控制性手术论文

控制性手术论文（通用12篇）

控制性手术论文 篇1

损伤控制性手术 (DCO) []是一种主要针对腹部创伤复杂的应急分期手术的理念。我们将损伤控制理念引入多发伤救治工作中, 取得良好效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月～2010年12月我院收治72例多发伤合并腹部损伤患者, 男47例, 女25例;年龄17～70岁;ISS创伤评分为6～58分, 其中≤16分61例, >16分11例;车祸伤50例, 坠落伤9例, 挤压伤6例, 刀刺伤4例, 爆炸伤3例;腹部闭合伤46例, 腹部开放损伤26例;入院时轻度休克29例, 中度37例, 重度6例。损伤至手术时间为0.5～22h。

1.2 损伤部位

腹内损伤情况:肝脏损伤29例, 后腹膜血肿20例, 脾脏损伤34例, 胰腺损伤12例, 胃损伤18例, 十二指肠损伤13例, 小肠损伤45例, 肠系膜血管损伤13例, 结肠损伤10例, 肾损伤9例, 膀胱及输尿管损伤6例, 膈肌损伤4例。腹外损伤情况:颅脑损伤33例, 胸部损伤31例, 心脏损伤5例, 脊柱损伤28例, 骨盆及四肢损伤30例。

1.3 方法

1.3.1 入院处理

对所有患者迅速初步进行伤情评估及诊断, 给予多功能心电监护, 观察心电、血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度情况, 保持呼吸道通畅, 吸氧, 建立静脉通道, 补充血容量, 维持血压, 控制活动性出血, 并作好术前准备。

1.3.2 手术

72例均破腹探查, 按顺序对损伤情况详细检查, 对ISS评分≤16者61例进行了Ⅰ期确定性手术;对严重损伤ISS>16分者11例参照DCO标准实施分期手术。对有脑外伤手术指针者进行开颅手术, 对心脏血管损伤者进行开胸心脏血管修补, 对脊柱损伤者进行椎体减压及固定术, 对骨盆及肢体骨折者进行复位固定, 对肝损伤者进行修补及填塞, 对腹膜血肿进行血肿清除及填塞, 脾损伤者视损伤程度采取切除及修补, 胰腺损伤采取清创引流、空肠吻合、胰体尾切除, 胃肠损伤根据患者情况采取修补、吻合、切除、重建等。Ⅰ期手术止血均成功。

1.3.3 严重损伤者处理

首先采取应急简化措施, 待症状改善后, 再行Ⅱ期确定性手术。11例严重损伤患者符合以下条件:复苏和手术时间>90min;患者出现严重代谢性酸中毒, pH<7.3;体温<35℃;凝血功能障碍PT>16s, APTT>50s或>正常50%;创伤出血多, 输血量>10U;术中或复苏过程中循环不稳定;创伤部位有:严重肝损伤、后腹膜血肿破裂;内脏高度肿胀, 无法关腹。

1.3.3.1 应急简化措施

(1) 止血:用大纱条带绷带填塞, 血管损伤侧面修补、结扎、暂时性腔内插管分流等。 (2) 防止污染:单纯肠管损伤可缝合修补, 但复杂的肠管损伤应先用纱布条结扎或吻合器关闭两端。结肠穿孔可行结肠造口或外置。十二指肠、胆道、胰腺损伤放置外引流, 胆道可行胆囊造口引流, 输尿管损伤应插管引流, 膀胱损伤经尿道或耻骨上置管引流。 (3) 简化手术:暂关闭腹腔, 无明显张力应果断终止手术, 用巾钳钳夹, 单层联合缝合皮肤。本组4例组织水肿、张力高, 用修复材料填补腹壁损伤, 用塑料膜覆盖, 再外贴塑料膜并闭合腹腔。

1.3.3.2 ICU复苏

术后进行体温、PT、APTT、pH值动态监测。 (1) 复温措施:不暴露患者, 用电热毯、空调调节病床及室温, 输液经过静脉加热器加热; (2) 纠正凝血障碍:快速补充凝血因子, 使PT、APTT恢复; (3) 纠正酸中毒:适当使用碱性药物, 红细胞、血小板、新鲜血浆与晶体液体按比例输入; (4) 通气支持:氧气吸入, 保证血氧饱和度>90%。保证组织充分灌注, 纠正酸中毒, 将氧输送 (DO2、VO2) 增加到最大限度[2], 但脑水肿患者注意脱水。使动脉血气维持在pH 7.35～7.45, PaCO2 35～45mmol/L, HCO2 22～27mmol/L。本组11例实施DCO的患者均渡过复苏期。

1.3.3.3 实施确定性手术

(1) 去除堵塞物:准备止血药与器械, 以盐水渗湿填塞物及周围组织, 缓慢去除, 有小剂量出血及渗血可采用压迫、电凝、局部用止血药等方法; (2) 探查与重建:沿创伤道细心探查, 如Ⅰ期手术未处理好者给予重新处理, 重建的顺序遵循先血管再泌尿系统、后胃肠道, 避免高危重建; (3) 关闭腹腔:腹腔无张力进行Ⅰ期缝合;如张力明显、组织水肿, 则先用大网膜或可吸收材料覆盖内脏表面, 再用修复材料与筋膜缝合, 填补腹腔缺损, 缝合皮肤, 后期再处理切口疝或完成重建。

2 结果

本组72例患者均行腹部探查术, 临床治愈68例 (94.44%) 。11例严重腹部损伤实施DCO者, 止血均成功, 行Ⅱ期计划性手术。Ⅱ期手术后, 出现肝脓肿1例, 胆瘘2例, 膈下感染1例, 经抗炎及引流痊愈;1例因胸部严重创伤合并呼吸窘迫综合征死亡, 1例因重度颅脑损伤发生脑疝死亡, 2例术后合并多器官功能障碍综合征死亡。

3 讨论

DCO已经成为处理创伤外科危重患者的重要策略。对严重腹部创伤患者实施DCO, 可降低严重创伤的病死率[3]。首次手术, 是控制腹腔大出血、防止污染、避免体液及体热丢失的关键所在, 开腹后15min内决定是否需要实施损伤控制。迅速用填塞、结扎、钳夹止血, 避免过度填塞导致腹腔室隔综合征及关腹困难[4]。出血控制后, 通过缝合、修补、引流、造瘘控制污染, 迅速关腹是Ⅰ期简化手术的最后步骤。Parr等[5]强调, ICU复苏的目的在于避免低体温、酸中毒、凝血功能障碍相互促进而引起的不可逆的生理损害。确定性手术可明显降低患者的风险及病死率, 在患者的体温、凝血基本正常后, 最好是在出血停止、氧运正常、血流状态稳定、酸中毒纠正后, 尽早实施确定性手术。本组11例实施DCO者, 仅4例患者因创伤重, 在完成计划性手术后死亡。

DCO是近年来外科备受关注的治疗原则, 是复杂外科应急分期处理的一种理念, 要求做到既要有效控制原发损伤, 又要预防继发性损伤。DCO的目的是挽救生命, 分阶段性救治的策略是快速进行创伤止血及防止污染, 进行生理复苏, 避免生理潜能进行性消耗, 为计划确定性手术赢得时间, 以逆转伤者死亡。在临床中很多严重多发伤患者可以按常规手术处理, 不需要采取DCO方式, 但当损伤对生命支持系统构成巨大威胁、内环境严重紊乱、表现为致死三联征[6] (体温不升、凝血机制紊乱、代谢性酸中毒) 者, 长时间的手术及麻醉会加重患者的损伤, 而DCO是终止致死性三联征恶性循环、恢复患者的创伤应急储备、提高再手术的耐受力的最佳手段。因此, 在创伤早期综合治疗的过程中, 严格实施损伤控制操作规程, 可以达到减少创伤后并发症及提高患者的生存率的治疗目的。

摘要：对72例腹部损伤患者进行初步急救处理后, 按照ISS创伤评分, 对ISS评分≤16的患者实施Ⅰ期确定性手术, 对ISS评分>16的患者参照损伤控制原则, 采取分期处理:应急简化手术、ICU复苏、实施Ⅱ期确定性手术。72例腹部损伤患者均进行了剖腹探查术, 临床治愈68例 (94.44%) 。对11例严重腹部外伤患者实施损伤控制性手术, 应急简化手术处理止血均成功, 行Ⅱ期计划性手术;术后出现肝脓肿1例, 胆瘘2例, 膈下感染1例, 经抗炎及引流痊愈;4例患者死亡。

关键词：严重腹部外伤,损伤控制手术,救治

参考文献

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[6]李喆, 华积德.损伤控制理念在严重创伤和多发伤救治中毒应用[J].中华创伤杂志, 2006, 22 (5) :321-323.

