女性盆底（共8篇）
女性盆底 篇1
产后盆底功能障碍是由于分娩时导致的盆底支持结构缺陷、损伤及功能障碍造成的疾患, 主要表现为压力性尿失禁、盆腔器官脱垂和女性性功能障碍[1], 严重影响产妇产后的生活质量。随着产妇对产后身体恢复的重视, 早期盆底康复治疗的效果也逐渐被人们认识。早期盆底康复治疗可有效改善盆底肌力, 恢复其功能。本文对女性盆底功能恢复中产后早期盆底康复治疗的作用进行分析。
资料与方法
2014年1月-2015年10月收治产后盆底功能障碍患者312例, 随机分为观察组和对照组。观察组210例中, 年龄18~40岁, 平均 (29.13±2.51) 岁, 孕周37~42周, 平均 (40.01±1.36) 周;对照组102例中, 年龄18~40岁, 平均 (28.76±2.37) 岁, 孕周37~42周, 平均 (39.91±1.41) 周。两组患者一般情况差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组均排除本次次孕前尿失禁病史、孕前粪失禁史、孕前盆腔器官脱垂、既往怀孕>28周分娩或引产史、多胎妊娠、急产、肥胖、哮喘、长期腹压、糖尿病、坐骨神经痛、盆腔手术史等疾患。
治疗方法:对照组产后给予常规健康指导和盆底训练, 包括常规功能训练、合理运动、饮食指导等。治疗组产妇接受盆底肌肉康复治疗。从产后42 d开始, 分为两个阶段进行康复治疗。第1阶段方法:学会会阴收缩, 采用电刺激+生物反馈治疗, 参数:频率8~33 Hz, 脉宽320~740 us;时间:2次/周, 20min/次。第2阶段:二类肌纤维的初级训练, 参数:频率20~80 Hz, 脉宽20~320 us;时间:2次/周, 20 min/次。两组均连续治疗3个月。
观察指标:盆底肌张力评分标准:无收缩、稍颤动、微弱收缩、完全收缩、正常收缩、轻微对抗记、强收缩、持续对抗分别记0分、1分、2分、3分、4分、5分。子宫脱垂根据POP-Q评分, 分0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度。分别于6个月、12个月进行检测。
统计学方法:将所有数据输入SPSS17.0软件包, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
两组肌力改善情况比较:治疗前, 两组肌力评分差异无统计学意义 (t=0.10, P>0.05) ;治疗6个月、12个月, 观察组评分均明显高于对照组, 差异有统计学意义 (t=13.73, 21.73, P<0.01) , 见表1。
两组尿失禁发生情况:观察组210例中, 治疗前、治疗后6个月、12个月分别发生尿失禁61例 (29.05%) 、2例 (0.95%) 、3例 (1.43%) , 对照组102例中, 治疗前、治疗后6个月、12个月分别发生尿失禁31例 (30.39%) 、10例 (9.80%) 、11例 (10.78%) , 治疗前, 两组尿失禁发生率差异无统计学意义 (χ2=0.06, P>0.05) 。治疗后6个月、12个月均为观察组明显低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=7.14, 14.02, P<0.05) 。
两组POP-Q评分情况:观察组210例, 治疗后6个月、12个月, 观察组Ⅰ度脱垂的比例分别为10.00% (21例) 、7.14% (15例) , 对照组分别为25.49% (26例) 、14.71% (15例) , 均为观察组低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=12.87, 4.52, P<0.05) 。
性生活质量:观察组210例, 治疗后6个月、12个月, 性生活水平较高的分别为66.19% (139例) 、70.48% (148例) , 对照组分别为39.22% (40例) 、50.00% (51例) 。均为观察组高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=20.43, 12.46, P<0.05) 。
讨论
分娩时产道扩张、产钳操作、产程延长等因素均可导致盆底肌纤维发生不同程度的损伤, 肌肉强度降低, 支持组织削弱[2], 出现子宫脱垂、尿失禁、性生活质量下降等并发症。产后及时进行盆底肌肉的训练可有效恢复其功能。早期盆底肌训练利于提高女性控制盆底肌肉的意识和能力[3]。盆底康复治疗中的电刺激是在低频电流的作用下刺激阴道, 使盆底肌肉和神经产生自主收缩, 增强盆底肌肉的弹性和强度, 促进其肌力的恢复, 并能有效预防肌肉萎缩。另外, 电刺激能抑制膀胱兴奋性, 从而减少尿失禁的发生[4]。生物反馈可帮助产妇学会控制生理过程。
本组资料中, 观察组经过早期盆底康复治疗治疗后, 盆底肌张力明显高于常规盆底训练的对照组, 尿失禁、子宫脱垂的发生率明显低于对照组, 性生活质量明显高于对照组。提示早期盆底康复治疗对改善、恢复盆底肌力是有效的, 并能减少尿失禁、子宫脱垂的发生, 提高性活质量。
总之, 早期盆底康复治疗能够有效提高产妇产后盆底肌力, 减少尿失禁子宫脱垂等并发症的发生, 提高其产后生活质量。
参考文献
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女性盆底 篇2
【关键词】女性盆底功能障碍;便秘
【中国分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0055-01
便秘是由多种疾病病例引发的复杂性临床症状，便秘不仅会使患者肠道对营养的吸收及食欲降低，还可加重或诱发心脑血管疾病、结肠癌[1]。女性盆底功能障碍又称盆底缺陷，常发病于中老年女性[2]，由其引发的便秘发病率较高，而且还会并发烦躁、失眠、口臭、肛门疼痛、会阴部坠胀等一系列的亚健康症状，对人类身心健康造成一定影响。我院从2009年6月至2011年5月共对11例成年女性患者实施了手术治疗，现将结果报道如下。
1 资料和方法
1.1 研究对象
2009年6月至2011年5月我院手术治疗成年女性盆底功能障碍性便秘患者11例，患者年龄33至78岁，平均54.86岁，病程均超过一年，主述症状为排便困难。11例患者均有直肠前突表现，其中8例同时存在直肠粘膜内套叠、3例合并1至2度直肠粘膜脱垂、4例盆底肌存在失弛缓综合征。所有患者均经反复体检、钡灌肠或结肠镜排粪造影确诊，并排除结肠慢传输及IBS型便秘。
1.2 治疗方法
根据患者的具体情况采用经肛直肠前突修补、经阴道桥式直肠前突修补术 、 STARR手术(即Stapled Transanal Rectal Resection经肛门吻合器部分直肠切除术)、多点错位结扎直肠粘膜内脱垂术等手术方式，所有患者视手术需要及个体状况采用硬膜外低位麻醉或腰麻。
1.2.1 经肛直肠前突修补术
在患者直肠前壁齿线的上方0.5厘米位置做一长5至6厘米的纵行切口，深度直达黏膜下层，使直肠阴道隔显露出来，然后沿黏膜下层将黏膜瓣向两侧游离，游离宽度依据前宽度约为1至2厘米。在黏膜游离时，用食指插入阴道进行压迫止血和引导，用2-0肠线在食指的引导下将两侧肛提肌边缘间断缝合4至6针，以达到将直肠下端阴道隔膜薄弱区良好修补的目的，并且缝合时注意避免将阴道后壁粘膜刺破，避免感染及直肠阴道瘘的并发。黏膜伤口实施连续或间断缝合，若患者黏膜出现松弛可在缝合前实施适当的修剪。
