不同部位左心室起搏论文（精选4篇）
不同部位左心室起搏论文 篇1
为了有效提高慢性心力衰竭心脏再同步化 (CRT) 治疗的效果, 从而对患者的生活质量进行切实有效的改善, 该研究统计分析了2013年3月—2016年3月该院收治的慢性心力衰竭患者80例的临床资料, 对慢性心力衰竭CRT治疗中不同部位左心室起搏的效果进行了比较, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
随机选取2013年3月—2016年3月该院收治的慢性心力衰竭患者80例, 所有患者均接受CRT治疗, 均有缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律及完整的相关观察数据, 均知情同意;将术前3 d及术后1周缺乏完整临床及心脏超声评估、齐全的术中影像资料及手术记录等的患者排除在外。依据左心室起搏部位将这些患者分为两组, 即靠近间隔部组 (左室后静脉+心大静脉+心中静脉, n=40) 和游离壁组 (心后-侧静脉交通支+心侧静脉+侧后静脉, n=40) 。靠近间隔部组中男性患者31例, 女性患者9例, 年龄在28~78岁之间, 平均年龄为 (62.3±12.1) 岁。在疾病类型方面, 19例患者为扩张型心肌病, 14例患者为缺血性心肌病或冠心病, 1例患者为肥厚梗阻性心肌病, 6例患者为上述病因合并持续性房颤;在NYHA分级方面, 22例患者为Ⅲ级, 18例患者为Ⅳ级。游离壁组中男性患者30例, 女性患者10例, 年龄在29~79岁之间, 平均年龄为 (63.2±12.2) 岁。在疾病类型方面, 18例患者为扩张型心肌病, 15例患者为缺血性心肌病或冠心病, 2例患者为肥厚梗阻性心肌病, 5例患者为上述病因合并持续性房颤;在NYHA分级方面, 20例患者为Ⅲ级, 20例患者为Ⅳ级。两组患者各基线资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
首先对两组患者进行局部麻醉, 然后对其左锁骨下静脉进行穿刺, 常规冠状静脉窦 (CS) 插管, 让患者取多种体位, 分别对其进行CS及心脏静脉逆行造影, 将影像采集下来并对其进行分析, 将合适的静脉选取出来, 将左室电极导线植入。起搏测试后固定左室电极导线, 将右室及右房电极导线植入, 植入过程中运用常规方法, 具有令人满意的测试结果后将CS导引长鞘撤出, 连接导线和脉冲发生器, 同时在左胸前皮下囊袋中埋植入, 最后将切口缝合起来。
1.3 观察指标
对两组患者的术中心脏靶静脉选择、起搏相关参数等左室电极植入情况进行分析, 包括起搏阈值、R波振幅、起搏阻抗。同时, 在术后1周对两组患者进行常规心脏超声检查, 对其左室射血分数 (LVEF) 、左室舒张末期内径 (LVED) 、左室收缩末期容积 (LVESV) 、左室舒张末期容积 (LVEDV) 、左房内径 (LAD) 、每搏量 (SV) 、二尖瓣返流程度的变化进行细致观察。此外, 两组患者出院后动态随访其起搏系统, 随访过程中严格依据术后1、3、6个月及不适即刻随访的原则, 优化个体化起搏参数, 使最大比例的双室起搏得到切实有效的保证, 并将起搏器工作方式、心房/心室感知参数、各种时间间期等CRT的作用充分发挥出来。对随访半年后两组患者的CRT临床应答和并发症发生情况进行比较, 如果NYHA分级Ⅲ级患者病情加重或Ⅳ级患者的临床症状没有得到有效缓解, 半年内再次入院, 入院原因为循环系统疾病, 计划接受心脏移植治疗, 在心力衰竭的情况下死亡等, 则评为CRT无应答[1]。
1.4 统计方法
统计分析数据时应用SPSS 20.0统计学软件, 用 (±s) 表示符合正态分布及方差齐性计量资料, 用Student’s t检验同组手术前后或两组间比较, 用四分位数间距及中位数表示非正态分布或方差不齐的计量资料, 用Mann-Whitney U检验两组间比较, 用Wilcoxon signedrank test分析同组手术前后比较;用率表示计数资料, 用χ2或Fisher确切概率法分析两组间比较, 检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者的术中起搏参数比较
