主动介入（共8篇）
主动介入 篇1
腹主动脉瘤 (AAA) 是一类严重的血管外科疾病, 多伴有严重高血压、慢性阻塞性肺病、慢性肾功能不全、心脑血管等疾病。腹主动脉瘤一旦破裂, 如不及时进行外科治疗, 24h生存率极低[1]。此类患者有病情危急、麻醉耐受差、麻醉风险大、死亡率高等特点[2]。我院自开展介入手术以来, 对术中麻醉也提出了新的要求。现将我院对46例腹主动脉瘤介入手术的麻醉方法总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组46例AAA患者均经影像学确诊, 并符合支架置人手术条件。其中男30例, 女16例;年龄62~81 (平均67.2) 岁;体重55~87 kg;ASAⅡ~Ⅳ级。术前合并高血压病37例, 冠心病17例, 脑栓塞病史11例, 2型糖尿病24例。随机原则分为A、B两组, A组23例实施局部浸润麻醉, B组23例实施全身麻醉。两组病例一般资料、病情差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
术前30min肌注地西泮10mg, 东莨菪碱0.3mg或阿托品0.5mg。患者入导管室去枕平卧, 吸氧, 建立静脉通道, 监测无创血氧饱和度、心电图、无创血压、左桡动脉穿刺置管, 连续监测有创动脉压, 右颈内静脉穿刺置入中心静脉导管, 连续监测中心静脉压 (CVP) 。A组23例患者由手术医生在手术切口部位用1%利多卡因20~30ml局部浸润麻醉, B组23例患者气管插管全凭静脉麻醉。咪达唑仑0.1~0.15mg/kg, 芬太尼0.003~0.005mg/kg, 丙泊酚1mg/kg, 维库溴铵0.1mg/kg诱导气管插管, 术中用丙泊酚4~8mg (kg/h) 持续泵入维持麻醉, 间隔30min静脉注射维库溴铵0.003~0.005mg/kg维持肌松。术中均维持血压在140~150/80~90mmHg, 心率为60~100次/min, 中心静脉压不超过10cmH2O。手术结束后待自主呼吸恢复并能维持正常生理需要时, 拔除气管导管, 拔管后意识清醒, 生命体征平稳送回病房。
2 结果
46例患者在手术过程中均成功放置覆膜支架, 无内漏、瘤体破裂、肾功能衰竭等严重并发症。手术时间110~2430 min。23例全麻插管患者在术后20~50 min后拔管清醒, 返回病房。术中降压, A组23例全部用硝酸甘油 (单次注射0.25mg) 合并应用艾司洛尔 (单次注射20mg) 进行降压合并控制心率, 18例加用盐酸乌拉地尔 (单次静脉注射12.5~2mg) 进行降压。B组16例用硝酸甘油 (单次注射0.25mg) 合并应用艾司洛尔 (单次注射20mg) 进行降压合并控制心率, 8例加用盐酸乌拉地尔 (单次静脉注射12.5~25 mg) 进行降压。术中升压, A组无。B组在全麻诱导后插管前10例用苯肾上腺素40~80ug升压。1例术中出现造影剂过敏反应, 静脉注射苯海拉明40mg, 地塞米松磷酸钠20mg后改善, 随后加用速尿20mg, 加快造影剂的排出。
3 讨论
腹主动脉瘤介入手术与传统的开腹手术相比, 手术创伤大大减少, 避免了主动脉开放手术带来的大切口, 广泛剥离、长时间的主动脉阻断、大量失血和液体转移等缺点[3]。大多数患者不需要输血, 术后恢复快, 并发症率、死亡率也明显降低, 使许多高龄、并发病多且不能耐受传统手术的患者获得了治愈机会[4]。
AAA多为老年患者, 动脉硬化引起占95%, 术前部分患者合并高血压、肺心病、冠心病、糖尿病、脑血管疾病、颈动脉狭窄等脏器功能障碍, 术前认真访视患者, 作好必要的术前检查, 如肺功能、心脏超声心动图、血气分析、出凝血时间、肝肾功能等, 可准确评估各重要脏器的储备功能, 积极纠正患者术前的并存症, 降低患者麻醉风险和减少麻醉后并发症。
麻醉方法应根据患者全身情况及手术需要合理选择。局麻就是麻药只打在局部[5], 因此不会引起恶心、呕吐以及咽反射的抑制, 也没有误吸引起化学性肺炎的危险, 局麻手术前后不需要禁食和卧床。而全麻要求术前6h不能吃饭, 术前4h不能喝水, 术后还要6h甚至更长时间不能枕枕头。其次就是局麻不影响排尿, 但病人在手术后多少都会有排尿无力, 对年龄大的病人来讲, 因为有前列腺的增生、肥大等, 很容易出现排尿不能自解的情况, 最后不得不导尿。而对全麻来说, 导尿是常规监测, 更是必须要做的。局麻的第三个优势就是对身体的影响小, 对合并肺功能异常和阻塞性呼吸暂停综合征患者有利, 基本上无呼吸系统的麻醉并发症。但是A组患者对于麻醉效果不满意, 不能抑制牵拉反射, 常因疼痛造成术中血压波动很大, 给手术操作带来很大的麻烦。在血压骤然升高时, 极易造成血管破裂, 严重危及患者生命。全身麻醉可避免局部浸润麻醉的风险, 避免因精神紧张等因素引起的高血压和心率增快, 有利于术中控制降压, 但在麻醉诱导和苏醒期可能引起血流动力学的波动, 应考虑合理选择和使用麻醉药和血管活性药物, 维持血液动力学稳定[6]。
AAA在支架释放过程中一般要求收缩压控制在90mmHg左右, 同时还应考虑重要脏器的灌注情况进行调整, 防止手术和麻醉引起的并发症。手术中阻断及开放大动脉可引起严重而急剧的血流动力学变化, 前者易发生严重高血压, 后者易发生严重低血压, 处理不当可发生急性心功能不全、脑出血、脑缺氧、脑水肿、心律失常、肾缺血及急性肾衰、脊髓缺血等[7]。因此在阻断大动脉前要进行控制性人工降压, 开放前要先输血输液, 用抗酸药物, 必要时应用苯肾上腺素缓解血压过低[8]。
综上所述, 局部浸润麻醉有其麻醉优势, 尤其适用于合并慢性阻塞性肺部疾病, 支气管哮喘的病人, 术后恢复快, 并发症少, 但麻醉效果欠佳, 术中血压波动较大, 危险性高, 不利于手术操作。全麻患者术中血压波动较小, 手术操作顺利, 患者舒适, 没有精神紧张的因素, 但要求病人心肺功能较好, 以便术后顺利拔管。
摘要：选择ASAⅡ～Ⅳ级, 经影像学确诊, 并符合支架置人手术条件的患者46例随机分为两组, A组局麻, B组全麻, 对比术中血压、心率变化、使用降压药及升压药情况。B组使用降压药的病人明显少于A组, 但B组在全麻诱导后插管前有10例使用升压药。1例术中出现造影剂过敏反应。麻醉方法应根据患者全身情况及手术需要合理选择。局部浸润麻醉效果差, 术中血压波动较大, 但适用于合并慢性肺部疾病的病人。全麻患者术中血压波动较小, 但要求病人心肺功能较好, 以便术后顺利拔管。
关键词：腹主动脉瘤介入手术,局麻,全麻
参考文献
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主动介入 篇2
【关键词】老年；炎性主动脉瘤；介入术；围术期；护理
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）11-138-02
1972年walker首先提出炎性腹主动脉动脉瘤（Inflammatory abdominal aortic aneurysm，1AAA）的概念，其主要表现为：增厚的动脉瘤壁、动脉瘤周围和腹膜后广泛性的纤维化及动脉瘤与邻近的腹部器官相粘连等三联征[1]。在腹主动脉瘤的病例中，炎性腹主动脉瘤的发病率约5%～10%，其可能是一种全身性的反应，伴有血沉加快和慢性炎症标志物的出现[2]。