控制性手术论文 篇2

手术室医院感染控制制度

（一）工作人员

1.严格控制手术室人员数量，私人物品一概不得进入无菌区。面部、颈部、手部有感染者不得进入手术室。上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应带双层口罩。

2.凡进入手术室人员，必须更换手术衣裤、鞋、帽、戴口罩，头发、内衣领及袖边、裤边不得外露；外出必须穿着外出衣鞋。手术完毕，衣裤、鞋等需放到指定地点。

3.手术室一切物品概不外借，防止发生院内交叉感染。4.手术室人员必须严格执行无菌操作技术。

5.穿好手术衣人员暂时离开洁净区时，应外罩一件背后打结、一次使用的长袍（外出衣），回洁净区前将外出衣脱下，放入污染衣袋内。

（二）清洁与消毒

1.手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，拖布及一切卫生物品要分开使用，并有明显标志。

2.每周彻底清洗手术间一次。室内物品全部用含氯消毒剂溶液擦拭；空气消毒机进行空气消毒。

3.每日用含氯消毒剂擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等。保持地面、桌面、墙壁及手术间各种物品清洁，无尘，无血迹。4.手术完毕及时打扫手术间，桌面、地面，物品表面用含氯消毒剂溶液擦拭，并行空气消毒。

5.应定期对灭菌器进行生物监测，空气、手、物体表面进行细菌培养，发现问题及时采取措施，再次复查。

6.无菌与有菌物品分开放置。无菌物品由专室或专柜保存，并有明显示灭菌标记及灭菌日期。无菌物品一经开封不得超过24小时。干式无菌持物钳有效时间为4小时，并注明开封日期及时间。7.手术间使用原则为先做无菌手术，后做污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行。手术开始后，各手术台的一切物品不得交叉使用。

8.手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期或灭菌标志。

控制性手术论文 篇3

【关键词】 控制性降压；脑保护；神经外科；护理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2012.08.334 文章编号：1004-7484（2012）-08-2677-02

神经外科手术操作精细，术野小，出血多，要求术野清楚。为了减少手术中的失血量和输血量，最大限度地减少渗血，以保证术野清晰。我们将控制性降压与脑保护联合应用于神经外科手术中，并取得了满意的效果。本文就本院实施控制性降压与脑保护病员的术中护理配合报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择ASA I-II级的择期颅脑手术病人36例，其中男20例，女16例。年龄20-65岁（41.27±1.65y），体重64.10±11.09kg。其中小脑及后颅内占位10例，鞍区及脑室占位3例，颅顶及颞部等脑内占位14例，脑动脉瘤4例，脑动脉畸形5例。所有患者，术前检查无心、肺、肝、肾功能及凝血机制障碍。将病人随机分为两组，每组18例，A组为对照组，未实施控制性降压与脑保护，B组为控制性降压与脑保护组。

1.2 麻醉方法 全麻气管插管。

1.3 药物配制与降压 硝普钠50mg加入5%葡萄糖500ml，配制成每毫升含硝普钠100ug溶液，静脉泵入，并用锡铂纸遮光。在打开脑膜时静脉泵入0.01%-0.5%硝普钠液，维持MAP8.00-9.33Kpa。摘除瘤体后减慢降压药泵速，使血压在30min内缓慢恢复至正常。硝普钠用量3-35mg，维持降压的硝普钠泵速为0.82-3.2ug/min/kg，降压时间为50-230min，为确保安全，2.5h内用药量不超过1mg/kg。

1.4 脑保护措施 将上身抬高10-20°，手术开始后快速滴入20%甘露醇0.5g/kg，静脉推注地塞米松1mg/kg或速尿20-40mg，严格控制输入液体量。

1.5 统计学资料 采用t检验。

2 结果

两组病人手术前后血压、心率变化无显著性差异，实施控制性降压后，B组病人的平均出血量比A组显著减少（P>0.01）；且术中补液量、输库血量明显少于A组（P<0.01），见表1。控制性降压是减少手术失血和输血的最有效方法。实施脑保护措施，能降低颅内压，缓冲脑组织回位，减轻术后脑水肿，且具有清除羟自由基的作用。甘露醇治疗颅内压增高，其作用机制是通过渗透性脱水而减少脑组织的水含量。在改善微循环的同时也促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少脑血流量，降低颅内压。清除羟自由基的作用，抑制脂质过氧化的作用，从而防止半暗带区组织不可逆性损伤，减轻神经功能损害。术后有1例病人因再发出血，并发脑疝而死亡。

3 护理

3.1 控制性降压与脑保护前的护理

3.1.1 掌握硝普钠降压及脑保护的应用方法和注意事项，硝普钠的水注液不稳定遇光分解，所以配制后应避光3小时，末用完应重新配制。

3.1.2 配肝素盐水，准备为桡动脉、中心静脉穿刺用物，配合麻醉医师穿刺测压。留置导尿管，监测尿量。

3.1.3 建立两组输液通路，一组用于输液输血，另一组用于泵入降压药。

3.1.4 术前护理应加强心理护理，减少刺激，同时注意观察病员呼吸、血压变化，防止因术前使用镇痛镇静剂引起的呼吸抑制，血压的剧烈变化，应及时报告医生，采用镇静或降压措施处理。

3.2 控制性降压与脑保护时的观察与护理

3.2.1 控制性降压从打开脑膜分离瘤体至瘤体切除，MAP控制在8.00-9.33kpa，术中充分供氧，提高吸入氧浓度，根据出血量及时输血补液，以增加脑组织对氧的摄取效能，以防脑缺血缺氧等代谢并发症。

3.2.2 调节体位，在行控制性降压时使手术野高于身体其他部位，取抬高头部10-20°，并根据手术野出血情况随时进行调节。

3.2.3 施行控制性降压时，在开始静脉泵入后5分钟使血压达到满意水平，然后减量维持，最后停用硝普钠，严格掌握硝普钠泵速，术中密切观察，保证静脉输液通畅。

3.2.4 降压时应使血压缓慢下降为宜，切勿骤然降低，最低限度不低于8kpa。降压的时间应尽量缩短，打开脑膜后才开始降压，避免低血压的时间过长，减少并发症的发生。升压后注意止血，预防手术后反跳性出血，肾功能损害。

3.2.5 脑保护措施可有效降低颅内压，使颅骨钻孔，骨瓣掀开和硬脑膜切开时颅内压变化幅度减小，减少失血，利于手术操作，严格掌握输入甘露醇的浓度、速度及不良反应，密切观察尿量，血压的变化。

3.2.6 严密监测心电图（ECG）、血氧饱和度（SPO2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、平均动脉压（MAP）和中心静脉压（CVP）。记录麻醉前和拔管后20分钟时SBP、DBP、HR，并根据DBP、HR及CVP变化调整降压药泵注速率。

3.3 其他护理要点

3.3.1 保持留置导尿管通畅，防止壓迫，扭曲，观察记录尿量，防治低血压和血容量不足而致肾功能损害。

3.3.2 由于神经外科手术时间长，病人体位安置一定要舒适，防止擦伤、电烧伤、褥疮等并发症发生。侧卧位时，腋下要垫以软枕，以免臂丛神经长时间受压而麻痹。头部和躯干必须在同一水平面上，头部过低，可使脑部淤血，增加手术野出血，影响操作。俯卧位时，注意腋腹部受压影响呼吸。

3.3.3 控制性降压后的护理很重要，手术结束并不意味着降压作用完全消失，即使血压已回升，体位性降压仍很显著，因此，术后搬动病人，动作要轻柔，严防剧烈改变体位，应取平卧位，防止头颈部扭曲，以免脑干摆动过大而造成不良后果，注意保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，严密观察病情，并定期记录各项生命体征及指标。

3.3.4 加强术后护理，及时补足术中失血量，护理病人直至清醒，反应活跃，通气良好，面色红润，用面罩式鼻导管吸氧，并密切观察尿液变化，预防肾功能不全的发生。

4 小结

脑保护中使用甘露醇，可降低颅内压，减轻脑水肿，且有清除羟自由基而发挥重要的脑保护作用。硝普钠对动静脉血管平滑肌有扩张作用，能明显降低血压，减少失血，两者联合应用相德益彰。

控制性降压和脑保护对病人和手术既有有利的一面，也有潜在不利的影响，加强护理诸多环节的配合，可以使控制性降压和脑保护在术中的应用更顺利，更有效，才能极大地降低术后并发症的发生，才能保障围术期病人的安全。

参考文献

[1] 刘俊杰，赵俊，主编.现代麻醉学.第2版.北京：人民卫生出版社，1997：681.

