神经介入（共10篇）
神经介入 篇1
0 前言
神经介入治疗是一个通过使用人工模拟的生物电信号来干预人体神经系统,从而增强、抑制或修正神经反射的过程。将人工电信号导入人体时,要用到由良导体组成的电极。随着神经介入技术的发展,这种治疗技术的精确性和准确性都在不断提高,而实现这些技术进步的关键也在于新型电极设计和制造工艺的改良。
生物电极在神经介入治疗中的功能主要是接收和传导信号。针对不同的使用范围和目的,研究人员开发制作了不同材质和结构的电极。最初的生物电极主要由惰性金属制成,这些材料稳定性高、生物相容性好,而随着高分子和纳米材料的发展,科研人员开始考查各种新型材料作为生物电极原材料的可能性,并且已经获得了一定的进展。
1 原理:双电层模型(Gouy-Chapman-Stern,GCS)
生物电极在神经介入治疗中所扮演的角色,是连接信号发生器和人体并将人工生物电信号导入人体的介质和介面。电流在电极内部的传导遵循库仑定律,在进入人体之后则按照一定的规律去影响活体细胞的生物膜电位,从而生成或调整神经系统或肌肉内的神经脉冲。
在将人工电信号导入人体的过程中,由于人体内细胞和组织液的电学特性与金属电极有所不同,因此了解电极-组织液介面的物理和化学性质就尤为重要。金属电极中,电荷的移动是由电子在金属能带中的迁移现象完成的,而在本质为胶体溶液的组织液中,电荷以带电胶体粒子为载体分散在体系中,而且随着带电粒子的移动而移动。两者之间,电荷不能直接形成交换,而是通过电极-组织液介面上的一系列物理和化学过程形成的电荷移动完成电信号传导。
为了阐述胶体溶液和金属介质之间的电学属性,Helmholtz于1879年提出了该介面的平板模型,也就是双电层模型的雏形。之后,1910年和1913年,Gouy和Chapman分别修正了平板模型,建立了Gouy-Chapman扩散双电层模型。1924年,Stern又提出了Stern模型,基本确立了双电层理论的相关内容[1,2,3,4,5]。
胶体溶液中的电荷是以带电胶体粒子的形式分散在体系中。正负电荷总量相等,以保证溶液的电中性。在金属电极中,电荷的流动以电子流的形式生成。如果金属部分电子聚集,那么在金属-组织液介面上的组织液一侧,受到负电荷吸引,会有带正电的胶体颗粒聚集,形成一层带正电的致密层(Stern层),而在致密层外面还会有富集负电胶体颗粒的扩散层[6],见图1。
由于致密层溶液中电荷在空间中分布不均匀,这层溶液实际上体现出了一定的电容特性。再加上电荷的扩散效应,得出双电层的电学模型,见图2。
注:Rct为电极表面氧化还原反应中电荷转移的电阻,Rs为溶液电阻,ZCPA为介面电容导致的阻抗。
在该模型中,ZCPA是介面电容导致的阻抗[7]:
其中CI是介面的电容。在GCS模型中[8],介面电容可以由致密层电容CH和扩散层电容CG计算得出:
致密层电容与双电层厚度、双电层和普通溶液渗透性有关,而扩散层电容则与电极电压、胶体颗粒所带电荷等条件有关。
2 传统的电极设计
2.1 配合导电胶使用的银电极
传统的皮外电极是银电极(Ag/AgCl)[9],这种电极通常作为标准电极用于电化学测量过程中。经过长时间的科研测量和实际应用,标准Ag/AgCl电极的各项属性数据均已准确测出,其工作原理也已非常清楚。在正确的操作流程下,这种电极配合导电性良好的高分子胶能够给出非常完美的临床结果。
Ag/AgCl电极最常见结构是一颗镀银的盘状电极,后部与导线相连。现在市面上这种电极产品普及度很高,而且价格适宜,是皮外电极最常见的品类。皮外采集心电信号(ECG)、肌电信号(EMG)、脑电信号(EEG)和眼球电信号(EOG)等均使用这种电极[10,11,12]。
由于人体皮肤有大量沟回并有毛发等附着结构,在皮外采集生物电信号的过程中,这些附着结构将会在电极和皮肤之间带入空气,从而影响到收集的信号强度。因此一般情况下,电信号的皮外采集过程需要导电胶来传导电信号,排除电极与皮肤之间的空气等干扰因素。导电胶主要由各种网状导电高分子组成,包括聚氧化乙烯、聚乙烯吡咯烷酮(PVP)等。
2.2 干式电极
与使用导电胶的Ag/AgCl电极相反,干式电极在使用时不需要涂抹额外的导电液体。一般情况下,只需要略微润湿皮肤,干式电极就可以在短时间内获得与使用导电胶的电极质量相仿的生物电信号[13]。
干式电极根据工作原理可以分为两种:(1)利用汗液等导电液体连接人体与电极,降低皮肤的电阻,从而接收记录人体电信号;(2)刺入皮肤,跳过电阻较大的角质层而直接从真皮层测量记录生物电信号。
最初的干式电极是由导电金属板组成[14],使用时需要润湿皮肤或者利用汗液的导电作用。最常见的就是用于各种快速测量仪器,比如跑步机的心律测量。这种干式电极的最大优势是便于使用,不需要固定和涂抹胶体,缺点是不能固定于某处长期测量,因此在临床上作用比较受限。另一种干式电极则是由弹性橡胶掺杂碳纤维组成。该设计扩大了干式电极的舒适性和易用性,并且由于可以更好地贴近皮肤,该电极的信号质量也有所提高。
除了贴在皮肤上之外,另一种使电极降低对导电胶依赖的手段是跳过电阻较高的皮肤角质层[15,16,17,18]。人类皮肤角质层厚度约为10~40 mm,因此可以使用经过精密加工的微型针头电极来采集皮下的电信号。这种电极会导致病人轻微的炎症和刺痛感。
2.3 植入式电极
在绝大多数情况下,植入式电极被用于人机交互系统中,尤其是被用于脑机接口中。植入式电极按功能可以分为两类:信号收集类和激发类。两类电极在设计和材料方面并没有太大的区别。
植入式电极,尤其是用于脑机接口的品类,由于其接触的是人体最敏感的部分——神经组织,因此在设计和制作的过程中,对结构和材料有着很高的要求。植入式电极常用的触电材料是导电性优良、化学活性极弱的贵金属,比如金、铂、铱等,电极表面以陶瓷、聚酰亚胺等绝缘材料密封并保证生物相容性。
在设计方面,由于定位精确性的需要,单个植入电极的尺寸往往被控制在几十至几百μm范围内。这样做的目的是使每一个电极触点可以准确对应单个或少数几个神经元细胞或神经纤维,记录信息或输出刺激信号。正常情况下,电极距离目标细胞越近,距离其他细胞越远,信号的质量越高而噪音越小。
为了优化生物电信号的接收和发送,降低不良反应,并促进神经元细胞体和神经纤维在电极触点上的生长,研究人员尝试使用不同的大分子修饰电极,并取得了一定的成效:使用有消炎作用的多肽修饰电极触点来减轻炎症反应;使用高分子和氨基酸修饰电极来降低排异反应。
3 最新进展
3.1 无接触电极
无接触电极是一种新型的皮外电极,该电极的特点在于不必与人体皮肤接触,不需要传统的双电层机制进行电荷交换,并可以在不接触皮肤、毛发等附着物的情况下测量人体电信号。
无接触电极可以在不形成双电层的情况下测量人体电信号,是因为该系统利用了皮肤和电极表面两个导体层和二者之间的空气以及其他物质构成的绝缘层,组成了一个电容体系。该体系的电容很小(10pF级别)而电阻很大(大于108Ω),因此隔绝了电荷交换的可能,而完全由电容感应来侦测人体内电信号的产生和变化。电极部分侦测到的微弱信号将通过信号放大器放大并输出至处理器中。
1994年Prance和合作者首次开发了一组无接触电极系统[19],该系统由25颗ECG电极组成,可以在3 mm内收集人体电信号。该系统的电阻和电容分别为1016Ω以及10-17 F。2000年,Prance和他的研究小组利用德州仪器公司的INA116信号放大器开发了上述产品的改进型[20]。
无接触电极的出现使得人体电信号的获取更加方便,而且病人的舒适程度也有所增加。随着技术的改进,有的公司逐步将电极嵌入到病床、椅子、床垫等日常用品中,实现了对脱离电极的病人实施监护等目的。
3.2 多通道电极
随着医疗技术的发展,在一个单独的位点所能达到的信息收集和神经刺激效果已经不能满足医疗手段的需求,而且单次植入操作也难以保证电极位置的精确性,因此多通道电极应运而生。
标准的多通道电极包含大约60只电极触点(8×8或6×10)。电极触点的尺寸约在10~30μm之间,材料为导电性良好的金属材料。常见的多通道电极包括Michigan电极组和Utah电极组,二者均以硅晶为基底,以金属丝为导电部分。
环状神经电极是另一种多通道电极,它的特别之处在于将多通道的电极触点集成在一片可折叠的绝缘材料上。环状神经电极的主要用途是利用人工电信号刺激神经纤维。通常情况下1根神经纤维包括大量的神经,每1根神经负责不同的功能,因此在需要有选择性地刺激其中1根而保持其他的神经不变的时候,就需要在该神经所在的神经纤维表面施加电刺激。
使用环状电极时,医生将找出需要针对的神经纤维,将环状电极沿外围固定一圈,保持电极触点与神经纤维的良好接触。然后通过每一个电极通道向神经纤维传递电信号,并通过观察患者反应确定每一颗触点的效果。结合所获得的数据和结果,医生可以编码电极各个通道之间的编码方式来优化神经刺激效果。
3.3 电磁感应(脑电波)
