介入引流（精选3篇）
介入引流 篇1
壳核出血占高血压性脑出血的60%左右,积极救治壳核出血患者对于降低脑出血的病死率,提高生活质量具有重要意义。笔者自2007年2月至2009年6月应用微创颅内血肿清除技术治疗颅内血肿78例,其中高血压性壳核出血27例,取得了较好的疗效。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
27例壳核出血患者,男17例,女10例,年龄为41～79岁,平均58.6岁,≤50岁4例,50～60岁11例,60～70岁7例,≥70岁5例。既往有高血压病史患者26例。术前意识状态:Ⅰ级3例,Ⅱ级12例,Ⅲ级8例,Ⅳ级3例,Ⅴ级1例。GCS评分:13～14分4例,9～12分14例,3～8分9例。头部CT扫描:依据血肿分型,壳核局限型5例,壳核内囊型13例,壳核脑室型9例;血肿量(不包括脑室及蛛网膜下隙积血)以多田公式计算:少量15～29 ml 4例,中等量30～49 ml 14例,大量50～99 ml 8例,特大量≥100 ml 1例。手术指征:在无凝血功能障碍的前提下,患者和(或)家属同意。
1.2 手术方法
1.2.1 手术时机
本组患者从发病至手术时间为3 h至7 d。超早期≤6 h 6例,急性期7～24 h 12例,早期24～72 h7例,延期≥3 d 2例。
1.2.2 手术方法
采用局部浸润麻醉,床边进行。(1)根据头部CT断层解剖,采用三维立体定位。依据血肿的形状选择穿刺点与穿刺方向是为了既要最大程度彻底清除血肿,又要减少创伤。(2)对于呈肾形、纺锤形的壳核血肿,沿血肿的最大长轴从前额入路,建立引流的软通道。(3)对于呈类球形的壳核出血,经最大血肿CT层面的圆心,自颞部入路。(4)特制的颅脑外引流管为盲端带4～8个侧孔、直径3～5 mm、长20 cm的优质硅胶材料制成,特制颅脑外引流器,可以防止引流液的逆流,并能部分调节血肿腔内的压力。(5)沿穿刺点、穿刺方向将引流管置于血肿腔的远端,离血肿壁0.5～1.0 cm。通过受压脑组织的“膨胀”、复位过程中挤压经尿激酶液化的血肿,使陈旧性出血沿引流管的侧孔排出颅外,达到血肿清除与脑组织复位同步进行。避免了传统开颅手术、小骨窗显微外科手术作一次性血肿清除,颅内压骤减而造成气颅。(6)经三通阀注入尿激酶2万～10万U溶于等渗盐水2～5 ml,液化血凝块,2～4次/d,关闭4 h左右后开放引流。引流器放置高出患者头部0～10 cm的位置。行CT检查,连续观察血肿的变化。若血肿基本消失,可拔除引流管。对9例壳核血肿并发脑室铸型或梗阻性脑积水的患者,同时行双侧脑室内定向置管液化外引流术。
2 结果
本组患者血肿清除率达80%以上的时间为24 h～3 d,引流管、引流器放置3～7 d。患者手术前、术中、术后均未输血。患者出院25例,其中痊愈14例,显著进步7例,进步2例,无变化2例,死亡2例,病死率为7.4%。对25例患者门诊或电话随访2个月至1年,按日常生活活动量表(ADL)Bathel指数(BI)记分:ADL1 5例(20%),ADL2 7例(28%),ADL3 5例(20%),ADL4 4例(16%),ADL5 4例(16%)。
3 典型病例
患者,男,74岁,发病后9 h后手术,深昏迷,瞳孔不等大,GCS 4分;自左前额部入路行微创液化引流术,术后42 h CT显示血肿清除、意识逐步恢复,住院18 d出院;随访10个月,生活基本自理,ADL2。
4 讨论