[2] 高荣，李仲智，李晓峰，等.不同脑保护方法的实验研究中国体外循环杂志，2005，3（1）：37.

控制性手术论文 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院肝胆外科收治肝胆创伤患者114例进行观察实验, 将其按随机数字表法分为实验、对照两组。实验组包括患者57例, 其中35例男性患者、22例女性患者, 年龄位于18~69岁之间, 平均年龄为 (41.77±8.26) 岁;病情包括27例肝破裂、7例胆囊破裂、7例肠胃破裂、12例胰腺破裂以及4例其他。对照组患者57例, 其中37例男性患者、20例女性患者, 年龄位于21~70岁之间, 平均年龄为 (42.13±7.79) 岁;病情包括26例肝破裂、7例胆囊破裂、6例肠胃破裂、13例胰腺破裂以及5例其他。

所有病例经临床检查后均为严重的肝胆创伤, 入院时已经出现低血压、低体温、低血容量及失血性休克、凝血功能障碍或代谢性酸中毒等临床症状, 生命体征不稳定, 多已经神志不清、意识昏迷。本次实验中所有患者均已被详细告知实验内容, 自愿参与本次实验且已签署知情同意书, 符合医学伦理学要求。

1.2 方法

对照组患者实施传统的规则性手术进行治疗, 在急诊直接根据病情需要手术切除或修补肝脏或摘除胆囊、修补或切除破损的肠胃或胰腺, 术后关闭腹腔并设置引流, 在重症监护室进行严密监护。

实验组患者实施损伤控制性手术进行治疗, 在紧急开腹后对出血予以控制, 如使用钳夹、填塞、气囊导管压迫等进行止血;简化手术过程, 在维持患者生命体征前提下尽快关腹, 减少腹腔脏器暴露于空气中的时间以及不必要的手术操作过程, 对感染予以控制;关腹后实施复苏治疗, 包括呼吸机支持、复温、补液、生命体征维持以及纠正酸中毒等, 尤其注意对代谢酸中毒、低温、凝血障碍三联征的处理, 补液所输入液体需要进行预热;在48h后对患者机体的恢复状况进行评估, 如能够耐受再次手术, 且生命体征维持稳定 (患者在3 d内体温恢复到35℃以上、p H超过7.3、乳酸降至2.5 mmol/L以下、碱剩余超过4 mmol/L、凝血酶原时间比值低于1.25) , 则根据患者的病情制定二次手术方案并择期实施。

DSC手术指征标准[3]:手术时间超过90 min;体温低于35℃;输血量超过10 U、PT超过19s、APTT超过60 s;出现代谢性酸中毒临床表现 (包括血乳酸超过5 retool/L、剩余碱不足8 mmol/L、p H低于7.25) ;同时合并有重要血管的损伤或多器官同时受损。

1.3 观察指标

观察两组患者出现肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症的发生率以及病死率, 并对所得数据进行统计学检验。

1.4 统计方法

对两组患者数据应用SPSS软件17.0版实施统计学检验。计数资料表示为n (%) , 使用χ2检验。

2 结果

对两组患者相关并发症及病死率进行统计学对比分析, 实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:对以上数据进行统计学分析, #P<0.05, 样本差异有统计学意义。

3 讨论

严重的肝胆创伤是肝胆外科较为常见的临床急症, 其病情多十分严重, 对患者健康以及生命安全威胁极大, 容易引起机体的生理功能及代谢功能受损而出现障碍, 在临床上多可见同时出现低体温、代谢性酸中毒、凝血障碍的“三联征”, 这3种临床症状可相互影响、彼此诱导而出现恶性循环, 如不能及时将这一进程予以终止, 则可进一步恶化出现不可逆性的机体损伤[4]。

损伤控制性手术对于严重肝胆创伤急救期间的治疗效果及意义十分突出, 该术式分为3步实施, 在急救早期紧急实施简化手术对患者出血予以控制、稳定恢复生命体征、终止“三联征”的进一步恶化;简化手术完成后进入复苏阶段, 通过常规治疗尽快恢复患者生理机能并稳定生命体征;当达到手术耐受标准后再次根据患者具体病情制定二次手术并择期实施[5]。

该术式早期简化手术的具体手术方式根据不同伤情需要包括[6]:肝脏破裂, 此类患者突出表现为凶猛出血, 需要对入肝血管进行控制, 在将游离的受损肝组织予以彻底清除后, 将肝门血管进行修补、结扎或阻断以将出血控制住, 而对于有肝外胆管合并受损患者, 可以在简单的修补后实施T管引流, 如肠系膜动脉被结扎后引起肠管血供出现障碍可以暂时予以保留以待后期手术中进行处理;腹部有大血管出现破裂, 包括门静脉、腹主动脉以及肠系膜动脉等, 实施侧壁修复;空腔性脏器出血破裂, 如胃肠等多不立即实施修补, 而需在破裂处进行钳闭或结扎, 避免胃肠内容物、尿液及其他污染物质流入腹腔中, 引起二次感染;腹膜后出血, 对患者血压予以监测, 一旦血压出现降低则对腹主动脉予以处理止血。

该文研究结果表明, 实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 在肝胆创伤的外科手术治疗中开展损伤控制性手术, 针对每位患者的具体病情开展相应的个性化救治方案, 相比以往传统的切除术, 能够有效降低肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症, 并可以显著减少患者病死率, 具有更为理想的临床疗效。尤其对于具有开展DCS治疗条件及能力的市级医院, 对于重度的肝胆创伤患者应优先考虑DCS治疗, 而后根据患者情况进行再次手术, 如患者病情较为复杂超过本院能力, 亦可在危险期过后、生命体征稳定时进行转院治疗, 既能够挽救患者生命, 又尽量避免延误其病情, 具有较高的临床价值及意义。

摘要：目的 观察分析在肝胆外科开展损伤控制性手术 (DCS) 的临床效果。方法 选取该院肝胆外科收治的肝胆创伤患者114例进行观察实验, 将其按随机数字表法分为实验、对照两组, 实验组患者实施损伤控制性手术, 对照组患者实施传统的规则性肝胆切除术, 对比观察两组患者治疗效果。结果 实验组术后肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症及病死率明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 在肝胆创伤的外科手术治疗中开展损伤控制性手术, 相比以往传统术式方案, 能够有效降低肺部感染、粘连性肠梗阻等并发症, 并可以显著减少患者病死率, 具有更为理想的临床疗效。

关键词：肝胆外科,损伤控制性手术,临床疗效

参考文献

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手术室医院感染预防控制措施 篇5

1、布局、流程合理，严格划分污染区、清洁区、无菌区；各区之间应用门隔开或有明显标记，更衣室、办公室、敷料室、器械室等应设在相对无菌区，手术间无菌物品储存设在无菌区。

2、手术间应设感染手术间、一般手术间和无菌手术间。

3、手术室应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开、流向合理。

4、严格限制手术室内人数，避免非手术人员进入，遇有需进手术室见习、参观时，二人以内者需经科室负责人或手术室护士长同意，三人以上者需报医务科经科主任批准，参观者应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。

5、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，方可入室。

6、严格按照《医院感染管理办法》及有关文件的要求，使用手术器械、器具及物品，保证医疗安全。

7、医务人员在实施手术过程中，必须遵守无菌技术原则，严格执行手卫生规范，实施标准预防。

8、手术器械包括刀、剪、缝合针线等应压力蒸汽灭菌。

9、手术室工作区域应每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

10、手术间内物品应摆放整齐，保持清洁无尘埃；有循环风紫外线空气消毒器（过滤器每3-6个月检查清洗一次，每月应用酒精棉球至少擦拭一次紫外线灯管，每半年监测一次强度，负氧离子发生器应每月定期清除尘埃）；物体表面无明显污染情况下，通常采用湿拭清扫；当物体表面受到污染时，用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦拭；每周清洁消毒专用鞋一次（用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟后冲洗晾干备用），若专用鞋被分泌、排泄物和血液污染，应及时消毒处理。

11、重复使用的麻醉用品、喉镜、面罩、通气管道、供氧管、雾化器等应一人一用一消毒，氧气湿化瓶一人一换，用后浸泡在含有效氯500mg/L消毒液中30分钟，洗净干燥保存。

