连续股神经阻滞镇痛（精选7篇）
连续股神经阻滞镇痛 篇1
全膝关节置换术 (total knee arthroplasty, TKA) 常用于膝关节退行性病变的病人, 能够缓解关节疼痛, 恢复关节运动并提高病人生存质量。但膝关节置换术后常伴有剧烈的疼痛, 尤其是在进行股四头肌主动与被动训练屈伸关节时, 约有60%病人出现剧烈的疼痛, 30%中度疼痛, 限制了病人肢体活动的力度与角度[1], 甚至引起置换后的并发症。因此全膝关节置换围术期镇痛对于置换成功至关重要。2013年5月起, 我院对60例单侧全膝关节置换术病人术后分别采用连续股神经阻滞镇痛和自控静脉镇痛, 比较两种镇痛方法的效果。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
经徐州医学院附属医院伦理委员会同意, 选取2013年5月—2014年9月美国麻醉医师协会 (ASA) Ⅰ级~Ⅱ级行膝关节置换手术病人60例。其中男23例, 女37例;年龄58岁~85岁, 平均70.6岁;体重46kg~88kg;左膝关节34例, 右膝关节26例;均为首次及单侧膝关节置换, 手术均由同一组医务人员完成。病人排除标准:对拟用麻醉药物过敏、先天性神经肌肉疾病、过度肥胖[体重指数 (BMI>35) ]、电解质异常、严重糖尿病心脏病、肝肾衰竭、胃溃疡病史、关节翻修手术及凝血机制障碍[2]。60例病人随机分为连续股神经阻滞镇痛 (CFNB) 组和静脉自控镇痛 (CIA) 组各30例。两组病人在年龄、性别、病情、基础疾病等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉、镇痛方法
所有病人入手术室后常规监测无创血压 (NIBP) 、心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (SpO2) 、动态血压监测 (MAP) , 持续面罩吸氧, 年龄>70岁行桡动脉穿刺监测有创血压。两组病人均选用全凭静脉麻醉, 行气管内插管。手术由同一组医师完成, 采用标准膝前正中切口、髌旁内侧关节切开入路, 植入同一假体产品, 均留置创腔引流管1根。CIA组病人在手术结束后经外周静脉连接静脉镇痛液, 泵内装入由舒芬太尼2μg/kg、盐酸托烷司琼4mg和生理盐水100mL配成的静脉镇痛液, 背景输注2 mL/h, 病人自控镇痛每次0.5mL, 锁定15min。CFNB组在全身麻醉诱导前在Stimuplex RHNS 12神经刺激器 (德国贝朗, 编号15.0619 MD11047) 引导下于病人患侧行连续股神经阻滞。病人平卧, 双腿略分开, 取腹股沟韧带下2cm、股动脉外侧1cm处作为穿刺点, 选用配套的ContiplexRD连续外周神经丛阻滞导管套件 (产品编号:3K18018701, 德国贝朗) , 穿刺针与皮肤呈30゜向头侧进针, 初始电流为2Hz/1mA。当出现股四头肌收缩膝盖跳动后, 刺激电流逐渐减少到0.3mA, 股四头肌仍有明显收缩, 说明穿刺部位正确, 回抽无血后固定穿刺针, 给予2%利多卡因5mL, 3min后无不良反应置管并固定导管。手术结束后, 经导管连接机械式输注泵 (浙江苏嘉医疗器材有限公司, 规格CBI 200X5) , 持续输注盐酸氯普鲁卡因2 100mg+生理盐水130mL, 基础剂量5mL/h, 追加剂量每次1.0mL, 锁定时间15min。
1.3 护理方法
CIA组病人采取常规膝关节置换围术期护理方法。CFNB组病人在常规护理基础上重点做好以下护理。
1.3.1 加强护士的培训
与麻醉科主任联系, 开设专门的CFNB培训班, 使每位医师、护士均掌握连续股神经阻滞镇痛的相关知识, 尤其是导管的固定、镇痛泵的使用、维护、麻醉药物的作用、副反应及处理[7]。本研究前所有医生、护士均经过理论培训及操作考核。
1.3.2健康宣教
健康宣教应贯穿膝关节置换术围术期的各个阶段, 从病人入院开始即由专门医师、护士负责与病人沟通, 主动接触病人, 充分了解其心理、情绪变化, 有针对性地解决病人的心理问题, 减轻其术前的焦虑、烦躁、抑郁等不良情绪;向病人介绍疾病知识、手术方法、各阶段促进康复的措施, 并向病人介绍病区相同疾病成功案例;麻醉医生、手术护士认真开展术前访谈、术中监测护理、术后随访等工作;着重讲解CFNB的意义、方法、注意事项, 使病人保持良好的心情, 树立战胜疾病信心, 加速疾病的康复进程。
1.3.3 基础护理
(1) 选择合适的体位防止窒息和误吸。可以适当抬高患肢, 防止肢体肿胀同时便于引流。 (2) 根据医嘱密切观察病人的生命体征变化, 发现异常及时报告医生。 (3) 密切观察手术肢体皮肤颜色、温度及血液循环情况, 观察切口敷料是否渗血及创腔引流变化。 (4) 患膝使用冰袋进行间断冷敷, 冷疗可以增加疼痛阈值、减弱神经传导炎症反应及微血管通透性, 从而达到镇痛、抗感染、减少出血的目的[3]。
1.3.4 神经阻滞导管的护理
置换术后病房护士认真交接股神经阻滞导管, 测量并标注阻滞导管外露长度, 妥善固定导管及输注泵 (尤其在CPM锻炼及下床活动时) , 确保导管在位通畅, 观察输注泵的性能及药物输注速度并认真记录。再次向病人讲解股神经阻滞镇痛的意义、镇痛泵使用的方法、注意事项及药物的副反应, 一旦发生恶心、呕吐、嗜睡等不良反应及时处理。有研究报导应用股神经阻滞镇痛技术有病人意外歪倒的现象[4]。因此我们对于连续股神经静脉阻滞的病人1h巡视1次, 对于股神经管推药后的病人保证0.5h巡视1次, 为防意外摔倒6h内不能下床锻炼, 暂时卧床休息, 满足病人生活需求。
1.3.5 并发症的观察和护理
TKA手术病人常见的并发症有切口感染、深静脉血栓及膝关节强直[5], 针对此类并发症, 术后应严密观察体温变化, 保持切口敷料清洁、干燥, 注意切口有无红、肿、热、痛及渗液等情况, 如发现切口处疼痛剧烈、体温持续升高 (体温持续超过38.5℃) , 应警惕有切口感染的可能, 及时通知医生处理;遵医嘱给予低分子肝素抗凝治疗、使用气压泵及尽早功能锻炼等来预防深静脉血栓发生和膝关节强直;鼓励病人深呼吸、有效咳嗽, 按摩骨突受压部位, 防止坠积性肺炎和压疮的发生。
1.3.6 康复训练
TKA术后需要尽早进行功能锻炼以减少术后关节粘连和功能恢复受限。而功能锻炼时的疼痛会使病人难以忍受, 强行锻炼可能使病人产生巨大的心理障碍。CFNB组病人术后基础使用剂量5mL/h, 在每次锻炼前可追加药物剂量每次1.0mL, 锁定时间为15min。术后当日, 患肢下置软枕呈膝关节伸直位, 指导踝泵运动、股四头肌、腘绳肌等长收缩练习, 被动活动与主动活动交替进行, 早期被动按摩由足部至大腿。术后第1天遵医嘱行CPM被动活动髌骨关节, 运动幅度设定在病人可以承受的范围内, 由30°开始, 逐日增加10°, 在1周内尽量使膝关节屈曲角度达到或接近90°。术后第2日拔除创腔引流管病人即可练习床边站立, 借助助行器练习行走, 逐步增加患膝关节的活动范围, 出院时膝关节屈曲角度达到90°~120°。
1.4 观察指标
1.4.1 镇痛效果
疼痛评分应用疼痛视觉模拟标尺 (VAS) , 0分~10分评分法, 0分为无痛, 1分~3分为轻度疼痛, 4分~7分为中度疼痛, 8分~10分为重度疼痛。观察两组病人术后静息状态下视觉模拟评分法 (VAS) 评分 (术后4h、8h、12h、24h、48h) 、康复锻炼时VAS评分 (术后12h、24h、36h、48h) 。
1.4.2 镇痛并发症发生率
