上颌窦底提升术（共4篇）
上颌窦底提升术 篇1
上颌后牙区因上颌窦的解剖位置, 该部位牙齿缺失后上颌窦底距牙槽嵴顶距离较短, 行种植术时种植体易穿入上颌窦导致上颌窦炎症, 并因上颌窦底距牙槽嵴顶之间牙槽骨骨量较少造成种植体的骨结合不佳导致失败。曾被视为种植体植入禁区。上世纪80年代以来, Tatum[1]首先报告了上颌窦底黏膜提升、植骨, 一年后种植的研究认为效果可靠。后来Jensen[2]在上世纪90年代的研究进一步证实了上颌窦底提升植骨种植修复效果可靠, 其长期效果与正常种植修复相同。我院于近年开展了一例开放式上颌窦提升植骨及同期种植体植入术, 现将手术方、临床效果、z植骨技术等报告与讨论如下。
1 材料与方法
1.1 材料
种植体:anthogyr种植体 (法国anthogyr公司) 种植机:Nourvag AG CH-9403双动力种植机 (瑞士Nourvag公司) 骨粉:Bio-Oss人工骨 (瑞士Geistlich生产) 。
1.2 典型病例资料
患者, 女, 40岁, 右上颌第一磨牙缺失五年, 原活动义齿多次调修仍戴用不适, 要求行种植修复。
1.3 手术方法
在查无手术禁忌的情况下, 患者于术前一天开始使用抗生素, 手术在专用种植手术室进行, 常规消毒、铺巾, 行右上牙槽后神经阻滞麻醉。
于牙槽嵴顶偏腭侧作粘骨膜切口, 近远中达邻牙颈部向颊侧前庭沟方向继续走行成梯形切口越过前庭沟, 然后沿牙槽嵴切口向颊侧上方剥离粘骨膜瓣, 暴露上颌窦前壁, 用直径2mm球钻在缺牙间隙上方上颌窦前壁确定开窗线, 其底线高于上颌窦底5mm, 顶线距底线约5mm, 用球钻做骨性窗口, 顶线保留少量骨质, 磨至骨质呈半透明时, 轻凿之, 以形成青枝样骨折, 将底线向上掀起少许, 细心分离上颌窦底粘膜, 并使上颌窦前壁开窗之骨块沿开窗之顶线向内向上旋转成为上颌窦内植骨区的顶, 形成受植床, 将Bio-Oss人工骨 (瑞士Geistlich生产) , 细心植入位于上颌窦粘膜与骨性窦底之间, 使其在上颌窦骨性窦底上形成约3mm厚度的植入骨区, 然后在牙槽嵴顶按术前设计的定点位置用直径2mm的球钻作标记, 用1根长度与拟植入的种植体相同、直径2mm的麻花钻预钻孔, 再用直径3mm的引导钻钻骨皮质, 再根据所选种植体的长度和直径依次用叶状钻头扩孔, 植入一枚法国anthogyr种植体, 关闭右上颌窦前壁的创面。
2 结果
手术过程中未发生上颌窦粘膜破损;术后临床及X线检查未见上颌窦炎症反应;术后4个月X线检查显示种植体与周围组织均形成良好骨结合, 用anthogyr整合型印模冠取模法取模后如期戴入牙冠。
3 讨论
开放式上颌窦底提升技术为上颌后部牙齿缺失的种植修复提供了新手段, 上颌后部牙齿缺失后骨质吸收, 不仅上颌窦底骨高度降低, 难以取得种植体的初期稳定性, 同时种植体易穿破上颌窦粘膜进入窦腔, 引起感染导致种植失败, 传统的牙槽嵴顶增高术会使该区域间隙降低造成修复困难, 不适用于该区域。为解决上颌后部缺牙后种植时骨量不足的难题, Tatum在上世纪80年代中期首先报告了上颌窦底提升植骨术[1], 但学者们对延期植入种植体还是同期植入种植体有不同的观点, 本病例结果证实:上颌窦提升植骨同期种植术安全可行, 效果可靠, 减少了手术次数, 缩短了疗程。