12、隔离病人手术通知单上注明感染情况，感染手术用品应单独处理，用后进行双消毒（器械等物品用有效氯500mg/L-1000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗再压力蒸汽灭菌；医疗废物分类收集；吸引器瓶、皮管用含有效氯500mg/L消毒液浸泡30分钟；一切被脓血污染的用具、推车、地面均用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦洗），术后严格终末消毒。

13、特殊污染（破伤风、气性坏疸等）手术后的处理；凡被脓血污染不耐热的物品，先用有效氯2000mg/L消毒液浸泡30分钟后清洗。直接接触伤口的器械、物品、敷料等用双袋法送供应室压力蒸汽灭菌后，清洗擦干再压力蒸汽灭菌；接触患者的一切用物包括推车，用含有效氯1000mg/L-2000 mg/L消毒液擦拭推车、物体表面、地面等；参加污染手术的人员，术后不得参观或出入其它手术间。

14、加强医务人员的职业卫生安全防护工作，准备必要的防护用品，保障医务人员的职业安全。

控制性手术论文 篇6

[关键词] 胃、十二指肠溃疡；穿孔；损伤控制；治疗方法

[中图分类号] R656   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-150-02

急性胃、十二指肠溃疡穿孔是消化性溃疡的严重并发症，是外科常见急腹症之一。中、老年人多见，发病急，病情重，处理不当可出现严重并发症，甚至患者死亡。多需要手术治疗，因此如何选择治疗方案很重要。20世纪初期由于损伤控制性手术（外科）理论的提出，急性胃、十二指肠溃疡穿孔的外科治疗方式又引起人们的重新思考。笔者根据损伤控制性手术原理，对116例上消化道穿孔进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般材料

选择2005年10月～2011年10月笔者所在医院收治的上消化道溃疡穿孔患者116例。年龄最小38岁，最大82岁，平均（62.33±5.81）岁，55岁以上有87例，占75%。男72例，女44例，男性占62.1%。有消化性溃疡病史41例，其中既往有胃出血病史者3例，有长期颈、腰腿痛或四肢关节疼痛而反复服用非甾体类药物或强的松等药物46例。合并感染性休克9例，高血压病63例，慢性支气管炎、肺气肿39例,直肠癌1例，慢性肾功能衰竭3例，慢性心功能不全2例。胃窦部穿孔47例，十二指肠球部穿孔69例。穿孔直径≤1 cm有74例，＞1 cm而≤2 cm有34例，＞2 cm有7例。

1.2 治疗方法

术前行相关化验，肺部X线片，心电图等检查，抗感染，补液，纠正水平衡、电解质紊乱，置胃管，急诊行气管插管麻醉下剖腹探查。101例术中行穿孔清创，1号丝线肠壁全层横行间断缝合修补穿孔，然后用大网膜覆盖加固。11例行毕罗-Ⅱ式结肠前胃大部切除胃空肠吻合术。术中均用大量温热无菌生理盐水和甲硝唑液反复冲洗腹腔至液体清亮，自胃管注入无菌生理盐水冲洗胃腔，清除胃内食物，温氏孔和（或）盆腔置引流管另切口引流。术后34例（包括11例胃大部切除术病例）应用西米替丁0.4 g，静脉滴注，2～3次/次，82例应用奥美拉唑40 mg，静脉滴注，1次/d或1次/12 h，控制胃酸，应用头孢三代及硝基咪唑类抗生素加强抗感染，补液纠正水平衡、电解质紊乱，加强营养支持，早期下床活动促排气，严防并发症发生，排气后逐渐进饮，进食等治疗，出院后继续内科正规治疗6～8周。4例患者为慢性穿孔，一般情况好，症状轻，病变局限而采取非手术治疗。

1.3 统计学处理

采用SPSS13.0统计学软件，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

116例患者中，单纯胃穿孔修补术101例，胃大部切除术11例，内科保守治疗4例。无一例肠瘘和死亡，全部治愈。手术术前准备时间为30 min～4.5 h，平均（90±7.2）min，单纯穿孔修补术的手术及麻醉时间明显短于胃大部切除术两者比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。术后2～5 d排气进饮，平均（2.8±0.3） d。8例切口感染，3例术后10～12 d拆线后腹壁全层裂开再行腹壁减张缝合术。住院日12～33 d，平均（16.0±5.0） d。

3 讨论

损伤控制性外科是现代外科对严重外科患者救治的一个新理念。是以患者生存为目的，提高生活质量为前提。改变以前复杂，完整手术方案，通过评估患者的全身情况，病损程度，术者技术，而采取简单、快捷、有效的操作控制病情，防止进一步恶化，为进一步治疗创造条件而为患者设计最好手术方案[1-2]。

急性穿孔是胃、十二指肠溃疡的严重并发症之一，是外科常见的急腹症。引起胃十二指肠溃疡的原因很多，是多因素综合作用产生的。胃酸分泌过多能对胃黏膜造成严重损害，是溃疡发生的病理生理基础，加之幽门螺旋杆菌感染进一步损害胃、十二指肠黏膜而出现溃疡，另外非甾体类抗炎药物、肾上腺皮质激素等对黏膜损害严重，部分患者因长期服用或短期大量服用此类药物均可出现溃疡，重者出现急性穿孔。现已明确幽门螺旋杆菌感染和非甾体类抗炎药物的应用是消化道溃疡发生的主要病因，有文献报到两者同时存在时其发生率更高[3]。本组41例有典型胃、十二指肠溃疡病史，其中3例曾有胃出血史。46例长期腰、腿痛或四肢关节疼痛反复服用非甾体类抗炎药物或强的松等肾上腺皮质激素类药物，1例78岁的患者因腰腿痛在外误将消炎镇痛药物1周的服用量作为一次量服用，即刻出现腹痛诊断为胃穿孔，术中还发现有约1/3粒药片嵌在穿孔处。

急性上消化道穿孔的诊断并不困难，依据典型的溃疡或腰腿痛、关节痛患者反复服用止痛药物或肾上腺皮质激素类药物的病史，结合体检全腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张呈板状强直，立位腹平片可见膈下有新月形气体就可诊断。本组全部立位X线片115例可见膈下游离气体，另1例疑左膈下游离气体，查腹部CT后明确。

发生穿孔后大量消化液如胃液、胆汁、胰液和胃内食物残渣溢出进入腹腔，早期引起化学性腹膜炎，患者在原腹痛基础上出现突发腹痛加剧，数小时后大量细菌繁殖，肠道菌群异位，引起化脓性腹膜炎。如果病变未得到及时有效控制或局限，炎症扩散波及全腹，引起弥漫性腹膜炎，腹腔组织、脏器广泛炎性水肿，大量渗出，细胞外液减少，脱水，电解质紊乱，肠粘连梗阻，大量毒素吸收等，出现中毒性休克，另外还可出现多器官功能衰竭，严重者可致死亡。本组有9例合并感染性休克。此类患者往往年龄较大，合并症多，且消化功能差，营养不良，体质消瘦，机体抵抗力下降，手术耐受性差，本组有87例年龄在55岁以上，最大有82岁。故穿孔发生后能否及早对穿孔进行治疗，选择何种治疗方案很重要。

急性穿孔的治疗有非手术治疗和手术治疗，后者是急性穿孔的主要治疗方法。在患者一般情况好，症状轻，病变局限，或穿孔特别小者可内科非手术治疗，本组有4例经过非手术治疗而治愈。

手术治疗的方法有单纯穿孔缝合修补术和彻底性溃疡手术。彻底性溃疡手术有胃大部切除术、穿孔缝合加高选择性迷走神经切断术、选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。胃大部切除术是彻底性溃疡手术中已明确的最常用手术方式，它能一次解决穿孔和溃疡，但是因其手术操作过程复杂，手术及麻醉时间长，给患者带来的二次损伤大，度过急性期的风险明显增加，且胃大部切除术改变了患者生理结构，术后并发症较多。单纯穿孔修补缝合术，术中操作简单，手术创伤相对较彻底性溃疡手术小，且手术及麻醉时间明显缩短，安全性高。显然单纯穿孔修补术符合损伤控制性手术治疗中首次短暂剖腹探查手术程序[2]。随着现在H2受体阻止剂，质子泵药物的发展能有效控制胃酸；使用联合应用抗菌药物根除幽门螺旋杆菌；停用消炎止痛及肾上腺皮质类药物，禁酒，保护胃黏膜等大大提高溃疡的愈合率，有文献报到其治愈率可达90%。可避免再进行损伤控制性手术治疗程序中的第三部分手术打击，即后期确定性手术或非计划外手术。另有文献报到溃疡穿孔的治疗仅需治疗其并发症即穿孔，而不是行彻底性溃疡手术[4]。故上消化道溃疡穿孔的治疗应将单纯穿孔修补缝合术作为目前首选手术治疗方案，并于术后结合内科规律治疗溃疡。

[参考文献]

[1]黎介寿.腹部损伤控制性手术[J].中国实用外科学杂志,2006，26（8）：561-562.

