外科操作

2024-06-21

外科操作（共9篇）

外科操作篇1

20世纪50年代后, 世界科技发展日新月异, 不断推进了医学的进步, 其中神经外科的迅速发展受益颇深。以应用手术显微镜为标志的显微神经外科学, 成为近代神经外科发展史上的一座里程碑, 将神经外科学带入一个崭新的发展阶段。显微神经外科学的建立, 使神经外科的治疗水平有了划时代的飞跃, 至20世纪80年代, 世界神经外科领域普及了显微神经外科技术。显微神经外科手术改变了传统的肉眼下手术的方法, 在手术显微镜下手术视野放大、清晰, 使操作精细、准确, 使以往手术难以操作的颅内重要结构区域也能做到病灶切除, 同时又能使损伤减少到最低限度。从此, 显微神经外科关键基本技术和显微神经解剖知识, 成为开展显微神经外科的基础。术者在显微镜下进行神经外科手术操作, 对手术医师的基本功训练, 特别是显微镜下手、眼配合能力, 左、右手的动作协调能力, 控制吸引器吸引的强度, 显微镜景深的变换等等具有十分重要的意义。在手术显微镜下, 解剖组织被放大几倍至十几倍。为适应显微神经外科手术需要, 20世纪60年代起, 一些国家的神经外科兴起了的显微神经解剖研究, 迄今已为临床提供了新的详细而实用的显微神经解剖资料及图谱[1]。显微神经解剖分为脑和颅底两个部分, 颅底显微解剖是开展颅底外科必不可少的基础, 是开展颅底手术、拓宽手术范围、开展多学科合作和实现微创神经外科的必要条件。我国显微神经外科在20世纪90年代迅速普及, 但是比较多的神经外科医师缺乏正规的显微神经外科技术培训, 在显微神经外科基本操作, 显微神经解剖知识掌握程度等方面, 都存在不同程度的问题, 需要改进[2]。显微神经外科技术不规范, 显微神经解剖知识缺乏, 很难升华到微创神经外科阶段。目前, 我国的神经外科医师数量已经达到一万人左右。但是, 真正具有高水平的医师并不多, 我们要争取在较短的时间内为中国培养出高水平的神经外科医师, 任务十分艰巨[3,4]。

为了迅速普及颅底显微解剖知识, 规范显微操作技能训练, 适应显微神经外科及颅底外科的发展需要, 我们在考察了德国、奥地利、美国和日本等国家著名神经外科中心的基础上, 借鉴国内外培训的先进经验, 以“中国国际神经科学研究所”为依托, 争取到世界上在显微神经外科、颅底外科领域的2位领军人物YASARGIL (被称为“二十世纪神经外科泰斗”) 和M.SAMII教授 (世界神经外科联合会荣誉主席) 的支持并以他们的名义, 建立了“Yasargil显微外科训练中心”和“Samii颅底外科训练中心”, 制订正规的培训教程, 常年定期举办显微外科技术和颅底显微解剖培训, 接受来自海内外的研究生、访问学者和进修医生, 并对我院神经外科专业的7年制学生和科内住院医师进行规范化、系统性的培训, 取得了良好效果。目前, 我院的微侵袭神经外科训练基地已得到世界神经外科联合会 (WFNS) 的认可, 并被授予“WFNS训练中心”。同时, 我院承担着首都医科大学神经外科学院二系的继续教育基地任务。

1 显微神经外科训练及教学方法

1.1 教材及设备配置

训练中心借鉴了日本西川方夫等学者在苏黎士大学YASARGIL教授创建的显微外科训练中心学习时的笔记及学习体会, 经YASARGIL教授修改后赠送我们作为教材之一。同时, 在YASARGIL教授的亲自指导下, 制订了显微训练计划。训练中心为每位学员配置1台蔡司OPMI pico/S100系统手术显微镜进行显微训练, 同时接驳操作台上方显示器显示系统, 方便指导教师随时掌握学员训练动态并给予技术指导。每位学员配备一套显微血管吻合用器械。

1.2 训练方法及训练内容设置

训练中通过讲课、观看演示录像、技术指导人员实地操作演示、学员训练及考核等方法进行, 每届学员训练时间为全脱产5个月。训练内容从以下几方面进行:镜下刻报纸字训练;缝橡胶手指训练;缝硅胶管训练;小鼠血管神经解剖分离;小鼠腹主动脉端端吻合;小鼠下腔静脉端端吻合;小鼠髂总动脉端端吻合;小鼠颈总动脉端端吻合;小鼠髂总动脉端侧吻合;小鼠颈动脉动静脉端侧吻合;小鼠股动静脉端端吻合;小鼠自体肾移植;小鼠异体肾移植;小鼠腹壁带蒂皮瓣颈部移植。其中, 前3项为显微操作初步感受阶段, 学员通过在报纸、橡胶手套和硅胶管上的操作, 初步培养手眼配合能力, 显微镜放大倍数的应用, 并初步体会不同质感的材料在镜下操作时力度的掌握。中间8项为系统显微操作训练阶段, 从易到难, 从大血管到小血管, 从动脉到静脉, 逐步训练, 逐步增加难度。在吻合方式上, 从端端吻合到端侧吻合, 从动脉间吻合到动静脉吻合, 难度亦逐渐增加。而且, 根据实际应用中可能出现的各种情况, 具有显著的实用性。第3个阶段, 后3项为进一步提高阶段。在活体小鼠实现自体和异体肾移植, 以及实现带蒂皮瓣活体移植, 并保证活体移植肾和皮瓣能够血管通畅, 成活一段时间, 方为合格, 通过最终结业考核。

在整个训练过程中, 我训练中心是以建立动物实验培训模式进行的。动物实验是通过动物手术实习模拟人体手术, 为今后在人体进行手术治疗及其他临床工作打好基础。在训练过程中, 先让学员观看我中心技术指导人员的各项显微操作录像演示, 结合奥地利维也纳大学医学院附属医院的显微培训录像, 然后由我中心技术指导人员针对各训练模块进行实际操作演示后, 学员开始进行操作训练。在整个训练过程中, 针对显微外科临床操作性强的特点, 按照正规、实用的要求, 统一标准, 规范操作程序和方法, 要求被培训者熟悉显微手术器械, 多看、多练、循序渐进、反复强化, 指导教师分工协作, 发现问题, 及时纠正, 并说明可能产生的影响及防止措施, 同时还要训练人员间的密切配合与良好协作精神。同时请临床神经外科血管组和周围血管外科有经验的专家授课, 讲解血管吻合技术在临床使用中的各种注意事项。显微操作的培训, 不再是单纯显微解剖的学习, 而是利用显微手术技术平台, 模拟实际的手术情况和应用各种新的手术器械的过程, 更是一种全新理念的更新过程。在完成所授课程并通过结业考试之后, 训练中心给合格学员颁发由YASARGIL教授亲自签名并由WFNS认可的显微外科培训合格证书。

2 颅底解剖训练及教学方法

2.1 颅底外科的特点及要求

颅底外科是涉及神经外科、耳鼻咽喉-头颈外科、口腔颌面外科、眼科、整形外科、神经放射及解剖、病理等多学科合作的交叉学科。长期以来, 由于其复杂的解剖结构, 颅底区被认为是手术的禁区, 这个区域用传统的分离技术进行手术有很高的致残率。近年来随着多学科间进行广泛的跨学科研究、交流和多学科合作, 使颅底外科成为最具挑战力和最有活力的新兴学科之一, 也成为近几年来发展较快的一个新医学领域。颅底外科的成功开展, 要求掌握全面的颅底解剖知识, 进行颅底解剖训练, 训练内容要更接近实际显微手术的需要, 对头颅标本要进行乳胶灌注, 以利于解剖观察和测量, 并且要遵循颅底手术入路的原则。

2.2 颅底显微解剖

颅底手术入路的显微解剖学研究是颅底外科得以发展的重要基础。为适应颅底外科向微侵袭方向发展的需要, 颅底局部结构层次, 重要结构的位置、毗邻、变异、定位和术中保护、重建, 各种新型手术入路的研究和传统手术入路的改良, 尤其是海绵窦、岩斜区、颈静脉孔区和翼腭窝等复杂部位的解剖和手术入路研究和解剖训练是保证和保障颅底外科顺利发展的前提。颅底微创解剖学的特点是:依据靶区部位和微侵袭手术入路的要求, 用“锁孔”技术对颅底骨、脑膜、解剖间隙、脑实质、脑神经和脑血管等的位置、形态及毗邻关系进行观测, 提出最佳手术途径、病灶切除方法和手术操作等有关解剖学要点 (包括解剖分离技术、操作失误防范和挽救措施) 。

2.3 颅底显微解剖训练教学方法

本中心在显微外科训练的基础上, 编制了颅底解剖训练教程, 开展了应用颅底显微解剖训练班及训练课程, 目前已连续招生4年, 每届学员训练时间为2个月。目前, 从国内外比较来看, 我国尚缺乏神经外科医师专业培训制度和与之相适应的系统。住院医师以及神经外科专业医师的成长基本上是靠师带徒的形式和自我发展来完成的, 这导致技术水平参差不齐, 专业知识也有较多缺陷[5]。在正式作为术者进行显微手术之前, 我们借鉴国外先进神经外科中心的经验, 坚持了从显微外科训练和颅底解剖训练两方面接受严格的培训并通过考核, 这为从事临床手术打下了良好的基本功, 也为提高手术治疗效果、保证医疗安全提供了重要保障。

2.3.1 采用多媒体教学方式, 生动演示示教

现代化的教学手段的运用, 有利于更加直观、全面的指导受培训者掌握专业技能, 使静态死板的教学内容通过动态、动画、直观的形式表现出来, 从而使枯燥的临床医学与基础医学知识变得生动, 增加了课堂教学的吸引力。单纯解剖知识的讲授, 的确枯燥而缺乏实体认识。而开发多媒体课件, 并通过典型手术病例、术中解剖录像、病理解剖与正常解剖相对照的教学方法, 可以很大程度地弥补受训学员临床实践机会的不足, 为他们提供了更广阔的理解和认知空间。另外, 中心应用先进的手术室电视监控系统, 现场观察手术过程;总结手术中可能遇到的各种病情变化及相对应的处理方法, 使学员真正做到学以致用[6]。

2.3.2 颅底解剖课程讲授

依据颅底典型解剖区域划分教授内容, 讲授过程中结合颅底手术录像讲解。规划的教学内容及训练有如下各方面:额外侧入路显微解剖、眼眶显微解剖、鞍区的显微解剖及内镜经蝶入路、乙状窦后-经内耳道 (上) 入路显微解剖、颞下窝的解剖及Fish颞下窝入路、乙状窦前入路显微解剖、侧颅底解剖、颈静脉孔区解剖。学员进行的相关手术入路解剖训练有:额外侧入路、翼点入路及其改良入路、中颅底及扩大中颅底入路、眶颧额颞下路、颞下经岩骨入路、乙状窦前入路、经内耳道入路、枕下乙状窦后-内听道上入路、枕下远外侧入路。结合临床手术讲述的手术录像为:听神经瘤、岩斜区肿瘤、颅咽管瘤、颈静脉孔区肿瘤的手术以及颅底正常及病理影像解剖、神经导航在颅底外科的应用等内容。训练中, 2位学员共用1台显微镜 (蔡司OP-MI pico/S100系统) , 每位学员1具尸头, 按照训练计划, 合理安排训练。2位学员在训练中根据进度互相协作, 调配训练时间, 完成训练计划。

