者阴道出血的引起按照病种的不同可以依次排序为有排卵型功血、宫内妊娠流产、无排卵性功血、宫颈炎和宫外孕等。造成阴道出血的疾病病理类型依次是子宫内膜功能性改变、宫内妊娠异常、子宫内膜病理性增生、宫颈炎症和宫外孕等。见表1、2。

3 讨论

出血性疾病通常是指患者的止血功能发生障碍, 并因此造成的异常状况, 这种情况是由于血管壁异常、血小板数量或者功能异常等所造成, 其临床表现主要是自发性出血或者是轻微损伤后流血不止。狭义上讲:凝血系统系统的任何一部分出现异常导致正常止血功能障碍的疾病称出血性疾病, 医学上多指狭义出血性疾病[8]。广义上讲:任何内在原因或外在因素引起的各种出血或易诱发出血症状的机体生理状态都称出血性疾病[9]。当人体的止血机能发生障碍时, 可引起皮肤、粘膜和内脏的自发性出血或轻微损伤后即出血不止, 凡是具有这种出血倾向的疾病均可称之为出血性疾病。依据患者的发病情况可以将妇产科出血性疾病分成几大类: (1) 由于血管因素所造成的出血性疾病; (2) 血小板所造成的出血性疾病; (3) 患者的凝血因子异常所造成的出血性疾病; (4) 纤维蛋白溶解亢进造成的出血性疾病; (5) 因为循环抗凝物质造成的出血性疾病; (6) 因为复合性因素所造成的出血性疾病。

通过本文探讨研究可得出当患者阴道出血量较大时, 可能会危及生命, 且造成患者妇产科出血性疾病的病因有多种, 尽早确诊至关重要。

参考文献

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晚期产后出血的病因分析及防治 篇2

我院在2003年1月1日~2006年8月31日期间，住院分娩产妇5139例，晚期产后出血55例，其中阴道分娩39例。（本院分娩5例），剖宫产16例（本院手术2例），年龄23~38岁，平均27岁。

晚期产后出血原因：主要病因为胎盘、胎膜残留，其他产褥感染，子宫复旧不良，剖宫产术后子宫切口裂开出血，软产道损伤。

胎盘残留25例（45.5%），产褥感染14例（25.5%），子宫复旧不良9例（16.4%），子宫切口裂开出血5例（9.1%），软产道裂伤2例（3.5%）。

晚期产后出血时间：最早发生在产后5天，最迟发生在产后40天，产后2周内发病35例，2~4周14例，大于4周6例。

晚期产后出血量：500~3500ml（目测），以子宫切口裂开出血量最多，平均2000ml，休克16例，轻度贫血12例，中度贫血25例，重度贫血18例。

晚期出血治疗：本组55例，行抗感染、宫缩剂止血治疗，28例行清宫术，刮出物送病理，证实胎盘组织23例，胎膜2例，子宫内膜炎3例，软产道裂伤2例，经保守治疗无效，行子宫切除术6例（其中子宫切口裂开出血5例）。

讨 论

晚期产后出血原因：主要由胎盘残留、产褥感染、子宫复旧不良及剖宫产子宫切口裂开引起。①胎盘残留后发生变性、坏死、机化，形成息肉，坏死组织脱落暴露基底部血管而引起大量出血。②宫腔感染及子宫复旧不良：如蜕膜组织剥离不全，或宫内感染，可影响子宫复旧，尤其影响胎盘剥离面：如血栓脱落、血窦开放而致大出血。③剖宫产术后切口裂开出血，主要原因为子宫切口愈合不良造成，原因主要为切口感染、组织坏死、脱落及缺口愈合处缺陷。另外，切口两端缝合过多、過密，影响血供而致坏死感染影响愈合，切口过低易造成局部感染，因宫颈结缔组织多，血供少，影响切口愈合。切口过高，缝合不易对齐，影响愈合。

晚期产后出血治疗，①对于少量中等量阴道出血行B超检查，如：非明显残留性出血治疗抗感染，宫缩剂治疗，有残留及时清宫，术后抗感染、宫缩剂治疗。②软产道裂伤出血最好用丝线，肠线缝合易松弛，导致再次出血。③髂内动脉结扎术：对于无法控制的阴道大出血能迅速止血。④经皮髂内动脉栓塞术：对于年轻患者保留生育功能已成为治疗产科出血的一种有效的新方法。⑤保守治疗：近年来有保守治疗成功报道，有人用乙烯雌酚或避孕针治疗剖宫产术后晚期产后出血的报道。⑥子宫切除术：如阴道大出血，保守治疗无效，切口感染，组织坏死范围大，可行子宫切除术。

产后出血的病因分析及预防 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年产妇400例, 年龄21～36岁, 其中初产妇360例, 经产妇40例;阴道分娩220例, 剖宫产180例。

1.2 测量方法

采用容积法。阴道分娩时和胎儿娩出后, 立即将统一规格的弯盘放置于产妇臀下, 然后将收集的血用量杯进行测量。剖宫产时, 吸尽羊水后弃之, 负压瓶内测量读数。以胎儿娩出后24h内阴道流血量≥500ml或2h内出血量≥400ml为产后出血诊断标准。

2 结 果

本组产妇出现产后出血24例 (6%) 。导致产后出血的原因:子宫收缩乏力18例, 胎盘因素4例, 软产道裂伤1例, 凝血功能障碍1例。

3 病因分析

3.1 子宫收缩乏力

子宫收缩乏力是产后大出血常见的原因, 占产后出血的70%～80%[2]。影响子宫肌收缩和缩复功能的因素, 均可引起子宫收缩乏力性出血。常见的因素有: (1) 精神紧张:产妇精神过度紧张, 对分娩恐惧;体质虚弱或合并慢性全身性疾病等。 (2) 产科因素:产程延长使体力消耗过多;前置胎盘、胎盘早剥、妊娠高血压综合征 (妊高征) 、宫腔感染等可引起子宫肌水肿或渗血, 影响收缩功能。 (3) 子宫因素:子宫肌纤维伸展, 子宫肌壁损伤, 子宫病变。 (4) 药物因素:临产后过多使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂。

