神经医学

神经医学（精选9篇）

神经医学 篇1

神经病学是一门相对独立的学科, 专业性强。神经系统疾病诊断建立在严格的神经解剖基础之上, 需根据患者的临床表现进行系统性分析推理, 判断其病变部位和病变性质, 即定位诊断和定性诊断, 具有较强的抽象性和复杂性, 往往使医学生产生畏难心理[1]。八年制医学教育是我国医学教育改革的重要内容之一, 旨在缩短医学教育时间, 培养高学历、高水平的临床医学尖端人才。在我院八年制神经病学教学安排中, 除基础理论课外, 仅设置21学时的临床见习, 没有安排实习。因此, 在有限的时间内帮助学生梳理神经解剖及神经系统查体等内容, 建立“定位定性”的临床思路, 掌握常见的神经内科疾病特点, 提高学习积极性, 是神经病学教学的重点和难点。为此, 本研究分别于见习前后对八年制医学生进行问卷调查, 以期了解神经病学临床见习效果, 从而进一步有针对性地调整教学方式, 提高教学质量。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择在我院实习的2009级八年制临床医学专业学生为调查对象, 共39人, 其中男生19人, 女生20人, 在其神经内科见习前后分别进行问卷调查。

1.2 研究方法

参考相关文献[2], 自行编写调查问卷, 主要针对八年制医学生在神经病学见习中存在的实际问题进行调查。问卷内容见表1。

注:针对不同问题, 根据答案严重程度及一致程度由低到高使用0~5分的尺度进行打分

1.3 统计学方法

问卷采取无记名方式, 要求学生客观真实作答。见习前后分别发放问卷39份。各题目分数统计结果用±s表示, 用SPSS13.0软件对所得数据进行t检验, 当P<0.05表示差异具有显著性。在问卷信度方面, 见习满意度共12个条目, 内部一致性信度系数 (Cronbach’sα) 为0.906;职业选择影响因素共16个条目, 内部一致性信度系数 (Cronbach’sα) 为0.830。对于本问卷的效度, 采用专家判断法, 由一名医学教育学专业副教授和一名神经病学系副教授审核并修订。

2 结果

2.1 问卷回收情况

见习前后分别回收有效问卷36份, 其中男16份, 女20份, 有效回收率92.3%。

2.2 学生对神经病学见习的畏难程度及其相关因素

与见习前比较, 学生见习后对神经病学见习的畏难程度明显下降 (P<0.05) 。在其相关因素中, 教学内容分散程度得分见习后明显低于见习前 (P<0.05) ;而教学及训练时间长短、专业基础课与临床实践脱节程度方面见习前后无显著性差异 (P>0.05) , 见表2。

注:*与见习前比较P<0.05

2.3 学生对神经病学各项见习内容的满意度

学生满意项分别为带教教师教学态度、查体指导、查房带教、患者及其家属配合程度, 不满意项依次为英文教学、专业外语使用及病种齐全程度, 总体评价较为满意 (见表3) 。

2.4 影响学生未来从事神经病学工作可能性的因素

学生见习前后对未来从事神经病学工作的可能性评分均较低且无显著性差异 (P>0.05) 。在其相关影响因素中, 除“科学探索方面无前途”得分在见习后明显低于见习前 (P<0.05) 外, 其他选项得分见习前后无显著性差异 (P>0.05, 见表4) 。

注:*表示与见习前比较P<0.05

2.5 促使学生未来从事神经病学工作的相关因素

见习前有12名学生 (男6名、女6名) 表示出对未来从事神经病学工作的兴趣, 促使其选择该职业的相关因素按重要性排序依次为对专业的兴趣、科学探索有前途、专业教师影响、家人支持以及工作使命感。见习后依然有12名学生 (男6名、女6名) 对从事该工作有兴趣, 见习前后各项评分比较无显著性差异 (P>0.05, 见表5) 。

3 讨论

3.1 见习前后学生对神经病学见习的畏难程度

分析见习前的调查问卷, 发现学生普遍对神经病学见习有畏难心理, 究其原因主要是课程比较分散, 增加了见习教学难度。由于目前我院神经内科八年制医学生见习教学为小组模式, 每组13人, 由一位带教教师脱产负责教学, 尽量增加每位学生学习、实践的机会。教学内容主要包括神经病学概述、基础知识复习串讲、神经系统查体示范及练习、临床典型实际病例学习 (包括病史询问、体格检查、病史的书写及分析) 、教学录像学习 (包括典型病例的临床特点、体征及辅助检查) 、专业英语学习以及腰穿模拟操作演练[3]。教学采用传统教学方法、模拟演练及PBL教学法[4,5], 以教材为基础, 以问题为中心, 以学生为主体, 在带教教师的引导下学习, 以提高学生主动性和创造性, 培养学生利用网络查阅文献能力[6,7]及对专科研究热点的关注[8]。见习后调查结果显示, 学生对神经病学见习的畏难程度明显下降, 大多数人认为见习安排较为合理紧凑, 便于记忆和理解, 提高了学习积极性。

3.2 学生对神经病学见习效果的评价

在对见习教学各项内容的满意度方面, 大多数学生对带教教师的教学态度、查体指导、查房带教和患者及其家属的配合程度表示满意, 表明带教教师综合素质在见习教学过程中的重要作用;而不满意项则包括英语教学、外语使用和病种齐全程度。尽管在目前的八年制教学中, 我院带教教师已加大了双语教学力度[9], 但本调查显示学生仍对专业英语教学提出了更高要求。此外, 见习时间短和病房住院患者有限亦极大地限制了医学生见习, 观看教学录像可在一定程度上予以弥补。

3.3 影响学生未来从事神经病学工作的相关因素分析

调查结果显示, 对于进入见习阶段的临床医学生而言, 其就业倾向主要来源于兴趣, 而家人理解、就业前景、工作条件、科室待遇对就业影响较小, 这可能与见习学生尚未完全接触临床及无就业压力有关。在本次调查中有1/3的学生 (男女各半) 表现出日后从事神经病学工作的意愿, 促使其未来从事该工作的最主要因素是对本专业的兴趣, 其次是科学探索有前途、专业教师影响、家人支持以及使命感。

以上结果表明, 我院八年制医学生对目前神经病学见习效果总体上是满意的, 但同时也提出了一些问题, 还需我们在教学中进行改革, 如可适当增加见习时间, 选择理论基础扎实和专业英语水平较高的见习带教教师, 鼓励学生课余时间参与科研活动等, 以进一步提高神经病学见习效果。

摘要：目的 了解八年制医学生神经病学临床见习效果, 以提高教学质量。方法 以正在见习的39名八年制临床医学专业学生为研究对象, 对神经病学临床见习效果进行问卷调查, 并对所得数据进行统计学分析。结果 经过见习, 学生对神经病学的畏难程度显著下降 (P<0.05) ;见习内容中, 学生满意项分别为带教教师的教学态度、查体指导、查房带教、患者及其家属的配合, 不满意项依次为英文教学、专业外语使用和病种齐全程度。结论 八年制医学生对神经病学见习效果较为满意, 但仍存在诸多需要改进之处, 如可适当增加见习时间, 选择理论基础扎实和专业英语水平较高的见习带教教师, 鼓励学生参与科研活动等。

关键词：神经病学,见习效果,八年制医学生

参考文献

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[4]汪锡金, 干静, 叶民, 等.神经病学PBL教学模式可行性的调查分析[J].中国医药导报, 2012 (13) :125-126.

[5]尹又, 黄流清, 赵忠新.八年制神经病学临床见习中思维模式培养[J].临床和实验医学杂志, 2010, 9 (12) :958-959.

[6]高聪, 宋兴旺, 林绍鹏, 等.利用网络进行神经病学教学的应用与思考[J].医学教育探索, 2008, 7 (12) :1332-1334.

[7]梁燕玲, 许治强, 林永强, 等.基于网络平台的PBL在神经病等教学中的应用[J].中华医学教育探索杂志, 2012, 11 (9) :924-927.

[8]谷绍娟, 宋治, 张如旭, 等.神经病学教学中培养科研能力的应用和体会[J].中国高等医学教育, 2012 (9) :56-57.

[9]霍阳, 高旭光, 陈江天.神经病学医学英语教学的探索与实践[J].中国煤炭工业医学杂志, 2013, 16 (10) :1743-1744.