传统的脑电信号(EEG)测量方法是通过一组皮外电极多点测量脑部电信号。然而常用的电极组需要覆盖在患者头部,这给测量带来了一定的不便,并容易受到病人肌肉电信号和细微动作的影响。因此研究人员针对脑电波的电学特性开发了一种通过电磁感应测量大脑电信号的系统。
楞次定律证明闭合电路中电流的变化会形成一个激发磁场,该磁场会阻碍感应电流的磁通量变化。在人脑中,存在着大量的空间方向垂直于颅骨的神经元细胞,这些细胞内的信号传导是通过电流形式实现的,而这些电流的产生、改变和消失均会遵循楞次定律引起空间内磁场的改变。因此,在颅骨外侧的垂直平面上配置导电线圈,就可以捕捉到激发磁场的变化并量化地测量电信号强度。通过在不同位点放置导电线圈并测量电信号强度,即可获取脑电波信号。
4 结论
医用电极作为连接神经介入类医疗器械和患者身体的重要介质,在神经介入治疗过程中扮演着极为重要的角色。其材质、尺寸和结构设计均会影响人体和医疗器械之间的互动效果,因此必须针对特定的病症和作用位置进行深入的优化。
随着各种功能高分子和纳米科技的发展以及微机电技术(MEMS)的进步,医用电极的制作材质选择范围将得到进一步的拓展,其尺寸将进一步缩减,而电学性质和生物相容性将进一步提高,从而为需要神经介入治疗的患者带来更大的便利。
神经介入 篇2
为规范神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展神经血管介入诊疗技术的最低要求。
本规范所称的神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经血管或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行的诊断或者治疗的技术。
一、医疗机构基本要求
（一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应当与其功能、任务相适应。
（二）三级医院。有卫生行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科的诊疗科目，有介入手术室（造影室）和重症监护室。
1.神经外科。床位不少于30张，具备显微神经外科手术条件，能够独立开展动脉瘤夹闭、血管畸形切除、脑出血清除等手术。
2.神经内科。床位不少于40张。3.介入手术室（造影室）。
（1）符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌区分界清晰，有单独的更衣洗手区域。
（2）配备数字减影血管造影机，具有“路图”功能，影 像质量和放射防护条件良好；具备医学影像图像管理系统。
（3）具备气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑抢救复苏，具备供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要的急救设备和药品。
（4）具备存放导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药品的存放柜，有专人负责登记保管。
4.重症监护室。
（1）设置符合相关规范要求，达到Ⅲ级洁净辅助用房标准，病床不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足神经血管介入诊疗专业需要。
（2）符合神经专业危重病人的救治要求：配备多功能监护仪和呼吸机，多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备。
（3）具备经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验的专职医师和护士。
（三）其他相关科室和设备。
1.医学影像科能够利用多普勒超声诊断设备进行常规和床旁脑血管检查。
2.具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统。
（四）有至少2名经过正规培训、具备神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，有经过神经血管介入诊疗相关知识和技能培训的、与开展的神经血管介入诊疗相适应的其他专业技术人员。
（五）拟开展神经血管介入诊疗技术的二级医院，除满足上述要求外，还应当符合下列条件：
1.有神经血管介入诊疗需求。设区的市以区为单位，区域范围内无获得神经血管介入诊疗技术资质的医疗机构；县域内需要开展急诊神经血管介入诊疗技术时无法及时到达有神经血管介入诊疗资质的医疗机构。
2.由取得神经血管介入诊疗技术资质的三级甲等医院派驻取得资质人员进行长期技术帮扶和指导，时间至少1年，1年后通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估。
（六）拟开展神经血管介入诊疗技术的新建或新设相关专业的医疗机构，应当符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请，通过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。
二、人员基本要求
（一）神经血管介入医师。
1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。2.有3年以上神经内科、神经外科或者放射介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务任职资格。
神经外科医师需要接受神经内科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；神经内科医师需要接受神经外科、医学影像和放射治疗至少各9个月的培训；医学影像和放射治疗医师需要接受神经外科和神经内科至少各9个月的培训。
3.经过卫生部认定的神经血管介入诊疗手术培训基地系统培训并考核合格。
（二）专业护士及其他技术人员经过神经血管介入诊疗技术相关专业系统培训并考核合格。
三、技术管理基本要求
（一）严格遵守神经血管介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握神经血管介入诊疗手术的适应证。
（二）神经血管介入诊疗由至少2名本院神经血管介入医师决定，术者由本院神经血管介入医师担任，制定合理的治疗方案与术前和术后管理方案。
（三）实施神经血管介入诊疗前，应当向患者和其家属告知手术目的、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（四）建立健全的神经血管介入诊疗后的随访制度，并按规定进行随访和记录。
（五）在完成每例次神经血管介入治疗病例诊疗后10个工作日内，使用卫生部规定的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门（通知另行下发）。
（六）医疗机构每年完成的神经血管介入诊疗病例原则上不少于100例，其中治疗性病例不少于30例。开展神经血管介入诊疗的医疗机构每年与介入治疗操作相关严重并发症发生率应当低于6%，死亡率应当低于3%；治疗例数不足100例的，每年与介入治疗操作相关的死亡病例数不得超过3例。
（七）具有神经血管介入诊疗技术资质的医师作为术者每年完成神经血管介入治疗病例不少于30例。
（八）各省级卫生行政部门应当将准予开展神经血管介入诊疗的医疗机构和医师名单进行公示。
各省级卫生行政部门应当定期组织对已经获得资质的医疗机构和医师神经血管介入诊疗技术临床应用情况进行评估,包括病例选择、手术成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或者医师，暂停相关技术临床应用资质并责令整 改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条件者方可继续开展相关技术；整改不合格或连续2次评估不合格的医疗机构和医师，取消神经血管介入诊疗技术临床应用资质，并向社会公示。
（九）其他管理要求：
1.使用经药品监督管理部门审批的神经血管介入诊疗器材。
2.建立神经血管介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。在神经血管介入诊疗患者住院病历中手术记录部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。
3.不得违规重复使用一次性神经血管介入诊疗器材。4.严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
四、培训