但上颌窦提升植骨同期种植术要严格控制适应证及种植体, 通过术前X线检查测量上颌窦底骨质高度对于选择种植方式及植骨方式有重要意义, 只有上颌窦底有一定的骨高度时, 种植体才有可能取得良好的初期稳定, 才适宜行上颌窦底提升植骨及同期种植体植入术, 否则应行二期种植体植入术。本病例其上颌窦底骨高度在排除X线放大率后约等于4mm, 种植体取得了良好的初期稳定性, 二期取模时观察取得良好骨结合, 种植体无松动。另外种植体良好的初期稳定是成功骨结合的基本条件, 而种植体的外部形状和表面处理则是取得初期稳定的重要因素之一, 本次植入的为anthogyr螺纹状柱状种植体, 经过喷砂和酸蚀处理, 形成种植体的粗糙表面, 增加了与骨组织的结合面积, 微洞的直径大小不一, 提高了骨结合的程度, 取得了良好的初期稳定。种植体长度因上颌后牙区上颌窦底骨高度的限制一般不能过长, 为了增加种植体与骨组织的结合面积, 可在允许范围内选择直径大一些的种植体。上颌窦底提升后植骨方式主要有碎骨块植入及整块植入两种, 有人认为可利用种植体螺纹的作用, 将植入的块状骨块紧紧地固位于上颌窦底骨组织的表面 (位于上颌窦粘膜与窦底骨之间) , 但此法因可操作空间小极易损伤上颌窦粘膜, 另外如何在游离活动的块状骨上预备种植窝也是一个难题。我们使用骨粉植入上颌窦底, 用小刮匙将骨粉直接送入, 方法简单、易行、节省时间, 植入的种植体取得了良好的骨结合。
为了避免术中穿破上颌窦粘膜进入窦腔, 引起感染导致种植失败, 完整无损的剥离与抬高上颌窦底粘骨膜至关重要, 天然牙的牙根在上颌窦区域里往往位于上颌窦腔内, 上颌窦粘膜包绕该牙根, 走行不规则, 加之上颌窦底本身凹凸不平, 单个牙缺失行上颌窦提升术时, 其近远中相邻牙根的影响, 使得完整无损剥离上颌窦粘膜极其困难, 故在上颌窦提升时一定要动作准确, 用力恰当。
本组资料的初期效果证实, 开放式上颌窦底提升植骨同期种植术在严密的术前检查和精准的手术操作下是安全可行的, 是解决上颌后牙区种植难题提供了一个有效的方法。
摘要：目的了解为解决上颌后牙区牙缺失后牙槽骨萎缩导致骨量不足而采取的开放式上颌底窦提升植骨及同期种植术的临床疗效。方法对上颌窦底距牙槽嵴顶距离较短的患者行上颌窦提升植骨并同期种植体植入术。结果植入后种植体稳定, 无松动或脱落, 无上颌窦炎症发生, X线复查显示种植体周围无阴影。结论上颌窦提升植骨及同期行种植体植入术, 方法可靠, 对解决上颌后部牙齿缺失后牙槽骨高度不足患者提供了新的选择。
关键词：上颌窦,开放式,种植体
参考文献
[1]Tatun H.Maxillary and sinus implant reconstructions[J].Dent Clin North Am, 1986, 30 (2) :207～229.
[2]Jensen J, Sindet-Pedersen S, Oliver AJ.Varying treatment strategies for reconstruction of maxillary atrophy with implants:results in98patients[J].J Oral Maxillofac Surg, 1994, 52 (2) :210～216.