神经医学 篇2

二、基本病变表现

1、脑CT

(1)平扫密度改变：①高密度病灶：见于血肿、钙化和富血管性肿瘤等；②等密度病灶：某些肿瘤、血肿、血管性病变等；③低密度病灶：见于部分肿瘤、炎症、梗死、水肿、囊肿、脓肿 等。④混合密度病灶：见于畸胎瘤、恶性胶质瘤等颅内肿瘤。

血肿：急性为高密度，亚急性为中或等密度，慢性为低密度。

（2)增强扫描特征：①均匀性强化②非均匀性强化④无强化

③环形强化：常见于脑脓肿（均匀）、脑转移瘤（不规则，不均匀）、星形细胞瘤。

（3）脑结构改变：

①占位效应：常见于肿瘤、出血等病变。影像表现：中线结构移位；脑室及脑池移位、变形、闭塞；脑室、脑池扩大；脑沟狭窄、闭塞；脑体积增大。轻：脑沟变形，中：脑室变形，重：中线变形。

②脑萎缩改变：影像学改变：脑沟宽度大于5cm，脑池增宽，脑室扩大。

③脑积水

(4)颅骨改变：

①颅骨病变②颅内病变

2、基本病变MRI特点：

1）肿块：一般肿块含水量高，呈长T1和长T2信号改变。脂肪类肿块呈短T1和长T2信号改变。含顺磁性物质的肿块如黑色素瘤呈短T1和短T2信号改变。钙化和骨化性肿块呈长T1和短T2信号改变。

(2)囊肿：

含液囊肿呈长T1和长T2信号异常；而含粘液蛋白和类脂性囊肿则呈短T1长T2信号异常。

(3)水肿：脑组织Tl和T2值延长，T1WI呈低信号；T2WI呈高信号。

（4）出血：因血肿时期而异。

急性期(3天内):急性血肿T1WI和T2WI呈等或稍低信号，MRI不易发现。

亚急性期（3天至2周内）：T1WI和T2WI血肿周围信号增高并向中心部位推进，周围可出现含铁血黄素沉积形成的低信号环。

慢性期（2周以上）：T1WI和T2WI均呈高信号，周围低信号环更加明显。

(5)梗死： 急性期脑组织缺血缺氧，继发脑水肿、坏死和囊变，呈长T1和长T2异常号；纤维修复期呈长T1和短T2或长T2信号。

三、颅脑创伤

颅脑外伤图像观察、报告书写内容及顺序

1）头皮软组织：血肿？2）颅骨：骨折？3）颅内脑外区：血肿、积液、蛛网膜下腔出血？4）脑组织：表面和深部结构，两侧对称比较观察。5）脑室系统：移位、消失？

6）中线结构：移位？7）鼻窦及乳突区域：积液？

（一）头皮血肿

头皮血肿：是头皮下或帽腱膜下的出血，CT表现为头皮软组织增厚，密度增高。是CT图片分析第一眼就应看出的。是颅脑外伤中最轻的损伤

（二）颅骨骨折

颅骨骨折为颅骨的连续性中断，以线型骨折最多见。骨折处伴随头皮血肿或窦腔、中耳、乳突气房积血

（三）颅内脑外病变

1、急性硬膜外血肿

直接暴力作用于头部，血肿发生于受伤同侧脑膜、板障血管损伤，出血积聚于硬膜外间隙 CT特点：①颅骨内板下梭形高密度影（50－90HU）② 多有骨折，应仔细观察3）不同程度的占位。4）硬膜外血肿可跨越硬模附着点，但不可跨越颅缝。

2、硬膜下血肿

1）脑部对冲伤，血肿多发生于受伤的对侧2）桥静脉或静脉窦损伤，出血积聚于硬膜下腔 CT特点：1）急性期：颅骨内板下方新月形高密度影（50－90HU）

急性（0-7天）：高密度（60-90HU）亚急性（7-22天）：等、稍低密度（20-40HU）慢性（>22天）：低密度（0-20HU）反复出血呈混杂密度；外伤史可能不明确