拟从事神经血管介入诊疗的医师应当接受不少于12个月的系统培训。
（一）培训基地由卫生部认定，且具备下列条件： 1.三级甲等医院，并经省级卫生行政部门准予开展神经血管介入诊疗技术。
2.神经内科、神经外科和神经血管介入床位总数不少于150张。收治病种应当包括出血性、缺血性脑血管病和脊柱脊髓血管性病变等。3.有至少3名具备神经血管介入诊疗技术资质的指导医师，其中至少1名为主任医师。
4.有与开展神经血管介入诊疗技术培训工作相适应的人员、技术、设备和设施等条件。
5.每年完成各类神经血管介入诊疗病例不少于500例，其中治疗性病例不少于250例；或者医疗机构持续开展神经血管介入诊疗技术10年以上，累计治疗性病例不少于2000例；至少有1名医师近3年来每年独立完成神经血管介入治疗病例不少于150例。
6.相关专业学术水平居国内前列，且在当地有较强的影响力。
（二）培训工作的基本要求。
1.使用卫生部统一编写的培训大纲和培训教材。2.制定培训计划，保证接受培训的医师在规定时间内完成规定的培训。
3.按照要求在培训期间对接受培训医师的理论知识掌握水平、实践能力操作水平进行定期测试、评估；在培训结束后,对接受培训医师进行评定。
4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案，并做好考勤记录。
5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。
（三）神经血管介入医师培训要求。
1.在上级医师指导下,参与完成不少于100例诊断性脑与脊髓血管造影检查和不少于50例神经血管介入治疗病例，作为术者完成不少于40例诊断性脑与脊髓血管造影检查和不少于20例神经血管介入治疗病例，并经考核合格。
2.在上级医师指导下,参加对神经血管介入诊疗患者的全过程管理,包括术前评价、诊断性检查结果解释、与其他学科共同会诊、神经血管介入诊疗操作、介入诊疗操作过程记录、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。
3.在境外接受神经血管介入诊疗系统培训12个月以上、完成规定病例数的医师,有培训机构的培训证明,并经考试、考核合格的,可以认定为达到规定的培训要求。
五、其他管理要求
（一）本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训和考核，开展神经血管介入诊疗工作：
1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。
2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。
3.具有副主任医师以上专业技术职务任职资格。4.连续从事神经血管介入诊疗临床工作10年以上，近5年累计独立完成神经血管介入治疗病例不少于150例；或者连续从事神经血管介入诊疗临床工作5-10年，近5年累计独立完成神经血管介入治疗病例不少于300例。
5.近3年未发生二级以上与神经血管介入诊疗相关的医疗事故，血管造影严重并发症发生率低于0.3%，神经血管介入诊疗相关死亡率低于3%。
（二）本规范实施前已经同时具备下列条件的医师，可以不经过培训直接参加考核，经考核合格后开展神经血管介入诊疗工作：
1.取得《医师执业证书》，执业范围为外科、内科或医学影像和放射治疗专业。
2.有良好的职业道德，同行专家评议专业技术水平较高，并获得3名以上本专业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。
3.连续从事神经血管介入诊疗临床工作8年以上、具有主治医师以上专业技术职务任职资格，近5年累计独立完成神经血管介入治疗病例不少于150例。
神经介入 篇3
【关键词】应用效果；细节护理；神经介入
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0180-01
临床针对神经系统疾病诊断治疗的常用方法之一就是神经介入，近年来其在临床之中得到广泛应用。神经介入是一种带有创伤性的检查方法，风险性较高，医患之间的密切配合特别是护理配合具有非常重要的意义。神经介入护理工作中应用细节护理，不仅可以显著缩短手术时长，还能在一定程度上降低手术风险性，提高手术治疗成功率[1]。本文选取我院收治的210例接受神经介入治疗的患者作为研究对象，现作如下总结报道：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年3月-2014年6月我院收治的210例接受神经介入治疗的患者按照硬币法分为参照组（n=105）和干预组（n=105），参照组男60例，女45例，患者年龄57-70岁，平均年龄（58.6±6.5）岁，其中25例支架及动脉栓塞等介入治疗，80例全脑血管造影术。干预组男65例，女40例，患者年龄59-71岁，平均年龄（59.5±6.3）岁，其中27例支架及动脉栓塞等介入治疗，78例全脑血管造影术。
1.2 方法
参照组应用常规护理，即对患者实行神经内科常用的基础护理方法。干预组应用细节护理，主要护理措施如下：①术前细节护理干预：为帮助患者消除恐惧、担忧等不良情绪，护理人员在患者接受手术之前要提高自己的谈话技巧，帮助患者了解实际病情，明确手术治疗的步骤，使其掌握手术需要配合的事项及手术优势、弊端。对患者病情予以仔细分析，遵照医嘱和患者病情需要做好术前相关准备工作。提前准备好手术中需要使用的各种型号器械，并对有关手术设备进行仔细检查，确保其可以正常工作，对患者生命体征进行密切观察，将手术室温度和湿度调整至标准要求。②术中细节护理干预：手术过程中需要帮助患者调整舒适度较好的体位，同患者保持语言沟通交流，以便缓解其紧张、恐惧等不良情绪，将需要密切配合主治医生的相关事项告知患者，对其生命体征如心率、脉搏等进行密切观察，对静脉注射部位和高压注射器等进行巡视，同时密切观察患者的唇色、面色、瞳孔等。对局部麻醉的患者需要询问其在手术过程中是否存在不适感。③术后细节护理干预：手术结束后，搬运患者过程中需轻柔稳妥，以免发生动脉鞘脱落的情况；针对全麻患者需要保持侧头姿势，对患者穿刺部位给予严密观察，同时对皮下血肿以及足背脉搏、皮肤颜色变化等进行密切观察，仔细向患者询问是否存在异常出汗或者心慌的情况，以免出现迷走神经刺激。
1.3 观察指标
对两组患者基础护理评分、病房管理评分、护理差错发生率等进行观察，同时观察治疗依从性，其中依从：完全遵照医生指示配合治疗及后期护理；不依从：未遵照医生指示配合手术和后期护理。
1.4 统计学方法
采用版本为SPSS18.0软件分析相关数据，应用（ ）表示计量资料，对比则给予t检验，应用（%）表示计数资料，对比行x2检验，如结果显示P<0.05则表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 对两组治疗依从性进行对比
干预组治疗依从性98.1%明显高于参照组85.7%，差异显著，P<0.05，具体数据对比见表1。
表 1 对两组治疗依从性进行对比[n（%）]
组别n依从不依从
干预组105103（98.1）*2（1.9）
参照组10590（85.7）15（14.3）
注：*表示與参照组相比，P<0.05。
2.2 对两组各护理指标进行对比
干预组基础护理评分、病房管理评分、护理差错发生率等显著优于参照组，组间差异明显，具有统计学意义P<0.05，具体数据对比见表2。
表 2 对两组各护理指标进行对比（ ）
组别n病房管理评分基础护理评分护理差错发生率（%）
干预组10597.6±2.23#98.5±1.8#3（2.9）#
参照组10592.7±1.691.4±2.011（10.5）
注：#表示与参照组相比，P<0.05。
3 讨论
介入护理是临床应用于神经介入治疗的新型护理模式，其是介入医学不可分割的组成部分，亦是护理学新拓展的一个重要的分支学科，具有自己的专科特点[2]。神经介入在临床之中的快速发展，使得神经介入护理面临了很多新的挑战，将细节护理与介入护理进行有机结合可更好的满足现代医学对护理服务的个性化、多样化的需要。除此之外，细节护理对护理人员也提出了全新要求，其不仅需要具备专业的护理知识和操作技能，还必须保持高度责任感，以便促进医患关系和谐，更好的为患者提供服务[3]。
本组实验中，干预组治疗依从性98.1%明显高于参照组85.7%（P<0.05）；干预组基础护理评分、病房管理评分、护理差错发生率等显著优于参照组（P<0.05）。由此说明，细节护理在神经介入护理工作中的应用效果良好，可显著高患者治疗依从性，改善临床护理质量，值得选择和推广。
参考文献：
[1]王玉凤.细节护理在神经介入护理工作中的应用分析[J].医药前沿，2015，14（7）：311-311.