比较两组病人术后72h内发生恶心、呕吐、尿潴留、嗜睡等并发症情况。
1.4.3 膝关节功能评分
用膝关节手术病人评分 (KSS) 表对术前、术后1个月、术后3个月的膝关节功能恢复情况进行临床评分 (对关节疼痛、稳定性、活动范围和缺陷进行评价) 和功能评分 (对病人行走、上楼梯情况和功能方面的缺陷进行评价) , 两部分评分的满分均为100分 (优:85分~100分;良:70分~84分;可:60分~69分;差:<60分) [6]。
1.5 统计学方法
所有数据均采用SPSS16.0统计软件包进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 组间比较采用单因素方差分析;计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
分
分
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3 讨论
3.1 TKA术后镇痛的重要性
随着人们生活条件的改善及老龄化社会的到来, 临床上选择膝关节置换术的病例逐年增多。为最大限度地改善假体关节功能, 术后24h内进行功能锻炼已成为共识, 但术后患肢的剧烈疼痛和股四头肌痉挛会明显限制关节功能锻炼的效果。因此有效的术后镇痛可以帮助病人早期进行功能锻炼, 恢复膝关节活动度, 从而预防深静脉血栓、关节粘连、关节囊挛缩和肌肉萎缩, 并缩短住院时间。
3.2 TKA常用的术后镇痛技术
TKA术后病人的疼痛特别是运动时的疼痛很剧烈, 大部分原因是由于股四头肌的痉挛引起的。另外使用止血带导致的缺血再灌注损伤以及手术创伤等因素可以引起明显的炎症反应, 导致大量炎症介质释放。
在过去的几十年里, TKA最常用的术后镇痛方式是硬膜外镇痛, 虽然硬膜外镇痛能够提供良好的术后镇痛, 但是为了预防术后深静脉血栓和肺栓塞, 低分子肝素的应用相应增加了硬膜外血肿及其相关的神经损害的风险, 限制了硬膜外镇痛的应用。目前临床应用镇痛的方法主要有静脉镇痛泵和神经阻滞镇痛。尽管静脉镇痛泵的使用较为简单, 但由于阿片类镇痛药的副反应常常具有剂量相关性[7], 增加药物剂量会加大副反应的发生率, 而顾虑其的副反应又会造成镇痛不够。静脉阻滞治疗是一种只局限于与拟控制疼痛区域相关的镇痛方法, 逐渐成为临床上研究的热点。
股神经支配膝关节的前方, CFNB可以很好地阻滞股神经使股四头肌处于放松状态, 可以明显减轻TKA后膝前部的疼痛。由于是仅阻滞单侧肢体, 对术后血流动力学干扰小, 与全身使用镇痛药物及椎管内镇痛相比, 神经阻滞对病人的影响小, 麻醉禁忌证及并发症相对较少, 因此获得很多人的青睐, 特别是在老年、心血管疾病或低血容量的病人中有明显优势[8]。
本研究显示, 连续股神经阻滞镇痛治疗后VAS低于病人自控静脉镇痛, 不论是静息时还是活动时, 并且长期效果良好, CFNB组的疼痛评分在置换后24h和48h均比CIA组显著降低 (P<0.05) 。由于镇痛药物包含各种麻醉药物, 因此恶心呕吐等胃肠道症状及镇痛过度、嗜睡是常见并发症, CIA组病人恶心呕吐、嗜睡等镇痛并发症的发生率是40%, CFNB组病人上述并发症发生率为16.7%, 显著低于CIA组, 比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。而在膝关节功能评分方面, 两组病人术后1个月、3个月临床评分和功能评分明显提高 (P<0.05) , 与CIA组相比, CFNB组病人术后1个月、3个月临床评分和功能评分明显提高 (P<0.05) 。
3.3 连续股神经阻滞镇痛的注意事项及护理体会
保证股神经导管确实在股神经鞘内是TKA术后良好镇痛效果的前提。麻醉师在置入股神经导管时要在神经刺激器辅助下进行阻滞, 操作中避免损伤神经、股动静脉。术后护士要保证股神经导管在位通畅, 测量并记录导管外露长度, 观察输注泵的使用情况及镇痛效果, 还要观察穿刺点周围皮肤有无红肿热痛, 局部有无肿胀出血, 拔除导管时细致操作防止导管断裂。
有研究发现, 留置股神经镇痛泵的病人, 由于局部麻醉药物的作用使膝关节前的股四头肌及小腿内侧肌肉力量减弱, 出现了患肢打软及关节无力的现象, 从而会造成病人意外歪倒在病床上的情况发生[4]。护士要注意加强巡视, 正确规范操作输注泵, 教会病人正确直立行走方法, 避免行走中膝关节旋转, 以减少意外发生。
膝关节受股神经和坐骨神经双重支配, CFNB直接阻滞了膝关节前方的皮神经, 病人膝关节前方疼痛减轻, 股四头肌力量下降, 容易达到更大的屈膝角度, 但不能阻断大腿后侧特别是腘窝处的痛觉传导, 因此有的学者开展了更为全面的股神经联合坐骨神经镇痛、三合一 (股神经、坐骨神经、闭孔神经) 镇痛或腰丛阻滞、髂筋膜阻滞镇痛, 但现有证据不足, 相关专家并不推荐使用[6]。尝试给病人在术后使用双氯芬酸二乙胺乳膏, 在康复锻炼前30 min广泛涂抹于膝关节后方, 再行伸膝锻炼时病人膝关节后方疼痛程度能够得到不同程度的缓解[9]。
总之, CFNB可以为TKA术后病人提供更为满意的镇痛效果, 而良好的CFNB护理是缓解疼痛的重要环节和有效措施, 护士在控制病人疼痛过程中将起到更加重要。
摘要：[目的]探讨全膝关节置换术应用连续股神经阻滞镇痛的效果。[方法]将行全膝关节置换手术的60例病人随机分为连续股神经阻滞镇痛 (CFNB) 组和静脉自控镇痛 (CIA) 组各30例, CFNB组病人术后连续股神经阻滞镇痛, CIA组病人术后静脉自控镇痛。比较两组病人术后不同时间视觉模拟评分法 (VAS) 疼痛评分、术后镇痛并发症发生率、膝关节活动度等。[结果]两组病人术后VAS疼痛评分、膝关节活动度、镇痛并发症发生率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。[结论]全膝关节置换术应用连续股神经阻滞镇痛效果良好、副反应少, 能够最大限度地恢复假体关节的功能, 促进病人的快速康复。
关键词：全膝关节置换术,股神经阻滞,镇痛,护理
参考文献
[1]范捷, 郭自斌.连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的临床观察[J].实用疼痛学杂志, 2011, 6 (7) :209-210.
[2]王怀江, 张大志, 李世忠.连续股神经阻滞与静脉镇痛在全膝关节置换术后镇痛效果的比较[J].中华医学杂志, 2010, 90 (33) :2360-2362.
[3]王燎.人工全膝关节置换术围术期多模式镇痛的进展[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (7) :527-530.
[4]刘妍, 陈秀云, 许莹莹.护理干预对应用股神经阻滞止痛技术病人意外歪倒的影响[J].护理研究, 2012, 26 (2B) :453-454.
[5]翁习生.全膝关节置换术中失误及术后早期并发症发生分析[J].中华骨科杂志, 2003, 23 (2) :65.
[6]蒋嘉, 温洪, 周权.不同镇痛方法对膝关节置换术术后疼痛和功能恢复的影响[J].临床麻醉学杂志, 2014, 30 (5) :437-440.
[7]Smith HS.Opioid metabolism[J].Mayo Clin Proc, 2009, 84:613-624.
[8]张启栋, 刘朝晖, 程立明, 等.全膝关节置换应用股神经阻滞镇痛与自控静脉镇痛的系统评价[J].中国组织工程研究, 2013, 17 (17) :3073-3080.
