连续股神经（共7篇）
连续股神经 篇1
全膝关节置换术 (total knee arthroplasty, TKA) 常用于膝关节退行性病变的病人, 能够缓解关节疼痛, 恢复关节运动并提高病人生存质量。但膝关节置换术后常伴有剧烈的疼痛, 尤其是在进行股四头肌主动与被动训练屈伸关节时, 约有60%病人出现剧烈的疼痛, 30%中度疼痛, 限制了病人肢体活动的力度与角度[1], 甚至引起置换后的并发症。因此全膝关节置换围术期镇痛对于置换成功至关重要。2013年5月起, 我院对60例单侧全膝关节置换术病人术后分别采用连续股神经阻滞镇痛和自控静脉镇痛, 比较两种镇痛方法的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经徐州医学院附属医院伦理委员会同意, 选取2013年5月—2014年9月美国麻醉医师协会 (ASA) Ⅰ级~Ⅱ级行膝关节置换手术病人60例。其中男23例, 女37例;年龄58岁~85岁, 平均70.6岁;体重46kg~88kg;左膝关节34例, 右膝关节26例;均为首次及单侧膝关节置换, 手术均由同一组医务人员完成。病人排除标准:对拟用麻醉药物过敏、先天性神经肌肉疾病、过度肥胖[体重指数 (BMI>35) ]、电解质异常、严重糖尿病心脏病、肝肾衰竭、胃溃疡病史、关节翻修手术及凝血机制障碍[2]。60例病人随机分为连续股神经阻滞镇痛 (CFNB) 组和静脉自控镇痛 (CIA) 组各30例。两组病人在年龄、性别、病情、基础疾病等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉、镇痛方法
所有病人入手术室后常规监测无创血压 (NIBP) 、心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (SpO2) 、动态血压监测 (MAP) , 持续面罩吸氧, 年龄>70岁行桡动脉穿刺监测有创血压。两组病人均选用全凭静脉麻醉, 行气管内插管。手术由同一组医师完成, 采用标准膝前正中切口、髌旁内侧关节切开入路, 植入同一假体产品, 均留置创腔引流管1根。CIA组病人在手术结束后经外周静脉连接静脉镇痛液, 泵内装入由舒芬太尼2μg/kg、盐酸托烷司琼4mg和生理盐水100mL配成的静脉镇痛液, 背景输注2 mL/h, 病人自控镇痛每次0.5mL, 锁定15min。CFNB组在全身麻醉诱导前在Stimuplex RHNS 12神经刺激器 (德国贝朗, 编号15.0619 MD11047) 引导下于病人患侧行连续股神经阻滞。病人平卧, 双腿略分开, 取腹股沟韧带下2cm、股动脉外侧1cm处作为穿刺点, 选用配套的ContiplexRD连续外周神经丛阻滞导管套件 (产品编号:3K18018701, 德国贝朗) , 穿刺针与皮肤呈30゜向头侧进针, 初始电流为2Hz/1mA。当出现股四头肌收缩膝盖跳动后, 刺激电流逐渐减少到0.3mA, 股四头肌仍有明显收缩, 说明穿刺部位正确, 回抽无血后固定穿刺针, 给予2%利多卡因5mL, 3min后无不良反应置管并固定导管。手术结束后, 经导管连接机械式输注泵 (浙江苏嘉医疗器材有限公司, 规格CBI 200X5) , 持续输注盐酸氯普鲁卡因2 100mg+生理盐水130mL, 基础剂量5mL/h, 追加剂量每次1.0mL, 锁定时间15min。
1.3 护理方法
CIA组病人采取常规膝关节置换围术期护理方法。CFNB组病人在常规护理基础上重点做好以下护理。
1.3.1 加强护士的培训
与麻醉科主任联系, 开设专门的CFNB培训班, 使每位医师、护士均掌握连续股神经阻滞镇痛的相关知识, 尤其是导管的固定、镇痛泵的使用、维护、麻醉药物的作用、副反应及处理[7]。本研究前所有医生、护士均经过理论培训及操作考核。
1.3.2健康宣教
健康宣教应贯穿膝关节置换术围术期的各个阶段, 从病人入院开始即由专门医师、护士负责与病人沟通, 主动接触病人, 充分了解其心理、情绪变化, 有针对性地解决病人的心理问题, 减轻其术前的焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪;向病人介绍疾病知识、手术方法、各阶段促进康复的措施, 并向病人介绍病区相同疾病成功案例;麻醉医生、手术护士认真开展术前访谈、术中监测护理、术后随访等工作;着重讲解CFNB的意义、方法、注意事项, 使病人保持良好的心情, 树立战胜疾病信心, 加速疾病的康复进程。
1.3.3 基础护理
(1) 选择合适的体位防止窒息和误吸。可以适当抬高患肢, 防止肢体肿胀同时便于引流。 (2) 根据医嘱密切观察病人的生命体征变化, 发现异常及时报告医生。 (3) 密切观察手术肢体皮肤颜色、温度及血液循环情况, 观察切口敷料是否渗血及创腔引流变化。 (4) 患膝使用冰袋进行间断冷敷, 冷疗可以增加疼痛阈值、减弱神经传导炎症反应及微血管通透性, 从而达到镇痛、抗感染、减少出血的目的[3]。