上颌窦底提升术 篇2
关键词：超声骨刀,上颌窦底开窗式外提升术,牙槽突高度 (RBH)
自瑞典学者Brenmark教授提出于“骨结合”理论后[1,2], 种植牙现已成为一项成熟的修复技术。过去因上颌后牙缺失区常伴有剩余牙槽突高度 (residual bone height, RBH) 不足, 使该区一度被视为种植禁区。1980年Boyne和James首次提出了上颌窦底提升植骨术[3], 1986年Tatum[4]报道了上颌窦外提升植骨术, 效果稳定可靠。后被广泛接受作为上颌后牙区常规的骨增量方法。
侧壁开窗式上颌窦底外提升术, 根据开窗时骨板处理方式的不同, 分为磨除式、翻入式和揭盖式。目前以揭盖式为主, 即使用金刚砂石磨头、球钻及裂钻等工具在上颌窦外侧壁开窗, 将骨块剥离, 完成窦底黏膜提升及骨代用品植入后, 将骨盖复位。使用传统工具常导致上颌窦黏膜穿孔等术中并发症易发生, 最终导致手术失败。为此我科近年来采用超声骨刀进行开窗式上颌窦底外提升术, 取得良好的稳定的效果, 现进行回顾分析。本研究收集了我科2010~2012年间行上颌窦外提升的病例共29例, 现予以回顾分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
2010~2012年于我科就诊的上后牙缺失垂直骨量不足需要行上颌窦底外提升术患者共29例, 共提升30侧上颌窦。其中男性17例, 女性12例, 平均年龄49.8岁 (19~70岁) 。缺牙时间:3月~20年, 平均缺牙时间为47.3月。缺牙原因多为龋病 (20例) 和牙周病 (7例) 。全身情况:4例患者患有高血压病, 1例患者患有2型糖尿病, 1例患者患有甲状腺功能低下症, 上述患者均经系统治疗, 控制良好, 其他患者均无系统性疾病。
纳入条件: (1) 上颌磨牙或前磨牙缺失要求种植修复。 (2) 需行上颌窦底外提升术。 (3) 上颌窦底外提升术采用超声骨刀开窗。 (4) 上颌窦内无明显炎症或其他病变。 (5) 术前生化常规检查正常, 无系统性疾病, 或系统性疾病已控制在正常范围内。 (6) 无严重牙周病, 或牙周病已控制者。 (7) 口腔内无急慢性炎症者。 (8) 无烟酒嗜好者。 (9) 头颈部无放化疗治疗史。 (10) 术前已签署知情同意书。不同时满足以上条件者均予以排除。
1.2 主要仪器和材料
Kavo INTRAsurg 300 plus种植机 (德国, Kavo公司) , Silfradent Surgybone超声骨刀 (意大利, Silfradent公司) , BEGO种植体及相关器械 (德国, Bego公司) , Osstem种植体及相关器械 (韩国, Osstem公司) , 3i种植体及相关器械 (美国, Biomet3i公司) , Bio-Oss骨粉及Bio-Guide胶原膜 (瑞士, Geistlich公司) 。
1.3 方法
手术采用局麻, 术前使用复方氯已定溶液含漱3次, 常规消毒包头铺巾。采用碧兰麻经无痛麻醉仪行局部浸润麻醉, 在牙槽嵴顶正中切开, 并在近远中侧附加纵切口, 翻颊侧梯形黏骨膜瓣。根据术前CBCT检查确定开窗位置和范围, 使用超声骨刀切开上颌窦前外侧壁按照设计的开窗范围开出骨沟, 将骨盖揭开, 分离窦底黏膜, 使达到所需提升高度, 植入混以无菌盐水的Bio-Oss骨粉, 外覆Bio-Guide胶原膜, 将骨盖复位。根据骨质情况, 依照相关种植系统植入要求同期植入种植体, 或者延期6~9个月植入种植体。术后常规使用抗生素3~5 d。种植体植入后6~8个月行种植义齿修复, 修复完成后3、6、12个月定期复查。
术前采用CBCT准确测量种植区RBH, 上颌窦是否存在炎症病变, 上颌窦分嵴及骨质分类等, 设计开窗的位置及范围。术后采影像学检查确定RBH及骨结合情况等。
2 结果
术前通过CBCT确定RBH, 最小为1 mm, 最大为7.8 mm, 平均值为4.46 mm。术后RBH最小为10mm, 最大为15.2 mm, 平均值为11.85 mm。提升高度最小为4.2 mm, 最大为14.2 mm, 平均为7.34 mm。术中无黏膜穿孔发生, 成功率100%。