1.2.2经阴道桥式修补术
对直肠前突患者采用阴道桥式修补术实施治疗，用电刀在阴道后壁黏膜实施宽2厘米的纵行电切，上至穹窿顶端1.5厘米處，下至阴道外口1厘米左右，使之形成桥状，并向两侧实施分离，使肛提肌充分暴露，最后将两侧黏膜缝合，缝合中将电烫部位包埋。
1.2.3 STARR手术法
先用扩肛器实施扩肛，将扩肛器经肛门置入并实施缝合固定，在直肠齿线上方大约5至6厘米的层面处即直肠前突上部的黏膜下层做一半荷包，并同样在齿线上方大约4至5厘米的层面以及2至3厘米的层面分别做半荷包。从肛门镜外侧将挡板（压舌板）紧贴直肠后壁插入并将直肠后壁挡住，然后将吻合器置入，将以上三根荷包线从侧孔引出然后拉紧，将吻合器启动切除直肠前壁黏膜并实施吻合。同样方法再在直肠后壁黏膜下层做3层半荷包，同法切除直肠前壁黏膜并实施吻合，然后仔细检查吻合口，发现活动性出血点时采用可吸收线实施8字缝扎止血，必要时将两个吻合口连接处地黏膜隆起剪除，最后检查吻合口是否有狭窄现象，手术结束后将明胶海绵置入。
1.2.4 多点错位结扎直肠粘膜内脱垂术
对合并存在直肠黏膜脱垂的患者采用多点错位结扎术实施治疗，在距离前突疝环外缘约0.15厘米出实施进针间距约0.13厘米的荷包缝合，缝合采用1-0肠线且在包埋前先将前突黏膜上皮用电刀破坏，包埋中将荷包圈内的肌层及黏膜包埋在阴道黏膜下，再行两次8字状缝合实施加固。对于合并直肠粘膜内套叠治疗中应采用黏膜自上而下的多点错位结扎并注意不宜将一次结扎的残端保留过大。
1.2.5 术后注意事项
术后实施24小时的持续导尿，并在阴道内留置12至24小时的碘仿纱条，禁止性生活6周，日常活动时尽可能将双膝并拢。
1.3 疗效判断
症状消失或改善显著为痊愈；症状改善明显为显效；症不存在明显改善或未改善为无效。
2 结果
11例患者均未出现感染状况和异物排斥反应，1例出现肛门坠胀经保守治疗缓解，便秘治疗结果中痊愈者6例、显效3例、无效2例，总有效9例，有效率达81.82%，见表1。
3 讨论
女性盆底功能障碍主要表现为前盆腔器官脱垂；中盆腔阴道壁膨出及疼痛、子宫脱垂；后盆腔直肠前突、脱垂、肛门坠胀、排便功能障碍等，主要是盆底支持组织的松弛，还涉及到消化、生殖、泌尿系统的组织结构异变，此类疾病病变往往不具有单一性，如阴道后壁脱垂可能会合并直肠粘膜脱垂、直肠前突可能会合并阴道后壁脱垂等。
由其引发的便秘发病率较其它因素所致的便秘发病率高，症状也比较严重，但目前尚欠缺对女性盆底功能障碍所致便秘的诊治规范，在临床诊治中应对患者的病史进行详细的了解问询并作系统全面的检查，充分考虑整体盆底功能并实施综合治疗，因此，在手术治疗中要综合考虑患者是否存在各类合并症状并做适当处理。
由于目前对女性盆底功能障碍性便秘尤其是顽固性慢性便秘的研究尚不完全，对其认识以前盆腔及中盆腔的诊治为主，欠缺对后盆腔肛肠部位深入性研究，以至于部分患者手术治疗效果不明显，要达到对女性盆底功能障碍性便秘的有效治疗必须加大对其治病诱因的研究深度和力度，并在实施治疗时综合考虑各方因素。
参考文献
[1]任汉阳．便秘和衰老相关性研究[J]．河南中医学院学报，2003，18(5)：84-86．
女性盆底 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料 2006年6月—2008年6月我院妇科收治48例盆底功能障碍性疾病病人, 其中子宫脱垂合并阴道前后壁膨出15例, 阴道前壁膨出伴张力性尿失禁25例, 阴道前后壁膨出8例;年龄35岁～73岁, 平均48岁;46例病人均实施阴式手术, 其中经阴道闭孔尿道中段悬吊术 (TVT-O) 34例, 阴式全子宫切除同时行阴道穹隆骶棘韧带悬吊术加TVT-O 6例, 应用网片的全盆底重建术6例;1例在腹腔镜下全子宫切除及骶骨固定术, 1例在腹腔镜下全子宫切除及双附件切除及骶棘韧带悬吊术加TVT-O 。
2 结果
48例病人手术过程顺利, 45例术后7 d拔除导尿管, 顺利排尿;3例在拔除导尿管, 解尿数次后出现排尿困难, 再次留置导尿管, 定期开放24 h后拔管, 解尿顺利。经1个月～12个月随访以了解阴道创面愈合情况及有无补片 (网片) 侵蚀、感染及脱出等, 结果48例病人术后均无尿失禁、尿潴留及器官膨出、感染等症状。
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
病人年龄均偏高, 对手术多有恐惧、焦虑的表现, 应向病人介绍手术的特点, 着重强调本手术具有简单、微创性的优点及良好的预后;介绍手术成功的病例;多关心、多交流, 让病人了解负性情绪可加重心血管负担致原有疾患加重、降低免疫功能而不利于手术;教会病人有意识地使用放松术;术前晚按医嘱口服安定, 保证睡眠质量。
3.1.2 阴道准备
脱出部位有溃疡的病人每日碘伏抹洗阴道后用红霉素软膏和欧维婷涂抹患处, 并还纳脱出部位, 直至溃疡面愈合。术前3 d碘伏抹洗阴道每日1次或2次。
3.1.3 饮食及肠道准备
①饮食:术前3 d给予少渣饮食, 术前1 d流质, 晚上08:00后禁食。②肠道排空: 术前1 d下午14:00口服甘露醇250 mL导泻, 伴有糖尿病病人改服番泻叶泡茶, 术晨清洁灌肠。
3.1.4 安全护理
由于病人的年龄偏高, 多伴有内科疾病, 应积极控制原发病;肠道准备时预防摔倒的意外, 注意营养及电解质的补充。
3.2 术后护理
3.2.1 生命体征观察
术后按麻醉方式去枕平卧, 头偏向一侧;密切观察病情的变化, 持续心电监护6 h后, 生命体征平稳者改每班1次。
3.2.2 观察阴道及创面流血
观察阴道及创面流血的量、性质, 术后24 h～48 h取出阴道塞纱。
3.2.3 留置尿管护理
术后留置尿管7 d, 每天会阴抹洗2次或3次, 注意妥善固定、保持通畅, 观察引流液性状、量;留置尿管开放3 d～6 d后定时开放1 d～2 d后拔管。
3.2.4 饮食与活动
术后6 h进流质, 术后1 d半流食, 肛门排气后进高蛋白低脂肪的饮食, 鼓励多喝水。术后根据麻醉要求予平卧6 h, 必要时给予弹力绷带绑双下肢6 h, 预防下肢深静脉血栓;6 h后协助病人2 h翻身按摩1次, 24 h可床边活动, 48 h下床行走。
3.2.5 观察排尿情况
拔除尿管后, 经过2次或3次排尿训练, 在B超监视下测定残余尿量, <100 mL为合格, >100 mL则重新留置导尿, 再经过1 d或2 d的恢复后重新测定, 直至残余尿量正常为止。
3.3 出院指导
3.3.1 骨盆肌训练
骨盆肌肉训练可以增强盆底及尿道周围肌肉的张力, 所以术后需指导病人进行必要的骨盆肌及肛提肌的收缩训练, 加强其功能。方法:用力收缩肛门, 每次连续进行10 min, 每日2次或3次。盆底肌锻炼可在站位、坐位及卧位时进行[1], 事实上有效的骨盆腔提肛运动对大部分子宫脱垂、压力性尿失禁的妇女都有一定的疗效。此训练简单易做, 出院前均要教会病人。
3.3.2 生活指导
应避免重体力活动及跳跃动作, 指导其避免腹压增高的行为方式和生活习惯, 如长期站立、蹲位、负重等。术后1个月可恢复一般活动, 术后禁性生活至少3个月。
3.3.3 定期随访
由于盆底重建术术中植入的多股聚丙烯编织的吊带、网片, 最常见的并发症为侵蚀和感染, 发生率约为1.7%[2], 阴道后壁置入网片并发症的发生率高于前壁置入的网片, 主要并发症是直肠损伤、便秘及会阴体疼痛[3]。网片、吊带将在2个月～3个月后与组织逐渐融合, 成纤维细胞生长入网带中, 从而形成一种新的人工韧带。术后1月、以后3个月～6个月随访1次, 如出现排尿困难、疼痛、血便应及时就诊。
