临时起搏器（精选8篇）
临时起搏器 篇1
关键词：临时起搏器,麻醉,护理
20世纪30年代初期, Hyman首先应用钟表式机械发电器在人体进行了经胸临时心脏起搏术。20世纪50年代初, Zoll经皮进行心脏临时起搏成功地抢救了1例心脏停搏的病人, 50年代末, 经皮和经食管心脏起搏的可能性得到肯定。在过去的20年里, 临时起搏术已经成为紧急处理严重心动过缓和某些心动过速的可靠方法。现在临时起搏术已经发展到经静脉临时起搏且临时起搏均可调节输出电压、起搏频率及感知灵敏度等参数, 治疗心动过速时也可应用程序刺激器[1]。我科自2009年成功为14例病人安置了临时起搏器, 帮助病人度过了麻醉手术危险期, 获得满意的效果, 为病人的进一步治疗创造了机会。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
本组14例病人中, 男10例, 女4例;均为肿瘤合并心脏疾患病人, 其中3例是病态窦房结综合征, 9例为严重的窦性心动过缓, 2例为完全性左束支传导阻滞, 方法均为床旁经锁骨下静脉穿刺置入, 从穿刺到右室成功起搏的时间20 min～40 min, 术中连续心电监护或体表心电图观察至稳定心室起搏夺获, 起搏模式为VVI, 起搏阈值电流3 mA～5 mA, 起搏电压3 V～5 V, 感知电压1.5 mV, 起搏频率设置为比自主频率大10/min～20/min, 术后使用时间1 d～5 d, 文献报道安置临时起搏器的病人, 一般安置时间不超过14 d[2]。
2 护理
2.1 术前准备
术前需安置临时起搏器的病人常因手术创伤有焦虑不安、恐惧等情绪, 护理人员应对其简明讲述安置临时起搏器的重要性及可能的潜在并发症, 并签侵入性操作知情同意书, 取得理解。告知这是一项安全的手术, 是为进一步治疗做准备, 以取得病人的配合。术区备皮, 建立静脉通路。
2.2 术中准备
体位:去枕平卧, 头偏向对侧。备好抢救物品及药品, 给予吸氧、生命体征监测、心电监测。
2.3 术后护理
术后给予持续心电监护, 注意生命体征的变化并记录。每班护士应全面了解病人的病情, 了解起搏阈值、起搏频率, 常规设定起搏频率60/min～70/min。注意观察心律与心率的变化, 正常心电图每一起搏脉冲之后, 有紧接与其相偶联的QRS波群, 注意心率与起搏频率是否一致, 如出现频发室性期前收缩, 应考虑是否与电极位置移动有关, 及时报告医生, 同时临时起搏电极可因各种原因发生改变而影响起搏带动, 如起搏频率、起搏阈值、起搏导线撕裂、电极脱位、电池消耗等。应经常巡视, 查看电极连接情况及临时起搏器放置位置是否妥当。注意起搏和感知功能是否正常, 如病人心率超过起搏频率则需增加起搏频率 (通常大于自身心率10次以上) 由此判断起搏功能[3,4,5]。临时起搏器体外脉冲发生器应固定在床上或病人身上, 以防滑脱、牵拉导致脱位, 每天应检查接头连接处, 确保安全起搏。穿刺处每天更换敷料, 75%乙醇擦洗暴露的导管 (也可用抗生素软膏外敷) , 外露的导管盘绕成环, 用敷料保护固定, 以减少感染, 穿刺入口处的起搏器应尽可能固定不动。因此, 更换敷料时要2人进行, 其中1人应戴无菌手套。注意穿刺部位渗血情况, 保持局部清洁干燥, 防止感染。术后取平卧位, 安置部位关节制动, 避免关节屈伸, 以免电极脱出起搏失灵。
3 效果评价
外科病人待术后病情稳定即予以拔除临时起搏器, 以减少可能的并发症, 14例均无血栓形成、心肌穿孔、感染等并发症发生。
4 讨论
床旁临时起搏器的应用对于肿瘤专科医院来说是一项新的业务, 以往由于肿瘤病人合并心脏疾患问题不能耐受麻醉而只能放弃手术治疗, 而这一技术对于拓宽外科手术适应证起着不可替代的作用。术后观察护理是保证起搏器正常工作的重要措施之一, 随着起搏安置术的逐渐成熟, 今后这项技术在我院将进一步开展, 但在手术后仍可能发生某些并发症, 因此护理工作必须予以高度重视, 努力加强新技术的学习, 做好术后护理, 以减少并发症, 满足病人需求。
参考文献
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[5]张辉, 李海燕, 马雅维, 等.起搏器更换原因分析及护理对策[J].护理研究, 2007, 21 (4A) :901-902.