1.3.4 神经阻滞导管的护理
置换术后病房护士认真交接股神经阻滞导管, 测量并标注阻滞导管外露长度, 妥善固定导管及输注泵 (尤其在CPM锻炼及下床活动时) , 确保导管在位通畅, 观察输注泵的性能及药物输注速度并认真记录。再次向病人讲解股神经阻滞镇痛的意义、镇痛泵使用的方法、注意事项及药物的副反应, 一旦发生恶心、呕吐、嗜睡等不良反应及时处理。有研究报导应用股神经阻滞镇痛技术有病人意外歪倒的现象[4]。因此我们对于连续股神经静脉阻滞的病人1h巡视1次, 对于股神经管推药后的病人保证0.5h巡视1次, 为防意外摔倒6h内不能下床锻炼, 暂时卧床休息, 满足病人生活需求。
1.3.5 并发症的观察和护理
TKA手术病人常见的并发症有切口感染、深静脉血栓及膝关节强直[5], 针对此类并发症, 术后应严密观察体温变化, 保持切口敷料清洁、干燥, 注意切口有无红、肿、热、痛及渗液等情况, 如发现切口处疼痛剧烈、体温持续升高 (体温持续超过38.5℃) , 应警惕有切口感染的可能, 及时通知医生处理;遵医嘱给予低分子肝素抗凝治疗、使用气压泵及尽早功能锻炼等来预防深静脉血栓发生和膝关节强直;鼓励病人深呼吸、有效咳嗽, 按摩骨突受压部位, 防止坠积性肺炎和压疮的发生。
1.3.6 康复训练
TKA术后需要尽早进行功能锻炼以减少术后关节粘连和功能恢复受限。而功能锻炼时的疼痛会使病人难以忍受, 强行锻炼可能使病人产生巨大的心理障碍。CFNB组病人术后基础使用剂量5mL/h, 在每次锻炼前可追加药物剂量每次1.0mL, 锁定时间为15min。术后当日, 患肢下置软枕呈膝关节伸直位, 指导踝泵运动、股四头肌、腘绳肌等长收缩练习, 被动活动与主动活动交替进行, 早期被动按摩由足部至大腿。术后第1天遵医嘱行CPM被动活动髌骨关节, 运动幅度设定在病人可以承受的范围内, 由30°开始, 逐日增加10°, 在1周内尽量使膝关节屈曲角度达到或接近90°。术后第2日拔除创腔引流管病人即可练习床边站立, 借助助行器练习行走, 逐步增加患膝关节的活动范围, 出院时膝关节屈曲角度达到90°~120°。
1.4 观察指标
1.4.1 镇痛效果
疼痛评分应用疼痛视觉模拟标尺 (VAS) , 0分~10分评分法, 0分为无痛, 1分~3分为轻度疼痛, 4分~7分为中度疼痛, 8分~10分为重度疼痛。观察两组病人术后静息状态下视觉模拟评分法 (VAS) 评分 (术后4h、8h、12h、24h、48h) 、康复锻炼时VAS评分 (术后12h、24h、36h、48h) 。
1.4.2 镇痛并发症发生率
比较两组病人术后72h内发生恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡等并发症情况。
1.4.3 膝关节功能评分
用膝关节手术病人评分 (KSS) 表对术前、术后1个月、术后3个月的膝关节功能恢复情况进行临床评分 (对关节疼痛、稳定性、活动范围和缺陷进行评价) 和功能评分 (对病人行走、上楼梯情况和功能方面的缺陷进行评价) , 两部分评分的满分均为100分 (优:85分~100分;良:70分~84分;可:60分~69分;差:<60分) [6]。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
分
分
分
3 讨论
3.1 TKA术后镇痛的重要性
随着人们生活条件的改善及老龄化社会的到来, 临床上选择膝关节置换术的病例逐年增多。为最大限度地改善假体关节功能, 术后24h内进行功能锻炼已成为共识, 但术后患肢的剧烈疼痛和股四头肌痉挛会明显限制关节功能锻炼的效果。因此有效的术后镇痛可以帮助病人早期进行功能锻炼, 恢复膝关节活动度, 从而预防深静脉血栓、关节粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩, 并缩短住院时间。
3.2 TKA常用的术后镇痛技术
TKA术后病人的疼痛特别是运动时的疼痛很剧烈, 大部分原因是由于股四头肌的痉挛引起的。另外使用止血带导致的缺血再灌注损伤以及手术创伤等因素可以引起明显的炎症反应, 导致大量炎症介质释放。
在过去的几十年里, TKA最常用的术后镇痛方式是硬膜外镇痛, 虽然硬膜外镇痛能够提供良好的术后镇痛, 但是为了预防术后深静脉血栓和肺栓塞, 低分子肝素的应用相应增加了硬膜外血肿及其相关的神经损害的风险, 限制了硬膜外镇痛的应用。目前临床应用镇痛的方法主要有静脉镇痛泵和神经阻滞镇痛。尽管静脉镇痛泵的使用较为简单, 但由于阿片类镇痛药的副反应常常具有剂量相关性[7], 增加药物剂量会加大副反应的发生率, 而顾虑其的副反应又会造成镇痛不够。静脉阻滞治疗是一种只局限于与拟控制疼痛区域相关的镇痛方法, 逐渐成为临床上研究的热点。