2.3.3 利用先进技术手段, 指导颅底解剖训练

神经导航系统又称无框架立体定向系统, 是经典立体定向技术、现代神经影像诊断技术、微侵袭手术、电子计算机技术和人工智能技术相结合的产物, 是20世纪80年代后神经外科领域出现的一门新技术[7]。神经外科导航系统模拟CT和MRI的数字化影像, 与实际神经系统解剖结构之间建立起动态的联系, 展示三维立体解剖结构, 使医生能够随时了解病变在颅内的空间位置以及与周围结构之间的关系, 有助于术前选择最佳的手术入路和最优的手术方案, 并可在术中指导医生准确到达病灶的部位, 精确切除病变, 减少或避免正常组织及重要结构的损伤。本中心根据讲课及训练内容, 结合术中神经导航, 为学员演示神经解剖结构与术中病理解剖之间的关系, 加深学员对空间解剖位置的理解[3,8]。

3 显微神经外科及颅底解剖训练教学的意义及作用

与神经外科专业医师培养紧密结合的显微神经外科及颅底解剖训练教学, 将两种基本功相结合, 属于在专科医师培养教学中的全新模式。同时, 通过上述训练, 也为学员进一步提高和探索新的手术入路、树立显微外科技术与显微解剖相结合的理念, 进一步发展微侵袭神经外科技术和理念, 提供了一个平台, 在神经外科领域尤其是在占相当比例的高难度神经肿瘤手术中[9], 为学员今后从事该领域的较高难度手术打下了坚实的基础。在显微训练及解剖训练教学中, 指导教师也会不断思索新的问题, 查阅相关最新进展及资料, 并不断从基础与临床的结合实践中, 实现教学相长。

此外, 需要提出的是, 目前在国内, 配备我院这种规模的显微神经外科和颅底解剖训练中心的单位还极少, 单凭我们的力量毕竟很有限, 建议由中国神经外科医师学会或中华医学会神经外科分会牵头, 成立多家规范的训练中心, 并与神经外科专科医师资格认证相结合[10], 与专业医师颁证制度相挂钩[11], 希望我们的培训及教学模式, 为中国神经外科医师规范化培训提供高质量的教学成果, 为与国外科学的专科医师培养模式接轨[11~16], 培养新一代高水平的中国神经外科专业医师, 付出我们积极的努力。

外科操作篇2

一、手术区皮肤准备

二、手术人员无菌准备

三、手术体位安置

四、器械台管理及手术配合五、手术基本操作(缝合法、剪线法、拆线法)

六、换药

七、包扎

八、胸腔穿刺术护理

九、胸膜腔闭式引流术护理

十、双气囊三腔管压迫止血术护理

十一、腹腔穿刺术护理

十二、胃肠减压术护理

十三、骨髓穿刺术护理

十四、膀胱冲洗术护理

十五、腰椎穿刺术护理

十六、脑室引流术护理

一、手术区皮肤准备

【目的】

去除毛发和污垢，预防切口感染。

【用物】

治疗盘内盛一次性剃毛刀、弯盘、纱布、橡胶单及治疗巾，毛巾、汽油、棉签、手电筒、治疗碗内放肥皂、软毛刷、脸盆放热水。骨科手术另备手刷、75%乙醇、治疗巾、绷带。

【操作步骤】

1.向病人做好解释备皮目的、范围，将病人接至备皮室(如在病房内备皮须用屏风遮挡)，注意保暖及照明，操作前洗手。

2.铺好橡胶单和治疗巾以保护床单位，暴露手术部位。

3.用软毛刷蘸肥皂水涂局部，一手用纱布绷紧皮肤，另一手持剃毛刀分区剃净毛发。

4.用手电筒照射，仔细检查毛发是否剃尽及有无刮破皮肤。

5.用毛巾浸热水洗净局部毛发及肥皂液。

6.腹部手术应用棉签蘸汽油清洁脐窝部污垢，然后用75%乙醇消毒。

7.整理用物，物归原处，洗手。

8.特殊部位的备皮方法

(1)手或足手术：入院后指导病人每日用温水泡洗手脚20分钟，剪去指(趾)甲，已浸软的胼胝应设法剪除，但应避免损伤皮肤，足部手术者备皮后禁止下地。

(2)骨、关节、肌腱手术：手术前3日开始准备皮肤，第一、二日先用肥皂水刷洗备皮区域，并用5%碘伏消毒，再用无菌巾包裹。手术前1日剃手术区毛发，并用75%乙醇消毒，再用无菌巾包扎。手术日晨重新消毒后用无菌巾包裹。

(3)颅脑手术：术前3日剪短头发，并每天洗头一次(急症例外)，术前2小时剃净头发，剃后洗头，并戴清洁帽子。

(4)阴囊、阴茎手术：病人入院后每日用温水浸泡，用肥皂洗净，术前1日备皮，范围同阴部手术。

(5)口腔手术：入院后经常保持口腔清洁卫生，进手术室前用复方硼酸液漱口。

【注意事项】

1.剃毛时须以锋利剃刀顺着毛发生长方向剃，以免损伤毛囊，剃刀与皮肤表面呈45°，切忌刮破皮肤。

2.剃毛时间不宜距手术时间太久，一般在手术前一日或当日进行。

附：备皮范围

1.颅脑手术：手术前2小时剃尽全部头发及项部毛发，保留眉毛(图1)。

2.颈部手术：自唇下至乳头连线，两侧至斜方肌前缘(图2)。

图1 颅脑手术图2 颈部手术

3.胸部手术：上至锁骨上部，下至髂嵴，前自健侧腋前或乳头线，后过背正中线，包括患侧胸部、上腹、上臂和腋下(图3)。

4.腹部手术：自乳头至耻骨联合平面，两侧到腋后线(图4)。

图3 胸部手术图4 腹部手术

5.肾手术：自乳头平线至耻骨联合，前后均过正中线(图5)。

6.股沟部手术：自脐平线至大腿上1/3，包括外阴部(图6)。

图5 肾手术

7.会阴部及肛门手术：自髂前上棘至大腿上1/3，包括会阴及臀部(图7)。

图6 股沟部手术图7 会阴部及肛门手术

8.四肢手术：以切口为中心上下方20cm以上，一般多为整个肢体备皮(图8)。

图8 四肢手术

二、手术人员无菌准备

(一)更衣准备

手术人员进入手术室先在更衣室更换手术室准备的鞋、手术衣裤、帽和口罩，剪短指甲。内衣要小于手术衣裤，不能外露。帽子应将头发全部遮盖。口罩必须盖住口鼻，鼻孔不能外露。患急性上呼吸道感染和皮肤感染人员不应进入手术室。手术室鞋和衣裤不可穿出手术室外(图9)。

图9 更衣准备

(二)手臂消毒

手臂消毒的方法有肥皂刷手、70%乙醇浸泡法，碘伏刷手法，灭菌王刷手法等。本次介绍肥皂刷手、70%乙醇浸泡法，碘伏刷手法。

【目的】

通过机械性洗手和化学药液消毒两个步骤，来消除手及前臂皮肤上的暂存菌和部分常住菌，防止术后感染。

【用物】

指甲剪、刷手池、无菌毛刷、肥皂、泡手筒、70%乙醇、碘伏消毒液、无菌纱布、烘干器或无菌毛巾等。

【操作步骤】

1.肥皂刷手、70%乙醇浸泡法

(1)用肥皂将双手、前臂、肘上10cm搓洗一遍，用流水冲洗。

(2)取已消毒的手刷蘸消毒过的肥皂液刷手。一般次序时先刷指尖，再刷手指各面，指蹼、手掌、手背，同样方法刷另一只手。然后再交替对应刷腕部、前臂至肘关节上10cm处。刷手时动作宜快速和用力，刷洗3min为一遍，一次刷完后，手指向上用流水冲净手臂上肥皂液。以同样方法再刷两遍，反复刷洗三遍，共约10min(图10)。

(3)消毒毛巾擦干双手，再将毛巾斜角对折以环拉方法从前臂到肘上10cm擦干，毛巾两面分别用于两手臂，用过的毛巾不可再接着用(图11)。

(4)用75%乙醇泡手5 min，浸泡平面达肘上5~6cm，可用毛巾搓擦皮肤，增加消毒效果。

(5)刷手消毒后，双手应保持拱手姿势，不得下垂，也不能接触未消毒物品，否则须重新消毒。

图10 刷手法图11 擦毛巾法

2.碘伏刷手法

(1)用肥皂、流水清洗双手和前臂至肘上10cm处。

(2)无菌刷蘸0.5%碘伏5ml刷手和臂：从指尖、手指各面、指蹼、手掌、手背，同样方法刷另一只手。然后再交替对应刷手腕、前臂、肘关节上10cm处，刷洗3min，指尖朝上肘向下，用流水冲洗。

(3)再用5ml碘伏刷一遍，流水冲洗，方法同第一遍。

(4)取无菌小毛巾擦干双手和手臂或用烘干器烘干。

(5)再取适量0.5%碘伏涂擦双手和前臂，自然晾干。双手不能下垂。

因碘伏刷手时间短，灭菌效果好，是目前常用的刷手消毒方法。

【注意事项】

1.刷手时需用力，特别注意皮肤皱褶处，如甲缘下、指间、手背、手掌及肘部。

2.手的位置及刷手顺序应正确。

(三)穿手术衣和戴手套

【目的】

1.防止身体直接接触污染伤口及载菌区，减少由身体脱落的尘埃及细菌，从而保护病人不受感染。

2.保护工作人员不受感染。

【用物】

无菌手术衣、无菌手套、无菌生理盐水

【操作步骤】

1.穿无菌手术衣(图12)

(1)自器械台上拿取无菌手术衣，选择较宽敞处站立，认清衣服的上下和正反面，手提衣领，抖开衣服，使正面朝前(注意衣服勿触碰其他物品或地面)。

(2)将手术衣轻轻抛起，双手顺势插入袖中，手向前伸，不可高举过肩，也不可左右侧撒开，以免触碰污染。

(3)巡回护士在其身后系颈、腰部系带。

(4)戴好无菌手套，将前襟的腰带递给已戴好手套的手术护士或巡回护士用无菌持物钳夹持腰带绕穿衣者一周后交穿衣者自行系带于腰间。

(1)(2)(3)

(4)(5)(6)

图12 穿无菌手术衣

2.戴无菌手套法

一般都是戴干手套，从手套袋中取出手套，以右手持两只手套的翻折部(手套内面)使两只手套掌面对合，拇指朝前。套入左手，然后用已戴好手套的左手手指伸入右手套翻折部下面，再套入右手。两手套戴好后，再将手套翻折部包住手术衣袖口，最后用无菌盐水中擦试手套外面的滑石粉。

【注意事项】

1.接取手术衣时勿接触手术护士的手套

2.手术衣外面勿接触任何有菌物。

3.穿好手术衣后未戴手套的手应置于胸前，勿接触手术衣。

4.未戴手套的手不能接触手套的外面，5.已戴好手套的手不能接触手套的里面及未戴手套的手臂和非无菌物，戴好手套后发现破损或触及的菌物品，应立即更换。

6.手术结束后如需参加另一台手术时，应更换手术衣和手套。术后洗净手套上血迹，先脱手术衣，后脱手套。翻下手套部分，解开领带、腰带，将手术衣的肩部外翻，顺势反面脱下，再脱下手套，重新以流水冲去手上的滑石粉，用无菌毛巾揩干后，用70%乙醇泡手5 min或用0.5%碘伏消毒。若前台为污染手术或手套破损，需连台手术时，应重新常规刷手消毒。脱手术衣时应注意手臂和洗手时衣裤不被手术衣外面所污染;脱手套时应注意保护清洁的手不与手套外面所污染。

