术式改良（共7篇）
术式改良 篇1
甲状腺疾病包括甲状腺炎症、甲状腺囊肿、甲状腺瘤以及甲状腺功能亢进 (甲状腺功能亢进) 等, 其高发群体为因哺乳、怀孕、月经而导致内分泌系统稳定性差的女性。我国是甲状腺疾病的高发国家, 其发病率约为20%, 并随着不良饮食习惯和生活习惯的增多而逐年增加。该病患者常需手术治疗, 随着手术设备的不断升级和甲状外科的不断发展, 治疗甲状腺疾病的手术方式也日益增多和改良[1]。本研究将2011年9月-2013年10月在笔者所在医院进行治疗的46例甲状腺疾病患者应用改良术式治疗, 并与传统术式治疗相比较, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
以2011年9月-2013年10月在笔者所在医院进行治疗的92例甲状腺疾病患者为研究对象, 将其随机分为两组:治疗组46例, 其中男16例, 女30例;年龄25~75岁, 平均 (41.67±6.24) 岁;甲状腺功能亢进8例, 甲状腺肿27例, 甲状腺纤维瘤3例, 甲状腺腺瘤6例, 滤泡状腺癌1例, 甲状腺乳头状腺癌1例。对照组46例, 其中男19例, 女27例;年龄28~73岁, 平均 (40.92±5.84) 岁;甲状腺功能亢进10例, 甲状腺23肿, 甲状腺纤维瘤4例, 甲状腺腺瘤7例, 甲状腺乳头状腺癌2例。两组患者性别、年龄等一般资料方面比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
治疗组应用改良术式治疗:首先, 按照患者病情采取颈丛阻滞麻醉、全身麻醉, 消毒后铺巾, 使患者颈部尽可能伸展。然后, 于胸骨0.5~1.0 cm处做一长约5 cm的弧形切口, 将皮肤切开后, 借助电切刀依次切开皮下组织和筋膜, 上至甲状软骨切迹, 下至胸骨柄切迹, 两边均超过胸锁乳突肌缘的皮瓣, 将颈前肌群提起后切开颈白线, 对甲状腺的状态进行探查。将颈前肌群分开以使甲状腺完全暴露于视野中。最后, 仔细分离甲状腺悬韧带, 之后切断甲状腺中下静脉, 结扎, 再应用电切刀切除病变的甲状腺, 并将其取出。应用0号线缝合创面, 止血并引流, 缝合切口。对照组应用传统手术治疗:按照患者病情采取颈丛阻滞麻醉、全身麻醉, 消毒后铺巾, 使患者颈部尽可能伸展。于胸骨2 cm左右部位做一弧形切口, 将颈阔肌切开, 并将上下皮瓣剥离, 对甲状腺进行探查, 切断中静脉、悬韧带, 使上下级游离于术部, 之后结扎附近血管, 电切刀切除病变甲状腺, 之后将切口缝合。
1.3 观察指标
治疗后, 比较两组患者对治疗效果的满意程度, 手术时间、术中出血量、治疗费用、术后引流量以及住院时间等观察指标, 并比较两组不良反应和复发情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用x2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组满意程度比较
治疗组总满意度高于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (字2=4.0889, P<0.05) 。详见表1。
2.2 两组各观察指标比较
治疗组手术时间、术中出血量、治疗费用、术后引流量及住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。详见表2。
2.3 两组不良反应和复发情况比较
治疗后, 治疗组共出现不良反应2例 (4.35%) , 对照组共出现不良反应9例 (19.57%) , 两组比较差异有统计学意义 (字2=5.0595, P<0.05) 。治疗组复发率低于对照组, 差异有统计学意义 (字2=3.8656, P<0.05) 。详见表3。
3 讨论
甲状腺是人体中一种十分重要的内分泌腺体, 其分泌的甲状腺激素可促进机体的生长和发育, 具有举足轻重的作用[2]。这些年来, 甲状腺疾病的发生率随着生活水平的逐渐改善和生活压力的增加以及社会竞争日趋激烈而呈现逐年上升的趋势。甲状腺疾病主要分为甲状腺功能亢进、甲状腺炎症等内科治疗的甲状腺疾病与甲状腺肿和甲状腺肿瘤等外科治疗的甲状腺疾病[3]。传统的手术方法虽然操作规范、疗效可靠, 但其对甲状腺上下极的血管进行处理时, 使上极紧贴腺体, 下极远离腺体, 对血管进行逐个分离结扎, 易对血管造成损伤, 从而使术野变得模糊, 不便于继续操作[4];且对甲状腺下动静脉进行分离时, 易损伤喉返神经[5]。经过多年的发展, 甲状腺手术也经过了改良。改良术式的主要原则为最大程度保留颈前肌群的完整性, 这就降低了肌肉断面与附近组织出现粘连的几率, 有效防止了瘢痕挛缩导致的并发症的发生[6]。