[9]彭建光, 沈惠亮, 曹光磊.连续股神经阻滞镇痛在TKA术后康复锻炼中的应用初探[J].中国骨肿瘤骨病, 2011, 10 (6) :547-549.
连续股神经阻滞镇痛 篇2
关键词：全膝关节置换术,术后镇痛,股神经阻滞,静脉自控镇痛
全膝关节置换术 (TKA) 用于治疗晚期膝关节病, 可有效纠正关节病变, 改善膝关节功能。但患者术后疼痛剧烈, 不仅增加应激反应, 还影响早期康复锻炼, 不利于患者康复[1]。下肢术后常见的镇痛方法包括静脉镇痛、连续股神经阻滞及硬膜外阻滞镇痛, 为减少硬膜外血肿的发生, TKA术后不宜采用硬膜外镇痛[2]。本文比较连续股神经阻滞与静脉自控镇痛泵用于全膝关节置换术后镇痛的效果。
1 资料与方法
1.1 对象与分组选取2013 年5 月至2015 年5 月武警浙江省总队嘉兴医院骨科行全膝关节置换术的患者68 例为观察对象, 排除合并凝血障碍、免疫系统疾病、膝关节感染、神经病性关节、周围软组织覆盖不满意及明显的韧带功能不全或伸肌腱装置功能不全的患者。其中男43 例, 女25 例;年龄48~79 岁, 平均 (67.3 ± 7.5) 岁;美国麻醉医师协会 (ASA) 麻醉危险度分级:Ⅰ级30 例 (44.1%) , Ⅱ级38 例 (55.9%) ; 单膝63 例 (92.6%) , 双膝5 例 (7.4%) ;骨性关节炎31 例 (45.6%) , 类风湿性关节炎28 例 (41.2%) , 结核性关节炎9 例 (13.2%) ; 合并原发性高血压7 例 (10.3%) , 糖尿病5 例 (7.4%) 。按照术后镇痛方式的不同将患者分为对照组和观察组各34 例。两组的基本情况大体一致。
1 .2 方法所有患者均使用Genesis Ⅱ假体[捷迈 (上海) 医疗国际贸易有限公司]行全膝关节置换术, 术中采用气管内插管全身麻醉, 术后常规引流24~72 小时。对照组术后给予静脉自控镇痛泵镇痛:手术结束前半小时建立静脉通道, 推注止吐药昂司丹琼4mg, 并连接BOT-6 型镇痛泵 (上海博创医疗设备有限公司) 。镇痛药物为曲马朵800mg、氟比洛芬酯100mg、地塞米松5mg于生理盐水100ml中配成混合液, 取80ml装入镇痛泵中, 设定负荷剂量为5ml, 背景输注速度为2ml/h, 单次有效按压给药剂量为2ml, 锁定时间为30 分钟。观察组术后给予连续股神经阻滞镇痛:超声引导下在腹股沟韧带下方约2.0cm, 股动脉外侧1~2cm位置处穿刺, 结合神经刺激仪找到股神经, 观察到股四头肌收缩或膝盖跳动时, 退出针芯向头侧置管10~12cm, 给予1% 利多卡因20ml, 30 分钟后无不良反应接镇痛泵, 注入0.2% 罗哌卡因400ml, 设置输注速率为5ml/h。两组均持续镇痛3 天。
1.3 观察指标比较两组术后12、24、72 小时视觉模拟评分 (VAS) , 0 分为无痛, 10 分为剧痛;比较两组术后2 4 小时的应激指标, 包括空腹血糖、C反应蛋白 (CRP) 、白细胞计数 (WBC) 、血清皮质醇水平;比较两组术后不良反应发生率。分别采用速率比浊法测定CRP, 放射免疫法测定血清游离皮质醇, 葡萄糖氧化酶法测定空腹血糖。
2 结果
2.1 两组术后12、24 、72 小时VAS值比较 (表1) 两组术后VAS值均随时间延长逐渐降低, 观察组术后12、24、7 2 小时VA S值均显著低于对照组。
2.2 两组术后24 小时应激指标比较 (表2) 观察组术后24 小时的血糖、C RP 、W B C 、皮质醇水平均显著低于对照组。
2.3 两组不良反应比较观察组发生不良反应7 例 (20.6%) , 其中恶心呕吐5 例, 嗜睡2 例;对照组发生不良反应15 例 (44.1%) , 其中恶心呕吐9 例, 嗜睡6 例。观察组不良反应发生率明显低于对照组。
3 讨论
TKA术后需尽早进行被动和主动功能锻炼, 以减少术后关节粘连, 改善假体关节功能, 严重的疼痛影响患者开始锻炼的时间, 术后镇痛对患者康复起重要作用。以往术后镇痛常静脉滴注芬太尼、吗啡等阿片类镇痛药物, 药物随着血液的运行送至全身, 起效快、镇痛作用强, 但该类药物易产生呼吸抑制和过度镇静等严重不良反应, 减小剂量又会导致镇痛效果不足[3]。
静脉自控镇痛泵由患者根据自身疼痛程度控制镇痛药物用量, 可使血药浓度接近最低有效血药浓度, 避免剂量不足与用药过量的危险[4]。镇痛方案一般选择联合用药, 以增强镇痛效果, 减少不良反应。本文中曲马多为非吗啡类镇痛药, 对阿片受体有一定激动作用, 但较少发生呼吸抑制和成瘾性;氟比洛芬酯为非甾体靶向镇痛药, 与地塞米松联用能起到抗炎、镇痛双重作用[5]。但该方法存在静脉给药靶向性差的缺点, 理想的镇痛效果是仅阻滞膝关节局部的神经而不影响其他部位。膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经的关节支。股神经分出的关节支覆盖了TKA术后疼痛最明显的膝关节前侧, 所以股神经阻滞可显著缓解TKA术后患肢疼痛。该方法针对局部完成, 靶向性好, 可放松股四头肌, 有效防止肌痉挛引起的疼痛[6]。本文结果显示, 观察组术后12、24、72 小时VAS值均显著低于对照组。
此外, 静脉自控镇痛是随着血液的运行将药物送至全身, 想要达到手术伤口的有效血药浓度需加大镇痛用药量, 所以不良反应较多。而股神经阻滞镇痛主要在股神经局部发挥作用, 通过超声定位技术可清晰反馈神经结构和穿刺针情况, 保证局麻药物在股神经周围均匀分布, 对患者其他部位影响小, 且采用局麻药物而不是阿片受体激动剂, 恶心、呕吐和呼吸抑制等不良反应更少[7]。本文中, 观察组不良反应发生率明显低于对照组。另外, 机体受到疼痛刺激时会导致一系应激反应, 包括血糖、皮质醇含量升高, 还可引起炎性因子大量释放[8], 不利于患者恢复。良好的镇痛有助于抑制应激反应, 减少炎性因子的释放。观察组镇痛效果优于对照组, 所以术后血糖、CRP、WBC、皮质醇等应激指标水平均显著低于对照组。
综上所述, 连续股神经阻滞镇痛用于全膝关节置换术后镇痛效果较静脉自控镇痛泵好, 应激反应及不良反应较少。
参考文献
[1]陈东风, 蒋建清.股骨神经阻滞与局部浸润麻醉对全膝关节置换术后疼痛管理的疗效比较[J].中华全科医学, 2014, 12 (11) :1867.
[2]赵宏, 黄志峰, 邱贵兴.全膝关节置换术后不同镇痛方法的效果比较[J].中国临床康复, 2005, 9 (18) :12.
[3]高元朝, 温洪, 蒋嘉, 等.股神经阻滞与静脉镇痛在膝关节置换术后镇痛的研究[J].中国疼痛医学杂志, 2014, 20 (12) :873.
[4]迟晓慧, 陈永学, 白玉玮, 等.静脉镇痛泵和股神经阻滞在膝关节置换术后应用的疗效研究[J].现代中西医结合杂志, 2015, 24 (26) :2954.