靠近间隔部组和游离壁组患者的起搏阈值、R波振幅、起搏阻抗之间的差异无统计学意义 (P>0.05) , 具体见表1。
2.2 两组患者手术前后的心脏超声变化情况比较
组内比较, 靠近间隔部组患者手术后的LVEF显著高于手术前 (P<0.05) , 但手术前后的LVED、LAD、LVESV、LVEDV、SV之间的差异无统计学意义 (P>0.05) ;游离壁组患者手术后的LVEF显著高于手术前 (P<0.05) , LAD、LVESV均显著低于手术前 (P<0.05) , 但手术前后的LVED、LVEDV、SV之间的差异无统计学意义 (P>0.05) 。组间比较, 手术前后两组患者的LVEF、LVED、LAD、LVESV、LVEDV、SV之间的差异无统计学意义 (P>0.05) , 具体见表2、3。
注:与同组手术前比较, #P<0.05;与靠近间隔部组比较, *P<0.05。
注:与同组手术前比较, #P<0.05;与靠近间隔部组比较, *P<0.05。
2.3 两组患者术后半年的CRT临床应答和并发症发生情况比较
靠近间隔部组和游离壁组患者的CRT临床应答率、并发症发生率之间的差异无统计学意义 (P>0.05) , 具体见表4。
3 讨论
循证医学已证实[2,3,4,5], 在顽固性心力衰竭的治疗中, CRT能够促进患者生活质量的显著提升、心力衰竭再住院率及死亡率的极大降低。但是, 缺乏令人满意的治疗效果的患者仍然占总数的20%~30%。相关医学学者研究表明[6,7,8,9], CRT的疗效受到术中左心室电极放置位置的直接而深刻的影响。该研究结果表明, 靠近间隔部组和游离壁组患者的起搏阈值、R波振幅、起搏阻抗及CRT临床应答率、并发症发生率之间的差异无统计学意义 (P>0.05) ;组内比较, 靠近间隔部组患者手术后的LVEF (0.4±0.1) %显著高于手术前 (0.3±0.1) % (P<0.05) , 但手术前后的LVED、LAD、LVESV、LVEDV、SV之间的差异无统计学意义 (P>0.05) ;游离壁组患者手术后的LVEF (0.4±0.1) %显著高于手术前 (0.3±0.1) % (P<0.05) , LAD、LVESV (46.4±7.6) 、 (124.7±65.3) mm均显著低于手术前 (50.5±8.9) 、 (143.4±67.4) mm (P<0.05) , 但手术前后的LVED、LVEDV、SV之间的差异无统计学意义 (P>0.05) 。组间比较, 手术前后两组患者的LVEF、LVED、LAD、LVESV、LVEDV、SV之间的差异无统计学意义 (P>0.05) , 和相关医学研究结果一致[10]。
综上所述, 慢性心力衰竭CRT治疗中左心室电极位于游离壁比靠近间隔部具有较好的效果, 其更能对患者的心脏功能进行有效改善, 将心室重构逆转过来, 值得推广。
摘要：目的 比较慢性心力衰竭CRT治疗中不同部位左心室起搏的效果。方法 随机选取2013年3月—2016年3月该院收治的慢性心力衰竭患者80例, 依据左心室起搏部位将这些患者分为两组, 即靠近间隔部组 (n=40) 和游离壁组 (n=40) , 对两组患者的术中起搏参数、手术前后的心脏超声变化情况、术后半年的CRT临床应答和并发症发生情况进行统计分析。结果 靠近间隔部组患者手术后的LVEF (0.4±0.1) %显著高于手术前 (0.3±0.1) % (P<0.05) , 游离壁组患者手术后的LVEF (0.4±0.1) %显著高于手术前 (0.3±0.1) % (P<0.05) , LAD、LVESV (46.4±7.6) mm、 (124.7±65.3) mm均显著低于手术前 (50.5±8.9) mm、 (143.4±67.4) mm, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 慢性心力衰竭CRT治疗中左心室电极位于游离壁比靠近间隔部具有较好的效果。