根据Lekholm和Zarb[5]的骨质分类, 本研究中Ⅲ类骨占51.8%, II类骨占41.4%, I类骨仅1例, 无IV类骨。其中I类骨患者为女性, 因龋缺牙达1年, RBH为4.8 mm, 窦底及嵴顶均为较厚皮质骨覆盖, 同期植入种植体, 50 N·cm扭力植入。
共植入53枚种植体 (种植体数目和类型见表1) , 最长13 mm, 最短7 mm, 平均长度为10.1 mm;植入最小扭力为10 N·cm, 最大为50 N·cm, 平均为40N·cm。同期植入种植体为47枚, 延期植入为6枚。术前术后影像学检查结果见表2。植入后6~8个月间拍摄X线牙片, 所有种植体均成活, 未发生松动脱落, X线显示骨结合良好, 无明显阴影。术后患者未诉鼻通气、睡眠、语音等改变, 无不适感, 未发现上颌窦炎症状。修复采用烤瓷单冠或连冠, 均采用贵金属烤瓷冠, 咬合面形态参考对颌牙形态, 调, 部分烤瓷冠采用减径处理, 修复后患者咬合功能恢复满意。修复后随访周期为3~18月, 未发现种植体周围炎等, 患者亦无主观症状。临床存留率100%。
3 讨论
3.1 术式的选择
目前, 使用上颌窦底提升术解决在上颌后牙区骨量不足的问题, 按照手术径路可分为上颌窦侧壁开窗法 (lateral window technique) 和经牙槽突上颌窦底提升法 (transalveolar technique) 。2种方法在技术上各有特点, 适应证各有侧重, 开窗法的优点是在直视下操作, 可靠性高, 提升范围和高度充分且准确、可控性好, 缺点是创伤大, 主要适用于上颌窦底严重骨萎缩以及复杂上颌窦底解剖形态等情况[6];经牙槽突上颌窦底提升法优点是创伤小, 手术耗时短, 缺点是盲探下操作, 提升范围和幅度有限, 上颌窦穿孔不易预防和发现, 主要适用于轻度骨高度不足、上颌窦底较为平坦等情况[7,8]。采用经牙槽突法进行上颌窦底提升时, 一旦发生大于1 mm的上颌窦黏膜破损, 解决这一并发症可靠而有效的手段是即刻改用开窗法提升上颌窦底并对黏膜破损处加以修补。在开展经牙槽突法上颌窦底提升术之前应熟练掌握开窗技术, 以防止可能出现的黏膜穿孔并发症, 做到从技术上予以充分准备。
3.2 超声骨刀使用的优点
上颌窦底外提升术中采用常规的手术器械开窗时, 很容易因为器械和尖锐的骨片导致上颌窦黏膜的刺破, 从而导致手术失败。同时使用传统的球钻等工具开窗时, 由于工具控制的精准性差、不易控制、切割效率低, 常使手术操作困难, 时间延长, 开窗面粗糙等。所以对术者的技术要求高, 对于上颌窦外提升术的推广开展不利。
如使用超声骨刀作为开窗工具, 可以做到术野清晰、效率提高、精准切割等[9,10]。同时由于超声骨刀切骨时, 局部产热量极少, 切骨缘温度可以控制在38℃以下, 避免了骨细胞坏死的风险。最为重要的是, 超声骨刀在使用时仅仅对声阻抗大的骨组织等进行选择性切割破坏, 对于声阻抗低的黏膜等软组织, 并不损伤, 大大提高了手术的安全性[11]。有研究证实:窦内纵隔的出现率可达20%以上[12,13], Zijderveld等[14]统计的100例上颌窦提升手术中, 有48%的患者由于存在窦内纵隔影响到上颌窦提升的操作。采用超声骨刀进行开窗可以根据术前设计灵活的进行多个开窗, 来避免纵隔的阻挡, 成功的进行上颌窦底外提升术。从本研究的临床效果来看, 超声骨刀确可大幅提升手术精度, 降低穿孔风险, 且术中降温充分, 避免了骨坏死的出现。与以往报道的临床应用效果相似, 具有很好的临床应用价值。
3.3 种植体植入时期
以往学者多认为RBH<4 mm时, 由于同期植入无法保证初期稳定性, 常规治疗是先行上颌窦底提升术[15], 二期行种植体植入术。但根据Peleg[16]和Manso等[17]学者的临床研究, 此种情况下同期植入种植体, 依然获得了与延期种植相似的远期效果。本研究的临床应用也获得了较好的效果。考虑是因为: (1) 大量的临床研究证据证实, RBH并非初期稳定性的唯一决定因素, 从我们的临床总结中可以发现, 窦底和牙槽嵴顶皮质骨的厚度与是否可行同期种植有着密切的关系, 但需要进一步的研究明确。 (2) 种植体的表面处理工艺和种植体形态的优化设计也起到了很大的作用。比如现在的种植体大多表面粗化处理, 比之前的光滑表面种植体能获得更好的骨结合效果。种植体采用根型等设计时, 也可以获得更好的初期固位能力。