漂浮电极临时心脏起搏术的护理 篇2
为病人进一步的治疗赢得了宝贵的时间。现将操作方法和护理体会介绍如下。
资料与方法
一般资料：临时心脏起搏术9例。其中男5例，女4例；年龄52~84岁，平均64.2岁。急性心肌梗死3例,PCI术保护性起搏1例,III°AVB 2例，感染中毒性心肌炎,心脏骤停1例,病态窦房结综合征1例,冠心病长R~R间歇1例。
方法：患者取平卧位，采用穿刺右侧股静脉或左侧锁骨下静脉，置入6F导管鞘，插入导引导丝，延导引导丝送入漂浮电极，撤出导引导丝。患者以肢体导联连接于心电图机，在心电图的监测下，缓慢前送导管，当心电图上显示高大P波，提示漂浮电极起搏导管已进入右心房，此时气囊充气1ml，再继续前送导管，当心电图上肢体Ⅱ导联出现宽大QRS波且主波向下而P波变小，提示漂浮电极起搏导管已进入右心室，将气囊放气，继续前送导管1~2cm，当电极已顶在心内膜上时，连接起搏器起搏。
随后测定起搏阈值，一般为0.5~1.5V。调整输出电压为起搏阈值的1~2倍，频率设定为60~80次/分，启动起搏器装置。观察心电图，如无电极脱落，则将电极导线固定于皮肤，通过床头胸片判断电极位置。
结 果
9例临时起搏全部成功。从开始穿剌静脉至有效起搏成功用时5~20分钟（平均13分钟）。起搏时间2~10天，起搏阈值1.1±0.5V,频率60~80次/分,电极插入深度35~50cm。全部9例经X线证实电极位于心尖部。7例起搏良好，2例因导线脱位而从新固定。5例痊愈出院，2例安装永久性起搏器，1例行急诊PCI术痊愈出院，1例行择期PCI术痊愈出院。
护 理
术前护理:①心理护理：因患者及家属对临时起搏陌生，故应做好解释工作，解除顾虑，了解安装起搏器的原因、过程、起搏器功能及注意事项，取得合作，并签临时起搏安置术同意书。本组病人8例配合良好，1例因心脏骤停而由家属代替。②用物准备：静脉穿刺鞘组1个，漂浮电极1个，临时起搏器1个，临时起搏术包1个，一次性手套、帽子、口罩、无菌纱布若干，无菌生理盐水1瓶（500ml）。安装前检查导丝有无折弯，电极导管是否完好，气囊有无漏气。③皮肤准备：本组病人5例行局部备皮，清洁皮肤，4例仅清洁皮肤。④抢救药品及器械准备：准备抢救车（车内包括肾上腺素、阿托品、利多卡因、升压药、呼吸兴奋剂、抗心律失常药物等抢救药品，血压计、听诊器、简易呼吸机等抢救器械），床旁监护仪，除颤仪，心电机，氧气。⑤病室准备：采用有效氯含量200mg/L的优氯净揩试床旁桌、床周、地面，紫外线灯照射半小时行空气消毒。
术中护理:①病人护理：对精神过度紧张或焦虑的病人，给予镇静剂。本组2例病人使用安定10mg肌肉注射。保持静脉通路通畅。术中严密观察病人生命体征变化。②手术配合：熟练掌握起搏器性能和操作方法。严格无菌操作技术，配合医师固定好起搏导线。协助医师记录起搏各参数及特征性心电图波形。一旦有严重心律失常发生，告知医师并协助给予及时处理。③起搏配合：持续心电监护，密切观察起搏器工作状态，注意起搏器的起搏和感知功能，防止因导管脱落及电池耗竭等引起起搏失灵。
术后护理:严密执行床旁交接班制度，重点观察如下事项：①持续监测心电图和血压，保持气道通畅。②定时采血，注意观察血钾浓度。如术后快速补钾或存在心肌缺血和通气不足时，会降低心肌细胞内外K+的比例，使心肌细胞静息电位负值减小，起搏时可能产生心动过速甚至室颤，反之，高血钾或过度通气则可致起搏无效[1]。做好局部护理。因漂浮电极起搏导管头部光滑，没有像永久起搏导管头部的勾状固定器，而是靠导管自身的一定张力实现起搏功能的，固导管极易脱出。一旦起搏失效，易引起严重心律失常甚至心脏骤停。
护理上应注意：①术后患者取左侧卧位，术侧肩部抬高30°～40°，减少翻身、咳嗽动作，并观察轻度活动后起搏是否良好。②避免用力牵拉导管，防止扭曲。③注意气囊保护，每班交接检查其开关是否处于关闭状态，以免气囊破裂引起气栓，造成肺栓塞。同时不能在气囊内注水，否则气囊将无法使用[2]。
预防感染。局部穿刺部位每日应用75%酒精消毒换药一次，若分泌物多，敷料潮湿时随时更换。观察病人有无发热等感染症状，一旦感染，立即拔管。本组9例中无感染发生。
病人护理。做好基础护理和生活护理。术后注意保暖，防止肌肉颤动，因寒战、肌肉颤动可致心肌电位抑制而引起起搏器失灵。
拔管护理。拔除起搏器导管前应先行间断起搏，观察病人生命体征，如心率、心律无异常方可拔除。拔管前应测凝血酶原时间，如时间延长，应暂缓拔管，待恢复正常后再拔。拔除起搏电极后，嘱病人平卧，半小时内避免活动，严密观察有无心包填塞征状﹙多在拔出后4~5小时左右出现﹚。如出现收缩压明显下降、脉压差小、奇脉、心率增快、心音遥远、cvp升高、颈静脉怒张、尿少等征状时，立即报告医师作好开胸准备。
参考文献
1 易汉荣,张琦.心脏手术患者术中安置临时起搏器的护理.护理学杂志，1999，4（14）
床边临时起搏器植入术病人的护理 篇3
1 临床资料
本组49例病人, 其中男29例, 女20例;平均年龄62岁;其中冠心病、急性心肌梗死合并Ⅱ度或Ⅲ度AVB、室性逸搏心律15例, 急性下壁心肌梗死合并高度、Ⅲ度AVB 20例, 窦房结、房室结退行性病变致Ⅲ度AVB、病态窦房结综合征8例, 心力衰竭洋地黄中毒3例, 心脏淀粉样变1例, 暴发性心肌炎合并Ⅲ度AVB 2例。均采用左侧锁骨下静脉入路。全部病人在3 d～12 d撤除床边临时起搏器, 13例植入永久性人工起搏器。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理辅导
向病人及家属耐心解释植入临时起搏器的目的、安装方法, 解除其疑虑及恐惧, 以取得配合。向家属交代可能发生的并发症或意外及相应的处理措施, 并请家属签手术同意书[2]。
2.1.2 器械准备