关键词：慢性心力衰竭,CRT治疗,不同部位左心室起搏,效果
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不同部位左心室起搏论文 篇2
1资料与方法
1.1研究对象选取2012年1月—2013年1月于贵州省人民医院心内科住院、具有埋藏式心脏起搏器植入适应证的房室传导阻滞患者,排除冠心病、严重高血压、先天性心脏病、心肌病、完全性左右束支传导阻滞、左心房舒张末期内径 >40 mm、纽约心脏病协会心功能分级III~IV级、术前左心室射血分数 <50%、术后心室起搏比例 <50% 及房颤、房扑患者。最终纳入完成起搏器植入和随访的51例患者,采用掷硬币法随机分为RVA起搏组(RVA组)和RVS起搏组(RVS组)。RVA组20例,男13例,女7例;年龄36~87岁,平均(69.1±10.9)岁。RVS组31例,男19例,女12例;年龄38~83岁,平均(71.1±11.1)岁。两组年龄、性别比差异均无统计学意义(P>0.05)。患者术中因放置右心室起搏电极于预设部位无法获取满意的起搏参数时,则转为另一组。
1.2起搏器安置所有患者均植入房室顺序型起搏器,心房、心室起搏电极导管均使用主动固定电极(CAPSURE FIX Novus 5076型或TENDRII SDX 1888T型)。RVA组将心室起搏电极导管固定于RVA ;RVS组在左前斜位下X线透视将主动固定电极送至RVS,并固定于QRS波时限相对较窄处;两组心房起搏电极导管均置于右心耳。
1.3 RT-3DE检测采用Philips i E33超声诊断仪,配备X3-1矩阵三维探头及独立Qlab定量分析软件,分别于心脏起搏器安置术前、术后1个月、3个月、6个月、12个月行超声心动图检测。患者取左侧卧位,连接心电图,于心尖四腔切面获取清晰的三维全容积图像,使用3DQ软件对图像进行定量分析,调整图像切割,使3个平面清晰显示左心尖四腔观、心尖两腔观。以心电图为参照,分别以T波终末、P波起始及R波顶点为左心房容积最大、左心房主动收缩前及左心房容积最小的相应时相,在左心房内壁的房间隔、侧壁、前壁、下壁和房顶部放置5个取样点,由软件自动勾画出所要分析的区,根据左心房容积 - 时间曲线测 得左心房 最大容积(maximum left atriumvolume,LAVmax)、左心房 收缩前容 积(left atriumvolume before contraction,LAVprep)、左心房最小容积(minimum left atrium volume,LAVmin),并分别根据公式(1)、公式(2)计算左心房总射血分数(leftatrial total ejection fraction,LATEF)和左心房主动射血分数(left atrial active ejection fraction,LAAEF),以LATEF、LAAEF反映左心房收缩功能。
LATEF=(LAVmax - LAVmin)/LAVmax (1)
LAAEF=(LAVprep - LAVmin)/LAVprep (2)
1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件,两组同时间点计量资料比较采用成组t检验,组内不同时间点比较采用方差分析,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1左心房容积参数两组患者术前及术后LAVmax差异均无统计学意义(P>0.05)。两组LAVmin于术后3个月开始较术前和术后1个月降低,差异有统计学意义(RVA组:t=2.97、2.74,P<0.05;RVS组:t=3.24、2.86,P<0.05);RVA组自术后6个月开始、RVS组自术后3个月开始,LAVprep均较术前缩小,差异有统计学意义(RVA组:t=3.20,P<0.05;RVS组:t=2.71,P<0.05)。两组LAVmax、LAVmin、LAVprep变化见图1A、B、C。
