持续引流术（精选10篇）
持续引流术 篇1
颅脑损伤患者多需接受开颅治疗。其中部分患者在开颅手术过程中可能出现急性、严重性脑膨出情况,发生脑膨出[1]。急性脑膨出,通常在很短的时间内形成,使得手术医生在术中处理非常被动与棘手。如果对此没有清楚的认识和正确的处理,预后极差,死亡率极高。近年来,临床采用在腰部蛛网膜下腔置管持续外引流的方法降低颅内压,控制脑膨出,取得了较好的效果。笔者通过2005年3月~2010年5月收治入院的60例外伤术后脑膨出患者进行救治,现报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2005年3月~2010年5月收治入院的因重度颅脑损伤行开颅减压手术后5~20 d内,出现顽固性脑膨出,GCS评分3~9分的60例患者,均符合临床及影像学指征,本组病例根据脑室腹腔分流术前是否应用腰大池引流分为观察组和对照组,观察组30例中,男19例,女11例;年龄(56.4±18.6)岁;GCS评分(5.7±1.6)分。对照组30例中,男22例,女8例;年龄(53.4±18.7)岁;GCS评分(5.6±1.8)分。两组性别、年龄和GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。颅脑CT片见图1,图1中显示术中严重脑膨出,术后CT复查示左顶枕部、后颅窝大量EDH。
1.2 方法
1.2.1 观察组
先行持续腰大池引流,常规内科治疗,每日检测脑脊液常规,待符合分流条件夹管1~2 d或拔除腰大池引流,严密观察病情,动态复查头颅CT,如患者仍有分流指征,即做脑室腹腔分流术。在腰大池引流期间如病情好转可拔除气管套管、脑室外引流管、颈静脉留管。
1.2.2 对照组
予反复腰椎穿刺或脑室外引流、抗感染等治疗,待条件许可,再作脑室腹腔分流术。在分流术前如病情容许尽可能拔除气管套管、脑室外引流管、颈静脉留管。
1.3 观察指标
将发现持续腰大池引流完成时间作为脑膨出的治疗病程。记录两组的治疗病程、留管率。观察两组患者通过不同的处理方法脑膨出症状好转未行分流术的病例数、并发症例数及神经功能缺损程度评分[2]。
1.4 统计学处理
采用PEMS 3.1医学统计软件,计量资料数据以均数±标准差表示,组间比较采用t检验;留管率、感染率的比较采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者的一般情况比较
观察组的疗程为(8.34±3.53)d,对照组的疗程为(18.34±5.63)d,两组比较,差异有统计学意义(t=8.93,P<0.05)。观察组中在腰大池引流前有留管的24例,到行脑室腹腔分流术时只有6例(20.00%)留管;对照组患者中有留管的30例,到行脑室腹腔分流术前有23例(76.67%)留管,两组比较,差异有统计学意义(χ2=24.69,P<0.01)。
观察组中有6例(14.0%)经持续腰大池引流后脑积水改善,夹闭及拔除腰大池引流管后脑积水未加重,因而未行脑室腹腔分流术;对照组中有2例(3.7%)经反复腰椎穿刺及抗感染等治疗后好转,未行分流术。两组比较,差异无统计学意义(χ2=3.323,P>0.05)。
2.2 两组患者治疗前后颅内压比较
见表1。
2.3 两组患者治疗后并发症情况比较
所有患者随访3~6个月。观察组发生切口疝1例,对照组有6例发生切口疝。两组比较,差异有统计学意义(χ2=4.68,P<0.05),两组患者预后比较,观察组术后1个月神经功能缺损程度评分、良好率和存活率与对照组比较,差异明显(P<0.05、P<0.01)。见表2~4。
3 讨论
脑膨出(meningo-encephalocele)是手术当中出现脑组织隆起,明显高出骨窗窗面,脑组织大体变化符合脑肿胀的大体病理改变特征,静脉淤滞、怒张,去大骨瓣减压后仍无法关颅缝合头皮的现象[3]。脑膨出好发于颅骨的中线部位,少数可偏于一侧[4]。对于脑膨出应做到早发现、早处理,才能预后好[5,6]。尽力缩短脑膨出的时间和减轻颅压高时造成的脑组织损伤。腰部蛛网膜下腔置管持续外引流优点:(1)可将血性脑脊液引出,减少血性脑脊液对脑组织的刺激;(2)使引起脑水肿的因素得到很大程度的解除;(3)使高颅压得到缓解,避免了脑嵌顿,减少了脑软化;(4)减少了脱水药物的用量,降低了水、电解质紊乱的发生率;(5)提高了抢救成功率,降低了伤残率。笔者应用持续腰大池引流治疗疗程为(8.34±3.53)d,对照组的疗程为(18.34±5.63)d,两组比较,差异有统计学意义(t=8.93,P<0.05),观察组发生切口疝1例,对照组有6例发生切口疝。两组对比,差异无统计学意义(χ2=4.68,P<0.05),两组患者预后比较,观察组术后1个月神经功能缺损程度评分、良好率和存活率与对照组比较差异明显(P<0.05、P<0.01)。笔者发现,持续腰大池引流在昏迷、重度脑积水患者治疗中有重要的临床应用价值。腰大池引流能降低创伤性脑积水发生率就是通过有效治疗蛛网膜下腔出血及脑室系统内出血而达到的[2]。在早期,通过腰大池引流能把大量溶解在脑脊液(CSF)的红细胞通过引流血性CSF的方式引流到体外,从而解除CSF循环通路(中脑导水管开口、第四脑室出口及基底池等处)及蛛网膜绒毛堵塞。通过引流血性CSF,消除了对脑膜的强烈刺激,阻止无菌性炎症反应的发生,防止软膜与蛛网膜之间发生粘连。清除红细胞溶解后CSF中明显增高的蛋白,消除蛛网膜粒吸收功能障碍。通过以上机制,腰大池引流有效治疗蛛网膜下腔出血及脑室系统内出血,从而大大降低创伤性脑积水发生率。它可明显缩短患者的治疗病程,降低患者的医疗费用,给手术带来方便,减少手术并发症。若手术处理得当可望提高存活率。本研究中两组患者预后情况比较,差异明显,说明腰大池引流治疗术后腰膨出疗效确切。
综上所述,持续腰大池引流在脑膨出患者中的应用,具有较高的经济效益和社会效益,值得推广应用。
摘要：目的:探讨早期腰大池置管控速引流对术后脑膨出的作用。方法:回顾性分析我院2005年3月～2010年5月收治入院的因重度颅脑损伤行开颅减压手术后5～20 d内,出现顽固性脑膨出,GCS评分3～9分的60例患者的临床资料。结果:观察组的疗程为(8.34±3.53)d,对照组的疗程为(18.34±5.63)d,两组比较差异有统计学意义(t=8.93,P<0.05)。观察组中在腰大池引流前有留管的24例,到行脑室腹腔分流术时只有6例(20.00%)留管;对照组患者中有留管的30例,到行脑室腹腔分流术前有23例(76.67%)留管,两组比较,差异有统计学意义(χ2=24.69,P<0.01)。观察组发生切口疝1例,对照组发生切口疝6例,两组比较,差异有统计学意义(χ2=4.68,P<0.05),两组患者预后比较,观察组术后1个月神经功能缺损程度评分、良好率和存活率与对照组比较差异明显(P<0.05和P<0.01)。结论:腰大池置管脑脊液持续性引流,是一种安全、有效的治疗颅脑损伤术后严重脑膨出的方法。
关键词：腰大池,引流,脑积水,发生率
参考文献
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持续引流术 篇2
【关键词】改良负压引流器；腹腔引流；疗效
腹腔引流是腹部外科手术最常见、较重要的基本技术之一，19世纪英国医生lawson Tait 曾说：“When in doubt（若有怀疑，即应引流[1]。我国外科界的前辈沈克非先生也有句名言：多数外科手术实质上就是一种引流术[2]。腹腔引流亦是减少腹部手术并发症的关键和不可缺少的重要环节[3]。 2014年4月-2015年10月，从我院普外科腹腔引流术患者中抽取90例分为实验组和对照组，采用改良负压引流器和传统引流器进行效果观察，取得满意疗效，总结报道如下。