检测临时起搏器功能状态, 安装起搏器电池, 并备2块或3块电池, 以便更换;准备好阿托品、肾上腺素、除颤器等抢救药物及器械。
2.1.3 其他准备
低流量吸氧, 持续心电监护, 注意心电变化, 建立1条或2条静脉通道, 保持静脉通畅, 按照医嘱用药, 出现病情变化, 随时处理。
2.2 术中护理
2.2.1 手术配合
进行术野 (左锁骨下静脉周围15 cm～20 cm) 皮肤消毒、铺巾, 在局部麻醉下协助医生行左锁骨下静脉穿刺置管, 术中密切观察病人的心率、心律、血压、血氧饱和度、呼吸及病人的意识、面色, 确保输液通畅。置管成功后送入电极, 连接临时起搏器, 调好起搏电压、起搏频率、感知敏感度等, 起搏方式最常用的是单腔心室起搏 (VVI) 型, 如心电监护显示心率增快, 与起搏频率相吻合, 表示起搏心律即表示起搏成功, 就可以固定电极, 用无菌纱布敷盖包扎并结束手术[3]。
2.2.2 预防并发症
在穿刺置管时针头斜面与皮肤呈20°～30°角进针, 动作要轻、稳, 避免穿破血管引起出血及血肿;进针不宜过深, 防止损伤肺脏、出现气胸;在送入电极时动作要慢, 注意病人的血压、心率变化, 防止穿破心脏。出现如血气胸等并发症后, 配合医生进行胸膜腔穿刺, 按照医嘱执行抽血、补液等。
2.3 术后护理
2.3.1 起搏器的护理
将起搏器挂放在输液架上, 便于观察起搏器工作状态, 保证起搏器的安全使用。护士应掌握临时起搏器各功能开关的作用及正常的调节范围, 熟知起搏导管正负极插入及更换电池的方法。
2.3.2 穿刺部位的护理
平卧24 h～48 h, 避免右侧卧位, 左上肢制动, 嘱病人勿用力咳嗽, 必要时给予镇咳药物。严密观察穿刺局部皮肤颜色、温度变化, 切口表面有无红、肿、热、痛和波动感 (积血) 等, 保证术口敷料的清洁、干燥、无菌。观察穿刺部位有无出血、渗血, 敷料浸湿后及时予以更换并用碘伏消毒穿刺部位。遵医嘱应用抗生素5 d～7 d。
2.3.3 持续心电监护
观察起搏心律、自主心律情况及有无其他心律失常发生。定期描记心电图, 要描记和了解自主心律时, 可以暂时停用起搏器, 但操作时要很慎重。心律失常恢复早期, 不应马上停用起搏器, 要观察全身状况及心功能恢复的情况, 将起搏频率调节在低于自主心律水平, 再逐渐停用起搏器过渡到自主心律状态。使用起搏器的病人出现心室颤动时, 应立即关闭起搏器, 并立即电击除颤及进行心肺复苏。
2.3.4 并发症的预防及护理
①电极移位:平卧休息, 保持术肢制动, 避免穿刺侧肢体有大的牵拉活动。②感染:每日测量4次体温, 如术后1 d～2 d内体温在37.5 ℃左右, 可能是手术吸收热所致, 属于正常反应。术后按照医嘱使用抗生素预防感染。如体温高于38 ℃, 应考虑有继发感染的可能。本组有1例高热者, 体温曾达38.3 ℃, 经调整抗生素治疗后好转。③电源耗竭:密切注意心电变化情况, 备好备用电池, 并应立即更换新电池。
2.3.5 饮食护理
如果病人肾功能正常, 可给予高蛋白、高维生素饮食, 提高机体抵抗力, 促进伤口愈合。指导病人多进食一些富含纤维素及维生素等食物, 预防便秘的发生。
3 小结
在急性心肌梗死合并Ⅲ度AVB、病态窦房结综合征等疾病时, 缓慢的心室率造成心、脑、肾等重要器官的灌注不足, 容易造成心脏骤停等风险, 存在极大的风险。而床边植入临时起搏器可消除心脏骤停的危险, 往往可以起到立竿见影的效果。如果在护理上默契地配合医生, 可起到事半功倍的效果, 这就要求护士在术前要做好病人的心理护理, 消除病人的紧张、恐惧心理, 取得病人的积极配合;在术中配合医生的手术, 按照医嘱执行用药;在术后护理中, 要密切观察起搏信号的有无, 以及其后是否有QRS波群, 以证实是否有心室夺获, 密切观察有无电极脱位, 及时更换电池等。
摘要：[目的]探讨床边临时起搏器的护理。[方法]49例缓慢型心律失常病人在床边心电监测指引下, 经左锁骨下静脉穿刺, 应用普通电极导管进行床边临时起搏器植入。[结果]49例病人临时起搏均获得成功, 无感染、血栓形成、心脏穿孔等并发症发生。临时起搏器工作时间为3d～12d (6.8d±4.5d) 。[结论]临时起搏器植入前后的正确护理包括:对病人的术前教育, 术中的配合, 术后的监测、观察, 起搏器功能维持的护理等。正确护理是保证临时起搏成功、防止发生并发症的重要因素。
关键词：临时起搏器,护理,体会
参考文献
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临时起搏器 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
68例患者, 男39例, 女29例;年龄31~84岁, 平均54岁。手术种类:直肠癌根治术9例 (13.2%) , 胆囊摘除术8例 (11.8%) , 脊柱内固定术7例 (10.3%) , 胃癌根治术6例 (8.8%) , 乳腺癌根治术、子宫切除术、部分肝叶切除术各5例 (各7.4%) , 食管癌根治术、前列腺电切术、嵌顿疝松解术各4例 (各5.9%) , 肺叶切除术、鼓室成形术、颅内肿瘤摘除术各3例 (各4.4%) , 骨折内固定2例 (2.9%) 。择期手术59例 (86.8%) , 急诊手术9例 (13.2%) 。全身麻醉57例 (83.8%) , 硬膜外麻醉11例 (16.2%) 。术前放置临时起搏器66例 (97.1%) , 术中、术后放置各1例 (各1.5%) 。临床表现:头晕、黑蒙12例 (17.6%) , 胸闷气短9例 (13.2%) , 晕厥8例 (11.8%) , 无明显相关症状39例 (57.4%) 。
1.2 心律失常类型