2.2左心房收缩功能参数两组患者术后左心房收缩功能均有所恢复,LATEF和LAAEF于术后3个月开始较术前提高,差异有统计学意义(RVA组:t=2.87、9.68,P<0.05;RVS组:t=3.56、8.22,P<0.05), 其中RVS组LATEF呈渐增态势,且术后6个月、12个月LATEF及LAAEF均大于同时间点RVA组,差异有统计学意义(t=2.90、5.22、3.03、3.55,P<0.05)。两组LATEF、LAAEF变化见图1D、E及图2、3。
3讨论
心脏正常激动顺序是由窦房结发出电激动,通过心房、房室交界区、左右束支,经浦肯野纤维激动心室各节段。安置埋藏式心脏起搏器是目前治疗症状性房室传导阻滞的唯一长期、安全、有效的措施。常规的RVA起搏时心室激动起始方向及顺序与正常相反,造成心室内和心室间电激动及机械运动失同步,从而减少心输出量[2]。近年来,人们一直致力于寻找更接近生理的右心室起搏位点,而大多数临床研究均以左心室结构、功能及同步性等作为评价右心室不同起搏位点优劣的靶点,左心房在整个心动周期中的作用往往被忽略。正常房室激动顺序时,心房在整个心动周期的不同时段分别充当着血流管道、心室充盈助力泵及血液存储器的角色。而完全性房室传导阻滞造成患者房室激动分离,使心房丧失了心室助力泵的功能。RT-3DE可以不依赖几何模型假设而获得真实立体形态的左心房容积[3],较二维超声心动图更为准确、方便地测量心房容积,并计算与容积有关的心房功能指标。Shaikh等[4]运用RT-3DE对633例脑卒中患者左心房容积进行测量,结果显示左心房容积越大,左心房收缩功能越弱,患者发生心源性脑卒中的危险性越大。左心房收缩功能下降可以作为评价心脏功能受损的早期指标[5]。
图2 男,62岁,III度房室传导阻滞,行RVA起搏。于心尖四腔切面及心尖二腔切面的房间隔、左心房侧壁、左心房前壁、左心房下壁和左心房顶部放置5个取样点勾绘左心房轮廓,3DQ软件自动构建出左心房三维模型。术前LAVmin 18.3 ml,LAVprep 20.2 ml,LATEF 48.2%(A);术后12个月LAVmin 13.6 ml,LAVprep 17.9 ml,LATEF 56.2%(B)
图3 男,65岁,III度房室传导阻滞,行RVS起搏。于心尖四腔切面及心尖二腔切面的房间隔、左心房侧壁、左心房前壁、左心房下壁和左心房顶部放置5个取样点勾绘左心房轮廓,3DQ软件自动构建出左心房三维模型。术前LAVmin 17.9 ml,LAVprep 21.8 ml,LATEF 49.3%(A);术后12个月LAVmin 11.3 ml,LAVprep 16.4 ml,LATEF 61.2%(B)
本研究应用RT-3DE评价RVA起搏和RVS起搏对房室传导阻滞患者左心房收缩功能的影响,结果显示,在术后LAVmax无明显变化的情况下,RVA组术后3个月、6个月及12个月的LAVmin和术后6个月、12个月的LAVprep以及RVS组术后3个月、6个月、12个月的LAVmin和LAVprep均低于术前,相应地,两组LATEF和LAAEF自术后6个月起均大于术前,与王婷婷等[6]的研究结果相似。上述两组患者左心房收缩功能于术后3个月开始升高,提示尽管RVA起搏和RVS起搏在短期内对房室传导阻滞患者的左心房收缩功能尚无明显影响,但植入起搏器6个月后均可以有效提升左心房射血分数,这可能与房室顺序型起搏器的安置有效地恢复了房室顺序激动,从而避免了左心房收缩对抗二尖瓣关闭有关。