2）常伴脑挫裂伤或脑内血肿，占位效应较明显3）硬膜外和硬膜下血肿可合并存在，统称为颅内脑外血肿4）硬膜下血肿可跨越颅缝。

3、急性硬膜下积液

外伤致蛛网膜撕裂，脑脊液流入硬膜下间隙

CT特点：颅骨内板下新月形低密度，CT值0-20HU，邻近脑回移位

硬膜下积液与脑萎缩蛛网膜下腔增宽的鉴别：脑回有无受压移位（有无占位效应）

4、蛛网膜下腔出血

创伤致软脑膜血管破裂，出血与脑脊液混合，积聚于蛛网膜下腔；常合并脑挫裂伤 CT、MRI特点：脑沟、脑池为高密度或FLAIR为高信号

（四）外伤性脑病变

1、急性脑挫裂伤

脑挫伤为脑组织水肿，静脉淤血，无明显出血灶，脑裂伤为脑回、脑膜或血管断裂，组织出血。出血和水肿同时存在为脑挫裂伤

CT特点：①脑挫伤少见，表现为脑回的低密度灶②脑挫裂伤表现为脑皮质及皮质下区（脑表层）的片状高、低混杂密度影

脑挫裂伤的出血呈边缘不清的斑片状高密度，当出现边缘清楚、团块、结节状高密度时应诊断合并脑内血肿

2、脑内血肿

脑内血肿：创伤后脑内血管断裂出血，形成脑组织内出血积聚

CT特点：脑内深部类圆形或不规则形均匀高密度影，轮廓清楚，周围低密度水肿带。依血肿大小及水肿情况可有程度不等的占位表现。

3、弥漫性轴索损伤

旋转加速和减速暴力致轴索剪切损伤、出血，脑细胞坏死和水肿

CT、MRI特点：病灶小（<15mm）且位置深，灰白质交界区、白质内高密度灶伴水肿或有磁敏感信号病灶

常见部位：额颞叶皮质下、半卵圆中心白质、丘脑、脑干

（五）脑血管疾病

1、脑动脉闭塞性脑梗死（缺血性脑梗死）

超急性期脑梗死CT表现：

诊断线索：(1)动脉高密度征(35%～45%)；(2)局部脑肿胀(24%)；(3)脑实质密度稍降低(60%)；以上征象在较大动脉阻塞后出现几率较大

窄窗宽利于检出病灶

致密动脉征：为大脑中动脉、颈内动脉、椎动脉或其他大动脉密度增高，CT值77～～89Hu（42～～53Hu）

岛带征：岛带（岛叶皮质、最外囊、屏状 核）灰白质界面消失，豆状核轮廓模糊或密度减低

急性脑梗死的CT表现：

部位：位于相应供血动脉支配区域，形态：灰白质同时累及，呈楔形大片状影； 密度：低密度；占位：占位程度较轻，强化：通常强化不明显

亚急性脑梗死的CT表现：沿脑沟脑回分布的斑片状强化。

（六）颅内出血

1、高血压脑出血

好发部位：基底节区、脑干、脑叶、小脑半球等

病理特点：脑小动脉微型动脉瘤或玻璃样变，破裂出血，产生占位，推移周围脑组织 CT特点：椭圆形高密度灶，周围水肿带，有占位效应

脑出血血肿演变的CT表现：

急性期（<1周）：边缘清楚，均匀的高密度(50-90HU)，不同程度的占位，周围不规则低密度水肿带

吸收期或亚急性期（2周-2月）：边缘模糊，血肿缩小，等密度，水肿带增宽

囊变期或慢性期（>2月）：小血肿完全吸收，大多为低密度，较大血肿遗留大小不等的软化灶为复性占位。

（七）脑肿瘤

1、脑膜瘤

为最常见的颅内肿瘤，仅次于神经上皮肿瘤，占颅内肿瘤的15%-20%。来自于蛛网膜粒帽细胞，与硬脑膜相连。

部位及形态：大多位于脑外，肿块以广基底与硬脑膜相连，偶见脑室内，罕见眶内、鼻窦内或颅骨内；呈圆形或椭圆形肿块。矢状窦旁>大脑镰>脑凸面>嗅沟>小脑幕等

密度：大部分呈略高密度，少数为等或略低密度，部分为混杂密度，钙化（10-20%）

强化：绝大部分均匀强化当合并钙化时可呈非均匀性强化，钙化部分增强扫描无强化。颅骨改变：可引起邻近颅骨增生（1-5%）或颅骨受压变薄或增厚

CT表现：

部位：起源于蛛网膜粒细胞，多位于脑外与硬脑膜相连；

形态：以广基底与硬脑膜相连，呈类圆形或椭圆形肿块；

密度：呈等或略高密度，混有斑片状钙化时呈混在密度；

强化：呈均匀性显著强化；

颅骨：颅板侵犯引起骨质增生或破坏；

占位：不同程度占位，通常无水肿或水肿较轻。

脑膜尾征：增强扫描，肿块邻近的增厚硬膜呈窄状强化，随着远离肿瘤而逐渐变细

2、星形细胞瘤

分化良好星形细胞胶质瘤，肿瘤少见囊变、坏死、出血

分化不良星形细胞胶质瘤，呈浸润性生长、形态不规则，与脑实质分界不清，常易于囊变、坏死、出血，且肿瘤周围常见水肿带

部位及形态：大部分位于脑白质区

密度：分化良好呈均匀低密度；分化不良呈混在密度

强化：分化良好强化不明显；分化不良常呈明显不均匀强化。

神经医学 篇3

1 医学人文素质培养

全球医学教育最低基本要求 (Global Minimum Essential Requirements in Medical Education, GMER) 包含七个宏观的教学结果和能力领域, 其中第一条就是职业价值、态度、行为和伦理, 并认为敬业精神和伦理行为是医疗实践的核心, 由此可见医学人文素质的培养是医学教育的核心内容之一。香港的高等医学教育不仅致力于促进医学的学术研究, 更用心传承人文精神, 因为大学除了传授医学知识技能之外, 更加注重培养未来医学栋梁的人文精神, 形成以中国文化为本且兼具国际化发展的核心价值, 对医生素质的全面发展作用甚大, 医学院校的人文学科课程所占比例较内地高, 其中包括医学史、沟通艺术、社会法规、医学法律、医学伦理学、医学心理学等, 使其今后能更好地适应和胜任实际临床医疗工作;而内地医学教育模式尚未完全从传统生物医学模式转化为生物-心理-社会医学模式, 而生物医学模式为主导的医学教育, 往往把医学视为一门纯粹的自然科学, 偏重于医学知识、技能的传授, 忽视人文素质的培养, 内地医学院校的课程体系中, 生物医学类课程 (如:解剖学、生物化学、生理学、病理学、病理生理学等) , 占了绝对的主导地位。医学人文课程, 除了规定的“马克思主义理论课”外, 只有“医学伦理学”和“医学心理学”等少数几门医学人文课程, 而且医学人文学科的讲授多为说教式被动理论学习, 难以使医学生应对毕业后复杂的医患沟通环境。强化医学人文教育, 有助于提高医务人员的人文素质, 唤醒医务人员对生命的敬畏和对于维护生命健康的崇高使命感, 让医生对病人多一份人文关怀, 让病人对医生多一份尊重, 于构建新时代和谐医患关系具有极大现实意义[1]。

2 教学方法

香港西医高等医学教育学制均为5年, 是从全港高中毕业会考3个A的学生中选拔入学, 香港医学院教学方法中PBL教学占很大比例, PBL教学分下述七步: (1) 探寻问题、澄清不熟悉的专业术语; (2) 鉴别关键信息, 记录讨论的要点; (3) 从所列信息中激发想像, 鉴别解释问题或病例特征的可能机制; (4) 独力学习; (5) 报告反馈; (6) 小组表现的评价; (7) 自我评价和教师讲评。西方的教学理念、教学过程注重关键点的讲授, 课堂上师生互动较多, 学生和教师常能近距离思想接触、深层次交流, 从而将分析问题的思维框架和运用知识解决问题的能力教给学生。以小组形式授课, 由1位教师指导8-10名学生, 教师对重点学习问题给予提示, 具体问题则由学生通过查阅图书馆、教科书以及互联网找到答案。为了保证高水平的教学质量, 专业课教学任务多数由该科目最权威的讲座教授承担, 其中不同课程任课教师之间常进行合作, 将解剖、病理、神经外科等知识与临床案例有机结合, 共同制定出医疗典型案例, 有利于学生对各学科知识进行融会贯通, 学生根据学习材料提出需要学习的问题, 通常接下来一天安排PBL实践, 即针对前一天提出的问题, 安排学生通过临床实践、实验室学习、讲座来解决问题, 接下来的时间为学生自主学习, 可以到图书馆查阅书籍文献、上网搜索, 咨询相关教研室教师找到问题答案;此外临床课程中大量采用“案例为基础的学习” (Casebased Learning, CBL) , 在教学中引入角色扮演、情景模拟、病例讨论等形式, 病例讨论多以录像的形式展开。学员将自己在临床中诊疗过程全程摄像, 并在小组教学中播放, 和其他学员、带教教师进行探讨, 从中学习医学诊疗技巧, 发现自身问题, 尤为值得称道的是, 香港的高中生以及医学生可根据自身对医学的兴趣, 开放式参观不同学科手术, 并可以与手术医生讨论和互动交流, 早期接触临床的启蒙式教育有助于培养学生树立为医学事业奋斗的志向和初步建立一些临床思维[2,3,5]。

3 神经外科专科医生结构式培养体系

为了规范和完善对大学毕业后的继续医学教育和培训, 香港于1993年成立了医学专科学院, 宗旨为促进医学技术的发展, 提高职业操守和专科执业水平, 提升执业医生的合作与交流, 鼓励继续医学教育和持续改善香港市民的健康。并协助香港医务委员会考核和评估各专科医生的注册, 香港医务委员会要求神经外科专科医生的培养需要在香港外科医师学院神经外科专科委员会的监督下完成7年结构式培训, 大学毕业后必须在教学医院中经过2年在普外、骨科等外科二级学科初级训练后通过入学考试, 才能进入神经外科5年制专科训练, 每年仅接受2人在神经外科各亚专科训练, (功能神经外科、脊柱脊髓神经外科、颅底及内镜神经外科、小儿神经外科、血管及介入神经外科等) , 每个神经外科亚专业均有固定导师指导, 并根据受训者掌握的程度安排手术操作, 5年中必须有1年到海外进修。香港中文大学微侵袭外科技术训练中心配备神经外科手术显微镜以及各种磨钻、显微器械和神经内镜等精良设备器械, 每年不定期邀请世界神经外科界有威望的神经外科专家进行尸头训练和活体手术演示, 自2004年10月以来, 由香港医学专科学院和英国爱丁堡皇家外科学院联合组织结业考试, 通过后才能注册为神经外科专科医生, 海外专家参加结业考核有助于考核与国际接轨并保证不断有高素质的年轻神经外科医生补充到香港神经外科医疗团队, 香港神经外科专科医生每3年需要完成继续医学教育 (Continuing Medical Education, CME) 学分90分, 必须获得足够的CME学分才能继续注册为专科医生, 这与内地继续医学教育学分与职称晋升和年度考核挂钩类似[6]。

4 内地神经外科医生培养体系的思考

内地神经外科医生培养模式处于变革时期, 本科教育中医学人文教育课程及教学质量有待进一步提高, 让医学生更多掌握医患沟通艺术, 让医学生更多学会对生命的敬畏和对患者人文关怀, 让医学生掌握一些医学法律的知识, 知道如何维护患者和医务人员自身权益;另一方面, 由于神经系统的解剖、病理生理等方面具有极大的抽象性和复杂性, 传统大课式教学方式具有很大局限性, 如何在医学教育中更多引入PBL和CBL教学模式, 将相关医学课程和师资进行整合, 是神经外科教学中需要面临的巨大挑战;此外, 内地神经外科医生培养体制的瓶颈是医学生毕业后分配到不同级别的医院工作, 然而某些医院并没有条件和能力开展规范化的住院医生培训和专科医生培训, 导致不同级别医院神经外科医生专业素质差距颇大;另外, 由于缺乏手术显微镜和内镜等先进的设备仪器和经费支撑, 即使在内地大型三级医院中, 神经外科医生手术实践能力培养仍然是个薄弱环节。

5 结语

香港神经外科专科医生教育和培训体制, 采取了“兼容并包”的方式结合了西方医学教学和培训的经验, 已形成卓有成效的神经外科医生教育培养体系。随着内地综合实力的提升和国际医学教育交流的增加, 内地的医学教育体制正处于转型和快速发展时期, 神经外科专科医生的医学教育和培训需要进一步探索和完善, 香港神经外科医学教育的模式或许能带给我们借鉴和启发。

摘要：通过对香港神经外科医学教育模式的考察研究, 结合我国内地神经外科医生的培训现状, 从医学人文素质培养、教学方法、神经外科专科医师结构化培养和考核方式、毕业后继续教育和专业持续发展等方面进行比较分析, 并抛砖引玉地提出一些神经外科医学教育模式以供借鉴。