1临床资料
1.1对象： 患者，男，69岁，因“发热，腰腹部部疼痛两月入院”。患者于两个月前无明显诱因出现腹部间断疼痛，有时向腰背部放射。自觉低热，发病以来进食减少，尿量少，体重减轻。既往高血压史。
1.2入院体检： 体温37℃，脉搏90次/min，呼吸17次/min，血压118/60 mm Hg双下肺未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率89次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部剑突下局限性血管杂音，以收缩期为主。血沉快，45mm/h，c反应蛋白132mg/l，其他查血结果无明显异常，腹部MRI示，上极达膈下腹主动脉下至髂总动脉中下段全部呈纤维化样改变， 左侧输尿管壁增厚扩张，周围炎性渗出，左侧肾盂扩张。确诊为：炎性腹主动脉瘤。
1.3手术方法： 手术基本步骤如下：局麻，腹股沟区做5cm左右切口，显露股动脉，作腹主动脉造影。全身肝素化后切开股动脉，经股动脉将覆膜支架送至合适位置并确定，行球囊扩张。最后再次造影检查支架放置情况，准确无误后，撤出导管、导丝，逐层缝合关闭切口。
1.4结果： 患者成功置入支架，未发现并发症。术后体温波动在37℃左右，左侧输尿管及肾盂扩张减轻，周围炎性渗出减轻明显。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理： 患者瘤体较大，且与周围组织粘连，无法手术切除，其担心腹主动脉瘤随时破裂而产生巨大的心理压力，情绪低落。因此护士在完成一般护理外，需要关心和主动了解患者的顾虑，指导家属与其沟通。
2.1.2基础护理： 指导卧床休息限制活动，指导进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，保持大小便通畅，避免用力咳嗽、大便等造成腹压升高的情况。告知绝对戒烟，Murphy等的研究认为，尼古丁可以诱发白细胞释放弹力蛋白酶，尼古丁和烟草成还可以刺激细胞增生和纤维化的形成，这可能对炎症的产生和维持起着非常重要的作用，因此终止吸烟有助于动脉瘤周围炎症的缓解和消退[3]。
2.1.3病情观察： 血压监测：患者为老年患者，血压波动过大易造成腹主动脉瘤破裂。因此要密切监测患者血压，遵医嘱每4小时测量血压一次，及时调整药物剂量。
腹痛 突发性剧烈腹痛为瘤体破裂前兆，腹痛会增加腹主动脉瘤破裂风险。患者腹痛时遵医嘱给予口服止痛药，不能缓解时肌肉注射曲马多100 mg或加罗宁10mg+生理盐水250ml静脉慢滴。
体温 患者入院以来持续低热，体温波动在37.5℃左右，第2周根据血管超声和CTA结果，遵医嘱加用糖皮质激素，即氢化泼尼松30mg+生理盐水100ml静脉滴注每日两次。
下肢血运情况 观察双下肢皮温及足背动脉、胫后动脉博动等下肢血运情况。
尿量 观察与记录24小时尿量，遵医嘱查尿常规及定期抽血了解肾功能。
2.2术前准备：完善各项术前检查，体温，血沉降至正常后，手术前一天做好抗生素实验，术晨行会阴部及双侧腹股沟备皮，行普通灌肠。术前半小时静脉滴注抗生素预防感染。
2.3术后护理
2.3.1体位与活动：给予平卧休息，术后为防止切口渗血形成血肿，患者手术切口给予纱布覆盖压迫带加压止血。平卧24小时，48小时指导适当下床活动，术后3周内避免剧烈活动。
2.3.2病情观察：给予持续心电监护及3升/分吸氧，观察生命体征，遵医嘱给予亚宁定100mg+生理盐水10ml静脉泵入，调节控制血压在120/80左右。观察尿量、有无发热、腹痛、下肢血运情况并做好记录。
2.3.3切口观察及护理： 术后切口给纱布覆盖及压迫带加压，观察伤口敷料是否干燥和穿刺处有无血肿形成。
2.3.4药物护理： 术后用氢化泼尼松30mg+生理盐水100ml静脉滴注每日一次，缓解患者发热、肾积水等炎性反应。术后给予达贝20mg+生理盐水10ml以4ml/h静脉泵入。注意观察有无皮下瘀斑、血肿等出血倾向，观察患者意识防止脑出血的情况。
2.3.5饮食护理： 局麻术后，患者无不适可进清淡易消化的食物，高蛋白、营养丰富以保证每日营养供给。
2.3.6并发症的观察及护理： 术后如出现腹部包块变化，有搏动，腹痛加剧，面色苍白，血压下降，应警惕瘤体破裂[4]。 患者常有发热，腰背部疼痛，c-反应蛋白升高，红细胞、白细胞、血小板轻度下降表现，体检时无感染征象，可能与瘤腔内血栓形成有关[5]。向病人介绍发生的原因，减轻焦虑心理，反应严重时应通知医生处理。严密观察血压、尿量、尿色，记录出入量。
3健康指导
嘱患者避免剧烈活动，避免腹部受到撞击，戒烟忌酒。注意监测血压变化。指导患者正确服用降压药、降糖药和抗凝药。口服抗凝药如华法令，应定期复查INR，调整用药剂量。遵医嘱服用强的松，缓解全身炎症反应，缓解输尿管受累减轻肾积水。饮食宜低糖低脂，注意搭配，多食蔬菜、水果，保持大便通畅。
4体会
炎性动脉瘤是弥散性的，梭形的动脉瘤，在炎症反应过程中，有血沉加快和慢性炎症标志物出现，多表现为全身性的反应。这些病人经常出现持续性腹痛，发热、肾积水的症状。多有家族史，吸烟居者多，血沉明显加快。观察疾病的临床特点，早期治疗和护理，遵医嘱应用肾上腺皮质激素缓解炎性反应，以便及时手术可降低瘤体破裂的危险性。
老年患者身体功能处于衰退阶段，各种疾病多，传统手术方法身体难以承担。介入术作为一项微创的新技术重建新的血流通道，隔绝了腹主动脉高血压血流对瘤壁的冲击。其既维持了血流通畅又能预防瘤体破裂具有创伤小、术后恢复快等优点，在护理中应当给患者包括家属细心的宣教，介绍手术方式及注意要点以取得配合，消除顾虑。
参考文献
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主动介入 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料源自2012年6月到2014年1月我院收治的主动脉夹层患者60例,其中40例为男性,20例为女性,年龄在45到70岁之间,平均年龄为(56.8±6.2)岁。出现主动脉夹层病变的有70处。所有患者实施DSA(数字减影血管造影),并进行主动脉CTA诊断。DSA检查和CTA诊断的时间间隔要小于一周。
1.2 CTA诊断方式
运用Philips CT(16排螺旋CT)进行CTA检查,管电压和管电流参数分别为120k V和200m As,层厚和FOV分别为0.8mm和220mm,0.40是轴距。对右肘静脉运用18G静脉留置针进行穿刺,之后把350mg·l/ml的团注对比剂碘海醇注入80ml,并配合30ml生理盐水,流速均为5ml/S。在主动脉弓部运用自动追踪技术触发扫描把阙值设定为110HU,把患者的头部固定好,扫描之前禁止患者做吞咽动作。
1.3 DSA检查方式
DSA采用Philips INFINX,对股动脉运用改良Seldinger技术实施穿刺,把6F导管鞘置入,升主动脉造影通过5F Pig Tail导管进行,之后利用5F Head Hunter导管做全脑血管分级造影。要通过三维旋转DSA检查病灶血管,220°是球管旋转的度数,注射对比剂的速率为3ml/s,24ml为对比剂总量,一共8s以及494帧。在诊断当中要把患者的头部进行固定,禁止患者做吞咽动作。
1.4 影像学分析
