区域神经阻滞（共7篇）
区域神经阻滞 篇1
颅脑手术患者术中的疼痛刺激会引起血压和心率等生命征的明显波动, 加大了手术风险, 另外此类患者术后疼痛发生率也比较高[1], 而手术后疼痛可使患者脑压升高, 影响患者恢复, 头皮神经支配具有区域明确而且集中的特点, 故运用区域神经阻滞麻醉可理想解决病人术中以及术后早期疼痛。2008年7月至2011年7月, 我们对比观察行区域神经阻滞麻醉患者与常规麻醉患者的效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2008年7月至2011年7月我院神经外科择期手术患者62例, 男36例, 26例, 年龄 (47±13.6) 岁, 随机分为两组, 行区域神经阻滞麻醉患者31例 (A组) , 常规麻醉患者31例 (B组) 。排除标准:术前意识或智力障碍, 言语表达障碍, 手术前长期镇痛药使用史, 存在失声或者听力障碍等。
1.2 方法
所有患者开放静脉通道后均采用咪达唑仑0.05~0.075 mg/kg, 瑞芬0.5~1μg/kg, 哌库溴胺0.06~0.08 mg/kg, 丙泊酚2~2.5 mg/kg, 静脉诱导气管内插管;接麻醉机行控制呼吸, A组患者根据手术部位选择行单侧或双侧眶上神经、滑车上神经、耳颞神经、枕大神经、枕小神经以0.75%罗哌卡因行神经阻滞, 量15~20 mL;两组患者术中均以丙泊酚4~6 mg/ (kg·h) , 微泵维持, B组患者以瑞芬太尼0.5~0.1μg/ (kg·min) 维持, A组无需瑞芬维持, 根据术中具体情况酌情追加瑞芬太尼1~2μg/kg, 维持平均动脉压 (MAP) 波动不超过术前10%, HR60~80次/分。所有患者均手术结束后恢复清醒拔管返回病房, 以麻醉清醒后4、8、12、24及48h随访患者, 采用视觉模拟评分法 (VAS) 评价疼痛程度:0~10分, 0分为无痛, 1~3分为轻度疼痛, 4~6分为中度疼痛, 7~10分为重度疼痛。将两组患者瑞芬用量均折算成μg/ (kg·min) 进行比较。
1.3 统计方法
所得计量资料以表示, 应用SPSS13.0统计软件行统计学计算, 采用重复测量计量资料的方差分析, P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者年龄:A组 (48±13) 岁, B组 (46±14) 岁, 手术时间:A组 (3.2±07) h, B组 (3.3±0.9) h的比较, 差异均无统计学意义 (均P>0.05)
2.2 两组患者术后不同间点的疼痛VAS评分以及术中麻醉性镇痛药瑞芬使用量的比较, 差异均有统计学意义 (表1) , 均P<0.05。
3 讨论
颅脑手术维持术中血流动力学的平稳从而稳定脑压是颅脑手术的基本要求, 但术中疼痛刺激可致患者心率及血压明显波动, 增加手术的难度和风险, 虽然目前常规术中麻醉性镇痛药瑞芬太尼等也能够很好的解决术中疼痛刺激, 但是其给药途径为静脉使用, 而且属于国家管制药品, 还可能导致恶心、呕吐、呼吸抑制、心动过缓、低血压和肌肉强直等不良反应, 故限制了其用于术后镇痛, 而术后疼痛刺激对患者的恢复十分不利, 尤其是开颅术后患者, 此时疼痛可诱发交感神经的兴奋和应激反应, 使患者出现焦虑、恶心呕吐、血压升高和颅内压增高, 增加颅内出血的概率[2], 罗哌卡因是继布比卡因之后的一种纯左旋体新型长效胺类局麻药, 左旋异构体一般较右旋异构体毒性小, 罗哌卡因因其心脏毒性低及对感觉神经和运动神经的差异性阻滞 (指阻断患者痛觉但不影响患者肢体的肌力、运动) , 促进了其在区域神经阻滞麻醉中的应用[3]。而头皮神经支配区域集中, 故通过术前神经区域阻滞可以很好的解决术中及术后早期疼痛, 增加手术安全性。
参考文献
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区域神经阻滞 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
该研究的患者全部为该院收治的需要进行肱骨外科颈手术的患者100例, 随机分为治疗组和对照组, 每组患者50例。治疗组中男性26例, 女性24例, 体重为42.5~80.3 kg, 年龄为26~75岁, 平均年龄为 (42.3±6.5) 岁;对照组中男性23例, 女性27例, 体重为43.5~81.5 kg, 年龄为24.5~73.5岁, 平均年龄为 (41.5±6.4) 岁。两组患者的手术时间全部在2~4 h之内。