高血压性脑出血手术的主要目的不是为了止血,而是清除血肿,解除脑组织受压,降低继发性脑损害。在清除血肿的过程中,应以对脑组织造成最小创伤为前提。因此,近年来微创或微侵袭治疗脑出血成为重要方法。主要包括:小骨窗开颅显微手术、神经内窥镜手术、“锁孔”手术、立体定向手术及锥颅血肿碎吸术、穿刺引流液化术。前几种方法都需要在颅骨上开2～4 cm的骨窗或骨瓣,建立一个通道,创伤相对较大;后两种方法都是将直径3～5 mm的薄壁钢管置于脑血肿内,建立清除血肿的硬性通道。这两种方法仍有一些弊端。就疗效而言,有时手术方式、手术入路及手术技巧往往起决定性作用。开颅手术无论多么“微创”对患者的脑组织和机体都是一种比较大的创伤,这种创伤在很大程度上抵消了其清除血肿比较彻底的优势。但是,如何避免、预防手术本身的风险和并发症,进一步提高疗效,值得探讨。
4.1 手术时机的选择
(1)意识在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa级,生命体征尚稳定的患者,多在发病后7～72 h进行手术治疗;对于意识在Ⅳb级、Ⅴ级、脑疝或生命体征不稳定者,应立即行微创清除术。(2)对于发病凶险、脑疝明显的患者,在控制血压和止血的同时,应即刻手术、及时降低颅内压,以解除脑疝。笔者认为微创液化引流术治疗脑出血的最大优点,是操作简便、创伤微小,但由于在非直视血肿下进行手术,不能有效地止血是其局限性。急性期7～24 h或早期24～72 h血块多已凝固,处于相对静止状态,脑水肿亦不太严重,此时进行手术,再出血概率小,效果好。一般认为脑出血3 d后,血肿周围脑组织受压、脑水肿亦重,全身并发症多,但此期进行手术仍具有意义,笔者的实践结果亦证实了这一点。
4.2 手术适应证
手术治疗的目的是为了挽救生命,但更重要的是为了提高患者的生活质量。本组患者的随访结果显示,正常及基本生活自理者(ADL1+ADL2)达48%,恢复良好者(ADL1+ADL2+ADL3)达68%。由于微创液化引流术的创伤性小,清除血肿及时、彻底,在没有凝血功能障碍的前提下,可适当放宽适应证。只要患者或家属同意,术者有把握手术的能力,就可以实施手术,至于患者年龄大、病情危重,可不列为手术的禁忌证。
4.3 控制风险的措施
脑内持续出血或再出血导致血肿再扩大,是患者发病早期病情恶化主要原因,也是各种手术治疗的主要风险。但这种风险随着病程的延长而降低,并与患者收缩压的升高显著相关。有报道204例高血压性脑出血24 h后再出血降为0%。也就是说CT检查越早,血肿再扩大的检出率越高。微创手术过程中,适度镇静、维持相对的高颅压、低血压,有利于止血、预防血肿再扩大,并有利于血肿清除。促进受压脑组织复位与血肿清除的辅助性治疗;术前、术后停用或减量应用甘露醇、甘油果糖、速尿等脱水、利尿药物;在心功能允许的条件下,适度输注等渗盐水及低渗葡萄糖溶液,增加血容量及脑组织的血流量,以此促进脑脊液的分泌及受压脑组织复位,加快液化后血肿的清除。
笔者认为,微创介入是治疗高血压性壳核出血的一种疗效很好的方法,创伤小、操作方便,可以床边进行,缩短住院时间,减少住院费用,提高患者生存质量,值得在广大基层医院推广应用。
介入引流 篇2
1临床资料
1.1 一般资料
本组颅内动脉瘤患者14例, 其中男9例, 女5例;年龄24～72岁, 中位年龄48岁;均表现为蛛网膜下腔出血。
1.2 治疗方法
14例患者均行血管内栓塞治疗后予持续腰大池引流。患者取屈髋屈膝侧卧位, 髋关节与膝关节尽量屈曲, 头颈部向膝关节靠拢, 大腿紧贴腹部。选择L3～4或L4～5椎间隙为穿刺点, 采用直径为1mm的硬膜外导管 (新乡市驼人医疗器械有限公司生产) , 严格消毒皮肤后行局部麻醉, 将腰穿针缓缓刺入皮肤, 进入硬脊膜下腔, 脑脊液流出后测压, 再将硬膜外导管向患者头侧置入4～5cm, 导管用透明3M敷贴固定, 外接一次性引流袋。
1.3 结果
14例患者中痊愈12例, 遗留中度偏瘫2例;因烦躁意外脱管1例, 堵管2例, 经生理盐水冲洗后通畅, 无颅内感染发生。
2术后护理
2.1 心理护理