4 结论
上颌窦底提升术 篇3
上颌窦假性囊肿,既往作为上颌窦提升的相对禁忌症,临床多采用先摘除囊肿。二期手术再进行上颌窦底提升[3]。长期研究表明,手术摘除后伴有较高比例的复发[4,5]。近年来国外有少量报道,采用保留上颌窦假性囊肿,行上颌窦底提升植骨进行上颌后牙区骨增量的病例报道,多采用上颌窦外侧壁入路[6,7,8]。
本研究采用穿牙槽嵴顶入路,保留上颌窦潴留囊肿的同时,进行上颌窦底提升植骨,同期植入种植体,并观察其临床效果。
1 资料和方法
1. 1病例资料
2008-09 ~ 2011-12在北京大学口腔医学院口腔医院种植科,共完成保留上颌窦潴留囊肿穿牙槽嵴顶入路上颌窦底提升14例。
1. 2 纳入和排除标准
1. 2. 1纳入标准 ( 1) 上颌后牙缺失,伴同侧上颌窦底剩余骨量不足,及同侧上颌窦囊肿; ( 2) 年龄在18岁以上; ( 3) 剩余骨高度 > 5. 0 mm,且 < 8. 0 mm; ( 4)剩余牙槽嵴宽度 > 6. 0 mm; ( 5) 无牙周病; ( 6) 缺牙区拔牙后愈合时间 > 3个月。
1. 2. 2排除标准 ( 1) 系统性疾病,例如近期发作的心脏病,严重的血液疾病,未控制的糖尿病,颌骨放疗术后等; ( 2) 吸烟 > 10支/d; ( 3) 夜磨牙; ( 4) 未经治疗的牙周病; ( 5) 临近牙齿的急性感染( 如脓肿、瘘管等) ; ( 6) 无急性或慢性上颌窦内感染; ( 7) 伴有上颌窦底分隔。
1. 2. 3上颌窦假性囊肿的诊断标准( 1 ) 影像学检查显示为半球形或球形较为均质的低密度影像; ( 2)无骨质破坏; ( 3) 无临床症状,不伴有头痛,上颌窦区面痛等。
1. 3 术前准备
1. 3. 1 拍摄 CBCT; 评估局部骨质骨量
1. 3. 2确定种植床制备工作长度在CBCT确定种植体最佳植入位点和轴向,测量术区上颌窦底剩余骨高度。工作长度 = 该剩余骨高度 - 0. 5 mm。
1. 3. 3 耳鼻喉科会诊,除外黏液囊肿
1. 4 临床过程
1. 4. 1手术方法常规消毒铺巾,4% 盐酸阿替卡因+ 1∶10万肾上腺素行种植术区局部浸润麻醉。牙槽嵴顶切口翻瓣显露牙槽嵴顶。按工作长度制备,逐级扩大至比预定种植体直径小0. 5 ~ 0. 8 mm。使用专用的Osteotome提升器械,轻轻敲击,造成窦底骨皮质青枝性骨折,连同上颌窦底黏膜向上抬起。采用直接冲击,或者复合胶原的无机牛骨基质( Bio-oss Collagen,Geistlich公司,瑞士 ) 作为缓冲介质。采用ValsalvaManeuver实验及探诊检查上颌窦底黏膜的完整性。1. 4. 2备用方案如果穿牙槽嵴顶入路时,上颌窦黏膜穿孔和/或上颌窦囊肿破裂,则采用上颌窦外侧壁开窗的上颌窦底提升,同期植入或二期植入种植体。
1. 5 修复
患者术后不戴用过渡义齿。术后6个月左右行闭窗式印模技术取模,行纵向螺丝固位,或粘接方式永久修复。修复体为氧化锆基底烤瓷全冠,或金钯合金基底烤瓷全冠。
1. 6 术后复查
1. 6. 1 复查时间 患者在 4 个时间点进行复查: 即术前、术后即刻、术后半年修复时、术后 1 年。
1. 6. 2 观察指标 包括临床检查和影像学检查。
1. 6. 2. 2种植体存留率标准( 1 ) 种植体无动度;( 2) X线显示种植体周围无透射区; ( 3) 无进展性骨吸收; ( 4) 无疼痛或麻木等症状。
1. 6. 2. 3 并发症 通过临床检查记录基台松动、修复体松动和崩瓷的情况。
1. 6. 2. 4影像学检查在3个时间点进行,于上颌窦底提升术前、术后即刻及术后1年,分别拍摄CBCT( cone beam CT,Planmeca Pro Max 3D Max,PlanmecaOy,芬兰) ,将3次CBCT的数据在Planmeca Romexis软件( Planmeca Romexis,Planmeca,Oy,芬兰) 进行测量( 图1) 。测量项目包括: 术前剩余骨高度( RRH) 、术后窦嵴距( GSH) 、术后窦底提升高度( GBH) 、1年后骨愈合后窦嵴距( GSH-1) 。测量囊肿的最大径。