严重窦性心动过缓 (≤40次) 22例 (32.4%) , Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞16例 (23.5%) , 室性逸搏心律11例 (16.2%) , 病态窦房结综合征10例 (14.7%) , 双束支或三支传导阻滞9例 (13.2%) 。
1.3 临时起搏器的放置
选择右颈内静脉或左侧锁骨下静脉或右侧股静脉路径, 应用Seldinger穿刺技术, 置入动脉鞘管和双极球囊漂浮电极导管, 尾端与注射器相连, 电极导管插入前先将球囊试充气放入生理盐水中, 观察球囊是否漏气。起搏电极导管不充气状态下经动脉鞘插入静脉中, 导管送入15~20cm后向气囊内注空气1.0~1.5ml, 依靠球囊通过三尖瓣飘入右心室, 继续缓慢向前推送导管。起搏电极导管尾部的正负极与临时起搏器相连, 打开起搏器电源。监测心电图Ⅱ、V5导联, 当心室起搏有信号后出现连续先负后正宽大畸形的QRS波形 (类似于左束支传导阻滞) 时, 抽出心脏起搏器电极气囊中的气体, 反复调节, 如每个心脏起搏信号后均出现宽大畸形QRS波形, 判定为有稳定的心室起搏、定位比较理想。定位后测得稳定的起搏阈值, 应用最低起搏电压保证完全起搏即可。在定位时如果监护发现室早者立即退管, 频发室早者, 静脉注射利多卡因1 m l/k g, 出现室上速者用β受体阻滞药。
1.4 结果
经右侧颈内静脉放置临时起搏器48例 (70.6%) , 经左侧锁骨下静脉17例 (25.0%) , 经右股静脉3例 (4.4%) 。电极放置深度:右侧颈内静脉中路穿刺距离为 (34.5±8.1) cm, 左侧锁骨下静脉穿刺距离为 (32.3±7.5) cm, 右侧股静脉穿刺距离为 (52.8±11.7) cm。置临时起搏器后完全起搏60例 (88.2%) , 间歇起搏7例 (10.3%) , 1例 (1.5%) 失败后改为放置永久起搏器。术中起搏器使用情况:术中全部为起搏节律35例 (51.5%) , 基本为自身节律15例 (22.1%) , 自身节律与起搏节律交替18例 (26.5%) 。并发症: (1) 房早、室早等心律失常14例 (20.6%) ; (2) 室颤2例 (2.9%) ; (3) 低血压 (收缩压<90mm Hg) 15例 (22.1%) ; (4) 心衰死亡1例 (1.5%) ; (5) 膈肌痉挛4例 (5.9%) ; (6) 术中电刀干扰起搏器致心律失常2例 (2.9%) 。
2 讨论
手术过程中对人体组织的牵拉、缝扎以及术中出血等情况都会不同程度地对心脏造成影响[2]。若患者本身合并窦性心动过缓或房室传导阻滞, 会在各个因素的诱导下进一步加重病情, 甚至发生心脏停搏、心肌梗死等。陆铭等[3]认为, 临时起搏器对于严重缓慢性心律失常有预防及临时抢救的作用, 可以预防阿斯综合征等恶性心律失常的发生, 提高高龄及危重患者对术前麻醉及手术操作的耐受性。莫怀忠等[4]认为, 外科手术前放置临时起搏器, 能扩大手术适应证, 是严重心动过缓、高度房室传导阻滞、室性逸搏等急症的首选紧急措施。
2.1 临时起搏器的适应证
(1) 急性心肌炎引起的Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞合并阿斯综合征发作, 药物治疗无效; (2) 急性心肌梗死合并高度或完全性房室传导阻滞致心动过缓; (3) 药物中毒、电解质紊乱所致心脏传导阻滞; (4) 心脏手术后可能系水肿、炎症所致的完全性房室传导阻滞; (5) 有高度房室传导阻滞或窦房结功能不全, 外科手术期间保护性应用。本组术中全部为起搏节律占51.5%, 体现了临时起搏器的治疗作用;自身节律占22.0%, 起搏节律与自身节律交替占26.5%, 体现出放置临时起搏器的保护作用。
2.2 放置技巧
(1) 当送入导引钢丝有阻力时不可强行送入, 应重新穿刺。 (2) 置入起搏电极有阻力时, 适当调整动脉鞘方向或将鞘稍后撤再送入起搏电极, 对于静脉穿刺或起搏不成功者可改行其他静脉穿刺或借助X线指导完成。 (3) 当心电监护显示室性早搏、间断出现心室起搏信号时, 提示导管进入右心室, 立即将球囊放气, 电极导管基本到位, 进行起搏功能测试。 (4) 调整电极时尽可能使用右心室心尖部起搏。
2.3 并发症及处理
2.3.1 间歇起搏和起搏失效
起搏效果不理想最根本的原因是导管电极位置与右心室心内膜移位。电极脱位原因可能包括右心室过大、心肌小梁变薄、心内膜光滑及电极在心腔内张力过大或突然活动牵拉和体位改变等。此时可通过双极起搏导管之端电极测定心电图来判断, 抬高的ST段消失说明导管电极已脱离心内膜的接触, 移位不显著者可试行增大起搏电压, 或将导管再送入数厘米, 必要时在X线透视下重新定位放置。
2.3.2 房早、室早等心律失常
放置临时起搏器过程中机械性刺激可引起房早、房性心动过速、室早和室性心动过速等心律失常。一般将导管电极及时撤离心肌壁的接触即可消失。如果导管撤离后仍频繁出现这些心律失常, 应将导管电极后退少许, 停止操作片刻;若仍频发, 可静脉给予相应的抗心律失常药物, 待心律失常控制后再进行放置操作。本组有14例出现房早、室早等心律失常, 经处理后均无严重并发症, 个别患者予利多卡因和艾司洛尔后恢复窦性心律。
2.3.3 室颤
放置起搏器期间患者出现室颤, 要先关闭起搏器, 再行除颤。使用临时起搏器期间要持续心电监护, 严密观察心律的变化。本组中出现室颤2例, 均为急诊老年患者, 停止刺激后结合电除颤和心脏按压等复苏后好转。分析原因可能为老年患者心脏容易激惹, 操作应轻柔, 起搏电压不能设置过大等。
2.3.4 低血压
本组有1 5例发生低血压, 应用麻黄碱, 补充血容量后血压改善。发生原因可能为心律失常导致心排出量下降, 也可能发生了起搏器综合征。起搏器综合征是由于房室不同步而产生的一系列心排血量减少、低血压和心室充盈压升高的症状和体征。