此类患者大多突然发病, 症状重, 剧烈头痛, 恶心呕吐, 加之缺乏疾病的相关知识, 易产生焦虑、恐惧、紧张等负性情绪。护士应主动关心照顾患者, 常与患者沟通, 建立良好的护患关系, 全面掌握患者的思想状态, 耐心做好心理疏导工作, 详细介绍疾病的有关知识、置管的目的及注意事项, 解除思想顾虑, 增强治疗信心, 积极配合治疗, 避免情绪激动和烦躁。
2.2 妥善固定引流管, 保持引流通畅
使用优力舒弹力绷带将硬膜外导管沿脊柱侧向头部方向固定, 从肩侧伸出, 用别针固定于枕旁, 平齐床头, 接口处用无菌敷料包裹。加强病房巡视, 班班交接, 保持引流通畅, 防止引流管受压、扭曲、折叠或意外滑脱。躁动者可使用约束带, 必要时遵医嘱应用镇静剂;协助患者翻身时, 由2名护士行轴线翻身, 并防止引流管牵拉或滑脱;若引流管不通畅, 应先检查硬膜外导管有无扭曲或滑脱, 如有堵管, 可在无菌操作下采用生理盐水2～3ml冲洗。
2.3 控制引流量及速度
在引流的过程中, 保持脑脊液匀速流出, 切忌忽快忽慢。使用带调节器的引流袋, 将滴速控制在2～5滴/min, 约6～10ml/h, 每天引流量约150～300ml。脑脊液引流量过多过快, 易发生气颅、低颅压综合征, 甚至诱发脑疝或引起颅内出血。患者的体位或头部高度发生改变时, 应重新调整引流的速度, 使颅内压保持在正常水平。
2.4 密切观察病情变化, 详细记录脑脊液的颜色、量及性状
监测患者的意识、瞳孔及生命体征变化, 注意倾听并重视患者的主诉, 观察有无剧烈的头痛、呕吐、脑膜刺激征等, 正确区分低颅压性头痛与高颅压性头痛, 发现异常及时汇报医师处理。置管初期, 引流液为红色或淡血性, 以后逐渐转为淡黄色, 直至最后转为无色透明状液体。若引流液颜色变深或呈鲜红色, 提示颅内有出血, 应立即通知医师;若引流液由清亮色变为混浊, 应警惕颅内感染的发生, 宜留取少量的引流液送检。
2.5 预防感染
腰大池持续引流术是一种侵袭性治疗手段, 颅脑在一定程度上与外界相通, 增加了感染的机会。为预防感染, 可采取以下措施: (1) 病房每天开窗通风, 保持空气流通, 减少探陪人员。 (2) 加强各项基础护理。 (3) 保持置管处敷料的清洁干燥, 如有渗液或污染应及时更换。注意观察置管部位的皮肤, 局部皮肤如有红肿或发胀, 及时汇报医师。 (4) 严格遵守无菌技术操作原则, 引流管与引流袋接口处用无菌纱布包裹, 每天更换引流袋, 更换时应先夹闭引流管, 以防引流液返流引起逆行性感染。 (5) 正常置管时间为7～10d, 有报道留置引流时间越长, 发生感染的机会越大[3]。当脑脊液的颜色转为无色透明状, 蛋白含量下降, 细胞计数减少, 应及时拔除引流管。
2.6 健康教育
置管期间应绝对卧床休息;嘱患者注意保暖, 预防上呼吸道感染;保持情绪稳定, 避免激动;多食水果、蔬菜, 饮水量>2000ml/d, 保持大便通畅, 禁止用力排便, 必要时遵医嘱应用少量缓泻剂;加强营养, 予清淡易消化富含优质蛋白、维生素、低脂半流质饮食, 禁食刺激性食物;养成规律的生活习惯, 保证睡眠充足;偏瘫者应加强肢体的功能锻炼, 由被动到主动, 由简单到复杂, 循序渐进, 以降低致残率。
3小结
持续腰大池引流脑脊液是治疗蛛网膜下腔出血的一种新方法。在临床护理中, 笔者发现有效的心理护理、保持引流通畅、严格控制引流量、周密细致的病情观察、采取有效的护理措施预防感染均可减少并发症, 减轻患者的痛苦, 降低致残率, 提高临床疗效, 促进疾病的早日康复。
参考文献
[1]于耀宇, 马廉亭, 秦尚振, 等.腰池引流对破裂动脉瘤患者血浆和脑脊液ET浓度及脑血管痉挛的影响[J].中国临床神经外科杂志, 2005, 10 (3) :176-178.
[2]顾征, 徐爱民, 孙永权, 等.持续腰大池引流脑脊液的安全性及临床应用的探讨[J].中国临床神经学, 2003, 11 (4) :408.