1.2 方法
选择研究的患者在手术前的8 h禁止吃任何食物, 在手术前肌注鲁米那钠针, 剂量为100 mg。患者进手术后, 开放静脉, 连续监测患者的ECG、HR、Sp O2、BP。对对照组患者主要进行臂丛神经阻滞麻醉, 患者的平卧去枕, 头要偏向对侧, 在患侧的肩部下垫一薄枕, 将上肢贴在身旁。在患者锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前中斜角肌和肩胛舌骨肌共同形成的三角间隙, 三角形的底边能够感受到锁骨下动脉的波动, 穿刺点就走环状软骨边缘。当体表标志确认后, 进行皮肤和被单的消毒。在环状软骨水平的肌间沟处利用细穿刺针做局部的麻醉。将穿刺针经过皮丘垂直刺入, 向下和向后各成45°, 推进刺针的方向为横突结方向。如果在这一过程中患者出现异常需要注入0.4%的罗哌卡因, 剂量为30 m L。治疗组患者主要为臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞的麻醉方法, 臂丛神经阻滞方法同对照组相同, 在臂丛神经阻滞成功后在进行肋下臂神经阻滞, 主要是在患者的腋窝部垂直腋动脉走向进行细针穿刺, 同时在皮下注射0.4%的罗哌卡因, 剂量为10 m L。对比分析两组患者在手术中不同时间短段的疼痛程度。
1.3 评价标准
主要的评价方法为利用划线记录法, 该方法将疼痛用线段表示, 主要分为10段, 无痛为0, 轻度疼痛为1~3, 中度疼痛为4~6, 重度疼痛为7~9, 极度疼痛为10。将疼痛强度的点在线上标出来, 疼痛强度的评分主要为0到标出点的距离。
1.4 统计方法
该研究数据采用SPSS13.0统计学软件进行处理分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
治疗组患者的麻醉效果显著, 在手术中感受良好, 没有明显的疼痛感觉。而对照组患者在手术中有23例患者感觉疼痛, 需另行注射静脉镇痛药, 另外, 还有3例患者疼痛难以忍受, 最后不得不改为全身麻醉, 手术才能够顺利进行。治疗组在手术中的各个时间段患者的疼痛程度都低于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
3 讨论
通过该研究的实验发现只使用臂丛神经阻滞来进行麻醉效果不理想, 主要是因为臂丛神经阻滞不能阻滞肋间臂神经和臂内侧皮神经。上臂内侧皮肤主要是肋间臂神经和臂内侧皮质神经共同支配, 两者相互协调, 密不可分[3,4]。在肱骨外科颈手术中, 肋间臂神经和臂内侧皮神经没有被阻滞, 这是导致患者感到疼痛的主要原因。该试验中资料组患者麻醉效果非常小猪, 在手术进行时无疼痛感, 对照组患者中23例均感觉疼痛, 需静脉注射镇痛药物。观察组患者使用臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞进行麻醉, 充分的利用了臂丛内侧束发出的臂内侧皮质神经, 在很高的地方就开始离开腋鞘, 因此臂神经阻滞不能阻滞该神经。肋间臂神经组要是第2肋间神精外侧皮支的分支, 和臂内侧皮神经相连, 因此臂丛神经也不能阻滞该神经[5]。观察组患者采用臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞效果更加显著, 病人感到的疼痛显著降低。但是观察组临床医生在进行臂丛神经阻滞麻痹时候还需要注意患者的并发症的防治[7], 注入的麻醉药一般会向颈丛下部进行扩展, 导致膈肌麻痹, 如果出现这种情况, 不需要进行特殊的处理。该试验中观察组患者经过臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞在肱骨外科颈手术中的临床效果显著, 与XX等学者报道相符[8]。
综上所述利用臂丛神经阻滞+肋间臂神经阻滞麻痹效果显著, 患者的疼痛程度低, 使手术可以顺利的完成, 因此可以在临床上进行广泛的推广。
参考文献
