综合介入治疗（共12篇）
综合介入治疗 篇1
急性冠脉综合征 (acute coronary syndrom e, A CS) 是指在冠状动脉粥样硬化基础上, 以冠状动脉斑块破裂伴血栓形成为主要原因, 急性心肌缺血为共同特征的一组临床综合征[1]。近年来, 关于急性冠脉综合征 (acute coronary syndrom e, A CS) 治疗方法的研究发展得较为迅速, 以心导管为基础的经皮冠状动脉介入治疗术 (percutaneous coronary intervention, PCI) 被证明是治疗A CS、尤其是STEM I的一种非常有效的手段[2]。但是, 如何选择适应证患者和适当的干预时机, 国内外尚存争议。因此, 我们对100例来本院就治的A CS患者实施了PCI治疗, 与另外78例接受单纯药物治疗的A CS患者进行对比研究, 旨在探讨PCI治疗A CS的临床疗效。
1 资料和方法
1.1 研究对象
收集2002年1月~2007年1月在我院住院的A CS患者178例。其中100例接受PCI治疗, 为介入组;另外78例接受单纯的药物治疗, 为非介入组。两组患者的一般临床资料 (疾病构成、性别、年龄、血脂及既往史) 比较, 差异无显著性 (P>0.05) , 具有可比性。所有入选A CS患者的诊断治疗均符合急性心肌梗死诊断和治疗指南[3]和不稳定心绞痛诊断和治疗建议[4];PCI治疗均按照欧洲心脏病协会2005年介入治疗指南进行。入选患者自愿选择治疗方式, 签署治疗同意书。
1.2 药物治疗
两组A CS患者入院后, 若无禁忌症均给予一下药物治疗:阿司匹林、低分子量肝素钙、噻氯匹啶、血管紧张素转换酶抑制剂、阻滞剂、硝酸酯制剂和他汀类药物。1周后非介入组患者根据病情调整用药。
1.3 P CI治疗
所有进行PCI治疗的患者术前进行碘过敏试验。在上述药物治疗的基础上, 连续口服7~10 d后, 行PCI术。患者术中按100 u/kg普通肝素剂量静脉给予, 手术每延长1 h补充肝素2 000 u, 术后给予普通肝素, 维持24 h后改用低分子肝素抗凝治疗, 普通肝素维持期间监测患者血凝常规, 根据患者A PTT数值调整肝素用量, 术后继续口服阿司匹林及噻氯匹啶, 手术行seldinger法经股动脉途径进行。常规选择硝酸酯制剂、血管紧张素转换酶抑制剂、倍他受体阻滞剂等药物标准抗心力衰竭。1个月后阿司匹林剂量改为100 m g/d。根据患者支架内急性血栓形成的可能性大小, 考虑是否应用替洛非斑。
1.4 P CI成功标准
梗死相关动脉前向血流 (TIM I) 3级, 残余狭窄<20%, 顺利完成手术。满足上述操作成功的同时, 住院期间无严重并发症, 如急性血栓形成、紧急性冠状动脉旁路移植术、死亡;心肌缺血症状和体征缓解, 康复出院。
1.5 随访及评价指标
所有患者随访至出院后12个月, 评价指标为:患者平均住院时间、左室射血分数、再发心梗率、住院死亡率、出院死亡率。
1.6 统计学处理
所有数据用SPSS 13.0处理, 计量资料采用均数±标准差 (x±s) 表示。介入组与非介入组各项指标比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
接受PCI术治疗的100例患者, 共植入120枚支架, 干预靶血管为前降支52例, 右冠状动脉33例, 左回旋支15例。介入组平均住院时间为12.8 d, 住院死亡率为1.0% (1/100) , 出院死亡率为2.0% (2/100) 。随访12个月, 左室射血分数为 (49.8±4.6) %, 比入院时增加 (5.6±1.1) %;再发梗死率为5.0% (5/100) 。非介入组平均住院时间为23.6 d, 住院死亡率为3.8% (3/78) , 出院死亡率为7.7% (6/78) 。随访12个月, 左室射血分数为 (42.1±3.7) %, 与入院时无明显变化, 再发梗死率为26.9% (21/78) 。此外, 介入治疗组与非介入治疗组, 心脏事件发生率分别为12% (12/100) 和25.6% (20/78) , P<0.05。
3 讨论
目前, PCI已被广泛用于治疗冠心病, 且临床疗效肯定。并且急诊PCI是STEM I患者恢复心肌再灌注最有效的手段之一, 冠脉血管的重建可明显改善患者症状, 提高了患者的生活质量和生存率;U A和N STEM I患者在使用血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的前提下, 早期PCI治疗的益处大于药物保守治疗, 能明显改善患者的预后[5]。
我国A CS的发病率呈逐年上升趋势, 已严重危及患者的生存率和生存质量, 因而引起此领域医疗工作者的广泛关注。本研究随访发现, A CS患者首先经过积极的药物治疗, 使斑块稳定后再进行PCI干预, 有利于减少介入并发症, 如血栓形成、心律失常等, 从而降低手术风险、取得良好的治疗效果。PCI干预主要适合那些有明确临床缺血症状及缺血证据的A CS患者。其适应证包括: (1) 典型的劳力型心绞痛; (2) 无典型症状但有心肌缺血证据且心肌广泛受累者; (3) 狭窄程度>70%。当医疗机构缺乏训练有素的介入治疗医生、导管室技术、护理人员、高质量的心导管诊治设备时, 禁忌实施PCI治疗。此外, 还应严格掌握PCI治疗的禁忌证包括:严重左主干阻塞、保护左主干病变、单一冠状动脉供应残余的存活心肌、不严重的狭窄病变 (狭窄<50%) 或无临床心肌缺血证据的临界性狭窄病变 (狭窄50%~70%) 、严重左心室功能不全、多支血管闭塞 (无保护左主干病变等同状态) 、凝血功能障碍、不能完全或近乎完全再血管化的病变、不稳定/不能控制的系统或代谢异常。本研究中, 通过观察PCI治疗成功的100例患者的近期疗效并与单纯药物治疗组作对比, 结果表明PCI治疗组比药物治疗组明显降低A CS患者心绞痛发生率, 缩短住院天数, 提高左室射血分数, 改善心功能, 提高无事件生存率及改善患者的生活质量。
综上所述, 对A CS患者行PCI治疗, 可通过迅速恢复冠脉血流挽救濒死心肌, 明显降低急性心肌梗死合并心源性休克的发生率, 是一种行之有效的治疗措施。
摘要：目的比较分析对急性冠脉综合征患者进行经皮冠状动脉介入治疗术和非介入治疗的临床疗效。方法选取2002年1月～2007年1月入院治疗的急性冠脉综合征患者178例, 其中100例在药物治疗的基础上行经皮冠状动脉介入治疗术 (介入组) , 78例行单纯的药物治疗 (非介入组) , 比较两组患者平均住院时间、左室射血分数、再发心梗率、住院死亡率、出院死亡率以及治疗前后血清CRP和IL-6水平的变化。结果介入组平均住院时间为12.8d, 左室射血分数为 (49.8±4.6) %, 比入院时增加 (5.6±1.1) %, 住院死亡率为1.0% (1/100) , 出院死亡率为2.0% (2/100) , 再发梗死率为5.0% (5/100) 。非介入组平均住院时间为23.6d, 左室射血分数为 (42.1±3.7) %, 与入院时无明显变化, 住院死亡率为3.8% (3/78) , 出院死亡率为7.7% (6/78) , 再发梗死率为26.9% (21/78) 。此外, PCI术后, 介入组患者血清CRP、IL-6水平较治疗前明显降低 (P<0.01) , 且低于经药物治疗后患者血清CRP、IL-6的水平 (P<0.05) 。结论对急性冠脉综合征患者行经皮冠状动脉介入治疗术可通过迅速恢复冠脉血流挽救濒死心肌, 明显降低急性心肌梗死合并心源性休克的发生率, 是一种行之有效的治疗措施。
关键词：急性冠脉综合征,经皮冠状动脉介入治疗术,非介入治疗
参考文献
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综合介入治疗 篇2
1、肝癌主要供血依赖肝动脉，但癌块周围有门静脉血供，癌细胞可以“苟安偷生”。
2、操作有一定难度，导管应超选择进入供血动脉疗效才佳，但有时进入肝动脉都很困难。而有的肝癌可多血管供血。
3、尽管超选择进入，仍有明显副作用，我院资料分析，消化道反应最多。
4、已有门静脉癌栓者须酌情考虑或去除癌栓。
5、即使操作超选择顺利进行，由于高压注射等原因，可造成误栓，分流及可能有不可避免的微转移产生。
6、对正常肝细胞仍有损伤，少数病人甚至出现肝机能不全。
7、对癌块太大者疗效欠满意。
综合材料介入中国画的表现艺术 篇3
关键词：综合材料 中国画 表现艺术
一、综合材料基本理论分析
所谓综合材料，就是多种媒介材质，包括油性颜料、化学试剂等能对绘画产生积极推动作用的物质。综合材料绘画是综合材料的表现形式，主要用于界定现代绘画中非传统绘画材料的内容。在创作过程中，艺术家会在图画上张贴报纸，再通过颜料作画;有的艺术家则借助现代化的设备，把艺术内容展示在观众面前。
从绘画艺术发展的历程来看，综合材料绘画的理念早已运用于绘画创造中，为综合材料发展奠定了基础。在当代艺术背景下，表现中国画内容的形式丰富多彩，可借助多种设备展示，如当前社会流行的沙画等。
二、综合材料在中国画中的表现艺术
1.综合材料在中国画中的表现与应用
中国画是以人物、山水、花鸟等为核心的绘画艺术形式。从中国画的发展历程来看，其受综合材料的影响十分明显。如中国画主要通过笔、墨、纸、砚等绘画工具完成创作，艺术家把自己对该事物的认知、看法表现在画纸上。宣纸、绢是中国画的主要创作载体，与其他创作载体不同，宣纸和绢具有良好的吸水性与渗透性，能赋予线条更加完美的艺术色彩，有助于完成中国画中转折、方圆等笔法，进而提高中国画的整体意境。随着社会的变迁，大众的审美观念发生了巨大变化，也加快了综合材料运用于中国画的速度。如刘国松先生就尝试在油画布上进行山水写意，给人造成新的视觉冲击;部分艺术家在高丽纸上使用水分覆盖的绘画方法，也取得了良好的效果。
在中国画创作的多个方面都能体现出综合材料的使用。如从图画色彩方面来看，中国画已呈现出两种发展模式，分别为：①维护笔墨画绘画模式，强调中国画中本民族的特色;②尝试挥发方式创新，通过中西绘画的结合，推动中国绘画发展与变革。又如从图画构图来看，我国绘画已形成了固有的图画模式，包括夏半边、马一角等。在综合材料的介入下，中国画的构图发生了明显变化。在新构图的模式下，艺术家能自由地表达构图内容，尽情地表述自己的情感。再如在创作过程中，部分艺术家以塑料板、木板等为画纸，把腐蚀、雕刻等方式与传统绘画结合起来。综合版绘画是综合材料接入的主要表现形式，艺术家在不同版画基础上，根据个人喜好，调整色彩鲜明度。
2.实例分析
《史书系列》属于综合材料介入的代表性作品，其包含了陈心懋自2000年以来的大部分作品，有着明显的抽象性风格。从绘画材料来看，《史书系列》主要由水墨、宣纸、麻布、丙烯四种组成;在画面内容的选择上，通过麻布与石膏粉的结合，形成了具备立体浮雕风格的水墨画，并在胶的衬托下，营造出厚重的历史气息，达到展示文化内容的目的。
《史书系列》不仅继承了传统中国画的古典风格，也综合了多种元素，包括丙烯、胶等，它把若干不具有书画色彩的元素联系起来，使其具备了完善的信息表述效果。在欣赏陈心懋先生的作品时，胶、石膏粉、木刻文字等多种媒介的运用，打破了传统绘画的格局，为中国画赋予了更深层次的内涵。
综合材料的介入，将是中国画未来发展的主要形式，正逐渐被运用到中国画的创作中，它不仅丰富了中国画的创作形式与表现技法，而且充分展示了作者对材料的独到理解，使中国画具备更加丰富的艺术色彩。
参考文献：
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[4]崔勇.浅谈当代中国画中综合材料的介入[J].知识殿堂，2013，（2）.