[5]李捷萌, 陈彦青.氟比洛芬酯复合曲马多在老年患者术后静脉镇痛中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (4) :353.
[6]赵子松, 陈晓梅, 陈广福.连续股神经联合坐骨神经阻滞在膝关节置换术后镇痛效果观察[J].中国临床医生杂志, 2015, 44 (7) :69.
[7]陆国海.不同股神经阻滞配方对全膝关节置换术后疼痛及应激反应的影响[D].苏州大学, 2013.
连续股神经阻滞镇痛 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年3月~2016年3月收治的60例人工膝关节置换术患者,纳入标准[2]:①年龄>50岁;②均与膝关节骨关节炎诊断标准相符;③ASA分级Ⅰ~Ⅲ级;④本次研究均严格遵守《赫尔辛基宣言》关于人体受试者医学研究伦理原则。排除标准:①膝关节受损、烧伤以及感染患者;②ASA分级>Ⅲ级者;③合并神经功能缺陷以及凝血功能障碍者。随机将其分为对照组与实验组,各30例。对照组中,男15例,女15例;年龄52~73岁,平均年龄(60.8±4.5)岁;体质量48~92 kg,平均体质量(64.1±3.2)kg。实验组中,男14例,女16例;年龄51~74岁,平均年龄(61.4±4.3)岁;体质量49~91 kg,平均体质量(63.5±3.1)kg。两组患者的年龄、性别、体质量等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
对照组在围置换期采取常规静脉自控镇痛:结合患者既往病史以及临床症状给予吗啡60 mg+生理盐水240 ml经静脉滴注,输注速度以4 ml/h为宜,4 h内滴注量不超过60 ml,持续给药2~3 d,术后给予帕瑞昔布40 mg/d,2次/d,持续给药3 d。实验组则行连续股神经阻滞镇痛方案:入室后帮助患者取常规仰卧位,将神经刺激器连接穿刺针并设置相关参数,于腹股沟下方股动脉搏动部位做一手术切口,长度为0.5~1.0 cm,股直肌明显收缩时调低电流强度,以0.3~0.5 m A为宜,准确定位后给予1%利多卡因15 ml注射,置管固定后全身麻醉并行人工膝关节置换,术后给予0.2%罗哌卡因经镇痛泵注入,6~8 ml/h,用药2~3 d。另给予帕瑞昔布,用法用量同对照组。
1.3 观察指标[3]
评估两组疼痛评分、膝关节活动度以及镇痛满意度,统计围置换期两组恶心呕吐、皮肤瘙痒以及嗜睡等不良反应发生情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后疼痛评分比较
实验组患者术后疼痛评分较对照组更佳,组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2两组不良反应与镇痛满意率对比实验组患者的不良反应为3.3%,镇痛满意率为90.0%,均明显优于对照组的16.7%和90.0%(P<0.05)。见表2。
2.3 两组膝关节活动度对比实验组患者术后膝关节活动度较对照组更佳,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
注:与对照组比较,aP<0.05
注:与对照组比较,aP<0.05
注:与对照组比较,aP<0.05
3 讨论
骨科临床疾患中,膝关节骨关节炎是较为常见的一种,本病主要特征表现为膝关节软骨损伤、变性以及蜕变,发病后患者多伴有活动受限、患处疼痛。随着现代医疗科技的不断发展,膝关节骨关节炎临床治疗也不断进展,其中人工全膝关节置换技术的应用逐步成熟,并成为治疗膝关节骨关节炎的经典术式[4]。相比于其他手术方式,人工全膝关节置换技术优势较为突出,可显著改善临床症状与膝关节功能。但术后疼痛是该术式难以回避的问题,临床研究表明约有30%的人工膝关节表面置换术患者术后伴有中度疼痛,而60%的患者术后可伴有重度疼痛[5]。临床以往多采用静脉自控镇痛等传统镇痛方案,其镇痛效果良好,但长期应用疗效不佳,且具有较高的不良反应发生率。连续股神经阻滞多模式镇痛方案在近年来逐渐被广泛应用于人工膝关节置换术中,其效果已备受临床关注和肯定。
本研究结果发现,实验组术后4 h、12 h、24 h、48 h及72 h时的疼痛评分均较对照组更优(P<0.05),充分印证了连续股神经阻滞的效果。诸多临床研究表明,连续股神经阻滞多模式镇痛方案可有效改善人工膝关节置换术患者术后疼痛评分,且具有更低的不良反应发生率,其中罗哌卡因是应用较为广泛的麻醉药物,其对于伤害性感觉具有良好的阻断效应,防止疼痛刺激中枢神经系统,在一定时间内将患者感觉与运动神经予以阻滞和分离,具有良好的镇痛效果[6]。此外,罗哌卡因的镇痛药物浓度与运动阻滞作用之间呈正相关,而0.2%罗哌卡因具有最佳的镇痛效果,可保证最小运动阻滞平衡效果,且应用罗哌卡因时并无与其他阿片类联合用药的必要,由此避免了阿片类药物相关性不良反应,患者镇痛满意度明显提升[7],本次研究中,实验组患者的不良反应3.3%、镇痛满意率90.0%均明显优于对照组(P<0.05)。此外,实验组患者术后膝关节活动度较对照组更佳,与张庆芬等[8]报道一致,说明连续股神经阻滞麻醉方案收到了满意的镇痛效果,对于行人工膝关节置换术患者术后康复以及功能锻练较为有利。值得注意的是,本次研究中并未出现镇痛药物外渗、导管脱出以及继发性导管感染等不良问题,但给予镇痛时依然要从细节入手,置换操作中必须严格遵循无菌操作规范,定期更换贴膜,切实巩固镇痛效果,为患者病情康复创造有利前提。
综上所述,连续股神经阻滞多模式镇痛方案效果满意,可有效缓解人工膝关节置换术患者围置换期疼痛,且较少不良反应,更有利于患者术后功能恢复,值得应用。
参考文献
[1]马璐璐,任立英,黄宇光,等.人工膝关节表面置换术患者术后镇痛效果调查.基础医学与临床,2015,35(5):680-683.
[2]周海滨,桑本玲.单次坐骨神经阻滞对全膝置换术后连续股神经阻滞镇痛的影响.河北医药,2011,33(20):3066-3068.
[3]王开岩,衣秀娜,邵伟,等.股神经阻滞复合全麻并术后自控镇痛对老年患者膝关节表面置换术后谵妄的影响.临床麻醉学杂志,2013,29(10):975-978.
[4]刘军旺,张云凤.老年患者人工股骨头置换术的麻醉.航空航天医药,2010,21(9):1624.
[5]王连主,蒋强,苏帆,等.连续髂筋膜间隙阻滞对全膝置换术术后镇痛及应激反应的影响.实用疼痛学杂志,2013,9(4):247-250.
[6]张爱萍,许旭东.连续股神经阻滞用于全膝置换术后镇痛效果的临床观察.中国当代医药,2011,18(34):75-77.
[7]林洁梅,黄云宴,黄惠芬,等.健康教育在慢性阻塞性肺疾病患者治疗中的作用.现代医药卫生,2010,26(24):3730-3731.