[2] 李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中国实用外科学杂志，2007，27（1）：28-32.

[3] 赵忠岩,王江滨，李岩.消化性溃疡患者非甾体类抗炎药物服用史和幽门螺旋杆菌感染的协同致病性分析[J].中国实用内科学杂志，2006，26（21）：1697-1699.

[4] 郭强,扬龙江,靳巍.老年上消化道急性穿孔21例临床分析[J].西南军医，2009，11（2）：198-199.

（收稿日期：2012-02-16）

控制性手术论文 篇7

资料与方法

2013年1月-2015年11月收治重度肝外伤患者20例, 所有患者均通过影像学检查、临床表现及受伤特征等确诊, 均符合肝外伤分级标准。将患者分为观察组和对照组, 每组10例。对照组男7例, 女3例;年龄14~65岁, 平均 (39.5±4.5) 岁;外伤原因:车祸伤6例, 坠落伤2例, 钝器打击伤2例。观察组男6例, 女4例;年龄15~68岁, 平均 (41.7±5.3) 岁;外伤原因:车祸伤7例, 坠落伤2例, 钝器打击伤1例。两组性别、年龄、外伤原因等资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。20例重度肝外伤患者中, Ⅲ级8例, Ⅳ级6例, Ⅴ级6例, 其中2例患者合并肝后下腔静脉损伤, 1例合并肝右静脉损伤, 2例合并肝左静脉损伤, 5例患者合并其他脏器损伤。20例患者的知情同意书已通过审核。

方法:对照组给予传统规则性肝切除手术进行治疗。观察组给予损伤控制性手术进行治疗, 对患者行抗休克治疗的同时实施剖腹探查手术, 并对肝裂伤实施清创手术, 局部接受褥式缝扎, 并采用大纱垫或凡士林对肝周与肝裂口进行止血或填塞压迫, 手术部位需实施留置低位多根引流管, 后实施暂时性关腹, 并立即将患者送至ICU病房进行抢救治疗, 治疗3~4 d后, 患者再次实施手术, 以患者的肝外伤等级确定具体的手术方式。Ⅲ级患者将填塞的纱垫取出即可, 并通过大网膜进行填塞缝合, 同时留置引流管后, 实施永久关腹;Ⅳ级患者在去除填塞的纱垫后, 手术患者使用创面深部褥式缝扎联合大网膜、止血纱布等进行填塞, 其中1例患者实施不规则或规则肝切除术, 1例患者实施半肝切除术, 留置引流管, 同时永久关腹;Ⅴ级患者需将填塞的纱垫取出, 其中1例患者实施不规则或规则肝叶切除术, 1例患者实施半肝切除术, 留置引流管后, 进行永久关腹, 但1例患者手术后, 出血无法有效控制, 再次给予纱垫进行填塞, 3~4 d后实施半肝切除术, 留置引流管后实施永久关腹。

观察指标:对两组患者的临床治疗效果进行观察与统计分析。

统计学处理:采用SPSS 15.0软件分析数据, 计数资料组间比较采用χ2检验, 计量资料采用表示, 组间比较采用t检验, P<0.05表明差异具有统计学意义。

结果

观察组并发症发生率与死亡率明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

讨论

肝外伤是一种外科临床多见的腹部损伤, 肝外伤病情较严重的患者死亡率超过50%[6]。若患者伴有其他脏器损伤, 会大大增加患者的死亡率。因此肝外伤临床治疗时需提高患者的临床治疗有效率, 减少死亡率, 避免并发症的发生。肝外伤多选择手术治疗, 但部分患者的临床疗效不理想。

肝外伤的死亡率较高, 主要原因是患者肝脏受损后生理机能处于极限状态, 再实施手术治疗会大大超过患者极限, 且手术治疗易出现出血, 因此患者会因机体生理枯竭而死亡[7]。因此损伤控制性手术在肝外伤临床治疗中得到广泛的应用, 严格按照保温、出血控制、污染控制以及简易关腹等步骤进行操作, 成为重度肝外伤治疗的首选。损伤控制性手术主要清除失活、损伤肝组织, 保证清除的彻底性, 大大降低术后并发症发生率, 提高患者临床治疗效果。

本研究发现, 观察组并发症发生率20%, 死亡率10%, 明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 与李兴江等研究结果一致[8]。

综上所述, 损伤控制性手术用于治疗重度肝外伤患者, 不仅能够有效降低患者的死亡率, 且能够大大降低并发症的发生率, 保证患者临床治疗的顺利进行, 可在临床治疗中进行大范围的推广与应用。

摘要：目的:探讨损伤控制性手术治疗重度肝外伤的疗效。方法:收治重度肝外伤患者20例, 随机分为观察组和对照组。对照组给予传统规则性肝切除手术治疗, 观察组给予损伤控制性手术治疗, 比较两组并发症发生率与死亡率。结果:观察组并发症发生率与死亡率明显低于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论:损伤控制性手术治疗重度肝外伤的临床疗效较佳。

关键词：损伤控制性手术,重度肝外伤,并发症

参考文献

[1]储文军.损伤控制性手术在严重肝脏外伤中的应用价值[J].肝胆胰外科杂志, 2012, 24 (4) :275-277.

[2]张建涛.损伤控制外科理念在严重肝外伤中的应用[J].青海医药杂志, 2010, 40 (6) :13-14.

[3]潘敏.外伤性肝破裂缝压填塞包埋止血73例治疗体会[J].肝胆外科杂志, 2010, 18 (6) :445-448.

[4]贺修文.损伤控制性手术在老年人梗阻性胆道疾病中应用的探讨[J].中华老年医学杂志, 2008, 27 (5) :352-354.

[5]韩晓风.损伤控制性手术在严重胃肠道创伤中的临床应用[J].山东医药, 2009, 49 (44) :77-79.

[6]黄春玉.损伤控制性手术在严重腹部损伤患者中的应用及护理对策[J].护士进修杂志, 2009, 24 (1) :49-50.

[7]卢昕.损伤控制性手术原则在严重肝外伤治疗中的应用[J].中国普通外科杂志, 2012, 21 (1) :13-16.

控制性手术论文 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者55例, 系2001年1月至2009年12月本院收治的实施手术治疗的胃肠外科危急重症患者。患者分为损伤控制性手术 (简称控制组) 和实施常规手术组 (简称常规组) 。

控制组36例, 其中男22例, 女14例, 年龄17～74岁, 平均 (48.2±5.1) 岁。腹膜炎11例、消化道穿孔8例、肠梗阻7例、十二指肠损伤4例, 空肠损伤3例, 结肠损伤3例, 入院时有2例发生休克, 11例有腹膜刺激症, 低温5例, 凝血功能障碍2例, 代谢性酸中毒3例。常规组19例, 其中男11例, 女8例, 年龄18～73岁, 平均 (49.2±4.9) 岁。腹膜炎7例、消化道穿孔4例、肠梗阻4例、胃损伤2例, 十二指肠损伤1例, 空肠损伤1例。入院时有2例发生休克, 4例有腹膜刺激症, 低温4例, 凝血功能障碍2例, 代谢性酸中毒2例。

1.2 治疗方法

注意监测患者生命体征, 完善术前检查, 保持气道通畅, 必要时气管插管;迅速建立静脉通道, 急诊手术。

1.2.1 控制组治疗方法

损伤控制处理主要包括: (1) 控制污染; (2) 控制出血; (3) 胃肠造瘘、减压。具体措施:11例腹膜炎患者为出血坏死性肠炎, 8例出现小段肠管血运差, 3例表现为出血改变, 行肠减压术后, 在血运可疑肠管的近端双口造瘘。6例消化道穿孔为小肠穿孔, 行穿孔部以上小肠末端单口造瘘, 远端封闭旷置;2例为空肠单纯穿孔, 行穿孔部修补。肠梗阻7例, 3例为出血坏死性肠炎, 4例为肠扭转节段肠坏死, 行小肠末端造瘘、肠减压术。10例肠损伤者行损伤肠管切除, 断端造口6例、肠外置造口2例、损伤肠段修补外置2例。患者术后送入重症监护室, 给予恢复血容量, 纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒, 生命体征基本平稳后行再次确定性手术。