本研究主要对比分析了改良术式与传统术式治疗甲状腺疾病的临床效果。与传统手术相比, 改良术式具有如下优点: (1) 简化了手术操作过程, 手术时不离断颈前肌群, 节省了手术时间[7]; (2) 术中在颈浅筋膜下疏松组织内进行皮瓣分离, 利于切口的快速愈合, 也可减小愈合后的瘢痕面积[8,9]; (3) 术中对甲状腺上极血管进行了保留, 同时紧贴腺体对下极血管进行处理, 甲状旁腺与残留的甲状腺腺体可保持良好的血液供应, 有效降低了甲状旁腺和喉返神经发生受损的几率[10,11]; (4) 保留了部分甲状腺上极腺体组织, 可防止术后出现甲状腺功能低下等不良反应或疾病的再次复发[12]。本研究结果显示, 治疗组总满意度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组手术时间、术中出血量、治疗费用、术后引流量以及住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。治疗组不良反应发生率和复发率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 改良术式可有效治疗甲状腺疾病, 它能明显增加患者对治疗效果的满意程度, 手术时间短, 术中出血少, 住院时间短, 治疗费用低, 减轻了患者经济负担, 患者依从性好, 同时术后不良反应少, 且不易复发, 具有十分重要的临床推广应用价值。
摘要：目的:对比分析改良术式与传统术式治疗甲状腺疾病的临床效果。方法:将2011年9月-2013年10月在笔者所在医院进行治疗的92例甲状腺疾病患者随机分为两组, 治疗组46例应用改良术式治疗, 对照组46例应用传统术式治疗, 比较两组患者满意程度和各项观察指标, 并比较两组术后不良反应与复发情况。结果:治疗后, 治疗组的满意度为86.96%, 高于对照组的69.57%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组手术时间、术中出血量、治疗费用、术后引流量及住院时间均明显少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。治疗组不良反应发生率和复发率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:改良术式治疗甲状腺疾病的临床效果显著, 值得临床推广应用。
关键词：传统术式,改良术式,甲状腺
奶牛剖腹产术式改良之站立保定 篇2
1 传统手术术式常见问题
1.1 子宫暴露不彻底
不论是左侧卧还是右侧卧, 由于犊牛相对庞大的身躯和相对狭小的手术切口都会导致包裹犊牛的部分子宫不能顺利牵拉到切口外。 (1) 左侧卧, 需要将子宫从网膜上隐窝内剥离出来, 有时 (50%比例) 会发生剥离困难, 需要将大网膜脏层和壁层作双重切开, 在大网膜上存在丰富的血管, 每条大的血管均需两端结扎, 会大大增加手术时间, 对手术素养要求极高。 (2) 右侧卧瘤胃鼓气会容易解决, 但是同样的问题是子宫暴露困难, 在巨大的瘤胃影响下, 从切口中牵拉子宫既困难又危险。
1.2 劳动强度大, 过度牵拉导致子宫壁损伤
在侧卧保定中需要手术人员必须弓腰半蹲进行手术, 2、3h的手术导致术者巨大的体力消耗, 影响到手术效果。由于胎儿体位各异, 在向创口牵拉时最好能抓住四肢, 具有稳定的着力点。但是过度牵拉会导致子宫撕裂。
1.3 继发瘤胃鼓气
在全麻醉状态, 奶牛瘤胃收缩力减弱、频率降低, 导致瘤胃鼓气, 特别是在手术过程中出现异常需要紧急处理, 导致手术时间延长, 瘤胃鼓气严重, 尤其是左侧卧保定, 瘤胃鼓气难以处理, 造成腹腔闭合困难, 甚至是导致手术失败。
1.4 手术时间长
根据以前家畜外科学所述, 剖腹产子宫需2次缝合, 关闭腹壁需3次缝合, 皮肤结节缝合, 手术顺利也需要二个多小时。长时间手术疼痛、失血、趴卧体位会对母牛造成很大应激和局部神经损伤。术后恢复时间延长, 产奶量达不到预期。
2 站立术式操作程序
2.1 保定 牛头部在自锁撞门保定栏或自锁颈枷锁牢靠, 并用绳索将双后肢进行“8”形保定。
2.2 切口定位
右肷部垂直切口, 通过由浅入深的冲击式触诊, 感觉到犊牛距离腹壁最清楚位置作为切口中心点, 在左腹部做一与背部垂直向下的切口, 长30~35cm。
2.3 麻醉