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区域神经阻滞 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月~2013年12月我院收治的神经根型颈椎病患者96例, 随机分为观察组及对照组。观察组48例, 其中男22例, 女26例;年龄24~70 (43.2±3.6) 岁;体质量40~89 (65.3±5.6) kg;病程ld~33年, 平均15.8±2.9年。对照组48例, 其中男23例, 女25例;年龄23~69 (42.6±4.1) 岁;体质量42~88 (64.8±4.6) kg;病程3d~35年, 平均16.3±3.1年。两组患者均有不同程度的颈、肩、单侧或双侧上肢放射性疼痛或麻木, 颈项僵痛, 臂丛牵拉试验或椎间孔挤压试验阳性等典型神经根型颈椎病症状;或伴头晕、头痛、眼疲劳或心悸等症状, 即合并有颈动脉型或交感型颈椎病症状;部分患者3种类型颈椎病症状皆有。两组患者均行X线、CT和 (或) MRI检查, 提示颈椎生理曲度变直或反弓、椎间隙变窄、骨质增生及椎间盘退变突出等。两组患者性别、年龄、体质量及病程等一般资料比较差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
给予椎旁阻滞治疗。患者取坐位, 前额靠于椅背上, 以7号肌注针在病变颈椎患侧距棘突旁开1.5cm处缓慢垂直进针, 触及横突后退针少许。于椎板外侧椎间孔进针约lcm, 回抽无脑脊液、血液即注射镇痛液3~5ml, 1次/w, 4次/疗程。镇痛液配方:2%利多卡因3ml、曲安奈得20mg、维生素B1100mg, 维生素B120.5mg、0.9%氯化钠注射液20ml。
1.2.1 观察组
在对照组的基础上给予星状神经节阻滞联合治疗。患者取去枕仰卧位, 肩稍垫起, 伸展颈部, 嘴微张, 肌肉放松。术者站于患者阻滞侧, 采用气管旁入路, 先以手指触摸到环状软骨下缘, 再向外摸到横突, 指腹感颈动脉应手, 左手中指、无名指向外推胸锁乳突肌连通颈动脉鞘, 中指抵住横突。以右手持注射器, 沿左中指按压横突处缓慢进针。嘱患者不咳嗽、不吞咽, 针尖触及C6横突下有骨性阻挡感后, 固定针尖并退针少许, 回抽无血液后即注射1%利多卡因8ml, 注射完毕后按压住针眼并出针。患者由卧位变为坐位, 观察患者30min, 若同侧出现Horner综合征即为成功。行双侧交替阻滞, 1次/d, 15次为1个疗程。
1.3 观察指标
观察两组患者临床疗效及治疗前、治疗后1周、1个月、6个月和1年疼痛程度, 进行统计分析。
1.4 疗效判定标准
(1) 临床疗效[2]:临床症状完全消失, 颈、肢体功能恢复正常, 能参加正常工作和劳动为治愈;临床症状明显减轻, 颈、肢体功能改善为好转;临床症状无改善为无效。 (2) 疼痛程度[3]:参照视觉模拟评分法 (VAS) 进行评定, 0分为无疼痛, 1~4分为轻微疼痛, 5~6分为中度疼痛, 7~9分为严重疼痛, 10分为极度疼痛。
1.5 统计学处理
数据采用17.0软件系统进行统计和分析, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, 以均数±标准差 (±s) 表示。P<0.05为差异有显著性意义。
2 结果
2.1 两组患者临床疗效比较
观察组总有效率明显高于对照组, 两组比较差异无统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
2.2 两组患者治疗前、治疗后1w、1个月、6个月和1年疼痛程度比较
两组患者治疗前VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组治疗后1w、1个月的VAS评分改善程度明显优于对照组 (P<0.05) , 两组患者治疗后6个月和1年的VAS评分改善程度比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表2。
3 讨论
神经根型颈椎病的治疗主要以调整、改善颈椎关节与周围软组织的关系, 改善局部血液循环, 进而消除脊神经周围免疫反应和无菌性炎症为目的[4]。椎旁阻滞是以椎板和棘突的解剖关系作为穿刺进针点, 使得药物可直接作用于病变的椎间盘及其周围炎症组织, 达到靶向给药的功效, 改变病变局部毛细血管通透性, 改善微循环血流, 减轻组织充血、肿胀, 解除神经根的刺激和压迫, 有助于髓核、神经根的复位[5]。椎旁阻滞还可暂时性阻断疼痛的传导, 缓解局部的肌紧张和痉挛, 有利于改善病变局部的血液循环和组织代谢, 消除疼痛的恶性循环而达到治疗目的。