股神经支配膝关节的前方, CFNB可以很好地阻滞股神经使股四头肌处于放松状态, 可以明显减轻TKA后膝前部的疼痛。由于是仅阻滞单侧肢体, 对术后血流动力学干扰小, 与全身使用镇痛药物及椎管内镇痛相比, 神经阻滞对病人的影响小, 麻醉禁忌证及并发症相对较少, 因此获得很多人的青睐, 特别是在老年、心血管疾病或低血容量的病人中有明显优势[8]。
本研究显示, 连续股神经阻滞镇痛治疗后VAS低于病人自控静脉镇痛, 不论是静息时还是活动时, 并且长期效果良好, CFNB组的疼痛评分在置换后24h和48h均比CIA组显著降低 (P<0.05) 。由于镇痛药物包含各种麻醉药物, 因此恶心呕吐等胃肠道症状及镇痛过度、嗜睡是常见并发症, CIA组病人恶心呕吐、嗜睡等镇痛并发症的发生率是40%, CFNB组病人上述并发症发生率为16.7%, 显著低于CIA组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。而在膝关节功能评分方面, 两组病人术后1个月、3个月临床评分和功能评分明显提高 (P<0.05) , 与CIA组相比, CFNB组病人术后1个月、3个月临床评分和功能评分明显提高 (P<0.05) 。
3.3 连续股神经阻滞镇痛的注意事项及护理体会
保证股神经导管确实在股神经鞘内是TKA术后良好镇痛效果的前提。麻醉师在置入股神经导管时要在神经刺激器辅助下进行阻滞, 操作中避免损伤神经、股动静脉。术后护士要保证股神经导管在位通畅, 测量并记录导管外露长度, 观察输注泵的使用情况及镇痛效果, 还要观察穿刺点周围皮肤有无红肿热痛, 局部有无肿胀出血, 拔除导管时细致操作防止导管断裂。
有研究发现, 留置股神经镇痛泵的病人, 由于局部麻醉药物的作用使膝关节前的股四头肌及小腿内侧肌肉力量减弱, 出现了患肢打软及关节无力的现象, 从而会造成病人意外歪倒在病床上的情况发生[4]。护士要注意加强巡视, 正确规范操作输注泵, 教会病人正确直立行走方法, 避免行走中膝关节旋转, 以减少意外发生。
膝关节受股神经和坐骨神经双重支配, CFNB直接阻滞了膝关节前方的皮神经, 病人膝关节前方疼痛减轻, 股四头肌力量下降, 容易达到更大的屈膝角度, 但不能阻断大腿后侧特别是腘窝处的痛觉传导, 因此有的学者开展了更为全面的股神经联合坐骨神经镇痛、三合一 (股神经、坐骨神经、闭孔神经) 镇痛或腰丛阻滞、髂筋膜阻滞镇痛, 但现有证据不足, 相关专家并不推荐使用[6]。尝试给病人在术后使用双氯芬酸二乙胺乳膏, 在康复锻炼前30 min广泛涂抹于膝关节后方, 再行伸膝锻炼时病人膝关节后方疼痛程度能够得到不同程度的缓解[9]。
总之, CFNB可以为TKA术后病人提供更为满意的镇痛效果, 而良好的CFNB护理是缓解疼痛的重要环节和有效措施, 护士在控制病人疼痛过程中将起到更加重要。
摘要：[目的]探讨全膝关节置换术应用连续股神经阻滞镇痛的效果。[方法]将行全膝关节置换手术的60例病人随机分为连续股神经阻滞镇痛 (CFNB) 组和静脉自控镇痛 (CIA) 组各30例, CFNB组病人术后连续股神经阻滞镇痛, CIA组病人术后静脉自控镇痛。比较两组病人术后不同时间视觉模拟评分法 (VAS) 疼痛评分、术后镇痛并发症发生率、膝关节活动度等。[结果]两组病人术后VAS疼痛评分、膝关节活动度、镇痛并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]全膝关节置换术应用连续股神经阻滞镇痛效果良好、副反应少, 能够最大限度地恢复假体关节的功能, 促进病人的快速康复。
关键词：全膝关节置换术,股神经阻滞,镇痛,护理
参考文献
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连续股神经 篇2
1 资料与方法
1.1 对象与分组
选取2014年6月至2 01 5年12月在我院行单侧TKA治疗的膝关节病患者90例,排除凝血障碍、免疫系统疾病、膝关节感染及韧带功能不全的患者。其中男50例,女40例;年龄35~70岁,平均(47.1±12.2)岁;BMI 17~29kg/m2,平均(24.8±2.6)kg/m2;左膝54例(60.0%),右膝36例(40.0%);原发疾病:类风湿性关节炎42例(46.7%),骨性关节炎26例(28.9%),创伤性关节炎22例(24.4%);美国麻醉医师协会(ASA)麻醉危险度分级:Ⅰ级42例(4 6.7%),Ⅱ级4 8例(5 3.3%);合并糖尿病25例(27.8%),原发性高血压21例(2 3.3%)。采用随机数表法将患者分为超声组和神经刺激仪组各45例。两组一般资料接近。
1.2 方法