综合介入治疗 篇4
l资料与方法
1.1一般资料
研究对象为2005年1月至2008年1月在我院住院的163例ACS患者。随机分为2组, 其中PCI术治疗组 (介入组) 82例, 对照组81例为仅接受药物治疗的病人。2组性别、年龄、高危因子、并发症、心功能等情况差异无显著性 (P>0.05) 。
1.2入选标准与排除标准
标准: (1) 1个月以内发生的不稳定性心绞痛; (2) 15d以内发生的急性心肌梗死, 包括sT段抬高的心肌梗死和非sT段抬高的心肌梗死; (3) 靶病变血管直径2.5～4.0mm, 适于经皮冠脉介入治疗。排除标准: (1) 病变严熏钙化; (2) 病变血管近端严重弯曲; (3) 左主干病变或三支弥漫性病变; (4) 再狭窄病变。
分组入选患者如果病情稳定且拒绝介入治疗者归入药物治疗组, 共81例;低危或高危患者同意介入治疗且病变适合介入治疗者, 归为介入治疗组, 共82例。
所有ACS患者入院后若无禁忌证均给予包括阿司匹林、噻氯匹啶、低分子量肝素钙、B阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、硝酸脂制剂和他汀类药物在内的药物治疗。1周后对照组根据病情调整药物治疗。
1.3介入治疗策略与方法介入组在上述药物治疗的基础上, 一般在入院后7～14d行介入治疗
介入治疗方法及围术期处理:根据冠状动脉造影结果提示的靶血管和靶病变的特点选择合适的指引导管、导引钢丝、球囊, 且原则上均进行支架植入。所有患者在术前均服用阿司匹林300mg/d, 氯吡格雷75mg/d, 连用3d。手术开始时由鞘管给予肝索8000U。术后继服阿司匹林300mg/d, 氯吡格雷75mg/d。1个月以后改为阿司匹林100mg/d。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂 (abciximab, 替罗非斑) 应用与否取决于患者支架内急性血栓形成的可能性大小。
随访方法所有病例随访3个月, 记录患者有无主要心脏事件, 包括:死亡、胸痛、心力衰竭、急性心肌梗死、再次行介入治疗、冠状动脉搭桥术等情况。
1.4统计学处理
采用SPSS 10.0统计软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差表示, 组间比较用t检验。
2结果
在82例介人治疗成功患者中, 共植人支架91枚, 干预靶血管为前降支44例, 右冠状动脉28例, 左回旋支l4例。33例单支血管病变及27例多支血管病变患者, 进行完全血运重建 (处理全部病变血管) 共有60例, 占78.9%;16例患者因为病变复杂或经费原因, 只能采取部分血运重建 (处理缺血相关血管) 。急诊PCI术6例, 其中2例为补救性PTCA术, 均获得成功。介人组住院期间死亡为1例, 出院后死亡1例, 平均住院天数 (11.3±3.2) d。随访3个月, 心绞痛再发3例, 再行PCI术2例, CABG术2例, 左室射血分数 (LVEF) (49.5±3.2) %, 比人院时增加 (5.3±1.31) %。对照组住院期间死亡3例, 平均住院天数 (16.2±5.5) d。随访3个月, 心绞痛再发22例, 择期PCI术9例, 冠脉搭桥7例, LVEF为 (43.8±6.2) %, LVEF较人院时无明显变化。介人组与对照组在3个月随访结果比较见表1。经统计学处理, 介入组与对照组的再发胸痛、LVEF增加值 (%) 、平均住院天数之间差异具有显著性 (P<0.01) 。
3讨论
ACS是一组因冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛而致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。目前, 根据患者心电图ST段是否抬高而将其分成ST抬高的ACS, 即ST段抬高的急性心肌梗死 (STEMI) 和无ST段抬高的ACS, 后者包括UA和NSTEMI, UA/NSTEMI是一组可危及生命的重要临床综合征, 常因冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、斑块破裂导致冠状动脉内血栓形成、冠脉血流减少引起[2]。对UA/NSTEMI进行危险分层, 早期识别高危患者并进行适当干预, 可以减少UA/NSTEMI病人发生心脏损害与死亡的危险[3,4]。本文介人治疗的82例患者中, 大部分是肌钙蛋白阳性的的高危病人, 76例ACS患者首先经过积极的药物治疗, 使斑块稳定, 在发病后7～14d进行介入干预, 使介人并发症减少, 从而取得了良好的效果。另外6例行急诊PCI, 其中2例是在溶栓失败后患者出现低血压等血液动力学障碍, 而行急诊PCI, 4例是在具备急诊介人条件时施行, 均获得成功。我们认为一般情况下首先积极药物治疗l周后再行介人干预, 有利于稳定斑块, 减少无再流、血栓形成、心律失常等并发症, 降低手术风险。对于急性ST段抬高心肌梗塞, 有条件的医院在人院后早期内行冠脉造影, 以及在造影结果指导下的血运重建治疗较早期保守治疗能明显降低UA/NSTEMI患者的死亡率或再次心肌梗死发生率。尤其是高危、血流动力学不稳定、心源性休克、溶栓失败的急性冠脉综合征早期行PTCA及支架植入术, 通过冠状动脉血运重建, 改善缺血, 缓解症状并使心功能得到改善, 有利于降低死亡率。本文介人治疗成功的。82例患者, 近期疗效观察显示, 比药物治疗组明显降低ACS患者心绞痛发生率, 缩短住院天数, 改善左室功能及生活质量。
注:与对照组比较, *P<0.01
综上所述, 经皮冠状动脉介人治疗是急性冠脉综合征的有效和安全的治疗方法, 尤其是有高危特征的患者, 应积极的进行早期有创检查与介人治疗。
参考文献
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超声介入治疗工作制度 篇5
1.进行超声介入诊断治疗工作人员应该具备高度的责任心，掌握丰富的专业知识，作风严谨，思维敏捷，反应灵活，有较强的应急能力。
2.进入超声介入治疗室的工作人员必须穿戴好工作服，戴好口罩、帽子，治疗前必须洗手。
3.严格控制超声介入治疗室内人口密度和流量，凡进入超声介入治疗室的见习参观人员，必须严格遵守超声介入治疗室的参观规定和接受治疗人的指导，不得随意走动，非值班人员不得擅自进入超声介入治疗室，一切私物不得带入治疗室。
4.超声介入治疗室内一切物品、仪器、药品应该分类、定位放置，专人保管，定时检查、检修，以保证实用，用后及时补充归还。
5.超声介入室随时保持室内清洁，每日湿式清扫2次，操作前紫外线照射1次，每月细菌培养一次。
6.超声介入治疗室人员操作严格执行无菌操作规程，治疗室内的无菌物与有菌物分开放置，一切无菌物品用专用柜存放，标签清晰，及时处理、更换已过期的无菌物品。
7.进行超声介入治疗工作时，态度严谨，不得闲谈，严格执行查对制度。
8.介入超声是一项高风险工作，治疗室内必备常规抢救器械、药品，以便及时应用，并由专人负责检查，保证药品齐全，保持在备用状态。
9.超声介入治疗应严格把握适应症和禁忌症，治疗前认真准备，包括病人以及术前检查和用药，充分考虑介入操作的风险，坚持有创检查、治疗前签字制度，防患于未然。
肿瘤的介入治疗 篇6
什么是
介入治疗肿瘤