1.资料与方法
1.1 临床资料 2014年4月-2015年10月，从我院普外科抽取90例腹腔引流术患者，均符合中华医学会普外科临床诊治指南中制定的相关标准确诊[2]。按腹部手术放置引流器不同分为实验组和对照组，在术后6、12、24、48h比较两组的引流量，记录拔管时间、脱管率、治愈效果等指标。
实验组48例和对照组42例，实验组使用改良负压引流器，对照组使用传统负压引流器。实验组男32例，女16例，年龄（48.2±5.9）岁；病程（5.1±2.0）年；胆囊切除术21例，胆总管探查取石14例，肠吻合术6例，直肠癌根治术4例，吻合口瘘3例，合并糖尿病6例，高血压11例。对照组，使用传统引流器，男28例，女14例，年龄（49.1±6.3）岁，病程（5.3±1.8）年，胆囊切除术15例，胆总管探查取石13例，肠吻合术6例，直肠癌根治术4例，吻合口瘘4例，合并糖尿病6例，高血压6例。两组患者年龄、性别、病程、并发症等方面比较差异均无统计学意义（P >0.05），具有可比性
1.2 方 法
1.2.1 对照组：采用传统负压引流器，对胆囊切除、胆总管探查取石、肠吻合、结肠癌根治腹腔引流进行使用，保持引流袋位置低于腹部引流口位置约30 cm，引流管通畅，防止受压、扭曲、折叠、脱出，观察并准确记录引流液颜色、性质、量；每天更换引流袋，预防逆行感染；观察引流口位置皮肤有无异常，掌握拔管指标。据临床护理资料显示，国内临床有引流袋和负压引流器，常规使用的引流装置能达到引流效果，但引流袋属于被动引流仅仅依靠重力作用无法将积血、积液完全引出；易堵塞，需要护士或家属挤压，如果挤压方法错误，会造成感染；引流袋在引流过程中易变形，无法准确计量；而且传统负压引流器无法准确调控负压，引流器负压过大易损伤肠粘膜，过小无使用意义；传统负压引流器无便携装置，在患者移动时增加了脱管的风险[3]。
1.2.2实验组：采用改良负压引流器对胆囊切除、胆总管探查取石、肠吻合、结肠癌根治腹腔引流进行使用。改良负压引流器的出口设计在底部，无需拆卸负压引流器就可以直接排除引流液，方便记录引流量，有效预防逆行感染；在引流器侧面安放调节器，调节器的卡槽分为两档，可有效控制负压的大小，分别为-1KPa、-3KPa，可提供恒定负压，而且带有便携式夹子，方便患者移动。改良负压引流器解决了常规引流过程中易堵塞、需要挤压、易引起逆行感染、引流器负压不恒定的问题。
1.3疗效判定标准 1）总体疗效：分治愈、好转和无效。治愈：临床症状及体征完全消失，好转：临床症状及体征明显改善，但患者带管出院。无效：症状和体征加重，并发症多而较重，可能行再次手术。2）观察记录术后引流量、拔管时间、脱管率、治愈效果等指标。3）治愈时间和住院时间。4）观察患者术后常见并发症 吻合口瘘是直肠癌术后最重要的并发症。它不仅增加患者的住院时间和再次手术的痛苦，更是增加術后死亡率和局部复发率[4]。近年来由于手术操作精细规范，注重围手术期护理，使吻合口瘘的发生大为降低[5]。有效引流是腹腔手术成功的主要环节，而且有效引流对引流液成分的测定至关重要[6]。
1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0软件包进行处理，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较x2检验，P <0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 总体疗效 实验组治愈41例（85.4%），好转7例（14.6%），无效0例，总有效率为100%；对照组治愈33例（78.6%），好转8例（19.0%），无效1例（2.4%），总有效率为97.6%。实验组总有效率明显高于对照组，X2 =1.052，P = 0.374 >0.05
2.2 伤口愈合时间和住院时间 两组伤口创面愈合时间比较差异无统计学意义，P >0.05；但实验组住院时间明显少于对照组，P <0.05（表1）。
2.3 术后并发症 实验组腹膜炎、感染、血栓、出血、肠漏等发生率明显少于对照组，P<0.05或P<0.01（表2）。
3 讨 论
实验组使用改良式负压引流器，对照组使用常规引流器。在术后6、12、24、48h比较两组的引流量，记录拔管时间、脱管率、治愈效果等指标。
改良负压引流器可将腹腔内的积液、积雪、积脓、积气、坏死组织、异物引流出来，便于观察腹腔内是否有活动性出血、肠、胆道、漏的发生，改良负压引流器引流充分、通畅。据临床护理资料显示，国内临床腹腔引流有引流袋和负压引流器，它们也能起到引流效果，但有许多弊端[3]。比如，仅仅依靠重力作用无法将积血、积液完全引出；易堵塞，需要护士或家属挤压，如果挤压方法错误，会造成感染；引流袋在引流过程中易变形，无法准确计量；传统负压引流器无法准确调控负压，负压过大易损伤肠粘膜，过小无使用意义；传统负压引流器无便携装置，在患者移动时增加了脱管的风险
腹部引流使用改良负压引流器，患者术后恢复快、并发症少、住院天数少，降低了患者住院费用，尤其降低了胆囊、胆总管、肠吻合术后引流不畅，引流无效，效果欠佳的发生率，从而避免发生腹膜炎、梗阻性黄疸等并发症。
总之，改良负压引流器适用于腹腔引流术患者的引流，其安全、可靠，疗效肯定，患者术后并发症少，恢复快，临床值得推广应用。
参考文献：
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持续引流术 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者13例, 男8例, 女5例, 年龄42～78岁, 平均55岁。其中既往有高血压病史l0例, 糖尿病史4例;均为发病24 h内入院。患者平均住院日期为45 d。
1.2 临床表现
13例患者入院时血压150～220/85～110 mm Hg, GCS评分4～12分。其中脑桥出血8例, 中脑出血2例, 延髓出血3例。脑桥出血的患者中浅昏迷6例, 恶心、呕吐7例, 中枢性面瘫5例, 构音障碍及呛咳3例, 交叉瘫6例;中脑出血的临床表现均为中度昏迷、单侧瞳孔散大、光反射消失, 均有构音障碍、呛咳及交叉瘫, 病理征阳性;延髓出血的临床症状较重, 起病后立即昏迷, 双侧瞳孔等大等圆, 直径约1.5 mm, 光反射消失, 呕吐频繁, 四肢瘫痪, 生命体征不稳定。
1.3 CT检查
全组病例均经头颅CT证实为脑干出血, 其中, 中脑出血2例, 桥脑出血8例, 延髓3例, 破入三、四脑室及蛛网膜下腔7例, 合并基底节区血肿1例。血肿量<2 ml 2例, 2～5 ml 5例, 6～10 ml 3例, >10 ml 3例。
1.4 治疗
13例患者入院后立即给予甘露醇脱水降颅压, 静滴止血芳酸、止血敏等药物和做好急诊手术前相关准备。均在24 h内送手术室在全麻下行右侧脑室前角钻孔外引流术, 成功进入脑室后接一根10号硅胶引流管, 外接闭式无菌引流装置持续外引流, 接无菌袋每天更换, 引流装置高度为平卧时高出室间孔水平面10 cm左右, 24 h引流量不超过200 ml, 密切监测脑脊液的颜色、性质。引流时间为1周左右, 在严格无菌情况下最多不超过2周。因脑室引流时间受限, 拔除引流管时脑干血肿还未能完全吸收, 脑干水肿仍未消退。所以在拔除脑室外引流管24 h后, 全部患者再行腰椎蛛网膜下腔持续引流术, 一般按腰椎3～4间隙穿刺成功后接一次性硬膜外麻醉用导管, 外接同样闭式无菌引流装置。每天脑脊液引流量仍不超过200 ml, 腰大池置引流管时间也为1周左右。同时使用易透过血脑屏障的抗生素, 预防颅内感染。待脑脊液颜色清亮或明显黄变, 并且夹闭引流管24 h后复查头颅CT, 无脑积水现象, 且临床表现稳定, 可考虑拔管。