三、手术体位安置

【目的】

充分暴露手术视野，以保证手术顺利进行。

【用物】

手术床、各种规格的手术垫、约束带等。

【安置的方法】

1.仰(平)卧位：为最常用的一种手术体位，适用于胸壁、腹部、颌面部、骨盆及下肢等手术。手术床平置，患者仰卧在手术床上，胸腰部横放中单，左右各半，用中单固定两臂于身体两侧，掌面向下，若一侧手臂有静脉输液，则将该手臂固定于托臂板上。头部垫枕，腰曲、腘窝处放合适的软垫，足跟部视手术时间用软垫或气圈保护。膝关节处固定。肝、胆、脾、胰手术时，应将腰桥对准胸骨剑突平面，便于暴露手术野。

2.乳房手术平卧位：适用于乳房及腋部手术。患者仰卧，术侧靠近床边，肩胛下垫一软垫，上臂外展置于臂托上，健侧上肢固定于体侧，其余同仰卧位。

3.颈仰卧位：适用于颈前部手术，如甲状腺手术、气管切开术等。患者仰卧，手术台上部抬高约10°--20°，头板适当放下，肩部垫一软垫，使颈部过伸，颈部两侧用砂袋固定，颈前充分暴露，其余同仰卧位。

4.胸部手术侧卧位：适用于胸腔手术。患者侧卧90°，肋下垫大软枕，使手术野暴露明显，又可减轻臂部压迫，两上肢置于搁手架的上层和下层。上侧下肢屈曲，另一侧下肢自然伸直，两腿间放一软垫。臀部两侧垫小软枕，用约束带固定，上肢的前臂、膝部适当固定。部、臀部及膝上部。

5.肾手侧卧位：适用于肾手术。基本同胸部手术侧卧位。其不同点是腰桥对准患者的肾区(第11、12肋平面);手术床头、尾部适当摇低，使腰部抬高;胸部两侧用砂袋，臀部两侧用软枕垫并用搁架、约束带固定;靠近手术床的下肢屈曲，另一下肢伸直。

6.半侧卧位：适用于胸腹联合切口手术。患者先平卧，然后在背部、腰、臀部各放一砂袋固定，使上半身体向非手术仰侧30°--50°，手术侧在上，手臂屈曲固定在搁手架上，手术侧臀部与膝下垫软垫，约束带固定臀部和膝部。

7.俯卧位：适用于脊椎和背部手术。患者俯卧，头偏向一侧，两上肢屈曲放于头旁并固定，头部、胸上部、耻骨处、两小腿下放大小合适的软垫，注意胸部不受压，腘窝部用约束带固定。

8.膀胱截石位：适用于会阴部、肛门等手术。患者仰卧位，臀部位于手术床座板下缘;患者换上袜套，两腿分放在两侧搁脚架上，两大腿外展60°〜90°，腘窝部垫软垫，外用扎脚带固定;手术台的腿板放下。

9.半坐卧位：适用于扁桃体、鼻中隔、鼻息肉等手术。把手术床头端摇高75°，床尾摇低，两腿半屈，头与躯干依靠在摇高的手术床上，整个手术床后仰15°，两手用中单固定于体侧。

【注意事项】

1.能充分暴露手术部位，以利手术进行。

2.保证患者的安全与舒适。

3.能维持正常的呼吸功能，颈部、胸部避免受压。

4.能维持正常的循环功能，避免身体局部受压，应使用较宽的固定带，且不宜绑得太紧，松紧度以手掌掌指关节处可以伸入为准。

5.不使肢体神经受压或过度牵扯，以防麻痹。

6.肢体不悬空，应托垫稳妥。

四、器械台管理及手术配合【目的】为手术作好器械、敷料等物品准备，及时、准确传递器械，有利于手术顺利

进行，术中严格无菌操作原则，防止感染。

【用物】器械桌、器械包、敷料包。

【操作步骤】

1.手术护士把无菌包放于器械台上，用手打开包布，只接触包布的外面，由里向外展开，保持手臂不跨越无菌区。

2.用持物钳打开第二、三层包布。

3.铺在台面上的无菌巾共厚5层，无菌单应垂下台面不少于30cm，将所需物品加至器械台上，盖好无菌单。

4.器械护士洗手后，由巡回护士掀去无菌盖单，器械护士穿好无菌手术衣及戴好无菌手套后，将器械按使用先后次序及类别整齐排列在器械台上。并与巡回护士清点器械、纱布、缝针，巡回护士做好记录。

5.器械护士穿针线、传递器械、剪线和各种器械传递方法。

6.关闭体腔前清点器械、纱布、缝针。

【注意事项】

1.明确无菌概念、建立无菌区域。腰部以下和肩部以上视为有菌区。

2.保持无菌物品的无菌状态。无菌包破损、潮湿、可疑污染时均不得使用;手术中手套破损及时更换等。

3.保护皮肤切口。切开和缝合皮肤前再次消毒;用无菌聚乙烯薄膜覆盖保护皮肤，防止切口被污染。

4.传递器械物品时迅速主动、准确无误，不在手术人员背后及头顶方向传递器械及手术用品，始终保持手术野、器械托盘及器械桌的整洁、干燥和无菌状态。

5.切除的任何组织、标本，作好标记，小心保留，急送时与巡回护士仔细交接。

五、手术基本操作(缝合法、剪线法、拆线法)

【目的】熟悉外科常用缝合法、剪线法、拆线法。

【用物】持针钳、缝针、缝线、组织镊、拆线剪、血管钳、线剪、拆线剪等。

【操作步骤】

(一).缝合1.以单纯间断缝合为例说明缝合的基本方法(图13)

(1)进针、出针：缝合时左手执有齿镊，提起组织边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入组织，持针器从针后部顺势前推，从对侧穿出。

(2)拔针、拉线：用血管钳或持针钳夹住露出的针前端，顺针的弧度外拔，执有齿镊的左手改用中指、无名指、小指三指握有齿镊，留出的拇指和示指捏住针眼处的针和线，把线从组织拉出适当。

(3)打结：用手或持针钳或血管钳打结。

图13 缝合法

缝合的基本原则(注意事项):

(1)要保证缝合创面或伤口的良好对合,缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，皮肤两侧要对齐，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。

(2)注意缝合处的张力：结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。

2.常用的缝合方法

(1)单纯间断缝合(interrupted suture)：操作简单，应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜的缝合。(如图14)。

图14 单纯间断缝合(2)连续缝合法(continous suture)：在第一针缝合后打结，继而用该缝线缝合整个创口，结束前的一针，将重线尾拉出留在对侧，形成双线与重线尾打结(见图15)。

图15 连续缝合法

(二)剪线、拆线

1.剪线是将缝合或结扎后残留的缝线剪除。剪线方法是缝线打结完毕后，将双线或单线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，再将剪刀向上倾斜45度左右，然后将线剪断。如图。为了防止结扣松开，须在结扣外留一段线头，丝线留1-2mm，肠线及尼龙线留3-4mm，细线可留短些，粗线留长些，浅部留短些，深部留长些，结扣次数多的可留短些，次数少可留长些，重要部位应留长些。剪线应在明视下进行，一般由助手操作完成(图16)。

图16 剪线法

2.拆线是指皮肤切口缝线的剪除，一切皮肤缝线均为异物，不论愈合伤口或感染伤口均需拆线。拆线的步骤如下：按一般换药方法进行创口清洁消毒后，用镊子夹起线头轻轻提起，用拆线剪尖插进线结下空隙，紧贴针眼，从由皮内拉出的部分将线剪断。向拆线的一侧将缝线拉出，动作要轻巧，如向对侧硬拉可能使创口拉开，且病人有疼痛感，再次清洁伤口后用无菌纱布覆盖创面(图17)。

图17 拆线法

六、换药

【目的】观察伤口，引流清除伤口分泌物，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，使伤口尽快愈合【用物】无菌治疗碗2只，无齿镊2把，乙醇和盐水棉球若干，分放一只治疗碗两侧，无菌纱布若干,胶布、绷带、棉签、治疗巾等，根据需要备引流物或湿敷药物纱布、血管钳、手术刀、手术剪及探针。

【操作步骤】

1.操作者戴好口罩、帽子、洗手。

2.向病人解释，必要时周围屏风进行遮挡，协助取舒适体位并保暖。

3.取下敷料：揭去胶布，先用手取下外层敷料，再用镊子取下内层敷料(如内层敷料粘贴在伤口上，应用生理盐水将敷料浸湿后再揭除敷料)取下敷料放在弯盆内，沾有脓血一面应向上。

4.伤口的清洁、消毒和处理：首先用70%酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤，感染伤口由外向内消毒，再用生理盐水棉球沾吸除去伤口内分泌物及脓液，由中央到边缘，用剪刀去除伤口内异物、坏死组织等。根据需要创面用药、伤口冲洗或置放引流物。

5.覆盖无菌敷料并包扎固定：先用凡士林纱布或其他纱条覆盖创面，再用干纱布覆盖，擦去胶布痕迹，以胶布固定敷料。必要时以绷带或多头带包扎固定。

6.换药后处理;安置好病人，妥善处理污物，如消毒或焚烧。器械类予以药液浸泡消毒后洗涤，灭菌后备用。洗手后作好换药情况记录。

【注意事项】

1.严格遵守无菌操作原则。避免医源性感染或交叉感染。

2.根据伤口情况安排换药顺序。先换清洁伤口，再换污染伤口，最后换感染伤口。特异性感染伤口，如破伤风、气性坏疽等感染伤口应专人换药，用过器械单独消毒、灭菌，换下的物品立即焚化。

3.换药动作轻柔，注意保护健康肉芽组织和上皮，冬天注意保暖。

4.观察伤口变化情况，合理选择引流物。

5.换药时间依伤口情况和分泌物多少而定。一期缝合伤口术后2-3日换药一次，如无感染至拆线时再换药;分泌物不多，肉芽组织生长良好的伤口，每日或隔日换药1次;脓性分泌物多，感染重的伤口，每日1次或数次。

七、包扎

(一)绷带包扎

【目的】保护伤口，敷料夹板固定，加压包扎止血，促进组织液吸收，支托肢体，以促进静脉回流。

【用物】小托盘内放绷带卷、胶布，必要时备剪刀。

【操作步骤】

1.洗手、戴口罩、准备用物。

2.向病人解释。

3.病人采取舒适体位，扶托肢体。

4.用宽度适宜的绷带一般从远心端想近心端方向包扎。

5.包扎时，绷带应平整，开始与终了时须环形固定两周。

6.后一周应遮盖前一周1/2或2/3，充分固定。

7.包扎完毕，用胶布或撕开尾带打结固定。

8.指导病人包扎后注意事项。

9.整理用物，洗手。

【注意事项】

1.病人取舒适坐位或卧位，扶托肢体，并保持功能位置。

2.肢体窿突处或凹陷处，如内外踝、腋窝及腹股沟等处，应垫好衬垫。

3.选择宽度合适的绷带卷。绷带潮湿或污染均不宜使用。

4.包扎四肢应从远心端开始，指(趾)端尽量外露，以便观察循环及神经功能。

5.包扎时应用力均匀，松紧适度，动作轻快。要求牢固、美观、舒适、整洁。

6.每包扎一周应压住前周的1/2或2/3，包扎开始与终了时均须环绕两周，须加绷带时。可将两端重叠6cm。包扎完毕用胶布粘贴固定或撕开末端打结在肢体外侧。

【基本包扎法】

1.环形法在包扎原处环形重叠缠绕，后一周完全压住前一周。第一周可以斜缠绕，第2、3周作环形缠绕，并将第一周斜出圈外的绷带角折回圈内在绕第2周时将其压住，然后再重复缠绕，可防止绷带松动滑脱。多用于开始及终了包扎时。