2.3.5 心脏穿孔及心力衰竭
经动脉鞘推送心脏起搏电极动作应轻柔, 顺血流漂浮, 不应有阻力。如遇阻力应后退重放, 以防导致心脏穿孔。本组出现心衰死亡1例, 此患者属于重症感染性休克, 死亡原因可能与心肌细胞严重受损有关。
2.3.6 膈肌痉挛
本组放置临时起搏器过程中4例出现打嗝现象。主要原因是导管电极插入位置过深, 靠近膈神经。患者可有腹部跳动感或引起顽固性呃逆, 此时将导管缓缓地退出少许, 症状即消失。
2.3.7 电刀干扰起搏器
单极电凝可严重影响起搏器的功能, 甚至损坏起搏器, 应避免使用。双级电凝电流范围较小, 只要远离起搏器15cm以上, 一般不会影响起搏器功能。不可将心脏起搏器置于负极板与电刀使用部位之间, 同时应尽可能缩短使用电刀的时间。本组术中电刀干扰起搏器致心律失常2例, 停止电刀后, 心律恢复正常。
总之, 置入临时起搏器在非心脏手术围术期为严重心律失常患者提供了保护性和治疗性措施, 但同时也可能带来并发症, 麻醉科医师应该熟练掌握临床适应证和操作技巧, 提高围术期循环的可控性和麻醉安全性。
参考文献
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临时起搏器 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院心内科于2005年1月~2013年5月植入临时起搏器, 14例患儿, 男7例, 女7例;年龄4个月~11岁。均在我院心内科或儿科重症监护室住院。
1.2 起搏器植入方法
全部患儿均在我院DSA室 (德国Simenz公司) 进行。穿刺右侧股静脉置入5F动脉鞘管, 沿动脉鞘管经临时起搏导线放置在心室心尖部。稳妥固定临时起搏导线的体外部分, 然后连接临时起搏器, 根据患儿年龄和体重选择起搏频率、起搏电压和感知电压。设置完成后将患儿转入病房。
2 结果
植入临时起搏器原因:Ⅲ度房室传导阻滞4例, 永久起搏器故障引起的阿斯综合征1例, 心跳骤停3例, 频繁室速室颤4例, 婴儿无休止性室速抗心律失常起搏1例, 窦性心动过缓引起阿斯综合征1例。临床诊断暴发性心肌炎9例, 先天性Ⅲ度房室传导阻滞1例, 特发性婴儿无休止性室速1例, 重症手足口病引起的心肌炎2例, 永久起搏器故障引起的Ⅲ度房室传导阻滞1例。其中8例植入临时起搏器后, 患儿痊愈出院;5例植入临时起搏器后可见心脏电活动, 但无心脏机械活动, 患儿最终死亡;1例特发性婴儿无休止性室速植入临时起搏器后进行超速抑制起搏无效, 改用药物治疗后转为窦性心律。植入临时起搏器时长1h~19d。3例患儿出现并发症, 均为右股静脉附壁血栓, 植入临时起搏器的时长分别为3d、3 d和19d。
3 讨论
临时起搏器作为临床紧急情况的过渡和保护性措施, 临床常用于心动过缓性心律失常和部分快速性心律失常[2,3,4,5]。安置临时起博器是一个有创的过程, 需要严密的评估其必要性和安全性。对于患儿来说, 临时起搏器的植入需麻醉科、放射科及心内科参与。术前由心内科医生和监护医生对患儿的整体病情做出详细的评估, 以决定其是否需要植入临时起搏器。
本文所报道的14例患儿, 其植入临时起搏器的原因覆盖了缓慢型心律失常和快速型心律失常。从例数上看, 暴发性心肌炎引起的缓慢型心律失常是儿童植入临时起搏器的常见原因。快速型心律失常由于药物治疗效果不佳, 需要超速抑制起搏治疗时需要植入临时起搏器;或快速型心律失常多种药物联合使用时, 预防突发心动过缓引起的晕厥可植入临时起搏器作为药物应用的保护性措施。永久起搏器置入后电池耗竭引起的阿斯综合征, 可使用临时起搏器作为过渡性保护措施。
本组14例患儿3例出现并发症, 且均为股静脉血栓形成。其形成机制可能与下列原因有关:基础疾病引起的高凝状态;动脉鞘管植入时间过长。植入临时起搏器后需定期观察下肢的颜色、皮温和肿胀情况。若发现下肢皮肤颜色发绀, 皮温降低或下肢较对侧肿胀, 需立即行下肢血管超声检查以明确是否有血栓形成[6]。如果确诊有血栓形成, 可考虑使用溶栓药物。为了避免股静脉血栓形成可考虑预防性使用抗凝药物, 同时尽量缩短起搏器保留的时间。
摘要：目的 分析我院植入临时起搏器患儿的临床特点。方法 对2005年1月2013年5月本院植入临时起搏器的病例进行回顾性分析。结果 植入临时起搏器原因为Ⅲ度房室传导阻滞4例, 永久起搏器故障引起的阿斯综合症1例, 心跳骤停3例, 频繁室速室颤4例, 婴儿无休止性室速抗心律失常起搏1例, 窦性心动过缓引起阿斯综合征1例。临床诊断爆发性心肌炎9例, 先天性Ⅲ度房室传导阻滞1例, 特发性婴儿无休止性室速1例, 重症手足口病引起的心肌炎2例, 永久起搏器故障引起的Ⅲ度房室传导阻滞1例。其中8例患儿痊愈出院;5例死亡;1例无效, 改用药物治疗后转为窦性心律。植入临时起搏器时长1h19d;3例患儿出现并发症, 其植入临时起搏器的时长分别为3d、3d和19d。结论植入临时起搏器是治疗儿童致命性心律失常的有效方法, 然后植入后需注意股静脉附壁血栓的形成, 可采用口服抗凝药物的方法进行预防。
关键词：深圳儿童医院,起搏器,临床分析
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临时起搏器 篇6
资料与方法
收治缓慢型心律失常患者66例, 男34例, 女32例, 年龄41~75岁, 平均 (63.59.8) 岁。其中行胃肠道手术者12例, 行胆道手术8例, 行腹股沟斜疝手术8例, 行脑出血血肿清除术3例, 行肺叶切除术3例, 行前列腺手术10例, 行眼科手术8例, 行髋关节置换术4例, 行乳腺手术5例, 行声带息肉切除术5例。窦性心动过缓伴室性早搏8例, 完全性左束支传导阻滞伴窦性心动过缓10例, 窦性静止1例, 窦性心动过缓23例, Ⅱ度窦房传导阻滞8例, Ⅱ度房室传导阻滞8例, 心房颤动伴R-R长间歇7例, 慢-快综合征1例。所有患者均经心电图、阿托品试验确诊为缓慢型心律失常。