2 结果
预后良好7例, 不良2例, 死亡4例。
3 讨论
脑干出血是一种神经系统急重症, 其特点为发病急、预后差、死亡率极高。脑干出血多由高血压动脉硬化引起, 其他包括动脉瘤、血管畸形、脑淀粉样血管病、血液病等也是其中原因之一。脑干出血部位以桥脑多见, 出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间[1]。脑干内部结构十分复杂, 整个脑干内交错排列着网状结构, 它有重要的植物调节中枢, 调控心脏活动、循环和呼吸等生命功能, 且还发出冲动到大脑皮质以保持完整的意识, 网状结构的上行传导束还影响脊髓运动神经源。脑干出血患者的临床症状与出血量、出血部位有关[2]。临床表现为起病急、剧烈头痛、频繁呕吐、构音困难、肢体活动障碍和偏身麻木等。由于被盖部网状结构上行激活系统受损, 脑干出血患者还可迅速出现意识障碍, 是预后不良的一种表现。
自发性脑干出血起病急, 患者意识障碍恶化迅速, 并发症复杂, 死亡率高, 因手术治疗风险大、难度高、成功率低, 目前脑干出血仍以保守综合治疗为主[3]。笔者所在科针对自发性脑干出血采用脑室外引流术和腰椎蛛网膜下腔持续引流术, 收到了良好的效果。患者入院后24 h时内先行侧脑室前角钻孔外引流术, 持续引流脑脊液1周左右, 24 h引流液量约200 ml左右。引流后可以缓解颅内压, 减轻脑干水肿, 预防脑干血管痉挛。临床证实, 脑室外引流术是救治脑干出血的关键[4]。但脑室引流管放置的时间过长容易引起颅内感染。脑干出血灶的吸收和水肿消退时间大约3周, 因此, 在拔除脑室外引流后24 h应立即再行腰椎蛛网膜下腔持续引流术, 有利于吸收、消除积血, 避免血性脑脊液沉积, 减少蛛网膜下腔粘连, 早期疏通脑脊液循环通路, 使颅内压迅速得到缓解, 并预防脑积水发生。腰椎蛛网膜下腔持续引流时间约1周左右, 具体引流时间根据患者病情, 脑脊液颜色、性质而定。侧脑室外引流加腰椎蛛网膜下腔持续引流期间应加强护理、预防并发症, 最主要是避免颅内感染。同时及早采用亚低温治疗, 通过降低脑代谢率和脑耗氧量, 增强脑组织对缺氧的耐受性, 防止脑水肿, 减轻继发性脑损伤[5]。
参考文献
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胸腔闭式引流置管术舒适护理干预 篇4
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.315
舒适护理模式的定义是使人在生理、心理、灵性上达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度。也就是说，护理人员要给予所有的人，包括妇幼、老人、患者一个最舒适的状态。2010年1月～2011年11月对总结了舒适护理模式在对气胸患者胸腔闭式引流治疗过程中的应用和效果。对住院患者进行护理干预后评估，舒适护理干预是重要而有效的护理手段，使患者感受到最大的舒适程度。实施舒适护理可有效缓解患者在胸腔闭式引流术后患者的焦虑和疼痛程度。36例患者行胸腔闭式引流置管后采取舒适护理干预，实施效果显著，减轻了住院患者的心理压力，保证患者得到充足的休息，有效帮助患者减轻痛苦，缩短住院治疗时间，无并发症的发生，有利于疾病的康复。报告如下。
一般资料
2010年1月～2011年11月收治患者36例，男28例，女8例；年龄21～65岁，平均43岁。均为自发性气胸患者，入院后均进行胸腔闭式引流置管术，术后接负压引流瓶。平均至手术后6天拔管，配合抗感染等治疗，36例患者均痊愈康复出院。
舒适护理干预
心理舒适护理：穿刺前患者缺乏对该方法了解，术后多种不适，常引发情绪波动，出现恐惧、紧张、焦虑，心理压力较大，对愈后担忧。穿刺前做好宣传，介绍穿刺的方法、目的、效果、并发症和预防措施及注意事项，鼓励患者说出心理感受，对患者提出的问题要耐心解答，及时给予心理疏导，取得患者的信任，使患者感到有安全感。列举成功的例子，使其增强战胜疾病的信心，愉快接受治疗和护理。
体位舒适护理：患者置管术后，在一定程度上受到限制，易烦躁，易产生不适。体位的不适往往影响患者的睡眠、饮食等，影响疾病的恢复。向患者讲解体位的重要性给予舒适的体位，如半卧位、坐位或抬高床头15°～30°，注意做好护理安全范措施。
胸部疼痛舒适护理：术后疼痛主要集中在24～48小时，属于急性疼痛［1］。术前说明穿刺点可能出现的不适，使其心理有所准备，以提高耐受性。引流管在胸前内置留，患者有异物感，咳嗽、进食、上厕所、上下移动等疼痛加剧，指导患者咳嗽时用手适度按压穿刺伤口部位，以减轻肺部和穿刺振动引起的疼痛，疼痛加剧难以忍受，遵医嘱予止疼镇静药，缓解疼痛，使患者适度改善。术后有效镇痛，可抑制机体应激反应，利于病情稳定［2］。
睡眠舒适护理：由于患者术前的紧张、焦虑情绪而影响正常的睡眠，刺激交感神经兴奋，诱发或加重机体神经代谢功能紊乱，疼痛是影响术后睡眠最常见的原因。舒适护理的实施有效地保证了患者消除疲劳，促进体力的恢复，减少消耗，促进蛋白质的合成及组织修复，提高治疗效果，促进机体恢复。保持病房环境安静，指导患者入睡方式，如看书、睡前泡脚等，合理安排护理技术操作，必要时夜间予镇静止痛药辅助睡眠。
引流置管舒适护理：术前向患者做好解释工作，说明术后留置管的作用，妥善固定引流管道，保持管道的适当长度，避免因牵拉、扭曲刺激伤口引起疼痛。引流瓶的位置应低于水平位60～100cm，水封瓶长玻璃管以浸入水面下3～4cm为宜，术后30～60分钟挤压引流管1次，避免管口被血块堵塞，保持引流通畅，密切观察引流液的颜色、性质及量。观察水封瓶波动情况，搬动患者、外出检查、更换引流液时用两把止血钳交叉夹引流管。患者下床活动、翻身时引流管一同搬动，以免引流管与引流瓶脱离，防止空气进入胸膜腔，再次引起气胸。切口处每天用75%酒精消毒，保持切口处皮肤清洁，敷料随脏随换，防止感染。
氧疗舒适护理：氧疗能帮助气胸的吸收。给氧要适量，氧量过小起不到治疗作用，给氧量过大，肺泡易破裂，加重疾病。给氧一般鼻塞吸氧。流量5L/分，或持续低流量2L/分，保持输氧管通畅。
病房室温舒适护理：室温一般保持在20～28℃，湿度保持55%。室温过高患者易烦躁、胸闷、口干、呼吸费力，加重呼吸困难。室温过低，患者易着凉、感冒，引起上呼吸道感染，使疾病复发。室温保持适度，空气新鲜，定时通风，患者舒适度增加，利于疾病的恢复。
拔管舒适护理：观察引流瓶无气体溢出，患者自觉症状好，经夹管24小时后拍胸片，证实气胸闭合即可拔管。拔管前向患者解释，取得配合，并嘱患者深呼吸，然后屏气，拔管时动作轻柔，以免拔管端损伤肺，引起疼痛。经常巡视，观察皮下有无肿胀、气肿，敷料是否有渗液、渗血等。
社会舒适的护理：允许亲人陪伴患者，良好的家庭氛围，细心的关怀，精心的照顾，能使患者增强战胜疾病的信心，降低各种负性情绪的影响。介绍病友，鼓励病友之间交流治疗的感觉和经验，让患者从新的人际关系中获得舒适感。
讨论
舒适护理的应用使患者在接受治疗的同时，在护理人员的协助下达到生理、心理、社会等方面的舒适状态。实施舒适护理后患者身心的痛度和不适度明显降低，焦虑感明显缓解，舒适度显著增加，护理满意度也有所提高。综上所述，舒适护理在胸腔闭式引流置管术中具有巨大的临床意义，其开展不仅顺应了医学模式的转变，建立了和谐信任的护患关系，而且深刻体现了“以人为本，以患者为中心”的护理理念。
參考文献
1 赵继军.疼痛护理学.北京:人民军医出版社,2002:312-313.