[2]马艳华.细节管理在全脑血管造影术护理中的应用[J].浙江临床医学，2012，14（5）：627-629.
虚拟现实技术与神经介入治疗培训 篇4
关键词：虚拟现实,培训,血管内介入技能
神经介入技术的不断改进和新的介入器具的研发, 极大的促进了神经介入放射学的发展, 在国内外已有越来越多的单位和医师正在从事或准备开展这一工作。但目前在神经介入治疗方面经验丰富的医师非常少, 影响着该技术的推广与应用[1]。加强神经介入治疗的规范化培训已经成为重要工作。为此, 国内外学者提出了诸多方案, 其中研究最多的就是应用虚拟现实技术对手术进行仿真, 以提高手术安全性和培训效果[2]。
1 医学技能培训方式的转变
作为解决人类健康问题的医疗行为, 一旦发生错误将可能导致灾害性的结果。但遗憾的是, 无论是在发达国家还是发展中国家, 医学错误的发生率依然较高。在美国, 每年因为医疗错误导致44, 000-94, 000人死亡, 而备受公众和医学专业人士的批评和重视[3]。尽管如此, 大多数先进的医疗技能依然是通过传统的监督指导方法 (apprenticeship) 在临床病人的诊疗实践中所获得, 即受训者在经验丰富老师的指导下进行操作。这一培训体系是非系统的、受病人住院随机性的影响, 而且受训者无法持续接触所有基本的医疗情况。此外, 当前的培训中还无法对受训者的表现进行客观评估反馈。
随着医疗模式和医疗环境的不断改变, 在当今以操作为基础的医学操作技能的学习往往非常困难, 以至于传统的在病人身上学习的培训方法已变得不能接受。手术技能的教学方式正在改变。医学技能培训也逐渐由以病人为中心 (patient-center) 转变为以受训者为中心 (learner-center) 的模式:即远离患者, 以受训者的接受能力和速度进行调整, 有更多机会安全的从错误中学习的模式。这种操作技能培训模式改变的目的就是为了提高医疗质量, 避免对病人造成不必要的伤害。
2 神经介入治疗的特殊性
以经动脉内的栓塞治疗和血管成形术为代表的神经介入治疗, 对病人而言具有与微创外科相近的益处, 如对机体的微侵袭、减轻痛苦、缩短康复时间及患者可更快回到工作中。但与微创外科相似的是, 血管内操作需要医生在二维视频成像系统导引下进行操作, 将不同的设备通过体表的小切口送进体内。虽然因为创伤较小而有益于病人的治疗和恢复, 但它本身却为术者的操作带来较多的困难。因为术者无法直接看见或触摸到组织, 这意味着通过视觉和触觉接收到的信息大打折扣, 想做到操作器械、导管和导丝时的手眼协调配合是很难的。由于体腔壁的支撑作用, 器械运动方向会与个人的直觉相反, 操作长导丝等介入器材的本体觉和视觉相结合的问题;所有这些障碍结合在一起, 对想通过培训掌握神经介入技术的医师是很大的挑战。
3 虚拟现实技术与技能操作培训
3.1 传统操作技能培训方法的缺陷
如前所述, 传统的以病人为中心的培训技术已逐渐变得无法接受。可能取代以病人为中心的训练方式是采用不同的模拟手段, 包括体外模型、动物模型和基于计算机模拟的方法。简单可变的解剖模型已被应用于外科手术的训练和评估。此类模型还可应用于在超声引导下的穿刺培训, 或作为管道被应用于导管和导丝操作技术的培训。但此类模型往往价格非常昂贵, 经过多次穿刺后将最终被破坏, 同时所使用的材料往往不易根据不同的解剖结构和病理条件进行改变。当然, 外科医生的技能培训也可以采用动物模型进行操作培训, 后者能够提供真实的生理条件和手感, 但难以复制出与人类病理状态一致的模型, 而且动物的解剖与人体还有不同程度的差别。同样的, 动物模型的制作和维持往往也是非常昂贵的, 而且还存在政治和伦理上的问题[4]。
3.2 虚拟现实技术的优点与应用
虚拟现实技术 (Virtual Reality, VR) 是许多高技术专业培训的最新进展[5]。该技术可以被定义为一个基于交互式3D可视技术的交流界面, 允许使用者与模拟真实世界经验的相互作用, 并整合不同感觉输入。它所涉及的内容包括对医学数据的交互与可视化, 以及对于虚拟人体器官在虚拟手术器械作用下的各种变化的模拟和对操作人员的各种感官反馈 (如视觉反馈和力量反馈等) 的模拟。虚拟三维模型还可以帮助医生做好术前准备, 通过虚拟内镜和虚拟手术, 在真正手术前可以模拟整个手术过程, 并可以选择最安全有效的路径以避免实际手术中的风险。
1991年Satava首次提出将仿真技术应用于外科手术的技能培训。但对该培训方法的接受是很缓慢的, 因为各医学团体的怀疑及缺乏能够证明其效能的有良好对照的临床研究。在最近的双盲随机研究中, Grantcharov及同事[6]报道经VR培训的住院医师在以腹腔镜行胆囊切除术中所犯的错误较经传统标准培训的群体少。该研究与Yale的发现一致, 经VR培训的医师较对照组, 术中错误少6次, 操作快30%[7]。尽管这两个研究的参与者数目都很少, 但在Yale研究中差异的统计学效力却很大 (P<0.001) 。这些研究对国内外关于手术技能的培训体系产生了巨大影响。美国外科医师学会已发表的白皮书中确定在促进患者安全运动中绝对支持VR技术的应用。
4 虚拟现实技术在神经介入治疗培训中的应用
关于医学模拟技术研究的系统评价结果显示, 已有一些证据支持在受训者应用模拟器进行反复训练并且能够提供受训结果反馈的情况下, 运用模拟技术进行医学教育培训将能提高受训者的学习效果[8]。
4.1 血管内介入治疗系统培训模拟器
血管内介入治疗系统培训模拟器 (Vascular Intervention System Training simulator, VIST) 是由一个基于个人电脑的软件界面 (Procedicus) 和允许使用者插入和操作导管、导丝、支架、球囊和血栓保护装置等材料的触觉传动机械装置组成。该装置可以在同步影像显示时, 准确传递触觉反馈 (如硬导丝通过弯曲血管或病变时所遇到的阻力) 。模拟入路是股动脉入路并实现真实器械 (导丝、导管等) 的操作, 还有提供独立控制器以模拟支架释放、球囊扩张和造影剂注射。以脚踏板的方式启动模拟的透视影像, 而通过计算的血流动力学可以模拟血管造影成像。使用者可操作功能包括DSA床的移动、透视C臂位置摆放、导管和导丝的超选、路图、图像回放功能以及血管直径测量功能。通过将病人实际的CT扫描影像导入计算机内进行三维的影像重建形成病例特异性的脑供血动脉解剖模型。诸如动脉狭窄等特殊病变可以通过软件增加到血管模型上。因此, 一次重建主动脉弓和弓上大血管可被用于建立不同部位的多个不同病变。
4.2 虚拟现实技术在神经介入培训应用研究结果
Hsu等[9]在一项关于应用现实虚拟技术进行颈动脉支架成形术培训的研究中, 按照受训前手术经验分为初学者和经验丰富者两组, 92%有经验术者能够成功完成预测验, 而仅有63%的初学者能够完成预测验, 培训前平均操作时间分别为29.9min和48min。在短期培训30-60min后, 无论是新学者还是有经验的术者在手术成功率和安全性方面具有显著的提高, 特别是新学者能够快速达到经验术者的水平 (培训后两组的平均操作时间分别为 (24.5±2.9) min和 (20.2±4.1) min) 。在初学者与有经验的术者间唯一的差别就是完成手术的时间。但作为技术能力评价的替代标准, 手术时间本身并非手术质量的准确评价标准。同时, 与未接受培训者比较, 受训者认为VR模拟培训能够提高其血管内治疗技能并更有志于从事血管外科。