连续股神经阻滞镇痛 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2008年6月～2010年12月行单侧膝关节置换术患者共305例作为观察对象,其中,男133例,女172例,纳入标准为既往无患肢骨折病史,首次置换,无风湿类风湿病史。全部入选患者的年龄为65～79岁,平均73.5岁;体重57～88 kg,平均69.3 kg。所有患者在硬膜外腰麻联合麻醉下行单侧膝关节置换术。患者自主选择术后镇痛方式,其中CFNB复合口服西乐葆组122例设立为A组,CIA组183例,设立为B组。两组入选患者的年龄、性别、性别构成比、体重等临床基础资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。两组患者一般资料比较见表1。
1.2 镇痛方法
1.2.1 A组
患者术前晨口服西乐葆100 mg,手术结束后行股神经置管。术侧腹股沟常规消毒铺无菌巾,于腹股沟韧带下2 cm、股动脉外侧1 cm处以0.5%利多卡因皮下逐层浸润麻醉。选用连续神经丛阻滞套件阻滞针与皮肤成45°角,向头侧进针,初始刺激电流设定为0.8 mA,当观察到股直肌明显收缩伴有膝盖跳动时,逐步减小刺激电流微调针尖位置,如刺激电流在0.1 mA时仍能观察到股直肌肉眼可见的收缩,这时固定阻滞针,从阻滞针内腔置入刺激导管至10～12 cm处。最后连接刺激导管和刺激器并调大电流,再次确认导管的位置。皮下隧道固定导管,贴膜固定导管备用。置管成功后,经导管给予0.5%罗哌卡因(瑞典,阿斯利康制药有限公司)5 mL,1%利多卡因10 mL,术后口服西乐葆100 mg,bid。留置导管由病房医师视患者疼痛情况定,单次给药同首次用药。
1.2.2 B组
在置管成功后,术后静点氯诺西康16 mg/d,患者在镇痛不足时由病房医生根据患者疼痛情况给予哌替啶50 mg肌内注射。
1.3 观察指标
由病房医师评价镇痛效果。记录术后24、48 h的疼痛评分。同时记录其他止痛药的剂量、次数和镇痛相关的并发症。镇痛评分采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scales,VAS):0分为无痛;1～3分为轻度疼痛;4～7分为中度疼痛;8～10分为重度疼痛。
1.4 统计学方法
应用SPSS 11.5软件包进行统计学处理,计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示,比较采用t检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后24、48 h疼痛程度分级比较
由表2可知,术后24 h时A组中、重度疼痛患者例数比例明显低于B组(P<0.05),而轻度疼痛患者及无痛患者的比例分别明显高于B组(P<0.05或P<0.01)。
由表3可知,术后48 h时A组中、重度疼痛患者比例明显低于B组(P<0.05),而轻度及无痛患者比例明显高于B组(P<0.05)。
2.2 两组术后应用镇痛药情况比较
A组术后患者因疼痛需要辅助镇痛药的占8.2%(10122),显著低于B组[25.1%(46/183)],两组比较差异有高度统计学意义(χ2=5.342,P<0.01)。
2.3 两组不良反应发生率比较
镇痛过程中出现的不良反应只有当恶心、呕吐等持续1 d以上或症状严重须治疗的病例才进行统计分析。其中A组术后第1天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应6例,其不良反应发生率为4.9%(6/122),显著低于B组[13.7%(25183)],两组比较差异有高度统计学意义(χ2=11.425,P<0.01)。见表4。
3 讨论
近年来,随着膝关节置换技术的成熟,选择人工膝关节置换的患者逐年增多,为最大限度改善假体关节功能,术后24 h内进行功能锻炼已成为共识[5],但术后患肢的剧烈疼痛和股四头肌痉挛会明显限制关节功能锻炼的效果。
在过去的几十年里,TKA最常用的术后镇痛方式是硬膜外镇痛,但术后留置硬膜外导管在常规应用抗凝药下有引起硬膜外血肿的隐忧,限制了硬膜外镇痛的应用。TKA术后患者的疼痛特别是运动时的疼痛很剧烈,大部分原因是由于股四头肌的痉挛引起的[6]。另外,使用止血带导致的缺血再灌注损伤以及手术创伤等因素可以引起明显的炎症反应,导致大量炎症介质释放。
CFNB可以很好地阻滞股神经使股四头肌处于放松状态,可以明显减轻TKA后膝前部的疼痛。西乐葆作为选择性环氧化酶-2(COX-2)抑制剂可以很好的抑制炎性反应。在本研究中,A组的镇痛评分在术后24 h和48 h均比CIA组显著降低(P<0.01)。术后24 h时A组中、重度疼痛患者比例比B组显著降低(P<0.01),而轻度疼痛患者比例显著升高(P<0.01)。而且A组在术后1 d患者因疼痛需要辅助镇痛药的比例也显著低于CIA组(P<0.01)。结果提示CFNB复合西乐葆比CIA能更好地减轻TKA术后疼痛。本研究B组中患者需较大剂量阿片类止痛药来缓解TKA术后的疼痛。由于行TKA手术的患者绝大多数是年老体弱的患者,不适合应用大剂量阿片类药物。在本研究中,A组在术后第1天出现恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应的患者占4.9%(6/122),显著低于B组的13.7%(25/183)(P<0.01)。也提示CFNB复合西乐葆在良好的抑制术后疼痛的同时能减少术后恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应。
保证股神经导管确实在股神经鞘内是TKA术后良好镇痛效果的前提。在置入股神经导管时即使在神经刺激器的辅助下可以让导针十分接近股神经,但仍不能确保置管位于股神经鞘内,本研究中A组有3例在术后24 h疼痛评分在重度。这提示股神经导管不在鞘内,镇痛效果很差。膝关节的神经支配来自股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经的关节支,要完全阻断膝关节的痛觉,需要完全阻断这4根神经。单纯的骨神经阻滞不能完全消除痛觉,在本研究A组中,许多患者抱怨膝关节后部疼痛,这正是坐骨神经支配区域的疼痛。目前的研究越来越倾向认为只有CFNB联合阻滞坐骨经才能使TKA术后疼痛控制满意[7]。但联合阻滞操作繁琐,患者不宜接受。本研究中复合口服西乐葆,补充单纯股神经阻滞镇痛不足,而且消除由于缺血再灌注损伤所造成的炎性反应。西乐葆作为高选择性Cox-2受体阻滞剂,具有镇痛效果可靠,副反应小,安全性高,适用于关节置换围术期镇痛,在研究中取得了较好的疗效。
总之,神经阻滞可以为TKA术后患者提供比CIA更为满意的镇痛效果,但单纯股神经阻滞效果尚不十分满意,有待继续探索。关节置换的康复治疗贯穿于手术治疗的前后,而关节疾病带来的疼痛将使围术期康复训练难以有效实施,围术期镇痛的理念契合了这一要求,探索一条更好的镇痛方式[8,9],将让患者更好地进行功能锻炼,取得更佳的治疗效果。
参考文献
[1]Strassels SA,Chen C,Carr DB.Postoperative analgesia:economics,re-source use,and patient satisfaction in an urban teaching hospital[J].Anesth Analg,2002,94(1):130-1377.
[2]Toftdahl K,Nikolajsen L,Sballe K,et al.Postoperative analgesia follow-ing total knee arthroplasty[J].Ugeskr Laeger,2006,168(20):1991.
[3]张波,杨述.华全膝关节置换患者围术期疼痛控制[J].医学综述,2009,15(11):1733-1736.
[4]Michael J,David O,Keng L,et al.Continuous femoral nerve blockade orepidural analgesia after total knee replacement:a prospective random-ized controlled trial[J].Anesth Analg,2005,101(6):1824-1829.
[5]Lau SK,Chiu KY.Use of continuous passivemotion after total kneearthroplasty[J].J Arthroplasty,2001,16(3):336-339.
[6]李水清,王军,贾东林,等.罗哌卡因通过连续股神经置管对韧带重建患者镇痛作用研究[J].中国临床药理学杂志,2008,28(1):10-13.
[7]Morin AM,Kratz CD,Eberhart LHJ,et al.Postoperative analgesia andfunctional recovery after total-knee replacement:comparison of a con-tinuous posterior lumbar plexus(psoas compartment)block,a continuousfemoral nerve block,and the combination of a continuous femoral andsciatic nerve block[J].Reg Anesth Pain Med,2005,30(5):434-445.
[8]南兴东,贾东林,李水清,等.连续股神经阻滞用于全膝关节置换术后康复镇痛的临床观察[J].中国疼痛医学杂志,2007,13(6):338-339.