方法:所有患者在手术前1~2 h进入介入导管手术室, 在无菌条件下植入心脏临时起搏器。首先在X线透视下沿右侧股静脉行Seldinger法穿刺并置入6F动脉鞘管, 通过鞘管将临时起搏电极置于右室心尖部, 连接Medldtronic 5318型临时起搏器, 选用心室按需起搏 (VVI) 方式, 一般起搏频率60次/min, 起搏电压设置3~5 V, 脉宽0.5 ms, 阻抗<1 000Ω, 调整电极位置达到合适的起搏参数, 体外固定起搏电极, 感知灵敏度1~3 m V, 起搏电压设4~5 V, 脉宽0.5 ms, 起搏频率60~70次/min。术后叮嘱患者卧床休息, 右下肢制动, 密切监测心电图、脉搏, 观察起搏器工作情况和起搏效果。
统计学方法:借助统计学软件SPSS18.0对临床数据进行统计分析, 计数资料组间比较采用χ2检验, 计量资料采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, P<0.05表示差异具有统计学意义。
结果
66例患者术中、术后起搏器起搏、感知功能均正常, 即刻起搏成功率100%。其中在部分起搏的情况下完成手术27例, 自主心律下完成手术10例, 在完全起搏的情况下完成手术29例。电极植入后变换体位时出现电极移位1例, 造成起搏不良, 调整电极位置后恢复正常, 无恶性心律失常、起搏脱漏发生。64例患者均于术后2~4 h关闭起搏器, 术后4~6 h撤除起搏器, 其余2例患者术后3 d仍为起搏心律, 自主心室率40次/min, 判定为Ⅲ度房室传导阻滞起搏器依赖, 植入永久性心脏起搏器。所有患者均未出现心肌穿孔、感染、心绞痛、导管断裂、介导性心律失常、膈肌刺激、静脉血栓等并发症。
10例完全性左束支传导阻滞伴窦性心动过缓患者中起搏1例 (10%) ;23例窦性心动过缓患者中术中起搏15例 (65.2%) ;8例窦性心动过缓伴室性早搏患者中术中起搏6例, 8例Ⅱ度窦房传导阻滞患者中术中起搏3例, 8例Ⅱ度房室传导阻滞患者中起搏3例, 7例心房颤动伴R-R长间歇患者中术中起搏6例 (85.7%) ;1例慢-快综合征患者术中起搏 (100%) 。不同心律失常下起搏器工作情况不同, 窦性心动过缓、心房颤动伴R-R长间歇、慢-快综合征患者起搏器起搏状态多, 与其他类型的心律失常相比, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
讨论
心脏临时起搏器是利用低能量脉冲模拟心脏的传导电生理和冲动的发生, 以达到临时刺激心脏跳动的目的[3]。心脏临时起搏术是治疗缓慢型心律失常的一种常用方法, 主要用于心动过缓的过渡性治疗。心电图有双分支或不完全性三分支阻滞、心动过缓患者接受全身麻醉和手术前植入心脏临时起搏器, 可起到预防和保护作用[4,5]。心脏临时起搏器以单腔起搏为主。起搏方法主要包括以下几种: (1) 经静脉右室心内膜起搏:感知功能良好, 起搏稳定, 起搏期限15 d, 可按需起搏, 不影响患者的正常生活; (2) 经胸心外膜起搏:常用于开胸心脏手术; (3) 经皮肤电极起搏:这种方法是在左侧前胸和后背放置一对电极, 具有自动除颤功能, 常用于急性心肌梗死[6]。
围手术期植入心脏临时起搏器可防止心动过缓的出现, 按需起搏, 保证了各脏器的正常供血, 降低了手术风险, 提高了患者对麻醉和手术的耐受性。本研究所有患者在围手术期植入了心脏临时起搏器, 增加了心排血量, 预防和治疗术中和术后缓慢型心律失常, 改善了心脏及其他重要脏器的供血状况, 保障了患者的安全。66例患者术中、术后起搏器起搏、感知功能均正常, 即刻起搏成功率100%, 其中27例患者在部分起搏的情况下完成手术, 29例患者在完全起搏的情况下完成手术, 10例为自主心律。所有患者术后均未出现并发症, 均安全度过围手术期。
综上所述, 缓慢型心律失常患者围手术期植入心脏临时起搏器, 是一种简单、可靠、安全、有效的保护性方法, 可有效帮助患者度过危险期, 具有较高的临床价值。
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临时起搏器 篇7
关键词：先天性心脏病,心律失常,临时起搏器,护理对策
近年来, 有文献报道称应用心脏临时起搏器能够避免心脏术后出现的暂时性心律失常或过缓性心率对心脏功能产生的严重危害[1]。本文对21例先天性心脏病术后应用临时起搏器患儿的临床资料进行了分析, 现将其护理情况报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年11月—2012年11月期间共收治1 230例先天性心脏病患儿, 其中21例由于手术结束后患儿心脏复跳过程中发生程度不等的心动过缓、异位节律等现象而应用临时起搏器。21例患儿中男14例, 女7例, 年龄9个月~13个月, 平均年龄 (6.6±3.8) 岁, 体质量4.5~27.5 kg, 平均体质量 (17.6±7.8) kg;3例为法洛四联症 (TOF) , 4例为右室双出口 (DORV) , 7例为单纯性室间隔缺损, 5例为室间隔缺损伴房间隔缺损, 2例为完全型房室通道。心脏临时起搏器应用时间为3 d~15 d, 平均 (6.4±3.3) d。
1.2 治疗方法
在患儿右心室外膜无血管部位缝制心内电极, 并在手术切口周围穿出;在右心室临近心尖部位缝制心外电极, 在接导线过程中, 对于皮肤引出患儿连于起搏器正极, 对心外膜引出患儿连于负极, 连好两极并设定完频率后进行起搏, 再固定好临时起搏器。
2 护理
2.1 做好术前准备工作