在另一项应用血管内模拟器培训颈动脉支架成形术的对照研究中[10], 5位具有丰富经验的受训对象 (完成300例以上包括颈动脉血管成形和支架成形术的介入手术经验) , 另16位受训者均为初学者 (少于5例的介入治疗经验) 。在初学者组中, 培训前后的评分有明显的升高 (17.8±15.6 vs 69.8±9.8, P<0.01) , 完成操作时间由培训前的 (44±10) min降至 (30±8) min, 而透视时间从 (31±7) min降至 (23±7) min。在经验丰富术者组中, 培训前后各项观察指标没有显著差异。在模拟器的观察结果与现实状况下的介入操作之间的相关性目前还尚未明确。关于培训技能转化的研究对于建立模拟器培训相关性是至关重要的。一项将受训者随机分为未培训和导师指导下的模拟器培训两组的对照研究, 结果显示模拟器受训组的患者治疗中能够很好体现培训技能的转换。应用基于计算机环境下的模拟器模型培训腹腔镜、肠镜和麻醉技术所证实的临床效果, 在应用血管模拟器培训对介入技术的提高效果也同样得到再次证实。
当然, 虚拟医学手术是一种技术难度较大的应用技术, 虚拟手术的成功在很大程度上依赖于其对真实手术过程的仿真程度, 与其它虚拟现实应用相比, 它的特点是:①虚拟场景复杂:需要产生多层次、多种形态、相联关系复杂的三维虚拟人体组织。②人机交互性强, 要求定位和反馈精确度高, 实时性强。③具有任意性、可重复性等优点。
5 问题与展望
VR技术在病人的医疗安全、改进训练效果、新操作的开发以及首次展示等方面的潜力是令人欣喜的。尽管已有10余年的应用历史, 但现在可以明确VR技术在增进操作者表现方面的研究非常少见。VR在医学中的应用尚处于萌芽阶段, 且价格昂贵, 距离临床应用还有一定的距离, 尚有很多问题未能解决, 如:可视化模型精度、物理模型精度、触感装置力反馈精度不足以及仿真实时性与精确性的矛盾等。相信随着计算机、多媒体技术的发展以及各国对虚拟现实技术的日益重视, VR在医学中的应用必将更加广泛。同时也应该看到, 若要实际论证该技术作为一个培训工具的价值, 还需要有更多设计良好的前瞻性对照临床实验。
参考文献
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神经介入 篇5
我叫，男/女，年龄岁，工作单位：医院科，职称主任医师/副主任医师/主治医师，从事神经血管专业临床工作年，履现职年。年以来接受了神经血管介入性诊疗操作的严格培训并从事神经血管介入性诊疗操作年以上，现已能独立完成国内外通行的神经血管介入诊疗操作，累积完成神经血管介入诊疗操作例，其中以第一术者完成介入诊疗操作例，达到申请神经血管介入医师资格准入所必须的相应例数，未发生二级以上与介入操作相关的医疗事故、介入相关严重并发症发生率低于0.3%和死亡率低于3％，并能指导下级医师完成诊疗操作。为了规范神经血管介入操作人员准入资格，特申请办理神经血管介入医师资格准入相应证书。我保证严格遵守医院/科室为确保医患安全制定的与神经血管介入诊疗操作相关的所有规章制度，如果违返这些制度将接受取消准入资格的处罚。
请求批准！
申请人：申请日期：年月日
所在科室意见（盖章）：
日期：年月日
所在单位意见（盖章）：
日期：年月日
当地卫生局意见（盖章）：
日期：年月日
神经介入 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
颅内动脉瘤患者257例, 女84例, 男173例, 年龄5～82岁, 体重49～86kg, ASAI～II级, 局麻加监测46例、局麻加神经安定镇痛术68例、气管内插管静脉全麻129例、置入喉罩静脉全麻14例。
1.2 麻醉方法
麻醉前常规禁饮禁食, 根据患者神志、合作程度和介入治疗的方式如单纯全脑血管造影, 造影加栓塞, 支架置入, 弹簧圈或胶水栓塞治疗及手术时间而定, 局麻加神经安定镇痛术和静脉麻醉, 用于患者合作、手术时间短、估计可能仅行造影患者;气管插管内全麻适用于所有患者。患者入室前肌注阿托品0.5mg, 入室后开放静脉通道, 神经安定镇痛术采用氟芬合剂, 气管内插管全麻诱导用咪唑安定0.05～0.1mg/kg, 瑞芬太尼1.0～1.5ug/kg, 阿曲库铵0.5～0.6mg/kg, 异丙酚1.5～2.5mg/kg, 高血压患者行2%丁卡因喉麻管喷喉, 必要时在插管前30s行艾司洛尔15～30mg。插管后接欧美达麻醉机控制呼吸, 麻醉维持微泵持续输入异丙酚5～10mg/ (kg·h) , 阿曲库胺0.2～0.4mg/ (kg·h) , 瑞芬太尼0.1～0.2ug/kg·min, 控制性降压常规持续泵入尼莫通0.5～1.2mg/h, 血压高的患者酌情选用乌拉地尔或硝酸甘油加艾司洛尔微泵调节。行挠动脉穿刺监测。
2 结果
局麻加神经安定镇痛术患者3例出现烦躁、躁动现象而无法手术, 改行气管内插管全麻;5例出现舌根后坠。129例气管内插管全麻患者麻醉镇痛效果、血压控制好, 但2例患者术中出现动脉瘤破裂行急诊开颅手术, 3例患者行栓塞治疗手术后在神经外科监护室因颅内出血死亡, 1例患者出现诱导时严重低血压。14例置入喉罩静脉全麻患者心血管反应、术后意识、呼吸恢复均有明显效果。
3 讨论
颅内动脉瘤是出血性脑血管病, 死亡率高、后遗症多, 手术风险极大;神经介入治疗是目前有效的治疗方法之一, 麻醉处理有其特殊性。颅内动脉瘤多发生于Willis环及其分支, 临床中约72%～90%的颅内动脉瘤患者因蛛网膜下腔出血而被发现。早期面临的主要问题是再出血和脑血管痉挛。局麻加神经安定镇痛术下行颅内动脉瘤介入治疗, 由于患者易出现躁动、呼吸抑制、舌根后坠等, 术中血流动力学波动大, 颅内高压可能发生动脉瘤破裂。并且术中制动性差, 影响手术操作甚至发生意外, 由于患者在DSA室, 麻醉监测者与操作台及患者有一定距离, 对人只能通过血压, 心率及血氧饱和度变化来观察, 因此该麻醉方法在安全性方面具有明显缺陷。气管内插管或喉罩置入静脉麻醉在颅内动脉瘤栓塞术中具有安全性、可控性特点。由于颅内动脉瘤患者需采用调控血流动力学、控制性降压等措施, 只有气管内插管全麻才能更好通过调节麻醉药和降压药来实现这种要求, 而其它麻醉难以达到。据报道麻醉诱导有1%～4%患者发生动脉瘤破裂[1], 故诱导力求平稳, 清除患者发生术中动脉瘤破裂的危险因素, 应想办法确保无呛咳及避免气管插管、喉罩置入引起的血压升高等心血管不良反应。我们在气管插管前采用2%丁卡因喉麻管喷喉, 其技巧是将喉麻管置入声门后在退管时喷雾, 以达最满意表麻效果。常规使用尼莫通0.5～1.2mg/h, 预防血管造影及栓塞过程中脑血管收缩、痉挛。术毕拔管时, 应注意麻醉不宜过浅, 否则患者常不能耐受气管导管而引起剧烈咳嗽, 从而引起颅内压剧高。我们采用喉罩置入全麻行颅内动脉瘤栓塞术, 对心血管反应、呛咳、术后患者意识、呼吸恢复均有明显效果, 但对于呼吸道分泌物多, 存在肺部感染可能患者不宜选用。颅内动脉瘤栓塞术虽然由于其刺激小等特点, 对疼痛、肌松要求不高, 但是要注意调控麻醉, 避免术中患者躁动、剧烈呛咳致颅内压增高。异丙酚是一种快速、短效的静脉全麻, 镇静催眠效果好, 诱导剂量的异丙酚对心血管系统有明显抑制, 可使动脉压呈剂量相关性下降[2]。瑞芬太尼为强镇痛药, 亦具有较强的镇静作用, 我们采用异丙酚联合瑞芬太尼复合麻醉, 通过靶控输注 (TCI) 用于手术难度大, 时间长的介入手术, 能够较好地解决了传统给药方法中短效麻醉药不易控制的问题, 获得满意效果[3]。