星状神经节阻滞有周围作用和中枢作用, 可维持内分泌、自主神经、免疫功能正常, 抑制星状神经节支配区域的血管运动、肌肉紧张, 消除面部血管、神经痉挛, 扩张头面部血管, 改善局部血流量, 从而增加面部营养供应。星状神经阻滞的实质是阻滞颈交感神经节, 抑制其节前、节后纤维的功能, 扩张支配区域的血管, 松弛肌肉, 抑制痛觉传导, 从而阻断和消除各种原因所致的损伤性刺激, 解除血管、神经痉挛, 改善局部血液循环, 抑制退行性变发展, 使得非细菌性炎症消散, 达到减轻或消除临床症状、止痛和改善肢体活动功能的目的。星状神经节阻滞可在短期内缓解患者不适, 是非手术方法中疗效较好的一种[6]。
本研究显示, 观察组给予星状神经节阻滞联合椎旁阻滞治疗效果显著, 近期效果尤佳。这是由于它将星状神经节阻滞及椎旁阻滞的效果结合在一起, 但两组患者的远期效果差异无显著性, 可能是因为星状神经节的阻滞效果是可逆的, 经过一段时间又会恢复到阻滞前的状态所导致[7]。
综上, 星状神经节阻滞联合椎旁阻滞治疗神经根型颈椎病临床疗效显著, 近期效果尤佳, 值得临床推广应用。
参考文献
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神经阻滞治疗慢性盆腔痛 篇4
CPP的病因涉及女性生殖系统、泌尿系统、消化系统及运动系统等,常见疾病包括子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎性疾病、间质性膀胱炎、肠易激综合征、肌肉筋膜疼痛等。既往的治疗多局限于妇科疾病,但事实上CPP的病因中妇科疾病仅占20%,因而,CPP的治疗应着眼于多个系统。同时,针对单一病因的治疗有时难以达到很好的疗效,CPP的治疗应是综合化的治疗。
疼痛的产生是有害刺激作用于外周神经,经神经传导最终到达大脑皮层,因而,所有的疼痛均可以归结到神经。慢性疼痛的病程中,伤害性疼痛信息的反复刺激,造成中枢神经系统处理异常,表现为中枢神经系统疼痛记忆、结构重塑,中枢神经系统过度兴奋及异常,此时去除伤害刺激后疼痛也可能持续存在。同时,反复伤害刺激造成伤害感受器的兴奋性提高,表现为轻微刺激或无刺激时机体也感到疼痛。受伤的神经产生异常高频簇状放电,也导致痛觉过敏和感觉异常。疼痛感觉扩散、泛化,痛觉皮区分布界限紊乱也是导致痛觉过敏及超敏的原因。以上可以看出,神经传导与慢性疼痛的产生密不可分,神经阻滞治疗可以作为慢性疼痛治疗的一种选择。
神经阻滞疗法是指以化学药物或者物理措施,阻断局部感觉神经纤维的传导,从而缓解或消除疼痛的疗法,包括化学性神经阻滞疗法及物理性神经阻滞疗法。前者通过局部注射局麻药或神经毁损药物来阻断或破坏神经纤维的传导功能,以暂时或者长期缓解疼痛。后者以物理措施刺激周围神经,导致暂时或永久性的神经传导功能障碍,从而达到缓解疼痛的目的。
1 神经阻滞治疗CPP涉及的主要神经
CPP涉及的神经分为躯体神经及内脏神经。可以通过神经阻滞来缓解疼痛的躯体神经包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、阴部神经、腹壁神经等。可通过神经阻滞来缓解疼痛的内脏神经主要包括交感神经(腰交感干、奇神经节)及部分神经丛(腹腔丛、上腹下丛、下腹下丛)等。
2 扳机点阻滞术
扳机点又称触发点,是指患者体表疼痛最敏感、最剧烈的部位,是最强的压痛点。其可发生在任何骨骼肌,所在部位有时也与穴位密切相关,多集中在筋膜、肌缘部,肌肉、筋膜移行肌腱部,肌腱附着于关节或骨骼的部位,末梢神经自深部穿过筋膜通向体表的部位。行扳机点阻滞术时,操作者根据患者诉说或指出的疼痛部位,以手指压触,寻找反应最强烈之处。此处通常可触及皮下有条索状或游丝状硬结或块,下压时伴有向四周扩散的异感。经皮注入局麻药,患者感到针刺感加剧疼痛,注射药物后疼痛缓解并有舒适感,表明注射到位。临床上,扳机点阻滞术多用于肌筋膜疼痛、三叉神经痛等扳机点明显的疼痛的治疗。
对于CPP而言,扳机点阻滞术多用于能准确定位的腹壁疼痛的治疗,主要涉及的神经包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、腹壁神经等。Long-Ching Kuan等曾报道对130例患下腹部疼痛的患者行扳机点阻滞术,采用麻醉药及糖皮质激素局部注射,其中95%的患者在经过1次或2次阻滞后疼痛完全缓解,随访3个月,86.5%的患者疼痛未复发。
3 阴部神经阻滞术
来自腰丛的腰骶干和所有骶、尾神经的前支构成骶丛,骶丛发出分支构成阴部神经。阴部神经随阴部血管穿梨状肌下孔至臀部,绕坐骨棘经坐骨小孔进入会阴部的坐骨直肠窝。其分支包括会阴神经、阴蒂背神经和直肠下神经。见图1。