1.2.2 常规组治疗方法

Ⅰ期详尽手术, 手术方式为:解除梗阻、切除坏死或可疑肠管、肠减压及腹腔冲洗、关闭腹腔并行引流。

1.3 统计学分析

所有数据输入SPSS 13.0软件包进行统计学处理, 率的比较用χ2检验, 计量资料用t检验。

2 结果

控制组中顺利进入复苏期的患者与常规组患者术后pH、体温、氧饱和度比较, 2组差异无统计学意义 (P>0.05) ;而凝血酶原时间差异有统计学意义 (P<0.05) 。患者手术后ICU监测指标结果, 见表1。

控制组病例治愈率为86.1%, 病死率为13.9%。病死原因为:2例在手术后复苏过程中出现呼吸衰竭;2例出现心力衰竭死亡;1例术后出现肠瘘, 感染无法控制死亡。常规组治愈率为52.6%, 病死率为47.4%。病死原因为:4例在手术后复苏过程中出现呼吸衰竭;3 例出现心力衰竭死亡;2例术后出现肠瘘, 感染无法控制死亡。2组术后转归, 控制组治愈率明显高于常规组, 差异有统计学意义 (χ2=7.346, P<0.01) , 见表2。

3 讨论

损伤控制性手术是近二十年来外科领域中涌现出来的极有价值的外科原则, 主要是为救治创伤病人, 改变以往在早期进行复杂、完整外科手术的策略, 而采用简便快捷、简单的操作, 又能控制伤情进一步恶化, 保留进一步处理的条件是病人获得复苏时间, 有机会进行完整的、合理的或分期手术。它是以患者的生存为目标, 以术后的生活质量为前提, 而不是追求手术台上“理想和完美的手术操作”[2]。

损伤控制性手术的病理基础是低温、代谢性酸中毒、凝血障碍。腹部外科患者常因低血容量低血流状态及麻醉导致代偿性血管收缩反应丧失, 很快引起机体低温, 低体温对机体的主要影响是全身外周血管阻力升高、心输出量降低、心律失常、呼吸抑制、神志模糊、凝血障碍易导致多器官功能衰竭[3]。腹部手术患者由于出血时组织持续性灌注下降, 易出现酸中毒, 而乳酸水平与病死率之间有明显的关系[4]。在低温、凝血障碍、代谢性酸中毒, 会加重DIC。在胃肠外科, 采用损伤控制理论, 控制病情进一步恶化。早期简略的手术, 可以控制出血、防止污染, 简易临时关闭切口。然后进入ICU复苏室, 进行液体复苏, 以及进行重要脏器功能的支持, 使生理状态如体温、酸中毒、凝血功能得到恢复[5]。最后有计划选择时间, 再次行确定性手术在本组资料中, 对控制组的患者先行简单快捷的肠造瘘术, 然后在ICU进行术后复苏, 再择期实施确定性手术。而肠造瘘术可以迅速解决梗阻, 控制污染, 快速修复微胃肠损伤。

本组资料显示, 控制组中顺利进入复苏期的患者与常规组患者术后pH、体温、氧饱和度比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;控制组病例治愈率 (86.1%) 明显高于常规组 (47.4%) , 差异有统计学意义 (P<0.01) 。说明DCS在胃肠外科中取得理想的疗效, 提高了生存率, 全组均得到成功救治。可见, 早期施行简略的外科手术进行损伤控制, 挽救危重患者的生命。但是由于患者至少实施2次手术, 感染机会增多, 所以要注意DCS的手术适应证。一般认为在伴有严重的代谢性酸中毒和水电解质紊乱, 患者处于危重状态;严重的腹腔污染, 采取常规手术时间较长;伴有严重的多发行脏器损伤;病情复杂, 在短时间内无法处理的情况下可酌情选用DCS手术。

摘要：目的 研究损伤控制性手术在胃肠外科包括非创伤急症、创伤外科中的应用。方法 回顾性分析36例行损伤控制性手术和19例进行常规手术患者的临床资料, 对2组患者术后的体温、pH、凝血酶原时间、最终转归情况进行比较。结果 控制组中与常规组患者术后的pH、体温、氧饱和度差异无统计学意义 (P>0.05) ;凝血酶原时间差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 损伤控制性手术在胃肠外科危急重症的处理中具有重要的意义。

关键词：损伤性控制手术,胃肠外科,危重

参考文献

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[2]李宁.外科新理念·损伤控制性手术[J].中国实用外科杂志, 2007, 27 (1) :28～32.

[3]王道荣.损伤控制性手术在胃肠外科中的应用[J].国际外科杂志, 2007, 34 (10) :649～651.

[4]Weiuberg GA, Mckinley K, Peterseu SR, et al.Trauma laparotomy in a rurals-etting before transfer to a regional center:does it save lives[J].Trauma, 2003, 54 (5) :823～826.

控制性手术论文 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取行全麻鼻内镜手术的患者60例, 年龄23~51岁, 平均34.7岁, ASA分类为Ⅰ~Ⅱ级, 患者心肺、肝肾功能均正常, 无内分泌系统疾病, 无高血压病史。将患者随机分为2组, 对照组30例, 男24例, 女6例, 平均年龄38.1岁;观察组30例, 男22例, 女8例, 平均年龄36.3岁。以瑞芬太尼做为术中控制性降压药物。2组患者在性别、年龄、体重方面差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 麻醉方法

2组患者在术前30min肌内注射苯巴比妥钠0.1g, 阿托品0.5mg。麻醉诱导:依次静脉注射咪唑安定0.04mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2.0mg/kg、顺式阿曲库铵0.1mg/kg, 快速经口气管插管, 接呼吸机。潮气量为10mL/kg, 呼吸频率12次/min, 吸呼比1∶2, 维持呼吸末二氧化碳分压 (PetCO2) 35~45mmHg范围。麻醉维持:持续静脉泵入异丙酚4~8mg/Kg·h、瑞芬太尼8~16ug/Kg·h, 视术中情况追加顺式阿曲库铵。

1.3 降压方法

手术开始时行控制性降压。R组患者泵入瑞芬太尼0.1~0.2μg/kg·min, N组泵入硝普钠3~8ug/kg·min。2组根据MAP调节泵入速度, 控制MAP在50~65mmHg, 手术结束前停止降压。

1.4 监测指标

监测并记录入室安静5min时 (T0) , 麻醉诱导后 (T1) , 开始降压前 (T2) , 开始降压后 (T3) , 停止降压5min (T4) , 停止降压30min (T5) 的MAP及HR, SpO2、PetCO2和出血量。

注:与T0比较:a P<0.05;与T1组比较, b P<0.05;与N组比较, c P<0.05

注:与N比较, *P<0.05

1.5 疗效评估

由同一术者根据Fromme术野质量评分表[1], 将术野质量评分计为1~5级:1-术野轻微出血, 不需要吸引;2-术野轻微出血, 偶尔需吸引, 不妨碍术野;3-术野轻微出血, 需经常吸引, 停止吸引后几秒钟又出血, 妨碍术野;4-术野中度出血, 需经常吸引, 停止吸引则妨碍术野;5-术野严重出血, 需持续吸引, 出血妨碍术野。

1.6 统计学方法

统计学数据采用SPSS 13.0统计学分析软件包进行处理, 定量数据采用均数±标准差表示。检验方法采用t检验和四格表资料χ2检验。检验水准取α=0.05。

2 结果

2组患者性别, 年龄, 手术时间差异均无统计学意义。与T0时比较, 2组T1-T4时MAP明显降低, R组HR明显减慢, T1时N组HR明显减慢, T2-T4时N组HR明显增快 (P<0.05) 。与T1时比较, N组患者T2-T5HR明显增快, 与R组比较 (P<0.05) (表1) 。R组术野质量评级明显低于好于N组, 其手术出血量及手术时间均少于N组 (P<0.05) (表1, 表2) 。