连续股神经阻滞镇痛 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取2010年1月—6月我院收治的ASAⅠ～Ⅲ级骨性关节炎患者36例, 男6例, 女30例, 年龄55岁～76岁, 体重50～78 kg, 均行单侧TKA。随机分为2组:A组, 连续股神经阻滞;B组, 连续硬膜外置管, 每组18例, 均行骨水泥固定关节假体植入术。术后康复治疗10 d～15 d。
1.2 方法
1.2.1 麻醉方法
2组患者均采取静吸复合全身麻醉。A组全麻加股神经阻滞, 股神经阻滞方法:患者仰卧位, 双腿稍微分开, 于腹股沟上方, 股动脉外侧旁开1.5 cm处皮下局部浸润麻醉, 选用16G静脉注射套管针, 穿刺针与皮肤成30°～45°角, 向头侧进针, 观察到股四头肌明显收缩时, 说明位置正确, 退出针芯同时向头侧置管10.0 cm～12.0 cm固定导管。B组采用全麻加硬膜外置管。2组均于手术结束时及术后每隔6 h注射1次0.25%罗哌卡因30 m L, 导管留置到术后72 h。
1.2.2 术后康复锻炼
术后2组患者返回病房后即刻在护理人员的指导下, 进行踝泵锻炼, 股四头肌、腘绳肌肌肉等长收缩练习;术后第1天患者在护理人员的帮助下行膝关节主、被动屈伸活动度 (ROM) 训练;术后48 h拔除引流管, 放射科摄片后即可在康复人员的帮助下开始下地活动, 同时行ROM训练, 2次/d, 在进行训练时, 膝关节活动度保持在患者可以耐受的范围内, 在3 d之内尽量使膝关节屈曲角度达到90°, 伸直达到0°[4]。由专职医师详细记录患者膝关节主动和被动活动范围, 进行身体平衡功能训练, 继续坚持主、被动膝关节功能锻炼, 增加患膝关节的活动范围, 出院时膝关节屈曲保持在120°左右。
1.3 观察指标
(1) 疼痛视觉模拟评分 (VAS) :随访并记录患者4, 8, 12, 24, 48 h静息状态VAS (RVAS) 评分和术后48 h被动活动时VAS (PVAS) 评分:0分为无痛;3分以下为轻微的疼痛, 患者能忍受;4～6分患者疼痛并影响睡眠, 尚能忍受;7～10分为剧痛, 无法忍受。 (2) 肌力分级:0级完全瘫痪;Ⅰ级可见肌肉轻微收缩;Ⅱ级肢体能在床上平行移动;Ⅲ级肢体可以克服重力能抬离床面;Ⅳ级肢体能对抗阻力;Ⅴ级肌力正常, 运动自如。 (3) 不良反应:尿潴留、恶心、呕吐, 以及加用镇痛药情况。 (4) 患者出院4周后, 电话或者书信随访, 询问置管部位有无感染, 下肢感觉、运动恢复情况。
1.4 统计学方法
计量资料行t检验, 计数资料行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2 组患者在性别、体重、年龄、手术时间、镇痛时间、术后疼痛分值比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组患者在术后24, 48, 72 h内总体镇痛满意可达到Ⅲ级甚至Ⅳ级, 镇痛满意度差异无统计学意义 (P>0.05) , 2组患者术后的静息和被动活动状态VAS差异无统计学意义。术后2周时A组患者关节被动活动度达到120°16例 (8.9%) , 高于B组的7例 (38.9%) , 有显著性差异 (χ2=4.88, P<0.05) 。术后A组尿潴留发生1例 (5.6%) , 明显低于B组的10例 (55.6%) , 有显著性差异 (χ2=5.30, P<0.05) 。恶心、呕吐、头痛、皮肤瘙痒发生率高于A组, 但2组差异均无显著意义 (P>0.05) 。患者出院4周后随访, 均未出现置管部位的感染, 患者均反映患肢切口外侧皮肤感觉麻木, 运动无障碍。术后2组患者肌力在各时点亦无统计学差异。
3 讨论
全膝关节置换术 (TKA) 后手术部位会出现严重的疼痛, 而严重的疼痛经历甚至会导致患者放弃另一侧关节进行置换的情况发生。所以早期有效的镇痛下行康复训练可以减轻患者的痛苦, 增加患膝的活动度, 对防止术后粘连、促进血肿吸收、减少卧床并发症 (深静脉血栓形成、肺动脉栓塞、感染等) 有积极的意义。目前临床上有多种镇痛方法, 如口服羟考酮等阿片类止痛药、静脉自控镇痛泵 (PCA) 镇痛、周围神经阻滞[5,6,7]、连续硬膜外镇痛等[8]。硬膜外镇痛经临床多年应用, 效果确切, 但此方法有尿潴留、恶心、呕吐等副作用, 同时膝关节置换患者90%以上为老年人, 围术期容易出现下肢深静脉血栓形成和肺动脉栓塞, 为预防该并发症, 术后常规皮下注射低分子肝素钠等抗凝药物, 增加了硬膜外血肿的可能性, 使其临床应用受到一定的限制, 故硬膜外镇痛常在手术后48 h终止。
近年来, 连续股神经阻滞用于TKA术后镇痛的报道逐渐增多, 因定位准确、阻滞效果确切、并发症少、镇痛效果与硬膜外镇痛相似等优势, 在临床上获得了广泛的应用。我们向留置管注入0.25%罗哌卡因30 m L, 药物向头端弥散至腰大肌间隙, 经此周围神经阻滞后, 能明显减轻患者术后患肢的静息痛和运动痛。此种导管容易固定, 固定后不易脱落, 阻滞范围相对局限而且准确, 避免硬膜外阻滞范围过广导致双侧运动神经被阻滞, 影响患肢术后主动功能锻炼及康复。我们发现股神经阻滞的患者大多数于置换术后第3天膝关节被动活动可以达到90°, 甚至有一部分患者可以达到110°, 拔除引流后即可下地活动。同时尿潴留、恶心、呕吐等发生率明显低于对照组, 膝关节主动活动情况也明显优于对照组。可见连续股神经阻滞是一种TKA术后镇痛较为理想的方法。
经临床观察, 2组术后镇痛效果均较满意, 2组在疼痛评分、镇痛满意度无显著差异, A组副作用发生率明显低于B组, 术后7 d膝关节活动度达到90°的患者A组明显比B组多。Marhofer等研究证实, 股神经阻滞可以确保局麻药分布于股神经的表面, 改善感觉神经阻滞, 减少局麻药用量, 缩短起效时间, 本研究也有同样的发现。我们认为A组患者膝关节的主、被动活动度均比B组高, 是由于连续股神经阻滞时药物在髂筋膜深面经导管向头侧弥散, 可同时阻滞股神经、股外侧皮神经和闭孔神经, 可见三合一股神经阻滞对运动神经的阻滞影响小, 从而能够加大患膝的活动度。
综上所述, 膝关节置换后应用股神经阻滞镇痛技术能明显改善感觉神经阻滞, 药物仅作用于神经分布区域, 不良反应少, 置换后良好的镇痛效果能够早期、有效减轻术后患膝的疼痛, 操作简单, 能显著促进术后患者膝关节功能的恢复, 是TKA术后较为理想的镇痛方法, 值得临床推广应用。
参考文献
[1]王维勇, 徐新, 伏圣聚.人工全膝关节置换术治疗32例严重骨性关节炎的体会与分析[J].中国现代医生, 2007, 45 (21) :20-21.
[2]Lau SK, Chiu KY.Use of continuous passive motion after total kneearthroplasty[J].JArthroplasty, 2001, 16:336-339.
[3]Bonica JJ.Postoperative pain.In:Bonica JJ.editor.The management ofpain[M].2nd ed.Philadelphia:Lea and Febiger.1990:461-480.
[4]吴景明, 白波, 余楠生, 等.人工膝关节置换术后的早期康复[J].现代临床医学生物工程学杂志, 2004, 10 (6) :492-493.
[5]姜陆洋, 李彦平, 李树人.连续腰大肌间沟阻滞用于全膝关节置换术后镇痛的临床观察[J].中国疼痛学杂志, 2002, 8 (6) :149-154.
[6]Szczukow skiMJ, Hines JA, Senll JA, et al.Femoral nerve block for totalknee arthroplasty patients a method to control postoperative pain[J].JArthroplasty, 2004 19:720-725.
[7]MahoneyOM, NoblePC, DavidsonJetal.Theeffectofcontinuouse pidur alanalgesia on postoperative pain rehabilitation, and duration ofhospitalization in total knee arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res.1990, 260:30-37.