阴部神经痛与阴部神经密切相关,一般认为与阴部神经受到卡压有关,其诊断存在一定难度。临床上,常采用Labat提出的五项诊断标准(阴部神经分布区内疼痛,坐位时疼痛加重,夜晚睡觉时不会被痛醒,临床检查不到感觉丧失,局部麻醉阴部神经可止痛)。阴部神经痛的诊断及治疗可以采用阴部神经阻滞术,阻滞方法包括X线引导、B超引导及CT引导等,可经皮或经阴道途径。见图2。
既往研究证实,阴部神经阻滞术对于阴部神经痛患者的症状缓解有一定的作用。文献中Stanley等、Thierry Vancaillie等分别对阴部神经痛患者施行阻滞术,结果显示,患者的疼痛症状有缓解,但长期随访发现,其疗效存在局限性,疼痛有复发趋势。阴部神经支配其分布区域的感觉及运动功能,故通常的阻滞术仅采用局麻药,而未见施行神经破坏的研究。由此推测,这可能是其效果短暂的原因。
4 上腹下丛神经阻滞术
上腹下丛(即骶前神经),位于第5腰椎体的前方、两侧髂总动脉之间,是一宽约5 mm、长约5 cm的条索状神经束结构。其主要成分为来自子宫、宫颈及近端部分输卵管的痛觉神经纤维(副交感神经的感觉神经纤维)及乙状结肠的传入神经以及来自骶交感干的交感神经纤维(见图3)。阻断骶前神经可减少中枢神经系统接受的痛觉,故可用于治疗子宫内膜异位症及各种其他原因引起的CPP。
上腹下丛神经阻滞术包括前入法和后入法两种途径,阻滞方法有X线引导、B超引导、CT引导以及腹腔镜直视下等。见图4。操作时应避免局部麻醉药或神经毁损剂进入髂总血管或髂内血管。
上腹下丛神经阻滞术的优势在于创伤小和可反复操作。既往研究中,Plancarte、Cariati等的报道均证实上腹下丛神经阻滞术治疗CPP有效。Wechsler等发现反复施行阻滞术可以达到更好的阻滞效果,他们认为这与反复阻滞后中枢敏感性的改变有关。贾和平等国内学者对CPP患者行上腹下丛神经毁损术,结果显示患者的疼痛症状较前显著减轻,且未见严重并发症的报道。
上腹下丛神经阻滞术的疗效持久性与选用的药物相关,同时,使用神经破坏药物治疗CPP前需考虑其可能带来的并发症。
5 奇神经节阻滞术
奇神经节为两侧骶交感干的终端结合点,位于骶尾关节的前方,接受腰骶部的交感与副交感神经纤维,并提供盆腔及生殖器官的交感纤维,支配直肠末端、肛门、会阴部、阴道尾侧、尿道等部位的痛觉。见图5。
奇神经节阻滞术主要适用于药物保守治疗无效的疼痛,如肛门痛、会阴痛、创伤性及特发性尾骨痛、严重痛经、各种盆腔疼痛综合征等。其路径包括自肛门尾骨韧带入路、经骶尾联合部入路、经尾骨穿刺、经侧方进针入路等,可由X线引导、B超引导及CT引导。见图6。其并发症有大小便功能异常、直肠穿孔、瘘管形成、感染等。
箭头所指为奇神经节位置
国外Khosla、Datir、Bhatnagar等的报道均证明奇神经节阻滞术可有效治疗顽固性会阴、肛门、直肠疼痛。贾和平等国内学者的研究也证实,CT引导下奇神经节毁损术可以明显缓解患者的会阴痛。游昕等也证实CT引导下经皮奇神经节毁损术可以治疗顽固性骶尾部疼痛。韩坤等对5例会阴部疼痛患者行CT引导下奇神经节无水乙醇毁损联合射频热凝术,患者的疼痛症状经治疗后得到短期缓解,但远期有复发趋势,其原因可能也是相关神经未被彻底毁损或神经再生。同时,由于奇神经节的位置、大小及形态存在个体差异,这也可能导致不同患者的疗效不一致。
6 电刺激疗法
电刺激疗法属物理性神经阻滞疗法的一种,治疗时脉冲电流刺激周围神经,造成暂时或永久性的神经纤维传导功能障碍,从而达到神经阻滞目的、缓解顽固性神经疼痛,操作方法包括介入及经皮途径。
经皮神经电刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS)具有无创、易操作的优点,易于被患者接受。少数文献中报道了TENS治疗CPP的研究。Lamina Sikiru等采用TENS治疗男性CPP,结果显示患者的疼痛较治疗前有明显改善。国内张巍颖、吴惠琰等分别采用TENS治疗女性CPP患者,结果显示,治疗后患者的疼痛程度均较治疗前有明显改善。
将TENS与传统中医穴位结合,即经皮穴位电刺激,通过改变刺激频率,可以同时起到神经电刺激及中医针灸样的治疗效果。国内文献中有将经皮穴位电刺激用于治疗女性痛经的研究,结果显示,治疗后患者的痛经症状有改善。但该方法用于CPP的治疗,报道尚较少。
区域神经阻滞 篇5
关键词：神经刺激仪,臂丛神经阻滞,临床应用