3.2 胎盘因素

常见因素有: (1) 胎盘滞留:胎盘多在胎儿娩出后15min内娩出, 若30min后胎盘仍不排出, 胎盘剥离面血窦不能关闭可导致产后出血。常见原因有:膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全。 (2) 胎盘粘连或胎盘植入:胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连;胎盘绒毛穿入子宫壁肌层为胎盘植入。常见的原因有多次人工流产、宫腔感染损伤子宫内膜和原发性蜕膜发育不良等。 (3) 胎盘部分残留:指部分胎盘小叶或副胎盘残留于宫腔。

3.3 软产道裂伤

软产道裂伤后未及时检查发现, 导致产后出血。常见的原因有阴道手术助产、巨大儿分娩、急产软产道组织弹性差而产力过强。

3.4 凝血功能障碍

任何原因或继发的凝血功能异常, 均能发生产后出血。原发性血小板减少、再生障碍性贫血、白血病等产科合并症, 因凝血功能障碍引起产后切口及子宫血窦大量出血;胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期妊娠脂肪肝、重症感染等产科并发症, 可引起弥散性血管内凝血 (DIC) 而导致子宫大量出血。

4 预防措施

4.1 重视产前保健

(1) 加强孕前及孕期保健, 有凝血功能障碍和相关疾病者, 应积极治疗后再孕, 必要时在孕早期终止妊娠。 (2) 宣传计划生育, 做好避孕宣传工作, 减少人工流产次数。 (3) 对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作, 包括多孕、多产及曾多次宫腔手术者;高龄初产妇或低龄产妇;有子宫肌瘤剔除史及生殖器发育不全或畸形者;存在妊高征合并糖尿病、肝脏病、血液病等疾病者;宫缩乏力产程延长者;行胎头吸引、产钳等助产者。

4.2 正确处理产程

(1) 第1产程:重视产妇休息及饮食, 防止疲劳和产程延长;做好产妇心理护理工作, 解除其思想顾虑和精神紧张心理, 创造良好的待产环境, 避免不良刺激, 使其精神愉快, 精力充沛;合理使用子宫收缩剂和镇静剂, 以免子宫松驰。 (2) 第2产程:正确掌握会阴侧切时机, 认真保护会阴;阴道手术应规范, 正确指导产妇使用腹压, 避免胎儿娩出过快;有宫缩乏力者, 当胎儿前肩娩出后, 立即肌内注射催产素10U, 然后追加20U入5%葡萄糖500ml中静脉滴注, 直至产后2h以增加子宫收缩, 减少出血。产后应用催产素制剂, 可使产后出血的发生率由10%降至6%[3]。 (3) 第3产程:是预防产后出血的关键, 胎儿娩出后, 不要过早牵拉脐带, 待胎盘剥离征象出现后再轻压子宫下段及轻轻牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出, 并仔细检查胎盘、胎膜是否完整, 检查软产道有无撕裂或血肿。若胎儿娩出30min后胎盘仍未娩出, 应考虑胎盘粘连或胎盘剥离不全, 立即给予人工胎盘剥离术。

4.3 加强产后观察

产后2h在产房重点监护生命体征, 密切观察产妇面色、皮肤及阴道流血、会阴术口、子宫收缩等, 防止有内出血存在而无外出血情况, 做好保暖工作, 鼓励产妇排尿, 以利于子宫收缩, 减少出血等。

4.4 母婴指导

帮助母亲与新生儿早接触、早吸吮。早接触、早吸吮是一种保护因素, 能促进子宫收缩, 对预防产后出血有一定意义。产后30min内新生儿早吸吮, 母婴皮肤接触, 可使脑垂体分泌释放内源性催产素, 加强子宫收缩, 减少产后出血[4]。

总之, 分析产后出血的原因, 对预防产后出血具有重要临床意义。医务人员应重视产前保健, 严格管理3个产程, 加强产后2h的观察护理, 做到有效的预防能减少产后出血的发生率, 提高产科质量。

参考文献

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[3]吴钰, 张致丽.产后出血相关因素及护理[J].护士进修杂志, 2000, 15 (11) :879.

产后出血临床病因分析 篇4

关键词：产后出血,病因,影响因素

产后出血 (postpartum hemorrhage, PPH) 是产科最严重的并发症之一。产后出血的主要临床表现为阴道流血过多, 产后24h内流血量超过500mL, 继发出血性休克极易发生感染。产后出血是导致我国孕产妇死亡的首要原因, 也是目前产科主要的急症。产后出血常因在短时间内失血过多而使产妇微循环发生障碍或组织灌流量不足而发生休克, 医护人员应及时有序地组织抢救, 如不及时处理将严重威胁到产妇的生命安全。现将2004年10月—2008年10月我院收治的1 756例孕产妇中33例产后出血者作一回顾性分析, 总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院自2004年10月—2008年10月共收治孕产妇1 756例, 产后出血33例 (其中剖宫产分娩24例、阴道分娩9例) , 发生率为1.9%。33例产后出血者中, 年龄19~37岁, 平均28.5岁;初产妇19例, 经产妇14例, 有2例为双胎妊娠;出血时间:产后24h内出血23例, 产后24h~14d内出血10例;出血量为800~3 400mL;其中宫缩乏力22例占66.6%, 胎盘因素7例占21.2%, 软产道裂伤2例占6.06%, 凝血功能障碍2例占6.06%。