微创介入治疗是肿瘤治疗的新模式，集医学影像技术、药物治疗、生物、基因技术和高新医疗科技（如射频、微波或冷冻消融、粒子植入、激光、超声聚焦、内镜、腔镜、光动力治疗等）为一体，采用物理、化学或生物方法，直接原位杀灭实体肿瘤。微创治疗从局部注射无水乙醇（化学消融）发展至现代的射频消融、微波消融、冷冻消融、放射性粒子植入等诸多新技术，进展迅猛。射频消融是目前发展较为成熟的一种微创治疗方法，是通过射频电极发出高频率射频电流（频率达到每秒15万次），在高频振荡下，肿瘤组织、细胞内的离子高速振动、相互撞击摩擦生热（消融电极本身不发热），消融区的温度达到90℃以上，从而引起组织脱水、蛋白质变性、细胞膜崩解，组织细胞发生热凝固性坏死和变性，失去活性，达到灭活的目的。近年来，由于介入治疗的发展，介入治疗因其疗效确切、创伤小且可重复性和安全性较高等特点，因而其越来越被广泛地应用于临床，使患者的生存率及生活质量均得到提高及改善。
肺癌的
介入治疗
肺癌已成为危害人类健康的重要杀手，在我国许多大城市居民中肺癌已占恶性肿瘤的首位。肺部也是其它恶性肿瘤转移的重要器官。肺癌的射频消融治疗是一种微创治疗方法，它是应用肿瘤细胞对高温敏感、易于杀死原理，借助穿插针的传导作用，直接破坏肿瘤组织蛋白，杀死肿瘤细胞。对周围正常组织损伤较小，不良反应少，有病人损伤小，恢复快，症状减轻明显、并发症少等优点。将射频治疗用于肺癌尤其是周围型肺癌，既能原位灭活肿瘤，又能保护正常肺组织，还能提高免疫功能，为不能耐受手术的周围型肺癌者，提供了一种新的治疗方法。对于无法切除的中晚期肺癌，传统的放、化疗虽然取得了一定进展，但对治疗有效率仍然较低。以CT引导下射频消融治疗肺癌模式最为微创、定位准确、消融效果好，对高龄肺癌、不能耐受全麻的患者更为明显。射频消融可能成为早期不能手术的肺癌可代替肺叶切除术的有效方法。
射频消融
治疗肝癌
肝癌治疗方法很多，包括肝切除，射频消融，血管介入治疗。射频消融治疗肝癌的适应证为：不适应手术、放疗和化疗的患者，手术后复发、残留，或放、化疗后复发或不敏感的实体肿瘤患者。尤其对不能或不愿手术而又不能接受放疗或化疗的老年肿瘤患者，或合并其他严重基础疾病的患者。经CT扫描确定病灶部位，选择穿刺点及方向，在CT导向下消融电极穿刺肿瘤组织，并根据病灶大小，将电极打开至合适直径行消融，治疗完毕对针道行电凝，以避免出血及转移。小病灶可达到外科手术治疗同样效果。具有不手术，创伤小，并发症少，定位精确，治疗安全，住院时间短。
肿瘤介入治疗术后
怎样护理
术后每30到60分钟测量血压、脉搏、呼吸各一次，连续3小时。用沙袋压迫穿刺点6小时，术侧下肢应禁止活动6小时，严禁弯曲，观察出血点是否有渗血及血肿。严密观察术侧下肢足背动脉搏动情况、皮肤颜色、温度感觉的变化，严防血栓形成。术后应卧床休息24小时，24小时后无特殊情况出现可解除加压包扎。严密观察患者生命体征的变化，术后3天应监测体温，体温在38.5度以上者应及时降温。根据手术用药情况，观察肾功能变化，嘱病人多喝水。疼痛不能忍受时，告之医生，及时给予对症处理。
综合介入治疗 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
16例患者中男性10例, 女性6例, 年龄42～67岁。患者均有明显的动脉缺血症状和体征, 如患肢疼痛麻木, 动脉搏动消失, 皮肤苍白发凉, 功能障碍等。其中动脉病变右股动脉8例, 右髂动脉3例, 左股动脉3例, 左髂动脉2例。阻塞段最长者从右髂动脉起始到远端足背动脉。
1.2 方法
采用seldinger技术, 在介入室局麻下行健侧股动脉穿刺, 成功后, 将5F猪尾巴导管置于腹主动脉行造影, 观察腹主动脉及患肢髂动脉情况, 然后将5F小弯头导管超选入患侧髂动脉行造影, 明确血栓部位及长度。然后用导管导丝捣碎血栓, 再更换7F～8F的大腔导管, 送至血栓处, 用50mL注射器, 保持负压连同导管一起缓慢抽出体外, 将抽吸内容物用纱布过滤后, 可见细小血栓块, 冲洗导管后重新送至血栓处, 反复抽吸数次, 直至导管内抽吸无血栓。更换溶栓导管置于血栓处, 将尿激酶25万U溶于50mL生理盐水, 于25min注射完毕, 并造影观察血栓溶解情况。通常留置导管回病房继续经导管泵入尿激酶, 每天尿激酶用量控制150万U之内, 观察溶栓情况, 同时密观出凝血情况, 一般保留管3d。3d未溶开的血栓或有动脉狭窄处, 需球囊导管扩张动脉, 必要时行支架植入。首次溶栓术中给予5000U肝素抗凝治疗, 术后维持静滴肝素12500U/24h, 后改为皮下低分子肝素钙5000U/12h, 7d后改口服华法林2.5mg/d, 共3～6个月。
2 结果
16例急性下肢血栓栓塞患者中15例血管完全复通 (见图1～10) , 其中行单纯球囊扩张5例, 合并支架治疗4例。表现为患肢疼痛症状迅速消失, 皮肤由苍白转为红润, 皮温转暖, 足背动脉搏动恢复, 动脉造影见原病变处血流通畅。1例患者因患糖尿病远端血管未能开通, 后行足部截趾术。术后随访6～24个月, 均未再出现缺血症状。
3 讨论
急性下肢动脉血栓栓塞是常见病, 起病急骤, 最常见症状是下肢剧烈疼痛伴肢体麻木, 肢体缺血出现的体征, 如肢体苍白、皮温低、动脉搏动消失或减弱。本病的诊断并不困难, 但急性下肢动脉栓塞诊治不及时, 可造成严重后果, 轻者截肢, 重者引起死亡。Dotter等[1]首先提出了经动脉导管灌注尿激酶溶栓取得了满意的临床效果, 后罗鹏飞等[2]改进了插管方法, 将导丝深入血栓内, 由于导丝导管的机械作用, 使血栓与药物的接触面增加更容易溶解。本组均采用导管吸栓术+溶栓术, 部分病例采用球囊扩张术合并支架植入术, 16例的有效率为93.8%, 比相关文献报道成功率高[3], 可能与病例样本较少及发病早期病例 (3h～5d) 也有关。
急性动脉血栓形成2d后开始机化, 约经2周左右完全机化, 机化后血栓和血管壁紧密粘连而不易脱落, 溶栓成功率较低。故溶栓的时机对预后至关重要, 新鲜血栓效果最好, 从1～3d为佳, 一般以10d为界, >10d效果欠佳[4]。本组病例均为发病7d内的早期病例, 溶栓成功率较高, 且本组病例溶栓前均经导管抽吸血栓, 效果明显。可见对于早期急性动脉血栓栓塞使用介入综合治疗具有很高的成功率。因此, 现在认为局部血管内溶栓术配合抽吸血栓可作为急性血栓性动脉闭塞的基础疗法。但在导管抽吸血栓过程中操作一定轻柔, 有部分血栓不易抽出时, 停止抽吸, 避免损伤血管内皮, 造成继发血栓的形成。
对于血栓性病变的治疗抗凝和溶栓必须结合在一起[5], 使用抗凝药物既降低血液的黏稠度, 又阻止已经形成的血栓进一步发展, 再使用溶栓药物溶解已形成的血栓, 这样才能达到对血栓的有效治疗。溶栓药物主要作用在已形成的血栓上, 如在高凝状态下, 使用溶栓药物即使将已形成的血栓溶解, 在溶栓药物代谢后, 血栓可以再形成。为了溶栓的疗效, 必须在介入溶栓治疗的同时给予正确的抗凝治疗。
介入综合治疗作为治疗急性下肢动脉血栓栓塞的一种微创技术, 如正确操作, 严密监测, 是一种较为安全有效的治疗方法, 具有临床应用价值。
摘要：目的 探讨急性下肢动脉血栓介入综合治疗的临床效果。方法 对16例急性下肢动脉血栓栓塞患者均进行导管吸栓术+溶栓术, 单纯球囊扩张5例, 合并支架治疗4例。结果 15例患者术后临床症状消失, 随访6～24个月, 未出现缺血表现。结论 介入综合治疗急性下肢动脉血栓栓塞见效快, 效果好, 值得推广。
关键词：下肢动脉血栓,介入综合治疗
参考文献
[1]Dotter CT, Rosch J, Seaman AJ.Selective clot lysis with low-dosestreptokinase[J].Radiology, 1974, 111 (1) :31.
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[4]戴放, 唐玉新, 田君成, 等.急性下肢动脉血栓介入溶栓治疗[J].临床军医杂志, 2011, 39 (1) :109.