1. 6. 2. 1 临床检查下列指标进行相应时间点的临床检查疼痛、咬合关系、修复体动度。
1. 6. 3患者满意度评价非常满意、一般、不满意。于 1 年复查时评价。
2 结 果
2. 1 一般临床治疗
本研究穿牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升同期种植并保留假性囊肿病例患者共14例( 15枚种植体) ,平均年龄48. 3岁。植入扭矩约35 ~ 45 Ncm。
2. 2 手术情况
无上颌窦底提升失败病例。
2. 3 术后并发症
种植体均实现骨结合,术后平均愈合时间6个月后永久修复。种植体早期成功率100% 。上颌窦底提升术及种植体植入术后无植骨区感染及种植体周围感染等并发症。
2. 4 随访结果
最短随访期为1年,其中随访1年以上为14例,2年以上为10例,3年以上为4例。随访期内无种植体脱落,无种植体周围炎,无上颌窦急慢性炎症和头痛等并发症。成功率100% 。
2. 5 影像学结果
术前上颌窦底剩余骨高度为( 6. 85±1. 07) mm( 范围5. 02 ~ 7. 80 mm) ,术中提升高度为( 6. 93±2. 07) mm ( 范围3. 64 ~ 14. 20 mm ) 。术后窦 嵴距( GBH) 为( 13. 88±1. 87) mm ( 范围11. 02 ~ 20. 80mm) 、1年后骨愈合后窦嵴距( GSH-1) ( 12. 76±2. 03)mm( 范围10. 64 ~ 16. 83 mm) 。
2. 6 囊肿的影像学结果
随访期内,囊肿增大3例,基本不变3例,减小5例,消失3例。
2. 7 患者满意度
14例患者均非常满意,满意度100% 。
3 讨 论
上颌窦底提升术前,上颌窦囊肿是否需要摘除,目前尚存争议。一般认为所有囊肿均需要先行摘除[3],也有学者认为只有黏液囊肿需要摘除,假性囊肿不需要摘除[9]。关键在于: 上颌窦内囊肿的性质和自然预后,以及囊肿的存在是否影响上颌窦底提升后的植骨效果。
上颌窦囊肿的分类,按其产生原因和预后,一般分为: 上颌窦黏液囊肿、潴留囊肿和假性囊肿三大类[4,5]。上颌窦黏液囊肿 ( Mucocele) ,为良性的囊肿样病变,为上颌窦黏膜内黏液性腺体的导管阻塞,导致黏液性分泌物聚集缓慢形成,有破坏骨组织和膨胀性生长损伤邻近组织的潜能[4,5],在上颌窦内少见。假性囊肿 ( Psedocyst) ,认为该囊肿在病理上没有上皮衬里,推测是上颌窦黏膜内间质间积液的融合而成[4,5]。上颌窦潴留囊肿 ( Retention Cyst) ,为良性的浆液性囊肿,为上颌窦内浆液性腺体的导管阻塞,导致浆液性分泌物聚集形成,病因可能为炎症、创伤、根尖病变或牙周病等诱发。大部分假性囊肿和潴留囊肿是没有症状的,而且可以长期存留而不侵袭周围骨质[4,5]。
三者的预后不同,决定了治疗方案的区别对待。上颌窦黏液囊肿具有破坏骨组织和膨胀性生长侵入鼻旁窦和损伤邻近组织的潜能。因此多采用积极的手术治疗。在上颌窦底提升前,需要手术摘除。而潴留囊肿和假性囊肿预后较好,即使囊肿增大也无骨破坏性,而手术摘除伴有较高的复发率,因此近年来多采用观察 ( wait and see) 而非手术治疗,也就奠定了在上颌窦底提升的同时保留假性囊肿的可能性。
既往认为上颌窦囊肿是上颌窦底提升的禁忌证,所有的囊肿病变均应在上颌窦底提升前手术摘除。二期行上颌窦底提升术。国外少量文献报道保留上颌窦潴留囊肿的手术治疗。有限的病例和短期随访中,取得较好的效果。2007年Mardinger[8]首次报道采用上颌窦外侧壁入路保留上颌窦潴留囊肿的上颌窦底提升。8个病例中,在术后平均20个月的随访中,种植义齿均使用良好。Kara[7]进行的回顾性研究中,发现13. 6% 的上颌窦提升患者,有上颌窦囊肿。穿牙槽嵴顶入路,或上颌窦外侧壁入路,均取得较好的效果。保留上颌窦囊肿的主要风险在于术中囊肿破裂继发感染[7,8]。
在本研究中,我们采用了改良的手术方法,部分病例通过非刚性的骨代用品作为提升介质,较为安全有效的提升,同时降低上颌窦底黏膜和囊肿破裂的风险。在本研究期间,上颌窦底成骨较好,稳定在种植体根尖水平的上方,也证实了上颌窦假性囊肿对窦底植骨区成骨没有明显影响。