所有患者均使用Nex Gen LP S假体(美国捷迈公司)行TKA,术中采用气管内插管全身麻醉,术后常规引流24~72小时。两组均采用BOT-6型自控镇痛泵(PCA)(上海创迅医疗器械有限公司)进行CFNB。镇痛泵设置:0.5%左布比卡因40ml+生理盐水160ml,背景输注量为4ml/h,PCA 1.5ml/次,锁定时间30分钟。于麻醉复苏后开始CFNB置管,留管至术后2~3天。
1.2.1 超声组
患者取平卧位,患肢稍外展,腹股沟区常规消毒铺巾后,采用YZ-097型便携式二维超声(美国索诺声公司),5~12MHz高频线阵探头。于患者腹股沟韧带下方2cm处水平放置探头,长轴与大腿纵轴垂直,无回声搏动的环形结构为股动脉,向外侧移动探头寻找股神经,高回声三角形或椭圆形结构为股神经。使用32A穿刺针采用平面内技术沿超声束扫描平面向头端与皮肤呈45°进针,注入局麻药5~10ml扩大神经周围间隙,形成液性暗区显露高回声的神经。将20G硬膜外导管置入股神经表面5~7cm,在超声下观察并调整导管与股神经平行,经导管推注生理盐水2ml回抽无血后固定导管,连接镇痛泵。
1.2.2 神经刺激仪组
消毒铺巾后,定位腹股沟韧带下方2cm左右扪及股动脉搏动,于股动脉外侧1.0~1.5cm处作为穿刺点。将50mm 22G Stimuples神经刺激针连接至Multi Stim Vario神经刺激仪(德国PAJUNK)。神经刺激针与皮肤呈30°向头侧对股神经进行穿刺,刺激电流初始为1m A,波宽0.3ms,频率2Hz,当出现股四头肌明显收缩或髌骨上抬动作后,刺激电流降为0.4m A,股四头肌仍有收缩,说明针尖位置理想。置入导管,深度10~15cm,将导管连接至刺激仪,股神经表面回吸无血后固定导管,连接镇痛泵。
1.3 观察指标
①比较两组阻滞操作时间、麻醉起效时间。其中阻滞操作时间为从开始股神经定位(超声组为超声探头接触皮肤,神经刺激仪组为手指触摸股动脉搏动)至准备固定导管所需时间。②记录两组术后2、4、8、1 2、2 4小时静息状态下视觉模拟评分(V A S),0分为无痛,10分为剧烈疼痛。③比较两组术后并发症情况。
2 结果
2.1 两组阻滞操作时间、麻醉起效时间比较(表1)
超声组阻滞操作时间、麻醉起效时间均明显短于神经刺激仪组,差异有统计学意义。
2.2 两组术后VA S值比较(表2)
两组术后随时间延长,VAS值均逐渐降低,超声组术后各时间点VAS值均显著低于神经刺激仪组,差异有统计学意义。
2.3 两组术后并发症比较
超声组术后出现血管损伤1例(2.2%);神经刺激仪组出现8例(17.8%),其中血管损伤5例,皮下淤血3例。超声组并发症发生率明显低于神经刺激仪组,差异有统计学意义(χ2=4.44,P<0.05)。
3 讨论
TKA术后需尽早进行功能锻炼,改善假体关节功能,疼痛严重会影响锻炼,术后镇痛对患者康复起重要作用。膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经及闭孔神经的关节支。股神经的关节支覆盖了TKA术后疼痛最明显的膝关节前侧,所以术后给予CFNB可显著缓解患肢疼痛,对循环、呼吸、消化系统影响小,不影响术后功能锻炼。外周神经阻滞一般使用局麻药,穿刺置管的定位直接影响镇痛效果,如定位不准可能造成镇痛不全、组织损伤,误入血管可能引起出血等不良反应。
神经刺激仪阻滞定位通过电流刺激神经引起相应的肌群收缩,以此作为神经定位的标志。CFNB穿刺点靠近神经、血管,神经刺激仪由于不能直接观察神经结构及穿刺针,在靠近神经干时需反复试探,进行多点穿刺,给患者带来痛苦,且无法保证准确地将导管置入股神经表面。
超声阻滞定位是在超声引导下对股神经进行定位,可从影像学上直接观察穿刺针或血管与神经的相对位置,避免误穿,可缩短操作时间和麻醉起效时间,提高术后镇痛效果;且在超声引导下可调整导管走向与神经并行,减少神经损伤;还可观察局麻药的动态扩散情况,若向相反方向扩散或不扩散,可通过调节穿刺针方向,使局麻药迅速、均匀地扩散。本文结果显示,超声组阻滞操作时间、麻醉起效时间均明显短于神经刺激仪组,术后各时间点VAS值、并发症发生率均明显低于神经刺激仪组。
综上所述,TKA术后CFNB镇痛时用超声引导穿刺定位效果较神经刺激仪好,可缩短操作时间,起效迅速,镇痛效果好,且并发症少。
参考文献