综合介入治疗 篇8
老年ACS患者病情常常比较复杂。一方面,由于对疼痛的反应敏感度降低,加上常合并其他多系统疾病(如糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、周围血管病等),使得部分老年ACS患者症状不典型[1],心电图的诊断价值也低于年轻患者,导致老年ACS的诊断难度增加;另一方面,合并症和使用药物、年龄和疾病相关性的生理学改变,均对ACS的临床处理和预后产生了不良影响[2]。临床实践中,老年ACS患者接受以指南为导向的正规治疗率普遍偏低,而“高龄和安全性”往往成为挡箭牌。事实上,与年轻ACS患者相比,老年患者药物治疗、介入治疗、心脏康复治疗同样有效,甚至获益更大[1,3]。
近10年来,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在老年冠心病患者中的应用越来越普遍。大约半数PCI老年患者为NSTE-ACS,大约32%～40%NSTE-ACS患者接受了PCI治疗。早期血管造影和血运重建可显著降低ACS患者的再发UA、再次住院、心肌梗死(MI)和死亡[2]。本文拟对老年ACS患者的PCI现状和相关进展做一介绍。
1 老年ACS的处理策略
目前对STEMI患者的处理策略基本无争议,但UA和NSTEMI患者的最佳处理方案问题意见并不统一。最常见的问题是,临床医生经常高估老年患者的出血风险和其他并发症风险,导致介入治疗(特别是早期介入策略)在临床实践中较少使用[4]。事实上,众多证据均表明老年ACS患者同样受益于介入策略,甚至比年轻患者收益更多[5]。
在2012年经导管介入治疗会议(TCT)上,有报道回顾分析1001例ACS患者(555例NSTEMI,213例STEMI),平均年龄(81±5)岁,776例行介入治疗,224例保守治疗。这些患者合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、既往PCI、既往冠脉旁路移植术(CABG)、周围血管疾病、脑卒中、肾功能不全、糖尿病、高血压、高脂血症等,2组均根据GRACE评分进行危险分层。结果显示,住院期间死亡率在介入组(3.5%)明显低于保守组(15.6%)(P<0.01),而总并发症2组无差别。采用双元回归分析发现,无论是STEMI还是NSTEMI,累计死亡率均优于保守治疗组,采用单变量分析发现GRACE积分、肾功能不全、Killip分级>2级、糖尿病、既往PCI、年龄、肥胖、COPD和既往卒中是长期死亡率的预测因子。因此,对于ACS老年患者(>75岁)在经上述危险因素评估后给予直接PCI策略,年龄并不是决定行保守治疗或有创治疗的决定因素。2013年公布的ACSIS注册研究[6]中,接受早期冠脉造影的>80岁ACS患者,其30 d和1年死亡率显著低于未接受冠脉造影的患者。FRISC-Ⅱ和RITA-3研究5年随访分析显示,早期介入策略能显著降低≥75岁患者的死亡率和心肌梗死发生率,而<65岁人群未能同样获益[5]。近年来,老年人,甚至>90岁的高龄患者的介入治疗越来越普遍,手术成功率与年轻患者相似,大出血等并发症的发生率亦显著减少。
高龄是CABG的危险因素,≥80岁NSTE-ACS患者CABG手术死亡率为5%～8%(急诊手术为11%),≥90岁人群上升到13%。但合并糖尿病或3支血管病变(如SYNTAX评分>22)的老年NSTE-ACS,CABC比PCI更能减少心血管事件和再住院率。另外,ACS处理策略要以患者为中心,除病情外,要兼顾患者意愿、合并症、功能和认知状态、预期寿命等因素[2]。
2 老年ACS介入治疗的时机
目前对STEMI患者介入时机并无争议,而对于NSTEMI患者是否常规行早期PCI术一直是医学界争论的焦点。有学者认为,对ACS病人应在发病后1 d至数天进行PCI,目的是让斑块有时间得到稳定,减少PCI部位的血栓形成。另有学者则认为,对ACS病人应尽早进行PCI治疗,目的是减少由ACS演变为心肌梗死的危险,同时尽量缩短住院时间。
FRISCⅡ、TACTICS和ISAR-COOL等临床试验结果显示:对高危ACS患者早期介入治疗具有很好的手术危险/利益比;对具有适应证的普通ACS病人早期介入治疗比保守治疗具有较好的近远期效果,其总体费用相当;无论是低危还是高危ACS病人,在介入治疗时应用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂能明显减少围术期血栓和无血流现象的发生率。在临床实践中,可根据心血管事件危险的紧迫程度以及相关并发症的严重程度,将NSTE-ACS治疗策略分成3类:紧急介入策略、早期介入策略和保守治疗策略。
2.1 紧急介入性策略
符合下列特征者应采取紧急侵入性策略(尽快进行):(1)难治性心绞痛;(2)强化抗心绞痛治疗后仍有胸痛再发,并伴ST段下移>2 mm或T波深倒;(3)有心力衰竭或血液动力学不稳定(休克)的临床症状;(4)存在威胁生命的心律失常(心室颤动或室性心动过速)。
2.2 早期介入性策略
符合下列特征的患者应采取早期侵入性策略:(1)肌钙蛋白水平升高;(2)存在动态ST段变化(>0.5 mm)或T波改变(症状性或无症状性);(3)糖尿病;(4)肾功能减退(肾小球滤过率<60 ml/min);(5)左室射血分数减低(<40%);(6)早期梗死后心绞痛;(7)PCI术后<6月;(8)既往曾行冠脉搭桥术;(9)据危险计分评估为中高危的患者。心脏导管检查具体时间可根据当地医院条件,但应在<72 h完成。
对于严重合并症患者(如肝、肾、肺功能衰竭和恶性肿瘤),不主张早期介入干预策略,此时,血运重建发生合并症的风险可能超过益处。急性胸痛但肌钙蛋白阴性、NSTE-ACS可能性较小、不同意行血运重建的患者,也不推荐早期诊断性冠脉造影和血运重建。
2.3 保守治疗策略
符合下列标准者可被视为低危患者,除非出现新的临床情况,一般不接受早期侵入性评估:(1)无再发胸痛;(2)无心力衰竭体征;(3)初始心电图及其后6～12 h心电图正常;(4)就诊及其后6～12 h肌钙蛋白水平正常。通过危险计分判定为低危的患者也支持采取保守治疗策略。
目前指南推荐处理低危病人的方法是保守治疗,只是对自发性或劳力性缺血者实施介入治疗。但是,这种处理策略的结果往往只是延缓介入治疗的实施,而不能真正减少介入治疗的数量。对于部分低危患者如开始选择了保守性治疗策略,应密切观察患者是否有胸痛再发,是否有缺血的体征,反复做心电图,监测ST段的变化,进行系列的心肌标志物的检测(肌酸激酶同工酶,肌钙蛋白)。即使没有上述这些表现,患者仍可能是严重的冠心病患者,所以出院前一定要做负荷试验,明确患者是否处于稳定状态,是否存在明显的冠状动脉阻塞。应该强调的是,尽管NSTEMI近期预后佳,有研究显示其长期预后则较差。保守治疗组心绞痛复发率高,其中64.0%的患者最终需要介入干预,因此对于这部分患者还需着重加强冠心病的二级预防治疗,如心绞痛反复发作,则应当到有介入条件的医院行介入PCI治疗。
3 老年ACS介入治疗的技术问题
老年ACS患者,尤其是≥80岁高龄患者的临床情况复杂,常因多种疾病并存而导致治疗矛盾,影响临床决策。此外,老年人心、肾功能对PCI操作耐受性较年轻患者差,PCI时的病情变化常难以预测,术者丰富的临床经验、随机应变能力和较高的介入操作水平对提高手术成功率至关重要。应高度重视老年冠心病患者的特殊性,在PCI前应全面评估患者的临床情况并慎重选择患者的治疗策略。
由于ACS患者约30%～60%存在多支血管的病变,在NSTEMI患者中,多支病变患者的比例更是明显增高。目前主流意见认为,STEMI直接PCI时不主张干预非罪犯血管(非梗死相关血管)[7]。其理论基础是,非罪犯血管介入会导致球囊扩张引发的血流动力学危害和血管相关并发症(夹层、无复流);多支血管PCI会引起介入时间延长和造影剂加量,可引发患者烦躁和其他不良事件。但1项最新的Meta分析显示,对于STEMI患者,与单支PCI相比,多支血管PCI(完全血运重建)可改善患者近期和远期生存率,并减少重复PCI[8]。另一项研究也显示,STEMI患者在直接PCI时对非罪犯血管预防性PCI能带来进一步获益,因此目前也有少数学者建议将PCI扩展至非罪犯病变[9]。
对于NSTE-ACS患者,靶病变和多支血管同时PCI并不伴有主要不良心脏事件(MACE)增加,并降低了再次血运重建率[10]。2014AHA/ACC指南推荐,对NSTE-ACS患者实施多支PCI是合理的(Ⅱb类证据,证据等级B)。但是老年ACS患者全身耐受性降低、冠脉病变常较复杂,PCI时不应刻意追求完全血运重建,以避免过多使用造影剂或出现手术并发症。对于多支血管病变的老年ACS患者,应充分考虑手术的安全性,应认真了解病变的临床和预后意义,可选择分次、择期PCI,不应强求一次手术干预多支、多处血管病变。老年ACS患者即使是不完全血运重建,如能配合积极的药物治疗,多数患者仍能保持良好的生活质量。
对于不完全血运重建,罪犯血管判断是介入治疗的一项基本功。判断方法包括心电图检查(相应导联ST-T波动态改变;胸导r波递增不良和新发左束支传导阻滞提示前降支病变;缓慢性心律失常提示右冠状动脉病变等)、超声心动图(节段性室壁运动异常)、冠状动脉造影(闭塞伴造影剂滞留、高度狭窄后血流减慢、血栓影、斑块破裂龛影等)、血管内超声(不稳定斑块、斑块破裂现象、夹层、血栓等)、光学相干断层显像技术(识别不稳定斑块、评价血栓及血栓的性质)、血流储备分数(FFR<0.75为功能性心肌缺血指标性)等。
4 ACS围介入期的药物治疗
4.1 抗血小板药物