上颌窦假性囊肿和黏液囊肿的鉴别诊断,主要的依据是影像学是否有骨破坏。因此,建议采用CT,或CBCT进行术前诊断。此外,耳鼻喉专科医生的辅助诊断,以及术后的随访,有助于进一步鉴别诊断。
本研究病例样本和随访时间有限,初步提示在上颌窦内存在假性囊肿,而非黏液囊肿的情况下,可以保留囊肿进行穿牙槽嵴顶入路上颌窦底提升。需要更大样本的前瞻性研究证实本研究的结果。
摘要：目的:评估在保留上颌窦假性囊肿的条件下,进行穿牙槽嵴顶入路的上颌窦底提升的临床效果。方法:14例患者接受保留上颌窦假性囊肿的穿牙槽嵴顶入路上颌窦底提升术,同期植入种植体,共植入15枚种植体。分别在术前、术后即刻和术后1年拍摄CBCT,测量植骨区骨量变化及上颌窦假性囊肿变化。结果:全部手术中无囊肿破裂和上颌窦黏膜穿孔,愈合期种植体骨结合良好,随访期无种植体脱落。术前上颌窦底剩余骨高度为(6.85±1.07)mm.术中提升高度为(6.93±2.07)mm。术后窦底提升高度(GBH)为(13.88±1.87)mm、1年后骨愈合后窦嵴距(GSH-1)(12.76±2.03)mm。随访期内,囊肿增大3例,基本不变3例,减小5例,消失3例。结论:上颌窦底提升术的同时保留上颌窦假性囊肿可获得较满意疗效。
上颌窦底提升术 篇4
1 材料与方法
患者女性43 岁,要求通过种植技术修复左上后牙缺失。口内检查见缺失,缺牙区牙槽骨丰满,拔牙创愈合良好,牙龈健康无炎症表现。邻牙牙周无异常。锥体束口腔专用CT(NewTom3G QR- DVT9000, QR SRL- Verona, VR, IT)三维重建后测量(图 1～2)拟种植区域余留牙槽骨最薄弱处高度为4.10 mm,区域余留牙槽嵴高度(RBH)为4.90 mm,区域RBH为5.58 mm。窦底平坦,无较大骨间隔存在,上颌窦内影像学无其他异常表现。缺牙区牙槽突表层骨皮质完整,厚约1 mm,窦底骨皮质骨板厚约1 mm,松质骨排列较疏松,术前评估骨质为Ⅳ类。于区域使用骨凿行上颌窦底内提升术,同期埋入式植入OSSTEM SSⅡ 4.8 mm×10 mm种植体2 颗,未作骨移植。
2 结 果
术后即刻CT检查观察(图 3)见种植体近中RBH为4.8 mm,种植体突入上颌窦的长度为6.88 mm,其远中RBH为3.4 mm,种植体突入上颌窦的长度为7.66 mm。种植体近中RBH为4.32 mm,突入上颌窦的长度为7.76mm,其远中RBH为7.46 mm,突入上颌窦的长度为5.62 mm。与2 枚种植体根端可见到不规则不连续的薄层皮质骨影像,厚约1 mm,上颌窦腔黏膜影像清楚且完整,未见黏膜撕裂影像。上颌窦底提升区域部分显示为低密度影像,提示为血凝块影像。在种植术6 个月后,CT检查(图 4～5)见在提升的上颌窦底区域有新生的骨质。经测量得种植体近中位置新骨生成量为4.26 mm,其远中位置新骨生成量为6.28 mm,种植体近中位置新骨生成量为5.18 mm,其远中位置新骨生成量为4.32 mm。二期手术环切牙龈后连接愈合基台,10 日后硅橡胶取模,最终完成固定义齿修复。修复后随访观察2 年,患者无不适感,可以正常行使咀嚼功能,种植体无松动,种植体周围牙龈健康,无食物嵌塞。
3 讨 论
上颌窦底内提升技术是一种使用骨凿技术冲提上颌窦底以达到骨增量的目的。传统的使用骨凿技术的上颌窦底提升术往往在提升后使用骨移植技术以建立新骨生成的支架,且此技术要求RBH大于8 mm[1],即只能完成较小的提升高度(H<4 mm)。本文报道病例中使用的骨凿技术提升上颌窦底为一种使用Summers骨凿的分级提升技术,先使用扩孔钻扩孔至距离上颌窦底约1 mm处,再使用骨凿提升1.5 mm,使得上颌窦底骨板发生骨折,并连同上颌窦底黏膜一同抬升,然后用较大的扩孔钻扩孔至距离新的上颌窦底1 mm处,使用下一支骨凿再提升2 mm,较粗的骨凿作用于扩孔后的骨台阶上能带动更大范围的骨皮质抬升,并且剥离并抬升更大范围的窦腔黏膜。依此方式再使用第3支及第4支骨凿分2 次最终提升至计划高度。
种植体的初期稳定性在此术中是至关重要的,可以通过差级备孔及在术中通过增加种植体植入的深度,即是平齐骨面植入或者骨面下的种植体植入水平,利用光滑且直径略宽的颈部对抗牙槽骨的密质骨板以保证在RBH较低时种植体的初期稳定性。对于骨质较差的患者则应慎用此术式。