当左心室收缩、舒张功能不全时,左心房主动射血功能亦会受到影响,造成房内残余血量增多,心房内径增大,机械运动失同步化[7],最终导致心房内膜损伤及涡流的发生,增加心力衰竭、房性心律失常及血栓形成的风险[8]。由于RVS靠近希氏束,RVS起搏所引发的心室激动顺序接近生理状态,可以较RVA更有利于保持左心室的同步性和收缩功能[9,10]。Alhous等[11]使用二维超声心动图技术研究了22例患者右心室不同部位起搏对左心室收缩功能的影响,结果显示RVS组患者术后左心室收缩功能及同步性均优于RVA组。本研究结果发现,RVS组术后6个月、12个月的LATEF和LAAEF均大于同时间点的RVA组,表明RVS起搏对左心室功能的影响较小,进一步有助于房室传导阻滞患者左心房收缩功能的恢复。
总之,房室顺序起搏有利于房室传导阻滞患者左心房收缩功能的恢复,在此前提下的RVS起搏可以更大幅度地提升患者的左心房射血分数,RVS可能是更为理想的右心室心内膜起搏位点。
不同部位起搏对心室同步性的影响 篇3
1 资料与方法
1.1 病例选择
2005年6月～2006年9月入住广东省心血管病研究所的缓慢心律失常患者128例。其中,男82例,女46例,年龄(62±18)岁。入选标准:符合ACC/AHA起搏适应证I或IIa标准。全部患者按单双数数字随机方法分为两组,单数组行右室流出道间隔部起搏,双数组行常规右室心尖部起搏。
1.2 植入方法
所有起搏电极均采用锁骨下静脉穿刺方法置入,右心房电极采用J形起搏电极置入于右心耳,心室电极采用主动固定电极置入于右室流出道间隔部[3]。流出道间隔部的X射线解剖定义参照LIEBERMAN[4]方法。采用X射线、体表心电图定位和超声心动图辅助验证可将主动固定电极准确置入于右室流出道间隔部。
1.3 超声心动图研究方案
采用GE VIVID 7彩色超声诊断仪,由专人负责超声测量、图像采集及下线分析。超声心动图指标包括:左室射血分数(LVEF)、室间隔至左室后壁延迟时间SPWMD)、左右心室机械延迟(IVMD)。组织多普勒:采集心尖四腔、三腔和二腔心切面连续3个心动周期的多普勒组织速度图,分别测量QRS起点至左室12节段收缩期速度峰值时间(简称速度达峰时间,Ts),计算左室不同步指数(Ts-SD);应用组织同步显像(TSI)计算12节段TSI指数。
1.4 起搏观察及随访方法
所有患者起搏器植入术后1个月、3个月、6个月定期在起搏器随访门诊随访,观察起搏参数、累积心室起搏百分比,同时行超声心动图检查。
1.5 统计学方法
计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,应用SAS 9.0统计软件分析,采用方差分析进行比较,以P<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 术前一般情况
两组一般情况比较见表1。两组间LVEF、SPWMD、IVMD、Ts-SD和TSI之间比较差异无显著性(P>0.05)。
2.2 起搏器植入及起搏参数变化
RVOT起搏组62例植入主动固定电极,其中美敦力Novus 5076 48例,圣犹达TENDRILDX 1388T8例,Vitatron ICF09B 6例。RVOT起搏组QRS时限(0.14±0.04),RVA起搏组为(0.16±0.03),两者差异有显著性(P<0.01)。随访6个月起搏参数变化见表2,两组间比较,心室累计起搏、起搏阈值及起搏感知差异无显著性(P>0.05)。全部患者无植入并发症,随访6个月无电极移位、阈值增高。
2.3 心室同步性改变
6个月随访普通超声心动图指标变化见表3。术后随访第1、3和6个月,RVOT起搏组的SPWMD和IVMD明显优于RVA起搏组,两组相比差异有显著性(均P<0.01);左室射血分数在RVA组有所降低,第6个月RVOT组的LVEF优于RVA组(P<0.05)。6个月随访组织多普勒指标变化见表4。术后随访第1、3和6个月,RVOT起搏组的Ts-SD和TSI明显优于RVA起搏组,两组相比差异有显著性(均P<0.01)。
注:1)RVOT起搏组与RVA起搏组比较,P<0.05;2)RVOT起搏组与RVA起搏组比较,P<0.01
注:†RVOT起搏组与RVA起搏组比较,P<0.01
3 讨论