2 吴秀领.成人剖胸术后胸腔闭式引流管的护理.护士进修杂志,2003,5(18):5.
持续引流术 篇5
1 临床资料
1.1 一般资料
2012年1月—2014年12月我科行腰大池持续引流术治疗继发性颅高压病人15例, 男10例, 女5例;年龄32岁~80岁 (55岁±8岁) ;病因学上5例为脑出血破入脑室, 3例为结核性脑膜炎, 1例为隐球菌脑炎, 1例为闭合性颅脑损伤所致脑积水。为了降低颅内压, 均采用腰大池持续引流, 其中14例进行了脑脊液置换, 并鞘内注射药物, 目的是控制颅内感染及防止蛛网膜下隙粘连。
1.2 操作方法
准备用物包括一次性腰穿包1个、一次性腰大池引流系统。病人取侧卧位, 背部与床面垂直, 曲颈低头, 尽量使病人膝部抵到腹部。一般穿刺选取腰3~腰4或腰4~腰5椎体间隙为穿刺点。常规消毒2次, 铺无菌洞巾, 用1%利多卡因局部麻醉后用穿刺针进行常规穿刺, 注意穿刺过程中严格无菌操作。一般进针5cm~6cm后有2次突破感, 进入蛛网膜下腔有脑脊液流出。先放松测压, 将导丝置入腰大池, 拔出腰大池穿刺针, 扩皮, 将引流管置入蛛网膜下隙 (5cm~8cm, 拔出导丝有脑脊液流出, 连接三通阀。在引流管离皮肤最近处放置一纱布卷, 以防打死折导致引流不畅, 并在穿刺针处缝合一针, 固定引流管。消毒穿刺点, 覆盖无菌方纱, 胶布固定, 连接外引流器在床边固定, 以防脱出, 并悬吊滴壶, 悬挂储液袋。妥善固定后病人取平卧位或侧卧位。引流管的高度一般是距外耳道10cm~15cm, 同时也可根据疾病的要求调整引流管的高度来调节引流量。
1.3 结果
腰大池引流管放置4d~14d, 平均7.5d, 无一例发生感染。1例病人之后转神经外科行脑室腹腔分流术, 1例隐球菌脑炎病人放弃治疗出院回家, 其余13例病人均治愈出院。
2 护理
2.1 术前护理
术前为消除病人紧张不安及恐惧的心理, 应向病人及家属做好明确的沟通和交流, 说明腰大池置管成功率高、创伤小、方便治疗, 并说明引流术中也可能的突发情况和置管后可能出现的各种并发症, 希望病人和家属积极配合。
2.2 术中护理
协助医生进行腰大池引流术, 密切观察病人的病情及生命体征的变化, 如有异常及时报告, 配合医生实施操作。
2.3 术后护理
2.3.1 病情观察
置管后要去枕平卧4h~6h, 12h内要密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化及有无头痛、头晕、呕吐、肢体活动障碍、颈部抵抗感等不适, 24h后根据病人的病情定时监测, 发现异常分析原因, 汇报医生及时处理。
2.3.2 穿刺部位的观察及护理
敷料应固定完好, 一般2d更换1次敷料。严密观察穿刺部位的皮肤有无红肿、敷料是否有渗血、渗液。如发现敷料有潮湿, 需及时查找原因, 做出相应的处理。
2.3.3 引流管的观察及护理
2.3.3. 1 引流管的固定
根据病人的病情、体位和脑脊液引流情况来固定及调整引流管的高度。嘱病人不要随意改变引流管的高度。病人的体位可以取平卧位或侧卧位, 翻身或床上活动时, 应先夹闭引流管并避免牵拉脱出;搬运病人时应先夹闭引流管并固定好, 防止引流液逆流导致颅内感染;对于烦躁的病人, 应先约束肢体, 避免导管脱出。
2.3.3. 2 控制引流量
一般引流速度应由调节器控制在每分钟2滴~5滴, 每小时控制在10mL~15mL为宜, 24h的引流量控制在250mL~350mL。必需严格控制引流的速度, 避免引流过量, 绝对禁忌忽快忽慢, 速度过快会导致低颅压性头痛, 颅压过低会促进脑脊液分泌, 同时脑脊液吸收会相对减少, 可能进一步诱发脑积水, 甚至导致颅内血肿、脑疝。
2.3.3. 3 保证有效引流
妥善固定引流管, 每班护士应密切检查导管固定情况, 如有不妥及时处理。腰大池引流管扭曲、反折、受压或颅内压过低时, 均可导致引流不畅, 排除以上情况后, 则有可能是导管堵塞, 此时应报告医生及时处理。可用无菌生理盐水对导管进行冲洗, 冲洗时应严格无菌操作, 必要时更换引流管或重新置管。
2.3.3. 4 引流液的色及量
密切观察引流液的颜色、性质及量。根据病人的病情及脑脊液引流情况, 调整引流管的高度来控制流速及流量。如脑脊液的颜色有改变应及时报告医生, 同时应定期进行颅内压的监测、脑脊液的生化及常规检查。必要时做细菌培养+药敏试验, 根据细菌培养和药敏结果选择抗生素。
2.3.3. 5 用药观察
最好根据药敏结果选用抗生素, 但在药敏结果出来之前可选用易通过血脑屏障的药物。由于药物经鞘内注射直接到达蛛网膜下隙, 所以使用药物之后要严密观察病人对药物是否有不适反应, 一旦出现要立即遵医嘱给予对症处理。
2.3.3. 6 引流管的留置时间
腰大池持续引流装置一般保留7d~10d, 若留置时间超过14d, 而颅高压仍不能控制, 则应拔管后重新选择穿刺点置管。随着颅内压的降低、脑脊液颜色的澄清及各项指标的恢复、病人一般情况的好转应及时拔管, 以防止引流过久, 诱发或加重感染。不过拔管之前应先夹闭引流管1d~2d, 生命体征稳定后再行拔管, 拔管后严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征, 以防脑脊液漏的发生。
2.3.3. 7 并发症及处理
(1) 感染:持续引流时外界与颅腔相通, 可增加颅内感染, 因此医护人员应严格执行无菌操作, 在更换床单和进行特殊检查的过程中, 应暂时关闭引流管, 避免反流造成感染。 (2) 低颅压或气颅:病人变化头部高度时, 过快的引流速度及过多的引流量均会引起, 因此必须严格控制引流量和速度, 避免引起颅内压突然骤降。 (3) 头痛:是腰大池持续引流的常见并发症, 多由脑脊液引流过多或过快造成颅内压降低所致, 可适当控制引流量和速度, 病情允许可多饮水, 必要时可静脉补液。 (4) 脑脊液漏:拔管后可“十”字缝合引流管口1针或2针, 并进行局部加压, 可促进引流口愈合, 以防脑脊液漏[2]。
2.3.4 基础护理
病室要保持环境清洁, 温湿度适宜, 早晚要开窗通风半小时;用空气消毒机照射消毒2次, 每次1h, 必要时可根据病人的多少及感染情况适当延长消毒时间;严格控制探视人员, 避免交叉感染。同时床单也应保持清洁、干燥、无渣屑, 2h应翻身、叩背1次, 做好皮肤护理。指导病人进行有效咳嗽, 及时排出痰液, 保持呼吸道通畅。由于长期引流导致蛋白丢失, 应给予病人高蛋白、高维生素、高热量食物, 必要时可给予肠内营养乳剂, 以保证病人的营养, 以增强病人的抵抗力, 利于疾病的恢复。对便秘的病人, 应辅以水果、蔬菜等粗纤维食物, 必要时可给予缓泻剂, 保证大便通畅。
3 小结
腰大池引流置管具有成功率高、创伤小的优点, 可避免反复穿刺, 引流速度和引流量可控, 治疗效果明显。可用于治疗继发性颅高压, 可持续将脑脊液引流到体外, 从而降低颅内压, 并刺激脑脊液分泌、稀释和冲洗颅腔, 起到自身置换作用[3]。由于其置管时间比较长, 可以动态观察颅压的高低及脑脊液的性状;同时还可简单方便地取脑脊液进行细菌培养, 选择敏感的抗生素进行鞘内注射, 缩短疾病的治疗时间, 减少治疗费用, 提高病人的治愈率, 改善病人预后。