在DSA上,主动脉夹层表现出的直接征象主要表现在以下几个方面:(1)内膜漂浮征。主要为充盈缺损了管腔当中的线样低密度。(2)双腔征。血液外渗结合血管壁内组成了一个和正常管腔相平行的通道。(3)夹层动脉瘤。内膜瓣分隔存在于真腔之外突出的囊袋和管腔(伴行)之间。间接征象主要表现在以下几个方面:(1)管腔狭窄。因为正常管腔受到内膜血肿的内挤压,真腔表现为管腔狭窄(光滑呈线性)。(2)血管闭塞。真腔逐步变细,其远端为火焰样闭塞。
2 结果
60例患者中出现主动脉夹层病变的70处,其中30例前循环,40例后循环。在70处主动脉夹层病变当中,有27处内膜瓣,7处双腔征,36处血管狭窄。相比DSA诊断,通过CTA可以把23处内膜瓣显示出来,占85.2%(23/27),可把5处双腔征显示出来,占71.4%(5/7),可把34处血管狭窄显示出来,占94.4%(34/36)。而在显示主动脉夹层脉瘤和血管闭塞上差异不显著。CTA比MR T1-FS更容易把血管内膜增厚给显示出来。
3 讨论
目前,临床上还难以确定主动脉狭窄的真正发病率,这是因为有些患者会终生不会有此症状抑或症状较轻而没有确诊,有些患者可能由于血管再通没有被发现。正常人的体动脉血管是由内膜、外膜以及中膜等3层结构组合而成,这3层结构紧密贴合在一起,一起承载血流的通过。而动脉夹层是是指强有力的血液冲击局部撕裂的内膜,逐步剥离以及扩展了内膜,以致在动脉当中形成了真腔和假腔,最终出现撕裂样疼痛的表现[2]。依照破口和所在动脉的部位,夹层能够对全身每一个部分产生影响,其中主动脉夹层是最为凶险与常见的。主动脉异常中膜结构与异常血流动力学共同导致了主动脉夹层的出现。当主动脉结构出现异常时,就很容易裂开主动脉,其中马凡综合症、主动脉粥样硬化、先天性心血管畸形以及主动脉炎性疾病等均是引发此症状的常见因素。在血流动力学出现改变时,也会容易损伤动脉壁[3]。
很长时间以来,临床上主要以DSA(数字减影血管造影)来诊断主动脉夹层,然而DSA难以把血管壁处的病变状况给很好的显示出来,并且对主动脉夹层的特征性影像学通过DSA诊断在椎动脉夹层(VAD)中的发现率只为10%,因此中本研究结合了DSA和MR T1加权脂肪抑制序列来作为治疗主动脉夹层的“金标准”。MR能够把内膜血肿给直观的显示出来,其中扩张的动脉当中可以探及到真腔(新月形高信号环绕受压)是最具特征性的征象,真腔往往为偏心流空信号,可以在发病首日看到这种征象。在本研究当中,由MR T1-FS发现的内膜血肿全部由CTA轴位图像有效证实,这以结果和相关文献所报道[4]的结果趋于一致。但是相对于后循环夹层来说,因为血管本身较为细小,并且相比前循环组织来说,其周围脂肪较少,脑脊液存在于硬膜内段的血管四周,有着较低的组织对比度。CTA的空间分辨率极高,可以把血管当中的精细病理结构给检测出来,同时能够把有诊断意义的内膜瓣结构给很好的显示出来,相比DSA的诊断,CTA可以把23处内膜瓣显示出来,占85.2%。
主动脉夹层局部闭塞和全闭塞呈现出变细(逐渐)的管腔,此种情况称为“鼠尾征”,抑或最终逐渐闭塞,这种情况称为“火焰征”,这个时候的内膜面仍较为光滑。对于由不同因素造成的狭窄,特别是重度狭窄,CTA诊断的特异性以及敏感性非常高,可以把由次全闭塞导致的线样狭窄给准确显示出来,其轴位图像能够探及到血管外径增粗(局部)的情况。有研究[5]指出,闭塞动脉夹层,特别是闭塞性主动脉夹层,若缺乏内膜血肿可靠征象,则不可以确诊为夹层,除非在以后的随访当中发现转变成为了长节段狭窄。本研究中通过CTA把34处血管狭窄显示出来,占94.4%(34/36),囊状为动脉瘤的形状,伴行的同节段真腔和夹层动脉瘤(囊状)间存有内膜瓣分隔。虽然主动脉每一个阶段都会出现动脉瘤样扩张的情况,然而最常受累的地方还是动脉远端近颅底下部,相比前循环,后循环夹层更加容易出现动脉瘤样扩张的情况,而在硬膜当中抑或靠近颅底水平处有80%为后循环夹层动脉瘤。在本研究60例患者当中,病变位于硬膜内段的有5例,伴有V4段夹层动脉瘤的有4例。虽然有些主动脉夹层不会表现出任何症状,甚至可以自行痊愈,然而因为目前临床上还缺饭对低风险患者进行预估的方式,所以已经发现主动脉夹层症状,不建议只实施保守观察而放弃治疗。基于部位、影像学表现的不同,动脉夹层的症状也会趋于不同,因此本研究建议运用不同的方式进行治疗。如果患者不伴有夹层动脉瘤的形成,药物治疗是发病初的主流治疗方式,若病情在药物治疗上还是出现进展,则要实施介入治疗。如果患者伴有夹层动脉瘤,特别是伴有硬膜内的夹层动脉瘤,因为会引发蛛网膜下腔出血,则可以实施介入治疗。如果患者的血管较粗,实施支架植入能够起到很好的效果。由于主动脉夹层的径向支撑力较低,因此在置入支架之前通常不用扩张球囊,否则会再次损伤动脉壁。置入支架主要是其自身较强的支撑力能够贴附血管壁各层,从而对狭窄情况进行改善[6]。
总而言之,通过CTA诊断主动脉夹层,能够把多种影像学征象给清晰显示出来,包括管壁和血管腔在内的主动脉夹层,是一种有效的影像学方式,对临床上运用适当的介入治疗有着重要的指导作用。
摘要：目的 对主动脉夹层CTA的诊断及介入治疗进行探讨与分析。方法 本研究共纳入研究对象60例,均为2012年6月到2014年1月我院收治的主动脉夹层患者,所有患者均经DSA抑或MR T1-FS确诊。对患者的内膜瓣、管壁增厚、夹层动脉瘤和双腔征等影像学征象进行回顾性分析。结果 60例患者中出现主动脉夹层病变的70处,其中30例前循环,40例后循环。在70处主动脉夹层病变当中,有27处内膜瓣,7处双腔征,36处血管狭窄。相比DSA诊断,通过CTA可以把23处内膜瓣显示出来,占85.2%(23/27),可把5处双腔征显示出来,占71.4%(5/7),可把34处血管狭窄显示出来,占94.4%(34/36)。而在显示主动脉夹层脉瘤和血管闭塞上差异不显著。CTA比MR T1-FS更容易把血管内膜增厚给显示出来。结论 通过CTA诊断主动脉夹层,能够把多种影像学征象给清晰显示出来,包括管壁和血管腔在内的主动脉夹层,是一种有效的影像学方式,对临床上运用适当的介入治疗有着重要的指导作用。
关键词：主动脉夹层,CTA诊断,介入治疗
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主动介入 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取2013年2月—2014年12月该院收取的主动脉夹层介入治疗病人75例, 并按照随机数字表法分为对照组 (n=38) 和观察组 (n=39) 。对照组中, 男性23例, 女性15例, 年龄在41~76岁间, 平均 (60.5±5.2) 岁。观察组中, 男性24例, 女性15例, 年龄在42~74岁间, 平均 (61.1±4.9) 岁。对比两组的一般资料, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 入组标准
(1) 不限男女; (2) 经CT/MRI确诊; (3) 具有发热、突发性胸痛等典型临床症状; (4) 无精神病史, 具有正常的认知能力; (5) 治疗依从性高, 配合相关治疗; (6) 签署知情同意书。
1.3 排除标准
(1) 合并其他恶性肿瘤者; (2) 存在肝肾等重要脏器功能异常者; (3) 存在精神病史; (4) 中途因故退出相关研究者; (5) 临床资料不完整者。