4 体会
盆底重建外科是在古老、传统的问题和技术基础上新兴的集妇产科、泌尿外科、肛肠科为一体的综合学科。盆底重建术是一种新型的手术, 其创伤小, 出血少, 效果确切, 不易复发, 直接解决了女性病人在生活、工作中不便, 提高了生活质量[4]。由于发展的时间不长, 随访时间有限, 主要注重术前评估病人身心状况, 综合考虑病人其他系统的疾病, 制定个体化的护理计划, 确保围术期的顺利度过, 指导病人长期自我护理的方法, 使病人有效地管理自己的健康, 提高生活质量。
摘要：[目的]总结女性盆底重建手术的围术期护理措施。[方法]对48例女性盆底功能障碍性疾病病人施行各种盆底重建手术的护理措施, 除术前、术后身心护理外, 更应注意观察术后排尿情况、测定残余尿量和训练膀胱功能, 并指导正确的行为方式和生活习惯等出院指导。[结果]经术后随访, 48例病人均治愈, 目前尚无复发病例。[结论]盆底重建手术的围术期护理重点是术前准备、术后的病情观察、导管护理、预防并发症护理及出院后的健康指导。
关键词：女性,盆底功能障碍性疾病,盆底重建术,护理
参考文献
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女性全盆底悬吊术的护理 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
17例, 女性, 年龄41～80岁, 其中单纯子宫脱垂4例, 子宫脱垂伴阴道前壁膨出4例, 子宫脱垂伴阴道前后壁膨出4例, 伴有压力性尿失禁5例, 合并有高血压3例。
1.2 手术方法
该手术是在全麻下行Prolift全盆底悬吊术, 以完成盆底修复, 如伴张力性尿失禁的患者则同时行TVT- O (经闭孔无张力尿道中段悬吊术) 、TVT (经阴道无张力尿道悬吊术) 、IVS (尿道中段悬吊术) 进行张力性尿失禁的治疗。该术式强调盆底作为一个整体, 保持其完整性及解剖复位的重要性, 是一种微创而又经济的盆底重建手术。该手术操作不进腹腔, 对肠道干扰少, 术后患者排气早、进食早、手术范围小、创伤小、术后感染几率低。特别是保留了子宫, 对年轻患者保持生殖功能具有积极的意义, 对年老体弱的患者则减少了不必要的创伤, 中、短期随访疗效满意。
1.3 结果
患者平均住院5 d, 未发生出血、感染等并发症, 均痊愈出院, 随访疗效满意。
2 护 理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
尿失禁及阴道壁膨出的患者生活质量差, 心理压力大, 担心疾病的预后、手术是否能成功及术后是否复发, 她们始终处于焦虑、紧张的心理状态, 因此要针对性地做好心理护理。患者入院时应热情接待, 详细介绍病室环境和设施, 介绍管床医生、护士, 以关心的态度和亲切的语言与患者交谈, 向患者介绍手术的过程及术前术后的注意事项, 耐心解答患者提出的问题, 也可介绍手术成功的病友与他们交流, 从而解除紧张的心理状态, 增强战胜疾病的信心。
2.1.2 术前准备
(1) 协助完成各项检查。做好血常规、血型、出凝血时间、生化全套、病毒8项、尿常规、胸片、心电图等各项检查。对年龄大于65岁以上患者, 还应做好心功能、肺功能检查, 排除麻醉及手术禁忌证, 对于合并症患者应对症治疗再进行手术。 (2) 饮食护理。术前3 d少渣半流质饮食, 术前2 d无渣半流质饮食, 术前1 d流质饮食, 减少肠道积粪。 (3) 肠道准备。术前3 d口服氟哌酸、灭滴灵进行肠道杀菌, 预防术后感染。术前1 d下午予复方聚乙二醇口服, 洗肠散2包+2 000 ml开水口服清肠。术前晚灌肠1次, 防止术中排便污染伤口。对年龄大、盆底组织松驰严重、控制力差的患者, 灌肠时应准备好便盆, 肛管要细, 插管要深, 以达到清洁肠道的目的。术前常规禁食12 h, 禁饮4 h。 (4) 外阴、阴道准备。保持外阴部清洁卫生, 术前3 d阴道擦洗、上药, 方法:用0.5%碘伏溶液进行阴道擦洗后放入甲硝唑片0.2 g+保妇康栓1枚, 1次·d-1, 连用3 d。术前1 d做好手术区皮肤准备, 备皮时防止刀片划伤皮肤。范围:上至脐平下至大腿上1/3, 包括整个会阴部。
2.2 术后护理
术后回病房时, 护士要向麻醉师详细了解病人的麻醉方式、术中出血情况、术中用药及输液量, 检查外阴是否清洁, 阴道有无出血, 尿管是否通畅, 并给予妥善固定。硬膜外麻醉者须去枕平卧6 h, 防止过早抬头活动以减少头痛的发生。观察生命体征, 监测血压、脉搏、呼吸6 h, 发现异常及时报告医师并协助处理。
2.2.1 疼痛的护理
有些患者盆底重建术后自觉有肛门坠胀感, 注意观察有无会阴部疼痛, 阴道有无出血。可协助患者取舒适卧位, 给予PCA镇痛泵或遵医嘱予镇痛药, 让病人得到充分休息。
2.2.2 会阴的护理
术后给予会阴护理, 用0.5%碘伏擦洗外阴, 每日1次。外阴擦洗范围要广, 保持局部清洁干燥, 擦洗时应观察阴道有无流血, 如果出血较多应及时查明原因并要报告医师给予处理。
2.2.3 导尿管护理
注意妥善固定好, 防止尿管受压、扭曲, 保持其通畅。导尿管近端、尿道口、外阴用0.5%碘伏擦洗, 每日1次, 观察尿液的色、量、性状。拔除导尿管前1 d应进行夹管, 每2～4 h开放1次, 以锻炼膀胱功能。拔管时用注射器将气囊中水抽净, 嘱病人自行排尿, 尿管可随同尿液一起排出体外, 以减少病人的不适及疼痛感。尿管拔除后应嘱咐患者多饮水, 冲洗尿道。
2.2.4 饮食与活动
术后6 h进流质饮食, 如米汤, 第1天开始进半流质饮食, 如稀饭、面条等, 术后禁食牛奶、豆浆等甜食, 等肛门排气后再吃, 以防胀气。饮食应以富含高蛋白、高维生素、碳水化合物为宜。术后6 h内帮助患者活动四肢, 特别是下肢伸曲, 10～15次·h-1;6 h后鼓励病人床上翻身, 特别是老年患者, 防止下肢深静脉血栓形成。尿管拔除后下床行走, 高龄患者扶行。还可采用一些方法来加强盆底肌肉的功能锻炼, 巩固膀胱颈、后尿道周围筋膜及韧带对尿道的支持作用[2]。嘱患者做肛门及会阴部收缩后又放松的动作, 使尿道及肛门括约肌收缩。
2.2.5 并发症预防和护理
术后最常见的并发症是出血、感染, 细致地观察阴道流血、流液情况, 会阴护理尤为重要。对于后壁网片修补及全盆底重建术患者注意有无里急后重感、肛门疼痛、血便、会阴部疼痛等症状体征, 及时给予处理。术后注意保暖, 防止便秘及增加腹压, 使网片尽快与周围组织相容。
2.3 出院指导
病人出院时护士应做好出院健康指导, 告知病人出院后要加强营养, 进高热量、高蛋白、高维生素饮食, 多吃粗纤维易消化的食物, 避免进食辛辣食物, 保持大便通畅;注意保暖, 防止感冒咳嗽引起腹压增加, 半年内避免重体力劳动, 不宜久站、提重物以免增加腹压;禁盆浴1个月, 3个月内禁止性生活, 注意保持外阴清洁。出院1个月后来院复诊, 若发现有腹痛、发热、阴道流血等不适症状应及时就诊。
3 小 结
全盆底悬吊术前应做好心理护理及检查, 术后做好细致周到的护理工作, 特别是要预防术后感染, 并且指导患者进行盆底功能训练, 做好出院指导是关键。
参考文献
[1]田律平.女性盆底功能障碍性疾病研究进展[J].河北医药, 2007, 29 (2) :163-164.