1.2 产后出血的诊断

产后出血是指从胎儿娩出后24h内失血量超出500mL。

1.3 产后出血量的统计方法

肉眼观察估计的出血量往往明显少于实际出血量, 因此, 临床医师应采用科学可靠的方法测定出血量。测定产后出血量的方法较多, 如目测估计法、盆接法、面积法、称重法及比色法。一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符, 往往少50%。酸性正铁血红蛋白比色法较为准确, 但操作较为繁琐且试剂昂贵, 不适合临床普遍推广应用。目前推荐的方法有3种: (1) 容积法, 使用带有刻度的量具收集并测定出血量; (2) 面积法, 按照敷料被血污染的面积计算出血量, 血染面积10cm×10cm时出血量大约为5mL, 血染面积15cm×15cm时出血量大约为10mL; (3) 称重法, 分别称量血染前和血染后的纱布、卫生巾等重量, 计算重量差, 再按血液比重 (1.05) 换算为实际失血量, 本研究采用的是容积法。

1.4 统计学方法

所有数据用SPSS13.0统计软件包进行分析, 组间比较采用χ2检验和独立样本t检验。

2 结果

2.1 产后出血的原因

本组资料导致产后出血的原因中, 宫缩乏力居22例首位占66.66%, 其次为胎盘因素7例占21.2%, 软产道裂伤2例占6.06%, 凝血功能障碍2例占6.06%。见表1。

2.2 产后出血与流产、引产的关系

流产、引产包括自然流产和人工流产、中期妊娠引产。发现流产、引产手术次数越多, 发生产后出血的几率愈大, 1 756例中无流产引产史者1 108例, 发生产后出血14例占1.26%;有流产引产史者648例, 发生产后出血21例占3.24%。两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 产后出血与产程的关系

本组出现33例产后出血。由于第一、第二产程延长往往会导致第三产程也延长, 第三产程超过15min者30例中, 引起产后出血者12例占36.36%。

2.4 产后出血患者的转归

33例产后出血病例中, 1例在出血无法控制的情况下行次全子宫切除术;1例合并血液系统疾病导致凝血功能障碍致DIC, 经抢救无效死亡;其余31例患者经针对病因并辅以补充血容量等积极治疗后效果满意, 治愈率为93.9%。

3 讨论

3.1 宫缩乏力是子宫出血最重要的影响因素

宫缩乏力, 胎儿娩出后, 胎盘自宫壁剥离及排出, 母体宫壁血窦开放致出血。在正常情况下, 由于产后宫腔容积缩小, 肌纤维收缩加强, 使交织于肌纤维间的子宫壁内血管被压迫止血, 与此同时血窦关闭, 出血停止。胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍也是造成子宫出血的因素之一。

3.2 产后出血的预防

做好孕前及孕期的保健工作。孕早期开始产前检查监护, 不宜妊娠者应在早孕时及时终止妊娠;对具有较高产后出血危险的产妇做好及早处理的准备工作。第一产程应密切观察产妇情况, 重视第二产程的处理, 指导产妇适时、正确地使用腹压。对有可能发生产后出血者, 应安排有较高业务水平的医师在场守候, 正确处理第三产程, 准确收集并测量产后出血量。

3.3 产后出血的治疗

产后出血的治疗原则是迅速止血、纠正失血性休克及控制感染。加强宫缩是治疗宫缩乏力最迅速有效的止血方法。软产道裂伤, 止血的有效措施是及时准确地修补缝合;胎盘因素, 治疗的关键是及早诊断和尽快去除此因素的存在;凝血功能障碍, 若于妊娠早期, 则应在内科医师协同处理下, 尽早施行人工流产终止妊娠。

4 结语

随着产妇高龄化现象, 产后出血也越来越普遍, 它是分娩期严重的并发症。早期诊断、早期治疗者预后良好。若治疗不及时, 可以导致失血性休克、急性肾衰竭、弥散性血管内凝血 (DIC) 、希恩综合征、产褥感染等。

参考文献

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产后出血的病因及相关因素分析 篇5

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2013-2015在我院分娩发生产后出血的产妇248例作为观察组, 年龄18~46岁, 平均年龄 (24.2±4.9) 岁。随机选取同期非产后出血产妇228例作为对照组, 年龄18~40岁, 平均年龄 (21.2±4.6) 岁。

1.2 方法

回顾分析产妇产后出血的病因, 调查可能影响产后出血的因素, 如年龄、孕周、流产史、产次, 胎儿大小、分娩方式、胎儿数、是否有合并症 (妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、肝功能损害等) , 对病因及以上因素进行分析。

1.3 测量方法

参考人民卫生出版社第8版《妇产科学》产后出血测量方法, 经阴道分娩后24h内失血量超过500ml, 剖宫产时超过1 000ml。

1.4 统计学分析

数据分析均用SPSS19.0软件包完成, 采用χ2检验进行两组的临床特征分析, 应用非条件Logistic回归模型分析影响产后出血的危险因素。P值为双侧检验结果, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产后出血原因分析

观察组248例产后出血产妇中114例宫缩乏力 (46.0%) , 82例前置胎盘 (33.1%) , 44例胎盘/胎膜残留 (17.7%) , 7例产道损伤 (2.8%) , 1例凝血异常 (0.4%) 。