1.4 方法
对照组行传统护理:创造良好的病房环境;病情观察 (若病人出现颜面苍白、呼吸急促、血压升高、心率加快等时, 应给予硝普钠静脉注射等方式来快速降低, 控制收缩压) ;疼痛护理 (剧烈疼痛是常见的初发病征, 可使用盐酸吗啡等药物来控制疼痛程度) 、切口护理 (严密观察切口是否出现渗血、感染等不良现象, 术后保持敷料足够清洁和干燥) 、健康宣教 (指导病人进行正确的饮食习惯, 指导病人进行正确的术后恢复工作) 等。在对照组基础上, 观察组加强个性化心理护理。
(1) 建立心理护理专责小组:专责小组成员均具有丰富临床经验, 并通过系统化培训, 由专业心理医生负责培训专责小组成员的心理健康知识; (2) 制定心理护理方案:专责小组成员与病人及其家属进行深入沟通, 评估病人心理状况, 确定每位病人的心理特征, 制定针对性护理方案; (3) 护理方案的实施: (1) 术前心理:友善关系是实施术前护理的关键措施, 因此应保持和蔼可亲的态度, 详细地了解病人的内心压力, 依据评估结果耐心地解答病人的心理问题, 给予足够的情感支持;对于部分病人在进入病区后出现四处张望、神情紧张者, 应尽快向其介绍病区的环境, 介绍主管医生的背景资料, 使其放低恐惧心理;根据病人对手术的认识程度的评估结果, 向病人针对性地介绍手术过程、注意事项、手术可能出现的问题等, 使病人充分地了解本次手术, 做足心理准备, 树立治疗和康复信心。 (2) 术中护理: (a) 进入手术室后, 主刀医生应面带微笑地向病人介绍手术团队、手术的大致过程和时间, 使病人消除紧张心理; (b) 保持认真的工作态度和良好的手术技能:病人在介入治疗时采用局部麻醉, 处于清醒状态, 应保持术区安静, 切忌大声喧哗和讨论病情, 避免病人出现猜疑;良好的手术技能使病人深信手术可顺利完成, 进而保持良好的心境;手术过程中出现紧急情况, 手术团队切忌惊慌和大声喊叫, 避免消极暗示会使病人出现心理恐慌; (c) 切口伤口置入缝合器时的相关心理护理:介入手术时因失血较多, 往往要反复按压伤口, 导致病人迷走神经兴奋, 此时病人会表现出呕吐、恶心、冷汗、心率减慢和血压降低等, 此时应告知病人为正常现象, 积极配合, 放松心情; (d) 快速起搏时的相关心理护理:告知病人快速起搏是介入手术手术的常规技术, 告知其起搏时会加速心跳, 可能出现胸闷现象, 告知要放松心情, 停止快速起搏后即可恢复自主心律; (e) 主动脉造影时的相关心理护理:告知其注射造影剂时会出现胸口发热, 为正常现象, 告知其无需担心, 假如出现呕血、恶心和头昏等症状时要稿子医生及时处理。 (3) 术后护理:完成手术结束后, 告知病人已顺利完成介入手术;详细地介绍术后的注意事项及可能会出现的正常不适现象;术后重新评估病人的心理, 根据个人情况及时干预。
1.5 观察指标
(1) 干预前后焦虑情绪情况[6]:评价方法是汉密尔顿焦虑量表 (HAMA) , 总分>14分为存在焦虑症, 分数越高, 焦虑越严重。 (2) 干预前后抑郁情绪情况[7]:评价方法是汉密尔顿抑郁量表 (HAMD) , 总分>20分者为存在抑郁症, 分数越高, 抑郁越严重。 (3) 护理满意度:自制介入治疗护理满意度调查问卷 (问卷回收率达100%) , 问卷内容涉及包括护理服务态度、护理知识、护理技术、护理效果和病房管理, 5项内容均采用5级评分, 其中1分为非常不满, 2分为不满意, 3分为一般, 4分为满意, 5分为非常满意, 总分最后换算为100分, <70分为不满意, 70~80分为一般, 80~90分为满意, 90~100分为非常满意, 总护理满意度=满意度+非常满意度。
1.6 统计方法
应用SPSS 20.0软件进行数据分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用[n (%) ]表示, 采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不同组别患者焦虑情绪的对比
观察组、对照组的干预后HAMA评分均明显地低于干预前, 差异有统计学意义 (t=28.475, P<0.01;t=6.664, P<0.01) ;干预后, 观察组的HAMA评分明显地低于对照组, 差异有统计学意义 (t=16.368, P<0.01) , 见表1。
2.2 不同组别患者抑郁情绪的对比
观察组、对照组干预后的HAMD评分明显地低于干预前, 差异有统计学意义 (t=23.902, P<0.01;t=11.839, P<0.01) ;干预后, 观察组的HAMD评分明显地低于对照组, 差异有统计学意义 (t=14.484, P<0.01) , 见表2。
2.3 不同护理组别护理满意度的对比
观察组的护理满意率达到97.4%, 明显地高于对照组的73.7%, 差异有统计学意义 (χ2=8.867, P<0.01) , 见表3。
3 讨论
主动脉夹层属于血管外科严重性疾病, 发病较急, 病死率高[8,9]。随着医学技术的进步, AD的治疗主要采用微创手术, 介入治疗作为典型的微创手术, 因其安全、近期疗效好等原因被推荐应用[10]。然而AD往往伴随剧烈疼痛、限制正常活动等[11,12], 病人处于痛苦之中, 再加上介入治疗容易成为一种心理应激源, 可引发病人紧张、恐惧、焦虑等应激反应, 进而诱发出汗、心悸和烦躁不安, 更有甚者出现异常血压升高, 使病情加重, 加重撕裂主动夹层, 影响手术治疗和预后效果。因此务必重视主动脉夹层介入治疗病人的心理问题。
鉴于介入治疗时不良情绪对手术的消极影响, 该研究观察组提出在手术前、手术中和手术后加强心理护理, 其中术前通过建立友善关系, 向病人详细介绍病房环境和相关疾病知识, 情感支持有助于消除病人对陌生环境、陌生事物的恐惧感, 积极地配合治疗;术中通过专业的手术技能和认真的工作态度, 可增强处于清醒状态下病人的康复信心, 保持良好心境;术中通过向病人介绍置入切口缝合器、快速起搏、主动脉造影等可能出现的现象, 使病人面对异常症状时可保持镇静, 保持放松心情, 有助于保证手术正常运行;术后第一时间告知病人顺利完成手术, 可有效地缓解病人的担忧情绪, 且告知术后可能出现的异常问题有助于缓解其不安情绪, 主动地和积极地配合术后康复。该研究的研究结果显示, 经加强针对性心理护理后观察组焦虑评分 (HAMA) 、抑郁评分 (HAMD) 分别为 (5.8±0.9) 分、 (7.4±1.2) 分, 均显著地低于对照组的 (12.1±2.2) 分、 (13.9±2.5) 分 (P<0.01) , 且心理护理是从无微不至的关心出发, 使病人感受到医护人员的热情和友善, 有助于提高护理满意度, 该研究观察组的护理满意度达到97.4%, 显著高于对照组的73.7% (P<0.01) 。袁静等人[13]在相似的研究中发现经过心理护理干预后, 明显地改善心理状况, 有利于调动治疗的主观能动性, 使其积极地配合治疗, 证明在主动脉夹层介入手术中加强心理护理的效果确切。
综上所述, 在主动脉夹层介入治疗中, 加强个性化心理护理可有效地改善病人的不良情绪, 提高护理满意度。