在上颌窦提升过程中,在窦腔黏膜下与上颌窦底之间创造一个相对稳定并且封闭的空间,空间内由新鲜血液充满,新成骨的来源可能是局部的血凝块改建而来,成骨细胞来源于窦腔黏骨膜下层骨组织,以及窦底的骨折处、钻孔的孔壁组织,上颌窦底随着种植体的植入而发生改变并形成新的上颌窦底[8,9]。
口腔专用的锥体束CT在种植治疗,尤其是骨量不足需要复杂的骨增量手术时,在术前进行详细的测量,对于确定详细的手术计划是非常重要的。对于拟种植区域骨质分类的判断,种植体型号的选择,种植体的定点等有很大的帮助。术后随访过程中可以进一步观察骨增量手术后骨质改建的过程,在上颌窦底提升术后,随访观察提升区域新骨生成的情况,上颌窦底的改建情况可以有效的评估。为临床观察积累资料,有着积极的科研意义。
4 结 论
使用骨凿技术行上颌窦底黏膜提升不植骨的术式可取得较好的临床效果。在合理把握适应证的前提下,使用Summers骨凿可以在RBH高度小于6 mm的病例完成上颌窦底提升并同期植入种植体。
参考文献
[1]宿玉成.现代口腔种植学[M].北京:人民卫生出版社,2004:194-195
[2]常晓峰,杜良智,贺龙龙,等.使用金骨威人工骨粉作为植骨材料的临床观察[J].实用口腔医学杂志,2010,26(6):814-816.
[3]Summers RB.A new concept in maxillary implant surgery:The osteotome technique[J].Compendium,1994,15(2):152,154-156,158.
[4]Ferrigno N,Laureti M,Fanali S.Dental implants placementin conjunction with osteotome sinus floor elevation:A 12-year life-table analysis from a prospective study on 588 ITIimplants[J].Clin Oral Implants Res,2006,17(2):194-205.
[5]Nedir R,Bischof M,Vazquez L,et al.Osteotome sinusfloor elevation without grafting material:A 1-year prospec-tive pilot study with ITI implants[J].Clin Oral ImplantsRes,2006,17(6):679-686.
[6]Nedir R,Bischof M,Vazquez L,et al.Osteotome sinusfloor elevation technique without grafting material:3-year re-sults of a prospective pilot study[J].Clin Oral ImplantsRes,2009,20(7):701-707.
[7]Pjetursson BE,Rast C,Brgger U,et al.Maxillary sinusfloor elevation using the(transalveolar)osteotome techniquewith or without grafting material.Part I:Implant survivaland patients'perception[J].Clin Oral Implants Res,2009,20(7):667-676.
[8]Pjetursson BE,Ignjatovic D,Matuliene G,et al.Transalve-olar maxillary sinus floor elevation using osteotomes with orwithout grafting material.Part II:Radiographic tissue re-modeling[J].Clin Oral Implants Res,2009,20(7):677-683.