女性盆底 篇5
1非手术治疗
非手术治疗为盆底器官脱垂的一线治疗, 具有无创伤、无并发症、无风险等优点, 且不影响后续治疗效果, 对许多患者可有效缓解症状、延缓病情发展, 故对各类型的盆底器官脱垂患者均应积极推荐其首先选择非手术治疗, 尤其是轻、中度患者。
非手术治疗方法主要包括盆底肌肉锻炼、盆底生物反馈、盆底神经肌肉电生理刺激、子宫阴道托举器具、良好生活方式、药物治疗等。盆底肌锻炼简便易行, 通过正确的肌肉舒缩运动可有效增强盆底肌群支撑力量, 尤其对压力性尿失禁患者疗效最为可靠, 可有效加强尿控, 从而避免或推迟手术治疗。盆底生物反馈治疗可以通过不同的软件菜单筛查盆底肌缺陷的肌群和程度, 施以不同的治疗强度, 弥补患者自我锻炼的不足, 在产后新发盆底松弛或脱垂患者中很受欢迎。盆底电刺激对缓解慢性疼痛、坠胀、排尿障碍等具有较好的疗效。各种形式的子宫阴道托举器具如选择合理, 应用得当, 可以有效纠正脱垂, 避免手术。上述方法应作为女性良好护理标准的一部分, 鼓励患者持之以恒, 提高依从性, 作为女性盆底健康长期保护的干预措施。
2手术治疗
盆底器官脱垂最主要的发病机制是盆底支持结构薄弱和损伤, 所以手术修复是最主要且最有效的治疗方法, 尤其对于重度的器官脱垂患者, 手术往往是唯一有效的治疗方法。盆腔器官脱垂手术方法有150种之多, 经典的有阴道前后壁修补术、阴式子宫切除术、宫颈部分切除术、经腹圆韧带悬吊术、经阴道骶棘韧带悬吊术、高位骶韧带悬吊术、骶骨固定术、阴道封闭术等, 这些手术至今仍在广泛应用, 其存在的主要不足是有些手术有较高的失败率和复发率 (29.3%) 。近十余年, 随着盆底整体理论和现代微创外科理论的发展, 植入替代物的盆底重建术以其较高的解剖治愈率和较低的复发率得到迅速的推广应用。但随着应用增多, 出现了一些与网片有关的严重并发症, 包括术中出血、膀胱直肠损伤、术后网片暴露侵蚀、感染、阴道瘢痕、挛缩、疼痛、性交疼痛等。2008年和2011年, 美国食品药品卫生管理局 (FDA) 就经阴道植入网片的盆底重建手术 (TVM) 引发并发症发布了两次安全警示, 随后部分厂家对手术网片套盒选择退市, 使该类手术面临严峻的考验。本文对盆底重建手术现阶段发展的主要挑战提出以下意见。
2.1 关于FDA植入网片的盆底重建术的警示及反思
FDA于2008年对TMV手术进行第一次警示, 指出了其存在严重的并发症, 如阴道侵蚀、瘢痕、性生活不适、感染、疼痛、泌尿问题和脱垂及尿失禁的复发等。2011年, 第2次警示除了进一步指出并发症的严重性和高发生率外, 还提出了一些更为引人深思的问题, 包括:① TVM比传统的非网片手术并发症多, 其改善症状和生活质量的作用并不显著;② TVM的并发症比经腹植入网片更为严重;③ TVM对阴道前壁修复能提供更好的解剖学支持, 但解剖复位并未带来更好的症状改善;④ TVM出现的并发症处理困难, 再次手术不一定能解决, 且有可能导致更严重的问题。要求对TVM手术和相关知识进行更深入地研究, 加强市场监管和临床循征对照研究。
以上意见引起了国际妇产科学术组织和盆底医师的极大关注。如果不能科学地求证并改变此种状况, TVM手术就不能健康发展。美国妇产科医师协会 (ACOG) 、美国妇科泌尿协会 (AUGS) 、美国内镜医师协会 (AAGL) 、盆底学医师网 (pelvic surgeons network) 及国际妇科泌尿协会 (IUGA) 进行了积极的应答, 多数认为FDA的某些意见可能有些言重, 从而可能会误导公众, 但都认识到这一警示是很及时、很有必要的, 指出在TVM手术中应进一步明确适应证、加强监管、遵循充分知情同意及循证医学研究的原则。我国盆底学组专家也及时组织了专题研讨, 发布了《关于美国FDA对经阴道网片安全警示的中国专家共识》, 提出我国TVM应用范围、积极预防并发症、加强技术培训、提高手术技能、建立资质准入制度及开展多中心临床研究的建议。
2.2 植入替代物的盆底重建术适宜人群的选择
据报道, 美国每年约有30万人接受植入替代物的盆底重建术治疗POP, 约1/3使用了网片, 其中3/4为经阴道植入。我国人口基数大, 老龄化趋势明显, 有理由相信同样存在为数众多重度POP患者有待疗效确切且安全良好的手术治疗。虽然几乎所有的相关学术组织均强调在充分权衡利弊后才考虑应用植入替代物, 但目前尚无任何学术组织针对网片应用人群制定出适宜的标准。因此TVM适宜人群仍是一个相对概念, 其选择应综合考虑围手术期及术后影响的所有相关因素, 如患者年龄、是否有胶原缺陷及其他组织因素、是否有增加腹内压的慢性疾病、是否有盆腔疼痛或性交不适的病史或症状、是否有生育要求、是否存在外阴萎缩、是否有糖尿病病史、激素替代治疗情况、是否有吸烟史、体重指数、是否同时行子宫切除术、是否是复发脱垂、脱垂部位及严重程度等。2012年, 第2届IUGA圆桌会议对植入替代物盆底重建术的适宜人群提出了初步建议, 可为我们提供一定借鉴, 见表1。
S为合成材料;B为生物材料;E为证据显示;O为专家意见。
2.3 植入替代物全盆底重建术的应用趋势及存在的问题
POP虽然有多种治疗方法, 但传统术式大部分是通过切除脱垂组织、缩短折叠原有支持结构, 就近转移移植健康组织加固薄弱支持结构达到修复目的, 时常难以建立一个强健稳固的盆底, 有时还会进一步加重损伤。植入替代物的盆底重建术能加强薄弱组织, 固定损伤的支持结构, 增强支撑组织力学构架, 加强组织承受力度, 具有创伤小、解剖复位率高等优势。最新的Cochrane循证医学证据也证实相对传统术式, 植入替代物的盆底重建术具有较高客观治愈率和较低并发症率。美国最新的研究也显示, 植入替代物盆底重建术在美国的应用率高于传统的骶骨阴道固定术, 且呈逐年增加趋势。见图1。
当前, 网片应用的主要临床问题有以下几个方面:① 手术适应证不明确, 存在术式选择随意性及扩大应用倾向;② 手术视野隐匿深邃, 存在盲穿损伤、学习曲线、无法达到解剖和功能恢复等技术难点;③ 疗效评估较重视解剖功能的恢复, 对主观治愈率和生活质量的改善重视度不够;④ 缺乏临床循证研究, 尤其是与传统术式如骶骨固定术、骶棘韧带悬吊术、阴道封闭术等经典术式缺乏对照研究。这些问题制约了该学科的发展。