2014 AHA/ACC指南指出[2],所有无禁忌证的NSTE-ACS患者无论是否接受早期介入治疗,均应给予P2Y12抑制剂(氯吡格雷或替格瑞洛)联合阿司匹林治疗12月。接受PCI治疗的患者应使用P2Y12抑制剂(氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛)治疗≥12月。对于所有NSTE-ACS患者,选用P2Y12抑制剂时替格瑞洛优先于氯吡格雷是合理的。对于接受PCI且非出血高危的NSTE-ACS患者,选用P2Y12抑制剂时普拉格雷(PCI期间开始使用)优先于氯吡格雷是合理的[2]。在ACS紧急/早期介入治疗前,可使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂(如替罗非班)。
4.2 抗凝治疗
无论初始治疗策略如何,所有NSTE-ACS患者均应推荐给予抗凝联合抗血小板治疗。但值得强调的是,PCI治疗后应停止抗凝治疗,除非有令人信服的理由需要继续该治疗。
肝素仍然是目前PCI术中的标准抗凝药物,对于血栓负荷大的ACS患者,可加用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体抑制剂,一般维持24～48 h。一项纳入6项随机对照研究(RCT)的荟萃分析表明,ACS患者Ⅱb/Ⅲa抑制剂治疗无需年龄调整,但老年女性的不良事件显著增加。ACUITY研究表明老年ACS患者PCI时使用比伐卢定与糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂+肝素疗效相似,但出血并发症更少。对于接受≥2剂皮下注射剂量(1mg/kg)或PCI前8～12 h接受末次依诺肝素的NSTE-ACS患者,应于PCI时再静脉给予0.3 mg/kg依诺肝素(Ⅰ/B级)。若PCI时患者正在接受磺达肝癸钠治疗,则应在PCI前先行静脉给予85 IU/kg UFH,以预防导管血栓形成。
出血是老年ACS抗栓治疗的主要并发症。CRUSADE研究表明,15%的大出血是由肝素、低分子肝素、糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的剂量过大引起的。阿司匹林应该维持在75～100 mg/d,≥75岁或体质量<60 kg的ACS患者不推荐普拉格雷治疗。老年ACS合并房颤时,三联治疗(双联抗血小板+华法林)出血风险显著增加。WOEST研究显示,口服抗凝药患者行PCI时,单用氯吡格雷(不联用阿司匹林)可明显减少出血并发症,同时不增加血栓事件。但由于证据力有限,并未被临床实践广泛采用推广。
4.3 预防造影剂肾病
造影剂肾病是老年ACS患者介入术后最常见的并发症,发生率高达10%。高龄本身就是造影剂肾病的危险因素,而老年患者较多合并的肾功能异常、高血压、糖尿病或肾动脉狭窄等危险因素则进一步促进了造影剂肾病的发生。PCI前认真评估肾功能、充分水化治疗、选择等渗造影剂、尽量减少造影剂用量等对于造影剂肾病的预防具有重要意义。
4.4 其他药物治疗
关于老年ACS的其他药物治疗原则并无特殊,同样强调改善生活方式基础上他汀类、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物的规范应用。但用药时要考虑到老年患者存在药代学或药动学、分布容积、合并症、药物相互作用和药物敏感性的年龄相关性改变,药物治疗应该个体化,根据体质量或肌酐清除率调整剂量,以减少药物不良反应[2]。
参考文献
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综合介入治疗 篇9
1.1 一般资料
本组31例病例,男22例,女9例;年龄38～80岁,平均年龄59岁,其中动脉硬化闭塞10例,血栓闭塞性脉管炎9例,糖尿病所致动脉闭塞5例,风湿性心脏病附壁栓子脱落3例,房颤2例,外伤性动脉狭窄并血栓1例,动脉炎1例,急性发病10例,慢性发病21例。急性发病主要表现病症是足背动脉搏动减弱甚至逐渐消失,下肢会出现肿痛、溃疡,皮肤发绀,感觉及运动异常等症状。慢性发病临床表现为患肢静息痛,皮温低,间歇性跛行等。患者病变部位位于髂总动脉8例,髂外动脉5例,股浅动脉10例,腘动脉4例,胫前动脉4例。
1.2 方法
患者进入治疗室,常规行消毒、铺巾、局麻,选择健侧股动脉作为穿刺动脉,采用Seldinger穿刺成功后在DSA监视下将猪尾导管置于腹主动脉分叉上方行双侧髂、股动脉造影或端孔导管行对侧髂动脉选择插管造影送至病变近端,明确血栓部位及血管狭窄程度、侧支循环情况,后先用肝3000～5000U抗凝,再用导丝以及导管配合机械贯通闭塞血管,再交换多侧孔的溶栓导管,术中使溶栓导管尽可能的靠近血栓,侧孔埋入血栓近心段内溶栓,逐渐的推进导管或导丝,达到逐层溶栓[1]的目的,避免UK进入到侧支动脉,影响溶栓疗效,增加副作用。用先经导管注入尿激酶25～50万U,再造影了解再通情况。开通不理想者保留溶栓导管5～7天,用微量泵缓慢推注尿激酶溶栓,首日尿激酶用150万～200万IU,以后每日用微量泵50万～100万IU,溶栓药物的用量根据凝血功能测定来进行一定的调整,APTT维持在正常值的1.5～3倍,PT值维持在正常值的1.5～2.0倍,活动度维持在30%[2]。同时静滴低分子右旋糖酐500～1000ml/d,罂粟碱60mg/d,丹参20ml/d。皮下注射低分子肝素钙0.4ml,每日2次,在此期间,要密切检测凝血功能防止出血,注意溶栓开始后3h进行造影,后间隔4～6h来造影判断血栓溶解程序及血管再通情况。经过这些治疗大部分能开通,且血供恢复较好,但部分病例开通后发现血管有阶段性狭窄>50%者,可以采用超硬导丝引导下经皮血管腔内球囊导管扩张成形术(PTA),后再造影观察效果,若残余狭窄<50%者为扩张成功的标准,球囊大小的选择原则是与狭窄近端的动脉直径相同或稍大1mm,长度能完全覆盖狭窄段及其两端5mm为宜,球囊在扩张狭窄段疗效欠佳,或发现再狭窄>50%者,可根据需要采用动脉内支架置入术,术后停用肝素,口服肠溶阿司匹林100 mg/d、潘生丁150 mg/d3～6个月,并积极有效的治疗原发性疾病。我科31例血管造影闭塞患者中,20例置入溶栓导管单纯溶栓治疗,溶栓加球囊扩张9例,2例行支架置入术治疗。
2 结果
20例溶栓后血管基本开通,11例溶栓后血管未充分开通,其中9例血管节段性狭窄>70%,2例血管节段性狭窄<50%,可以不做处理,但对于狭窄>70%者,用球囊导管成形术后5例血管狭窄完全消失,1例血管残余狭窄20%,3例反复扩张后改变不明显,其中1例血管狭窄范围较长达10cm,无法行支架置入术,后部分下肢出现坏疽进行外科截肢治疗,另2例行支架置入术,支架置入后几乎完全开通。所选病例中除1例血管闭塞段较长无法行支架置入术截肢外,20例单纯溶栓及5例溶栓配合球囊导管扩张成形术、2例溶栓配合球囊导管扩张成形术支架置入术后血管开通90～100%,临床症状基本消失,3例好转,临床检查患者症状均有减轻,手术效果与发病时间长短、有无狭窄有关,所有病例均无严重并发症。
3 讨论
3.1 各种介入治疗方法适应症选择
介入方法将导管置入病变部位进行动脉溶栓治疗有极大优越性,但仅急性动脉血栓效果较好,下肢动脉栓塞不是单纯血栓形成,常伴有陈旧性斑块及血管狭窄,对病程相对较长的伴有陈旧性斑块及狭窄的患者改善症状作用有限。血管腔内球囊扩张成形术对大血管开通后节段性狭窄>50%的,且导丝和球囊能安全通过狭窄段血管疗效较好。对于偏侧性、外压性或小动脉狭窄,且导丝及球囊不能通过狭窄段的病例效果差。支架置入术常用于动脉溶栓及球囊扩张成形术后动脉狭窄、闭塞无效、疗效欠佳大血管节段性狭窄仍>50%的,可用动脉内支架置入治疗,但对于年轻患者、PTA时发生粥样斑块脱落,发生血管闭塞、偏侧性狭窄及外压性狭窄、活动性关节区域的动脉狭窄和无临床症状的动脉狭窄相对禁忌。可见尽管综合介入治疗下肢动脉栓塞效果显著,但掌握特定的适应症比较重要。
3.2 综合介入治疗方法特点
下肢动脉栓塞是血栓脱落向远端动脉流动,造成动脉管腔堵塞,导致肢体缺血的一种疾病,尽早的诊治措施非常关键。对于下肢动脉栓塞的治疗:①从股动脉切开经Fogarty导管手术取栓效果不理想,同时,取栓时有可能会造成动脉内膜不同程度的损伤,容易引发新的血栓。②外科治疗术,因其手术创伤大,且后者常在短期内闭塞。③静脉溶栓滴注剂量小时效果不明显,剂量大又容易发生致命的大出血。综合介入治疗术首先将导管插入阻塞的动脉内并且注入溶栓药物进行局部溶栓的方法,导管尖端直接接触血栓面或插入到血栓内部,进而扩大了药物与血栓的接触面积,防止药物从侧支血管流出,确保局部所用药物的浓度和效果,从而也有效的避免了全身用药量过大,血液纤溶亢进,出血较多的危险情况发生。随后可通过造影来直接判断治疗效果,置管溶栓术复查造影的时候,当狭窄程度比较大时可以对管腔的狭窄部位进行球囊的扩张,如果PTA手术后血管狭窄没有完全再通时,可以支架的置入,实践证明,综合介入治疗下肢动脉闭塞性疾病是非常有效的治疗方法。
摘要：目的 探讨综合介入治疗在下肢动脉闭塞性中的临床应用。方法 分析31例下肢动脉闭塞性病变经导管动脉内溶栓、经皮腔内血管成形术以及选择性的血管内支架置入术后的临床疗效。结果 除了1例下肢动脉栓塞狭窄范围较长治疗失败后截肢以外,其它的病例经过综合介入治疗后都可以开通,临床病症消失或者转好。11例患者术后随访1年,有1例在原狭窄部位再次发生狭窄,再狭窄发生率约为9%。结论 经过导管动脉溶栓、PTA以及选择性支架置入为主的综合介入治疗下肢动脉闭塞性疾病安全、有效,但是需要严格的掌握到它的所有适应证。
关键词：介入治疗,下肢,动脉栓塞疾病
参考文献
[1]罗鹏飞,邵培坚,陈晓明,等.下肢动脉血栓闭塞的导管溶栓治疗[J].中华放射学杂志,1994,28:485-486.