关键词：神经外科,素质教育,香港

参考文献

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神经医学 篇4

A．就地抢救

B．头部抬高30° C．保持呼吸道通畅

D．吸氧

E．严密观察生命体征变化 确诊结核性脑膜炎有赖于()

A．降血压

B．控制抽搐

C．减轻脑水肿

D．降低颅内压

E．利尿

儿童和青年期肌阵挛发作首选药物为()

A．剧烈头痛

B．呕吐

C．脑膜刺激征阳性

D．脑脊液为均匀的血性液

E．意识障碍

癫癎复杂部分性发作首选药物为()

A．使用高渗脱水剂

B．脑室穿刺引流

C．减少脑血流量及降低神经细胞耗量

D．颅压监护

神经医学 篇5

1 故事的主人公

挑选病例:在挑选病例方面, 往往选择医学生在生活中比较常见的或具有特征性临床表现的疾病:如脑梗死、癫痫。挑选病例后, 让医学生在课下先在理论知识方面做好准备。然后按照接诊患者的顺序进行病史的询问、查体、辅助检查、诊断和鉴别诊断、治疗。

2 故事的过程

故事的过程即疾病的病因、发生、发展和结局。询问病史时要注重对医学生的人文教育, 且在此过程中PBL教学法和归纳教学法并用。

先让一名医学生询问病史, 其他医学生提出相应的补充询问。教师在询问病史前, 提醒医学生注意问诊时要仔细、态度要亲切温和, 给予患者适当的语言安慰。在此过程中融入人文教学, 注重对医学生医德医风的教育, 这是一位好医生最重要的品质和素养。下面以癫痫病为例。医学生询问完病史后, 教师提出问题:“癫痫是一个发作性疾病, 在神经内科疾病中, 发作性疾病很多, 如癫痫、短暂性脑缺血发作、头痛、头晕等, 这些发作性疾病的问诊内容应该包括哪些内容?”首先我们应确定是发作性疾病还是持续性疾病, 发病是否有诱发因素, 发病的主要症状是什么 (包括性质、部位和持续时间、发作频率) , 有没有伴随症状、加重和缓解因素, 疾病的病程是进展性还是缓解性, 既往有无类似发作病史和诱发本疾病的病史:如脑外伤、产伤等。然后教师再次给出问题:“结合癫痫这个病例, 在问诊中还有哪些内容没有询问到?”结合病例, 让医学生学会归纳总结, 具体问题具体分析, 培养医学生在临床实践中进行总结分析的能力。

3 故事的内容

故事的内容即分析病因:神经科疾病的查体与其他内科专业的查体不同, 有自己的特点。根据神经系统疾病的特点, 我们可以选择有阳性体征的患者, 以激发医学生的学习兴趣。在过去的教学中, 笔者对神经科查体教学主要采取了分层次教学方法, 将查体分成几部分, 包括意识、皮层功能、语言、颅神经、运动系统、感觉系统、深浅反射和病理反射。让每名医学生都有机会参与查体。这样就把神经系统繁杂无序的查体条理化、系统化了, 让医学生对神经科的查体学会从繁到简的归纳, 然后再从简到繁的细化, 把知识归纳和知识拓展结合起来。

如意识方面的查体:医学生检查了患者的意识以后, 从意识内容和意识水平方面进行分析:意识内容包括哪些, 意识水平包括哪些, 这个患者有没有意识水平和意识内容的改变。检查患者有无失语, 如果有, 是运动性失语、感觉性失语还是命名性失语, 如果是运动性失语, 是完全性还是部分性, 什么是运动性失语, 病灶的部位定位在什么地方等问题。让医学生从查体中学会如何条理有序地进行思维判断, 训练医学生神经病学的定位思维能力。比如在检查运动系统时应该再细分为:一般运动系统和共济运动系统。一般运动系统包括肌肉形态和肌肉容积、肌张力和肌力, 细化到肌力方面, 分为近端肌力和远端肌力, 教师在查体过程中提出问题:检查肌力的方法是什么, 反映的是哪块肌肉的肌力, 是肱二头肌还是肱三头肌。这样就把肌力和学过的解剖学知识联系起来了, 对这一部分教师还可提问:肌力分为几级, 结合本病例, 患者的肌力是怎样的, 归纳总结运动系统是上单位运动损害还是下单位运动损害, 上单位运动损害和下单位运动损害的鉴别点是什么, 如果该患者是上单位运动损害, 哪些特点符合上单位运动损害, 神经病学理论中上单位的通路有哪三级神经元, 这三级神经元是如何联系的。这样从临床的病例结合理论知识, 培养医学生学习神经病学的兴趣, 让以前枯燥的理论知识形象化, 培养了医学生临床实践联系基础理论的纵深思维能力。

4 故事的分析

故事的分析即对患者进行诊断和鉴别诊断。询问病史和查体结束后, 让医学生总结该患者的病情特点、主要的阳性体征和重要的阴性体征。教师根据归纳总结的病情特点提出:定位诊断和定性诊断是什么。在患者的查体过程中, 随着对其阳性体征和阴性体征的分析, 定位诊断的思路基本就形成了。然后确定进一步应做哪些检查和检验帮助鉴别, 同时制订下一步的诊断计划。在鉴别诊断中, 我们可以根据神经科疾病定性诊断的八大方面, 在每一个方面中逐一进行鉴别。在这个过程中, 教师应教会医学生定位诊断和定性诊断的临床思维能力。在这一步教学中, 主要是让医学生了解如何根据患者的病情特点进行归纳分析, 让医学生学习、了解神经科疾病定位和定性诊断的方法和思路。

5 故事的解决方案

神经医学 篇6

1 神经科学蓬勃发展, 已经突破医学界限, 需要医学人文精神

神经科学是主要研究神经系统疾病的科学, 主要研究神经信息的传递、加工、整合、调控及不同信号转导系统之间的对话;脑和神经系统的发育、退变、再生和损伤的修复;人的学习、记忆、意识、认知与人工智能的整合研究;脑肿瘤、脑代谢性疾病、精神疾患等的发生机制及新的干预途径等等。神经科学是一门探讨人类思考、认知、感受等高级思维运动的科学, 它不仅对医学研究具有重要的前沿意义, 并且其研究成果对人类社会发展的其他诸多学科, 也起到越来越重要的承托作用, 神经科学已经突破了纯粹医学和生物学领域的科学意义, 正在成为人类认知社会、认识自我的重要依据。因此对从事神经科学的临床医生、神经外科专科医师的整体素质尤其是人文素质也就提出了更高的要求。

神经外科研究生是目前我国医学生教育中的最高层次, 他们接受专科教育及培训后将有望成为神经外科专科医师, 担负着发展我国神经科学的重任[1,2]。因此, 加强神经外科研究生医学人文精神素养的培养, 对于我国医学科学的发展, 具有战略性意义。

2 医学人文精神在神经科学发展中的重大意义

人文精神是指一种普遍的人类自我关怀, 强调对人的尊严、价值、命运的维护、追求和关切, 指向人的主题生命层面的终极关怀。其在医学卫生实践中的应用与体现, 形成了医学人文精神。 在新的医学模式下, 尤其是国内医患关系日趋紧张的今天, 医疗行业面临的来自各方面的竞争压力日益增长, 尤其需要人文精神的回归[3]。医学人文精神对于医务工作者的临床实践具有重要的指导意义。

首先, 医学人文精神是一种信仰, 是医务工作者对“健康所系、性命相托”的追求与承诺。当下医患关系日趋紧张, 医务工作者队伍中弃医从文者屡见不鲜, 而弃医从商者更众, 医学精英人才面临大量流失的尴尬局面, 因此加强医务工作者的人文精神培养, 才有可能坚定信念, 培养出中坚力量。同时医学人文精神也是医患双方的共同信仰, 是双方对医学职业和医患关系的理解, 应该是一种爱, 是一种平和的托付, 是发自内心的真诚。

其次, 医学人文精神是医学科学精神的重要组成部分, 医务工作者在复杂的未知世界面前需要保持一种敢于坚持科学思想的勇气和不断探求真理的意识, 需要秉承客观唯实、追求真理的精神, 即科学精神。这是医务工作者在繁忙的临床工作之余保持对未知世界的好奇心, 对于生命现象的探索最强劲的动力, 从而能够保证人文精神得到真正的实现, 而人文精神则能保证科学精神的正确指向, 赋予其在医学技术创新过程中所必需的深厚的文化土壤和道德基础, 让任何新的技术与理念都彻底为患者的福祉服务。