(1) 麻醉药剂量:根据奶牛精神状态及分娩时间确定, 原则上是宜多勿少, 同时准备好苏醒灵以防万一。 (2) 麻醉方式:全麻结合局部麻醉。
2.4 暴露子宫
打开腹腔后, 手向盆腔方向探查, 找到大网膜的后缘, 将大网膜通过腹底向前推而暴露出子宫。先在胎儿最突出的位置, 将子宫切一小口, 手指入子宫内, 托起子宫壁, 引导剪刀避开子叶向两端剪开子宫壁, 长度约35~40cm。子宫切口宁可一次到位, 因子宫切口过小, 拉出胎儿时, 容易将子宫撕裂, 既引起出血又给后面的缝合带来困难。子宫切开后, 术者手入子宫内, 正生的将两后肢及尾荐部调整露出到切口外, 倒生的将两前肢及头调整露出到切口外, 助手用绳子栓住露出的前肢或后肢, 用力向上抬起, 即可取出胎儿。
2.5 子宫缝合 单层连续缝合, 羊肠线作不穿过粘膜层的连续缝合。由于子宫的快速收缩, 很快能起到止血的作用。
2.6 腹壁缝合 腹膜和腹壁内层肌肉一次性连续缝合。腹壁肌肉连续缝合。皮肤3~4个连续结的缝合。
3 剖腹产成功关键
3.1 剖腹产成功标志 母牛术后很快恢复健康并正常产奶、术后能配种受孕。
3.2 关键点控制
总目的是确保手术过程有菌操作和无菌操作良好衔接, 尽量减少人为污染;确保安全的情况下简化手术步骤, 快速准确完成手术, 减少应激。 (1) 暴露子宫问题, 目的是防止取出胎儿时污染腹腔。临床中费时间最多, 难度最大的也是该问题, 手术中子宫能完全暴露几乎就能保证手术成功了一半。采用站立的术式可以有效利用犊牛本身重力作用将子宫向腹壁靠近, 同时准备大块灭菌纱布置于子宫和腹壁切口之间, 在取出胎儿时, 纱布起到吸干胎水及血液等作用。胎儿取出后助手迅速固定子宫切口, 确保子宫切口滑落会腹腔造成污染。 (2) 腹壁缝合问题。由于切口较长, 位置较低, 切口承受腹腔的张力较大, 这也是手术中占用时间比较长的过程, 同时也容易出现继发性疝气、脓肿等问题的关键操作。缝合时最内层的缝合最是关键, 由于腹膜和腹内斜肌很难承受张力, 其闭合腹腔时对抗张力主要靠腹黄膜, 所以应将腹膜、腹内斜肌、腹黄膜一并作一层缝合。
4 减少剖腹产的措施
术式改良 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2005年7月-2008年1月因妇产科疾病, 既往有剖宫产史再次手术者198例进行观察分析。把有改良新式剖宫产史者103例为观察组, 其中第2次剖宫手术78例, 异位妊娠9例, 卵巢肿瘤8例, 子宫肌瘤剥除8例;有新式剖宫产史者95例为对照组, 其中2次剖宫手术72例, 异位妊娠8例, 卵巢肿瘤7例, 子宫腺肌病及子宫肌瘤子宫全切除术5例, 子宫肌瘤剥除3例。2组病例前次剖宫产指征差异无统计学意义 (P>0.05) , 切口均如期愈合。
1.2 方法
新式剖宫产术采用文献[1];我院所采用的改良新式剖宫产术手术方法, 取Joel-Cohen切口, 横弧形顺皮纹方向切开, 撕拉式入腹, 用可吸收线连续缝合膀胱返折腹膜及腹膜, 可吸收线间断缝合腹直肌1~3针, 可吸收线皮内连续缝合皮肤, 术后不拆线, 余同文献[1]。观察组与对照组的区别:观察组可吸收线连续缝合膀胱返折腹膜、腹膜及肌层, 对照组则不缝合。
1.3 统计学方法
采用χ2检验。
2 结果
2组腹腔粘连情况比较:观察组103例, 发生粘连7例, 发生率6.8%, 且粘连较轻, 易于分离;对照组发生腹腔粘连35例, 发生率36.8%, 粘连程度相对较重, 更有16例严重者腹壁与大网膜、膀胱、子宫切口粘连, 子宫前壁由条索状结构粘连于腹前壁, 给开腹造成困难。观察组与对照组比较差异有统计学意义 (χ2=12.56, P<0.05) 。见表1。
3 讨论
自1996年以色列Stark医生来我国介绍了The Misgar Lacdach Meihod剖宫产术, 即新式剖宫产术, 采用了Joel-Cohen切口, 对皮下脂肪采取撕拉方法, 使行走在其中的血管、神经借助本身的弹性完整地保留下来, 特别是保留切口两侧粗大的腹壁浅静脉, 减少了术中出血, 缩短了开腹到胎儿取出时间。与经典子宫下段剖宫产的主要不同点是: (1) 打开子宫下段腹膜后未下推膀胱; (2) 子宫浆肌层采用一层连续缝合; (3) 不缝合脏、壁层腹膜。由于手术时间短, 术后恢复快, 此种术式很快在全国得到推广, 但当时对不缝合壁层腹膜是否引起腹腔粘连存有一定的顾虑。
经过近10年的时间, 各地有关再次手术的不少报道提示不缝合壁层腹膜较缝合壁层腹膜粘连少, 而本研究提示新式剖宫产不缝合壁层腹膜腹腔粘连发生率高且引起的粘连严重, 即腹直肌与腹膜、大网膜、膀胱、子宫切口有各种不同情况的严重致密粘连。