摘要：目的 探讨心理护理在主动脉夹层介入治疗中的应用效果。方法 整群选取2013年2月—2014年12月该院收治的主动脉夹层介入治疗病人75例, 并按照随机数字表法分为对照组 (n=38) 和观察组 (n=39) 。对照组行传统护理, 观察组在对照组基础上加强个性化心理护理, 对比两组不同护理的效果。结果 观察组、对照组的干预后HAMA评分均明显地低于干预前 (t=28.475, P<0.01;t=6.664, P<0.01) ;干预后, 观察组的HAMA评分明显地低于对照组 (t=16.368, P<0.01) 。观察组、对照组干预后的HAMD评分明显地低于干预前 (t=23.902, P<0.01;t=11.839, P<0.01) ;干预后, 观察组的HAMD评分明显地低于对照组 (t=14.484, P<0.01) 。观察组的护理满意率达到97.4%, 明显地高于对照组的73.7% (χ2=8.867, P<0.01) 。结论 在主动脉夹层介入治疗中, 加强个性化心理护理可有效地改善病人的不良情绪, 提高护理满意度。
主动介入 篇5
关键词：老年主动脉夹层瘤,介入治疗,围手术期护理
资料与方法
2009年3月-2014年2月收治老年主动脉夹层瘤患者26例,男21例,女5例,年龄65～82岁,平均(73.4±6.7)岁,均有高血压病史10年以上,发病时血压极高,表现为突发性胸背部撕裂样或刀割样疼痛。收缩压高达165～230mmHg,舒张压高达105～130mmHg。经心脏血管彩超、增强CT、MRI检查,提示主动脉夹层瘤。
方法:及时完善相关检查,争取时间尽早介入治疗,确保患者生命安全。对照组立即给予血压及心率监护、吸氧、降压药物治疗,对患者常规围手术期护理。干预组在此基础上,根据患者的个人特点,对其实施相应的围手术期护理方案,包括术前护理、心理干预、疼痛护理、术后监护护理、咳痰护理等。
统计学处理:对所有数据均采用SPSS 13.0进行软件分析,计数资料比较采用χ2检验,P<0.05为差异具有统计学意义。
结果
26例均行介入治疗,围手术期血压平稳,术后复查CT,支架无移位,无假腔血栓形成,无漏血,患者治愈出院。
两组患者住院期间治疗后发生并发症情况比较:干预组并发症发生率明显小于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。
两组患者心率平稳率、疼痛有效缓解率、血压平稳率、患者满意度比较:干预组患者心率平稳率、疼痛有效缓解、血压平稳率、患者满意度均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表2。
讨论
术前护理:①健康教育:根据患者病情、治疗方案及检查项目向患者及家属介绍该疾病目前的介入治疗重要性、技术水平、医务人员对介入治疗掌握程度及过程,从而使患者更好地了解主动脉夹层瘤介入治疗。同时在护理过程中,制作展板及多媒体等宣传资料,使患者了解相关介入治疗知识,增加对介入治疗的信心。②一般护理:入院后立即住CCU,绝对卧床休息,吸氧、监测心电、血压、呼吸等生命体征变化,记录24 h出入量,给予清淡、易消化、半流食或软食[1]。因老年人生活自理能力下降,应加强生活护理,协助进食、床上大小便,避免用力(如用力排便、剧烈咳嗽等)[2],必要时给通便剂。③心理护理:主动脉夹层瘤患者急性起病,疼痛呈撕裂样或刀割样,有濒死感,多存在难以逆转的心理障碍。如恐惧、烦躁不安、心理压力大、治疗依从性差等[3]。因此护理工作者应当主动与患者沟通,取得患者的信任,减轻心理负担、消除恐惧、抑郁、尽早让患者安静、有利于血压及心率控制,疼痛时及时止痛并给予关怀、安慰、避免血压波动,血压波动易引起主动脉瘤破裂。告知患者支架的优点是终生留体内,无排斥反应,使其积极接受治疗,提高生存质量。④疼痛护理:发病时最常见的症状是撕裂样或刀割样疼痛,且疼痛部位与夹层部位关系密切。部分患者表现为面色苍白、呼吸急促、脉搏快弱、血压升高、大汗淋漓及皮肤湿冷。据报告:当老年人收缩压控制在120mmHg以下时,疼痛的发生率显著降低,而B型主动脉夹层瘤患者的舒张压<80 mmHg时,疼痛的发生率显著降低[4]。因此有效降压、止痛是治疗疼痛的关键。疼痛反复发作提示夹层部位继续扩展;疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势;血肿渗入血管腔,疼痛立即减轻。因此密切观察疼痛的部位、程度、性质、时间。鉴别肺栓塞、急性心肌梗死、急腹症等疼痛,及时解除疼痛是治疗主动脉夹层瘤的一个重要环节,常用止痛药吗啡和盐酸哌替啶。⑤控制血压和心率:迅速降压和有效减慢心率是减少对主动脉壁的冲击力,有效防止夹层剥离、继续扩展的关键措施,将血压控制在100～120/70～80mmHg为理想水平。常用药物是硝普钠,避光微量持续泵入,一般0.3～0.5μg/(kg,min)开始,每15 min测量血压1次,根据血压调节泵入量,每6 h更换1次,现用现配,做好记录,认真交班。硝普钠另一作用是反射心搏增强,心动过速时心脏收缩射血过频对主动脉产生冲击力是夹层破裂的另一主要原因[5],因此口服美托洛尔将控制心率60～70次/min。病情平稳,血压控制好后,硝普钠应逐渐减量,可调整口服用药,避免血压升高。
术后护理:①血压护理:主动脉夹层瘤的患者都有严重的高血压,术后早期夹层内的血液尚未形成血栓,血压波动可使支架移位或其他部位的动脉内膜破裂致夹层复发,故术后必须严格控制血压,以保证最佳的治疗效果[6]。因此术后严密监测血压的变化,定时测量,用微量泵持续泵入硝普钠或硝酸甘油,根据血压调节入量,血压平稳后逐渐减量直至口服用药。②咳痰护理:老年患者因呼吸功能减弱,肺活量下降,加之不敢翻身、怕翻身、怕用力咳嗽使支架移位而导致排痰困难,嘱患者轻咳数声,最后1次将痰咳出,也可用手按压胸骨上凹的气管,刺激咳嗽有利于排痰,必要时行雾化吸入。③一般护理:术后观察下肢血运,腹腔脏器、肾脏供血情况和血压。由于整个手术过程在血管腔内操作,如动脉壁硬化斑块脱落或损伤血管壁均可导致下肢急性动脉栓塞、血栓形成,所以监测足背动脉波动、皮温、色泽的变化很重要。。术后嘱患者多饮水,以利造影剂排泄。保持大便通畅,避免用力排便和咳嗽,防止腹压增高,导致动脉内压力突然增高,使支架移位。④出院指导:患者出院时,告知其戒烟酒,控制体重,饮食应以低盐、低脂、高维生素以及高纤维素者为主,同时要保持良好的心态,避免情绪激动、剧烈活动或引起血压升高的活动,定期复查,如有不适,及时随诊。
主动脉夹层瘤具有起病急、进展快、病死率高等特点,发病率呈上升趋势,这就对护理工作提出更高的要求,必须通过护理干预提高患者的健康认知能力,提高患者的遵医行为,控制好血压和心率,及时缓解疼痛,保持良好的生活方式,降低并发症的发生率,防止疾病的进展。本组临床试验发现干预组的并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。干预组心率平稳率、疼痛有效缓解、血压平稳率、患者满意度均高于对照组(P<0.05)。因此对老年主动脉夹层瘤患者实施介入治疗同时加强围手术期护理,可以改善患者预后,对提高生存质量起重要作用。
参考文献
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[2]卞瑾,史凌云,白冰冰.主动脉夹层动脉健康腔内隔绝术的围手术期护理5例[J].中国实用护理杂志,2005,21(4A):22—23.