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连续股神经 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年3月~2016年3月收治的60例人工膝关节置换术患者,纳入标准[2]:①年龄>50岁;②均与膝关节骨关节炎诊断标准相符;③ASA分级Ⅰ~Ⅲ级;④本次研究均严格遵守《赫尔辛基宣言》关于人体受试者医学研究伦理原则。排除标准:①膝关节受损、烧伤以及感染患者;②ASA分级>Ⅲ级者;③合并神经功能缺陷以及凝血功能障碍者。随机将其分为对照组与实验组,各30例。对照组中,男15例,女15例;年龄52~73岁,平均年龄(60.8±4.5)岁;体质量48~92 kg,平均体质量(64.1±3.2)kg。实验组中,男14例,女16例;年龄51~74岁,平均年龄(61.4±4.3)岁;体质量49~91 kg,平均体质量(63.5±3.1)kg。两组患者的年龄、性别、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组在围置换期采取常规静脉自控镇痛:结合患者既往病史以及临床症状给予吗啡60 mg+生理盐水240 ml经静脉滴注,输注速度以4 ml/h为宜,4 h内滴注量不超过60 ml,持续给药2~3 d,术后给予帕瑞昔布40 mg/d,2次/d,持续给药3 d。实验组则行连续股神经阻滞镇痛方案:入室后帮助患者取常规仰卧位,将神经刺激器连接穿刺针并设置相关参数,于腹股沟下方股动脉搏动部位做一手术切口,长度为0.5~1.0 cm,股直肌明显收缩时调低电流强度,以0.3~0.5 m A为宜,准确定位后给予1%利多卡因15 ml注射,置管固定后全身麻醉并行人工膝关节置换,术后给予0.2%罗哌卡因经镇痛泵注入,6~8 ml/h,用药2~3 d。另给予帕瑞昔布,用法用量同对照组。
1.3 观察指标[3]
评估两组疼痛评分、膝关节活动度以及镇痛满意度,统计围置换期两组恶心呕吐、皮肤瘙痒以及嗜睡等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后疼痛评分比较
实验组患者术后疼痛评分较对照组更佳,组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组不良反应与镇痛满意率对比实验组患者的不良反应为3.3%,镇痛满意率为90.0%,均明显优于对照组的16.7%和90.0%(P<0.05)。见表2。
2.3 两组膝关节活动度对比实验组患者术后膝关节活动度较对照组更佳,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注:与对照组比较,aP<0.05
注:与对照组比较,aP<0.05
注:与对照组比较,aP<0.05
3 讨论
骨科临床疾患中,膝关节骨关节炎是较为常见的一种,本病主要特征表现为膝关节软骨损伤、变性以及蜕变,发病后患者多伴有活动受限、患处疼痛。随着现代医疗科技的不断发展,膝关节骨关节炎临床治疗也不断进展,其中人工全膝关节置换技术的应用逐步成熟,并成为治疗膝关节骨关节炎的经典术式[4]。相比于其他手术方式,人工全膝关节置换技术优势较为突出,可显著改善临床症状与膝关节功能。但术后疼痛是该术式难以回避的问题,临床研究表明约有30%的人工膝关节表面置换术患者术后伴有中度疼痛,而60%的患者术后可伴有重度疼痛[5]。临床以往多采用静脉自控镇痛等传统镇痛方案,其镇痛效果良好,但长期应用疗效不佳,且具有较高的不良反应发生率。连续股神经阻滞多模式镇痛方案在近年来逐渐被广泛应用于人工膝关节置换术中,其效果已备受临床关注和肯定。
本研究结果发现,实验组术后4 h、12 h、24 h、48 h及72 h时的疼痛评分均较对照组更优(P<0.05),充分印证了连续股神经阻滞的效果。诸多临床研究表明,连续股神经阻滞多模式镇痛方案可有效改善人工膝关节置换术患者术后疼痛评分,且具有更低的不良反应发生率,其中罗哌卡因是应用较为广泛的麻醉药物,其对于伤害性感觉具有良好的阻断效应,防止疼痛刺激中枢神经系统,在一定时间内将患者感觉与运动神经予以阻滞和分离,具有良好的镇痛效果[6]。此外,罗哌卡因的镇痛药物浓度与运动阻滞作用之间呈正相关,而0.2%罗哌卡因具有最佳的镇痛效果,可保证最小运动阻滞平衡效果,且应用罗哌卡因时并无与其他阿片类联合用药的必要,由此避免了阿片类药物相关性不良反应,患者镇痛满意度明显提升[7],本次研究中,实验组患者的不良反应3.3%、镇痛满意率90.0%均明显优于对照组(P<0.05)。此外,实验组患者术后膝关节活动度较对照组更佳,与张庆芬等[8]报道一致,说明连续股神经阻滞麻醉方案收到了满意的镇痛效果,对于行人工膝关节置换术患者术后康复以及功能锻练较为有利。值得注意的是,本次研究中并未出现镇痛药物外渗、导管脱出以及继发性导管感染等不良问题,但给予镇痛时依然要从细节入手,置换操作中必须严格遵循无菌操作规范,定期更换贴膜,切实巩固镇痛效果,为患者病情康复创造有利前提。
综上所述,连续股神经阻滞多模式镇痛方案效果满意,可有效缓解人工膝关节置换术患者围置换期疼痛,且较少不良反应,更有利于患者术后功能恢复,值得应用。
参考文献
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[7]林洁梅,黄云宴,黄惠芬,等.健康教育在慢性阻塞性肺疾病患者治疗中的作用.现代医药卫生,2010,26(24):3730-3731.