腹腔粘连的形成与腹膜纤维蛋白沉积和纤维蛋白溶解能力之间的不平衡有关。腹膜受刺激后发生炎性渗出, 渗出物中丰富的纤维蛋白在腹腔内形成纤维蛋白黏附, 如果不经纤维蛋白溶解而发生机化, 成为含有胶原、弹性纤维和血管的纤维状条索, 导致粘连形成。手术中脱落的纤维、滑石粉、手术缝线也可能引起不同程度的异物反应。此外, 手术过程中腹膜的剥离、缝合等多种操作所引起的机械性和热损伤均能导致组织缺血, 从而抑制纤维蛋白溶解酶原激活剂的活性, 使纤维蛋白溶解能力降低, 亦能引起粘连的形成。
腹膜由间皮细胞和结缔组织构成, 腹膜愈合是指损伤的腹膜由再生的间皮细胞完全修复。再生的间皮细胞再生可有三种来源: (1) 切口边缘间皮细胞再生; (2) 腹膜下结缔组织中的成纤维细胞转化为间皮细胞; (3) 血管周围结缔组织中的成纤维细胞转化间皮细胞。腹膜损伤后, 整个损伤表面同时发生上皮化, 而不像皮肤切口从边缘逐渐发生上皮再生。因此腹膜破裂后, 间皮细胞可以迅速再生, 而形成一层新的腹膜。缝合腹膜后, 异物炎症反应增多, 间皮细胞转化和再生能力下降, 局部纤维降解作用活性受到抑制, 纤维沉积。该理论是新式剖宫产术不缝合腹膜的理论基础。但是手术中粘连能否发生是多种原因共同作用的结果, 新式剖宫产虽无缝合腹膜造成的异物反应, 渗出的纤维蛋白减少, 有减少粘连的可能, 但腹膜间皮细胞修复速度是有限的, 裸露的粗糙面于腹膜愈合前就可能粘合, 大网膜前往趋于保护创面, 腹膜下结缔组织中的成纤维细胞, 血管周围的成纤维细胞转化, 新生血管的再生就导致腹壁与剖宫产后的子宫前壁、大网膜及膀胱形成粘连, 在加上术后搬动, 关腹前拉在一起对合而未缝合的游离的腹膜很快移位, 间皮细胞很难在数小时内大面积爬行愈合完毕, 最终形成粘连。
改良新式剖宫产术, 吸收了新式剖宫产与经典式子宫下段剖宫产两者的优点, Joel-Cohen切口, 皮内缝合, 切口美观;撕拉式入腹, 血管、神经损伤少, 手术时间短;最重要的是用可吸收线缝合膀胱子宫返折腹膜、腹膜及腹直肌, 异物反应小, 易吸收, 减少了术后粘连并发症的发生, 使患者以后再次手术的困难减少, 创伤减小, 副损伤等并发症减少, 降低了再次手术的风险, 值得推广运用。
摘要：目的探讨、比较改良新式剖宫产术、新式剖宫产术腹腔粘连的情况。方法通过对2005年5月-2007年12月我院对既往有新式剖宫产史与改良新式剖宫产史的患者因妇产科疾病再次 (仅指第2次) 开腹手术的198例患者进行观察与回顾性分析, 比较其腹腔粘连情况。结果改良新式剖宫产术式的患者粘连发生率低, 粘连轻;新式剖宫产术式患者粘连发生率高, 粘连重, 二者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论改良新式剖宫产术腹腔粘连发生率低, 粘连轻。
关键词：剖宫产术,改良新式剖宫产术,新式剖宫产术,Joel-Cohen切口,腹腔粘连
参考文献
标准大骨瓣减压术式的改良探讨 篇4
重型颅脑损伤的病人, 合并颅内血肿、广泛脑挫裂伤、急性脑水肿、脑肿胀致颅内压增高脑疝形成伴单瞳散大或双瞳散大使病人意识进行性障碍;各种原因所致的恶性高颅压, 如弥漫性轴索损伤、大面积脑梗塞等, 都必须通过采用大骨瓣减压术才能挽救病人生命, 使病人安全渡过脑水肿、脑肿胀的危险关, 提高抢救成功率 , 降低死亡率及致残率。故大骨瓣减压术目前已被广大神经外科医师认可。
2 标准大骨瓣减压的手术切口及优缺点
手术切口开始于颧弓上耳屏前方1cm处, 向上经耳廓上方向后至顶骨正中线, 然后沿正中线旁3cm平行向前至前额发际内。其优点是: (1) 可充分暴露额、颞、顶叶和前颅窝、中颅窝, 清除血肿彻底, 止血方便; (2) 减压充分, 有利于脑疝复位; (3) 可用颞肌筋膜替代脑膜行减张缝合; (4) 可采用仰卧位头偏向健侧。其缺点是: (1) 手术操作不方便, 切皮时容易割伤耳廓上部; (2) 不能充分暴露颞叶后部; (3) 不便显露小脑幕切迹缘, 小脑幕切开较困难; (4) 术后修补颅骨不方便, 特别是额部, 骨窗不能充分显露, 更不能在额部用钛钉固定; (5) 勉强修补失去了前额颅骨原有的解剖形态 (额结节缺如) 。
3 标准大骨瓣减压术的改良