再次, 医学人文精神需要在医疗过程中保持对生命的敬畏, 医学即人学, 尊重患者的生命, 尊重患者的生命价值, 尊重患者的人格与尊严, 树立正确的生死观、痛苦观、疾病观, 同时对每一个生命的离去保有尊敬和诗意[3]。在工作中尊重患者的知情权, 加强与患者的交流与沟通, 正如医学之父希波克拉底曾经说过“医生有三宝, 语言、药物和手术刀”。医生的语言就像医生的刀子一样, 可以救人, 也可以伤人。因此, 医务工作者尤其需要注意自身的语言、动作、表情、姿势等方面的修养。同时, 在医疗实践中, 医务工作者同时也需要获得患者的理解、尊重与配合。

3 在神经科学临床实践中如何培养人文精神

医学人文精神是人文精神在医学实践中的具体体现, 因此, 加强研究生的医学人文教育, 可以从以下几个方面着手。

首先, 要提高认识, 转变传统的医学教育观念, 强化神经外科研究生医学人文教育的必要性。多年来我国的医学院校大都重视培养学生的医学基础知识与基本技能, 重医学专业知识, 轻社会文化;重智力、轻人文思想, 这种医学教育观念已经根深蒂固, 从而导致了学生高分低能、缺少情商。尤其神经外科疾病病情复杂, 手术以风险大, 技术要求高著称, 研究生进入临床后自然是对临床业务精湛的教师心生向往, 存有“唯技术主义”的思想[2,4]。这种模式的存在固然有其合理性, 而且转变起来并非易事。特别是在当下中国的医疗环境, 很多一线医生容易陷入临床的琐碎与烦躁, 只见树木不见森林, 看不到自己所从事的神经科学在社会、科技的综合发展中的巨大意义, 这尤其需要医学人文精神的回归。因此亟需从眼前做起, 需要临床带教教师言传身教, 将医学人文关怀的理念融入到日常工作中, 树立“以人为本”的服务理念, 对各种社会不良之风要有免疫能力, 引导学生与患者建立新型的医患关系, 尊重患者的知情权, 平等地与患者沟通, 加强交流, 这样才能适应新时代的需求, 成为一名合格的医师[1]。

其次, 加强培训, 在具体实践中营造良好的人文知识学习的氛围。这是加强医学生人文教育的必要措施, 医学研究生人文素养的养成不可能仅靠学习人文社会科学课程并通过考试就能获得, 还需要较长时间的熏陶和潜移默化的影响。具体形式可以是多方面的:一是通过临床实践中导师的言传身教, 这就要求建设一支优秀的医学人文教育教师队伍, 同时也需要临床导师转变观念, 提高认识。在进入临床实习时就要告诉学生作为神经外科研究生, 即将成长为神经外科专科医师, 即将面对的是生命、痛苦和不幸, 教师要传授给学生的不仅仅是丰富的知识、娴熟的技巧和成熟的经验, 更需要讲解本学科的思想、观念的演化历史和精神、价值遗产, 更要向学生说透研究和应用的医学理论源于古典人文主义和宗教的普爱精神。要让学生在医疗实践中将人文关怀落实到每一个环节中去, 包括接诊患者、问询病史、体格检查, 客观而又艺术地交代病情及手术风险、手术中的微创操作理念等, 真正做到敬畏生命、热爱生命, 用自己的行动体现“医乃仁术”的本质。同时也可以通过组织丰富多彩的校园文化生活、为学生开设人文社会科学名家讲座, 倡导学生阅读人文社会科学名家名著, 学习医学发展史等方式。

再次, 组织上保障, 加强医学人文教育建设, 构建具有医科特色的人文教育课程体系。这就要求国家、医学院校等相关部门在课程设置方面制定科学、统一的规划。 医学人文是一个新兴的学科, 可以建议学校在学科规划与设计的时候予以关注, 在现有的自然科学和医学课程的基础上, 增加人文社会科学的知识, 尤其是医学史、医学哲学、医学伦理、医学法学以及医学社会学等人文课程[4,5]。这些有助于研究生深刻理解医学的人文内涵, 提高研究生对医学的人文社会属性与道德价值的判断能力, 从而使研究生成为一个人性丰满的人, 懂得关爱他人、抚慰他人、尊重他人。同时, 临床研究生进入临床专科实习以后, 更要加强临床实习期间的医院文化熏陶。科室是医院文化的实践主体, 更是学生每日日常工作的地方。打造“医德高尚、精益求精、严谨求实、勤俭廉洁”的科室文化, 可以很好地指导科室文化建设活动的开展, 有利于研究生医学人文精神的养成。

最后, 要不断总结, 分析, 在实践中总结应用。在研究生临床带教工作中要始终贯穿着人文关怀的理念, 同时要在带教教师的指导下不断进行分析总结, 帮助学生切实在临床实践中不断总结提高。在临床工作的各个具体环节, 包括小到临床医疗活动的细节, 大至临床决策的制定方面, 都要充分体现医学以人为本的思想, 病人的生存质量高于一切。相应地, 医疗工作也要由“以疾病为中心”向“以病人为中心”转变, 比如在脑肿瘤手术中彻底改变既往“追求肿瘤全切除”的理念, 逐渐改变为“保护患者神经功能前提下的尽可能全切除肿瘤”, 以保证患者术后的生活质量、有尊严的存活能够尽快重返社会。通过这些治疗理念, 学习与患者及家属良好的沟通, 征得其理解与同意, 使得医疗工作能够顺利进行并取得良好的治疗效果, 同时这种有效沟通也可以规避医疗纠纷隐患, 从而提高临床工作效率。

综上所述, 神经外科医学研究生的教育是一项系统而严谨的工程, 我们不仅要致力于帮助学生培养认真负责的工作作风;加强理论学习, 打好临床基础;积极做好临床实践, 在临床实践中培养科学的临床思维, 同时亟需帮助他们树立医学人文关怀的理念, 并不断学习提高自己的人文素养, 在实践中不断提高, 为患者提供富有人文关怀的医疗服务, 这将对一名神经外科医生的成长具有深远的意义。

参考文献

[1]杨俊, 王磊, 徐宇伦.七年制本科生临床神经外科培养的特点[J].首都医科大学学报社会科学版 (增刊) , 2010, 453-454.

[2]刘丕楠, 王博.七年制神经外科学硕士研究生教育探讨[J].首都医科大学学报社会科学版 (增刊) , 2010, 450-452.

[3]王一方.医学人文十五讲[M].北京:北京大学出版社, 2006.

[4]王飞, 汪丽, 张艳萍.加强临床医学研究生人文教育刍议[J].科教导刊, 2011 (21) :15-16.

神经医学 篇7

各种医学成像技术的临床应用,使得医学诊断和治疗技术取得了快速的进展。如X线断层成像(X-ray Computerized Tomography,X-CT)、核磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)、数字血管减影成像(Digital Subtraction Angiography,DSA)等,已能够分别以不同的时空分辨率提供各种解剖信息和(或)功能信息。为了更加准确地获取所关心的特定组织,本文采用一维自组织特征映射神经网络对医学图像进行聚类分析,实现对图像中不同组织的自动分割。利用本文的方法能较好地保证分割结果的准确性和完整性。

1 自组织特征映射神经网络

Kohonen根据神经系统的特性,在1981年提出了自组织特征映射神经网络(Self-Organizing Feature Map Neural Network,SOFMNN)模型,也称为Kohonen网络。这种网络模型可以在一维或二维的处理单元阵列上形成输入信号的特征分布拓扑图。其学习过程不仅要调节竞争获胜单元的各连接权值,还要调节获胜单元邻域单元的权值。对于给定的输入模式,自组织特征映射网络的不同区域具有不同的响应特征。

自组织学习的结果是将神经元分类,它们分别代表输入样本,反映输入样本的特征,这个映射过程用一个简单的竞争算法来完成。其结果可以使一些无规则的输入自动排序,在连接权的调整中可使权的分布与输入样本的概率密度分布相似;同时它又是一种样本特征检测器,在样本排序、样本分类、样本检测方面有着广泛的应用。利用SOFM网络这种特性,可以从外界环境中按照某种测度来抽取特征以及表达环境对象的根本规律。