2.2 两组临床特征分析

对两组患者进行临床特征分析, 发现孕周、宫缩乏力、前置胎盘、胎盘/胎膜残留、流产史、剖宫产、胎次发生产后出血率较对照组明显升高, 见表1。

2.3 产后出血的多因素分析

以年龄、孕周、宫缩乏力、胎盘前置、胎盘残留、产道损伤、巨大儿、合并症、流产史、分娩方式、胎次、胎数作为自变量, 以是否出血 (0=否, 1=是) 作为因变量, 采用非条件Logistic回归模型患者分析出血的危险因素。结果可见, 宫缩乏力、胎盘前置、胎盘/胎膜残留、流产、剖宫产均是产后出血的危险因素 (P<0.05) , 见表2。

3 讨论

产后出血是分娩期的严重并发症, 可在短时间内使患者大量失血, 导致血压急剧下降, 甚至休克, 从而危及患者的生命安全。准确评估产后出血的病因及相关高危因素, 针对相应的危险因素采取有效的预防措施, 早预防、早发现、早诊断、早治疗从而预防产后出血。本文结果显示, 宫缩乏力、胎盘前置、胎盘/胎膜残留、流产、剖宫产是产后出血的危险因素。

本文结果显示, 产后出血的主要原因为子宫收缩乏力, 占产后出血的46.0%, 其OR值为21.99。宫缩乏力的原因有很多, 主要有产程过长、精神过度紧张、体质虚弱, 临产后麻醉剂、镇静剂等使用过多等造成子宫收缩功能紊乱, 造成产后出血几率增加。颜建英、王玥等[2,3]研究也表明产后出血的主要原因为宫缩乏力。预防上要注意缓解患者紧张情绪, 积极使用促子宫收缩药物, 必要时采用宫腔纱布填塞及子宫压迫缝合止血促进产后子宫收缩, 减少产后出血。

胎盘因素也是导致产后出血原因之一。常见有胎盘剥离不全、胎盘嵌顿、胎盘剥离后滞留、前置胎盘、胎盘粘连等, 随着剖宫产率的增加, 由剖宫产引起的相关并发症发生率也在不断上升, 再次妊娠患者的前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连等的几率明显增加[4,5], 前置胎盘是产后出血的高危因素, 是难治性产后出血和产时子宫切除的重要病因[6]。流产史也是影响产后出血的一个重要因素, 多次流产使子宫收缩能力变差, 流产会伤害子宫, 多次人工流产史、经产妇等子宫内膜受到损伤均可增加胎盘粘连的发生率, 胎盘难以剥离, 产后出血发生率也随之增加[7]。为预防产后出血, 应掌握避孕方法, 避免意外妊娠, 减少人工流产, 降低剖宫产率, 以便降低前置胎盘、胎盘植入、胎盘粘连等胎盘异常发病率, 减低产后出血率。

随着剖宫产技术的迅速提高及医疗纠纷的增多, 社会因素剖宫产也增多, Kramer等研究发现剖宫产史是产后出血的高危因素[8]。本文发现剖宫产增加了产后出血的风险, 观察组剖宫产率明显高于对照组, 与文献报道一致[9,10]。剖宫产术切断了子宫肌纤维, 破坏了子宫肌层的完整性和收缩性, 影响了子宫的收缩力, 从而更容易发生产后出血。临床上应严格掌握剖宫产指征, 减少社会因素剖宫产, 以降低产后出血率及因产后出血引起的合并症及孕产妇死亡率[11]。

综上所述, 影响产后出血的因素是多方面的, 宫缩乏力仍是产后出血的首要因素, 胎盘前置、胎盘残留也是影响产后出血的高危因素, 且各种因素相互影响。对于存在高危因素的患者, 应高度重视, 警惕产后出血的发生, 做好产后出血的抢救准备, 减少产后出血的发生。

摘要：目的:探讨产后出血的病因及各种高危因素。方法:回顾性分析2013-2015年在我院住院分娩发生产后出血的产妇248例作为观察组, 随机选择同期非产后出血产妇228例作为对照组, 筛选出导致产后出血的危险因素。结果:产后出血的主要原因是子宫收缩乏力, 占产后出血的46.0%, 宫缩乏力 (OR=21.99, P<0.05) 、前置胎盘 (OR=10.64, P<0.05) 、胎盘残留 (OR=12.94, P<0.05) 、流产史 (OR=1.68, P<0.05) 、剖宫产 (OR=1.85, P<0.05) 是产后出血发生的独立相关危险因素。结论:宫缩乏力、前置胎盘、胎盘残留是产后出血的主要原因, 应积极采取预防措施, 降低产后出血发生率, 提高产妇的远期生活质量。

探析小儿消化道出血的病因及诊断 篇6

1 流行病学统计

据统计, 小儿消化道出血80%位于上消化道, 20%位于下消化道。小儿消化道出血的病因较多, 约50%为消化道局部病变所致, 10%~20%为全身疾病的局部表现, 另30%左右病因不易明确。近年来, 随着纤维内镜及选择性腹腔动脉造影等技术的开展和应用, 对小儿消化道出血的病因诊断率明显提高, 治疗效果也得到了显著的改善。

2 病因

2.1 胃肠管道局部病变

2.1.1 新生儿

(1) 上消化道:吞入母血、应激性溃疡、新生儿自然出血病、牛奶不耐受症等; (2) 下消化道:坏死性小肠结肠炎、肠重复畸形、肠套叠、先天性巨结肠。

2.1.2 婴儿

(1) 上消化道:吞入母血、反流性食管炎、应激性溃疡、胃炎、出血性疾病、Mallory-Weiss综合征; (2) 下消化道:坏死性小肠结肠炎、细菌性肠炎, 影响血运的肠梗阻, 如肠套叠、肠重复畸形。

2.1.3 儿童

(1) 上消化道:细菌性胃肠炎、溃疡病/胃炎、反流性食管炎Mallory-Weiss综合征; (2) 下消化道:肛裂最常见, 肠套叠、炎症性肠病、血管畸形、肠血管功能不全、过敏性紫癜息肉、寄生虫病也较为常见。