对于疗效评估, 经过近十年的发展, 虽然尚未提出一种能同时涵盖解剖复位、症状缓解及生活质量改善的疗效评估标准, 但已形成一定共识, 即疗效评估需考虑以下4方面内容:①前盆腔、中盆腔、后盆腔及会阴部的解剖复位;②膀胱、直肠功能及性功能的恢复;③患者症状、满意度及生活质量改善;④避免并发症的发生。客观评估可采用POPQ-BW、eyeball POP-Q等方法, 有助于简化POP-Q分度方法和部分弥补其对横位脱垂评估的不足;主观评价体系国际通用的生活质量问卷如PFIQ-7、 PFDI-20及PISQ-12已在多种语种得到验证及应用, 有助于疗效评估规范化。
对于术式选择, 涉及到适应证患者自身情况、术者经验等诸多方面, 应加强技术革新、技术优化的临床研究, 其中是否保留子宫、是否在脱垂手术中同时行抗尿失禁手术、多重缺陷的合理术式组合、适合国情的创新术式、不同手术的疗效比较等是当前研究的热点。
女性盆底 篇6
关键词：松弛素,盆底电生理,盆底功能障碍性疾病,肌力
女性盆底功能障碍性疾病为中老年女性群体常见病, 以尿失禁及盆腔器官脱垂为主。根据相关资料调查结果, 女性一生中出现盆底功能障碍性疾病的几率在11%左右, 其中1/3患者修复手术次数超过1次[1,2]。目前, 妊娠、绝经、阴道分娩、盆底肌肉薄弱、长期腹压偏大 (肥胖, 咳嗽) 等被临床公认为该病最主要危险因素, 此外营养性因素、医源性因素及遗传因素等也与该病有重要关系[3]。近年来, 不少临床研究证实, 松弛素、盆底电生理等与女性盆底功能障碍性疾病之间有着较大相关性[4,5]。本文选择本院收治行全子宫切除术妇科良性疾病患者进行研究, 探析松弛素、盆底电生理与女性盆底功能障碍性疾病之间相关性, 为疾病预防提供指导, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本次选择本院2012年5-8月收治的拟行全子宫切除术的妇科良性疾病住院患者100例进行研究, 均经过详细盆底功能检查予以确诊。年龄34~56岁, 平均 (48.5±7.3) 岁;体重54~73 kg, 平均 (64.5±12.4) kg;怀孕次数1~7次, 平均 (3.2±0.4) 次。83例患者均已绝经, 其中1例合并慢性咳嗽, 4例合并糖尿病, 8例合并便秘、痔疮, 20例合并高血压, 9例因工作原因需长期抬重物, 均无吸烟史。其中4例为子宫内膜病变, 7例为卵巢良性肿瘤, 10例为子宫腺肌病, 13例为盆腔脏器脱垂, 66例为子宫肌瘤。13例行阴式全子宫切除, 26例行腹腔镜切除, 61例为开腹切除, 平均手术时间 (120.0±41.3) min, 术中平均出血量 (87.2±9.7) m L。
1.2 方法
于患者入院后了解基本病史并进行相关化验检查。术前1天行盆底POP-Q检测、常规妇科双合诊, 同时手检盆底肌力明确盆底功能、盆腔脏器脱垂情况。
1.2.1盆底肌力测定方法
应用广州杉山公司U8盆底康复治疗系统行盆底电生理检测并测定患者盆底肌力:将肌电位探头放进患者阴道内, 另一端与治疗仪相连, 记录测定结果。
1.2.2 血清采集方法
手术当天采集6 m L患者上肢静脉血, 2000 r/min速度下离心20 min后保存于-80℃温度下待测。
1.2.3 组织标本收集方法
术中留取离体1 h内无菌组织标本, 剪取子宫穹窿附近阴道壁组织, 尽量选取未被电灼破坏部分, 大小在1.0 cm×0.5 cm左右。若无多余阴道组织可剪取, 可选择穹窿附近宫颈组织。生理盐水洗净剪取组织并将血液与杂质漂洗去, 分成2个部分放置在冻存管中并尽量转移到液氮罐中保存。
1.2.4血清松弛素H2的测定方法
用人松弛素H2 (Relaxin H2) 酶联免疫分析 (ELISA) 试剂盒测定血清松弛素H2。美国进口国内分装96孔及48孔各1组, 试剂盒组成包括封板膜、密封袋、酶标包被板、1800 pg/m L标准品溶液、标准品稀释液、酶标试剂、样品稀释液、显色剂A液、显色剂B液、浓缩洗涤液及终止液。测定步骤: (1) 稀释标准品与加样:酶标包被板上设10个标准品孔, 在一、二孔中分别加入100μL标准品, 之后加入50μL标准品稀释液后混匀。从一、二孔中各取100μL溶液分别加入三、四孔, 同时分别加入50μL标准品稀释液后混匀, 之后以此类推, 最后在九、十孔中分别加入50μL标准品稀释液混匀后各取50μL弃掉。 (即是说稀释后各孔加样量均为50μL, 浓度依次为1200、800、400、200、100 pg/m L) 。 (2) 加样:分别设待测样品孔、空白孔, 于待测样品孔中加入40μL样品稀释液, 之后加10μL待测样品, 确保加样样品不触及孔壁, 混匀。 (3) 温育:封板膜进行封板, 37℃温度下温育半小时。 (4) 配液:30倍浓缩洗涤液用蒸馏水稀释30倍备用。 (5) 洗涤:将封板膜揭掉, 弃液体后甩干, 孔内加满洗涤液, 静置半分钟弃掉, 重复5次, 拍干。 (6) 加酶:除空白孔外每孔加入50μL酶标试剂。 (7) 温育与洗涤:操作同上。 (8) 显色:每孔先加入50μL显色剂A, 之后加入50μL显色剂B, 震荡混匀后于37℃避光下显色15 min。 (9) 终止:每孔加入50μL终止液以终止反应。 (10) 测定:用空白孔进行调零, 加终止液15 min内450 nm波长依序测量各孔吸光度。之后计算标准物浓度、吸光度, 绘制标准曲线并将样品吸光度代入方程中计算样品浓度乘以稀释倍数即可得到血清松弛素H2实际浓度。
1.3 判定标准
盆底肌力分级标准:肌肉收缩持续时间为0 s, 肌力为0级, 持续1 s为I级, 持续2 s为Ⅱ级, 3 s为Ⅲ级, 4 s为Ⅳ级, 5 s或以上为V级;盆腔器官脱垂分度参照POP-Q分度标准:脱垂脏器最远端位于处女膜内, 距处女膜距离大于1 cm, 为1度[6];脱垂脏器最远端在处女膜边缘1 cm内, 为2度;脱垂脏器最远端在处女膜外, 与处女膜边缘距离超过1 cm但小于+ (TVL-2 cm) , 为3度;下生殖道完全脱出, 脱垂最远端超过+ (TVL-2 cm) , 为4度。
1.4 统计学处理
使用统计学软件SPSS 19.0对所得数据进行分析与处理, 计量资料以 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料用率 (%) 表示, 比较采用x2检验, P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血清松弛素H2水平与患者年龄及绝经情况相关性分析结果