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[4]赵红霞,聂英.急性主动脉夹层动脉瘤患者术前疼痛的临床观察[J].护理研究,2001,15(1):39.
[5]唐建中,黄忠伟,沈艳波,等.急性主动脉夹层50例诊治分析[J].交通医学,2008,22(5):487—488.
主动介入 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年10月~2010年9月我院心血管中心共对68例冠脉介入治疗术后患者应用IABP辅助治疗,其中,男49例,女19例;平均年龄(55.8±12.4)岁(45~72岁);均为AMI患者,其中广泛前壁25例,前间壁20例,下壁12例,非ST段抬高型11例;术中冠状动脉造影确认“犯罪”血管:前降支(LAD)38例,右冠状动脉(RCA)17例,左主干(LMCA)7例。
1.2 方法
采用Systen 98型IABP机进行治疗,经股动脉穿刺,将球囊经导管插入降主动脉,球囊导管的尖端置入锁骨下2~3 cm,术中利用X线摄片对球囊位置进行定位;连接反搏仪后,对心电图呈R波高尖、T波低平的导联进行触发反搏,以达到与心动周期同步,根据病情选择触发模式及触发比例,以动脉搏压力波形依据调整球囊的反搏时相,球囊在心脏舒张期充气34~40 mL,并于心脏收缩前将气体排出,通过球囊有节奏的充气和放气,调整主动脉内的血容量和压力,已达到辅助治疗的效果,连续治疗5 d 1周后拔出导管和球囊,术后局部压迫时间为6 h。
1.3 IABP置入后的监测与护理
1.3.1 主动脉内球囊反搏术辅助治疗的监测
1.3.1. 1 严密观察监测指标
观察患者的血压、呼吸、心律等生命体征,并作好记录;注意观察患者的CVP,使CVP保持在0.981 kPa上下,如出现CVP的过高或过低应认真分析原因,根据原因给予及时处理;注意监测患者的尿量,循环不稳定以及IABP插管位置过低的患者均会出现肾灌注不足,出现少尿甚至无尿,发生急性肾功能衰竭的严重并发症;
1.3.1. 2 严密监测心电图的变化
由于IABP主要依据心电图的QRS波形来触发球囊的周期性活动,因此要固定好电极片,确保心电图波形无干扰,发生心律失常可影响反博效果甚至出现停搏,应对心律失常做到及时发现并给予及时处理;注意观察患者的末梢循环及组织灌注情况,确保IABP治疗的有效性及正常运转。
1.3.1. 3 做好报警系统的监测
对触发异常、球囊漏气、导管移位、驱动装置失灵、反搏压力不足及氦气不足等常见的系统报警做到熟悉并能迅速查找原因,给予正确的故障排除,IABP泵停搏>30 min以上可对循环造成影响,并可导致血栓形成。
1.3.2 患者的观察与护理
1.3.2. 1 心理护理
AMI患者经历发病、急诊抢救等过程,加之IABP作为一种有创治疗带来的不适,患者清醒后发现自己被制动,处于一种陌生的环境,可能出现不同程度的恐惧、紧张或焦躁不安等表现,这些均可能影响IABP辅助效果。因此,责任护士应鼓励患者说出紧张恐惧的原因,给予解释、疏导和安慰,稳定患者情绪。消除其恐惧和紧张心理,取得患者的密切配合,帮助患者顺利度过危险期[3]。
1.3.2. 2 监测生命体征
AMI患者在IABP辅助下行PCI术后,血流动力学不太平稳,需要在重症监护室内持续监测心律、心率、QRS波形、血压、脉搏、呼吸和意识情况,每小时记录1次[4]。护士还应仔细观察患者病情变化的一些征象,发现反搏有效的征兆包括:循环改善,皮肤、面色可见红晕,鼻尖、额头及肢体末端转暖,中心静脉压下降,尿量增多,心泵有力,舒张压和收缩压回升。
1.3.2. 3 术侧肢体护理
IABP的并发症中下肢缺血发生率最高,轻者影响IABP继续应用,重者可致功能障碍或截肢。患者术后平卧,并保持穿刺侧肢体伸直及制动,保持血流通畅。观察下肢皮肤颜色、温度、湿度,两侧相比较。反搏期间确定足背动脉搏动处,并在皮肤上作标记,每小时触查1次[5]。注意患肢保暖,做好抗凝治疗。如出现穿刺侧肢体温度低于对侧,表明存在肢体缺血可能,应及时通知医生。本组仅有1例患者出现下肢轻度缺血的并发症。
1.3.2. 4 抗凝的监测与护理
IABP治疗期间需用肝素稀释液冲管,但应用肝素和血小板机械性破坏易导致出血并发症。辅助期间应注意检测全血凝固时间(active cloting time,ACT),可将其值调整至180~200 s。定期观察患者有无穿刺部位渗血或血肿、口腔或皮肤黏膜出血、鼻出血等[6]。另外,辅助期间每日应查血常规,注意观察血小板数量。本研究未出现IABP辅助后血小板明显降低现象。
1.3.2. 5 腹股沟穿刺部位的护理
穿刺处每天更换敷料,操作时严格无菌,动脉穿刺处皮肤每日用2.5%碘伏和75%乙醇消毒。操作过程中注意观察穿刺部位有无血肿或脓性分泌物等感染征象。注意周围人员环境卫生、控制人员进出,每日测4次体温,观察体温变化,并预防性应用抗生素。
2 结果
所有患者均成功完成冠脉介入手术治疗,术中无死亡病例;IABP辅助治疗时间为2~10 d,平均(4.5±3.2)d;62例(91.18%)存活出院,6例(8.82%)患者死亡,3例患者于IABP辅助治疗期间出现恶性心律失常、心室颤动而死亡,3例患者于IABP撤离后发生心脏功能衰竭、多器官功能衰竭而死亡;IABP辅助治疗有效率为95.59%;IABP辅助期间发生并发症6例,并发症发生率为8.82%:1例患者出现术侧脚趾末端发黑、缺血表现,停止IABP辅助治疗后有所好转,并存活出院;5例患者出现穿刺部位出血,局部血肿形成,经积极治疗后消失。主动脉内球囊反搏术辅助急诊冠脉介入治疗存活率、治疗有效率均较高,具有较好的治疗效果,具有一定的并发症发生率,需进行积极检测和护理。
3 讨论
我科对68例AMI急诊PCI术后IABP辅助,IABP辅助有效率为95.6%,患者存活率为91.18%,为高危冠心病PCI术患者通过了一条有效的途径。但IABP为一种有创治疗方式,且辅助时间较长,再加上患者病情较重,辅助期间可能出现多种并发症[7],本研究中1例患者出现术侧脚趾末端发黑,其可能原因为抗凝不足,血栓形成导致末梢栓塞,停止IABP辅助后有所好转,患者存活出院,未遗留任何后遗症;5例患者出现穿刺部位出血,局部血肿形成,可能为术肢局部制动欠佳引起,给予及时处理后出血停止,血肿能够消失。因此,在应用IABP的过程中,护理工作起着举足轻重的作用。