控制性降压是颅内动脉瘤介入治疗麻醉处理的一个重要措施。只有在麻醉充分起效后再运用控制性降压才是安全可靠。麻醉未平稳采用降压, 极可能造成严重循环系统功能紊乱[4]。盐酸乌拉地尔主要作为外周受体阻滞剂及中枢5～羟色胺IA受体激活剂发挥降压作用, 它可以降低中枢交感张力, 使外周血管阻力下降。艾司洛尔是超短效选择性受体阻滞剂, 能拮抗硝酸甘油引起的反射性心动过速, 两者合用可以降压迅速平稳, 停药后无反跳性高血压, 达到理想的降压效果。
综上所述, 气管内插管静脉全麻对颅内动脉瘤患者神经介入治疗有良好的安全性、可控性, 但合适的麻醉方法、合理应用控制性降压措施是必要的。
参考文献
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神经介入 篇7
1资料与方法
1.1一般资料本次入选的96例脑部血肿患者于2012年9月~2013年9月收治于本院,均经临床病理检查确诊。在患者知情同意,并签署相关治疗同意书的条件下,以随机数字表法分为两组,观察组48例中,男29例,女19例;年龄27~76(48.9±3.4)岁;血肿大小为9~82(52.8±4.3)ml;血肿部位:18例为脑干;30例为基底节。对照组48例中,男28例,女20例;年龄28~75(48.6±3.2)岁;血肿大小为10~81(52.9±4.2)ml;血肿部位:19例为脑干;29例为基底节。两组在一般资料方面无明显差异(P>0.05),具有可比性。
1.2方法对照组患者均给予常规开颅手术进行治疗。针对患者采取全麻的麻醉给药方式,将患者脑皮质切开,然后采取吸引器把患者脑部血肿吸出来。在常规开颅手术整个过程,需严格遵循手术流程,规范操作。观察组患者给予微创介入方法进行治疗,具体操作流程如下:(1)对患者行全麻,以患者脑部CT诊断获取的资料为依据,基于患者中线和发际相应点实施有效标记,以此当作锥颅的切入点;(2)采取快速锥颅器对患者头皮及颅骨采取刺穿措施,刺穿维持在1.5~2.5cm左右,然后给予一次性输血管,以此作为引流管,需在其内部置入金属导芯,在锥开的头皮和颅骨向外耳道连线中点位置采取穿刺措施,将其穿刺深度控制在5~6cm左右,置入侧脑室前角为止;(3)采取注射器完成抽吸措施,并给予引流袋完进行封闭式引流;(4)需对引流管及引流袋采取固定措施,同时以患者出血状况及病情状况为依据,规范应用尿激酶,在引流管中进行输注,每日输注1~2次,引流时间控制在2~3d;(5)CT复查措施,在明确血肿完全消除之后,将引流管移除,以此完成手术。
1.3疗效判定标准根据患者血肿消除情况及生活质量改善情况,将临床疗效分为三个等级,即为:痊愈:血肿彻底消除,生活质量改善显著;有效:血肿消除超过50%,生活质量有所改善;无效:血肿消除低于50%,生活质量改善不明显。总有效率为痊愈、有效两项有效率之和。以美国国立卫生院神经功能缺损程度评分(NHISS)[2]对患者神经功能情况进行评分,分数越低表示神经功能越好。
1.4统计学方法本研究应用SPSS 19.0统计学软件进行处理,计量资料以±s表示,组间比较应用t检验,计数资料以率(%)表示,组间比较采取字2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床疗效对比在治疗总有效率方面,观察组与对照组分别为95.83%、60.42%;观察组治疗总有效率明显高于对照组,两组数据差异显著(P<0.05)。见附表。
注:与对照组比较,*:P<0.05
2.2两组患者治疗前后NHISS评分对比观察组患者,治疗前NHISS评分为23.8±5.1分、治疗后为13.7±4.0分;观察组患者,治疗前NHISS评分为23.9±5.3分、治疗后为20.3±4.1分。治疗前,两组NHISS评分无明显差异(P>0.05);治疗后,两组NHISS评分均有所降低,但观察组降低幅度明显大于对照组(P<0.05),有统计学意义。
3讨论
脑部血肿是一类较为常见的神经内科疾病,脑部血肿患者倘若不能给予及时有效的治疗策略,则极易导致引发脑积水或颅内压增高,进一步使患者的生命安全受到威胁。相关临床研究表明:脑部血肿在我国的发病率较高,同时病死率较高,为了改善脑部血肿生存质量,需采取及时有效的治疗措施[3]。
脑血肿患者以往一般会给予开颅手术,此类手术方式存在创伤大、出血多的缺陷,尤其是针对老年脑部血肿患者,采取此类手术方法危险性颇高,因此现代医学不宜提倡传统开颅术。而本次研究重点提到的微创介入治疗则具备多方面的优势,可以使血肿消除速度得到有效提升,在使患者颅内压得到有效降低的基础上,可使血肿对脑组织产生的压迫得到有效减轻,在患者脑水肿得到有效减弱的条件下,便能够进一步使患者神经功能得到有效恢复,最终使患者生存质量得到有效保障。除此之外,采取微创介入治疗,还能使由传统开颅术引发的脑损伤及脑功能障碍得到有效减轻,从而使感染的发生得到有效避免。有学者经研究表明,对于脑部血肿患者,采取微创介入治疗效果远远优于传统开颅术,能够使血肿得到有效清除,进而使患者神经功能恢复速度得到有效加快[4];此次得出了与该学者相一致的研究成果。
本次研究对照组48例脑部血肿患者采取常规开颅手术治疗,观察组48例采取微创介入方法治疗,结果显示:(1)在治疗总有效率方面,观察组与对照组分别为95.83%、60.42%;观察组治疗总有效率明显高于对照组,两组数据差异显著(P<0.05),有统计学意义。(2)治疗前,两组NHISS评分无明显差异(P>0.05);治疗后,两组NHISS评分均有所降低,但观察组降低幅度明显大于对照组(P<0.05),有统计学意义。
综上可知,对于脑部血肿患者,采取微创介入方法治疗效果显著,能够快速清除血肿,促进患者神经功能恢复。因此,值得在临床中采纳应用。
摘要：将2012年9月2013年9月笔者所在医院收治的96例脑部血肿患者作为研究的对象,按随机数字表法分为两组。对照组48例采取常规开颅手术治疗,观察组48例采取微创介入方法治疗,对两组临床疗效以及治疗前后NHISS评分进行对比评估。观察组治疗总有效率(95.83%)明显高于对照组(60.42%),两组数据差异显著(P<0.05),有统计学意义。治疗前,两组NHISS评分无明显差异(P>0.05);治疗后,两组NHISS评分均有所降低,但观察组降低幅度明显大于对照组(P<0.05),有统计学意义。对于脑部血肿患者,采取微创介入方法治疗效果显著,能够快速清除血肿,促进患者神经功能恢复;因此,值得采纳应用。
关键词：微创介入,脑部血肿,神经内科
参考文献
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神经介入 篇8
关键词：脑血管疾病,神经介入放射学,并发症,治疗
脑血管疾病是危害人类健康的常见病与多发病, 因为近年来脑血管疾病发病率的急剧上升, 目前已经与心血管疾病和癌症一起成为了人类病死率最高的三大疾病之一, 且致残率较高。神经介入放射学是近年来发展的治疗脑血管疾病有效治疗方法, 但其仍存在一些并发症, 值得临床注意[1]。笔者对我院近3年来采用神经介入治疗的80例患者的临床资料进行分析, 现总结如下。
1 资料与方法
80例我院2008年3月至2011年3月我院收治的脑血管疾病的患者, 所有患者入院均经数字减影血管造影 (DSA) 明确诊断, 其中男46例, 女34例, 就诊年龄为46~72岁, 平均年龄51.4岁, 行本次治疗时间距起病时间最短为6h, 最长30d, 平均7.8d。80例患者经DSA检查诊断为颅内动脉瘤55例, 诊断为颈内动脉狭窄17例, 脑动-静脉畸形8例。1.2治疗方法