Kohonen网络由输入层和输出层两层组成,如图1所示。

Kohonen网络输入层中的每一个神经元,通过权与输出层的每一个神经元相连,输入层的神经元可以是一维也可以是二维排列的。在输入层中竞争是这样进行的:对于输入层中获胜的神经元Yc,在其邻域Nc内神经元得到不同程度的兴奋,而在Nc以外的神经元都被抑制,这个Nc区域可以为方形或六角形,也可以为其它形状,如图2所示,Nc是时间t的函数,随着t增加,Nc的面积按比例缩小,最后只剩下一个神经元或一组神经元,它们反映一类样本的属性。

输入样本用矢量xp表示,P=1,2,…,k,共有k个样本,而每个样本的分量xundefined与输入层的第i个神经元相联,i=1,2,…,n,n为样本的维数,xundefined与输入层第j个神经元之间的权为wij,其输出为yi,则有:undefined

其中f()为输出层神经元的传递函数,一般为单调递增的非线性函数,如Sigmoid函数;θj为输出层神经元的阈值:n和m分别为输入和输出层神经元的个数。竞争是在神经元的输出yi之间进行的。根据不同的测度标准,可判断神经元的输赢。权wij的学习满足Hebb规则。Hebb学习规则的基本思想是:单元uj接收来自另一单元ui的输出,如果两个单元都高度兴奋,则从ui到uj的权值wij便得到加强。

2 基于自组织特征映射神经网络的聚类分析

自组织神经网络的具体学习算法:

(1) 初始化。从输入神经元到输出神经元的权值可以随机地取得一个较小的值vj且使wij=vj,j=1,2,…,n。

(2) 在样本x1,x2,…,xk中,任取一个样本作为网络的输入。

(3) 计算测度,得出竞争得胜的神经元。在自组织神经网络的实际应用中,经常取输入神经元与输出神经元之间的欧几里德距离dj作为测度,有:

undefinedj*∈[1,m]

其中j*为使欧氏距离最小的输出神经元标号,对应得胜神经元。

(4) 按照下式来改变输出神经元与其邻接神经元的相应权值:

undefined

神经元j的邻接神经元的集合Nc(t)一开始很大,约为1/2的输出平面,形状可为正方形或六角形,随着迭代次数的增多而逐渐减小。式中t为迭代次数;α(t)为学习速率因子,且是t的减函数,一般选为0<α(t)<1,以保证算法的收敛。

(5) 重复第(2)～(4)步,直到输出神经元平面上的兴奋神经元与输入样本稳定对应为止。

按照上述方法进行训练,自组织特征映射神经网络可以把医学图像的像素分成c类。给定矢量X={X1,…,Xi,…,Xn}是Rn空间中的N个观测量,其中Xi为X中的第i个观测量,Xi∈Rn。

对于X有函数f:Rn→Rc,取U=f(x)∈Rc,则:

U={u1,u2,…,uN}={f(X1),f(X2),…,f(XN)}

定义{X′1,X′2,…,X′c}为X的分类,则有:

X′i≠0 1≤i≤c

X′i∩X′j=0 i≠j

undefined

此时U={0,1}定义为:

undefined

本文根据医学图像的特点,确定Kohonen神经网络的输出神经元个数为16,即分类数为16。图3为原始医学图像迭代1000次后的权向量,wj表示输出神经元与输入神经元的连接权值。

3 对聚类分析后的医学图像进行分割

图像经过上述聚类分析后,每一个像素都对应一个分类数。用p(m,n)表示点(m,n)的灰度值,按矢量U(m,n)={u1,u2,…,uc}(m,n)进行分类,uj表示该像素对应于类j的分类情况,L为图像像素灰度可取的最大值,若图像为8位灰度图像,那么L的取值为256,则该点在图像中的灰度值计算如下:

p(m,n)=(u1w1+u2w2+…+ucwc)×(L-1)

为了得到特定的组织,需要对分类结果进行判断,c(m,n)表示该点的类别,find()查找向量中值不为0项的位置,[levell,levelh]表示特定组织的分类域,分割图像的计算如下:

c(m,n)=find(U(m,n));

if c(m,n)∈[levell,levelh]

p(m,n)=(u1w1+u2w2+…+ucwc)×(L-1);

else

p(m,n)=0;

首先找出特定组织的分类域,然后对像素的分类结果进行判断,若属于特定组织则计算其灰度值,若不属于该组织,则置0。

图4为原始的胸部CT图像,以骨组织为例,其部分组织的灰度值已接近软组织的灰度值,若直接使用灰度门限分割方法将无法保证分割的准确性。

图5为采用灰度门限法对原始CT图像进行分割,为了从软组织中分离出骨组织,选择了较大的阈值,但同时也丢失了部分骨组织信息。

图6为采用SOFMNN神经网络聚类分析后的图像,聚类分析的结果将原始图像分为16个区域。

图7为采用本文的方法对聚类分析后的图像进行分割的结果。从图中可以看到,分割结果很好地保留了骨组织信息。

图8为对采用本文分割方法分割后的图像运用种子填充算法提取骨组织轮廓线的结果,由于采用本文方法分割后目标与背景图像的灰度不同,所以很容易提取出目标组织的轮廓线。在实际的应用中,由于医疗器械及放射性物质剂量的差异,图像的灰度及对比度情况将更加复杂。而采用本文方法进行分割时,由神经网络对CT数据进行学习进而聚类分析来确定CT数据中所需要的信息,使得在实现自动分割的前提下保证了分割结果的准确性和完整性。

4 结束语

本文采用基于自组织特征映射神经网络的分割技术,对医学图像中的不同组织进行分割,得到的分割结果具有较好的准确性和完整性。同时也为基于面绘制的三维重建算法中等值线的提取奠定了基础。

摘要：采用一维自组织特征映射神经网络对医学图像进行聚类分析,实现对不同组织的自动分割。避免了直接使用灰度门限分割方法由于门限值选择不当所导致的分割结果有失准确性的缺点。试验结果表明,利用该方法能够较好地保证分割结果的准确性和完整性。

关键词：自组织特征映射神经网络,医学图像分割,聚类分析,分类

参考文献

[1]Juha Vesanto,Johan Himberg,Esa Alhoniemi,Juha Parhankangas.Self-organizing map in Matlab:the SOM Toolbox.Proceedings of the MatlabDSP Conference 1999,Espoo,Finland,November 16~17,1999:35-40.

[2]Anna Bartkowiak1.Adam Szustalewicz1 Stanis?law Cebrat2,Pawe?lMackiewicz2:Kohonen s self-organizing maps as applied to graphicalvisualization of some yeast DNA data.Lboff.tex,May 2,2004.

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[8]张兆礼,赵春晖,梅晓丹.现代图像处理技术及Matlab实现.北京:人民邮电出版社,2001.

神经医学 篇8

1 神经内科见习的特点

与其他临床学科比较,神经内科教学有一些比较突出的特点。首先是专业性强。《神经病学》历来是大学生反映最难以学懂的学科,其理论复杂、抽象,临床思维讲求定位诊断和定性诊断,与其他内科或外科疾病的临床思维和分析方法有所不同,且其理论的讲解涉及神经解剖、神经生理等许多基础课程,学习记忆起来枯燥难懂,临床病例复杂多变。学生对所学内容常感难懂、难记、难掌握,从而对神经病学的学习产生畏惧心理,不同程度挫伤了学生学习神经病学的积极性。其次,神经内科理论授课多,而实践机会少,学生对一些模糊不清的概念和疾病缺乏亲身的感性认识,这也是导致学生缺乏学习兴趣的主要原因之一。此外,传统的“以教员为中心,以讲授为主”的教学方法,容易使学生感到被动和枯燥无味,不利于发挥学生在学习中的积极性和主动性,也不利于培养学生临床思维和分析能力。针对神经内科临床见习教学的特点,近几年,作者从多方面探索提高临床见习教学质量的方法。通过教学实践,“病案导入式教学法”在克服以上教学中存在的困难和问题以及提高教学质量方面有着显著的作用。

2 七年制医学生培养的特点

七年制医学教育主要培养具有宽厚人文社会科学和自然科学知识基础、扎实的医学理论知识基础、较强临床能力、较大发展潜力、较高综合素质的临床医学专业高层次人才。对于七年制培养,国内各高等医学院校都处在不断摸索和完善中。七年制医学生的培养模式,有其自身的特点,如双语教学等有利于学生成长的优势,但也存在目标高、要求高而时间相对紧张等局限性[2]。具体到见习方面的教学,本校安排了较五年制学员更多的见习时间,使得相对有时间给予学员更多的感性认识,但如何有效地利用相对较充裕的时间,充分调动学员的积极性,激发学员的兴趣,为学员后续的可持续发展打下坚实的基础,是每一个教员值得深思的问题,所以作者尝试将“病案导入式教学法”应用到七年制临床见习教学实践中。