2.蛇行法斜形环绕包扎，每周互不遮盖，用于临时简单固定敷料或夹板。

3.螺旋形法螺旋状缠绕，后周遮盖前周的1/2或2/3左右，用于上臂、大腿、躯干、手指等径围相近的部位，多用于躯干和四肢。

4.螺旋反折形法在螺旋形的基础上每周反折成等腰三角形，每次反折处需对齐以保持美观。用于包扎径围不一致的小腿和前臂。

5.回反形法自头顶正中开始，来回向两侧回反，直至包没头顶。用于包扎头顶和残肢端。

6.“8”字形法按“8”字的书写径路包扎，交叉缠绕。用于包扎肘、膝关节、腹股沟、肩、足跟、足背、手指手掌等处。

【常用部位包扎法】

①帽式包扎法;②单眼包扎法;③耳部包扎法;④肩部包扎法;⑤乳房包扎法;⑥前臂包扎法;⑦关节包扎法;⑧足部包扎法;⑨手指包扎法。

(二)多头带的包扎

【目的】用于人体不规则部位或面积大的部位

【用物】多头带：腹带，胸带，丁字带(男用、女用)，四头带，弹力绷带，管绷带。

【操作步骤】

1.腹带

(1)将腹带放于病人的腰背下，展开两侧带脚。

(2)顺其重叠的顺序逐一将带脚紧贴腹部包扎，带脚互相交错压住。

(3)交错方向须根据具体情况而定，如伤口在上腹部时，应由上向下压，伤口在下腹部时，则由下而上进行包扎，因此，在放置腹带时要注意方向。

(4)最后将一对带脚打结固定。

2.胸带

(1)胸带比腹带多两条带脚，包扎时将此带脚放于颈的两侧转到胸前进行包扎。

(2)将两端带脚逐一交互叠折，并压住一个肩带，同腹带包扎。

(3)将胸带肩上的另外一根带和被压住的一个肩带打结。

3.四头带是最简单的多头带。四头带用于下颌、额、眼、枕、肘、膝、足跟等部位的包扎。

4.丁字带为双层棉布制成，丁字带用于固定会阴部敷料及术后阴囊肿胀等。丁字带有男用、女用、双丁字带、提睾带数种。

5.弹力绷带制备材料有一定弹性，包扎的方法为螺旋形及螺旋回返形法。主要用于骨骼肌损伤后减轻水肿，增加静脉回流以及下肢术后及长期卧床病人预防血栓性静脉炎。6.网织绷带此种绷带为管状的纺织物，可根据使用部位的大小不同剪裁，用来固定头面部敷料。

【注意事项】

1.胸带包扎时应观察呼吸活动度、呼吸音、触觉语颤，还应鼓励作深呼吸及咳嗽练习。2.包扎松紧应适宜。

3.胸带和腹带打结处应避开伤口处。使用弹性绷带的病人应观察是否有皮肤过敏。

八、胸腔穿刺术护理

【目的】

抽取胸腔积液送检,以明确胸水性质，协助诊断，排除胸腔积液和积气，以减轻压迫症状;胸腔内注射药物辅助治疗。

2.注意口鼻清洁：嘱病人不要将唾液、痰液咽下，以免误入气管引起吸入性肺炎，每日2次向鼻腔滴入少量石蜡油，以免三腔管粘附于鼻粘膜。

3.一般情况下三腔管放置24小时后，食管气囊应放气15~30ml，同时放松牵引，并将三腔管向胃内送入少许，以暂解除贲门压力，然后再充气牵引，以免局部粘膜受压过久糜烂坏死。

4.出血停止后，按医嘱定时从胃管内注入流质饮食，但必须确认为胃管腔后再注入，以免误入气囊发生意外。

5.三腔管压迫2~3天后若出血停止，可先放去食管气囊内气体，并放松牵引，观察12小时后仍无法出血，放去胃气囊气体后可拔管。拔管前宜吞服石蜡油20~30ml，以防囊壁与粘膜粘连。

6.拔管后24小时内仍需严密观察，如发现出血征象，仍可用三腔管止血。

十一、腹腔穿刺术护理

【目的】

明确腹腔积液发生性质，协助病因诊断;或排除积液缓解腹水所致的呼吸、循环压迫症状;或施行腹水回输术;腹腔内注入药物进行治疗。

【用物准备】

1.常规消毒治疗盘一套。

2.无菌腹腔穿刺包(针栓接有胶管的腹腔穿刺针，5ml和50ml注射器，7号针头、血管钳、洞巾、纱布等)。

3.1%普鲁卡因溶液、无菌手套、无菌试管、量杯等。

【操作步骤】

1.向病人说明穿刺目的、过程以及注意事项;将准备好的用物携至床边，用屏风遮挡病人;协助病人排去小便，测量腹围;作普鲁卡因皮试。

2.帮助病人安排体位，一般坐靠背椅上，体弱者可取半卧位或左侧卧位，暴露腹部，注意保暖;穿刺部位取左髂上嵴与脐连线的中、外1/3相交处，或取脐与耻骨联合连线的中点上方1cm稍偏左或偏右1~1.5cm处进针;

3.大量放液速度不可过快，液量不宜过多，随着腹水的流出，将腹带自上而下逐渐束紧，以防腹内压骤降而发生虚脱或休克。

【注意事项】

1.操作过程中密切注意病人反应，如发现头晕、恶心、心慌、脉速、出汗、面色苍白、血压下降等应中止放液，并作相应处理。

2.术后病人平卧休息8~12小时。继续观察病人有无其它不良反应，穿刺点有无溢液，同时警惕诱发肝性脑病。

3.后穿刺点如有腹水外溢，可用火棉胶涂抹，及时更换敷料，防止伤口感染。

十二、胃肠减压术护理

【目的】

1.引流出滞留在体内的液体、气体、消除胃肠道胀气，降低局部压力，促进肠壁的血液循环，减少感染因素，促进愈合。

2.观察病情变化。

【用物准备】

治疗盘、治疗巾、弯盘(内放纱布)、胃肠减压器、胃管、20ml注射器、听诊器、圆碗(内盛水)、污物杯、棉签、胶布、石蜡油、别针

【操作步骤】

1.戴帽子、口罩、洗手。

2.对床号、姓名，向清醒病人或家属(昏迷病人)解释。

3.帮助病人取半坐卧位和平卧位。如昏迷者取下假牙，去枕，头后仰。病人颌下铺治疗巾。

4.用湿棉签清洁一侧鼻腔。

5.检查减压器有无漏气。

6.戴手套，用注射器检查胃管是否通畅，测量胃管所需插入长度(鼻尖-耳垂-剑突)，并以石蜡油纱布润滑胃管前端，将胃管末端封闭。

7.自选定一侧鼻孔将胃管轻轻插入，当插至咽喉部(约10-15cm)时，嘱清醒病人作呑咽动作，将胃管顺势向前推进，直至预定长度：如为昏迷病人，可左手将病人头部托起，使下颌靠近胸骨柄，以加大咽喉部通道的弧度，便于顺利插入。

8.插入过程中，如病人出现恶心、呕吐，可暂停插入并让病人作深呼吸：如出现强烈呛咳、呼吸困难、紫绀等现象，表明胃管误入气管，应立即拔出，让病人休息片刻后重插。

9.检查胃管是否在胃内，有3种方法：1)胃管末端接注射器或减压器抽吸见胃液。2)置听诊器为胃部，快速经胃管向胃内注入10ml空气，听到气过水声。3)将胃管末端置于盛水的碗内，无气泡溢出。

10.确认胃管在胃内后，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。

11.打开减压器任何一排气口，用手掌向下平压，将筒体压缩至最低限度，以形成负压。将引流管一端接排气口，另一端接胃管，注意连接紧密。将减压器放于床边地上，观察负压引流是否通畅。

12.用别针固定于大单、枕旁或病人肩部衣服处。

13.帮助病人取舒适卧位。交待注意事项：如翻身时防止管道扭曲、受压、脱出;减压器位置保持低于胃部高度;胃肠减压期间禁饮、禁食等。

14.整理床单位及用物。

【注意事项】

1.保持胃肠减压通畅，定时挤压，防止管道扭曲、受压、脱出。

2.胃肠减压期间禁饮、禁食。如需胃内注射时，注药后夹管并暂停减压1小时。

3.观察并记录引流液的色、质、量及腹部的症状、体征，如有异常应及时报告医生。

4.胃肠减压期间，应每日为病人做口腔护理2-3次。

5.减压装置应每日更换1次。

十三、骨髓穿刺术护理

【目的】

1.采取骨髓液作骨髓象检查，以协助诊断血液病，传染病和寄生虫病。

2.了解骨髓造血情况，以作化疗和应用免疫抑制剂的参考。

3.经骨髓穿刺作骨髓腔输液、输血、给药或骨髓移植。

【用物准备】

1.常规消毒治疗盘。

2.无菌骨髓穿刺包，内有骨髓穿刺针、2ml和20ml注射器、7号针头、洞巾、纱布等。

3.其它用物：1%普鲁卡因2ml、无菌手套、玻片、培养层、酒精灯、火柴、胶布等。

【操作步骤】

1.向病人说明穿刺目的和过程，以消除顾虑，取得合作。

2.体位按不同穿刺点采取不同卧位，如于胸骨、髂前上棘作穿刺者取卧位。前者并用枕头垫于背后，以使胸部稍挺出;如于髂后上棘穿刺者取侧卧位或仰卧位。

【注意事项】

1.平卧休息4小时。

2.观察穿刺部位有无出血。

3.穿刺当天勿沐浴，以避免感染。

十四、密闭式膀胱冲洗术

【目的】

熟悉膀胱冲洗在膀胱、前列腺手术后应用的意义及方法。

【用物准备】

膀胱造瘘管，气囊导尿管, 无菌冲洗瓶(或袋)连冲洗引流管1套, 无菌尿袋一只,无菌冲洗药液(生理盐水等)，无菌纱布，血管钳，弯盘等。

【操作步骤】

1.在留置导尿及膀胱造瘘的基础上，冲洗瓶(或袋)连冲洗引流管盛冲洗液,处关闭状态下吊挂于输液架上，拿带一把血管钳的弯盘于膀胱造瘘管出口端下方,用血管钳夹闭膀胱造瘘管,将冲洗引流管下端以无菌操作连接于膀胱造瘘管出口端。

2.检查无菌尿袋后同样将尿袋的引流管端口无菌操作连接于气囊导尿管。

3.打开无菌冲洗瓶(或袋)连冲洗引流管的输液调节夹,调节冲洗速度进行膀胱冲洗。

【注意事项】

1.无菌操作,防止感染。

2.吊冲洗瓶(或袋)高度距患者骨盆1m左右。引流管与膀胱同一水平且妥善固定于床边, 避免扭曲、受压,保持引流通畅。各管接口连接牢靠避免脱开。

3.冲洗时先使冲洗液缓缓流入膀胱，待流入一定量冲洗液后(一般100一200m1左右)再开放导尿管，让尿液流入尿袋内。冲洗滴速一般60滴/min,具体可根据引流液颜色调节冲洗速度。观察尿流速度、色泽及混浊度。冲洗至流出液清澈为止，冲洗时不宜按压膀胱。

十五、腰椎穿刺术护理

【目的】

1.测脑脊液压力及检查椎管有无阻塞，检查脑脊液成分，以协助中枢神经系统疾病的病因诊断。

2.经腰穿作鞘内注射药物，治疗中枢神经系统感染、恶性肿瘤，放脊液及腰麻。

【用物准备】

用物准备包括常规消毒治疗盘一套，无菌腰穿包一个，包内有腰穿针、镊子、洞巾、纱布、棉球等。其他物品包括1%普鲁卡因2ml、无菌手套、无菌试管及培养管、酒精灯、火柴、胶布、所需药物及氧气等。