所有患者术前进行常规检查, 术前24h给予离子通道阻滞剂如尼莫地平, 其目的是降低术中因导管操作所致的血管痉挛。全麻下手术, 全身肝素化, 常规穿刺部位为右侧股动脉, 穿刺置入6Fr或8Fr鞘。在导丝辅助下放置导引导管, 再将微导管或球囊导管 (法国Balt公司Magic BDTE) 放置到病变处, 依据不同的诊断情况采取不同的介入措施, 或放置电解弹簧圈 (EV3电解弹簧圈或水解弹簧圈) 注入栓塞剂 (法国Balt公司NBCA胶) 或置入支架等。
2 结果
80例患者10例患者出现并发症, 其中术中出现脑血管痉挛5例 (6.25%) , 术中立即经引导导管缓慢注入罂粟碱生理盐水50m L, 所有病例均完全开放;动脉瘤栓塞术术中有3例发生弹簧圈移位及脱落 (3.75%) , 处理措施为取出弹簧圈;动脉瘤栓塞术中有1例发生微导管到位失败 (1.25%) , 后改为外科手术加闭;1例患者发生血栓形成 (1.25%) , 尿激酶60万单位注入后血栓消失。
3 讨论
血管内介入治疗属于微侵袭治疗, 在脑血管疾病的诊断治疗方面起着重大的作用[2]。很多脑血管疾病通过介入治疗可以治愈, 因为介入治疗还具有创伤小和恢复快的有点, 在临床上被日渐收到医师和患者的欢迎, 但介入治疗也具有一定的并发症, 较为严重可危及患者的生命, 本组临床数据中80例患者10例出现并发症 (12.5%) , 经我们总结常见并发症包括: (1) 血管痉挛:介入治疗时脑血管痉挛原因常为介入材料对血管壁的机械刺激, 本组临床数据中5例出现脑血管痉挛, 经分析为导管刺激血管壁所致。故要求我们行介入治疗时, 应尽量减少导丝对颈内动脉颅内段的刺激。我们的处理措施为首先让患者保持安静, 并采取措施降低血压、扩张血管, 并且通过引导导管直接注射罂粟碱等解痉挛药物, 因脑血管痉挛多为暂时性, 我们常暂停操作。 (2) 弹簧圈移位及脱落:本组数据中有3例出现弹簧圈移位及脱落, 这也是介入治疗中我们发现的较为多见的一个并发症, 可能因为栓塞过程中弹簧圈的长度或位置不合适[3]。对于断裂或移位的弹簧圈, 应用导管将其取出, 如取出失败, 应采取多种措施预防主要的供血血管, 对于解旋后较长的弹簧圈, 我们常采取的措施为将其残端送入颈外动脉并加以抗凝治疗。在临床介入治疗中我们总结到, 为预防反复推拉造成的弹簧圈移位, 我们操作的医师应加强经验积累、尽可能选择合适的弹簧圈。 (3) 微导管到位失败:本组数据中有1例出现微导管到位失败, 原因为血管迂曲、细长等。为减少此类并发症的发生, 要求我们术前应详细准确的评估血管的走行, 并作出有效的处理。如选择更为合适的引导导管。 (4) 血栓形成:本组数据中有1例出现血栓形成, 血栓形成是介入治疗较为常见的并发症, 常见原因为引导导管或微导管滴注不通畅[4], 一旦血栓形成, 要即刻接触性溶栓, 处理方法为尿激酶60万单位微导管注入。为减少神经介入的的并发症, 提高治疗疗效, 应深入了解神经解剖、血流动力学及神经影像学, 熟练掌握神经介入治疗的操作技术, 遵守介入操作的操作章程, 并正确掌握手术适应证。
参考文献
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神经介入 篇9
关键词：心脏介入术,血管迷走神经反射,护理
在心脏介入治疗中迷走神经反射是一种常见且极其危险的并发症[1],部分患者于介入术后拔除动脉鞘管时出现低血压、心动过速或心动过缓、出冷汗、面色苍白、恶心、呕吐、头晕等一系列临床反应,称为拔管反应(SPS)。其中迷走神经反射引起的SPS最常见,如不及时发现和处理,可危及患者生命。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年8月-2009年11月在我院接受冠状动脉介入治疗的65例患者,其中15例发生血管迷走神经反射(VVRS),男10例,女5例;年龄41～75岁。患者突然出现胸闷、大汗淋漓、四肢湿冷、头晕、面色苍白、烦躁、脉搏微弱、血压下降(<90/60mm Hg,1mm Hg=0.133kPa),有时还会出现恶心、呕吐等症状,甚至休克。
1.2 方法
患者一旦出现VVRS,立即给予心电监护、吸氧,同时将患者头偏向一侧,防止呕吐所致窒息,并给予相关药物处理。建立静脉通路,维持有效的血容量。如血压下降,即予多巴胺100～200mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴注,直至血压稳定;心率缓慢,立即予阿托品1～2mg静脉滴注;足背动脉搏动不良、穿刺口有血肿或疼痛难忍者即拆除绷带,重新包扎;使用TR-Band装置压迫桡动脉穿刺止血者立即予气囊放气减压。
1.3 护理
1.3.1 心理护理:
精神紧张和恐惧会引起迷走神经兴奋,导致心跳减慢,因此术前应对患者给予耐心、恰当的解释,多与患者交流,了解患者心理状态及心理承受能力,注重做好个性化心理护理与指导。术后患者回到病房,护士应多巡视、多照顾、多安慰;使用心电监护仪时,认真讲解使用监护仪的目的和意义。
1.3.2 严密监测心率及血压情况:
心电监护是观察心电活动的重要方法之一。术后患者应严密监测其血压、心率、心律的变化。HR<60次/min,BP<90/60mm Hg,伴有恶心、呕吐、胸闷等症状,均提示患者可能出现VVRS,应立即迅速处理。
1.3.3 拔管前后的护理:
VVRS一般发生在术中、术后拔管或经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)后保留鞘管时。(1)拔除动脉鞘管时由于紧张、疼痛和压迫周围血管,易诱发VVRS,故应做好拔管前准备,排空膀胱,向患者耐心解释,解除其恐惧及精神紧张,建立静脉通路;常规备好抢救车和阿托品、多巴胺、参麦等药物。(2)拔鞘管前积极静脉补液,维持有效循环血容量。据报道[2],患者拔管前予以生理盐水100～200ml/h,应用3～4h,可弥补由于术前禁饮食、术中出汗等原因造成的血容量不足。(3)拔鞘管前要应用1%利多卡因对鞘管周围进行充分局部麻醉,减轻对血管的压迫、牵拉和刺激,减少VVRS的发生。(4)拔管过程中密切监护血压、心率、呼吸,观察患者的精神状态,分散患者注意力,减轻疼痛或紧张。
1.3.4 避免膀胱过度充盈:
介入术后患者需多饮水,给予补液治疗以增加尿量,有利于造影剂从尿液排出,而此时患者穿刺肢体行动不便患者容易憋尿,膀胱括约肌扩张,刺激压力感受器,反射性兴奋迷走神经,极易引起VVRS。
2 结 果
本组患者术中发生VVRS 3例(4.6%),术后发生VVRS 8例(12.3%),术后延迟发生VVRS 4例(6.2%)。经治疗和护理后,15例患者颜面潮红、生命体征完全恢复正常。
3 讨 论
人体血管有丰富的来自迷走神经的感觉神经末梢,参与血压和血容量的调节,在血管受到刺激如牵拉、压迫时可能发生VVRS[3],表现为心率减慢、全身动脉系统扩张、血压下降,还可能与患者情绪紧张、血容量不足、膀胱过度充盈、拔管时疼痛刺激因素有关。VVRS的发生是多因素作用下的临床综合征[4],VVRS一般是良性过程[5],是一种较为严重的并发症[6]。心血管疾病介入治疗的护理中,护士要充分了解VVRS导致危及生命的情况,提高对VVRS的认识;在介入治疗的术前、术中、术后通过积极预防相关的诱发因素,掌握患者的心理变化,密切观察患者的临床表现;应做作到有心理准备和预见性,及时发现,积极处理。
参考文献
[1]马长生,盖鲁粤.介入心脏病学[M].北京:人民卫生出版社,1998:430-432.