连续股神经阻滞镇痛 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月至2012年12月于我院行上肢手术治疗的62例患者, 其中男39例, 女23例;年龄23~59岁, 平均 (41.5±4.6) 岁;体重47~70kg, 平均 (57.3±4.5) kg。肱骨骨折内固定手术29例 (46.8%) , 尺、桡骨骨折内固定手术15例 (24.2%) , 神经、血管、肌腱损伤清创缝合术12例 (19.4%) , 断指再植术6例 (9.7%) 。按麻醉方式的不同分为观察组和对照组各31例。两组患者在性别、年龄、体重、手术原因等方面大体一致。
1.2 治疗方法
患者术前准备充分, 取仰卧位, 常规检测血压、呼吸、血氧饱和度, 建立静脉通道。两组患者局麻药物均选择0.375%罗哌卡因, 根据患者体重分配药物剂量:体重<50kg, 局麻药剂量为30ml;体重50~70kg, 局麻药物剂量35ml;体重>70kg, 局麻药物剂量40ml。观察组采用神经刺激定位仪引导, 脉冲宽度为0.1ms, 脉冲频率为2Hz。刺激电流:初始为1m A, 此后根据神经屈伸反应判断阻滞效果, 逐渐降至0.5m A。此时, 肌肉仍有抽动, 说明定位准确无误, 即可先注入0.375%罗哌卡因1ml, 无异常反应后, 完成阻滞剂量10ml, 每条神经阻滞过程均如上。对照组采用20G静脉穿刺套管针沿锁骨上径路进针, 留置套管无异常反应后, 回抽无血液、脑脊液, 注入0.375%罗哌卡因10ml。
1.3 观察指标
1.3.1 Ramsay镇静评分[3]
1分:患者严重焦虑、烦躁;2分:患者对检查和治疗有一定配合, 存在定向力, 情绪安静;3分:可依据指令做出相应反应;4分:入睡状态, 但对外界刺激保持反应;5分:入睡, 对外界刺激反应较慢;6分:沉睡且无法唤醒。
1.3.2 视觉模拟评分法 (V A S) 标准[3]
评价指标参考VAS疼痛评分标准 (0~10分) 。评分标准:0分:无疼痛感;1~3分:轻度疼痛, 仅感受到轻微的疼痛, 患者能够耐受, 对生活秩序无影响;4~6分:中度疼痛, 患者疼痛并影响睡眠及生活, 尚能忍受;7~10分:重度疼痛, 患者有剧烈疼痛感, 疼痛无法忍受, 需要药物控制, 影响食欲和睡眠。记录患者术后4、8、24、48h VAS评分。
1.4 统计学处理
采用S P S S 16.0统计软件进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 以P<0.0 5为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后不同时间段的Ramsay镇静评分比较
术后4h时, 两组患者Ramsay镇静评分比较差异无统计学意义;术后8h、24h、48h时, 观察组Ramsay镇静评分均显著低于对照组, 差异有统计学意义, 见表1。
2.2 两组术后不同时间段的VAS疼痛评分比较
术后4h时, 两组患者VAS疼痛评分比较差异无统计学意义;术后8h、24h、48h时, 观察组VAS疼痛评分均显著低于对照组, 差异有统计学意义, 见表2。
3 讨论
传统经锁骨上径路行臂丛神经阻滞是一种盲探式操作, 容易造成多种神经并发症。神经刺激定位仪在手术区域阻滞中广泛使用, 采用神经定位仪引导, 能够提高神经阻滞定位准确度和阻滞成功率[4]。且无须患者反馈套针刺激神经后的异感, 根据神经所支配的肌肉收缩及颤动情况, 即可判定神经定位准确性[5]。在神经定位仪指导下, 采用逐级改变刺激电流, 能够清晰观察肌肉收缩变化, 麻醉师此时能够判断神经阻滞程度[6]。随着刺激电流逐级减少, 肌肉收缩幅度逐渐缩小, 表明此时穿刺定位神经准确, 可以逐渐注入麻醉药物, 完成神经阻滞[7]。0.375%罗哌卡因最适合创伤外科手术患者的神经阻滞, 该药在手术麻醉过程中, 能够保存神经的运动功能, 有利于术后神经功能重建, 该药麻醉后的患者术后功能锻炼恢复疗效优于丁哌卡因。此外, 临床观察数据显示, 罗哌卡因应用于手术麻醉中, 对患者的心脏系统、神经系统毒性比丁哌卡因发生率低[8]。
本文结果显示, 两组患者Ramsay镇静评分在术后4h无统计学差异, 但观察组患者在术后8h、24h、48h的Ramsay镇静评分均明显优于对照组, 差异有统计学意义。两组VAS镇痛评分在术后4h无差异, 但观察组在术后8h、24h、48h显著低于对照组, 差异有统计学意义。说明神经刺激定位引导仪可有效镇痛, 起效快, 稳定, 作用时间持久。
综上所述, 配合神经刺激定位仪引导下的神经阻滞方法依然要求麻醉师掌握神经解剖和神经定位的知识, 才能综合提高神经定位准确度和阻滞成功率, 起到良好的镇静和镇痛效果。
参考文献
[1]杨冬青, 胡根香, 任黎栋.罗哌卡因复合利多卡因用于臂丛神经阻滞效果观察[J].中国乡村医药, 2008, 15 (5) :26.
[2]熊远洪, 鲁智勇.解剖定位无异感法与神经刺激仪定位肌间沟臂丛神经阻滞的比较[J].江苏医药, 2011, 37 (16) :1971.
[3]杨一辰.两点法腋路臂丛神经阻滞与肌间沟臂丛神经阻滞效果比较[J].中国乡村医药, 2008, 15 (1) :22.
[4]王绍林, 刘小彬, 张鹏, 等.神经刺激仪引导后入路臂丛神经阻滞的可行性[J].中华麻醉学杂志, 2010, 30 (9) :1151.
[5]缪建中, 吴震, 孔明健, 等.神经刺激仪定位肌间沟臂丛神经阻滞[J].江苏医药, 2008, 34 (7) :688.
[6]宋杰, 孙明丽, 陈美璞, 等.神经刺激仪定位下腰丛联合坐骨神经阻滞在老年膝关节镜手术中的应用[J].中国现代医学杂志, 2009, 19 (23) :3650.
[7]吴震, 孔明健, 乐伟, 等.神经刺激仪定位下联合臂丛神经阻滞的临床观察[J].临床麻醉学杂志, 2008, 24 (12) :1081.