2.1.4 青少年

(1) 上消化道:溃疡病炎症、胃底食管静脉曲张、反流性食管炎、Mallory-Weiss综合征、胆道出血、胰腺炎[2]; (2) 下消化道:细菌性肠炎、炎症性肠道疾病、息肉、痔。

2.2 全身性疾患

消化道出血为全身性疾病的局部表现, 血液系统疾患如白血病、血友病、恶性贫血、原发性血小板减少性紫癜等, 除有全身皮肤皮下组织、关节、黏膜出血外, 可伴有胃肠道及泌尿系统出血。查骨髓、血小板计数、末梢血及出血凝血时间、血块收缩时间等即可确认。

3 发病机制

3.1 黏液损伤

各种原因所致消化道黏膜炎症糜烂、溃疡等, 均可因充血、水肿、红细胞渗出或溃疡侵蚀血管而出血。

3.2 消化道血循环障碍

肠道循环回流受阻, 使肠壁静脉明显充血破裂而致消化道出血, 如食管裂孔疝、肠套叠。

3.3 毛细血管通透性增加

感染中毒、缺氧等均可引起毛细血管的通透性改变而致黏膜渗血。毛细血管病变如过敏性紫癜、维生素C缺乏、遗传性毛细血管扩张症等也可引起出血。

3.4 出血凝血功能障碍

凝血因子缺乏、血小板减少或功能障碍等均可引起消化道出血。

4 诊断

消化道出血的诊断包括定性定位、判断出血量及出血速度等方面。

4.1 定性

(1) 确定所见的物质是否为血; (2) 确定是否为消化道出血。

4.2 定位

消化道出血可由胃肠道本身的疾病引起, 也可能是全身性疾病的局部表现。因此, 首先要排除全身性疾病, 然后鉴别是上消化道还是下消化道出血, 鉴别方法如下: (1) 临床诊断:可根据病史、临床表现、粪便特点等进行诊断和鉴别诊断, a.上消化道出血:既往多有溃疡病、肝胆疾病或呕血史, 出血时表现为呕血伴有上腹胀痛、恶心反酸, 大便多为柏油样便无血块;b.下消化道出血:既往多有下腹痛、排便异常或便血史, 出血时表现为便血, 无呕血, 伴有中下腹不适, 大便多为鲜红或暗红色, 大便稀, 量多时可有血块。

4.3 辅助检查

活动性出血时, 可考虑做下述检查以鉴别: (1) 鼻胃管抽胃液检查:如胃液为鲜红色或咖啡样多为上消化道出血, 清亮有胆汁则多为下消化道出血; (2) 血尿素氮浓度与肌酐浓度比值:无论出血多少, 上消化道出血比值比下消化道要高, 利用此生化指标可简单区分上、下消化道出血; (3) 急症内镜检查:急症内镜检查是指出血后48h内进行者, 其敏感度和特异度均较高, 是上消化道出血的首选诊断方法, 多主张于出血24~48h内进行; (4) 放射性核素扫描:主要适应于急症消化道出血的定位诊断及慢性间歇性消化道出血部位的探测; (5) 选择性腹腔内动脉造影。

4.4 大量出血

(1) 先有呕血或黑粪, 两者均出现者出血部位多为胃或食管, 单纯黑粪者出血部位常为十二指肠; (2) 有慢性、节律性中上腹痛史, 多位于胃或食管, 常为溃疡病出血, 尤其是出血前疼痛加剧, 出血后疼痛减轻或缓解; (3) 出血前有应激因素者首先考虑应激性病变出血; (4) 有慢性肝病、门脉高压者多考虑为食管、胃底静脉破裂出血; (5) 中老年人首次出血, 且有厌食、体重下降者应考虑胃癌。

4.5 防止复发

基本止血后仍应及时定位诊断, 以防复发, 有以下方法: (1) 内镜检查:在出血后24~48h进行内镜检查, 阳性率可达80%~90%, 且可发现多病灶出血部位, 有些病变即可在内镜下治疗, 如注射硬化剂、套扎和钳夹等; (2) X线钡餐及钡灌肠检查:一般主张出血停止后10~14d进行, 确诊率小于50%, 缺点为不能发现急性微小或浅表性病变, 如浅表性溃疡、糜烂性出血性胃炎等, 不能同时进行活体组织检查, 优点为方便、无痛, 易被患儿接受, 对某些出血病因如胃黏液脱垂、食管裂孔疝等的诊断价值优于内镜检查。

5 鉴别诊断

(1) 临床所见的物质是否为血; (2) 消化道出血是否为全身出血性疾病的一种表现; (3) 出血部位:食管、胃、十二指肠出血为上消化道出血, 可呕血或经胃管吸出, 并可自直肠排出柏油样便, 下消化道出血来源于屈氏韧带远端肠管, 均由直肠排出。

关键词：儿童,消化道出血,病因,诊断

参考文献

[1]欧弼悠, 陈肖肖, 吴秀英, 等.小儿消化道出血病因研究[J].世界华人消化杂志, 2000, 8 (8) :12.