连续股神经 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年6月～2010年12月行单侧膝关节置换术患者共305例作为观察对象,其中,男133例,女172例,纳入标准为既往无患肢骨折病史,首次置换,无风湿类风湿病史。全部入选患者的年龄为65～79岁,平均73.5岁;体重57～88 kg,平均69.3 kg。所有患者在硬膜外腰麻联合麻醉下行单侧膝关节置换术。患者自主选择术后镇痛方式,其中CFNB复合口服西乐葆组122例设立为A组,CIA组183例,设立为B组。两组入选患者的年龄、性别、性别构成比、体重等临床基础资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者一般资料比较见表1。
1.2 镇痛方法
1.2.1 A组
患者术前晨口服西乐葆100 mg,手术结束后行股神经置管。术侧腹股沟常规消毒铺无菌巾,于腹股沟韧带下2 cm、股动脉外侧1 cm处以0.5%利多卡因皮下逐层浸润麻醉。选用连续神经丛阻滞套件阻滞针与皮肤成45°角,向头侧进针,初始刺激电流设定为0.8 mA,当观察到股直肌明显收缩伴有膝盖跳动时,逐步减小刺激电流微调针尖位置,如刺激电流在0.1 mA时仍能观察到股直肌肉眼可见的收缩,这时固定阻滞针,从阻滞针内腔置入刺激导管至10～12 cm处。最后连接刺激导管和刺激器并调大电流,再次确认导管的位置。皮下隧道固定导管,贴膜固定导管备用。置管成功后,经导管给予0.5%罗哌卡因(瑞典,阿斯利康制药有限公司)5 mL,1%利多卡因10 mL,术后口服西乐葆100 mg,bid。留置导管由病房医师视患者疼痛情况定,单次给药同首次用药。
1.2.2 B组
在置管成功后,术后静点氯诺西康16 mg/d,患者在镇痛不足时由病房医生根据患者疼痛情况给予哌替啶50 mg肌内注射。
1.3 观察指标
由病房医师评价镇痛效果。记录术后24、48 h的疼痛评分。同时记录其他止痛药的剂量、次数和镇痛相关的并发症。镇痛评分采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS):0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～7分为中度疼痛;8～10分为重度疼痛。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.5软件包进行统计学处理,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后24、48 h疼痛程度分级比较
由表2可知,术后24 h时A组中、重度疼痛患者例数比例明显低于B组(P<0.05),而轻度疼痛患者及无痛患者的比例分别明显高于B组(P<0.05或P<0.01)。
由表3可知,术后48 h时A组中、重度疼痛患者比例明显低于B组(P<0.05),而轻度及无痛患者比例明显高于B组(P<0.05)。
2.2 两组术后应用镇痛药情况比较
A组术后患者因疼痛需要辅助镇痛药的占8.2%(10122),显著低于B组[25.1%(46/183)],两组比较差异有高度统计学意义(χ2=5.342,P<0.01)。
2.3 两组不良反应发生率比较
镇痛过程中出现的不良反应只有当恶心、呕吐等持续1 d以上或症状严重须治疗的病例才进行统计分析。其中A组术后第1天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应6例,其不良反应发生率为4.9%(6/122),显著低于B组[13.7%(25183)],两组比较差异有高度统计学意义(χ2=11.425,P<0.01)。见表4。
3 讨论
近年来,随着膝关节置换技术的成熟,选择人工膝关节置换的患者逐年增多,为最大限度改善假体关节功能,术后24 h内进行功能锻炼已成为共识[5],但术后患肢的剧烈疼痛和股四头肌痉挛会明显限制关节功能锻炼的效果。
在过去的几十年里,TKA最常用的术后镇痛方式是硬膜外镇痛,但术后留置硬膜外导管在常规应用抗凝药下有引起硬膜外血肿的隐忧,限制了硬膜外镇痛的应用。TKA术后患者的疼痛特别是运动时的疼痛很剧烈,大部分原因是由于股四头肌的痉挛引起的[6]。另外,使用止血带导致的缺血再灌注损伤以及手术创伤等因素可以引起明显的炎症反应,导致大量炎症介质释放。
CFNB可以很好地阻滞股神经使股四头肌处于放松状态,可以明显减轻TKA后膝前部的疼痛。西乐葆作为选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂可以很好的抑制炎性反应。在本研究中,A组的镇痛评分在术后24 h和48 h均比CIA组显著降低(P<0.01)。术后24 h时A组中、重度疼痛患者比例比B组显著降低(P<0.01),而轻度疼痛患者比例显著升高(P<0.01)。而且A组在术后1 d患者因疼痛需要辅助镇痛药的比例也显著低于CIA组(P<0.01)。结果提示CFNB复合西乐葆比CIA能更好地减轻TKA术后疼痛。本研究B组中患者需较大剂量阿片类止痛药来缓解TKA术后的疼痛。由于行TKA手术的患者绝大多数是年老体弱的患者,不适合应用大剂量阿片类药物。在本研究中,A组在术后第1天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的患者占4.9%(6/122),显著低于B组的13.7%(25/183)(P<0.01)。也提示CFNB复合西乐葆在良好的抑制术后疼痛的同时能减少术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应。