上肢手术中常用臂丛神经阻滞来作为其手术的麻醉方法, 这种麻醉方法能否成功, 关键在对周围神经定位。传统使用的异感法能否成功完全依赖于患者能否准确、及时地说出异感部位, 患者的合作程度, 以及医护人员的操作经验, 完全是属于盲探式操作, 不可控因素太多, 遇到不合作、解剖标志不清、肥胖的患者时, 时常会出现失败或者阻滞不全的情况。而神经刺激仪开始临床应用以来, 取得了较好的效果[1]。本文对50例患者采用神经刺激仪辅助定位行臂丛神经阻滞效果满意, 报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2005年1月～2011年1月在我院行上肢手术的100例患者, 男54例, 女46例;年龄17～53 (32.2±10.5) 岁;病程3个月～5年, 平均2.6±0.8年。颈部外观无畸形, 无神经系统疾患, 随机分为研究组和对照组各50例, 2组患者病程、年龄、性别无显著的区别 (P>0.05) 。
1.2 方法
研究组采用神经刺激仪辅助定位行臂丛神经阻滞, 对照组采用异感定位。
2 结 果
麻醉起效时间:研究组为16.9±3.8min;对照组为17.8±4.2min。麻醉效果:研究组患者对1.0～1.5mA输出电流强度均产生肩部、上肢肌肉收缩反应, 降至0.5mA仍有肌颤, 1例肱骨骨折患者术中麻醉效果欠佳, 1例阻滞平面未满足手术要求而需追加镇痛药;显效38例 (76%) , 有效11例 (22%) , 无效1例 (2%) , 总有效率95%;对照组患者显效23例 (46%) , 有效18例 (36%) , 无效9例 (18%) , 总有效率82%, 其结果见附表。并发症:研究组出现霍纳综合征l例, 未见使用神经刺激仪而引起的局部肌肉疼痛及感觉异常。对照组出现惊厥、抽搐1例, 喉返神经麻痹1例, 霍纳综合征3例。由此可见, 神经刺激仪辅助定位行臂丛神经阻滞明显优于异感定位。
3 讨论
神经刺激仪能够被用于神经定位、疼痛治疗、胸部乳腺手术神经阻滞麻醉、四肢手术神经阻滞麻醉、颈部手术神经阻滞麻醉、下腹部手术神经阻滞麻醉等, 还能够复合全身麻醉来应用于其它部位手术。包括闭孔神经、股神经、颈丛神经、坐骨神经、腰丛神经、胸腰椎椎旁神经、正中神经、尺神经、桡神经、臂丛神经等阻滞及相关区域神经联合阻滞[2]。
本组资料表明, 神经刺激仪辅助定位下行臂丛神经阻滞, 对血管神经损伤小, 操作简易, 准确率高, 是一种有效、安全、简单的方法, 可以有效地提高麻醉安全性和麻醉质量[3], 帮助麻醉医师准确定位。但是值得注意的是, 神经刺激仪只是一种医疗仪器, 它永远不可能把解剖学的标志定位代替。有效提高臂丛神经阻滞的最基本的方法就是使用神经刺激仪技术[4]。
臂丛神经阻滞常用于手指、手掌、肘部、前臂、上臂等部位手术。臂丛神经阻滞的时候采用神经刺激仪, 并发症少、成功率高, 主要的原因就在于神经刺激仪有客观指标来提高成功率。对于紧张的患者和年龄较小的儿童, 定位的时候可以通过观察他们的肌肉收缩来进行。此外, Stimuplex A50单次神经刺激针的针尖比较钝, 医护人员在操作时只需要让患者保持适当的镇静, 手法轻柔, 一般来说都不会将患者的血管刺破, 与此, 本组资料中100例患者都没有出现血肿的现象。北京市小汤山康复医院理疗科早在90年代初就将神经刺激仪用于临床治疗上下肢受限障碍、面神经麻痹、坐骨神经痛、神经麻痹、神经损伤等疾病。而通过大量的临床应用之后, 专家学者都认为神经刺激仪具有四大优点。 (1) 安全可靠、性能稳定; (2) 这种仪器刺激波形和刺激频率选择合理, 患者在使用后无不适感, 肌肉无抵触的表现, 患者较乐意接受神经刺激仪辅助定位的方法; (3) 神经刺激仪能够按照患者的具体情况来选择合适的刺激脉冲时间, 治疗病种广泛; (4) 有较大的临床应用、推广价值, 可以广泛地应用于股神经、正中神经、坐骨神经、腋神经、尺神经、桡神经、臂丛神经等多种疾病[5]。
参考文献
[1]詹伟建, 王宇川, 陈华燕.神经刺激仪用于臂丛神经阻滞的临床观察[J].赣南医学院学报, 2002, 24 (5) :112-115.
[2]徐仲煌, 黄宇光, 任洪智, 等..神经刺激器定位神经阻滞在临床麻醉中的应用[J].临床麻醉学杂志, 2001, 17 (5) :109-114.
[3]封凯旋, 黄汉江, 李军, 等.神经刺激仪定位下罗哌卡因在颈浅丛神经阻滞中的应用[J].浙江创伤外科, 2005, 12 (5) :135-137.
[4]韩英, 李志云, 俞国灿, 等.微电流神经刺激仪用于臂丛阻滞40例临床观察[J].浙江医学, 2004, 26 (5) :154-157.