全方位的精心护理是减少各种并发症和改善预后的关键措施。首先,心理护理不容忽视,患者患病期间可表现出不同程度的紧张、焦虑和恐惧,担心预后,严重时不配合治疗,责任护士应安慰、鼓励患者。态度要和蔼,语言要和善,对患者因治疗带来的不适而表现出的烦躁予以理解,并耐心解释,同时也要做好家属的思想工作,避免外界带来的不良刺激;其次,减少并发症的发生是IABP护理工作的重点。临床工作中应针对70%的护士和25%护师及主管护师未能掌握IABP报警知识及故障处理的问题,科室应制订长期的培训计划,组织集体讲课和操作练习,指定骨干护士实际操作示教,重点解决实际工作中的薄弱环节,帮助护士尽快熟悉,并掌握IABP系统理论知识和规范化技能操作,提高配合医疗的能力[8,9,10]。最后,仍然需要强调应加强重症高龄患者的基础护理。
总之,通过加强监测和护理,可以提高主动脉内球囊反搏术辅助治疗的有效率,降低死亡率,确保患者的生命健康。
参考文献
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主动介入 篇7
1 对象与方法
1.1 研究对象
东南大学附属中大医院心内科2006年6月至2009年6月3年间高危冠心病患者52例,分为择期血运重建组(n=20)和急诊血运重建组(n=28,4例经IABP辅助循环支持后症状明显改善而未行介入治疗)。其中男48例,女4例,平均年龄(62.5±8.7)岁。接受血运重建的48例中合并高血压病41例,合并糖尿病20例;急性心肌梗死(AMI)29例,不稳定心绞痛19例,其中6例为陈旧性心肌梗死;并发严重心律失常12例(室速12例,室颤4例);心源性休克18例,心功能衰竭(Killip 3～4级)14例。所有患者冠脉造影、介入治疗及置入IABP前签署知情同意书。
1.2 冠脉介入术前准备
所有患者冠状动脉造影前和(或)介入治疗前常规服阿司匹林、氯吡格雷,伴Ⅲ度房室传导阻滞患者先行心脏临时起搏治疗。冠状动脉介入术后常规皮下注射低分子肝素。冠状动脉介入路径由手术者决定。
1.3 IABP适应证
(1)急性心肌梗死(AMI)合并心源性休克,药物治疗血压难以回升时,作为冠状动脉造影和急诊血运重建术前的一项稳定措施;(2)AMI或不稳定性心绞痛顽固性室性心动过速反复发作伴血流动力学不稳定;(3)AMI或顽固性心绞痛发作时作为冠状动脉造影和血运重建术前的一项治疗措施;(4)经造影证实为左主干病变和(或)多支冠脉严重病变,拟进行优势血管介入治疗。
1.4 IABP禁忌证
(1)合并重度主动脉瓣反流;(2)严重的周围血管疾病,如存在穿刺侧的股动脉和(或)髂动脉严重狭窄或钙化病变;(3)降主动脉或腹主动脉瘤;(4)严重肥胖致使无法完成股动脉穿刺;(5)血小板计数<80×1012 L-1,有出血倾向者;(6)有智力障碍者。
1.5 IABP置入方法
均采用经鞘股动脉穿刺途径,采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉,将反搏球囊导管置于降主动脉内、左锁骨下动脉开口下方l～2 cm,同时不影响双侧肾动脉血流。根据患者体重和身高选择不同容积的球囊导管(主要为40 ml容积反搏球囊)。床边X线确定球囊位置恰当。球囊置入后中心腔要持续冲洗以保持通畅。通过心电图R波或动脉压力波触发球囊充气和放气,并参考动脉压力曲线、重搏波切迹点进行调整相关参数,以获得最佳反搏效果[3]。
1.6 IABP停用指征
介入手术顺利,术后血流动力学稳定24 h可停用IABP。在拔除球囊前需要逐渐降低抗凝药物治疗强度,尤其是肝素的使用。逐渐降低反搏比例,从1∶1降至1∶2、1∶4,直至停止反搏,然后拔除球囊,压迫止血。
1.7 不良心血管事件
指术后至住院期间发生的死亡、急性心肌梗死、心力衰竭恶化、脑卒中。
1.8 统计学处理
采用SPSS 11.5软件包进行统计处理。计量资料以undefined表示,进行t检验;计数资料以例数(百分数)表示,进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组一般资料比较
两组患者平均年龄、体重指数及合并高血压、糖尿病比例无显著差异。
共接受IABP治疗52例,48例成功进行介入治疗。反搏时间平均为(82.2±18.0) h,最短6 h,最长150 h。总有效率为86.5%(45/52),院内病死率为11.5%(6/52)。急诊血运重建介入治疗组4例死于心源性休克,4例行保守治疗患者中2例死于多器官功能衰竭。其余均好转出院。18例心源性休克患者中4例(22.2%)死亡。52例患者中左主干病变合并单支冠脉病变3例,左主干合并2支血管病变25例,合并3支血管病变24例。
急诊血运重建组合并心力衰竭、心源性休克比例显著高于择期血运重建组(P<0.01)。
2.2 并发症
48例行血运重建患者中发生穿刺局部皮下血肿2例(4.1%),血尿5例(10.4%),新发肾功能不全3例(6.3%),在两组间分布无显著性差异。无穿刺股动脉血栓形成、下肢缺血、反搏球囊破裂等并发症发生。
3 讨 论
临床实践中高危冠心病患者随时有发生心肌梗死和猝死的风险,介入治疗相伴随的风险更高。AMI合并心源性休克患者心肌梗死常面积较大(通常>30%～40%),心脏泵功能明显受损,左室射血分数较低,血流动力学不稳定。IABP的工作原理是控制球囊的充气和放气与心脏舒缩同步。心脏舒张期升高主动脉舒张压,增加冠状动脉灌注压和血流量。主动脉瓣开放前(左心室射血期前)球囊放气,减少主动脉舒张末期容量及下一次心脏收缩时的左心室后负荷,减少心脏做功和心肌耗氧量,降低左室收缩期的室壁张力。升主动脉舒张压升高所引起的主动脉压力感受器的刺激可降低全身阻力及左心室后负荷,增加心排血量,降低心肌耗氧量。此外,IABP还能够降低左房压力,反射性地减慢心率,进一步改善氧的供需平衡。IABP作为冠脉介入治疗的辅助治疗和外科手术的过渡治疗,可以明显增加后者的成功率,改善高危患者的预后。
本研究中,急诊血运重建组合并心力衰竭、心源性休克比例显著高于择期血运重建组。AMI合并心源性休克患者病死率为27.8%,提示该组人群为极高危人群,这在急诊血运重建组更为明显。AMI时由于大块心肌坏死,丧失收缩功能而引起心肌收缩力减弱,心脏排血功能显著降低,发生心源性休克,其发生率约7%,病死率72%～80%,以老年人、合并糖尿病、动脉栓塞、周围血管病变以及并发脑血管病变患者多见。IABP作为主要的血流动力学支持手段需要与其他积极的血运重建治疗手段相结合,才可能最大程度地降低心源性休克患者的病死率[4,5,6]。一项大规模非随机研究证明,AMI合并心源性休克升压治疗无反应的患者,IABP可有效逆转器官低灌注;然而,若无积极的再灌注治疗,病死率仍高达83%。