综合介入治疗 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2013年1月-2014年1月收治的行肝癌介入治疗患者180例, 按照数字随机法分成观察组和对照组, 观察组80例, 其中男44例, 女36例, 年龄30~70岁, 平均年龄 (49.7±5.9) 岁;大学及以上学历28例, 中学学历41例, 小学及以下学历11例;对照组100例, 其中男56例, 女44例, 年龄30~70岁, 平均年龄 (49.9±6.0) 岁;大学及以上学历35例, 中学学历51例, 小学及以下学历14例;两组患者性别、年龄和学历等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
肝癌患者因为自身患有癌症, 对癌症的认识并不深, 只是单纯的觉得癌症会危及生命, 所以易出现恐惧、焦虑等负面情绪, 且不愿意配合治疗, 自暴自弃。要以热情大方的态度多与患者进行沟通, 并与患者家属沟通, 让患者家属给予患者更多关爱, 并认真回答患者及家属的疑问, 多给予患者鼓励及安慰。为患者及家属讲解肝癌、肝癌介入治疗相关知识, 让患者及家属对肝癌更了解, 减少患者的恐惧感。可安排患者及家属住在一起, 与患者家属沟通, 让患者家属多找些患者的朋友前来探望, 给予患者足够的支持及鼓励。术后除了对症用药外, 可采取转移注意力法、放松法及倾诉法缓解患者的疼痛。对患者家属及朋友说明, 为了让患者保持心情愉快, 积极配合手术, 避免传递不利消息。
1.3 观察指标
恐惧、焦虑及配合等评定标准[2]:0级, 未出现恐惧及焦虑, 且积极配合;Ⅰ级, 有轻度恐惧及焦虑, 但仍配合;Ⅱ级, 有较为严重的恐惧及焦虑, 配合不太顺利;Ⅲ级, 有非常严重的恐惧及焦虑, 不愿意配合, 需医院人员协助才能完成。术后疼痛程度评定标准[3]:采取视觉类比量表进行评分[3], Ⅰ级:0~3分;Ⅱ级:4~6分;Ⅲ级:7~10分。
1.4 统计学方法
数据采用专业SPSS13.0软件进行统计学分析处理。计量资料以 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者恐惧、焦虑及配合等情况
观察组0级发生率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组Ⅰ级发生率、Ⅱ级发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组Ⅲ级发生与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, *表示P<0.05。
2.2 两组患者术后疼痛情况
观察组Ⅰ级发生率高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组Ⅱ级发生率、Ⅲ级发生率低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
肝癌为一种危害人类健康的疾病, 会为患者带来极大的痛苦, 并且死亡率较高, 治疗预后欠佳[4]。目前适宜的治疗方式有介入治疗以及开腹手术治疗等。肝癌介入治疗指股动脉插管注入抗癌药物以及栓塞剂, 是属于区域性化疗的一种[5,6]。
注:与对照组比较, *表示P<0.05。
而介入治疗需要患者的配合, 这样对质量的效果有一定的社会体态, 也需要适宜的护理方式。常规护理在癌症患者护理中通常效果较差。由于癌症患者心理压力远超普通患者。对疾病的恐惧, 对手术效果的担心, 对手术的焦虑等均可能影响患者术中的配合, 并且影响治疗效果[7]。癌症对患者产生的不良心理应激远高于其他疾病[8], 当今对恶性肿瘤并没有特效的治疗方式, 并且有着极高的死亡率, 因此患者通常谈癌色变, 加上手术产生的不良心理应激, 患者通常难以承受巨大的压力, 与医护人员难以形成有效配合[9]。并且癌症以及手术疼痛也会对患者产生较大的影响, 因此护理干预的采用十分必要。护理干预通过适宜的语言对患者不良心理状态进行调节, 并干预患者的焦虑、恐惧等情绪, 同时还为一种非药物镇痛方式。
本文结果显示, 观察组焦虑程度明显低于对照组, 说明观察组患者经过护理干预的调节, 心理状态更好, 可以更从容的应对手术。并且观察组患者疼痛程度低于对照组, 说明护理干预的镇痛效果也十分确切, 具有高度临床价值。
摘要：目的:观察肝癌介入治疗中综合护理干预的临床应用效果。方法:选取我院收治的行肝癌介入治疗患者180例, 按照数字随机法分成观察组和对照组, 对照组采取常规护理, 观察组在常规护理基础上, 采取综合护理干预, 比较两组应用效果。结果:观察组患者在恐惧、焦虑及配合等情况优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组患者在术后疼痛方面也优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:护理干预运用于肝癌介入治疗中效果显著, 可明显缓解患者焦虑情绪, 并起到镇痛效果, 具有较高的应用价值。
关键词：肝癌,介入治疗,综合护理干预,临床应用
参考文献
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综合介入治疗 篇11
【关键词】糖尿病足：介入加整形治疗：护理
糖尿病足是糖尿病晚期三大并发症之一，具有很高的致残率和致死率，是临床上非常棘手的足部综合症，由Oakley于1956年首先提出，1972年Catterall将其定义为因神经病变而失去感觉和因缺血而失去活力，合并感染的足［1］。主要表现为：肢体麻木、疼痛、溃疡、坏疽等，又称糖尿病肢端坏疽，是糖尿病发展的一个重要阶段。我院2007年9月至2012年10月间，对75例糖尿病足患者，首先采取介入方法使血管再通，同时加强局部清创，换药，待局部肉芽组织形成后，做整形治疗，创面均治愈。由于患者有糖尿病基础病，在治疗过程中，护理工作较为繁琐，多以控制血糖为主，加之围介入期和手术期护理，工作较为麻烦，但疗效显著，现将护理体会介绍如下：
1临床资料
1.1一般资料所有患者均术前行下肢动脉CTA检查，明确双下肢动脉狭窄程度及病变范围，充分了解心脏，肾脏，及血糖控制情况，并积极观察创面有无细菌生长，本组患者75例，其中男57例，女18例；80岁以上7例，60-80岁30例，60岁以下38例，平均年龄64岁。
1.2临床表现患肢呈明显的缺血症状：患肢麻木疼痛，皮温低下，足背动脉搏动消失，小腿或足趾有红肿、溃疡面形成、部分脚趾有坏死。CTA或下肢动脉造影显示，下肢动脉中，局部或多段血管狭窄和闭塞，共计82条腿。下肢溃疡按Wanger分级：1级44例，2级18例，3级20例合并高脂血症者15例，合并高血压18例。
1.3手术方法根据病情，先行血管内球囊成形或支架植入的介入治疗，加强局部创面清创换药，待局部肉芽形成后，做植皮或皮瓣转移封闭创面，促进伤口愈合。
1.4结果经介入治疗血管开通后，常规控制血糖、抗凝、抗感染治疗，对于创面细菌变化采取对应措施，局部溃疡清创，促进肉芽生长，经整形手术或换药使创面愈合。患者均取得了预期的治疗效果。经细致周密的护理，本组患者均未出现临床并发症。
2护理
2.1术前护理
2.1.1一般专项护理患者入院后，护士应对患者的疾病有充分的了解：多数患者都存在患肢疼痛，焦虑、恐惧，害怕截肢，等不良心理，首先应该消除患者疑虑，充分了解患者血糖控制情况，并详细记录，对于创面大小，深浅情况详细记录，有些患者创面腐烂，伴有恶臭味，要耐心解答，介绍成功病例，以减轻患者心理负担，树立信心，配合治疗。
2.1.2皮肤护理对于足趾皮肤溃疡和坏疽的患者，应予以创面分泌物培养加药敏实验，糖尿病足创面细菌变化快，应隔每两周做一次细菌培养加药敏实验，对于创面大且渗出多的，应及时采用药敏结果，针对性抗生素溶液清洗创面，厚棉垫包扎，尽量吸取多余的渗出液。换药时应蚕蚀性清创，切勿加深创面，创面伴有恶臭的，房间应在每次换药结束后进行及时的消毒。
2.1.3介入手术前心理护理介入治疗是一门新兴的微创医学，患者对其了解不够全面，因此存在一些担忧、猜疑、焦虑等心情，这些情绪不利于疾病的治疗，就需要护士要与患者多沟通，多交流。对于吸烟的患者，告知吸烟对血管疾病的危害，耐心劝导患者立即戒烟；指导患者床上排便，并保持排便通畅；严格遵医嘱给予胰岛素或降糖药物治疗，并按时监测三餐前后血糖变化。
2.2术后护理
2.2.1体位介入术后患者绝对平卧位，穿刺侧肢体绝对制动12h，24h后可适当在床上活动。
2.2.2病情观察①术后患者严密监测血压、血氧、心率，尤其是老年患者，应注意血压的变化。②患肢皮肤颜色由苍白转为红润，皮温较术前升高，足背动脉搏动出现或增强，表明血管通畅度好，无阻塞。③对于股动脉穿刺的患局部加压包扎，穿刺侧肢体伸直，平卧24h以防局部出血和血肿。④对于术后持续抗凝治疗的患者应多观察皮肤有无出血点，有无呕血及黑便情况。⑤应继续加强创面护理与换药治疗。
2.3整形手术前护理此时的患者创面已经形成新鲜的肉芽组织，具备整形手术条件，患者治疗信心已具备，积极做好创面的护理，观察有无细菌附着，渗出液量和创面有无异味。防止二次感染发生。
2.4整形手术后护理术后观察皮片或转移皮瓣色泽变化，皮瓣下有无积液。创面使用远红外线灯持续照射，保持创面干燥，有助于创面愈合。