产后出血的病因与诊断 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

选自1990年1月-2008年12月因上消化道出血而入我科的患者597例, 男412例, 女185例;年龄17～82岁。其中≤60岁364例, >60岁233例。出血时间2h～7d, 距出血4～48h内完成胃镜检查者519例, 未接受内镜检查78例, 内镜下明确诊断率为93.4%。检查前对有高血压病、心脑血管疾病者行常规胸部X线平片、心电图以及脑CT等相关检查, 有休克和生命体征不稳定者, 先积极止血、补充血容量, 待病情稳定后再行检查。

1.2 出血原因

消化性溃疡212例 (35.51%) ;复合溃疡61例 (10.21%) ;残胃、吻合口炎及溃疡15例 (2.51%) ;肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血134例 (22.44%) ;急、慢性出血性胃炎或十二指肠球炎、胃黏膜脱垂症等共107例 (17.92%) ;胃癌25例 (4.19%) ;其他恶性肿瘤9例 (1.51%) ;胆道出血7例 (1.17%) ;不明原因27例 (4.52%) 。

1.3 治疗与预后

保守治疗控制出血501例 (83.91%) , 手术84例 (14.07%) 。因肝硬化失代偿期食道胃底静脉曲张破裂大出血死亡5例, 不明原因大出血死亡7例。

2 诊 断

2.1 临床表现

(1) 急性上消化道出血的主要临床表现是呕血和黑便, 以及由于大量失血引起的一系列全身性症状和原发病症状。出血量>60ml就可出现柏油样黑便。通常幽门以下出血常引起黑便, 幽门以上则兼有呕血。如幽门以下部位大量出血, 则血液可返流入胃, 亦可引起呕血。如幽门以上出血量较少, 血液在胃内不引起呕吐反射, 则血液进入肠道, 可无呕血。 (2) 上消化道出血时大便的颜色主要取决于出血量及其在肠道停留时间, 然后取决于出血位置的高低。一般情况下, 上消化道出血时, 血中血红蛋白的铁与肠内硫化物结合生成硫化铁, 大便呈柏油样色。但出血量大、肠蠕动过快, 则出现暗红色甚至鲜红色的血便。少数表现不敏感患者早期可无呕血或黑便, 仅有乏力、苍白、心悸、出冷汗、血压下降等急性周围循环衰竭表现, 经10余小时以上才排出黑便或暗红色大便。 (3) 直肠指检有可能发现较早的尚未排出的血便。 (4) 确诊为上消化道出血之前, 需排除口腔、牙龈、鼻咽部等部位的出血。

2.2 估计出血量

急性上消化道出血症状的轻重, 与失血的速度和量有关系。大出血时, 患者一般有乏力、眩晕、苍白、手足厥冷、出冷汗、心悸、脉搏细数等休克表现。少数严重者会出现躁动不安等精神症状。通过临床表现和实验室检查可提示严重出血的征象: (1) 患者站立感头晕明显, 行走需他人扶持, 需卧床头晕才减轻。 (2) 心率>110次/min。 (3) 收缩压<90mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) , 或较基础血压降低>25%。 (4) 红细胞计数< (200～300) ×1012/L, 血红蛋白<70g/L。其中心率加快常为最早表现, 其次是血压下降, 红细胞及血红蛋白下降较迟, 早期也有表现正常者。

2.3 判断出血的部位

上消化道出血常为消化道疾病所致, 少数为全身性疾病引起。

2.3.1 询问病史:

多年慢性上腹痛或溃疡病史, 提示出血可能来自胃、十二指肠溃疡。出血时腹痛减轻, 有利于溃疡病诊断。肝炎、黄疸、血吸虫及长期大量饮酒等有利于食管与胃底静脉曲张破裂出血的诊断, 且出血往往突然发作。饮食不佳或长期有胃痛史, 并体重进行性下降, 出血之后上腹痛无明显缓解, 可怀疑胃癌或其他消化道肿瘤。胆石症、胆道感染、胆道蛔虫是胆道出血的主要因素, 且常有右上腹剧烈疼痛缓解之后出现呕血与血便。一些药物如肾上腺皮质激素、水杨酸类、萝芙木制剂治疗引起的出血常见于用药剂量大、疗程长的病例。

2.3.2 体格检查:

蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张、腹水等有助于肝硬化并发食管处胃底静脉曲张破裂出血的诊断。锁骨上淋巴结肿大, 有利于胃癌出血的诊断。如触及肿大的胆囊, 常提示为胆道或壶腹部周围肿瘤。

2.3.3 实验室检查:

各项肝功能检查有助于食管与胃底静脉曲张破裂出血的病因诊断。血浆胃蛋白酶原增高, 有利于溃疡病出血的诊断。红细胞及血红蛋白检查可估计失血的程度。出凝血时间测定、血小板计数有助于出血性疾病所致的上消化道出血的病因诊断。

2.3.4 其他辅助检查:

早期内镜检查为上消化道出血诊断的首选方法。如无较严重的伴发疾病, 一般情况尚可的患者, 应立即行纤维胃十二指肠镜检查, 对同时存在2个或2个以上的病变, 可以明确诊断出血的部位。

2.3.5 动脉造影:

内镜检查如未能发现出血病因, 可作选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影, 对于急诊手术治疗定位诊断有重要意义。动脉插管同时有助于止血, 胃的动脉出血时, 每分钟注入肾上腺素10～16μg于肝动脉或8～10μg于胃左动脉, 可促使胃出血停止。重度食管静脉曲张破裂出血时, 每分钟滴入垂体后叶素0.3U, 止血有明显效果。

2.4 急性上消化道出血的原因

急性上消化道出血常为以下5种病因: (1) 胃十二指肠溃疡; (2) 门静脉高压症; (3) 出血性胃炎及胃黏膜脱垂症; (4) 胃癌; (5) 胆道出血。如经仔细检查及分析仍不能确定大出血的病因, 可考虑一些少见的疾病。如食管贲门黏膜撕裂综合征、食管裂孔疝、胃壁动脉瘤、胃息肉、血管畸形、胃扭转、出血性疾病、播散性红斑狼疮等。