本研究中,急性心肌梗死合并心源性休克的高危患者在IABP支持下进行介入治疗,显著降低了住院期间病死率,进一步证明IABP支持下,AMI并发心源性休克患者可首选血运重建方法。AMI并发心源性休克患者行急诊PCI可以改善其近期及远期预后,尤其在IABP辅助下,心源性休克患者一般均可很好地耐受手术。研究表明,早期应用IABP可降低AMI并发心源性休克患者病死率,并明显改善患者心脏功能和远期预后[1,4,5,6]。
IABP并发症较为少见,主要有穿刺部位出血、血肿形成、下肢缺血或栓塞等。本研究中,穿刺局部皮下血肿、血尿及新发肾功能不全总发生率为20.8%,主要与较强的抗凝药物使用和留置尿管损伤尿道等因素有关。择期手术组和急诊介入组并发症发生无显著性差异。
综上所述,在进行介入治疗的高危冠心病患者中,恰当使用IABP可以提高高危冠心病患者介入治疗安全性,降低住院病死率。
参考文献
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[2]Antman E M.ST-elevation myocardial infarction:management[M]//Zipes D P.Braunwald′s heart disease.A textbook ofcardiovascular medicine.7th edition.北京:人民卫生出版社,2006:1167-1226.
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主动介入 篇8
关键词：主动脉内球囊反搏,急性心肌梗死,休克,护理
急性心肌梗死后休克患者的护理应该注重观察, 随时保持与患者家属联系。选择本院2013年5月~2014年6月21例行主动脉内球囊反搏术的急性心肌梗死患者临床资料进行护理观察。对患者存在的问题进行分析, 采取积极有效的措施进行护理干预, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择本院2013年5月~2014年6月21例行主动脉内球囊反搏术的急性心肌梗死患者进行护理观察。其中男9例, 女12例;年龄56~85岁, 平均年龄68.3岁。在护理观察之前对患者的基本情况进行确认, 21例患者均符合急性心肌梗死后休克症状, 并且在患者及家属许可下进行护理疗效观察。
1.2 护理方法
1.2.1急性心肌梗死后休克患者情绪较为不稳定, 这是对疾病恐惧造成的心理负担。因此根据患者的实际情况应该及时做好患者的护理评估与干预, 这样能够有效的防止外因对患者产生影响, 及时对患者进行心理疏导能够降低患者的恐惧心理[1]。护理人员要根据患者的差异性及时调整护理方式, 对患者进行必要的鼓励能够提升患者的心理承受能力, 使患者保持积极乐观心态, 树立自信心。专科护理工作的开展能够使患者对健康教育进行确认, 消除患者紧张心理状态的同时使患者能够更好的配合医生的治疗工作, 对患者尽快恢复健康具有重要的积极作用。
1.2.2患者要采取正确的卧位, 这样才能够更好的进行病情的恢复。要限制患侧肢活动, 同时在术后可以进行简单的伸直, 避免屈膝等动作。患者床头抬高<30°。对使用IABP的患者, 为防止压疮的发生一律使用气垫床, 并每2小时翻身1次, 向放入球囊的相反方向翻身, 动作轻柔。例如左侧放球囊, 则朝右侧翻身, 以防球囊打折[2]。7例患者不配合, 其中4例通过反复做心理护理后取得合作, 另3例使用约束带和镇静药。均保证双侧床挡固定稳妥。根据患者波形情况确定反搏, 当气囊充气的时候就要明确是否会影响到患者的治疗效果, 同时在动脉压力波形的影响下观察压力波上升情况, 在压力波上升的过程中将会出现反搏波。反搏波在变小或者消失的时候要根据患者情况进行及时的处理, 导管应该及时拔掉, 避免形成动脉气栓。球囊中应该具有顽固性低搏压, 同时球囊在破裂之后要与医生进行及时的联系。在21例患者中有出院好转患者18例, 死亡3例 (心源性休克2例, 心肌梗死1例) 因此要保证患者功能得到有效的恢复应该保证管内流通, 并且每小时加压冲洗反搏导管, 冲管液用500 ml生理盐水注入5 000 U的肝素, 24 h更换1次。均使用加压输液袋注入。
1.2.3对比观察, 认真做好患者病情评估。当患者出现肝素冲管的时候, 可以进行皮下注射低分子质量肝素钙缓解病情, 这样能够避免对血小板等进行损伤, 同时可以防止血小板数量减少、伤口出血。对伤口进行密切的观察, 确认没有明显出血情况的发生, 当输液完成之后要保证针眼等周边皮肤的清洁。同时对患者进行常规检查。明确血常规等基本情况, 防止血栓的形成影响到肢体的恢复。如果肢体出现缺血的情况时候要及时与医生进行联系, 同时也可以让患者吸收更多水分, 防止血栓形成[3]。对患者的伤口要在无菌的操作下进行更换药物, 同时还要及时检测患者体温变化情况, 当出现异常情况的时候要及时与医生联系, 避免事态进一步扩大。急性心肌梗死后休克患者应该采用卧床姿势, 护理人员要对患者进行全面护理, 积极改善患者的膳食, 在卧床主要食用易消化、高纤维食物, 在患者发生便秘的时候可以使用麻仁丸等对患者的肠胃进行调节, 有助于患者通便。
2 结果
出院好转18例, 死亡3例 (心源性休克2例, 心肌梗死1例) , 在护理过程中没有出现相应的并发症。
3 小结
对急性心肌梗死后休克患者应该强化护理干预, 明确病发源, 保证主动脉内球囊反搏机工作正常。根据护理要求进行操作, 同时还要进行有效的观察防止并发症的出现, 这是主动脉内球囊反搏支持下介入治疗急性心肌梗死后休克的术后护理的重要保证。在临床中主动脉内球囊反搏支持下介入治疗急性心肌梗死后休克的术后护理被广泛的应用, 对提升患者治愈效果, 保证患者生命安全具有重要影响意义。强化急性心肌梗死后休克患者的护理, 按照要求规范操作, 并且对并发症进行预防, 是急性心肌梗死后休克患者治疗成功的重要保证。
参考文献
[1]郝婧, 杨红梅, 刘春雪, 等.主动脉内球囊反搏支持下介入治疗急性心肌梗死后休克的术后护理.解放军护理杂志, 2010, 2 (8) :238.
[2]朱莹, 项美香, 马骥, 等.主动脉内球囊反搏支持下急性心肌梗死的急诊介入治疗.中华急诊医学杂志, 2007, 16 (12) :1255-1259.