我科于2008年开始对标准大骨瓣减压术进行了改良:即在颧弓中点沿发际内向上至额部旁开矢状窦2-3cm, 与矢状线平行向后至顶结节向下拐至横窦上缘乳突后3-4cm处, 依次切开头皮组织至帽状腱膜下层, 头皮夹止血, 将皮瓣、骨膜及颞肌分别翻向颞侧。颅骨钻数孔, 铣锯去除骨瓣显露骨窗约12×16cm大小, "T"形或马蹄形剪开硬脑膜并翻向矢状窦侧, 用脑压板在颞骨岩部掀起颞下回, 显露颞窝 (注意保护Labble静脉) 。充分暴露颅中窝, 在直视下用尖刀、脑膜剪切开小脑幕, 大量CSF从幕下溢向幕上, 脑组织下移 (注意防止小脑幕血管及静脉窦出血) , 大脑、小脑及脑干充分减压。脑疝彻底复位是我们进行大骨瓣减压小脑幕切开的主要目的。硬膜下置入16号硅胶引流管一根, 用颞肌筋膜或骨膜减张缝合硬脑膜。常规关颅。改良后的优点是: (1) 操作简便, 很容易暴露前颅窝、中颅窝及小脑幕缘; (2) 便于小脑幕的切开; (3) 骨窗较标准大骨瓣稍大, 减压更充分; (4) 切口不超出发际外, 不影响病人的美观; (5) 术后修补颅骨方便, 塑型容易, 不需要太大的弧度, 有益钛钉固定的稳定性; (6) 修补时整个骨缘都能充分暴露, 便于固定; (7) 便于行内减压, 如颞极切除术。缺点是: (1) 额极暴露欠佳, 若需额极内减压时操作不便; (2) 术中必须采用侧卧位, 术侧向上。
4 结论
术式改良 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2008年1月—2012年1月我院口腔科手术治疗的腮腺良性肿瘤患者中抽取75例，其中男34例，女41例，年龄17岁～65岁，平均年龄（38.70±5.13）岁，病程3个月～6年，平均（10.27±4.48）个月。本组患者术前根据彩色多普勒超声、CT/MRI确定肿瘤位置与大小，有恶性可疑者行细针穿刺细胞学检查，术后病理诊断为多形性腺瘤49例、沃辛瘤18例、基底细胞腺瘤6例、肌上皮瘤2例；肿瘤发生部位为颌后区和颌角下区。患者均无腮腺部位手术治疗史，随访资料完整，手术为同一组医师完成。按照电脑生成的随机数字表将患者分为研究组37例、对照组38例。2组性别、年龄、病程以及病情等一般资料无显著统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组
术前用美蓝画出切口路径：从耳屏上方沿耳面沟垂直向下绕过耳垂后，在乳突尖前方沿下颌升支后缘顺下颌角方向延伸2 cm左右，至舌骨大角平面。局部浸润麻醉后沿切口切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，于腮腺咬肌筋膜浅部翻瓣后暴露腮腺，解剖面神经，切断伸入腺体的耳大神经分支后切除肿瘤及腮腺浅叶；若肿瘤位于深叶则先将腮腺浅叶切除，游离牵开肿瘤浅面的面神经后将其切除，不保留腮腺管，皮瓣复位后分层缝合，置负压引流管。术后低强度负压引流48 h后拔除引流管，绷带加压包扎7 d后去除。
1.2.2 研究组
术前用美蓝画出切口路径：自耳轮脚沿耳屏内缘向下绕过耳垂，经耳后沟向上至耳中部，在此处以75°角从下后方进入发际后倾斜向下延伸5 cm左右。全身麻醉下沿切口切开皮肤、皮下组织，于耳屏软骨表面翻开皮瓣，在耳前切口约1 cm处切开腮腺咬肌筋膜，在其深面分离至腮腺前缘和下缘，暴露耳大神经后，解剖并保留耳大神经的耳后支和耳垂支，切除进入腺体的耳前支。解剖并游离腮腺后缘暴露二腹肌后腹，以精细血管钳钝性分离二腹肌与茎突三角间隙内组织找到面神经总干，循面神经总干由上至下解剖面神经分支的同时将肿瘤与周围1 cm左右的腮腺浅叶组织一并从神经表面切除，结扎腮腺分支导管，保留主导管；肿瘤位于深叶则掀起部分腮腺浅叶，分离面神经分支后切除肿瘤及周围深叶组织，然后将腮腺浅叶复位。根据术区凹陷大小和深度切取胸锁乳突肌前上部，以上方附着处为蒂转瓣填塞凹陷区并与周围组织固定缝合，通常1/3宽度和1/2深度的肌瓣即可满足修复需要。复位面部皮瓣，先将腮腺咬肌筋膜对位严密缝合，后逐层缝合皮下组织及皮肤，置负压引流管。术后引流及加压包扎同对照组。
1.3 观察指标
统计2组患者手术时间和术中出血量；术后随访2年，观察患者并发症发生情况和复发率；比较2组患者对术后面部外观的满意度。
1.4 统计学方法
使用SPSS17.0软件处理所得数据，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者手术时间和术中出血量比较见表1。
2.2 2组患者并发症发生率和复发率比较见表2。
2.3 2组患者对术后面部外观的满意度比较
研究组患者面部无明显瘢痕遗留，术侧发生轻度凹陷畸形4例；对照组患者面部均有程度不等的瘢痕，术侧发生轻度凹陷畸形7例，明显凹陷畸形18例。2组患者对术后面部外观的满意度比较有显著统计学差异（P<0.01）。见表3。