83例绝经患者所测得血清松弛素H2水平为 (157.4±263.9) pg/m L, 17例未绝经患者为 (212.9±355.8) pg/m L, 差异无统计学意义 (t=0.742, P=0.460) ;患者年龄 (X) 与血清松弛素H2水平 (Y) 相关性回归方程为:Y=2.987X+22.118, R2=0.006, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 不同盆腔器官脱垂分度患者松弛素水平的比较
轻度 (1、2度) 松弛素水平为 (175.5±69.9) pg/m L, 重度 (3、4度) 松弛素水平为 (227.6±93.4) pg/m L (t=4.023, P=0.000) , 分度越高, 血清松弛素水平越高, 提示患者血清松弛素水平与盆腔器官脱垂分度存在一定相关性。
2.3 血清松弛素H2水平与盆底电生理各参数相关性分析结果
患者血清松弛素H2水平与POP各径线、盆底肌力等参数之间无明显相关性, 见表1。
3 讨论
盆腔器官脱垂主要原因为盆底支持结构缺陷、损伤进而导致功能障碍所造成, 近年来有临床研究针对其与盆底功能障碍性疾病展开分析, 以妊娠期及产后妇女作为研究对象, 证实松弛素与女性盆腔脏器脱垂存在一定相关性。国内妇产科中, RLX相关研究也均与妊娠有关[7]。例如, 有学者对比盆腔器官脱垂患者与正常妇女, 发现前者血清松弛素质量浓度为 (406.7±311.2) ng/L, 明显比对照组 (199.4±208.7) ng/L更高 (P<0.05) , 同时绝经女性血清松弛素质量浓度为 (172.0±197.5) ng/L, 也明显比未绝经妇女 (587.5±716.8) ng/L更高 (P<0.05) [8]。
松弛素在体内广泛分布, 为参与多种功能调节活性多肽, 具有抗纤维化、稳定心血管系统环境、抑制肺胶原沉积、促进子宫新生血管形成、促进肌肉再生及抗炎等作用, 松弛素与其受体耦联可在盆底胶原降解过程中发挥主导作用, 加快机体阴道胶原降解速度, 胶原含量降低之后就会引发阴道壁松弛, 支持作用随之减弱, 终而引发盆底功能障碍性疾病[9,10], 这是不少临床专家认为其与盆底功能障碍性疾病存在相关性理论基础。而有关研究显示, 孕晚期血清松弛素水平与产后盆底肌综合肌力存在一定相关性[11], 检测产后妇女进行盆底肌肉肌力后予以盆底康复治疗, 治疗后康复组盆底肌力复测结果显示, Ⅰ、Ⅱ类肌纤维正常率显著高于对照组[12]。但本研究中, 绝经与未绝经女性之间血清松弛素水平的比较并无显著差异, 且患者年龄与血清松弛素H2水平之间也无显著相关性。但在盆腔器官脱垂分级方面存在一定相关性, 其中轻度 (1、2度) 脱垂患者松弛素水平显著低于重度 (3、4度) , 分度越高, 血清松弛素水平越高。另外, 血清松弛素H2水平与患者盆底电生理Aa、Ba、C、GH、PB、TVL、肌力深Ⅰ、肌力深Ⅱ、肌力浅Ⅰ、肌力浅Ⅱ等各参数逐一进行分析, 发现两者之间也无显著相关性。
这一结论与其他研究结果有所不同, 推测原因有以下几种: (1) 血清松弛素水平与妊娠有密切关系, 孕期及非孕期患者该激素水平存在较大差异, 可比性低。 (2) 盆底功能障碍性疾病致病因素较多, 单独用血清松弛素水平进行评估难以获得想要结果。 (3) 样本本身盆腔脏器脱垂程度、BMI的不同也可能影响实验结果[13,14]。
女性盆底 篇7
本研究中, 对100例功能障碍性疾病患者进行研究观察发现, 在盆底治疗前后以及产后对患者进行盆底功能恢复训练, 与没有接受盆底功能恢复训练的100例患者进行对比, 结果显示, 其训练过程轻松、无创伤、无痛苦, 效果显著。这就说明对于产后以及盆底功能障碍的妇女患者进行盆底功能康复锻炼, 对于恢复盆底功能是十分必要的。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院住院分娩后的200例妇女, 按照随机数字表法分成对照组和研究组, 每组100例, 两组妇女的一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。同期, 选取笔者所在医院就诊确诊为轻、中度子宫脱垂50例, 尿失禁50例, 并分别进行盆底康复训练, 对比康复前后的评级变化。
1.2 方法
对照组只做自我锻炼然后定期评判, 研究组自产后42 d按计划进行盆底康复训练, 然后进行定期评判。研究组采用法国PHENIX (盆底康复治疗仪) 进行相关康复治疗。通过盆底电刺激和生物反馈, 对患者阴部神经和盆腔神经进行反射性刺激, 有效将患者的肌肉强度以及弹性加强。产妇从产后42 d开始, 根据自身的评级制定个体化的训练模式, 2次/周, 将6周的训练为一疗程, 20~30 min/次。
1.3 评价标准
主要选择GRRUG (修改的会阴肌肉测试) 对患者进行评分[3]。测试等级主要分为0~5级。其中0级收缩质量无, 保持0 s, 收缩的次数为0次;1级:收缩质量表现为颤动, 保持时间为1 s, 收缩次数为1次;2级收缩质量表现为不完全收缩, 保持时间为2 s, 收缩次数为2次;3级收缩质量为没有对抗的完全收缩, 维持的时间为3 s, 收缩次数是3次;4级为具有轻微对抗的完全收缩, 维持时间为4 s, 收缩次数是4次;5级表示完全收缩, 表现出持续对抗, 保持时间为5 s, 收缩次数为5次。
1.4 疗效判定标准
(1) 有效:肌力升高2级以上; (2) 治愈:恢复至5级, 疲劳度为0, 阴道压力张力正常, 症状消除[4]。
1.5 统计学处理
采用Excel软件构建数据库, 采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 研究组和对照组康复效果比较
两组治疗后的有效率和治愈率均明显高于治疗前, 且研究组治疗后的有效率99.0%和治愈率52.0%均明显高于对照组的60.0%和36.0%, 差异均有统计学意义 (P<0.01) , 见表1。
2.2 子宫脱垂组和尿失禁组康复效果比较
尿失禁组治疗后的有效率98.0%和治愈率42.0%和子宫脱垂组的58.0%和34.0%均明显高于治疗前, 差异均有统计学意义 (P<0.01) , 见表2。
3 讨论