区域神经阻滞 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年4月至2009年4月南通市老年康复医院所收治的PHN患者40例,男性22例,女性18例;年龄47~85岁,平均(61.57±12.67)岁;后遗神经痛发生部位在胸腰部22例、头颈部18例、上肢8例、下肢3例。所有患者原发皮损已消退,只遗留轻微色素沉着。所有患者均感持续隐痛、烧灼感、酸痛或阵发性刀割样剧痛,反复频繁发作傍晚至夜间明显,失眠、精神萎靡、厌食,均有不同程度的口苦咽干,烦躁易怒,均进行过一般口服镇痛剂治疗,且无相关药物禁忌证。
1.2 神经阻滞方法
镇痛液配置:2%利多卡因4m L,维生素B11 0 0 m g、维生素B12500µg、地塞米松5mg加生理盐水至10m L。操作方法:先依据皮肤疱疹和疼痛区域,结合脊神经皮肤支配区节段的体表标志,判断病变神经平面后,确定选择实施神经阻滞的方法。三叉神经Ⅰ、Ⅱ支采用眶上神经、眶下神经阻滞;头颈部采用颈丛联合颈神经后支阻滞;上肢采用臂丛神经阻滞;胸腰部疱疹行椎旁神经阻滞;对腰骶部和下肢的疱疹行臀上皮神经或坐骨神经阻滞。每隔3d进行1次,30d为1个疗程。
1.3 疼痛改善指标[3]
以初诊时疼痛程度为基点,采用视觉模拟尺度(VAS)由患者和医师综合评价疼痛面积及程度并分别记录。根据治疗前后的疼痛积分计算疼痛下降指数以此评价疗效。疼痛下降指数=(治疗前疼痛积分-治疗后疼痛积分)/治疗前疼痛积分×100%。治愈:皮疹和疼痛全部消退,疼痛下降指数为100%;显效:皮疹完全消退,疼痛较治疗前明显好转,疼痛下降指数≥80%;良效:皮疹消退,疼痛改善,30%≤疼痛下降指数<80%;微效:皮疹消退,疼痛改善,0<疼痛下降指数<30%;无效:皮疹虽消退,但疼痛下降指数为0。有效率=治愈率+显效率。用药第4周统计有效率。
2 结果
治愈10例、显效20例、良效4例、微效5例、无效1例,有效率75.0%(30/40)。
3 讨论
PHN发生的确切机制未完全阐明。有关PHN的病理改变目前尚未完全明了,但大多学者认为与病毒感染急性发作后所遗留的神经组织内的炎性水肿、出血及瘢痕有关。Rowbotham等[4,5]认为患PHN患者的神经系统受到水痘带状疱疹病毒广泛而严重的损害,不仅有脊髓后根神经节的脱水、Wallerian退变、明显的囊性变、神经节神经元细胞数量显著降低和外周神经尤其是有髓鞘的粗神经纤维轴突减少及明显的胶原化,脊髓后根神经节内也可以发现慢性炎性细胞浸润现象。此外,他们认为PHN的疼痛还涉及中枢敏感化机制。临床特点为:在受累神经分布区有剧烈疼痛如灼痛、针刺、刀割、电击、紧束感等并多有痛觉过敏和痛觉异常,如风吹、轻触即可产生剧烈疼痛。
本组采用神经阻滞疗法针对不同病变部位选择相应神经阻滞效果满意。其机制为:亲神经的疱疹病毒是通过逆行轴突方式进入神经系统的,逆行轴突转运本是神经系统细胞交换信息的通用而重要的生理机制。带状疱疹的发病过程中,实际上是亲神经病毒滥用了这种机制,神经阻滞阻止了病毒的逆行转运,阻断疼痛的恶性循环,阻断交感神经支配脊神经的营养及血管扩张,神经营养状况改善。利多卡因具有较强的弥散力和组织穿透力,通过扩张支配区域的末梢血管改善血液循环打破疼痛、末梢血运不良的恶性循环,促进组织的修复;维生素B对神经组织具有高度的亲和力,可增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成,促进卵磷脂的合成加强神经轴突的变化,能够很快的修复因疱疹而受损的神经组织;糖皮质激素有很强的抗炎作用,能使炎症各部位的血管收缩,毛细血管的通透性降低,减少炎性充血、水肿和白细胞浸润从而减轻和消除了病灶向中枢的疼痛刺激,降低中枢的兴奋性,减少致痛物质的产生。采用小剂量糖皮质激素治疗该病不增加明显不良反应和严重并发症[6]。糖皮质激素对利多卡因的麻醉效应起协同作用,加用较大剂量的糖皮质激素可抑制创伤部位的氧化活性和前列腺素合成而发挥其抗炎和镇痛作用。诸药合用协同病变区域皮内注射给药可以将所用药物直接注射到受损的神经末梢,增加了局部的药物浓度药力直达病所。本研究结果显示有效率为75.0%,效果理想。
摘要：目的 探讨神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛的临床效果。方法 2007年4月至2009年4月南通市老年康复医院所收治的带状疱疹后神经痛40例实施神经阻滞方法 。利多卡因、维生素B1、维生素B12、地塞米松依据皮肤疱疹和疼痛区域结合神经皮肤支配区节段的体表标志,判断病变神经平面后确定选择实施神经阻滞。每隔3d实施1次,30d为1个疗程。结果 采用视觉模拟尺度(VAS)由患者和医师综合评价疼痛面积及程度并分别记录,根据治疗前后的疼痛积分计算疼痛下降指数评价疗效。治愈10例、显效20例、良效4例、微效5例、无效1例,有效率75.0%(30/40)。结论 神经阻滞治疗带状疱疹后神经痛疗效满意,值得临床应用。
关键词：带状疱疹后神经痛,神经阻滞,疼痛视觉模糊评分
参考文献
[1]李洁,卫好国.带状疱疹后神经痛治疗的进展[J].山西医药杂志,2009,38(4):321-322.
[2]王松,陈家骅.带状疱疹后神经痛的诊疗现状及进展[J].安徽医药,2009,13(1):91-92.
[3]倪通,朱小蔚,黄方等.甲钴胺治疗高龄老年人带状疱疹神经痛的临床疗效观察[J].临床内科杂志,2009,26(5):352-353.