近50年来起搏器方面的学者在不断探索研究,试图寻找最为合理的起搏部位,使心脏起搏激动顺序和心室收缩同步性更接近于正常心脏的生理特性。RVOT起搏的最早激动点位于希氏束区域,激动经室间隔向左右心室传导,最终双心室同步激动,双心室电激动的同步性有利于左右心室的同步机械收缩,可提高左室射血分数,获得较好的急性和长期的血流动力学效果[5]。
右室心尖部起搏时使双室收缩的同步性严重丧失,虽然对右心室心尖部起搏不利影响的认识由来已久,但早期的观察也表明右心室心尖部起搏具有良好的可操作性和稳定性,因而迄今仍广泛应用于临床。本研究结果显示RVOT起搏组QRS时限与RVA起搏组相比差异有显著性(P<0.01),这是因为右室流出道间隔部起搏电激动可同时向双侧心室传导,与心尖部起搏相比,该部位的心室起搏激动顺序更接近于正常生理状态。本研究将RVOT起搏和传统RVA起搏作了比较,结果发现两组心室累计起搏、起搏阈值及起搏感知差异无显著性,全部患者未出现植入并发症,随访6个月无电极移位、阈值增高,证明RVOT起搏是安全有效的。
组织多普勒定量心室机械不同步是近年来开展的一个新项目,它可以测量心肌不同部位的峰值收缩速度与峰值收缩速度相对应的时间以及与心电活动的关系,从而量化心肌各节段收缩情况,定量评估室间和室内的不同步。组织多普勒参数较多且无统一的标准,YU等[6]比较了众多参数,结果显示以12节段Ts-SD和TSI为最有力的独立预测因素,不受病因限制,可以作为评价左心室内非同步性的定量参数。
国内由于主动固定电极应用开展较晚,有关右室流出道与心尖部起搏的研究报道不多,目前有关流出道起搏研究多为小样本血流动力学即刻疗效观察[7],国内迄今为止未见较大样本的随机对照研究。本研究应用组织多普勒方法随机对照研究RVOT与RVA起搏对左室同步性的影响,半年随访结果显示,术后随访第1、3和6个月,RVOT起搏组SP-WMD、IVMD、Ts-SD和TSI与RVA组相比差异有显著性(均P<0.01),左室射血分数在RVA组有所降低,第6个月RVOT组的LVEF优于RVA组。而且本课题组先前的研究结果显示[8],右室流出道间隔部起搏治疗能明显改善患者的症状、生活质量和血流动力学指标,左室射血分数和左室充盈时间明显升高,心脏做功指数明显降低。因此,对于房室结功能不良又需要长期右室起搏的患者,RVOT起搏有利于改善心脏同步指标,保护心功能。
摘要：目的应用组织多普勒方法随机对照研究右室流出道间隔部(RVOT)与右室心尖部(RVA)起搏对心室同步性的影响。方法缓慢心律失常病例128例,所有患者起搏器植入术后1、3和6个月定期随访,观察起搏参数、累积心室起搏百分比,组织多普勒评价心室同步性。结果RVOT组和RVA组QRS时限有差异(P<0.01)。随访6个月心室累计起搏数、起搏阈值及起搏感知差异无显著性(P>0.05)。术后随访第1、3和6个月,RVOT起搏组的同步指标明显优于RVA起搏组(P均<0.01);左室射血分数在RVA组有所降低,第6个月RVOT组的射血分数优于RVA组(P<0.05)。结论右室心尖部起搏导致心脏收缩不同步,损害左室功能。流出道间隔部起搏保持良好心脏收缩同步性,是较好的右室起搏部位。
关键词：右室流出道,间隔部,同步性,超声心动图,组织多普勒
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不同部位左心室起搏论文 篇4
1 资料与方法
1.1 病例选择
选择我院2007年12月—2008年6月具有起搏器植入适应证Ⅰ类和Ⅱa类的住院患者60例。其中男38例, 女22例, 年龄 (66.13±9.54) 岁。病态窦房结综合征8例, 心房颤动合并长间歇12例, Ⅲ度房室传导阻滞35例, Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞5例, 均为第一次植入心脏起搏器, 患者心功能NYHA分级均为1级～2级, 除外器质性心脏病、近期发生急性心肌梗死的患者。
1.2 分组