介入引流 篇3
关键词：超声引导,心包填塞
心脏介入术是一种新型诊断与治疗心血管疾病技术,是目前较为先进的心脏病诊治方法,进展也非常迅速,它介于内科治疗与外科手术治疗之间,是一种有创的诊治方法[1,2,3]。包括冠状动脉造影术、PTCA+支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗、冠状动脉腔内溶栓术。对于绝大多数的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄均可经介入性治疗进行根治[4,5]。本术式的主要优点有手术创伤小、手术时间短、造成的痛苦较小、患者恢复较快等。但由于心脏结构及本手术的特殊性,常常并发急性心包填塞,成为心脏创伤急速致死的原因之一。因此心脏介入术一旦并发急性心包填塞时,必须争分夺秒地进行抢救[6,7,8]。本文将报告2010年1月~2011年5月在超声引导下经皮穿刺心包置管引流在心脏介入术并发急性心包填塞的治疗情况,具体报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2010年1月~2011年5月在本院心内科共收集30例行心脏介入术并发急性心包填塞的患者,其中男性18例,女性12例;年龄32~70岁,平均年龄(55.3±5.3)岁;原发性疾病:冠心病12例,二尖瓣狭窄10例,阵发性房颤4例,室上性心动过速4例;手术方式:二尖瓣球囊扩张术10例,冠状动脉介入治疗10例,冠状动脉造影术2例,射频消融术8例。
1.2 入选标准
(1)在本院心脏内科就诊的行心脏介入术并发急性心包填塞的患者;(2)以上病例在心脏介入术中均并发急性心包填塞,主要表现为不同程度的胸闷、气促、血压下降、突发心跳停止、昏迷等,听诊表现为心音减弱甚至消失;(3)X线显示心影不同程度的增大;(4)超声心动图示心包内液性暗区等。排除标准:(1)合并肝、肾功能不全等其他严重的全身性疾病;(2)患有其他严重的急性或慢性疾病;(3)患有精神性疾病等严重影响研究进程的疾病。
1.3 治疗方法
40例心包填塞患者位于放射床上,在超声引导下注入5ml造影剂证实在心包腔后,送入150cm长导弓I钢丝,然后沿钢丝送入静脉鞘管和猪尾巴导管,用肝素处理过的注射器沿猪尾巴导管抽出心包腔内血液,将抽出的血液经动脉鞘管直接输回体内,用深静脉穿刺管迅速置管引流,开放另一侧股静脉通道,快速交替输入平衡盐液或血液制品,同时从静脉通道输入升压药物,在抽液减压、补液、升压的同时做好输血和外科抢救准备。待患者血液动力学稳定,猪尾巴导管留置出血停止后撤出引流管;若血流动力学不稳定,则紧急进行外科开胸手术治疗。
1.4 疗效判断标准
根据参考文献[4]的标准分为三种情况,即显效:心跳血压恢复正常,心包引流血性液体逐渐减少至消失;有效:心跳血压恢复正常,心包引流血性液体在24h内消失;无效:心跳血压不能维持正常,或意识不清,则需紧急进行外科开胸手术治疗。
1.5 统计学方法
Excel建立数据库,采用Spss18.0统计学软件分析,计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验。计数资料采用率表示,进行χ2检验。P<0.05为具有统计学意义。
2 结果
40例患者中,抽出心包腔不凝固血液200~1000 m L平均为(546±57.23)ml;猪尾巴导管留置和引流时间均为1O~24h,平均(16±3.54)h。其中,30例患者均痊愈出院。10例经过心包抽液、自体血回输、静脉补液、升压等抢救治疗后出血逐渐停止,心脏压迫症状迅速缓解。40例患者中显效20例(50%);有效12例(30%);无效8例,其中3例死亡;5例经心包抽液、自体血回输、升压等抢救治疗后出血不止,于2~6h后送胸外科行急诊开胸手术治疗。总有效率=显效率+有效率=80%。
3 讨论
心脏介入术是目前临床上一种新型诊断与治疗心血管疾病的手术方式,其手术的主要过程如下:经过穿刺患者体表血管,在数字减影的连续投照下,送入心脏导管,通过特定的心脏导管操作技术对心脏病进行确诊和治疗[9,10]。此手术方法已经成为目前较为先进的心脏病诊治方法,其进展迅速,它介于内科治疗与外科手术治疗之间,是一种有创的诊治方法。手术方式包括冠状动脉造影术、PTCA+支架术、二尖瓣球囊扩张术、射频消融术、起搏器植入术、先天性心脏病介入治疗及冠状动脉腔内溶栓术。由于具有手术创伤小,只须局麻,手术时间短,造成的痛苦较小,患者恢复较快等优点,常用于绝大多数的房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭及肺动脉瓣狭窄等心血管疾病的根治。
心脏是维持人体血液循环的动力器官,心包是一包裹心脏及出入心脏大血管根部的囊样结构[11]。心包腔是指壁层心包与心脏表面的脏层心包之间的空隙。正常心包腔内有少量淡黄色液体,主要作用是润滑心脏表面。外伤性心脏破裂或心包内血管损伤造成心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞,是心脏创伤的急速致死原因[12,13]。
心包填塞是心脏介入术的常见并发症,一旦患者在心脏介入术中出现心包填塞的征兆,如胸闷、烦躁、呼吸困难等症状,胸部X线示心影增大,超声心动图示心包内液性暗区等,应紧急给予有效的治疗,如停止介入术作的操作,给予抗血小板凝集等药物,行心包穿刺,排血减压、缓解填塞,补充足够的血液等处理[14,15]。本次研究采用超声引导下心包置管抽液,建立了良好的静脉通道,经心脏彩超证实心包内无积液时拔管,最终取得了较好的效果。