摘要：[目的]总结腰大池持续引流术治疗继发性颅高压的护理。[方法]对15例继发性颅高压病人行腰大池持续引流, 同时加强护理。[结果]腰大池引流管放置4d14d, 平均7.5d, 无一例发生感染;13例治愈出院, 1例转神经外科行脑室腹腔分流术, 1例放弃治疗出院。[结论]腰大池持续引流术治疗继发性颅高压的护理有利于预后。
关键词：继发性颅高压,腰大池持续引流,护理
参考文献
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持续引流术 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取禹州市中医院2008年11月—2012年11月内收治的创面较大的创伤后骨髓炎患者75例。其中男42例, 年龄在17~56岁, 平均38.7岁;女33例, 年龄在15~60岁, 平均为38.7岁, 所有患者在临床中表现为大面积软组织损伤, 并且出现红肿、发热等炎症现象。在所收治的患者中, 车祸伤41例, 机械事故17, 其余患者为坠落伤、爆炸伤等。
1.2 治疗方法
首先对于所有入院患者进行全身性抗生素的治疗, 以避免患者在治疗前出现感染性休克。随后对患者进行清创手术治疗, 保证患者的创面清洁, 同时尽可能多的保留患者的结缔组织以及筋膜, 随后根据患者的骨折情况选择适当的固定方式进行修复, 待患者骨折重新接好后, 利用负压封闭引流技术对患者的缺损性创伤进行修复。利用多孔泡沫以及引流硅胶管填充无效腔以及患者创口, 并将引流管与负压吸引器进行连接, 调节压力进行负压吸引。术后观察患者的创口愈合情况以及患者的全身炎症情况[2]。
1.3 效果评价
治疗效果的评价, 良好:患者经过治疗后肢体功能恢复, 皮肤平整, 生活能够自理。较好;患者经过治疗后肢体活动稍有受限, 生活基本能够自理。不好:患者经过治疗后肢体功能障碍并且创口有瘀斑, 劳动能力丧失。
2 结果
治疗后, 70例患者创面恢复较好, 肉芽生长较为迅速无脓性分泌物存在, 炎症得到有效的治疗;2例患者出现引流管阻塞的现象, 影响了患者的恢复情况;1例患者感染情况控制不良, 进行了二次手术;2例患者未能够有效的治疗, 需进行二次治疗。
3 讨论
负压封闭引流术是由德国大学的医学博士率先发明的, 该方法主要利用多侧孔的引流管与透性好不阻碍液体与小颗粒的医用泡沫包裹, 使之与外界隔离形成高效的负压封闭引流装置。该装置不仅能够迅速控制患者的感染现象, 且操作简便, 有利于患者的恢复, 值得临场的广泛应用。
在本研究过程中发现利用负压封闭引流手术对患者进行治疗能够有效的减少患者的感染情况发生, 结果显示患者的临床治愈率可达到93.3%, 因此具有较好的临床使用价值。负压封闭引流术效果显著的原因可能在于以下几点: (1) 负压封闭引流术治疗能够有效的改善患者创面处的血液循环, 防止患者由于局部缺血、缺氧等造成的免疫应答反应降低, 细菌感染增强的现象。 (2) 封闭负压的引流装置能够有效地将患者患处的脓性物质排出体外, 有效地避免了局部区域毒素积聚造成的细胞及组织的损伤, 降低了患者感染的可能性。 (3) 负压封闭引流术能够促进患者局部组织的快速修复, 降低患者的创面愈合时间, 减少患者创面与外界接触时间, 降低了感染的可能性[3]。因此在临床中对于创面较大的创伤后骨髓炎患者进行负压封闭引流手术具有重要的临床意义, 值得广泛的使用。
摘要：目的 研究负压封闭引流术对创面较大的创伤后骨髓炎患者的临床治疗效果, 并对该手术治疗过程中存在的问题进行分析, 提高患者的临床治愈率。方法 选取禹州市中医院2008年11月—2012年11月内收治的创面较大的创伤后骨髓炎患者75例, 对所有患者应用负压封闭引流手术进行治疗, 观察患者肉芽组织生长情况、创口恢复情况等并对患者的治疗情况进行评价分析。结果 治疗后, 70例患者创面恢复较好, 肉芽生长较为迅速无脓性分泌物存在, 炎症得到有效的治疗;2例患者出现引流管阻塞的现象, 影响了患者的恢复情况;1例患者感染情况控制不良, 进行了二次手术;2例患者未能够有效的治疗, 需进行二次治疗。结论 利用持续负压引流术对患者进行治疗, 能够有效缓解患者创面的感染情况, 同时促进新生肉芽组织平整生长, 减小皮瓣移植面积, 有利于患者的恢复。
关键词：引流术,骨髓炎,治疗结果
参考文献
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持续引流术 篇7
关键词：封闭式持续负压引流术,皮瓣移植,肉芽肿,慢性皮肤溃疡
慢性皮肤溃疡又称难治性溃疡, 主要包括血管性溃疡、压迫性溃疡、糖尿病性溃疡、放射性溃疡、外伤性溃疡及神经营养不良性溃疡等[1], 传统治疗方法除控制原发病外, 主要采用常规换药至新鲜肉芽大致覆盖创面后行游离植皮、直接缝合或皮瓣移植, 具有治疗周期长, 效果不佳, 病人痛苦, 医务人员工作量大等缺点[2]。2009 年以来, 我科应用封闭式持续负压引流术治疗慢性溃疡患者, 收到明显疗效。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009 年1 月至2012 年1 月, 我科收治的慢性溃疡患者58 例。将病例随机分为两组, 治疗组30 例, 男18 例, 女12 例, 年龄40 ~ 87 岁, 平均66.5岁, 糖尿病并慢性溃疡9 例, 下肢静脉曲张并慢性溃疡8 例, 压疮8 例, 外伤致慢性溃疡者5 例, 溃疡大小2cm×3cm×0.5cm ~ 9cm×15cm×2.5cm, 病程长2 个月~ 4 年; 对照组28 例, 男16 例, 女12 例, 年龄35 ~ 82 岁, 平均65 岁, 糖尿病并慢性溃疡8 例, 下肢静脉曲张并慢性溃疡7 例, 压疮7 例, 外伤致慢性溃疡者6 例, 溃疡大小2cm×2cm×0.5cm ~ 8cm×13cm×2.5cm, 病程长2个月~ 4 年。两组病例在性别、年龄、病因、溃疡大小、病程指标方面差异无显著性 (P > 0.05) , 具有可比性。
1.2 封闭式持续负压引流的组成及应用
1医用泡沫: 无毒普通消毒海绵;2引流管:多侧孔硬质硅塑引流管;3半透性粘贴薄膜: “聚安酯薄膜”伤口愈合快示格胶贴 ( 商品名“安舒妥”) ;4负压引流装置: 使用中心负压吸引;5三通接头, 一端接引流管, 一端接中心负压。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组方法:1彻底清创:常规消毒后在局麻下彻底清除坏死组织, 切除溃疡边0.3 ~ 0.7cm皮缘, 常规止血后用双氧水冲洗一遍, 生理盐水冲洗三遍。2按创面形状大小裁剪医用海绵, 引流管带侧孔一端插入海绵, 另一端接负压引流器, 将海绵覆盖创面, 清洁、擦干周围皮肤后用安舒妥封闭, 接中心负压吸引, 24 小时持续负压吸引, 压力为-250 ~- 300mm Hg。3新鲜肉芽大致覆盖创面后行游离植皮、直接缝合或皮瓣移植。