【操作步骤】

1.病人说明穿刺目的、过程及注意事项，穿刺时所采取的特殊体位，消除其恐惧，以取得充分合作;穿刺前嘱病人排尿便，在床上静卧15~30分钟。

2.好普鲁卡因皮试。

3.体位：取侧卧位，病人背部接近床沿，头部垫枕，头部极度府屈，两髋、膝均尽量屈曲近腹。脊背弯成弓形使椎间隙增大，便于穿刺。协助病人时动作应轻柔，勿过度弯曲以免影响病人呼吸。

4.穿刺点：一般取腰3~4椎间隙作穿刺点(相当于两髂前上嵴连线的稍上或稍下)。

5.方法：常规消毒穿刺部位皮肤，打开无菌包，术者戴无菌手套，铺上消毒洞巾，行局部麻醉。当术者进针时协助病人保持上述正确体位，防止乱动，以免发生断针、软组织损伤及手术野被污染。穿刺针由穿刺眼垂直于脊平面刺入4~6cm深度时，可感到阻力忽然消失，表明已穿过硬脊膜，此时将针芯拔出部分，如见脑脊液滴出，立即将针芯插回。如需测脑脊液压力，应嘱病人全身放松，自然侧卧，然后协助术者接上测压管进行测压，如压力明显增高，则针芯不应完全拔出，使脑脊液缓慢滴出，以防脑疝形成。若脑压不高，可拔出针芯放出脑脊液3~5ml备作检查，如怀疑脊管梗阻，可协助术者作脑脊液动力学检查。方法是在测出脑脊液初压后，用手分别压迫病人左右侧颈静脉，然后同时压迫双侧颈静脉共15秒钟，此时脑回心的血流受阻，致颅内压上升，测压管水注上升，若椎管内无梗阻，压双侧颈静脉时测压管水柱立即上升一倍，压松后20秒内降至正常，如压双侧颈静脉时测压管水柱不升为椎管完全梗阻，如升降均缓慢为不完全梗阻。

【注意事项】

1.在整个操作过程中应随时观察病人面色、呼吸及脉搏等，如有异常立即告知医师作出处理。放液及测压完后插入针芯、拔出穿刺针，穿刺点消毒后盖上无菌纱布，用胶布固定。

2.病人宜去枕平卧4~6小时，最好24小时内勿下床活动，并多进饮料，以防穿刺后反应如头痛、恶心、晕眩等发生。颅内压较高者则不宜多饮水，严格卧床的同时应密切观察意识、瞳孔及生命体征的变化，以及早发现脑疝前驱症状如意识障碍、剧烈头痛、频繁呕吐、呼吸加深、血压上升、体温升高等。

十六、脑室引流术护理

【目的】

调节颅内压，观察病情变化。

【用物准备】

治疗车、治疗盘、治疗巾、无菌弯盘1套(内盛75%酒精棉球、镊子2个、纱布2块)、有盖无菌引流瓶1个、输血皮管1付、血管钳1把，绷带、胶布各1卷。

【操作步骤】

1.戴口罩、帽子、洗手。

2.在治疗室先准备用物。

(1)查输血皮管是否密封、过期。

(2)用无菌方法，取出无菌引流瓶及瓶盖，检查消毒日期、引流瓶有无破损及裂缝，盖好盖子。

(3)打开输血皮管外包装，以无菌方法消毒瓶盖，消毒下来的棉球放于包装袋内。

(4)在瓶盖上插好皮管及通气管，关好皮管开关，用无菌纱布包裹插入处，外绑绷带(用双套打结)

(5)再整理用物。

3.将所备用物放置治疗车上，推至病人床旁，核对床号姓名，做好解释工作。用物放置床旁桌上。

4.安置病人体位，检查伤口，暴露引流管，查看外流管内液面有无波动;有波动，说明引流通畅。

5.在床头先挂好准备好的引流瓶，一般引流瓶固定高度为高出侧脑室前角水平15cm。

6.先用血管钳夹住脑室引流管尾端上3cm再挤压引流管。

7.打开弯盘，盖子放于脑室引流管接下方，取下接口处的纱布放于盖子上，先以接口为中心，环形消毒，然后向接口以上及以下各纵形消毒2.5cm。

外科操作篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013 年1 月至2015 年1 月我院心血管外科收治的64 例患者资料。

1.2 研究方法采用系统回顾分析方式对收集的64 份病案进行分析, 查看原始病案, 并对疾病诊断编码及手术操作编码情况进行分析, 其中疾病诊断编码以ICD-10 (第2 版) 为标准, 手术操作编码则以ICD-9-CM-3 (2011 版) 为标准。对疾病诊断及手术操作编码分析时应安排5 名专业编码员及2 名心血管外科主治医师同时进行。

2 结果

2.1 疾病诊断方面编码情况64 例病案中出现编码缺陷14 例, 占21.9%;其中诊断选择错误2 例, 诊断合并编码错误1 例, 疾病诊断名称书写不规范导致编码错误1 例, 编码员失误1 例, 编码员遗漏Z53编码9 例。

2.2 手术操作方面编码情况64 例病案中出现手术操作方面编码缺陷10 例, 占15.6%;其中手术操作名称书写不规范4 例, 临床医师遗填手术及操作项目4 例, 编码员阅读病历不认真2 例。

3 讨论

病案信息的核心部位即病案首页, 其可在一定程度上对住院患者的基本情况进行展示, 然而疾病诊断的准确性及手术操作编码的正确性则是诊断相关分类的关键, 对确保医疗服务规范、医疗信息准确性、减少医疗费用具有重要价值[2]。近年来, 国际疾病分类 (ICD) 已逐渐广泛应用于医疗保险、病种付费、理赔等业务中, 因此, 提高国际疾病分类编码的准确性具有重要意义, 但现阶段心血管外科疾病诊断与手术操作编码还存在一定问题。

3.1 疾病诊断方面编码问题

3.1.1 主要诊断选择错误本研究64 份病案中共2 例发生主要诊断选择错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者主要诊断为左小腿手术切口感染, 糖尿病为其次要诊断。其问题关键在于:主要诊断即患者因何种疾病就诊[3]。该例患者因左小腿手术切口感染就诊, 故而应以该病为主要诊断。

3.1.2 主要诊断合并编码错误主要诊断合并编码错误1 例, 风湿性心脏病为其主要诊断, 二尖瓣狭窄为次要诊断;而风湿性二尖瓣狭窄则是该例患者的正确诊断。问题关键在于风湿性心脏病较为笼统, 通过对二尖瓣狭窄进行诊断则能更加具体描述疾病性质, 且二尖瓣狭窄为临床主要治疗疾病, 故而应以其为主要诊断。

3.1.3 疾病诊断名称书写不规范所致编码错误本研究患者中因疾病诊断名称书写不规范而使得编码不正确患者仅1 例, 二尖瓣狭窄、心功能为Ⅲ级, 腔隙性脑梗死是该例患者的出院诊断, 风湿性二尖瓣狭窄I05.0 为其编码。然而老年该滑行二尖瓣狭窄I34.2 则应为该例患者正确的诊断编码。问题关键在于诱发二尖瓣风湿性病的因素较多, 故而编码会随之改变, 医师在书写疾病诊断时若太过简略, 不能明确疾病诱发因素, 则极易造成编码错误现象发生[4]。

3.1.4 编码员失误所致疾病编码错误本研究64 份病案中共1 例因码员失误所致疾病编码错误。该例患者出院诊断为左房粘液瘤, 错误编码为M884000/0, 正确诊断编码为D15.1M8840/0。该编码错误的关键在于:粘液瘤在心脏各个腔室均可生长, 其中左房为其最常见部位, 肿瘤编码和普通疾病不同, 其至少应包含两个编码, 一是部分编码, 二是形态学编码, 临床医师不熟悉编码规则、编码员未进行认真核对均极易导致编码错误现象发生[5]。

3.1.5 编码员遗漏Z53 编码本研究共9 例病案出现编码员遗漏Z53 编码现象, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者为男性, 年龄50 岁, 诊断夹层动脉瘤, 患者因经济压力未进行手术操作, 符合Z53, 但遗漏未报。其多是因编码员对Z53编码了解较少所致, 另外病案首页出院诊断栏中未明确Z53编码相关疾病的诊断名称也是导致遗漏未报的常见因素。

3.2 手术操作编码情况分析

3.2.1 手术操作名称书写不规范所致编码操作本研究共4 份病案因手术操作名称书写不规范导致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者病案首页手术操作名称为不停跳冠脉搭桥术, 错误编码为冠状动脉搭桥术36.10, 体外循环39.61;其正确手术操作编码则为单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术36.15。问题分析:手术操作名称应严格按照相关规范进行书写[6]。编码6.10 指主动脉冠状动脉旁路移植, 对于根数不同的冠状动脉搭桥术式应进行相应细目编码, 且该术式无需体外循环辅助, 因此无需填写体外循环编码。临床医师书写不规范也是导致导致编码错误的主要因素。

3.2.2 临床医师漏填手术及操作项目所致编码错误本研究共4 份病案因临床医师漏填手术及操作项目所致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者病案首页手术操作为主动脉瓣机械瓣膜置换术, 冠状动脉CT血管成像87.42, 术中使用临时心脏起搏器39.64 等编码被遗漏未报, 导致该现象发生的主要原因是临床医师仅重视对手术名称的书写, 而忽略了有创操作及诊断性操作的重要性。

3.2.3 编码员阅读病历不认真导致手术及操作编码遗漏所致编码错误本研究中共2 份因编码员阅读病历不认真导致手术及操作编码遗漏所致编码错误, 以其中1 份病案为例进行分析, 该例患者手术操Bentall, 体外循环39.61, 自体血液回收99.00 等编码被遗漏未报, 其主要原因是采用英文缩写形式填写相关操作名称, 且编码员对医学知识了解较少, 不清楚该项操作, 故而极易因漏报而影响编码的准确性。

3.3 提高疾病诊断及手术操作编码准确性的对策加强对临床医师ICD知识培训的重视, 诊断及手术操作名称是编码的关键, 现阶段多数临床医师缺乏对ICD-10、ICD-9-CM-3 等的了解, 在填写病案首页时极易产生诊断或手术操作名称书写不规范、主要诊断选择错误等情况, 影响编码正确性。重视对临床医师ICD编码知识的培训, 可为减少错误编码的发生提供有力保障, 已成为当务之急。同时, 应加强对编码员医学知识培训的重视, 编码员缺乏对医学知识的了解也是导致编码错误的主要原因。因此, 需组织编码员学习相关医学知识, 且应认真对医师所填病案资料进行检查核对, 以确保编码的准确性。

综上所述, 心血管外科疾病诊断及手术操作编码操作较常见, 应加强对临床医师及编码员的培训, 严格遵循国际疾病分类编码原则对确保编码变化准确具有重要价值。

摘要：目的探讨心血管外科疾病诊断及手术操作编码情况。方法收集2013年1月至2015年1月本溪市金山医院心血管外科收治的64例患者资料, 对64份病案的诊断情况及手术操作编码情况进行回顾性分析。结果 64例病案中出现疾病诊断方面编码缺陷14例, 占21.9%;出现手术操作方面编码缺陷10例, 占15.6%。结论心血管外科疾病诊断及手术操作编码操作较常见, 应加强对临床医师及编码员的培训, 严格遵循国际疾病分类编码原则对确保编码变化准确具有重要价值。

关键词：心血管外科,疾病诊断,手术操作编码

参考文献

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六步洗手、外科手消毒操作规程篇4

一、洗手前先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不应超过指尖。

二、卷袖过肘关节10cm以上，用膝打开水龙头，流动水下使双手充分淋湿。

三、取适量的洗手液按七步洗手法清洁双手，顺序：掌心-手背-指缝-指背-拇指-指尖-前臂-上臂下1/3处，从指尖往上臂用流动水冲干净，用无菌擦手巾擦干双手，无菌巾弃于污物桶。