3 讨论

在麻醉和手术期间, 根据手术需要, 使用药物有意识地将患者血压暂时降低至适当水平, 称为控制性降压。理想的控制性降压药应起效快、药效稳定、半衰期短、无毒副作用, 不引起反射性心率增快和反跳性高血压。控制性降压是麻醉常用的技术, 其目的是通过降压减少出血, 节约用血或使术野清晰利于手术硝普钠直接作用于动、静脉血管, 松弛血管平滑肌, 使血管扩张, 引起动脉压迅速下降, 降压作用快速、强效、可靠;其半衰期短, 可控性强, 无后遗效应, 是控制性降压的首选药物。在降压过程中, 因静脉血管的扩张可引起回心血量减少, 大部分患者的心率可以出现不同程度的反射性增加。瑞芬太尼对血流动力学的影响主要通过兴奋迷走神经、松弛外周血管平滑肌来达到减慢心率及降压的目的[1]。它是一种新型的超短效阿片类受体激动剂, 降压效果较柔和, 无反射性心率增快[2]。郭向阳等[3]报道瑞芬太尼的麻醉和镇痛效果强, 术中血流动力学更为稳定。有相关报道表明, 瑞芬太尼用量<2μg/kg时, 降低血压和心动过缓具剂量依赖性, 当用量为2~3μg/kg时, 并不会导致心率或血压进一步降低, 但血流动力学变化的持续时间随血药浓度成比例增加[4]。在多种控制性降压药物中, 瑞芬太尼由于能够提供更加稳定的血流动力状态, 在单一控制性降压和复合控制性降压中的适用性更强。近年来的研究发现, 瑞芬太尼在适当的剂量时, 能够产生降低血压、减速心率的作用。瑞芬太尼在全身麻醉的诱导和维持中, 可产生起效迅速、作用快速消失、苏醒可预知、维持长时间的强效镇痛等效应[5]。本次研究中, 鼻内镜手术的麻醉应用瑞芬太尼能够起到加强麻醉效果的作用, 可以控制血压、心率, 减少手术中出血量, 提高术中术野清晰度。

参考文献

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[3]郭向阳, 易杰, 叶铁虎, 等.瑞芬太尼用于手术中麻醉[J].中国医科学院学报, 2004, 26 (1) :66～69.

[4]冯肇洪, 陈永回, 梁健群, 等.瑞芬太尼联合七氟醚控制性降压在脊椎手术中的应用[J].国际医药卫报, 2010, 16 (7) :838～841.

控制性手术论文 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共46例,其中男29例,女17例,年龄13~69岁,平均42.7岁。主要致伤原因:车祸伤27例,刀刺伤7例,重物砸击伤或挤压伤6例,高处坠落伤4例,爆炸伤1例,自发性肝破裂1例。其中合并2个解剖部位伤26例(56.5%),3个部位伤9例(19.6%),4个或4个以上部位伤11例(23.9%)。合并其他腹内器官损伤21例,共39例次,腹外器官损伤17例,共37例次。腹内外器官损伤情况见表1。

1.2 临床表现及诊断

根据患者病史、体征、实验室检查结果,术前提示失血性休克34例,均有不同程度腹膜炎体征。28例患者入院后腹腔穿刺抽得不凝血,4例患者由外院行剖腹探查、纱布填塞止血术后转入,术前38例患者行腹部超声或CT检查示肝脏破裂或腹腔大量积血,根据术中探查结果,依据1994年美国创伤学会制定的肝脏损伤程度分级标准,Ⅲ级26人,Ⅳ级12人,Ⅴ级8人。

1.3 治疗

损伤控制性手术:入院后所有患者均建立静脉通道,给予输液及输血等治疗。对于合并伤如血气胸、颅脑损伤、或严重休克的患者,或术前已经出现呼吸心跳骤停的患者,优先进行心肺复苏、保持呼吸道通畅、胸腔闭式引流等紧急抢救,情况紧急的患者,边抗休克边进行手术治疗。

ICU复苏:患者手术后立即于ICU行复苏治疗,纠正酸中毒及凝血障碍,恢复体温,纠正电解质紊乱、输血等治疗,应用广谱抗生素预防和控制感染,给予营养支持治疗。患者复苏时间通常为24~72 h,但具体复苏时间视患者情况而定。

确定性手术:取出纱布或纱垫,充分探查腹腔并缝扎活动性出血点,对于受损较重的肝裂伤,行规则性或不规则性肝切除,修补肝动静脉或门脉,对于受损的空腔脏器进行切除或吻合,恢复胃肠道连续性,或行肠道造瘘,必要时可放置空肠营养管给予肠内营养。

2 结果

46例患者中,45例患者于我院行手术治疗,1例于外院转入患者未于我院手术即死亡,其中治愈40例,死亡6例。确定性手术方式及例数见表2,其中1例患者确定性手术前于血管外科行胸主动脉腔内修复术,死亡患者信息及死亡原因见表3。

治愈的患者中术后因腹腔出血,2例患者再次行选择性肝动脉栓塞,1例患者行肝破裂修补、右肝动脉结扎、肝中静脉破裂缝合、右门静脉断裂吻合修补、右后肝管断裂吻合修补、下腔静脉破裂修补、胃十二指肠动脉与门静脉端侧吻合术、胆囊切除术后因腹腔活动性出血,行再次手术,术中胃小网膜出血血管缝扎、右前叶部分肝脏切除术,该患者术后恢复较好;肝脏脓肿1例行超声引导下脓肿穿刺治愈;腹腔感染6例;2例出现肾功能急性衰竭,给予血滤后治愈;胆漏患者3例,胰漏2例,均经保守治愈。

3 讨论

20世纪50~70年代,大量高难度、复杂手术如肝叶切除止血、血管修复等应用于严重创伤患者的救治,同时或先后进行确定性手术对多部位损伤进行治疗,但结果并没有降低患者的死亡率,反而一些严重创伤患者的死亡原因并非手术失败,而是因复杂的手术操作、长时间的麻醉进一步加重内环境紊乱、生理功能障碍,最终导致的创伤三联症———低体温、凝血功能障碍和酸中毒,引发术后多器官功能衰竭(MOF)等严重并发症[5]。DCS运用阶段性修复的外科策略,注重创伤后迅速止血、控制感染、维持内环境的稳定,避免创伤性三联症的发生及其引起不可逆的生理损伤,为确定性手术创造条件。近年来,大量研究已证实:DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤患者的死亡率[6,7]。

“损伤控制外科”,包括三个阶段[8,9]:(1)立即手术。对于严重肝脏外伤的患者,患者失血量多较大,入院前多已处于休克状态,可边抗休克边行手术治疗,本组患者中有6例为抗休克的同时行手术止血,其中1例患者术中过程中出现室性心率不齐,紧急行心包切开按压。手术过程中对于复合性损伤的患者,联合普外、泌尿、骨科等相关科室进行会诊或手术。对于肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者,可用纱布于肝周填塞进行压迫止血;对于脾脏破裂无法修补的患者行脾脏切除术;对于空腔脏器破裂,损伤局限的患者可行简单修补,复杂性损伤用吻合器关闭远、近端,为确定性手术准备,通畅引流肠内容物、胆汁等,避免耗时的切除或吻合;对于胰腺裂伤的患者,置管外引流并加以填塞,放置引流管后迅速关腹[10],避免体液及热量的进一步丢失。术中注意控制手术时间,并保护脑、心、肺等重要脏器功能。(2)ICU复苏。进行综合性抢救,保护重要脏器功能,纠正低温、凝血障碍和酸中毒,进行呼吸支持等,通过成分输血及补液,逐步恢复患者血容量,并注意检测患者的中心静脉压(CVP)及根据血气结果调节酸碱电解质平衡,维持血流动力学稳定,运用广谱抗生素预防和控制感染;(3)患者生理条件允许时实施确定性手术。确定性手术多选择在损伤控制手术后24~48 h的“窗口期”,此时,患者经ICU积极复苏后代谢紊乱得以纠正,而全身炎性反应综合征(SIRS)、多器官功能障碍综合征(MODS)尚未形成[11,12,13]。但对术后腹腔引流管持续有新鲜血液流出且量较大的患者,可待一般情况好转后即行手术治疗,本组患者中2例为术后24 h内行再次手术,1例术中发现肝右静脉破裂出血,遂行右肝切除术,1例患者为下腔静脉部分撕裂,2例患者术后恢复均较好。必须权衡确定性手术的时间及损失控制手术带来的并发症,既不能对患者造成二次损失,也不能错失救助患者的最佳时机,术后注意做好病情监测,及时处理不良征象。