护理人员给予患儿家属耐心介绍说明, 取得家属的信任, 确保抢救相关物品齐备。
2.2 加强持续心电监护
按年龄与起搏频率来设定持续心电监护的报警阈值, 一般选用Ⅱ导联, 便于P波识别[2]。护士应密切注视其心律及心率改变情况, 掌握心电图的波形特征, 尤其是在患儿自主心律和起搏心律交替或发生心律竞争时, 应及时告知医生并密切配合处理。
2.3 临时起搏器护理
2.3.1 调试并设定起搏器
(1) 本组选用心室同步、R波抑制型 (VVI) 的起搏方式;小儿通常选择90~120次/min的起搏频率或将其调至术前水平。 (2) 测出起搏阈值的同时调节输出电流为3~5 m A, 保持电压在3~6 V之间;在确定完成起搏频率后, 将输出电流逐渐增大, 通过观察捕获现象来确定起搏阈值。 (3) 患儿心室感知灵敏度范围通常是1~3 m V。本组患儿由于手术结束后患儿心脏复跳过程中发生异位节律、房室传导阻滞及心动过缓而实施起搏救治。
2.3.2 熟练掌握起搏器性能
起搏器在工作时, 常可能发生下述状况。 (1) 起搏器未能正常工作:起搏电极对患儿心外膜产生刺激, 使局部组织水肿充血, 造成起搏阈值增大, 可采取增大感知敏感度或使用糖皮质激素下降阈值;起搏器电极未固定妥当, 出现移位甚至发生断裂, 绝缘层脱落;患儿出现房室传导阻滞;起搏器正常工作, 患儿却哭闹不止, 眼睑水肿, 尿量明显下降;心率同脉搏相同, 但低于起搏器的工作频率。 (2) 自主心率与起搏心率之间的竞争即为心律竞争, 若考虑自主心律或者传导功能恢复, 可逐渐以15次/min上下浮动的频率下调起搏频率;否则可考虑提高其敏感度, 使其处于稳定状态。 (3) 临时起搏器功能异常:起搏信号偶有中断或无信号, 应及时更换。若出现心率不足起搏频率3~5次/min或下降10%, 心电图的脉冲宽度加大等表现, 应检查是否为电池供电不足, 及时更换[3]。
2.3.3 注重安全护理
护士应合理、正确应用临床起搏器, 掌握起搏器的参数设置, 注意其感知功能正常与否, 密切注视患儿病情改变情况。应用安全保护装置, 设定完使用条件后需要固定好防护盖;将其置于安全处, 避免拖拽造成皮肤损伤或发生导线脱落[4];防止潮湿干扰起搏器功能, 起搏器的电极是直接与心内膜接触的, 不论多大的电流都可能导致电击现象, 甚至产生心室纤颤;加强护理工作, 确保起搏器电极、导线的连接正常;密切关注起搏器工作状态, 在更换起搏器电池时应快捷, 避免发生意外, 更换后标记好日期与时间;将抢救药品、物品及器械备好, 临时起搏器出现故障时用于救治心律失常患者。
2.4 体位安置及皮肤护理
取低半卧位或平卧位, 固定术肢, 防止电极移位甚至脱落。术后应密切关注穿刺处, 特别关注是否存在红肿、渗血及皮下血肿等, 需保持体外电极导线周围的皮肤清洁干燥;按时对局部伤口及外露导管进行消毒及换药, 并给予抗凝处理;在持续心电监护过程中, 不同部位的电极片需要及时更换。此外, 注意合理应用药物并维持电解质平衡。
2.5 停用临时起搏器
在自主心律升高至能够维持循环功能时, 可在医生指导下试停临时起搏器, 同时根据下述步骤执行: (1) 降低按需频率, 确保固有心率, 并持续注视1 d~2 d; (2) 将电极从起搏器上取下, 但电极仍留在体内14 d; (3) 插头的金属处一定要注意绝缘, 停止使用后密切监测心律24 h。
2.6 并发症的护理
2.6.1 感染的护理
起搏电极通常在患者窦性节律恢复后3 d内将其拔去, 留置时间应在14 d之内, 避免出现继发感染。小儿心脏术后早期应使敷料干燥, 使用起搏器时以及将电极拔除后的1 d应关注局部是否存在渗出, 避免感染[5]。此外, 导管移位或断裂、膈肌刺激、心脏穿孔、重症心律失常等也是常见并发症。护士应密切关注, 及时告知医生并配合处理。
2.6.2 起搏器综合征
本文所应用的VVI起搏属于房室逆序传导起搏, 其可对患儿的静脉血液回流产生干扰, 患儿头部可能发生淤血而使睡眠质量降低, 食欲下降。故而护士应加强患儿的饮食护理, 以少量多餐为原则, 避免发生便秘, 控制钠盐与水的摄取量, 对出入液量做好记录。
2.7 加强健康宣教
注意加强与患儿家长的交流, 使家长明确应用临时起搏器的重要意义, 严密看护起搏器, 保证起搏器的有效运行, 使其积极配合治疗与护理工作。如果患儿发生过度哭闹烦躁、面部水肿以及尿量下降等不适症状, 应及时通知医护人员采取措施。
3 结果
21例患儿应用临时起搏器时间为4 d~15 d, 平均 (6.1±1.9) d;2例在停用19 h后发生心律缓慢后而进行二次开启, 1周后逐渐撤除;1例患儿由于Ⅲ度房室传导阻滞而必须配备永久性起搏器, 其余患儿均恢复自主心律, 未见并发症。
4 讨论
婴幼儿心脏术后可发生电解质紊乱、心肌短暂缺血缺氧、水肿以及酸中毒等表现, 进而引发心律失常, 尤其是手术操作造成损伤、手术干扰心脏的血供或是心脏传导系统受到牵拉等情况下更易发生[6]。应用心脏临时起搏器能够避免心脏术后出现暂时性心律失常或过缓性心率对心脏功能产生的严重危害。短暂性心律失常属于常见的小儿先天性心脏病术后并发症, 应用缓慢型的心律失常药物的临床疗效欠佳, 而临时起搏器则被认为是最有效的救治手段。患儿应用心脏临时起搏器后, 对护理工作者护理技能的要求较高。护士必须实时监测患儿的心率与心律改变情况, 明确心电图波形, 准确区分自主心律和起搏心律的差别, 尤其是在自主心律和起搏心律发生交替时, 护士应立即告知医生进行处理;正确判断起搏器感知及功能状况, 如果发生心律竞争现象则表明患儿的自主心律明显高于起搏频率或出现按需型起搏器的感知功能异常, 此种情况下, 可重新设定起搏频率或敏感性以使起搏器再次正常运行[7]。注意在调节临时起搏器过程中应格外小心电流对患儿产生的影响, 尽可能在患儿静息状态下进行调节, 也可采取转移注意力的方式, 降低其对刺激的敏感度, 降低患儿的恐惧感。严密关注患儿生命体征, 合理给予糖皮质激素, 护士还需监测其电解质改变情况, 确保水及电解质处于平衡状态, 并合理使用保护心脏的药物。在医护人员密切协作治疗及护理下, 正确应用临时起搏器, 可以确保先天性心脏病患儿在心脏术后不会因为出现暂时性心律失常或过缓性心率对心脏功能产生的严重危害, 保障患儿的生命安全, 值得临床推广。