3 讨论
随着对腮腺良性肿瘤病理研究的深入，以及功能性外科的发展和临床经验的积累，保留部分腮腺浅叶和选择性腮腺深叶切除术逐渐兴起[2]，本文在此基础上进一步改良，用于腮腺良性肿瘤患者取得显著效果。分析如下。
3.1 可显著改善患者术后外观
相较于传统的“S”形切口，改良后的美容切口采用耳屏内侧缘切口，并且将耳后切口延伸至发际内，隐蔽、美观、瘢痕小，且不影响术野暴露；但术中须注意尽量防止损伤毛囊，避免术后脱发。利用胸锁乳突肌肌瓣填充组织缺损部位，有效改善了术后面部凹陷畸形。
3.2 降低术后并发症发生率
(1)口干。改良术式保留了较多的腮腺组织和腮腺主导管，使其分泌涎液的功能未受较大影响，显著降低了术后口干的发生率。操作时应尽量分离并结扎与主导管相连的分支导管，预防术后涎瘘。(2)Frey综合征。其又称耳颞神经综合征或味觉性出汗综合征，是腮腺肿瘤切除术后最常见的并发症，术中未经处理其发生率高达40%左右，多于腮腺术后6个月～1年内发生[3]。根据目前公认的迷走再生学说，我们采用腮腺咬肌筋膜对位缝合和胸锁乳突肌肌瓣转移，相当于在腮腺组织和皮肤之间建立了两层“屏障”，有效预防术中被切断的耳颞神经再生时，支配腮腺分泌功能的副交感神经纤维与支配汗腺和皮下血管的交感神经末梢发生错位连接。(3)暂时性面瘫。腮腺手术中面神经的解剖和保护十分重要，面神经总干解剖位置固定且粗大，容易辨认、不易损伤，而面神经分支不仅细小而且解剖位置变异大，易损伤，同时改良切口方便面神经总干暴露。我们采用循面神经总干解剖分支，使得术后暂时性面瘫的发生率显著降低，与曹钟义等报道[4]，解剖面神经总干法暂时性面瘫的发生率明显低于解剖下颌缘分支法、解剖前部分支法的结论相符。术中应避免直接牵拉面神经，少用电凝止血，放置负压引流管时尽量远离面神经，术后低强度吸引。(4)涎瘘。改良术式保留了腮腺主导管，腺体切除少、创面小，使残余腺体分泌的唾液能顺利进入口腔；腮腺咬肌筋膜严密对位缝合，可对残余腺泡起到压迫作用，使得术后涎瘘的发生率降低。本文2组术后涎瘘的发生率无显著差异，考虑与术后低强度负压引流和加压包扎措施到位有关。
综上所述，耳后发迹切口，局部面神经解剖+腮腺部分切除，缝合腮腺咬肌筋膜，胸锁乳突肌肌瓣转移的改良术式切除腮腺良性肿瘤，在并未显著增加手术时间、术中出血量和术后复发率的同时，明显改善了患者术后面部外观，降低了并发症发生率，值得临床推广。
摘要：目的 探讨腮腺良性肿瘤切除术中改良术式的应用效果。方法 选择2008年1月—2012年1月我院口腔科手术治疗的腮腺良性肿瘤患者75例,随机分为对照组38例(行“S”形切口传统腮腺切除术),研究组37例(行耳后发迹切口,局部面神经解剖+腮腺部分切除,缝合腮腺咬肌筋膜,胸锁乳突肌肌瓣转移的改良术式),比较2组的手术效果。结果 研究组术后并发症发生率均低于对照组,除涎瘘无统计学差异外,其余均有显著统计学差异(P<0.05);患者对术后面部外观的满意度高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01);2组手术时间、术中出血量、术后复发率无显著差异(P>0.05)。结论 腮腺良性肿瘤切除行改良术式相较于传统术式,可明显改善患者术后面部外观,降低并发症发生率,值得推广。
关键词：腮腺良性肿瘤,手术切除,改良术式,面部外观,并发症
参考文献
[1]邱蔚六.邱蔚六口腔颌面外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2008:1062-1063.
[2]吴列红.腮腺良性肿瘤区域性切除术的临床探讨[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008,16(2):137.
[3]王文锋,郑东昕,黄欣,等.腮腺咬肌筋膜在腮腺切除术中的应用[J].口腔颌面外科杂志,2012,22(3):211-213.
术式改良 篇6
关键词：阑尾炎,临床,并发症
急性阑尾炎是临床上常见急腹症之一, 以发病急、发病率高、发病年龄范围广为其特点。除部分轻症患者不愿手术, 进行内科保守治疗外, 大部分均进行手术治疗。随着医疗技术不断发展和对手术质量要求不断提高, 一种在腹直肌外缘切口的新的阑尾摘除术式被越来越广泛地运用在临床实践中。本研究对372例阑尾炎随机分成治疗组和对照组, 分别从手术时间、切口大小、术中术后并发症、平均住院天数进行对比分析, 发现改良式阑尾切除术具有较好的临床效果, 具体报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:
病例选自我院2011年1月至2013年12月依据临床表现, 化验, 超声检查确诊为阑尾炎需手术治疗的患者372例, 随机分成治疗组和对照组各186例。其中男性患者190例, 女性患者182例, 年龄最小4岁, 最大81岁, 平均43岁。病程最短2 h, 最长12年。372例临床上均有不同程度的腹痛, 恶心, 腹胀, 部分有发热, 腹膜炎体征, 有4例患者出现感染性休克。但两组性别、年龄、病程、临床症状等, 经统计学分析差异无显著性 (P>0.05) , 差异具有可比性。
1.2 治疗方法:
治疗组采用改良式腹直肌外缘切口手术。常规消毒麻醉后取髂前上棘连线下方腹直肌外缘作为手术中点, 进行横向切开皮肤, 切口平均长度为 (4±2) cm, 切开皮肤并用小拉钩向上拉开浅筋膜。沿腹直肌外缘向上游离前鞘及浅筋膜和腹外斜肌腱膜间的间隙至麦氏点水平处, 再靠近麦氏点腹直肌外缘0.5 cm处, 纵向切开腹直肌前鞘至髂前上棘水平, 将腹直肌推向内侧, 充分显露后鞘, 钳夹提起后切开后鞘进入腹腔。根据术中所见对病灶进行相应处理后逐层关闭切口, 完成手术。对照组采用传统的手术切口进行手术。
1.3 疗效评价:
对两组手术平均时间、切口大小、术中术后并发症、平均住院天数、治愈后切口外观满意度等进行评价比较。
1.4 统计学分析:
采用SPSS 11.0软件进行分析。计数资料采用卡方检验, 以P<0.05作为差异有显著性的标准, P>0.05作为差异无显著性的标准。
2 结果
治疗组与对照组进行临床评价比较:手术平均时间, 治疗组 (65.0±15.0) min, 对照组 (68.0±18.0) min, 二者比较差异无显著性 (P>0.05) ;切口大小, 治疗组 (4±2) cm, 对照组 (4.2±2.5) cm, 二者比较无统计学差异 (P>0.05) ;术中、术后并发症, 治疗组除2例发生切口感染外, 其余患者切口均为甲级愈合, 对照组有2例发生腹腔残余感染, 3例粘连性肠梗阻, 2例切口感染, 2例阑尾残端炎, 二者比较差异具有显著性 (P<0.05) ;平均住院天数, 治疗组7 d, 对照组9 d, 二者比较有统计学差异 (P<0.05) 。两组患者临床疗效数据分析比较结果为:治疗组 (186例) :手术时间为 (65.0±15.0) min, 切口长度 (4±2) cm, 并发症2例, 住院天数为7 d, 切口愈合外观满意度为92%;对照组 (186例) :手术时间为 (68.0±18.0) min, 切口长度 (4.2±2.5) cm, 并发症9例, 住院天数为9 d, 切口愈合外观满意度为76%。
3 讨论
急性阑尾炎在目前各类急腹症中发病率仍居首位, 青春期发病率男女之比为3∶2, 每15个人中在一生中就有1人患阑尾炎[1], 突出的临床表现为转移性右下腹痛和麦氏点压痛、反跳痛, 一般再结合血常规, 超声检查, 诊断明确。但少数临床表现及辅助检查不典型或阑尾解剖结构异位等原因, 诊断困难, 易误诊且手术难度增加, 愈后欠佳[2]。
除少数因初次患病惧怕手术采用内科保守治疗 (多数最终仍需手术治疗) , 手术仍是阑尾炎治疗的主要方法。随着医学的不断发展, 手术手段也在不断变化, 主要分为剖腹手术和腹腔镜手术。由于本院为基层医院, 设备和技术有所欠缺, 目前尚未开展腹腔镜手术, 本研究所有患者均为剖腹手术。由于人们对手术治疗效果要求不断提高以及愈合后手术瘢痕外形美观的注重, 使医务工作者手术方式不断改良[3]。本研究正是基于这些原因评价分析了采用腹直肌外缘切口这种改良术式治疗阑尾炎的治疗效果。与对照组相比, 虽然手术时间和手术切口无明显差异, 但手术并发症发生率, 住院天数, 治愈后人们对手术瘢痕外形美观满意度上, 二者比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。
由此可见, 采用改良式腹直肌外缘切口作为治疗阑尾炎的外科术式是剖腹手术的一种创新, 既具有治疗上的优点, 又满足了人们对外形美观的追求, 值得在基层医院进行广泛推广应用。
参考文献
[1]Ginsberg GG, Barkun AN, Bosco JJ, et al.The argon plasmacoagulation[J].Gastrointest Endosc, 2002, 55 (7) :807.
[2]李传明.急性异位阑尾炎20例误诊分析[J].医学理论与实践, 2010, 23 (12) :1475-1476.