四、取适量手消毒剂按七步洗手法揉搓双手（顺序同第三点），每个步骤搓洗时间不少于15秒。

五、流动水冲干净后再用手取无菌擦手巾擦干。擦干顺序：双手掌-手背-将无菌巾折成三角形擦干一侧手腕-前臂-上臂下1/3，用无菌巾的另一面擦干对侧手腕-前臂-上臂下1/3，无菌巾弃于污物桶。

外科操作篇5

随着社会的不断发展和人民生活水平的不断提高, 医疗外科领域也在不断地进步。传统的腹腔镜手术已经满足不了人们对治疗效果的要求, 由此, 微创外科手术应运而生[1]。近年来以Computer Motion公司的ZEUS和Intuitive Surgical公司的Da Vinci为代表的手术机器人均推动了世界微创手术的进步[2]。这两款手术机器人都拥有3D视觉成像系统, 但是还没有力感知、力反馈功能。对于力反馈的研究国外起步的较晚, 在国内的研究也不成熟[3]。

本文在主从式手术机器人的研究基础上, 重点研究手术机器人从手的力觉感知、力反馈系统, 使手术机器人拥有视觉、力觉双感知系统, 更加完善手术机器人的机能, 使手术操作者更深一层地感知手术环境, 从而完善外科手术的整个过程[4]。

1 微创外科手术机器人结构

1.1 主从手力感知与力反馈控制系统

微创外科手术机器人主要由主操作手、从操作手和控制系统组成。主操作手由手术医生控制, 通过主手控制系统将手术机器人的位姿信号传递给从操作手;从操作手进行手术的直接操作, 通过数据采集卡采集力传感装置测得的夹持信号并传至PC端进行运算生成控制信号, 再把控制信号传递给控制主手运动的驱动器对主手的运动进行力反馈控制[5]。图1为主从手力感知与力反馈系统控制原理图。

1.2 从手夹持手机械结构

微创手术机器人主手的主要功能是把手术医生的模拟操作转化为数字信号并传入控制中心, 而从手机械手实现微创手术操作的执行任务, 所以从手机械手在整个系统中占据着很重要的地位。

手术机器人从手夹持手的总体结构包括4个部分:驱动装置、传动装置、夹持机构和力感知装置。由于微创手术是在病人腹腔中操作完成的, 所以要求从手整体结构尺寸小且紧凑, 而且对人体内组织没有损害, 传动方式采取钢丝绳传动。图2为从手机械结构图。

1.3 力感知方法研究

在微创手术过程中从手夹持手在人体的腹腔内进行操作, 为了直接获得手指夹持力的大小就需要在夹持末端安装载有力感知功能的机构, 此机构应具有整体结构小、耐腐蚀性高等特点。

1-底座;2-电机;3-联轴器;4-钢丝绳;5-底座Ⅱ;6-绳管;7-螺孔;8-手指;9-编码器;10-手指座;11-销轴;12-导辊;13-末端支架

2 力觉传感器设计

2.1 传感器的结构与布置

机构是用来进行运动、力或能量传递或转换的机械装置, 传统刚性机构是由运动副连接的刚性杆件组成的。而柔顺机构也能传递或转换运动、力或能量, 但与刚性机构不同, 柔顺机构不仅由运动副传递运动, 还至少从其柔性部件的变形中获得一部分运动。传感装置的结构主要考虑到以下两点: (1) 能够直接检测到夹持手夹持时与目标体接触力的信息; (2) 不能影响手术操作的各个环节。为此将力传感装置做成柔顺机构并集成在夹持手指的末端, 在柔顺机构上附着应变片以完成力信号的捕捉。图3为力传感装置柔顺机构。

此柔顺机构的上表面与夹持手的手指端直接接触安装在一起, 下表面是粘贴的一层相同材质的薄片, 与上表面的空间距离为3mm, 由于夹持手在夹持物体时多以几何中点为受力点, 所以在薄片的中心粘贴应变片, 图3中的镂空部分是走线用的。图4为柔顺机构手指装配图。

2.2 传感器的材料选择

考虑到微创手术过程中机械装置在患者腹腔内运动并且与病人的内组织相接触, 这就要求材料的耐腐蚀性以及对人体组织的无害性, 因此传感器需要选择耐腐蚀的材料, 经过比较, 选择传感器弹性体的材料为医用不锈钢1Cr18Ni9Ti, 其力学性能参数见表1。

2.3 传感器形变参数校核

之所以选择柔顺机构作为力传感的载体是因为柔顺机构的结构简单并且可以通过应变片的粘贴来实现力信号的采集。将柔顺机构视为一柔性简支梁, L为梁的长度, F为作用在中点的集中力, 图5为中点受力的柔顺机构。

关于微创手术钳在真实手术环境中所需的操作力, Dong-Soo Kwon进行了一系列的分析和研究, 得出微创手术钳对人体器官组织的夹持力不应大于1N[6], 但是为了接下来实验工作的显著性取最大夹持力为10N, 中点受力的简支梁挠曲线方程为:

其中:E为简支梁的弹性模量;I为简支梁的截面惯性矩。由式 (1) 可求出在x=L/2处有最大的挠度:

将相关参数代入式 (2) , 计算出ymax=0.27 mm, 小于柔性机构中间的间隙。

2.4 夹持手驱动方式及驱动设备的选择

本次研究采取电机直驱的方式, 由于减速器中存在回程, 并且在微创手术中的控制精度要求很高, 无论是通过硬件或者是软件减小回程都不足以达到精度的要求, 所以采取电机直接驱动的方式。图6为手指受力图, 其力矩平衡方程为:

其中:Fe×Re为驱动夹持手电机的输入转矩;Fj为柔顺机构受到夹持手夹持人体组织器官的力;Ro为Fj作用点到O点的距离;Mf1为两个手指座的摩擦转矩;Mf2为手指座与末端支架内壁的摩擦转矩。

将相关参数代入式 (3) , 可求出所需最大输入转矩为406N·mm;由于夹持手的运动是在低速的状态下进行, 而有刷电机在低速时拥有良好的刚性, 所以选取驱动电机为Maxon公司的RE50空心杯有刷电机。

3 柔性体瞬态动力学仿真分析

瞬态动力学分析可采用3种方法, 即完全法 (Full) 、缩减法 (Reduced) 及模态叠加法 (Mode Superposition) , 本次分析采用完全法。将三维软件创建的模型导入到ANSYS中, 选择单元类型, 设置材料属性, 同时进行网格划分。柔顺机构的网格划分如图7所示。

设置初始条件时, 将初始位移和初始速度均设为默认值0, 选择分析类型为Transient。设置载荷步结束时间为1.0, 载荷子步数为5, 将图7中的底面进行X, Y, Z向的位移约束, 同时对图7上表面施加压力0.000 134 MPa并在Write LS File命令中将上述载荷步设置作为载荷步1写入载荷文件。重复上述操作, 分别施加0.000 29 MPa、0.000 4 MPa、0.000 53MPa、0.000 7 MPa为2~5步的载荷, 并且写入载荷文件, 最后求解。图8为柔顺机构的位移云图。

拾取形变底表面中线上靠近几何中心的3个节点绘制位移曲线, 如图9所示。其中, 横坐标为长度L。

结果表明, 柔顺机构在受到压力时发生的形变值与理论值相互吻合, 所设计的柔顺机构合理, 而且从图8和图9中可以看出:柔顺机构底表面上的几何中心位置的形变量最大, 而且形变的线性度适合应变片对数据的采集。

4 结论

本文在建立微创手术机器人从手夹持手模型的基础上, 针对末端夹持机构进行研究, 设计了可集成在手指上的力觉传感装置。通过夹持力的计算, 确定了电机的参数及驱动方式, 最后通过有限元瞬态分析表明力觉传感装置的形变量与手指受力的线性度密切相关, 并且确定了应变片粘贴的最佳位置。手指的夹持力作用于柔顺机构并且使柔顺机构的形变趋于线性, 这为确定控制系统中力信号的处理及转换奠定了基础。

摘要：针对微创手术机器人, 研究设计了载有力感知功能的从手夹持手, 介绍了夹持手末端柔顺机构力觉传感器的设计、驱动装置及驱动方式的选择, 并基于ANSYS软件分析了微创手术机器人夹持手在夹持过程中传感器形变与受力的关系。仿真及分析结果表明传感器的形变与受力基本趋于线性关系, 为进一步研究手术机器人夹持手的力感知与力反馈的控制奠定了基础。

关键词：微创手术,柔顺机构,力感知,瞬态学分析

参考文献

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外科操作篇6

1 普外科护生常用护理技能实际操作中存在的问题

1.1 理论与实践相分离。

现今的医疗技术发展迅速, 护理设备和药物的变更速度也在不断加快, 这就导致现有的护理教育始终跟不上临床实践[4]。如很多的护生对于课本上的无菌技术、注射方法和给药原则都烂熟于心, 但是在实践中, 却发现自己无法正确的实施出来。带教老师也没有对护生进行系统的指导, 使护生无法将学到的理论知识融会贯通, 并充分应用到实践中, 由此导致普外科护生的护理操作技能水平低, 严重影响了护理质量。

1.2 对于新护理技能的掌握度不足。

随着医疗技术的发展, 众多普外科新医疗技术不断的被推广、被应用, 因此, 普外科护生在熟练掌握基本护理操作技能的基础上, 还要对现代发展中的医疗护理操作技能进行掌握[5]。如静脉留置针的操作技能, 微量泵、胰岛素专用注射器操作技能, 监测急救技术等。但是就目前实际情况而言, 大多数医院的普外科护生对于这些技能的操作熟练度均非常的低。

2 提高普外科常用护理操作技能水平的措施

2.1 对护理操作技能的教学方式进行改革。

护理专业教师在对护生进行教导时, 应该注重实践, 将理论教学与临床实践相结合。在具体病例前进行客观的教学, 将疾病具体化, 并对相似病历进行分析。教师在进行教导时, 要注重护理评估工作, 提高普外科常用护理操作技能实践课的比例[6]。而且护校也可以多组织护生进入医院进行观摩, 提高护生对医院工作程序的了解和常用护理操作技能的实践能力。

2.2 对护生教材进行改革。

高等医学教育体系已经日渐完善, 规模也逐渐增大, 然而其所使用的教材却相当的落后, 始终无法跟上医疗技术的更新步伐[7]。因此, 教师在进行课堂教授时, 要根据护理教育的实用性特点, 选择课程内容, 不要过度依赖课本, 而是要让学生走出学校围城, 加强实践。学校也可以更换教材, 采用最新的最具权威性的系统教材。

2.3 更新学校的教学设备。

普外科的医疗设备和医疗药物都比较繁杂, 而普外科又具有突发性、繁琐性、工作强度大等特点, 由此, 普外科要求护生对于各种设备和药物的掌握程度要高[8]。但是大多数的学校所使用的教学设备却非常的落后, 为了提高外科专业护生的操作技术, 学校必须更新教学设备。若条件不允许, 学校可以与某医院进行合作, 借助医院的器材来进行实践课教学, 这样既可以减少资源浪费, 也可以有效提高护生的医疗设备操作技能。

2.4 学校要制定正确的带教方法。

医院要严格根据不同专业的实习护士制定不同的带教计划, 如医院可以安排实习护士到护理部实习2周, 将实习护士交由护师以上级别的护士来进行带教工作, 而带教老师又全部归于护士长管理。医院可以实现总带教负责制和分带教老师指导制度[9]。实习护士可以跟随老师进行分组轮班, 给每一位实习护士配备一名带教老师和一名指导老师, 这样的制度可以有效地提高实习护士的实习效果。