3 “病案导入式教学法”的特点和实施

病案导入式教学法是以充分调动教与学的积极性,发挥以教员为主导和学生为主体的双边活动作用,提高学生临床实际工作能力为目标,以选择整理和加工后的典型病案为单位,通过预习、精讲、讨论来达到学习目标的教学模式。病案导入式教学法始于1910年的美国哈佛大学医学院,1958年我国首都医科大学首先开设了“病案分析课”。“病案导入式教学法”与一般示教病例的主要区别是它需要教师做出周密的教程设计;此外,该教学方法中的典型病例可补充和完善病房病例的不足和病例的不典型性,以保障教学内容的高质量完成。这一过程中,教员的作用至关重要。教员要选择具有代表性的临床病例,进行整理和加工,使其突出典型性,又要以最恰当的方式予以展示,并设计出高质量的临床问题,组织同学进行分析和讨论,并采用多元的教学模式(如:实例、多媒体等)以提高教学的参与度及趣味性。所以,教师不但要认识到“病案导入式教学法”的特点和意义,课前要认真备课,熟知典型病例内容以及与病例内容相关的解剖、生理和病理等基础知识,还要有较丰富的临床经验;不但理论和临床能力要过硬,同时还要有组织讨论,引导和启发学生进行临床思维和分析的能力,这对教师提出了更高的要求。对学生来说,通过对问题的思考和讨论,可极大地激发学生的主动性、思考性,从而更好地调动学生的主观能动性[3,4]。

在具体的病案导入式教学实施过程中,其教学程序包括病案准备-展示病案-提出问题-自学思考-讨论质疑-评价精讲等环节。①病案准备阶段。选择本科典型病例是本教学法实施的关键,主要遵循以下标准:选择有利于学生学习和思考的常见且典型的病例;病案内容与教学大纲难易适中;病案内容完整,形式多样,可以是多媒体、书面或是电子文档等;按教学目标要求制定问题,以临床诊断、鉴别诊断及治疗为主,适当涉及病理生理、解剖及病理等基础知识,但不超越教学目标、范围;问题形式多样,注意问题的生动性,便于提高学生的学习兴趣。②提出问题、自学思考。在学员进入本科见习前,教员将病案及问题有计划地展示给学生,便于学生课前预习、查阅资料,培养学生自学、思考的能力。首先让学生看导学材料,然后在问题的引导下,学生自学教材,使学生初步掌握有关的基本概念和基本理论,并鼓励学生在学习导学材料时,发挥主观能动性,勇于发现问题,并提出自己认为的难点、重点和问题。鼓励学生预先接触患者,增加对疾病的感性认识,并将具体病例与病案及教科书等比较,发现并提出自己的看法和问题。③评价精讲。在上述预习自学的基础上,每次示教及查房前,由教员围绕病例进行讲解,讲述要点和难点以及学生在学习上可能出现的疑点和难点。教员精讲评价是本教学法的重点,力求将知识系统化,要点纲目化,技能操作形象化及实践化,不仅要把根据典型病例提出的问题全部解决,充分体现对病例的诊断治疗思路,而且为深入学习更深层的知识起到承上启下的作用。此外,评价精讲应具有高度的概括性和精讲多练的导向性,但不可过多占用时间,应多留时间让学生自己学习,动眼、动手操作等。然后具体查看典型病例,可先让学生讲解预习及早前接触患者的体会,并阐述相关问题,带着问题,接触患者,询问病史及查体,针对学生的问题及具体操作中的重点、难点,教员有针对性地补充查体,进行讲解,并要求学生运用所学知识,结合病例进行认真思考,列出分析要点和讨论提纲,准备随后进行的课堂讨论。④讨论质疑。讨论是该教学法的主要形式,也是核心所在。通过讨论、质疑,各抒己见,集思广益,把学习活动引向深入。讨论可分几个阶段,在教员引导下进行,首先讨论学生自己提出的难点、重点问题,尽可能做到人人有见解,人人有发言,然后教员启发、点拨和质疑,并就提出的难点、重点问题,鼓励同学间有不同意见时进行辩论,最后由学生试着组织、归纳众多观点和解释,提出初步结论;教员则根据学员的讨论情况,有针对性地给予指导。最后教员总结,重点在于对病例如何分析,如何做出诊断和鉴别诊断,对讨论中有代表性问题做出合理解答。教员进行检查,并根据检查结果判断讨论是否达到预期教学目标。值得着重强调的是,在本教学法中,始终要贯彻引导学生如何发现问题、解决问题,并最终达到独立解决问题的能力。

4 教学实践体会

与传统的填鸭式及单纯病例示教教学法相比,“病案导入式教学法”在多方面提高了教学效果。对教员来说,本教学法要求教员具有深厚和坚实的基础知识,丰富的临床经验,同时要求具有较强的组织讨论,引导和启发学生进行临床思维和分析的能力。这对教员提出了更高的要求。同时,教员也发现,学生对教学满意度明显提高,学习效果好。在学生方面,首先是极大地提高了学生的主观能动性,从而使学生的主动学习能力有显著增强。本教学法要求学生主动提出问题,自己寻找答案,在找答案的过程中,学生学会了使用国际互联网、学习论坛、图书馆、文献检索等多种途径。其次,通过寻找答案及小组的讨论,学生分析和解决问题的能力明显提高。此外,该教学方法鼓励学生互动学习,通过同学之间的讨论与交流,培养了学生良好的沟通能力和与他人的合作意识。在此教学法的实施中,学生的参与度高,学生的成就感得到极大的满足,学习兴趣也得到极大提高。由于长时间的沟通和交流,学生间和师生间彼此了解与互动情形比传统教学的效果更好。

综上所述,与传统教学模式相比,病案导入式教学法在临床医学七年制见习教学中实现培养综合能力的目标的效果更显著。通过病案导入式教学法,能够锻炼学生独立思考问题、解决问题的能力,调动了学生学习的主动性和积极性,通过临床典型病例分析、课堂讨论、学生自学和教师引导,教会学生临床诊断的推理步骤,提高学生独立处理临床实际问题的能力,使学生在轻松愉快中消化掌握复杂难懂的神经病学理论知识。

摘要：临床见习是医学理论联系实际的桥梁。七年制的培养目标是培养具有扎实医学理论基础知识、较强临床能力、较高综合素质的临床医学专业高层次人才。如何在临床见习这一关键阶段有效的提高学生的主观能动性,对达到七年制医学生培养目标至关重要。在不断探索新的见习教学模式的过程中发现,采用“病案导入式教学法”,取得了较好的教学效果。

关键词：病例导入式,七年制,神经内科,见习

参考文献

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神经医学 篇9

随着医学成像技术的发展和各医院自动化的实现,医学影像归档与传输系统(picture archiving and communication system,PACS)广泛普及,医院每天都将产生大量的包含患者生理病理和解剖信息的医学图像,这些图像都是医生进行临床诊断、病理跟踪、手术计划、预后研究、鉴别诊断的重要依据。因此,利用计算机能够进行自动标注分类疾病类型,便于查找与正在诊断患者具有相同病例的历史病例图片作为参考是医生迫切需要的。

在这一领域已经有很多的研究成果[1]。目前使用的是基于内容的图像检索(content based image retrieval,CBIR),如Med GIF T[2]、IRMA[3]等,这些系统使用低级特征如灰度、纹理、形状进行相似性比较,未涉及到图像语义的信息,而医学图像包含大量非常重要的语义特征和医学图像内容的丰富性及多义性,单纯依赖低层特征很难适合多种用户的主观评价标准。而且现在很多研究都针对于灰度图,如乳腺X线图像识别,心电图、胸部X线正侧面图片划分和肺部HRCT的计算辅助诊断研究[4,5,6],而极少分类彩色医学图像。

本研究中,我们设计一个针对医学彩色图像的语义标注及分类器,用于内窥镜影像工作站智能诊断辅助。用CBIR特征提取联合BP神经网络进行图像语义标注是对视觉信息语义理解的一个有效途径,将原来孤立的图像文件联系起来,加大了不同图像之间的耦合度。而主成分分析(principa component analysis,PCA)[7]降维处理使训练特征向量和系统存储量大大减少,多级辨识时间大大减少,系统标注性能明显提高。