3 治 疗

3.1 初步处理

严密监测生命体征:血压、脉搏, 测中心静脉压, 尿量, 查血常规、血型。注意部分患者出血24～48h后才出现红细胞及血红蛋白降低, 早期常有正常者。对已出现休克患者应放置尿管, 并记录每小时尿量, 有条件者应测定中心静脉压。尿量及中心静脉压应为抗休克治疗的最可靠指导指标。

抗休克治疗:如收缩压<90mm Hg, 心率>110次/min, 患者黏膜苍白, 皮肤湿冷, 表浅静脉塌陷, 表示失血量多超过全身总血量的25%, 此时应大量快速补液、输血, 将血压维持于收缩压100mm Hg以上, 心率100次/min以下。在红细胞比容≥30%情况下, 可大量输入平衡盐溶液, 既利于补充功能性细胞外液和电解质的丧失, 又有利于改善微循环。胶体性溶液 (如全血、血浆、白蛋白等) 输入量常约为电解质溶液量的1/3。如血小板<50×109/L, 或长期服用阿司匹林者则应输入血小板。凝血功能障碍者应输入新鲜血浆。

止血药物可用维生素K1、注射用血凝酶、止血芳酸等。静脉滴注垂体加压素25U加入5%葡萄糖250ml中30min内滴完, 每4～5小时可重复1次, 可使内脏动脉收缩, 减少血流量, 以利于止血;亦可经胃管注入250ml生理盐水加入去甲肾上腺素18mg, 每2小时注入20ml用于局部止血。

3.2 病因治疗

3.2.1 消化道溃疡:

给予制酸、生长抑素应用。H2受体拮抗剂 (西咪替丁、法莫替丁等) 或质子泵抑制剂 (奥美拉唑等) , 生长抑素 (如善宁) 亦可使用。大多数溃疡引起的出血保守治疗可成功。但对以下情况切不可犹豫, 需行急症手术治疗: (1) 反复发作的上消化道出血, 或有过上消化道穿孔或幽门梗阻者; (2) 正在进行内科药物治疗时出现的大出血; (3) 纤维胃镜证实为巨大溃疡或者复合性溃疡者; (4) 出血量大, 给予积极内科治疗休克症状不能改善者; (5) 高度怀疑肿瘤者。

3.2.2 门静脉高压症:

对肝功能受损严重、黄疸、腹水的患者, 尽量采用保守治疗。 生长抑素收缩内脏血管, 减少门静脉血流, 有利于控制出血。血管加压素可使内脏小动脉收缩, 门静脉血流量减少。急诊行硬化剂治疗, 内视镜下直接注射到曲张静脉腔内, 使曲张静脉闭塞, 以治疗出血和防止再出血。但要预防并发症的发生, 如食管溃疡、狭窄, 特别是食管穿孔的发生。三腔二囊管可以直接压迫曲张的静脉, 以达到止血目的。对于肝功能尚可, 无明显腹水及黄疸的患者, 应积极准备手术治疗。采取手术止血, 不但可以防止再出血, 而且可以预防肝昏迷的发生。 对曾有多次大出血史者, 或经严格内科治疗, 出血不能控制, 或短暂止血又再出血者亦积极行急诊手术治疗。

3.2.3 出血性胃炎及胃癌:

出血性胃炎治疗类似于消化道溃疡, 对保守治疗效果不佳者可采用胃大部切除术。对于胃癌引起的大出血, 可根据情况行胃大部、全胃切除或根治性手术。

3.2.4 胆道出血:

胆道出血量一般较小, 经抗感染及止血治疗, 多有较好效果。对极少数出血不能停止者, 可行胆道探查, 术中行胆道镜或胆道造影。肝叶切除既能控制出血, 又可清除病灶, 可适用其他方法无效者。

对于少数诊断不明确者, 经过积极的治疗, 急性出血不能得到有效控制, 休克症状无改善者, 应尽早进行剖腹探查术, 切不可盲目等待。急诊手术先是止血, 若条件许可, 可对原发病作根治性治疗。

4 讨 论

产后出血的病因与诊断 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的产后证实为产科性出血孕妇89例，年龄21～35岁, 孕龄28～40周，产前均行超声扫查。无痛性阴道流血53例，腹痛伴阴道流血32例，仅腹痛4例。

1.2 仪器与方法

采用彩色超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。孕妇采取仰卧位, 适当充盈膀胱，经腹壁常规扫查胎儿及其附属物;重点扫查胎盘的附着位置、形态、厚度、实质回声、血供等情况，胎盘下缘与宫颈内口距离，胎盘母体面及边缘与子宫肌壁间有无异常回声，脐带与胎盘的连接部位及脐血管有无经胎膜通过子宫下段或跨过宫颈内口。

2 结果

(1) 前置胎盘60例，超声准确诊断55例，漏诊3例(胎盘位于后壁2例、侧壁1例)，误诊2例(1例位于后壁的低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，1例位于前壁的边缘性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘); (2) 胎盘早剥26例，超声准确诊断22例，漏诊4例(胎盘位于前壁1例、后壁2例、侧壁1例); (3) 胎盘边缘血窦破裂3例，超声准确诊断1例，漏诊1例，误诊1例(误诊为胎盘早剥); (4) 脐血管前置0例，超声诊断出血病因总的准确率为87.6%(78/89)。

3 讨论

妊娠晚期产科性出血是围生期常见的急症，若出血过多，可危及母婴生命，是引起围生期死亡的重要原因之一。超声由于其可对胎儿、胎盘、脐带、羊水等进行实时地观察，在明确诊断出血病因方面给临床医师提供了较大的帮助。

前置胎盘：指的是胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，其位置低于胎儿先露部。根据胎盘下缘与宫颈内口的关系，前置胎盘可分为完全性、部分性、边缘性3种类型。