2.5围手术期的饮食指导饮食指导应给予患者糖尿病饮食，控制总热量摄入，同时要富含维生素，低脂易消化。把血糖控制在理想的范围内。对于糖尿病伴肾病患者予以低蛋白饮食。
2.6健康教育患者进行出院前的健康宣教，对预防疾病的发展有很好的帮助。内容包括饮食指导，血糖控制，抗血小板凝集，提倡适当的有氧运动。鼓励患者每日都要用温水泡脚，检查脚部皮肤有无破损及水疱，注意足部保暖。患者要穿软鞋，要穿棉线、透气的袜子，大小适宜，宽松为主，以免影响末梢血运循环。慎用热水袋，防止烫伤。遵医嘱服药教育：使患者了解药物名称，服用方法，作用及不良反应，定期复查血糖，血脂，肝肾功能，按时服药，定期随诊。
3讨论
就我院收治患者的治疗效果来看，早期的有效的预防糖尿病足发生较为重要，糖尿病患者因神经、血管病变使下肢及足部感觉减退甚至失去感觉，并出现畸形；下肢及足部缺血，局部组织失去活力，因此容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽和感染，最后部分患者需要截肢［2］。糖尿病足更是糖尿病护理工作中的一大难题，有效护理对预防糖尿病足的发生、改变其预后有重要意义［3］。研究显示，大部分患者对糖尿病足的概念不清楚，缺乏足部病变的症状与自身糖尿病有关的知识，对足部病变未予足够重视，没有给予有效的护理，可使截肢的危险性增加。糖尿病足的诱因和危险因素也不可忽视，如吸烟等。教育患者充分认识糖尿病足的危险性，加强预防、保护意识，重视日常足部护理，对预防糖尿病足至关重要。患者一旦确诊糖尿病，除严格监测控制血糖外还应了解有无神经血管病和肌肉骨骼病变等［4］。如有并发症，则应每季度检查1次，并积极治疗并发症，去除危险因素，预防足外伤。Dargis等报道，对神经性糖尿病足患者进行如行走、弯膝－下蹲运动、甩腿运动等多种方法训练有助于糖尿病足的预防，减少溃疡的发生。糖尿病下肢溃疡多数是混合性溃疡。对伴有缺血性下肢病变的糖尿病患者最关键的治疗手段还是迅速改善和提高患肢的血供提高组织抗感染和愈合能力，促进溃疡和伤口愈合。由于糖尿病足的血管问题发生在膝关节以下的血管，人工血管旁路移植很难实行，而小动脉病变的下肢血管介入治疗可以最大可能地保留肢体，使狭窄或闭塞的小动脉再通。因此采取多种技术联合应用是糖尿病足病变的首选治疗。
参考文献
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综合介入治疗 篇12
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集解放军第一四八中心医院2008-01~2012-12收治的357例急性LEDVT患者,病程均<14 d,术前均经彩色多普勒超声筛查初步诊断,再行深静脉顺行造影确诊;其中男143例,女214例;年龄23~88岁,平均(59.6±11.5)岁;左下肢249例,右下肢108例;中央型106例,混合型251例,其中血栓累及下腔静脉46例,合并PE 12例;病程:6 h~3 d139例,4~7 d 179例,7~14 d 39例;致病原因:外伤102例,肿瘤8例,妊娠分娩3例,外科手术122例,长期卧床38例,大量使用止血药物1例,致病原因不明确83例。主要临床表现:所有患肢明显肿胀、胀痛、腓肠肌压痛,345例患肢皮肤颜色变红或青紫。
1.2 治疗方法
1.2.1 下肢深静脉造影
所有患者均经患侧足背静脉留置静脉针,脚踝上方5 cm处扎止血带,2~3 min内手推造影剂(碘海醇300 mg I/ml∶0.9%氯化钠溶液=2∶1)60 ml,了解深静脉血栓的分布及髂静脉有无狭窄,评估患者的病情,以确定合理的治疗方案。
1.2.2 下腔静脉滤器置入
患者于局麻下采用Seldinger技术穿刺健侧股静脉,插入4F Cobra导管选择性造影,了解肾静脉开口位置及下腔静脉有无畸形、血栓等,滤器放置于最低侧肾静脉开口下方0.5~1.0 cm处,根据治疗需要并征得患者及家属同意,依据患者病情综合分析,选择永久性或可取性滤器放置。
1.2.3 机械性血栓碎吸
(1)髂、股静脉血栓形成(中央型),从健侧股静脉导管鞘中插入4F Cobra导管,在导丝辅助下到达患侧髂总静脉内,再使导丝通过阻塞段进入患侧无血栓的正常股浅静脉内;于数字减影血管造影(DSA)监视下以该导丝为坐标,顺行穿刺患侧股静脉中上段;若髂静脉阻塞严重、导丝通过困难,亦可以采用顺行静脉造影,在患侧正常股浅静脉对比剂充盈的同时,顺行穿刺患侧无血栓的股浅静脉:亦可以穿刺患侧股动脉并插入导丝,于透视下以该导丝为标记,其内侧约5 mm处即为股静脉。交换长260 cm、0.035英寸的超滑导丝作为工作导丝,插入12~14F鞘管至血栓处,用60 ml注射器手动负压抽吸,在导丝保护下保持负压连同鞘管一起抽出体外,冲洗导管后沿导丝重新插至血栓处,反复抽吸数次,直至全段血管完全开通。该穿刺操作为避免误穿患侧股浅动脉,可以预先在股浅动脉内留置4F Cobra导管以备术后经动脉顺流性溶栓使用;穿刺患侧股浅静脉时可以经该导管注射对比剂,观察并调整穿刺角度以避开患侧股浅动脉。(2)全下肢静脉血栓(混合型),先采用上述方法清除髋上髂、股静脉内血栓;髋下股、腘静脉血栓,由健侧股静脉顺行穿刺插入4F Cobra至患侧腔、髂静脉汇合处,在导管支撑下以亲水超滑导丝插至患侧髂、股静脉内,采用“穿线”或“导丝抓捕”技术将导丝引出体外,建立“工作导丝”轨道;撤出所有鞘管并拉紧两侧导丝,经健侧股静脉沿“工作导丝”轨道插入7F“翻山鞘”管至患侧髂、股静脉内,建立“健侧-患侧股静脉的工作通道”,在DSA监视下,加长亲水超滑导丝在4F单弯导管辅助下通过“翻山鞘”轻柔地越过患侧静脉瓣膜插至股、腘静脉内,Fogarty拉栓球囊沿导丝将股、腘静脉内血栓拖拉至患侧髂静脉内,再经患侧股静脉插入12~14F鞘管进行机械性抽吸血栓。
1.2.4 经皮腔内血管成形术(PTA)及支架置入
髂、股、腘静脉血栓清除后,对造影显示的髂静脉狭窄或闭塞病变,行PTA或支架置入治疗;术后即时造影评估PTA效果,若狭窄段仍>50%且对比剂流动缓慢甚至出现滞留时,则置入支架(直径10~14 mm,长度40~80 mm)。放置支架时要经健侧髂静脉插管造影,在允许范围内尽量选择较大直径的球囊及静脉支架,使用10~12 cm球囊扩张狭窄段;支架放置时要经健侧股静脉插管行下腔、髂静脉造影,确定健、患侧髂总静脉汇入口的位置,支架近心端进入下腔静脉不可超过3~5 mm,以避免支架突入下腔静脉过长而影响健侧髂静脉回流。
1.2.5 术后处理
患者术后根据血栓清除情况选择合理的溶栓、抗凝方案。(1)血栓完全清除者术后仅行抗凝治疗;(2)腘静脉以下小静脉内血栓,患肢小腿肿胀不严重者,踝关节上方5~10 cm处扎止血带,行足背静脉穿刺顺流性溶栓;(3)伴有大腿肌肉静脉窦血栓,患肢小腿高度肿胀者,行患侧动脉内留置导管溶栓。溶栓5~7 d,尿激酶20万~30万U/次,稀释液40~60 ml,微量泵匀速注射20~30 min,每天2次。经静脉给予肝素800~1000 U/h,持续48 h,活化部分凝血活酶时间(APTT)控制在正常值的2~3倍之间;然后改用低分子肝素5000 U,2次/d,出院前口服华法林1.25~5.00 mg/d,调整国际正常化比值(INR)在2~3之间,持续6个月以上,必要时终身抗凝治疗。
1.3 疗效评价
出院后3、6、12个月门诊复查随访,包括临床和彩色多普勒超声检查,怀疑髂、股静脉血流阻塞时行造影检查。根据复查结果评价疗效[2],优:患肢周径、张力、活动度基本正常,与健侧比较周径差<1.0 cm,血流全部恢复或基本恢复,管壁光滑,无异常侧支血管;良:患肢周径、张力、活动度接近正常,1.0 cm<与健侧周径差<1.5 cm,血流大部分恢复,有少量侧支血管,管壁较光滑;中:患肢周径、张力、活动度明显改善,1.5 cm<与健侧周径差<2.0 cm,血流部分恢复,较多侧支血管,管壁欠光滑;差:患肢周径、张力、活动度无明显改善,周径差>2.0 cm,血流无恢复,管壁不光滑,有大量侧支血管。以优+良+中计算总有效率。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0软件,患者出院时健、患肢膝上、下15 cm处周径差与入院时比较采用配对t检验,等级资料采用Wilcoxon秩和检验,支架通畅率比较采用log rank检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术后结果
357例(100.00%)患者均手术成功,99例放置永久性滤器,258例放置可取性滤器。髂、股、腘静脉血栓完全清除320例(89.64%),部分清除37例(10.36%);患肢肿胀、疼痛减轻于术后当天开始,1~3 d明显消退,平均住院时间(6.2±2.2)d。出院时膝上、下15 cm处健、患肢周径差均较入院时显著减小,差异有统计学意义(t=25.89、19.67,P<0.001),见表1。214例血栓抽吸后造影显示髂静脉近端存在节段性严重狭窄或闭塞并行PTA和支架植入,其中右侧29例,左侧185例。术中无一例发生血管穿孔、大出血或死亡。77例中央型取栓术后仅行抗凝治疗,髂、股、腘静脉血栓行机械性清除后术,对膝下小静脉残存的126例血栓经足背静脉溶栓,154例经股动脉内留置导管溶栓,其中4例溶栓过程中出现皮下淤血、血尿、便血等症状,调整尿激酶、肝素剂量后症状消失。
注:*与入院时比较,P<0.001
2.2 随访结果