1.3.2 对照组方法:常规换药, 如渗出多每天换一次或两次, 渗出少隔一天换一次, 至新鲜肉芽大致覆盖创面后行游离植皮、直接缝合或皮瓣移植。
1.4 疗效判断
比较两组病人治疗后第5 天、第10 天创面细菌培养阳性率, 新鲜肉芽90% 创面覆盖率所需时间及游离植皮、直接缝合或皮瓣移植成功率。
2 结果
2.1 新鲜肉芽90% 覆盖率所需时间, 见表1。
2.2 创面感染
治疗组治疗5 天后创面细菌培养阳性6.7% (2/30) , 10 天0% (0/30) ;对照组5 天后创面细菌培养阳性75% (21/28) , 10 天53.6% (15/28) 。治疗组创面细菌培养与同期对照组相比, 差异有统计学意义 (P < 0.05) 。
2.3 手术成功率
治疗组手术成功率96.7% (29/30) , 高于对照组75% (21/28) 。
3 结论
慢性溃疡虽然不是重大疾病, 但是往往因为疼痛给患者带来极大痛苦。传统换药治疗, 具有治疗时间长、患者痛苦、生活上诸多不便、大大降低患者的生活质量和医务人员的工作量大等缺点。
封闭式持续负压引流 (Vacuum Sealing Drainage, VSD) 技术由德国教授Fleischman首创, 并于1994 年引入到国内[3]。VSD技术是以医用泡沫材料作为创面的中介, 外接引流管, 形成密闭的空间, 保证创面持续受到机械负压应力, 使创面与外界隔离, 防止污染和交叉感染[4]。随着VSD技术的发展, 作为加快创面愈合的新方法近年来已引起国内外学者研究的重视[5,6]。
近年来, 许多研究表明封闭负压引流可以促进急、慢性创面愈合, 在创面的修复中起重要作用。其疗效机制有:1聚安酯薄膜封闭是细菌的屏障, 可阻止外部细菌的入侵。封闭使引流动力的高负压得以维持, 同时也使被引流区与外界隔绝, 有效地防止污染和交叉感染。2负压吸引可以持续吸引创面的渗出物、坏死组织和细菌等, 使引流区内达到“零积聚”, 创面能很快获得清洁的环境。3 250 ~ 300mm Hg的负压强烈刺激组织增生, 形成一个血循环良好的肉芽创面。可使创面淋巴细胞浸润消退较快, 增生期胶原合成出现较早, 修复期可见收缩性纤维合成增多。4负压能降低组织间压, 减轻肢体水肿, 显著提高创面血流量, 促进坏死组织和细菌清除, 加速创面肉芽组织生长和修复细胞增殖, 又能增加毛细血管流量, 促进毛细血管新生, 还能降低创面中基质免疫蛋白酶活性, 增加纤维边结蛋白含量。封闭负压引流技术在控制和预防感染上明显优于传统的治疗方法, 创面愈合率较传统方法有飞跃性提高。在治疗期间不必每天换药, 避免了换药时患者的痛苦, 减少了治疗费用和医生工作量, 能明显缩短治疗周期, 简便易行, 效果可靠, 值得在临床推广应用。
参考文献
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持续引流术 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共141例, 其中男性患者78例, 女性48例, 年龄范围18~77岁, 平均年龄 (46.21±9.32) 岁。发病原因:高血压脑出血破入脑室34例, 原发性脑室出血25例;自发蛛网膜下腔出血37例, 外伤性蛛网膜下腔出血24例;脑脊液漏9例、颅内感染12例。
1.2 方法
使用硬膜外麻醉穿刺包置管, 患者取侧卧位, 抱头屈膝, 常规消毒铺巾后, 于腰3~4或腰4~5椎间隙处用利多卡因局部浸润麻醉, 用硬膜外穿刺针穿刺, 经过两次落空感后可见脑脊液流出后, 测脑脊液压力, 如果压力过高, >270 mm H2O[1], 则静脉推注20%甘露醇125 ml, 然后将硬膜外管置入蛛网膜下腔间隙内约8~10 cm, 确定后脑脊液流出后, 缓慢拔出穿刺针, 用缝线将流管固定于皮肤上, 再用胶布或贴膜固定导管, 然后用引流袋连接, 调整引流袋的高度, 引流量为6~10 ml/h。
1.3 拔管时机
置管时间一般不超过14 d, 通过观察脑脊液的性状及复查头颅CT, 来选择拔管时机, 如CT提示脑室或蛛网膜下腔高密度影消失, 脑室系统无梗阻, 引流脑脊液液清亮、透明, 脑脊液生化指标尚可, 培养夹闭腰大池引流管观察24 h, 患者无明显不适, 则拔除腰大池引流管[2]。
2 结果
59例脑室出血的患者中全部于早期脑室外引流并进行尿激酶脑室内注入5 d, 拔管后进行腰大池引流7~10 d, 拔管前复查头颅CT示出血消失, 脑脊液性状明显好转。对61例蛛网膜下腔出血的患者均进行开颅手术或介入动脉瘤栓塞, 术后进行腰大池引流7~10 d, 脑脊液性状明显好转;9例脑脊液漏中2例患者未愈合, 之后进行开颅手术, 12例颅内感染患者结合敏感抗生素的使用后, 7例患者感染控制, 5例死亡。
3 讨论
当出现创伤、炎症或脑血管意外时, 颅内压明显增高, 脑静脉回流和脑脊液吸收均受到明显的影响。当发生广泛蛛网膜下腔出血和脑室系统积血时, 脑脊液循环通路受阻, 而且红细胞以及其裂解产物能够导致蛛网膜颗粒堵塞, 从而导致脑脊液吸收障碍而诱发脑积水, 虽然可以反复腰穿或者脑室外引流的方法释放脑积液, 但腰穿释放脑脊液的量有限, 而且多次操作相对麻烦, 脑室外引流的管道放置也不能时间太长。在这种情况下, 持续腰大池引流术不但操作简单, 而且放置时间长, 能将病理状态下脑脊液持续引流出来, 减少堵塞蛛网膜颗粒的机会以及蛛网膜下腔的炎症反应, 可以明显的降低脑积水和脑血管痉挛的产生几率, 增加脑脊液的分泌, 从而让新分泌的脑脊液起到稀释和冲洗作用[3]。虽然持续腰大池引流术使用简单易于操作, 但必须明白此项技术的注意事项, 进行此类操作应注意: (1) 消除已明确的导致颅内压增加的因素。在进行引流时应使颅内压平缓的降低。一般情况下, 成人脑脊液生成速度约为20 ml/h (0.3~0.35 ml/min) , 每天约产生脑脊液约500 ml, 一般的应用中应该调整引流袋的高度, 使引流量为6~10 ml/h, 以避免颅压过度下降。 (2) 颅高压已得到控制, 应先行手术清除颅内血肿、脑室积血等, 置管前测压, 如果压力过高, >270 mm H2O时, 应静脉快速20%甘露醇, 置管完成后提高引流管高度, 控制引流速度。当发现颅高压合并脑脊液循环通路受阻的情况时, 应停止操作。 (3) 脑脊液性状适于引流。脑脊液过于粘稠时容易造成堵管。
总之, 持续腰大池引流术在治疗过程中易取脑脊液进行检查, 可以鞘内治疗, 同时能够释放血性脑脊液, 减轻炎症反应和出血的脑组织继发性损害, 降低脑血管痉挛及迟发脑积水的发生几率, 具有创伤小, 效果好的优点。
参考文献
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持续引流术 篇9
[关键词] 负压封闭引流术；十二指肠瘘