2 应用PCA和BP神经网络的医学内窥镜图像标注分类器

2.1 分类器设计

如图1所示,经过特征提取,PCA降维处理和BP神经网络的内窥镜图像标注分类器模型。

2.2 特征提取与PCA降维处理

人类视觉系统(HVS)对亮度比颜色更加敏感。在RGB颜色空间中,3种颜色被平等地看待,并用相同的分辨率存放起来。但是,通过把亮度与颜色信息分离,并对亮度值取更高的分辨率可以更有效地表示一个颜色图像。YCbCr颜色空间和它的变换(通常写为YUV)是一种流行而高效地表示一个颜色图像的方法。在YUV空间中,每一个颜色有1个亮度信号Y和2个色度信号CB和CR。

为了提高速度增加收敛,这里先将原彩色图像降采样到图像空间,然后转换到YCbCr颜色空间。亮度色度信号与RGB的空间转换公式:

使用颜色特征和纹理特征相结合(如直方图相结合、统计、熵等)是为了得到更好的标注结果。

通过CBIR获取的单图像特征向量数据为16×16×3=768 D,维数相当高。通过PCA处理可以把维数减低为70 D。

主成分分析算法是一种常用的特征压缩算法,在许多领域都有广泛运用。与LDA、ICA相比,PCA有更加好的应用效果[8,9],因此选取其作为降维处理算法使用。大部分图像向量存在着信息冗余,把原始图像向量经过PCA影射到特征向量,可以减少冗余,降低图像维数,还保持原始图像的大部分内部特征信息,这种方法在输入模式识别领域得到广泛应用。

原始内窥镜图像是三维的N×N×3向量,也可以表示维数为1×(3N2)的向量。PCA处理的主用思想是找到代表该图像的分布特征的子空间向量,也就是特征图像。

原始内窥镜图像训练为T1,T2,…,TM平均值(期望)为Ψ,样本差为:准i=Γi-Ψi。那么训练集的PCA特征图像向量可以表示为:

通过两层神经网络来实现UI,如图2所示。

特征提取原始输入图像向量的大小为:16×16×3,那么重组后的图像向量大小为1×768。由于фi=Γi-Ψi,输入层的预处理应该采用线性方式。对于输入层,神经元数目应该为768,神经元处理函数为线性函数。输出层神经元数目采用1<70

图3为原始的食管肿物(彩色)图像,经PCA处理后得到70 D数据如下:

2.3 神经网络的建立

神经网络的学习是基于一组样本进行的,它包括输入和输出(这里用期望输出表示),输入和输出有多少个分量就有多少个输入和输出神经元与之对应。最初,神经网络的权值(weight)和阈值(threshold)是任意给定的,学习就是逐渐调整权值和阈值使得网络的实际输出和期望输出一致。

2.3.1 网络层数

1989年,Robert Hecht-Nielson证明了对任何在闭区间内的连续函数,都可以用含有一个隐层的BP神经网络来逼近[10],因而可以采用含有一个隐层的BP神经网络模型,来完成目标识别效果评估中因素集到评判集的映射。

2.3.2 各层神经元个数

输入层的神经元个数根据数据集中向量个数确定隐层的神经元个数是设计BP神经网络的难点。其选择原则是:在能正确反映输入输出关系的基础上,应选用较少的隐层神经元数以使网络结构尽量简单。在此采用的方法是,根据经验公式(3)求出隐层神经元数的范围,然后在这个范围内根据节点扩张法对网络设置神经元数,计算其学习误差,最后选择最小误差对应的隐层神经元数。

其中,ni、nh和no分别为3层BP神经网络的输入层、隐层和输出层的神经元数;m为常数,m∈[1,10]。

2.3.3 传递函数

输入特征向量作为输入预处理数据,输入层可以选择使用Minmax、Zscore、Sigmoidal和Energy normalization函数处理。

BP神经网络采用的传递函数,常用的有linear、logsig、tansig等3种。本系统的设定输出期望值为:对于分类图片为0.9,非分类图片为0.1,其输出结果都在(0,1)范围内。而logsig传递函数的输出范围为(0,1),故选取logsig函数作为从输入层到隐藏层到及隐藏层到输出层的传递函数。

2.3.4 BP神经网络算法和关键参数的选择

本研究神经网络选取随机梯度下降的包含先行linear单元和Sigmoid单元的BP网络反向传播算法,算法简单描述如下:

建立并初始化网络,随机选择权值,特征向量输入网络先按照线性函数映射,再按照Sigmoid函数映射向前传递,经过神经网络得到输出。

计算输出层误差:

计算隐藏层误差:

在BP神经网络的训练学习中,当发现最终输出值与预输出值的误差ο-b>0.05时(b为预设值,本文正类预输出值为0.9),应采用动量的梯度下降反向校验算法修正权重w。

在标准算法中加入动量项,实质上相当于阻尼项,它减少了学习过程的振荡趋势,提高了速度并增加了算法的可靠性,改善了收敛性。

该文BP算法在标准算法中加入动量因子,学习速率根据误差平方和自动调整。

权值修正:

其中,ηi为学习率,ηi=0.2;Δwij(n-1)为前一次修正因子的值;δi为i时刻的负梯度;α为动量因子,α=0.7。

3 神经网络的实现

3.1 实现平台及对象建立

在神经网络实现方面,采用了C#/C++编程语言、Windows 7、.NET、Visual-Studio(VS2008),按神经网络的架构分别声明了4个对象,分别为:ANeuron、ANLink、AnnLayer、ANNetwork。

ANeuron神经元对象:

ANLink神经元连接:

AnnLayer层对象:

ANNetwork神经网络对象:

3.2 NN测试训练

本研究开发了基于BP神经网络的C++库,随机分离训练。在反向传播训练结束时,保存测试集最优表现为神经网络结构设置。性能方面的估计,使用sensitivity,specificity,positive predictivity,negative predictivity和精度矩阵匹配评估参数。提供一个几何平均数F-measure进行有效估计验证误差分布。支持向量的大量数据,应用文件映射的数据负载。

特征向量在输入输入层前要进行Minmax,Zscore,Sigmoidal,and Energy normalization的预处理,输入向量被随机分为训练集,确认集和测试集,确认集对于防止训练的过度拟合有明显的作用。网络输出大于0.5,数据向量则被认为是正集。

用network.nn file作为神经网络文件,下载数据从data1_file和data2_file,2个数据文件的数据向量来源于正负数据集,然后训练1 000代。

4 结果分析

基于神经网络的彩色医学图像分类器的训练首先要找到训练的图像库。对于医学图像的训练库可以从大医院获得,并要得到权威医生的认证。本次测试诊断训练图库是从南方医院获取,640张包括结肠息肉、十二指肠溃疡、十二指肠球部正常、十二指肠球部肿物、食管静脉曲张、食管正常、食管肿物7类图像内窥镜图像。

用分辨率以及训练时间作为评判训练准则,表1为BP网络实验测试数据。以下为测试结果说明

正确的正类true positive(TP);

正确的负类true negative(TN);

错误的正类false positive(FP);

错误的负类false negative(FN);

灵敏度np=TP/(TP+FN);

特征性sp=TN/(TN+FN);

正预测性pp=TP/(TP+FP);

准确度ac=(TP+TN)/(TP+FN+TN+FP);

负预测性np=TN/(TN+FN)。

以上实验得知,所需训练时间只有几秒或几十毫秒,而且测试准确率高,分类训练医学

内窥镜图片很有优势。

图4是基于以上平台及算法开发的应用性分类器,以食管肿物为例,实现了标注及自动分类进目标文件夹的目的,在常规工作站基础上可进行计算机智能辅助诊断,满足了医生参考需要;本文方法与近年语义分类热点研究SVM(支持向量机)[11]应用于1 000副内窥镜图片库进行比较,得到较好的实验结果,见表2。

5 结语

对图像的语义标注,现阶段大多针对于自然图像的分类研究,而很少涉及医学彩色图像。本研究设计的分类器不仅为医生辅助诊断提供了便捷,更加跨越了低层视觉特征和高层语义特征这个鸿沟。在内容检索的前提下,PCA和BP神经网络的结合使用,与别的常用方法相比不仅降维处理使训练效率大大提高,而且取得了很好的标注效果。目前,医学对绝大多数疾病的病因尚不明确,而各种疾病的表现也千变万化,在医学实践中,对疾病的判断和相应的治疗往往以经验为基础,因此,BP神经网络所具有的学习、记忆和归纳功能使其在医学领域具有良好的应用前景。下一步将致力于用医院大量图片库进行实验,确定并增强其应用性,在智能化计算机辅助诊断方面继续研究。

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