3 护生普外科常用护理操作技能的实践体会

3.1 插管操作技能实践体会。

若患者需要进行腹部减压, 带教老师可以指导护生来对患者进行插管, 护生在插管前要告知患者进行插管的原因和目的, 以及在插管过程中应该注意的事项。在插管时, 护生要避开患者鼻中隔前下部易出血区域, 慢慢的向后下方进行推进, 避免对患者的咽喉壁造成刺激, 由此而导致出现恶心干呕的症状[10]。不仅如此, 护生在进行插管时, 还要注意患者食管的反应。若是在插管过程中受到阻力, 可以将胃管抽出一小部分再进行插入动作。如果在插入过程中患者出现了呛咳, 呼吸困难, 发绀等症状, 则代表了胃管误入了气管中, 要立即拔出, 等患者休息片刻后, 在进行插管。

3.2 T管引流操作技能的实践体会。

护生在对患者进行T管引流时, 要对引流液的颜色进行观察和记录。患者术后24 h内引流量为400 m L, 正常饮食后, 可以增加到650 m L, 然后逐渐递减至200 m L。正常情况下, 胆汁的颜色会逐渐加深, 最后呈黄色且清亮。但是如果胆汁分泌量突然减少或者是无胆汁分泌则是T管出现了问题, 并需立即进行检查并通知医师进行处理。

4 小结

普外科的特殊性决定了护生的素质要求高, 对于常用护理操作技能的要求高。因此, 我院在对普外科护生进行选拔和培训时, 都加强对其技能操作水平的培养, 并加强实践。医院要制定科学、合理的带教制度, 要求带教老师在对护生进行指导时, 要将理论和实践结合起来, 将最新的设备、药物和技术的操作技能传授给护生, 让护生在实习过程中能够学到更多的知识, 并将所学到的知识在带教老师的指导下进行融会贯通, 以提高自身的常用护理操作技能的实践水平。

摘要：普外科是操作性学科, 对于护理操作技能的要求非常高。本文对护生普外科常用护理操作技能的实践体会进行了探讨, 且针对医院普外科护生常用护理操作技能不足之处进行了浅要的分析, 并提出针对性的解决措施, 以提高护生普外科常用护理操作技能水平, 减少护理纠纷, 提高护理质量。

关键词：护生,普外科,护理操作技能

参考文献

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外科操作篇7

1 实践教学前的准备

1.1 明确实践目的

实践课的教学质量取决于代教老师组织教学的能力、知识技能的储备运用能力以及学生的学习兴趣、目标。外科基本操作技能的训练就是为提高学生动手能力、解决实际问题的能力, 为今后的临床操作打基础。让学生明白了基本技能在外科手术中的重要性才会使其学习有动力。

1.2 正确评估学生的状态, 制定课堂计划

根据学生的心理素质、理论基础、接受新知识的能力不同, 采取不同的教学方法, 提出具体要求。由于大多数学生是初次接触手术操作, 会有紧张、恐惧心理, 不能将手术器械正确灵活使用, 不能将切开、分离、止血等操作融会一起, 如切开中遇到出血会惊慌失措, 不知如何应对等, 根据这些情况可先制定模具教学如在缝合手臂上练习切开、缝合、打结等基本动作, 熟练后再进行动物教学。这样学生心理上有过渡阶段, 更容易接受。

1.3 手术器械准备

手术器械种类多, 用途各异。让学生使用前熟悉所用器械种类、使用方法、要求是正确应用的前提。比如经常看到学生在夹持组织时用持针器, 而在切开不同组织结构时不知选择何种执刀方式更有利, 违反一定的外科准则势必影响手术效果。因此, 应在实践前先向学生详细讲解各种手术器械的用途, 握持方法及使用要求, 示范操作, 做到熟悉功能、熟练应用。

1.4 观看录像, 加深理解

通过感官刺激使学生在亲自动手前对手术中器械应用, 各种技能的灵活配合实施的全过程有一感性认识。

2 实践教学方法

2.1 示教法

通过教师的示范讲解, 使学生对该技能产生整体印象。在实教过程中要明确示教目的, 突出观察内容, 对于易出现的错误着重指出。如外科操作首先要遵循无菌原则, 必须做好个人准备, 正确刷手, 穿手术衣、戴手套, 不能因为是动物实验而马虎。在做切开练习时, 皮肤切开手术刀可采取执弓式, 使刀片与皮肤平面垂直, 方向准确, 用力均匀一致, 争取一次切开皮肤全层, 避免反复切割形成锯齿状切缘;腹膜切开手术刀改为执笔式, 用力轻柔, 操作灵活准确, 便于控制刀的力度, 防止损伤内部器官;如需扩大皮肤切口可采用反跳式执刀, 可避免损伤深部组织等等。带教老师的这些演示操作及讲解, 学生会看在眼里记在脑中, 它能体现一个老师的专业知识储备和教学艺术水平。因此必须做到操作准确、熟练、规范, 手术器械执法准确、运用灵活、摆放整齐, 讲解通俗易懂、重点突出, 如加上反问式教学让学生自己思考亲自动手体验在解剖神经血管时手术刀采取执笔式还是握持式更好, 更能让学生提高思维能力, 掌握手术操作技能。因此, 示教在实验教学中起着不可替代的作用。

2.2 实物教学法

先采取模具教学, 如缝合手臂, 它的优点是模拟人体结构层次, 无出血, 可反复应用, 适合练习切开、缝合、打结等基本操作。之后采取动物教学, 模拟手术过程, 给予麻醉、摆放体位、备皮, 选取手术切口等一系列完整的手术操作, 使学生体会到手术过程的紧张、严肃, 更能激发其学习兴趣, 从而提高其技能操作和应急问题的处理能力。

2.3 因势利导, 因材施教

学生之间存在个体差异, 接受能力不同, 教师应因材施教。对于能力强的学生可适当点拨, 鼓励自己动手;对于能力稍差的同学要具体指导, 甚至手把手教, 争取全面提高。教师要在这个过程中多观察, 及时发现问题, 如有不遵循无菌原则、手术器械混用等现象应立即纠正, 不能让其形成习惯带到以后的工作中去。

2.4 增加见习, 激发兴趣

让学生亲自接触病人, 了解他们的疾苦;参观手术, 体会医学的神圣;阅读病例, 学习解决问题的方法。见习的作用是我们课堂上无法传授的, 可达到事半功倍的效果。

3 严格考核, 及时反馈, 认真总结

考核是督促学生进步的一种方式, 又是对教学质量的反馈, 从中发现问题, 解决问题, 总结成功的经验, 分析失败的原因, 取长补短, 达到师生共同进步。

参考文献

外科操作篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2010年8月—2013年8月收治的34例泌尿外科手术及操作致输尿管损伤患者, 其中男25例, 女9例;年龄26岁~60岁, 平均年龄 (26.5±4.2) 岁;损伤原因:膀胱镜下插输尿管导管10例, 输尿管镜取石16例, 输尿管镜检查4例, 肾多发性结石取石术2例, 膀胱癌膀胱部分切除术2例;损伤部位:左侧18例, 右侧16例;损伤类型:穿孔20例, 断裂6例, 黏膜剥脱、脱垂6例, 误扎2例。

1.2 选取标准

所选患者均为泌尿外科手术操作致输尿管损伤, 患者不同程度地伴有肾积水、尿外渗、无尿、皮肤伤口尿瘘以及发热伴腰痛等临床症状。排除伴有严重器官功能不全的患者。

1.3 方法

20例输尿管穿孔患者:由碎石杆导致穿孔4例, 碎石后重新置双J管引流;输尿管镜导致6例, 行开放修补术治疗;10例插导管导致穿孔, 其中, 重置双J管引流3周4例, 穿孔位置上方有结石4例, 给予碎石后重置双J管引流, 其余2例患者出现包裹性积液和尿外渗, 给予开放手术处理;输尿管断裂患者6例, 给予膀胱与输尿管吻合术或者输尿管与肾盂吻合术治疗;输尿管黏膜剥脱、脱垂患者12例, 复位后, 置入双J管引流, 引流时间4周~6周;输尿管误扎患者2例, 确诊后行输尿管再植术治疗。

2 结果

所有患者术后3周~6周均将双J管拔除, 术后3周行B超复查, 术后3个月进行静脉肾盂造影复查。结果显示, 26例患者的输尿管完整性、连续性恢复较好;8例患者出现肾积水, 其中2例患者由于输尿管镜导致断裂, 行吻合术后出现输尿管狭窄, 患者肾中度积水, 尿素氮 (BUN) 值为8.2 mmol/L, 肌酐 (Cr) 为163μmol/L, 通过采取经输尿管镜下气囊扩张后改善, 且肾功能恢复至正常;2例患者由于肾多发性结石导致断裂, 给予肾盂输尿管吻合术治疗后为轻度狭窄, 患者伴有轻度积水;2例患者由于输尿管导管导致发生穿孔, 术后3周经B超检查发现患者轻度肾积水;2例输尿管误扎, 患者伴有轻度肾积水, 肾功能良好。

对所有患者进行1年随访, 均给予静脉肾盂造影检查, 结果显示, 患者的BUN和Cr值均恢复到正常状态, 2例患者肾轻度积水。

3 讨论

近年来, 随着我国泌尿外科腔内技术水平的不断提高, 泌尿外科手术及操作致输尿管损伤发病率也在不断提高。输尿管损伤主要包括以下几个原因:①手术切口较小, 术野较深, 强行牵拉导致输尿管损伤。②手术局部粘连情况较严重, 术中出血量多, 进行止血处理时导致损伤输尿管。③医生自身临床经验较缺乏, 进行手术治疗时, 没有注意到输尿管与周围组织之间存在的关系, 盲目操作损伤输尿管[2]。

临床中诊治尿路疾病患者主要应用输尿管镜技术, 但受到器械不完善、操作技术生疏以及患者病情复杂等因素影响, 会导致插管操作过程中导致发生输尿管穿孔、撕裂等并发症。本组34例输尿管损伤患者中, 输尿管镜导致发生输尿管损伤占88.2%。

为有效降低泌尿外科手术及操作致输尿管损伤, 要根据患者病情, 选择最佳时机, 制订最佳治疗方案。进行泌尿外科手术治疗时, 要将双J管作为内支架, 给予充分引流, 如发生感染、血供减少、瘢痕, 则应用支架引流能够促进患者吻合口的快速愈合[3]。为防止术后发生输尿管损伤并发症, 增强外科手术治疗效果, 需要做好以下几点:①临床医师要熟悉、了解输尿管解剖位置。②进行操作时, 远离输尿管, 游离直肠, 直达到肛提肌平面位置。③要求医师要具备专业的导管操作技术, 根据患者患者泌尿系统器官供血动脉的影像学检查结果, 选择最合适的海绵颗粒、明胶海绵条以及质量高的导管;并减慢药物注射速度, 减少化疗药物浓度, 选择靶器官供血动脉, 进而有效防止发生输尿管损伤。④对患者行泌尿外科手术治疗前, 首先明确输尿管解剖位置, 并预先留置输尿管导管, 这样能够有效防止发生输尿管损伤。⑤应用膀胱镜逆行插管时, 一旦遇到阻力, 要对插管角度进行调整, 缓慢放置导管, 进而有效防止发生输尿管穿孔。⑥对直肠副韧带进行处理时, 要将输尿管牵开或者远离输尿管[4]。

本文结果显示, 26例患者的输尿管完整性、连续性恢复较好;8例患者出现肾积水;对患者进行1年随访, 患者的BUN和Cr值均恢复到正常状态, 2例患者肾轻度积水。

综上所述, 早期预防和治疗泌尿外科手术及操作致输尿管损伤患者, 能够有效提高预后质量。

参考文献

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[3]许晓源.医源性输尿管损伤的诊断和治疗[J].浙江中医药大学学报, 2012, 36 (3) :271-272.