[中图分类号] R656.6???[文献标识码] C???[文章编号] 2095-0616（2012）10-193-02
十二指肠瘘发生后，由于大量的胆汁及胰液等消化液进入腹腔，很快产生大量的炎性渗出，引起机体内环境紊乱，甚至引起中毒性休克。腹腔引流是否通畅是十二指肠瘘治疗的关键[1]。笔者所在医院2010年8月～2011年11月收治的2例十二指肠瘘患者中应用负压封闭引流术（vacuum sealing?drainage，VSD）引流瘘出液，效果满意，现报道如下。
1?资料与方法
1.1?一般资料
患者1：女，45岁，因右侧腰部胀痛不适10 d入院。入院诊断：右肾重度积水，尿路感染。作好手术前准备，于入院后第3天在全麻下行了右肾切除手术，术后病理诊断：右肾结核。于术后第2天开始逐渐出现发热、腹胀，右腹腔引流管引出胆汁样液体，且右腰腹部、右胸背部、右臀部出现峰窝组织炎症样改变，第5天在全麻下行剖腹探查术，术中发现十二指肠降段有1个2 cm裂口，行十二指肠破裂口修补、胃空肠吻合、腹膜后间隙清创、腹膜后间隙纱布引流术。第2次术后第5天从引流口有胆汁样液体流出，考虑十二指肠再次破裂，换成血浆管来引流，引流通畅，但是周围的炎症好转不明显，患者依然发热，于第2次手术后第23天采用VSD材料持续负压引流，引流胆汁样液体每日约400～800 mL，周围炎症迅速好转。同时注意抗感染、肠内肠外营养支持等支持治疗，于采用VSD材料后35 d痊愈。
患者2：男，26岁，因车祸伤致全身多处疼痛伴出血1 h入院，经过入院后的头胸腹CT及四肢X线检查，其入院诊断：（1）右股骨中段粉碎性骨折；（2）右足第4跖骨骨折；（3）右肾挫伤、腹膜后血肿。入院后一直诉右上腹部有疼痛，考虑是右肾周血肿所致。给予止血、输液等处理。于入院后第9天患者呕吐鲜红色胃液，解黑色稀大便，出现腹胀。腹部复查CT提示血肿增大，腹腔抽出血性液体，患者出现失血性休克，急诊行剖腹探查术，手术中发现右肾挫伤，右腹膜后巨大血肿，十二指肠降段挫伤明显，有1个2 cm破裂口，行了修补。并在破口处放上VSD引流材料，从右侧腹引出来。缝合切口，VSD引流管接负压持续吸引，并定期更换。同时给予肠外肠内营养支持。
1.2?负压封闭引流材料
采用由武汉维斯第医用有限公司生产的VSD材料，由4部分组成：（1）医用泡沫型合成材料，是直接放于被引流区的部分；（2）引流管：位于VSD材料内；（3）半通透性分子阀生物粘贴薄膜，用于封闭被引流区使与外界隔离，使创面中坏死组织产生的腐臭气体可渗透到薄膜外，薄膜外的空气、细菌不能透过薄膜进入创面内；（4）负压源，为武汉维斯第医用有限公司生产的专用吸引机，笔者使用的是医院的中心负压吸引装置，按照要求的压力使用。
1.3?方法
当外伤或手术后出现腹膜炎体征，经过再次手术证明有十二指肠破裂，清理腹腔后，修补可能修补的裂口，不能修补时不强行修补，于瘘口近旁放置带多侧孔引流管之VSD材料，宽度一般取3 cm即可，VSD材料顶端距离瘘口约1 cm，取最短途径引出来，除引流出口外的切口分层或全层缝合。封闭引流物的体外部分，接通负压源，维持负压在0.012～0.060 kPa范围内，持续负压吸引。引流物每隔5～7d 更换1次。当引流量已经明显减少时，更换引流物可比前次缩短2～3 cm并适当缩窄。如此反复引流量少于30 mL，引流物长度少于5 cm，局部无积液，即撤除引流物改为开放引流，数日即可愈合[2]。
2?结果
1例患者因为右胸背部、右腰部、右臀部皮下、肌肉之间坏死性筋膜炎症明显，VSD首次引流后15 d行坏死性筋膜切除手术，35 d瘘口愈合。另外1例瘘口采用VSD引流后65 d愈合。
3?讨论
3.1?十二指肠瘘的治疗原则
十二指肠瘘的发生多属于手术中意外损伤或腹部外伤后不能及时发现、及时处理，多在手术后或者伤后并发腹腔感染、出血或脏器功能衰竭才能发现。多属术中意外损伤或者腹部外伤后不能及时发现、及时处理，患者多在术后或者伤后并发腹腔感染、出血或脏器功能衰竭才得以发现。而在处理十二指肠瘘前后，患者多不同程度地出现腹腔感染與出血等并发症。而预防治疗这些并发症的重要原则就是通畅引流、积极进行脏器功能支持与营养支持[3]。通畅引流的方法是内外引流。内引流（三管引流）即鼻胃管减压、经空肠上段逆行插管入十二指肠减压、经空肠上段插管入空肠远端减压或肠内营养。外引流则主要是为预防十二指肠瘘和治疗腹腔感染而放置。在十二指肠损伤处或可能的瘘口处、肝下、右结肠旁沟和盆腔均应该放置引流管。任建安等[4]认为引流的方式以滴水双腔负压吸引管为佳。笔者在使用过程发现这些管道虽能引出少许肠液，但并不能达到通畅引流的目的，更不能使病变迅速局限。
3.2?负压封闭引流技术的应用
负压封闭引流技术原系德国Ulm大学附属创伤外科医院的创伤外科医师Fleischman医学博士1992年首创[5]，在临床上已经广泛应用于四肢创面的引流，但在十二指肠瘘中的应用报道较少。白明等[6]认为负压封闭引流技术可以促进局部血液循环、扩张毛细血管，加强内皮细胞间的连接、促进血管增生，从而改善微循环，增加局部血流，刺激肉芽组织增生。本研究中2例患者在采用VSD引流后，在引流管周围很快形成窦道，肉芽生长明显，使十二指肠瘘出液体沿1个通道引流出来。负压吸引能使被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出来，使细菌不易生长，感染得到很好地控制。本研究中患者1应用负压封闭引流术后创面周围炎症迅速缓解，感染很快得到控制。患者2应用后腹腔感染很快得到控制，迅速局限于右侧腹引流管周围，窦道形成。
综上所述，负压封闭引流技术可以使十二指肠瘘口流出液引流彻底、局部血液循环改善、肉芽组织生长良好、感染减轻，使窦道加快形成，创面更利于愈合，在临床上值得推广应用。
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持续引流术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例49例, 其中男性31例, 女性18例, 年龄26~82岁, 平均57.2岁。蛛网膜下腔出血20例、高血压脑出血12例、外伤性脑膨出3例、硬膜下积液5例、脑积水3例、难治性脑脊液漏2例、颅内感染4例。
1.2 手术方法
本组病例均采用威海创世纪医疗科技有限公司生产的微创颅脑引流套NSYL-ⅡF5L, 采用导管法, 患者取侧卧位, 于腰3-4或腰4-5椎间隙处消毒后局部麻醉。用硬膜外穿刺针穿刺, 进入蛛网膜下腔后见有脑脊液流出, 测初压, 将腰大池引流管向骶尾部置入蛛网膜下腔内约7~12 cm, 拔出穿刺针, 以脑脊液引流通畅、无神经根刺激症状为妥。将腰大池引流管用贴膜及胶布粘贴于患者背部并转折到腹部, 末端接连腰大池引流瓶, 妥善固定引流管各个连接处, 组成封闭的引流系统。引流瓶高度平腋中线水平或根据每天引流量调节高度。引流管留置的时间一般为3~7 d, 特殊患者可延长到10 d, 最长延长到14 d。
1.3 观察指标