术式改良 篇7
1 资料与方法
1.1 病情注释
所谓“医源特殊性化脓性阑尾炎” (笔者个人提法) , 主要与基层医生诊断不清楚或诊断虽然清楚但采取了不适当的保守治疗有关。其中有57.2%的患者早期诊断为“急性肠胃炎”延误病情, 虽有43.80%患者诊断清楚, 但却采取了不当的保守治疗 (少则6 d, 多则19 d) , 同样延误了病情;加之这类患者或家属认为“手术伤了人的元气”不愿意手术治疗, 引起病情进展相对缓慢, 全身炎性反应较重, 阑尾周围炎性增生和组织粘连比较重, 阑尾腔少量积脓, 而炎症浸润相对较浅的一组“特殊化脓性阑尾炎”。
1.2 一般资料
2002年—2008年本组手术治疗61例, 其中男37例, 女24例;年龄12岁~18岁19例, 19岁~59岁11例, 60岁以上31例。61例均合并局限性腹膜炎, B超检查无阑尾周围脓肿形成;3例为回肠前位阑尾, 33例于右下腹可扪及条索状包块, 固定无活动度。89.1%的患者发热, T38.5~39.5℃, 血常规WBC>10×109/L以上, 中性粒细胞>75%, 有脱水貌、血压正常;有11.9%的患者 (老年患者) , 无发热, T正常或偏低, 呈消耗体貌, 血压偏低, 血象白细胞、中性粒细胞正常或偏低, 患者反应迟钝, 有感染灶休克表现。
1.3 手术方式
61例均采用右下腹经腹直肌切口[2], 打开腹腔有稀薄脓液或炎性渗出者, 给予吸引, 探查约76.30%的患者阑尾被大网膜包裹, 钝性分离大网膜, 见阑尾高度肿胀水肿, 直径1.2 cm~1.8 cm, 长度无增加, 张力高, 弹性差。53.6%的患者阑尾呈苍白色, 46.4%的患者阑尾体与尖端有散在出血点, 阑尾及系膜与回肠右侧侧腹壁或右侧盆壁粘连致密。钝性分离游离阑尾不易, 出血量大, 对肠壁或右侧盆壁及右侧腹壁损伤极大, 有可能造成肠壁撕裂穿孔或右侧腹盆壁深部血管损伤, 故不宜强行分离。阑尾固定无活动度, 用腹纱块保护阑尾周围组织, 于阑尾根部向体尖部剖开浆膜层, 暴露阑尾肌层, 钳夹离断根部并结扎, 行“8”字形或“U”字形包埋缝合阑尾根部。行逆行阑尾肌层黏膜层剥离取除, 用盐水纱布蘸净渗出液或渗血, 观察有无活动出血, 有活动出血者结扎止血, 无则连续不留死腔缝合阑尾浆膜层, 敷盖大网膜。清点器物, 放置烟卷引流, 刀口逐层Ⅰ期缝合。
2 结果
61例“医源特殊性化脓性阑尾炎”采用“抽蒜苔式” (笔者提法) 浆膜下切除, 术后继续抗感染治疗, 病情很快好转, 炎症得到控制, 体温升高者, 术后3 d内体温回落在38℃以内, 血象逐步恢复正常, 精神状况恢复;有感染休克者, 术后在抗感染、抗休克、支持治疗下, 术后4 d内体温、血压、血象逐步转正常, 休克复苏, 脱水体貌纠正, 病情向好转方面转归, 术后刀口93.7%患者Ⅰ期愈合, 平均住院天数11.4 d.术后随访:来院复查者占63.3%, 入户随访者占11.2%, 电话随访者占25.50%;对病情较轻及体质状况较好者随访1年, 占72.2%;对病情较重及体质较差者, 术后随访2年, 占27.8%, 均无异常和不适。仅1.2%的患者术后发生粘连性肠梗阻, 与其他腹部手术及术式术后发生粘连性肠梗阻无差异。
3 讨论
“医源特殊性化脓性阑尾炎”仍归属阑尾炎病理分型中的急性化脓性阑尾炎之中, 之所以称为“医源特殊性化脓性阑尾炎”笔者目的在于提醒广大基层医务工作者, 对阑尾炎这一常见病诊断仍要十分重视, 对诊断清楚的病例更不可盲目进行保守治疗, 并向患者及家属解释清楚病情的转归, 在无手术禁忌证的情况下及早手术治疗。
“医源特殊性化脓性阑尾炎”与病理分型中的急性化脓性阑尾炎仍有所不同, 前者在医生的干预下, 使用了较大量或大量抗菌药物或联合使用2种以上的抗生素, 在一定程度上抑制了致病菌 (主要是革兰阴性杆菌) 快速大量繁殖, 遏制了病原菌的致病能力, 使阑尾各层组织损害相对较轻, 侵犯程度较浅, 一般侵犯在黏膜和肌层, 对浆膜层的侵犯相对较轻, 腹腔虽有炎性渗出或稀薄脓液, 与致病菌分泌的内外毒素刺激有关。而“医源特殊性化脓性阑尾炎”患者的全身症状比较重, 这与基层医院重视抗炎而轻视全身支持治疗及诊治经验不足有关。
一般人的抵抗力越强, 越会掩盖病情的进展和临床表现, 加之大量使用或联用抗菌药物, 使病理变化过程处在一个相对的稳定期, 即病原菌的致病能力与人体的抵抗力和抗菌药物的杀菌力处于相对平衡期, 病情既不会进一步恶化, 也不会好转。而细菌分泌的内外毒素被人体吸收, 表现为全身症状比较重, 此时在发病6 d~19 d后, 患者被转往二级医院就诊, 笔者将此类患者诊断为“医源特殊性化脓性阑尾炎”并采取了急性化脓性阑尾炎的改良术式。
后者急性化脓性阑尾炎的病程进展为急性蜂窝织炎性改变, 炎症可侵犯阑尾各层, 导致小的溃疡发生, 致病菌及内外毒素沿黏膜溃疡向肌层及浆膜层发展, 阑尾浆膜层出现炎性改变, 纤维渗出, 附着脓苔, 组织肿胀, 质地变得糟脆, 在肌层与浆膜层之间可发生小的脓肿, 进一步发展则穿孔。因此前者在病理变化方面比后者相对较轻, 提供了阑尾浆膜下切除的基础。
阑尾一旦发生急性炎症, 宜早诊断、早手术, 否则, 会导致简单手术复杂化、小病大病化, 甚至危及患者生命安全。在无手术禁忌证的情况下, 更不可盲目地进行保守治疗而延误病情, 增加手术难度和术后并发症的机会。采用改良术式是不得已而为之。
参考文献
[1]吴在德, 吴肇汉, 等.外科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社, 2004:490-498.