盆底功能障碍疾病属于是盆腔脏器位置和盆底功能出现异常性的疾病, 造成疾病的原因有很多, 主要是由于盆底支持结构薄弱所导致的[5], 主要的症状包括尿失禁、盆腔器官脱垂以及性功能障碍等。轻微症状的患者表现为阴道松弛而导致性生活质量下降、小腹有坠胀感, 并有尿频和便秘等症状;病情严重者, 则表现为尿失禁以及膀胱脱垂、子宫脱垂和直肠脱垂等症状, 这些症状发作时很痛苦, 极大地影响了患者身心健康和家庭“性”福, 严重影响女性健康和生活质量[6]。据相关的调查资料显示, 中国45%已婚已育妇女患有不同程度盆底功能障碍疾病, 78%已育妇女因阴道松弛夫妻生活不满意。造成这种现象的重要原因是由于妊娠分娩机械性牵拉, 而使肌肉出现损伤;在分娩的作用下, 使得神经支配力相对降低, 导致盆底肌肉呈现出失神经退行性变, 此外, 也由于衰老或者神经递质有所减少而造成。盆底肌肉受到损伤后会出现盆底血管病变, 此时, 血流灌注不够充足, 而导致肌肉呈现出萎缩变性。有盆底手术史的患者也会出现盆底功能障碍疾病。
盆底功能恢复技术主要是通过生物工程技术以及生物信息原理, 利用高科技治疗仪创建合理的治疗方案, 对患者的临床疾病情况进行观察, 对其给予对应点刺激。在此过程中, 需要对频率以及脉宽进行有效调节, 在结合A3反射的时候, 采用不同生物反馈模式。不同的患者实施具有针对性的场景反射训练模式, 将有效地唤醒已经遭受损伤的盆底肌肉。将盆底肌肉具有的肌力以及弹性有效增加, 最终促进患者盆底肌肉功能正常恢复, 有效将阴道紧缩程度提高, 促进盆底肌肉的肌力, 并增加肌肉的弹性, 以恢复盆底肌肉功能到正常状态。最终使患者的性生活质量得以有效提高, 同时针对相关患者盆底功能障碍性疾病恢复表现出显著的促进作用[7]。
本研究通过观察经过训练治疗的200例产后妇女和100例盆底功能障碍性疾病患者发现, 产后妇女进行盆底康复训练后盆底肌肉的强度增大, 且弹性显著提高, 治疗前后比较差异均有统计学意义 (P<0.01) , 产后妇女盆底肌肉功能得到显著的恢复, 增强阴道紧缩度, 提高性生活质量效果明显, 有效率为99.0%, 治愈率为52.0%。各种尿失禁、子宫脱垂治疗效果良好, 有效率分别为58.0%、98.0%, 治愈率分别为34.0%、42.0%。
据不完全统计, 女性分娩后出现盆底疾病的几率较高, 妊娠或者分娩均会对女性患者的盆底肌肉产生不同程度的损伤, 因此致使患者的盆底肌力下降, 最终使患者出现了盆底功能障碍等相关性疾病。在没有开展盆底康复术之前, 对于盆底疾病大都采用手术、服食药物的方法进行治疗, 有痛感和副作用、治疗时间长、效果差等缺点[8]。而盆底功能康复技术是通过高科技的生物反馈技术, 精确客观地检测、评估盆底肌肉的肌力情况和肌纤维的受损类型, 制定出个性化治疗方案。通过采用不同频率、不同能量的电刺激及生物反馈, 以正确的盆底肌肉锻炼相配合, 使盆底肌肉的肌力和弹性均得到有效恢复, 从而对盆底功能障碍性疾病起到了良好的预防和治疗作用。目前已有多人接受盆底康复治疗, 均有明显效果。患者的治疗过程无创性、无痛苦、不服药, 能够在轻松愉快中增强阴道的缩紧度, 改善性生活质量的同时, 也能够提高病症的预防能力。据了解, 盆底功能康复在欧美等国家早已经广泛开展, 其疗效和方法也早已得到患者的公认。
总而言之, 对盆底疾病患者进行盆底康复训练, 可以促进患者盆底肌肉的力量, 使肌肉的弹性有所增加, 患者的盆底肌肉功能得以恢复。由于患者的阴道紧缩程度会有所提高, 因此能够改善女性患者的性生活质量。此外, 对于一些盆底功能障碍性疾病, 包括子宫脱垂、尿失禁等均具有良好的预防和治疗作用。
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女性盆底 篇8
1 盆底功能测定的研究
盆底肌力的正常与异常主要通过功能测定, 目前, 盆底功能的测定包括以下四个部分: (1) 盆底肌力检测, 有3种方法: (1) 手法肌力检测; (2) 盆底肌肉筛查仪检测; (3) 国外用空气压力装置、阴道肌电图等仪器定量测量盆底肌的张力。 (2) 盆腔器官脱垂的检测方法: (1) 传统的诊断通过临床症状以解剖学诊断为主, POP-Q分度; (2) 采用盆底超声影像能完整地显示女性的盆底器官、结构等。 (3) 尿失禁:填写ICIQ尿失禁调查表。 (4) 性生活质量:填写FSFI女性性功能量表。目前国内有条件的医院多数采用盆底肌肉筛查仪和盆底超声仪检测及配合手法检查评价盆底肌力和盆腔器官脱垂情况, 基层医院多数以手法检测为主。以上诸多方法均围绕盆底肌力而进行, 是临床流行病学调查及治疗前进行功能评估的重要方法。
2 盆底肌力研究意义及现状的研究
FPFD的发病很早已被人们所认识, 早在1999年国外就有报道, 在全球范围内, FPFD的发病率高达40%[3]。但由于社会关注度低、盆底知识的缺乏、患者经济条件限制和认为是隐私而羞于启齿等原因, 导致就诊率低。同时基层医务人员自身对此类疾病认识不足、重视不够。随着人类生命的延长和对生活质量要求的提高, 围生医学保健的不断发展, FPFD越来越受到社会的关注, 近年来国际上对女性生殖健康给予了高度关注, 特别是欧美国家先进的产后康复理念的提出和应用, 我国政府也对此类危害妇女身心健康的疾病给予高度重视, 为了切实维护广大妇女的健康权益, 将FPFD防治列入妇幼安康工程的一项重要内容。目前我国FPFD防治已成为临床研究热点, 已有相应诊治设备和规范诊治;有规范的诊治指南及其流行病学资料;有相关技术培训教材、培训中心和师资力量;大部分医疗人员开始重视此类疾病, 各地相继推出FPFD的防治方案, 广泛进行了流行病学调查和治疗研究, 临床医生的精力已经由盆底重建手术转向盆底功能康复。
3 阴道分娩与盆底肌力关系的研究