外科操作篇9

1 对象和方法

1.1 研究对象

某校两个高职班学生, 随机分为实验组34人与对照组34人。实验组:34人, 对照组:34人。两组学生年龄、来源、入学成绩、上一学年基础护理操作成绩、学习态度综合测评性评分等数据见表1。学习态度综合测评表在赖昌贵教授1986年编制的中学生学习方法测验的基础上进行修改。原量表参考美国密切根大学教学与研究中心提供的大学生学习方法测验结合中国教学特点进行编制, 共99道题, 其中属于学习方法44道, 学习能力29道, 学习态度与习惯26道[1]。在此量表基础上修改, 修改后的量表共92道题, 其中属于学习方法41道, 学习能力24道, 学习态度与习惯27道。三个分量表Alpha系数为0.86、0.86、0.76, 总量表的Alpha系数为0.92。两周后重测信度为0.95。学习方法分量表KMO值为0.7253, Bartlett's 球形检验值为246.893 (P<0.01) , 提取4因素累计解释变异量为70.734%。学习能力分量表KMO值为0.581, Bartlett's 球形检验值为344.827 (P<0.01) , 提取7因素累计解释变异量为80.963%。学习态度与习惯分量表KMO值为0.583, Bartlett's球形检验值为148.931 (P<0.01) , 提取4因素累计解释变异量为66.954%。修改后量表的信度和结构效度均可。

注:以上数据P值均大于0.05

1.2 研究方法

1.2.1 制作评分细则和自评表

选择外科护理操作技能训练三项操作技能 (心肺复苏、胃肠减压护理、外科T形护理) , 此三项操作为我校外科护理学操作技能的必考项目。围绕这三项操作, 根据复旦大学出版的由戴宝珍、余剑珍主编的《临床护理教程》中这三项操作的评分标准结构, 设计图文并茂的评分细则以及自我评价表: (1) 将原有适合教师使用的评价标准改进为适合学生使用的自评表, 使标准尽量细化、具体化, 并配以操作分解示意图, 便于学生理解与掌握; (2) 评分细则和学生自评表初稿设计完成后, 邀请本学科的三名高级职称的专家进行论证后定稿。

1.2.2 干预方法

对照组、实验组的上课方法、形式、课时数均一致。所有的操作示教由研究者进行。对照组在外科操作训练中使用传统的教学方法, 操作训练中由研究者和一名实验员发现学生操作中的问题并随时进行指导。实验组在教学中增加自评式的过程性评价。在示教结束后发放图文并茂的操作评分细则和自评表, 同样要求学生每次练习后根据评分细则和自评表自我评价一次。研究者和一名实验员检查学生自评表, 并针对自评表的结果指导。将集中问题全组解决, 独立问题则个别指导。课后安排不同时间向两组同学开放实验室, 学生可以自由参加训练。每次单项操作考试前开放一次, 期末考试前开放一次共四次。实验室有专人负责点名, 但不安排教师指导。

1.3 评价指标

1.3.1 操作技能考试成绩

学期末安排操作技能考试, 由本学科另两名外科护理学专任教师监考, 根据《临床护理教程》中的评分标准观察学生整个操作过程, 以三项操作得分的平均分作为学生期末外科护理的操作成绩。并以此分数高低来评价学生操作技能水平的高低。教师考试前先统一评分标准, 并利用监控设备对10名学生的三项操作进行预评分, 三项操作教师评分的相关系数分别为0.87、0.95、0.97。

1.3.2 自我评价的正确性

期末操作技能考试结束后, 实验组和对照组的学生根据自己三项操作中的表现, 以八十分制分数的形式给与自己一个评价。自我评价的分数和教师评价的实际得分比较, 做相关性分析, 以相关系数的高低来衡量两组学生自我评价的正确性。

1.3.3 学生课余实验室使用的次数

我校课余在规定时间开放操作训练室, 并有专人负责和点名。根据两组学生被点到名的次数评价两组学生学习的积极性高低。

2 结果

2.1 操作成绩与参加课余训练次数的比较 (见表2)

学期末三项操作技能考试实验组学生总分为227.03±4.06, 对照组学生为223.94±5.17。实验组学生得分高于B组, 差别有统计学意义。根据实验室点名的情况实验组学生参加课余训练0～1次的人数为7人, 2次以上为27人;B组学生参加课余训练0～1次的人数为15人, 2次以上为19人。实验组学生参加人数多于对照组, 差别有统计学意义。

3 自我评价正确性的比较 (见表3)

实验组学生自评得分75.00±2.00, 教师评价的实际得分为76.00±2.25, 两者的相关系数为0.512 (P<0.01) 。对照组学生自评得分75.00±5.00, 教师评价的实际得分为75.00±5.00, 两者的相关系数为0.280 (P<0.01) 。实验组学生自评与教评比较相关性要高于对照组学生。

4 讨论

4.1 自评式过程性评价可以提高学生的操作技能

所谓过程性评价, 亦称为形成性评价, 指在学习过程中进行的评价。目的是在教学过程中了解教学结果及学生学习的进展情况和存在的问题, 以便及时调整和改进教学的评价活动[2]。希瑟在她的文章中探讨如何更好地在护理教育领域应用学生自我评价来促进学生的学习, 提出更倾向于以学生的自我评价作为过程性评价始终贯穿于整个学习过程中的应用方式[3]。本研究就是在传统教师单向总结性评价的基础上, 增加了在学生护理操作训练中通过对照教师事先设计好了的图文并茂的评分细则和自我评价表进行自我评价的过程性评价。教师在训练课中根据学生的自评, 进行有针对性的指导, 提早识别学习有困难的学生。在班级人数较多的情况下, 这样的授课方式更能照顾到全体同学。蔡福满的多重评价模式在急救护理操作技能考核中的应用的研究提到通过在学期初把操作考核的办法、要求、评分细则公布给学生, 使学生明确每项操作所要达到的标准要求, 从而对学生的课内以及课间训练起导向作用, 最终达到了提高学生急救动手能力的结果[4]。这样的研究结果与本研究同样地证明了类似模式可以提高学生的操作技能成绩。王妮在高护学生护理操作考试压力分析及应对方法一文中提出影响学生操作考试发挥的其中一方面原因在于师生之间缺乏必要的沟通以及对教师评价结果不理解等[5]。自评式过程性评价模式增进了师生之间的互动, 使学生了解考试的所有细节要求, 缓解了学生的考试的压力, 使实验组学生在考试中发挥更好。

4.2 自评式过程性评价可以提高学生自我评价的正确性, 增加临床实践能力

所谓自我评价是指学生依据一定的评价标准, 对自己的学习做出分析和判断, 并对自身的学习进行自我调节的活动[6]。美国学生评价学者麦赫斯和莱赫曼指出, 学生的自我教育, 无论是在现今的学校生活中, 还是将来的职业生涯中, 都是必不可少的, 它决定着个体的学习进步和工作成败。而学生自我教育能力的提高又必须建立在能够进行自我评价的上, 只有对自己有了正确的认知和评价, 自我教育才能产生好的结果[7]。护士一职正是一门需要终生学习和自我教育的专门职业[8]。

另一方面对于在自主性及自律性原则下工作的专门职业人员 (护士、医师、药剂师等) , 正确的自我评价更是为病人提供更恰当照顾的先决条件[9]。过高估计和自信会导致忽视病人, 工作上的判断失误, 过早终止治疗和护理。过低估价和不自信可能会导致过度诊疗的护理、过多的使用医疗资源和不必要的转诊。因此能够正确自我评价学生在临床实践中更具有恰当的自信, 更能适应生物医药科学技术的飞速发展, 更具有竞争力。

4.3 学生自我评价的正确性有待进一步提高

从操作成绩教师评价的实际得分和自我评价得分的相关分析来看, 实验组两者的相关系数明显要高于对照组, 实验组学生自我评价的正确性和客观性更高。那么自评式过程性评价是如何提高学生学习自我评价的正确性, 培养学生自我评价的能力的呢?分析原因有二, 首先它帮助学生建立了正确的自我意识。要使学生获得正确的自我意识, 一个非常有效的途径就是开展自我评价活动。通过自我评价活动的开展, 学生可以对自己进行系统、客观的自我观察, 进行个人的反思, 分析个体的长处和不足。自评式过程性评价就是为学生提供了这样观察自我、分析自我、调节自我的机会。其次培养学生的自我评价能力帮助学生分析和选择正确的参照标准。让学生知道该从哪些方面进行自我评价, 弄清用什么尺度来衡量自己。标准选择的是否得当, 直接关系到学生自我评价的结论是否正确。自评式过程性评价就为学生制定了详细易懂的评价标准, 并在训练的过程中指导检查学生如何使用评价标准来评价自己。

4.4 自评式过程性评价提高学生的学习积极性

“主动”一词《现代汉语词典》的解释就是:“不待外力推动而行动, 跟被动相对。”[10]所谓“学习的主动性”是指学生个体通过自己的主观努力, 将自己的学习活动保持在尽可能高的水平上, 以取得尽可能好的效果的行为倾向。学生主动的学习, 是教育教学活动的中心, 是教育的基本方式和途径, 是素质教育本质的要求。提高学生学习的主动性首先要尊重学生的主体性, 在传统的评价模式中评价者大多为教师, 被评价者是学生。这样的评价过程, 双方未能共同参与其中。学习的过程也成为单纯为了分数和成绩的一种被动的行为。苏霍姆林斯基说:“真正的教育在于让学生实行自我教育。”而学生如果没有明确的学习目标也就不会有自我教育的能力。因此, 教师所设定的教学目标体系必须通过某种方式让学生将其转化为自己的目标体系。这种学习目标不是学生临时拼凑起来的, 而是以教师的指导目标体系为基础, 取其核心部分形成自己的目标体系, 并与教师方面的目标体系大致吻合[11]。本研究中教师事先制作的图文并茂的评分细则就是学生的学习目标。特别是那些学习有困难、学习能力较差的学生, 可能通过教师的一次讲解和示教无法完全掌握该操作技能的要领, 不明确知道自己应该学习什么, 应该怎样学习, 以及应该达到什么样的程度。自评式过程性评价给了这些学生第二次机会, 提高了这部分学生学习的积极性。同时自评式过程性评价也给那些对自己有更高要求的学生主动地提高自己的机会。这就可以解释虽然实验组与对照组比较整体的学习主动性无差别, 但0～1人组人数要明显少于对照着组, 2～4人组要高于对照组的原因。

摘要：[目的]探讨在护生操作训练中应用自评式过程性评价对学生的操作技能、自我评价的正确性及学习主动性的影响。[方法]某校两个高职班学生, 随机分为实验组34人与对照组34人。对照组在外科操作训练中使用传统的教学方法, 上课时由教师通过观察发现学生操作中的问题并随时进行指导。实验组在教学中增加自评式的过程性评价, 由学生自行对照操作评分细则进行自我评价, 教师检查学生的自评表进行指导。[结果]期末外科护理操作考核成绩实验组高于对照组成绩 (P<0.05) 。实验组学生参加课余训练人数多于B组学生 (P<0.01) 。实验组学生实际得分与自评得分呈较高的相关性 (r=0.528, P<0.01) 。对照组学生实际得分与自评得分呈较低的相关性 (r=0.280, P<0.01) 。[结论]通过自评式过程性评价在操作训练中的应用, 提高了学生的操作技能、自我评价的正确性以及学习积极性。

关键词：自我评价,过程性评价,操作技能训练,护理教育

参考文献

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