BNP测定, 按照起搏比例和起搏部位分为3组, 对照组:术后3个月右心室起搏比例≤5%;心尖部起搏组:右室心尖部起搏且术后3个月右心室起搏比例≥95%;间隔部起搏组:右室间隔部起搏且术后3个月右心室起搏比例≥90%。 QRS宽度 (QRSd) 测定, 同一组病例, 按照右心室电极植入的不同部位, 分为两组, 即右室心尖部 (RVA) 起搏组和右室间隔部 (RVS) 起搏组。各组间性别、年龄、病种差异比较无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.3 起搏器及电极种类
起搏器选用Medtronic, Biotronik, St.Jude公司起搏器, 其中单腔起搏器18台 (心室起搏) , 双腔起搏器42台。 螺旋电极采用Medtronic5076或 St.Jude1688T;其余电极为各自公司被动固定激素电极。
1.4 方法
1.4.1 电极植入
在局部麻醉下行锁骨下静脉穿刺, 在X线指导下送入右心室预定位置。①间隔部:X线指导下调整电极头端与间隔部关系, 寻找起搏阈值较低, 起搏QRS波群心电轴与自身心率下传相似, 起搏QRS波较窄的部位固定;②心尖部:X线指导下寻找起搏阈值较低的部位固定。植入双腔起搏器的心房电极固定于右心耳。
1.4.2 血浆BNP水平测定
患者于术前, 术后1周及术后3个月, 分别取静脉血2 mL, 标本立即经二乙胺四乙酸 (EDTA) 抗凝并加入抑肽酶, 超高速离心15 min, 分离出血浆, 置于-70 ℃冰箱内保存。经酶联免疫分析法 (ELISA) 测试各组BNP水平, 试剂盒系美国RapidBio Lab公司提供。
1.4.3 QRSd测定
患者术后一周在起搏状态下记录12导联心电图, 每个导联取3个起搏QRS波测定QRSd计算平均值, 在计算12导联QRSd平均值为各例QRSd。
1.5 统计学处理
运用SPSS 13.0统计软件进行统计分析, 计量资料以均数±标准差
2 结 果
2.1 血浆BNP水平
术前对照组、RVA起搏组、RVS起搏组血浆BNP比较无统计学意义 (P>0.05) ;术后1周, RVA起搏组与RVS起搏组较对照组血浆BNP水平显著升高 (P<0.01) , RVA起搏组、RVS起搏组比较血浆BNP水平比较无统计学意义 (P>0.05) ;术后3个月RVA起搏组与RVS起搏组较对照组血浆BNP水平显著升高 (P<0.01) , RVA起搏组较RVS起搏组血浆BNP水平升高 (P<0.05) 。详见表1。
2.2 QRS比较
患者术后在起搏状态下的QRSd, RVA起搏组 (163.12 ms±19.08 ms) 与RVS起搏组 (133.86 ms±16.24 ms) 比较, RVA起搏组的QRSd增宽 (P<0.05) 。
3 讨 论
自心内膜永久性起搏器植入术广泛应用于临床以来, 因RVA肌小梁密集, 受血流冲击小, 脱位率较低, 起搏可靠, 阈值稳定, 并且操作技术简单, 电极易于固定, 所以一直以来是临床上最常见、采用最多的心室起搏部位。随着电极导线制造工艺的进展以及对起搏后血流动力学和组织学研究的深入, 人们开始考虑将心室电极导线植入到更符合生理的起搏位点。运用主动固定螺旋电极技术将电极嵌入右室间隔部的研究越来越多。
本研究中, RVA起搏组和RVS起搏组, 在术后1周及术后3个月的血浆BNP水平与同组术前比较均有升高 (P<0.05) , 但术后3个月RVA起搏组的血浆BNP水平较RVS起搏组升高更明显 (P<0.05) 。BNP又称B型利钠肽 (B-type Natriuretic Peptide) , 由日本学者Sudoh等[5]首先从猪脑中发现的一种心脏血管神经肽类激素。人BNP无前体储存过程, 心脏室壁压力增高时可迅速刺激BNP基因高表达, 大量 (爆发式) 合成BNP分泌入血, 在基因水平上能进行非常快速的调节。它的合成分泌受到心室容量负荷和室壁张力的影响, 故血中BNP浓度能更直接地反映心室功能状态[6]。