并不是所有腹部外伤的患者均需行损伤控制手术,对于肝脏Ⅰ、Ⅱ及部分Ⅲ级肝破裂的患者,单纯的修补即可消灭死腔,达到确定止血的效果[14]。笔者认为符合下列2个及2个以上条件的肝外伤患者有实施损伤控制性手术的指征:(1)重型肝破裂(Ⅲ~Ⅳ级)患者合并失血性休克[15],短时间内出血迅速或虽大量输血(>10 U红细胞)但血压上升不明显者;(2)肝脏多发破裂或挫伤,广泛的肝包膜下血肿不断扩展;(3)合并有腹腔主要血管损伤或多发损伤者,术中出现难以控制的大出血,因出血较多术中循环不稳者;(4)肝脏创面虽经清创、切除、血管结扎后肝创面仍继续出血不止者;(5)患者出现代谢性酸中毒,p H<7.30;(6)患者出现低体温(<35℃)或凝血功能紊乱;(7)患者合并有严重的多发伤,不能耐受复杂手术,或因条件有限需转院治疗者,为后续治疗创造条件。此外,对于没有达到上述条件的肝外伤患者,在时间、技术、后续治疗等客观条件不具备的情况下,可以放宽指征实施损伤控制性手术。

DCS应用简单而有效的手段,控制出血及感染,最大限度减少手术对内环境干扰,避免对患者造成二次打击,提高患者预后,降低死亡率[16,17]。对于严重肝脏外伤的患者,通过肝周纱布填塞给肝脏施加一个向内的压力向量,止血效果确切可靠,简单清创缝合后常规放置肝周引流管,保持胆汁及渗血的引流通畅,减少了术后腹腔粘连及感染的机会。空腔脏器破裂如肠道损伤或穿孔的范围较小,肠管质量较好,可进行一期缝合或切除吻合,避免消化液及粪便继续污染腹腔[18,19]。对于多发性肠管损伤且肠管损伤距离较长时,可考虑将损伤肠段全部切除。因腹部严重外伤患者,大量液体复苏后,肠管常肿胀明显,如此时行造瘘术,常因造口的肠管回缩,肠液外溢再次污染腹腔,可仅作简单的清创引流或断端缝扎,待确定性手术恢复胃肠道的联系性,或对污染重的结肠行腹壁造瘘[20,21]。

控制性手术论文 篇11

【关键词】损伤控制；严重腹外伤；临床疗效

【中图分类号】R246.2　【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2012）10-0015-02

严重腹部外伤会导致患者生理功能内环境紊乱，合并低温、代谢性酸中毒、凝血功能障碍等症状，手术治疗势必加重患者继发性损伤，如何有效控制原发性损伤，减少手术带来的继发性损伤是救治严重腹外伤的关键。近几年，损伤控制外科（damage　control　surgery，　DCS）理念被应用于临床手术治疗，并被看作为外科手术的一部分，我院通过观察对49例严重腹外伤患者采用损伤控制手术治疗，探讨DCS的临床应用，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料： 选擇我院自2008年1月至2012年6月收治的49例严重腹外伤患者的临床资料，患者中男28例，女21例；年龄25～50岁，平均年龄（31.6±4.7）岁；患者致伤原因交通事故伤29例，高空坠落伤11例，钝器伤9例。根据随机的原则，将患者分为治疗组25例与对照组24例，两组患者在性别、年龄、致伤原因、病情等方面对比无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2　诊断及纳入标准： 本组研究患者纳入标准为：（1）治疗前体温<35℃；（2）凝血酶原时间（PT）>16s，部分凝血活酶时间（PPT）>50s；（3）pH<7.3；（4）预计输血量>10个单位。

1.3　病例排除标准： 排除放弃进一步治疗患者；排除转往其他医院救治患者。

1.4　治疗方法： 对照组患者给予常规手术治疗，治疗组患者在常规手术治疗的基础上纳入DCS理念，具体方法如下。

简化快速手术。采用腹腔堵塞、出血压压迫止血、血管壁修补、结扎等方式给予患者迅速止血；控制肠内容物等漏出引起的污染；需二次手术患者完成一次手术时给予固定静脉营养袋。

复苏治疗。给予呼吸机辅助呼吸，纠正低血容量休克，维持血流动力学稳定；给予补充红细胞悬液、新鲜血浆、凝血因子；纠正水电解质紊乱、酸中毒、低体温；给予营养支持；预防应激性溃疡；配合其他医师治疗合并伤，监测患者生命体征等。

确定手术。患者生命体征平稳时给予确定性手术治疗，一般于简化快速手术后22～74h后行确定性手术。

对比观察两组患者临床疗效。

1.5　统计学方法

使用SPSS　10.0统计软件包进行统计分析，计量资料以（X±s）表示，采用t检验处理数据。P<0.05具有显著性差异。

2　结果

控制性手术论文 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选择公司院收治的多发伤患者122例, 其中对照组男35例, 女26例;患者年龄19~63岁, 平均年龄为 (38.4±2.5) 岁。观察组男33例, 女28例;患者年龄18~65岁, 平均年龄为 (39.6±2.7) 岁。两组在性别、年龄等差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

两组患者均在受伤后1~4 h进行手术, 并且对患者的病情进行评估。在给予患者急救措施前需要明确其休克病机, 让患者的呼吸道保持通畅, 检查患者的心电图变化。对患者进行止血措施, 并且进行损伤控制性手术, 给予所有患者简便、快速的手术, 对患者的损伤部位情况进行全面探查。所有患者进行损伤评估, 并且给予快速止血、出血血管结扎、填塞创伤等处理措施, 并且对患者呼吸、容量支持治疗, 预防患者出现体温低下、酸中毒以及凝血功能障碍等。对于ICU患者需要进行复温, 并且纠正酸中毒、改善凝血功能等, 对患者的具体病情进行监测, 如果发现患者出现并发症就需要给予有效的处理治疗措施。

1.3 观察指标

对比两组酸碱度 (p H) 、体温 (T) 、氧饱和度 (Sa O2) 以及凝血酶原 (PT) 的水平情况。并且比较两组应激性溃疡、腹部创口破裂、低营养症、肠梗阻以及吻合口漏并发症情况。

1.4 统计方法

采用SPPS 18.0软件分析数据, 计量资料用采用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后各项临床指标比较

观察组p H值、体温、PT和Sa O2与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 两组术后并发症发生率比较

观察组肠梗阻、应激性溃疡、腹部创口裂、吻合口漏和低营养症等并发症发生率与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

3 讨论

损伤控制性手术主要分为三个不同阶段。第一阶段给予患者简单的手术, 主要为急性止血、抗感染治疗, 对于出现休克患者需要给予抗休克治疗[4,5]。严重多发伤患者通常会出现体温降低、酸中毒以及凝血障碍三种致死病症, 在黄强等[6]研究中将手术室内的严重创伤患者出现上述症状之前的一段时间作为“新的黄金1小时”, 在这段时间内需要及时进行抢救措施。在操作结束后需要迅速关闭腹腔。第二阶段给予ICU复苏。对出现致死三联征患者进行进一步治疗和改善, 从而改善患者代谢性酸中毒、凝血障碍以及并发症的发生。第三阶段给予患者确定性手术。根据患者所损伤的器官和损伤的程度, 采取相应的手术治疗方法, 修补损伤器官, 清除坏死组织, 并且进行腹腔关闭等手术[7]。损伤控制性手术与传统手术相比较, 其能够注重患者生理功能的稳定, 可以让患者在机体状况较为稳定的情况下进行手术治疗, 进而尽可能的提高患者对于确定性手术的耐受性, 进而有效提高手术治疗成功率, 降低患者死亡率。

在该研究中, 将一般损伤者分为对照组, 严重损伤者作为观察组, 两组患者均进行损伤控制手术的策略和方法。结果显示, 观察组在治疗后p H为 (7.35±0.20) 、PT为 (15.01±0.33) s、体温为 (35.95±0.23) ℃、Sa O2水平为 (94.92±3.84) , 上述指标与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明损伤控制性手术治疗严重多发伤能够稳定患者临床症状与临床体征。观察组肠梗阻20例、应激性溃疡13例、腹部创口裂8例、低营养症15例, 上述并发症发生情况与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明损伤控制性手术治疗严重多发伤并发症发生率不高, 预后较好, 这也与李新科等[8]研究结果相类似。

综上所述, 对于严重多发伤患者给予损伤控制方法和措施可有效改善患者各项指标, 促进患者恢复, 值得临床推广。

摘要：目的 探究对于严重多发伤患者给予损伤控制的效果。方法 整群选择该院2013年12月—2014年12月收治的多发伤患者122例, 分为观察组 (严重创伤者) 、对照组 (一般创伤者) , 各61例。对两组患者均进行损伤控制手术的策略。对比两组各项指标和术后并发症发生率情况。结果 观察组治疗后各项指标与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;且并发症发生率显著高于对照组, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 对于严重多发伤患者给予损伤控制方法和措施具有显著临床效果。

关键词：损伤控制性,严重多发伤,应用效果

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