①密切观察引流是否通畅, 脑脊液的性状如血块和絮状物容易堵塞引流管, 另外引流管道扭曲、折叠也会导致引流不通畅;②每日测量颅内压3次, 依据测压结果调整脱水剂的使用, 还可以通过调节引流瓶的高度控制引流速度, 通常以3~5滴/min, 100~200 m L/d为宜, 对于颅内感染患者引流量可以适当增多, 可控制在200~350 m L/d[1], 使颅内压不至有较大的波动;③密切观察患者意识变化, 当患者意识障碍由深变浅时, 说明引流有效;④每日记录引流脑脊液的量和颜色, 记录患者体温, 当体温趋于正常时说明引流有效, 体温正常第3天可拔管, 当脑脊液颜色由红变黄时亦可考虑拔管[2];⑤注意引流管连接处的固定, 防止意外脱出, 穿刺点要每日消毒换药, 预防感染;⑥每日留取脑脊液行常规及生化检查, 了解脑脊液细胞数的变化, 防止颅内感染的发生, 必要时行脑脊液细菌培养及药敏。⑦动态复查CT, 根据患者的临床表现及颅脑CT改变, 逐步减少引流量, 直至拔管。
2 结果
12例高血压脑出血脑室积血患者经引流3~7 d, 症状明显改善, CT影像示脑室积血清除;20例蛛网膜下腔出血患者15例治愈, 3例患者转上级医院继续治疗, 1例因急性脑积水而改用侧脑室引流, 1例于引流期间出现急性大面积脑梗死、肺部感染而死亡。外伤性脑膨出3例, 经引流3~5 d后3例脑膨出明显回复, 中线结构恢复, 患者症状好转;5例硬膜下积液和3例脑积水病例经引流3~7 d后症状好转, 予以拔除引流, 2例于6个月内再发生脑积水, 行V-P分流手术。难治性脑脊液漏患者1例经引流12 d后脑脊液漏停止, 治愈出院, 另1例经引流1周后再次手术行颅底修补脑脊液漏停止;颅内感染4例患者, 经引流7~10 d, 同时根据药物敏感实验结果配合鞘内注射头孢曲松或万古霉素[3], 其中2例得到控制, 有1例引流好转后放弃治疗回家, 1例好转后因再次肺部感染死亡。
3 讨论
3.1 基层医院神经外科开展腰大池持续引流术的临床意义
基层医院神经外科常见的疾病主要是颅脑损伤和脑出血性疾病, 这两类疾病较容易发生颅内高压及交通性脑积水。CLCD是根据患者的颅内压情况进行脑脊液的引流, 可以将颅内压控制在正常范围内, 从而有效促进脑水肿的的消退[4], SCHRECKINGER等[5]对CLCD对血红蛋白的作用研究, 发现其可有效地对血红蛋白进行清除, 并改善患者一氧化氮水平, 改善脑微循环, 降低血脑屏障的通透性, 从而有效阻断颅内诸因素的恶性循环, 使其朝良性循环方向发展。陈焕雄等[6]认为早期CLCD能够有效地降低和稳定颅内压, 减少动脉瘤性SAH引起的脑血管痉挛及脑积水等严重并发症的发生, 对动脉瘤性SAH患者的脑功能恢复有重要意义。苗雨露等[7]对CLCD的研究发现其可有效避免脑组织在骨窗缘内嵌顿、脑软化, 并提高脑的灌注压。CLCD还能刺激脑脊液分泌, 使新分泌的脑脊液起良好的稀释和冲洗作用[8], 可以在短期内恢复脑脊液循环, 解除中脑导水管及四脑室出口部位的梗阻, 并能有效预防以上部位粘连[9], 还能防止蛛网膜下腔纤维化导致蛛网膜颗粒吸收障碍而产生交通性脑积水。
此外, CLCD可以减少反复腰穿对患者造成的痛苦, 可以直接测量颅内压, 能及时指导并调整脱水剂用量;同时由于脑脊液的持续引流降低了颅内压, 可减少重症患者术后甘露醇的用量, 从而减少了甘露醇使用的不良反应[10]。
3.2 腰大池持续引流术的适应证和禁忌证
CLCD的主要目的在于将脑脊液缓慢而持续地引流至体外, 并且通过调整引流瓶高度及引流量的多少控制颅内压。因此, 此技术较适合应用于需要清除异常脑脊液和降低颅内压的神经外科疾病, 可应用于蛛网膜下腔出血、脑出血及脑室积血的治疗[11];也可适用于颅内感染、难治性脑脊液漏、脑膨出、顽固性颅内高压及外伤性硬膜下积液。但并非所有患者都可应用CLCD, 主要是因为颅内高压时腰大池引流易导致脑疝发生, 因此有学者认为[2]CLCD术前应满足以下条件:①颅内压突然增高的因素已经解除, 颅内高压已得到控制;②颅内局灶性占位病变导致的颅内高压均应先行手术治疗;动脉瘤性的蛛网膜下腔出血 (SAH) 应先处理动脉瘤;③脑脊液循环通路通畅, 头颅CT示基底池结构显示清楚;④脑脊液的性状要适合于引流。所以, 笔者认为如果患者颅内存在局灶性占位病变, 颅腔内压力不均衡;脑脊液循环通路受阻, 脑室系统与蛛网膜下腔不相通, 有梗阻性脑积水;严重的脑肿胀, 颅内压>3.0 k Pa, CT示中线结构移位大于1.0 cm, 有引起脑疝的可能;局部皮肤有感染以及不能配合治疗, 均应视为CLCD的禁忌证。
3.3 腰大池持续引流术的常见并发症及处理
在CLCD的治疗过程中, 仍有可能出现不同程度的并发症, 常见的并发症有:①低颅压综合征, 主要是脑脊液引流速度过快, 导致每天丢失的液体过多所致, 本组病例引流期间9例患者出现头痛加重, 经计算发现引流量>350 m L/d, 考虑为低颅压所致, 经调整引流管高度及增加输液量后患者症状改善;②颅内感染, 这主要是由于引流管留置时间过长或无菌操作不严格导致感染;③脑脊液漏或渗液, 主要是由于穿刺困难, 导致反复多次穿刺, 或引流时间过长所致;本组出现5例患者, 经加压包扎处理后2例缓解, 另3例予以穿刺口缝合后治愈;④气颅, 主要是引流量过大, 导致颅内压下降, 气体通过引流管倒吸进入颅内所致;⑤神经根刺激症状, 主要是置管时, 导管接触到神经根所致;本组病例有2例患者在置管时出现一过性根痛症状, 置管完成后缓解;⑥术后穿刺部位疼痛, 多见于老年人, 主要与老年病人腰椎退行性变, 穿刺时局部损伤有关, 本组有3例患者在出院后出现该症状, 经对症处理后缓解;⑦电解质紊乱, 主要是引流液体过多时, 导致大量脑脊液丢失, 容易出现低钠、低氯血症, 临床上很少出现;⑧脑疝形成, 主要是脑脊液引流过快, 导致颅内压力不平衡所致, 一旦发生, 往往后果严重, 需要及时处理。
总之, CLCD通过缓慢排放脑脊液, 能持续保持理想的颅内压, 营造良好的颅内环境, 改善脑血流灌注, 减轻病灶区脑组织的缺氧。无电解质紊乱、循环衰竭、心肾功能障碍以及加重脑水肿等并发症, 不影响正常脑组织的生理代谢。其具有操作简单、创伤小、疗效确切及并发症少等特点, 适合在基层医院神经外科临床治疗中广泛开展。
摘要：目的 探讨腰大池引流术在基层神经外科疾病治疗中的应用。方法 采用微创颅脑引流套NSYL-ⅡF5L, 于腰3-4或腰4-5椎间隙将腰大池引流管置入蛛网膜下腔内, 末端接连腰大池引流瓶, 组成封闭的引流系统。结果 将该技术应用于49例蛛网膜下腔出血、外伤性脑膨出、脑积水、难治性脑脊液漏以及颅内感染患者的治疗中, 均取得了良好的疗效。结论 腰大池持续引流通过缓慢排放脑脊液, 能持续保持理想的颅内压, 营造良好的颅内环境, 改善脑血流灌注, 减轻病灶区脑组织的缺氧。其具有操作简单、创伤小、疗效确切、并发症少等特点, 适合在基层医院神经外科临床治疗中广泛开展。
关键词：腰大池引流术,基层神经外科,治疗
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