[2]周玉杰,成忠,史冬梅.心脏介入治疗拔鞘管后心血管迷走反射的预防[J].中国心脏起搏与心电生理杂志,2002,18(3):227-228.
[3]王蓓,徐建红,徐洁.心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射的原因分析及护理[J].护士进修杂志,2003,4(14):381-382.
[4]慕春言,王景斌.心脏与周围介入术后致血管迷走反射的对比观察[J].中华误诊杂志,2003,3(10):10-12.
[5]杨冰,姚宝红,周发强.1例冠心病介入术并发血管迷走反射的护理[J].当代护士,2006,4:69-70.
神经介入 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
微创组35例, 其中男20例, 女15例, 年龄为40~80岁, 平均60岁。选江西省鹰潭市人民医院2007年5月对2009年12行内科保守治疗35例脑出血患者作为对照组, 其中男18例, 女17例, 年龄42~84岁, 平均63岁。临床表现:微创组:意识清楚5例, 浅昏迷10例, 嗜睡或朦胧状态20例;轻偏瘫10例, 完全偏瘫25例;神经功能缺损评分为25~40分之间。对照组:意识清楚8例, 浅昏迷10例, 嗜睡或朦胧状态17例;轻偏瘫8例, 完全偏瘫27例;神经功能缺损评分为25~40分。
头颅CT检查结果 (术前) :微创组:小脑出血12例, 其中破入脑室4例;丘脑出血10例, 破入脑室3例;基底节区出血13例, 其中5例破入脑室。按多田公式计算血肿量15~25m L 13例, 26~35m L18例, >35m L 4例。对照组:小脑出血10例, 其中破入脑室3例;丘脑出血13例, 破入脑室2例;基底节区出血12例, 其中5例破入脑室, 血肿量15~25m L19例, 26~35m L15例, >35m L1例。两组患者性别、年龄、神经功能缺损评分、出血部位、出血量等经统计学处理无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
入院后两组患者均给予控制高血压, 注意监测生命征, 并积极脱水降低颅内压, 预防脑疝形成, 保护脑组织, 营养神经及防治各种并发症等内科治疗。在保守治疗的基础上给予微创组软通道微创介入技术, 具体操作如下:采用头颅CT定位法, 根据血肿部位及深度来确定穿刺部位, 选择与血肿最近且要避开大动脉血管和主要功能区的位置。进管深度和最佳穿刺点是以血肿最大层面的中心位置距颅板的最近垂直距离。若出现血肿为纺锤型或肾型的常沿其长轴方向, 取前额入路。常规备皮, 消毒皮肤, 用2%利多卡因局部浸润麻醉, 用直径5mm的颅骨手钻钻透颅骨, 然后划破硬脑膜, 取特制硅胶管 (即软通道) , 其长为20cm, 直径3~4mm, 起始端为盲端, 有4个侧孔。软通道在钝圆型钢针的引导下, 经颅骨孔, 进入颅内刺进血肿, 待见有陈旧性血浆流出后, 拔出针芯, 接5m L一次性无菌注射器, 轻回抽, 若血肿液化情况良好, 可轻抽吸出原血肿的1/3~2/3。然后进入血肿腔的软管在头皮上固定, 末端接三通阀, 并连接一次性使用颅脑外引流器装置引流, 无菌包扎, 手术结束。术后应复查头颅CT, 根据血肿情况经三通阀注入液化剂 (尿激酶、生理盐水、γ-t-PA) , 彻底液化血肿, 引流好, 可控制逆流防止颅内感染, 每天冲洗1~2次, 3~5d后复查头CT, 若血肿清除80%以上或者血肿剩余3~8m L, 则可以拔除引流管。拔出引流管后应做头皮缝合后无菌包扎。在引流期间, 应减量或停用术前开始使用的甘露醇脱水药物, 在心功能允许的条件下, 适量静脉输注低渗葡萄糖液及生理盐水, 以增加血容量及脑组织的血流量, 促进脑脊液的分泌和受压脑组织的复原, 加快液化血肿血液的排出。微创组患者的穿刺时间在发病6h内有15例, 发病6~24h有13例, 发病24~72h有7例。引流管保留时间3~5d。
疗效评定[1]:所有参加本课题的病例均在出院时进行疗效评定:恶化:功能缺损评分增加18%以上死亡;无效:功能缺损评分减少1 7%左右;进步:功能缺损评分减少1 8%~4 5%;显效:功能缺损评分减少46%~90%, 病残程度为1~3级;治愈:功能缺损评分减少91%~100%, 病残程度为0级。
2 结果
微创组的治愈率为20.4%, 总有效率94%;明显高于对照组5.8%, 60.7%;差异具有统计学意义 (P<0.05) ;微创组病死率 (3.3%明显低于对照组35.3%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
3 讨论
高血压性脑出血起病急, 多为突发起病, 病情发展迅速, 在短时间内即可形成具有占位效应的血肿, 使血肿局部压力乃至整个颅内压力均增高, 而压迫脑组织, 且某些血液成分可能会加重对脑细胞的损伤, 因此血肿压迫时间越长, 周围脑组织损害就越严重。除血肿本身对脑组织的机械性压迫和损伤外, 血脑屏障的破坏、神经元的坏死、血肿内渗透性血清蛋白的聚积和释放都可导致细胞毒性及血管源性水肿, 从而导致血肿周边正常脑组织坏死, 血管周围出血、水肿及海绵样变性等继发性损伤。具有操作简便、创伤性小的优点, 不仅起到减轻血肿的占位效应, 改善局部缺血, 还可以有效预防血肿自身分解释放的各种毒性物质对脑组织、脑细胞造成的间接损害, 因此软通道微创介入治疗技术在挽救颅内血肿患者生命的同时, 提高他们的生存质量, 改善其预后方面有着非常重要的临床意义。
综上所述, 在神经外科开展软通道微创介入治疗技术不仅有利于颅内血肿患者的急救, 还能起到系统性治疗与康复效果, 具有广泛的推广应用价值。
参考文献