[4]Rowbotham MC,Fields HL.The relationship of pain,allodynia and thermal sensation in post-herpetic neuralgia[J].Brain,1996,119(Pt2):347-354.
[5]Choi B,Rowbotham MC.Effect of adrenergic receptor activation on post-herpetic neuralgia pain and sensory disturbances[J].Pain,1997,69(2):55-63.
静脉神经阻滞法的应用研究 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择拟行上肢手术患者90例,男性57例,女性33例,年龄15~63岁,体重42~83kg,ASA I~Ⅱ级,根据神经阻滞径路的不同随机分为2组,每组45例,A组(观察组)为颈外静脉外缘臂丛神经阻滞法径路,B组(对照组)为传统的肌间沟法臂丛神经阻滞径路。
1.2 方法
观察组患者仰卧去枕,肩背部垫一小薄枕,使头尽量后仰偏向健侧,手臂贴体旁,暴露患侧颈部,颈部环状软骨水平线与颈外静脉外缘相交处,定为穿刺点。常规消毒皮肤后,操作者在患者患侧头端,左手食指于穿刺点定位固定,下压皮肤轻度凹陷形成一定皮肤张力,右手持注射器(带7号针头),针尖沿左手食指指尖刺入皮肤进针,方向为向内,向下,针尖指向患者对侧肩峰,进针1.0~2.5cm,引出上肢异感后即停止进针(如进针至颈椎横突无异感出现则退针至皮下,改变进针方向,由内向外,保持步幅足够小,寻找异感),固定好注射器,回抽无血、无液、无气后,缓慢注入局麻药0.375%罗哌卡因25~30m L。对照组采用传统的肌间沟定位方法行臂丛神经阻滞。
1.3 监测项目包括心电图(ECG),心率(HR),血压(BP),脉搏血氧饱和度(Sp O2),呼吸频率(RR)。
1.4 观察指标
(1)穿刺时异感的发生率;(2)阻滞效果(如术中需复合静脉全麻完成手术则视为无效);(3)并发症及不良反应。
2 结果
两组患者HR,BP,Sp O2与RR在麻醉过程中无明显变化。A组45例患者引出异感42例,异感发生率93%;B组45例患者引出异感32例,异感发生率71%,组间比较差异有显著性。A组病例全部阻滞有效,顺利完成手术,B组有4例在复合静脉全麻下完成手术(视为无效)。组间比较差异有显著性(P<0.005)。霍纳综合征A组出现3例,B组2例,2组无其他不良反应出现。
3 讨论
臂神经丛由C5~8及T1脊神经前支组成,主要支配整个手、臂运动和绝大部分手、臂感觉[1]。肌间沟法臂丛神经阻滞能满足上肢手术要求,可避免气胸发生,易于掌握,为临床使用较多的阻滞径路。臂丛神经阻滞属于盲探性操作,神经阻滞成功有赖于穿刺入路的正确定位,穿刺时出现异感为较可靠的标志[2]。需要准确的神经定位并在其附近注入局麻药,用空刺针接触神经可出现异感。
传统的定位方法是先令患者抬头,显露胸锁乳突肌锁骨头,在锁骨后缘可摸到一条小肌肉即前斜角肌,前斜角肌外缘还可摸到一条大小相同的肌肉即中斜角肌,两肌间凹陷即前、中斜角肌间的肌间沟,即为我们平常肌间沟的定位穿刺点,但遇患者肥胖或颈短时,此方法定位却有困难,有时定位需患者多次抬头来显露胸锁乳突肌锁骨头,既繁琐又增加患者的紧张心里,特别对于初学者更难准确定位肌间沟。如果肌间沟定位不正确,常难引出异感,出现阻滞效果不佳,需改变麻醉方式完成手术。采用颈外静脉外缘穿刺入路法行臂丛神经阻滞,即可避免上述不足。从解剖关系来看,患者头偏向对侧时,肌间沟与颈外静脉浅静脉走向一致,因此选择颈外静脉外缘作为穿刺点进针,正好是臂丛走向经过的地方,环状软骨平对第6颈椎水平,在环状软骨水平线上进针,针尖容易触及第6颈椎横突,不致于刺入过深。本文观察组45例,43例穿刺时引出异感,异感发生率95%,全组病例阻滞均有效;B组45例患者引出异感31例,异感发生率68%,B组有4例患者需要在复合静脉全麻下完成手术,异感发生率的高低直接影响了麻醉阻滞效果。回顾组未引出异感病例中,10例体型偏胖,颈项短粗,肌间沟定位不明确。2组并发症及不良反应无差异,除霍纳综合征外,无局麻药中毒、血肿、气胸及高位椎管内阻滞的发生。
综上所述,经颈外静脉外缘穿刺入路法行臂丛神经阻滞,具有简单快捷、准确、异感发生率高和阻滞效果完善,安全可行的特点。特别是在肌间沟定位不明确的情况下,可以用此方法行臂丛神经阻滞。
参考文献
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社,2004,(3):1054.