超声准确诊断前置胎盘及其类型的关键，是清晰显示胎盘下缘与宫颈内口之间的关系，其扫查途径有经腹壁、经会阴、经阴道3种。 (1) 经腹壁扫查需适度充盈膀胱，如膀胱充盈不足，胎盘下缘与宫颈内口间的关系显示不清，或如膀胱充盈过度，可导致子宫下段受压、拉长、变形及宫颈后移或将前壁的胎盘压向宫颈内口，造成误诊。该组病例中有1例位于后壁的低置胎盘误诊为边缘性前置胎盘，1例位于前壁的边缘性前置胎盘误诊为部分性前置胎盘，回顾分析两者的声像图发现，为检查时患者膀胱充盈过度所致。若妊娠晚期胎头位置较低时，胎头颅骨的声影可影响对胎盘的观察，特别是位于后壁的胎盘，有2例前置胎盘漏诊，原因皆为胎头位置过低影响了后壁胎盘的观察。此外，若胎盘位于侧壁，由于扫查角度受限，也时常给诊断带来困难，造成漏诊。 (2) 经会阴扫查无需充盈膀胱便可清晰显示宫颈内口周围胎盘下缘附着情况，尤其是对后壁胎盘的观察，可很好地避免胎头颅骨声影的影响。有研究显示，经腹壁联合经会阴超声扫查，在妊娠晚期中对前置胎盘的诊断优于单项途径的超声扫查[2,3]。 (3) 经阴道扫查因其不受胎头、患者肥胖、腹壁疤痕等因素的影响，能清晰地显示胎盘下缘与宫颈内口在自然状态下的关系，适用于12 h内无阴道流血的患者，但其仅能显示靠近宫颈内口处的子宫下段，超出盆腔的结构则显示不清，还需行经腹壁超声扫查[4]。

由于“胎盘迁移”现象的存在，胎盘的位置有可能发生变化，对于前置胎盘的孕妇应定期随访胎盘的位置，临床上常常根据处理前的最后一次检查结果决定其分类。

胎盘早剥：指的是妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，可分为显性剥离 (或称外出血) 、隐形剥离(或称内出血)、混合性出血3种类型。

胎盘早剥的声像图特征与早剥的类型、剥离面大小、出血量的多少及出血时间的长短有关，呈现为多样化改变，但总体上可有以下表现： (1) 胎盘后或边缘形成血肿，出现形态不规则、轮廓不清的液性暗区或强弱不均的混合性团块回声; (2) 胎盘异常增厚，形态失常，实质回声不均匀; (3) 血液破入羊膜腔，羊水透声度可出现降低; (4) 可伴有胎儿情况异常。此外，还有研究表明，彩色多普勒超声显示的剥离部位胎盘基底部血流信号的缺失是早期提示胎盘早剥的重要征象[5]。

虽然超声可以对胎盘早剥进行诊断，但因其病情发展复杂多样，以及受胎盘附着位置的影响, 仍可出现漏诊。胎盘早剥表现为显性出血者, 胎盘与子宫肌壁间常常探及不到异常液性暗区极易造成漏诊，该组的2例腹痛伴阴道流血孕妇，超声扫查胎盘未发现明显异常，后因胎儿出现宫内窘迫，及时终止妊娠，产后证实为胎盘早剥。若胎盘剥离面积小，临床症状与体征不典型者，超声扫查时容易疏漏，尤其是当胎盘附着于子宫后壁时，因胎儿身体遮挡、羊水过少、超声衰减等因素的影响，更给扫查带来了困难，该组病例中有2例后壁胎盘早剥出现了漏诊。对于超声首诊不能肯定诊断胎盘早剥时，应动态观察病情变化，不可盲目遗漏，3例超声首次扫查时无典型的早剥声像图表现，仅见范围较小的不均匀回声区，经过动态观察，1例胎盘后方出现不规则大片状无回声区血肿，2例胎盘进行性增厚、实质回声不均匀，后及时终止妊娠，使母婴得以平安。

胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘的血窦为环绕胎盘边缘的纤细静脉系统，位于胎膜中，由于子宫收缩、子宫下段形成及宫颈消失扩张，胎膜被牵拉，致使胎盘边缘的血窦发生破裂而出血，形成胎盘边缘血肿。超声扫查可见胎盘位置正常，破裂引起出血的声像图表现无特异性，其唯一准确的诊断须靠产后检查胎盘，应用超声进行扫查的主要意义在于排除前置胎盘、胎盘早剥等其他原因引起的出血。

脐血管前置：当脐带帆状附着在胎膜上时，脐血管经羊膜与绒毛膜之间进入胎盘，若这些血管通过子宫下段或跨过宫颈内口，称为脐血管前置。虽然其发生率低，但如果脐血管发生破裂或被压迫，可造成胎儿失血、宫内窘迫，甚至死亡，对胎儿危害极大，应引起我们足够的重视。该组病例产前均常规应用彩色多普勒超声扫查脐带与胎盘的连接部位及子宫下段、宫颈内口，所幸均未发现脐血管前置。

总之，妊娠晚期产科性出血的病因众多，应用超声可较好地诊断出血的病因，有利于临床医师选择正确的治疗措施，以保障母婴安全。

摘要：目的 探讨超声在妊娠晚期产科性出血病因诊断中的应用价值。方法 回顾性分析89例妊娠晚期产科性出血患者的超声诊断。结果 超声诊断出血病因总的准确率为87.6%, 其中准确诊断前置胎盘55例、胎盘早剥22例、胎盘边缘血窦破裂1例。结论 应用超声可较好地诊断妊娠晚期产科性出血的病因, 有利于临床医师选择正确的治疗措施。

关键词：超声,妊娠晚期,产科性出血

参考文献

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