保证股神经导管确实在股神经鞘内是TKA术后良好镇痛效果的前提。在置入股神经导管时即使在神经刺激器的辅助下可以让导针十分接近股神经,但仍不能确保置管位于股神经鞘内,本研究中A组有3例在术后24 h疼痛评分在重度。这提示股神经导管不在鞘内,镇痛效果很差。膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经的关节支,要完全阻断膝关节的痛觉,需要完全阻断这4根神经。单纯的骨神经阻滞不能完全消除痛觉,在本研究A组中,许多患者抱怨膝关节后部疼痛,这正是坐骨神经支配区域的疼痛。目前的研究越来越倾向认为只有CFNB联合阻滞坐骨经才能使TKA术后疼痛控制满意[7]。但联合阻滞操作繁琐,患者不宜接受。本研究中复合口服西乐葆,补充单纯股神经阻滞镇痛不足,而且消除由于缺血再灌注损伤所造成的炎性反应。西乐葆作为高选择性Cox-2受体阻滞剂,具有镇痛效果可靠,副反应小,安全性高,适用于关节置换围术期镇痛,在研究中取得了较好的疗效。
总之,神经阻滞可以为TKA术后患者提供比CIA更为满意的镇痛效果,但单纯股神经阻滞效果尚不十分满意,有待继续探索。关节置换的康复治疗贯穿于手术治疗的前后,而关节疾病带来的疼痛将使围术期康复训练难以有效实施,围术期镇痛的理念契合了这一要求,探索一条更好的镇痛方式[8,9],将让患者更好地进行功能锻炼,取得更佳的治疗效果。
参考文献
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PCEA并发股神经损伤1例 篇5
讨论 肌力减退可分为:神经源性肌损伤, 肌源性肌损伤。硬膜外麻醉手术后出现外周神经损伤, 常见于:①技术性损伤:穿刺时由于操作不当, 穿刺针对神经根的直接切割;②硬膜外血肿:其损害程度与压力大小、压迫速度及受压部位有关, 多见于出血性疾病、术前抗凝治疗、妊娠晚期患者;③缺血性损害:长时间或严重低血压, 血管病变, 手术损伤脊髓的供应血管, 局麻药中加入缩血管药;④硬膜外感染:见于消毒不严致硬膜外脓肿, 蛛网膜炎引起炎性神经损害, 多伴发热等脑膜炎症状。本例患者出现右股神经损伤可能与下列因素有关:a局麻药的神经毒性损害:常见局麻药利多卡因、布比卡因、丁卡因, 存在药理特性及人体的个体差异;b巧合性并发症:下腹部及盆腔手术时由于拉钩的长时间牵引致压迫性神经损伤, 盆腔肿瘤清扫淋巴组织时致闭孔神经及股神经损伤;c椎间关节的错位:见于妊娠晚期、腹压增高患者, 术后腹压剧减致腰椎关节的错位, 压迫相应的脊神经根;d神经组织对硬膜外导管的化学性激惹反应;e穿刺针刺破神经膜导致神经束疝的压迫。
参考文献
[1]孙增勤.麻醉失误与防范.科学技术文献出版社, 1998, 9:298-299.
连续股神经 篇6
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2011年7月—2014年9月在我院进行治疗的64例下肢骨折患者, 随机分为试验组和对照组, 每组患者均为32例。试验组男19例, 女13例;年龄21岁~67岁, 平均年龄为 (40.35±3.78) 岁;按照疾病类型划分, 内外踝关节骨折患者15例, 胫腓骨骨折患者17例;按照合并疾病划分, 冠心病患者4例, 高血压患者9例, 糖尿病患者6例。对照组男20例, 女12例;年龄19岁~69岁, 平均年龄为 (39.43±3.37) 岁;按照疾病类型划分, 内外踝关节骨折患者13例, 胫腓骨骨折患者19例;按照合并疾病划分, 冠心病患者3例, 高血压患者10例, 糖尿病患者5例。排除局麻药物过敏、凝血机制障碍、肝素药物过敏等。患者均自愿参与, 并签署知情同意书。2组患者一般情况无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者应用腰硬联合麻醉, 将2 m L0.75%布比卡因溶于10%葡萄糖溶液中, 根据患者具体情况可追加使用利多卡因, 患者在术中若收缩压 (SBP) 下降20%, 应注射0.2 mg/kg麻黄碱。试验组患者应用股神经联合坐骨神经阻滞, 静注咪达唑仑和芬太尼, 应用超声引导进行坐骨神经阻滞。患者取患侧侧卧位, 常规消毒, 标记坐骨结节及髂前上棘, 两点连线, 探头在尾骨水平置于线外, 获取坐骨神经图像, 将25 m L0.5%罗哌卡因注入坐骨神经周围。取患侧腹股沟标记脉搏动点, 标记点行切面扫描, 将20 m L 0.5%罗哌卡因注入股神经周围。
1.3 统计学方法
数据资料利用SPSS15.0统计学软件进行分析, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 试验组与对照组患者疼痛视觉模拟评分 (VAS) 对比
术后24 h试验组患者VAS评分较对照组患者明显下降, 差异具有显著性 (P<0.05) 。见表1。
2.2 试验组患者与对照组患者感觉阻滞时间对比
2组患者感觉阻滞起效时间和完善时间比较无显著性差异 (P>0.05) ;试验组患者感觉阻滞时间较对照组患者明显延长, 具有显著性差异 (P<0.05) 。见表2。
2.3 试验组患者与对照组患者运动阻滞时间对比
试验组患者运动阻滞起效时间和完善时间同对照组相比略长, 但差异无统计学意义 (P>0.05) ;试验组患者运动阻滞持续时间明显长于对照组患者, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。