345例随访3~12个月,12例失去随访(中央型4例,混合型8例),随访率为96.64%。术后1年随访评价疗效,优84.35%(291/345),良11.88%(41/345),中2.32%(8/345),差1.45%(5/345),总有效率为98.55%。23例(6.67%)出现水肿,8例(2.32%)出现色素沉着,无一例发生溃疡。彩色多普勒超声复查病变静脉,血管通畅无反流271例(78.55%),通畅有反流38例(11.01%),残余附壁血栓31例(8.99%),闭塞5例(1.45%)。214例支架置入术后,随访期内中央型血栓均通畅,混合型血栓5例闭塞。不同血栓类型不同处理方法的结果见表2及图1~3。
3 讨论
3.1 LEDVT的治疗方法及优缺点
下肢深静脉血栓形成的传统治疗方法有抗凝、系统溶栓、外科手术取栓和介入治疗。抗凝和溶栓不能迅速清除血栓,难以有效地避免深静脉血栓后综合征的发生,且有发生PE的危险,特别是Cockett综合征伴LEDVT患者,由于存在髂静脉狭窄或闭塞,单纯溶栓效果欠佳。手术切开股静脉取栓无透视辅助,术中取栓效果主要依靠远、近端回血是否通畅来判断,加上近心端受静脉瓣膜的影响,很难确定是否有血栓残留,取栓管有时误入腰升静脉,不仅不能达到取栓效果,还可能导致出血[3],术后抗凝及溶栓药的用量受到限制。血管腔内介入治疗LEDVT临床疗效明显优于抗凝、溶栓和外科开放性手术治疗,特别是多种介入技术综合性治疗下肢DVT,可以迅速清除血栓,缩短病程,避免或减少静脉瓣膜粘连,防止PE的发生,降低PTS的发生率[4,5]。介入血栓抽吸可以一次性迅速清除主干静脉内的血栓,使阻塞的血管重新开放,及时缓解肢体远端的高压状态,减轻腓肠肌水肿,最大限度地避免腓肠肌泵功能衰退和血栓后综合征的发生;阻塞的血管开通及侧支循环的建立,可以迅速解除下肢的淤血状态,使患者早期下床活动,并发症少、创伤小,大大缩短了住院时间,减少了患者的治疗费用。
3.2 综合性介入治疗的必要性及技巧性
LEDVT的解剖分布部位不同,其主要临床表现和严重程度亦不相同,介入技术方法的选择亦不同,张希全等[6]报道急性LEDVT血栓解剖分布与机械性血栓碎吸的治疗效果密切相关,中央型血栓可以单纯行机械性血栓碎吸治疗,混合型应先通过机械性血栓碎吸,再根据静脉造影情况,配合抗凝及溶栓治疗,应个体化应用多种介入技术综合治疗。
介入治疗前是否需要常规置入下腔静脉滤器目前尚无定论,尤其是对于髂静脉压迫综合征引起的急性下肢深静脉血栓,Enden等[7]认为左侧髂静脉因受压狭窄而导致血栓继发形成,左侧髂静脉处的狭窄有“天然滤器”的作用,可以阻止较大的血栓脱落;但在血栓拖拉过程中,尤其是处于急性期内的血栓比较松软,易脱落;累及全下肢的DVT患者,髂静脉开通后,残存附壁及小腿内的血栓在溶栓过程中亦可以脱落,因此,为防止血栓脱落引起PE,建议放置滤器保护。钱结胜[8]认为介入治疗下肢深静脉血栓前有必要行下腔静脉滤器置入,导管、导丝在血栓内移行,高压造影引起血栓内压力梯度形成,溶栓时血栓崩解,均可以诱发血栓脱落而发生致死性肺梗死。周兴立等[9]报道取栓术中、术后和抗凝、溶栓治疗期间有栓子脱落引起PE的风险,应用下腔静脉滤器可以降低PE的发生率,并预防致死性PE的发生,为DVT的治疗建立安全保障。对高龄、长期卧床及反复发作的LEDVT患者,一般主张应用永久性或可回收性的下腔静脉滤器,其余患者多主张应用临时性下腔静脉滤器。
综合介入治疗的核心是经皮机械性血栓抽吸术。髂、股静脉内血栓的机械性抽吸术的入路途径有多种,俯卧位经腘静脉入路[10]虽然已经取得显著的效果,但高龄、肥胖及患有心、脑疾病和行外科胸、腹手术后不久的患者则较难耐受长久的俯卧位;经颈内静脉入路,抽吸长鞘收回过程中因穿越右心房路径长,需严格保持负压以防止未完全吸入鞘管内的血栓脱落而致PE,且每次抽吸长鞘均需通过滤器间隙,操作复杂,尤其对于股、腘静脉内血栓,因受路径距离较长的影响而导致抽吸血栓困难[11]。本研究对外科Fogarty球囊取栓术式进行改良,并充分与介入技术紧密结合,形成了拉栓与取栓和血管成形术治疗的一站式微创治疗模式,其优点是采用Fogarty球囊拖拉与大腔鞘管抽吸联合取栓,患者取较舒适的仰卧位体位,无需手术切开即可以迅速清除腘静脉以上的血栓。采用Fogarty球囊拖拉前应先从健侧置入“翻山鞘”。“翻山鞘”能够为Fogarty球囊拖拉血栓提供足够的支撑力,因为静脉不同于动脉,静脉壁的肌层较薄弱,弹力差,单纯使用Fogarty球囊导管拖拉时,在腔-髂静脉汇合处会有一部分力被向上分解,导致导管成角上移。单纯下肢DVT不合并髂静脉狭窄时,应在患侧髂-腔静脉汇合处放置保护球囊再拖拉血栓,将血栓阻挡在髂静脉内以便于完全取出,从而防止血栓逃逸至下腔静脉滤器下方,增加溶栓药物的量及溶栓时间,增加出血的风险及影响可取性滤器的取出时间。
髂、股、腘静脉血栓机械性清除后,对膝下小静脉残存的血栓进行顺流接触性溶栓,溶栓药物直接到达深静脉血栓部位,可以更好地渗透至血栓内,更多地接触纤维蛋白连接的纤溶酶原,最大限度地发挥溶栓作用。庄乃君等[12]通过临床实践认为膝下周围型静脉血栓采用抗凝和足背静脉顺行溶栓治疗,优良率分别为40.0%和61.1%。顺流性静脉溶栓对胫前、胫后、股、髂外及髂总静脉血栓有效,但由于血流方向的原因,溶栓剂并不流经小腿肌肉静脉、股深静脉及其属支、髂内静脉及其属支,因此这些部位顺流性静脉溶栓疗效不显著;尤其全下肢深静脉血栓形成时,患肢极度肿胀,足背或小腿浅静脉及腘、股静脉穿刺或插管常较困难。动脉腔内留置导管溶栓是经下肢动脉注入溶栓药物后,经组织循环向下肢静脉均匀回流,静脉内可以保持较高的药物浓度,尤其对小腿肌肉静脉、股深静脉内血栓,较顺流性静脉溶栓临床效果好。对于髂、股、腘静脉机械性抽吸清除血栓后膝下小静脉仍存在血栓且小腿高度肿胀者,再辅以动脉腔内留置导管溶栓,患肢消肿迅速且明显。
髂静脉是否通畅直接影响患者的预后,特别是对于Cockett综合征患者,单纯PTA其基础病变尚未解决,因腔内粘连结构仍存在,加上髂静脉管壁较薄、弹性差,所以易压迫变形和弹性回缩再闭塞,继而导致深静脉血栓复发,而应放宽支架植入指征。因此,应进行支架置入才能提高并保持深静脉主干血流量和血流速度,提高远期通畅率,降低PTS的发生率。对PTA术后血管狭窄超过50%的患者予以支架植入。Knipp等[13]报道无外在危险因素的介入治疗1年及5年支架通畅率分别为94.4%和63.0%;而本组随访1年,支架通畅率为97.67%,临床效果满意。
3.3 综合性介入治疗的效果
综合性介入治疗手术成功率高、创伤小、住院时间短。比较患者入院与出院时健、患肢膝上、下15 cm处周径差差异有统计学意义(t=25.89、19.67,P<0.001)。345例随访3~12个月,水肿、色素沉着的发生率分别为6.67%(23/345)、2.32%(8/345),无一例发生溃疡;彩色多普勒超声复查提示静脉通畅无附壁血栓89.57%(309/345);临床总有效率为98.55%(340/345)。综合性介入治疗可以迅速清除中央型主干静脉内的血栓,使阻塞的血管再通,恢复血流,及时缓解肢体远端静脉的高压状态,缓解静脉壁水肿和炎症反应,使患者健、患侧膝上、下15 cm处周径差变小,溃疡和色素沉着发生率低,可以有效地预防血栓后综合征的发生。血栓抽吸前下腔静脉滤器置入可以降低PE的发生率和预防致死性PE的发生,为治疗DVT建立安全保障,也是本组病例术后未发生PE的原因。髂、股、腘静脉血栓机械性清除后,对膝下小静脉残存的血栓根据患者的状况选择不同的溶栓途径,最大限度地保留静脉内的药物浓度,提高了临床治疗效果。
总之,LEDVT的介入治疗方法较多,应根据DVT的形成位置、范围和临床分期选择使用,对影响手术成功的因素进行分析,进行技巧性的处理和改进可以提高手术成功率,减少并发症的发生。术中各种介入技术及手术技巧的综合性应用可以提高手术成功率,缩短手术时间,减少并发症,特别是患者病情复杂时,需灵活应用,提高治疗效果。个体化综合性应用多种介入技术治疗LEDVT安全、有效、操作简便,且近期临床效果显著。由于本组样本量较小,缺乏随机对照研究,远期疗效有待进一步观察。
摘要：目的 探讨急性下肢深静脉血栓的综合介入治疗方法,并评价其疗效。资料与方法 357例急性下肢深静脉血栓患者,均先经健侧置入下腔静脉滤器。中央型106例,经患侧股静脉插入1214F鞘管手动机械性抽吸血栓;混合型251例,采用Fogarty球囊拉栓及1214F鞘管手动机械性抽吸血栓联合治疗。214例合并髂总静脉狭窄或闭塞,行经皮腔内血管成形状和支架置入治疗。腘静脉以下血栓行溶栓治疗。术后造影观察静脉通畅情况;比较患者入院时与出院时健、患肢膝上、下15cm处周径差;出院后3、6、12个月门诊复查随访评价治疗效果。结果 本组手术成功率为100.00%(357/357);患侧髂、股、腘静脉阻塞血管完全开通,术后13d患肢肿胀、疼痛均开始消退或减轻;血栓完全清除率为89.64%(320/357);出院时健、患肢膝上、下15cm处周径差分别为(1.56±0.45)cm、(0.94±0.39)cm,与入院时比较,差异有统计学意义(t=25.89、19.67,P<0.001);345例随访312个月,水肿、色素沉着发生率分别为6.67%(23/345)、2.32%(8/345),无一例发生溃疡;彩色多普勒超声复查89.56%(309/345)静脉通畅无附壁血栓;临床总有效率为98.55%(340/345)。结论 多种介入方法联合应用治疗急性下肢深静脉血栓安全有效。