妊娠和分娩导致盆底肌肉神经解剖学及生理功能发生很大变化。妊娠时随着胎儿的增大, 子宫重量的增加, 长期压迫骨盆底部, 最终导致肌张力减退;而阴道分娩时产道的扩张可造成骨盆不稳定、关节脱位、产道损伤, 引起盆底肌肉、筋膜松弛, 膀胱和尿道解剖位置改变等导致排尿失禁功能障碍。一些研究表明, 阴道分娩可导致不同程度的盆底肌力受损, 是造成产后盆底肌肉松弛的主要原因。在阴道分娩过程中, 由于子宫收缩致胎头下降对盆底肌产生机械性压迫, 产力作用于盆底的压力高达320~329cmH2O, 盆底还要承受高达3000~6000g的胎儿体重, 而盆底的厚度 (3~7cm) 分娩时却不足1cm, 盆底代偿性拉伸延长, 肌肉高度紧张。此外, 会阴裂伤、会阴侧切对Ⅰ类和Ⅱ类肌纤维及神经一定程度损伤, 会阴张力下降。如果合并胎儿过大、羊水过多、产程延长等异常分娩情况时, 会使盆底肌肉的损伤更加严重[4]。万忠艳[5]选择产前组52例, 产后组56例, 观察阴道分娩前及分娩后盆底肌张力, 结果显示:产后组盆底肌张力低于产前组, 提示阴道分娩会导致盆底肌张力下降、阴道松弛。金回芳[6]对128例阴道分娩产妇, 进行产前产后盆底肌力检测评估, 结果产前盆底肌力优于产后。苏曰华等[7]的研究也得出上述类似结果, 均提示阴道分娩可能不同程度地损伤会阴神经、肛提肌及盆内筋膜等盆腔支持组织, 导致盆底功能障碍性疾病。有研究表明, 阴道分娩后会出现盆底肌局部肌肉缺损, 耻尾肌体积缩小, 与肌力相关, 尿道旁及阴道旁结构变化等, 产生的缺陷可能是多处的[8]。可见妊娠及分娩可能都是POP及SUI发生的主要原因之一。
4 剖宫产与盆底肌力关系的研究
剖宫产与盆底肌力的关系, 目前尚有争议。有认为, 盆底肌的损伤在妊娠期就已经发生了, 妊娠本身是盆底肌力损伤的因素, 妊娠期由于子宫增大, 重力的作用和腹腔压力的不断增加, 使盆底肌肉处在持续受压中, 对盆底结构造成不同程度的损伤, 分娩方式不同对盆底肌力的损伤无差异性。一些学者[9]提出了妊娠本身也是盆底损伤的独立危险因素, 剖宫产并无明显预防意义。董晖[10]选取产后6~8周130例初产妇, 分阴道顺产组和剖宫产组各65例, 观察不同分娩方式对早期盆底功能障碍的影响。结果表明:两组深层、浅层肌力受损差异不明显。郭志娟[11]选择产后复查的产妇868例, 阴道分娩组462例, 剖宫产组406例, 对产妇产后盆底肌力进行筛查。结果表明:两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力异常率相当。林丽莎等[12]的研究也得出上述类似结果, 提示剖宫产与阴道分娩方式相比未对盆底组织提供明显的保护作用, 分娩方式对盆底肌力的影响不明显。关于分娩方式对盆底肌力影响的研究, 还有与之相反的结论, 另有一些研究认为, 剖宫产时胎儿不需要通过阴道, 避免了对盆底软组织的损伤, 较阴道产和难产发病率低[13]。选择性剖宫产因不存在阴道分娩所致的盆底损伤, 因而被认为对盆底功能起到保护作用[14]。蒋红等[15]随机选取阴道顺产55例, 剖宫产65例。结果表明:两组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力比较有明显的统计学意义, 认为剖宫产及阴道顺产两种分娩方式对产后早期盆底肌力均有影响, 相对于阴道分娩的妇女, 剖宫产在一定程度上降低了对盆底肌力的影响, 但采取剖宫产终止妊娠并不是解决FPFD的最佳方法。杨曼娟[16]选取150例产妇, 阴道分娩79例, 剖宫产71例, 对比观察两组盆底肌力的变化情况, 结果显示:剖宫产组盆底肌力恢复程度优于阴道分娩组。杨虹[17]、张艳等[18]的研究也得出上述类似结果, 均认为选择性剖宫产对盆底肌肉可以起到一定的保护作用, 但第二产程实施剖宫产对肛提肌没有保护作用, 故不应以期达到降低分娩对盆底肌力的影响而作为剖宫产的选择原因及手术指征, 剖宫产率的升高带来了一系列的社会问题, 因此剖宫产并不是终止妊娠的最佳选择, 虽然剖宫产近期可减少盆底功能损伤的危险, 但不能完全避免SUI及POP的发生。
5 产钳助产与盆底肌力的关系
在自然分娩中, 产钳助产可以缩短产程, 降低剖宫产率, 保证母婴安全, 产钳助产分娩过程中对盆底肌肉过度的牵拉, 造成肌肉去神经化, 肌力损伤严重。李海英等[19], 选取自然分娩初产妇172例, 产钳助产组60例, 胎头吸引器助产组52例, 单纯侧切组60例, 于产后6~8周进行盆底功能筛查。结果:三组肌力损伤发生率比较, 产钳组明显重于胎吸组和单纯侧切组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。单学敏等[20], 选择产后6~8周复查的产妇1008例, 阴道分娩组551例, 剖宫产组457例, 阴道分娩组中, 会阴侧切者425例, 会阴阴道自然裂伤 (Ⅰ度或Ⅱ度) 42例, 产钳助产84例。结果:会阴裂伤组Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维异常率均较会阴侧切组和会阴侧切+产钳组降低。产钳助产除对妇女盆底组织造成严重的损伤外, 还可引起阴道疼痛, 可能与产钳术中器械深入放置阴道, 且放置骨盆侧壁更大的空间位置有关;还可发生压力性尿失禁 (SUI) , 王小蓉等[21]报道产钳助产及阴道顺产产妇的产后SUI发生率高于剖宫产。因此, 临床工作中, 应严密观察产程, 严格把握产钳助产的指征和正确使用产钳, 避免严重的盆底损伤, 对减少产后FPFD的发生具有重要的意义。
6 不同分娩方式对盆底肌力影响的评价
妊娠和分娩是引起盆底损伤的重要原因之一[22,23], 有关资料已经证实, 妊娠和分娩作为一独立的危险因素影响FPFD的发生发展[24]。关于分娩方式对盆底影响的研究报道较多, 不同分娩方式 (阴道自然分娩、剖宫产和产钳助产) 对盆底肌力均有影响, 目前可以肯定的是三种分娩方式中, 产钳助产对盆底的损伤最严重, 而阴道自然分娩和剖宫产对盆底肌力影响程度结论并不一致, 尚存很多争议, 可能与样本选择偏移, 研究尚缺乏大宗资料证实或产妇进行盆底功能评估过程中未按照医生要求, 应用了腹直肌参与盆底肌肉收缩有关, 但多数认同阴道分娩是导致女性FPFD的高危因素, 阴道分娩尤其是难产将不同程度地损伤盆底支持组织。
综上所述, FPFD虽然不是致命的, 但其对患者生理、心理上造成的损伤却是十分巨大的[25]。近年来众多的研究揭示了FPFD发病相关因素, 尤其是分娩方式与FPFD的关系尤是深入, 为临床治疗提供了科学依据, 相信随着医学的发展, 盆底肌力功能检测技术的提高, 对育龄尤其是产后及早进行盆底功能检测, 了解其盆底肌力的损伤程度, 以利于及早干预, 早期开始进行盆底康复治疗, 从而达到预防和减少FPFD的发生, 降低由此疾病带来的身体痛苦和经济负担, 提高妇女的生活质量, 此乃今后研究的课题。