3 讨论
急诊下肢创伤手术多应用腰麻, 但因患者病情急、失血和失液增加, 导致患者出现低血压, 因此在麻醉时应提高输液速度, 维持循环平衡, 并有效控制麻醉平面, 降低对呼吸功能的影响;同时在产生麻醉效果的同时, 也对患者的泌尿功能产生不同程度的影响[3,4]。股神经联合坐骨神经阻滞的麻醉范围为腹股沟韧带下, 对患者的呼吸功能影响小;阻断仅为单侧下肢神经, 对患者盆腔及腹部神经无麻醉作用, 术后不易发生尿潴留等不良反应[5,6]。超声股神经联合坐骨神经阻滞可准确定位穿刺位置, 提高成功率, 通过超声引导可保证穿刺针接近神经, 更好地完成多点注射, 麻醉药物分布均匀。研究显示[7], 股神经联合坐骨神经阻滞可有效降低并发症发生率, 股神经联合坐骨神经阻滞可延长镇痛时间, 术后下肢运动功能恢复后, 仍可维持镇痛效果, 促进患者术后功能恢复, 若出现膝关节内侧阻滞不全, 可应用静脉辅助镇痛, 保证手术顺利进行[8]。
本研究显示, 术后24 h试验组患者VAS评分与对照组患者比较明显下降, 感觉阻滞和运动阻滞持续时间显著增加, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。综上所述, 股神经联合坐骨神经阻滞用于急诊下肢骨折手术, 具有操作简便、效果确切、不良反应小等特点, 值得临床推广应用。
参考文献
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连续股神经 篇7
我院近年来开展了坐骨神经低位阻滞配合股神经阻滞用于膝及膝以下手术80例,男50例,女30例,年龄6~92岁,ASAⅠ~Ⅳ级,手术病种有髌骨骨折、膝关节镜手术、跟键断裂、胫排骨开放性骨折、胫骨平台骨折、小腿皮肤撕脱伤、大隐静脉结扎抽剥术等,其中合并高血压10例,心律失常、心房纤颤2例,肺心病、肺气肿2例,陈旧性心肌梗死1例,频发室性早搏3例,强直性脊椎炎2例,腰椎外伤及椎间盘突出4例,月经期2例,凝血机制障碍1例,曾实施过腰部硬膜外穿刺手术3例,取得了很好的效果,现举4例介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
(1)资料Ⅰ:患者男性,6岁,G=20kg,右足背皮肤大面积撕脱伤,趾骨骨折伴休克。HR 123次/分,BP 80/52mm Hg,病儿清醒合作。(2)资料Ⅱ:患者男性,48岁,G=60kg,外伤致右胫腓骨骨折、腰椎压缩性骨折、腰背部巨大血肿,右侧多发性肋骨骨折,急行右胫腓骨切开复位内固定术。HR 82次/分,BP 120/60mm Hg,术前饱胃。(3)资料Ⅲ:患者女性,56岁,G=70kgg,外伤致左胫骨平台粉碎性骨折,患者脊椎强直性脊柱炎,腰椎、颈椎均不能弯曲,伴有下颌关节炎,张口困难,无法施行腰椎穿刺并估计气管插管十分困难。(4)资料Ⅳ:92岁高龄老人右踝关节骨折,合并房颤、高血压、糖尿病、老慢支肺部感染,HR 172次/分,BP 180/93mm Hg,血糖24mmo L/L急行踝关节外固定术。
1.2 解剖标志
(1)坐骨神经自梨状肌下孔出骨盆后,在臀大肌深面,经股骨大转子和坐骨神经下降到大腿后面,在腘窝上端分叉成胫神经和腓总神经,胫神经沿ā窝中央下行,此处位置最为表浅。坐骨神经主干发出分支,分布于大腿后面肌群及膝关节。(2)腘窝成菱形状,其上三角形由外侧的股二头肌和内侧的半腱肌和半膜肌所形成,坐骨神经主干即在三角形顶点下方分叉。
1.3 麻醉过程
患者术前30min根据情况肌注阿托品0.5 mg,鲁米那钠0.1g,入手术室后均开放静脉,面罩吸氧,监测ECG、HR、BP、Sp O2,必要时检测血糖,血气分析等。
坐骨神经阻滞:(1)体位:患者取健侧卧位,患肢在上,膝关节屈曲120°,髋关节前屈,大腿肌肉放松,必要时可在患肢和健肢之间放一枕头,以减轻疼痛。(2)定位:操作者立背侧,先用左手拇指在腘窝中央处摸到一条索状物,纵行走向,若来回触动条状物,则患者诉说脚部有放射性异感,此即胫神经。然后沿胫神经尽量上摸,直到腘窝顶部股二头肌与半锏肌之间触摸不清楚时,即在稍下方作一标志。(3)注药:用左拇指在标志点处用力向下按压,触到条状物即坐骨神经,即将其滑动于指甲侧,用连接20m L注射器的5号针进行穿刺,如有小腿放射性异感即可注入药液,其中85%以上患者小腿有剧烈震颤。抽吸无血液,即可根据体重注射0.894%甲磺酸罗哌卡因注射液5~20m L(成人20m L)。
股神经阻滞:坐骨神经阻滞后取平仰卧位,操作者站于患侧,用左手食指、中指在腹股沟韧带下方摸到股动脉搏动,将食指、中指轻轻向下按压,并将股动脉按压在食指、中指之间固定不动,按压力度以感觉股动脉博动感最强为合适,然后紧靠食指外侧边缘穿刺,用连接10m L注射器的5号针先垂直进针,根据患者胖瘦程度进针1~1.5cm,并慢慢稍稍转向股动脉且内下方穿刺(此法有食指感觉股动脉位置并能感觉针头的角度,不会穿到股动脉),并询问患者有无触电感觉,如有则回抽无血后注入上述药液0.447%10m L。
2 结果
上述患者阻滞10min后,测试麻醉平面在膝关节以上8cm,,以下则完全麻木无痛。患者大腿能够抬起,小腿无力抬起而下垂。术中心率、血压稳定,手术时间1~4h,麻醉效果满意。但有些患者有不同程度的止血带反应,可给予氟哌合剂或丙泊酚镇静。在80例坐骨神经阻滞中,除1例因过度肥胖定位失败,1例因精神过度紧张难以配合外,其余78例均阻滞完善。
3 讨论