RVA起搏组血浆BNP水平显著升高, 可能与血流动力学的异常有关:① 右室心尖部起搏使其局部收缩提前, 右室尖与邻近部位的肌张力也最先产生, 使心室内的血流涌向激动及收缩均滞后的左室游离壁、基底部, 引起局部膨隆、扩张和非同步, 甚至矛盾性的室壁运动;当激动扩布至心底部时, 心底部与周围心肌之间的肌张力, 又使心室内的部分血流反向涌至心尖, 使心尖部隆起, 甚至出现室壁瘤样膨出。② 室间隔随右室先行除极收缩。而左室游离壁滞后除极与收缩时, 室间隔已是舒张期, 此时左室游离壁收缩产生的张力及室内血流的压力使室间隔出现向右的反向位移、扩张。上述不同时相出现的各部位心室肌不协调的收缩与舒张, 甚至矛盾性的室壁运动最终导致心室腔内的异常血液分流, 使原来整体的、迅速而同步的类似球形的左室收缩, 变成缓慢而不协调的心室室壁节段性收缩, 至于使收缩期延长、左室射血期缩短、每搏量下降, 尤其在心脏明显扩张时更为显著。因此右室心尖部起搏带来许多危害, 包括二尖瓣反流、左室射血分数/左室短轴缩短率降低、左室舒张末期内径增加、左室收缩末期容积增加、左室重构、左房扩大。术后3个月RVS起搏组血浆BNP水平升高程度较RVA起搏组小, 可能是由于RVS起搏的最早激动点贴近正常的电激动传导通路-希浦系统, 心室激动顺序经RVS向双心室和RVA 扩散, 双心室激动基本同步[7,8]。因此RVS起搏的血流动力学参数均优于RVA起搏。所以保持心室正常激动顺序和同步性是RVS起搏改善血流动力学的基础。双心室的电激动同步性有利于左、右心室间的同步机械收缩, 可提高LVEF, 获得较好的急性和长期的血流动力学效果[9]。
本研究还将RVA起搏组和RVS起搏组, 两组术后起搏状态下的QRSd做了比较, 结果显示:RVA起搏组的QRSd比RVS起搏组宽 (P<0.05) , 表明QRS波时限不仅能反映心脏的电活动。而且和左室功能有关, 即改变起搏部位后如果QRS 波时限缩短则左心室功能就会有所提高[10]。因此, QRS 波群时限在一定条件下可间接反映心功能状态[7]。
自第1个永久心脏起搏器植入人体后, 电生理学家们就在不断寻找更符合生理传导顺序的起搏部位。右室间隔部起搏给患者带来了良好的近生理状态的双心室电传导和由此所引起的血流动力学改善, 因此右室间隔部起搏有望替代右心室心尖部起搏, 成为右心室起搏更为理想的部位。
摘要：目的比较右室心尖部 (RVA) 和右室间隔部 (RVS) 两种右心室不同部位起搏对血浆B型钠尿肽 (BNP) 水平的影响以及术后起搏状态下心电图QRS波宽度 (QRSd) 。方法①60例心脏起搏器植入术适应证患者, 按照起搏比例和起搏部位分为3组, 对照组:术后3个月右心室起搏比例≤5%;心尖部起搏组:右室心尖部起搏且术后3个月右心室起搏比例≥95%;间隔部起搏组:右室间隔部起搏且术后3个月右心室起搏比例≥90%。分别取各组患者术前、术后一周及术后3个月静脉血血浆2mL, 应用酶联免疫吸附分析法 (ELISA) 测定血浆BNP水平。②同一组病例, 按照右心室电极植入的不同部位, 分为两组, 即RVA起搏组和RVS起搏组, 测量患者术后在起搏状态下的心电图QRSd。结果术前对照组、RVA起搏组、RVS起搏组血浆BNP水平比较无统计学意义;术后1周, RVA起搏组与RVS起搏组较对照组血浆BNP水平统计学意义 (P<0.01) , RVA起搏组、RVS起搏组比较血浆BNP水平比较无统计学意义;术后3个月RVA起搏组与RVS起搏组较对照组血浆BNP水平显著升高 (P<0.01) , RVA起搏组较RVS起搏组血浆BNP水平升高 (P<0.05) 。RVA起搏组、RVS起搏组比较, RVA起搏组的QRSd增宽 (P<0.05) 。结论RVS起搏较RVA起搏小术后血浆BNP水平低, QRSd窄, 对心功能影响小, 因此, RVS起搏更接近生理状态, 是临床较理想的起搏部位。
关键词：心脏起搏,右心室不同部位起搏,B型钠尿肽,QRS宽度
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