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临时起搏器 篇8
1 资料和方法
1.1 一般资料
28例患者,男16例,女12例,年龄26～78岁,平均54.6岁。均为2005年1月～2010年12月本院急诊或住院病人,经左、右锁骨下静脉球囊漂浮电极导管床边紧急临时心脏起搏患者。其中,急性心肌梗死10例,病态窦房结综合征8例,电击伤等心肺复苏后3例,病毒性心肌炎2例,外科手术保护性4例,尖端扭转性室速1例。临时心脏起搏入选标准:①缓慢心律失常导致晕厥或反复阿-斯综合征;②缓慢心律失常,药物治疗无效或需要心脏起搏保护下用药者;③外科手术时保护性临时心脏起搏者;④心肺复苏后。
1.2 方法
采用美敦力5F球囊双极起搏电极,临时心脏起搏器应用美敦力5218型、5318型,Seldinger法穿刺左或右侧锁骨下静脉,置入6F动脉鞘管,检查起搏电极导管顶端球囊是否完好(先注入1 ml空气观察是否漏气后放气),再将电极导管尾端正负极与临时起搏器连接好,经鞘管送入球囊电极导管,同时判断球囊通过鞘管后向球囊注人lml空气,送入球囊电极导管25～30cm再开启起搏器,起搏电压4～5v,起搏频率超过患者心率1 0～20次/min,感知灵敏度2～3mv,观察心电监护和体表导联心电图,判断起搏部位,尽可能调整到右心室心尖起搏,记录QRS波呈类左束支阻滞的图形伴电轴左偏,出现有效右心室起搏后放气,然后将电极继续送入5～10cm,常规记录12导联起搏心电图,根据情况拔除鞘管后固定电极。起搏时间一般不超过2周,停用临时起搏时,首先将频率减慢,保持病人自身心律并持续观察24～28h,并同时关掉起搏器但电极仍保留在体内,确定自身心律稳定而无须起搏时,最后拔出起搏电极。
2 结果
28例病人均成功接受紧急临时心脏起搏治疗,即刻起搏,成功率100%。其中,高度房室传导阻滞14例,窦性心动过缓、窦性停搏10例,房颤伴缓慢心室率(包括快-慢综合征)3例,尖端扭转型室速1例。准备起搏至起搏成功时间5～30分钟,起搏时间1～15天,左侧锁骨下静脉途径12例,右侧锁骨下静脉途径16例,无气胸、血胸、栓塞、心肌穿孔、严重心律失常等并发症。
3 讨论
经静脉临时心脏起搏技术,诞生自20世纪30～50年代。在过去的20年里,临时起搏术已经成为紧急处理严重心动过缓和某些心动过速的可靠方法[1]。80年代,Roberto Lang等报告应用气囊漂浮电极进行床旁临时心脏起搏术,因其无需X线机,具有操作时间短、起搏成功率高、并发症发生率低的特点,而越来越受到临床医生的重视[2]。挽救了许多危重病人的生命,特别是对急性心肌梗死、急性心肌炎有适应证的高危患者,紧急心脏临时起搏对维持血流动力学稳定有重要作用。
本组患者除了心内科、CCU病房对高危患者进行救治,还承担其他科室的救治任务,如急诊室的溺水、电击等心肺复苏后病人、手术室术前、术中抢救病人的保护,有着不可替代的作用。这种情况下,不可能X线透视下监测,应用球囊漂浮电极导管床旁紧急心脏临时起搏成为安全可行、成功率高的方法[3]。术前置入临时起搏器,可在围手术期临时保护性心脏起搏,预防和治疗术中、术后各种类型的心律失常,尤其是缓慢性心律失常,合并快慢综合征患者也有利于用药[4]。文献报道有发生气体栓塞的可能,但本组病例未发生栓塞并发症。
目前临时起搏采取何种静脉途径,文献报道不一,一般有左、右锁骨下静脉、右颈内静脉、右股静脉等静脉途径。传统的股静脉穿刺法主要用在X线透视下临时心脏起搏,安全、有效、并发症少,但缺点是需转移病人而时间长,有些抢救病人或手术中病人根本不能移动,而在无X线透视时成功率低而且速度慢;右颈内静脉途径多能实现快速起搏,但应注意电极误入下腔静脉。锁骨下静脉是常用的静脉入路,主要的缺点是容易发生气胸、静脉损伤、或误穿动脉时不易进行有效的压迫止血,优点是病人比较舒服和电极导线容易固定,由于左锁骨下静脉自然弯曲和走向,使其比右锁骨下静脉更容易把导管送入到右心房[1].球囊漂浮电极导管可以很容易到达右心室,因此,为争取时间,抢救病人可以选择左锁骨下静脉途径。考虑到有些患者可能需要留下左锁骨下静脉途径安装永久起搏器,本组患者也常采用右锁骨下静脉途径。
临时心脏起搏术成功的技术要点:首先为锁骨下静脉穿刺,传统的经锁骨下静脉穿刺点选锁骨的中1/3。该位置常增加血管损伤、气胸、和不成功的危险,另一种方法是在锁骨和第1肋夹角的顶部穿刺,该位置远离肺尖,静脉腔也较大[1],可以避免上述并发症。球囊电极随血流漂送到右心室到位并不困难。根据心电图Ⅰ、或Ⅱ、Ⅲ、AVF导联图形判断电极是在右心室心尖部还是右心室流出道,右心室心尖起搏表现为主波向下的宽QRS心室起搏波形,右心室流出道表现为主波向上的宽QRS心室起搏波形,若电极在右心室流出道,可调整电极3～5cm,反复调整仍不能稳定右心室心尖起搏时,可采用右心室流出道起搏。本文结果显示左、右锁骨下静脉途径临时起搏快捷、有效、稳定性好,是在无X线透视下临时起搏救治严重缓慢性心律失常患者非常有效的手段,为患者争取了宝贵时间并渡过急救期,起到积极的作用。
关键词：心律失常,临时心脏起搏,漂浮电极
参考文献
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