连续股神经阻滞镇痛 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
入选标准:年龄20~60岁, 体重45~80 kg, 性别不限, 无外周神经病变、凝血功能障碍。选择拟行前臂及手部手术患者90例, 年龄20~60岁, 体重45~80 kg, 性别不限, ASA分级Ⅰ或Ⅱ级, 无酰胺类局麻药过敏史和阿片类药物成瘾史, 无外周神经病变、凝血功能障碍。采用随机数字表法, 将患者随机分为三组 (n=30) :0.25%罗哌卡因组 (Ⅰ组) 、0.2%罗哌卡因组 (Ⅱ组) 和0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml组 (Ⅲ组) 。三组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。本研究已获本院伦理委员会批准, 并与患者或家属签署知情同意书。
1.2 方法
手术开始前30 min时行超声引导腋路臂丛神经阻滞置管。用内有耦合剂的无菌手套包裹高频超声探头 (采用Acuson Sequoia512彩色多普勒超声仪和6~14 MHz的高频线阵超声探头) , 采用10~14 MHz频率, 在胸大肌与腋窝交界处沿腋动脉的横断面进行扫描, 通过彩色多普勒及脉冲多普勒判断腋动脉、腋静脉, 对其周围进行探测, 在明确肌肉、动脉、和臂丛神经各束关系后, 调整探头位置使其位于动脉的正上方, 减轻探头对皮肤的压力直至最小, 然后在探头的外方 (桡侧) 进针 (采用22 G、5 cm针) 保持针身与探头纵轴在同一平面。在超声引导下进针到腋动脉鞘, 在位于腋动脉后内侧的桡神经, 与上外侧正中神经间, 置入导管5 cm, 回抽无血后, 注射局麻药 (20 ml) , 在超声图像上见神经束被药液浸润, 可以根据药液浸润情况调整导管, 固定导管。Ⅰ组注射0.25%罗哌卡因, Ⅱ组注射0.20%罗哌卡因, Ⅲ组注射0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml。所有患者于神经阻滞起效后实施全身麻醉。无术前用药。静脉注射咪达唑仑0.03 mg/kg、瑞芬太尼1μg/kg、异丙酚1.0~2.5 mg/kg和罗库溴铵0.6 mg/kg麻醉诱导, 置入喉罩行机械通气, 维持PETCO230~35 mm Hg.。切皮前追加瑞芬太尼0.5μg/kg, 吸入2~4七氟醚复合瑞芬太尼0.1~0.15μg/ (kg·min) 静脉泵注维持麻醉, 术中根据需要追加罗库溴铵。术毕给予新斯的明1 mg和阿托品0.5 mg拮抗残余肌松。待患者自主呼吸恢复满意后拔出喉罩, 转入麻醉恢复室等待意识完全恢复。术后0.5 h, 四组均将留置导管分别连接AM2000型镇痛泵 (Acemedical公司, 韩国) 行患者自控镇痛 (PCA) 至术后48 h。镇痛药分别为Ⅰ组0.25%罗哌卡因、背景输注速率5 ml/h, Ⅱ组0.2%罗哌卡因、Ⅲ组0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml, 背景输注速率8 ml/h, PCA量5 ml, 锁定时间30 min。
1.3 效果评价
记录术后镇痛效果, 使用0~100 mm视觉模拟疼痛评分, 术后0.5、4、8、24 h对患肢桡神经支配区、正中神经支配区和尺神经支配区进行温度觉和轻触觉 (采用酒精棉签) 测试。记录术后48 h镇痛泵按压次数。记录术后48 h患者夜间睡眠质量, 完全不影响睡眠为0分;轻度影响睡眠为1分;影响睡眠稍重, 需要一般镇痛药为2分;严重影响睡眠, 需要麻醉镇痛药为3分;严重干扰睡眠, 完全无法入睡为4分。术后随访, 记录局麻药中毒、严重的恶心呕吐 (持续1 d以上) 和神经损伤等不良反应的发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS 10.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
Ⅱ组、Ⅲ组各有1例患者分别因镇痛泵故障和术后留置导管脱出而终止试验。三组患者一般情况各指标、术前镇痛药使用情况评分和手术时间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。术后镇痛期评分, Ⅱ组、Ⅲ组比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 但均优于Ⅰ组 (P<0.05) 。详见表1。PCA总量Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , TPCA/EPCA差异有统计学意义 (P<0.05) 。三组患者48 h PCA总消耗量及总按压次数与有效按压次数之比, 详见表2。三组不同时段疼痛对患者夜间睡眠影响评分比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表3。三组神经阻滞操作过程中均未见血管内穿刺和异感的发生;术后随访未见局麻药中毒症状、严重的恶心呕吐和神经损伤的发生。
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3 讨论
腋路臂丛神经较为表浅, 以腋动脉为中心, 桡神经位于腋动脉的后侧, 正中神经位于腋动脉的外侧, 尺神经位于腋动脉的内侧。各神经粗细不同, 从粗到细依次为正中神经、桡神经、尺神经和肌皮神经, 从深到浅为肌皮神经, 桡神经、正中神经和尺神经, 权衡以上两点解剖特点, 本研究选择将导管放置在桡神经与正中神经之间偏向桡神经侧, Schwemmer等[4]报道, 超声引导腋路臂丛阻滞麻醉完善率100%, 高频彩超下腋路臂丛神经阻滞, 可明确观察到动、静脉, 神经与针尖的关系, 保证导管的准确放置, 注药后见神经束被药液包绕和浸润。所以这可能是本试验患者镇痛满意度较高, 血管、神经损伤少见的原因。
外周神经阻滞选择局麻药的考虑因素虽然有多方面, 但很大程度上取决于阻滞时间, 需要24 h以上阻滞者常常选用长效药物如布比卡因或罗哌卡因。布比卡因是长效酰胺类局麻药的代表, 感觉神经阻滞良好, 但由于心脏毒性作用其使用受到限制。罗哌卡因也具有相对的运动与感觉阻滞分离特点。从药效学方面, 布比卡因效应大于罗哌卡因, 但有研究指出:在使用于硬膜外麻醉的常用浓度范围内, 二者药效的差异不能造成明显的临床不同[2]。
本次试验中, 三组都达到了理想的镇痛满意度, 但Ⅱ组、Ⅲ组明显优于Ⅰ组。Ⅰ组溶剂总体积量与Ⅱ组、Ⅲ组无明显差异, 而总质量明显增多。在确保安全, 且减少阿片类药物用量及扩大肢体活动度方面, 0.2%罗哌卡因更有效[5]。而大容量的局部麻醉药 (浓度乘以体积) 注射到腋鞘内对阻滞的成功、起效或作用时间相对来讲类似于椎管内。而阿片类应用于外周阻滞时, 不能加速起效、提高强度, 或者延长持续时间[2]。但芬太尼是否可通过血液吸收而起作用, 本试验无法作出结论。
本研究三组神经阻滞操作过程中均未见血管内穿刺和异感的发生;术后随访未见局麻药中毒症状、严重的恶心呕吐和神经损伤的发生, 提示超声引导腋路臂丛阻滞镇痛更为精确、安全, 药物使用更加有效。本研究由于未对观察者采用盲法, 无法避免研究过程中的测量性偏倚。
综上所述, 超声引导腋路臂丛阻滞对前臂及手部手术连续术后镇痛效果良好、并发症少。而外周神经连续阻滞镇痛, 低浓度大剂量罗哌卡因是较好的选择。
摘要：目的:比较超声引导下不同局麻药浓度连续腋路臂丛神经阻滞对前臂及手部手术术后镇痛的效果。方法:选择拟行前臂及手部手术患者90例, 采用随机数字表法, 将患者随机分为三组 (n=30) :0.25%罗哌卡因组 (Ⅰ组) 、0.2%罗哌卡因组 (Ⅱ组) 和0.2%罗哌卡因+芬太尼2μg/ml组 (Ⅲ组) 。记录术后0.5、4、8、24 h镇痛评分, 和术后48 h镇痛泵按压次数。记录术后48 h患者夜间睡眠质量, 记录神经阻滞过程中血管内穿刺和异感等的发生情况, 记录局麻药中毒、严重的恶心呕吐 (持续1 d以上) 和神经损伤等不良反应的发生情况。结果:Ⅰ组与Ⅱ组、Ⅲ组比较, Ⅰ组镇痛效率降低 (P<0.05) , 三组不同时段疼痛对患者夜间睡眠影响评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 神经阻滞操作过程中均未见血管内穿刺和异感的发生;术后随访未见局麻药中毒症状、严重的恶心呕吐和神经损伤的发生。结论:超声引导下腋路臂丛神经阻滞对前臂及手部手术连续术后镇痛效果良好、并发症少。而外周神经连续阻滞镇痛, 罗哌卡因是较好的选择。
关键词：超声,臂丛神经,腋路,连续,局麻药,镇痛
参考文献
[1]米勒.米勒麻醉学[M].曾因明, 邓小明, 译.北京:北京大学医学出版社, 2006:2735.
[2]黄文起主译.局部麻醉学[M].北京:人民卫生出版社, 2008:19, 26, 63.
[3]Liu F C, Liou J T, Tsai Y F, et al.Efficacy of ultrasound-guided axillary brachial plexus block:a comparative study with nerve stimulator-guided method[J].Chang Gung Med J, 2005, 28 (6) :396-402.
[4]Schwemmer U, Markusck, Greim C A, et al.Ultra sound-guided of anesthesia of the axillary brachial plexus:efficacy of multiple injection approach[J].Ulrtaschall Med, 2005, 26 (2) :114-119.